ยาทออกฤทธตอระบบภมคมกน

อาจารยจฑารตน ผพทกษกลวตถประสงค

1. นกศกษาสามารถจำาแนกยาตานมะเรง ยากดและเพมภมคมกนแตละกลมไดอยางถกตอง2. นกศกษาสามารถบอกถงกลไกการออกฤทธ ผลขางเคยงและอนตรายท

อาจเกดขนจากการใชยาตานมะเรงยากดและเพมภมคมกนไดถกตอง3. นกศกษาสามารถใหคำาแนะนำาและดแลผปวยทไดรบยาตานมะเรง ยากด

และเพมภมคมกนไดถกตอง

มะเรงเปนกลมของโรคทเซลลเจรญหรอมการแบงตวทผดปกต การทเซลลเปลยนสภาพไปจากปกตจะไมอยในการควบคมวฏจกรการแบงตว รกรานเนอเยอขางเคยง หรออาจแพรกระจายไปยงทอน ๆ (การแพรกระจายของเนอราย) ลกษณะทงสามขอนเปนคณสมบตของเนอราย ซงจะตางจากเนองอกซงไมรายแรงเพราะไมรกรานหรอแพรกระจาย และขนาดจะไมเพมขนอยางมนยสำาคญสาเหตและปจจยเสยงของการเกดมะเรง แบงออกเปน 2 ประเภททสำาคญ คอ

1. เกดจากสงแวดลอมหรอภายนอกรางกาย ซงปจจบนนเชอกนวามะเรงสวนใหญเกดจากสาเหตไดแก

a. สารกอมะเรงทปนเป อนในอาหารและเครองดม เชน สารพษจาก เชอราทมชอ อลฟาทอกซน

(Alfatoxin) สารกอมะเรงทเก ดจากการป ง ยาง พวกไฮโดรคารบอน (Hydrocarbon) สารเคมท

ใชในขบวนการถนอมอาหาร ชอไนโตรซามน (Nitrosamine) สผสมอาหารทมาจากสยอมผา

b. รงสเอกซเรย อลตราไวโอเลตจากแสงแดดc. เชอไวรส ไวรสตบอกเสบบ ไวรสฮวแมนแพบพลโลมาd. การตดเชอพยาธใบไมในตบ

e. สาเหตอนๆททำาใหเกดการทำาลาย DNA เชนมลภาวะสงแวดลอม สารอนมลอสระ

f. จากพฤตกรรมบางอยาง เชน การสบบหรและดมสรา เปนตน2. เกดจากความผดปกตภายในรางกาย เชน เดกทมความพการมาแตกำาเนดม

โอกาสเปนมะเรงเมดเลอดขาวเปนตน การมภมคมกนบกพรองและภาวะทพโภชนาการ เชน การขาดไวตามนบางชนด เชน ไวตามนเอ ซเปนตน

มะเรงสวนใหญมสาเหตมาจากสงแวดลอม ดงนนมะเรงกนาจะเปนโรคทสามารถปองกนไดเชนเดยวกบโรคตดเชออนๆ ถาประชาชนมความรเกยวกบสารกอมะเรง และสารชวยหรอใหเกดมะเรงทมอยในสงแวดลอมแลวพยายามหลกเลยงการสมผสกบสารเหลานนเชน งดสบบหรหรอหลกเลยงจากบรเวณ ทมควนบหร เปนตนสำาหรบสาเหตภายในรางกายนนการปองกนคงไมไดผลแตทำาให ทราบวาตนเองจดอยในกลมทมอตราเสยงตอการเปนมะเรงสงหรอมากกวากลมอน ๆ ดงนนกควรไปพบแพทยเพอขอคำาแนะนำาเกยวกบความรเรองมะเรงตอไป กรณทเปนมะเรง ไดตรวจพบตงแตระยะแรก ซงจะมการตอบสนองตอการรกษาคอนขางด

การรกษามะเรงแตละชนดจะไมเหมอนกน มวธการรกษาทแตกตางกน ทงนขนอยกบอวยวะทเปนมะเรงระยะของมะเรง สภาพรางกาย และความเหมาะสม ของผปวยมะเรง การรกษาจะยากหรองายนนกขนอยกบชนดของเซลลมะเรงและ การดำาเนนโรคของมะเรงดวย ปจจบนการรกษามะเรงแบงออกเปน

1. ศลยกรรมคอการตดเอาเนอรายออกใหไดมากทสดเทาทจะทำาไดและเนอรายชนดนนจะตองมขอบเขตทชดเจน

2. การรกษาทางรงสวทยาเปนการฉายแสงหรอการฝงแรบรเวณทเปนมะเรง3. การรกษาดวยยาตานเซลลมะเรง ซงอาจเปนการรกษาดวยยาเคมบำาบด การ

รกษาดวยฮอรโมน หรอการใหสารกระตนภมคมกนใหกบรางกายโดยมจดมงหมายใหผปวยหายและบรรเทาอาการจากโรคมะเรง

การรกษามะเรงโดยการใหยา จะบำาบดอาการไดดในระยะหนงเทานน จากนนเซลลมะเรงจะมการเปลยนแปลงตวเองใหทนตอยาหรอเกดการดอยาขน และจะทำาใหการกลบเปนซำาของโรคและเกดการกระจายมากขน ดงนนบางครงจงมความจำาเปนตองใชยารวมกนหลายขนาน (Combination) ในการรกษาโรค เพอชวยเพมประสทธภาพในการรกษา ทำาใหสามารถทำาลายเซลลมะเรงไดมากขน โดยอาศย

กลไกการออกฤทธของยาทแตกตางกนและเสรมฤทธซงกนและกนโดยไมเพมพษของยา นอกจากนยงชวยปองกนการดอยาดวย

หลกในการเลอกใชยารวมกน คอเลอกชนดยาททำาลายเซลลมะเรงในชนดเดยวกนและมกลไกออกฤทธเสรมกนโดยใหมพษและฤทธไมพงประสงคแตกตางกนมาใชรวมกน การใหยาสวนมากนยมใหเปนชวง ๆ โดยมระยะพกระหวางชวงเพอใหไขกระดกทถกกดกลบฟ นตวได การตอบสนองของเซลลมะเรงตอยารกษามะเรงขนอยกบสงตอไปน คอ

1. ขนาดของเซลลมะเรง ในระยะแรกเรมเปนมะเรง เซลลมะเรงจะนอยการรกษาดวยยาจะไดผลด

2. ชนดและลกษณะของมะเรง3. ตำาแหนงของมะเรง4. ปจจยตางๆทเกยวของกบผปวย ไดแก อาย เพศ เชอชาต สภาวะทางรากาย

และจตใจ สภาวะทาง ภมคมกนของรางกาย5. การดอยา

ยาเคมบำาบดทกตวอาจจะมผลตอเซลลปกต ดงน1. ผลตอไขกระดก (bone marrow) ยาเคมบำาบดจะกดไขกระดก

(myelosuppression) ทำาใหเกดภาวะตาง ๆ ตามความรนแรงของระดบการกดไขกระดก ดงน

a. จำานวนเมดเลอดขาวตำา (leukopenia) คาปกตของเมดเลอดขาวประมาณ 5,000 – 10,000 เซลล/ลบ.มม. เมดเลอดขาวตำาทำาใหผปวยมความตานทานโรคตำาเกดการตดเชอไดงาย

b. จำานวนเมดเลอดแดงตำา คาปกตของ Hematocrit 35 – 40 % Hemoglobin 11 – 14 gm/100 ml จำานวนเมดเลอดแดงตำาทำาใหเกดภาวะโลหตจาง (Anemia) ผปวยจะออนเพลย

c. จำานวนเกรดเลอดตำา (Thrombocytopenia) คาปกตของเกรดเลอด 150,000 – 400,000 เซลล/ลบ.มม. จำานวนเกรดเลอดตำาทำาใหเกดภาวะเลอดออกงาย

2. ผลตอระบบทางเดนอาหาร จะมภาวะแทรกซอนหลายอยางไดแกa. คลนไสอาเจยน เกดจากสารเคมกระตนเคโมรเซพเตอร ทรกเจอร โซน (Chemoreceptortrigger zone) และศนยควบคมการอาเจยน (Vomiting center) ผปวยมกมอาการเบออาหารรวมดวยb. มแผลทเยอบทางเดนอาหาร ตงแตปากลงไปถงลำาไสใหญ อาการทพบ คอ เยอบชองปากอกเสบ(stomatitis) กระเพาะอาหารอกเสบ (gastritis) ลำาไสอกเสบ อาจมอาการมากจนถงมแผลและมเลอดออกจากทางเดนอาหารได บางรายอาจมอาการทองเสยรวมดวย

3. ผลตอระบบผวหนงและรขมขน จะเกดภาวะแทรกซอนดงนa. ผมรวงเกดจากการทำาลายตอรากผม ทงนผมจะรวงแตกตางกนอาจรวงเปนหยอมๆ หรอรวงทงหมดb. ผวหนงจะมสเขม หยาบขน ผวหนงอกเสบ เลบอกเสบ

4. เซลลระบบสบพนธในเพศชายทำาใหเปนหมนได ในเพศหญงทำาใหไมมประจำาเดอน ทำาใหทารก

ในชวง 3 เดอนแรกเกดภาวะผดปกตได หรออาจทำาใหเกดการแทงในระยะตอมาของการตงครรภไดระยะเวลาทเกดอาการขางเคยง โดยทวไปภาวะแทรกซอนจากเคมบำาบดม 4 ระยะ คอ1. Immediate เกดภายในเวลาเปนนาท ไดแก ชอก หวใจเตนไมเปน

จงหวะ ความดนโลหตลดลง ปวดจากการระคายเคอง2. Early เกดภายในเวลาเปนชวโมง ไดแก คลนไส อาเจยน ทองเสย มไข

กระเพาะปสสาวะ อกเสบอาการแพ3. Intermediate เกดภายในระยะเวลาเปนวน ไดแก ไขกระดกถกกด เยอบ

ชองปากอกเสบ ผมรวง ชาตามปลายประสาท (ชาตามปลายมอ ปลายเทา) ไตวาย ระบบภมคมกนถกกด

4. Late เกดภายในระยะเวลาเปนเดอนไดแก มอนตรายตออวยวะทสำาคญ เชน หวใจ ปอด ตบ ไตผวหนงมสคลำา ไมมประจำาเดอน เปนหมนชวคราว ม

การเปลยนแปลงของตอมไรทอ มผลตอทารกในครรภ มอาการทางจตทพบบอยคอ ภาวะซมเศรา

วงจรชวตของเซลล (Cell cycle)เซลลจะมการแบงตวเพมจำานวนขน โดยมการเปลยนแปลงในแตละชวง

ภายในวงจรชวตของเซลล ซงแบงออกเปน 5 ระยะคอ1. ระยะ G0: เปนระยะพกของเซลลหลงจากเซลลแบงตวเสรจสมบรณแลว ไมมการแบงตว แตก

เตรยมพรอมทจะเขาสระยะ G1 phase เมอถกกระตน เซลลในระยะนมกจะดอตอยาเคมบำาบด

2. ระยะ G1 phase: เปน gap period โดยเซลลจะเรมเขาสการแบงตวใน S phase เปนระยะทมการเตรยมสรางโปรตนและเอนไซมทมความจำาเปนในการสราง DNA และ RNA

3. ระยะ S phase: เปนระยะทเซลลสราง (synthesis) DNA เพมขนเทาตว เพอใชในการแบงเซลล

4. ระยะ G2 phase: มการสราง DNA ลดลง สวนการสรางโปรตนและ RNA ยงคงดำาเนนตอไป พรอมกบมการสราง microtubular precursor ของ mitotic spinder เพอใชในการแบงตว

5. ระยะ M phase: ระยะแบงตว (mitosis) มการแบงตวของเซลลแม ไดเปนเซลลลก 2 เซลล

รปท 1: วงจรชวตของเซลล (Cell cycle)การใชยารกษามะเรงจะตองมการใชยาหลายชนดรวมกนเนองจากเซลลมะเรง

มการแบงตวอยตลอด เวลาการเลอกใชยาจะเลอกยาทมการออกฤทธในระยะทตางกนของวงจรชวตของเซลล โดยมการแบงยาตานมะเรงตามวงจรชวตของเซลลออกเปน

1. Cell cycle non specific drugs/Cycle-independent drugs: ยาจะออกฤทธทำาลายเซลลทกระยะ ไมวาเซลลจะอยหรอไมอยใน cell cycle ไดแกยาในกลม Alkylating agents ยาใชไดผลดในมะเรงทมอตราการแบงตวทงชาและเรว เนองจากยามผลทำาลายเซลลทกำาลงแบงตวและไมแบงตวดงนนยาจะทำาลายทงเซลลปกตและเซลลมะเรง

2. Cell cycle specific drugs/Cycle-dependent drugs: ยาจะออกฤทธไดทกระยะในวงจรของเซลล ยกเวนเซลลไมไดอยใน cell cycle โดยยาแตละชนดจะออกฤทธเฉพาะท phase ใด phase หนงเทานน (phase specific) ยาใชไดผลดในกลมของมะเรงทมการแบงตวเรว เชนการเปนมะเรงทเมดเลอด

ชนดของยาตานมะเรงAlkylating agents

ยาในกลม Alkylating agents ยาทใชบอยในกลมนคอ Cyclophosphamide (Cytoxan, Endoxan),Ifosfamide (Holoxan, Iflex), Busulfan (Myleran), Nitrogen mustard (Mustagen, Mustine HCl),Cisplatin, Carboplatinกลไกการออกฤทธของยา: ยาจะไปทำาปฏกรยากบ DNA (Deoxyribonucleic acid) และสวนประกอบทสำาคญอนๆ ทจำาเปนตอการดำารงชวตของเซลลทำาใหเกดการจบคผดของโมเลกลใน DNA คอ guanine จะจบคกบ cytosine แทนทจะเปน thymine เปนผลทำาใหรหสบนยนผดปกต มการทำาลายโครงสรางของ guanine ทำาใหการดดซมและการขบถายออกจากรางกาย: สามารถดดซมไดดในกระเพาะอาหารและลำาไส จงนยมใหโดยการ รบประทาน แตบางชนดตองใหทางหลอดเลอดดำาจงจะไดผลด และเนองจากมฤทธกดผวหนงและเนอเยอตางๆ รนแรง สารทไดจากการเปลยนแปลงยงมฤทธอย สวนใหญถกขบออกทางปสสาวะ บางสวนถกขบออกทางนำาด ฤทธขางเคยงและพษของยา: กดการสรางเมดเลอดขาวในไขกระดก ผลตอระบบทางเดนอาหารทำาใหทองเสย เบอ อาหาร เกดแผลในปาก ในเพศชายจะยบยงการสรางอสจทำาใหเปนหมนชวคราว ในเพศหญงประจำาเดอนอาจขาดๆ หายๆ และทำาใหผมรวง Cyclophosphamide ถาตกคางในกระเพาะปสสาวะจะทำาใหเกดการอกเสบ (Hemorrhage cystitis) Busulfan ระคายเคองกระเพาะอาหารมาก ม Immunosuppressive เพมขน ใชรกษา: มะเรงต อมน ำา เหล อง non-Hodgkin’s lymphoma, chronic myelocytic leukemia (CML), ม ะ เ ร ง ม ด ล ก , ม ะ เ ร ง ป อ ด , ม ะ เ ร งหลอดอาหารและกระเพาะอาหาร การดอยา: การเพมความสามารถในการซอมแซม DNA ทถกยาทำาลาย ทำาใหมการนำายาเขาสเซลนอยลง มการเพม การสราง glutathione เพอใหไปจบกบยาทำาใหกลายเปนยาทไมสามารถออกฤทธไดและถกขบออกจากรางกายAntimetabolites

ยาในกลม Antimetabolites ยาจะเขาไปขดขวางขบวนการการสราง folate, purine, pyrimidine ซงจำาเปนในการสราง DNA และ RNA ยาชนดนจะไปออกฤทธเฉพาะเจาะจงตอวงจรชวตของเซลลทระยะ S โดยไปยบยง DNA

polymerase ทำาใหไมสามารถสราง DNA และ RNA ได ทำาใหการเจรญเตบโตและการแบงเซลลลดลงยาสวนใหญมฤทธยบยงทระยะ S และระยะอนๆ ยกเวนระยะ G0 แบงยากลมนเปน 3 ประเภท ไดแก

1. Folic acid analoguesFolic acid analogues หรอ Antifolates ยาในกลมนไดแก

Methotrexate ใชรกษามะเรงเมดเลอดขาวเฉยบพลนในเดกกลไกการออกฤทธ: จะออกฤทธยบยงทระยะ S ขดขวางการสราง Purine และ Pyrimidine โดยยบยงการทำางานของ dihydrofolate reductase (DHFR) ทใชในการเปลยน folic acid ใหกลายเปน tetrahydrofolic acid ทมความจำาเปนในการสราง purine และ pyrimidine ทำาใหการสราง DNA และ RNA หยดชะงก การสรางโปรตนในระยะ G1 ลดลง เซลลเขาสระยะ S ชาลงการดดซมและการขบออกจากรางกาย: สามารถใหไดทงทางปาก ทางหลอดเลอดดำาหรอแดงและทางไขสนหลงสามารถดดซมไดเรวทางกระเพาะอาหารและลำาไส การกระจายของยาสวนใหญอยทตบ ไต มาม มากกวาอวยวะอน สวนใหญยาถกขบออกทางปสสาวะ สวนนอยขบออกทางอจจาระฤทธขางเคยงและพษของยา: ระคายเคองตอระบบทางเดนอาหาร กดไขกระดก เมดเลอดขาวและเกลดเลอดลดลงทำาใหเลอดออกไดงายอาจทำาใหแทงและเดกในครรภพการได ผมรวง ผวหนงอกเสบ พษตอไต ยากลมนทำาใหเกดอาการ folate deficiency ในเซลลปกต แกไขโดยการให Leucovorin รวมดวยใชรกษา: มะเรงเมดเลอดขาว มะเรงกระดก รงไข กระเพาะปสสาวะ เตานมการดอยา: ลดการนำาเขาของยาเซลล เพมการขบยาออกจากเซลล เปลยนแปลงโครงสรางของ DHFR ใหจบยาไดนอยลง

2. Purine analoguesยากลมนไดแก Mercaptopurine (6-MP) ใชรกษา acute

lymphoblastic leukemia, acutemyeloblastic anemiaกลไกการออกฤทธ: ยากลมนมสตรโครงสรางคลาย purine เมอเขาสรางกายจะถกเปลยนแปลงโดยเอนไซมHypoxantine Guanine Phosphoribosyl

Transferase (HGPRT) ไดสารพวก ribonucleotide ซงจะยบยงเอนไซมในการสงเคราะห purine ทำาใหการสราง purine หยดชะงกการดดซมและการขบออกจากรางกาย: ใหทางรบประทาน สามารถดดซมไดเรวทางกระเพาะอาหารและลำาไสสามารถกระจายไปทวของเหลวในรางกายผานเขาสสมอง ถกขบออกทางปสสาวะภายใน 24 ชวโมงฤทธขางเคยงและพษของยา: กดไขกระดก ในขนาดยาทสงจะทำาใหเกด leucopenia thrombocytopenia อาจมอาการคลนไสและปวดบรเวณลนปรวมดวยการดอยา: ทำาใหมระดบของ HGPRT ลดลง เพมการทำางานของ alkaline phosphatase ทำาใหยาเปนสารทไมมฤทธ

3. Pyrimidine analoguesยากลมนไดแก Fluorouracil (5-FU), Cytosine arabinoside(Ara-

C), Fludarabine ใชรกษามะเรงเตานม มะเรงในระบบทางเดนอาหารกลไกการออกฤทธ: Fluorouracil (5-FU) มสตรโครงสรางคลาย Uracil ออกฤทธโดยตรงตอวงจรชวตของเซลลทระยะ S ตวยาเองไมมฤทธเมอถกดดซมเขาสเซลลแลวจะถกเปลยนเปนสารทมฤทธโดยเอนไซม pyrimidine phosphoribosyl transferase จงมฤทธยบยงการสงเคราะห RNA และ DNA กลไกของยา Cytosine arabinoside (Ara-C) ทำาใหเกดการยบยงเอนไซม DNA polymerase เกดการหยดการสราง DNA จากการทยาเขาไปในสายของ RNA ไดดวยการดดซมและการขบออกจากรางกาย: 5-FU จะดดซมไดดเมอฉดเขาหลอดเลอดดำา สามารถกระจายไดทวรางกายซมเขาสมองและไขสนหลงได 80% ของยาจะถกทำาลายทตบและขบออกทางปสสาวะภายใน 3 ชวโมงหลงฉด อก 20% ออกมาทางปสสาวะในรปเดมภายใน 6 ชวโมงหลงใหยา สวนยา Cytosine arabinoside (Ara-C) ใหทาง IV infusion เทานนเนองจากยาถกทำาลายดวยเอนไซมทตบและทางเดนอาหารฤทธขางเคยงและพษของยา: ผลขางเคยงมอาการคลนไสอาเจยน เบออาหาร ปากเปนแผล ลนอกเสบ ผมรวงเมดเลอดขาวตำา ผวหนงมสเขมขน

Plant alkaloidsยาในกลม Plant alkaloids เปนยาทไดจากตนพงพวยฝรง ทมประโยชนในการรกษามะเรงไดแกVincristine และ Vinblastineกลไกการออกฤทธของยา: ยากลมนออกฤทธโดยตรงตอวงจรชวตของเซลลในระยะ Mitosis ของเซลลโดยจบกบ β-tubulin มผลทำาให β-tubulin จบกบ α-tubulin เพอกลายเปน microtubule ไมได (antimicrotubule drugs) ทำาใหเซลลหยดแบงตวในระยะ Metaphase และเกดการตายของเซลลการดดซมและการขบออกจากรางกาย: ยาจะดดซมทางกระเพาะอาหารและลำาไสไมแนนอนและระคายเคองมากจงนยมใหทางหลอดเลอด ยาจะมระดบสงหลงรบประทาน 1 – 1.5 ชวโมง ยาจะกระจายเขาในเนอเยอและของเหลวในรางกายไดด สวนใหญยาจะขบออกทางนำาด จงไมควรใชยานกบผปวยทเปนโรคตบหรอมการอดตนของทอนำาดฤทธขางเคยงและพษของยา: Vincistine มพษตอระบบประสาทกลามเนอ เชน ชาตามปลายมอปลายเทา เดนเซ(Ataxia) และอาจทำาใหกลามเนอฝอลบ สวน Viblastine จะกดการทำางานของไขกระดก อาการขางเคยงอนทพบบอยคอ คลนไส อาเจยน เบออาหาร ทองเดน ปวดทอง เมดเลอดขาวตำา เกลดเลอดตำา ซด ความดนโลหตตำาการฉดยาตองระวงไมใหออกนอกเสนเลอดเพราะจะทำาใหเนอเยอเกดการอกเสบไดมากใชรกษา: มะเรงรงไข มะเรงลกอณฑะ มะเรงตอมนำาเหลอง ยาทใชบอย คอ Vincistine (Oncovin, VCR),Viblastine (Velban, Blastovin, VLB), Vepesid (Etoposide, VP-6, Lastet)การดอยา ทำาใหเกดการผลก (pump) ยาออกมากขนจงไมเหนผลในการรกษา

Antibioticsยาในกลม Antibiotics ไดแกยา Actinomycin D, Bleomycin,

Mitomycin D, Doxorubicin

ยาปฏชวนะหลายชนดมฤทธกดการเจรญเตบโตของเซลล โดยสกดมาจากเชอรา Streptomyces มฤทธไมเฉพาะเจาะจงตอวงจรชวตของเซลล ยกเวน Bleomycin ซงเปนยาทออกฤทธเฉพาะเจาะจงตอวงจรชวตของเซลลในระยะ G2 ใชรกษามะเรงตอมนำาเหลอง มะเรงเมดเลอดขาว มะเรงกระเพาะปสสาวะกลไกการออกฤทธ: กลไกการออกฤทธโดยจะเขาจบ polynucleotides โดยแทรกตวอยในระหวางคเบสของ DNA และปองกนการสงเคราะห polynucleotide ตวใหม นอกจากนยงทำาใหสาย DNA มการเรยงลำาดบเบสในสายผดปกตทำาใหขาดเปนทอนๆ ชกนำาใหเซลลเกดการตาย ยาทำาใหเกด free radical ทเปนพษตอเซลลและทำาใหเซลลตายในทสดการดดซมและการขบออกจากรางกาย: ตองใหทางหลอดเลอดดำา สามารถกระจายไปยงอวยวะสวนตางๆไดดแตไมผานเขาสสมอง ถกทำาลายทตบ และสวนใหญขบออกมาทางนำาดฤทธขางเคยงและพษของยา: ผลขางเคยงของยากลมนโดยเฉพาะ Doxorubicin จะทำาใหเกด Cardiomyopathy มผลทงพษเฉยบพลนและเรอรงทำาใหเกด Arrhythmia และ CHF ตามลำาดบ นอกจากนยงมผลกดไขกระดก การใหยา Bleomycin ครงแรกๆ ตองระมดระวงเพราะมโอกาสแพยาอยางรนแรงและเสยชวตได และยงมพษตอปอดดวย

Hormonal agentsยาในกลม Hormone การใชยาในกลมนเพอรกษามะเรง อวยวะทเปนมะเรง

จะตองม receptor ของฮอรโมนมากพอ เชนมะเรงเตานม มะเรงตอมลกหมาก มะเรงรงไข และมะเรงเมดเลอดขาวกลไกการออกฤทธ: สวนใหญเปนพวก Steroid Hormones โดยฮอรโมนแตละอยางจะใหผลตอตานมะเรงทคอนขางเฉพาะเจาะจง โดยออกฤทธทำาใหการเจรญเตบโตของเซลลในอวยวะทออกฤทธเปลยนแปลงในการ สงเคราะห RNA และ Protein receptor หรอยบยงการหลงฮอรโมนอนๆ ยาฮอรโมนทนยมใชในปจจบนม 6 กลม แบงออกเปน

1. Estrogens (Diethystilbestrol,Ethinylestradiol) ใชรกษามะเรงเตานม มะเรงตอมลกหมาก

2. Androgens หรอ Testosterone (Halotestin,Testolactone) ใชรกษามะเรงเตานม3. Progesterones (Progestin, Magestrol acetate)ใชรกษามะเรงรงไข4. Adrenal steroid (Prednisolone, Dexamethasone)5. Estrogen antagonist ใชรกษามะเรงเตานม มะเรงตอมลกหมาก6. Antiandrogens ใชรกษามะเรงตอมลกหมาก7. Gonadotropins

การดดซมและการขบออกจากรางกาย: ยาในกลมนเมอเขาสรางกายประมาณ 80-90% จะจบกบโปรตนในพลาสมา ยาถกทำาลายพษทตบสวนใหญถกขบออกทางปสสาวะฤทธขางเคยงและพษของยา: ยาในกลมนไมคอยเกดผลขางเคยงทรนแรง อาจทำาใหมการบวม ระดบแคลเซยมในเลอดสง ความตองการทางเพศลดลงการดอตอยา: การดอยา steroid เกดไดเรวมาก จงควรใชในระยะเวลาสนๆ

Miscellaneousยาในกลม Miscellaneous ยาทนยมใชคอ Procarbazine HCL, L-

asparagenase, Hydroxyurea,Mitotane, Interferonsกลไกการออกฤทธ:

• Procarbazine HCl; จะไปทำาปฏกรยากบ DNA มผลยบยงการสราง DNA RNA และ Protein

ใชไดผลดในการรกษาเซลลมะเรงของเมดเลอดขาวชนด acute lymphatic anemia ดดซมจากทางเดนอาหารไดดและกระจายไดดในเนอเยอทวรางกาย

• L-asparaginase (Elspar®); เปนยาพวกเอนไซม ซงเปลยนกรดอะมโน asparagines เปน asparticacid โดยเตรยมจาก E.Coli ดดซมผานทางเดนอาหารไดนอยมากและจะถกทำาลายโดยนำายอยในทางเดนอาหาร ตองใหโดยวธฉด เขาหลอดเลอด ใชรกษา acute

lymphoblastic leukemia (ALL),มะเรงตอมนำาเหลองและปอด อาการขางเคยง การแพยา การแขงตวของเลอดผดปกตทำาใหเลอดออกงายขน

• Hydroxyurea; เปนอนพนธของ urea ทำาใหมการสราง DNA ลดลง ยาออกฤทธทระยะ S-phase ยามอยในรปของยาฉดและยารบประทาน ดดซมไดดในระบบทางเดนอาหาร ยาผาน blood brain barrier (BBB) ไดด ใชรกษา chronic myelogenous leukemia และยงใชเปนยากดภมคมกนไดดวย อาการขางเคยงคอ การกดไขกระดก และมพษตอทางเดนอาหาร

• Interferons; เปนชวบำาบด ฤทธในการรกษามะเรงยงไมทราบแนนอน แตเชอวาออกฤทธโดยตรงตอเซลลมะเรง หรอกระตนภมคมกนของผปวย Interferon ม 3 ชนด คอ α, β และ γ ชนดทออกฤทธรกษามะเรง คอ α -Interferon

• Monoclonal antibody; โดยมการสราง Antibody จากเซลลพลาสมา Tratuzumab เปน

Humanized mAb ชนดแรกทมฤทธเลอกเฉพาะตอ membrane ของเซลลมะเรง ใชยบยงการเพมจำานวนของเซลลมะเรง ใชรวมกบยาชนดอนในการรกษามะเรงเตานม อาการขางเคยงทพบไดคอนขางมากคอ เมดเลอดขาวตำา โลหตจาง ความดนโลหตตำา ตดเชอททางเดนหายใจ

การพยาบาลผปวยทไดรบยาเคมบำาบด1. พยาบาลจะตองมความรเกยวกบชนดของโรคมะเรงทผปวยเปนอย ความ

กาวหนาของโรค การรกษา ยาทใช และพษแตละชนดของยา เพอจะไดวางแผนใหการพยาบาล ลดผลขางเคยงทจะเกดขนจากยา และปองกนภาวะแทรกซอนตาง ๆ ตลอดจนสามารถรายงานแพทยเพอรกษาภาวะแทรกซอนไดทนทวงท

2. พยาบาลควรทราบถงฤทธของยาหลายขนานรวมกนซงอาจเกดจากa. ระหวางยารกษามะเรงดวยกน ยาอาจจะออกฤทธตานกนเองหรอไปลด

ฤทธของยาอกขนานหนงกได เชน ยาทขดขวางการสรางโปรตนทำาให

ระยะ G0 phase ยาวออกไป เซลลเจรญเตบโตเขาสระยะ S phase ชากวาปกต หรออาจจะชวยเสรมฤทธ เชน Vincristin ชวยทำาใหMethrotrexate ผานเยอหมเซลลไดดขน

b. ระหวางยารกษามะเรงกบยาชนดอน การใหยาอนรวมดวยอาจทำาใหผลของการรกษามะเรงและผลของยานนเปลยนแปลงไป โดยอาจทำาใหระดบยาในเลอดสงหรอตำาเกนไป

3. การดแลผปวยทไดรบยารกษามะเรงจะตองดแลในเรองตอไปนa. การประเมนกอนการใหยา ดแลเรองภาวะโภชนาการ ตรวจสภาพผวหนง

ตงแตศรษะจรดเทาสภาพชองปากb. การใหคำาแนะนำาแกญาตและผปวยc. การเตรยมยาและวธใหยา

4. การปองกนการตดเชอ5. การดแลเรองซดและเรองเลอดออกงาย6. การดแลใหไดรบนำาและอาหารอยางเพยงพอ7. การปองกนและดแลความสขสบายทวไปจากพษของยา8. การดแลดานจตใจ

การเตรยมยาเคมบำาบดควรมสถานทเตรยมยาเคมบำาบดโดยเฉพาะ บางแหงจะมหนวยเฉพาะสำาหรบ

ผสมยาเคมบำาบดซงผสมโดยเภสชกร ในสถานทแยกตางหาก มตพเศษ (Vertical laminar air – flow hood) ซงมระบบการหมนเวยนของอากาศทปองกนการฟงกระจายของยา ถาไมมสถานทดงกลาว ควรจดสถานทแยกตางหาก ไมควรอยในสถานทมลมพดอยตลอดเวลา เพราะจะเกดการฟงกระจายของยา ถงผงทใสของทสมผสหรอปนเปอนกบยาควรแยกตางหากกบขยะอนๆวธปฏบตในการเตรยมยาเคมบำาบด

1. ลางมอใหสะอาดกอนและหลงเตรยมยา2. สวมเสอกาวน ถงมอใชแลวทง ผก mask และควรมเครองปองกนตา หรอเตรยมยาในตพเศษ

3. ยาทเปนสารละลายบรรจใน ampule กอนหกตรงคอขวดตองแนใจวาไมมยาคางอยตรงคอขวดและสวนยอดของขวด และควรหมบรเวณคอขวดดวยผากอสทสะอาดปราศจากเชอ เพอปองกนนำายาสมผสมอ

4. ยาบรรจในขวด ทกขนตอนของการผสมและการดดยาออกจากขวดตองทำาดวยความระมดระวง โดยทำาใหความดนในขวดนอยกวาในบรรยากาศ เพอปองกนไมใหอากาศดนยาออกจากขวดเรวเกนไป อาจทำาใหยาหยดออกนอกขวดได ทงนการผสมยาแตละชนดตองผสมดวยสารละลายทกำาหนดไว

5. เมอเตรยมยาเสรจใหเปลยนเขมใหม เพราะเขมเดมมนำายาตดอยภายนอก ในขณะทเปลยนเขมระวงอยาใหนำายาไหลออกทางปลายเขม เสรจแลวใสถาดทมพลาสตกรอง

6. การไลอากาศออกจากปลายเขมตองใหปลอกเขมปดอยเสมอ ควรไลอากาศจากสารนำาเกลอลงในถงผงทแยกเฉพาะสำาหรบทงขยะทปนเป อนยาเคมเทานน

7. ในกรณสมผสกบยาทหก ควรลางผวหนงดวยนำาปรมาณมากๆ หรอฟอกสบและลางดวยนำามากๆ ถายาเขาตาลางดวยนำาหรอนำาเกลอปรมาณมาก ๆ

ตารางแสดงผลขางเคยงของยาเคมบำาบด กลมยา

ผลตอไขกระดก ผลขางเคยงอนๆ

Alkylating agents

Cyclophosphamide

รนแรงมาก เลอดออกในกระเพาะปสสาวะ ภาวะบวมนำา

Cisplatin ปานกลาง ไตวาย ประสาทสวนปลายอกเสบ คลนไสอาเจยนมาก สญเสย Mg

Antitumor antibiotic

Bleomycin

ไมรนแรง โรคผวหนง

Antimetabolites5-fluorouracil รนแรงมาก ถายเหลว มแผลในปาก6- ปานกลางถง ตบเสอมในระยะยาว

mercaptopurine รนแรงมาก

Cytarabine ปานกลางถงรนแรงมาก

นำาดคง มแผลในปาก คลนไส อาเจยน

Hydroxyurea รนแรงมาก คลนไสอาเจยนรนแรงVinca alkaloids

Vincristine ไมรนแรง แขนขาไมมแรงVinblastine รนแรงมาก มแผลในปาก

Immunomodulating agentsเปนการใหยาทมผลตอระบบภมคมกนของรางกาย การเปลยนแปลงทเกดขน

จะมผลกดภมคมกนแกรางกาย (immunosuppressive agents) และมผลเพมภมคมกนใหกบรางกาย (immunizing agents)

ยาทมผลกดภมคมกน (immunosuppressive agents)ใชปองกนและทำาลายภมคมกนทรางกายไมตองการ เชนใชในการปองกนและ

รกษาการไมยอมรบอวยวะทปลกถาย (organ transplantation) ใชรกษาภาวะภมคมกนตานตนเอง

1. Cyclosporine A; เปนยาอนดบแรกทใชในการปองกนการปฏเสธเนอเยอททำาการปลกถายผลขางเคยงของยามพษตอไต อาจทำาใหระดบของนำาตาล ความดน ไขมนในเลอดเพมสงขน การทำางานของตบผดปกต ไมมผลกดการทำางานของไขกระดกจงเกดการตดเชอไดนอยสดเมอตองใหเปนเวลานาน

2. Azathioprine (Imuran®); มฤทธในการกดภมคมกน และมฤทธในการตานการอกเสบผลขางเคยงทพบ การกดการทำางานของไขกระดก เกดภาวะเมดเลอดขาวตำา คลนไส อาเจยน เมอใหยาในขนาดสงมผลตอตบ เกดการตดเชอไดสง มทงในรปแบบของยาเมดขนาด 50 mg และยาฉดเขาทางหลอดเลอดดำา ขนาด 100 mg/20 ml

3. Cortitosteroids; มฤทธกดการทำางานของเมดเลอดขาว ยบยงการสราง cytokine ตางๆ ลดการอกเสบ มผลขางเคยงคอนขางสงเมอใชเปน

เวลานานเนองจากกดการทำางานของตอม adrenal เกดภาวะตดเชอไดสง ใชในการรกษาภาวะตานภมคมกนตนเอง การใชจะเรมในขนาดสงในระยะแรกจากนนจะคอย ๆ ลดขนาดของยาลง ยาทนยมใชไดแก methylprednisolone และ prednisolone

4. ยากดภมตานทานตวใหมเชน TNF inhibitor, IL-1 receptor antagonist ยาจะทำาหนาทยบยงการสรางสารททำาใหเกดการอกเสบและเปนไข

ยาทมผลเสรมสรางภมคมกนโรค (Immunizing agents)การเสรมสรางภมคมกนโรค คอการเสรมภมตานทาน หรอภมคมกนของ

รางกาย ทำาใหรางกายสามารถปองกนตวเองจากการรกรานของจลชพหรอสารพษได ทำาใหรางกายไมเกดการตดเชอเหลานน การทำาใหรางกายมภมคมกนเพมขนทำาได 2 วธไดแก

1. การกระตนใหรางกายสรางขน (Active immunization) โดยการให antigen หรอวคซนแกรางกาย ซงรางกายจะมการคอย ๆ สรางภมคมกนตอโรคนน ๆ ภมคมกนอยไดนานแตการสรางภมคมกนชนดนจะชาดงนนการใหจะตองใหกอนการเกดโรค วคซนทใชแบงเปน

a. ชนดเชอไมมชวต ทำาจากจลชพททำาใหตายดวยความรอนหรอสารเคม จงทำาใหเชอไมสามารถเพมจำานวนในตวผปวยได เชนการใหวคซนไอกรน พษสนขบา โปลโอชนดฉด บาดทะยก คอตบ

b. วคซนชนดเชอมชวต แตเชอมฤทธออน และเชอสามารถแบงตวในรางกายได จงไมใหในหญงตงครรภ ไดแกวคซน โปลโอชนดกน หด คางทม หดเยอรมน วณโรค อนตรายทเกดขนจากการกระตนใหรางกายสรางภมคมกนขนเองไดแก หลงไดรบยาอาจทำาใหเกดอาการไข ครนเนอตวบางรายอาจเกดอาการแพวคซน

2. การใหสารทมคณสมบตในการเปนภมคมกนโรคแกผปวยโดยตรง (Passive immunization) คอการทำาใหผปวยมภมคมกนตอโรคนนทนท เหมาะกบการใชในกรณฉกเฉน แตฤทธในการรกษาอยไดไมนานอนตรายทเกดขนจากการใหภมคมกนแบบโดยตรงอาจทำาใหผรบเกดการแพอยาง

เฉยบพลนจนอาจถงแกชวตได อาจไดรบเชอโรคชนดตาง ๆ จากการไดรบเซรม

วคซน (Vaccine) วคซนคอสารประกอบทไดจากเชอโรคตางๆ เชน ไวรส แบคทเรย โดยทำาให

เชอหมดฤทธหรอออนกำาลงลง ซงไมมผลทำาใหเกดโรคขน ตารางแสดงประเภทของวคซนทใชบอย

ประเภทขอบงใชทางคลนก

MMR (Measles, Mumps, Rubella) ปองกนโรคหด หดเยอรมน คางทม

PoliomyelitisOPV แบบรบประทานIPV แบบฉด

ปองกนโรคโปลโอ

BCG (Bacillus calmette-guerin) ปองกนวณโรคRabies vaccine ปองกนโรคพษสนขบาHepatitis B vaccine ปองกนโรคตบอกเสบชนด

Bวธการใหวคซน

1. การรบประทาน2. การฉด

การใหวคซนหากผรบมไขควรเลอนเวลาออกไปจนกวาไขจะหาย ไมควรผสมวคซนรวมกนในหลอดเดยวเพอฉดหากไมทราบปฏกรยาตอกนของยา คนไขทไดรบยากดภมตานทานไมควรใหวคซนทมชวตบคคลทควรไดรบการฉดวคซน

1. ผทมภมตานทานตำา ไดแก เดกเลก ๆ ผสงอาย2. บคลากรทางการแพทย3. ผทจำาเปนตองเดนทางไปยงบรเวณทมการระบาดของโรค

การเกบวคซน1. ตองเกบทอณหภม 2-8 ๐ C

2. วคซนบางชนดมวธเกบทแตกตางกน ควรอานคำาแนะนำาของผผลตทกครง เชน MMR หามโดนแสง

ทอกซอยด (Toxoid)ทอกซอยดคอสารประกอบททำาขนจากพษของเชอโรคตาง ๆ

ตารางแสดงประเภทของทอกซอยดทใชบอย ประเภท

ขอบงใชทางคลนก

Diptheria and tetanus toxoid (DT)

ปองกนโรคคอตบและบาดทะยก

Diptheria and tetanus toxoid and Pertussis vaccine (DTP)

ปองกนโรคคอตบ บาดทะยก และไอกรน

Tetanus toxoid ปองกนโรคบาดทะยก

เซรม (Serum)เซรมคอสารทมคณสมบตในการปองกนโรคทงของมนษยและสตว ซงม

แอนตบอดเฉพาะโรค (specificantibodies) การเตรยมเซรมจากเลอดของผปวยหรอสตวทไดรบเชอแลวสรางภมคมกนเฉพาะขนในกระแสเลอด

ตารางแสดงประเภทของเซรมทใชบอย ประเภท

ขอบงใชทางคลนก

Antivenum serum ใชแกพษง เปนเซรมทไดจากมาซงไดรบการฉด พษงจนกระทงสรางแอนตบอดในกระแสเลอด

Diptheria antitoxin ปองกนโรคคอตบ จะฉดใหผปวยทกรายทไม สามารถแยกโรคนออกดวยอาการของโรค

Hepatitis B immune globulin (HBIG)

สกดจากพลาสมาคนทเปนโรคนใหในกรณทหลง สมผสกบเชอโดยตรง หรอทารกทมารดาเปนโรค ตบอกเสบชนดนและควรฉดทนทหลงคลอด

Cytokine therapyเปนกลมสารโปรตน ทำาหนาทรกษาภาวะผดปกตตาง ๆ ทมใชอยไดแก

1. Interferons (INF); ม 3 ชนดไดแก INF α, γ, β มผลในการตานเชอไวรสไดแก ตบอกเสบ ยบยงการแบงตวของเซลล ใชในการรกษามะเรง กระตนการทำางานของ macrophage อาการไมพงประสงคมอาการเหมอนเปนไขหวดในระยะแรกจะมอาการปวดเมอยตามตว คลนไส อาเจยน

2.Granulocyte Colony-Stimulating Factor (G-CSF); เปน haematopoietic growth factor มฤทธกระตนการแบงตวและการทำางานของเมดเลอดขาวชนด neutrophil ใชในผปวยทมภาวะ neutropenia ในคนทปลกถายไขกระดก ในผปวยมะเรงทไดรบยา

หรอการฉายแสงทำาใหลดการตดเชอในผปวยและเพมอตราการอยรอด ผลขางเคยงพบไดนอย ทพบไดแกปวดหลง มไข

3.Granulocyte-Macrophage Colony-Stimulating Factor (GM-CSF); เปน haematopoieticgrowth factor มฤทธกระตนการแบงตวของ granulocyte, macrophage และ monocyte ขอบงใชเหมอนกบ G-CSF แตผลขางเคยงรนแรงกวา

(ดร.เหมวลา เชดชพนธเสร เอกสารประกอบการสอนรายวชา เภสชวทยาทางการพยาบาล)