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Wintersemester 2019/20 Querschnittsbereich Arbeitsmedizin: Katastrophenmedizin
D. Kaddu-Mulindwa,
Innere Medizin I
UKS Homburg/Saar
Es liegt uns daran, schon Medizinstudentinnen und
Medizinstudenten ein erstes Verstehen, genauer:
ein richtiges Handeln für die Versorgung von
Patienten bei Großschadensereignissen und
Katastrophen nahe zu bringen – immer dann, wenn
wie in Deutschland eine Disproportion zwischen
objektiven Therapienotwendigkeiten und realen
Therapiemöglichkeiten besteht.
Curriculum Katastrophenmedizin
Curriculum Katastrophenmedizin
Curriculum Katastrophenmedizin
Curriculum Katastrophenmedizin
Curriculum Katastrophenmedizin
Definition: Katastrophenmedizin
Teilgebiet der Medizin, welches sich mit der
medizinischen Versorgung im Falle einer Katastrophe
oder einem Großschadensereignis beschäftigt.
Was ist eine Katastrophe???
Katastrophenfall
• Großschadensereignis
• Ereignis mit großer Anzahl von Verletzten und/oder erheblichen Sachschäden
• Massenanfall (MANV)
• Notfall mit größerer Anzahl von Verletzten / Erkrankten
• mit vorhandenen / einsetzbaren Vorhaltung des Rettungsdienste nicht zu
bewältigen
• Katastrophe
• Über Großschadensereignis hinausgehend
• Wesentliche Zerstörung der örtlichen Infrastruktur
• Im Rahmen der medizinischen Versorgung mit den Mitteln / Einsatzstrukturen des
Rettungsdienstes nicht zu bewältigen
Notfallmedizin vs. Katastrophenmedizin
Notfallmedizin
•Vorranging Individualmedizin
•Teilgebiet der Akutmedizin
•Notfallmediziner = Generalisten
Katastrophenmedizin
•Lebensnotwendige Basisversorgung
aller Betroffenen
•Medizin unter dem Druck
unzureichender Ressourcen
•Vorliegende Schädigung / Zerstörung
der örtlichen Infrastruktur
•Beschränkung auf das Wesentliche =
„work and go“ Prinzip
Adams H.A. et al. Med Klin Intensivmed Notfmed2015
Katastrophe
• Beeinträchtigung oder Zerstörung von Unterstützungsstrukturen und
Infrastruktur
• Verknappung von Ressourcen
• Missverhältnis von Behandlungsnotwendigkeiten gegenüber
Behandlungsmöglichkeiten
• Höchste Priorität in einem Katastrophenfall
Rettung und Wiederherstellung der Gesundheit möglichst
vieler Menschen
Katastrophenfälle
Naturkatastrophen
Katastrophenfälle
Industriekatastrophen
Katastrophenfälle
Terrorismus
Quelle: "Global Terrorism Database"
Hintergrund
Anzahl Patienten
Friemert et al, 2018
Set up im Großschadensfall
• Schadenslage
• Großer Schadensumfang
• Zerstörung der Infrastruktur
• Hoher Bedarf unterschiedlichster Hilfeleistungen
• Lage vor Ort
Zu wenig Personal
Zu wenig Material
Zu wenig Spezialkräfte
Zu wenig Spezialequipment
Hintergrund
Priorisierung unabhängig „gängiger“
Bräuche essentiell!!!
Definition Triage
- Französich „trier“ = sortieren/ aussuchen
- Synonym = Sichtung/Einteilung
- Herkunft aus Militärmedizin
- Priorisierung medizinischer Hilfeleistung
- Stratifikation VOR Diagnosestellung
Historie • 16. Jhd. Heeressanitätserfassung durch Kaiser Maximilian I.
• 18. Jhd. Einstufung Schweregrad im könig-preußischen Feldlazarett
• 18. Jhd. Larrey‘sche Amputationskriterien (80% Überleben)
• 18. Jhd. Pirogow‘s Prinzip der Krankenhauszerstreuung
• 1934 „Triage – Transport – Traitement“ (Spire + Lombardy)
• 1980 STaRT (Simple Triage and Rapid Treatment)
Ziel Triage
• Vermeidung unethischer Selektion (politisch/ideologisch)
• Aufteilung personeller & materieller Ressourcen
• Frühzeitige Identifikation von Behandlungs- & Frühtransportpriorität
• Abhängig von Umgebung und Ressourcen
Ethisch anspruchsvoll
Dynamischer Prozess
Regelmäßige Re-Evaluation notwendig
Warum Triage / Sichtungskategorien?
• Großschadensfall
• Frühzeitige Erkennung und Einschätzung lebensbedrohlicher Situationen
hat entscheidende Rolle im Versorgungskonzept
• Sichtung = ärztliche Aufgabe (primär sog. „Arztvorbehalt“ in Deutschland)
• Sichtung stellt wichtigste taktische Maßnahme der medizinischen
Versorgung von Schadensereignissen mit einem Massenanfall von
Geschädigten dar
Sichtungskategorien (SK) Triage
Sichtungskategorien BRD
Heller AR et al. Dtsch Arztebl 2018
Heller AR et al. Dtsch Arztebl 2018
Sichtung
• Ziele der Sichtung
• Ärztliche Beurteilung und Entscheidung über die Priorität der Versorgung
von Patienten
Art und Umfang der Behandlung
• Sicherstellung des Patientenkollektivs (vor der bestmöglichen Versorgung von
Einzelpersonen)
STaRT (Simple Triage and Rapid Treatment
• 1980 Entwickelt für Feuerwehr Kalifornien
• Bestandteil MANV-Algorithmus DGU
• Prioritäten nach (ATLS®)
STaRT - Simple Triage and Rapid Treatment
mSTaRT-Konzept
- Weiterentwicklung STaRT (2006)
- Triage Kriterien nach STaRT
- zusätzlich Art und Umfang der Notfallbehandlung (SKI)
definiert
- Inkl. 2. Sichtung durch LNA, insbesondere
- Transport Priorisierung implementiert
mSTaRT-Verfahren durch Rettungsdienstpersonal
• Warum mSTaRT durch Rettungsdienstpersonal?
• Große Ausdehnung der Schadenslage oder hohe Anzahl Betroffener
(>100)
• Keine ausreichende Anzahl an Notärzten
• Missverhältnis Helfer-/Verletzte-Relation
• Notwendigkeit der “Vorsichtung“
Identifikation Betroffener in Lebensgefahr
Zügiges Zuführen zur ärztlicher Sichtung und Behandlung
mSTaRT-Konzept
ABCDE-Regel
PRIOR Algorithmus
- PRIOR® - Primäres Ranking zur Initialen Orientierung im
Rettungsdienst
- Basierend auf täglicher Routine im Rettungsdienst
- Identifikation sowohl traumatologischer, als auch nicht
traumatologischer Krankheitsbilder
- Definierte PRIOR-Indikatoren (ABCDE)
Quelle: Bundesamt für Bevölkerungsschutz und Katastrophenhilfe
PRIOR Algorithmus
PRIOR Algorithmus
Quelle: Bundesamt für Bevölkerungsschutz und Katastrophenhilfe
PRIOR Algorithmus
Quelle: Bundesamt für Bevölkerungsschutz und Katastrophenhilfe
Warum Algorithmen / Regeln im Katastrophenfall?
Mutter zum
eintreffenden NA:
bitte helfen Sie
meinem Kind….
Triage: Zusammenfassung
• Ethisch anspruchsvoll
• Wichtigste Aufgabe im MANV
• Schnellstmöglich aber effizient!!
• Algorithmen als Hilfe (Taschenkarte, App, etc.)
• Frühzeitige Identifikation potenziell uberlebbarer
Verletzungen
• Cave second Hit!! (Triage vor dem Krankenhaus)
Regelmäßiges Training/Qualifiziertes Personal
Katastrophenfall
• Medizinische Leitung obliegt in allen Bundesländern dem Leitenden Notarzt
und bis zu dessen Eintreffen dem ersteintreffenden Notarzt!
• Verhalten im Großschadensfall
1. Erste kurze Rückmeldung
2. Keine Behandlung
3. Überblick verschaffen
4. Konkrete Rückmeldung
5. Initialleitung (medizinische Einsatzleitung) übernehmen
6. Transportverbot verordnen
7. Sichtung
8. Nachrückende Kräfte einweisen
9. Transportorganisation
10. Übergabe an LNA / OrgL
Rettungskette
• Notfallmedizin
• Katastrophenmedizin
Adams HA et al. Intensivmed 43:452–456 (2006)
Versorgungskette bei MANV
MANV - Stufen
Patientenablage: Sichtung
• Ärztliche Aufgabe!
• Umfassende Kenntnisse in
• Traumatologie
• Beurteilung von Brandverletzten
• Routine in der Diagnosestellung
obligat!
Behandlungsplatz: SK 1-IV
• Ärztliche Aufgabe!
• Umfassende Kenntnisse in
• Traumatologie
• Beurteilung von Brandverletzten
• Routine in der Behandlung
obligat!
Transportorganisation
• Ärztliche Aufgabe!
• Umfassende Kenntnisse in
• Traumatologie
• Beurteilung von Brandverletzten
• Routine in der Beurteilung weiterer Behandlungsmöglichkeiten
obligat!
Betreuung
• Keine primäre ärztliche Aufgabe!
Versorgungskette im Katastrophenfall
Adams HA et al. Intensivmed 43:452–456 (2006)
EVK*-Konzept für den Katastrophenfall *EVK = Erstversorgungsklinik, leistungsfähigsten Akutkrankenhäuser der Region
• Aufgabe des Behandlungsplatzes = Sichtung und Herstellung
Transportfähigkeit nur von SK I & II
• Patienten (SK I und II) werden unverzüglich in leistungsfähige
Erstversorgungskliniken gebracht
• Einstellung des Routinebetriebes
• Konzentration aller Ressourcen auf Notfallversorgung dieser Patienten (damage
control surgery)
• Verbleib in EVK
• Definitive Versorgung in Weiterversorgungskliniken
• Unterstützung der EVK durch Rettungs- und Sanitätsdienst
• Etablierung klinikintegrierter Behandlungsplatz
• Unterstützungskliniken versorgen Patienten aus SK III und IV
Rechtliche Aspekte der Sichtung
• Artikel 12 der 1. Genfer Konvention
• § 34 StGB – Rechtfertigender Notstand
• § 12 III 1 TPG - Organallokation
• Rettungsdienstgesetze – Vorrangregelungen fur Notfallpatienten
Genfer Konvention
• Art. 12 der 1. Genfer Konvention zur Verbesserung des Loses der
Verwundeten und Kranken der Streitkräfte im Felde:
Nur dringliche medizinische Grunde rechtfertigen eine
Bevorzugung in der Reihenfolge der Behandlung
• Die Genfer Konvention gilt gemäß Art. 25 GG als allgemeine Regel des Völkerrechts
und ist Bestandteil des Bundesrechts; erzeugt unmittelbar Rechte und Pflichten fur die
Bevölkerung im Bundesgebiet (BVerwGE 72, 241, 247)
Vorrang der Notfallrettung
Vorrang der Notfallrettung gegenuber dem Krankentransport oder anderen
Tätigkeiten des Rettungsdienstes ist obligat!
• In den meisten Bundesländern in den Rettungsdienstgesetzen verankert:
BW §24Abs.2RDG
BY vgl.Art.15Abs1BayRDG • BE §2Abs.4RDG
BB /
HB §24Abs3BremHilfeG
HH §3Abs.3HmbRDG
HE §9Abs.1HRDG-DV
MV §2Abs.7RDGM-V
NI /
NW §2Abs.4RettG
RP §26Abs.4RettDG
SL vgl.§20Abs.4SRettG • SN /
ST /
SH §1Abs.1RDG
TH §29Abs.5 TuhrRettG
Rechtliche Grundlagen der Katastrophenmedizin
• Grundlage für medizinisches Tätigwerden im Katastrophenfall
• Bundesebene: Zivilschutz- und Katastrophenhilfegesetz (ZSKG)
• Länderebene: Rettungsgesetze der Länder
• Landesspezifische Regelungen zum Katastrophenschutz
• teilweise eigenständige Ländergesetze, teilweise Bestimmungen
• Kennzeichnung der Katastrophe i.S.d. Gesetze (2 Merkmale):
• Geschehen, das zahlreiche Menschen an Leben oder Gesundheit oder
lebenswichtige Versorgung der Bevölkerung gefährdet
• Gefahr darf nur durch Zusammenwirken von im Katastrophenschutz vereinten
Behörden, Dienststellen und Organisationen unterbunden und beseitigt werden
können
Katastrophenschutzgesetze
• …..regeln:
• Zuständigkeitsfragen
• Organisation
• Präventionsmaßnahmen
• Katastrophenschutzpläne
• Übungen
• Mitwirkende im Katastropheneinsatz (z.B. Krankenhäuser, Ärzte)
• Einsatzleitung/-lenkung
• Problem:
• Existenz 16 verschiedener gesetzlicher Regelungen in der Bundesrepublik mit z. B.
verschiedenen Führungs- und Kommunikationsstrukturen…..
Spezielle medizinische Maßnahmen
• Therapie des Volumenmangelschocks
Polytraumatisierte Patienten sind v.a. durch einen hämorrhagischen
Schock gefährdet
Allgemeine Therapie:
Überprüfung Vitalfunktionen (ABC)
Massive Blutung nach außen: Druckverband, ggf. Extremität hochlagern
Großvolumige venöse Zugänge
Schocklagerung
Spezifische Therapie: Volumenersatz, O2-Gabe, Sedierung + Analgesie, ggf.
Intubation/Beatmung
Spezielle medizinische Maßnahmen
• Differentialdiagnosen des Volumenmangelschocks
Kardiogener Schock
Anaphylaktischer Schock
Exposition von allergenen Stoffen
Septischer Schock
Infizierte Verletzungen
Neurogener Schock
Sympathikusblockade durch Trauma
Vasovagale Synkope
Vagusstimulation durch Angst, Schreck, Schmerz
Schmerzbehandlung und Anästhesie
• i.v.-Applikation zu bevorzugen
• i.m.-Applikation ebenfalls zu erwägen (Bsp. Ketamin, Opiate)
• Schmerzbehandlung – Substanzen:
• Nichtopiate
• Opiate
• Ketamin
• Lokalanästhetika
Chirurgische Maßnahmen im Katastrophenfall
• Polytrauma
• Verletzungen mehrerer Körperregionen, von denen eine oder die Kombination akut
lebensbedrohlich sind
• Rettung aus dem unmittelbaren Gefahrenbereich
• Stabilisierung der Vitalfunktionen
• Stillung lebensbedrohlicher äußerer Blutungen
• Schmerzbekämpfung
• Verbände und Lagerung, auch Immobilisation
Chirurgische Maßnahmen im Katastrophenfall
• Ziel der Erstuntersuchung:
• Erkennung der Leitverletzung
• Leitsatz „life before limb“
• Keine aufwändige Versorgung von Extremitätenverletzungen oder geringeren
Verletzungen
• Vorgehen nach ABCDE-Schema
• Basierend auf ATLS® bzw. PHTLS®
Verschüttungstraumen
• Bei Verschüttungen
• Häufig druckbedingte Ischämie von
Extremitäten
Muskelzerfall
Myoglobinurie
Akutes Nierenversagen
Verschüttungstraumen
Katastrophenfall – innerklinische Sicht
• Abhängigkeit der Aufnahme-/Versorgungskapazität der Kliniken von
• Personal
• Ausrüstung, Gerätschaften, Material
• Organisatorische Strukturen
• Katastrophenfall
• ca. 30% des Personalstammes können binnen 60min aktiviert werden (aus der
Freizeit)1
• ca. 30–40 % der Bettenkapazität in kurzer Zeit freigemacht werden können2
• Kapazitätszugewinn von ca. 65%3
• Berechnung der Versorgungskapazität (Peters 1988):
• Versorgungskapazität = [ (Beatmungsgeräte / 3) + (OP-Säle / 2) + (Not-OP-Säle) ]
× 2,5
1. Bail et al. 2009; 2. Adams und Baumann 2006, Davis et al. 2005, Hick et al. 2004, 2.,3. Schmiedle und Sefrin 2003
Katastrophenfall – innerklinische Sicht
Modifiziert nach Cwojdzinski et al. 2008
Innerklinische Sichtung
• Arzt
• Pflegekraft
• Dokumentationskraft
• Keine Behandlung!
• Lenkung („Flaschenhals“
• Registrierung/Kennzeichnung
• Übergabe an Behandlungsteams
SK III bereits vorab weiterleiten
Reaktion auf „neue“ Bedrohungen: Hintergrund: Taskforce Terror Saarland
1. SOP besondere Polizeilagen:
Abstimmung Polizei/Rettungsdienst inkl. Materialvorhaltung für
den Terror-Fall
Ergebnisse Taskforce Terror Saarland
TDSC®
Terror and Disaster Surgical Care
„Be prepared“
Die Wahrscheinlichkeit für Terroranschläge ist im letzten Jahr
signifi kant gestiegen. Ärzte und Kliniken stehen vor neuen,
bedeutsamen Herausforderungen, die sowohl medizinischer
als auch taktisch-strategischer Art sind. Es ist zu erwarten,
dass Kliniken nicht nur Versorger sondern auch potenzielles
Anschlagsziel sind.
Die Erkenntnis der Notfallkonferenz DGU und der vier
Informationstage TNW ist, dass eine besondere Ausbildung
für Unfallchirurgen und Chirurgen zur Behandlung von Terror-
opfern gefordert wird.
Die Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie e.V. und der
Sanitätsdienst der Bundeswehr bieten Ihnen jetzt einen
2,5-Tages-Intensivkurs zum chirurgisch-taktischen Vorgehen
beim TerrorMANV an:
• Zielgruppe: klinisch erfahrene Ärztinnen und Ärzte
• Expertenwissen aus der Einsatzchirurgie
• Innerklinisches und interdisziplinäres Management
• Dynamische Fallsimulation von Terrorlagen
Ergebnisse Taskforce Terror Saarland 2. Schulung Personal:
Ergebnisse Taskforce Terror Saarland
3. Eingliederung TNW in BOS:
Terroranschlag/MANV
Alarmierung Hintergrund TNW
Über ILS
Unterstützung ILS in beratender
Funktion
Ergebnisse Taskforce Terror Saarland
4. Großübung Level 1 November 2018:
• Zeit : 06:00 – 16:30
• Szenario: Amoklauf an Schule
• 52 Verletzendarsteller von Polizei und RUD DRK
• Ca. 150 unverletzt Betroffene
• Übungsteilnehmer RD: 6 NEF, 1 RTH, 15 RTW, 10
KTW, 1 GW-Rett, ELW, ELRD
• ca. 90 Einsatzkräfte
• Ca. 30 Personen Übungsleitung, Dokumentation,
Schiedsrichter alleine RD
• 4 mitübende Krankenhäuser
Ergebnisse Taskforce Terror Saarland
4. Großübung Level 1 November 2018 am UKS:
• 16 Patienten
• 4* SK 1
• 4* SK 2
• 8* SK 3
• 5 Patienten OP, 3 ICU, 1 HKL, 1 Tod, 2 NCU, 4
ambulant
• 30 „echte“ Notfallpatienten parallel zur Übung
Ergebnisse Taskforce Terror Saarland
5. Großübung Level 2 November 2019:
Ergebnisse Taskforce Terror Saarland
• Szenario: Amoklauf mit Schusswaffengebrauch
• 9 RTW, 6 NEF, LNA
• 11 Patienten pro Klinik
• 2* SK 1
• 3* SK 2
• 6* SK 3
• 4 teilnehmende Krankenhäuser des TNW
• Beobachter/Schiedsrichter aus anderen
Krankenhäusern
Vorbereitung ist alles!
• Stay healthy and fit
• Prepare for self protection and survival
• LIFE essentials
• Food
• Water
• Shelter
• Threat assessment
• Knowledge of expected injury patterns
Mögliche Klausurfragen zu folgenden Punkten:
1. Was sind Sichtungskategorien, welche gibt es?
2. Unterschiede zwischen Notfallmedizin und Katastrophenmedizin?
3. Algorithmen zur Untersuchung im Notfall?
4. Rechtsgrundlage im Katastrophenfall
5. Wichtigste Elemente der Sichtung / Ziele der Triage?
6. Priorität in einem Katastrophenfall?
7. Was ist ein Crush-Syndrom?