Upload
ngonga
View
228
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
กรอกตามในบัตรประาชน
กลุ่ม / คูส่มรส / บุตร 1,500,000
-- --
-- -- --
จํานวนเงินประกันที�จะทํา
--
---- --
--
----
--
----
----
--
----
(ลายมือชื�อผู้เอาประกัน)
-------------------- ไม่ตอ้งกรอกรอก --------------------
-------------------- ไม่ตอ้งกรอกรอก --------------------
-------------------- ไม่ตอ้งกรอกรอก --------------------