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QUALIDADE DA ÁGUA E RISCO À SAÚDE: UMA ABORDAGEM
EPIDEMIOLÓGICADivisão de Doenças de Transmissão Hídrica e
Alimentar - CVE/SES-SP Seminário “PROÁGUA É SAÚDE: A consolidação da Vigilância
da Qualidade da Água para Consumo Humano no SUS/SP”, SAMA/CVS
13 de Novembro de 2000.
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS TRANSMITIDAS
POR ALIMENTOS
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
ALIMENTOToda substância ou mistura de
substâncias no estado sólido, líquido ou pastoso ou qualquer outra forma adequada, com a finalidade de fornecer ao organismo humano os elementos normais à sua formação, manutenção e desenvolvimento.
ÁGUA E DEMAIS ALIMENTOSExposição drástica, permanente e
inevitável para garantir a vida - RISCO
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
As mudanças ao longo do tempo:• medidas de saneamento básico contribuem para o
declínio das Doenças Infecciosas e Parasitárias • mudanças recentes nos hábitos alimentares, nos
processos tecnológicos de produção dos alimentos, a globalização do mercado de alimentos, a intensa mobilização da população alteram o perfil epidemiológico das doenças
• infecções emergentes - alteram o conceito tradicional sobre DIARRÉIA e SURTOS, e desafiam os controles vigentes
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
INFECÇÕES EMERGENTES E REEMERGENTES• infecções que apareceram recentemente na
população ou existiam mas, tem aumentado rapidamente em sua incidência e em abrangências geográficas
• mutações de patógenos• avanços nos métodos de investigação e detecção• melhoria dos SVE - DTA
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
ÁGUA COMO VEÍCULO DE DOENÇAS• Gastroenterites/DIARRÉIAS (250 quadros clínicos)• Dermatites• Meningoencefalites• Outras
PATÓGENOS TRANSMITIDOS PELA ÁGUA• Bactérias, vírus e parasitas• Substâncias químicas/tóxicas, metais e outros
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
BACTÉRIAS• Vibrios - Vibrio Cholerae• Shigueloses• Salmonella typhy • outras salmoneloses• E. coli O 157:H7• Campylobacter• H. pylori• Outras
Transmitidas Diretamente pela Água ou replicam nos Alimentos Contaminados
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
VIRUS • Hepatite A e E• Norwalk e similares• Rotavirus• Calicivirus• Poliovirus (Enterovirus tipo I, II, III)• Outros
São geralmente limitados a hospedeiros humanos, veiculados por água ou alimentos contaminados por fezes, não se replicam na água ou alimento, estáveis no meio ambiente, baixa dose infectiva e geralmente resistentes aos métodos de controle e desinfecção utilizados para bactérias.
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
PARASITAS• Giardia• Cryptosporidium• Cyclospora• Amebas e Naeglerias• Outros
Tem geralmente uma variedade de hospedeiros humanos e animais, veiculados em formas de cistos ou oocistos por água ou alimentos contaminados por fezes, geralmente não se replicam na água ou alimento, estáveis no meio ambiente, baixa dose infectiva, muito baixas concentrações na água e alimentos, e resistentes aos métodos de controle e desinfecção utilizados para bactérias.
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
OUTROS CONTAMINANTES• Venenos químicos, pesticidas e outros• Cobre• Nitritos• Hidróxido de Sódio• Cloro• Sabões líquidos• Algas e outras toxinas• Outros
Situações ainda pouco detectadas pelos SVE
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ÁGUA
CONCEITO• a) surto - mais de 1 caso individual de uma
determinada doença • b) 2 ou mais pessoas tem uma doença similar
depois da ingestão de água (sistemas) ou exposição às águas de recreação
• c) evidências epidemiológicas que implicam a água como fonte provável da doença (são excluídas as contaminações por preparo/manipulação) [EPA, CDC e CSTE]
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ÁGUA
OBJETIVOS• caracterizar a epidemiologia dos surtos de doenças
transmitidas pela água• identificar o agente etiológico causador do surto e
determinar a causa do surto• treinar equipes como detectar, investigar e controlar• atuação integrada de vários órgãos - VE, VS, Saneamento,
Meio Ambiente, Agricultura, etc..• atuação em níveis integrados - locais, estaduais, federais e
internacional nas iniciativas para prevenir as doenças
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ÁGUA
EPIDEMIOLOGIA DAS DOENÇAS TRANSMITIDAS PELA ÁGUA• Dados sobre os surtos - análise da tendência dos distintos
agentes etiológicos causadores - parâmetro importante para a avaliação da adequação de tecnologias utilizadas para monitoramento da qualidade e segurança da água; indicador de necessidades de mudança dos métodos de controle e identificação de problemas
• Dados sobre o tipo de sistemas de água, rotinas de tratamento, sistema de distribuição e outros fatores ou múltiplos fatores (estudo das deficiências, HACCP)
• Águas para a recreação - piscinas, spas, lagos, parques aquáticos, etc..
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ÁGUA/ALIMENTOS
MDDA - monitorização simples da diarréia em unidades sentinelas - alerta às doenças de alto potencial alastrador e para detecção de surtos
Município DIR CVE CENEPI
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30
40
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 2 22 23 24 25 26 27 28 29 30 3 32 33 34 35 36 37 38 39 40 4 42 43 44 45 46 47 48 49 50 5 52 53
S e m a n a s e p id e m i o ló g i c a s
0
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 0 2 2 2 2 3 2 4 2 5 2 6 2 7 2 8 2 9 3 0 3 3 2 3 3 3 4 3 5 3 6 3 7 3 8 3 9 4 0 4 4 2 4 3 4 4 4 5 4 6 4 7 4 8 4 9 5 0 5 5 2
S e m a n a s e p i d e m i o l ó g i c a s
Número de casos DDA por Semanas Epidemiológicas
General Salgado, 1998
Número de casos de DDA por Semanas EpidemiológicasGeneral Salgado, 1999
Monitorização das Doenças Diarreicas Agudas (MDDA)
Í ndices pluviométricos por mês, General Salgado, 1999
Fonte: CATI (Coor denadoria de Assistência Técnica Integrada)
0
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 0 2 2 2 2 3 2 4 2 5 2 6 2 7 2 8 2 9 3 0 3 3 2 3 3 3 4 3 5 3 6 3 7 3 8 3 9 4 0 4 4 2 4 3 4 4 4 5 4 6 4 7 4 8 4 9 5 0 5 5 2
S e m a n a s e p i d e m io l ó g i c a s
Monitorização de Doenças Diarreicas Agudas (MDDA)
Número de casos de DDA por Semanas Epidemiológicas, General Salgado, 1999
0
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40
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1 00
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1 40
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Ju l/99 Ago/99 Set/99 Out/99 Nov/99 Dez/99
M êsÍn
dic
e P
luvi
om
étri
co
Monitorização de Doenças Diarreicas Agudas (MDDA)
Número de casos de (DDA) por Semanas Epidemiológicas, General Salgado, 2000
0
1 0
2 0
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 0 2 2 2 2 3 2 4 2 5 2 6 2 7 2 8 2 9 3 0 3 3 2 3 3 3 4 3 5 3 6 3 7 3 8 3 9 4 0 4 4 2 4 3 4 4
S e m a na s E pid e m io ló g ic as
Í ndices pluviométricos por mês, General Salgado, 2000
Fonte: CATI (Coordenadoria de Assistência Técnica Integrada)
0
1 00
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5 00
6 00
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8 00
Jan /00 Fev /00 Mar /00 A b r /00 M a i/00 Jun /00 Ju l/00 A go /00 S e t /00
M ê s
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ÁGUA/ALIMENTOS
VIGILANCIA DE SURTOS DE DTA - notificação dos surtos, visando a etiologia da doença e a identificação do alimento suspeito (equipes locais de VE, VS, Agricultura, etc.).
Município DIR CVE CENEPI
Número de surtos de DTA por etiologia, no ESP, nos anos de 1995 a agosto de 2000
0
20
40
60
80
100
120
140
1995 1996 1997 1998 1999 2000
BactériasVírusParasitasQuímicosIgnorado
Distribuição dos surtos de DTA por etiologia, no ESP - 1995
BactériaVirusParasitasQuímicoIgnorado
Distribuição dos surtos notificados segundo a fonte causadora, no ESP - 1995
AlimentosAlimento + ÁguaÁguaPessoa-PessoaDejetosIgnorado
Distribuição dos surtos notificados como a fonte causadora “Água” por agente etiológico, no ESP - 1995
0
24
6
810
12
1416
18
S. sonnei(assoc.Giardia)
Hep A Química Ignorado
1995
Distribuição dos surtos notificados como a fonte causadora “água + alimentos” por agente etiológico, no ESP - 1995
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
Hep A Ignorado
1995
Distribuição dos surtos de DTA por etiologia, no ESP - 1999
IgnoradoSalmonellaSt aureusShigellaRotavirHep AParasitaQuímico
Distribuição dos surtos de DTA por fonte causadora, no ESP - 1999
ÁguaÁgua+AlimentoAlimentoIgnorado
Ocorrência (%) de surtos por tipo de local - 1999
0
5
10
15
20
25
30
com
abe
rta
fest
as
esc/
crec
hes
resi
d
rest
/hot
el
ign
outr
os
% locais
Distribuição de surtos de DTA por municípios no estado de São Paulo - 1999
Surtos Notificados ao CVE no ano 2000 (Janeiro a Agosto)
50 surtos
1.172 casos
% Surtos por etiologia• Desconhecida - 18,0%- 9 surtos (577 casos)
• Salmonella - 22,0% - 11 surtos (228 casos)
• E. coli - 2,0% - 1 surto (17 casos)
• Rotavírus - 6,0% - 3 surtos (45 casos)
• Hepatite A - 52% - 26 surtos (305 casos)
Distribuição dos surtos de DTA por etiologia, no ESP - Janeiro/Agosto 2000
SalmonellaE. coli patRotavirusHep AIgnorado
Água"Água + Alimento"AlimentoIgnorado
Distribuição dos surtos de DTA segundo a fonte causadora no ESP - 2000
Distribuição dos surtos notificados como a fonte causadora “Água” por agente etiológico, no ESP - Jan/Ago 2000
0
0,20,4
0,60,8
11,2
1,41,6
1,82
Ignorado Salmonella
2000
Distribuição dos surtos notificados como a fonte causadora “Água + Alimento” por agente etiológico, no ESP - Jan/Ago 2000
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
Ignorado Hep A Salmonella
2000
Surto em General Salgado
Caracterização da cidade em seus aspectos demográficos, sociais e ambientais (entrevistas com as autoridades dos vários órgãos de governo na cidade)
Análise de todas as fontes de dados relacionadas com diarréia e o surto de 1999
Análise dos prontuários dos pacientes Construção de hipóteses Estudo de Caso-Controle para caracterização do quadro
clínico e estabelecimento dos alimentos de maior risco (água e verduras) - hipótese - parasita
Análise das condições do sistema de água e esgoto Análises laboratoriais - pesquisa de bactéria, vírus e parasita
Água e esgoto
Água e esgoto
DADOS ADI CIONAIS
Coleta de 15 amostras fecais para análise laboratorial
Novo inquérito (40 casos)
Ponto comum: Catadores de canaConsumiam água do mesmo lugar
Leite- vendido pelo mesmo produtor
Coleta de morango para análise específicas
I solamento de Cyclospora cayetanensis em 66,6% dos exames
Resultado negativo para Cyclospora cayetanensis
1° Surto de Cyclospora cayetanensis
Mapeamento dos casos de Diarréia
General Salgado
VIGILÂNCIA ATIVA DAS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ÁGUA/ALIMENTOS
Considerações• A investigação de surtos deve se embasar fortemente em critérios
clínicos (quadro clínico, período de incubação, duração da diarréia) e estudos epidemiológicos
• Os surtos devido à água apontam para deficiências no sistema de tratamento e distribuição e de metodologias de controle da qualidade
• Os vírus e parasitas são de difícil detecção na água e alimentos em geral, e exigem técnicas laboratoriais mais sofisticadas
• Surtos de grande proporção, espalhados na comunidade, geralmente, podem estar associados à água e parasitas
• Os métodos comuns de monitoramento de qualidade (índice de coliformes, por ex. ) não são bons indicadores da inocuidade da água frente a alguns patógenos emergentes).
DIVISÃO DE DOENÇAS DE TRANSMISSÃO HÍDRICA E ALIMENTAR - CVE/SES-SP
Nosso site na Internet• http://www.cve.saude.sp.gov.br
Nosso e. mail• [email protected]
Nosso telefone• 0XX 11 3081-9804