Assurances prives en sant : que doit faire le gouvernement qubcois ?

Quelle doit tre la position du gouvernement du Qubec dans les suites donner lArrt Chaoulli ? Rendu public en juin 2005, ce jugement de la Cour suprme du Canada portait sur linterdiction des assurances prives pour couvrir des soins de sant assurs par les rgimes publics dassurance hospitalisation et de maladie. Dans une dcision majoritaire de quatre contre trois, la cour suprme a invalid cette interdiction au nom de la Charte qubcoise des droits et liberts de la personne. Trois de ces quatre juges concluent quelle contrevient galement la Charte canadienne des droits et liberts.

Cette leve de linterdiction de lassurance prive pour des soins dj couverts par le systme public annonce dimportants dbats. la fin de janvier 2006, le ministre qubcois de la Sant, Philippe Couillard, prsentera un document de consultation sur le sujet. Une Commission parlementaire suivra le dpt de ce document de consultation.Le but du prsent document est dinformer sur les diffrents enjeux lis lintroduction de lassurance prive pour des soins dj couverts par le systme public. Nous dsirons outiller la rflexion et prsenter des pistes de solutions pour assurer le maintien et lamlioration du systme de sant public, fond depuis ses dbuts sur le besoin de soins plutt que sur la capacit de payer ou le statut social des malades.

Ce que dit le jugement de la Cour suprme

La cause porte devant la Cour suprme tait prsente par George Zliotis et Jacques Chaoulli, mdecin. Z. [George Zliotis] souffre, au fil des ans, de plusieurs problmes de sant qui lamnent dnoncer les dlais du systme de sant public qubcois. C. [Jacques Chaoulli] est mdecin et tente sans succs de faire reconnatre ses Page 1

activits de mdecine domicile et dobtenir un permis pour exploiter un hpital priv indpendant.1 Messieurs Zliotis et Chaoulli contestaient linterdiction de lassurance

maladie prive pour des soins dj couverts par la Rgie de lassurance maladie du Qubec (RAMQ) dans la mesure o de longues listes d'attente peuvent porter atteinte la sant, voire la vie.

Exprime succinctement, la question est de savoir si les Qubcois qui sont prts dbourser pour avoir accs des soins de sant qui sont, en pratique, inaccessibles dans le rseau public en raison des listes dattente peuvent validement tre empchs de le faire par ltat. Pour les motifs qui suivent, je conclus que la prohibition porte atteinte lintgrit de la personne et quelle nest pas justifie par le respect des valeurs dmocratiques, de lordre public ou par le bien-tre gnral des citoyens du Qubec. , a crit la juge Deschamps, appuye par trois autres juges de la Cour suprme.2

Ce jugement de la Cour suprme fait suite deux rejets prcdents, celui de la Cour suprieure du Qubec et celui de la Cour dappel, qui avaient jug que laugmentation des soins de sant privs pourrait mettre en pril le systme public. Les juges Binnie, LeBel et Fish, dissidents du jugement de la Cour suprme, rappellent que : La juge [Pich, de la Cour suprieure] a conclu que laccroissement des soins de sant privs aurait indubitablement un effet ngatif sur le systme de sant public. La preuve indique que, au lieu de contribuer diminuer les listes dattente du systme public, un systme priv parallle risque de les aggraver et entranera vraisemblablement une rduction du financement du systme public par ltat. Compte tenu de ces conclusions, on ne saurait prtendre que linterdiction de souscrire une assurance maladie prive na 1Extrait du jugement Chaoulli c. Qubec (Procureur gnral), Cour suprme du

Canada, 2005 CSC 35

2

Extrait du jugement Chaoulli c. Qubec (Procureur gnral), Cour suprme du

Canada, 2005 CSC 35 Page 2

aucun lien ou est incompatible avec le maintien dun systme de sant fond principalement sur le besoin plutt que sur la capacit de payer ou le statut social. Linterdiction de souscrire une assurance prive nest pas incompatible avec lintrt de ltat. On peut encore moins lui reprocher de navoir aucun lien avec cet intrt. Tous sont libres de contester la stratgie du Qubec, mais on ne saurait dire que le modle de systme de sant unique de la province, assorti dune interdiction de souscrire une assurance maladie prive destine protger ce systme, constitue un choix lgislatif que lAssemble nationale du Qubec a arrt arbitrairement au sens que la jurisprudence relative la Charte canadienne a donn ce terme jusqu maintenant.3 La Cour dappel avait confirm cette dcision.

Assurance et dsassurance : le rle actuel des assurances prives

Jusqu la mise en place du systme qubcois public de sant, la maladie reprsentait la plus importante cause d'endettement pour les familles et les individus. Linstauration de lassurance hospitalisation (1961) et l'assurance maladie (1970) consistait collectiviser une partie des risques financiers lis la maladie. partir de 1982, les premires compressions dans la couverture publique ont fait leur apparition, en rduisant les services assums par ltat. Une situation qui entrane dj de lourdes iniquits au sein mme du rgime public. La dsassurance des soins dentaires pour les enfants de 10 16 ans au dbut des annes 1990 a fait en sorte que le Qubec affiche maintenant un des pires bilans dentaires d'Amrique du Nord. Les parents pauvres nont tout simplement pas les moyens dassumer de telles dpenses. Depuis la dsassurance des soins de la vue, en 1993-1994, les personnes revenu modeste se privent d'examens doptomtrie ou les espacent indment faute de pouvoir se les payer.4

3

Extrait du jugement Chaoulli c. Qubec (Procureur gnral), Cour

suprme du Canada, 2005 CSC 35 4 Forum rgional sur le dveloppement social de lle de Montral,

Rapport sur la pauvret Montral, septembre 2004 Page 3

La loi actuelle ninterdit pas le recours des assurances prives pour des soins qui ne sont pas couverts par le rgime public. On estime que prs de 65 % de la population canadienne est couverte par une assurance maladie prive, supplmentaire la couverture publique. On pense ici aux soins dentaires, loptomtrie, des examens ou services non relis la gurison ou de prvention de la maladie ou dautres examens lorsquils ne sont pas pratiqus en centre hospitalier.

Ds 1970, la possibilit de soins privs na jamais t interdite, condition toutefois quelle se situe lextrieur du systme public. Aujourdhui, les assurances prives sont dj bien implantes. Au fil des ans, les diffrentes exclusions au rgime public qui se sont ajoutes ont permis le dveloppement de loffre des assurances prives. Lorsque ltat de sant dun patient exige certains de ces examens dont la couverture est exclue hors centre hospitalier, le mdecin traitant na dautre option que de placer son patient devant le choix difficile dattendre des semaines avant de subir lexamen lhpital ou de dbourser de ses poches afin davoir un accs plus rapide en clinique prive. Cette problmatique varie beaucoup dune rgion lautre, au gr du caractre alatoire des disponibilits des ressources publiques, crant des iniquits entre patients de diverses rgions et mme entre certains quartiers de Montral.5 En clair, cette situation a entran une augmentation considrable des dpenses en sant des particuliers au bnfice des compagnies dassurance, laissant les personnes non assures devant le choix de dbourser pour ces services ou pire, devant limpossibilit dy avoir accs. Cest le rsultat concret de la diminution des soins et services couverts par le rgime public depuis 1982.

Lenjeu ici prend une nouvelle dimension : celle de permettre lassurance prive pour des services et des soins couverts par la RAMQ. 5Groupe de rflexion sur le systme de sant du Qubec, Larrt Chaoulli et le

systme de sant du Qubec : Sept propositions pour rpondre au jugement de la Cour suprme, Novembre 2005

Page 4

Des observateurs, comme le Groupe de rflexion sur le systme de sant du Qubec qui runit des juristes, des universitaires et des mdecins, croient que louverture lassurance prive au nom des chartes nest pas justifie. On peut observer que les spculations sont nombreuses et que le jugement de la Cour suprme (pourtant loin de faire lunanimit et portant sur un aspect particulier des difficults du systme) pourrait tre utilis comme prtexte pour modifier radicalement la structure juridique des rgimes dassurance maladie et hospitalisation, alors quune telle avenue nest absolument pas une rponse ncessaire aux conclusions de la Cour suprme, ou pourrait mme y tre contraire.6 Plusieurs soulignent quil faut faire attention ce que dit vraiment le jugement de la Cour suprme. Le risque est grand que certaines interprtations soient contraires au sens du jugement et menacent lintrt public. Les deux appelants, Chaoulli et Zeliotis,

demandaient que, dans le contexte de listes dattente trop longues, linterdiction de lassurance prive soit leve pour les mdecins non participants. Cest ce quune majorit de quatre juges sur sept a reconnu.7

Baliser lassurance prive en sant : lexemple des provinces canadiennes

Toutes rgies par la Loi canadienne sur la Sant 8, les provinces canadiennes ont 6 Groupe de rflexion sur le systme de sant du Qubec, Larrt Chaoulli et le

systme de sant du Qubec : Sept propositions pour rpondre au jugement de la Cour suprme, Novembre 2005 7 Groupe de rflexion sur le systme de sant du Qubec, Larrt Chaoulli et le

systme de sant du Qubec : Sept propositions pour rpondre au jugement de la Cour suprme, Novembre 2005 8Les principes fondamentaux qui sous-tendent le rgime de sant au Canada sont

les cinq rgles gnrales prvues par la Loi canadienne de la sant: Gestion publique signifie que le rgime d'assurance maladie de chaque province doit tre gr titre de services non lucratif par une autorit publique qui est responsable devant le

Page 5

adopt diffrentes approches pour baliser les assurances prives en sant. Alors que sept provinces se sont dotes de mesures qui dcouragent le recours au secteur priv, seulement trois autres en laissent libre-accs leurs citoyens et citoyennes. Les situations sont diffrentes dune province lautre. Les juges dissidents dans le jugement Chaoulli soulignent que : Les provinces canadiennes ninterdisent pas toutes lassurance maladie prive, mais ( lexception discutable de Terre-Neuve) elles prennent toutes des mesures pour protger le systme de sant public et empcher la participation du secteur priv, soit en prohibant lassurance prive pour des soins dj couverts (Qubec, Ontario, Manitoba, ColombieBritannique, Alberta et le-du-Prince-douard), soit en interdisant aux mdecins qui se dsengagent du secteur public de facturer leurs patients des honoraires suprieurs ceux quautorise le rgime public. Ces mesures diminuent lattrait du secteur priv (Ontario, Manitoba et Nouvelle-cosse) ou liminent toute forme de financement du secteur priv par le secteur public (Qubec, Colombie-Britannique, Alberta, le-du-Prince-douard,

Saskatchewan et Nouveau-Brunswick).

Le mlange dlments dissuasifs varie dune

province lautre. Cependant, les politiques qui structurent le rgime dcoulent toujours de la Loi canadienne sur la sant et restent : en principe, laccs aux soins de sant doit reposer sur le besoin et non sur la capacit de payer, mais en pratique, les provinces jugent que la croissance du secteur priv affaiblira le secteur public et rduira sa capacit datteindre les objectifs de la Loi canadienne sur la sant. 9 Si ces diffrentes balises existent, cest dabord et avant tout pour protger le systme de sant public et les principes qui laniment. Comme lindique la Fondationgouvernement provincial.Intgralit signifie que le rgime doit couvrir tous les

services de sant assurs fournis par les hpitaux et les mdecins.Universalit signifie que le rgime couvre 100 pour 100 des personnes qui habitent la province depuis trois mois.Transfrabilit signifie que les habitants ont droit aux services

l'extrieur de la province de rsidence.Accessibilit signifie que le rgime doit couvrir les services de sant assurs sans que l'accs ces services ne soit gn ou interdit, directement ou indirectement.

9

Extrait du jugement Chaoulli c. Qubec (Procureur gnral), Cour Page 6

suprme du Canada, 2005 CSC 35

canadienne de la recherche sur les services de sant : Cependant, toutes les provinces permettent aux patients dacheter des services mdicaux dans la mesure o ils sont offerts par des mdecins privs qui ont choisi de ne pas adhrer au rgime : ceux qui ont renonc leur droit dtre rmunrs par le rgime public provincial. Cette disposition vise sassurer que les mdecins nobtiennent pas double rmunration, la fois du rgime, la fois du rgime provincial et des assurances prives ou du patient, pour les services financs par le contribuable. Elle empche galement le dtournement des ressources financires et humaines au rgime priv, ce qui exercerait encore plus de pression sur le rgime public.10

Le rle de lassurance maladie prive : des exemples internationaux

Les dpenses de sant reprsentent actuellement en moyenne 8% du PIB des pays membres de lOCDE et elles iront en augmentant. Pour assurer la couverture gnrale de leur

population, les pays ont adopt trois approches diffrentes. Un premier groupe au offre travers une couverture rgime universelle public ou quasi (pays

universelle nordiques,

dun et

national

mditerranens

dEurope

orientale,

Australie,

Canada, Core, Japon et Nouvelle-Zlande). Un deuxime groupe a mis en place une couverture publique de base uniquement pour certaines catgories de population, laissant aux autres catgories le choix de souscrire une assurance maladie prive, de sautoassurer ou de ne pas sassurer (notamment lAllemagne, les tats-Unis et les Pays-Bas). Une troisime approche, qui est celle de la Suisse, consiste assurer une couverture universelle en faisant obligation lensemble de la population de souscrire une10 Fondation canadienne de la recherche sur les services de sant, Page 7

bas les mythes, juin 2005

assurance maladie de base. Trois pays de lOCDE seulement nont pas mis en place dassurance maladie universelle : les tats-Unis, le Mexique et la Turquie.11

Selon ses promoteurs, lintroduction des assurances prives pour les soins dj couverts par la RAMQ permettrait de rduire les pressions financires sur le systme public en permettant aux citoyens qui en ont les moyens de se faire soigner dans un rseau parallle priv, financ par les primes payes aux compagnies dassurance. Les pouvoirs publics voient souvent dans lassurance maladie prive une source alternative ou supplmentaire de financement du systme de sant, surtout lorsquils nont plus de marge de manuvre budgtaire. Cependant, les systmes de sant des pays de lOCDE continuent dtre financs en majeure partie par des fonds publics : ceux-ci assument en moyenne 72 % du total des dpenses de sant, contre 6,3% pour lassurance prive et 19 % pour les paiements la charge du patient. La part de lassurance maladie prive ne dpasse le tiers de la dpense totale quaux tats-Unis (35%), et elle ne dpasse 10 % quaux Pays-Bas, au Canada, en France, en Allemagne et en Suisse. Lassurance maladie prive na pas sensiblement rduit la charge des budgets publics. 12 De plus, dans son tude portant sur le sujet, lOCDE arrive certaines conclusions troublantes. Lassurance maladie prive est porteuse la fois dopportunits et de risques si lon se place dans la perspective des objectifs de performance du systme de sant. Par exemple, dans les pays o elle joue un rle prpondrant, lassurance maladie prive a inject des ressources dans les systmes de sant, largi le choix offert aux consommateurs et rendu ces systmes plus ractifs. Cependant, dans la plupart de ces pays, elle a souvent engendr de srieux problmes dquit et alourdi la facture des dpenses de sant (totales et, dans certains cas, publiques).

11 2004 12

OCDE, Lassurance maladie prive dans les pays de lOCDE,

OCDE, Synthses du document Lassurance maladie prive dans les pays de

lOCDE, 2004

Page 8

Notons toutefois que le choix largi ne sadresse principalement quaux mieux nantis, et concerne principalement des soins ou des services petits

risques, moins lourds et moins dispendieux (exemple : chirurgie de la cataracte par opposition des lourds soins prodigus des patients chroniques atteints des complications du diabte)

Dautres constats sajoutent dans ltude de lOCDE, nous en soulignons principalement quatre : c) Les systmes dassurance maladie prive affectent lquit du financement de la sant de plusieurs manires d) quelques exceptions prs, lassurance prive na pas dclench damlioration qualitative e) Dans certains pays, lassurance maladie prive a instaur un rgime daccs deux vitesses f) Quel que soit son rle dans le systme de sant, lassurance maladie prive a eu pour effet daccrotre la dpense totale de sant

Mais quen est-il du rle de lassurance prive pour rpondre aux problmes des dlais dattente ? Ici encore, les rsultats de ltude ralise par lOCDE ne sont pas concluants. Les situations varient normment dun pays lautre, selon les systmes en place. Toutefois, on peut lire que : Dans les situations individuelles, lassurance maladie prive acclre laccs aux soins et peut contribuer rduire les dlais dattente dans le systme public en encourageant le dveloppement des capacits du secteur priv. Toutefois, limpact de lassurance maladie prive sur les dlais dattente au niveau agrg dpend de plusieurs facteurs, parmi lesquels lvolution de la demande et des besoins ; les changements de loffre globale de soins ; les modalits dajout et de suppression de patients sur la liste dattente ; le fait que les personnes recevant des soins financs par le secteur Page 9

priv aient ou non figur sur la liste dattente du secteur public. En outre, le dveloppement de lassurance prive nentrane pas un simple transfert de la demande entre les secteurs hospitaliers public et priv mais une augmentation gnralise de lutilisation des services, ce qui peut limiter la capacit de lassurance maladie prive rduire les pressions qui sexercent sur les capacits du systme.13

Dj en 2003, le Conseil de la Sant et du bien-tre (Qubec) sintressait aux rsultats attendus du financement priv pour rduire les dlais dattente.

Le financement priv rduira-t-il les listes dattente dans le secteur public ?

Lincapacit du rgime public dassurance sant doffrir des services satisfaisants est souvent illustre par la question des listes dattente. On invoque cet effet lexemple de loffre et du financement privs de la chirurgie des cataractes au Qubec. Mais loffre actuelle de chirurgie prive pour les cataractes au Qubec est le fait de mdecins qui noprent que dans le secteur priv. Le Manitoba se prsente comme un contre-exemple remarquable (DeCoster et al., 1998). De 1992 jusqu 1999, cette province a autoris les chirurgiens oprer des cataractes la fois dans les secteurs financement public et priv. Lattente moyenne dans le secteur priv, pour tre opr par des chirurgiens ne travaillant que dans ce secteur, tait de 4 semaines de 199213 OCDE, Lassurance maladie prive dans les pays de lOCDE, 2004 Page 10

1996, contre de 7 14 semaines pour les chirurgiens ne travaillant que dans le secteur public. Le temps dattente des patients du secteur public pour une opration par des chirurgiens travaillant dans les deux secteurs tait de 18 semaines en 1992 et est pass 14 semaines en 1993 et 23 semaines en 1996. Cet exemple illustre que la pratique mdicale simultane dans les secteurs priv et public offre le pire des deux mondes aux patients qui utilisent le secteur public. De faon gnrale, ni la thorie ni les tudes empiriques ne dmontrent que le financement priv diminue la longueur des listes dattente.14

Dautres solutions permettent de sattaquer plus vigoureusement aux dlais dattente. ce titre, les chercheurs du Groupe de recherche interdisciplinaire en sant de la Facult de Mdecine de lUniversit de Montral utilisent lexemple britannique : Le systme de sant britannique permet ceux qui en ont les moyens et l'envie (10 % 15 % de la population) de payer directement, ou au moyen d'une assurance prive, les soins obtenus de pourvoyeurs privs. Ces dpenses prives reprsentent moins de 5 % des dpenses totales de sant. Toutefois, la Grande-Bretagne est depuis des annes aux prises avec des problmes majeurs de listes d'attente. Malgr les efforts des gouvernements conservateurs, au pouvoir de 1979 1997, pour rduire l'attente dans le systme public en s'appuyant sur le systme priv, les listes d'attente ont connu une croissance ininterrompue pour atteindre un sommet en 1998 alors que plus de 2 % de la population totale y tait inscrite. La dure moyenne d'attente tait de 103 jours. Les tudes indiquent que de nombreux mdecins ont utilis la situation pour augmenter leurs revenus. En revanche, depuis l'arrive des travaillistes au pouvoir en Grande-Bretagne, les listes d'attente ont chut de 35 %. Le temps moyen d'attente tourne autour de 80 jours. La solution : 5600 mdecins et 18 000 infirmires de plus dans le systme public, le tout financ par une injection importante de fonds publics. En Grande-Bretagne ce n'est pas le recours au priv qui a contribu rduire l'attente pour les soins publics, mais un investissement 14 Rapport : Le financement priv des services mdicaux et

hospitaliers, Conseil de la Sant et du bien-tre, 2003 Page 11

accru dans le systme public et la volont de grer avec plus de dtermination les problmes du systme.15

Lexemple franais prsent comme un lieu de cohabition efficace entre le public et le priv est souvent cit comme une source dinspiration pour des changements dans le systme canadien et qubcois. Au dpart, toute comparaison avec le systme franais devrait tenir compte du fait que pour des dpenses de sant peu prs quivalentes, la France dispose de 65 % de plus de mdecins et deux fois plus de lits hospitaliers que le Qubec.16 Il faut souligner aussi que : le financement public couvre 76 % de lensemble des dpenses en sant en France, soit 6 % de plus quau Canada. Malheureusement, la dcision de concentrer les paiements des particuliers en copaiements et autres frais directs semblent avoir pour effet que les gens, et plus particulirement les moins bien nantis, vitent certains services de sant dispendieux, mais ncessaires.17

En France, une bonne partie de la population franaise possde une assurance complmentaire, paye mme le salaire des travailleurs et des travailleuses. Cette assurance permet le remboursement aux patients assurs du ticket modrateur impos par le rgime obligatoire de scurit sociale, ainsi que du cot des biens et services mdicaux non rembourss par la scurit sociale. Le systme de sant franais est financ partir de trois sources. Un financement

15

Groupe de recherche interdisciplinaire en sant de la Facult de

Mdecine de lUniversit de Montral, L'assurance prive des services mdicaux - Puissantes rhtoriques, avantages thoriques, Le Devoir, 12 dcembre 2005 16 Groupe de recherche interdisciplinaire en sant de la Facult de

Mdecine de lUniversit de Montral, L'assurance prive des services mdicaux - Puissantes rhtoriques, avantages thoriques, Le Devoir, 12 dcembre 2005 17 Fondation canadienne de la recherche sur les services de sant, bas les mythes, juin 2005 Page 12

public par les cotisations obligatoires des travailleurs et les employeurs la Scurit Sociale (la Scu), un financement priv par des assurances complmentaires ( 60 %, des mutuelles sans but lucratif) et finalement un paiement direct par les usagers (les tickets modrateurs). Le systme est lourd, mais il vise assurer une couverture universelle relativement complte. Les usagers doivent gnralement dbourser une partie ou la totalit du cot des services qu'ils utilisent avant d'tre rembourss par la Scu et leurs mutuelles, ce qui constitue une barrire importante l'accs aux soins. ()La prsence de tickets modrateurs divers en France constitue une entrave l'accessibilit et l'quit sans pour autant permettre de rsoudre les tensions du systme. Si les Franais bnficient de plus de services pour leur argent que les Qubcois, cela s'explique non pas par la concurrence et le secteur priv, mais par des revenus infrieurs pour les mdecins et tout le personnel de la sant. Une solution politiquement impensable dans le contexte qubcois. 18Ainsi, nous constatons que laugmentation de la part des assurances prives en sant pose de srieux problmes aux plans de lquit, de laccessibilit et mme de la performance du systme de sant. Et la leon tirer des autres pays est la suivante : l'assurance prive favorise les favoriss. En France, ils sont les mieux assurs contre les tickets modrateurs, En Australie, ils reoivent le gros des subventions publiques pour l'assurance prive; au Royaume-Uni, ils sautent les files d'attente. Ni les tickets modrateurs franais ni l'assurance prive pour les soins hospitaliers en Australie et au Royaume-Uni n'ont rduit les listes d'attente. Dans ces deux pays, les mdecins ont rduit leur offre de services dans le systme public et, en Australie, l'argent est littralement pomp des fonds publics vers les poches des plus aiss. L'autre leon tirer de ces expriences ? Pour rgler le problme des listes d'attente, investissons dans le

18

Groupe de recherche interdisciplinaire en sant de la Facult de

Mdecine de lUniversit de Montral, L'assurance prive des services mdicaux - Puissantes rhtoriques, avantages thoriques, Le Devoir, 12 dcembre 2005 Page 13

rgime public.19

Au nom des dlais dattente

Les dlais dattente pour des soins sont au cur du jugement Chaoulli. Cest en concluant que le systme public narrive pas toujours rpondre aux besoins dans un dlai raisonnable que quatre juges de la Cour suprme ont ordonn la leve de linterdiction qubcoise des assurances prives.

Voici, au fond, la question centrale : est-ce que lintroduction de lassurance prive permettrait de rduire les dlais dattente ? La dmonstration est bien loin dtre faite. Selon une tude de lOrganisation de Coopration et de Dveloppement conomiques (OCDE) sur Lassurance maladie prive dans les pays de lOCDE (2004) : Bien quelle soit souvent considre comme un moyen pour amliorer lefficience des systmes de sant, lapport de lassurance maladie prive dans ce domaine est jusquici faible. Et ce, quel que soit le type dassurance prive adopt. 20, En fait, louverture du systme de sant qubcois aux assurances prives pour des soins dj couverts ne prsente aucune garantie de diminution des dlais dattente.

19

Groupe de recherche interdisciplinaire en sant de la Facult de

Mdecine de lUniversit de Montral, L'assurance prive des services mdicaux - Puissantes rhtoriques, avantages thoriques, Le Devoir, 12 dcembre 2005 20 Lassurance maladie prive intervient des niveaux diffrents et

pour des raisons varies selon les pays de lOCDE. Dans certains, cest la source primaire de la couverture sant pour une partie au moins de la

population ; dans dautres, elle a un rle duplicatif par rapport celui du rgime public, cest--dire quil y a le choix entre les deux ; enfin,

ailleurs elle joue un rle complmentaire ou supplmentaire par rapport au rgime public. Extrait des Synthses de lassurance maladie prive dans les pays de lOCDE, 2004. Au Canada, lassurance maladie prive a un rle

complmentaire ou supplmentaire au rgime public. Page 14

Par contre, on connat assez bien les causes qui ont men la situation actuelle. Le rationnement des soins : les fermetures d'hpitaux, le refus d'investir dans les soins ambulatoires qui devaient prendre la relve, les retraites anticipes chez les mdecins et les infirmires, la loi anti-dficit , tout cela a eu et continue d'avoir pour effet un rationnement intolrable des services de sant.21

En effet, on ne peut srieusement observer la problmatique les dlais dattente sans les mettre en perspective. Depuis le dbut des annes 1990, dimportantes compressions ont fait passer le Qubec du premier au dernier rang des provinces canadiennes en terme dinvestissement dans le systme de sant. Quant la pnurie de ressources humaines, elle a t provoque par diverses mesures dont le contingentement dans ladmission certaines professions, ainsi que les incitations la retraite prmature de mdecins et autres professionnels de la sant expriments, dans la foule des dcisions politiques lre du dficit zro. Cette situation est en voie dtre corrige avec laugmentation des cohortes dtudiants. Le retard dans lacquisition de certains appareils diagnostiques dans le secteur public est aussi en cause. L aussi, un certain rattrapage est amorc.22Sans faire ici une analyse exhaustive des causes fort complexes qui provoquent des dlais dattente draisonnables, nous pouvons en identifier certaines qui sont

essentiellement budgtaires :

g) Les dlais dattente draisonnables rsultent des importantes compressions dans le systme public et de dcisions politiques qui ont eu des effets dramatiques sur la prestation de service, dont le contingentement dans les admissions pour certaines professions et la mise la retraite dinfirmires, de mdecins et dautres employs dans le rseau. 21 22 Paul Lvesque, mdecin, Le Devoir, 15 novembre 2005 Groupe de rflexion sur le systme de sant du Qubec, Larrt Chaoulli et le

systme de sant du Qubec : Sept propositions pour rpondre au jugement de la Cour suprme, Novembre 2005 Page 15

h) Les budgets hospitaliers ne permettent pas aux hpitaux dutiliser leur plein potentiel les ressources humaines et matrielles dont ils disposent. i) Les plafonds trimestriels ou semestriels des heures travailles par un mdecin font en sorte quun mdecin qui voudrait travailler au-del de ces plafonds le ferait 25 % de son tarif.

Les dlais dattente, parfois draisonnables, pour des soins ne sont pas inhrents au systme public. Ils sont le rsultat de politiques et de dcisions budgtaires. Il ne sagit pas ici de nier que ces problmes dattente existent et que des gens en souffrent. Nous considrons cependant que des solutions organisationnelles et financires existent lintrieur mme du systme public. Les exemples internationaux montrent, que mme au strict plan budgtaire, lassurance prive ne reprsente pas une solution pour allger les pressions financires sur le systme public. Au contraire, elle a souvent signifi une augmentation des cots de la sant, tant pour ltat que pour les particuliers. La majorit des tudes dexperts convergent : mme si un apport limit et bien circonscrit du priv existe dj, on soutient gnralement quil faut maintenir un systme bas sur luniversalit et la gratuit. Et ce, en se fondant non seulement sur des critres moraux (justice redistributive, accs dmocratique, universalit), mais galement sur des critres

conomiques. En effet, diverses expriences menes surtout dans quelques grands pays anglo-saxons tendent montrer et ce, contre les ides reues qui voient gnralement toute intervention de ltat comme facteur de gabegie et de gaspillage que plus le financement du systme de sant est priv, plus le systme est globalement coteux.23 Alors qui servirait une dcision daugmenter le march des assurances prives ? La premire possibilit serait, selon lditorialiste du Devoir, Jean-Robert Sansfaon :

dautoriser la vente de produits dassurance maladie privs, sans plus. Cela ne changerait pas grand-chose au statu quo sinon encourager certains mdecins se dsengager du rgime public en esprant reconstituer leur clientle parmi les dtenteurs de polices dassurance. a parat simple, a ne lest pas. Dabord peu de gens voudront payer une telle 23 Valrie Martin et Genevive Bougie, 100 ides citoyennes pour un

Qubec en sant, Institut du Nouveau Monde, 2005 Page 16

assurance dont ladmissibilit prix raisonnable exigera dtre jeune et en parfaite sant, donc peu dsireux de sassurer contre le cancer de la prostate Puis, quelle compagnie peut offrir une assurance tous risques couvrant autant la visite annuelle que le triple pontage cardiaque? certaines conditions, tel un contrle des prix des interventions prives, la formule parat donc inimaginable sans bouleversement majeur du rgime public. 24 Ne risque-t-on pas simplement de nous retrouver dans une situation o le priv assure les profits et le public assume les risques ? En novembre 2005, lurgentologue Paul Lvesque crivait : Le modle, en somme, est celui de l'actuelle assurance mdicaments : un gnreux systme de subventions pour les assureurs grce l'obligation pour tous de s'assurer, et la prise en charge des mauvais risques (les plus malades et les plus pauvres) par l'tat et le systme public. Ce qui est galement implicite dans la solution propose et ce dont personne ne parle, c'est que toute complication srieuse survenant dans le secteur priv sera assume par le systme public, comme c'est d'ailleurs le cas en ce moment : le traitement des phlbites, des infections ou des embolies pulmonaires ou autres

complications post-opratoires impossibles liminer compltement continuera, coup sr, d'tre pris en charge par les hpitaux publics, mme si l'intervention initiale a t pratique dans le priv. En un mot, alors que les entrepreneurs privs engrangeront les profits, les cots et les risques seront assums par le public.25

En rsum, lassurance prive : Nallge pas les pressions financires sur le systme public de sant, au contraire elle augmente les dpenses totales de sant, pour ltat et pour les individus Ne rduit pas les dlais dattente, sauf pour ceux et celles qui de toute faon ont les moyens de les contourner et de recourir des soins privs Ne permet pas de dsengorger le systme public, notamment parce quelle compte sur les mmes ressources pour prodiguer les soins, 24 25 Jean-Robert Sansfaon, Le Devoir, 14 novembre 2005Paul Lvesque, mdecin, Le Devoir, 15 novembre 2005

Page 17

dont les mdecins et le personnel infirmier.

Que faire pour la suite ? Quelques pistes de rflexion

Nous croyons que la dcision du gouvernement qubcois en rponse au jugement Chaoulli doit tre tablie sur quelques objectifs principaux :

j)

Accorder le temps ncessaire la tenue de cet important dbat

Dabord et avant tout, il faut que le gouvernement permette la tenue dun dbat le plus large possible sur la question de lintroduction de lassurance prive pour des soins couverts par le rgime public. En juin 2005, la Cour suprme avait donn un an au gouvernement du Qubec pour se conformer sa dcision. Le ministre Couillard dposera un document de consultation la fin janvier 2006 et une commission parlementaire est prvue par la suite. Cet chancier laisse peu de temps pour le dbat, moins de six mois.

Nous ne connaissons pas les positions du gouvernement ni son agenda, mais sil savrait que les dlais sont trop serrs pour un dbat clair, un recours temporaire la clause drogatoire (souvent appele : clause nonobstant) pourrait tre envisag pour nous accorder collectivement le temps de discuter fond de cet enjeu qui pourrait avoir dimportantes rpercussions sur notre systme de sant public.

2.

Protger lintgrit du systme de sant public, base sur lquit

dans laccs aux soins

Le systme public de sant qubcois a t bti sur des valeurs dgalit et dquit et le partage collectif des risques financiers lis la sant. Son financement est assur par une fiscalit progressive, qui fait que les individus et les entreprises contribuent selon leurs revenus. Nous croyons que ce choix est encore aujourdhui le plus efficace et le plus juste, Page 18

malgr les difficults et les dfis auxquels le systme est confront. Dautres avenues devront tre explores pour rpondre ces dfis, qui sont aussi conomiques. Plusieurs observateurs estiment par ailleurs que la majorit des difficults vcues dans la livraison des services par les systmes publics pourraient tre amoindries par des changements majeurs dans les faons de faire, sans quil soit ncessaire de recourir davantage aux producteurs privs. Cest dailleurs pourquoi de nombreux pays ont choisi de procder des rformes en profondeur, plutt que de se retirer de la gestion de certains services et de la confier au priv. Au Qubec, plusieurs solutions ont ainsi t envisages : rvision du monde de rmunration des mdecins, rvision du mode de financement des hpitaux, cration de groupes de mdecine familiale, cration dun dossier patient informatis, etc. Par contre, la plupart de ces mesures nont toujours pas t instaurs, ce qui rend difficile de tirer des conclusions quant leur efficacit. Toutefois, les rorganisations majeures opres en ce sens dans plusieurs pays semblent avoir eu des impacts importants sur lefficacit des services de premire ligne.26

3. particuliers

Assurer un contrle

des cots

pour le systme public et

les

Nous lavons constat plus tt, leffet net du dveloppement de lassurance prive en sant sest traduit par une augmentation gnrale des cots de sant. Aujourdhui, les mnages canadiens, par leurs primes dassurance ou par le paiement direct, assument dj prs de 30% des dpenses en sant. Notons que ces dpenses pour les mnages non assurs posent actuellement des problmes daccs certains soins.

4. priv

Empcher le dtournement des ressources publiques vers le

26

Isabelle Par, 100 ides citoyennes pour un Qubec en sant, Institut Page 19

du Nouveau Monde, 2005

La loi qubcoise stipule que les mdecins doivent choisir entre le rgime public et le rgime priv. Un choix que peu de mdecins ont fait jusquici. Actuellement, seulement 93 mdecins sur 15 360 ne participent pas au rgime dassurance public.27

Cette situation

pourrait changer radicalement si une pratique mdicale hybride (prive et publique) tait permise. La vice-doyenne de la facult de droit de lUniversit McGill, Marie-Claude Prmont, dclarait en novembre dernier que : Le jugement de la Cour suprme ne remet pas du tout en cause la rgle fondamentale du rgime public qubcois, qui veut que le mdecin puisse et doive faire un choix. Un choix entre travailler lintrieur du systme public ou travailler dans un systme priv. La Cour suprme dit quil sagit l dune disposition lgitime, qui permet de sassurer quon a un rgime public viable. Alors, lorsquon nous dit quon doit faire tomber cette clture, ce nest pas la Cour suprme qui le dit, mais le programme du Parti libral du Qubec. Ce sont les intrts des compagnies dassurance que lon met de lavant, et non lintrt public.28

Il est trs important de souligner que la Cour suprme a autoris la leve de linterdiction des assurances prives en stipulant quelle ne causerait pas de dommage au systme public prcisment en raison dune disposition de la loi qui prvoit ltanchit entre les deux systmes (priv et public). Permettre la pratique mdicale hybride viendrait donc sopposer largument mme qui a permis la Cour de lever linterdiction des assurances prives. Dans le but de protger lintgrit du systme, le Groupe de rflexion sur le systme de sant sur les suites donner larrt Chaoulli propose de : a) Maintenir la catgorie des mdecins non participants et le

principe que les mdecins doivent choisir, soit dtre participants au rgime public de faon exclusive, soit dtre non participants de faon galement exclusive. b)27 28

Interdire aux mdecins non participants de rclamer pour les

Andr Nol, La Presse, 11 novembre 2005 Andr Nol, La Presse, 11 novembre 2005 Page 20

mmes actes des honoraires suprieurs ceux des mdecins participants. c) Rserver les quipements des tablissements publics

lusage des mdecins participants.

5. Rduire les dlais dattente

court terme, certaines solutions pourraient tre appliques pour rduire les dlais dattente. Ici encore, nous souhaitons discuter des propositions soumises par le Groupe de rflexion sur le systme de sant qui dit :

k) Assurer la couverture publique et gratuite de tous les services mdicalement requis, quils soient offerts en centre hospitalier ou non. Notamment liminer les exclusions de lassurance publique pour tous les services mdicalement requis, en particulier les interventions diagnostiques. l) Lever les restrictions budgtaires dans le rseau de la sant qui limitent actuellement de faon indue lutilisation des ressources humaines et matrielles,par ailleurs disponibles. m) Poursuivre le dplafonnement dans la rmunration des mdecins pour augmenter leur disponibilit de faon mieux rpondre aux besoins de la population.

En conclusion

Au bout du compte, nous constatons que le dbat sur la question de lassurance prive, et des services privs qui y sont ncessairement lis, est un dbat autour des valeurs de notre systme de sant et de la socit en gnral. Une augmentation de la place du priv ne tient pas ses promesses, si ce nestPage 21

de

permettre une petite partie de la population de se doter de services parallles et plus rapidement accessibles. Nous croyons que les investissements en sant doivent passer par une fiscalit responsable et solidaire et que nous devons ritrer collectivement ce choix plutt que daugmenter les dpenses des individus et des familles. videmment, un dbat sur la sant de notre population dpasse les seuls enjeux de dlais dattente, daccessibilit aux soins, de cots de systme ou de qui paiera pour les soins. Notre vision sociale et collective de la sant et du bien-tre englobe les grands dterminants de la sant : revenu adquat, ducation de qualit, environnement sain, alimentation quilibre, activit physique, soins prventifs et gratuit dans laccs aux services. Latteinte de ces dterminants suppose que ltat joue un rle accru et quune fiscalit solidaire et responsable lui permet daccomplir ses missions sociales et environnementales. Dans les discussions sur la proposition gouvernementale venir, nous devrons rappeler ce qui est reconnu par les chercheurs en politique sociale depuis des dcennies : une population en sant, cest une population qui bnficie de droits conomiques et sociaux en plus davoir accs une panoplie de soins et de services gratuits et accessibles partout. Cest donc par l quil faut commencer.

Page 22