Qu’est ce que la chirurgie thoracique©a-IADE/L-école-d... · ANESTHÉSIE EN CHIRURGIE THORACO-PULMONAIRE Ecole EIADE 24/10/12 Virginie PERRIER SAR 2 Pr.Ouattara ... + Shunt supérieur

ANESTHÉSIE EN CHIRURGIE THORACO-PULMONAIRE

Ecole EIADE 24/10/12Virginie PERRIERSAR 2 Pr.Ouattara

Plan

1. Introduction/Indications chirurgicales2. Pré opératoire 3. Per opératoire4. Post opératoire/SSPI5. Résumé pratique

INTRODUCTION

• Chirurgie pulmonaire de réduction: néoplasie, emphysème

• Chirurgie diagnostique: biopsie parenchyme, plèvre, adénopathies médiastinales

• Chirurgie de réexpansion pulmonaire: symphyse pleurale, talcage pleural

• Endoscopies: fibroscopie, bronchoscopies, oesophagoscopies, pose de prothèses

• Chirurgie cervicale: thyroidectomie, goîtres plongeant, thymectomies

• Chirurgie oesophagienne• Traumatologie

Qu’est ce que la chirurgie thoracique ?

• Patients fumeurs• BPCO ±

emphysémateux• Peu âgés • Cancer pulmonaire

++++• Chirurgie = guérison

• Patients jeunes• Bon état général• Symphyse pleurale

/ pneumothorax récidivants

• Patients palliatifs

• Pleurésie néoplasique

• Chirurgie non pulmonaire• Oeso/ mediastin/

diaphragme• Trachée

• Chirurgie endoscopique

• Trachée laser / stents

OPERABILITE ?

PRÉ OPERATOIREChirurgie pulmonaire

1. Opérabilité du patient

2. Bilan pré opératoire

3. Prémédication

1. Opérabilité du patient

• Etat clinique général

• Fonction respiratoire

• Pathologies associées

• Préparation à l’intervention

Etat clinique général

• Tabagisme• Statut physiologique (statut ASA > 2)• Intolérance à l’effort• Radio/chimiothérapie préalable• Existence d’une BPCO

• Explorations Fonctionnelles Respiratoires: Evaluation de la fonction pulmonaire globale d’un patient, évolution et efficacité d’un TTT, tolérance àl’effort, état pré opératoire / opérabilité:

– Gaz du sang au repos

– Mesures volumes pulmonaires – Mesures débits pulmonaires

– Mesure capacité de diffusion (Co)

Fonction respiratoire Fonction respiratoireGaz du sang au repos

• PaO2<60mmHg• PaCO2>45mmHg= risque de complications postopératoires

augmenté

Fonction respiratoireVolumes pulmonaires

• Spiromètre

VR expiratoire

Vol Courant

VR inspiratoire

Vol Residuel

VOLUMES

• Spiromètre

VR expiratoire

Vol Courant

VR inspiratoire

Vol ResiduelCRF

CVCPT

VOLUMESCPT

Tps

VR expiratoire

Vol Courant

VR inspiratoire

Vol ResiduelCRF

CV

VOLUMESCPT

Tps

VR expiratoire

Vol Courant

VR inspiratoire

Vol Residuel

6000 ml

1200 ml

1200 ml

500 ml

3100 ml

CRF 2400 ml

CV 4800 ml

• Définir une DISTENSION PULMONAIREEmphysème, BPCO…….

• Définir une RESTRICTION PULMONAIREFibrose, Obese…..

CPT

Tps

6000 ml

1 s

VOLUME EXPIRE MAXIMAL / S

Norm: 75% CV

Fonction respiratoireDébits pulmonaires

Compléter les EFR avec une étude des volumes en mode dynamique

Fonction respiratoireCapacité de diffusion pulmonaire

• Le test de transfert du CO (DLco) est corrélé à la surface d’échange alvéolocapillaire.

• L’existence d’un DLco ppo < 40 % est aussi prédictif de complications respiratoires postopératoires et pourrait palier au manque de pertinence des données gazométriques

Chirurgie

• Thoracotomie 20% amputation transitoire EFR• Sternotomie 30% amputation transitoire EFR• Lobectomie (% de la CV)approximativement:

LSG

20%

LIG

20%

LSD 17%

LID

30%

LM 12%

Fonction de scintigraphie de perfusion/ventilation

• VEMS ppo = VEMS préop (1 – % du parenchyme pulmonaire réséqué).

• VEMS < 30 % de la valeur théorique

• VEMS postopératoire < 1000 l

• DLCO < 30 %

• PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 45 mmHg

Contre-indications à chirurgie Pathologies associées• Interaction cardiopulmonaires:

VO2 max: mesure ou évaluation par test de marche de 6min ou stairclimbing test.

OK si >15ml/kg/min (CI si <10ml/kg/min)

• Risque cardiovasculaire ECGEchocardiographie : Fe VG, PAP, valvulopathie, etc…..

CI si PAPM>40mmHg+/- Epreuve d’effort (+/- coronarographie,+/- dilatation coronaire ou

pontage)

• Risque rénal

Préparation à l’intervention

• Arrêt du tabac – Idéal : 4 à 8 semaines

• Dilatation des voies aériennes– Si composante spastique / EFR

β2 mimétiques, corticoïdes

• Fluidification des voies aériennes– aérosols

Préparation à l’intervention

• Elimination des sécrétions– Prélèvement préopératoire bactériologique– Kinésithérapie ++++– Apprentissage de la toux en préopératoire– Ventilation non Invasive

• Réhabilitation – Préparation psychologique– Amélioration état nutritionnel– Etat physique général

2. Bilan préopératoire

• EFR• ECG, ETT +/- EE• RP, TDM• Biologie: Groupe sanguin 2 déterminations

et phénotype, RAI, NFS + plaquettes+ TP+TCA, Ionogramme sanguin +/-Commande de Sang

• Systématique, intervention lourde, stressante

• Si dysfonction respiratoire, éviter BZD longue demi vie

• Hydroxyzine, zolpidem• Maintien ttt bronchodilatateur

3. Prémédication

PER OPÉRATOIRE

1. Monitorage2. Protocole anesthésique

3. Intubation pour VUP4. Installation

5. Ventilation peropératoire6. CAT si hypoxémie

1. Monitorage

• Monitorage Classique • ECG 5 électrodes / ST• SpO2 / Capnographe• PNI

• Monitorage Hémodynamique • ± KT artériel (risque CV, risque hémorragique,

pneumonectomie, décortication pleurale)• (± KT Swan-Ganz, Doppler oesophagien)• (± ETO)

• Monitorage Respiratoire • Pression/Débit/Temps• Volume courant

• Voie(s) veineuse(s) • Monitorage curarisation• ± Sonde urinaire / Thermométrique

- Contrôle diurèse (Rétention postop)• ± Bis• ± Sonde Gastrique si pneumonectomie ± LS(risque lésion nerf vague)

• Cell saver ?• Anesthésie Locorégionale ?

2. Protocole anesthésiqueProtocole permettant extubation rapide

• Hypnotique: Etomidate ou Propofol

• Morphinique : Sufentanil/Rémifentanil si APD• Antihyperalgie: Kétamine, Acupan

• Curares : A/Cistracrium

• Antibioprophylaxie (propre/contaminée): céfazoline/ vanco

Propofol– Bon hypnotique– Pas d’action sur la VPH– Bronchodilatateur– Tolérance hémodynamique

Etomidate– Puissance hypnotique moyenne– Pas d’action sur la VPH– Bonne tolérance hémodynamique– Association avec de fortes doses de morphiniques

Halogénés– Broncho-dilatateur– Inhibe partiellement la VHP– Stabilité hémodynamique– Circuit fermé– Pas de différence entre Sevorane et Desflurane

3. Intubation pour Ventilation Uni pulmonaire

• Sonde à double lumière

– Accolement de deux canaux (bronchique et trachéal)

– Ballonnets d’étanchéité

– PVC à usage unique

• Tubes bronchiques à lumière unique

• Tubes avec bloqueur

Technique de blocage pulmonaire: sonde à double lumière

• Avec Ergot :

BSG sonde Carlens

BSD sonde White

• Sans Ergot :Robertshaw gauche ou droite

• 4 tailles : 39 et 41 chez l’homme35 et 37 chez la femme

Sonde de Carlens• Intubation de la bronche souche

gauche• Ballonnet trachéal et bronchique

Sonde de White• Ballonnet fendu orifice LSD


Mise en place d’une sonde de Carlens

• Présentation ergot vers arrière, introduction tube bronchique ds glotte• Rotation horaire 180° pour passage ergot vers l’avant au passage des CV• Rotation horaire supplémentaire de 90° pour positionnement ergot sur

carene et tube bronchique ds BSG

Sonde de ROBERTSHAW

• Droite et gauche

• Absence d’ergot

• Intubation plus facile

• Positionnement plus délicat / déplacement secondaire

• Pour les pneumonectomies


Sonde en PVC +++

• Avantages : – présentation stérile– non réutilisable– dépourvues de latex– kit de raccordement à usage unique livré avec

chaque sonde– ballonnet à basse pression– calibre interne des canaux plus important

• Inconvénients :– Malpositions de l’ergot plus fréquente

FIBROSCOPIE PEROPERATOIRE

Tubes bronchiques à lumière unique

• Intubation sélective de la bronche souche du coté sain sous fibroscopie

• Exclusion en totalité de l’autre coté

• Sondes en PVC à simple lumière munies de deux ballonnets

• Avantage principal : calibre interne important

• Aucune manœuvre possible au niveau du poumon exclu (aspiration, reventilation peropératoire)

Tubes avec bloqueur

• Tube Univent :– sonde en silicone munie d’un bloqueur

bronchique qui coulisse dans un canal inclus dans la paroi

– contrôle fibroscopique

– affaissement du poumon opéré en laissant ouverte la lumière du bloqueur

– réexpansion intermittente ou une aspiration possible sans déplacer le bloqueur

Tubes avec bloqueur

• Dispositif d’Arndt :– bloqueur qui s’adapte sur une sonde

d’intubation standard

– lasso à l’extrémité du bloqueur dans lequel on passe le fibroscope pour faciliter le positionnement

Dispositif d’Arndt

• Quelles sondes privilégier ? � Sonde de Carlens/PVC

Brodsky J. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2003;17:289-298

- la plus facile à positionner- moins de déplacement secondaire

• Contre indication :– VAS difficile

– Estomac plein ?– Sténoses trachéales

Technique de blocage pulmonaire

• L’intervention : décubitus latéral le plus souvent

• Retournement :– Stabilité Hémodynamique– Personnel ++– Respect axe Rachis– Ré auscultation systématique, risque déplacement de

la sonde

• Vérification Axe Vasculaire et Nerveux

4. Installation

Installation Installation

Installation Installation

5. Ventilation en per opératoire

• AG• Décubitus latéral• Ventilation uni pulmonaire• Parenchyme pathologique parfois: BPCO,

emphysème, …..

5. Ventilation en per opératoireAG+DLatéral

• Diminution de la compliance thoracopulmonaire

• Diminution de la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) : 15-20 % (500-750 ml)

(ascension diaphragmatique)

� altération des échanges gazeux

• Distribution Ventilation – Poumon supérieur zones aérées – Poumon déclive compression coupole et Perte compensation Δ

• Distribution Perfusion Sanguine modifiéeeffet de gravité / dilatation vasculaire

• Au total sous AG+DL– Poumon supérieur :

• VA/Q↑ Effet espace mort

– Poumon inférieur :• VA/Q ↓ Effet Shunt

INHOMOGENEITE VA/Q

5. Ventilation en per opératoireAG+DLatéral

• Poumon Supérieur

– pas VA car chirurgie

– Perfusion maintenue

• Poumon Inférieur

– Redistribution VA

– Perfusion

Echange Gazeux dépendent du VA/Q P déclive

+ Shunt supérieur → hématose finale

5. Ventilation en per opératoireUni pulmonaire

Perfusion pulmonaire du poumon droit

0

10

20

30

40

50

60

%ag

e de

per

fusi

on

décubitusdorsal

décubituslatéral

gauche

absence deventilation

VPH

Inhibition de la VPH

• Médicaments vasodilatateurs

• Halogénés (pas de différence entre les halogénés)

• Patients BPCO

• Hypocapnie / Alcalose

• Remplissage vasculaire excessif ( P capillaire)

• Manipulations chirurgicales (libération de prostaglandines vasodilatatrices)

DETERMINANTS des réglages

• BAROTRAUMA: liés Palv élevées

• VOLOTRAUMA: liés Vt élevés, cisaillement alvéolaires par ouverture/fermeture cyclique

• ATELECTRAUMA: liés atélectasies

• FiO2: si élevées risque augmentation des atélectasies

Ventilation Unipulmonaire

- Volume pulmonaire diminué- Surfactant inactif- Atélectasie de dénitrogénation- Atélectasie de compression (gravité/gradient)- Accumulation œdémateuse et débris cellulaires

POUMON HETEROGENE

Connaissances → Etudes SDRA

- Vent unipulmonaire- BPCO fumeur- FiO2 elevée- AG + DL- trauma chirurgical

PARKER. AJP lung 2004

Lésions alvéolo-capillaires ? Reventilation Poumon opéré

• Insufflation lente, circuit machine pour contrôle des pressions d’insufflation

• Manœuvre de recrutement• Peep• FiO2 21%

Ventilation unipulmonaire

Au Total :

- Volume courant : 5-7 ml/ kg

- Pas de différence mode VC/ PCVC : Pression de plateau < 25 cmH2O

- Peep : 5-10 cmH2O ou 50-80% de PEEPintrinsèque

- Manœuvre de recrutement

- Fr : Pet CO2 35-40 mmHg

- FiO2 pour SpO2 > 94-95%

- Maitrise des apports hydriques

- Reventilation douce du poumon controlatéral

6. CAT si HypoxémiePb mécanique ou anomalie V/Q?????

FiO2 100% pdt la réflexion!!!!• Problème mécanique ? Majoration Pinsufflation

souvent– Déplacement sonde: fuites, obstruction: fibro contrôle– Secrétions: aspiration– Bronchospasme: approfondissement,

bronchodilatateurs– Hyperinflation dynamique (Peepi): modification

ventilation– Pneumothorax controlatéral: drainage– Compression chirurgicale: pause chrirugicale

• Anomalies rapport ventilation/perfusion?

- FiO2 100%- Balayage O2 2-4 l/min Poumon opéré- Peep (cpap) 5 cmH2O Poumon opéré- Reventilation intermittente Poumon opéré- Clampage rapide AP si pneumonectomie

- Action VA/Q : - NO- Almitrine (Vectarion®)

VPH / effets secondaires

6. CAT si Hypoxémie POSTOPÉRATOIRE et SSPI

• Gestion Evénements attendus1. Douleur

2. Drainage thoracique

• Gestion Evénements (in)attendus : complications !

3. Hémorragies4. Complications respiratoires

5. Complications cardiovasculaires6. Complications rénales

1. Douleur post-opératoire

• Intensité forte pendant 48h• Localisation :

– Dorsale– Latérale– Interne– Projetée

• Origine:– Plaie opératoire– Drainage pleurale– Section muscle– Irritation pleurale et diaphragmatique

• Conséquences :– ↓ expansion pulmonaire– Limite la toux– ↑ encombrement

• Risque douleur chronique>50%

• La morphine IV:Titration puis PCA (bolus 1-2mg, PR 6-10min)

• Ttt adjuvants: – Paracétamol: diminue conso morphine, 1g/6h

– AINS: efficacité douleur projetée épaule, diminue conso morphine, respect CI, durée max 5jours

– Kétamine: antihyperalgésie, 0.2mg/kg induction puis 0.1mg/kg/h

1. Douleur post-opératoire, ttt IV

• Rachianalgésie morphinique– Ponction L3-L4– Morphine 0,5 mg + sufentanil 30 µg– Ponction avant induction– Surveillance en réanimation– Association avec la PCA– Action pendant 24 h postop seulement– Pourvoyeuse de douleur chronique et hyperalgésie

% APD

1. Douleur post-opératoire, ALR

Technique Rachianesthésie

• APD thoracique

– Plus efficace pour contrôler la douleur postopératoire

– Avantages extra analgésiques

– Association anesthésiques locaux – morphiniques

– Gestion rigoureuse de cette technique


La péridurale thoraciqueAvantages sur l’analgésie

EVA au repos avec péridurale (TEA group) et sans p éridurale (PCA group)

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108

Postoperative hours

VA

S (

mm

)

80

60

40

20

0

TEA groupPCA group


EVA à la toux avec (TEA group) et sans péridurale (P CA group) Boisseau BJA 2001

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108

Postoperative hours

VA

S (

mm

)

100

80

60

40

20

0

TEA group

PCA group

La péridurale thoracique Avantages sur l’analgésie à long terme

TotalGroupe

peripreop

Groupe peri post

op

Groupe PCA

Douleur à 6 mois

62 % 45 % * 63 % 78 %

Douleur durant 2

mois 68 % 50 % * 67 % 87 %

p< 0,05 entre G. Peri preop et G. PCA

D’après Senturk Anesth Analg 2002


• Anesthésiques locaux seuls : tachyphylaxie

• Association anesthésiques locaux – morphiniques– Diminution des doses– Réduction des effets secondaires– Diminution du bloc moteur

• Utilisation peropératoire et postopératoire

• Administration continue ou en PCEA

La péridurale thoracique Avantages extra analgésiques

Système cardio-vasculaire

• Diminution de l’incidence des troubles du rythme post opératoire si péridurale aux AL

• Diminution de l’incidence des IDM


Système respiratoire

• Parfaite tolérance respiratoire peropératoire

• Diminution des infections pulmonaires post-opératoires

• Pas de diminution des atélectasies post-opératoires


• Système digestifRéduction de la durée de l’iléus post-opératoire

• CoagulationDiminution de l’incidence des TVPs

Contre-indications APD

• Refus du patient • Allergie • Hypovolémie, état de choc• Insuffisance cardiaque décompensée• Infection cutanée au voisinage du point de ponction• Troubles de l’hémostase• Prise d’anticoagulants à dose curative• Déformation importante du rachis• Antécédents de chirurgie du rachis avec ouverture de

la dure-mère

Quel anesthésique local pour APD ?

• Bupivacaïne– Produit de référence– Concentration : 0,125%

• Ropivacaïne :– Moins cardiotoxique– Bloc moteur moindre– Conditionnement ++– Concentration : 0,1 à 0,2 %

• Chirocaine :– Equivalence ropivacaïne 0.2% = 1.25%

Pose après VVP

Oxygénothérapie obligatoire pdt geste

Prémédication par atropine IV 0.5-1mg + hypnovel IV 1-2mg

AL cutanée par xylocaine 1%

Dose test xylocaine 2% adrénalinée: 3ml

Sondage vésical systématique si APD

Complications de l ’anesthésie péridurale

• Hypotension artérielle (vasoplégie)

• Toxicité des anesthésiques locaux – Neurologique

– Cardio-vasculaire ( IVD / dose totale)

• Hématome péridural

• Rupture cathéter péridural

• Bloc péridural complet (injection dans LCR) :

– Collapsus,

– Arrêt respiratoire

• Cathéter paravertébral– Alternative à APD, positionnement KT plus

incertain

– Mise en place percutanée sous échographie par anesthésiste sous AG ou de visu par chirurgien (KT sous pleural)

– Protocole identique à APD


2. Drainage thoraciquelobectomie pulmonaire

• 2 drains – Drain antérieur : air– Drain postérieur : liquide

• Aspiration à – 40 mmHg voire – 20 mmHg

• Pendant 3 à 5 jours

• Surveillance : drain coudé dans le lit, Quantité de liquide , Sang ??, Compensation selon Ht, Drain bouché, atélectasie

2. Drainage thoraciquepneumonectomie

• Un seul drain

• En siphonnage

• Pendant 48 h

• Pourquoi : – Surveillance hémorragie ( suture A.P.)

– Hyperpression

– Eviter remplissage trop rapide de la cavité

2. Drainage thoraciquepneumonectomie

• Balancement thoracique :– à l'inspiration, le poumon restant se gonfle, refoule le

médiastin et repousse le niveau liquide vers le bocal

– à l'expiration, le poumon se vide, le médiastin revient en place et le niveau remonte vers le thorax, créant un va et vient

– le déplacement médiastinal peut couder les vaisseaux caves et un arrêt cardiaque sur coeur vide en systole par désamorçage

3. Hémorragies

• Surveillance par le drain

• Débit 500 cc/h/2 heures - 250cc/h/6 heures

(Hémodynamique ++)

• Défaut d’hémostase

=> reprise chirurgicale

4. Complications respiratoires

Environ 20% en postop, mortalité 3%

• Troubles de la ventilation (encombrement majeur, atélectasies)

• Pneumopathies 25% (infectieuses, d’inhalation) • Détresses respiratoires aiguës d’origines variées

(infections, oedème pulmonaire, pneumothorax, affections des voies aériennes supérieures, paralysies récurrentielles).

• Bullage prolongé

• Désobstruction : Kinésithérapie / Fibroscopie

• Contrôle analgésie

• VNI +++

• Ttt infection

4. Complications respiratoires Conduite à tenir troubles ventilatoires

5. Complications CardiovasculairesTrouble du rythme cardiaque

• Incidence : 40% des patients, J3-4

• Ampute le remplissage ventriculaire pendant la diastole => risque de bas débit et de mauvaise tolérance hémodynamique

• Facteurs de risque :– âge– ouverture péricardique– hypovolémie– Nombre de veines pulmonaires ligaturées

• Prévention :– Remplissage adapté– Correction troubles ioniques– Péridurale

5. Complications CardiovasculairesAutres

• Oedème pulmonaire

• Infarctus du myocarde: tabagime, dyslipidémie, âge, épisodes ischémiques per et postoperatoires

• Embolie pulmonaire

6. Complications rénales2%

RESUME PRATIQUE

• Type d’interventions usuelles et durée moyenne– Lobectomie: 2-3H (4H si curage ganglionnaire)– Pneumonectomie: 3-5H– Pleuro-pneumonectomie pour mésothéliome: 4-7H– Résection atypique et segmentectomie: 3H– Médiastinoscopie: 1H– Abrasion pleurale, talcage par pleuroscopie: 1 à 2H– Pleurectomie: 3H

Chirurgie pulmonaire• PEROP:

– Monitorage classique, 1-2 VVP, ± KTA ± BIS ± SNG– APD= goldstandard ttt douleur postopératoire– Sondage vésical systématique si APD ou chirurgie longue– Ttt antihyperalgésique, antibioprophylaxie– Intubation sélective: Carlens le plus souvent– Décubitus latéral– Réauscultation systématique, si doute fibro– VUP: Vt 6ml/kg, PEEP 5cmH2O, FR EtCO2 35mmHg,

SpO2>94%

• POSTOP:– Contrôle douleur– 2DP aspi -40cmH2O sf pneumonectomie, surveillance

perméabilité, fuite, saignement et balancement

• EN FONCTION DES INTERVENTIONS

– Cure de pneumothorax : présence en salle du chirurgien, exclusion pulmonaire d’emblée si pas de DP en place

– Médiastinoscopie : décubitus dorsal, intubation classique, VVP de bon calibre avec prolongateurs (bras le long du corps). Si syndrôme cave supérieur: VVP aux pieds, position proclive. Risque majeur: biopsie du tronc artériel brachio-céphalique ou autre gros vaisseaux: une sternotomie en urgence est indispensable; hémorragie massive.

– Pneumonectomie : 2VVP, intérêt d’un cathéter artériel +/- veineux central pour le postopératoire. Jamais d’aspiration pleurale: risque d’arrêt cardiaque irréversible sur luxation cardiaque !

– Pleuro-pneumonectomie pour mésothéliome : chirurgie délabranteet hémorragique, pericardectomie: cathéters artériels et veineux

– Fibroscopie préop : avant intubation, ventilation au masque, AG IV

– Bronchoscopie : AG IVSE, curarisation obligatoire, ventilation à fuite sur bronchoscope, si laser FiO2<40%

– Oesophagoscopie rigide : intubation classique, sonde fixée à gauche

Merci…

Documents

Qu’est ce que la chirurgie thoracique©a-IADE/L-école-d... · ANESTHÉSIE EN CHIRURGIE THORACO-PULMONAIRE Ecole EIADE 24/10/12 Virginie PERRIER SAR 2 Pr.Ouattara ... + Shunt supérieur