QUERATOPLASTIA ENDOTELIAL - SCO . Sociedad de … · Diseño Freelance Gabriel Mayuza Rojas [email protected] Fotografía. ... ADAPTACIÓN DE LENTES DE CONTACTO EN CÓRNEAS

UNIVERSO

ACTUALIDAD DIAGNÓSTICO DE OJO SECO

+CIENCIA¿QUÉ ES EL ASTIGMATISMO IRREGULAR?

SALUDVISUALTODO SOBRE LAENDOFTALMITIS

EDICIÓN No. 1 • AÑO 1 • OCTUBRE DE 2015

¿VALE LA PENA?

QUERATOPLASTIAENDOTELIAL

Salas de Cirugía de lunes a sábado

C

M

Y

CM

MY

CY

CMY

K

Aviso refractiva.ai 1 25/08/15 1:42 p.m.

OCTUBRE 2015 I UNIVERSO VISUAL 3

CARTA DEL EDITOR

on orgullo quiero presentarles el primer número del Magazine Universo Visual. Tendrá como base la oftalmología, pero tam-bién muchos otros temas de interés. Universo Visual, los invita a enviar sus artículos de interés, con los cuales enriqueceremos nuestro contenido.

En este ejemplar, los autores de los artículos per-miten hacer un recorrido entre la ciencia y el uso de las nuevas tecnologías, como herramientas para nuestra práctica profesional.

Contar con líderes talentosos en investigación y en la práctica profesional de nuestra ciencia, permitirán potenciar la produc-ción de conocimientos y mejorar la calidad de atención a los pacientes.

Este es un nuevo reto asu-mido por la Sociedad de Cirugía Ocular, que esperamos sea tan

exitoso como todo lo que nos proponemos.

El Comité Editorial estará atento a recibir sus artículos científicos y de otros temas, que quieran compartir con nuestros lec-

tores. Anímense a ser líderes de opinión y compartan con

colegas y amigos sus conceptos, opiniones o posiciones médico- científicas.

Estamos en la Era de Compar-tir Conocimiento, es nuestro apor-te a las nuevas generaciones. •

UNIVERSOVISUAL

Alfonso Ucros, MDGerente Sociedad de Cirugía Ocular

Estamos en la Era de Compartir

Conocimiento, es nuestro aporte

a las nuevas generaciones.

Edición No. 1 Octubre de 2015

Dirección Editorial Dr. Alfonso Ucros

Comité Editorial Dr. Andrés Rosas Dr. Francisco Tovar Dra. Cleo Mejía

Directora Comercial Andrea Marroquín y Mercadeo Dirección Comercial (1) 625 7723 Ext.138

Asesores Médicos Dra. Giovanna Fachinni Dr. Luis Daniel Holguín Dr. Juan Pablo Castañeda Dr. Douglas Tawse-Smith Dr. Santiago Posada Dr. Alberto León

Recepción de Artículos [email protected] y Contenidos

Redacción Freelance Carolina Guzmán

Diseño Freelance Gabriel Mayuza Rojas [email protected]

Fotografía IngImage, Archivo Particular

Impresión Panamericana Formas e Impresos S.A.

Sociedad de Calle 134 No. 7B - 83. Cirugía Ocular Oficinas Administrativas – 214 Bogotá D.C.

La revista Universo Visual es una publicación de la Sociedad de Cirugía Ocular

SOCIEDAD DE CIRUGIA OCULAR S.A

4 UNIVERSO VISUAL I OCTUBRE 2015

6CIENCIAAdaptación de lentes decontacto en córneasirregularesFactores que se deben evaluar en el paciente para que, con los nuevos tipos de adaptación y ma-teriales, se logre una buena visión y tolerancia de los lentes.

16ACTUALIDADOjo seco, evaluacióna profundidadLa capa lipídica, la película lagri-mal y la superficie ocular son los elementos que se deben analizar para determinar un diagnóstico certero de este problema.

28PORTADAQueratoplastia Endotelial:¿Vale la pena?De qué se trata este método, cuál es su historia y cómo ha evolucio-nado en los últimos años.

42SALUD VISUALBuen uso de las inyecciones intravítreasRecomendaciones para su adecuada aplicación, y complica-ciones que se pueden presentar durante y después de un procedi-miento.

48TECNOTecnología al alcance de sus ojosLas gafas inteligentes se encuen-tran en plena evolución. Conozca su historia, algunos prototipos y su posible futuro.

CONTENIDO OCTUBRE 2015

OTRAS SECCIONES

10 CIENCIA Trabeculoplastia

22 BIENESTAR Seguridad del paciente

34 SALUD VISUAL Endoftalmitis

52 TECNO Láser Pascal

56 SALUD VISUAL Sensibilidad al contraste

6

22

28

48

16

LENTESCONTACTO

CIENCIAADAPTACIÓN DE LENTES DE CONTACTO EN CÓRNEAS IRREGULARES

ADAPTACIÓN DE

FACTORES QUE SE DEBEN EVALUAR EN EL PACIENTE PARA QUE, CON LOS NUEVOS TIPOS DE ADAPTACIÓN Y MATERIALES, SE LOGRE UNA BUENA VISIÓN Y TOLERANCIA DE LOS LENTES.

DE

Por Karina Bello Riveros OD Unidad de Cirugía Refractiva, Sociedad de Cirugía Ocular Optómetra Universidad de la Salle


LENTESCONTACTO

EN CÓRNEAS IRREGULARES



CIENCIAADAPTACIÓN DE LENTES DE CONTACTO EN CÓRNEAS IRREGULARES

l astigmatismo irregular puede tener su localización en cualquier medio óptico, incluyendo la cór-nea, y cristalino, siendo la córnea responsable del 90% de la apari-ción de este, proporcionando una gran variedad de posibilidades de manejo y tipos de corrección.

Otras causas más frecuentes de astigmatismo irregular se puede encontrar en el cristalino en forma de catarata madura y en otras anomalías corneales.

Conoceremos las diferentes formas que hoy en día nos brinda la tecnología para la corrección de este tipo de astigmatismo. La forma más aconsejable para la corrección de esta clase de astigmatismos no simétricos es la posibilidad de adaptación de los lentes rígidos gas permeables (RGP)que brindan la oportunidad de crear una nueva superficie refractiva, simulando una córnea regular, compensar el astigmatismo por medio del menisco lagrimal y la superficie anterior del Lente de Contacto Rígido. Para que se lo-gre esto, actualmente existe una amplio rango de materiales de LC

RGP y blandos que proporcionan mejoría de AV y tolerancia ante una adaptación.

Una de las principales causas de aparición del astigmatismo irregular son las ectasias cornea-les primarias, ectasias post qui-rúrgicas, post cirugía refractiva, patologías de superficie ocular en córnea, traumas corneales etc. Sin duda la incidencia del queratocono, como es bien sabido entre hombres y mujeres es similar, aproximadamente de 4 a 5 de cada 10.000 habitantes están diagnosticados con quera-tocono, variando de población en población. Patología que puede presentarse de forma bilateral, aunque poco frecuente encontra-remos unilaterales, haciendo que la corrección y adaptación de L.C sea menos tolerable. Hoy en día se esta tratando de manejar una corrección en la cual prevalezca la comodidad y tolerancia de una buena adaptación, para que el pa-ciente no desista de la utilización de L.C en poco tiempo.

Esto lo logramos teniendo en cuenta factores tan importantes como lo son:

De 4 a 5 de cada 10.000 habitantes están diagnos-ticados con queratocono.

Tipos de Adaptación

Corrección con LC blandos esféricos y asféricos personalizadasPacientes que por sus lecturas queratometricas no tan complejas y su defecto visual, ameritan una adaptación de L.C blandos.

Lentes de contacto HíbridosRecomendados en aquellos casos en los que la tolerancia de un material Rígido Gas Permeable no es buena, hay queratometrías medias-altas y defectos visual algo estabilizados en refracción.

Sistema Piggy Back ( Lente RGP de alto DK sobre L.C blando de alto DK) Sugeridos en manejo de curvaturas altas, defectos visuales inestables, intolerancia los materiales de un RGP, pérdida de AV a la prueba con LC Hibrido.

¿Que es el Astigmatismo

Irregular?


En los estadios iniciales del queratocono, el defecto visual del pa-ciente puede corregirse de forma exitosa con lentes oftálmicos.

L C RGP de diámetro convencional ( 9.8-10.3)Adaptación primaria en queratocono de curvatura baja-media, defectos visuales medios, estabilidad del defecto visual pero pérdida de calidad visual durante el día.

Lente de Contacto semi-escleralAdaptación inter limbal de diámetro (12.5)

LC Escleral Adaptación realizada sobre la esclera, no hay toque corneano, usa un reservorio lagrimal como estabilizador corneano. Recomendado para aquellos casos clínicos con los cuales ninguna otra adaptación ha sido satisfactoria.

Actividad visual del paciente (conocer sus necesidades y tiempos de uso de la correc-ción).

Tipo de adaptación realizada anteriormente.

Razones por las cuales no se ha adaptado a estos.

Clase de queratocono diag-nosticado (de aparición en la adolescencia, de aparición tardía, queratocono incipien-te, queratocono avanzado, monocular o binocular).

En los estadios iniciales del queratocono, el defecto visual del paciente puede corregirse de forma exitosa con lentes oftál-micos, dependiendo también de la irregularidad corneal central (muy cerca al eje visual)

Después de que esta con-dición progresa y los anteojos limitan la Agudeza Visual y la Calidad Visual, especialmente en condiciones mesópicas presen-tando cambios en la magnitud del defecto visual, intolerancia a la prescripción optica total en anteojos e intolerancia por aniso-metropia y aniseiconia, se debe

recurrir a otro tipo de adaptación visual.

Para comenzar, debemos tener una análisis de la curvatura y forma corneal mediante una topografía, Agudeza Visual y Agudeza Visual con Agujero Estenopéico, refracción objetiva y subjetiva, con potencial visual. Posteriormente elegimos según parámetros clínicos la prueba a realizar, modelo de estudio del queratocono que se implemento hace 4 años con la creación de la Unidad de Cirugía Refractiva de la Sociedad de Cirugía Ocular, donde contamos con equipos de diagnóstico que nos ayudan al diagnóstico y medición de dichas patologías recurrentes en nues-tra consulta diaria, y así, poder darle solución a los pacientes que por estas razones no son aptos para cirugía refractiva.

Con los nuevos tipos de adap-tación y materiales en Lentes de Contacto hacen que estos casos clínicos complicados no solamente de ectasia coneana, logren una visión aceptable y en muchos casos excepcional y buena tolerancia. •

TRABECULOPLASTIA

LÁSERSELECTIVA:

CIENCIA

INDICACIONES CLÍNICAS, TÉCNICA Y VENTAJAS DE ESTE MÉTODO FRENTE A LA TRABECULOPLASTIA CON LÁSER ARGÓN. ADEMÁS, RECOMENDACIONES DE SU MANEJO POST-OPERATORIO.

Por Katrina Saad Brahim MD, Oftalmóloga - Glaucomatóloga

TRABECULOPLASTIA LÁSER SELECTIVA: GRAN OPCIÓN


GRAN OPCIÓN



CIENCIATRABECULOPLASTIA LÁSER SELECTIVA: GRAN OPCIÓN

a trabeculoplastia con láser argón ( TLA ) tuvo su auge en el año de 1.979 cuando fue introdu-cida al mercado y su uso se vio reducido con el advenimiento de las prostaglandinas.1

Posteriormente una técnica mas específica desarrollada en Boston Por el Doctor Mark Latina y aprobada por la FDA en el año 2001, ha mostrado unos resultados positivos y el número de procedimientos viene en ascenso en estos 14 años desde su introducción.2

Se trata de la Trabeculoplas-tia láser selectiva ( TLS o SLT por sus siglas en ingles ) .

Esta fue diseñada con el pro-pósito de evitar la formación de tejido cicatrizal que causa la TLA.

Utiliza energía más baja y emite pulsos de corta duración. Además su objetivo cromófobo es específico al tener afinidad por las células pigmentadas del trabéculo. Actúa directamente sobre los trabeculocitos evitando la necrosis de las células adyacentes. Contrario a la TLA no produce daño térmico conservando la histología de la malla trabecular. Esto permite que el procedimiento se pueda repetir cuando se requiera. 3,4

La Trabeculo-plastia laser selectiva fue diseñada con el propósito de evitar la formación de tejido cicatri-zal que causa la TLA.

Imágenes de Microscopia electrónica

TLA TLS

Ophthalmolgy, 2001, 108, 773

Indicaciones Clínicas

La trabeculoplastia selectiva está indicada en el glaucoma primario de ángulo abierto . Ha demostrado se una terapia eficiente y segura .

Aunque el tratamiento medico es la primera línea de tratamiento también puede considerarse la TLS como una opción inmediata después del diagnóstico. Los pacientes con presiones iniciales altas y los que no han recibido ningún tipo de manejo ni médico ni quirúrgico son los que muestran mejores respuestas con esta terapia. Si la presión ocular se encuentra en el nivel de los 20 mmgh la respuesta esperada es de una reducción del 20 %

y si está sobre los 30 mmhg la disminución es del 30 % luego del tratamiento. Alrededor de un 93 % de los pacientes responden positivamente . 7 La respuesta es menor, cercana al 65 % , cuando el paciente ha tenido tratamientos previos con análogos de prostaglandinas o incluso luego de una trabeculoplastia Argón.

Su eficacia también ha sido probada como tratamiento de segunda línea y como coadyuvante en la terapia médica.

En los pacientes con glaucoma de presión normal , la respuesta positiva es menor al 50 % y

1 J.B Wise y S.L Witter, Arch Ophthalmol., 1.979, 97: 319-322

2 Latina MA, Sibayan SA, Shin DH, Noecker RJ, Marcellino G. A Ophthalmology 1998; 83: 718-722.

3 R. Noecker, Glaucoma Today, 2009,7 (2):43

4 T.R Kramer y otros, Ophthalmology, 2001, 108: 773-779

5 Tripathi RC, Tripathi BJ. Functional anatomy of the anterior chamber angle. En: trasmano W, Jaeger EA.,es. Duane’s foundations of Clinical Ophthalmology. Phila-delphia: JB Lippincott Company, 1991; 1: 10.

6 J.A. Alvarado y otros. 2005,89:1500-1505.

7 A.J.Mao y otros, J. Glau-coma, 2008,(6):449-454.


Utiliza un laser YAG pulsado de 3 nanosegundos y doble frecuencia, con una longitud de onda de 532 nm. El tamaño del impacto es de 400 micras lo cual facilita el procedimiento pues no se requiere hacer un enfoque preciso en la malla trabecular. La intensidad es mucho mas baja que las otras terapias láser. Por ejemplo en una selectiva se requieren de 0,6 a 1,2 mj , mientras que en una Argón se requieren de 40 a 70 mj por pulso. (Ver Tabla 1).

La selectividad del trata-miento se logra gracias a que solo las células trabeculares pigmentadas absorben la

La selectividad del tratamien-to se logra gracias a que solo las células trabeculares pigmentadas absorben la energía láser.

TLS TLA Relación

Energía ( mJ ) 0.8 – 1.4 40-70 1:100

Fluencia / mJ/mm2) 6 40.000 1: 6.000

Tiempo de exposición 3 ns 100.000.000 ns 1: 33.000.000

Mecanismo de Acción

energía láser, la cual se focaliza sobre éstas sin lesionar las vecinas. A esta preferencia por células específicas se le suma que sus pulsos son de muy corta duración lo cual evita re-acciones térmicas en los tejidos vecinos .

Son diversos los mecanis-mos que obstruyen la salida del humor acuoso: La malla trabe-cular incrementa de dos a tres veces su grosor con la edad, principalmente a expensas de colágeno. También hay adelga-zamiento con signos degenera-tivos en las fibras de colágeno y elásticas. El endotelio de la malla trabecular se adelgaza y sus células se reducen en número aumentando sus inclu-siones intracitoplasmaticas.5 A su vez las células endoteliales trabeculares tienen un sensor que responde ante el aumento de la presión ocular liberando

citoquinas las cuales aumen-tan la permeabilidad de las células endoteliales del canal de Schlemm reduciendo la presión ocular.

Se proponen diferentes mecanismos por los cuales se logra el efecto de la trabeculo-plastia laser selectiva , diferen-tes al mecanismo de acción del la trabeculoplastia laser argón:

Las células trabeculares al absorber la energía del láser se-gregan citoquinas (Interleukina I ) que aumentan la producción de metaloproteinasas, las cuales a su vez favorecen la migración y el recambio celular, así como la síntesis de nuevos elementos de las matriz extracelular del trabéculo. Esto restituye los canales naturales de drenaje y disminuye la resis-tencia a la salida del acuoso.

Otra teoría sugiere que se produce un reclutamiento de macrófagos que serían los encargados de eliminar de la malla los restos celulares y la melanina extracelular. Estos macrófagos así mismo estimularían la producción de citoquinas que aumentarían la porosidad de las paredes del canal de Schlemm.6

Tabla 1. Diferencias entre TLS y TLA

por esto no es un tratamiento de primera elección salvo en los casos donde la presión se encuentra cercana a los 20 mmgh, o en aquellos pacientes que no toleran los análogos de prostaglandinas , no cumplen con la terapia o se confirma que tengan picos o fluctuación.

La respuesta en el síndrome de dispersión pigmentaria es muy eficaz pero debido a la gran carga de melanina intra y extracelular hay que ajustar los parámetros . Es importante disminuir la energía a máximo 0.5 mJ y no exceder a 12 aplicaciones por cuadrante. No es necesario en estos

casos observar las microburbujas de cavitación. Si se utiliza demasiada energía o muchos puntos de aplicación se puede generar un pico hipertensivo severo. Por eso es mejor hacer un tratamiento controlado y de ser necesario, repetirlo antes que tener un descontrol de la presión ocular.

Iguales consideraciones merecen los pacientes con pseudoexfoliación.

Debe considerarse también en casos de: Incumplimiento, intolerancia, falta de efecto o incapacidad para administrarse la terapia con gotas.


CIENCIATRABECULOPLASTIA LÁSER SELECTIVA: GRAN OPCIÓN

Tiene un alto perfil de segu-ridad con mínimos efectos secundarios, dentro de los que se incluyen un aumento transitorio de la presión, visión borrosa y fotofobia. Es bien tolerado y sin efectos en la superficie ocular ni sisté-micos .

Es una técnica sencilla y reproducible.

Se puede repetir buscando una mejor eficacia y se recomienda tener un tiempo entre sesiones no menor a tres meses. Si el efecto tien-de a perderse con el tiempo también se considera a hacer retratamiento.

VentajasSu costo efec-tividad ha sido estudiada y es más rentable que cualquier tratamiento médico.

Su costo efectividad ha sido estudiada y es más rentable que cualquier tratamiento médico.8,9

Se ha observado que aquellos pacientes que tienen una buena respuesta a las prostaglandinas van a tener un resultado similar al tratamiento selectivo. Esto se puede ver como una ventaja y hacer una prueba terapéutica con estas sustancias una vez se hace el diagnóstico para en el corto plazo pasar a la trabe-culoplastia selectiva, evitando efectos colaterales . Es tan eficiente como el latanoprost en estudios a 12 meses. Y Su eficiencia como terapia princi-pal se ha comprobado entre 18 meses y 5 años.10,11

Reducción de PIO media a lo largo de 12 meses

J. Glaucoma, 2006 ,15: 124-130

PIO

(mm

Hg)

35302520151050

Antes del tratamiento

3 meses 6 meses 12 meses

*P<.001

TSLLATANOPROST

1 mes

*** *

En modo YAG laser el tango utiliza la tecnología ultra Q, que permite una mayor precisión óptica, con utilización de menor energía. Además tiene una alta velocidad con frecuencia de 3 disparos por segundo. Estas características hacen de este un tratamiento muy preciso , con menor reacción inflamatoria en el caso de las iridotomías y con menor riesgo de impacto sobre los lentes intraoculares en el caso de las capsulotomías. •

El Láser dual Tango- Ellex

8 R. Lee y C.M. Hutnick, Can J. Ophthalmol, 2006, 41(4):449-446

9 A. Azuara-blanco y J. Burr, Br. J. Ophthal-mol,2006,90:130-131

10 S Melamed, G.J. Arch Ophyhalmol, 2003,121:957-960

11 M.Nagar y otros, Br. J.Ophthalmol,2005,89(11):1413-1417.


TécnicaAngulos muy pigmentados de 0.6 a 0.8 mJ

Angulos poco pigmentados de 1.0 a 1.0 mJ

ellex com.

Gracias al tamaño del laser de 400 micras hace que el enfoque no sea difícil y la curva de entrena-miento muy rápida. Se debe enfo-car el tejido de la malla trabecular y no el Spot. Se recomienda hacer primero un tratamiento de 180 grados inferiores con 50 disparos continuos pero no superpuestos. Si se hacen inferiores por ser la zona más pigmentada. En tratamientos más agresivos se corre el riesgo de tener un pico hipertensivo durante las 48 horas siguientes.

Se prescriben antiinflama-torios no esteroideos, tres gotas al día durante 5 días.

Los esteroides están contra-indicados porque compiten con el mecanismo del laser

Controles al siguiente día, a las semana, un mes y tres meses para monitorear la presión ocular y posterior-mente los controles de rigor cada 6 meses.•

Manejo Post-operatorio

Utilizando el laser Tango de la casa Ellex se logra un tratamiento efectivo e indoloro.

Se programa en modo SLT y se ajustan los parámetros

Debido a la hipotética acción competitiva se recomienda suspender el uso de los análogos de prostaglandinas 4 semanas antes del tratamiento y es posible usarlos en un tiempo corto en el post-operatorio para prevenir los picos.

Se utiliza el gonio lente de Latina, sin magnificación para evitar modificaciones en el tamaño del Spot

Las recomendaciones dependen de las preferencias de cada médico pero se pueden hacer las siguientes sugerencias .

Anestesia tópica y uso de alfa adrenérgicos . Inicio con energías de 0.8 mJ v para trabéculos con alta pigmentación y se hacen incrementos en pasos de 0.1 mJ hasta la formación de micro burbujas ( micro-cavitaciones) o se disminuye en al misma proporción si se obtienen burbujas. Una vez se ha hallado el ideal de tratamiento se continua a los largo de la malla, observando la respuesta que varía según la cantidad de pigmento y haciendo los ajustes necesarios.

Parámetros del modo SLT y del modo YAG

SLT YAG

Long. de onda Verde : 532nm 1.064 nm

Energía 0.3 a 2.6 mJ 0.3 a 10 mJ

Tamaño del impacto 400 micras 8 micras

Pulsos Pulso único 1-3 pusos


EVALUACIÓN A PROFUNDIDAD

Ojo seco

LA CAPA LIPÍDICA, LA PELÍCULA LAGRIMAL Y LA SUPERFICIE OCULAR SON LOS ELEMENTOS QUE SE DEBEN ANALIZAR PARA DETERMINAR UN DIAGNÓSTICO CERTERO DE ESTE PROBLEMA.

ACTUALIDADOJO SECO

Por Dr. Carlos Augusto MedinaOftalmólogo Coordinador Unidad Superficie Ocular Centro de Tecnología Oftálmica (CTO) Bogotá Colombia

Por Dra. Diana Catalina CortésOptómetra, Maestrante en Ciencias de la Visión Universidad de La Salle



01

1. Arita, R., Suehiro, J., Haraguchi, T., Shirikawa, R., Tokoro, H., & Amano, S. (2012). Objective image analysis of the meibomian gland area. Br J Ophthalmol .

2. Pflugfelder , S., Solomon , A., & Stern , M. (2000). The diagnosis and management of dry eye . Cornea, 19: 644-649.

3. Nichols, K. (1 de Octubre de 2010). Optometric Management. Recuperado el 12 de Abril de 2015, de Cracking Down on Meibomian Gland Dysfunction: http://www.optometricmanagement.com/articleviewer.aspx?articleID=104841

l diagnóstico de ojo seco hoy por hoy requiere de la práctica de varios exámenes que tienen dife-rentes índices de especificidad y sensibilidad, y que en conjunto nos dan una información certera del trastorno real de la lágrima y su compromiso en la superficie ocular.

Actualmente existen en el Centro de Tecnología Oftálmica (CTO) en Bogotá Colombia diferentes paquetes de exáme-nes para evaluar y analizar la integridad de la superficie ocular

y los componentes de la lágrima con el fin de determinar específi-camente la alteración y el grado de afectación de esta en el ojo, lo que permitirá al oftalmólogo definir un tratamiento adecuado para su paciente.

La película lagrimal es una bi-capa de lípidos y agua, proteínas y mucinas que recubren la super-ficie ocular, su espesor es de 10 micras con funciones especiales como lubricante, defensa y óptica optimizando refractivamente la superficie ocular.

Grado 0 Para glándulas intactas.

Grado 1Destrucción de las glándulas de Meibomio en menos de la mitad del tarso inferior.

Grado 2Destrucción de las glándulas de Meibomio en más de la mitad del tarso inferior.

Paquete de análisis de la capa

lipídica

1.1. Meibografia Es una técnica no invasiva con la que se determina la estructura de las glándulas de Meibomio a través de la piel. Se requiere de un sistema de video o captura de imágenes. Mathers y cols en 1994 realizaron una clasificación para los hallazgos1.

Imágenes tomadas de Objetive imageanalysis of the meibomian gland area1.

Expresión de las glándulas de Meibomio3.

1.2. Evaluación secreción de las glándulas de Meibomio Es una técnica no invasiva que con la que se determina la cantidad de lípidos que secretan las glándulas de Meibomio en el borde inferior palpebral. Se observa que no estén obstruidas o inflamadas. Para esto se evierte el parpado inferior y se realiza una leve presión sobre las glándulas para que secreten los lípidos2.

ACTUALIDADOJO SECO


02Paquete de análisis

de la película lagrimal

2.1. Rompimiento de la película lagrimal (BUT)Se realiza mediante una tinción vital con fluoresceína sódica al 2% o con tiras impregnadas en el saco conjuntival. La fluoresceína es un colorante hidrosolubre que puede teñir los espacios intercelulares y a través de eso se pueden observar los defectos epiteliales4. Según la estandarización del International Dry Eye WorkShop (DEWS) en 2007 la aplicación de fluoresceína impregnada en tiras debe realizase con la instilación

de una gota de suero fisiológico, se debe retirar el exceso de la tira y luego se coloca en el fondo de saco, en la conjuntiva tarsal. El mismo procedimiento se realiza en el ojo contralateral y se evalúa a través de la lámpara de hendi-dura con el filtro azul cobalto, se examina la integridad de la córnea, si no h ay tinción quiere decir que el epitelio corneal no presenta daño y esta integro. Si la tinción es positiva hay un defecto epitelial. (Ver Tabla 1).

La estabilidad de la película lagrimal se evalúa a través del tiempo de ruptura de la capa lipídica sobre la superficie ocular, el tiempo normal de ruptura es > 10 segundos y alterada si es < 10 segundos.

2.2. Test de Schirmer IMide la producción lagrimal refleja mediante la estimulación del flujo lagrimal al colocar un papel filtro Whatman N°1 en el saco conjuntival sobre el borde palpebral externo sin anestesia, el paciente no debe cerrar los ojos y se mide en un lapso de 5 minutos. Se consideran normales valores superiores a 10mm6.

Panel Grado Criterios

A 0 Igual a o menor que panel A

B I Igual a o menor que panel B, mayor que A

C II Igual a o menor que panel C, mayor que B

D III Igual a o menor que panel D, mayor que C

E IV Igual a o menor que panel E, mayor que D

>E V Mayor que panel E

Tabla 1. Grado de tinción según el esquema de Oxford para cuantificar el daño sobre la superficie ocular5.

Evaluación de la superficie corneal con fluoresceína sódica y medición del BUT2.

Schirmer test I7


2.3. Osmolaridad La osmolaridad es la cantidad de solutos disueltos por volumen de muestra lagrimal. En la lágrima es indicador de las propiedades en las que se encuentra la película, cuando no hay una buena secre-ción de ella o una evaporación excesiva la osmolaridad es alta, sobrepasando los niveles norma-les. Este aumento induce daño sobre la superficie ocular8.Los valores normales de osmola-

2.4. Meniscometría Es una técnica no invasiva que mide el volumen total de la pelí-cula lagrimal. Se ubica la lámpara de hendidura de frente al pacien-te, ángulo entre el sistema de observación y de iluminación de cero, la hendidura con un tamaño de 0.2mm ubicada a las 6 del reloj, con una magnificación de 40X. La altura del menisco lagrimal se mide en el centro del párpado inferior y se definió como la dis-tancia entre el párpado inferior y el reflejo brillante más cercano al borde superior del menisco13.

ridad se encuentran entre 300 y 310 mOsm/L, valores por encima de 312 mOsm/L son indicativos de ojo seco9.Medir la osmolaridad se realiza mediante el TearLab, que facilita la obtención de un nanolitro de lágrima que se deposita en un chip y es leído en segundos mediante la impedancia de la muestra10.

Medida de la osmolaridad lagrimal con el sistema Lab Tear11.

El microchip en el interior del dispositivo de mano mide la impedancia eléctri-ca de las lágrimas, el lector estacionario muestra la medición de la osmolari-dad en segundos12.

Fuente, cortesía Dr Medina.

4. Nichols , K., Mitchell , G., & Zadnik , K. (2004). The repeatability of clinical measurements of dry eye. Cornea , 23:272-285.

5. DEWS. (2007). Metodologías para Diagnosticar y Supervisar la Enfermedad de Ojo Seco: Informe del Subcomité para Metodologías de Diagnóstico del Taller Internacional sobre Ojo Seco (2007). The ocular surface, 112-157.

6. Pinto, F. J., Garrote, J. I., Abengózar, A., Calonge, M., & González, M. J. (2011). Técnicas Diagnósticas pare el síndrome de ojo seco (I). Gaceta Optometría Óptica y Oftálmica .

7. The Vision Care Institute of Jhonson & Jhonson . (11 de Abril de 2015). Recuperado el 12 de Abril de 2015, de The Vision Care Institute of Jhonson & Jhonson: http://www.thevisioncareinstitute.ae/library/educationalvideos

8. Fraile , J. (2010). Osmolaridad lagrimal, claver en el diagnóstico de ojo seco. Superficie Ocular y Córnea , 5:3-5.

9. Tomlinson, A., Khanal, S., Ramaesh, K., Diaper, C., & McFadyen, A. (2006). Tear film osmolarity:determination of a referent for dry eye diagnosis. . Invest Ophthalmol Vis Sci, 47:4309-4315.

10. Benelli, U., Nardi, M., Posarelli, C., & Albert, T. (2010). Tear Osmolarity System in the assessment of dry eye treatment effectiveness. Cont Lens Anterior Eye, 33:61-67.

11. Verges, C. (28 de Octubre de 2012). Tear Osmolarity and Glaucoma. Recuperado el 12 de Abril de 2015, de El Glaucoma, Avances en el Diagnóstico y el Tratamiento: http://el-glaucoma.com/2012/10/28/tear-osmolarity-and-glaucoma/

12. Narayanan, S. (2 de Julio de 2011). Review of optometry . Recuperado el 12 de Abril de 2015, de Osmolarity: A Diagnostic Test for Dry Eye: http://www.reviewofoptometry.com/content/d/dry_eye_report/i/1378/c/26521/

13. Llorente , A. (2010). Valoración del volumen de menisco lagrimal con Tomografía de Coherencia Óptica. Valoración y comparación con el Test de Schirmer. Gaceta Óptica.


ACTUALIDADOJO SECO

02Paquete de análisis

de la película lagrimal

2.5. Rojo Fenol Es un test que se realiza con un hilo de algodón impregnado de rojo fenol que es sensible al cambio de pH, cambia de color amarillo a rojo frente a pH de 6.6 a 8.2, se colocan 3mm de hilo en el tercio externo en el fondo de saco, de la misma manera que se ubican las tiras de Schirmer. El paciente debe mantener los ojos abiertos y puede parpadear nor-malmente. Tiene una duración de aproximadamente 15 segundos, el hilo se retira y se mide la longi-tud del hilo que cambio de color incluyendo la parte que estuvo dentro del fondo de saco13.

2.6. Test de Ferning Rolando Es la evaluación de la capa de mucina de la película lagrimal con base en patrones arborizados que se forma al evaporarse la fase acuosa mediante la cristalización de la lagrima5. Rolando en 1984 propuso una cla-sificación cualitativa según el pa-trón de helecho que se producía por el patrón de cristalización de la mucina de I a IV. Los patrones I y II son considerados normales y los tipo III y IV son indicativos

Test de Ferning Rolando

Test del hilo rojo fenol14

de ojo seco con alteración de la película mucinosa15. El test se realiza recogiendo 1 μl de lagrima en un microcapilar en el canto externo sobre del menisco lagrimal. La muestra se deposita en una lámina por-taobjetos marcando ojo derecho y ojo izquierdo. Se deja secar al aire libre durante 10 a 15 minutos. Se observa la lámina a través del microscopio óptico a través de un objetivo de 100 y 400X y se clasifi-ca según la escala de Rolando16.

Grado 1 Arborización uniforme y apretada.

Grado 2Hojas más pequeñas y menos ramificadas.

Grado 3Hojas más pequeñas muy poco ramificadas y numerosos espacios vacíos.

Grado 4Ausencia de ramas y se pueden presentar acúmulos de mucus.

Fuente: Cortesia Dr. Medina.


03Paquete de análisis de superficie

ocular

3.2. Citología de impresión Es un procedimiento que permite determinar el grado de metaplasia escamosa de la superficie conjun-tival. Se realiza previa instalación de anestesia tópica, con una pinza se toma una tira de papel filtro de acetato de celulosa Millipore HAWP304 y se coloca sobre la superficie ocular, conjuntiva bulbar superior, conjuntiva bulbar nasal, conjuntiva bulbar inferior y conjuntiva bulbar temporal y otra sobre la córnea central, se com-prime suavemente durante unos segundos y se depositan las tiras en etanol al 96% para fijar la mues-tra. Las muestras se deshidratan en grados ascendentes de etanol y xilol, posteriormente se tiñen con ácido peryódico de Schiff (PAS) y hematoxilina, el último paso es colocar las muestras en resina17. Fuente BioBasque18.

Grado 0 El epitelio conjuntival es normal, con moderado o abundante número de células caliciformes dispuestas entre las células epiteliales no secretoras. El citoplasma es eosinófilo. La proporción núcleo/citoplasma es de 1/1.

Grado 1 Disminución marcada células caliciformes. Las células epiteliales no secretoras presentan alargamiento leve, la relación núcleo – citoplasma es 1/2 a 1/3. No hay queratinización.

Grado 2 Pérdida de células caliciformes. Las células epiteliales presentan un alargamiento y aplastamiento moderado. La relación núcleo – citoplasma 1/4 y no hay queratinización.

Grado 3 Las células epiteliales presentan leve queratinización y algunos filamentos de queratina. Moderado aplanamiento del citoplasma y es metacromático, núcleos levemente picnóticos, relación núcleo – citoplasma es 1/6

Grado 4 Las células epiteliales son de gran tamaño, alargadas y presentan moderada queratinización. Relación núcleo – citoplasma 1/8

Grado 5 Células epiteliales presentan avanzada queratinización, con densos paquetes de filamentos de queratina y núcleos altamente pigmentados o ausente.

3.1. Verde de LisaminaEs otro colorante que se utiliza para teñir la superficie ocular, tiñe las células epiteliales desvitaliza-das sin causar irritación tras su instilación. Se puede instilar en forma de tira impregnada o en forma de solución. Una gota de 25μl al 1% da una coloración más intensa, no requiere instilación previa de anestesia. Se evalúa en lámpara de hendidura con luz blanca. La graduación de la tinción se clasifica de acuerdo a la escala de Oxford5.

Clasificación según la tinción19.

14. Menicon . (Enero de 2012). Recuperado el 12 de Abril de 2015, de Menicon : http://www.menicon.fr/pro/logiciels-topographes/programme-easyfit/39-les-lettres-menicon

15. Rolando, M. (1984). Tear mucus ferning test in normal and keratoconjunctivitis sicca eyes. International Journal of Ophthalmology, 2:32-41

16. Mayorga, M. T. (2010). Diferencias en la variación del helecho lagrimal con el uso de lentes de contacto de hidrogel y de hidrigel de silicona. Ciencia & Tecnología para la Salud Visual y Ocular, 8:73-79.

17. Murube , J., & Rivas , L. (2002 ). Ojo seco: clasificación clínica y por citología de impresión. ARCH. SOC. CANAR. OFTAL.

18. BioBasque. (23 de Octubre de 2009). Recuperado el 14 de Abril de 2015, de Bioftalmik patenta un novedoso sistema de diagnóstico no invasivo de una patología ocular: http://www.biobasque.org/aBBW/web/es/noticias/bioftalmik.jsp

19. Rodriguez , M. F. (2008). Asociaciones en los síntomas y signos en pacientes con ojo seco. Ciencia y técnología , 11:44-47.


PACIENTESEGURIDAD DEL

BIENESTARSEGURIDAD DEL PACIENTE: UN TEMA DE CONCIENCIA

SERVICIOS DE SALUD ‘SEGUROS Y CONFIABLES', UN RETO Y UN COMPROMISO DE LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD (PROFESIONALES INDEPENDIENTES E IPS), MÁS ALLÁ DE UN ‘SIMPLE’ REQUISITO DE HABILITACIÓN.



PACIENTEUN TEMA DE CONCIENCIA

Por Armando Alvarado KurzerMD, Administrador HospitalarioMagister en Gestión de Organizaciones




esde hace relativamente poco tiempo se viene hablando en Co-lombia de “Seguridad del Pacien-te”, sin embargo el concepto no es nuevo, recordemos que desde la edad antigua (hace casi dos mil años), se planteaba la máxima: “Primun non nocere” (ante todo no hacer daño), y de forma más reciente se empieza a retomar el tema de manera gradual en la década de los años 80, pero no es sino hasta el año 1999 que se convierte en un tema de agenda para los Sistemas de Salud del mundo, con el informe “Errar es Humano: construyendo un Siste-ma de Salud Seguro”, publicado por el Instituto de Medicina de los Estados Unidos, en el cual se presentan entre otros resultados relacionados con procesos de atención insegura, que estos “causan entre 44000 a 98000 defunciones cada año en los hos-pitales de los Estados Unidos de América, más que los accidentes de automóvil, el cáncer de mama o el SIDA”.

“Errar es humano. Culpar a otra persona es política”.Hubert H. Humphrey

La Seguridad del Paciente, aunque no es un concepto nuevo, se ha convertido en un tema de actualidad y ha creado expectativas variables frente al tema. En Colombia desde el año 2013, se convirtió en un requisito de entrada al Sistema, a partir de la exigencia de los estándares de Habilitación de Servicios de Salud, de implementar “Programas de Seguridad del Paciente”, que aplica tanto a profesionales independientes, como a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, que busca principalmente disminuir los “Riesgos de la Atención en Salud”. Sin embargo, más allá de la obligación normativa, la seguridad de la atención, es un tema de personas, es decir, para que sea una realidad debe estar en la “Conciencia” de cada uno de los miembros del equipo de salud responsables de la atención de pacientes (personas), para que se obtengan los resultados esperados, de mejorar la seguridad en los procesos de Atención en Salud.

A partir de este momento, y de manera progresiva, se incrementa el interés global por la Seguridad del Paciente, y es así como en la 55a reunión de la asamblea mundial de la Organización Mundial de la Salud, realizada en el año 2002, se plantea la necesidad de hablar del tema y consideran como punto de partida, reconocer que existe un riesgo derivado de la atención en salud: “La atención en salud se realiza con el propó-sito de beneficiar el paciente, pero también puede causarle daño, y de hecho esto ocurre con demasiada frecuencia”.

Este riesgo de la atención en salud, se da entre otras razones porque cada actividad del proceso de atención, depende de múltiples variables, relacionadas con la práctica, los productos, los procedimientos, los sistemas, y las personas.

Resumen


“Hacer Gestión de Riesgos es centrar el foco de la “Calidad de la Atención” en la seguridad de nuestros pacientes”.

HABILITACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD Y LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

En Colombia la seguridad de la atención en salud se empezó a desarrollar desde el año 2002, con el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de Atención en Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud –SOGC-, que describe la “Seguridad”, como una de las cinco caracte-rísticas para evaluar y mejorar la Calidad de la Atención de Salud; adicionalmente los estándares del Sistema Único de Acredita-ción en Salud, promovían desde sus inicios (año 2002) procesos de atención segura.

Posteriormente en el año 2008, el Ministerio de Salud y Protección Social presenta “Los Lineamientos de la Política de Seguridad del Paciente”; sin embargo, la implementación de Programas de Seguridad del Pa-

ciente, solo se vuelve obligatoria con la promulgación de la Resolu-ción 1441 en el año 2013 (derogada en mayo del 2014) y la Resolución 2003 del año 2014, que definen los requisitos para la habilitación de Servicios de Salud,… “El Siste-ma Único de Habilitación busca controlar el riesgo asociado a la prestación de servicios de salud y a las condiciones en que estos se ofrecen, mediante el cumplimien-to obligatorio de requisitos y condiciones básicas de capacidad tecnológica y científica, de sufi-ciencia patrimonial y financiera y de capacidad técnico adminis-trativa, para dar seguridad a los usuarios,…, orientada hacia situa-ciones tangibles generadoras de riesgo,…” (Resolución 2003 del 28 de mayo del 2014).

LA REALIDAD EN EL PAÍS – CONSIDERACIONES PRÁCTICAS

Desde la creación de la Ley 100 de 1993, existe una preocupación por trabajar en el mejoramiento de la calidad de

Palabras claves: Riesgo de la Atención, Seguridad del Paciente, Habilitación de Servicios de Salud, Acreditación en Salud, “Conciencia”.



la atención en salud, lo cual se ha dado de manera gradual, con avances y logros importantes en nuestro País, siendo incluso un referente regional para el tema de calidad en salud.

A pesar de los avances y resul-tados, existen voces a favor y en contra, respecto al alcance de la norma (habilitación): “lo absurda que pueda ser”, “lo imposible de cumplir”, “que no aporta” y por el contrario, “genera muchas trabas para prestar servicios de salud”, que “existe una variabilidad en la interpretación de los estándares por parte de las entidades de vigilancia y control”, entre otras. Lo cierto es que independiente de todo lo que se ha dicho y lo que falta por decir, una cosa si es cierta, el esfuerzo por establecer unos requisitos, no bien enten-didos desde su enfoque por los

prestadores de servicios de salud (profesionales independientes o IPS’s), deberá contribuir de alguna manera en mejorar la Se-guridad de la Atención en Salud, lo cual termina beneficiando no solo al paciente y su familia, sino también a todos los Profesiona-les de Salud (equipo de salud).

Nos queda a partir de los estándares de habilitación (los cuales se han venido incremen-tando en su exigencia de manera gradual desde la primera versión que data de finales del siglo pasado –año 1997- y de manera

“La seguridad del paciente no se logra simplemente creando un nuevo paquete de normas ó educando”.




formal aparecen a principios de este siglo – año 2002), entender el alcance y el sentido que lo que busca o pretende el Sistema Obligatorio de Calidad en Salud, desde los estándares del Sistema Único de Habilitación en Salud, es no solo mejorar la “Calidad” de los servicios, sino ante todo (particularmente con la última norma – Resolución 2003 del 2014) mejorar la “Seguridad” de la atención en Salud, dicho de otra manera la norma promueve procesos de atención “Segura”,… “El manual de habilitación es el instrumento que contiene las condiciones para que los servicios de salud ofertados y prestados en el país, cumplan con los

requisitos mínimos para brindar seguridad a los usuarios en el proceso de la atención en salud”.

Ahora bien, más allá de la exigencia normativa el mundo está viviendo un auge frente al tema de Seguridad del Paciente, el cual una vez entendido el contexto nacional y mundial, solo tiene sentido cuando exista “CONCIENCIA” en las personas que trabajan en las Instituciones prestadoras de servicios de salud, o como profesionales de la salud; porque no seremos más seguros en el proceso de atención porque existan más normas, más leyes, o más reglamentación; se lograra realmente cuando las personas que trabajan en el Sector, com-prendan que deben existir unas condiciones y unas reglas sea en el consultorio o en la IPS, que se deben cumplir para disminuir el riesgo inherente a la atención en salud. Es al interior de las Institu-ciones Prestadoras de Servicios de Salud y en general en nuestra práctica profesional, donde debemos favorecer una “cultura no punitiva”, que favorezca la toma de “CONCIENCIA”, acerca de los riesgos y los problemas relacionados con la seguridad de la atención en salud.

Finalmente, a manera de reflexión deberíamos hacernos algunas de las siguientes pre-guntas para considerar nuestro compromiso con la Seguridad de la Atención: ¿Qué hacemos en nuestra práctica diaria para dismi-nuir la probabilidad de ocurrencia de acciones inseguras?; ¿Qué suce-de cuando se presentan eventos o situaciones derivadas de acciones inseguras, durante el proceso de atención?; ¿Cuáles son los factores que favorecen la ocurrencia de acciones inseguras? •

REFERENCIAS

1. To err is human: building a safer health system, Institute of Medicine-USA National Aca-demy Press. 2000.

2. Organización Mundial de la Salud, Informe de la 55a Asam-blea Mundial -punto 13.9 del orden del día- OMS. 2002.

3. Decreto 2309 del 2002. Mi-nisterio de Salud y Protección Social – Colombia.

4. Decreto 1011 de abril del 2006. Ministerio de Salud y Protección Social – Colombia.

5. Lineamientos de la Politica de Seguridad del Paciente, Noviembre del 2008. Ministerio de Salud y Protección Social – Colombia.

6. Resolución 1441 del 2013. Ministerio de Salud y Protección Social – Colombia.

7. Resolución 2003 del 28 de mayo del año 2014. Ministerio de Salud y Protección Social – Colombia.

8. Franco Astolfo, La Seguridad Clínica de los Pacientes: enten-diendo el problema, Colombia Med. 2005.

¡La seguridad del paciente es un compromiso ético!


Por Luis Daniel Holguín, MD, Oftalmólogo. Catarata-Refractiva.

Queratoplastia

DE QUÉ SE TRATA ESTE MÉTODO, CUÁL ES SU HISTORIA Y CÓMO HA EVOLUCIONADO EN LOS ÚLTIMOS AÑOS.

Endotelial:

PORTADAQUERATOPLASTIA ENDOTELIAL


Queratoplastia¿VALE LA PENA?



El propósito de este artículo es el de contarles una breve historia de esta técnica.

l que no conoce la historia está condenado a repetirla. Este dicho popular se aplica a todo lo imagi-nable, incluyendo a una técnica quirúrgica que lleva más de 50 años en desarrollo y hasta ahora la estamos adaptando a nuestra práctica, la queratoplastia endotelial. Y el propósito de este artículo es el de contarles una breve historia de esta técnica y algo de lo que estamos haciendo hoy en día en Oftalmosanitas y SURA EPS.

En 1956, Charles Tillet descri-be en un artículo en el American Journal of Ophthalmology una técnica quirúrgica para la quera-toplastia lamelar posterior (PLK) en un paciente con un caso avan-zado de distrofia de Fuchs. La técnica requería de una disección a mano de la lamela posterior del donante, de la lamela anterior del receptor para exponer la lamela posterior y en esta se realizaba una trepanación con las tijeras de Katzin guiándose por una marca realizada antes con un trépano. Luego se implantaba la

lamela donante, se suturaba y finalmente se suturaba la lamela anterior previamente disecada1. Esta técnica, aunque novedosa, no tuvo éxito en la comunidad of-talmológica por ser técnicamente muy complicada.

40 años después, el Dr. Gerrit Melles en el Instituto Holandés de Cirugia Ocular Innovadora (NIIOS), empezó a perfeccionar y hacer más sencilla la queratoplas-tia lamelar profunda. Realizaba un túnel esclero corneal de 9mm de longitud hasta llegar al 80% del espesor corneal mediante el uso de unas espátulas diseñadas por él. En esta técnica utiliza el aire como elemento en cámara anterior que le da una percepción visual de profundidad que al comportarse como un espejo refleja el instrumento que va disecando la córnea, el espacio entre el instrumento y el reflejo es el estroma residual. Realizaba una disección de limbo a limbo. Posteriormente cortaba un bo-tón receptor de 7mm 2, utilizando un marcador intralamelar y unas



El Dr. Francis Price reportó en la literatura los resultados de los primeros casos realizados con la técnica conocida como queratoplastia endotelial con descemeto-rrexis (DSEK).

y el flap con sutura antitorque. Reporta resultados al mes de cirugía con agudezas visuales con corrección que van desde 20/100 a 20/403. Él denominó esta técni-ca Endoqueratoplastia (EKP).

Pasaron 3 años para que el Dr. Mark Terry lograra conseguir los permisos necesarios para realizar los primeros casos en Estados Unidos utilizando la técnica del Dr. Melles, sustituyendo el aire en cámara anterior por viscoelástico cohesivo durante la disección del botón receptor, que era fácilmen-te extraído de la cámara anterior antes de implantar el botón donante. Dejaba una burbuja de aire para estabilizar el injerto y lo retiraba todo antes de terminar la cirugía4. Los resultados fueron similares a los descritos por Me-lles y reporta una pérdida endot-lial al año del 20%. Esta técnica es conocida como Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda (DLEK).

Al notar que la interfase del injerto y el donante no era lo su-ficientemente clara, el Dr. Melles en su laboratorio se dio cuenta que la superficie que queda al retirar solo la Descemet y el Endo-telio del receptor es mucho mas suave que la obtenida por una disección lamelar profunda de la cornea y desarrolló la técnica que hoy en día se llama descemeto-rrexis5, técnica que popularizó la queratoplastia endotelial en el mundo entero.

El Dr. Francis Price reportó en la literatura los resultados de los primeros casos realizados con la técnica conocida como queratoplastia endotelial con descemetorrexis (DSEK). Los primeros 10 casos presentaron dislocación del injerto en un 50%, lo que llevó al Dr. Price a realizar modificaciones a la técnica para

tijeras de córnea. A través de la incisión esclero corneal retiraba el receptor e insertaba mediante el uso de una espátula en forma de cuchara, el botón donante dejándolo aposicionado sin el uso de suturas, con una burbuja de aire en cámara anterior sin mencionar que se necesitara una presión suprafisiológica durante un tiempo determinado. Los resultados eran prometedores, reportando rangos de agudeza visual con corrección de 20/80 a 20/20 y un promedio de densidad endotelial de 2520 en el primer año. Muchos consideraron esta técnica muy difícil de realizar y no se adoptó como el Dr. Melles hubiese querido.

Al mismo tiempo, el Dr. Massi-mo Busin en el Departamento de Oftalmología de la Universidad de Ferrara en Italia, publicó una serie de 7 casos de queratoplastia lamelar posterior modificando la técnica de Tillet al usar un mi-croqueratomo para obtener la la-mela anterior. Suturaba el botón donante con 4 puntos cardinales

1. Tillett CW. Posterior Lamellar Keratoplasty*. Am J Ophthalmol [Internet]. Elsevier Inc.; 1956 [cited 2015 Mar 24];41(3):530–3. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/0002939456912697

2. Melles GRJ, Lander F, Dooren BTH Van, Pels E, Beekhuis WH. Preli-minary Clinical Results of Posterior Lamellar Keratoplasty through a Sclerocorneal Pocket Incision. 2000;1850–6.

3. Results I. Endokera-toplasty as an Alter-native to Penetrating Keratoplasty for the Surgical Treatment of Diseased Endothelium. 2000;6420(00):2077–82.

4. Terry M a, Ousley PJ. Replacing the endothe-lium without corneal surface incisions or sutures: the first United States clinical series using the deep lamellar endothelial keratoplas-ty procedure. Ophthal-mology [Internet]. 2003 Apr [cited 2015 Mar 24];110(4):755–64; discussion 764. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12689898

5. Melles GRJ, Wijdh RHJ, Nieuwendaal CP. A technique to excise the descemet membrane from a recipient cornea (descemetorhexis). Cor-nea. 2004;23(3):286–8.


mejorar la adherencia de este. La primera modificación fue el uso de aire intracameral llenándola por completo y dejándola de 1 a 2 horas con el paciente en decúbito supino con posterior recambio con solución salina balanceada (SSB) dejando una burbuja del 50% aproximadamente para evi-tar bloqueo pupilar. La segunda modificación fue el uso de 3 a 4 incisiones en la cornea receptora de espesor completo que llegan hasta la interfase para evacuar del líquido que se encuentra en esa zona, líquido que teóricamen-te favorecía la dislocación6.

De esta forma podemos ver como la técnica va evolucionando para obtener mejores resulta-dos, no solo en la frecuencia de complicaciones sino en las agudezas visuales postopera-torias. En la técnica DSEK la obtención del injerto se realizaba manualmente, sin embargo, en el 2006, en Dr. Gorovoy describe la obtención de injertos para DSEK de forma automatizada con el microqueratomo, técnica que denominó DSAEK (querato-plastia endotelial automatizada con descemetorrexis)7. Esto popularizó aún más la técnica y surgieron nomogramas para obtener injertos ultradelgados con el uso del microqueratomo, con publicaciones que reportan agudezas visuales de 20/40 en el 100% de los pacientes al mes de cirugía8.

En este punto de la historia nos encontramos, realizando DSAEK con el corte del injerto asistido por femtosegundo (FELEK). No se encuentran en la literatura revisiones de resultados de esta técnica, sin embargo hay una publicación que comparó cuatro métodos para obtener injertos con el uso

En la técnica DSEK la obtención del injerto se realizaba manualmente.


6. Price FW, Price MO. Descemet’s stripping with endothelial kera-toplasty in 200 eyes. Early challenges and techniques to enhance donor adherence. J Cataract Refract Surg. 2006;32(3):411–8.

7. Gorovoy MS. Descemet-stripping automated en-dothelial keratoplasty. Cornea. 2006;25(8):886–9.

8. Busin M, Madi S, Santo-rum P, Scorcia V, Beltz J. Ultrathin descemet’s stripping automated en-dothelial keratoplasty with the microkeratome double-pass technique: two-year outcomes. Ophthalmology [Internet]. Elsevier Inc.; 2013 Jun [cited 2015 Mar 19];120(6):1186–94. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23466268

9. Trinh L, Saubaméa B, Auclin F, Denoyer a, Lai-Kuen R, El Hamdaoui M, et al. Femtosecond and excimer laser-assisted endothelial kerato-plasty (FELEK): a new technique of endothe-lial transplantation. J Fr Ophtalmol [Internet]. Elsevier Masson SAS; 2014 Mar [cited 2015 Apr 7];37(3):211–9. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24559515

10. Terry M a, Saad H a, Shamie N, Chen ES, Phillips PM, Friend DJ, et al. Endothelial keratoplasty: the influence of insertion techniques and incision size on donor endothe-lial survival. Cornea. 2009;28(1):24–31.

de los láser, encontrando que el corte primero con femtosegun-do de un flap corneal de 400mi-cras, seguido por un pulimiento con Excimer, daba la superficie más suave9. En conjunto con el Dr. Francisco Tovar, estamos realizando FELEK (corte único con femtosegundo, que según el estudio mencionado ante-riormente es el más irregular) en pacientes con diagnostico de queratopatia bulosa pseu-dofaquica sintomáticos, donde nuestro objetivo es mejorar la calidad de vida del paciente disminuyendo los síntomas y lo hemos logrado en el 100% de los casos. El injerto lo implantamos en cámara anterior mediante la técnica de tracción con sutura (“pull trough”) y no utilizamos viscoelástico en ningún mo-mento de la cirugía. Realizamos el procedimiento a través de una incisión limbar corta de 5mm de longitud, ya que está demostrado que las incisiones de menos de 5mm generan mayor pérdida endotelial10.

No hemos tenido que reponer injertos dislocados y estamos refinando la técnica para hacer-la más sencilla y reproducible. Desafortunadamente tenemos en este momento una oferta muy pobre de tejidos, lo que hace imposible la búsqueda de nuevas técnicas como el transplante de la membrana de Descemet (DMEK)11,12, ya que las técnicas de obtención del injerto son muy difíciles de reproducir y podrían generar pérdidas inacep-tables de tejidos. Es evidente en toda la literatura que entre más delgado mejor11, por esta razón, tenemos que seguir avanzando para lograr los mejores resulta-dos y es cada vez más evidente que las técnicas lamelares van a reemplazar a la queratoplastia penetrante (QPP). Se ha logrado demostrar que el DSAEK es supe-rior en tiempo de recuperación, agudeza visual mejor corregida, astigmatismo y esfera inducidos comparándola con la QPP, sien-do similar la pérdida endotelial 13, 14. Para mí, el paso siguiente

En un futuro que no creo que sea tan lejano, vamos a tener muchas más posibilidades de tratar la difunción endotelial.

son los injertos ultradelgados, el problema es lograr conseguir las costosas cámaras artificiales y microqueratomos necesarios para desarrollar esta técnica 8,15.

En un futuro que no creo que sea tan lejano, vamos a tener muchas más posibilidades de tratar la difunción endotelial. Entre estas se pueden destacar el implante de membranas de colágeno con células cultivadas, el implante de lamelas de córnea posterior con células endoteliales cultivadas, la inyección en cámara anterior de células endoteliales humanas cultivadas, que se adhieren a la membrana de Des-cemet con la ayuda de moléculas especiales como los inhibidores ROCK y la aplicación tópica de moléculas que evitan la muerte endotelial 16.

Este artículo lo escribo no por la cantidad de casos que tengo en mi expediente sino por la pasión que le tengo a este tema, sin em-bargo seguiremos juntando casos para mostrarles resultados más adelante y……. si vale la pena. •

11. Dapena I, Ham L, Melles GRJ. Endothelial keratoplasty: DSEK/DSAEK or DMEK--the thinner the better? Curr Opin Ophthalmol [Internet]. 2009 Jul [cited 2013 Oct 29];20(4):299–307. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19417653

12. Melles GRJ, Ong TS, Ververs B. Descemet Membrane En-dothelial Keratoplasty (DMEK). 2006;25(8):987–90.

13. Patel S V. Graft survival and en-dothelial outcomes in the new era of endothelial keratoplasty. Exp Eye Res [Internet]. Elsevier Ltd; 2012;95(1):40–7. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.exer.2011.05.013

14. Maier P, Reinhard T, Cursiefen C. Descemet stripping endothelial keratoplasty--rapid recovery of visual acuity. Dtsch Arztebl Int [Internet]. 2013 May [cited 2015 Mar 19];110(21):365–71. Available from: http://www.pubmedcen-tral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3679620&tool=pmcentrez&rendertype=abstract

15. Villarrubia A, Cano-ortiz A. Development of a nomogram to achieve ultrathin donor corneal disks for Descemet-stripping automated endothelial keratoplasty. J Cart Refract Surg [Internet]. ASCRS and ESCRS; 2015;41(1):146–51. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jcrs.2014.04.036

16. Koizumi N, Okumura N, Kino-shita S. Development of new therapeutic modalities for cor-neal endothelial disease focused on the proliferation of corneal endothelial cells using animal models. Exp Eye Res [Internet]. Elsevier Ltd; 2012;95(1):60–7. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.exer.2011.10.014



CLASIFICACIÓN, CAUSAS, DIAGNÓSTICO, FACTORES DE RIESGO Y TRATAMIENTO DE ESTA TEMIDA COMPLICACIÓN.

Por Elena Oudovitchenko MD, Oftalmóloga - Retinóloga

SALUD VISUALENDOFTALMITIS

ENDOFTALMITISLA

TODO SOBRE


a cirugía de catarata en orden de frecuencia, ocupa el sexto puesto de los procedimientos quirúrgicos realizados en Colom-bia, habiéndose operado 69.400 casos de catarata en el año 2011.1

La complicación mas temible de esta cirugía es la Endoftalmitis, debido a que la severidad de sus consecuencias puede llevar a la pérdida total funcional y anatómica del órgano visual. El riesgo de esta complicación es de 0.072%-0.12% para cirugía de ca-tarata por técnica convencional de extracción extracapsular del

cristalino y de 0.015-0.5% para cirugía por facoemulsificación.2

Otra causa de Endoftalmitis es el trauma ocular abierto, de gran vigencia para países con altos índices de violencia, como Colombia.

La importancia clínica de esta patología nos mantiene motivados para una continua actualización en cuanto a la evaluación y manejo de pacientes con Endoftalmitis aguda. En esta revisión buscamos exponer sus aspectos esenciales de una forma directa y pragmática.

ENDOFTALMITIS

1. Cifras e indicadores del Sistema de Salud EPS asociadas a Acemi. 2013. En línea en

www.acemi.org.co. 2. Endoftalmitis infeccio-

sa”. Guías de Práctica Clínica de la SERV”. 2011. En línea en

www.serv.es.



021. Según la vía de acceso al

interior del globo ocular se clasifica en :

a. Exógena (92-98%): por inoculación directa desde el exterior del organismo.

Causas: Cirugía intraocular 90% Trauma ocular abierto de 2-7%

(Ver Foto 1). Por extensión desde tejidos

anexos. 2

b. Endógena (2-8%): la infección llega al ojo por vía sanguínea desde el propio organismo.

La gravedad y la evolución clínica de la Endoftalmitis aguda están relacionadas con la virulencia y el tamaño de inoculo de microorganismos, así como con el tiempo hasta el diagnóstico y el estado inmune del paciente.El proceso fisiopatológico de Endoftalmitis pasa por 3 fases: incubación, aceleración y destrucción. El proceso infeccioso inicia con la fase de incubación con proliferación bacteriana hasta alcanzar una carga crítica. La duración depende del tiempo de replicación del microorganismo y dura como mínimo de 16 a 18 horas (en caso de microorganismos virulentos) y de 3 a 4 días en el caso de microorganismos habituales como S epidermidis. Durante la

2. Según la presentación clínica la Endoftalmitis exógena se divide en:

Aguda: se presenta durante las primeras 6 semanas a partir del trauma o cirugía.

Aguda diferida: posterior a la sexta semana después del acto quirúrgico. La ruta de infección guarda relación con la intervención y la clínica es de Endoftalmitis aguda. Ejemplo: cirugía filtrante, su-turas penetrantes expuestas, LIO fijado a esclera.

(Ver Foto 2). Crónica: ocurre meses a años

después de la cirugía y cursa con sintomatología insidiosa.

fase de incubación el paciente puede estar asintomático, con postoperatorio casi normal o con presentación sospechosa, por signos como dolor leve, mínima celularidad y turbidez de la cámara anterior. La fase aceleración inicia después de que la proliferación bacteriana alcanza su valor máximo y como resultado induce a la ruptura de la barrera hematoacuosa, exudación de fibrina e infiltración celular de macrófagos y linfocitos en la cavidad vítrea. Los síntomas se hacen evidentes, el paciente presenta dolor, inflamación, ojo rojo y disminución de la agudeza visual y signos como quemosis, hiperemia conjuntival, mala agudeza visual, hipopion, membranas ciclísticas en

cámara anterior y diferentes grados de opacidad vítrea. La duración de esta fase depende del microorganismo y de la respuesta inmune e inflamatoria del paciente. En la fase destructiva el liderazgo es tomado por los mediadores inflamatorios, especialmente las citoquinas, que reclutan más leucocitos generando efectos destructivos, daño de la retina, del tejido uveal y llevando a proliferación vítrea. La mayoría de microorganismos en esta fase ya están inactivados por el sistema inmune, por lo que la infección se enfría, dando lugar a la destrucción inflamatoria. Lo que significa que el tratamiento antimicrobiano ya no es efectivo en las etapas tardías de la fase destructiva. 2,3

Clasificación

Fisiopatología

(Foto 1)

(Foto 2)


Las complicaciones intraoperato-rias, principalmente la ruptura de la capsula posterior, son factores que pueden aumentar hasta 10 veces el riesgo de Endoftalmitis. Los datos experimentales muestran que entre el 40 al 60% 6,7 de las cirugías de catarata hay contaminación de la cámara anterior con escasos gérmenes de la flora normal de superficie ocular, pero para producir Endoftalmitis se requiere alrededor de 10.000 de estos microorganismos en cámara anterior, mientras que en el vítreo, tan solo 5 pueden ser suficientes. 6 Eso se debe a las diferencias anatomofisiológicas entre la cámara anterior y el segmento posterior: la primera es de contenido acuoso con recambio de cada 2 a 3 horas y presencia de las células inmunes, mientras que el vítreo es una malla densa, inmóvil, avascular e hipocelular, rica en oxígeno y glucosa. Estas propiedades lo convierten como un medio perfecto para proliferación bacteriana.

La inflamación o infección crónica de la superficie ocular o los parpados (ectropión, obstrucción vía lagrimal) o asociada con rosácea y dermatitis ató-pica presentan una alteración de la flo-ra bacteriana con riesgo de presencia de microorganismos virulentos como S. aureus, Pseudomona Aeruginosa.

El uso de lentes de contacto o prótesis ocular ojo contralateral.

El estado inmune de paciente : diabetes, tratamiento inmunosupre-sor, paciente en diálisis, cáncer, VIH o infección sistémica.

Microbios EVS GB Países bajos

India (1)

India (2)

China

Gram positivos • 93.4 • • 53.1 73.9

SCN 70 62.3 53.6 18.6 33.3 45.5

S.aureus 10 4.9 12 11.4 11.4 12.4

Estreptococos 9 19.6 19 2.9 10.3 6.2

Enterococos 2 3.3 1.8 1.4 1.4 7.2

Otros gram+ 3 3.3 5.2 10 10 2.6

Gramnegativos 6 6.6 6 42 26.2 13.4

Fúngicos • • • 7.1 16.7 12.7

La propia flora de la superfi-cie ocular del paciente es la fuen-te más frecuente de infección, lo que explica que la mayoría de bacterias que provocan Endof-talmitis después de la cirugía de catarata son microorganismos Gram positivos (llegando casi al 90%). El Estafilococos coagu-lasa negativo es el germen más frecuente, ocasionando entre el 33 al 77% de los casos, seguido

por el Staphylococcus aureus del 10 al 21% de los casos. Otras fuentes menos frecuentes de la Endoftalmitis son la conta-minación del instrumental, equipos, insumos, infección de la superficie ocular en postoperato-rio. Sin embargo, en tales casos, la contaminación puede ser por gérmenes más virulentos y des-tructivos como estreptococos y gramnegativos, 3, 4, 5 (Ver Tabla 1).

Espectro microbiano

2, 3, 4, 5, 8

Factores de riesgo

(Tabla 1) ETIOLOGÍA DE LA ENDOFTALMITIS POSTOPERATORIA EN VARIAS PAÍSES 3

03

3. Guías de la ESCRS para la prevención y el tratamiento de la endoftalmitis después de cirugía de cataratas. 2013. www.escrs.org.4. M Kernt A Kampik. Endophthalmitis: Pathogenesis, clinical presentation, management, and perspectives Clinical Ophthalmology 2010:4 121–135 5. Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS) ClinicalTrials.gov.6. Kazuki Matsuura, Yoshitsugu Inoue, Shin-ichi Sasaki, Yoshio Hata, Nami Ohmura, Takahiro Gotou. Assessment of vitreous drug concentration in the porcine eye

following intracameral injection or irrigation with moxifloxacin Clinical Ophthalmology 2013:7 1397–14027. JE Valdez-García, A Climent, E Chávez-Mondragón, JF Lozano-Ramírez Anterior chamber bacterial contamination in cataract surgery . BMC Ophthalmology 2014, 14:578. He Cao, Lu Zhang, Liping Li, SingKai Lo. Risk Factors for Acute Endophthalmitis following Cataract Surgery: A Systematic Review and Meta- Analysis.Audust 2013, Vol

8; www.plosone.org



Hay pocos estudios científica-mente válidos sobre la profilaxis de la Endoftalmitis postoperato-ria. Actualmente las únicas me-didas avaladas por la evidencia son, primero, uso preoperatorio de povidona yodada (nivel de evi-dencia 2ª) y segundo, el empleo de cefuroxima intracamerular al final de la cirugía de catarata (nivel de evidencia 1 b). 2,3,9

Dado que las fuentes principa-les de bacterias causantes son de la superficie y los anexos oculares y que existen evidencias de que tales gérmenes penetran en la cámara anterior, resulta razonable tomar las siguientes medidas:

1. Detectar factores de riesgo de la superficie y sus anexos y controlarlos antes de la intervención. En caso de prótesis ocular, se recomienda suspender unos días antes de

la cirugía y además, dar trata-miento con antibiótico tópico.

2. Cirugía: a. Correcta preparación del

campo quirúrgico y aislamien-to de pestañas.

b. Uso de povidona yodado al 10% en la piel y periocular y 5% en el saco conjuntival, dejándola actuar mínimo durante 3 minutos.

c. Incisiones herméticas.

3. Selección de lente intraocular: el implante LIO de silicona se asocia con un riesgo de 3.13 veces mayor de desarrollar Endoftalmitis en compara-ción con una lente de material acrílico. 2,3,5,8

4. Antibióticos 2,3,4,5

a. Antibióticos tópicos preoperatorios y subconjun-

La clínica es fundamental, pues va a ser decisiva para instaurar el tratamiento urgente. La Endoftalmitis aguda se presenta en la mayoría de los pacientes durante la primera semana y en promedio en el quinto día. La precocidad en la presentación, dentro de los dos primeros días, hace sospechar de gérmenes más agresivos. Síntomas 2,3,5:1. Disminución de la agudeza visual (94% de los casos)2. Dolor ocular (74- 85% de los casos) Signos: a. Ojo rojo con inflamación y edema conjuntival en más

del 80% de los casos, (Ver Foto 3). b. Opacificación de cámara anterior con células, hipo-

pion o fibrina (75 a 85%) (Ver Foto 4). c. Edema de parpados (35 a 45%). d.Vitreitis progresiva: característica principal de la

Endoftalmitis.

2, 3, 4, 8

Profilaxis

Diagnóstico

(Foto 3)

(Foto 4)

2, 3, 5


tivales al finalizar la cirugía en pacientes sin factores de riesgo no han demostrado que reduzcan el riesgo de Endoftalmitis.

b. Antibiótico intracamerular al finalizar la cirugía: cefuro-xima (1 mg-0.1cc), cefazolina ( 1mg-0.1cc) , moxifloxacina, vancomicina. La cefuroxima demostró ser segura y efectiva en un ensayo clínico prospectivo y aleatorizado, reduciendo 5 veces el riesgo de Endoftalmitis postopera-toria. 3 El uso de moxifloxaci-na (Vigamox - moxifloxacina sin preservante) y cefazolina es descrito en varios artí-culos, demostrando alta efectividad, pero no existen estudios clínicos serios que respalden su seguridad. 10,11

La Vancomicina también es altamente efectiva, pero

no se recomienda usar de manera profiláctica por riesgo de crear resistencia a este antibiótico que es prácticamente el único con tan alta sensibilidad (99%) a Gram positivos.

Para la mayoría de países de Europa, la Cefuroxima intracamerular es medida obligatoria para la prevención de Endoftalmitis con nivel de evidencia 1b y grado de recomendación A (más alta que para la yodopovidina). Sin embargo, en Colombia estos antibióticos no están autorizados y no vienen en presentación intraocular, su uso sería off- label. En caso de la cefuroxima y la cefazolina están descritas complicacio-nes relacionadas con errores de preparación en la sala de cirugía (lo cual se evitaría si las

preparaciones se realizaran en farmacias autorizadas usando cámara de flujo laminar). Por último, está el Vigamox cuyo uso autorizado es tópico.

c. Antibióticos tópicos postoperatorios: no existen ensayos clínicos que avalen su uso, pero parece razonable utilizarlos hasta que se con-siga cierre seguro de la herida quirúrgica. Debe suspenderse de forma brusca, sin reduc-ción gradual en 7-10 días, ya que esto facilitara la aparición de resistencias.

d. Antibióticos sistémicos: su eficacia no está demostrada, sin embargo, se pueden consi-derar en casos de riesgo como en pacientes inmunodepri-midos, enfermedad atópica grave, blefaritis crónica u ojo único.

1. Síndrome tóxico del segmento anterior (TASS). Es en una inflamación superaguda de la cámara anterior relacionada con solución de irrigación, medicación y materiales (hilos de gasas) o restos de soluciones de limpieza y esterilización de los instrumentos. Los síntomas inician entre las primeras 12 a 24 horas posteriores a la cirugía dados por visión borrosa, marcada inflamación de segmento anterior, daño

en el iris, edema de córnea de borde a borde, hipertensión ocular. Es característica la buena y rápida respuesta al tratamiento intensivo con corticoides tópicos. No hay compromiso del segmento posterior.

2. Retención de fragmentos del cristalino. Debe haber antecedente de complicaciones durante la cirugía. Se manifiesta con disminución de la visión,

Diagnóstico diferencial 07

hipertensión ocular, edema de córnea e inflamación. En caso de luxación posterior de fragmentos del cristalino, hay vitreitis. La ecografía es de gran ayuda, además de demostrar la vitreitis, identifica los restos de cristalino en vítreo.

3. Endoftalmitis estéril. Es similar a TASS, pero con compromiso del segmento posterior ( ejemplo, inyección intravitrea de Triamcinolona).

9. A. Behndig, B. Cochener, JL Gugell, L.Kodjikian, R. Mencucci. Endophthal-mitis prophylaxis in cataract surgery: Overview of current practice patterns in 9 European countries Endophthalmitis prophylaxis in cataract surgery: Overview of current practice patterns in 9 European countries. J Cataract Refract Surg - vol 39, September 2013.

10. P Romero-Aroca, I Méndez-Marin, M Salvat-Serra, J Fernán-dez-Ballart, M Almena-Garcia,J Reyes-Torres. Results at seven years after the use of intra-camerular cefazolin as an endophthalmitis prophylaxis in cataract surgery. BMC Ophthal-mology 2012,12-2.

11. V. Galvis, A. Tello, M.A. Sánchez, P.A. Camacho Cohort Study of Intra-cameral Moxifloxacin in Postoperative Endophthalmitis Pro-phylaxis. Ophthalmo-logy and Eye diseases 2014:6.



Una vez establecido el diagnóstico clínico de la Endoftal-mitis aguda, se debe actuar en el menor tiempo posible: de dicha prontitud puede depender el pronostico visual final.

Antes de hablar directa-mente sobre el tratamiento, quería reflexionar a cerca de la Vitrectomía. Aunque existen debates sobre en que situación está indicada vitrectomía en la Endoftalmitis, la evidencia cien-tífica del EVS sigue marcando las pautas para el tratamiento de la Endoftalmitis postoperatoria de catarata. Según las conclusiones de dicho estudio se recomienda realizar vitrectomía de urgencia para los pacientes con agudeza visual peor que MM. Si la agudeza visual es mejor que MM se reco-mienda como manejo de urgen-cias la inyección de antibiótico intravitreo sin vitrectomía. 5

En la opinión del autor, la vi-trectomía en Endoftalmitis, tiene muchísimas ventajas: elimina la mayor parte de los microorganis-mos, sus debridos y toxinas; faci-lita una adecuada biopsia vítrea, permite distribución homogénea intraocular de antibióticos intravítreos e intravenosos, rápi-damente aclara los medios para adecuado seguimiento y acorta la rehabilitación.

Sin embargo, existen aspec-tos prácticos que pueden impedir la realización de la vitrectomía de urgencia, entre los más comunes encontramos los siguientes:

a. Disponibilidad de la sala y cirujano de vítreo y retina,

b. Estado general de paciente (pensando sobre posible anes-tesia general)

c. Problemas administrativos. Lo más importante en el tra-

tamiento de Endoftalmitis es su inicio inmediato, que deber ser en un máximo de 3 horas tras el diagnós-tico. Y si nos centramos en Vitrectomía como manejo de primera línea, un retraso probablemente va a ser muy significativo.

1. Inyección de antibiótico intravítreo. Se puede realizar en el consultorio, sala de urgencias o cualquier sala de procedimientos menores y mayores. Solamente necesi-tamos anestesia tópica (y/o subconjuntival), povidova yodado para lavado. Primera elección: Vancomicina 1 mg-0.1 cc– Ceftazidima 2.0-2.25 mg-0.1cc. Segunda elección: Vancomicina 1 mg-0.1cc, -Amikacina 0.4 mg-0.1 cc. De esta manera el espectro cu-bierto incluye gérmenes Gram positivos y gramnegativos.

2. Tratamiento tópico: a. Esteroides tópicos de

forma agresiva, por ejemplo: Acetato de Prednisolona al 1% c/ hora, cada/ 2 horas, excepto en casos de Endoftalmitis por ulcera corneal infecciosa.

Estudio

El diagnóstico de Endoftalmitis aguda posoperatoria es clínico. En casos dudosos o de importante opacidad de segmento anterior, la ecografía permite identificar el compromiso del segmento posterior por presencia de opacidades y membranas vítreas, engrosamiento coroideo y además permite evaluar el estado de hialoides posterior, retina y coroides.

Tratamiento2, 3, 5


10 b. Cicloplejía, por ejemplo

Atropina cada 8-12 horas. c. Antibióticos tópicos como

fluoroquinolonas de 4ta generación. La Endoftalmitis postoperatoria de catarata no requiere un esquema agresivo de antibióticos tópicos ni antibióticos refor-zados por pobre penetración a la cavidad vítrea (que es diferente a si la Endoftalmitis es por ulcera corneal o cirugía filtrante).

3. Antibióticos sistémicos. Los resultados de EVS no mues-tran beneficio de antibióticos sistémicos. Sin embargo, los estudios recientes sobre an-tibióticos modernos revelan que después de varias dosis y para en el tiempo de 24 a 48 horas, la CMI puede alcanzar los niveles intravitreos signifi-cativos.

La administración de anti-bióticos intravítreos suele ser suficiente para tratar la mayoría de Endoftalmitis, sin embargo en casos tales como infecciones graves, pacientes de riesgo, trauma o cirugía diferente a la de catarata, se justifica iniciar tratamiento complementario con antibió-ticos sistémicos. Los antibió-ticos de uso intrahospitalario como Linezolid o Imipenem demuestran concentraciones vítreas altas después de unas pocas dosis y pueden ser

un buen complemento para tratamiento intravítreo.

La Moxifloxacina o Linezolid vía oral es otra alternativa de tratamiento con evidencia de buena concentración intra-vítrea después de 24 horas. Sin embargo, es importante recordar sus efectos adversos hepáticos, cardiacos.

4. Postinyeccion, los pasos a seguir después de la inyección antibiótico intravítreo son:

a. Si el paciente presenta in-fección intraocular moderada o severa remitir para Vitrecto-mía;

b. Considerar tratamiento sistémico con esteroides. Varios estudios incluyendo EVS, ESCRS recomiendan uso Prednisolona vía oral en dosis 1- 2 mg/kg/día durante 5 a 10 días;

c. Evaluar paciente en 6 a 12 horas después y según la respuesta clínica se puede repetir la inyección intravítrea o remitir para Vitrectomia.

5. La vitrectomía debe ser considerada como primera elección en los pacientes con Endoftalmitis postoperatoria de catarata con mala agudeza visual inicial (peor de MM), presentación precoz o pacien-tes inmunocomprometidos, además en Endoftalmitis de cirugía filtrante, trauma abierto.

El aislamiento de los microorganismos en cultivo continua siendo el método de referencia para confirmar la etiología infecciosa de la Endoftalmitis. La biopsia vítrea debe ser realizada durante la inyección intravitrea (por técnica de aspiración) o tomada durante la vitrectomía. La técnica de PCR puede ser elección para casos cuando la aspiración vítrea primaria es insuficiente, la Endoftalmitis este en la fase destructiva, sospecha de hongos y Endoftalmitis crónica. •

09Diagnóstico microbiológico


SALUD VISUALINYECCIONES INTRAVÍTREAS

BUEN USO DE LAS INYECCIONES

Por Catalina León TramontiniMédica y Cirujana. Pontificia Universidad Javeriana

Por Alberto León GalindoMédico Oftalmólogo Retinólogo, Sociedad de Cirugía Ocular

intravítreas

RECOMENDACIONES PARA SU ADECUADA APLICACIÓN, Y COMPLICACIONES QUE SE PUEDEN PRESENTAR DURANTE Y DESPUÉS DE UN PROCEDIMIENTO.



intravítreas

as inyecciones intravítreas fueron utilizadas por primera vez en 1911 para reparar desprendimientos de retina. Desde hace una década Lloyd P. Aiello y colaboradores publicaron un consenso de guías acerca de los aspectos técnicos de las inyecciones intravítreas. 1

Desde entonces han sido empleadas para tratar una gran variedad de condiciones incluyendo endoftalmitis, linfoma intraocular, retinitis por citomegalovirus, hemorragias submaculares, hemorragia vítrea, enfermedad retiniana por oclusión vascular, retinopatía diabética y membrana neo- vascular coroidea (MNC) secunda-ria a maculopatía relacionada con la edad (MRE) y a maculopatía miópica. El principal beneficio de la inyección intravítrea es centrar la acción terapéutica intraocular minimizando su absorción sistémica. 2

1. Aiello LP, Brucker AJ, Chang S, Cunningham ET Jr, et al. Evolving guidelines for intravitreous injections. Retina. 2004;24(5Suppl):S3-19.

2. Jager RD, Aiello LP, Patel SC, Cunningham ET: Risks of intravitreal injection: a comprehensive review. Retina 2004; 24:676-98.




La aplicación de inyecciones intravítreas debe ser llevada a cabo por un oftalmólogo con experiencia.

Establecer un diagnóstico certero y desarrollar un plan de manejo. Obtener el consentimiento informado.

Evaluar al paciente previo al procedimiento, incluyendo una anamnesis adecuada e interrogar factores de riesgo importantes, que puedan aumentar el riesgo de complicaciones derivadas de las inyecciones tales como glaucoma, infección activa, alergia a la iodopovidona. 13

Condiciones del procedimiento:

El procedimiento se debe realizar en una pequeña sala quirúrgica adecuada para la aplicación de las inyecciones intravítreas. Es un procedimiento ambulatorio.

Se debe usar tapabocas. El paciente no debe hablar debido al riesgo de infección por microorganismos provenientes de la flora oral. 14

El oftalmólogo debe realizarse un lavado quirúrgico de manos y usar guantes.

Preparar el ojo antes de aplicar la inyección intravítrea:

Anestésico: se colocará una gota de anestésico tópico (p.ej: proparacaína).

Antiséptico: lavado de párpados, pestañas y por último aplicación de iodopovidona en la superficie ocular es el manejo estándar (Iodopovidona al 5% durante 30 a 60 segundos) (Fig. 1)

Midriáticos: no hay evidencia que su uso disminuya incidencia de complicaciones. Uso opcional. 15

Antibióticos: no hay evidencia de que el uso de antibiótico previo o posterior a la inyección reduzca la incidencia de endoftalmitis y por el contrario, sí hay evidencia de que el uso repetido de antibiótico posterior a la inyección incrementa la resistencia bacteriana conjuntival. 14

La aplicación de inyecciones intravítreas debe ser llevada a cabo por un oftalmólogo con experiencia en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades retinianas, así como de sus posibles complicaciones, las cuales pueden necesitar de un procedimiento quirúrgico.

La frecuencia de inyecciones intravítreas ha aumentado significativamente con el uso de los medicamentos anti-VEGF (inhibidores del factor vascular de crecimiento endotelial). Desde

Es importante dominar la técnica de inyección

intravítrea, para que el

procedimiento sea seguro,

cómodo, costoefectivo

y eficiente; por lo tanto se han

desarrollado guías clínicas

de manejo. Los siguientes

pasos están implicados en la utilización

de inyecciones intravítreas:

(Fig. 1)

1

2

3 4

Recomendaciones para la aplicación

de inyecciones intravítreas


El uso de inyecciones intravítreas se ha aumentado debido a los estudios clínicos y a la tecnología.

Pegaptanib sodium (Macu-gen®, Eyetech, Inc., Cedar Knolls, NJ), ranibizumab (Lucentis®, Ge-nentech/Roche, Inc., South San Francisco, CA), aflibercept (Eylea®, Regeneron Pharmaceuticals, Inc., Tarrytown, NY), y dexametasona, implante intravítreo (Ozurdex®, Allergan, Inc., Irvine, CA). Beva-cizumab (Avastin®, Genentech/Roche, Inc., South San Francisco, CA) es usado ampliamente en una aplicación “off-label" para el tratamiento de enfermedades retinianas.

el año 2000 el uso de inyecciones intravítreas se ha aumentado debido a los estudios clínicos y a la tecnología que han demostra-do la seguridad y la efectividad de los inhibidores del factor de crecimiento endotelial para el tratamiento de MNC secundaria a MRE, 3,4 siendo éstos el trata-miento de primera línea para tratar y estabilizar la mayoría de casos de MNC secundario a MRE.

Los medicamentos aproba-dos para el tratamiento de la MRE son:

Aplicar la inyección

La aguja debe ser introducida perpendicularmente a la esclera, entre 3,5-4mm del limbo en pacientes fáquicos y entre 3.2 y 3.5 mm en pacientes pseudofáquicos. Colocación de blefaróstato. Se fija globo con aplicador, pinza o un anillo de Thorton. Se debe dirigir al centro del globo ocular evitando el cristalino. Generalmente se coloca inferotemporal o superotemporal para optimizar la exposición y evitar un posible daño a la retina, o de otras estructuras oculares. 15,16,17,18 (Figs. 2,3 y 4)

Examinar al paciente posterior al procedimiento (examinar posibles desgarros retinianos, desprendimiento de retina, perfusión de la arteria central de la retina, trauma del cristalino y elevación de presión intraocular).

Monitorizar signos adicionales de complicaciones posterior al procedimiento (por ejemplo: oclusión de vena central de la retina, endoftalmitis).

Advertir al paciente que debe consultar inmediatamente ante la aparición de síntomas y signos de alarma sugestivos de complicaciones posoperatorias (dolor, hipotermia severa, disminución de la agudeza visual, fotopsias o aumento de miodesopsias, ya que esto podría indicar la presencia de una endoftalmitis.) 19

(Fig. 2) (Fig. 3) (Fig. 4)

5 6

7

8

3. American Academy of Ophthalmology. Age-relted Macular degeneration, Preferred Practice Pattern. San Francisco: American Academy of Ophthalmology, 2006.

4. Ophthalmic Technology Assessment Committee Retina/Vitreous Panel: Ip MS, Scott IU, Brown GC et al: Anti-VEGF Pharmacotherapy for Age-Related Macular degeneration. Ophthalmol 2008. In press

13. Academy of Ophthalmology. Policy Statement. Intravitreal injections. San Francisco: 2008

14. Fagan XJ, Al-Qureshi S: Intravitreal injections: a review of the evidencefor best practice. Clinical and Experimental Ophthalmology 2013; 41: 500-507

15. Avery RL, Bakri SJ, Blumenkranz MS: Intravitreal injection technique and monitoring: Updated guidelines of an expert panel. Retina, the journal of retinal and vitreous diseases 2014; 34;12: S1-S18.

16. U.S. Food and Drug Administration, Center for Drug Evaluation and Research. Lucentis (ranibizumab injection). BLA 25156.

17. Fung AE, Rosenfeld PJ, Reichel E. The International Intravitreal Bevacizumab Safety Survey: using the Internet to assess drug safety worldwide. Br J Ophthalmol 2006;90:1344-9.

18. Brucker AJ, Hopkins TB. Retinal detachment surgery: the latest in current management. Retina 2006;26:S28-33.

19. American Academy of Ophthalmology. Age-Related Macular Degeneration, Preferred Practice Pattern. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2015.

Los agentes intravítreos también son usados para el tratamiento de otras enfer-medades retininanas, como el edema macular secundario a oclusión venosa y hemorragia vítrea. Muchos estudios han demostrado que los agentes intravítreos anti-VEGF son más efectivos para el tratamiento del edema macular cistoide (EMC) que la monoterapia con cirugía de láser, 5,6,7,8,9,10,11,12 convirtiendo a los agentes anti-VEGF como el tratamiento inicial para el EMC. La FDA también aprobó las inyecciones intravítreas para el tratamien-to del edema macular diabético 5 y del edema macular asociado a la oclusión venosa retiniana como el ranibizumab (Lucen-tis), el aflibercept (Eylea) y el implante intravítreo de dexa-metasona (Ozurdex).

COMPLICACIONES DE LAS INYECCIONES INTRAVÍTREAS

Existen complicaciones in-traoperatorias y posoperatorias.

Las lesiones iatrogénicas aso-ciadas al procedimiento incluyen: abrasión corneana, lesión del cris-talino, hemorragia intraocular y desgarros retinianos que pueden conllevar a un desprendimiento de retina. 5

Durante el procedimiento se puede presentar un aumento transitorio de la presión intraocu-lar. 20,21 La incidencia de aumento de presión intraocular es mayor con triamcinolona que con anti-VEGFs. 15

Generalmente no se presenta oclusión de la arteria central de la retina, pero en caso de presentar-se no perfusión de ésta, puede ser necesario realizar una paracen-tesis de la cámara anterior para disminuir la presión intraocular.

Muchos estudios han demostrado que los agentes intravítreos anti-VEGF son más efectivos.


5. American Academy of Ophthalmolo-gy Retina Panel. Preferred Practice Pattern® Guidelines. Diabetic Retino-pathy. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2015.

6. Early Treatment Diabetic Retino-pathy Study Research Group. Pho-tocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1. Arch Ophthalmol 1985;103:1796-806

7. Elman MJ, Qin H, Aiello LP, et al. Dia-betic Retinopathy Clinical Research Network. Intravitreal ranibizumab for diabetic macular edema with prompt versus deferred laser treatment: three-year randomized trial results. Ophthal 2012;119:2312-8.

8. Do DV, Nguyen QD, Khwaja AA, et al. READ-2 Study Group. Ranibizumab for edema of the macula in diabetes study: 3-year outcomes and the need for prolonged frequent treatment. JAMA Ophthalmol 2013;131:139-45.

9. Early Treatment Diabetic Retino-pathy Study Research Group. Focal photocoagulation treatment of dia-betic macular edema. Relationship of treatment effect to fluorescein angiographic and other retinal characteristics at baseline: ETDRS report number 19. Arch Ophthalmol 1995;113:1144-55.

10. Elman MJ, Bressler NM, Qin H, et al. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Expanded 2-year follow-up of ranibizumab plus prompt or deferred laser or triamcinolone plus prompt laser for diabetic macular edema. Ophthal 2011;118:609-14.

11. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network, Googe J, Brucker AJ, Bressler NM, et al. Randomized trial evaluating short-term effects of intravitreal ranibizumab or triamci-nolone acetonide on macular edema after focal/grid laser for diabetic macular edema in eyes also receiving panretinal photocoagulation. Retina 2011;31:1009-27

12. U.S. Food and Drug Administration, Center for Drug Evaluation and Research. Lucentis (ranibizumab injection). BLA 25156.



La complicación más seria posterior a la inyección, aunque muy rara, es la endoftalmitis aguda. Estudios han mostrado una incidencia de endoftalmitis de 0.049% a un 0.056% por inyección. En un 38.24% a 65.4% se aisló estafilococo coagulasa-negativo y especies de estrepto-coco en un 29.41%. 22

Ante la presencia de una endoftalmitis es importante iniciar antibióticos intravítreos y vitrectomía.

Otras complicaciones no fre-cuentes son la hipotonía, cierre del ángulo camerular, oclusión venosa, desgarros del epitelio pigmentario, uveitis, atrofia del nervio óptico, epiteliopatía corneana, maculopatía, pseudo-endoftalmitis, desarrollo o progresión de catarata y reacción anafiláctica al medicamento in-yectado en el vítreo. 23,24 También

se pueden presentar hemorragias subconjuntivales, coroideas y subretinianas. 25

Estudios multicéntricos muestran una incidencia de 0.013% de desprendimiento reg-matógeno de retina secundario a inyección intravítrea. 26

Las complicaciones sisté-micas derivadas del efecto de anti-VEGF y corticoesteroides pueden ser potencialmente letales. Los eventos adversos asociados al anti-VEGF incluyen eventos tromboembólicos, tales como accidente cerebrovascular, infarto del miocardio y angina.27 Otras complicaciones son perforación gastrointestinal, hemorragia de vías digestivas, crisis hipertensiva, falla cardíaca y otras. 28 Por lo anterior, es necesario que se monitorice la posibilidad de efectos sistémi-cos a largo plazo. •

La complicación más seria posterior a la inyección, es la endoftalmitis aguda.

Con el advenimiento de agentes antiangiogénicos hemos observado una mejoría dramática en el tratamiento de enfermedades retinianas. El objetivo principal de las inyecciones intravítreas es lograr un mejor efecto del medicamento mediante un tiempo de acción más prolongado y una menor frecuencia de las aplicaciones intravítreas, logrando así un tratamiento más efectivo, seguro y cómodo para el paciente y al mismo tiempo reduciendo la incidencia de complicaciones. Las inyecciones intravítreas representan un modo de administración de medicamentos con un gran potencial para tratar la pérdida visual asociada a una gran variedad de enfermedades retinianas. El desenlace óptimo de cada paciente posterior a la aplicación de la inyección intravítrea depende tanto

de un manejo pre y posoperatorio adecuado, como de una correcta técnica de aplicación, siguiendo protocolos de buena práctica clínica.

El riesgo de complicaciones asociado a la aplicación de inyecciones intravítreas puede requerir de una intervención médica o quirúrgica. Por lo tanto se justifica que todas las inyecciones intravítreas sean llevadas a cabo exclusivamente por oftalmólogos entrenados para realizar este tipo de procedimientos.

El desarrollo de estas guías tiene como propósito servir de apoyo tanto a oftalmólogos en entrenamiento como a aquéllos con experiencia en este tipo de intervención, para disminuir complicaciones y mejorar el desenlace de los pacientes.

Conclusiones

20. Hoang QV, Tsuang AJ, Gelman R, et al. Clinical predictors of sustained intraocular pressure elevation due to intravitreal anti-vascular endothelial growth factor therapy. Retina 2013;33:179-87.

21. Choi DY, Ortube MC, McCannel CA, et al. Sustained elevated intraocular pressures after intravitreal injection of bevacizumab, ranibizu-mab, and pegaptanib. Retina 2011;31:1028-35

22. Ta CN. Minimizing the risk of endophthalmitis following intravitreous injections. Retina 2004;24:699-705.

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25. Falavarjani KG, Nguyen QD. Adverse events and complications associated with intravitreal injection of anti-VEGF agents: a review of literature. Eye (Lond) 2013;27:787-94.

26. Meyer, CH, Michels, S, Rodrigues, EB, Hager, A, Mennel, S, Schmidt, JC, Helb, HM, Farah, ME. Incidence of rhegmatogenous retinal detachments after intravitreal antivascular endothelial factor injections. Acta Ophthalmol 2011; 89(1):70-5.

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28. National Cancer Institute. Drug Information FDA approval for Bevacizumab. Disponible en: www.cancer.gov/cancertopics/druginfo/fda-bevacizumab.

OJOSTECNOLOGÍAAL ALCANCE DE SUS

TECNOTECNOLOGÍA AL ALCANCE DE SUS OJOS



Por Carolina Guzmán

LAS GAFAS INTELIGENTES SE ENCUENTRAN EN PLENA EVOLUCIÓN. CONOZCA SU HISTORIA, ALGUNOS PROTOTIPOS Y SU POSIBLE FUTURO.

a tecnología no tiene límites. La impresión 3D, los cirujanos robóticos, las invenciones del espacio; creaciones que parecen inimaginables y hoy ya hacen parte de las agendas y el día a día de la sociedad.

Y es que actualmente ya no basta con tener un computador o una tableta, incluso los ojos son testigos de estas creaciones, a través de las gafas inteligentes, las cuales tiene su historia, evolución y beneficios para el ser humano.

Para Samir Estefan, geek y cofundador de TECHcetera.co, importante blog de tecnología en América Latina, y de Softimiza.Co, compañía de consultoría en admi-nistración de software, las gafas inteligentes están aún en un momento incipiente, su adopción es súper limitada y aún estamos en un proceso de exploración de su aplicabilidad en el mundo real, en el del consumidor final.

“Su nacimiento se dio en el sector militar, dadas las necesi-dades de los pilotos de aviones y helicópteros de poder acceder a información de los sistemas de las aeronaves, sin necesidad de quitar sus ojos de la actividad que realizan bajo el nombre de Head-Mount (o Heads-Up) Display”, añade Estefan, quien además es economista de la Universidad de Los Andes y MBA de Thunderbird School of Global Management (Estados Unidos).

Las gafas inteligentes son aquellas que mezclan los lentes tradicionales con cámaras y sis-temas de proyección de informa-ción sobre el ojo o sobre los lentes

Las gafas inteligentes revoluciona-rán las áreas educativas e industriales.


juegos y aplicaciones con realidad aumentada, revisar la agenda o dictar un correo electrónico, control de voz y búsquedas, entre otras actividades.

Google, con Glass, y Micro-soft, con sus Hololens (que saldrán al mercado en la primera mitad del 2016), liderarán la nue-va ola de las gafas inteligentes, según Samir. “En ambos casos, las compañías han hablado del potencial en sectores como la me-dicina, en donde poder proveer a un médico con información en tiempo real del paciente y del procedimiento a realizar, en me-dio de una cirugía, por ejemplo, cambia totalmente el esquema de trabajo y disminuye drástica-mente los riesgos asociados al procedimiento”.

El sector educativo, agrega Estefan, especialmente en carreras como la ingeniería y la medicina, también ve potenciales cambios en la manera de enseñar y aprender. “Departamentos de policía, cuerpos de bomberos y entidades de rescate y atención de emergencias pueden proveer

TECNOTECNOLOGÍA AL ALCANCE DE SUS OJOS

La invención de SonyLas SmartEyeglass cuentan con un proyector al lado de cada uno de los lentes para reflejar el contenido, a través de diminutos proyectores LED. Se crearon, principalmente, para desarrolladores de aplicaciones informáticas. Se conectan a un dispositivo móvil para ver fotos, textos y símbolos. Tienen cámara integrada, Bluetooth, sensores de luz, Wi-Fi, y micrófono.

EpsonLas gafas Moverio BT-200 permiten ver películas y aplicaciones en realidad aumentada, 3D y de alta definición. Son gafas binoculares para usuarios particulares y empresas. La unidad de control tiene un panel multitáctil y están disponibles para Android. Cuentan con sensores incorporados de cámara, brújula, giroscopio, GPS, acelerómetro y micrófono.

y, aunque ha habido productos que llegan al mercado, aún hay muchos que se encuentran en estudio de usabilidad.

El ejemplo más conocido de las gafas inteligentes son las Google Glasses, “un prototipo que Google comenzó a distribuir en el 2013, de manera limitada, por un precio de 1.500 dólares –cuenta Estefan–. El programa Explorer Edition repartió menos de 10 mil unidades en Estados Unidos y fue descontinuado. La compañía ha anunciado que estará relanzando el programa hacia finales del año con un cambio importante: su foco no será el consumidor final, sino el mercado corporativo”.

LAS UTILIDADES Y EL FUTUROEstos dispositivos tecno-

lógicos le permiten al usuario diversas dinámicas, según la marca y el uso que se les den; la mayoría, sincronizadas con el teléfono móvil. Pero, entre las más comunes, del día a día, se encuentran: acceso inmediato a Internet, grabación de videos y captura de fotografías, explorar

Existen varias marcas de gafas inteligentes. Algunas en el mercado, otras próximas a lanzarse. Para Samir Estefan, todas están en un estado muy similar. Google ya anunció que tomará el mismo foco de los demás: realidad aumentada para el sector empresarial. Y, por ejemplo, HoloLens de Microsoft saldrán el próximo año al mercado. Todas representan un primer paso.

21Algunos ejemplos

HoloLensLa creación de Microsoft permite no solo tener realidad aumentada a la mano, sino interactuar con los elementos que están en el área de visión. De los mismos creadores de Kinect para Xbox, este dispositivo tiene un lente transparente y, a través de sensores, reproduce imágenes holográficas en una figura real que capta el ojo.No necesitan de un teléfono o computador para funcionar. Asimismo, se puede ver un videojuego –pues se podrán conectar a Xbox Live- o hacer una búsqueda en Internet.

Cámara RGB

Soporte nasal

Mecanismo de inclinación

Google GlassesLas antiguas gafas tenían, entre múltiples características, una cámara de 5 megapíxeles, memoria flash de 16 Gb, conexión WiFi y un software para controlar las gafas y funciones como el navegador GPS. Reproducción de audio, mediante vibración del hueso del oído, acceso inmediato a contenido, instrucciones por voz, etc. La característica principal era el prisma que proyectaba imágenes virtuales en la retina fusionándolas con las reales. La nueva versión estarían diseñadas para áreas de trabajo relacionadas con la salud, la energía y la manufactura. Una de las diferencias es que ya no contarían con un marco integrado, sino una bisagra para acomodar en otras gafas, además de un prisma más largo. Otras versiones señalan que serían más flexibles, plegables y resistentes al agua.

3

a sus funcionarios con gafas que les brinden información de las personas con las que interactúan, las rutas que deben tomar, las edificaciones a las que entran y los procedimientos a realizar, facultándolos para tener más y mejor información para hacer su trabajo, a la vez que graban todas sus actuaciones”.

Incluso, son una gran prome-sa en el área industrial, pues se puede realizar monitoreo, contro-les y reparaciones. Según un estu-dio de Gartner, las SmartGlasses ahorrarían unos 1.000 millones de dólares anuales a la industria, gracias a la oportunidad de diag-nosticar rápidamente problemas y a distancia. El informe también indica que su adopción, en 10 años, puede aumentar en un 10 por ciento anual y el 50 por ciento de las empresas se beneficiarían de las mismas.

Como señala el experto, “el tema apenas está comen-zando, pero promete cambiar radicalmente la manera en que nos relacionamos con nuestro entorno”. •

Proyector prisma / Vidrio intercambiable

Dos cámaras de profundidad

Indicadorde batería

Botón de encendido

PuertoMicroUSB

Parlantederecho

Micrófono

Parlante izquierdo

Regulador de ajuste

Proyector

Puerto de audífonos


TECNOLÁSER PASCAL: MENOS DOLOR Y MAYOR SEGURIDAD


DISMINUCIÓN DEL DAÑO EN LA RETINA, COMODIDAD DEL PACIENTE Y MEJORES RESULTADOS ANATÓMICOS SON ALGUNOS DE LOS LOGROS DE ESTA TECNOLOGÍA.

Por Hernando CamachoOftalmólogo Retina y Vítreo

l Láser Pascal hace parte de una nueva generación de equipos de Láser. Esta innovadora tecnología permite liberar hasta 50 aplicacio-nes en menos de medio segundo y controlar diferentes patrones, así como la distancia entre dispa-ros, permitiendo individualizar el patrón de tratamiento de acuerdo al tipo de enfermedad retiniana y las características anatómicas de cada caso en particular.

El Pascal le da la posibilidad al Oftalmólogo de controlar con precisión, seguridad y eficiencia el tratamiento de laser, optimizan-

do la comodidad y conveniencia del paciente.

Está aprobado por el FDA (Food and Drug Administration) en los Estados Unidos para tratar diferentes patologías retinianas, como retinopatía diabética, edema macular diabético, dege-neración macular relacionada con la edad y oclusiones venosas reti-nianas. También se puede usar en el tratamiento de perforaciones retinianas y retinocoroidopatía central serosa.

La fuente de Láser que em-plea es de emisión continua, por lo que requiere un menor ajuste

LÁSER PASCAL MENOS DOLOR

Y MAYOR SEGURIDAD

LÁSER PASCAL


TECNOLÁSER PASCAL: MENOS DOLOR Y MAYOR SEGURIDAD


Posibilidad de tratar con mejores resultados funcionales y anatómicos patologías de difícil manejo como el edema macular diabético.

Mayor comodidad del paciente y del cirujano con tiempos de tratamiento más rápidos, generando menos dolor que el Laser convencional.

del poder, resultando en una lesión de láser más consistente. Este poder del láser hace que los disparos sean más uniformes dentro del patrón y en la zona del tratamiento. Además, el rayo guía (“aiming beam”) que utiliza es de alta precisión gracias a su posicionamiento uniforme de alta velocidad, lo que facilita la aplicación del tratamiento.

El Pascal tiene un sistema de 4 Fibras ópticas, una para cada diámetro del disparo (60, 100, 200 y 400µm), lo que permite que cada impacto del láser tenga el mismo foco y profundidad de foco, que se traduce en una gran seguridad en cuanto a la posición y el patrón del tratamiento.

Los pacientes experimentan menos dolor que con el láser tradicional de disparo único y el tiempo del tratamiento se reduce por la posibilidad de realizar un disparo múltiple en ráfaga. Los tiempos de exposición son menores, entre 10 y 30 milise-gundos, comparados con los del Láser convencional, de 100 a 200 milisegundos. Esto hace que el impacto sea menos doloroso y el daño térmico en los tejidos mu-

El Pascal le da la posibilidad al Oftalmólogo de controlar con precisión, seguridad y eficiencia el tratamiento de láser.

Tratamientos con menor daño retiniano

1 2 3 4 5

Flexibilidad y mayor control del láser con opciones de tratamiento visible y no visible.

Capacidad de tratar todas las patologías que tradicio-nalmente se han manejado con el láser convencional.

En resumen esta nueva

tecnología del Láser Pascal

permite:

cho menor. Estas características del Laser Pascal permiten hacer la fotocoagulación panretiniana en pacientes con retinopatía dia-bética proliferativa en una sola sesión, disminuyendo la inflama-ción, los costos y las molestias.

En un estudio del Dr Paulo Stanga y colaboradores, a la mitad de los pacientes diabéticos se les hizo el tratamiento de fotocoagulación laser en una sola sesión y al resto en varias sesio-nes. No se encontraron eventos adversos con la fotocoagulación en una sola sesión, observando un espesor menor de la mácula en este grupo comparativamente con el grupo de sesiones múlti-ples. Se piensa que cada vez que se hace una sesión de laser se induce una respuesta inflamato-ria, que repetidamente produce mayor edema macular.

El Láser Pascal también permite usar un modelo de soft-ware computarizado (“Endpoint Management” [EM]) para poder tratar patologías maculares como el edema macular diabético y la retinopatía central serosa con disparos de laser invisibles para evitar el daño de áreas impor-


Los pacientes experimentan menos dolor que con el láser tradicional.

tantes para la visión central. Me-diante algoritmos avanzados se puede hacer un tratamiento tipo “rejilla” con disparos invisibles en el centro y disparos visibles de re-ferencia en los bordes. Así se evita el daño macular y la consecuente disminución de la visión.

En el tratamiento conven-cional el láser causa daño del epitelio pigmentario y los fotorre-ceptores. Con el Pascal el poder necesario se obtiene ensayando hasta que sea visible el disparo, posteriormente con el Endpoint Management se reduce el poder (aproximadamente a 30%) y la duración logrando un disparo central invisible que no sea dañi-no para las células retinianas. Con

REFERENCIAS

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100ms single-spot panretinal photocoagulation: Manchester Pascal Study, MAPASS report 2 Br J Ophthal. 2010; 94: 1493-1498

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7. Muquit M, Sanghvi C, McLauchlan R, et al. Study of clinical applications

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8. Mahiol MM, Young LB, McKenzie R, et al. Pilot randomised clinical trial of Pascal TargETEd Retinal versus variable fluence PANretinal 20 ms laser in diabetic retinopathy: PETER PAN study. Br J Ophthalmol. 2013; 97(2): 220-227

9. Lavinsky D, Sramek C, Wang J, et al. Subvisible retinal laser therapy: Tritation algorithm and tissue response. Retina. 2013; 0: 1-11

10. Lavinsky D, Palanker D. Nondamaging photothermal therapy for the retina: Initial clinical experience with Chronic Central Serous Retinopathy. Retina. 2015; 35(2): 213-222

este tipo de tratamiento Laser el tejido responde a la hipertermia secretando sustancias (proteínas y citoquinas) que tienen un efec-to terapéutico.

Según el Dr Lavinsky la intro-ducción de la fotocoagulación en patrón scanning (Pascal) ha permitido el uso de pulsos de du-ración más cortos (10-30 mseg.), lo cual limita la difusión de calor, minimizando el daño de la retina interna y el dolor. Como resultado de lo anterior se han adoptado parámetros de fotocoagulación con láser menos dañinos que han ayudado a disminuir la cicatrización residual y mejorado la restauración de las estructuras retinianas y de la función visual. •

UNA MEDIDA DE CALIDAD VISUAL

Por Jesús Andrés Rosas Apráez MD, Coordinador Unidad de Cirugía Refractiva – Sociedad de Cirugía OcularJefe Departamento de Córnea y Segmento Anterior – Clínica Universitaria Colombia

SENSIBILIDADCONTRASTE:

AL

CUÁL ES SU FUNCIÓN, SUS APLICACIONES CLÍNICAS Y LOS MÉTODOS PARA MEDIRLA EN LOS PACIENTES. ADEMÁS, DIFERENCIAS FRENTE A LA AGUDEZA VISUAL.

SALUD VISUALSENSIBILIDAD AL CONTRASTE



SENSIBILIDADCONTRASTE:

erman Snellen (1834-1908), oftalmólogo holandés de la ciudad de Utrecht, desarrolla en 1862 las tablas impresas de agudeza visual con el propó-sito de encontrar una forma convencional para prescribir gafas. La tabla de Snellen que conocemos, representa una se-rie de letras negras sobre fondo blanco con diferentes tamaños espaciales. Cambios relativa-mente pequeños en el estado refractivo del ojo pueden ser detectados por este examen, y es en realidad la forma actual universalmente utilizada para describir cambios en la visión causados por el desenfoque esférico o astigmático. Desafor-tunadamente muchos tipos de pérdida visual no son causados por el desenfoque refractivo (p.e. ambliopía, glaucoma y catarata) y por tanto la medida de la función visual a partir de la tabla de Snellen se debe considerar inadecuada.

La Agudeza Visual es espe-cífica en términos del ángulo visual subtendido por el detalle espacial fino. El ángulo visual de un objeto esta determinado por su tamaño físico y la distancia del observador. Las letras de la mayoría de tablas de Agudeza Visual están diseñadas de tal forma que el tamaño total de la letra es 5 veces mayor que el grosor del trazo que la forma (Figura 1). Al evaluar la Agudeza Visual se obtiene un fraccio-nario en el cual el numerador es la distancia a la cual se esta examinando y el denominador es la distancia en la cual un observador "normal" sería capaz de leer dicha letra. Las tablas de Agudeza Visual usan una referencia de 1 minuto de arco del ángulo visual para evaluar la resolución de los más pequeños detalles. Para una persona

"normal" la fracción es igual a 20/20. Para una persona que solo alcanza el 20/40, el tamaño de la letra corresponde a 10 minutos de arco en su altura y 2 minutos de arco en el grosor del trazo. Es de anotar que esta expresión fraccionaria de la Agu-deza Visual fue descrita hace ya mas de 100 años y sin mayores modificaciones se sigue usando para evaluar diariamente la función visual de miles de pacientes, en un mundo opto-métrico y oftalmológico en el que cada vez es mas importante la calidad de visión del paciente y su satisfacción.

El problema central en la caracterización de la función visual a través de la medición de la Agudeza Visual es que esta se trata por definición de una medi-da muy limitada y especifica, la cual corresponde a la habilidad para discriminar detalles finos - o ver objetos pequeños - en altos contrastes.

Si pensamos que la imagen visual esta construida por pixeles (unidades de resolución) como en la pantalla de una computadora, podemos decir entonces que entre mas fino sea el sistema de pixeles, la imagen se construye con mayor información y esta a

El ángulo visual de un objeto esta determinado por su tamaño físico y la distancia del observador.

Figura 1. Relación del trazo

Dr. Herman Snellen

Cual es la diferencia entre

Sensibilidad al Contraste y

Agudeza Visual?

1' 5'

5'



su vez se percibe mas detallada por el cerebro. (Figura 2)

De acuerdo a la teoría de los canales de visión existen diferentes sistemas de calidad de visión que ali-mentan el cerebro con información de los aspectos que constituyen una escena visual. Uno de estos ca-nales tiene una resolución espacial gruesa, equivalente a 20/200 y por tanto tiene un sistema de pixeles de baja resolución, este sistema solo puede detectar elementos gruesos de una imagen. El siguiente canal posee una mayor resolución espacial y reporta mas detalles con mayor densidad de pixeles equiva-lente a 20/60 y los últimos canales de visión reporta los detalles más finos a expensas de la mayor resolu-ción posible, la cual es equivalente a 20/20. Cada uno de estos canales se encarga de alimentar la memoria visual, y esta a su vez se puede en-cargar en determinado momento

Figura 2. Canales de Visión y Sensibilidad al Contraste

Sens

ibili

dad

al co

ntra

ste

Cont

rast

e

1

510 0.1

0.0

1.00.1 0.5 1.0 5 10 50

50100

500

Frecuencia Especial (Ciclos por Grado)

La frecuencia de cada uno de los canales esta representada por su respectiva imagen, la suma de todas las señales nos da la percepción real. En rojo se observa, tan solo, la limitada área de frecuencia y con-traste examinada por la Agudeza Visual de Snellen en el equivalente a 20/20.

de alimentar información faltan-te cuando la imagen no es clara (p.e. imágenes emborronadas por niebla, lluvia, humo, polvo, etc.) bajo estas circunstancias tan

solo la transmisión de datos por el canal de menor resolución es po-sible, pero el sistema de memoria se encarga de rellenar detalles no vistos realmente.

Rejilla de Patrones

Sinusoidales

La letra "E" en la tabla de Snellen se puede considerar constituida por barras oscuras contra un fondo blanco. El espacio entre las barras se puede describir en términos de frecuencia angular o dicho en otras palabras se puede describir el contorno de la letra como un patrón de rejilla cuadrada con determinada frecuencia espacial (p.e. la letra que corresponde al 20/20 tiene una frecuencia espacial de 30 ciclos/grado). La frecuencia espacial hace referencia al numero de barras blancas y negras (1 ciclo) en 1 grado de frecuencia angular. Sin embargo, desde el punto de vista óptico muy pocas imágenes se pueden describir como patrones de ondas cuadradas perfectas, con bordes completamente definidos y claros. Una rejilla de patrón sinusoidal tiene un perfil de luminancia con transformación gradual del área clara a la oscura. Los patrones de rejilla sinusoidal son particularmente importantes y ahora ampliamente utilizados en investigación visual, debido a que cualquier patrón visual por complejo que sea puede ser descompuesto en sus

elementos primordiales de diferente frecuencia (análisis matemático de Fourier). (Figura 3)

El uso de un sistema de rejilla con patrones sinusoidales tiene ventajas importantes a saber: en primer lugar el desenfoque óptico no cambia la forma o la apariencia del patrón de la rejilla, únicamente cambia la percepción subjetiva del paciente de la cantidad de contraste, por eso solo un atributo del estímulo es alterado por el desenfoque. En segundo lugar la Sensibilidad al Contraste provee un promedio de la caracterización de la respuesta total a una serie de estímulos bastante complejos que conforman el ambiente visual diario. Debido a la descomposición de formas complejas en patrones simples de ondas sinusoidales, la Sensibilidad al Contraste puede determinar la habilidad individual del paciente para procesar información espacial de escenas visuales cotidianas.

Figura 3. Tipos de Rejilla: a la izquierda rejilla de patrón cuadrado, a la derecha rejilla de patrón sinusoidal


Cada vez son mas amplias y progresivamente es ma-yor el número de investigadores que utilizan la me-dición de la Sensibilidad al Contraste en el estudio y seguimiento de diversas patologías oculares que abarcan problemas refractivos como el desenfoque, enfermedades corneanas, cataratas, lentes intrao-culares, procesos de envejecimiento ocular, lentes de contacto e incluso ojo seco. (Figura 4)

Un amplio corredor se abre en cuanto a las aplicaciones de la medición de la Sensibilidad al Contraste y la cirugía refractiva, Pérez Santonja demuestra ampliamente como en pacientes con miopía moderada operados con Lasik se puede observar un compromiso inicial de las frecuencias bajas e intermedias en el postoperatorio inmediato y como este retorna a los valores normales preopera-torios en el transcurso del 3 mes; incluso cabe anotar que un porcentaje importante de pacientes pueden experimentar ganancia en ciertas frecuencias al cabo del sexto mes postoperatorio.

El advenimiento de las últimas técnicas de Lasik Personalizado y la ablación corneana guiada por frentes de onda (aberrometría) tienen como objeto la búsqueda afanosa de la visión "perfecta", esta supervisión en cifras tales como el 20/10 o 20/8 solo puede ser evaluada en términos de calidad y no de cantidad de visión. Es por esto que los principales centros de investigación incorporan mediciones de la Sensibilidad al Contraste en todas las etapas del seguimiento de los pacientes tratados con esta novísima tecnología.

En muchos casos se puede reportar déficits en la Sensibilidad al Contraste en pacientes en quienes la Agudeza Visual es "normal", el estudio de estos cam-bios en la Sensibilidad al Contraste permite hacer un seguimiento mas cercano de la función visual y el comportamiento de la patología de base. Dentro

de este grupo se puede considerar desordenes retinianos tales como la retinopatía diabética, enfer-medad macular relacionada con la edad y también el seguimiento, estudio y detección temprana del glaucoma, como lo demuestran Pomerance y Evans al probar que en un grupo de pacientes con glauco-ma diagnosticado y bajo tratamiento estricto, hay mejoría en todas las frecuencias espaciales cuando se compara la Función de Sensibilidad al Contraste antes de iniciar la terapia y después de realizada. De manera similar Arend y Remky concluyen que la me-dida de Sensibilidad al Contraste se correlaciona de manera mas sensible con los hallazgos angiográfi-cos, en pacientes diabéticos, que la misma Agudeza Visual, cuando en estos no se halla compromiso clínicamente significativo y en los cuales se puede encontrar visión de 20/20, esto tal vez sugiere que la Sensibilidad al Contraste es el mejor y mas tem-prano indicador del daño retiniano secundario a las alteraciones en la microvasculatura retiniana.

La medición de la función de la Sensibilidad al Contraste, también es útil en el seguimiento de pacientes con neuritis óptica, esclerosis múltiple y otro sinnúmero de patologías tales como neuropa-tía óptica de diferentes etiologías, anormalidades cerebrales, ambliopía, y condiciones patológicas mayores como enfermedad de Alzheimer, Parkinson e incluso fibrosis quística.

La Sensibilidad al Contraste también puede ser medida en niños por medio del uso de técnicas elec-trofisiológicas o de comportamiento con los cuales se puede obtener valiosa información clínica acerca del estado funcional visual del infante.

Además de proveer información valiosa sobre la integridad funcional del sistema visual hay evidencia también que la función de Sensibilidad al Contraste puede ayudar a predecir el desempeño visual en diferentes situaciones del "mundo real", en las cuales es importante el reconocimiento de obje-tos: navegación aérea, reconocimiento de señales de tránsito en carretera, habilidad para lectura, recono-cimiento de caras y habilidades de movimiento en pacientes con baja visión.

Aplicaciones clínicas de la función de Sensibilidad al

Contraste:

Figura 4. Simulación de visión: paciente emetrope (izquierda), desenfoque refractivo (centro) y perdida de Sensibilidad al Contraste por catarata (Derecha)

Un amplio corredor se abre en cuanto a las aplica-ciones de la medición de la Sensibilidad al Contraste y la cirugía refractiva.



Figura 6. Functional Acuity Contrast Test

Figura 9. CSV 1000 de Vector Vision

Métodos para medir la Sensibilidad al

Contraste:Rejillas de patrones sinusoidales:Estos tipos de test proveen la forma más rápida de medir la sensibilidad al contraste, dentro de ellos se encuentra variación en la facilidad de practicarlos o en la confiabilidad de unos sobre otros.

Placas de Arden: estas placas fueron manufacturadas por American Optical Contrast Sensitivity System (ya no se consiguen comercialmente), son simples de usar y de relativo bajo costo. El juego de examen consiste en 6 placas impresas, cada una de ellas con un patrón de rejilla sinuoso, con diferente frecuencia espacial. Para examinar al paciente, la placa es levantada gradualmente,

Functional Acuity Contrast Test (FACT): Este test fue diseñando por el doctor Arthur Ginsburg,

Vector Vision CSV-1000: Fabricado por la casa Vector Vision utiliza a diferencia de los anteriores una pantalla posterior de luz difusa, para controlar la cantidad de iluminación individualmente en cada fila por medio de un sensor (autoestandarización). La iluminación independiente se puede manejar por control remoto. Recientemente los doctores Bryan Boxer Wachler y Ron Kruger desarrollaron el concepto de eliminar las curvas y valores logarítmicos de la medición de Sensibilidad al Contraste. (Similar al concepto de examen normalizado de campo visual) Ellos desarrollaron una

A

C

E

para descubrir un patrón que tiene incrementos progresivos en los niveles de contraste, hasta que el paciente sea capaz de identificar el patrón presentado. Debido a la naturaleza subjetiva de este examen, existe la posibilidad de respuestas falsas negativas, este método se considera actualmente uno de los menos confiables, si se compara con nuevos tipos de exámenes.

y reportar la orientación de cada uno: derecha, izquierda o arriba. El último patrón correcto reportado por el paciente para cada frecuencia es registrado en la tabla de resultados de la curva de Sensibilidad al Contraste. Al parecer la curva de Sensibilidad al Contraste, obtenida por este método es mas sensible que aquellas examinadas por los sistemas de letras de bajo contraste. (Figura 6)

escala de puntaje para cada frecuencia espacial. Esta escala esta determinada por la razón entre el resultado del paciente y el puntaje normal para el grupo de edad al cual pertenece el mismo. La escala normalizada se extiende de 0.1 a 1.35, cuando el valor es de 1 indica que el paciente tiene la misma Sensibilidad al Contraste que la población, si es mayor a la unidad, el paciente tiene un valor superior a la población y de igual manera si es inferior a 1. Con esta forma de evaluación se evita el uso dispendioso de curvas gráficas para el análisis y comparación de resultados.

tiene como ventajas sobre el VCTS que altera el patrón de la rejilla de forma que los bordes son suavizados sobre un fondo gris lo cual mejora la sensibilidad y calidad del examen. Esta prueba examina 5 frecuencias espaciales (tamaños) y nueve niveles de contraste. El paciente tiene que determinar cual es el último patrón percibido para cada fila (A, B, C, D y E)


Figura 5. VCTS de Vistech Consultans Inc.

Figura 8. Optec 2500 de Sterooptical y paquete de slides

Vision Contrast Test System (VCTS): La compañía que manufactura este sistema es Vistech Consultants Inc. El paciente ve 5 filas de patrones sinuosos orientados aleatoriamente, en los cuales varía progresivamente la frecuencia y la cantidad de contraste. Cada fila esta incluida dentro de la curva de función de

Optec 2500 Vision Tester: Manufacturado por la casa Sterooptical Co. Es un instrumento de uso sencillo, liviano y permite economizar espacio por su diseño. El paquete de tablas de Sensibilidad al Contraste es opcional y esta diseñado bajo los mismos principios del FACT. Su uso se facilita por medio de un control remoto. Se puede intercambiar los estímulos entre una

D

BSensibilidad al Contraste. El test VCTS fuerza la decisión del paciente acerca de la orientación del patrón sinuoso, por esto los resultados se pueden considerar mas confiables que cuando se prueba con placas. El sistema también puede evaluar condiciones escotópicas y fotópicas del paciente, así como visión cercana de trabajo. (Figura 5)

Un sistema óptico "normal" tiene una mayor Sensibilidad al Contraste para bajas frecuencias espaciales (4 a 5 ciclos/grado). La sensibilidad al contraste se va disminuyendo progresivamente hacia las frecuencias mas altas, debido a

biblioteca de 150 diferentes dependiendo de las necesidades del examinador. Un microprocesador controla y regula la cantidad de luz necesaria para el examen (estandarización). (Figura 8)

Función de Sensibilidad al Contraste:

que fenómenos como la difracción y aberraciones ópticas emborronan los detalles finos de la imagen.

La forma de esta función repre-senta la imagen de una letra "U" invertida la cual refleja la respuesta del sistema visual humano basa-dos en la frecuencia y el contraste. También se puede considerar que esta forma de "U" invertida en-vuelve la respuesta independiente de frecuencia de cada uno de los canales que constituyen la visión.

Un gran número de factores pueden alterar la medición de la función de Sensibilidad al Con-traste, incluyendo: la adaptación luminosa del entorno, el tamaño del estímulo, la excentricidad retiniana, el tamaño de la pupila, características temporales del sistema óptico, orientación del estímulo y diferentes factores ópticos como: desenfoque, embo-rronamiento dióptrico, emborro-namiento difuso y astigmatismo.

1 Contrast Sensitivity Loss is Coupled With Capillary Dropout in Patients With Diabe-tes. Arend O, Remky A, Evans D, et al. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1997; 38: 1819 -1824.

2 Test-Retest Reliability of the CVS-1000 Con-trast Test and Its Rela-tionship to Glaucoma Therapy. Pomerance GN, Evans DW,. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1994; 35: 3357 - 3361.

3 Effect of Artifical Tears on Corneal Surface Regularity, Contrast Sensitivity, and Glare Disability in Dry Eyes. Huang FC, Tseng SH, Shih MH, et al,. Ophthalmology 2002; 109: 1934 - 1940.

4 Contrast Sensitivity after Laser in Situ Keratomileusis. Pérez-Santoja JJ, Sakla HF, Alió JL,. J. Cataract Refract. Surg. 1998; 24: 183 -189.

5 Role of Clearance and Treatment Zones in Contrast Sensitivity: Significance in Refrac-tive Surgery. Boxer Wachler BS, Durrie DS, Assil KK, et al,. J. Cataract Refract. Surg. 1999; 25: 16 -23.

6 Normalized Contrast Sensitivity Values. Boxer Wachler BS, Krue-ger RR,. J. of Refract. Surg. 1998; 14: 463 -466.

7 Functional Vision and Corneal Changes after Laser in Situ Keratomi-leusis determined by Contrast Sensitivity, Glare Testing, and Corneal Topography. Holladay JT, Dudeja D, Chang J,. J. Cataract Refract. Surg. 1999; 25: 663 -669.

8 Contrast Sensitivity after Laser in Situ Keratomileusis - One year Follow Up. Chan JW, Phil M, Edwards MH, et al. J. Cataract Refract. Surg. 2002; 28: 1774 -1779.

9 Visual Acuity and Contrast Sensitivity in Different types of Posterior Capsule Opa-cification. Cheng CY, Yen MY, Chen SJ, et al. J. Cataract Refract. Surg. 2001; 27: 1055 -1060.

Son variaciones de las clásicas letras de los optotípos de Snellen, las cuales han evolucionado en diseño para poder examinar la Sensibilidad al Contraste, los dos métodos más usados son:

A

B

Tabla de Agudeza de REGAN con Letras de Bajo Contraste: en este sistema las letras son usadas para medir la agudeza visual (20/200 a 20/10) a una distancia de 10 pies bajo varios niveles de contraste. El examen se basa en letras tipo Snellen a las cuales se reduce progresivamente el contraste en diferentes niveles, dando como resultado una serie de tablas. (Figura 10)

Tabla de PELLI-ROBSON: Esta tabla determina el contraste necesario para leer letras grandes. Todas las letras en esta tabla son del mismo tamaño, pero los niveles de contraste decrecen de arriba abajo y de derecha a izquierda. La tabla esta diseñada para examinar frecuencias bajas y medias únicamente. El tiempo para tomar el examen es de 3 a 5 minutos. (Figura 11)

Figura 10. Test de Regan

Fig. 12 Visual Stimulus Generator de Cambridge Research Systems Inc.

Figura 11. Test de Pelli - Robson

Conclusión: La meta deseada con la publicación de este artículo es invitar a todos los Oftalmólogos y Optómetras a tener una participación activa de este test diagnóstico como una herramienta más de trabajo en el consultorio, que proporcione información útil en el diagnóstico, seguimiento y plan final del paciente. Debido a que la Función de Sensibilidad al Contraste no solo evalúa cantidad de visión sino la calidad de la misma y cada uno de los componentes que la conforman, consideramos que es importante incorporar su medición a la práctica diaria, para poder visualizar un panorama mas completo de lo que la función visual es en realidad.

El patrón sinuoso en este tipo de exámenes es generado electrónicamente en proyectores de vídeo o en pantallas CRT de computadora. La for-ma de examinar al paciente exige que éste de una respuesta cuando se esta iniciando el estímulo o cuando este ya no sea detectable para la persona.

Este tipo de medición de Sensibilidad al Contraste se considera como uno de los mejores métodos en cuanto a confiabilidad de la medida y la posibilidad de generar estímulos personaliza-dos de acuerdo a las necesidades del paciente y el investigador. Cadwell CTS-5000 NIC Optronics CS-2000 de la casa Nicolet B-Vat Venus de la casa Neuro Scientific VSG (Visual Stimulus Generator) de Cambrid-

ge Research Systems Inc. (Figura 12)

Se basa en el principio de proyectar un haz perfectamente enfocado de luz láser en la reti-na. Este haz no se ve afectado por opacidades menores o defectos refractivos mayores. Esta técnica se usa frecuentemente para predecir la sensibilidad al contraste previo a cirugía. Retinal Acuiometer de la casa Randwal

Instruments el cual puede medir una amplia variedad de limites de Sensibilidad al Contraste en diferentes frecuencias.

Rodenstock Retinometer el cual se puede adaptar a una lámpara de hendidura y por medio de ella guiar el haz de luz por la parte mas clara de la cornea o el cristalino.

Técnicas de Interferometria Láser:

Tablas de Letras de Bajo Contraste:

Vídeo o Pantallas CRT (Cathod Ray Tube):


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