G. Lesur, S. Cosconea

714

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A randomized controlled trial comparing ligation and sclerotherapy as emergency endoscopic treatment added to somatostatin in acute variceal bleeding.J Hepatol 2006;45:560-7.

Si la ligature élastique est devenue le traitement de référence des varices œsophagiennes en situation élective, il y a peu de données concernant son utilisation à la phase aiguë en association avec un traitement vasoactif. Cet essai randomisé d’une équipe catalane de référence a comparé chez des malades avec rupture de varices œsophagiennes traités par 250 µg/h de somatostatine pendant 5 jours, la sclérose à l’éthanolamine (N = 89) à la ligature élastique extensive (N = 90). Un échec thérapeutique était défini par une absence d’hémostase initiale, la survenue d’une récidive hémorragique ou d’un décès. L’endoscopie était faite dans les six premières heures et le traitement réalisé en cas d’hémorragie active (N = 38) ou interrompue (N = 141). Les taux d’échec global étaient respectivement de 10 % en cas de ligature élastique et 24 % en cas de sclérose endoscopique (P < 0.02). En termes d’hémostase, le taux d’échec était significativement plus faible après ligature élastique (4 % vs 15 %, P < 0.02). Les facteurs indépendants associés à un risque d’échec du traitement étaient le traitement reçu, l’existence d’un choc hypovolémique initial et un gradient de pression sus-hépatique supérieur à 16 mm de Hg. Des effets indésirables survenaient dans 28 % des cas après sclérose endoscopique et 14 % des cas après ligature élastique (P < 0,03) ; ils étaient considérés comme graves respectivement dans 13 % et 4 % (P < 0,04). Les probabilités de survie à 5 jours et 6 semaines étaient respectivement de 90 % et 83 % dans le groupe ligature élastique et de 76 % et 67 % dans le groupe sclérose endoscopique (P < 0,01). Ce travail est le premier à montrer de manière incontestable que la ligature élastique est le traitement endoscopique de référence à la phase aiguë de la rupture de varices œsophagiennes. La ligature élastique doit être préférée car elle est plus efficace, moins morbide et elle réduit la mortalité.

Varices gastriques : la colle toujours !!

Tan PC, Hou MC, Lin HC, Liu TT, Lee FY, Chang FY, et al.A randomized trial of endoscopic treatment of acute gastric variceal hemorrhage: N-Butyl-2-Cyanoacrylate injection versus band ligation.Hepatology 2006;43:690-7.

Certains travaux ont suggéré que la ligature élastique pouvait être une alternative à la colle biologique pour le traitement de la rupture de varices gastriques. Néanmoins, un premier essai randomisé publié en 2000 a clairement démontré la supériorité des injections de colle. Ce nouvel essai prospectif randomisé a comparé l’Histoacryl®, dilué avec du lipiodol volume pour volume (N = 49), à la ligature élastique (N = 50) chez des malades recevant un traitement par terlipressine ou somatostatine. Les varices gastriques étaient classées en :— type 1, prolongement sur la partie supérieure de la petite courbure gastrique de varices œsophagiennes ;— type 2 en cas de varices fundiques associées à des varices œsophagiennes ;— type 3 en cas de varices fundiques isolées.Une fois la phase aiguë passée, le traitement était répété toutes les 3 à 4 semaines jusqu’à disparition des varices. En cas de récidive hémorragique en rapport avec la présence des varices gastriques, un nouveau traitement endoscopique identique au précédent était réalisé. À distance, une endoscopie était faite tous les 3 puis 6 mois. En cas d’hémorragie active, une hémostase initiale était obtenue 14 fois sur 15 avec les 2 types de traitement. Il y avait significativement plus de récidive hémorragique en cas de ligature élastique (44 %) qu’en cas d’injection de colle (22 %, P = 0,044). Pour les varices

gastriques de type 1 et 2, les taux de récidive étaient respectivement de 40 % et 30 % pour la ligature et de 26 % et 33 % en cas de traitement par colle. En cas de varices fundiques isolées, il y avait significativement moins de récidive hémorragique (1/13 vs 5/6, P < 0,003). Les taux cumulés de récidive hémorragique à 2 et 3 ans étaient 63 % et 72 % en cas de ligature élastique et de 27 % pour ces deux mêmes périodes en cas d’injections de colle (P < 0,01). Après ligature élastique, le risque de récidive hémorragique persistait pendant toute la durée du suivi. Le type de traitement réalisé était un facteur indépendant de récidive hémorragique par rupture de varices gastriques. Il n’y avait pas de différence de survie entre les 2 groupes de malades. Aucune complication n’était à déplorer dans aucun des groupes. Ce travail confirme la supériorité des injections de colle sur la ligature élastique dans le traitement des ruptures de varices gastriques. Néanmoins, du fait d’une bonne efficacité hémostatique initiale, la ligature élastique pourrait être considérée comme une méthode d’attente en cas d’impossibilité de réaliser un traitement par colle.

Quelles méthodes hémostatiques pour l’ulcération de Dieulafoy et le syndrome de Mallory-Weiss ?

Park CH, Joo YE, Kim HS, Choi SK, Rew JS, Kim SJ, et al.A prospective, randomized trial of endoscopic band ligation versus endoscopic hemoclip placement for bleeding gastric Dieulafoy’s lesions.Endoscopy 2004;36:677-81.

Park CH, Min SW, Sohn YH, Lee WS, Joo YE, Kim HS, et al.A prospective, randomized trial of endosocpic band ligation versus epinephrine injection for actively bleeding Mallory-Weiss syndrome.Gastrointest Endosc 2004;60:22-7.

Parmi les causes rares d’hémorragie digestive haute, le syndrome de Mallory-Weiss et l’ulcère de Dieulafoy, en cause respectivement dans environ 5 % et 2 % des épisodes, sont accessibles à une hémostase endoscopique. Ces deux travaux émanant de la même équipe ont comparé 2 méthodes mécaniques (ligature élastique et clips) pour le traitement de l’ulcère de Dieulafoy et les injections à la ligature élastique pour celui du syndrome de Mallory-Weiss. En ce qui concerne le premier, 26 lésions de siège gastrique et prises en charge de manière prospective étaient traitées après randomisation par ligature ou clips. Un seul élastique ou clip était utilisé, sauf dans un cas ou 4 clips étaient nécessaires. Une hémostase initiale était possible chez tous les sujets. Une récidive hémorragique survenait dans chacun des deux groupes, une fois traitée par injections d’adrénaline et dans l’autre cas, par ligature élastique. Il n’y avait ni récidive hémorragique ultérieure ni récidive à distance. Aucune intervention chirurgicale hémostatique n’était nécessaire et aucun malade ne décédait. Les clips apparaissent comme une méthode bien adaptée au traitement de l’ulcération de Dieulafoy.L’autre travail a étudié prospectivement et après randomisation 34 malades avec un syndrome de Mallory-Weiss hémorragique. Un ou 2 élastiques étaient utilisés et de grandes quantités d’adrénaline (11 à 25 mL) étaient injectées. Une hémostase initiale était obtenue chez tous les sujets traités par ligature élastique et dans 16 des 17 cas après injections d’adrénaline. Aucune récidive hémorragique ni complication n’était notée. Ainsi, ces deux méthodes sont efficaces et il était séduisant d’utiliser dans l’œsophage la ligature élastique. En revanche, on doit être plus réservé sur l’utilisation de grandes quantités d’adrénaline dans la partie basse de l’œsophage richement vascularisée. En effet, dans cette localisation, la plupart des auteurs conseillent de ne pas injecter plus de 5 mL.