quel traitement du Syndrome du canal carpien

la Pratique quotidienne en rHuMatoloGie Avril 2015 • Volume 12 • n° 106 • 12 E

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SpondyloarthriteS périphériqueSVers une prise en charge individualisée ?

Pr Daniel Wendling, Dr Clément Prati, Dr Xavier Guillot et Dr Frank Verhoeven

Sexologie et rhumatologieQuel est l’impact des rhumatismes

sur la sexualité des patients ?Pr Aleth Perdriger et Marine Faccin

60es Journées Du Centre Viggo-PetersenRhumatismes inflammatoires, biothérapies, métabolisme, maladies systémiques rares, os et muscles...

Pr Philippe Orcel

92,6 % des rhumatologues lisent

Rhumatos(CESSIM printemps 2014)

quel traitement du Syndrome du canal carpien ?1 traitement percutané du syndrome du canal

carpien sous échographie : résultats d’une étude pilote réalisée hors bloc opératoire et perspectives de la technique Dr Bertrand Lecoq et Pr Christian Marcelli

2 recommandations pour la prise en charge du syndrome du canal carpien : entretien avec le Dr Henri Lellouche Dr Michel Bodin

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sommaireAvril 2015 • Vol. 12 • N° 106

Assemblés à cette publication : 2 bulletins d’abonnement (2 pages chacun), brochure LCA Pharmaceutical (24 pages) Crédit de couverture : © DR

n thérapeutique Spondyloarthrites périphériques prise en charge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 86 Pr Daniel Wendling, Dr Clément Prati, Dr Xavier Guillot et Dr Frank Verhoeven (Besançon)

n iNterSpécialité Sexualité et rhumatismes quel est l’impact des rhumatismes sur la sexualité des patients ? . . . . p. 92 Pr Aleth Perdriger et Marine Faccin (Rennes)

n DoSSier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 97

quel traitemeNt Du SyNDrome Du caNal carpieN ?

n écho DeS coNgrèS 60es Journées du centre Viggo-petersen l’actualité rhumatologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 106 Pr Philippe Orcel (Paris)

n reNDez-VouS De l’iNDuStrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 91n BulletiN D’aBoNNemeNt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 96

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n �traitement percutané du syndrome du canal carpien sous échographie résultats d’une étude pilote réalisée hors bloc opératoire et perspectives de la technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 98 Dr Bertrand Lecoq et Pr Christian Marcelli (Caen)

n �recommandations pour la prise en charge du syndrome du canal carpien entretien avec le Dr henri lellouche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 104

Dr Michel Bodin (Griselles)

86 Rhumatos • Avril 2015 • vol. 12 • numéro 106

thérapeutique

Les spondyLoarthrites périphériquesLes critères actuels de classifica-tion (2) reconnaissent clairement cette situation de spondyloar-thrite périphérique (Fig. 1). Ces critères s’appliquent aux patients ne remplissant pas les critères d’une spondyloarthrite axiale. Ces éléments se déclinent égale-ment du point de vue de la termi-nologie (3) ; celle-ci reconnaît en effet les spondyloarthrites axiales (radiographiques et non radiogra-phiques), les formes périphériques articulaires (non destructrices et destructrices) et les formes péri-phériques enthésitiques. On voit donc clairement s’individualiser la conception de la présentation clinique phénotypique prédomi-nante. Les synovites et enthésites sont ainsi mises en avant, on peut y ajouter les dactylites, ces deux der-nières manifestations étant plus évocatrices de spondyloarthrite. Pour les synovites, c’est classique-ment l’oligoarthrite asymétrique et prédominant aux membres

inférieurs qui représente la pré-sentation habituellement rencon-trée dans la spondyloarthrite.La spondyloarthrite périphérique reconnaît également des moyens d’évaluation spécifiques (4).L’atteinte périphérique est tout de même appréhendée dans le BASDAI, la question 3 cor-respondant aux synovites, et la question 4 à l’atteinte des enthèses. La question 3 du

BASDAI est également incluse dans le score ASDAS. Pour les sy-novites, c’est le nombre d’articula-tions gonflées qui est utilisé, pre-nant en compte 44 articulations, avec parfois recours au score DAS et aux critères de réponse EULAR pour les polyarthrites. Pour les en-thésites, différents scores existent (MASES, Mander, Leeds, score canadien) se distinguant essen-tiellement par le nombre de sites

spondyloarthrites périphériquesPrise en charge

n Dans l’évolution globale récente de la spondyloarthrite, du concept à la terminologie, l’atteinte

périphérique prend une place mieux individualisée. En effet, les classifications actuelles reposent

plus sur les présentations phénotypiques que sur des considérations nosologiques (1). Ainsi

se pose naturellement la question des particularités de prise en charge des spondyloarthrites

périphériques, indépendamment du rhumatisme psoriasique.

� Pr Daniel Wendling*, Dr Clément Prati*, Dr Xavier Guillot*, Dr Frank Verhoeven*

*Service de Rhumatologie, CHRU de Besançon et université de Franche-Comté, Besançon. Auteur correspondant : Pr Daniel Wendling, [email protected]

OU

OU

Sacro-iliite radiographique

+ au moins 1 critère de SpA

Critères de SpA :• Douleur rachidienne d’origine inflammatoire• Arthrite• Enthésite calcanéenne• Uvéite• Dactylite• Psoriasis• Maladie de Crohn/rectocolite hémorragique• Bonne réponse aux AINS• HLA-B27• Taux de CRP élevé

Au moins 1 des critères de SpA suivants :• Uvéite• Psoriasis• Maladie de Crohn/rectocolite hémorragique• Infection préalable• HLA-B27• Sacro-iliite radiographique

Au moins 2 des critères de SpA suivants :• Arthrite• Enthésite• Dactylite• Douleur rachidienne d’origine inflammatoire• Antécédents familiaux de SpA* Arthrite périphérique : arthrite habituellement prédominante dans

les membres inférieurs et/ou arthrite asymétrique.

Sensibilité combinée : 79,5 %, spécificité combinée : 83,3 ; n = 975

HLA-B27 + au moins

2 autres critères de SpA

Arthrite* ou enthésite ou dactylite+

Patients ayant uniquement des manifestations périphériques

Patients ayant une douleur rachidienne de plus de 3 mois (avec ou sans manifestations périphériques) et un âge supérieur à 45 ans

Figure 1 - Critères de classification des spondyloarthrites (asas).

thérapeutique


évalués. Les enthèses sont par ailleurs accessibles à l’évaluation échographique.L’atteinte périphérique permet l’utilisation de moyens théra-peutiques dont l’efficacité n’est pas reconnue dans les manifes-tations axiales. C’est le cas des infiltrations locales (articulaires, enthèses), mais surtout des traite-ments d’action lente synthétiques conventionnels (méthotrexate, sa-lazopyrine, léflunomide), tout en rappelant que seuls méthotrexate et léflunomide ont une AMM, mais uniquement pour le rhumatisme psoriasique.Les grandes études thérapeu-tiques de la littérature concernant la spondyloarthrite s’intéressent surtout aux formes axiales, l’at-teinte périphérique étant parfois évaluée comme objectif secon-daire, ou à différencier du rhuma-tisme psoriasique. Cependant, le phénotype n’est pas exclusif, et nombre de cas correspondent à une atteinte périphérique dans le cadre d’une forme axiale : il y a ain-si des phénotypes prédominants. Ainsi dans les études, la présence ou un antécédent d’atteinte péri-phérique sont fréquemment trou-vés. Dans l’étude d’évaluation de l’étoricoxib (5), 40 % des patients ont soit un antécédent (25 %) soit des signes présents de synovite à l’inclusion, et dans l’étude étaner-cept dans les formes récentes non radiographiques axiales, 44 % des patients ont un antécédent ou la présence d’une arthrite périphé-rique (6, 7). La distribution est volontiers mono-oligoarticulaire (n = 0,9 ± 2), conformément à la description classique.

Les reCommandationsLes recommandations actuelles prennent en compte la présen-tation phénotypique (8). Les

recommandations de la SFR préco-nisent dans les principes généraux :• R6 : l’objectif de la prise en charge devrait être la rémission clinique ou à défaut un faible ni-veau d’activité, en tenant compte des différents aspects de la mala-die (manifestations axiales, péri-phériques, extra-articulaires) et des comorbidités dans les traite-ments pharmacologiques.• R18 : les injections locales de cor-ticoïdes aux sites symptomatiques (arthrite et enthésite notamment) peuvent être envisagées.• R21 : les traitements de fond conventionnels (méthotrexate, léflunomide et salazopyrine) peuvent être envisagés en cas d’arthrite périphérique réfractaire au traitement symptomatique. Les arguments scientifiques sont absents (9, 10) ou faibles dans ce contexte, mais l’expérience clinique est en faveur d’une effi-cacité des traitements de fond conventionnels (méthotrexate, léflunomide et salazopyrine). Il est possible d’envisager leur usage chez les malades présentant une

atteinte articulaire périphérique insuffisamment contrôlée par les AINS et/ou les injections locales de corticoïdes. Le choix de la molécule sera adapté individuel-lement au profil du patient, avec par exemple, un choix préféren-tiel en faveur du méthotrexate en cas d’atteinte cutanée psoriasique associée. Le léflunomide et le mé-thotrexate ont en France l’autori-sation d’utilisation dans le rhuma-tisme psoriasique. Il n’existe pas d’études évaluant l’effet structural sur les articulations périphériques de ces traitements de fond conven-tionnels. Certains traitements de fond conventionnels (salazopy-rine, méthotrexate) peuvent avoir également une efficacité sur des manifestations extra-articulaires (uvéites, atteinte intestinale). Une atteinte enthésitique isolée en revanche ne représente pas une indication en l’absence de données et selon les experts (11-13).

Les indications et la place des bio-médicaments sont également pré-cisées (R22 à R27) (Fig. 2).

SpAaxiale :

Réponse insuffisante aux AINSETBASDAI ≥ 4* ou ASDAS ≥ 2,1*

SpA périphérique articulaire :

Réponse insuffisante aux AINSET≥ 1 DMARD ET NAG et NAD ≥ 3**

Signes objectifs d’inflammation (synovite, CRP, imagerie).En leur absence : avis d’experts prenant en compte également l’existence et l’évolutivité des manifestations extra-articulaires (uvéite, MICI, psoriasis), l’évolution structurale et le retentissement fonctionnel.

* Valeur plus basse en cas de prise quotidienne de dose maximale d’AINS et risque cardio-vasculaire.** Membre inférieur si coxite ou arthrite réfractaire aux infiltrations ou progression radiographique.BASDAI, ASDAS, NAD, NAG, CRP : constatés lors de 2 visites à 1 mois d’intervalle.

ET

SpA périphérique enthésitique :

Réponse insuffisante aux AINSET± infiltrationET- Signes objectifs d’inflammation- Douleur ≥ 5 (item 4 du BASDAI)

Figure 2 - indications d’un traitement anti-tnF dans la spondyloarthrite (sFr).

thérapeutique


Pour la chirurgie :• R28 : L’arthroplastie totale peut être proposée chez les patients avec douleur réfractaire et gêne fonctionnelle sévère, avec lésion articulaire structurale, indépen-damment de l’âge. Cette recom-mandation concerne essentielle-ment l’articulation coxo-fémorale (14). Le risque de survenue d’ossi-fication périprothétique postopé-ratoire ultérieure est à évaluer.

queLs éLéments de preuve d’eFFiCaCité des traitements sur L’atteinte périphérique dans La Littérature ?

AINSUne analyse post hoc d’une étude randomisée d’AINS (étoricoxib ou naproxène) versus placebo sur 6 semaines (5) a concerné 387 patients avec spondyloar-thrite axiale ; la randomisation a été stratifiée selon la présence ou l’absence d’arthrite chronique périphérique. La réponse théra-peutique est significativement meilleure sous AINS comparati-vement au placebo, aussi bien chez les patients avec ou sans arthrite périphérique. Cependant, sur les symptômes axiaux, l’améliora-tion est plus importante chez les patients sans atteinte articulaire périphérique.

DMARD

❚ SalazopyrineUne étude contrôlée contre pla-cebo (120 SZP, 122 placebo) (15) a intéressé des patients avec ra-chialgies inflammatoires de moins de 5 ans dans le cadre de SpA indif-férenciées ou de SA récentes. Dans cette situation, il n’y a pas de dif-férence de l’évolution du BASDAI

entre les 2 groupes globalement sur la période de 6 mois de l’étude. En analysant de façon séparée les patients avec atteinte articulaire périphérique, présente chez 47 % des patients, l’amélioration du BASDAI à 6 mois est plus marquée chez les patients sans atteinte pé-riphérique, ce qui va à l’encontre des résultats d’autres études (16, 17) plus anciennes.

❚ MéthotrexateCette molécule n’a pas démon-tré d’effet sur les manifestations axiales de la spondyloarthrite. Pour l’atteinte articulaire périphérique, une étude ouverte avec un faible effectif (20 patients) (18) a évalué le MTX SC 15 mg/semaine pendant 4 semaines, puis 20 mg/semaine durant 12 semaines, le seul para-mètre amélioré à 16 semaines est le nombre d’arthrites périphériques.

ANtI-tNFL’efficacité des différents agents anti-TNF a été clairement dé-montrée sur les manifestations axiales de la spondyloarthrite. Les atteintes périphériques ont fait l’objet d’évaluation de l’effica-cité des anti-TNF dès le début de leur développement. Ainsi, dans le cadre d’une étude randomisée infliximab versus placebo portant sur 40 patients atteints de spon-dylarthropathie, une amélioration significative des paramètres péri-phériques est observée à S12 dans le groupe infliximab par rapport au groupe placebo (19). Dans le cadre d’une étude prospective sur 2 ans chez 20 patients atteints de spon-dyloarthrite avec synovite péri-phérique et traités par étanercept (20), il a été observé une améliora-tion clinique rapide et persistante des synovites sous traitement, sans progression radiographique, avec réduction de l’infiltrat cellu-laire T (et non B) et des marqueurs

macrophagiques et de l’expression des métalloprotéinases.Sur une cohorte de 1 250 patients atteints de spondylarthrite anky-losante active et traités par adali-mumab, 686 avaient une enthésite et 281 une arthrite périphérique (21). Le score d’enthèses MASES médian et le score d’articulations douloureuses sont réduits de 5 à 1 à la semaine 12 ; une réponse ASAS 20 est obtenue par 70,5 % des patients sans atteinte d’en-thèse ou de synovite (n = 457), 71 % des patients avec enthésite isolée (n = 512), 68 % des patients avec arthrite isolée (n = 107), et 66,7 % des patients avec enthésite et arthrite (n = 174).Dans une étude randomisée en double insu adalimumab versus placebo durant 12 semaines, 40 pa-tients avec spondyloarthrite péri-phérique sont inclus, répondant aux critères ESSG ou d’Amor, mais pas aux critères de spondylarthrite ankylosante ou de rhumatisme psoriasique (22). Tous les éléments d’évaluation sont significativement améliorés dans le groupe adalimu-mab comparativement au groupe placebo (en particulier, le compte articulaire et le score ASDAS). Après arrêt de l’adalimumab, 73 % des patients rechutent après une durée moyenne de 10 semaines (23). Dans cette population, la ré-ponse thérapeutique clinique n’est pas associée au taux sérique d’ada-limumab ou à la présence d’anti-corps anti-biomédicaments (24).Récemment, Mease et al. ont éva-lué l’effet de l’adalimumab dans les spondyloarthrites périphériques actives non psoriasiques (étude ABILITY 2) (25). 165 patients sont randomisés, répondant aux critères ASAS de spondyloarthrite périphé-rique (mais pas de spondylarthrite ankylosante ou de rhumatisme psoriasique) et en réponse ina-déquate aux AINS. La période en

SpondyloarthriteS périphériqueS

double insu porte sur 12 semaines, suivie d’une période de traitement en ouvert de 144 semaines. L’éva-luation est basée sur un nouveau système de critère de réponse, le PSpARC 40, score composite pro-posé pour cette étude. À la semaine 12, une réponse PSpARC 40 est obtenue chez 39 % des patients du groupe adalimumab contre 20 % des patients sous placebo (p = 0,006). Il n’a cependant pas été montré de différence concernant les dactylites.L’étude HEEL (26) a évalué spé-cifiquement l’effet de l’étanercept sur l’enthésopathie calcanéenne réfractaire au traitement conven-tionnel, confirmée par IRM. Il s’agit d’une étude randomisée en

double insu contre placebo d’une durée de 12 semaines, ayant inclus 24 patients. Les différents critères d’évaluation clinique sont signi-ficativement améliorés dans le groupe étanercept comparative-ment au groupe placebo, alors qu’il n’a pas été observé de variation significative en IRM.

ConCLusionL’atteinte périphérique module l’expression clinique de la spon-dyloarthrite et est à prendre en compte dans la prise en charge de ces patients. Cette expression phé-notypique permet le recours aux infiltrations locales et à l’utilisa-tion des traitements d’action lente

chimiques. En cas de réponse insuf-fisante au traitement convention-nel, les agents anti-TNF peuvent être utilisés de façon légitime, compte tenu des résultats observés dans les études disponibles. n

Déclaration d’intérêts du Pr Daniel

Wendling :

Interventions ponctuelles : Abbvie, Pfizer,

MSD, Roche, Chugai Pharma, BMS, UCB,

Amgen, Nordic, Hospira.

Retrouvez la bibliographie complète de 

cet article sur rhumatos.fr

Mots-clés : spondyloarthrite périphérique,

enthésite, traitement, ains, dmard,

anti-tnF

rendez-vous de L’industrie

Maladie de Behçet

l’aprémilast plus efficace que le placebo

l es résultats d’une étude de phase II comparant l’aprémilast

(Otezla®, laboratoire Celgene) à un placebo chez des pa-

tients atteints de la maladie de Behçet ont été publié le 16 avril

dans le New England Journal of Medicine. Ils révèlent une réduc-

tion du nombre médian d’ulcères buccaux après 12 semaines de

traitement avec l’aprémilast (0,0 ; min : 0 ; max : 6) par rapport

au groupe placebo (2,0 ; min : 0 ; max : 13). Après 12 semaines

de traitement, les patients du groupe placebo ont reçu l’apré-

milast. À la semaine 24, après 12 semaines de traitement par

aprémilast, le nombre moyen d’ulcères buccaux est de 0,4 (2,9 à

l’inclusion). L’aprémilast a permis de diminuer le score moyen

de la douleur et d’améliorer quelques mesures de l’activité de

la maladie et de la qualité de vie. Les données de tolérance

de l’aprémilast sont cohérentes avec celles rapportées par les

6 autres études de phase III déjà menées sur d’autres patholo-

gies. Un essai de phase III vient d’être lancé sur Otezla® sur la

maladie de Behçet. n

Pour en savoir plus : www.celgene.fr

Polyarthrite rhUMatoïde

Fr104 : 1er essai clinique chez l’homme

l a société nantaise Effimune a reçu l’autorisation par l’auto-

rité de régulation belge, l’AFMPS (Agence fédérale des médi-

caments et des produits de santé), de réaliser un essai clinique de

phase I de son candidat médicament FR104 destiné à contrôler

la régulation du système immunitaire. Le FR104 est un fragment

d’anticorps monoclonal, antagoniste spécifique de CD28, élément

central dans la voie de signalisation des lymphocytes T. Il bloque

de manière ciblée la fonction de destruction des lymphocytes T

effecteurs mais pas la fonction de régulation des lymphocytes

T régulateur, favorisant l’immunotolérance. Il fait l’objet depuis

septembre 2013 d’une option de licence mondiale par Janssen

Biotech. Cet essai clinique randomisé en double aveugle aura lieu

sur environ 70 volontaires sains (hommes et femmes) pour une

durée de 9 mois, et permettra de préparer le développement futur

de FR104 dans la polyarthrite rhumatoïde et la transplantation

rénale. L’objectif premier de cet essai est d’établir l’innocuité et la

tolérabilité du FR104 et d’évaluer sa pharmacodynamique et sa

pharmacocinétique. n

Pour en savoir plus : www.effimune.com

rhUMatisMes inFlaMMatoires

nouvelle campagne « ne lui tournez pas le dos »

i nitiée par AbbVie, en partenariat avec l’AFLAR (Association Fran-

çaise de Lutte Antirhumatismale) et l’AFS (Association France

Spondyloarthrites), la nouvelle édition de la campagne « Ne Lui Tour-

nez Pas Le Dos » a démarré sur Internet à partir du 8 avril dernier pour

sensibiliser les jeunes sur les causes de leur mal de dos. En parallèle,

plus de 1 300 pharmacies se mobilisent pour apporter au grand public

conseil et information sur le mal de dos. n

Pour en savoir plus : www.neluitournezpasledos.fr

Également disponibles

d Feuilleter la revue en ligne (plus de 4 ans d’archives)d Comptes rendus et agenda des congrès accessibles rapidement d Consultation et dépôt en ligne des petites annonces

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InterspécIalIté

Quelle est la fréQuence des problèmes sexuels rencontrés par les malades ?Le rhumatisme pour lequel l’impact sur la sexualité a été le plus étudié est la polyarthrite rhumatoïde (PR). Les premiers travaux de la littéra-ture qui abordent les problèmes sexuels des malades en rhumato-logie apparaissent vers les années 1980. Une des premières études concernait des malades souf-frant d’une coxopathie à un stade chirurgical, avant et après une

chirurgie de prothèse (3). Parmi les 53 PR de cette étude, seuls 31 patients avaient des problèmes sexuels, les autres n’ayant soit pas de problème, soit pas de sexualité. Après la chirurgie, 14 malades ont conservé leurs problèmes, et seu-lement 17 patients ont retrouvé une sexualité satisfaisante. Cette première étude indique que les difficultés sexuelles ne concernent qu’environ 50 % des patients, et que tous les problèmes sexuels ne sont pas la conséquence de la pa-thologie rhumatologique.Une autre étude a analysé la vie sexuelle chez la femme japonaise souffrant de PR (4). Un interro-gatoire en face/face a été effec-

tué chez 91 patientes, et la moitié des femmes jugeaient leurs rela-tions sexuelles non satisfaisantes. Mais, la responsabilité de la PR est douteuse, car plus de 70 % des femmes n’avaient pas observé une modification de leur sexua-lité avant et après l’apparition de la PR. Les estimations de la fré-quence des problèmes sexuels dans les pathologies rhumato-logiques sont variables selon la population, les questions posées et les problèmes explorés. Deux grandes enquêtes ont été réalisées en France, au sein d’association de malades souffrant de PR. Dans une enquête réalisée en 2007 (5), l’Association Française des

sexualité et rhumatismesQuel est l’impact des rhumatismes

sur la sexualité des patients ?

n Les rhumatismes inflammatoires chroniques (RIC) altèrent la qualité de vie des malades,

et qu’un RIC puisse avoir des conséquences sur la sexualité des patients peut sembler une

évidence (1). Cependant, rares sont les rhumatologues qui vont se sentir concernés par les

problèmes sexuels rencontrés par leurs malades. Les freins pour aborder la sexualité sont

aussi bien culturels que médicaux : comment parler de la sexualité avec son malade, quelle est

la place du rhumatologue dans ces problèmes très intimes ? Et quelles sont les compétences

d’un rhumatologue dans un domaine, la sexualité, qui ne lui a pas été enseigné ? En fait, tous

les travaux réalisés sur la sexualité des malades en rhumatologie permettent de modifier notre

vision de la sexualité des malades. Premièrement, les problèmes sexuels doivent être relativi-

sés, ils sont loin de concerner tous les malades. Et, deuxièmement, il existe une relation entre

l’activité du rhumatisme et les difficultés sexuelles. Connaître l’impact des RIC sur la sexualité

des malades permet d’aborder simplement, en consultation de rhumatologie, un problème qui

est souvent culpabilisant pour les patients, et d’envisager de possibles solutions thérapeu-

tiques, dans le domaine de compétence du rhumatologue (2). �Pr Aleth Perdriger*, Marine Faccin*

*Service de Rhumatologie, CHU de Rennes

Sexualité et rhumatiSmeS

Rhumatos • Avril 2015 • vol. 12 • numéro 106 93

Polyarthritiques (AFP) a étudié l’impact de la PR sur le quotidien des malades et a observé un reten-tissement de la PR sur la sexualité chez 51 % des patients. Il est inté-ressant de noter que les plaintes les plus fréquentes des malades concernent les conséquences professionnelles de la maladie, et que les conséquences sexuelles n’arrivent qu’en quatrième posi-tion, après le travail, les loisirs et la vie familiale. Plus récemment, l’ANDAR a trouvé un impact né-gatif de la PR chez environ 70 % de ses adhérents (6). Il faut noter, dans ces deux études, un taux de réponse à des questionnaires sur la sexualité, par mails ou courrier, élevé, d’environ 38 % dans les deux études. Le haut niveau de ce taux de réponse témoigne de l’intérêt des malades pour ces études. Dans la littérature, dans les enquêtes en face/face ou par questionnaire, l’impact de la PR sur la sexualité est variable, mais touche environ un patient sur deux (7). Encore faut-il analyser quels sont les pro-blèmes sexuels rencontrés par les malades, et quels sont ceux qui sont en relation directe avec la maladie rhumatologique.

comment analyser les problèmes sexuels rencontrés par les malades ? Les médecins confrontés à des maladies chroniques avec un pos-sible impact sur la sexualité des malades classent les problèmes sexuels en primaires, secondaires ou tertiaires (Tab. 1) (8). Les pro-blèmes dits primaires sont ceux qui ont un impact direct sur la sexualité, dysfonctionnement sexuel, comme un trouble érec-tile en relation avec une artérite. Les problèmes sexuels dits secon-daires sont en relation avec les

manifestations cliniques d’une maladie chronique. Les problèmes sexuels sont dits tertiaires s’ils sont la conséquence d’un environ-nement psychosocial difficile, en-vironnement qui est plus ou moins favorisé par la présence d’une ma-ladie chronique. En rhumatologie, les problèmes sexuels primaires sont rares (2). Ils peuvent être en relation avec un traitement, comme les impuis-sances sous méthotrexate, ou la présence de comorbidité, comme un diabète, des troubles cardio-vasculaires, en relation avec la maladie rhumatologique. Les problèmes sexuels les plus fréquemment rencontrés sont secondaires ou tertiaires. Et il est important d’essayer de faire la dis-tinction entre l’impact direct de la maladie et l’impact des problèmes psychosociaux sur la sexualité des malades.

Quels sont les problèmes sexuels rencontrés chez les malades ? Dans la littérature, l’interpréta-tion des problèmes sexuels en rhu-

matologie dépend de la nature des questions posées. Trois études ont recherché les facteurs prédictifs de problèmes sexuels dans la PR. Une première étude a validé un autoquestionnaire sur l’impact de la PR sur la sexualité des malades, puis adressé ce questionnaire à 74 patients (9). Les questions concernaient l’activité sexuelle des malades, leurs difficultés sexuelles et leurs propres interprétations sur la cause de ces difficultés, ainsi que des commentaires de malades. Ce questionnaire postal a été re-tourné par 59 patients (80 %), avec une majorité de femmes. L’impact de la PR sur la vie sexuelle des malades a été observé chez 44 % des patients répondeurs, et 35 % d’entre eux constataient une dimi-nution de la fréquence de leurs relations sexuelles, associée à un important sentiment de culpabi-lité de se sentir responsables des problèmes sexuels de leur couple. Les explications des malades sur leurs difficultés sexuelles étaient liées à la présence de douleurs et de gonflements articulaires, la dimi-nution de la mobilité articulaire, la fatigue, la sécheresse vaginale et la perte de sensation liée aux

tableau 1 - Impact de la polyarthrite rhumatoïde sur la sexualité des malades.

définition problèmes rhumatologiques

problèmes sexuels primaires

Impact direct de la pathologie sur la sexualité

- Méthotrexate et impuissance- Immunosuppresseurs et

diminution de la libido- Comorbidité cardio-

vasculaire- Diabète

problèmes sexuels secondaires

Impact des manifestations de la pathologie sur la sexualité

- Asthénie, douleurs- Handicap fonctionnel

problèmes sexuels tertiaires

Retentissement psychologique d’une maladie chronique sur la sexualité

- Dépression- Difficultés sociales,

isolement, âge


InterspécIalIté

déformations d’une main rhuma-toïde. Les commentaires évoquent la difficulté pour un malade de conserver de l’intérêt pour la sexualité quand son corps est une source de souffrance. Une seconde étude chez un plus grand nombre de malades a été réalisée au sein de la cohorte de PR ORAR (Oslo Rheumatoid Arthritis Register) en 2008 (10). Le ques-tionnaire envoyé par la poste com-prenait plusieurs questions sur la santé et la qualité de vie des ma-lades, dont un questionnaire sur leur activité sexuelle. Les réponses sur la sexualité ont été obtenues chez 830 PR. Chez ces malades, la fréquence des difficultés sexuelles et les facteurs favorisants leurs survenues ont été analysés. Parmi les 830 réponses, 31 % des patients déclaraient n’avoir aucun impact de la maladie sur leur sexualité, l’impact était faible pour 38 % des cas, majeur pour 21 % des patients et 10 % des patients considéraient leur activité sexuelle comme dif-ficile ou impossible. Les facteurs prédictifs retrouvés de ces pro-blèmes sexuels étaient la capa-cité fonctionnelle, analysée par le HAQ (Health Assessment Ques-tionnaire), la douleur et la fatigue. D’autres facteurs étaient égale-ment observés, comme l’influence de l’âge élevé, du sexe masculin, et des manifestations anxio-dépres-sives. Une troisième étude apporte des précisions sur l’impact de la PR sur la sexualité (11). 90 femmes souffrant d’une PR ont été recru-tées, et seules 71 % d’entre elles ont été retenues sur les critères de vie sexuelle active et l’absence de pro-blèmes gynécologiques pouvant interférer sur leur sexualité. Au cours d’une consultation, chacune des 52 femmes de cette étude, d’âge moyen de 40 ans, a répondu à des questions sur sa sexualité,

et les données sur l’activité du rhumatisme ont également été recueillies. Parmi ces patientes, 38,5 % n’avaient aucun problème sexuel, 44 % avaient des problèmes qu’elles considéraient comme mineurs, et 17,3 % des problèmes importants. Dans l’analyse des résultats, les auteurs ont distingué les difficultés sexuelles d’une part, et la perte du désir sexuel ou de la satisfaction sexuelle d’autre part. Les difficultés sexuelles de ces femmes étaient significativement corrélées à l’activité de la PR, et, en particulier, au handicap fonc-tionnel, à la douleur (notamment de hanche), à l’activité de la PR. Les corrélations avec l’anxiété et la dépression n’étaient pas significa-tives. En revanche, la perte du désir sexuel et/ou de la satisfaction était corrélée avec un âge plus avancé et des facteurs psychologiques, en particulier la dépression. Si la PR a bien un impact sur la sexualité de certains malades, il faut distinguer l’impact des symp-tômes douleur, fatigue et diminu-tion de la capacité fonctionnelle sur la sexualité des malades, avec des difficultés sexuelles, mais sans perte de la satisfaction vis-à-vis de la sexualité, et un impact de l’âge et de la dépression sur la perte du désir sexuel et de la satisfaction.

Quelles sont les dIffIcultés sexuelles spécIfIQues de la pr ?Pour faire la part, dans ces difficul-tés sexuelles, entre les problèmes sexuels spécifiques de la PR et les problèmes sexuels tertiaires, liés à un mal-être ou un environnement défavorable, quelques études ont comparé les sexualités dans la PR à celle d’une population témoin. La première étude réalisée date de 1987 (12). Les problèmes sexuels ont été étudiés dans une popula-

tion hétérogène de 169 patients, dont une majorité de PR (76 %), mais également de malades ar-throsiques (21 %), et des spondy-loarthropathies (3 %). La popu-lation témoin était composée de 130 sujets sans pathologie rhu-matismale, appariée à 130 des 167 malades en fonction de l’âge et du sexe. Dans ces deux popu-lations, les problèmes sexuels ont été recherchés et analysés en fonction de la durée moyenne d’évolution de la maladie et du res-senti des malades. Les résultats montrent que la fréquence du sen-timent d’insatisfaction vis-à-vis de leur vie sexuelle était identique chez les malades (36 %) et chez les témoins (39 %). Les auteurs se sont intéressés également au sentiment de perte de la qualité de la vie sexuelle des malades, au cours de la maladie, en comparant la période actuelle à celle d’avant la maladie. Et en effet, un senti-ment d’altération de la sexualité au cours du temps était présent chez les malades. Mais, sur une durée moyenne de temps équi-valente, le ressenti des témoins sur leur sexualité était identique, avec le même sentiment de perte. Il est donc difficile de conclure que la maladie rhumatologique, à elle seule, était responsable de l’alté-ration de la sexualité des malades. L’analyse des facteurs explica-tifs des malades montre la place importante des douleurs, de la raideur articulaire et de la fatigue chez les patients rhumatologiques. En revanche, il n’existait pas de différence dans les deux groupes entre la fréquence de la sécheresse vaginale et la mésestime de soi, ex-primée par le sentiment de ne plus être attractif pour son conjoint. La méthodologie de cette étude assez ancienne est critiquable, mais des résultats tout à fait similaires ont été retrouvés dans une étude

Sexualité et rhumatiSmeS


réalisée en 2007 (13). Un auto-questionnaire concernant la sexualité et la qualité de vie a été envoyé par la poste à 1 196 patients ayant une PR suivis dans 3 centres hospitaliers, avec la possibilité d’être vus en consultation de rhu-matologie. L’objectif de cette étude était d’analyser la motivation, la fréquence de l’activité sexuelle, la satisfaction des malades et l’exis-tence de problèmes sexuels spéci-fiques chez des patients PR et des témoins sains appariés en âge et en sexe. Les résultats concernent 271 PR (taux de réponse de 23 %) et 107 volontaires sains. Ils montrent une diminution de la motivation et de la fréquence des relations sexuelles chez les patients par rap-port aux témoins du même âge. Cette diminution de la libido était en relation avec les douleurs, l’ac-tivité de la PR et sa durée d’évolu-tion. L’impact sur la sexualité de la maladie était plus important chez les hommes que chez les femmes. Cependant, la fréquence des dys-fonctionnements sexuels et la satisfaction vis-à-vis de la sexua-lité étaient identiques entre les PR et les témoins. La satisfaction vis-à-vis de la sexualité chez les malades, malgré les douleurs, peut paraître paradoxale. Les auteurs suggèrent la possibilité qu’une plus grande communication dans le couple permettrait de compen-ser l’impact négatif de la PR sur la sexualité. L’importance de la communication et de l’entente du couple sur la satisfaction du ma-lade concernant sa sexualité a été rapportée (14).

Quel est l’Impact des autres maladIes rhumatologIQues sur la sexualIté ? Quelques études se sont inté-ressées aux conséquences d’une

arthrite juvénile idiopathique (AJI) sur la sexualité à l’âge adulte. Dans une étude de 2002 (15), Pac-kham et al. ont étudié la vie sociale et sexuelle de 246 adultes, compa-rée à celle des frères et sœurs d’une même famille. Le célibat était plus fréquent chez les adultes qui ont souffert d’une AJI, observé dans environ la moitié des cas. Le ma-riage, quand il était présent, était plus tardif que dans la fratrie, sur-venant entre 35 et 45 ans. Des pro-blèmes sexuels étaient observés chez plus de la moitié des patients. Ces problèmes sexuels étaient en relation, comme dans la PR, avec les douleurs articulaires et le han-dicap fonctionnel. Mais contraire-ment aux patients souffrant de PR, la mésestime de soi, la dégradation de l’image de soi étaient souvent retrouvées, avec des conséquences importantes sur les difficultés sexuelles rencontrées par les AJI à l’âge adulte. Néanmoins, les dif-ficultés sexuelles semblent être indépendantes de la satisfaction vis-à-vis de la sexualité qui serait préservée (16), comme dans la PR. Quelques études se sont inté-ressées également aux manifes-tations sexuelles dans les spon-dyloarthrites, évoquant surtout les problèmes sexuels masculins. Chez les hommes, les problèmes sexuels rencontrés pourraient être en relation avec des difficultés pour trouver une position adaptée au cours de la relation sexuelle. Des conseils sur les positions sexuelles antalgiques avec des schémas explicatifs sont proposés dans la revue Arthritis and Rheu-matology (17). Le bénéfice apporté par ces positions dans une popula-tion contrôle n’a cependant pas été étudié. Une autre étude a mis en évidence, chez les hommes jeunes souffrant d’une SpA, un dysfonc-tionnement érectile plus fréquent que chez les témoins (18). Mais la

relation entre troubles érectiles et les poussées douloureuses inflam-matoires rachidiennes n’a pas été évaluée.

comment aborder la sexualIté des malades en rhumatologIe ?Dans les données de la littérature, il existe un contraste entre le be-soin des malades de parler de leur sexualité et la réticence des rhu-matologues pour aborder le sujet. Dans toutes les études réalisées sur la sexualité de malades, le taux de réponse est assez haut pour un sujet qui pourrait être considéré comme délicat ou intrusif dans la vie des malades. Il semble, en fait, exister une très bonne acceptation de la part des malades des ques-tions sur leur sexualité (19). Les patients considèrent comme utile d’évoquer leurs problèmes sexuels avec leur médecin et le sujet est même souhaité dans plus de 70 % des cas. Le souci n’est pas d’obte-nir de la part de son médecin des solutions « techniques », qui sont du domaine du sexologue, mais bien de comprendre les relations avec les difficultés ressenties et les symptômes de la maladie rhuma-tologique. Le sentiment de culpa-bilité des malades devant leurs problèmes sexuels a déjà été noté et semble être à l’origine d’une grande souffrance de la part des malades (20). L’intérêt des médecins sur la sexualité de leur malade est beau-coup plus modéré. Si beaucoup de rhumatologues peuvent admettre les difficultés sexuelles de leurs malades, leur place dans la prise en charge ne leur semble pas claire. Les médecins ont de grandes dif-ficultés pour aborder la sexualité de leurs malades. Les raisons invo-quées comprennent la contrainte


InterspécIalIté

de temps, le sentiment d’être mal à l’aise avec les problèmes sexuels, et leurs interrogations sur leurs com-pétences médicales à résoudre ce type de problème (1). La plupart des infirmiers qui prennent en charge spécifiquement les pa-tients souffrant de polyarthrites reconnaissent volontiers l’impor-tance qu’il pourrait y avoir à abor-der les problèmes sexuels de leurs patients (1). Mais ils ne le font pas, par manque de temps, de compé-tence, ou de lieu adapté pour une discussion sur des problèmes per-sonnels.

conclusIonPour aborder la sexualité, le rhu-matologue peut s’aider des résul-tats de la littérature. Savoir que tous les malades rhumatologiques ne sont pas tous en souffrance vis-

à-vis de leur sexualité conduit à n’évoquer le sujet que si c’est une source de difficulté pour le malade. Savoir que les malades n’ont pas de grandes réticences, dans une consultation médicale, à parler de leur sexualité conduit à aborder, si besoin, le problème d’une façon directe, avec un vocabulaire médi-cal et non infantilisant, de façon respectueuse et non intrusive. Le patient en difficulté parlera de façon naturelle de ses problèmes. Devant ces troubles, il faut que le médecin puisse faire clairement une distinction entre des difficul-tés sexuelles secondaires à des problèmes rhumatologiques et des difficultés primaires ou tertiaires, dont les solutions sont davantage du domaine du sexologue que de la rhumatologie. Les explications simples et médi-cales du rhumatologue concer-

nant la relation entre le ressenti du malade et l’activité du rhuma-tisme, les douleurs, les raideurs articulaires ont l’avantage de ne pas être trop longues, de rester centrées sur les problèmes rhu-matologiques des malades et de dédramatiser une situation qui peut paraître complexe au malade.Cette attitude de bon sens peut per-mettre de limiter au moins la culpa-bilité du malade de « ne pas être normal » et « d’être responsable » des difficultés de son couple. n

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Mots-clés : rhumatismes, polyarthrite rhuma-

toïde, sexualité, problème sexuel,

arthrite juvénile idiopathique

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1 Traitement percutané du syndrome du canal carpien

sous échographie

Résultats d’une étude pilote réalisée hors bloc opératoire

et perspectives de la technique � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � p� 98

Dr Bertrand Lecoq et Pr Christian Marcelli (Caen)

2 Recommandations pour la prise en charge

du syndrome du canal carpien

Entretien avec le Dr Henri Lellouche � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � p� 104

Dr Michel Bodin (Griselles)

DOSSIER

QuEL TRaITEmEnT Du SynDROmE Du canaL

caRpIEn ?

Quel TraiTemenT du syndrome du canal carpien ?

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L e syndrome du canal car-pien (SCC) affecte aux États-Unis 1 % de la popu-

lation générale et 5 % de la popu-lation active (1). La chirurgie du canal carpien est la plus fréquente des chirurgies du poignet et de la main aux États-Unis avec plus de 450 000 actes chirurgicaux par an. Les coûts directs induits par cette pathologie y sont de 1 milliard de dollars par an (1). Le SCC est responsable d’une perte importante de nombre de jours de travail (National Center for Health Statistic). Selon le Bureau of Labor and Statistics and the Na-tional Institute for Occupational Safety and Health-NIOSH, le SCC affecte 8 millions d’Américains, et est lié, dans la moitié des cas, à l’activité professionnelle. 25 % des travailleurs sur clavier infor-matique seraient atteint du SCC. Seulement 23 % des patients opé-rés du SCC pourraient reprendre

leur poste de travail. Selon le der-nier rapport de l’HAS, l’incidence annuelle du SCC est d’environ 3/1 000. Le SCC est le trouble musculosquelettique (TMS) le plus fréquent dans les statistiques des maladies professionnelles indemnisables, 37 % en 2006 en France.La chirurgie du canal carpien est une intervention fréquente en France (141 000 actes annuels). Les coûts relatifs à cette pathologie sont essentiellement représentés par les coûts liés à la prise en charge chirurgicale (GHM6 et GHM761), mais sont aussi liés aux coûts rela-tifs aux arrêts de travail (2-4).

Le syndrome du canal carpien est une affection responsable d’une compression du nerf médian. Le symptôme le plus fréquent est une sensation de fourmillement (ou acroparesthésie) dans les 3 ou 4 premiers doigts, généralement durant le sommeil ou au réveil. D’autres symptômes, de type

engourdissement des doigts ou maladresse, peuvent également exister. Lorsqu’une indication chirurgi-cale est posée, deux approches chirurgicales sont aujourd’hui possibles pour traiter le syn-drome du canal carpien : la tech-nique à ciel ouvert (mini-open) et la technique par voie endos-copique. Ces deux interventions chirurgicales, réalisées en ambu-latoire, ont un objectif commun : la section du rétinaculum des flé-chisseurs. La différence entre les deux techniques réside dans le sens de la section du rétinaculum. La chirurgie à ciel ouvert (mini-open) comporte une incision cu-tanée au talon de la main de deux à trois centimètres (nécessitant alors une section du rétinaculum en partie « à l’aveugle », jusqu’à 6-8 cm selon les chirurgiens puis une section de toutes les struc-tures qui sont superficielles au canal carpien (tissu cellulograis-seux).

1 Traitement percutané du syndrome du canal carpien

sous échographieRésultats d’une étude pilote réalisée hors bloc

opératoire et perspectives de la technique

n La chirurgie mini-invasive du syndrome du canal carpien sous échographie semble tenir ses

promesses. Les études scientifiques menées au laboratoire sur cadavres puis sur vivants au

bloc opératoire et hors bloc opératoire confirment l’innocuité et l’efficacité de cette nouvelle

technique échochirurgicale.� Dr Bertrand Lecoq*, Pr Christian Marcelli*

*Service de rhumatologie, CHU, Hôpital Côte de Nacre, Caen


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Les premières sections du liga-ment annulaire antérieur du carpe sous contrôle endoscopique ont été rapportées en 1990. Les deux techniques les plus utilisées sont : les techniques à une voie utilisant le matériel d’Agee (5) et les tech-niques à deux voies d’abord, déri-vées de la technique de Chow (6). Ces deux techniques sont réalisées au bloc opératoire sous neuro-leptanalgésie et anesthésie locale ou locorégionale. La technique endoscopique à une voie d’abord utilise du matériel sophistiqué et onéreux. Elle nécessite une inci-sion cutanée transversale au pli palmaire proximal du poignet de 1 à 2 centimètres afin d’y insérer un matériel relativement volumi-neux. Les techniques à deux voies d’abord nécessitent une incision proximale, de 5 millimètres dans le pli palmaire proximal du poi-gnet, et une seconde incision à l’intersection de l’axe de la troi-sième commissure avec une ligne horizontale passant par la base du pouce. Un endoscope relié à un système vidéotélévisuel est intro-duit par l’un des orifices tandis que le matériel de section est introduit par l’orifice opposé.

Ces dix dernières années, la taille des incisions, pour la chirurgie à ciel ouvert (mini-open), s’est considérablement réduite : elle est actuellement de l’ordre de 1 à 2 cm. Pour l’endoscopie, on pratique une incision distale et proximale d’environ 1 cm. Quelle que soit la technique utilisée, les compli-cations de la chirurgie du canal carpien sont essentiellement des lésions nerveuses, vasculaires ou tendineuses, des infections, des perturbations neurologiques tran-sitoires disparaissant après 6 mois ou encore des complications os-seuses (algodystrophie). Plusieurs publications récentes mettent en

évidence une récupération plus rapide lorsque l’incision est de pe-tite taille et lorsque les gestes sont réalisés sous endoscopie (7-9).

Le développement d’une nouvelle technique vise à réduire les effets secondaires liés à la chirurgie (in-fection, algodystrophie, cicatrisa-tion), limiter la prescription d’ar-rêt de travail (actuellement de 3 à 6 semaines pour un geste chirurgi-cal) et réduire les coûts induits.

L’échographie du canal carpien est utilisée depuis de nombreuses années, notamment dans un but diagnostique et dans un but étio-logique (10, 11). Récemment, a été publiée une étude portant sur le traitement du canal carpien par voie percutanée sous contrôle échographique (12). Dans cette étude, les auteurs montrent que le traitement percutané du SCC sous contrôle échographique donne des résultats aussi satisfaisants que la technique à ciel ouvert et génère moins de complications postopé-ratoires. Cette technique permet aussi d’accélérer la guérison et la reprise d’activité. L’étude a porté sur 35 canaux carpiens comparés de façon non randomisée à 39 ca-naux carpiens traités à ciel ouvert. Nous avons également montré par une étude sur 104 cadavres (3) qu’il était possible, en réalisant la technique sous contrôle échogra-phique, de réduire l’ouverture et de sécuriser la section du rétina-culum. Notre technique diffère de celle de Nakamichi (12). Nous ef-fectuons une voie d’abord au pli de flexion du poignet et non comme Nakamichi en distalité du canal carpien au creux de la main. Puis, nous avons réalisé une étude ou-verte portant sur 25 patients (3). L’objectif principal de cette étude a été de s’assurer de l’efficacité de cette technique avec une dispari-

tion du SCC. L’objectif secondaire a été de montrer l’absence de lé-sion iatrogène. Cette étude a été réalisée au bloc opératoire par les deux mêmes opérateurs, un rhu-matologue et un chirurgien ortho-pédiste spécialiste de la chirurgie de la main. Les résultats ont été très satisfaisants. Pour tous les patients, le syndrome du canal car-pien a disparu. Il n’y a pas eu d’effet secondaire enregistré lors du suivi des patients à 3 mois. La plupart des patients ont pu reprendre rapidement, parfois en quelques jours, leur activité profession-nelle. Cette étude préliminaire sur patient vivant nous a permis de confirmer l’absence de lésions iatrogènes induites par cette nou-velle technique.

MaTériel eT MéThodesDans cette étude, les patients ont été recrutés au sein des consul-tations de rhumatologie et des consultations de chirurgie ortho-pédique par des médecins non opérateurs. Un bilan clinique a été effectué par le rhumatologue. À titre de bilan préthérapeutique, un EMG a été réalisé. L’échographie a été faite par le rhumatologue investigateur-opérateur et spécia-liste en échographie. Après l’inter-vention, les visites de suivi avec le rhumatologue ou le chirurgien or-thopédiste non-opérateur ont été faites à 15 jours, 1 mois et 3 mois avec une évaluation de l’efficacité et de l’éventuelle iatrogénie. En fonction de la tolérance, des visites supplémentaires ont été possibles.Le patient a été pris en charge dans le service de radiologie du CHU de Caen en salle de radiologie inter-ventionnelle. Il a été installé sur une table de radiologie interven-tionnelle avec en parallèle un sup-port de bras et d’avant-bras. L’ap-pareil d’échographie a été situé à


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distance de la table avec l’écran face à l’opérateur (Fig. 1). Une aide opératoire a été présente dans la salle en plus des deux opérateurs. Le patient n’a pas été perfusé. Nous avons utilisé un appareil d’échographie standard avec une sonde de 13 MHz. Avant la mise en place des champs stériles, on a effectué le réglage des différents paramètres de l’échographe (pro-fondeur, focale, gain…) ainsi que le repérage des limites du canal carpien (Fig. 2) et les rapports avec le paquet vasculo-nerveux ulnaire (Fig. 3).

L’intervention débute par une anesthésie locale à la lidocaïne. 10 à 20 cc de lidocaïne sont injec-tés dans l’espace sous cutané à partir du point d’entrée du trocart au pli de flexion du poignet jusqu’à la face superficielle du rétinacu-lum des fléchisseurs. Ensuite, une incision transversale de 5 mm est réalisée dans l’axe du 4e rayon à 1 cm en amont du pli de flexion proximal du poignet, en évitant le réseau veineux superficiel. Le trajet est ensuite délicatement amorcé aux ciseaux à disséquer. Un trocart d’arthroscopie (Fig. 4) est ensuite dirigé dans le canal car-pien, mandrin en place. Le passage dans le canal carpien est apprécié à la palpation. La bonne position du trocart est vérifiée en échographie, le trocart devant se situer à mi-dis-tance entre le nerf médian en de-hors et le paquet vasculo-nerveux ulnaire en dedans. Le ligament est mis en tension par des mou-vements de bas en haut effectués avec le trocart afin de se situer à la face profonde du rétinaculum des fléchisseurs.Une fois le trocart en place, le man-drin est retiré et remplacé par un bistouri rétrograde. Le bistouri est placé tout d’abord en position ho-rizontale, plan de coupe regardant la loge hypothénar. Le placement

horizontal permet d’avoir un cône d’ombre plus important ce qui fa-cilite son repérage (Fig. 5). La limite distale de section est repérée par

l’hamalus de l’hamatum. Ce relief osseux est important, il permet de repérer aisément la distalité du canal carpien et donc l’insertion

Figure 1 - installation du patient et du matériel dans la salle de radiologie interven-

tionnelle.

Figure 2 - repérage du nerf médian (1) et du rétinaculum des fléchisseurs (2) à la sortie

du canal carpien en regard de l’hamulus de l’hamatum (3).

Figure 3 - repérage du nerf médian (1) et de ses rapports avec le paquet vasculo-

nerveux ulnaire (2).


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distale du rétinaculum des fléchis-seurs. Cela permet en l’absence de visualisation correcte du rétinacu-lum d’avoir un repérage fiable de la zone de section. Ensuite, le trocart est retiré et le bistouri est placé en position verticale de coupe. En-fin, le rétinaculum est sectionné de façon rétrograde sur toute sa longueur et sous strict contrôle échographique. Pendant toute la procédure sont visualisés de façon simultanée à la fois la lame du bis-touri, le rétinaculum, les vaisseaux ulnaires, les plans profonds et sous-cutanés et le nerf médian et ses éventuelles branches de divi-sions. Il n’y a qu’un seul opérateur, ce qui permet de synchroniser le suivi échographique et la mani-pulation du bistouri (Fig. 4). Une fois le premier passage effectué, le bistouri est retiré et le contrôle de la section du ligament est effec-tué par une nouvelle mise en place du trocart avec son mandrin. La section du rétinaculum se fait sur toute sa longueur, de l’insertion distale en regard de l’hamulus de l’hamatum jusqu’à hauteur du tu-bercule du scaphoïde. L’opérateur s’assure de la section complète du ligament par la palpation au tro-cart en recherchant la présence d’éventuelles « brides ». En cas de section incomplète, l’opération est réitérée. L’intervention se ter-mine par une suture d’un point en sous cutané au fil résorbable (Fig. 6).

L’objectif principal de cette étude a été de confirmer la faisabilité du traitement percutané du syn-drome du canal carpien sous contrôle échographique en salle de radiologie interventionnelle. Les critères de jugements ont été la bonne tolérance du geste, l’ab-sence de complication peropéra-toire, la bonne réponse et la bonne tolérance à l’anesthésie locale et l’absence de complication infec-tieuse.

Figure 4 - Un seul opérateur pour la réalisation du geste, trocart dans la main droite et

sonde d’échographie dans la main gauche.

Figure 5 - Coupe transversale au canal carpien avec visualisation du couteau en posi-

tion non coupante horizontale (1) avec son cône d’ombre (3) et du nerf médian (2).

Figure 6 - Cicatrice à J0 à gauche et à 6 mois à droite.

Les objectifs secondaires ont été de mettre en évidence, après trai-tement percutané sous échogra-phie une disparition du syndrome

du canal carpien et d’évaluer le délai de la reprise d’activité pro-fessionnelle et d’activité de la vie quotidienne.


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Les méthodes d’évaluation ont été :1. Un score « douleurs, paresthé-sies, gêne », qui a été utilisé pour quantifier l’importance de l’at-teinte initiale et la réponse au trai-tement. Les patients ont répondu à la question suivante : « Depuis les dernières 48 heures, comment jugez-vous globalement la dou-leur, les fourmillements et la gêne ressentie au niveau de la main ? ». Une échelle visuelle analogique a été utilisée. 2. La capacité éventuelle à re-prendre le travail, qui a été éva-luée avec une question cible. Les patients en activité professionnelle ont dû répondre à la question : « En ce qui concerne la capacité à reprendre le travail : au bout de combien de jours après l’interven-tion auriez-vous été capable de reprendre une activité profession-nelle ? ». Pour tous les patients, nous avons aussi évalué la capacité à reprendre les activités de la vie normale. La question posée a été : « En ce qui concerne la capacité à reprendre votre vie normale : au bout de combien de jours après l’in-tervention auriez-vous été capable de reprendre votre vie normale ? ».Le protocole de l’étude a reçu un avis favorable du Comité de protec-tion des personnes Nord-Ouest III.

résUlTaTs15 hommes et 24 femmes âgés de 21 à 86 ans ont été inclus, dont 23 ayant une activité professionnelle (Tab. 1 et 2). La durée moyenne de l’intervention chirurgicale a été de 19,0 ± 4,6 mi-nutes et le temps moyen d’occupa-tion de la salle de 38,0 ± 8,1 minutes ; la quantité moyenne de lidocaïne injectée de 14,7 ± 2,3 cc. Le score pour la douleur, les fourmillements et la gêne res-sentie au niveau de la main est significativement diminué à J15

(49,1 ± 21,1 vs 23,5 ± 19,5 ; p < 0,001). 8 patients présentaient encore des paresthésies à J15 et seulement 3 à J30 (Fig. 7). Les patients en activité profes-sionnelle ont été mis systémati-quement en arrêt de travail pour 4 semaines, comme cela est habi-tuel dans la prise en charge du ca-nal carpien. Cependant, 4 patients ont repris le travail à J15. 10 des 23 patients ayant une activité professionnelle ont estimé qu’ils

auraient pu reprendre leur tra-vail dans un délai moyen de 9,9 ± 4,9 jours après l’intervention.25 patients ont estimé pouvoir reprendre leurs activités quoti-diennes dans un délai moyen de 7,0 ± 3,9 jours. Il n’y a pas eu de complications per- ou post-opératoires liées à la réalisation de l’intervention. Seuls, 2 patients ont eu un malaise vagal sans perte de connaissance durant l’intervention. Dans les deux cas,

Tableau 1 - Population étudiée.

effectif Moyenne écart-type

Âge (ans) 39 51,1 15,2

Taille (cm) 39 167,4 8,8

Poids (kg) 39 75,6 17,6

Tableau 2 - activité du groupe de patients.

Type d’activité effectif Pourcentage valide

En activité professionnelleEn arrêt maladieEn invaliditéEn chômageEn (pré)retraiteTotal

233219

38

60,57,95,32,6

23,7100

525048464442403836343230282624222018161412

J0 J15 J30 J90

108

Figure 7 - score « douleurs paresthésies gêne ». dès J15 diminution significative

(p < 0,001) du score : 49,1 + 21,1 à J0 versus 23,5 + 19,5 à J15.


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l’intervention a pu être poursuivie et il n’y a pas eu nécessité de soins par-ticuliers ; la chaleur dans la salle non climatisée a été l’élément déclen-chant pour ces deux patients. Dans tous les cas, il n’y a pas eu de complication septique liée à l’inter-vention hors bloc opératoire.

disCUssionLes résultats de notre étude confir-ment l’intérêt de l’utilisation de l’échographie dans le traitement percutané du SCC. La bonne évo-lution après traitement pour la plupart des patients et l’absence de complication iatrogène liée à la réa-lisation du traitement en dehors du bloc opératoire sont les éléments majeurs qui nous poussent à envi-sager une étude prospective com-parant notre procédure à la pro-cédure chirurgicale à ciel ouvert (mini-open), technique chirur-gicale de référence. Lors de cette étude, il sera intéressant de faire une analyse médico-économique. Déjà dans le passé, d’autres études concernant l’endoscopie avaient permis de montrer que la réduc-tion de l’ouverture cutanée donnait de meilleurs résultats (13). L’utili-sation de l’échographe permet de li-miter encore davantage l’ouverture cutanée et de réduire les compli-cations (8). Aujourd’hui, l’engoue-ment pour le développement de cette technique échochirurgicale est grandissant : plusieurs équipes travaillent sur le canal carpien (3, 12, 14). Les techniques de section du rétinaculum et les voies d’abord sont variables selon les équipes (3, 12, 14). Nous avons privilégié comme Rojo et al. (14) une section rétrograde et une voie d’abord au poignet alors que Nakamichi et al. (12) ont préféré une voie d’abord au creux de la main en avant de l’arcade palmaire. Il nous a semblé beaucoup plus aisé de repérer l’ex-

trémité distale du canal carpien par un abord proximal en se servant de la canule d’arthroscopie comme palpeur. D’autre part, la voie d’abord proximale est une voie d’abord relativement facile, à distance des structures vasculaires et nerveuses qui sont à l’origine de complica-tions en cas de mauvaise section. Les cicatrices au pli de flexion du poignet sont probablement mieux tolérées, moins fibreuses et moins exposées à l’appui que les cicatrices du talon de la main.Il ne semble pas y avoir de diffé-rence en fonction des voies d’abord choisies en termes de difficulté opératoire, l’heure n’est pas pour l’instant à la comparaison de ces techniques échochirurgicale entre elles, mais à la poursuite des études engagées pour montrer la supério-rité de l’abord échochirurgical du canal carpien à l’abord chirurgi-cal classique qu’il soit arthrosco-pique ou à ciel ouvert. Notre étude permet de montrer l’innocuité de l’échochirurgie du canal carpien hors bloc opératoire. Elle ouvre des perspectives intéressantes quant à l’“allègement” de cette chirurgie et quant aux possibles économies que cela peut engendrer, en plus du bénéfice direct pour le patient.

ConClUsions eT PersPeCTivesLe traitement chirurgical du SCC par voie percutanée sous contrôle échographique réalisé hors bloc opératoire semble, selon les résul-tats de cette étude, efficace et bien toléré. Nous utilisons désormais un bistouri rétractable spécifique qui permet un gain de temps impor-tant. Actuellement, un bistouri ré-tractable à usage unique, fabriqué par une société française (Aspide) est en cours de validation. L’objectif étant à terme d’alléger la procédure actuelle tout en conservant une

sécurité maximale. Chaque étape d’“allègement” étant validée avec une étude scientifique. Afin de confirmer l’intérêt clinique et l’intérêt économique de notre technique, nous souhaitons entre-prendre une étude multicentrique prospective afin de la comparer aux techniques chirurgicales à ciel ou-vert (mini-open) et endoscopiques.L’heure est aussi à la diffusion de la technique opératoire. Il faut créer une formation qualifiante qui pourrait être ouverte aux rhu-matologues interventionnels, aux chirurgiens orthopédistes et aussi peut-être aux radiologues inter-ventionnels. La formation devra être théorique et pratique. Il est essentiel que cette formation soit précise et exhaustive afin de ne pas galvauder ce nouvel outil par une technicité trop aléatoire.Récemment, déjà plusieurs ortho-pédistes-échographistes sont for-més. Au CHU de Bordeaux, Nicolas Poursac (PH, rhumatologue inter-ventionnel) a importé la technique avec succès.

Aussi, cette technicité est en cours de développement pour d’autres pathologies selon le même prin-cipe : section du LAC, libération du nerf ulnaire au coude, hémi-section de l’aponévrose plantaire, syndrome de loge… La validation de la technique sur le canal carpien ouvre les portes d’une nouvelle en-tité échochirurgicale aux frontières de la rhumatologie intervention-nelle, de la chirurgie orthopédique et de l’imagerie. n

Remerciements au Pr Marcelli (PU-PH,

service de rhumatologie, CHU Caen)

pour son implication dans ce travail.

Mots-clés : syndrome canal carpien,

échographie, Traitement percutané


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Dr Michel Bodin : Dr Lellouche, bonjour. Pourriez-vous nous rap-peler les recommandations pu-bliées par la HAS en matière de prise en charge de ce syndrome ?

Dr Henri Lellouche : Elles datent de mars 2013 (1). Ces recom-mandations nous expliquent comment appréhender les ma-nifestations cliniques qui vont

dans les formes chirurgicales. L’avantage des recommanda-tions est qu’elles permettent de repositionner le traitement médical en face du traitement chirurgical, en fonction des formes cliniques. Revoir les recommandations était deve-nue une vraie nécessité, compte tenu de l’importance du canal carpien en nombre de cas, en chiffres économiques, en niveau de retentissement profession-nel et d’implication de handicap.

conduire au diagnostic de syn-drome du canal carpien, et com-ment organiser le parcours de soins. Elles présentent un cer-tain nombre de nouveautés in-téressantes, comme la part plus importante accordée à l’orthèse, jusqu’à maintenant assez négli-gée. Par ailleurs, elles redonnent sa place à l’électromyogramme (EMG), examen qui n’est réalisé qu’en deuxième intention dans les formes peu graves. Bien sou-vent, l’EMG n’est demandé que

2 recommandations pour la prise en charge du syndrome

du canal carpienEntretien avec le Dr Henri Lellouche

n Après la présentation de la technique de traitement du syndrome du canal car-

pien par le Dr Bertrand Lecoq, nous évoquons avec le Dr Henri Lellouche* les

récentes recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS).� Dr Michel Bodin**

*Rhumatologue, Paris **Rhumatologue, Griselles

1. Concannon MJ, Brownfield ML, Puckett CL. The incidence of recurrence af-ter endoscopic carpal tunnel release. Plast Reconstr Surg 2000 ; 105 : 1662-5.2. Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé. Chirurgie du syndrome du canal carpien idiopathique : étude comparative des tech-niques à ciel ouvert et des techniques endoscopiques. Recommandation et références médicales 2000. Paris : ANAES 2000 ; p.1-70.3. Lecoq B, Hanouz N, Vielpeau C et al. Ultrasound-guided percutaneous surgery for carpal tunnel syndrome: a cadaver study. Joint Bone Spine 2011 ; 78 : 516-8.4. Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé. Chirurgie du syndrome du canal carpien idiopathique : stratégie des examens paracli-niques et des indications thérapeutiques dans le syndrome du canal car-pien. In : Recommandations et références médicales 1997. Paris : ANAES 1997 ; p.201-13.5. Agee JM, McCarroll HR Jr, Tortosa RD et al. Endoscopic release of the carpal tunnel: a randomized prospective multicenter study. J Hand Surg Am 1992 ; 17 : 987-95.6. Chow JC. Endoscopic release of the carpal ligament: a new technique for carpal tunnel syndrome. Arthroscopy 1989 ; 5 : 19-24.7. Chen L, Duan X, Huang X et al. Effectiveness and safety of endoscopic versus open carpal tunnel decompression. Arch Orthop Trauma Surg

2014 ; 134 : 585-93.8. Thoma A, Veltri K, Haines T et al. A systematic review of reviews compa-ring the effectiveness of endoscopic and open carpal tunnel decompres-sion. Plast Reconstr Surg 2004 ; 113 : 1184-91.9. Okamura A, Meirelles LM, Fernandes CH et al. Evaluation of patients with carpal tunnel syndrome treated by endoscopic technique. Acta Or-top Bras 2014 ; 22 : 29-33.10. Sernik RA, Abicalaf CA, Pimentel BF et al. Ultrasound features of carpal tunnel syndrome: a prospective case control study. Skeletal Radiol 2008 ; 37 : 49-53.11. Mallouhi A, Pülzl P, Trieb T et al. Predictors of carpal tunnel syndrome: accuracy of gray-scale and color Doppler sonography. AJR 2006 ; 186 : 1240-5.12. Nakamichi K, Tachibana S, Yamamoto S et al. Percutaneous carpal tun-nel release compared with mini-open release using ultrasonographic gui-dance for both techniques. J Hand Surg Am 2010 ; 35 : 437-45.13. Keith MW, Masear V, Amadio PC et al. Treatment of carpal tunnel syn-drome. J Am Acad Orthop Surg 2009 ; 17 : 397-405.14. Rojo-Manaute JM, Capa-Grasa A, Rodríguez-Maruri GE et al. Ultra-mi-nimally invasive sonographically guided carpal tunnel release: anatomic study of a new technique. J Ultrasound Med 2013 ; 32 : 131-42.

BiBliographie


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M. B. : Avez-vous participé directe-ment vous-même à l’élaboration de ces recommandations ?

H. L. : Je n’ai pas été concerné par la rédaction proprement dite des recommandations, mais on m’a demandé de préciser les rela-tions entre les médecins généra-listes, les rhumatologues et les chirurgiens. À cette occasion, j’ai pu constater que ces nouvelles recommandations étaient dans le droit fil de ce que prône la communauté rhumatologique, avec une meilleure appréciation et une codification du rôle de chacun. Les recommandations repositionnent en effet la place de chaque intervenant : bien souvent, le médecin généraliste est en mesure de faire le dia-gnostic, qui est facile, demande un EMG et adresse le patient au chirurgien. Or, le parcours de soins recommandé n’est pas celui-là. L’ouverture rhumatolo-gique de la prise en charge com-prend l’orthèse de repos noc-turne pour une durée de trois mois, en général très efficace et souvent suffisante dans les syn-dromes fonctionnels, qui gué-rissent de cette manière. L’étape suivante, en cas de persistance des symptômes, est celle de l’infiltration pratiquée par le rhumatologue. En cas d’échec d’une ou de plusieurs infiltra-tions, on peut alors recourir au chirurgien.

1. HAS. Syndrome du canal carpien – optimiser la pertinence du parcours patient. Analyse et amélioration des pratiques. HAS 2013 : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2013-03/syndrome_du_canal_carpien_optimiser_la_pertinence_du_parcours_patient.pdf

BiBliographie

M. B. : Il existe pourtant des formes chirurgicales d’emblée ?

H. L. : Absolument. Ce sont des formes graves, qui justifient le recours rapide à l’examen élec-tromyographique et la prise de contact immédiate avec un chirurgien qualifié. Ce sont les formes déficitaires, avec une amyotrophie évidente, liées à un syndrome compressif pro-fond associé par exemple, à une arthrose du carpe ou une téno-synovite d’origine rhumatoïde, dont la récupération même après intervention n’est pas évidente, mais qu’il faut opérer pour éviter une aggravation trop rapide.

M. B. : Réhabiliter la place de l’or-thèse me semble une orientation relativement récente ?

H. L. : Le rôle de l’orthèse a fait l’objet de plusieurs études dans les trois ou quatre dernières années, avec des comparaisons orthèse vs infiltrations, orthèse + infiltrations vs chirurgie, qui ont permis sa validation et lui ont ainsi donné droit de cité. De plus en plus, le message est en train de passer auprès des méde-cins généralistes, qui procèdent à la mise en place d’orthèses légères et bien tolérées, que l’on trouve dans le commerce ou que l’on fait, plus rarement, réaliser

sur mesure. Encore une fois, ceci ne concerne que le canal carpien idiopathique.

M. B. : Ces recommandations ne donnent en aucune façon des indications sur, par exemple, les voies d’infiltrations à privilégier, ou les techniques chirurgicales à mettre en œuvre ?

H. L. : Certainement pas. Ce n’est pas leur but. En ce qui concerne l’infiltration, l’équipe de l’Unité Rhumatologique des Affections de la Main (URAM) de l’hôpital Lariboisière a précisé, il y a déjà plusieurs années, que l’infiltra-tion dans l’axe du 4e doigt per-mettait d’être dans le canal, mais à distance du nerf. En matière de chirurgie, certains pensent que la meilleure voie est endos-copique, d’autres travaillent en chirurgie “à ciel ouvert”. Les techniques varient, et les opi-nions des uns et des autres dif-fèrent. Les recommandations n’interviennent que pour orien-ter de manière adaptée le par-cours de soins dans l’intérêt des patients. n

Mots-clés :syndrome du canal carpien,

recommandations, haute autorité

de santé


écho des congrès

Une toUche d’inflammatoire

Poumon et Polyarthrite rhumatoïde (Pr) Au-delà de ses aspects historiques devenus anecdotiques (nodule rhumatoïde pulmonaire, pleurésie rhumatoïde, syndrome de Caplan-Colinet), l’atteinte pulmonaire au cours de la PR est fréquem-ment sous-estimée, car souvent asymptomatique et échappant volontiers à la simple radiographie de thorax.L’utilisation du scanner et l’amélio-ration de ses performances (haute résolution) permettent de détecter une atteinte interstitielle chez près de ⅓ des patients. Ces pneumopa-thies interstitielles diffuses (PID) touchent surtout les hommes ta-bagiques et les PR avec nodules, facteur rhumatoïde et ACPA. C’est

une atteinte fréquente et sévère de la PR. Il en existe en fait 2 varié-tés de fréquence identique, mais de physiopathologie et de pronos-tic différents : la pneumopathie in-terstitielle non spécifique (PINS) et l’Usual Interstitial Pneumo-nia (UIP). La PINS est corticosen-sible ; l’UIP l’est beaucoup moins et a un potentiel évolutif très défavo-rable, comparable à la fibrose pul-monaire. La présence d’une PID pourrait être un facteur d’aggrava-tion sous anti-TNF alors que le ri-tuximab pourrait améliorer ces patients : le traitement reste mal codifié, mais la présence d’une PID doit inciter à une abstention vis-à-vis des anti-TNF. Il paraît donc im-portant d’inclure un scanner thoracique dans l’évaluation précédant la mise en route d’une telle biothérapie.

CortiCothéraPie dans la Pr Le sujet est du domaine de l’his-toire de la rhumatologie – prix

Nobel de Kendall, Reichstein et Hench en 1950 pour cette décou-verte majeure – mais toujours d’ac-tualité ! L’effet structural de petites doses de prednisone, ajouté à l’effet symp-tomatique très rapide et apprécié des patients, ont rendu quasi incon-tournable le recours à une cortiso-nothérapie à faible dose (autour de 0,1 mg/kg/jour) dès le début de la prise en charge d’une PR. Dans les études dites de “contrôle étroit”, vi-sant une stabilisation rapide de l’état inflammatoire avec des ajustements thérapeutiques réguliers, de fortes doses initiales ont été utilisées en traitement d’induction. L’impor-tance de ne pas utiliser, dans toute la mesure du possible, de traitement d’entretien au-delà de 2 à 3 ans est ensuite apparue, pour éviter les complications à long terme.La toxicité des cortisoniques à long terme est importante, même à très faible dose, pour la peau, l’os et le

60es Journées du centre Viggo-Petersen

L’Actualité rhumatologique

n Exercice délicat, mais intéressant, surtout « à chaud » ! À peine les portes de la

Maison de la Chimie se sont refermées sur les conclusions des modérateurs et

la fin du suspens intolérable du jeu concours de diagnostics radiologiques, qu’il

est temps de se pencher sur les messages importants, la substantifique moelle

de ces 2 journées denses, riches en informations et actualités sur les différents

aspects de notre spécialité, de nos pratiques. Merci à tous nos partenaires pour

leur soutien indispensable pour continuer cette tradition, merci à Rhumatos de

nous permettre de prolonger le plaisir de l’écoute des exposés par quelques ins-

tants de lecture des temps forts de ces journées.� Pr Philippe Orcel*

*Chef du service de rhumatologie, CHU Lariboisière, Paris


60es Journées du Centre Viggo-Petersen

risque d’infection. Cela souligne l’importance des mesures préven-tives : vaccinations, évaluation des facteurs de risque cardio-vascu-laires, évaluation et prévention du risque osseux.

sPondyloarthrites fémininesC’est le rétablissement de la parité, là aussi ! Oui, les spondyloarthrites touchent aussi les femmes, contrai-rement aux idées longtemps re-çues, mais le délai diagnostique reste plus long chez les femmes, sans doute du fait de cette mécon-naissance épidémiologique. Cependant, il existe bien des dif-férences phénotypiques entre les 2 sexes. Chez les femmes, l’âge est plus élevé au diagnostic, les antécédents familiaux plus fré-quents, les douleurs cervicales et sacro-iliaques sont plus courantes, le score d’enthésites et les indices d’activité (BASDAI) et de retentis-sement fonctionnel (BASFI) plus élevés, l’imagerie est souvent moins parlante, ce qui explique sans doute un certain retard au diagnostic et des confusions fréquentes (dans les 2 sens) avec la fibromyalgie.Pour l’efficacité des traitements, il persiste quelques inégalités… La ré-ponse aux anti-TNF est significa-tivement moins bonne chez les femmes, le taux d’arrêt est presque 2 fois plus élevé à 1 an.

imagerie des saCro-iliaques hors sPondyloarthrites Il s’agit ici du diagnostic différen-tiel radiologique des spondyloar-thrites. Et essentiellement d’iden-tifier, dans les situations cliniques difficiles ou ambiguës, les signes permettant d’évoquer plutôt une arthrose sacro-iliaque ou une chondrocalcinose.L’arthrose sacro-iliaque siège ha-bituellement sur la partie la plus antérieure du segment moyen de l’interligne et cet aspect très

localisé, souvent bilatéral, mais asymétrique, est important pour orienter vers une arthrose. Elle peut aussi être localisée sur le pro-longement supérieur de la corne inférieure de l’articulation, avec un œdème localisé en regard visible en IRM. Enfin, elle peut être secon-daire à une instabilité de l’anneau pelvien avec un aspect de subluxa-tion de la symphyse. L’arthropa-thie de la CCA peut être encore plus trompeuse avec un œdème impor-tant et des érosions qui peuvent si-muler une sacro-iliite inflamma-toire, voire infectieuse…La chose n’est donc pas simple et les pièges sont nombreux entre arthrose et sacro-iliite de spon-dyloarthrite. Le scanner est pro-bablement plus fiable que l’IRM (trop sensible pour l’œdème) pour nous aider.

BeaUcoUP de BiothéraPies !

asPeCts médiCo-éConomiques des biothéraPies en rhumatologieLes traitements biologiques ciblés (biothérapies) des rhumatismes inflammatoires ont bouleversé le pronostic de ces maladies invali-dantes. Mais elles représentent un poste important de dépenses de santé. Dans un contexte écono-mique de plus en plus contraint, l’évaluation médico-économique de l’efficacité des médicaments prend une importance croissante et nous amène à affiner nos straté-gies de prise en charge.Diverses options peuvent être en-visagées pour diminuer les coûts tout en préservant l’efficacité et la qualité de prise en charge. Les as-sociations de traitements de fond conventionnels pourraient être une alternative valable y compris en termes d’efficacité. La diminution

progressive des doses de biothé-rapie est souvent possible chez les patients en rémission stable. Des réductions des coûts sont envisa-geables avec des accords en fonc-tion des volumes de vente ou sur la base de scénarios de “partage de risque“ (remboursement par la firme d’un traitement qui s’avère inefficace), ou surtout avec l’arri-vée prochaine de biosimilaires d’efficacité identique, mais pour un prix inférieur aux princeps.

nouvelles biothéraPies dans le rhumatisme PsoriasiqueLe rhumatisme psoriasique fait l’objet d’un développement im-portant de nouveaux médica-ments, en fonction de cibles moléculaires de la cascade immuno- inflammatoire. Ainsi, les cytokines IL-12, IL-23 et IL-17 ont été iden-tifiées comme potentiellement prometteuses.Outre le méthotrexate, le léfluno-mide et la salazopyrine, les anti- TNF sont très utilisés dans le rhu-matisme psoriasique. Les plus ré-cents d’entre eux (golimumab, cer-tolizumab pégol) ont démontré une efficacité structurale et clinique et sont approuvés par l’Agence euro-péenne, mais pas encore en France.L’ustékinumab, anticorps dirigé contre la sous-unité p40 des récep-teurs de IL-12 et IL-23 est déjà uti-lisé et très efficace dans le psoriasis cutané. Il a aussi démontré son ef-ficacité clinique et structurale dans l’atteinte articulaire. Il est approu-vé par l’Agence européenne.L’inhibition de l’IL-17 comporte actuellement deux anticorps diri-gés contre la cytokine elle-même (sécukinumab et ixékizumab) et le brodalumab, anticorps anti- récepteur de l’IL-17. Les essais de phase II sont prometteurs.Enfin, l’aprémilast est un inhibiteur de la phosphodiestérase 4 dont l’efficacité a été démontrée par


écho des congrès

4 études de phase III ayant per-mis son approbation par l’Agence européenne.

immunogéniCité des antiCorPs :des ComPlexes (immuns) assez simPles à gérerLes anticorps monoclonaux (ACM) ont bouleversé le pronostic de nom-breuses maladies, dont les princi-paux rhumatismes inflammatoires. Mais, comme toute substance étrangère, ils sont immunogènes et le développement d’anticorps anti-médicaments (ADA) en limite l’ef-ficacité de façon variable d’un pa-tient à l’autre.La formation d’agrégats entre l’an-ticorps et sa cible génère des com-plexes immuns (Target-Related Immune Complexes ou TRICs) : agrégats et complexes immuns sont immunogènes, alors même que l’absence de liaison à l’antigène est tolérogène. Plutôt que de limi-ter la formation d’agrégats, il pa-raît plus prometteur de viser une concentration circulante plus élevée d’anticorps libres, ce qui inciterait à “taper fort” au début du traitement pour limiter l’im-munogénicité. Cette théorie sé-duisante orienterait vers un suivi personnalisé des patients avec do-sage de l’ACM (plutôt que la re-cherche d’ADA) et un ajustement posologique à des concentrations d’ACM cibles pour limiter la forma-tion d’ADA et induire une tolérance à l’ACM. Ce suivi devrait aussi s’at-tacher à détecter les circonstances de faible exposition à l’ACM : inter-ruptions thérapeutiques, surpoids, phases inflammatoires avec masse antigénique plus élevée.

réaCtions Paradoxales et rares des anti-tnfLa peau est une cible privilégiée des anti-TNF. Il est donc important de bien connaître les complications

cutanées fréquentes de ces traite-ments : infectieuses (érysipèle ou cellulite, mycobactérioses, viroses de type herpès ou varicelle-zona), dysimmunitaires (hypersensibi-lité, pelades, atteintes lupiques), néoplasiques (carcinomes basocel-lulaires, mélanomes, lymphomes).Les réactions paradoxales dy-simmunitaires sont plus rares, mais doivent être connues, car elles peuvent surprendre ou dérou-ter le clinicien non averti. Elles sont paradoxales, car elles relèvent ha-bituellement de traitements anti- TNF : éruptions psoriasiformes, vascularites cutanées, dermatoses granulomateuses ou neutrophi-liques. La plus classique (2 à 5 % des patients traités par anti-TNF) et surprenante est la réaction pso-riasique, le plus souvent à présen-tation pustuleuse, survenant en moyenne un peu moins d’un an après le début du traitement. Elle guérit généralement après applica-tion de dermocorticoïdes et n’im-pose pas l’arrêt du traitement anti-TNF (parfois seulement un switch).La pelade n’est pas paradoxale, car les anti-TNF sont inefficaces pour cette atteinte, mais elle est de sur-venue rare sous anti-TNF. Il s’agit généralement d’une forme peu étendue, en plaques, survenant en moyenne un peu moins de 2 ans après le début de l’anti-TNF. Elle se produit souvent chez des pa-tients ayant des antécédents fa-miliaux de pelade ou de vitiligo et disparaît dans ¾ des cas, que l’anti- TNF soit maintenu ou arrêté.

grossesse et Polyarthrite : 6 Points Clés1. Une baisse de fertilité est fa-vorisée par l’activité de la mala-die, mais aussi par les traitements (AINS, cortisoniques).2. Par divers mécanismes associés, la grossesse améliore l’activité inflammatoire chez ½ à ¾ des

patientes, surtout en l’absence de facteur rhumatoïde et d’anti-CCP.3. Le risque de retard de croissance intra-utérin ou d’accouchement prématuré n’est pas démontré.4. Un bilan préconceptionnel doit comprendre : une évaluation de l’activité inflammatoire et de la progression structurale, un inven-taire des médicaments contre-in-diqués, la recherche d’anticorps anti-SSA (à risque de cardiopathie fœtale).5. La grossesse doit être program-mée en période de faible activi-té de la PR.6. La prise en charge pendant la grossesse dépend de l’évolution (activité) de la PR : entre l’arrêt des traitements de fond (métho-trexate 1 mois avant la conception, léflunomide 3,5 mois avant, tous biomédicaments entre 3 et 6 mois avant) si la PR reste “calme”, pour-suite d’un traitement cortisonique ou hydroxychloroquine ou salazo-pyrine si nécessaire, voire pour-suite d’un anti-TNF (de préfé-rence certolizumab en raison d’un moindre passage transplacentaire) en cas de poussée réfractaire.

Un PeU de mécaniqUe...

CerviCalgies et CéPhalées PostérieuresSymptôme fréquent de notre pra-tique de consultation, les cervical-gies et céphalées postérieures dé-routent parfois le rhumatologue.La céphalée cervicogénique est une douleur référée à par-tir d’une cause cervicale, sou-vent du rachis cervical supérieur. Elle doit être améliorée par un bloc anesthésique de la struc-ture cervicale en cause et gué-rit rapidement après traitement de la lésion responsable (infil-tration ciblée, toxine botulique, kinésithérapie).



La céphalée de tension est la cause la plus fréquente de cé-phalée après la migraine. Elle évo-lue souvent par crise ou périodes, sans cause identifiée, mais sou-vent favorisée par le stress. Leur traitement est mal codifié.La névralgie d’Arnold est res-ponsable d’une douleur sou-vent caractéristique par son trajet irradiant de l’occiput à la ré-gion sus-orbitaire, unilatérale, du fait de l’irritation de l’émergence du grand nerf d’Arnold. L’infiltra-tion locale de cette émergence est simple et souvent efficace. Les cervicalgies et céphalées post-traumatisme cervical (whiplash ou “coup du lapin”) sont fré-quentes et souvent favorisées par les conflits liés aux problèmes d’indemnisation.

Prise en Charge des ruPtures de la Coiffe des rotateursN’y a-t-il pas beaucoup (trop…) d’actes chirurgicaux pour répa-ration de la coiffe des rotateurs ? Les 24 000 réparations directes (sutures) et 2 000 réparations indirectes (lambeaux, avance-ments) constatées en France en 2005 (on peut imaginer que ces chiffres ont encore progressé de-puis 10 ans) étaient-elles réelle-ment toutes justifiées ?L’histoire naturelle de l’évolu-tion des tendinopathies de la coiffe nous a appris que les fis-sures et ruptures sont très cou-rantes et que cette fréquence croît avec l’âge. La diffusion de la pratique de l’échographie nous a permis de constater que ⅔ des ruptures dégénératives de la coiffe sont asymptomatiques. L’étude de l’évolution des pa-tients non opérés nous apprend que, pour la majorité d’entre eux, on observe une amélioration cli-nique malgré une progression lésionnelle…

Les recommandations de la HAS confirment l’indication d’un trai-tement médical de 1re intention (médicaments symptomatiques, infiltrations cortisoniques, réé-ducation) et ne prévoient le re-cours à la chirurgie qu’en 2de in-tention en cas d’échec et de façon non systématique. Ce traitement conservateur permet d’obtenir de très bons résultats : un programme d’auto- exercices quotidiens pendant 3 mois permet d’éviter la chirur-gie chez 3 patients sur 4 ayant une rupture transfixiante.

Prothèses disCalesUne recommandation de la HAS en 2008 stipule que « la prise en charge par prothèse discale peut être assurée en cas de lombalgie discogénique chronique et invali-dante, résistante à un traitement médical bien conduit pendant au moins 6 mois et de préférence 1 an, chez un sujet de moins de 60 ans porteur d’une discopathie lom-baire ou lombosacrée symptoma-tique ». L’imagerie est importante à double titre. L’IRM permet de cerner le disque cible : la traduc-tion la plus fréquente de la dou-leur discogénique est la réaction de MODIC 1. Les grands clichés EOS sont précieux pour définir les coordonnées chiffrées de la statique rachidienne. La prothèse discale a des ré-sultats équivalents à l’arthro-dèse à 2 ans, mais un petit avan-tage avec un recul plus lointain (5 ans) sur des indications qui doivent rester très ciblées (su-jets jeunes, bon état musculaire, absence d’arthrose postérieure, atteinte monosegmentaire, MO-DIC 1 et pas de problème psycho-logique ou socioprofessionnel) et définies par une discussion pluridisciplinaire.

métaBolisme et rhUmatologie

syndrome métabolique et arthrose La relation entre arthrose et syn-drome métabolique est “à la mode”. Pour autant, ce n’est pas un effet de mode… À côté de l’arthrose liée au vieillissement, aux formes post-traumatiques, aux arthroses gé-nétiques, il existe une réelle en-tité arthrosique associée aux anomalies métaboliques que constituent la dyslipidémie, l’in-tolérance glucidique, l’obésité an-droïde et leurs retentissements cardio-vasculaires. Le syndrome métabolique est as-socié à une inflammation systé-mique de bas grade avec sécrétion de cytokines pro-inflammatoires et d’adipokines qui induisent un catabolisme du cartilage. Inter-viennent aussi la surcharge pon-dérale (contraintes mécaniques excessives), des phénomènes isché-miques de l’os sous-chondral, l’effet du diabète (perturbations méca-niques du cartilage liées à la glyca-tion excessive du collagène), le rôle de certains acides gras (altérations du métabolisme chondrocytaire). Ce phénotype arthrosique touche les sujets dans la “force de l’âge” (45-65 ans) et comporte principa-lement des atteintes des mains, ge-noux et du rachis. La progression de la maladie arthrosique est sou-vent plus sévère.

l’athérosClérose, une maladie inflammatoire L’athérosclérose est une maladie inflammatoire chronique des gros vaisseaux. Elle participe donc de façon importante à la morbidité et à la mortalité des maladies inflam-matoires chroniques. Le processus de formation de la plaque fait intervenir des in-teractions entre divers acteurs


écho des congrès

cellulaires et moléculaires de l’in-flammation. Parmi eux, les mo-nocytes/macrophages, les lym-phocytes T CD4+ de type Th1 et Th2 sont pro-athérogènes. En re-vanche, les T-régulateurs (Tregs) ont un rôle dans la protection contre le développement de l’athé-rosclérose : l’expansion des Tregs dans des modèles expérimentaux in vivo est associée à une diminu-tion de la progression des plaques. Dans ce contexte, le rôle des Th17 est encore débattu, mais ils semblent protecteurs. D’ailleurs, une concentration élevée d’IL-17 est un facteur de mauvais pronostic chez des patients ayant un infarc-tus myocardique récent. Ceci n’est pas sans poser quelques questions sur la sécurité cardio-vasculaire d’utilisation des anticorps anti-IL-17 en cours de développement.

Chirurgie bariatrique et rhumatologieLa prévalence de l’obésité atteint 15 % de la population adulte en France, d’où l’essor de la chirur-gie de réduction pondérale ou chirurgie bariatrique : le nombre de ces interventions est de plus de 40 000 par an actuellement. La pose d’anneau gastrique, souvent mal tolérée, a cédé le pas à la chirur-gie de restriction gastrique (sleeve gastrectomy) ou de court-circuit gastrique (bypass). Quels avantages rhumatologiques ? Outre l’impact spectaculaire sur l’évolution du diabète, de la dyslipi-démie, de l’HTA, la chirurgie baria-trique s’avère de plus en plus utile pour nos patients : diminution mar-ginale de l’uricémie (mais attention malgré tout aux crises de goutte post-opératoires…), diminution significative des douleurs d’ar-throse de genou et, peut-être, de recours aux prothèses, diminution des lombalgies et radiculalgies.Mais pour quels risques ? Une

carence en vitamine D due à une malabsorption doit être cherchée et corrigée : des observations d’os-téomalacie avec tableau pseudo-myopathique ont été rapportées. Surtout, différents mécanismes convergents semblent altérer le re-modelage osseux avec diminution de la formation ostéoblastique et augmentation de la résorption. Ré-cemment, ont été rapportées une perte osseuse et une augmenta-tion du risque de fracture après chirurgie bariatrique.

uriCosuriques : les anCienset les modernes !Le défaut d’élimination rénale de l’acide urique est un mécanisme es-sentiel de l’hyperuricémie chez les goutteux. Il est la conséquence d’un dysfonctionnement de transpor-teurs tubulaires de l’acide urique, dont le principal est URAT1. Il est donc logique de vouloir augmen-ter l’uricurie par des uricosuriques, avec certaines précautions pour éviter les risques de toxicité (fonc-tion rénale vérifiée avec une clai-rance estimée [MDRD] ≥ 30 ml/min) et de lithiase urique (hydra-tation, maintien d’un pH urinaire supérieur à 6 par une eau minérale alcalinisante ou du jus de citron frais).Le probénécide et la benzbro-marone sont 2 uricosuriques disponibles en France, le second uniquement avec une procédure d’autorisation temporaire d’utili-sation auprès de l’ANSM. L’excré-tion urinaire d’urate peut aussi être optimisée avec des médicaments d’autres indications : losartan chez un hypertendu, léflunomide chez un polyarthritique, fénofibrate ou atorvastatine chez un hyperlipidé-mique. Ce sont les “uricosuriques masqués”, capables de diminuer l’uricémie de 10 à 30 % : ils sont insuffisants seuls, mais peuvent contribuer à un meilleur équilibre

d’un traitement hypouricémiant par allopurinol.En développement, les uricosu-riques du futur, lésinurad, arhalofé-nate et autres molécules à venir…

maladies systémiqUes rares

aCtualités des myosites Quand évoquer une myosite ? De-vant des douleurs musculaires, parfois régionales, parfois diffuses, associées à une élévation des en-zymes musculaires (CPK surtout pour le débrouillage). Avant d’affir-mer une myosite d’origine dysim-munitaire, il faut écarter certains diagnostics fréquents (atteintes musculaires médicamenteuses, notamment avec les statines ou fi-brates) ou plus rares (myosites in-fectieuses, myosites associées aux cancers, atteintes granulomateuses ou métaboliques, myosites focales), voire certaines myopathies où des douleurs peuvent être parfois présentes.Les progrès du diagnostic im-munologique, notamment avec l’avènement de la biologie molé-culaire, et les confrontations avec l’histopathologie ont beaucoup fait progresser le démembrement des myosites. Les dermatomyosites sont souvent paranéoplasiques et associées aux anti-Mi2, anti-MDA5 ou anti-Tif1-γ. Les anciennes po-lymyosites, devenues myosites de chevauchement, sont associées à une connectivite avec des anti-corps associés (RNP, PM-Scl, Ku…) ou spécifiques (anti-synthétase). Les myosites nécrosantes sont aus-si parfois paranéoplasiques et as-sociées aux anticorps anti-SRP ou anti-HMCR (HMG-coenzyme A réductase). Enfin, sont à part, les myosites à inclusions qui n’ont pas de profil immunologique, mais une histologie très caractéristique.



L’imagerie par IRM corps entier ou TEP scanner peut permettre de repérer les territoires musculaires atteints et guider ainsi la biopsie.Parmi les traitement immuno- modulateurs, le rituximab est sans doute celui qui porte les espoirs les plus importants.

aCtualité de la sClérodermieLa sclérodermie reste une maladie rare, sévère, évoluant en plusieurs phases : vasculopathie initiale, sui-vie d’une phase inflammatoire dys- immunitaire puis d’une fibrose systémique. L’actualité insiste sur les signes d’alerte permettant un diagnos-tic précoce. Devant un syndrome de Raynaud associé à des doigts boudinés et la présence d’anticorps antinucléaires, il est indispensable de faire une capillaroscopie pour identifier des mégacapillaires et la recherche d’anticorps anti-cen-tromère et anti-topoisomérase-1. Leur présence signe une scléroder-mie systémique précoce, c’est-à-dire à un stade inflammatoire pré-fibrotique. Le degré de sévérité de l’atteinte capillaroscopique est un facteur prédictif important des ul-cères digitaux mais aussi d’atteinte pulmonaire sévère. Les biothérapies (notamment ri-tuximab et tocilizumab) font l’ob-jet d’évaluations en cours et mo-difieront sans doute les stratégies d’avenir.

aCtualité de la maladie de behçetLa maladie de Behçet est une vas-cularite multisystémique tou-chant les vaisseaux de tous ca-libres. Elle est très polymorphe, mais de nouveaux critères per-mettent de classer les patients : • l’aphtose  buccale,  l’aphtose  gé-nitale et l’atteinte oculaire valent 2 points ;• les  atteintes  cutanées, 

neurologiques centrales, artérielles et l’hyperergie cutanée valent cha-cune 1 point. Un total de 4 points assure une sensibilité de près de 95 % pour le diagnostic avec une spécificité de 90 %.Les stratégies thérapeutiques sont adaptées à la sévérité de l’at-teinte. En cas d’atteinte cutanéo-muqueuse et articulaire, les trai-tements simples (corticoïdes topiques, AINS, aspirine, colchi-cine) sont utiles. En cas d’atteinte plus sévère, les corticoïdes systé-miques, voire un immunosuppres-seur ou anti-TNF, peuvent être nécessaires. Les pistes physiopa-thologiques récentes ouvrent la voie de nouvelles perspectives ci-blant des cytokines pro-inflam-matoires telles que l’IL-1, l’IL-6 ou l’IL-17.

os et mUscle

vitamine d : mode ou néCessité ? Engouement, controverses, ba-tailles d’experts… la vitamine D est vraiment un sujet d’actualité ! Envisageons le débat à travers 3 questions.1. Quelles sont les valeurs nor-males ? Le statut vitaminique D est défini par la concentration sérique en 25(OH)D, métabolite intermé-diaire et forme de réserve de la vi-tamine D. La valeur du seuil opti-mal de 25(OH)D reste débattue : 20 ou 30 ng/ml ? La première pour-rait être un objectif de popula-tion générale, la seconde réservée aux patients (maladies osseuses, rénales…).2. Le dosage : pour qui ? Une re-commandation récente de la HAS a singulièrement restreint les in-dications du dosage, donc de son remboursement. Il faut dire que le dérapage était conséquent : plus de 8 millions de dosages en 2012 pour

un coût de 144 millions d’euros… Cette mesure a fait couler beau-coup d’encre (et de salive !) et gêne la maîtrise du statut vitaminique D chez certains patients.3. Un supplément : pour quoi faire ? Le bénéfice clinique du sup-plément en vitamine D a aussi fait l’objet de débats intenses dans les congrès et dans la littérature médi-cale, quand ce n’est pas dans les mé-dias grand public. Plusieurs travaux rigoureux et crédibles démontrent qu’il existe bien un bénéfice chez les sujets de plus de 65 ans : ré-duction du risque de fractures (sur-tout non vertébrales), du risque de chutes et même diminution de la mortalité. Les effets extra osseux restent à démontrer formellement.

sarCoPénie du sujet âgéLa sarcopénie est une perte de masse (et de force) musculaire liée à l’âge. Elle concerne 15 à 50 % des populations âgées. Elle est un dé-terminant majeur du syndrome de fragilité et un élément pré-dictif de la dépendance. Elle est associée à une augmentation du risque de chute et aux fractures par fragilité osseuse.La physiopathologie fait interve-nir une diminution de l’anabolisme protidique musculaire (dépendant de l’IGF-1) et une augmentation du catabolisme (sous le contrôle de la myostatine), avec des facteurs contributeurs tels que : inflamma-tion, diminution des androgènes, insulinorésistance, carence en vi-tamine D, diminution de l’activité physique, des apports protidiques et énergétiques. Les traitements proposés actuel-lement font essentiellement ap-pel à des ajustements des apports protidiques et à la lutte contre la sédentarité en favorisant les acti-vités physiques en résistance plu-tôt que le travail d’endurance. Les espoirs d’inhiber le catabolisme


écho des congrès

musculaire par un anticorps anti-myostatine font actuellement l’ob-jet d’évaluations.

foie et osLes maladies chroniques du foie ont un retentissement osseux, sou-vent méconnu. Par analogie avec le retentissement osseux de l’insuffi-sance rénale, on peut les regrouper sous le terme d’ostéodystrophie hépatique. Le retentissement os-seux peut être fonction de la mala-die en cause (impact spécifique de la toxicité de la bilirubine dans les cholestases chroniques, du fer dans les hémochromatoses), de comor-bidités (toxicité de l’alcool sur les ostéoblastes, rôle d’un hypogona-disme associé) ou traitements as-sociés (traitements cortisoniques et immunosuppresseurs dans les transplantations hépatiques). Au cours de la cirrhose biliaire pri-mitive, une ostéoporose est pré-sente chez près de ⅓ des patients ; elle dépend de l’âge des patients, de l’importance de la cholestase et du score histologique de cirrhose. La prévalence des fractures est de 20 %, dont la moitié pour les frac-tures vertébrales. La transplantation hépatique est une grosse pourvoyeuse de fractures. Ce risque touche 1 pa-tient sur 4 dès le 6e mois après transplantation, et près de la moi-tié des patients après 8 ans. Il est donc important d’évaluer le risque avant la transplantation, en parti-culier en mesurant la DMO.

traitements PerCutanés des métastases osseusesL’os est un site métastatique fré-quent des cancers du sein, du pou-mon, de la prostate. Les métastases osseuses sont responsables de dou-leurs et d’une fragilisation à l’ori-gine de fractures. Dans le rachis, l’ostéolyse métastatique ou ses conséquences fracturaires peuvent

aussi être la cause de compressions neurologiques avec syndromes dé-ficitaires invalidants.Les traitements percutanés consti-tuent une nouvelle approche stratégique à visée antalgique et de stabilisation. La destruc-tion tumorale peut faire appel à la chaleur (radiofréquence surtout) ou au froid (cryothérapie) par des sondes radio- ou scanno-guidées. Lorsqu’une stabilisation méca-nique de la lésion est souhaitable, une cémentoplastie, voire une os-téosynthèse percutanée, peuvent être réalisées. L’association de ces 2 dernières techniques est deve-nue assez courante pour les lésions déstabilisantes et douloureuses du rachis lombaire : leur réalisation simple permet d’éviter la lourdeur et les complications potentielles d’une chirurgie.Toutes ces techniques palliatives doivent être discutées lors de réu-nions de concertation pluridiscipli-naire afin de définir au mieux leur place et le moment de leur mise en œuvre dans la prise en charge glo-bale de ces patients.

des Pieds et des mains

la main traumatique du volleyeur Le volley-ball est la 1re cause spor-tive de traumatisme digital : on se-rait étonné du contraire tellement la main et les doigts sont exposés, dans toutes les phases du jeu, à une balle fusant souvent à plus de 100 km/h… Ces traumatismes sont presque toujours la conséquence d’un choc direct avec la balle, et sont pour plus du tiers des entorses et du quart des fractures. Pouce et 5e doigt sont les plus exposés.Les problèmes de prise en charge, à l’origine de séquelles, sont sou-vent liés à la banalisation des

traumatismes digitaux par les spor-tifs ou les soigneurs. Qu’ils soient bénins ou sévères, ils nécessitent une consultation et doivent faire l’objet d’une radiographie, voire d’un avis spécialisé. Des mesures de prévention doivent être res-pectées : interdire le port de ba-gues (prévention du dramatique ring finger), réaliser des strappings et une syndactylie écartée pour li-miter les risques des impacts de la balle, éviter la réduction sauvage des luxations sur le terrain…

synostoses du tarse Les synostoses sont des fusions anormales entre deux ou plu-sieurs os du tarse. Elles peuvent être acquises à la suite d’infections, de destructions articulaires inflam-matoires ou post-traumatiques, mais aussi congénitales.Ces dernières doivent être connues du rhumatologue, car elles sont re-lativement fréquentes (environ 1 % de la population) et peuvent être symptomatiques : douleurs locales, raideur à la mobilisation, laxité ti-biotalienne, contracture des fibu-laires, pied plat valgus enraidi. Le diagnostic repose sur une analyse précise de l’imagerie : radiogra-phies, voire scanner. Le traitement est essentiellement médical chez l’adulte, mais peut être chirurgical pendant la croissance.

VoUs aVez dit exotiqUe ?

Chikungunya et dengueLes arboviroses transmises par les moustiques Aedes sont en expan-sion, notamment dans les zones non tropicales. En métropole, la va-riété Aedes albopictus (moustique tigre) est implantée depuis 10 ans, essentiellement sur la côte médi-terranéenne et la Corse.La dengue est endémo-épidémique



aux Antilles, à la Réunion et en Guyane ; le chikungunya a eu une forte épidémie à la Réunion (⅓ des habitants contaminés) en 2005 et une épidémie gagne les Antilles de-puis 2 ans. Des cas métropolitains autochtones ont été décrits ces dernières années, atteignant près de 1 500 cas déclarés (obligatoire) entre mai et novembre 2014. Les manifestations articulaires concernent essentiellement le chikungunya : arthralgies sou-vent diffuses constantes à la phase aiguë, parfois suivies de manifes-tations chroniques avec arthrites, ténosynovites, voire une atteinte destructrice avec facteur rhuma-toïde et anti-CCP. Une sérologie et identification virale par PCR (remboursées depuis 2014) per-mettent de confirmer (ou non) le diagnostic.Le traitement est symptomatique, parfois avec la nécessité de recou-rir à un traitement de fond dans les formes chroniques. En l’absence de vaccin (pour l’instant), la préven-tion repose uniquement sur la lutte anti-vectorielle.

Cannabis et douleurLe cannabis est connu depuis l’An-tiquité pour ses propriétés antal-giques. Il contient une soixantaine de cannabinoïdes, dont le tétra-hydrocannabinol (THC), le can-nabidiol ou le cannabinol. Ces dé-rivés agissent sur des récepteurs des cannabinoïdes de 2 types ex-primés dans le système nerveux, dans les voies sensorielles de la douleur, mais aussi les cellules im-munitaires et les articulations. Ces récepteurs sont les médiateurs d’actions antalgiques, mais aussi anti-inflammatoires et immuno-modulatrices, et de modifications du remodelage osseux.De nombreuses études ont éva-lué l’effet des cannabinoïdes sur les douleurs d’origine

rhumatologique (PR notam-ment), avec des données convain-cantes. Le risque d’effets indé-sirables, à commencer par la dépendance et l’usage récréatif, en limite pour l’instant l’utilisation thérapeutique. La seule AMM en France concerne le nabiximols avec une indication pour les douleurs de la spasticité au cours de la sclérose en plaques.

CryothéraPieet aPPareil loComoteur La thérapie par le froid avait déjà été signalée par Hippocrate au Ve siècle avant notre ère avec des applications de glace ou de neige pour soulager des douleurs et ré-duire les œdèmes post-trauma-tiques. Au-delà de l’éponge ou de la bombe magiques qui envahissent nos terrains de sport, qu’en est-il de l’intérêt de la cryothérapie pour les douleurs rhumatologiques ?Après prothèse totale de genou, l’application locale de froid a un ef-fet marginal sur la douleur, la mo-bilité et le saignement postopéra-toires dans une méta-analyse de 11 essais contrôlés. Au cours de la PR, la cryothéra-pie corps entier (exposition de quelques minutes à des tempéra-tures très basses, < -100 °C) semble produire un effet favorable à court terme avec diminution des douleurs et de l’activité (DAS28) et une tolérance satisfaisante.D’autres indications ont été faible-ment évaluées : fibromyalgie, cap-sulite, spondyloarthrites… Des études plus fiables doivent être conduites et la disponibilité des équipements doit être améliorée si l’on veut y voir une technique d’avenir.

Voilà pour ce survol ! Si ces quelques lignes vous donnent en-vie d’en savoir plus, rendez-vous

dans la 52e édition de l’Actualité rhumatologique à l’automne pour approfondir tel ou tel sujet, cher-cher une information ou, comme dans un dictionnaire, flâner d’un texte à l’autre dans l’actualité de notre spécialité ! La 51e est toujours disponible.

Enfin, n’oubliez pas notre prochain rendez-vous les 31 mars et 1er avril 2016 ! n

Pour tout renseignement :www.viggopetersen.fr

mots-clés : centre Viggo-Petersen,

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