QUAIS OS CRITÉRIOS PARA RESSECÇÃO EM TUMORES NÃO … · 2019. 8. 10. · NÃO-TNE? Metástases Hepáticas de Mama: MH Ocorre em mais de 50% dos casos com metástase Apresentação

QUAIS OS CRITÉRIOS PARA RESSECÇÃO EM TUMORES NÃO-

COLORRETAIS E NÃO-TNE?Dr. Jorge Padilla Mancero

Diretor do serviço de Transplante Hepático da BP de São Paulo e da Santa Casa de São Jose Dos Campos

Mestre em Cirurgia do Aparelho Digestivo

Coordenador da pós graduação da cirurgia hepatobiliopancreática da BP

Diretor do IGA ( Instituto de Gastrocirurgia Avançada)

E-mail : [email protected]

QUAIS OS CRITÉRIOS PARA RESSECÇÃO EM TUMORES NÃO-COLORRETAIS E NÃO-TNE?

As Metástases hepáticas são muito frequentes Permanece controverso Comportamento heterogêneo Sobrevida global 5 anos 19-57% Aumento da morbimortalidade relacionada com QT previa Falta de ensaios prospectivos


SG

SLD


VARIAVEIS PONTOS

METASTASE EXTRAHEPATICAHEPATECTOMIA MAIOR RESSECÇÃO R 2

111

< 30 ANOS 30-60 ANOS > 60 ANOS

012

DFT >24 MESESDFT 12-24 MESES DFT < 12 M

012

TUMOR DE MAMA HISTOLOGIA DE ESCAMOSO MELANOMA OUTROS SITIOS

0231

Score de risco para pacientes com MHNCR E MHNNEM


Metástases Hepáticas de Mama:

MH Ocorre em mais de 50% dos casos com metástaseApresentação tardia MH isolada 5-12% Pior prognóstico, doença avançada Pode aparecer depois das metástases ósseas, partes moles. Indicações para cirurgia , é uma exceção (dor, sangramento,

colestase obstrutiva)Mediana de sobrevida Ca. de mama estádio IV (18-24 meses)

J R Soc Med. 1991;84(12):714.J Clin Oncol. 1987;5(5):773.Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1992;23(5):969.J Surg Res. 2010;161(1):83.

EUROPEAN JOURNAL OF CANCER 47 (2011) 2282 – 2290

EUROPEAN JOURNAL OF CANCER 47 (2011) 2282 – 2290

Grupos heterogêneos, muitos viés

Ann Surg. 2016 July ; 264(1): 147–154

• 2150 casos de Ca. mama • 167 casos de meta hepática, retrospectivo • 69 hepatectomias / Ablação 98 casos tto clinico • Sobrevida global 5 a 50 m Vs 45 m n/s 38 % Vs 39 % • Intervalo livre de recidiva no grupo cirurgia 28,5 m • Grupo RH Recidiva da doença 63% • Grupo RH 10 (15 % ) casos sem recidiva com 5 anos

VIES.- no grupo RH são doentes de menor risco: - RH Maior positividade de RE - < numero e tamanho de meta hepática - Maior tempo de intervalo no aparecimento de meta hepática ( 53 vs 30 m )

Podemos dizer que empacientes de baixo risco, otto local pode fornecer umperíodo significativo livrede doença, além depermitir um tempolivre de QT


René Adam, MD

1984- 2004 N= 85 32 % MH sincrônicas MH nódulo único 38%> 3 MH 31 % 0 MortalidadeSobrevida Global 5 a 37 % Sobrevida livre de doença 21 %

Ann Surg. 2006 Dec; 244(6): 897–908.


Ann Surg. 2006 Dec; 244(6): 897–908.

René Adam, MD

RESPOSTA PRÉ OPERATÓRIA A QT

STATUS DOENÇA EXTRAHEPATICA

MARGEM DA RESSECÇÃO

REHEPATECTOMIAS


Fig. 1. The curve shows the overall survival. Fig. 2. The curve shows the disease-free survival.Dig Surg 2018;35:372–380

N = 51Qt adjuvante

36%

16 %

30

10

Dig Surg 2018;35:372–380

Metastases únicas 47%Mortalidade 0 %Morbidade 13,7 %

Conclusão : sobrevida a longo prazo pode ser possível com risco aceitável em pacientes selecionados, Tumores < 5 cm e status positivo de receptores hormonais são os melhores fatores prognósticos


Table 1. Main published series with more than 40 liver resections for breast metastases (5-year survival, median overall survival, and prognostic factors) Dig Surg 2018;35:372–380

20 ANOS DE HISTÓRIA

World J Hepatol 2017 February 18; 9(5): 242-251

SG 3 a = 14- 51 % 5 a = 9 - 42 %

Mediana de sobrevida 12-41 m meta única melhor prognóstico

Fatores de risco : MH múltiplas MH > 5 cm Invasão de serosa gástrica > 3 MH 2 linfonodos regionais positivos Rehepatectomia Importante avaliar o primário e a MH

MH DE CA GASTRICO


Yoshida K, Yamaguchi of new biologicalcategories of classification. GastricCancer. 2016;19:329-338. [PubMed] [DOI] K, Okumura N, Tanahashi T, Kodera Y. Isconversion therapy possible in stage IV gastriccancer: the proposal


Gastric Cancer. 2018; 21(2): 315–323.

Consort diagram. A total of 259 patients were enrolled in the

present cohort study, and 84 received conversion therapy. #1:

DCS, docetaxel/cisplatin/S-1 therapy. #2: Others, XP(+Tmab) 4

patients, S-1/CPT-11 1 patient, cisplatin/paclitaxel 1 patient


Gastric Cancer. 2018; 21(2): 315–323.

N = 259

Survival curve of all patients enrolled in the present

analysis. Survival curve of the patients who

received and did not receive conversion therapy.

The MST of the patients with conversion surgery

and NAC patients (resected) was 30.5 months, and

it was 11.3 months in those without conversion

surgery (unresected). The MST of R0 resected

patients (R0 surgery) was 41.3 months and that of

patients with R1 and R2 resection (R1–2 surgery)

was 21.2 months


Gastric Cancer. 2018; 21(2): 315–323.

Survival curve of the patients according to the

new categories of classification for stage IV GC.

The MST of patients with operation (n = 7) in

category 1 was 28.3 months, while that of

patients without surgery (n = 2) was 5.8 months.

In category 2, the MST with conversion therapy

(n = 42) was 30.5 months and that of patients

without surgery (n = 93) was 11.0 months. The

MST of category 3 patients with surgery (n = 16)

was 31.0 months and that of patients without

surgery (n = 15) was 18.5 months. The MST of

category 4 patients with surgery (n = 19) was

24.7 months and that of patients without surgery

(n = 65) was 10.0 months


SG 3 a = 50- 90 % 5 a = 30 - 76 %

Mediana de sobrevida 33-96 m TERAPIA COMBINADA TKI E CIRURGIA

OFERECE MELHOR PROGNÓSTICO

Fatores associados a menor sobrevida: Terapia não cirúrgica Margem da ressecção positiva Doença extra-hepática Intervalo Livre de doença < 24 m Ausência de inibidor tirosine quinase (TKI) Sexo masculino Progressão da doença em vigência de

terapia com TKI

MH DE GIST


SG 5 a = 7 - 20 % Mediana de sobrevida 14-28 m TERAPIA COMBINADA QT E CIRURGIA

OFERECE MELHOR PROGNÓSTICO

Fatores associados a menor sobrevida: < Intervalo livre de doença Margem da ressecção positiva > de 4 MH MH miliar Melanoma cutâneo Não fazer QT pré-operatória

MH MELANOMA


SG 3 a = 50 - 65% SG 5 a = 13 - 46 % Mediana de sobrevida 24-72 m Mesmo sem resposta a QT pode ser

realizado hepatectomia R /0 com resultado favorável

Fatores associados a menor sobrevida: < 24 m Intervalo livre de doença Margem da ressecção positiva Não GIST e leiomiosarcomna Doença extrahepática

MH SARCOMA


MH DE CA RENAL SG 3 a = 54 - 68% SG 5 a = 38 - 62 % Mediana de sobrevida 33-142 m RH MELHORA A SOBREVIDA

Fatores associados a menor sobrevida: Intervalo curto livre de doença Tumor de alto grau Piora do status performance Metastase linfonodal ou sistêmica Margem da ressecção positiva Doença extrahepática

MH GENITOURINARIO

MH DE CA OVARIO SG 5 a = 30 - 51 % Mediana de sobrevida 26-98 m RH considera como parte da cirurgia citoredutora

+ QT , melhor prognóstico para meta por via peritoneal VS hematogênica

Fatores associados a menor sobrevida: Intervalo curto livre de doença MH via hematogênica Tumor residual > 1 cm Ascite MH bilobar Margem da ressecção positiva

Primário de mama 42 (28 %)Renal 19 (13 %)

Melanoma 15 (10 %) Sistema reprodutivo 14 (9 %)gástrico 11 (7 %)GIST 10 (7 %)

Sarcoma 9 (6 %)carcinoma periampular 9 (6 %)outros 21 (14 %)

N 150 pacientes

Seguimento 61 m 39 % vivos

Mortalidade 30 d 0,7 %

Sobrevida global 5/10 anos 42/28 %

Sobrevida livre de doença 5/10 anos 29/23

Sobrevida livre de recidiva no fígado 5/10 a 51/47

Multivariado: fatores preditivos negativos Melanoma ( p = 0,04)Tumor escamoso ( p= 0,01)DFT < 2 a ( p= 0,02)

Fatores preditivos positivos Meta hepática de mama ( p= 0,04)GIST (p= 0,03)Hepatectomia maior ( p= 0,04 )

Ann Surg Oncol 2015

Ann Surg Oncol 2015

VARIAVEIS Rene Adam et al PONTOS

METASTASE EXTRAHEPATICAHEPATECTOMIA MAIOR RESSECÇÃO R 2

1

< 30 ANOS 30-60 ANOS > 60 ANOS

012

DFT >24 MESESDFT 12-24 MESES DFT < 12 M

012

TUMOR DE MAMA HISTOLOGIA DE ESCAMOSO MELANOMA OUTROS SITIOS

0231

Score de risco para pacientes com MHNCR E MHNNEM

CONCLUSÃO : RH segura, > 25 % sobrevida em 10 a, importante o tipo histológico e comportamento biológico


BMC Surgeryvolume 18, Article number: 89 (2018)

Critérios de exclusão: Doença extra-hepática Doença extrabdominal Doença peritoneal Ressecção paliativa Ressecção multivisceral



Sobrevida global : 5 anos 56 %10 anos 34 % 15 anos 25 %



Fator prognostico negativo para sobrevida


RECOMENDAÇÕES:

MELHORES RESULTADOS EM META DE MAMA , CARCINOMA RENAL , GIST , SARCOMA

INTERVALO LIVRE DE DOENÇA > 24 M METASTASE HEPÁTICA < 5 CM RH R0 DOENÇA RESTRITA AO FÍGADO AUSENCIA DE LINFONODOS COMPROMETIDOS PACIENTES < 50 ANOS BOA RESPOSTA A QT METASTASES METACRÔMICAS BOM STATUS PERFORMANCE

SOBREVIDA LIVRE DE DOENÇA EM 10 ANOS 15-18 %

ABORDAGEM MULTIDISCIPLINAR

PACIENTE COM QT NECESSITA > VOLUME DE FÍGADO RESIDUAL > 40 %

REFINAMENTO TÉCNICO LAPAROSCOPIA, ROBÓTICA


INSTITUTO DE GASTROCIRURGIA AVANÇADA

Dr Andre David Dr Gilberto Peron Dr Andre Pereira Dr Arnaldo BernalDr Felipe Forges Dra Huda NoujaimDr Rogério Alves Dr Guilherme Mourão

Cirurgia do aparelho digestivo , Hepatobiliopancreática , transplante de Fígado e Pâncreas

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