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¿QUÉ SABEMOS LOS

PROFESIONALES DE LA SALUD

SOBRE EL DOLOR CRÓNICO?

Ángeles Díaz Fernández

1.HC-PAIRS

2.PABS

3.Test de

neurofisiologí

a (adaptado fisioterapeutas)

1.Rainville J, Bagnall D, Phalen L. Health care providers' attitudes and beliefs about functional impairments and chronic back pain. Clin J Pain. 1995Dec;11(4):287-95.

2. Ostelo RW, Stomp-van den Berg SG, Vlaeyen JW, Wolters PM, de Vet HC. Healthcare provider's attitudes and beliefs towards chronic low back pain: thedevelopment of a questionnaire. Man Ther. 2003 Nov;8(4):214-22.

3. Moseley L. Unraveling the barriers to reconceptualization of the problem in chronic pain: the actual and perceived ability of patients and health professionals to understand the neurophysiology. J Pain. 2003 May;4(4):184-9.

¿QUÉ SABEMOS LOS PROFESIONALES DE LA SALUD SOBRE EL DOLOR CRÓNICO?

3 cuestionarios sobre neurofisiología del dolor y actitudes y creencias de los profesionales de la salud (DUEs y Fisioterapeutas) sobre el dolor crónico.

Total de 118 preguntas.

Estudio descriptivo transversal (años 2013-2015).

Nivel nacional.

N=827 (DUEs 38% - Fisioterapeutas 62%).

Importante= Interpretación de los resultados sobre cuestiones específicas.


“En el dolor crónico (DC) existe una lesión

que aún no se ha curado.”

GENERAL


“La prevalencia del DC es baja y pocas veces

las trata un fisioterapeuta”

GENERAL


Neurofisiopatología del dolor

(Nociceptores, Vías del dolor, Sensibilización central,…)

GENERAL


“No puede existir un dolor sin patrón neuroanatómico o segmentario”

Dolor como signo de daño tisular

“El cuerpo le dice al cerebro cuando duele”

Nocicepción es igual que dolor, …


Pacientes necesitan tratamiento psicológico

Justificación de conductas de enfermedad

GENERAL

Principal objetivo es la disminución del dolor

TRATAMIENTO

Los tratamientos pasivos son más

adecuados


Evitar ejercicios y actividades molestas

(hasta que disminuya el dolor)

TRATAMIENTO

Reconocemos relación entre DC y

discapacidad

La educación en dolor no es una herramienta

terapéutica eficaz

TRATAMIENTO

El DC se puede curar

TRATAMIENTO

Los tratamientos habituales de

Fisioterapia son eficaces


¿QUÉ DEBERÍAMOS SABER

LOS PROFESIONALES DE LA SALUD SOBRE EL DOLOR CRÓNICO?


El dolor puede persistir después de una lesión, e incluso, en ausencia de ella y, generalmente, es de

manera desproporcionada.

“El dolor es una experiencia sensorial y emocional, de carácter desagradable,

que la persona asocia a una lesión (potencial o real) en algún tejido de su

organismo”.


“Nocicepción ni es

necesaria ni suficiente para

sentir dolor”Wall PD, McMahon SB. The relationship of perceived pain to afferent nerve impulses. Trends Neurosci 1986;9:254–5.

Melzack R, Wall P. The challenge of pain. New York: Viking Penguin, 1988.

Butler D, Moseley GL. Explain pain. Adelaide: Noigroup publications, 2013.

“El dolor del miembro fantasma se asocia con la

estructura y función preservada de la mano antigua

en el cerebro (S1)”Makin TR, Scholz J, Henderson Slater D, Johansen-Berg H, Tracey I. Reassessing cortical reorganization in the primary sensorimotor cortex following arm amputation.Brain.2015Aug;138.

Amplia prevalencia (cada vez mayor; 19-17%/2011)

“Epidemia de dolor crónico”

“Mayor amenaza calidad de vida en la actualidad” (OMS)

Nueva entidad patológica en sí misma (síntoma)

Gran gasto económico para las instituciones

Leadley RM, Armstrong N, Lee YC, Allen A, Kleijnen J. Chronic diseases in the European Union: the prevalence and health cost implications of chronic pain. J Pain Palliat Care Pharmacother 2012;26:310-25.

Langley PC, Ruiz-Iban MA, Molina JT, et al. The prevalence, correlates and teatment of pain in Spain. J Med Econ 2011;14:367-80.

Casals M, Samper D. Epidemiology, prevalence and quality of life of non-malignant chronic pain. ITACA study. Rev Soc Esp Dolor 2004; 11:260-269.



Osteoartritis

Artritis reumatoide

Dolor lumbar, cervical y de hombro

Dolor de cabeza, incluida la migraña

Dolor tumoral

Síndrome de dolor miofascial

Dolor post- quirúrgico

Síndromes de dolor regional complejo

Dolor del miembro fantasma

Dolor neuropático

Neuralgias (trigémino, ciáticas, herpes zoster,…)

Neuropatías diabéticas

Trastornos de la ATM

Dolor post- mastectomía

Síndromes de dolor crónico visceral


Potenciación de la excitabilidad

neuronal prolongada

Disminución de los mecanismos

inhibitorios+

Plasticidad maladaptativa del SNCAmplificación exagerada de la señal nociceptivaMemoria de dolorSensibilización central (SC)es frecuente en síndromes de dolor complejo musculoesqueléticoSC no es igual a DCCerebro/Mente construye esta respuesta en base a la creencia de una amenaza constante

SENSIBILIZACIÓN NEURONAL (Central y Periférica)


Es el cerebro-mente quien construye el dolor “El dolor está en tu cerebro”

Nocicepción vs Percepción

Reconocer de forma clínica la Sensibilización Central y tratarla

Distintos tipos de dolor:

Normal vs Anormal

Nociceptivo persistente vs Disfuncional

Neuropático vs Disfuncional


Dolor crónico (en el tiempo)

Sensibilización central

Dolor nociceptivo

Dolor inflamatorio

Dolor neuropático

Dolor DISFUNCIONAL(Dolor complejo)

Sensibilización Central Maladaptativa

Situación será patológica cuando aparecen los fenómenos de:

Sensibilización Central

Fenómenos de Hiperalgesia y Alodinia

Dolor desproporcionado

Distribución difusa y a veces extraña del dolor.

Respuesta terapéutica anormal.

Discapacidad

Factores psicológicos asociados



Turk DC, Okifuji A. Psychological factors in chronic pain: evolution and revolution. J Consult Clin Psychol. 2002 Jun;70(3):678-90. Review.

Catastrofismo

Kinesiofobia

Miedo-Evitación

Hipervigilancia

Somatización

Estrés

Depresión

Ansiedad…

Detectarlas en intentar corregirlas o mejorarlas

Ayuda especializada (tratamiento

multidisciplinar)

Cogniciones maladaptativasEstrategias de afrontamiento erróneas

Trastornos psicológicos asociados

Waddell G, Newton M, Henderson I, Somerville D, Main CJ. A Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) and the role of fear-avoidance beliefs in chronic low back pain and disability. Pain. 1993 Feb;52(2):157-68.

Nicholas MK, Linton SJ, Watson PJ, Main CJ; "Decade of the Flags" Working Group. Early identification and management of psychological risk factors ("yellow flags") in patients with low back pain: a reappraisal. Phys Ther. 2011 May;91(5):737-53.


En DC eliminar el dolor NO es lo más importante

(porque a veces puede ser imposible)

El objetivo principal es LUCHAR CONTRA LA DISCAPACIDAD

(que se reincorpore a las actividades sociales, familiares y laborales)

Aumentar la CALIDAD DE VIDA

La implicación ACTIVA del paciente es crucial en el tratamiento


Factor somático no es el más importante (aunque al paciente se lo parezca)

Se debe actuar sobre los factores que mantienen esa sensibilización y/o esa reorganización cerebral

(cognitivos, conductuales, …)

Tratamiento multidisciplinar

Enfoque BIOPSICOSOCIAL

Desde un abordaje cognitivo-conductual


Hacer cualquier cosa que cambie la evaluación que hace el cerebro-mente sobre el peligro, cambiará el dolor

MODULAR LA RESPUESTA CENTRAL DEL DOLORREESTRUCTURACIÓN COGNITIVA

Todo lo que haga en mi vida (mis pensamientos, creencias, relaciones, conductas,…) que impliquen AMENAZA para mi cerebro-mente, aumentará el dolor.

Todo lo que haga en mi vida que implique SEGURIDAD a mi mente, modulará el dolor.

TRATAMIENTO

Aumentar aferencias no nociceptivas

Disminuir la amenaza de las nociceptivas

Aumentar la inhibición descendente

MIEDO + EVITACIÓN = DOLOR CRÓNICOCATASTROFISMO, HIPERVIGILANCIA, DEPRESIÓN, DISCAPACIDAD…

Adaptado de Vlaeyen JWS, Linton SJ. Fear-avoidance model of chronic musculoskeletal pain: 12 years on. PAIN (2012), doi:10.1016/j.pain.2011.12.009.



EXPOSICIÓN GRADUAL EXPOSICIÓN “IN VIVO”

a los movimientos y actividades que les desencadenan el dolor

Dolor no es el parámetro que controla el tratamiento

Dolor no contraindica la terapiaLuchar contra la DISCAPACIDAD


Dolor como signo de alerta y no de daño tisular

Reconceptualización de la amenaza del dolor (miedo al dolor- miedo al daño tisular)

Disminución del catastrofismo, miedo-evitación

Disminuye la amenaza percibida del dolor

Útil en muchos pacientes con síndromes de DC pero no en todos

Distinguir entre dolor disfuncional/ dolor nociceptivo de larga duración

Sobre todo en dolores disfuncionales con presencia de muchas “banderas amarillas”

EDUCACIÓN EN DOLOR

Traeger AC, Moseley GL, Hübscher M, Lee H, Skinner IW, Nicholas MK, Henschke N, Refshauge KM, Blyth FM, Main CJ, Hush JM, Pearce G, McAuley JH. Pain education to prevent chronic low back pain: a study protocol for a randomised controlled trial. BMJ Open. 2014 Jun 2;4(6)

Moseley GL, Butler DS. Fifteen Years of Explaining Pain: The Past, Present, and Future. J Pain. 2015 Sep;16(9):807-13. Review.

Moseley GL, Butler DS. Fifteen Years of Explaining Pain: The Past, Present, and Future. J Pain. 2015 Sep;16(9):807-13. Review.

Traeger AC, Moseley GL, Hübscher M, Lee H, Skinner IW, Nicholas MK, Henschke N, Refshauge KM, Blyth FM, Main CJ, Hush JM, Pearce G, McAuley JH. Pain education to prevent chronic low back pain: a study protocol for a randomised controlled trial. BMJ Open. 2014 Jun 2;4(6)



No subestimar las capacidades intelectuales de los pacientes

Adaptada a cada tipo de paciente (personalidad, creencias,…)

Adaptada a cada tipo de dolor crónico

La educación en dolor SIN cambios en la conducta será ineficaz

¿Sólo educación en dolor?

No hay (de momento) evidencia científica de calidad (RS, Metaanálisis, GPC,…) de la Fisioterapia en el tratamiento del DC(Sólo de algunos tipos de intervención en algunos síndromes de dolor crónico;

pocos resultados e inespecíficos)

La situación no es mejor en ningún otro tipo de intervención terapéutica

Lectura crítica


EVIDENCIA

1.HC-PAIRS

2.PABS

3.Test de

neurofisiologí

a (adaptado fisioterapeutas)



¿PORQUÉ ES TAN

IMPORTANTE TENER UNA

FORMACIÓN ADECUADA EN

SÍNDROMES DE DOLOR

CRÓNICO?

“Los terapeutas que ignoran los procesos implicados en el desarrollo y perpetuación del dolor crónico pueden hacer más daño

que beneficio, desencadenando o manteniendo la sensibilización central”

Yatrogenia sanitaria

Profesional que sólo aporte una visión biomédica será una parte del problema del DC

Nijs J, Van Houdenhove B. From acute musculoskeletal pain to chronic widespread pain and fibromyalgia: application of pain neurophysiology in manual therapy practice. Man Ther. 2009 Feb;14(1):3-12.

Justificamos discapacidad con las técnicas de imagen (sobrediagnóstico)

Diagnóstico SÓLO biomédico

Lenguaje diagnóstico y de tratamiento catastrofistas

Nos centramos en tratamientos pasivos (fármacos, fisioterapia,…) o

intervencionistas y realizamos escasos tratamientos ACTIVOS

Fomentamos poco el aumento de la actividad física normal

(recomendamos reposo y no incorporarse al trabajo)

Poca comprensión y empatía con el paciente de DC


FORMANDO PARA INNOVAR

FORMANDO PARA TRATAR ADECUADAMENTE

Apkarian AV, Mutso AA, Centeno MV, Kan L, Wu M, Levinstein M, Banisadr G, Gobeske KT, Miller RJ, Radulovic J, Hen R, Kessler JA. Role of adult hippocampal neurogenesis in persistent pain. Pain. 2015 Aug 17. [Epub ahead of print]


Mutso AA, Radzicki D, Baliki MN, Huang L, Banisadr G, Centeno MV, Radulovic J, Martina M, Miller RJ, Apkarian AV. Abnormalities in hippocampal functioning withpersistent pain. J Neurosci. 2012 Apr 25;32(17):5747-56.

Baliki MN, Petre B, Torbey S, Herrmann KM, Huang L, Schnitzer TJ, Fields HL, Apkarian AV. Corticostriatal functional connectivity predicts transition to chronic back pain. Nat Neurosci. 2012 Jul 1;15(8):1117-9.

Intentan identificar factores cerebrales predisponentes en el DC (aparición, pronóstico,…)

Tratamiento por subgrupos (screening de pacientes)

Traeger A, Henschke N, Hübscher M, Williams CM, Kamper SJ, Maher CG, Moseley GL, McAuley JH. Development and validation of a screening tool to predict the risk of chronic low back pain in patients presenting with acute low back pain: a study protocol. BMJ Open. 2015 Jul 15;5(7).

NUEVAS LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN

Moseley GL, Vlaeyen JW. Beyond nociception: the imprecision hypothesis of chronic pain. Pain. 2015 Jan;156(1):35-8.

Imprecisión en la codificación en el cerebro del estímulo nociceptivo inicial conllevará a una generalización y a una sobreprotección (respuesta de dolor continuado).

Estímulos no-nociceptivos se relacionan con estímulos nociceptivos mediante condicionamiento clásico o aprendizaje asociativo.

También puede ir acompañada de sensibilización central (no son excluyentes) .


NUEVAS LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN

Nuevas teorías sobre el DC:

Interpretación límbica de las aferencias nociceptivas puede determinar la transición de dolor agudo-dolor crónico

Farmer MA, Baliki MN, Apkarian AV. A dynamic network perspective of chronic pain. Neurosci Lett. 2012 Jun 29;520(2):197-203.

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