Embed Size (px)
Citation preview
Quality care of the severe trauma
ผศ.ดร.กรองได อุณหสูต คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิยาลยัมหดิล
System valuables
Efficacy of care
Safety of care
Cost of care
System control
Severity of injury
Co-morbid conditions
System performance
Patient outcome
survival Quality Ease of recover
ATLS, 2014 [email protected]
Inclusive trauma systems Pre-hospital
care
Accurate triage and protocols
Save life and safe transport
Rapid transfer to appropriate
facility
Trauma centers
Protocols for major trauma
patients
Rehabilitation services and
facilities
Standard of care and trauma registries
Emergency preparedness
Incident planning
Integrated incident planning
Response to MCS
Performance indicators
Total number of patients
Total number of
patients admitted
through ER
Total number of
major trauma patients
Number of patients refer in
Number of patients refer out
Number of successful
trauma resuscitation
Patient safety indicators
Time to initial
assessment
Time to treatment
Total time spent in ER
http://surgeons.or.th/view.php
การประกนัคณุภาพ การประกนัคณุภาพ ศนูย์บรบิาลผูบ้าดเจ็บ
ระดบั 1 ระดบั 2 ระดบั 3 ระดบั 4
1. มีการประกนัคณุภาพการดแูลผูบ้าดเจ็บ
2. มีการตรวจชนัสูตรและวเิคราะห์ กระบวนการรกัษาสาเหตกุารเสยีชีวติของ ผูบ้าดเจ็บทกุราย
3. มีการทบทวนการเสยีชีวติและภาวะ แทรก ซ้อนเพือ่การพฒันา
4. มีการดแูลผูบ้าดเจ็บเฉพาะกรณีตาม มาตรฐาน*
5. การประชุมรว่มกบัสหวชิาชีพเพือ่พฒันา
6. มีการตรวจสอบทบทวนทางกระบวนการ พยาบาล
มาตรฐานศนูย์บรบิาลผูบ้าดเจ็บสาํหรบัประเทศไทย
การประกนัคณุภาพ ศนูย์บรบิาลผูบ้าดเจ็บ ระดบั 1 ระดบั 2 ระดบั 3 ระดบั 4
7. มีทะเบียน บนัทกึ รวบรวมขอ้มูลบาดเจ็บ
8. มีการประชุมเพือ่ประสานงานกบัเครือขา่ย ควบคมุการบาดเจ็บทกุระดบั
9. มีตารางเวรของแพทย์ทีเ่กีย่วขอ้ง* -
10. มีการบนัทกึเวลาและเหตผุลในการ ปรบัเปลีย่นวธิีการปฏบิตั ิ
11. มีผูร้บัผดิชอบการประกนัคณุภาพดา้น การบาดเจ็บ
12. มีการใชห้ลกัฐานเชงิประจกัษ์ในการ กาํหนดแนวทางการบรบิาลผูบ้าดเจ็บ
13. มีการตดิตามตวัช้ีวดัทีจ่าํเป็น
มาตรฐานศนูย์บรบิาลผูบ้าดเจ็บสาํหรบัประเทศไทย
http://surgeons.or.th/view.php
รอ้ยละของการออกปฏบิตักิารภายใน 2 นาท ี รอ้ยละของการออกจาก รพ.ถงึจุดเกดิเหตภุายใน 10
นาท ี รอ้ยละ Scene time น้อยกวา่ 10 นาท ี รอ้ยละของเวลาจากการเกดิเหต ุจนเจา้หน้าทีถ่งึตวั
ผูบ้าดเจ็บ ภายใน 20 นาท ี รอ้ยละของการปฏบิตักิารดแูลผูบ้าดเจ็บอยา่งเหมาะสม
ตามมาตรฐานในขณะนําสง่ [email protected]
ตวัช้ีวดัคณุภาพการดแูล Pre-hospital care
ตวัช้ีวดัคณุภาพการดแูลผูบ้าดเจ็บที ่ER
รอ้ยละของผูบ้าดเจ็บวกิฤตไิดร้บัการดแูลจากแพทย์ที่ผา่นการอบรม ATLS ภายใน 1 นาท ี
รอ้ยละของผูบ้าดเจ็บวกิฤตไิดร้บัการดแูลจากศลัยแพทย์ภายใน 10 นาท ี
มีแนวทางในการรกัษาผูบ้าดเจ็บ มีแบบบนัทกึการบาดเจ็บ มี Trauma registry มีระบบการจาํแนกประเภทผูบ้าดเจ็บ
การรกัษาการบาดเจ็บ รอ้ยละของผูบ้าดเจ็บวกิฤตอิยูใ่นหอ้งฉุกเฉินน้อยกวา่ 2
ชม. รอ้ยละของ Penetrating abdominal trauma with
shock ไดร้บัการผา่ตดัภายใน 30 นาท ี รอ้ยละของผูบ้าดเจ็บทีม่ ีGCS < 14 ทีส่ง่ทาํ CT
emergency ทีไ่ดท้าํใน 2 ชม. รอ้ยละของผูบ้าดเจ็บทีม่ ีGCS < 9 ไดร้บัการใส ่ET
ภายใน 10 นาท ี รอ้ยละของผูบ้าดเจ็บทีม่ขีอ้บง่ช้ีในการทาํ emergency
craniotomy/craniectomy ภายใน 2 ชม.หลงัทาํ CT
การรกัษาการบาดเจ็บ รอ้ยละของผูบ้าดเจ็บวกิฤตอิยูใ่นหอ้งฉุกเฉินทีม่ภีาวะ
Hypothermia รอ้ยละของผูบ้าดเจ็บทีม่ภีาวะ Hypothermia ในหอ้ง
ผา่ตดั รอ้ยละ Compound fracture ทีไ่ดร้บัการทาํผา่ตดั
ภายใน 8 ชม. รอ้ยละของผูบ้าดเจ็บของเสน้เลือดแดงทีม่ ีHard signsที่
ไดร้บัการผา่ตดัภายใน 2 ชม. มีการ Review ผูเ้สียชีวติทีม่โีอกาสรอดชีวติ > 0.75
TRISS; Trauma Score-Injury Severity Score
TRISS determines the probability of survival (Ps) of trauma patient from the RTS and ISS using the following formulae:
Ps = 1 (1+e-b)
AgeIndex = 0 if the patient is below 54 years = 1 if 55 years and over If the patient is less than 15, the blunt coefficients
are used regardless of mechanism.
Blunt Penetrating b0 -0.4499 -2.5355 b1 0.8085 0.9934 b2 -0.0835 -0.0651 b3 -1.7430 -1.1360
b = b0+b1 (RTS)+b2 (ISS)+b3 (ageIndex)
Injury Severity Score; ISS Region Injury Description AIS Square Top Three
Head & Neck Cerebral Contusion 3 9
Face No Injury 0
Chest Flail Chest 4 16
Abdomen Minor Contusion of Liver Complex Rupture Spleen
2 5
25
Extremity Fractured femur 3
External No Injury 0
Injury Severity Score: 50
AIS Score Injury
1 Minor
2 Moderate
3 Serious
4 Severe
5 Critical
6 Unsurvivable
ISS 1-8 Minor 9-15 Moderate 16-24 Serious 25-49 Severe 50-74 Critical 75 Maximum
การประเมนิคณุภาพ
อาคารสถานที ่
บุคลากรแผนกฉุกเฉิน
การรกัษาพยาบาล
ความสามารถ ในการจดัการ
ภยัพบิตั ิ
ระบบการรบั-สง่ตอ่ผูป่้วยฉุกเฉิน
การปรกึษาผูเ้ชีย่วชาญเฉพาะทาง
ระบบสนบัสนุน
ความรว่มมือกบั ระบบการแพทย์ฉุกเฉิน
กอ่นถงึโรงพยาบาล
ระบบบรหิารจดัการ
ระบบขอ้มูลขา่วสาร
การพฒันาคณุภาพ
การศกึษา และการวจิยั
Plan วางแนวปฏบิตัเิพือ่พฒันาการดูแลผูป่้วย
Do กจิกรรมพฒันา
คุณภาพ
Study • ทบทวนปญัหา • Clinical risk • ผลลพัธ์ตวัช้ีวดั • การดาํเนินงาน
Act วิเคราะหข์อ้มูล
ประเด็นคุณภาพทีส่าํคญั - ผูป่้วยไดร้กัการรกัษาทีถู่กตอ้งตามเกณฑ์
มาตรฐานการดูแลผูป่้วยอุบตัเิหตุ - ผูป่้วยปลอดภยัจากภาวะคุกคามชีวติและการ
ตายทีป้่องกนัได ้- มีเครือขา่ยในการดูแลรกัษาทีร่วดเร็วและม ี ประสทิธภิาพ
กระบวนการหลกั 1. การจําแนกประเภทผูว่ย 2. การประเมนิผูป่้วย 3. การชว่ยชีวติ และางแผนการรกัษา 4. การเฝ้าระวงัและดแูลอยา่งตอ่เน่ือง
พนัธกจิ/เจตจาํนง ผูป่้วยอุบตัเิหตุทุกรายปลอดภยั จากภาวะช็อกจากการบาดเจ็บ
ความตอ้งการของผูใ้ชบ้รกิาร - ไดร้บับรกิารรวดเร็ว - มีความปลอดภยัจากภาวะคุกคาม
ชีวิต
ขอ้กาํหนดทางวชิาชีพ - ใหบ้รกิารผูป่้วยอุบตัเิหตุ
ตามมาตรฐานวชิาชีพ
จุดเน้นขององค์กร -Trauma Optimal Care
วตัถุประสงค์ 1. ผูป่้วยไดร้บัการประเมนิแรกรบัอยา่งรวดเร็ว 2. ผูป่้วยไดร้บัการตรวจวนิิจฉยั ดูแลรกัษาจาก
ทีมการดูแลผูบ้าดเจ็บ 3. ผูป่้วยไดร้บัการเฝ้าระวงัและป้องกนัความ
เสีย่งทีอ่าจเกดิขึน้อยา่งตอ่เน่ือง
ตวัช้ีวดั - ระยะเวลาทีไ่ดร้บัการตรวจรกัษา - อตัราตายผูป่้วยอุบตัเิหตุที ่ER - อุบตักิารณ์ความเสีย่งทีป้่องกนัได ้- รอ้ยละความพงึพอใจของผูใ้ชบ้รกิาร
ประเด็นสาํคญั//ความตอ้งการ/ความคาดหวงั 1. การทบทวนกระบวนการดูแลผูป่้วย 1.1 การจาํแนกประเภทผูป่้วย 1.2 การวนิิจฉยัโรคผดิพลาด/ลา่ชา้ 1.3 Revisit ใน 24 hour 2. ศกัยภาพและขอ้จาํกดัในดา้นผูป้ฏบิตังิาน
Service Profile of the Severe Trauma in ER
โรค/หตัถการ/ภาวะทีส่าํคญั - ผูป่้วย Head injury - ผูป่้วย Multiple Injury - Mass Casualty
บรบิท :ใหบ้รกิารผูป่้วยอุบตัเิหตทุีบ่าดเจ็บรุนแรงตลอด 24 ชั่วโมง
หลกัคดิสาํคญั • SIMPLE • Responsibility • Innovation
การประเมนิ
ER
Tria
ge
Res
usci
tatio
n
Sta
biliz
atio
n
Hea
d In
jury
m
anag
emen
t
Mul
tiple
Inju
ry
man
agem
ent
Mas
s C
asua
lty
Assignment
Operation
Result
Report
Analysis & Evaluation
Total Score
Quality care of the severe trauma
Triage
Emergent
Definite care
Urgent
Admit Observe
Non urgent
Discharge
AHS The American hospital association
Triage
Resuscitation
Immediately
Emergent
15 minute
Urgent
30 minute
Less urgent
60 minute
Non urgent
120 minute
CTAS Canadian Triage and Acuity Scale
การประเมนิ
ER
Tria
ge
Assignment
Operation
Result
Report
Analysis & Evaluation
Total Score
Quality care of the severe trauma
Over/Under triage Right time to the right
place 0-10 score / 0-5 score
Japan
Triage
Category I
life threatening conditions
Category II
urgently require
treatment
Category III
minor injuries, do not require
ambulance transport
Category 0
who are dead, or injuries
make survival
Hillerød Adaptive Process Triage categories (HAPT)
Triage
red
resuscitation
0 min
orange
emergent
re-evaluation every 10
min
yellow
urgent
re-evaluation every 60
min
green
Non urgent
re-evaluation every 180
min
blue
minor injuries
re-evaluation every 240
min
Resuscitation competency Basic level
๐-๑ ป Doing level
> ๑-๓ ป Develop
level > ๓-๕ ป
Advance level
> ๕-๑๐ ป
Expert level > ๑๐ ป
มคีวามรูใน การชวยชวีติ ผูปวยอบุัต ิ เหตุ (TLS)
มคีวามรูในการชวยชวีติผูปวยอบุัต ิเหตุขัน้สงู (ATLS) และปฏิบัติได ตามแนวทางที่กําหนด
ปฏิบัติการ ATLS รวม กับทีมการดูแลผูบาดเจบ็ได
ปฏิบัติการ ATLS และใหคําปรกึษาทีมการดแูลผูบาดเจบ็ได
ดําเนินการทบทวนปฏิบัติการ ATLS ในทีมสหสาขาวิชาชพี
SBP ≤ 90 มม.ปรอท และ/หรือ O2sat < 95%
Initial Assessment
Airway and C-spine
protection
patent airway
Obstructed airway
Breathing and
ventilation
- RR, - Breath sounds, - Chest movement
Circulation and control
bleeding
- Full pulse, - Capillary refill time, - Signs of shock
1 นาที แรก คนหาภาวะคกุคามชวีติ
ผศ.ดร.กรองได อุณหสูต
Identified Traumatic Shock
• External bleeding • Shock Index
• ประเมนิ ABC • ประเมนิ HR, V/S, LOC, Capillary refill time, O2 sat • ประเมนิการบาดเจ็บรว่ม
Hypovolemic Shock
• หายใจลาํบาก หวัใจเตน้เร็ว • เสียงหายใจลดลง • ใชก้ลา้มเน้ือชว่ยในการหายใจ • Trachea deviation, • Unilateral chest
movement • Paradoxical movement
• แขน ขา ออ่นแรง • เคลือ่นไหวแขน ขา
ไมไ่ด ้
Cardiogenic / Obstructive Shock
Spinal Shock
นาท ีที่ 2 คนหาภาวะชอ็ก จากการบาดเจบ็
Trauma Patient
Oxygen mask with reservoir bag 10-12 LPM
Notify Physician
Nurse Number 1 Nurse Number 2
Airway Management and C-spine protection • Assess airway compromise • Cervical collar Breathing and Ventilation • Assess RR, breath sound, chest
movement • Assess O2 sat Circulation and Control Bleeding • Assess HR, Capillary refill time • Control external bleeding Disability • Assess GCS, Pupils
• Connect the monitor • Assess Pulse, BP, EKG • Undressed the patient
• ABC with Nurse Number 1
Document
The early warning score Norfolk & Norwich University
3 2 1 0 1 2 3
HR <40 41-50 51-100 101-110
111-130
>130
SBP <70 71-80 81-100 101-199 >200
RR <8 9-14 15-20 21-29 >30
Temp <35.0 35.1-36.5
36.6-37.4
37.5
LOC A V P U
Score Activity
≥3 Repeat scoring within 15 min
Adult EWS Call 3 2 1 0 1 2 3 Call
RR <5 5-8 9-20 21-30 31-35 >35
SBP <70 70-79 80-89 90-99
100-180
>180
HR <40 40-49 50-100
101-110
111-130
131-140
>140
4 Hr Urine Output
<80 80-120
>120
LOC U P Confuse V A
Score Activity
≥8 Stay with patient
6-7 Record q 20 min
4-5 Record q 1 h
1-3 Manage & observe
MEWS 3 2 1 0 1 2 3
RR <8 9-14 15-20 21-29 >30
HR <40 40-50 51-100 101-110
111-129
>129
SBP <70 71-80 81-100 101-199 >200
LOC U P V A Confuse
Temp (°C) <35.0 35.1-36
36.1-38 38.1-38.5
>38.6
Hourly Urine for 2 hours
>10 cc/hr
>30 cc/hr
>45 cc/hr
Score Activity
1-2 Observe q 2 hr
3 Observe q 1 hr
>4 Observe q 30 mins
Evaluation
Assure life-
threatened conditions
Continuous monitoring
ABCDE
Relief of severe
pain
Trauma Brain Injury
• Airway management and C-spine protection • Assess : LOC, GCS, pupils, V/S, mechanism of injury
Mild TBI (GCS = 13-15)
Moderate TBI (GCS = 9-12)
Severe TBI (GCS = 3-8)
• Oxygen mask with reservoir bag 10-12 LPM • Prepare for : definite airway • IV fluid • Monitor : V/S, N/S, O2 sat, LOC, GCS • Prepare adjuncts : N-G tube, Foley catheter, ECG, Cut down Prepare for : x-ray, CT, diagnostic tests, surgical treatment Inform caregiver • Nursing record
• Oxygen mask with reservoir bag 10 LPM • Monitor : V/S, N/S, O2 sat, LOC, GCS Prepare for : x-ray, surgical treatment Medication : headache, nausea & vomiting Inform caregiver • Nursing record
• Hold mask with bag 10-12 LPM • Assisted in endotracheal tube • IV fluid • Monitor : V/S, N/S, O2 sat, LOC,GCS • Prepare adjuncts : Foley catheter, N-G tube, ECG, Cut down • Prepare for : x-ray, CT, surgical treatment, diagnostic tests • Inform caregiver • Nursing record
Re-assess Definite care
Nursing management for trauma patient
Assess for traumatic shock • Airway management and C-spine protection • Assess: LOC, V/S, mechanism of injury
Hypovolemic Shock • External bleeding • Signs of hypovolemic shock • SI ≥ 0.7
Cardiogenic/Obstructive Shock • Dyspnea, trachycardia • Decreases breath sound • Trachea deviation • Unilateral chest movement • Paradoxical movement
Distributive/Spinal Shock • paresis • paralysis
• O2 mask with reservoir bag 10 LPM
• Keep warm • Prepare for: definite airway • Prepare for: X-ray, CT,
diagnostic tests • Maintain normotension • Monitor: V/S, N/S, LOC,
O2sat., capillary refill time • Nursing record
• O2 mask with reservoir bag 10 LPM
• Keep warm • Prepare for: definite airway • Prepare for: cardiocentesis,
thoracocentesis, ICD, surgical treatments
• Prepare for: X-ray, CT, diagnostic tests
• Maintain oxygenation • Monitor: V/S, N/S, LOC,
O2sat.,EKG, capillary refill time • Nursing record
Class I (SI = 0.8) • Tachycardia
• Keep warm • Monitor: V/S, N/S,
LOC, O2sat., capillary refill time
• Nursing record
Class II (SI = 1.0) • Clinical symptoms
• O2 mask with reservoir bag 10 LPM
• Keep warm • Prepare for: surgical treatments • Prepare for: fluid replacement • Trauma lab • Monitor: V/S, N/S, LOC, O2sat.,
capillary refill time • Nursing record
Class III (SI = 1.1) • Perfusion alteration
Class IV (SI = 1.5) • Life-threatened
• O2 mask with reservoir bag 10 LPM • Prepare for: definite airway • Initiate 2 large-bore warm IV • Keep warm • Trauma lab • Prepare for: volume resuscitation • Prepare for adjuncts: NG tube, foley catheter, • Prepare for: diagnostic tests, surgical treatment • Monitor: V/S, N/S, LOC, O2sat., capillary refill time • Nursing record
• Prepare for: definite airway • Initiate 2 large-bore warm IV • Keep warm • Trauma lab • Prepare for: volume resuscitation • Prepare for adjuncts: NG tube, foley catheter, • Prepare for: diagnostic tests, surgical treatments • Monitor: V/S, N/S, LOC, O2sat.,capillary refill
time • Nursing record
ผศ.ดร.กรองได อุณหสตู I ๒๓ ตุลาคม ๒๕๕๗
การประเมนิ
ER
Res
usci
tatio
n
Sta
biliz
atio
n Assignment
Operation
Result
Report
Analysis & Evaluation
Total Score
Quality care of the severe trauma
Patient safety Prevent harm Reduce cardiac arrest
การจาํแนกประเภทผูป้ระสบภยั ตามหลกั MCS
Triage
วกิฤต ิ (critical)
ผูป้ระสบภยัทีม่ ีภาวะคกุคามชีวติ
รุนแรง (severe)
ผูป้ระสบภยัทีไ่ดร้บัการทาํหตัถการ
ปานกลาง (moderate)
ผูป้ระสบภยัทีร่อรบัการทาํหตัถการได ้
บทบาทของพยาบาลในหอ้งฉุกเฉิน
Nurse I Airway N.
Nurse II Circulated N.
Nurse III Leader /
Documented N.
Nurse I Nurse II
Nurse III Nurse IV
Normal MCS
Nurse I พจิารณายา้ยผูป่้วยรว่มกบั Medical
Director
Nurse II จดัเตรียมบคุลกร ทบทวน SOG
Nurse III เตรียมอปุกรณ์
เครือ่งมอื
Nurse IV ใหก้ารดแูลรกัษา
รว่มกบัทมี
บทบาทของพยาบาลในหอ้งฉุกเฉิน
ระบบส ั่งการรบัภยัพบิตัใินโรงพยาบาล Hospital Incident Commander System (HICS)
Incident Commander
Public information officer
Medical/Technical specialist
Safety officer
Liaison officer
Operation
Section Chief
Planning
Section Chief
Logistics
Section Chief
Finance/
Administration Section Chief
Adapted from Robert Power and Elaine Daily (2010)
หัวหนาหนวยการรักษาผูปวยบาดเจ็บกึ่งวิกฤต
(Delayed Treatment Unit leader)
ผูรับผิดชอบ
ศัลยแพทย / พยาบาลหนวยอุบัติเหตุฉุกเฉิน
หนาที่
ดูแลรักษาความสามารถในการพยาบาลผูบาดเจ็บกึ่งวิกฤตในพ้ืนที่ใหบริการรักษาสวนหนา
การปฏิบัติในทันท ี
1. รายงานตัวตอผูจัดการพ้ืนที่รักษาพยาบาลสวนหนา (Treatment areas supervisor)
2. สวมเสื้อ หรืออ่ืนๆตามที่กําหนด
3. อานแนวทางปฏิบัติที่ไดรับผิดชอบ
4. รับฟงสรุปเหตุการณและการปฏิบัติจากผูอํานวยการดานการรักษาพยาบาล
5. ประชุมและแจงสรุปสถานการณรวมกับพยาบาลที่เกี่ยวของตามแผน
6. มอบหมายการปฏิบัติงานตามแผน
7. ประเมินความพรอมในการดูแลและขอสนับสนุนบุคลากรและวัสดุอุปกรณจากผูจัดการพ้ืนที ่
รักษาพยาบาลผูปวยใน
8. ติดตามและประเมินผลการปฏิบัติงาน
การปฏิบัติระยะตอมาและตอเน่ือง
1. ติดตามเอกสารและขอมูลการดูแลผูบาดเจ็บ
2. สรุปผลการปฏิบัติภายในทีม พรอมบันทึกปญหาและอุปสรรคเสนอผูจัดการพ้ืนที่ใหการ
รักษาพยาบาลผูปวยในเพ่ือหาแนวทางแกไขคร้ังตอไป
3. สังเกตพฤติกรรมความเครียดของทีมปฏิบัติการ รายงานตอผูจัดการพ้ืนที่ใหการรักษาพยาบาล
ผูปวยใน
Quality care of the severe trauma
Adequate oxygenation Adequate perfusion Adequate cerebral perfusion
