QUANDLEPATIENTDÉMENTDIT«NON»

REFUSETOPPOSITIONAUXSOINSDANSLESTROUBLESNEUROCOGNITIFS

BlandineBUISSON,PsychologueDrAlexisLEPETIT,Psychiatre-GériatreEquipeMobileMaladied’Alzheimer

Villefranche,le9novembre2017

Plandel’intervention

n  PrésentationEMMA

n  Lerefusetl’oppositionauxsoins:perspectiveséthiqueetlégale

n Quelquesélémentspsychopathologiquesetphysiopathologiquessous-tendantlerefus

n Quelquescléspoursurmonterlerefusetl’oppositionauxsoins

PRÉSENTATIONEMMA

3

MissionsetcompositionMissions

n  Priseenchargedessymptômespsychocomportementauxdesdémences(SPCD)n  Àdomicileprivén  Endomicileinstitutionnel

n  EHPADn  Foyerlogementpourpersonnesâgéen  Unitédelongséjourgériatriquen  Autres(foyerdeviepouradultes

handicapée…)n  Interventiondesemi-urgence(<15

joursdedélaid’intervention)n  Sursollicitationd’unprofessionnelde

santémédicalouparamédicaln  Toujoursencoordinationet

collaborationaveclemédecintraitant(MT)n  Pasdeprescriptionmaispropositionde

plandepriseenchargen  Pasd’interventionsileMTnelesouhaite

pas

Compositionactuelle

n  1ETPinfirmierdecoordination

n  1,35ETPpsychologuen  0,5ETPchargéed’étuden  0,5ETPsecrétariatn  1ETPmédical

n  0,3ETPgériatren  0,7ETPpsychiatre

4

Secteurd’intervention

n  Les59communesdelamétropoledeLYON

5

Déroulementd’uneinterventiontype

n  Caractéristiquescommunesn  ContacttéléphoniqueavecleMTsicen’estpasledemandeurdel’intervention

n  Interventiontoujoursenbinôme(infirmière+médecinoupsychologue+médecin)

n  Al’issudel’intervention,compterendudétailléenvoyéparcourrierco-signéavecrecommandationsconstituantunplandétaillé

n  Thérapeutique§  Médicamenteuse§  Non-médicamenteuse

n  Priseenchargeglobalen  Social

6

Déroulementd’uneinterventiontype

n  Endomicileprivén  Rencontreconjointedel’équipeavecpatient+aidant(s)

n  Rencontreséparéen  Patientaveclemédecinn  Aidant(s)avecIDEouPsychologue

n  Tempsdeconclusionconjointavecéquipe+patients+aidant(s)

n  Endomicileinstitutionneln  Rencontreavecl’équipesoignantedel’institution

n  Rencontreaveclepatient

n  +/-rencontreaveclafamillesidisponible

n  Tempsdeconclusionavecl’équipesoignante

7

Déroulementd’uneinterventiontype

n  Pasdesuivihormisunrappeltéléphoniqueà8semaines

n  Coordinationaveclespartenairesimpliquésouàimpliquer

8

Autrestypesd’interventionsn  En2eintentionaprèsuneinterventionclassique

n  AccompagnementPsychoComportementaleenSituationdeSoin(APCESS)

n  IDEseuleprésentesuruntempsdesoins,notammentdetoiletten  InterventionbrèvePsychoéducativedel’aidant

n  Unepsychologue

n  Autresprojetsn  Formation

n  Formationcontinue(DPC)§  2programmesDPCàdestinationdesmédecins(3séancesde2h30en

soirée)§  SPCD§  Troublespsychiatriquesvieillissantd’apparitiontardive

§  1programmeDPCàdestinationdessoignantsparamédicaux(1journée)n  Formationinitiale

§  3thèsesdedoctoratenmédecine(2soutenues,1encours)

9

Quelqueschiffres(2016)

n  563signalementsn  51,7%enprovenancedudomicilen  43,7%enprovenancedesEHPADn  4,6%enprovenanced’autresstructuresd’hébergement

n  299interventionsn  50%audomicileouautreshébergementn  50%enEHPAD

10

AutourdesSymptômesPsychologiquesetComportementauxdesDémencesn  Démarcheétiologique:

11

LEREFUSETL’OPPOSITIONAUXSOINS:PERSPECTIVEÉTHIQUEETLÉGALE

12

LeRefusdeSoins

n  Refuser,vientdulatin«refutare».Ilsedéfinitcommelefaitde«nepasacceptercequiestproposé,présenté».

n  Trèsfréquentschezlespatientsatteintsdemaladied’Alzheimer,oumaladiesapparentées.

n  Ilestparfoisexpliquécommeleseulmoyenpourlapersonnemaladed’exprimercedontelleabesoin,envie,oudemontrersonmécontentement.

13

LeRefusdeSoins

n  Peutêtreexplicite,expriméverbalementouimplicite,exprimépardescomportementsd’opposition,d’agitation,decris,d’agressivité,etc.

n  Ilpeuts’exprimerponctuellementoudefaçonrépétée.

n  Lerefuspeutconcernern’importelequeldessoinsprodiguésàlapersonne

n  Lesconséquencesd’unrefussonttrèsvariables.

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Contextelégislatif

n  Lestextesjuridiquesconstituentunrepèrepourlapersonnesoignéecarilspermettentd’affirmerlaplacecentraledupatientdanssonsoin

n  Lesloisrelativesauxdroitsdespatientsreprennentessentiellementlesnotionsd’information,deconsentement,depatientacteurdesonsoin.

15

Contextelégislatifn  LacharteAlzheimeréthiqueetsociétéde2011:«Lespersonnessouffrantd’une

maladied’Alzheimeroud’unemaladieapparentée[…]doiventbénéficierdesmêmesdroitsquetoutcitoyendansl’accèsàdessoinscompétentsetdequalité,àlacompensationdeleurshandicaps,aurespectdeleurdignité,àl’écoutedeleursattentes».

n  LaLoin°2002-303du4mars2002relativeauxdroitsdesmaladesetdelaqualitédusystèmedesanté.Cetteloiapourobjectifdeplacerlepatientaucentredesessoinsc'est-àdirequ’ildevienneacteuràpartentièredesontraitement.Cetobjectifestindissociabled’uneinformationclaireetpréciseparlemédecindetouteslesconnaissancesliéesàlapathologieetauxtraitementsassociés,ainsiqu’unconsentementlibreetéclairédelapersonnesoignée.

n  Ledroitàl’informationArtL.1111-2:Toutepersonnealedroitd’êtreinforméesursonétatdesanté.Cetteinformationportesurlesdifférentesinvestigations,traitementsouactionsdepréventionquisontproposées,leurutilité,leururgenceéventuelle,leursconséquences,lesrisquesfréquentsougravesnormalementprévisiblesqu’ilscomportentainsiquesurlesautressolutionspossiblesetsurlesconséquencesprévisiblesencasderefus.

16

Contextelégislatif

n  LeconsentementArtR.4127-36ducodedelasantépublique:«L’obligationd’informationapourcorollaireledroitauconsentementpourlepatient.Toutepersonneprend,avecleprofessionneldesantéetcomptetenudesinformationsetpréconisationsqu’illuifournit,lesdécisionsconcernantsasanté.Aucunactemédicalniaucuntraitementnepeutêtrepratiquésansleconsentementlibreetéclairédelapersonneetceconsentementpeutêtreretiréàtoutmoment»

n  LerefusdesoinsArtL.1111-4ducodedesantépublique:«Lemédecindoitrespecterlavolontédelapersonneaprèsl’avoirinforméedesconséquencesdeseschoix.Silavolontédelapersonnederefuseroud’interrompreuntraitementmetsavieendanger,lemédecindoittoutmettreenœuvrepourlaconvaincred’accepterlessoinsindispensables.»

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Particularitédesdémences:Anosognosie,Déni,Défautd’Insight?

*Anosognosie:signifie«sansconnaissanceouconsciencedelamaladie»Difficultéspourunepersonnedereconnaîtresamaladieetd’apprécierlasévéritédesesdifficultésetleurretentissement.*Défautd’Insight:difficultésdereconnaissancedeschangementsprovoquésparlamaladie(connaissancecognitivedeceschangementsetéprouvéaffectifassocié)*Déni:mécanismededéfensepsychique,occultationd’unepartiedelaréalité.Premièreétapedudeuil.

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Retentissementsauquotidien

n  Difficultéspourlesprochesquisouhaitentconvaincrel’aidédesesdifficultés,

n  Difficultéspourjustifierlesexamenscomplémentaires,lesaidesàdomicile,lesadaptationsduquotidien.

n  Peutentraînerpourlesaidantsuneréticenceàlamiseenplaced’unepriseensoinsadaptée

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Troublesneurocognitifs:RefusetOppositionauxsoinsn  Deuxélémentssemblentprimordiauxpourparvenirà

fairecéderlerefus:

1.   Expertise:évaluationmultidimensionnellepourévaluerlesbesoinsdelapersonneetpermettredetravaillerenreconnaissantsesforcesetsescapacités.

2.   EmpathieetEcoute:Attitudequidoitpermettrede«décoder»etdecomprendrelesraisonsdurefuspourledésamorcervoirlecontourner.Nécessaireconfianceetcontinuitérelationnelle.Objectif:communiqueraveclapersonnepournouerunlienetnonentrerenconflit.

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RefusetOppositionauxsoins:Expertise

n  Toujoursconsidérerdansunpremiertempslerefusdesoinscommeunactedelibertéindividuelle

n  Lamaladiemêmetrèsévoluéeneprivepaslepatientdesonbesoinetdesacapacitéàexprimersesidées,sesémotionsnisadispositionàlespartager.

n  Lerefusdoitêtreconsidérécommeunedimensionàpartentièredel’accompagnement

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Expertise

n  Vérifierquelapersonneacompriscequiluiestproposéetdonccequ’ellerefuse

n  Rechercherunecauseorganique,

n  Rechercherunecausepsychologique/psychiatrique(cf:vignettecasdefigure)

n  Evaluerlesfacteurssocio-environnementauxn  Rechercherlasignificationdurefusàlalumièred’élémentsdel’histoiredeviedelapersonne,avecl’aidedesesproches

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Expertise

n  Toutedécisionfaceaurefusdesoinsestpriseaprèsuneréflexionéthiqueenéquipepluridisciplinaire.

n  Elleestpartagéeetrespectéeparl’ensembledesprofessionnels

n  Elleestremiseenquestionrégulièrement,etdevanttoutchangementdesituationdelapersonne

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Questionnementéthique4Principeséthiquespourguiderlaréflexionauquotidien:n  L’autonomie:autonomied’exécution(prised’initiativeetaction

intentionnelle)etdécisionnelle(capacitéàfairenospropreschoix,àraisonnerseulsurnospréférences.

n  Labienfaisance:agirdefaçonbienfaisantesupposed’accomplirauprofitdel’autreunbienouunsoinqu’ilpourrareconnaitreentantquetel.

n  Nonmalfaisance:présentimentdecequipeutêtremalpour

l’autreàdéfautdesavoircequiestbien.n  Leprincipedejustice:principed’équité.

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Questionnementéthique

n  Balancedécisionnelle:bénéfices/risquesdesconséquencesdeschoixfaitsparlesprofessionnelsouproches

n NotiondeRisqueacceptable:Notionimportanteàdéfinir.Quellesconcessionssurundangeréventuelpourquelsbénéfices?

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Questionnementéthique

n  Achaquesituationsaréponsepropre.

n  Ledilemmevaintroduireduquestionnementdansnosvaleursetnospratiques.

n  Réflexionpermanentesanssolutionfigée.

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Leprofessionneldesantéfaceaurefus

n  Lerefusdesoinsmetleprofessionnelenéchec:enrefusant,lapersonnenelelaissepasaccomplirsamission

n  Laconfrontationfrontaled’unprofessionneltentantdeconvaincredesonexpertisenepourraqu’aggraverlasituation.

n  Nejamaischercheràrésoudreseulunproblèmederefusdesoins

etenparlersystématiquementavecd’autresintervenantsprofessionnels(équipesoignante,assistantessociales,psychologues…)

n  Nepasconsidérerlerefuscommeuneatteintepersonnelleou

professionnelle

n  Nepasbaisserlesbrasniabandonnerlapersonne

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Situationsconcrètes

n  Refusdessoinsd’hygiène

n  Refusdes’alimenter

n  Refusdesoinsoumédicaux

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Refusdessoinsd’hygiène

n  Latoiletteestunactesocial,culturel,dépendantdesreprésentationsdechacun

n  HygièneetApparence:premierscritèresdelaqualitédessoinslesplusvisibles.

n  Dilemmeentre2principeséthiques:autonomieetnonmalfaisance

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Causesderésistanceauxsoins

n  Pertescognitivesü  Diminutiondelacompréhensionetdel’expressionü  Diminutiondelamémoireetdel’orientationü  Difficultésenlienavecl’initiative,laplanification,

l’organisationetlaprisededécisionn  Insatisfactiondesbesoinsdebaseü  Douleuretinconfortü  Fatigueetmanquedesommeilü  Envied’urinerü  Faimü  Pudeuretgêne

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Causesderésistanceauxsoins

n  Environnementphysiquenonadaptéü  Piècefroide

ü  Équipementsinconfortables

ü Ambiancenonadaptée:-Bruitsimportants-Éclairageéblouissant-Lieuphysiquenerappelantpasunesalledebain-Imagedanslemiroirnonreconnue

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Causesderésistanceauxsoinsn  Habitudesantérieuresnonconsidéréesü  Fréquence(ex.:2foisparsemaineaulieude2foispar

jour)ü  Typed’hygiène(ex.:aulavabo,dansladoucheouau

bain)n  Approchenonadaptéedessoignantsü  Approchetroprapideü  Connaissanceinsuffisantedescapacitésetdes

incapacitésdelapersonneü  Équipementetpréparationü  Techniqueinappropriéeü  Mauvaiseutilisationdelamédication

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Plusieursoutils

n  FicheHistoiredessoinsd’hygiènemomentoùlessoinsétaientréaliséesdanslajournée,moyenutilisé,fréquence,capacitéactuelleàparticiper,suggestionsdeproduitsspéciaux;

n  Grilled’observationlorsdessoinsd’hygiène:environnement,réactions(indicesàladouleur,pudeur,inconfort,agitation,anxiété,peur),proposdelapersonne,approchesoignants,attitudesverbalesetnonverbales…

n  RecommandationsdesbonnespratiquesHAS

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PriseenSoinsspécifique

ü  Prendreletempsd’installerunerelationdeconfiance,danslecalme,

ü  S’assurerdurespectdel’intimitédelapersonne,ü  Faireparticiperdanslamesuredupossible,

encouragementsavectermesrassurantsetpositifsü  Donnerdesconsignessimples,ü  S’ajusteraurythmedelapersonne,ü  Fairediversionenévoquantdesthèmessignificatifsàla

personne,ü  Proposerlatoiletteàunautremoment

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PriseenSoins

n Aprèslesoin:Manifestationd’unemarqued’affectionàlapersonne(soin:marquedeconfiancedonnéausoignant),proposerunepériodederepos,releverlesélémentsdedifficultésetlesinterventionspositivesetlespartageraveclerestedel’équipe.

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Refusalimentairen  Alimentation:dimensionaffective,socialerelationnelle.

n  Valeursymboliquetrèsfortedel’alimentation:lerefusestalorsparticulièrementanxiogènepourlessoignants,lafamille,l’entourage

n  Rôlebienveillant,maternantdel’aidantquiestmisen

échec

n  Empêcherl’autredeneplusmangerdevientunmécanismedeprotectioncontrelapeurdelevoirmourir

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Refusalimentairen  Rechercherunecause:ü  Causesorganiques:troublesdeladéglutition,douleur,

traitementmédicamenteuxanorexigène,apraxiebucco-pharyngée,mycose,problèmesdentaires,etc.

ü  Causespsychiatriques:dépression,syndromede

glissement

ü  Facteurssocio-environnementaux:stressaumomentdurepas,mauvaisesrelationsaveclesvoisinsdetable,mauvaisequalitédesrepas,etc..

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Refusalimentairen  Lerefusalimentaireestuneurgenceetdoit

immédiatementprovoqueruneréflexionpluridisciplinaire

n  Oppositionentreprinciped’autonomie(librechoix)etprincipedenonmalfaisance

n  Dénutritionpeutentraînerdesconséquencesgravessurla

santédespersonnes(risqued’évolutionrapideversunétatgrabataire,risqued’escarre,desurinfection,etc.)

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Priseencharge:causecurable

n  Corrigerdanslamesuredupossiblelesfacteursenvironnementaux,

ü  Repasquidoiventrespecterleshabitudesdelapersonneainsiquesonrythme.Apporterunseulplatàlafois.

ü  Ambianceautourdurepas:sonore,visuelle,habitudes(placeparexemple)

ü  Aideshumaineset/outechniquesadaptées

ü  Propositiondu«Manger-mains»fingerfood.

n  Corrigerdanslamesuredupossiblelesfacteursorganiques(adaptationdelatexturesitroublesdeladéglutition)oupsychiatriques(ex:dépression)

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Priseencharge:causenoncurable

n  Décisionaprèsréflexionpluridisciplinairequitientcomptedelaloiets’appuiesurdesrepèreséthiques

n  Lapriseenchargepeutallerdurespectdelavolontéetdelalibertédelapersonnejusqu’àuneattitudenutritionnelleactive

n  Risquesd’uncôté:abandondelapersonne,del’autrelacontrainte«poursonbien»

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Priseencharge:causenoncurable

n  L’arrêtdel’alimentationnesignifiepasl’arrêtdessoins

n  Lessoinsdeconfortsontprivilégiés:traitementdeladouleur,traitementdestroublesdigestifs,etc.

n  Uneattentionparticulièreestportéeauxsoinsdebouche,mêmesilapersonnenes’alimenteplus.

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Refusd’unsoinmédical

n  Exemples:n  Lapersonnearrachesaperfusionalorsqu’elleesttrèsdéshydratée

n  lapersonnerefused’avalersescomprimés..n  lapersonnerefused’allerenconsultationexterneoudesefairehospitaliser..

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Démarchederéflexion

n  Évaluerlerapportbénéfice/risquepourlapersonnedurefuslui-mêmeetdesesconséquences,notammentsursaqualitédevie

n  Évaluerégalementlerapportbénéfice/risquedessolutionsenvisagées

n  Lerefusdesoinmet-ilrapidementlapersonneendanger?

n  Lesoinrefuséest-ilindispensable(médicament,examencomplémentaire,perfusion,sonde,etc.)?

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Refusd’unsoinmédical

n  Prisededécisionaprèsréflexionéthiqueenéquipepluridisciplinaire

n  Priseencomptedelavolontédelapersonne,éventuellementparlebiaisdesesdirectivesanticipées,desproches,delapersonnedeconfiance,dumandataire,etc.(loi2005-370du22avril2005)

n  Aprèsconcertation,toutedécisionconcernantlessoinsmédicauxserafinalementpriseparlemédecinréférent

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Derrièrelerefus..

n  Lerefuscommestratégiedepréservationdesoin  Refusdeconsulterdupatientetparfoisducoupleaidant/aidécomme

refusdefaire«entrerlamaladie»aurisquedefragiliserl’équilibreducouple.

n  Lerefuscommevolonté«d’empowerment»

n  Endéléguantunepartiedesacapacitédedécider,d’agir,l’individuvoitsonpouvoird’agir,sonautonomisationêtrelimités.

n  Lerefuscommepréservationdesaplaceàtenirauseindugroupefamilialn  Refusdupatientparfoisdifficileàdépasserparlesprochesdufaitdu

positionnementantérieurfortdupatientauseindusystèmefamilial.

n  Lerefuscommeformederenoncement

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QUELQUESELÉMENTSPSYCHOPATHOLOGIQUESOUPHYSIOPATHOLOGIQUESSOUS-TENDANTLEREFUS

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Elémentssous-tendantlerefus

n  Dépression

n  Angoisse

n  Apathie

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Ladépressionn  Particularitécliniquechezlapersonneâgée:lesmasquesdépressifs

n  Lessymptômescardinauxdeladépression(tristesse,aboulie,anhédonie,ralentissementpsychomoteur)sontcachésderrièresuneautresymptomatologiequilesmasque

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2masquesgénérateursderefus

n Masquehostilen  irritabilité,hostilité,insultes,voireagressivitéphysique.Refusdessoinsetdesaidesaudomicile,troublesducomportement.

n  L’ensemblecontrastantparfoisgrandementaveclapersonnalitépré-morbideaveclesentimentd’unepersonnalitéquidevientombrageuse,quérulenteetcoléreuse

Ø  Retarddiagnostiqueetdepriseencharge

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2masquesgénérateursderefus

n Masquedélirantn  idéesdélirantesvariables,n  Thématiques

n  Persécutoire+++n  Culpabilité++n  Jalousien  Hypocondriaque

n  Mécanismesn  Intuitifn  Interprétatifn  Rareshallucinationspsychosensorielles

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Pistedepriseenchargedurefusdépressif

n  Repérerlasouffrancemoralederrièrelemasque

n  Faciliterlaverbalisationdesaffectsdépressifs

n  Proposerunepriseenchargepsychologique/psychiatriqueadaptée

51

Anxiétéetdémence

n  Caractéristiquescliniquesn  ↗dessymptômessomatiquesd’angoissen  ↗desmanifestationsexternesd’anxiété

n  Déambulationn  Oppositionn  Irritabilité

§  Meilleurprédicteurd’uneinstitutionnalisationparmilessymptômesanxieux

n  Dufaitdel’atteintephasiquequiempêchelaverbalisationdesaffectsetdel’anosognosie

n  Dufaitdel’impulsivitén  ↗troublesdusommeil

n  Selonletypededémencen  Anxiétéplussévère

§  Démencevasculaire§  Démencelobairefronto-temporale

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Pistedepriseenchargedurefusanxieux

n  Réassuranceverbale

n  Accompagnementhumain

n  Traitementsivéritabletroubleanxieux

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Définition

n  Approchesyndromique(Marin1990)n  pertedemotivationassociéeàuneréductiondesactivitéstournéesversunbut,qu'ellessoientcomportementales,cognitivesouémotionnelles

n  Conceptiondel’apathiecentréesurlamotivationn  Retentissementsur3domaines

54

Critèresd’apathie(Mulin2011)n  Pourlediagnosticd'apathie,lepatientdoitremplirlescritèresA,B,CetD n  A-Perteoubaissedemotivationcomparativementàl'étatantérieurouaufonctionnementnormalpourl'âgeet

leniveaucultureldupatient.Cechangementestrapportéparlepatientlui-mêmeousonentourage

n  B-présenced'aumoinsunsymptômedansaumoinsdeuxdestroisdomainessurunepériodedequatresemainesetprésentslaplupartdutemps

n  DomaineB1:Comportementn  Perteoudiminutiondescomportementsdirigésversunbut,misesenévidenceparaumoinsundessymptômessuivants:

§  Symptômed'initiation:pertedecomportementauto-initié(démarreruneconversation,participeràuneactivitésociale)§  Symptômederéactivité:pertedescomportementsenréponseauxsollicitationsdel'environnement(répondredansuneconversation,

participationàdesactivitéssociales)n  DomaineB2:Cognition

n  Perteoudiminutiondesactivitéscognitivesdirigéesversunbut,misesenévidenceparaumoinsundessymptômessuivants:§  Symptômed'initiation:disparitiondel'idéationspontanéeetdelacuriositépourlesévènementsnouveauxouroutiniers(nouvelles

récentes,opportunitéssociales,affairespersonnelles,familialesetsociales)§  Symptômederéactivité:pertedel'idéationstimuléeparl'environnementetdelacuriositépourlesévènementsnouveauxou

routiniers(surlelogementdelapersonne,sonvoisinage,sesproches)n  DomaineB3:Emotion

n  Perteoudiminutiondesémotions,misesenévidenceparaumoinsundessymptômessuivants:§  Symptômed'initiation:manquederessentiémotionnelrapportéparlepatientouuntiers(faiblesseouabsenced'émotionrapportée

parlepatient,émoussementaffectifrapportépardestiers)§  Symptômederéactivité:pertederéactivitéémotionnelleauxévènementspositifsounégatifsdel'environnement(peuoupasde

réponseémotionnellefaceàunévènementexcitant,àundeuil,àunemaladiegrave)

n  C-Lescritères(A-B)entraînentcliniquementunelimitationdufonctionnementpersonnel,social,occupationneletdesautresdomainesdelaviedel'individu

n  D-Lescritères(A-B)nes'expliquentpasexclusivementparuneatteintephysique(surdité,cécité)oumotrice,parunniveaudeconsciencediminuéouparleseffetsphysiologiquesdirectsd'unesubstance(médicament,stupéfiant)

55

Diagnosticsdifférentielsn  Dépression

n  Proximitéconceptuelleentrel’apathieetl’aboulien  Aideaudiagnosticdifférentiel

n  Àl’indifférenceaffectiveetlaréductiondesréponsesémotionnellesdel’apathies’opposentlatristesseetlesentimentdedétressedeladépression

n  Lecontenudelapenséedépressiveesttrèsfréquemmentmarquépardesthématiquesdedévalorisation,deculpabilité,d’incurabilitéquinesontpasretrouvéeschezlepatientapathique

n  Lepatientapathiquenes’ennuiepas(ourarement)àladifférencedupatientdéprimé

n  Autresétiologiesdel’apathien  Iatrogénicité

n  Neuroleptiquesn  ISRS

n  Usagechroniquedemarijuanan  Sevrageenamphétamineouencocaïne

56

Pistedepriseenchargedurefusapathique/defaçade

n  Accompagnementhumain+++n  Outrepasserledéfautd’initiative

n  Rechercheetexclusiondelaiatrogénicité

57

QUELQUESCLÉSPOURSURMONTERLEREFUSETL’OPPOSITIONAUXSOINS

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Quelquesclés:maintienàdomicile

n  Premiertravailaveclesaidantsfamiliauxpourlesautoriseràdépasser,entoutcascontournerlerefusdeleurproche;

n  Eviterdemettreenplaceplusieursintervenantsenmêmetempspourévitertoutsentimentd’intrusion,

n  Proposerdansunpremiertempsparlamiseenplaced’unpartenairetypeESADougestionnairedecasMAIApournepasmarquerdirectementlaperted’autonomieetpourinstallerprogressivementunerelationdeconfiance

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Quelquesclés:Maintienàdomicile/EntréeenEHPAD

n  Dilemmeéthiquerégulièrementrencontré

n  BalanceBénéfices/Risquesàdéfinir

n  Risqueacceptableàdéfinir(Miseendangerdelapersonnemaladepardessortiesrégulièresetàdeshorairesnonadaptés,miseendangerd’autrui,Abusdefaiblesse,Risquedechutes…)

n  Misesoustutellenécessairepourquel’entréeenEHPADsoitfacilitée.

60

Quelquesclés

n  Possibilitédedemanded’interventiond’undispositiftypeéquipemobile(ex:équipemobile(gériatriqueouautre))et/ousollicitationd’unconseiléthiquelocalpourapporttiersetaideàladécision;

61

ENCONCLUSION

62

63

ConstatduRefusdeSoins

Réalisationdusoinnégocié

Actionpossiblesurlacause

Réflexioninterdisciplinaire:soignants,médecinréférent,(+/-autresprofessionnels)aveclepatientetsesproches

CausenonidentifiéeCauseidentifiée

Actionimpossiblesurlacause

Accompagnementdanslerefus

ConsensusRisqueacceptable

Oui Non

modificationduProjetde

ViePersonnalisé

DépassementduRefus

«Sécuriserlapersonnedanssonidentitéparlareconnaissancedecequ’elleestentantquepersonneetnonentantquemaladepourra

faciliterlarencontreetl’acceptationdesoins»

64

Mercidevotreattention

2eJournéesdePsychiatriedelaPersonneÂgée

Bibliographien  BadardF,SommeD,:«Lerefusd’aideetdesoindespersonnesâgéesensituationcomplexe»,2011;Eruditn  CorvolA,BalardF,MoutelG,SommeD.«Refusdesoinsopposésauxgestionnairesdecaspardespersonnesâgéesensituation

médico-socialecomplexe:regardscroisés».Revuedemédecineinterne2014;35(1):16-2014.

n  GoujonH,«Lerefusdesoinsunelibertécommelesautres?»mémoireEHESP,2014n  Maladied’Alzheimeretcomportementsperturbateurs,Argumentaire.RecommandationsdesBonnespratiques.HAS,2009

n  MichelB,Scemama-AmmarC,ViaillyF.:«Bienvivreauprèsd'unprocheatteintdelamaladied'Alzheimer:Outilsetréflexionséthiquesàl'usagedesfamillesetdessoignants».deboeck,2015

n  TaurandP,«Maladied’Alzheimeretrenoncement«EREMA,2010n  Liensinternet:

http://www.mobiqual.org/alzheimer/SOURCES/ETBS-DIAPORAMAS/AUTOUR_DU_PATIENT/PDF/A11.REFUS_DE_SOINS.pdfhttp://www.alzheimer.ca/~/media/Files/national/For-HCP/CIUSSS-Fiches-Alzheimer_SCPD_2016.pdfhttp://www.anesm.sante.gouv.fr/spip.php?page=article&id_article=220

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Faceaurefusd’arrêtdelaconduiteautomobile

n  Silesélémentsci-dessoussontrepérés,vousdevezalerterlePréfet,seulhabilitéàordonnerunexamenmédicald’aptitude.

n  -Votreprocheoupatientseperdsurdeslieuxfamiliers,setrompedesortie,n  -Unemauvaisesignalisationaveclesclignotants,n  -Unedifficultédanslesvirages,n  -Unecirculationdanslamauvaisefile,n  -Unchocsurletrottoir,desimpactsnonexpliquéssurlacarrosserien  -Unstationnementinadapté,n  -descontraventionspournon-respectdesrèglesdecirculation, n  -Undélaideréponsetroplonglorsdesituationsimprévues,n  -Uneabsenced’anticipation,n  -Uneplusgrandeirritabilitéouuneagitationauvolant,n  -Uneconfusionentrel’accélérateuretlefrein,n  -Iladopteunevitesseinadaptée.

n  Enfonctiondesconclusionsdelacommissionmédicalepréfectorale,lePréfetpourradéciderd’uneinterdictiontemporaireoudéfinitivedelaconduite.

Unsignalementdel’aggravationdel’étatdesantéparlemédecindefamilleoul’équipemédicale,seraprisencompteparlepréfet.

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