QUEST 가입자 안내서 · 2012-08-17 · 처방 약품 서비스 ... 주말 등 근무 시간 외에도 언제든지 24 시간 간호사 상담전화를 이용할 수 있습니다

여러분과 가족을 정성껏 모십니다

QUEST가입자 안내서

‘OHANA에 오신 것을 환영합니다!‘Ohana는 QUEST Medicaid 가입자들을 위한 관리형 건강보험(managed care plan)입니다. 이제는 많은 사람들이 관리형 의료 서비스를 통해 보건의료 혜택을 받고 있습니다. ‘Ohana와 같은 관리형 건강보험은 보건복지부와의 계약에 따라 저렴한 양질의 보건의료 서비스를 제공하고 있습니다. 저희는 의료제공자 네트워크에 소속된 의사, 전문가, 병원, 연구소 및 기타 보건의료 시설을 통해 Medicaid가 제공하는 혜택을 제공하고 여러분의 건강관리 필요성을 충족해드립니다. 가입자는 주치의(primary care provider, PCP)를 선택할 수 있고, PCP는 가입자에게 적합한 개별적 서비스를 제공합니다. PCP는 여러분이 원하는 대부분의 건강관리 필요성에 대응하며 가입자의 건강관리를 안내합니다 (자세한 내용은 10-11 페이지의 PCP 정보 참조).

‘Ohana의 모든 직원들을 여러분과 가족들을 최우선시 하므로 보다 좋은 건강관리 서비스를 받을 수 있습니다. 가입자가 서비스의 최우선 순위에 있으므로, 여러분이 원하는 서비스를 받고 건강을 유지하도록 최선의 노력을 하고 있습니다.

이 안내서는 여러분이 받을 수 있는 의료혜택과 건강보험 운영 방식에 대하여 자세히 알려드립니다. 내용을 읽어보시고 잘 보관하시기 바랍니다. 이 자료는 여러분이 갖고 있는 대부분의 궁금증을 해결해드리지만, 추가적인 도움이 필요하시면 고객서비스 부서로 전화 주시기 바랍니다: 1-866-924-0277 (TTY/TDD: 1-877-247-6272). 직원들이 친절히 안내해 드릴 것입니다. 또한 웹사이트를 방문하여 참조할 수도 있습니다: www.ohanahealthplan.com.

여러분의 건강을 빕니다!

| www.ohanahealthplan.com1

목차

‘OHANA … 여러분을 위한 건강보험

정성껏 도와 드립니다 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5‘Ohana 고객 서비스 부서의 지원 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5기타 주요 전화번호 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6최신 정보는 당사 웹사이트 참고 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

‘OHANA 용어사전 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7

보험을 최대한 활용하는 방법 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10ID 카드는 확인 후 안전한 곳에 보관 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10담당 PCP 선택 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10PCP 변경 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10주치의(PCP)에 대하여 알아보기 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11PCP를 선택배정 받기 이전에 서비스를 받는 방법 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1124시간 간호사 상담전화 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12응급상황 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12전화/연락처 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12‘Ohana 가입자의 권리와 책임 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13

보험적용 서비스의 이용 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14여러분의 재무적 책임 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

보험적용 서비스 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15보험 미적용 서비스 받기 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15보장 서비스 내용: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

처방 약품 서비스 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39처방 및 약국 이용 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

어떻게 처방을 받을 수 있습니까? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39어떤 약국에서 처방 약을 구할 수 있습니까? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39처방 약품을 구입하는 절차는 어떻게 됩니까? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

선호 의약품 목록 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39‘Ohana는 어떤 약품에 대한 대금을 지급합니까? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39보험사에서 약값을 지급하지 않는 약품도 있습니까? . . . . . . . . . . . . . . . . 39내가 원하는 약품을 구할 수 있습니까? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40일반 의약품의 효능이 브랜드 의약품과 유사합니까? . . . . . . . . . . . . . . . . 40

비처방 (OTC) 약품 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40OTC 약품에도 보험이 적용됩니까? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

2‘Ohana에 오신 것을 환영합니다 |

가입자 직접 보상 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41약품에 대한 가입자 직접 보상이 무엇입니까? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41청구서를 어디로 보내야 합니까? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41각 DMR 요청서의 승인을 받기 위해서는 어떤 서류를 첨부해야 합니까? . 41얼마나 보상 받습니까? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41보상액을 받으려면 얼마나 기다려야 합니까? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41결정사항에 대하여 불만이 있으면 어떻게 합니까? . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

교통편 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42사례 관리 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43질병 관리 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43병원 서비스 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

가입자에게 문제가 생길 경우 취할 조치 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44응급 시 또는 서비스 지역 밖에 있을 때 취할 조치 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44행동 건강에 관한 제약 및 예외 사항 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

기타 ‘Ohana 프로그램 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

서비스를 받는 방법 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46진료의뢰(referral)가 필요한 서비스 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46진료의뢰 없이 제공되는 서비스 (자체 의뢰 서비스) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46네트워크에 포함되지 않은 의료제공자의 서비스 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46사전 승인이 필요한 서비스 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46의료이용 관리 프로그램 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47이차 의학적 소견 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48근무 시간외 의료 서비스 받기 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

응급 서비스 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48응급 시 취할 조치 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48안정후 서비스 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49지역 외에서 발생한 응급 치료 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

긴급 치료가 필요한 경우의 조치 사항 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50주 외부 및 섬 외부 지역 보험적용 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50임신 및 출산 시 치료 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

치료의 전환 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

지역사회가 제공하는 서비스 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52정신 건강 / 행동 건강 서비스 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52발달장애 웨이버 프로그램 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53아동을 위한 추가 서비스 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53여성, 유아, 어린이 (WIC) 프로그램 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53


소아 검진 및 EPSDT (조기 / 정기 검진, 진단, 치료) 서비스 . . . . .54소아검진이란 무엇입니까? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54소아검진이 왜 중요합니까? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55소아검진은 언제 받습니까? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55가입자는 소아검진 비용은 얼마나 부담해야 합니까? . . . . . . . . . . . . . . . . 55내가 의사를 방문해야 할 경우에는 어떻게 합니까? . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55내가 의사를 방문할 때 도움이 필요하면 어떻게 합니까? . . . . . . . . . . . . . 55

예방 건강 가이드라인 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56건강을 위한 예방 지침 – 신생아부터 21세까지 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56성인의 건강 예방 가이드라인 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

사전 의료지시서 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65자신의 치료는 자신이 결정 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65사전 의료지시서는 귀하의 희망사항을 알리는 의미 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

사전 의료지시서 양식을 어디서 받을 수 있습니까? . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65나의 사전 의료지시서를 변경할 수 있습니까? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65사전 의료지시서를 작성한 후에는 어떻게 합니까? . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65보호자가 나의 사전 의료지시서를 반드시 따라야 합니까? . . . . . . . . . . . . 65

가입자 고충 및 이의신청 절차 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66고충이란 무엇입니까? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66고충 사항 신고는 어떻게 합니까? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66QUEST 옴부즈맨 프로그램 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

주 고충처리위원회 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67이의신청이란 무엇입니까? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68이의신청은 어떻게 제기합니까? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68신속한 이의신청 처리가 필요하면 어떻게 합니까? . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68내가 추가 정보를 제출하려면 어떻게 해야 합니까? . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69이의신청 처리 결과에 불만이 있으면 어떻게 합니까? . . . . . . . . . . . . . . . . 69이의신청 또는 행정청문회 진행 중에도 내가 의료 혜택 (서비스) 을 받을 수 있습니까? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

투약 이의신청 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70투약 결정에 관하여 이의신청을 하려면 어떻게 해야 합니까? . . . . . . . . . . 70투약 이의신청서는 언제까지 제출해야 합니까? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70신속한 투약 이의신청 처리를 원한다면 어떻게 합니까? . . . . . . . . . . . . . . 70이의신청 처리 결정에 어느 정도 시간이 걸립니까? . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71나에게는 어떻게 통보해줍니까? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71투약 이의신청 처리 결과에 불만이 있으면 어떻게 합니까? . . . . . . . . . . . . 71


‘OHANA에 관한 주요 정보 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72해당 서비스 지역 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72보험의 구조, 운영방식 및 의료제공자 인센티브 프로그램 . . . . . . . . . . . . . . . 72의료제공자에 대한 비용 지급 방법 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72신기술 평가 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72품질 및 가입자 만족도 정보 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73부정행위 및 남용 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

가입자의 권리 및 책임 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73

개인정보호정책 고지 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77


정성껏 도와 드립니다도움이 필요하시면 고객 서비스 부서(Customer Service)로 전화할 수 있습니다.

‘OHANA 고객 서비스 부서의 지원고객 서비스 부서의 업무 시간은 월요일부터 금요일까지 오전 7시 45분부터 오후 5시 30분 (HST)까지이며, 다음과 같은 질문에 대응해 드립니다:

• 보험혜택

• 분실 ID 카드 교체

• 불편사항 신고

• 담당 의사 변경

• 네트워크에 소속된 의사와 약국 목록 요청

• 원하는 언어나 형식으로 된 자료 요청

근무 시간 후에 급하지 않은 메시지를 남기시면 저희가 1 근무일 이내에 회신 전화를 드리겠습니다.

고객 서비스 부서의 무료 전화번호:

1-866-924-0277 (TTY/TDD: 1-877-247-6272)

고객 서비스 부서에 우편 서신으로 문의할 수도 있습니다. 주소:

Customer Service

Plaza at Mill Town

94-450 Mokuola Street, Suite 106

Waipahu, HI 96797

영어로 대화가 불가능한 분들도 도와 드립니다. 따라서 여러분이 어떤 언어를 사용하시든 간에 건강관리 플랜(보험) 이용 방법을 파악하시기 바랍니다. 저희에게 전화 주시면 원하는 언어로 대화하는 방법을 마련하겠습니다. 통번역 서비스도 제공하고, 또한 큰 글씨, 점자, 청취 매체로 된 정보도 있으며, 이들 서비스는 모두 무료로 제공됩니다. 연락 가능한 TTY/TDD 전화 번호는 1-877-247-6272번입니다.

때로는 긴급한 질문이 있어서 간호사와 통화를 원할 경우, 휴일, 주말 등 근무 시간 외에도 언제든지 24 시간 간호사 상담전화를 이용할 수 있습니다. 그러면 간호사가 질문에 답변해 드리고, 몸이 좋지 않을 때에 도움을 드릴 수도 있습니다. 이 안내서 뒷 부분에 있는 '간호사 상담전화'를 참고하십시오.


기타 주요 전화번호

연락처 명칭 무료 전화 번호

24 시간 간호사 상담전화 1-800-919-8807

TTY/TDD 1-877-247-6272

교통편 요청 (Logisticare) 1-866-790-8858

교통 지원 전화 Logisticare 1-866-481-9699

행동 건강1-866-924-0277 (TTY/TDD: 1-877-247-6272)

치과 – 지역 사례 관리 협회 (CCMC) 1-866-486-8030

안과 (Advantica)1-866-924-0277 (TTY/TDD: 1-877-247-6272)

청각 (HearUSA)1-866-924-0277 (TTY/TDD: 1-877-247-6272)

약국1-866-924-0277 (TTY/TDD: 1-877-247-6272)

Hawai'i MED-QUEST 본부 1-800-316-8005

최신 정보는 당사 웹사이트 참고저희 웹사이트를 자주 방문하시는 것을 기억하십시오. 여기서 다음과 같은 최신 정보들을 얻을 수 있습니다.

• 임상 진료 지침

• 건강 예방 가이드라인

• 가입자의 권리 및 책임

• 이용 관리 지침을 얻는 방법

• 기타 정보

또한 당사 웹사이트에서 담당 주치의(PCP)를 변경할 수 있고 자신의 주소와 전화번호를 갱신할 수도 있습니다.

오늘 www.ohanahealthplan.com를 방문하여 확인하십시오!


‘OHANA 용어사전사전 의료지시서가입자가 병에 걸리거나 생명 연장이 필요할 경우에 대비하여 의사와 가족에게 자신에 대한 의료관리 방법을 알려주는 법률 문서입니다. 가입자의 병세가 위중하여 스스로 의사결정을 할 수 없을 경우에 발효됩니다.

이의신청병원의 서비스 거절, 축소, 종료에 관한 의사결정에 동의하지 않을 때에 가입자가 취하는 요구입니다. 가입자의 대리인이 이의신청을 할 수도 있습니다.

보험혜택보험 적용 대상 건강관리 사항을 말합니다.

불만 ('고충'과 동일)가입자가 불만이 있으면. 서면 또는 구두로 저희에게 알려줄 수 있습니다. 불만사항은 정당한 이유를 제시하거나 제시하지 않고서도 신고할 수 있습니다.

해약당사의 보험을 해지하고 ‘Ohana를 탈퇴하는 절차를 말합니다.

내구성 의료장비휠체어, 산소통과 같은 의료 용품을 말합니다.

응급매우 심각한 의료 상황을 말하며, 즉시 치료가 필요할 때를 의미합니다.

EPSDT (조기 / 정기 검진, 진단, 치료) 종합 방문아동을 위한 정기 건강 검진을 말하며, 의료 문제를 찾아서 치료하기 위해 실시합니다.

일반 약품브랜드 약품과 기본적으로 동일한 성분이 포함된 약물을 의미합니다.

고충이의신청과는 별도로 의료제공자, 보험 또는 혜택에 대한 불평사항이 있으면, 서면 또는 구두로 저희에게 알려줄 수 있습니다.

가정 보건 사무소 (Home Health Agency)가입자의 집에서 건강관리 서비스를 제공하는 업체를 말하며, 이 서비스에는 간호 방문 또는 재활 치료 등이 포함됩니다.

건강관리기관 (HMO, Health Maintenance Organization)가입자들에게 양질의 건강관리 서비스를 제공하기 위해 일단의 의사, 약국, 연구소 및 병원과 연계하여 서비스를 제공하는 업체를 말합니다 ('관리형 건강보험' 참조).


예방주사여러 가지 질병으로부터 아동을 보호하기 위한 주사를 말하며, 일부 주사는 Hawai'i에서 데이케어에 맡기거나 취학 전에 맞아야 합니다.

입원환자일정기간 (일반적으로 24 시간 이상 동안) 병원에 입원하는 환자를 말합니다.

장기요양노인 또는 장애인을 위한 건강관리 및 지원 제도로서, 가정이나 지역사회 또는 기관에서 실시할 수 있습니다.

관리형 건강보험가입자가 원하는 모든 건강관리 서비스를 선택하여 지원받을 수 있는 의료 서비스를 말합니다. ‘Ohana와 같은 관리형 건강보험(Managed Care Plan), 해당 PCP 및 기타 보건 의료제공자(Provider)들이 여러분에게 건강 관리를 제공하기 위해 협력하여 서비스를 제공합니다. 의료제공자에는 클리닉, 의사, 병원, 약국 등이 포함됩니다.

의학적 필요 서비스가입자가 건강을 회복하고 유지하는 데 필요한 의료 서비스를 말합니다.

메드퀘스트 사업부 (Med-QUEST Division, MQD)주 보건복지부의 한 부서로서, QUEST와 QExA를 포함한 Medicaid 프로그램을 관리 업무를 담당하고 있습니다.

가입자당사 보험(플랜)에 가입한 사람을 말합니다.

‘Ohana ID 카드당사의 보험 가입자임을 보여주는 ID 카드 말합니다.

외래환자일반적으로 병원에서 치료를 받지만 숙박 치료는 필요하지 않는 사람을 말합니다.

비처방 (OTC) 약품의사의 처방 없이 약국에서 정상적으로 구매할 수 있는 약품을 말합니다.

약국 네트워크가입자가 사용할 수 있는 약국 집단을 말합니다.

안정후 치료 (Post Stabilization)응급 의료 상황과 관련된 서비스로서 가입자가 안정된 이후에 상태 유지 또는 개선을 위해 제공하는 서비스를 말합니다.


선호 의약품 목록 (Preferred Drug List, PDL)‘Ohana의 의사와 약사들로 구성된 약사위원회 (P&T Committee)가 승인한 약품들을 말합니다. 이들 약품은 안전하고 비용도 저렴하며, 저희 보험(플랜)에도 미승인 약품이 있습니다.

보험료 분담‘Ohana의 해당 병원에서 의료 서비스를 받을 때 가입자가 지불해야 하는 금액을 말하며, 해당 주의 자격요건 상담사가 이 금액을 결정합니다.

처방약의사가 처방을 내린 약품을 말합니다.

주치의 (Primary Care Provider, PCP)가입자를 담당하는 의사 또는 전문 간호사를 말합니다. 해당 가입자에 대한 건강관리 필요성을 모두 관리합니다.

사전 승인미리 치료 및 투약 치료에 대한 승인을 얻는 것을 말합니다.

의료제공자 (Provider)보험과 연계하여 의료 관리 서비스를 제공하는 업체나 사람으로서, 여기에는 의사, 병원, 약국, 연구소 등이 포함됩니다.

QUEST (퀘스트) 관리형 건강관리 프로그램으로서 소득이 지정된 연방빈곤수준(FPL) 이하인 개인, 가족, 아동들에게 보건 혜택을 제공합니다. 이 프로그램은 임산부가 아닌 성인에게는 표준 혜택 패키지를 제공하고, 아동과 임산부에게는 고급 혜택 패키지를 제공합니다.

QexA (QUEST Expanded Access)관리형 건강관리 프로그램으로서 노인, 맹인, 장애인(ABD)들에게 모든 긴급 또는 장기적 관리 서비스를 제공합니다.

진료의뢰 (Referral)담당 주치의(PCP)가 진료를 위해 가입자를 다른 보건 의료제공자에게 보내는 것을 말합니다.

전문의특정 의학 분야를 전문적으로 취급하는 의사를 말합니다.

치료의사나 시설로부터 받는 건강관리 서비스를 말합니다.

WIC (여성, 유아, 어린이) 프로그램

여성과 유아 및 어린이를 위한 영양 보충 프로그램입니다.


보험을 최대한 활용하는 방법아래 절차를 따르면 원하는 건강관리 서비스를 받을 수 있습니다.

1. ID 카드는 확인 후 안전한 곳에 보관우편을 통해 'Ohana 가입자 ID 카드를 받았을 것이므로, 이 카드와 Medicaid 카드는 항상 지참해야 합니다.

ID 카드는 의료 서비스를 받을 때마다 필요합니다. 즉 다음 상황에서는 카드가 필요합니다.

•담당 PCP (PCP), 전문의 또는 기타 의료제공자의 진료를 받을 때

•무슨 이유로든 응급실, 긴급 의료 시설 또는 병원에 갈 때

•의료 용품이나 처방을 받을 때

•의료 검사를 받을 때

다음 경우에는 신속히 ‘Ohana 고객 서비스 부서로 전화하십시오.

•카드를 아직 받지 않은 경우

•카드에 기재된 정보가 틀린 경우

•카드를 분실한 경우

2. 담당 PCP 선택여러분은 주치의(PCP)를 선택해야 하며, 아직 선택하지 않은 경우 '가입자 자료 변경 양식'을 작성해야 합니다. 이 양식은 신규 가입자 안내서와 함께 배부됩니다. 안내서를 받은 날로부터 10일 이내(우송 기간은 제외)에 양식을 작성하여 반송해야 합니다. 또한 고객 서비스 부서에 전화하거나 웹사이트 www.ohanahealthplan.com을 방문하여 PCP를 선택할 수도 있습니다.

신규 가입자 안내서를 받은 날로부터 15일 이내에 PCP를 지정하지 않으면 PCP가 자동으로 배정됩니다. 배정 기준은 다음과 같습니다.

•예전에 의료 서비스를 받았는지 여부

•거주지

•가입자가 선호하는 언어

•PCP의 시간이 있는지 여부 (PCP가 신규 환자를 받는지 여부)

•성별 (산부인과의 경우 해당 PCP가 시간이 있는지 여부)

3. PCP 변경PCP를 변경할 수 있습니다. 변경하려면 웹사이트 www.ohanahealthplan.com을 방문하십시오. 또는 신규 가입자 안내서와 함께 배포되는 '가입자 자료 변경 양식'을 작성하거나, 고객 서비스 부서로 전화할 수도 있습니다.

언제든지 담당 PCP를 변경할 수 있으며, 매월 1-10일 사이에 변경하면 즉시 효력이 발생합니다. 매월 11일 이후에 변경할 경우에는 익월 1일에 효력이 발생합니다.


변경내용이 접수되면 새로운 ID 카드를 발송해드립니다. 새로운 카드가 도착할 때까지는 기존 카드를 계속 사용하십시오. 신규 ID 카드를 받고 나면 정보가 정확한지 확인하고, 기존 카드는 파기하십시오.

당사의 PCP 목록을 알아보는 방법은 다음과 같습니다:

•의료제공자 명부 활용

•저희 웹사이트 www.ohanahealthplan.com 참조

•고객 서비스 부서에 전화

4. 주치의(PCP)에 대하여 알아보기PCP는 가입자를 담당하는 의사 또는 전문 간호사를 말합니다. 가능한 빨리 PCP에게 전화를 하여 신체검사 일정을 잡으십시오. PCP는 담당 가입자를 위해 대부분의 건강관리를 수행하고, 여러분의 건강관리 방향을 제시합니다. PCP는 가입자에 대한 건강진단을 하고 주사를 놓아주며 대부분의 건강관리 요구사항을 취급합니다. PCP에게는 전화를 통하여 연락할 수 있고, PCP의 이름과 전화번호는 ID 카드에 인쇄되어 있을 수 있습니다.

저희의 PCP들은 다음과 같이 다양한 전문분야에 대한 교육훈련을 받은 사람들입니다:

•가정의학과 및 내과

•일반 진료

•노인학

•소아과

•산부인과 (OB/GYN)

•전문 간호사 서비스

다음 경우에는 전문의를 PCP로 지정할 수도 있습니다:

•가입자가 만성 질환을 갖고 있으며 과거에 해당 전문의에게 치료를 받은 이력이 있을 경우

그리고

•전문의가 PCP 책임을 지겠다는 서면 동의를 할 경우

5. PCP를 선택배정 받기 이전에 서비스를 받는 방법

‘Ohana 보험에 가입한 후 아직 PCP를 지정하지 않은 상태에서도 의료 서비스를 받을 수 있으므로, 이 서류와 함께 제공되는 의료제공자 명부를 확인하십시오. 그 다음, 저희 네트워크에 속하는 의료제공자를 선택하면 됩니다. 또는 웹사이트 www.ohanahealthplan.com에 있는 의료제공자 목록을 참고할 수도 있습니다.

진료 예약을 하려면 전화를 하여 ‘Ohana 가입자임을 밝힙니다. 진료시설에 도착하면 신규 가입자 안내서를 보여주면 됩니다. 신규 가입자 안내서에는 가입자 ID 번호가 기입되어 있고 귀하가 ‘Ohana에 가입되어 있음을 입증해주는 자료입니다.


고객 서비스 부서로 전화할 수도 있습니다. 그러면 ID 카드가 도착할 때까지 귀하가 선택한 또는 배정된 PCP로부터 의료 서비스를 받도록 지원해드릴 것입니다.

6. 24시간 간호사 상담전화가입자들은 24시간 간호사 상담전화를 무료로 이용할 수 있으며, 이 전화는 하루 24 시간, 일주일에 7일 동안 사용할 수 있습니다. 전화번호는 1-800-919-8807번입니다. 가족이 아프거나 다쳤거나 의료 조언이 필요하면 언제든지 전화하십시오.

전화하면 간호사가 어떤 문제인지 몇 가지 질문을 합니다. 그러면 아픈 곳과 모양 및 느낌 등을 최대한 자세히 설명해주십시오. 간호사는 가입자가 다음과 같은 결정을 하도록 도와줍니다:

• 의사의 진찰을 받거나 병원에 가야 하는지 여부

• 집에서 스스로 건강관리를 할 것인지 여부

다음과 같은 문제로 도움이 필요하면 전화하십시오.

• 요통

• 화상

• 감기 / 독감

• 기침

• 베인 상처

• 현기증

간호사가 대기하면서 도움을 드리므로, 의사의 진찰을 받거나 병원에 가기 전에 간호사 상담전화로 전화하시기 바랍니다. 응급 상황에서는 우선 병원으로 가거나 911번으로 전화하십시오.

7. 응급상황의료 응급상황에서는 병원으로 가거나 911번으로 전화하십시오. 관련 내용은 이 책자의 '응급 서비스' 부분을 참조하십시오. 응급 시 치료 방법과 응급 상황에 대한 예시가 설명되어 있습니다.

8. 전화/연락처 질문이 있으면 저희에게 전화 주십시오. 모든 언어에 대한 통역사를 주선할 수 있습니다. 그리고 일로카노어, 베트남어, 중국어 (번체), 한국어로 된 자료와 큰 활자, 테이프 및 점자로 작성된 자료도 준비되어 있습니다. 또한 청각 장애인들을 위한 수화 서비스도 제공됩니다. 이들 서비스는 모두 무료로 제공됩니다. 전화번호는 1-866-924-0277 (TTY/TDD: 1-877-247-6272)번이고, 주중에 오전 7시45분부터 오후 5시30분(HST)까지 이용할 수 있습니다.

근무 시간 후에 급하지 않은 메시지를 남기시면 저희가 1 근무일 이내에 회신 전화를 드리겠습니다. 고객 서비스 부서에 우편 서신으로 문의할 수도 있습니다. 주소:


Customer Service Plaza at Mill Town 94-450 Mokuola Street, Suite 106 Waipahu, HI 96797

이제 여러분은 ‘Ohana에서 제공하는 모든 혜택을 사용할 준비가 되었습니다. 편리한 서비스를 제공하도록 노력하겠습니다.

여러분이 정보를 저희와 공유하고 'Ohana에 변동 사항을 알려주는 것이 중요합니다. 해당 변동사항은 다음과 같습니다:

• 이름 및 주소 변경

•가족 규모

•임신 여부

•영구적 장애

• 취직

9. ‘Ohana 가입자의 권리와 책임여러분은 보험 가입자로서 권리가 있고, 아울러 특정한 책임도 있습니다. 이에 관한 내용은 73 페이지를 참고하십시오.


보험적용 서비스의 이용가입자가 제때에 서비스를 제공하기 위한 지침이 마련되어 있습니다.

저희는 여러분이 가까이에 있는 의료제공자(의사/병원)을 이용할 수 있도록 해야 하며, 따라서 돌봐줄 의료제공자를 찾을 때 아래의 규칙을 적용합니다. 의료 서비스 기관까지 이동하는 데 걸리는 시간:

의료제공자 도시 농어촌

PCP, 전문의, 병원, 응급 서비스 시설, 정신 건강 의료제공자

차량으로 30분 차량으로 60분

약국 차량으로 15분 차량으로 60분

24시간 운영 약국 차량으로 60분 해당 없음

여러분이 확실히 진료를 받을 수 있도록 의료제공자는 다음과 같은 의료 서비스를 제공할 수 있어야 합니다:

• 응급 의료 서비스는 (서비스 대상 지역 내부 및 외부에서) 하루 24시간 연중 무휴로 제공됩니다 (응급 서비스의 경우에는 사전 승인이 필요하지 않으며, 미국이 아닌 외국에서 받는 응급 서비스는 보험이 적용되지 않음).

• 긴급 의료 서비스 및 PCP의 소아 환자 방문은 24시간 이내에 실시 (긴급 의료 서비스는 생명을 위협하지는 않지만 적절한 의료 관리가 없으면 질병 또는 해로운 상황이 발생할 수 있는 문제에 대응함)

• PCP의 성인 환자 의료 서비스는 72 시간 내에 실시

• 응급 상황이 아닌 경우 전문의 진료를 받기 위해 4주 이내로 병원 입원 가능

• 일상적 건강 관리 차원의 방문은 21일 이내에 가능

• 필요 시 후속 의료 서비스 제공

• 예약 방문의 경우 대기 시간은 45분 이내

여러분의 재무적 책임보험료 분담가입자들이 보건의료 서비스 비용을 분담해야 하는 경우도 있는데, 이러한 상황은 일정한 재정적 자격 요건을 충족하지 않을 때에 발생합니다. Hawai'i의 자격요건 상담사가 가입자의 비용 분담 비율을 산정한 후 저희와 가입자에게 알려줍니다. 가입자가 분담해야 할 금액이 있으면 매월 해당 의료제공자와 당사에게 해당 금액을 납부해야 합니다.

여러분이 의료 서비스 비용을 지불해야 할 때도 있는데, 그 경우는 다음과 같습니다.

• 보험사의 절차를 따르지 않고 전문의나 기타 의료제공자의 진료를 받는 경우

• 보험 미적용 서비스를 받는 경우. 자세한 내용은 보험 미적용 서비스 부분을 참조하십시오.


보험적용 서비스저희는 가입자들에게 필요한 의료 서비스를 수행하기 위해 의료제공자 네트워크를 보유하고 있습니다. 여기에는 PCP, 병원 및 기타 서비스 공급자들이 포함됩니다. 이들은 가입자들을 위해 일차 의료, 긴급 의료, 행동 건강 및 장기 요양 서비스 등 Medicaid 보험적용 서비스를 수행합니다. 의료제공자가 "예약 위반"(no show) 수수료를 부과할 수 없습니다. 'Ohana 하지만 예약에 따라 방문하는 것이 바람직합니다.

보험 미적용 서비스 받기보험 미적용 서비스 목록은 38 페이지를 참조하십시오. ‘Ohana는 저희가 승인한 서비스에 대해서만 책임을 집니다. 보험대상이 아닌 서비스도 받을 수 있습니다. 하지만 그 비용은 의료제공자에게 직접 납부해야 합니다. 이 때는 가입자와 의료제공자가 서면 계약을 하는 것이 바람직합니다.

가입자가 미적용 서비스에 대한 요금을 납부하지 않더라도, 당사의 절차를 따르지 않았기 때문에 의료제공자가 가입자에게 청구할 수 없습니다.

미적용 서비스를 요금을 납부하지 않더라도 Medicaid 혜택이 상실되지 않습니다.


보험적용 서비스

성인용 서비스 적용 대상 및 한도

행동 건강

입원/외래 환자 정신 건강 및 물질 남용

보험적용 서비스에는 QUEST 성인 가입자들을 위해 의학적으로 필요한 모든 행동 건강 서비스가 포함됩니다:

• 다음과 같은 사항을 포함한 급성 정신 질환 치료를 위한 24시간 서비스:

– 급성기 병원(acute hospital)의 병실 및 입원 서비스

– 간호 진료

– 의료 용품 및 장치

– 진단 서비스

– 전문의 서비스

– 기타 필요한 일반의 서비스

– 기타 의학적으로 필요한 서비스

• 앰뷸런스 서비스 – 하루 24시간 연중 무휴 위급 서비스




•메타돈(methadone) 또는 적절한 대체 의약품(예, LAAM)의 제공을 포함하는 메타돈 요법 서비스 및 외래환자 상담 서비스

•의약품 관리 및 환자 상담을 포함하는 처방 의약품

•다음과 사항을 포함한 진단/검사 서비스:

– 심리 검사

– 의약품 및 알코올 문제를 위한 검진

– 기타 의학적으로 필요한 진단 서비스

•정신과 평가 또는 심리 평가

•전문의 서비스

•재활 서비스

•기타 의학적으로 필요한 치료요법 서비스

사전승인이 필요할 수도 있습니다. 46페이지를 참조하십시오.

추가적인 행동 건강 서비스

일부 성인 가입자는 다음과 같은 추가적 행동 건강 서비스를 받을 자격이 있을 수도 있습니다:

•사례 관리

•정신사회 재활

•클럽 하우스

•치료적 생활 지원

•부분적 / 집중적 외래환자 입원

사전승인이 필요합니다. 46페이지를 참조하십시오.

18’Ohana에 오신 것을 환영합니다 |


의학적 건강

급성 입원환자 병원 진료

입원 환자의 병실 및 입원비에는 아래의 항목이 포함됩니다.

•간호 진료

•의료 용품

•장비

•약물

•진단 서비스

•물리 치료와 작업 치료

•청각 진료

•말하기-언어 병리학 서비스


외래환자 병원 진료

아래의 항목에 대한 하루 24시간, 일주일 7일 의료 서비스가 포함됩니다:

•응급 서비스

•통원 센터 서비스

•응급 의료 서비스

•의료 용품

•장비 및 약물

•진단 서비스

• (화학요법과 방사선 요법을 포함한) 치료요법 서비스


각막 이식과 골이식 서비스

각막 이식 (keratoplasty) 및 골 이식


다른 종류의 이식은 Hawai'i 주정부 및 장기/조직 이식 프로그램에서 보장되며 QUEST 프로그램에서는 보장되지 않습니다.



치과 서비스

치과 서비스는 지역 사례 관리 협회(CCMC)를 통해 조정됩니다. 또한 CCMC는 가입자들에게 다음과 같은 도움을 줍니다:

•치과의사 찾기

•예약

•교통 및 통역 서비스 조율

무료 문의 전화: 1-866-486-8030.

보험적용 서비스의 예를 들면 다음과 같습니다:

• 치과의사가 수행하는 서비스, 또는 제공되는 서비스가 일차적으로 의학적 응급 상황 시(예, 자동차 사고)에 전문의가 수행하는 치과 서비스 제공.

• 급성기 진료 병원에서 입원 환자에 대해 수행되는 두개안면 재건수술, 구강 외상 또는 안면 외상, 구강 병리(구강 원인 감염, 낭종, 종양 관리 포함)와 관련된 치과 서비스 제공.


개인 치과, 정부가 지원 / 보조하는 치과 클리닉 및 병원내 외래 환자 치과 클리닉에서 제공하는 서비스에 대해서는 건강보험이 적용되지 않습니다.

성인의 응급 치과 서비스는 또한 FFS 치과 보험에서 보장됩니다.



내구성 의료 장비 및 의료 용품

보장되는 서비스 및 의료 용품의 예를 들면 다음과 같습니다:

•산소 탱크와 산소 발생기

•호흡기

•휠체어

•목발과 지팡이

•안경

•교정 장치

•보철 장치

•보청기

•수술용 드레싱과 조루술 제품과 같은 의료 용품

•실금 용품


응급 및 안정후 서비스

의학적으로 필요한 서비스 보장.

응급한 의학적 상태가 존재하는지의 여부를 찾기 위한 모든 검사 서비스가 포함됩니다.

사전 승인은 필요하지 않음.

가족 계획 서비스

적용대상:

•교육 및 상담

•응급 피임

•후속 진료

•간이 방문 및 종합 방문 서비스

•임신 테스트

•피임 용품과 후속 진료

• 성접촉에 의해 감염되는 질병에 대한 진단과 치료

•불임 테스트

가족 계획에 관해서는 PCP의 진료의뢰서가 필요 없습니다. 일부 시술은 사전승인이 필요할 수도 있습니다. 46페이지를 참조하십시오.



청력

청력 서비스의 내용을 다음과 같습니다:

•초기 평가 / 선택

•착용/설명회/보청기 점검 (3년에 1회)

가정 건강 서비스

가정 건강 서비스의 예를 들면 다음과 같습니다:

•전문 간호 서비스

•가정 건강 도우미

•재활 서비스


호스피스 서비스

의사의 예상 수명 소견이 6개월 미만인 말기 환자에 대하여 간호 서비스를 제공합니다.


혜택은 60일로 제한됩니다.

임산부 서비스 적용대상:

•산전 관리

•산전 실험실 선별 테스트

•진단 테스트

•계류 유산, 절박 유산, 불완전 유산 치료

•분만

•산후 관리

•산전 비타민 공급

제왕절개 분만 분만 후 4일 입원

자연 분만 분만 후 2일 입원



전문의 서비스

서비스가 의학적으로 필요한 경우에 다음과 같은 장소에서 서비스를 제공합니다:

•진료실

•클리닉

•일반 가정집

•인가된 병원

•인가된 전문 간호 시설

•중간 의료 시설

•인가된 또는 허가된 주거 환경

기타 일반의 서비스

보장 서비스의 예를 들면 다음과 같습니다:

•유자격 간호사의 조산 서비스

• 인가된 등록 간호사 (가정과, 소아과, 노인과, 정신과 건강 전문가 포함) 서비스

• 인가된 또는 허가된 의료 종사자가 제공하는 기타 의학적으로 필요한 일반의 서비스

처방 의약품

당사의 선호의약품 목록(PDL)에 포함된 보장 의약품. 이 목록에는 사전 승인, 수량 제한, 단계별 치료, 연령 한도, 성별 제한 등 제한적 약물도 있습니다. 사전 승인이 있을 경우 대체 의약품에도 보험이 적용될 수 있습니다.



예방 서비스

보장 서비스 내용:

•초기 의학 이력 및 주기적 이력 관리

•종합 검진 (발달 서비스 포함)

•예방주사

•가족 계획

•진단 및 선별 검사



방사선 / 실험실 / 기타 진단 서비스


•진단

•치료 방사선과 영상 촬영

•검사와 진단을 위한 실험실 테스트


재활 서비스



•청력학적 병리와 말하기-언어 병리


불임 시술 및 자궁 절제 21세 이상의 가입자에게만 적용 가능



불임 시술

아래의 요건을 충족시키는 경우 남녀에게 적용됩니다:

•동의를 전제로 21세 이상

•정신적으로 정상

•불임에 대한 동의서를 작성해 자발적으로 제출

•의료제공자가 불임 필요 동의서를 작성함


자궁적출술

아래의 요건을 충족시키는 경우 보장됩니다:

• 가입자가 자발적으로 원함 (자궁적출 확인서를 반드시 작성해야 함)

• 가입자가 자궁적출술로 인해 개인의 생식 능력을 영구적으로 상실할 것이라는 내용을 구두와 서면을 통해 고지 받음

• 시술 전에 자궁적출술 시술에 대한 환자 동의서 양식에 가입자가 서명하고 날짜를 기록함

교통 서비스

이 보험은 응급과 비응급의 경우 모두에 대해 아래의 조건을 충족시키는 가입자에게 의학적으로 필요한 진료 예약 전후에 육상 교통과 항공편 서비스를 제공합니다:

•운송 수단이 없는 사람

• 대중 교통을 이용할 수 없는 곳에 거주하는 사람

• 몸이 불편하여 대중 교통을 이용할 수 없는 사람

교통에 관한 자세한 내용은 42 페이지를 참고하십시오.

사전승인이 필요할 수도 있습니다. 승차 위치에서 35 마일 이상 떨어진 장소로 이동하기 위해 육상 교통 수단을 이용할 경우 승인이 필요합니다. 46페이지를 참조하십시오.



주 외부 및 섬 외부 지역 보험적용

저희는 거주하는 섬 또는 Hawai'i주 내에서 제공 받을 수 없는 서비스에 대해서도, 계약 시 보장된 의학적 필요 서비스를 다음과 같이 제공합니다:

• 주 외부 또는 섬 외 부 전문의나 시설에 진료의뢰

•진료 의뢰 장소까지의 왕복 교통

•숙박과 식사

•가입자 간병 (승인된 경우)


응급 의료 서비스의학적으로 필요 시 보험적용. 사전 승인은 필요하지 않음.

안과 서비스

성인 가입자들에 대한 안과 서비스와 시력 서비스 제공 한도는 다음과 같습니다:

•21세 이상 – 연 2회

증상 또는 의학적 상태에 따라 제공 한도 이상의 안과 방문이 허용될 수 있습니다.


•시력 검사

•백내장 제거

•안과 굴절 검사

•처방 렌즈

•인공 눈

•시력 보조기는 24개월에 한 번씩 보장

Advantica가 아래의 서비스를 제공합니다. 서비스 센터에 문의하십시오.

•의사 찾기

•예약


안경, 콘택트 렌즈 등의 안과 용품은 보험 적용이 안 됩니다.



장기요양 – 시설 서비스

간호 시설 서비스

24시간 일상 생활 활동(ADL) 및 수단적 일상 활동(IADL) 시에 보조가 필요한 가입자들에게 제공됩니다. 이 가입자들은 정식 간호사와 보조 인력에 의한 정기적이고 장기적인 케어를 필요로 합니다.

간호 시설에서 제공되는 케어 서비스는 다음과 같습니다:

•개인 및 집단 활동

•식사와 간식

•가사와 세탁 서비스

•간호 및 사회 사업 서비스

•영양 관찰 및 상담

•약물 서비스 및 재활 서비스

혜택은 60일로 제한됩니다.


어린이(Keiki ) 서비스

적용범위 설명

행동 건강


보험적용 서비스에는 QUEST 어린이 가입자들을 위해 의학적으로 필요한 모든 행동 건강 서비스가 포함됩니다:

• 다음과 같은 사항을 포함한 급성 정신 질환 치료를 위한 24시간 서비스:

–급성기 병원(acute hospital)의 병실 및 입원 서비스

–간호 진료

–의료 용품 및 장치

–진단 서비스

–전문의 서비스

–기타 필요한 일반의 서비스

–기타 의학적으로 필요한 서비스

•앰뷸런스 서비스 – 하루 24시간 일 주 7일 연중 무휴 위급 서비스

• 메타돈(methadone) 또는 적절한 대체 의약품(예, LAAM)의 제공을 포함하는 메타돈 요법 서비스 및 외래환자 상담 서비스

•의약품 관리 및 환자 상담을 포함하는 처방 의약품

•다음과 사항을 포함한 진단/검사 서비스:

–심리 검사

–의약품 및 알코올 문제를 위한 검진

–기타 의학적으로 필요한 진단 서비스


•정신과 평가 또는 심리 평가

•전문의 서비스

•재활 서비스

•작업 치료

•기타 의학적으로 필요한 치료요법 서비스


28Welcome to ’Ohana |


적용범위 설명

의학적 건강

급성 입원환자 병원 진료

입원 환자의 병실 및 입원비에는 아래의 항목이 포함됩니다.

•간호 진료

•의료 용품

•장비

•약물

•진단 서비스


•청각 진료

•말하기-언어 병리학 서비스


외래환자 병원 진료

아래의 항목에 대한 365일 24시간 의료 서비스가 포함됩니다:

•응급 서비스

•통원 센터 서비스

•응급 의료 서비스

•의료 용품

•장비 및 약물

•진단 서비스

•(화학요법과 방사선 요법을 포함한) 치료요법 서비스




적용범위 설명

각막 이식과 골이식 서비스

각막 이식 (keratoplasty) 및 골 이식


다른 종류의 이식은 Hawai'i 주정부 및 장기/조직 이식 프로그램에서 보장되며 QUEST 프로그램에서는 보장되지 않습니다.

치과 서비스

치과 서비스는 지역 사례 관리 협회(CCMC)를 통해 조정됩니다. 또한 CCMC는 가입자들에게 다음과 같은 도움을 줍니다:

•치과의사 찾기

•예약


무료 문의 전화: 1-866-486-8030.

보험적용 서비스의 예를 들면 다음과 같습니다:

• 치과의사가 수행하는 서비스, 또는 제공되는 서비스가 일차적으로 의학적 응급 상황 시(예, 자동차 사고)에 전문의가 수행하는 치과 서비스 제공

• 급성기 진료 병원에서 입원 환자에 대해 수행되는 두개안면 재건수술, 구강 외상 또는 안면 외상, 구강 병리(구강 원인 감염, 낭종, 종양 관리 포함)와 관련된 치과 서비스 제공


개인 치과, 정부가 지원 / 보조하는 치과 클리닉 및 병원내 외래 환자 치과 클리닉에서 제공하는 서비스에 대해서는 건강보험이 적용되지 않습니다.

21세 미만의 아동 및 청소년의 예방적 치과 서비스와 치료 서비스는 Med-QUEST 유료 서비스(FFS) 치과 보험에서 보장됩니다. 이러한 서비스는 CCMC를 통해 조율됩니다.



적용범위 설명

내구성 의료 장비 및 의료 용품

보장되는 서비스 및 의료 용품의 예를 들면 다음과 같습니다:

•산소 탱크와 산소 발생기

•호흡기

•휠체어

•목발과 지팡이

•안경

•교정 장치

•보철 장치

•보청기

•수술용 드레싱과 조루술 제품과 같은 의료 용품

•실금 용품


응급 및 안정후 서비스

의학적으로 필요한 서비스 보장.

응급한 의학적 상태가 존재하는지의 여부를 찾기 위한 모든 검사 서비스가 포함됩니다.

사전 승인은 필요하지 않음.



적용범위 설명

가족 계획 서비스

적용대상:

•교육 및 상담

•응급 피임

•후속 진료

•간이 방문 및 종합 방문 서비스

•임신 테스트

•피임 용품과 후속 진료

•성접촉에 의해 감염되는 질병에 대한 진단과 치료

•불임 테스트

가족 계획에 관해서는 PCP의 진료의뢰서가 필요 없습니다. 일부 시술은 사전승인이 필요할 수도 있습니다. 46페이지를 참조하십시오.

청력

청력 서비스의 내용을 다음과 같습니다:

•초기 평가 / 선택 (1년에 1회)

•전기음향 평가

–3세 미만, 1년에 4회

–4세 미만, 1년에 2회

•착용/설명회/보청기 점검 (3년에 2회)

가정 건강 서비스

가정 건강 서비스의 예를 들면 다음과 같습니다:

•전문 간호 서비스

•가정 건강 도우미

•의료 용품


• 청력학적 병리와 말하기-언어 병리


호스피스 서비스

의사의 예상 수명 소견이 6개월 미만인 말기 환자에 대하여 간호 서비스를 제공합니다.




적용범위 설명

임산부 서비스 적용대상:

•산전 관리

•산전 실험실 선별 테스트

•진단 테스트

•계류 유산, 절박 유산, 불완전 유산 치료

•분만

•산후 관리

•산전 비타민 공급

제왕절개 분만 분만 후 4일 입원

자연 분만 분만 후 2일 입원

전문의 서비스

서비스가 의학적으로 필요한 경우에 다음과 같은 장소에서 서비스를 제공합니다:

•진료실

•클리닉

•일반 가정집

•인가된 병원

•인가된 전문 간호 시설

•중간 의료 시설

•인가된 또는 허가된 주거 환경

기타 일반의 서비스

보장 서비스의 예를 들면 다음과 같습니다:

•유자격 간호사의 조산 서비스

• 인가된 등록 간호사 (가정과, 소아과, 노인과, 정신과 건강 전문가 포함) 서비스

• 인가된 또는 허가된 의료 종사자가 제공하는 기타 의학적으로 필요한 일반의 서비스

처방 의약품

당사의 선호의약품 목록(PDL)에 포함된 보장 의약품. 이 목록에는 사전 승인, 수량 제한, 단계별 치료, 연령 한도, 성별 제한 등 제한적 약물도 있습니다. 사전 승인이 있을 경우 대체 의약품에도 보험이 적용될 수 있습니다.



적용범위 설명

예방 서비스


•초기 의학 이력 및 주기적 이력 관리


•예방주사

•가족 계획

•진단 및 선별 검사





•진단

•치료 방사선과 영상 촬영

•검사와 진단을 위한 실험실 테스트


재활 서비스


• 물리 치료와 작업 치료

• 청력학적 병리와 말하기-언어 병리


불임 시술 및 자궁 절제

21세 이상의 가입자에게만 적용 가능



적용범위 설명

교통 서비스

이 보험은 응급과 비응급의 경우 모두에 대해 아래의 조건을 충족시키는 가입자에게 의학적으로 필요한 진료 예약 전후에 육상 교통과 항공편 서비스를 제공합니다:


•대중 교통을 이용할 수 없는 곳에 거주하는 사람

•몸이 불편하여 대중 교통을 이용할 수 없는 사람

교통에 관한 자세한 내용은 42 페이지를 참고하십시오.

사전승인이 필요할 수도 있습니다. 승차 위치에서 35 마일 이상 떨어진 장소로 이동하기 위해 육상 교통 수단을 이용할 경우 승인이 필요합니다. 46페이지를 참조하십시오.

주 외부 및 섬 외부 지역 보험적용

저희는 거주하는 섬 또는 Hawai'i주 내에서 제공 받을 수 없는 서비스에 대해서도, 계약 시 보장된 의학적 필요 서비스를 다음과 같이 제공합니다:

•주 외부 또는 섬 외 부 전문의나 시설에 진료의뢰

•진료 의뢰 장소까지의 왕복 교통

•숙박과 식사

•가입자 간병 (승인된 경우)


응급 의료 서비스 의학적으로 필요 시 보험적용. 사전 승인은 필요하지 않음.



적용범위 설명

안과 서비스

성인 가입자들에게 제공하는 안과 및 시력 서비스는 다음과 같습니다.

•21세 미만 – 연 1회

증상 또는 의학적 상태에 따라 제공 한도 이상의 안과 방문이 허용될 수 있습니다.


•시력 검사

•처방 렌즈

•백내장 제거

•인공 눈

•안과 굴절 검사

•시력 보조기 (안경)

• 콘택트 렌즈 및 기타 시력 보조 용품 (의학적으로 필요한 경우)

Advantica가 아래의 서비스를 제공합니다. 서비스 센터에 문의하십시오:

•의사 찾기

•예약


여기에는 안경, 안경테 또는 기타 안경 부속품에 대한 비용이 포함됩니다. 장치 부착 및 조절 서비스에도 보험이 적용됩니다.

새 렌즈:

•21세 미만 – 연 1회

처방에 따른 안경의 교체 또는 중요한 변화로 인한 새로운 안경 맞춤은 성인과 아동 모두에 대해 혜택 기간 내에서 보장됩니다.



적용범위 설명

장기요양 – 시설 서비스

간호 시설 서비스

24시간 일상 생활 활동(ADL) 및 수단적 일상 활동(IADL) 시에 보조가 필요한 가입자들에게 제공됩니다. 이 가입자들은 정식 간호사와 보조 인력에 의한 정기적이고 장기적인 케어를 필요로 합니다.

간호 시설에서 제공되는 케어 서비스는 다음과 같습니다.

•개인 및 집단 활동

•식사와 간식

•가사와 세탁 서비스

•간호 및 사회 사업 서비스

•영양 관찰 및 상담

•약물 서비스 및 재활 서비스


보험 미적용 서비스 예외 / 한도

행동 건강

해당 가입자:

• 해당 진단, 치료 또는 재활서비스가 건강보험 기준으로는 의학적으로 필요하지 않다고 판단되는 가입자

• 기타 보건부(DOH) 행동 건강 프로그램에서 전문가 정신 건강 서비스를 받고 있는 가입자

• HRS 제706 장의 조항에 근거하여, 범죄 행위로 인해 입원 환경에서 평가/치료를 받기 위해 수용된 가입자

성형 시술 보험 미적용

자궁적출술

다음의 경우 보험이 적용되지 않습니다:

•영구적인 생식 능력 상실의 목적으로만 시술되는 경우

• 자궁적출에 두 가지 이상의 목적이 있는 경우 (하지만 주된 목적이 영구적인 생식 능력 상실인 경우)

검사와 실험 목적의 시술

보험 미적용

외국에서의 성인 및 아동에 대한 의료 서비스

보험 미적용


보험 미적용 서비스 예외 / 한도

의도적 임신 중절‘Ohana 보험이 적용되지 않습니다. 의도적인 임신 중절은 주에서 처리해줍니다. 반드시 의사가 ACS에 청구서를 제출해야 합니다.


보험 미적용 서비스 내용:

•방사선 서비스 – 태아 성별 감별을 위한 초음파 검사

실험실 및 진단 서비스:

•실험

• 조사 목적의 서비스 또는 일반적으로 입증되지 않은 서비스

•IgG4 테스트

• 체외 수정을 위한 난모세포의 보관, 시술 준비 및 운송과 관련된 절차

이식 서비스

Hawai'i주 장기 및 조직 이식(SHOTT) 프로그램을 통해 DHS가 보장해줄 수도 있습니다. Hawai'i주는 특정 기관/조직 및 특정 의학적 상태를 대상으로 한 비실험, 비검사 시술에 대해서만 보장합니다.

저희는 의학적으로 적절한 경우에 SHOTT 프로그램에 소개될 수 있도록 지원할 것입니다.

안과 서비스

보험 미적용 서비스 내용:

•사시 교정 훈련

•처방비, 진행경과 검사

•방사상 각막 절개, 시력 훈련 및 라식 시술

•미용 목적의 콘텍트 렌즈


처방 약품 서비스처방 및 약국 이용? 어떻게 처방을 받을 수 있습니까?처방전은 반드시 보험적격 의사가 작성해야 합니다.

? 어떤 약국에서 처방 약을 구할 수 있습니까?처방 약품은 반드시 저희 네트워크에 소속된 약국에서 구입해야 합니다. 약국 목록은 해당 의료제공자 명부에 있고, www.ohanahealthplan.com 웹사이트 에서도 찾을 수 있습니다. 또한 ‘Ohana의 우편 주문 서비스를 통해서도 처방 약품을 구할 수도 있습니다. 이 프로그램에 관한 내용은 고객 서비스 부서에 문의하십시오.

? 처방 약품을 구입하는 절차는 어떻게 됩니까?약사에게 처방전을 건넬 때 ID 카드를 보여주십시오. Medicaid 전용 가입자의 경우에는 처방 약품에 대한 공동 부담금이 없습니다.

선호 의약품 목록? 는 어떤 약품에 대한 대금을 지급합니까?‘Ohana는 선호 의약품 목록 (Preferred Drug List, PDL)에 있는 약품에 대하여 약 값을 지급하며, 이 목록은 의사와 약사들이 작성합니다. 가입자에 대한 처방을 할 때에 PCP는 이 목록을 이용합니다. 일부 약품은 의사가 실시하는 보험적용 결정 요청서(CDR)를 통해서 승인을 받아야 합니다. (이는 사전 승인이 필요한 약품과 PDL에 명시되지 않은 약물에 적용됩니다.) 이 목록에는 사전 승인, 수량 제한, 단계별 치료, 연령 한도, 성별 제한 등 제약사항이 있는 약물도 있습니다. 해당 목록을 보려면 당사 웹사이트를 참조하십시오. 웹사이트 www.ohanahealthplan.com을 참조하십시오. 또한 고객 서비스 부서에 연락하여 PDL 인쇄물을 우편으로 보내주도록 요청할 수도 있습니다.

? 보험사에서 약값을 지급하지 않는 약품도 있습니까?보험사(plan)가 지급하지 않는 약품은 다음과 같습니다:

•임신 촉진에 도움이 되도록 복용하는 약

•식욕감퇴 또는 체중 증가를 위해 복용하는 약

•발기 부전 치료약

•미용 목적 또는 모발 발육 촉진 목적으로 복용하는 약

•비타민. 다만 임신부용 비타민과 PDL에 명시된 비타민은 예외

• DESI (Drug Efficacy Study Implementation) 약품 및 이들 약품과 동일한, 관련된 또는 유사한 약품

•연구 또는 실험용 약품


? 내가 원하는 약품을 구할 수 있습니까?가입자는 의학적으로 필요한 모든 약품을 구할 수 있습니다. '선호 의약품 목록'에 등재되어 있다면 의사가 가입자에게 처방한 모든 약품이 보험적용 대상이 됩니다(앞 페이지 참조). 질문이 있으면 고객 서비스 부서로 전화 주십시오. 일부의 경우 가입자가 원래 요청한 약품과 다른 약품을 사용하도록 요구할 수도 있으며, 대체 지정 약물을 가입자가 우선 사용해보지 않을 경우, 가입자가 요청한 약품을 승인하지 않을 수도 있습니다.

? 일반 의약품의 효능이 브랜드 의약품과 유사합니까?그렇습니다. 일반 의약품도 브랜드 약품과 동일한 효능을 발휘하며, 성분도 동일합니다.

비처방 (OTC) 약품? OTC 약품에도 보험이 적용됩니까?일부 OTC 약품에만 보험이 적용됩니다. 모든 보험 적용 대상 OTC 약품에는 처방이 필요하며, 대상 품목은 다음과 같습니다:

•아스피린

•이부프로펜

•알레르기 약 (Diphenhydramine)

•비진정성 항히스타민제

•인슐린

•인슐린 주사기

•소변 검사 시험지

•제산제

•H-2 수용체 길항제

•양자 펌프 억제제

•종합 비타민 / 철분 포함 종합 비타민

•철분

•국소 항진균제

보험이 적용되는 모든 OTC 약물 목록은 대한 '선호 의약품 목록'을 참고하십시오. 이와 관련된 질문이 있으면 고객 서비스 부서로 전화 하십시오.


가입자 직접 보상? 약품에 대한 가입자 직접 보상(Direct Member Reimbursement)이 무엇입니까?때로는 가입자가 일반 약국에서 자신의 부담으로 약품 값을 지불하는 경우가 있습니다. 이 경우는 약값을 보상 받기 위해 청구서와 영수증을 제출해야 할 수도 있습니다. 이것을 '가입자 직접 보상' (Direct Member Reimbursement, DMR)이라고 합니다.

? 청구서를 어디로 보내야 합니까?‘Ohana Health Plan Reimbursement Department P.O. Box 31577 Tampa, FL 33631-3577

? 각 DMR 요청서의 승인을 받기 위해서는 어떤 서류를 첨부해야 합니까? a. 작성하여 서명한 '직접 가입자 보상' 양식

b. 상세 처방 영수증 (손으로 작성한 영수증은 인정하지 않음) 또는 다음 정보가 포함된 약국 인쇄물: 가입자 이름, 약국 이름, 의사 이름, 약품명, 약물 강도, 투여 수량, 복용 일수, 가입자가 지급한 금액

c. 처방약 대금 지급일 및 금액이 표시된 현금 등록기 영수증

위의 모든 정보가 포함되어야 합니다. 그렇지 않을 경우에는 DMR이 거절됩니다. 이때는 누락 정보를 기입하여 요청서를 다시 송부할 수 있습니다.

? 얼마나 보상 받습니까?보험 적용 대상 약품으로 확인되면, 소매가격이 아닌 보험 계약 가격이 보상됩니다.

? 보상액을 받으려면 얼마나 기다려야 합니까?DMR 신청서를 우송한 날로부터 약 4-6주가 소요됩니다. 하지만 모든 정보를 완전하게 기입해야 합니다. 그렇지 않으면 보상이 지연되거나 거절될 수 있습니다. 모든 보상 요청서는 정형화된 지침을 적용하여 작성해야 합니다.

? 결정사항에 대하여 불만이 있으면 어떻게 합니까?가입자가 당사의 결정을 수긍할 수 없을 수 있으며 이의신청을 할 권리도 있습니다. 가입자 이의신청 절차에 대해서는 이 안내서의 ' 가입자 고충 및 이의신청 절차' 부분을 참고하십시오.


교통편당사는 응급 상황에서 가입자를 원하는 곳까지 모셔다 드립니다. 또한 의료 서비스 예약 장소까지 왕복 이동할 수 있도록 비응급 운송 (non-emergency transportation, NET) 서비스를 제공하며 이에 해당되는 분은 다음과 같습니다:


•대중 교통을 이용할 수 없는 곳에 거주하는 사람

•몸이 불편하여 대중 교통을 이용할 수 없는 사람

NET 서비스를 요청할 때에는 먼저 무료 옵션을 찾아봐야 합니다. 그 내용은 다음과 같습니다:

•가입자 자신의 차량 이용

•가족, 친구, 자원봉사자 서비스 또는 가입자에게 NET 서비스를 제공하는 시설

위와 같은 무료 옵션이 없으면 NET 운송에 필요한 다른 방법을 찾아봐야 합니다. O'ahu(O‘ahu) 섬에서는 두 가지 옵션 즉, 버스 이용과 핸디밴(Handi-Van) 서비스가 있습니다. 저희는 가입자가 예약 장소에 갈 수 있도록 버스 승차권이나 핸디밴 승차권을 제공합니다. 다른 모든 섬에서는 가능할 경우 버스 서비스를 사용합니다.

버스 서비스는 다음과 같은 경우에 사용합니다:

•버스를 사용할 수 있는 몸 상태인 경우 (스스로 걷거나 휠체어를 사용할 수 있음)

•버스 정류장에서 마일 이내에 살고 있는 경우 반

그리고

•목적지가 버스 정류장에서 0.5 마일 이내에 있는 경우

O'ahu에 살고 있다면 핸디밴을 사용할 수도 있는데, 핸디밴 서비스는 버스를 이용할 수 없는 장애를 가진 사람이 다음과 같은 경우에 사용할 수 있습니다:

•몸 상태를 감안할 때 버스를 이용할 수 없을 경우

그리고

•이 서비스를 받도록 인정된 경우

핸디밴을 사용하려면 인정을 받아야 합니다. 핸디밴 이용자격확인 센터의 주소는 다음과 같습니다: The First Insurance Center, 1100 Ward Ave., Suite 835, Honolulu, HI 96814-1613

이 센터의 업무시간은 월- 금요일 8:30 a.m. - 4 p.m. 이며, 자세한 내용이나 직접 면담 일정을 잡으려면 1-808-538-0033번으로 전화 하십시오.

담당 의료제공자가 버스나 핸디밴을 사용할 수 없다고 말하면 어떻게 합니까? 또는 인근 지역에서 이 서비스를 사용할 수 없을 경우에는 어떻게 합니까? 그러면 가입자와 상의하여 원하는 곳까지 갈 수 있도록 저희가 다른 방법을 찾아보겠습니다.

계속 방문해야 하는 예약에 관해서는 서비스 제공업체와 상의하십시오. 그러면 귀하에게 적합한 NET를 주선해줄 수 있을 것입니다.


NET (비응급 운송) 서비스에 관하여 주의해야 할 몇 가지는 다음과 같습니다:

•최소한 예약하기 72시간 전에 교통편을 준비해야 합니다.

•예약 전 72 시간 이내에 교통편을 요구할 경우에는 저희가 긴급 상황인지 여부를 결정합니다. (긴급성 여부를 판단할 때에는 주의 정의에 따릅니다.) 긴급 상황으로 판단되면 저희가 교통편을 제공합니다. 72 시간 이내에 NET 서비스를 반복적으로 요구할 경우에는 저희가 예약 일정을 조정하도록 귀하에게 요구할 수 있습니다.

•교통편 일정을 잡으려면 협력회사인 Logisticare로 전화하십시오. 전화번호는 1-866-790-8858번입니다. 또는 고객 서비스 부서에 전화하여 도움을 받을 수도 있습니다.

•NET 서비스는 의료 예약 목적으로 사용됩니다. 비의료적 목적의 이용(예: 약국, 지원 그룹 또는 지역사회 행사에 가는 일 등)에는 보험이 적용되지 않습니다.

사례 관리‘Ohana는 여러분이 보험을 보다 잘 이해하고 건강을 개선할 수 있도록 사례 관리 프로그램을 보유하고 있습니다. 저희 사례관리팀(Care Management teams)은 특별 교육을 받은 등록 간호사(RN)와 사회복지 케어 관리자가 담당하고 있으며 이들은 여러분의 위험 요소들을 평가하고, 개인별 치료 계획을 개발하고, 치료 목표를 수립하고, 결과를 관찰하며, 결과를 평가하여 진료 계획의 수정 여부를 파악합니다. 케어 관리자는 해당 PCP와 협력하여 여러분의 진료 내역을 조정하고 진료 및 필요한 서비스에 신속히 접근할 수 있게 합니다.

가입자는 무료로 이 프로그램에 가입할 수 있습니다. 의료제공자도 가입자에게 사례 관리 프로그램을 소개해줄 수 있으며, 가입자는 언제든지 직접 등록할 수도 있습니다. 이 프로그램은 여러분이 의료제공자로부터 받는 의료 서비스를 대체하는 것이 아니라 향상시키는 것을 목적으로 합니다.

자세한 내용은 고객 서비스 부서 1-866-924-0277번으로 전화하여 사례 관리 부서로 문의하십시오. TTY/TDD 사용자용 전화 번호는 1-877-247-6272 번입니다.

질병 관리‘Ohana는 여러분이 보험을 보다 잘 이해하고 건강을 개선할 수 있도록 사례 관리 프로그램을 보유하고 있습니다. 이 프로그램의 목적은 다음과 같습니다:

•질병 관련 교육 및 지도

•건강관련 애로사항 파악 및 그 해결책 마련

•가입자가 건강 상태 및 케어 필요성을 보다 잘 관리하도록 지원

프로그램의 적용 대상은 다음과 같습니다:

•당뇨병

•체중 관리

•관상동맥 질환

•우울증

•천식

•고위험 임신

•금연


이러한 질환이 있는 모든 가입자들은 별도 비용 없이 이 프로그램에 가입할 수 있습니다. 의료제공자도 가입자에게 질병 관리 프로그램을 소개해줄 수 있으며, 가입자는 언제든지 직접 등록할 수도 있습니다. 이 프로그램은 여러분이 의료제공자로부터 받는 의료 서비스를 대체하는 것이 아니라 향상시키는 것을 목적으로 합니다.

자세한 내용은 고객 서비스 부서 1-866-924-0277번으로 전화하여 질병 관리 부서로 문의하십시오. TTY/TDD 사용자용 전화 번호는 1-877-247-6272 번입니다.

병원 서비스저희는 가입자가 계획에 따라 입원하거나 수술을 받을 수 있도록 필요한 병원 서비스 이용을 지원할 수 있습니다. 응급 서비스는 승인이 필요하지 않습니다. 자세한 내용은 49 페이지의 응급 서비스 부분을 참조하십시오. 외래/입원 환자 서비스의 경우에는 담당 PCP나 전문의의 사전 승인이 필요합니다.

고객 서비스 부서에 연락하여 해당 의료제공자 명부를 확인하거나, 저희 웹사이트를 방문하여 응급 서비스 및 안정후 서비스 상황 정보를 찾아보십시오.

가입자에게 문제가 생길 경우 취할 조치아래와 같은 문제가 발생하면 저희에게 연락하셔야 합니다. 그러면 행동 건강 의료제공자로부터 진단을 받도록 해드립니다.

•항상 슬픔을 느낌

•무력감 / 절망감을 느낌

•죄의식 및/또는 가치가 없는 사람이라는 느낌

•수면 장애

•식욕 부진

•체중 감소

•의욕 상실

•집중이 안 됨

•짜증

•두통, 위통 및 요통과 같은 지속적인 통증

진료의뢰서를 받기 위해 PCP에게 전화할 필요가 없습니다. ‘Ohana의 소개나 허락 없이도 원하는 (네트워크에 소속된) 의료제공자에게 진료를 받을 수 있습니다. 행동 건강 의료제공자를 찾는 데 도움이 필요하거나 저희 네트워크에 속하지 않는 행동 건강 의료제공자를 방문하고 싶으면 고객 서비스 부서로 연락하여 지원을 받으십시오.

응급 시 또는 서비스 지역 밖에 있을 때 취할 조치우선, 정말로 응급 상황인지 파악하십시오. 귀하가 자신이나 다른 사람들에게 위험한 상황에 있다고 생각합니까? 그렇다면 911번으로 전화하거나, 가까운 응급실을 방문하십시오. 응급실이 해당 서비스 지역 밖에 있을 경우에도 마찬가지로 응급실에 가야 합니다.


서비스 지역 밖에서 응급 진료가 필요할 경우에는 저희에게 알려주십시오. ID 카드에 있는 번호로 전화만 하면 됩니다. 가능하면 PCP에게도 전화해야 합니다. 24-48시간 이내에 PCP에게 다시 전화해야 합니다. 일단 안정화되면 가입자를 Medicaid 시설로

이송할 준비를 합니다.

행동 건강에 관한 제약 및 예외 사항의학적으로 필요하지 않을 경우에는 보험 적용이 되지 않습니다.

기타 ‘OHANA 프로그램당사는 또한 해당 지역에서 아래 명시된 서비스를 제공합니다. 자세한 내용은 담당 PCP나 고객 서비스 부서로 문의하십시오.

•금연 프로그램

•약물 / 알코올 프로그램

•가정 학대 상담지원

•임산부 및 유아 대상 프로그램

•아동 프로그램


서비스를 받는 방법진료의뢰(referral)가 필요한 서비스특정 서비스를 받으려면 PCP의 진료의뢰가 필요하며, 여기에 해당되는 서비스는 다음과 같습니다:

•담당 PCP가 제공하지 않는 서비스

•전문의가 사무실이나 외부 클리닉에 방문해야 하는 서비스

진료의뢰 없이 제공되는 서비스 (자체 의뢰 서비스)아래 서비스의 경우에는 담당 PCP의 승인이 필요하지 않습니다:

•응급 및 긴급 의료 서비스

•가족 계획 서비스

•지정된 PCP로부터 받는 일상적 건강검진 및 치료

•유아 검진, EPSDT 및 치료 방문 – 만 21세까지의 자녀 대상

•여성의 연례 건강관리 방문 – 자궁 경부암 검사 포함

•안과 정기 검진

•일상적 행동 건강 외래환자 서비스

•질병 관리

가입자는 ‘Ohana 의료제공자(의사/병원)에 가서도 위의 서비스를 받을 수 있습니다. 원하는 의료제공자를 선택하여 예약만 하면 됩니다. 방문 시에 ‘Ohana 보험 가입자임을 말하고 ID 카드를 제시하십시오.

웹사이트 www.ohanahealthplan.com 에서 의료제공자 목록을 참고할 수도 있습니다. 또는 고객 서비스 부서에 전화하여 명부를 받을 수도 있습니다.

네트워크에 포함되지 않은 의료제공자의 서비스당사 네트워크에 속한 의료제공자가 가입자에게 필요한 건강관리 서비스를 제공하지 않는 경우도 있을 것입니다. 당사의 의료제공자 목록에 없는 사람으로부터 진료를 받으려면 담당 PCP가 보험사와 상의하여 해당 가입자를 위한 진료를 주선해줍니다. 이를 위해 사전 승인이 필요할 수도 있습니다.

사전 승인이 필요한 서비스아래의 서비스에 대해서는 미리 승인을 받아야 하며, 이를 사전 승인이라고 합니다. 담당 PCP나 전문의가 당사로 연락하여 이 승인을 요청하며, 승인을 받지 못할 경우 가입자에게 통지합니다. 그리고 여러분이 결정에 동의하지 않을 경우 저희는 가입자들에게 이의신청 절차 및 주 청문회 요청 권리에 대하여 알려드립니다.


이 목록은 변경될 수 있습니다. 웹사이트 www.ohanahealthplan.com 을 방문하거나 고객 서비스 부서에 연락하면 사전 승인이 필요한 최신 서비스 목록을 받을 수 있습니다.

•특정 의료 용품 및 장치

•담당 PCP나 전문의가 실시하는 대부분의 의료 검사

•심폐 재활 프로그램

•화학요법

•외과 수술

•성형 시술

•비응급 병원 서비스

•기타 보험외 서비스 및 네트워크 외부 진료

고충에 관한 결정은 14일 이내에 내립니다. 저희에게 결정 시간이 더 필요한 경우, 최대 14일이 추가로 소요됩니다. 가입자나 담당 의사가 당사로 신속한 의사결정을 요구할 수 있습니다 (24시간 이내 결정). 대기 동안에 생명이나 건강이 위험에 처할 수 있을 경우에 신속한 결정을 요구할 수 있습니다. 때로는 신속한 의사결정에도 상당한 시간이 소요될 수 있으며, 최종 결정/승인이 나는 데에 최대 3 영업일이 걸릴 수도 있습니다.

의료이용 관리 프로그램당사에는 의료이용 관리(utilization management, UM) 프로그램이 있습니다. 이 프로그램은 가입자에게 필요한 의료 서비스를 파악하며, 또한 승인이 필요한 서비스도 관리하고 있습니다. 그 다음, 시행 전에 의료 서비스가 가입자에게 적합한지 판단합니다. 저희가 실시하는 검토는 다음과 같습니다:

•입원 전 검토(Prospective review) – 의료 서비스를 제공하기 전에 가입자에게 필요한 것인지 판단함

•재원 중 검토 (Concurrent reviews) – 가입자가 의료 서비스를 받고 있는 동안에 그것이 과연 가입자에게 적절한 서비스인지 여부 또는 다른 의료 서비스의 효과가 더 좋은지 여부에 대하여 판단함

•전환 간호 (Transitional care) – 가입자가 병원에서 가정으로 갈 경우, 저희는 가입자가 도착하기 전에 의료 장비와 서비스를 확실히 갖출 수 있도록 함

•퇴원 후 검토 (Retrospective reviews) – 가입자에게 의료 서비스를 제공한 후에 과연 필요한 서비스였는지 판단함

이러한 검토를 하는 이유는 가입자에게 제공하는 보건의료 서비스를 측정하기 위한 것입니다. 이러한 측정은 건강 보험 적용범위를 기준으로 실시하며, 의료 서비스가 적시에 적정 장소에서 제공되는지 확인하기 위해 수행합니다. 그 다음에는 가입자의 혜택에 따라 당사가 얼마나 많은 보험적용 범위를 제공할 것인지 결정합니다.

이러한 모든 검토를 수행할 때, 의료제공자가 요구하는 의료 서비스에 보험을 적용할 수 없다고 말하는 경우도 있는데, 그것은 혜택에 한도가 있거나 의학적 필요성이 없기 때문일 수 있습니다. 이러한 결정은 당사의 의료진 (간호사 및 의사)이 내릴 수 있습니다.


저희는 오로지 의료 서비스와 가입자 혜택의 보상범위 적절성만을 기준으로 검토를 실시하며, 그러한 의사결정자들에 대한 재무적 보상을 기준으로 결정하지 않습니다.

UM 프로그램에 대한 자세한 내용은 고객 서비스 부서 1-866-924-0277번으로 전화하십시오. TTY/TDD 이용자들을 위한 전화번호는 1-877-247-6272번입니다.

퇴원 후 검토 시에는 해당 의료제공자가 의학적으로 필요 없다고 판단된 서비스를 제공했다면 가입자에게 그 항목은 보험적용 서비스로 청구하지 않습니다.

'Ohana 건강보험에서 도덕적 / 종교적 근거로 서비스 제공을 거절할 경우가 발생하면, 해당 정책을 채택한 후 90일 이내에 여러분께 그 내용을 통지합니다.

이차 의학적 소견담당 주치의(PCP)에게 전화하여 귀하의 의료 서비스에 관한 이차 소견을 들으십시오. 그러면 귀하에게 해당 지역의 보험적용 의사를 선택하도록 도와드릴 수 있습니다. 해당 지역에서 다른 보험적용 의사를 찾지 못하면 PCP가 네트워크에 속하지 않은 의사를 선택하도록 도와 드립니다. PCP가 이 방문에 대한 승인을 받으며, 가입자는 이 서비스 요금을 지급하지 않습니다. 또한 고객 서비스 부서에 전화하면 가입자가 이차 소견 의사를 찾도록 지원할 수도 있습니다.

이차 소견 의사가 검사를 요구하면, 검사는 반드시 보험적용 병원에서 실시해야 합니다.

담당 PCP가 이차 소견을 검토하고, 가입자를 위해 최선의 치료 방법을 결정합니다. 네트워크에 속하지 않은 의사의 진료를 받으려면 반드시 승인을 받아야 하며, 그렇지 않으면 의사 방문 비용을 본인이 부담해야 할 수도 있습니다.

근무 시간외 의료 서비스 받기아프거나 다쳤는데 응급 상황이 아니면 담당 PCP에게 전화하십시오. 그러면 PCP 사무실에서 치료를 받는 방법을 알려줍니다. 의사에게 연락이 안 되면 긴급 의료 센터로 갈 수 있습니다.

또한 24시간 간호사 상담 서비스 1-800-919-8807번으로 전화할 수도 있습니다. (12 페이지의 '간호사 상담전화' 부분을 참고하십시오.)

응급 서비스응급 서비스는 심각한 상황에서 즉시 치료가 필요한 경우에 이용하며, 치료 방법에는 입원 및 외래 환자 서비스가 포함됩니다. (다음 페이지의 정의 참조). 저희가 가까운 곳에 있는 의료 제공자(의사/병원) 이름을 알려드립니다. 고객 서비스 부서에 연락하여 해당 의료제공자 명부를 확인하거나, 저희 웹사이트를 방문하여 응급 서비스 및 안정후 서비스 상황 정보를 찾아보십시오.

응급 시 취할 조치응급시 911번으로 전화하세요. 해당 지역에 911 서비스가 없으면 앰뷸런스를 호출하십시오. 응급 서비스는 승인이 필요하지 않습니다. 즉시 가까운 병원 응급실로 가십시오. 선택은 여러분이 합니다. 응급 상황인지 여부가 확실치 않으면 담당 PCP나 24시간 간호사 상담전화로 전화하십시오. 응급 상황의 예를 들면 다음과 같습니다:


•갑작스런 심한 출혈

•심장 마비

•봉합이 필요한 베인 상처

•의식 불명

•약물 중독

•심각한 흉통

•호흡 곤란

•골절

응급 상황에서 즉시 대응하지 않으면 다음과 같은 결과가 발생합니다:

•여러분(또는 태아의 건강)의 신체적/정신적 건강이 심각한 위험에 처함

•신체 기능의 심각한 손상

•장기나 인체 부위에 심각한 기능 장애

•알코올이나 다른 약물 남용 응급 상황으로 인해서 가입자나 주변 사람들에게 심각한 해가 됨

•자신에게 부상이 발생하거나 다른 사람들에게 신체적 해가 발생.

응급실(ER)에 도착하면 ‘Ohana ID 카드를 보여줘야 합니다. 병원에 도착하면 신속히 PCP에게 알리고, ER 에서 치료를 받았을 경우 그 사실을 말해주십시오. 응급 치료에 대한 계속 치료(안정후 치료)에 대해서 보험이 적용됩니다.

귀하의 병원 방문이 응급상황이었는지 여부는 ER 의사가 결정합니다. 응급 상황이 아닐 때에 머무르면 여러분이 진료비를 지급해야 합니다.

응급 서비스나 계속 치료에 대해서는 사전 승인을 받을 필요가 없으며, 치료를 Hawai'i 네트워크 내부 또는 외부에서 받았는지 여부에 관계없이 승인이 불필요합니다. 미국 밖에서 발생한 응급 진료에는 보험이 적용되지 않습니다.

안정후 서비스상태가 안정될 때까지 치료를 받는 것이 중요합니다. 응급실 치료를 받은 후에 받는 치료도 보험이 적용되며, 이것을 안정후 치료(Post Stabilization)라고 합니다. 안정후 치료 서비스를 받기 위해 사전 승인을 받을 필요는 없지만, 이 치료는 가입자의 의학적 상태를 유지, 개선, 해결하기 위해 실시하는 것이어야 합니다.

지역 외에서 발생한 응급 치료가입자가 미국 내에서 여행할 때 응급 상황이 발생하면 어떻게 해야 할까요? 우선 병원에 가서, ID 카드를 보여주고, 가능한 신속히 PCP에게 전화하고, 병원 직원에게 당사로 전화하도록 요청하십시오. 서비스 지역 밖에 있을 때 받은 치료에 대해 비용을 지급해야 할 경우, 당사 보상 부서로 서면 요청을 하십시오. 이때 가입자의 진단서와 청구서 사본이 필요하며, 또는 치료비 지급 증빙서류도 필요합니다. 최대한 1년 이내에 보상을 청구해야 합니다. 최대한 1년 이내에 청구서를 제출해야 합니다.

‘Ohana 서비스 지역 밖에 있을 대 아프거나 다쳤는데 응급 상황이 아닐 경우에는 어떻게 해야 할까요? 고객 서비스 부서로 전화하십시오.


외국에서 발생한 성인 및 아동에 대한 의료 서비스에는 보험이 적용되지 않으므로 가입자가 비용을 부담해야 합니다.

긴급 치료가 필요한 경우의 조치 사항여전히 모든 긴급 치료에 관하여 담당 PCP에게 전화해야 합니다. 긴급 치료는 24 시간 이내에 치료가 요구되지만 건강에 심각한 해를 끼치지 않는 경우에 필요합니다. 24시간 이내에 PCP가 가입자를 만날 수 없으면 응급 치료 센터에 갈 수 있습니다. 여기에 해당되는 상황은 다음과 같습니다:

•부상

•질병

•심각한 통증

긴급 치료가 필요한지 확실히 모르겠습니까? 그러면 PCP에게 전화하십시오. 긴급 치료 센터 서비스는 사전 승인이 필요하지 않습니다. 단지 긴급 치료 센터에서 ‘Ohana 및 Medicaid ID 카드를 보여줘야 합니다.

응급 치료 센터에서 치료를 받을 경우 담당 PCP에게 알리십시오. 그래야만 PCP가 계속 진료를 귀하에게 제공할 수 있습니다.

주 외부 및 섬 외부 보험적용당사는 가입자가 거주하는 주 또는 섬에서 제공되지 않더라도 의학적으로 필요한 모든 보험 대상 서비스에 대하여 보험을 적용합니다. 가입자나 의료제공자의 결정에 따라 주 외부 또는 섬 외부에서 의료 서비스를 받아야 할 필요가 있으면 저희에게 전화 주십시오. 그러면 저희가 현지에서 서비스를 받을 수 있는 방법을 알아보고, 필요 시 주 외부 또는 섬 외부 지역에서 서비스를 제공할 것입니다.

여기에 포함되는 서비스는 다음과 같습니다:

•주 외부 또는 섬 외 부 전문의나 시설에 진료의뢰

•섬 외부 또는 주 외부에 있는 의뢰 목적지를 오가는 교통편

•가입자와 필요한 보호자를 위한 숙식

‘Ohana 서비스 지역 밖에서 질병에 걸렸거나 다쳤거나 의학적으로 요구되는 EPSDT (조기/정기 검진, 진단, 치료) (21세 미만의 가입자에 해당)를 받아야 필요가 있지만 응급 상황이 아닌 경우에는 고객 서비스 부서로 연락하십시오. 무료 전화번호는 1-866-924-0277 (TTY/TDD: 1-877-247-6272)번입니다. 필요한 치료를 받을 수 있도록 저희가 준비하는 동안 가입자는 서비스를 받기 전에 승인을 받아야 합니다.

임신 및 출산 시 치료가입자가 임신하면 임신 기간 동안 및 출산 후 처음 30일 동안 보험이 적용됩니다. 보건복지부는 해당 가입자에게 연락하여 신생아의 건강 보험 선택에 관하여 알려드립니다. 15일 이내에 보험(플랜)을 선택할 수 있으며, 신생아가 QExA에 가입할 자격이 있을 경우 15일 이내에 플랜을 선택하지 않아도 되며, 해당 신생아는 ‘Ohana에 가입하는 것으로 지정됩니다. 신생아가 QUEST에 가입할 자격이 있으면 30일 이내에 선택할 필요가 없고 해당 신생아는 QUEST 건강보험에 배정됩니다.


임산부는 ‘Ohana 산부인과 (OB) 의사를 방문해야 하고, 방문 시기는 보험(플랜)에 서명할 날로부터 또는 자신이 임신한 사실을 알게 된 날로부터 14일 이내입니다. 고객 서비스 부서가 예약하도록 지원할 수 있습니다.

해당 가입자가 저희에게 전화해야 하는 또 다른 이유는 임신 및 출산에 관한 정보를 얻을 수 있기 때문입니다. 저희가 해당 가입자를 산전관리 프로그램(prenatal program)에 가입시켜드릴 수 있고, 가입자는 아기를 위해 PCP를 선택하는 것도 필요합니다. 아이를 출산하기 전까지 PCP를 선택해야 하며, 그렇지 않으면 자동으로 배정됩니다.

치료의 전환‘Ohana Health Plan은 여러분을 정성껏 도와드리고 있습니다. 'Ohana에 대하여 잘 모르시는 분 또는 ‘Ohana를 떠나는 분들에게도 서로 상의하여 지속적으로 서비스를 받을 수 있도록 지원하고 있습니다.

‘Ohana를 탈퇴할 경우에 저희가 전환 절차를 도와드릴 수 있습니다.

여러분에게 필요한 치료를 준비하는 데에 도움이 필요하면 고객 서비스 부서로 전화하십시오.


지역사회가 제공하는 서비스Hawai'i에는 가입자나 자녀가 혜택을 받을 수 있는 몇 가지 프로그램이 있습니다. 이들 프로그램은 지역사회에서 제공하며, ‘Ohana가 제공하는 혜택은 아닙니다. 아래 프로그램 가입에 관한 조언을 얻으려면 PCP나 고객 서비스 부서로 전화하십시오.

•조기 개입 프로그램

•여성, 유아, 어린이(WIC) 영양 보충 프로그램

•기타 행동 건강 프로그램 – 예: 아동 및 청소년 정신건강 본부(CAMHD)

정신 건강 / 행동 건강 서비스여러분의 자녀에게 정신 장애가 있을 경우 추가 서비스를 받을 수도 있습니다. 이는 ‘Ohana가 제공하는 서비스 외에 추가로 제공됩니다.

아동(21세 이하)에 대한 진료의뢰는 현지 가족보호센터(Family Guidance Center)를 거치게 됩니다. 가족보호센터의 위치와 연락처는 다음과 같습니다.

가족 보호 센터 위치 전화번호

Central O‘ahu Pearl City 453-5900

Family Court Liaison Branch (가정법원 연락사무소)

Kailua 269-9922

Honolulu Honolulu 733-9393

Leeward O‘ahu Kapolei 692-7700

Windward K ne‘ohe K ne‘ohe 233-3770

Hawai‘i

–Hilo

–Waimea

–Kona

Hilo

Kamuela

Kona

933-0610

887-8100

322-1541

Kaua‘i L hu‘e 274-3883 내선 231

Maui

–Wailuku

–L hain

–L na‘i

–Moloka‘i

Wailuku

L hain

L na‘i City

Kaunakakai

243-1252

662-4045

565-7915

553-5067


발달장애 웨이버 프로그램Medicaid는 다음과 같은 장애가 있는 가입자에게 추가적인 서비스를 제공합니다:

•발달장애

•지적 장애

Hawai'i주 보건부 발달장애부 (Developmental Disabilities Division, DDD)로 연락하여 귀하나 자녀가 해당 자격이 있는지 확인하십시오. 자격이 되면 DDD 직원이 등록과정을 도와드립니다. DD/MR 프로그램에 연락할 때 전화번호는 다음과 같습니다.

• 586-5840: O‘ahu의 Honolulu

• 241-3406: Kaua‘i의 Lhu‘e

• 243-4625: Maui의 Wailuku

• 974-4280: Hawai‘i의 Hilo

아동을 위한 추가 서비스‘Ohana는 EPSDT (조기 / 정기 검진, 진단, 치료) 프로그램을 보유하고 있습니다. 이는 21세까지의 아동 및 청소년들에게 필요한 의료 서비스를 제공합니다. (이 책자의 뒷 부분에 있는 '소아 검진 및 EPSDT 서비스' 부분을 참조하십시오.)

아동들은 이 프로그램을 통해 더 많은 서비스를 받을 수도 있습니다.

•발달 지체가 예상되는 아동들을 위한 '0-3세 아동 프로그램' (Zero to Three Program) – Hawai‘i Keiki 정보 서비스 시스템 전화번호 1-800-235-5477번으로 전화하십시오 (O‘ahu에 거주할 경우 1-808-594-0066번 이용).

•교육부 (DOE) 학교별 서비스 – 교육부 전화 1-808-586-3230 또는 1-808-586-3232번으로 전화하십시오

•여성, 유아, 어린이 (WIC) - 1-888-820-6425 번으로 전화하십시오 (O'ahu에 거주할 경우 586-8175번 이용)

여성, 유아, 어린이 (WIC) 프로그램WIC는 여성, 유아, 어린이를 위한 특별 영양공급 프로그램으로서 다음 사항을 제공합니다:

•영양관련 교육

•영양식

•모유를 수유하는 산모 지원

•건강관리 진료의뢰

임신한 가입자들은 담당 의사에게 WIC 신청서를 작성해주도록 요청하거나, 또는 현지 보건부에 방문하여 도움을 받을 수 있습니다.


소아 검진 및 EPSDT (조기 / 정기 검진, 진단, 치료) 서비스

‘Ohana는 EPSDT 프로그램을 보유하고 있습니다. EPSDT는 "조기 / 정기 검진, 진단, 치료" (Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment)의 약자입니다. 이는 21세까지의 아동 및 청소년들에게 필요한 의료 서비스를 제공합니다. EPSDT 진료 서비스의 예를 들면 다음과 같습니다:

•종합적 의료 이력 관리 및 신체 검사

•행동 및 정신 건강 평가

•성장 및 발달 차트

•시력, 청력 및 언어 검사

•영양 건강상태 및 교육

•납 위험성 평가 및 시험 (필요 시)

•연령별 예방주사

•치과 검사 및 치과 진료의뢰

•전문의 진료의뢰 및 치료 (필요 시)

•보험 규정에 따라 의학적으로 필요한 치료 계획의 일부로서 제공되는 서비스

• 정기적인 예방적 치과 검사 및 치료 서비스 – 선별 검사, 예방적 치료 (스케일링, 폴리싱) 포함 : 소아학회 지침에 따라 실시

당사의 EPSDT 프로그램을 통해 아동/청소년들이 추가적인 Medicaid 서비스를 받을 수도 있습니다. 자세한 내용은 고객 서비스 부서로 문의하십시오.

? 소아검진이란 무엇입니까?소아 검진(well-child checkup)은 아동이 건강하게 성장하고 있는지 확인하기 위해 해당 아동의 PCP가 수행하며, 검진 내용은 다음과 같습니다.

•머리부터 발까지 종합 신체 검사 및 정신 건강 상태 검사

•필요한 주사를 놓아줌

•필요한 혈액 및 소변 검사를 실시함

•구강 상태와 치아를 검진함

•결핵 및 납 검사를 실시함 (해당 연령일 경우)

•아동의 연령에 따라 건강 정보를 제공하고 교육을 실시함

•보호자와 아동의 성장, 발달 및 식사 습관에 관하여 상담

•키, 체중, 혈압을 측정하고 시력 및 청력 검사를 실시함

아동이 일정 연령에 도달해야만 제공되는 특정한 서비스가 있으며, 그 내용은 이 책자의 '건강 예방 가이드라인'을 참고하십시오.


? 소아검진이 왜 중요합니까?이 검진을 받으면 큰 문제가 발생하기 전에 건강상 문제점을 발견하는 데에 도움이 되며, 검진을 위해 방문할 때 아동에게 필요한 주사를 맞을 수도 있습니다.

? 소아검진은 언제 받습니까?아동이 담당 PCP를 방문하여 소아검진을 받아야 합니다. 아프지 않은 경우에도 검진을 받아야 하고, 때로는 다음과 같이 미국 소아학회가 권고하는 시기에도 검진을 받아야 합니다.

•병원에서 출생 시

•생후 3-5일

•생후 1 개월

•생후 2 개월

•생후 4 개월

•생후 6 개월

•생후 9 개월

•생후 12 개월

•생후 15 개월

•생후 18 개월

•2-6세 사이에는 매년

•6-20세 사이에는 2년마다

? 가입자는 소아검진 비용은 얼마나 부담해야 합니까?비용 부담은 없습니다. 건강검진은 아동의 PCP가 가입자에게 비용을 부담하지 않고 실시합니다.

? 내가 의사를 방문해야 할 경우에는 어떻게 합니까?저희가 예약을 지원할 수 있으므로 고객 서비스 부서로 연락 주십시오.

? 내가 의사를 방문할 때 도움이 필요하면 어떻게 합니까?가입자가 의사를 방문하도록 저희가 도와줄 수 있습니다. 고객 서비스 부서로 전화하십시오.


예방 건강 가이드라인지금부터 몇 페이지에 걸쳐 예방 진료 서비스 가이드라인을 설명합니다. 이 가이드라인은 가족이 언제 검진과 검사를 받고 주사를 맞아야 하는지 알려줍니다.

또한 이 지침을 통해서 귀하가 PCP를 방문해야 하는 시기를 파악할 수 있고, PCP로부터 어떤 서비스를 받아야 하는지 알 수 있습니다. 이 가이드라인을 읽어보시고, 가족 중에서 받지 않은 검진이나 검사가 있다면 의사에게 전화하여 예약을 해야 합니다.

저희는 매년 가입자 가족의 생일에 알림장을 보내어, 그러한 서비스를 잊지말고 받도록 하고 있습니다. 즉 어떤 검사를 받고 어떤 주사를 맞아야 하는지 알려 드립니다.

이 가이드라인은 담당 PCP의 조언을 대체하는 것은 아니며, PCP를 방문하면 다른 서비스가 필요한지 여부를 귀하에게 알려줄 수도 있습니다. PCP는 귀하의 구체적인 건강관리 필요성에 따라 조언을 하는 것이므로, 항상 PCP와 상담하십시오. 반드시 PCP에게 자신의 건강 문제를 알려주십시오. 그러면 자신과 가족이 그에 적합한 의료 서비스를 받는 데에 도움이 됩니다.

주의사항: 보험에 가입하였을 경우 90일 이내에 PCP를 방문해야 합니다.

소아 건강을 위한 예방 지침 - 신생아부터 21세까지

연령 유아 검진 및 예방접종 가이드

신생아

•출생 시 유아 검진(Well-Baby Checkup)*

•청력 검사

•신생아 혈액 검사 및 B형 간염 백신 접종

생후 3-5일

• 신생아 혈액검사 및 (출생 시 접종 받지 않은 경우에) B형 간염 백신 접종을 포함해 PCP가 권장하는 유아 검진* (유아가 생후 48시간 이내에 퇴원을 했다면 이 단계가 매우 중요합니다)

생후 1 개월

•유아 검진*

•B형 간염 2차 접종, TB 검사

•아직 검사를 하지 않은 경우 신생아 혈액 검사

생후 2 개월

•유아 검진*

• 디프테리아, 파상풍, 백일해(DTaP), 로터바이러스(RV), 척수성 소아마비(IPV), 폐렴구균(PCV), B형 헤모필루스 인플루엔자(Hib) 백신 접종

•아직 검사를 하지 않은 경우 신생아 혈액 검사



생후 4 개월

•유아 검진*

•DTaP, Hib, IPV, PCV, RV 백신 접종, 헤모글로빈(Hgb) 검사

생후 6 개월

•유아 검진*

•DTaP, HepB, IPV, PCV, RV 백신 접종

•혈액 납중독 위험 평가

•TB 검사

•가을이나 겨울인 경우에 연례 독감 접종

•구강 건강 검사

생후 9 개월

•유아 검진*

•혈액 납중독 검사 / 위험 평가

•발달 검사

•구강 건강 검사

생후 12 개월

•유아 검진*

• 혈액 납중독 검사, 헤모글로빈 또는 혈액 원심분리 (생후 9개월 검진 시 하지 않은 경우)

• Hib, 홍역, 유행성 이하선염, 풍진(MMR), A형 간염(HepA) (생후 12-23개월 사이에 1차 접종), 수두, PCV(생후 12-15개월 사이), 독감 백신 접종

•PCP가 필요하다고 판단하는 경우 치과 진료**

•연례 독감 접종 (6개월 방문 시 접종하지 않은 경우)

•TB 검사

생후 15 개월

•유아 검진*

•DTaP 백신 (생후 15-18개월 사이)

생후 18 개월

•유아 검진*

•A형 간염 2차 접종 (1차 접종 후 6개월 이상 경과)

•납중독 검사, 자폐증 검사, 발달 검사

•치과 방문

•아직 접종하지 않은 경우 연례 독감 접종

•TB 검사



생후 24 개월

•유아 검진*

•혈액 납중독 검사

•독감 백신 접종 (가을 또는 겨울)

•자폐증 검사 (아직 검사 받지 않은 경우)

•TB 검사 (아직 검사 받지 않은 경우)

•이상지질혈증 검사

•치과 방문 (1년에 2회 검사 시작)

3세

•소아 검진*

•시력 검사

•1년에 2회 치과 방문

•독감 백신

•TB 검사

•생후 12-24개월 사이에 실시하지 않은 경우 납중독 검사

4-5세

•매년 소아 검진* 실시

•4-5세 사이에 시력 검사

•청력 검사


•소변 검사 - 5세

•DTap, IPV, MMR, 수두, 독감 백신 접종

•생후 12-24개월 사이에 실시하지 않은 경우 납중독 검사

•TB 검사

•전년도에 받지 않은 경우 이상지질혈증 검사



6-20세 (짝수 연도)

•격년마다 소아 검진* 실시

•납 중독 검사 (6세)

• 이상지질혈증 검사 (10세까지 짝수 연도에 실시, 그 후에는 매년 실시)


•시력 검사 (12세까지는 짝수 연도에 실시, 그 후에는 15세, 18세에 실시)

•청력 검사 (6, 8, 10세)

•매년 가을 또는 겨울에 독감 백신 접종

•최소 9세에 인간 유두종 바이러스 백신(HPV) 접종

11-12세

•격년마다 소아 검진* 실시 및 아래의 추가 검사 실시:

• 수막구균 백신 접종(MCV), 파상풍, 디프테리아, 백일해(Tdap), HPV 3회 접종, 매년 독감 접종

•STI 검사


13-14 세 (여자만 해당)

•매년 청소년 검진* 실시 및 아래의 추가 검사 실시:

• 여자는 18-21세 사이에 골반 검사 및 자궁경부암 검사를 받아야 하며, 성적으로 조숙한 경우에는 헤모글로빈 검사, STI 검사를 받아야 함.

13-17 세 (여자 및 남자)

•매년 청소년 검진* 실시:


•연례 독감 예방접종

•MCV4 추가접종 (16세), 앞서 접종 받지 않은 경우 Tdap 접종

18 - 21세 (21회 생일까지)

•청소년 검진*


•연례 독감 예방접종

•여자의 경우 골반 검사, 자궁 경부암 검사 및 클라미디어 검사

참고:

* 유아/소아/청소년 검진 – 옷을 전혀 입지 않은 상태로 또는 아동기에는 옷을 입지 않고 적절하게 가린 상태로 검진, 건강 이력 평가, 발달과 행동 평가, 건강 교육 (0-9세 수면 자세 상담, 부상/폭력 예방, 영양학 상담), 신장, 체중, 비만 검사(BMI), 시력과 청력 검사, 0-24개월에 머리 둘레, 3세 이후 최소한 매년 혈압 검사.

** 치과 진료는 6세부터 시작하도록 권장할 수 있습니다.

이 내용은 단지 안내문일 뿐이므로, PCP의 조언의 따르는 것이 바람직합니다. 가족이 올바른 검사 및 진료를 받기 위해서는 PCP와 상의해야 합니다.


천식 아동:자녀가 최근 3개월간 의사의 진료를 받지 않았다면 진료 예약을 하십시오. 자녀의 PCP가 아동의 천식을 관리하고 치료 계획을 세워 드릴 것입니다.

당뇨병 아동:자녀가 당뇨병을 가지고 있고 최근 3개월간 의사의 진료를 받지 않았다면 진료 예약을 하십시오. 그러한 진료는 자녀에게 당뇨병으로 인한 추가 합병증이 발생하지 않고 안정을 유지하는 데에 도움이 될 것입니다. 관련 지침은 모든 당뇨병 환자는 최소 3개월 간격으로 아래 검사를 받도록 권고합니다.

•혈당 평균치 - 최소한 매년 검사, 헤모글로빈 A1c 검사라고 함. 결과치가 7% 미만이어야 합니다.

•저밀도지단백(LDL) 콜레스테롤 – 최소한 매년 검사. 결과가 100mg/dL 이상이면 치료가 필요할 수 있습니다.

•동공 시력 검사 – 당뇨 망막병증 검사를 위해 안과에서 매년 검사를 받습니다.

•매년 발 검사 실시.

•소변 검사: 단백질 및 미세알부민 검출용 – 신장 기능 확인을 위해 매년 실시합니다.

참고자료:

•2010 Bright Futures/American Academy of Pediatrics (www.aap.org).

•Committee on Practice and Ambulatory Medicine Recommendations for Preventive Pediatric Health Care, PEDIATRICS, Vol. 105 (3), March 2000년 3월, 645–646쪽, Copyright © 2000 by the AAP.

•Recommended Immunization Schedules for Persons Ages 0–18 Years—United States, 2010년, 승인: Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) http://www.cdc.gov/vaccines/recs/schedules/childschedule.htm#printable, the American Academy of Pediatrics (AAP), and the American Academy of Family Physicians (AAFP).

•Catch-up Immunization Schedule for Persons Aged 4 Months through 18 Years Who Start Late or Who Are More Than 1 Month Behind, United States-2009, 승인: Advisory Committee on Immunization Practices (www.cdc.gov/nip/acip/), 2008 Bright Futures/American Academy of Pediatrics (www.aap.org) and the American Academy of Family Physicians (www.aafp.org).

•American Dental Association (www.ada.org).

버전: 2/2010 (개정)


성인의 건강 예방 가이드라인

신체검사 빈도모든 신규 가입자는 가입 후 90일 이내에 기본 신체검사를 받아야 하며, 임산부인 가입자는 최초 30일 이내에 진단을 받아야 합니다. 21세 - 64세 사이의 여성은 매년 자궁 경부암 검사를 받아야 합니다.

연령 검사 빈도

18세 이상혈압, 신장, 체질량 지수(BMI), 알코올 의존

18세부터 21세까지 매년. 그 후에는 PCP 권고에 따라 1-2년마다 검사.

35- 65세의 남성콜레스테롤 (단식 없이 TC/HDL 검사)

매 5년 (수치가 높아졌을 경우 더 자주 실시) . 당뇨나 심장 질환이 있을 경우 최소한 매년 콜레스테롤 검사 권장.

45- 65세의 여성콜레스테롤 (단식 없이 TC/HDL 검사)

매 5년 (수치가 높아졌을 경우 더 자주 실시)

20세 이상의 고위험군 남성, 여성

콜레스테롤 (단식 없이 TC/HDL 검사)

매 5년 (수치가 높아졌을 경우 더 자주 실시). 당뇨나 심장 질환이 있을 경우 최소한 매년 콜레스테롤 검사 권장.

활발하게 성생활을 하는 16-25세 여성 (활발하게 성생활을 하는 경우 12세의 여성도 검사 고려)

클라디미아 매년 실시

21-64세의 여성 (또는 성생활을 시작한 후 3년 시점 중에서 이른 나이)

자궁 경부암 매년 실시

40세 이상의 여성 유방 X선 검사 1-2년마다 실시


연령 검사 빈도

50세 이상 대장 검사검사에 따라 정기적으로 실시 (예: 저위험군의 경우 10년마다, 고위험군의 경우 2년마다 실시)

65세 이상의 여성 (골절 위험이 있을 경우 60세 이상)

골다공증 2년마다 골밀도 검사 실시

65세 이상 시력, 청력정기적으로 실시. 당뇨가 있을 경우 유자격 안과 의사에 의해 매년 동공확대 안과 검사 실시.

예방주사

파상풍-디프테리아와 백일해 (Td/Tdap)

19세 이상은 Tdap 접종, 1회에 한하여 Td 대신 Tdap를 접종하며, 그 후 매 10년마다 Td 접종

수두(VZV)

수두에 면역을 지니고 있지 않은 모든 성인은 이전에 백신을 접종한 적이 없을 경우 단일항원 수두백신을 2회 접종해야 함. 혹은 1회 접종한 적이 있을 경우 의학적인 문제가 없다면 두 번째 복용량을 접종해야 함

홍역, 볼거리, 풍진(MMR)1957년 이후 출생한 성인은 의학적인 문제가 없다면 1-2회 접종해야 함

폐렴구균(PPSV) 65세 이상— 1 회 접종

계절성 독감 매년, 50세 이상

A형 간염 백신(HepA)국제적으로 보균자와 가깝게 접촉했거나 여타 위험성이 큰 행동을 했다고 예상되고 백신접종을 하지 않은 모든 사람

B형 간염 백신(HepB)18세 이상의 위험이 있는 성인 – 3 회 접종


예방주사

수막구균 백신(MCV)

18세 이상으로 기숙사에 거주하지만 아직 수막구균 백신을 접종한 적이 없거나 여타 위험이 있는 대학교 신입생 - 1 회 접종 (56세 이상의 성인에게는 수막구균 백신(MPSV4)을 권장.)

인유두종 바이러스(HPV) * 해당 가입자에게 26세까지 접종 (일련으로 3회 접종)

대상포진60세 이상 - 1 회 접종, 가입자가 의학적인 문제가 없을 경우에만 접종

인플루엔자 간균 b형 (Hib) 고위험군에 속하며 이전에 Hib 백신을 접종하지 않은 해당 가입자에게 실시 (1회 접종)

예방 조치

심혈관계 질환 예방을 위해 아스피린 복용에 관하여 설명

•40세 이상의 남성

•50세 이상의 여성

예방적 검진의 중요성을 설명 (고위험군 및 가족 병력이 있는 여성의 경우 유방 X선 검사, 유방 자가 검사 실시)

전립선 특이항원 검사(PSA)와 직장 검사 설명 (40-75세의 남성을 대상으로 PCP의 판단에 따라 실시)

상담

칼슘– 18-50세 여성 : 1일 1,000mg, 50세 이상 여성 : 1,200-1,500mg

엽산– 가임여성의 경우 1일 0.4mg; 신경관 결손(NTD) 아이를 출산한 적이 있는 여성의 경우 1일 4mg

모유 수유—출산 후의 여성

금연, 약물 / 알코올 남용, STD 및 HIV, 영양, 신체 활동, 햇볕 노출, 구강 건강, 부상 방지, 여러 가지 약 복용


참고자료:

•Guide to Clinical Preventive Services, 2007: Recommendations of the U.S. Preventive Services Task Force, 2007.

•Press Release CDC’s Advisory Committee Recommends Human Papillomavirus Virus Vaccination, 2006년 6월 29일

•Recommended Adult Immunization Schedule—United States, 2010.

•Third Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) 2001년 5월.

•Bone Health and Osteoporosis: A Report of the Surgeon General (2004).

•Cleveland Clinic (www.cchs.net/health/health-info) Periodic Health Exams and Cancer Screening.

•ACG Recommendations on Colorectal Cancer Screening for Average and Higher Risk Patients in Clinical Practice, 2008년 4월.

* 개별 주의 보험적용 범위에 따름.

법적 부인: 건강 예방 가이드라인은 인쇄 전에 확보된 독립적 제삼자의 권고사항이나 정보를 기준으로 작성되었습니다. 이 가이드라인이 담당 의사의 의학적 조언을 대체하는 것이 아니며, 의사가 보다 최신의 정보를 갖고 있을 수도 있습니다. 가입자들은 자신에게 적합한 치료와 간호가 무엇인지 항상 의사와 상의해야 합니다. 이 가이드라인에 기재된 서비스나 항목이 보험적용이나 비용 지급을 보증하지는 않는다는 사실입니다. 따라서 가입자들은 자신의 보험 보장 문서를 확인하여 보험 혜택의 대상인지 여부를 확인해야 합니다. ‘Ohana는 의학적 조언을 제공하거나 의학적 치료 행위를 하지 않으며 치료 결과나 성과를 보장하지도 않습니다. ‘Ohana는 이 가이드라인에 존재하는 또는 존재하지 않은 정보에 대하여, 또는 정보를 제공한 독립적 제삼자의 권고사항에 대하여 어떠한 보증/보장을 하거나 책임을 지지 않습니다.

버전: 2/2010 (개정)


사전 의료지시서자신의 치료는 자신이 결정법률에 따라 귀하는 의학적 치료를 거절할 권리가 있으며, 여기에는 생명 연장 치료도 포함됩니다. 저희는 보험사로서 "사전 의료지시서"(advance directives)에 관하여 알려줄 책임이 있습니다. 사전 의료지시서에 관한 법률이 변경되면 변경 후 90일 이내에 여러분에게 알려드리겠습니다.

사전 의료지시서는 귀하의 희망사항을 알리는 의미사전 의료지시서는 법률 문서로서, 귀하가 직접 의사표시를 할 수 없을 때에 대비하여 서비스 공급자에게 자신이 원하는 치료 유형을 알려주는 것입니다. 사전 의료지시서의 존재 여부가 귀하에게 제공되는 치료의 유형에는 영향을 주지 않습니다.

두 가지 지시서가 있는데, 하나는 생존 유언장(living will)이고 다른 하나는 건강관리 결정에 관한 지속적 위임장(durable power of attorney)입니다.

생존 유언장은 귀하가 스스로 의사결정을 할 수 없을 때에 받고 싶은 치료 유형을 말해두는 것으로서, 귀하가 의사에게 희망사항을 알려줄 수 없을 때에 사용됩니다.

건강관리 결정에 관한 지속적 위임장은 귀하를 대신하여 치료 방법을 선택해줄 사람을 지정하는 것으로서, 귀하가 스스로 선택할 수 없을 경우에 사용됩니다. 또한 서비스 공급자에게 자신이 원하는 치료 방법을 알려줄 수 없을 때에도 사용됩니다.

? 사전 의료지시서 양식을 어디서 받을 수 있습니까?변호사 또는 현지 법률지원 사무소에 연락하십시오. 서비스 제공자(의사/병원)에게 요청할 수도 있습니다. 전화번호: 1-866-924-0277 (TTY/TDD: 1-877-247-6272).

? 나의 사전 의료지시서를 변경할 수 있습니까?물론입니다. 원할 때 언제든지 사전 의료지시서를 변경할 수 있으며 변호사에게 연락하여 도움을 구할 수도 있습니다. 가끔 자신의 사전 의료지시서를 검토하는 것도 좋은 방법입니다. 이 지시서에 자신이 원하는 내용이 포함되어 있고 관련된 모든 사항이 기록되었는지 확인하시기 바랍니다.

? 사전 의료지시서를 작성한 후에는 어떻게 합니까?사본을 담당 의사와 보건의료 시설에 보내어 귀하의 의료 기록에 함께 보관하도록 하십시오. 1부는 신뢰하는 가족이나 친구에게 제공하고, 1부는 귀하가 개인적으로 보관하십시오. 1부는 변호사나 성직자에게 줄 수도 있지만, 가족, 친구 또는 가까운 사람들에게 이 문서의 작성 사실을 반드시 알려주십시오. 이 서류를 치워두고 잊어버리는 일이 없도록 하십시오.

? 보호자가 나의 사전 의료지시서를 반드시 따라야 합니까?작성된 사전 의료지시서가 주 법률을 준수한다면 보호자가 그 내용을 따라야 합니다. 보호자가 자신의 양심에 반한다고 생각되면 귀하가 원하는 바를 따르지 않을 수도 있습니다. (즉 의료제공자가 양심에 따라 승인하지 않을 경우 귀하의 사전 지시서에 기록된 특정 치료나 투약이 거절될 가능성도 있습니다). 그러면 보호자가 귀하의 희망사항을 따라 줄 다른 사람을 찾도록 도와줄 것입니다. 또한 시설 내부에서 전체적으로 양심적 반대를 하고 주 법률이 그러한 반대를 허용할 경우, 보건의료 시설이 사전 의료지시서 내용을 준수하도록 요구하지는 않습니다.


양심적 이유로 거절하는 경우를 제외하고는 귀하의 희망사항을 준수해야 합니다. 이를 준수하지 않을 경우 그 내용을 '건강관리보장국'에 신고할 수 있으며, 연락처는 다음과 같습니다.

Office of Health Care Assurance 1250 Punchbowl St. Honolulu, Hawai‘i 96813 Phone (808) 586-4400 Fax (808) 586-4444

가입자 고충 및 이의신청 절차보험적용 서비스나 치료와 관련된 질문이나 우려사항, 문제가 있으면 신속히 저희에게 알려주시기 바랍니다.

이 섹션에서는 가입자가 우려사항/불만을 제기하는 방법을 설명합니다.

제기할 수 있는 불만에는 두 가지 종류가 있습니다. 이것을 "고충"과 "이의신청"이라고 합니다. 보험사에 문제가 있으면 주 법률에 따라 불만을 제기할 수 있습니다. 주에서는 또한 불만 제기 규칙을 수립하고 불만이 제기되었을 때 보험사가 취해야 할 조치를 마련하도록 지원하였습니다. 가입자가 고충을 신고하거나 이의신청을 제기하면 보험사는 공정하게 대응해야 하고, 이의신청을 이유로 가입자 계약을 해지하거나 차별 대우를 할 수 없습니다.

? 고충이란 무엇입니까?고충(grievance)은 의사/병원, 보험사, 서비스에 대한 불만이 있을 때 전화 또는 서면으로 신고할 때에 발생하며, 불만사항의 예를 들면 다음과 같습니다.

•치료의 품질 문제

•서비스 공급자 방문 시 대기 시간

•서비스 공급자 등이 대응하는 방식

•불결한 서비스 공급자 사무실

•귀하에게 필요한 정보를 얻지 못함

? 고충 사항 신고는 어떻게 합니까?귀하나 다른 사람이 당사로 전화하거나 서신을 보내서 고충 사항을 신고할 수 있습니다. 또한 귀하의 허락이 있을 경우 귀하의 담당 의사나 다른 서비스 공급자도 귀하를 위해 고충사항을 신고할 수도 있습니다.

이 경우 귀하는 자신의 고충을 다른 사람이 신고하도록 동의한다는 점을 반드시 저희에게 알려줘야 합니다. 신고 시에 사용하는 고객 서비스 부서 전화번호는 1-866-924-0277 (TTY/TDD: 1-877-247-6272) 번입니다.

서면 신고 시 주소는 다음과 같습니다.

‘Ohana Health Plan Attn: Grievance Department P.O. Box 31384 Tampa, FL 33631-3384


다른 언어를 사용할 경우에도 지원할 수 있습니다. 고충 신고를 위해 필요 시 고객 서비스 부서로 전화할 수도 있습니다. 고충 접수일로부터 5 영업일 이내에 접수사실을 알리는 서신을 귀하에게 발송합니다. 고충에 관한 결정은 30일 이내에 내립니다.

QUEST 옴부즈맨 프로그램QUEST 옴부즈맨 프로그램은 다음 목적으로 모든 가입자들이 사용할 수 있습니다.

•확실하게 치료를 받도록 함

•치료의 품질 향상

•QUEST 프로그램에 대한 가입자 만족도 제고

자세한 내용은 힐로파 가족간 건강 정보 센터(Hilopa‘a Family to Family Health Information Center)에 문의하십시오. 연락처 전화번호, 이메일 주소 및 팩스 번호는 다음과 같습니다.

섬 전화번호

O‘ahu 1-808-791-3467

Hawai‘i 1-808-333-3053

Maui and L na‘i 1-808-270-1536

Moloka‘i 1-808-660-0063

Kaua‘i 1-808-240-0485

이메일: [email protected]

팩스: 1-808-531-3595

또한 해당 웹사이트를 참조할 수도 있습니다. 웹사이트 www.hilopaa.org를 방문하십시오.

주 고충처리위원회또한 주의 고충처리위원회에 불만을 제기할 수 있는데, 이는 귀하가 당사로부터 응답을 받은 날로부터 30일 이내에 수행해야 합니다. 이 고충처리위원회에 검토를 의뢰하려면 다음 주소로 MQD에 요청해야 합니다:

Med-QUEST Division Health Care Services Branch P.O. Box 700190 Kapolei, HI 96709-0190

O‘ahu: 1-808-692-8094 (TTY: 1-808-692-7182)

인근 섬: 1-800-316-8005 (TTY: 1-800-603-1201)

고충이 접수되면 접수일로부터 30일 이내에 내용을 검토하여 회신합니다.


? 이의신청이란 무엇입니까?이의신청(appeal)은 귀하가 받는 의료 서비스에 대한 결정이나 당사의 대응 시간에 불만이 있을 때에 적절한 조치를 요구하는 것을 말합니다. 다음 상황이 발생할 경우에 이의신청을 제기할 수 있습니다.

•귀하나 의사가 승인 요청한 서비스 요구를 당사가 거절하거나 제한할 경우

•이미 승인되어 귀하가 받고 있는 서비스를 당사가 축소하거나 중단할 경우

•귀하가 받고 있는 보건의료 서비스 비용을 당사가 지불하지 않을 경우

•필요한 기간 내에 당사가 서비스를 제공하지 못할 경우

•귀하가 요구 시간 내에 이미 접수한 이의 신청에 대하여 당사가 결정을 내리지 못할 경우

•필요한 기간 내에 당사가 고충 해결책을 제시하지 못할 경우

•귀하가 농어촌 지역이나 제한적인 의사 밖에 없는 지역에 살고 있는데, 우리 네트워크에 속하지 않은 의사에게 진료를 받는 것에 당사가 동의하지 않을 경우

이러한 상황이 발생하면 당사가 가입자에게 서신을 발송하는데, 이것을 조치 통지서(Notice of Action)라고 합니다. 당사의 결정에 동의하지 않으면 이의신청을 제기할 수 있습니다.

? 이의신청은 어떻게 제기합니까?'조치 통지서'를 받은 날로부터 30일 이내에 이의신청을 해야 합니다. 전화 또는 서면으로 신청할 수 있으며, 전화로 할 경우에는 서명 날인한 이의신청서를 후속적으로 제출해야 합니다. 필요 시 저희가 이의신청서 제출을 도와줄 수 있으며, 물론 다른 사람의 도움을 받을 수도 있습니다. 귀하가 대리인으로 선택한 서비스 공급자나 다른 사람이 도움을 줄 수도 있고, 귀하의 서면 승인이 있을 경우 그들이 이의신청서를 대신 제출할 수 있습니다.

신고 시에 사용하는 고객 서비스 부서 전화번호는 1-866-924-0277 (TTY/TDD: 1-877-247-6272)번입니다. 서면 신고 시 주소는 다음과 같습니다.

‘Ohana Health Plan Attn: Appeals Department P.O. Box 31368 Tampa, FL 33631-3368

저희는 이의신청서가 접수된 날로부터 5 근무일 이내에 접수 사실을 확인하는 회신을 합니다. 그 다음, 30일 이내에 내용을 검토하여 당사의 결정 내용을 알리는 서신을 보냅니다. 귀하나 대리인은 저희가 의사결정에 사용한 모든 정보를 검토할 수 있습니다.

? 신속한 이의신청 처리가 필요하면 어떻게 합니까?귀하나 담당 의사가 신속한 이의신청 처리를 요구할 수 있으며, 장시간 기다리면 건강에 심각한 해가 될 수 있다는 담당 의사의 의견이 있을 경우에도 신속히 처리됩니다. 가입자는 의사의 도움 없이도 신속한 이의신청 처리를 요구할 수 있습니다. 신속 처리 여부는 저희가 결정합니다. 신속한 이의신청 처리를 원하면 귀하나 담당 의료제공자가 저희에게 전화나 팩스로 알려야 합니다. 전화번호: 1-866-924-0277 (TTY/TDD: 1-877-247-6272). 팩스: 1-866-201-0657,


월 - 금요일, 오전 7:45 - 오후 5:30 (HST). 구두 요청을 하였을 경우 서면 통지가 필요하지는 않으며, 신속한 이의신청 처리를 위해 저희가 가입자에게 전화를 합니다. 저희는 72시간 내에 이의신청 결정서를 발송합니다.

가입자가 신속한 이의신청 처리를 요구하였지만 그럴 필요가 없다고 판단되면 저희는 다음 조치를 취합니다.

•이의신청이 일반적 해결 시간 내에 처리되도록 전환함

•귀하에게 연락하기 위해 합당한 노력을 기울임

•서면으로 2일 이내에 후속 조치를 취함

•필요 시 신속 처리 절차를 거절당한 것에 대하여 고충 신고를 할 수 있도록 귀하에게 구두 및 서면으로 알려드림

? 내가 추가 정보를 제출하려면 어떻게 해야 합니까? 귀하나 이의신청 대리인은 저희에게 추가 정보를 제공할 수 있으며, 정보는 이의신청 검토 과정에서 제공할 수 있습니다.

가입자는 추가 정보 제공을 위해 최대 14일을 추가로 요구할 수 있습니다. 또한 추가 정보가 필요하다고 느끼거나 그것이 가입자에게 최선의 이익이 된다면 당사도 14일을 추가로 요구할 수 있습니다.

? 이의신청 처리 결과에 불만이 있으면 어떻게 합니까?가입자가 이의신청에 저희 결정에 불만이 있을 수 있으며, 이때는 주 행정청문회 개최를 요구할 권한이 있습니다. 귀하의 대리인이 요구할 수 있으며, 이 요구는 이의신청 결정서를 받은 날로부터 30일 이내에 해야 합니다. 이 결정서에는 Hawai'i 메드퀘스트 본부(Med-QUEST Division)에 이의신청을 하는 방법이 명시되어 있습니다. 당사의 전체 이의신청 절차를 완료한 후에는 주 행정공청회(State Administrative Hearing)만 요구할 수 있고, 이를 위해서는 아래 주소로 요청서를 송부해야 합니다.

State of Hawai‘i Department of Human Services Administrative Appeals Office P.O. Box 339, Honolulu, HI 96809

주 행정청문회에는 자신이 직접 출석하여 설명할 수 있고, 또는 변호사나 친척, 친구 또는 다른 대변인이 출석하여 설명할 수도 있습니다. 주는 접수일로부터 90일 이내에 결정을 내립니다.

? 이의신청 또는 주 행정청문회 진행 중에도 내가 의료 혜택 (서비스)을 받을 수 있습니까?다음 사항이 '모두' 해당될 경우 서비스를 계속 제공합니다.

•귀하가 지속적 서비스 요청을 요구함.

•귀하의 이의신청 또는 주 행정청문회 요청이 적시에 제출되고 아래 항목 중에서 늦게 발생하는 시점 이전에 그 내용 파악이 됨:

–당사가 조치 통지서를 발송한 날로부터 10일 이내

–귀하에 대한 서비스 제공을 중단 또는 축소하려고 계획한 날짜


•귀하의 이의신청 또는 주 행정청문회 요청 내용에 저희가 이미 승인한 서비스의 중단 또는 축소 조치가 관련되어 있음.

•공인 의료제공자(의사/병원)이 지시한 서비스임.

•저희가 승인한 원래 보험적용 기간이 아직 끝나지 않음.

귀하의 이의신청에 대한 당사의 결정이나 주의 결정(주 행정청문회를 요구했을 경우)에 의해 서비스 제공이 거절될 경우, 결정을 기다리는 동안 받았던 서비스에 대하여 귀하에게 비용 부담을 요구할 수도 있습니다.

투약 이의신청

? 투약 결정에 관하여 이의신청을 하려면 어떻게 해야 합니까? 달리 조치를 취해야 합니까?마찬가지로 고객 서비스 부서로 전화할 수 있습니다. (구두 요청을 한 후에 반드시 서면 날인한 신청서를 제출해야 합니다.) 하지만 투약에 관한 이의신청서는 다른 주소로 보내야 합니다. 그 주소는 다음과 같습니다.

‘Ohana Health Plan Attn: Pharmacy Medication Appeals Department P.O. Box 31398 Tampa, FL 33631-3368

또는 팩스번호 1-888-865-6531번으로 보내셔도 됩니다. 이의신청서가 접수되면 5 근무일 이내에 접수 확인서를 귀하에게 발송합니다. 신속한 이의신청을 요구할 경우에는 확인서를 보내지 않습니다.

? 투약 이의신청서는 언제까지 제출해야 합니까?저희가 귀하에게 통지한 날로부터 30일 이내에 이의신청을 해야 합니다.

? 신속한 투약 이의신청 처리를 원한다면 어떻게 합니까? 저희의 처방 결정에 대한 이의신청서는 아래 주소로 보내십시오.

‘Ohana Health Plan Attn: Pharmacy Medication Appeals Department P.O. Box 31398 Tampa, FL 33631-3398

처방에 대한 이의신청을 팩스로도 보낼 수 있는데, 팩스 번호는 1-888-865-6531번입니다. 빠른 결정을 원하면 반드시 신속한 심의를 요구해야 합니다.

장시간 기다리면 건강에 심각한 해가 될 수 있다는 담당 의사의 의견이 있을 경우에도 신속히 처리됩니다. 가입자는 의사의 도움 없이도 신속한 이의신청 처리를 요구할 수 있습니다. 신속 처리 여부는 저희가 결정합니다. 신속 처리를 하지 않아도 건강이 위험하지 않다고 판단되면 전화로 그 내용을 알려드립니다. 또한 의사의 지원을 받으면 신속한 심의가 가능하다는 내용의 안내문을 2일 이내에 귀하에게 발송합니다. 또한 이 안내문에는 불만이 있거나 신속한 심의가 필요할 경우에 고충 신고를 하는 방법도 설명되어 있습니다. 가입자가 신속한 심의를 원하지 않을 경우 표준 심의 방식으로 진행하며, 이는 일반적으로 30일이 소요됩니다.


? 이의신청 처리 결정에 어느 정도 시간이 걸립니까?처방에 대한 일반적 결정에는 접수일로부터 30일이 소요되며, 가입자의 건강상 필요할 경우 그보다 빨리 결정합니다. 귀하가 요구하거나 귀하에게 도움이 되는 정보를 찾을 경우 14일이 추가로 소요될 수 있으며, 가입자가 저희나 고객 서비스 부서에 연락하여 추가 시간을 요구할 수 있습니다. 추가 시간이 소요될 경우 그 이유를 알리는 서신을 귀하에게 보내드립니다. 또한 예상 결정일도 알려드립니다.

처방에 관한 신속한 결정을 요구하고 건강상 필요할 경우 이의신청서 접수 시점으로부터 최대 72 시간 이내에 결정을 합니다. 귀하가 요구하거나 귀하에게 도움이 되는 정보를 찾을 경우 14일이 추가로 소요될 수 있으며, 가입자가 저희나 고객 서비스 부서에 연락하여 추가 시간을 요구할 수 있습니다. 추가 시간이 소요될 경우 그 이유를 알리는 서신을 귀하에게 보내드립니다.

또한 예상 결정일도 알려드립니다. 어떤 경우에도 가입자에게 서신을 발송합니다. 이 서신은 가입자에게 불리한 결정이 났을 경우 이의신청 권리에 관한 내용도 설명합니다. 표준적 결정에 관한 내용도 여러분께 알리기 위해 노력합니다.

? 나에게는 어떻게 통보해줍니까?•처방에 관한 표준 결정의 경우 – 서면 통지서 발송

• 처방에 관한 신속 결정을 요구한 경우 – 구두로 먼저 내용을 알리고, 후속적으로 서면 통지서 발송

? 투약 이의신청 처리 결과에 불만이 있으면 어떻게 합니까?가입자가 결정에 불만이 있을 수 있으며, 이때는 주 행정청문회 개최를 요구할 권한이 있습니다. 이 절차에 관한 자세한 내용은 ' 가입자 고충 및 이의신청 절차' 부분을 참고하십시오.


‘OHANA에 관한 주요 정보

해당 서비스 지역‘Ohana는 다음 섬 지역에 서비스를 제공합니다.

•Kaua‘i

•O‘ahu

•Moloka‘i

•Maui

•L na‘i

•Hawai‘i

이사를 가면 고객 서비스 부서로 전화하여 알려주십시오. 새로 이사한 곳 근처에서 PCP를 선택할 수 있습니다. 당사의 서비스 지역 외부로 이사할 경우에는 MQD로 전화해야 합니다. 전화번호 1-800-316-8005번으로 전화하면 귀하가 원하는 보건의료 필요성에 대응하도록 도와드릴 것입니다.

보험의 구조, 운영방식 및 의료제공자 인센티브 프로그램보험의 구조와 운영방식에 관한 자세한 내용을 원하시면 고객 서비스 부서로 연락하십시오. 전화번호: 1-866-924-0277 (TTY/TDD: 1-877-247-6272).

‘Ohana의 파트너들이 여러분 담당 의사와 제휴하여 적시에 올바른 치료를 제공할 수 있으며, 여기에는 예방적 진료도 포함됩니다. 이를 위해서 해당 의사들에게 인센티브나 보너스를 제안하기도 하는데, 그 목적은 그들이 일년 내내 여러분의 건강관리 목적의 방문을 추적 관리하도록 장려하기 위함입니다. (매년 건강관리를 위해 필요한 의사 방문 내용을 알려주는 이 안내서의 '예방적 건강 가이드라인'을 반드시 읽어보시기 바랍니다.) 이에 관한 질문이 있으면 고객 서비스 부서가 답변해드릴 수 있습니다.

의료제공자에 대한 비용 지급 방법‘Ohana는 가입자에게 필요한 의료 서비스 제공을 위해 다양한 의료제공자들과 협력하고 있습니다. 가입자들은 의료제공자들에게 비용이 어떻게 지급되고, 그 지급방법이 진료의뢰를 활용할 때 영향을 주는지 궁금해 할 수 있습니다. 또한 지급방법이 귀하에게 필요한 다른 서비스에 영향을 주는지도 알고 싶을 것입니다. 자세한 내용은 고객 서비스 부서로 문의하십시오.

신기술 평가매년 새로운 기술이 출현하고 있으므로 저희도 현재의 기술 활용 방법을 검토하고 있습니다. 검토 결과는 다음 목적으로 사용됩니다.

•새로운 기술 진보를 가입자의 혜택에 추가하는 방법 결정

•가입자들이 안전하고 효율적인 치료를 공정하게 받을 수 있도록 보장

•당사가 업계의 변화를 지속적으로 파악함

신기술 검토는 아래 분야에 대하여 실시합니다.

•행동 건강 관리 절차

•의료 장비

•의료 절차

•제약

자세한 내용은 고객 서비스 부서로 문의하십시오.


품질 및 가입자 만족도 정보가입자는 보험(플랜)의 실적에 관해서도 질문할 수 있으며, 가입자들이 만족하는지 여부를 물어보고 개선 아이디어도 제시할 수 있습니다. 저희는 가입자 소식지를 통해 매년 중점 사업분야를 요약해서 설명합니다. 자세한 내용을 원하거나 소식지 사본을 원하시면 고객 서비스 부서로 연락하십시오.

부정행위 및 남용매년 보건의료 부정행위로 인하여 수십억 달러의 손해가 발생하고 있습니다. 보건의료 부정행위 및 남용이란 무엇일까요? 허위 정보를 의도적으로 제공할 때 발생합니다. 이러한 부정행위는 가입자나 의료제공자가 저지를 수 있으며, 이러한 허위 정보를 통해 허용되지 않은 서비스나 혜택을 받을 수 있습니다. 또한 의료제공자가 제공하지도 않은 서비스에 대하여 치료비를 받는 경우도 발생할 수 있습니다.

부정행위 및 남용의 몇 가지 예를 들면 다음과 같습니다.

•실제 치료내용보다 더 많은 비용을 청구함

•동일한 치료에 대해 치료비를 두 번 이상 청구함

•실제 수행하지도 않은 서비스에 대하여 요금을 청구함

•의학적으로 필요하지 않은 검사, 수술 및 기타 시술을 정당화하기 위해 환자의 진단 내용을 조작함

•받지도 않은 서비스나 투약에 대하여 클레임을 제기함

•청구서나 영수증을 위조 또는 변경함

•보험 적용이 안 되는 치료비를 받기 위해 수행한 시술 내용을 틀리게 기재함

•보험사에 과다 청구를 함

•서비스를 받기 위해 다름 사람의 ‘Ohana ID 카드를 사용함

•환자의 공동부담금이나 공제액을 포기함

•약품을 받아서 다른 사람에게 판매함

•치료 예약 이외의 목적으로 다른 곳에 가기 위해 운송 서비스를 요청하여 받음

부정행위나 남용 사례를 알고 있거나 그러한 사례가 발생하였다고 생각되면 저희에게 알려주십시오. 저희는 부정행위 또는 남용 여부를 판단할 수 있으며, 무료전화 1-866-678-8355번을 사용하십시오. 신고는 익명으로 취급하므로 신고자의 이름을 밝히지 않고 메시지를 남길 수도 있습니다. 신고자가 전화번호를 남긴다면 저희가 전화를 드립니다. 이 내용은 정보의 완전성과 정확성을 확보하기 위한 조치입니다. 또한 저희 웹사이트를 통해서 부정행위를 신고해도 됩니다. 웹사이트를 통하여 신고해도 기밀이 유지됩니다. 웹사이트 www.ohanahealthplan.com을 참조하십시오.

가입자의 권리 및 책임‘Ohana 가입자인 귀하의 권리는 다음과 같습니다.

•보험, 서비스 및 의료제공자 (의사/병원)에 대한 정보를 제공받을 권리.

•가입자의 권리와 책임에 대한 정보를 받을 권리.


•귀하를 보살피는 의료제공자의 이름과 직위를 알 권리.

•정중하게 대우 받을 권리.

•품위 있게 대우 받을 권리.

•프라이버시를 보호받을 권리.

•의료제공자와 함께 귀하가 받을 치료를 결정할 권리.

•자신의 건강 상태에 따라 특별히 필요한 치료에 대하여 상담할 권리. 여기에는 비용과 보험 적용 여부에 관계 없이 선택권 및 관련 위험성 관하여 상담하는 것이 포함되며, 이러한 정보는 귀하가 이해할 수 있는 방법으로 제공 받아야 합니다.

•퇴원 후 또는 의사 사무실을 나온 후에 귀하의 건강관리 필요성에 대하여 알아야 할 권리.

•치료를 거절할 권리 – 다만, 귀하의 결정에 대해 책임을 진다는 동의가 있어야 합니다.

•의학 연구에 참여하지 않을 권리.

•보험과 제공 받는 의료 서비스에 대해 불만을 제기할 권리. 그리고 불만이 있을 때에도 그것 때문에 치료 방법이 영향을 받지 않는다는 점을 알아야 할 권리.

•폭력, 징계, 편의 또는 보복 수단으로서 어떤 형태의 제약이나 격리 조치를 받지 않을 권리.

•귀하의 의료 기록을 요구하여 얻을 권리.

•자신의 의료 기록을 수정 또는 정정하도록 요구할 권리.

•귀하의 기록에 대한 기밀유지 요구 권리.

•사전 의료지시서를 통하여 귀하의 건강관리에 대한 희망사항을 알려줄 권리

•보험 가입자의 권리에 대한 의견을 들을 권리.

•성별, 연령, 인종, 민족, 소득, 교육수준 또는 종교에 관계 없이 이러한 권리를 향유할 권리.

•모든 보험사 직원들이 당신의 권리를 존중하도록 함.

•내용, 기간, 범위 측면에서 Medicaid FFS만큼 접근성이 좋고 서비스 제공 목적 달성을 위해 합리적으로 기대되는 충분한 내용, 기간 및 범위를 투입하는 건강관리 서비스를 받을 권리.

•진단결과, 질병 유형 또는 의학적 상태 때문에 거절이나 삭감을 당하는 일 없이 적절한 서비스를 받을 권리.

•귀하가 쉽게 이해할 수 있는 방식으로, 대체적 방법으로, 그리고 귀하의 특별한 요구를 고려한 방식으로 모든 정보를 받을 권리.

•보험 규칙과 혜택을 이해하도록 도움을 받을 권리.

•비용 부담 없이 통역 서비스를 받을 권리. 이는 흔한 외국어뿐만 아니라 영어 이외의 모든 언어에 해당됩니다.

•통역 서비스가 제공된다는 사실과 그 이용 방법을 알려주도록 할 권리.

•다음에 관한 정보를 얻을 권리:

–관리형 건강관리(managed care)의 기본적 특성

–프로그램에 가입할 수 있는 사람과 가입이 불가능한 사람


–정보를 바탕으로 결정을 하도록 적시에 건강관리를 조정해야 하는 보험사의 책임 (잠재적 가입자에 해당)

•최소한 1년에 한 번씩 보험 해지 시 귀하의 권리에 대하여 완전한 설명을 들을 권리.

•보험혜택의 주요 변경에 대한 통지를 받을 권리. 변경 통지는 최소한 발효 30일 전에 받아야 합니다.

•응급 상황 및 근무외 시간 서비스에 대하여 완전한 정보를 받을 권리.

•가입자의 PCP가 제공하지 않는 전문 치료 및 기타 혜택을 받기 위해 필요한 진료의뢰에 관한 보험사 정책을 받아 볼 권리.

•귀하가 자신의 건강관리에 대한 의사결정을 하도록 법적으로 지정한 사람에게 이 모든 권리가 적용되도록 할 권리.

•자신의 권리를 자유롭게 행사할 권리. 여기에는 고충 및 이의신청 접수와 관련된 권리도 포함되고 이러한 권리 행사가 치료 방법이 부당한 영향을 주지 않도록 해야 할 권리도 포함됩니다.

•네트워크에 속한 여성 건강 전문의에게 직접 접근할 수 있는 권리.

•가입자에게 추가 부담 없이 이차 소견을 받아볼 권리.

•건강보험이 네트워크 내에서 서비스를 제공할 수 없고, 네트워크 내에서 서비스를 받았다면 가입자가 추가 비용을 부담할 필요가 없는 상황일 경우에 네트워크 외부에서 서비스를 받을 권리.

•예약 대기 시간 표준에 따라 서비스를 받을 권리.

•문화적으로 이해하는 방식으로 서비스를 받을 권리.

•정리된 방식으로 서비스를 받을 권리.

•자신의 프라이버시를 보호 받을 권리.

•치료 계획 개발에 참여할 권리.

•전문의에게 직접 접근할 권리 (특수한 건강 관리가 필요한 경우).

•단순히 진단 결과, 질병 유형 또는 상태만을 이유로 서비스 내용, 기간, 범위 측면에서 서비스를 임의로 거절하거나 축소하지 않도록 할 권리.

•비용 분담 책임에 대한 설명을 들을 권리 (해당될 경우).

•다음 사항에 대한 책임을 지지 않을 권리:

–파산 시 보험사의 부채

–보험사가 가입자에게 제공하는 보험적용 서비스로서 DHS(보건복지부)가 보험사에게 비용을 지불하지 않는 사항

–가입자가 보험적용 서비스를 제공 받았는데 DHS나 보험사가 해당 병원 의사/병원에 비용을 지불하지 않은 경우; 그리고 계약, 진료의뢰 또는 기타 약정에 따라 제공된 보험적용 서비스에 대한 비용 지급액 중에서 보험사가 직접 서비스를 제공했을 경우의 가입자 부담금을 초과하는 부분의 금액

–보험사가 설명한 비용 분담액만 부담하면 됨


참고:

‘Ohana Health Plan에서 도덕적 / 종교적 근거로 서비스 제공을 거절했다면, 보험사는 보험적용이 안 된 서비스에 관한 정보를 아래 대상에게 제공합니다.

1.보건복지부 (DHS) – 정책 채택 후 120일 이내에 제공.

2.가입자 – 가입 전 및 가입 도중에 제공.

3.가입자 – 특정 서비스와 관련된 정책 채택 후 90일 이내에 제공

가입자의 책임은 다음과 같습니다.

•보험사나 의료제공자가 치료하는 데 필요한 정보의 제공.

•PCP와 합의한 치료에 대하여 플랜 및 지시사항을 준수함.

•자신의 건강 문제를 이해함.

•귀하와 담당 PCP가 합의하여 치료 목표를 설정함.

•가입자 안내서를 읽고 플랜의 운영 방식을 이해함.

•항상 자신의 가입자 ID 카드를 소지함.

•항상 자신의 Medicaid 카드를 소지함.

•의료제공자에게 ID 카드를 제시함.

•가입자 ID 카드를 분실한 경우 ‘Ohana에게 통보함.

•응급 상황이 아닐 경우 모든 치료에 대해서 PCP와 상의하여 예약 일정을 잡음.

•전문적 치료가 필요할 경우 PCP로부터 진료의뢰서를 받음.

•건강관리 서비스를 제공하는 사람들에게 협조함.

•예약된 시간에 늦지 않음.

•예약을 취소 또는 변경해야 할 경우 의료제공자에게 알려줌.

•모든 의료제공자들의 권리를 존중함.

•모든 의료제공자들의 특성을 존중함.

•다른 환자들의 권리를 존중함.

•의료제공자의 사무실에서 소란을 피워서는 안 됨.

•복용하는 약의 용도, 올바른 복용 방법 등 자신이 섭취하는 약에 대하여 알고 있음.

•PCP가 귀하의 예전 의료 기록을 모두 확보할 수 있도록 함.

•병원에 입원하거나 응급실 치료를 받을 경우 14 시간 이내에 또는 가능한 신속히 보험사에 알림.

•안내가 필요하거나 질문이 있으면 ‘Ohana의 고객 서비스 부서 1-866-924-0277 (TTY/TDD: 1-877-247-6272)번으로 전화 주십시오.


저희는 개인정보 정책을 변경할 수도 있습니다. 만일 이 고지에 대한 내용상의 변경이 있다면 그러한 변경이 효력을 발생하는 일자가 명시된 변경된 고지의 복사본을 가입자에게 제공할 것입니다. 변경된 고지는 효력 발생일 이후의 모든 건강 정보에 대해 적용될 것입니다.

가입자의 서면 동의 없이 건강 정보를 이용하고 공개할 수 있는 경우

WellCare는 구두(예: 승인된 사람과 전화 또는 직접 대면을 통해 건강 정보에 관하여 논의), 서면 또는 전자적 형태로 된 귀하의 건강 정보를 보호하기 위해 직원들에게 개인정보보호 및 보안 정책과 절차를 준수하도록 요구합니다.

1. 치료, 분담금 지불, 보험 운영. 저희는 가입자의 치료 및 그에 따른 분담금 지불의 조정 그리고 보험 운영 목적으로 가입자의 건강 정보를 이용하거나 타인과 공유할 수 있으며 그 예는 다음과 같습니다.

치료. 저희는 가입자에게 치료 서비스를 제공하는 의료진에게 가입자의 건강 정보를 공개할 수도 있습니다. 저희는 가입자에게 의약품을 처방하는 의사에게 가입자의 정보를 제공할 수도 있습니다.

분담금 지불. 저희는 보험료 계산, 의약품 처방 분담금 계산, 또는 저희는 의 제공 서비스 책임 이행 및, 가입자에게 제공되는 서비스에 대한 의사의 보험급여 청구 절차와 같은 의료 보험 혜택의 제공을 위해 가입자의 건강 정보를 이용할 것입니다.

건강 보험 운영. 저희는 또한 가입자의 건강 정보를 당사의 보험 운영과 연계해 공개할 수도 있습니다. 여기에는 보험사기 및 남용의 색출과 공정거래 자율준수 프로그램 운영, 고객 서비스, 내부 불만의 해결이 포함됩니다.

치료 대안 및 건강 관련 혜택과 서비스. 저희는 치료 방법 선택 및 대안은 물론 가입자에게 이로울 수도 있는 건강 관련 혜택 및 서비스를 가입자에게 설명하기 위해 가입자의 건강 정보를 이용할 수도 있습니다.

가입자의 승인. 치료, 분담금, 보험 운영을 위한 건강 정보 이용 이외에도 가입자는 자신의 건강 정보를 어떠한 목적으로도 이용하고 누구에게나 공개할 수 있다는 서면 동의서를 저희는 에 제출할 수도 있습니다. 이러한 동의에 대한 이후의 철회는 그러한 철회 의사가 표시되기 전까지 가입자의 동의 하에 이루어진 어떠한 이용이나 공개에도 영향을 미치지 않을 것입니다. 저희는 가입자의 서면 동의 없이는 상기 목적을 제외한 어떠한 이유로도 가입자의 건강 정보를 이용하거나 공개할 수 없습니다.

가입자 케어에 관계하는 가족, 친척, 가까운 친구. 가입자가 반대하지 않는 경우에 한해서 저희는 가입자가 자신의 의학적치료에 관계하거나 그 비용을 지불한다고 인정하는 가족, 친척, 가까운 친구에게 가입자의 건강 정보를 공개할 수 있습니다. 가입자가 이에 대한 자신의 동의 또는 반대 의견을 개진하지 않는 경우에는 저희는 그러한 공개가 가입자에게 이로운지의 여부를 판단할 것입니다. 만일 저희가 가입자의 건강 정보를 가입자가 인정하는 가족, 친척, 또는 가까운 지인에게 공개하기로 결정한다면 가입자의 치료

WELLCARE 개인정보 관리방식 고지

본 고지는 가입자의 의료 정보 공개 및 활용, 해당 정보에 대한 접근 방법을 기술합니다. 관련 내용을 자세하게 검토하시기 바랍니다.

고지 효력 발생일: 2010년 7월15일

저희는 법률에 의거 가입자의 신원이 드러날 수도 있는 건강 정보를 보호해야 합니다. 저희는 또한 법률에 의해 저희는 의 법률적 의무와 건강 정보 관리 방식뿐만이 아니라 가입자가 자신의 건강 정보에 관해 행사할 수 있는 권리도 기술하는 본 개인정보 고지 복사본을 가입자에게 전달해야 합니다.

이 고지가 적용되는 WellCare 유관 기관은 다음과 같습니다

•WellCare Health Plans of New Jersey, Inc.

•Harmony Health Plan of Illinois, Inc.

•WellCare Prescription Insurance, Inc.

•WellCare Health Insurance of Arizona, Inc.

•WellCare Health Insurance of Illinois, Inc.

•WellCare Health Insurance of New York, Inc.

•WellCare Specialty Pharmacy, Inc.

•WellCare of Florida, Inc.

•HealthEase of Florida, Inc.

•WellCare of New York, Inc.

•WellCare of Connecticut, Inc.

•WellCare of Louisiana, Inc.

•WellCare of Georgia, Inc.

•WellCare of Ohio, Inc.

•WellCare of Texas, Inc.


또는 지불에 관련된 건강 정보만을 공개할 것입니다.

사업 제휴자. 저희는 자사의 사업 운영을 위한 서비스 또는 기능의 수행을 위해 정보를 필요로 하는 저희의 “사업 제휴자”에게 건강 정보를 공개할 수 있으며 그 예에는 제3자 관리자, 감사관, 변호사, 컨설턴트가 포함됩니다.

2. 공적 필요성. 저희는 법률을 준수하거나 아래에서 기술되는 중요한 공적 필요성에 의거해 가입자의 건강 정보를 이용하거나 공개할 수도 있습니다.

• 법률에 의거해 공개를 해야 하는 경우;

• 공중 보건 활동 수행에 필요한 경우 승인된 공중 보건 관계자 (또는 그러한 관계자와 협력 관계에 있는 외국 정부 기관)에게;

• Medicare와 Medicaid와 같은 프로그램을 감시하는 기관을 포함해 감사, 조사, 검사 수행은 물론 민간, 행정, 범죄 조사, 소송을 위해 권한을 가진 정부 기관에게;

• 가입자가 학대, 방치, 가정 폭력의 희생자라는 합리적인 이유가 있는 경우에 공중 보건 기관에게;

• 식약청의 규제를 받는 개인 또는 기관에게 다음과 같은 목적으로 (i) 제품의 결함이나 문제점 보고 또는 추적 (ii) 결함이 있거나 위험한 제품의 수리, 교체, 리콜 (iii) 제품의 판매가 승인된 후에 해당 제품의 성능 모니터링;

• 법원 또는 행정 재판소에 의해 명령을 받은 경우 또는 법률적 논쟁에 관여된 제3자에 의해 문서 지참 소환장, 증거 공표 및 기타 법률적으로 요구되는 경우. 하지만 이 경우에는 가입자에게 해당 내용을 고지하기 위한 노력 또는 정보의 추가 공개를 막는 법원의 명령을 확보하기 위한 노력이 선행되어야 합니다;

• 법원의 명령이나 법률에 따르기 위해 법률 집행관에게, 그리고 범죄 용의자, 도피자, 목격자, 행방불명자의 확인이나 소재 파악을 위해 경찰에게;

• 가입자의 건강 또는 안전에 대한 또는 타인이나 대중의 건강과 안전에 대한 심각하고도 긴급한 위협을 예방하기 위해. 이 경우에는 그러한 위협의 예방에 도움이 되는 개인에게만 정보가 공개됩니다;

• 연구 목적으로;

• 업무 관련 부상이나 질병에 대해 급부를 제공하는, 법률에 의해 인정된, 노동자 배상 프로그램 또는 기타 프로그램의 준수에 필요한 경우;

• 군사 임무 수행에 필요하다고 생각되는 활동에 대해 적절한 군사 명령 기관에게;

• 가입자에 대한 진료 서비스 제공을 위해 또는 가입자가 구금된 장소에서의 안전과 질서 유지에 필요한 경우에 교도소 관리 또는 법률 집행관에게;

• 가입자의 사망이라는 불행한 사건이 발생했을 때 예를 들면 사망 원인을 알아보기 위해 의료진 또는 검시관에게

• 장례 절차 진행에 필요한 경우에 장의사에게;

• 가입자의 사망이라는 불행한 사건이 발생했을 때, 기증이나 이식이 법률적으로 가능할 수 있는지의 여부를 알아보기 위해 기관, 각막 및 기타 조직을 확보하고 보관하는 기관에게.

3. 직접 신원 확인이 불가능한 정보. 저희는 “직접 신원 확인이 불가능한” 가입자의 건강 정보를, 정보 수취자가 연방 및 주정부의 법률에 의거해 정보의 비밀을 보호한다는 동의서에 서명하는 경우에 한해, 공중 보건 및 연구 또는 사업 운영의 목적으로 공개할 수 있습니다. 직접 신원 확인이 불가능한 건강 정보에는 가입자의 신원이 직접적으로드러날 수 있는 (성명, 주소, 사회보장 번호, 전화번호, 팩스 번호, e-mail 주소, 웹사이트 주소, 자격증 번호와 같은) 어떠한 정보도 포함되지 않을 것입니다.

자신의 건강 정보에 접근하고 건강 정보를 통제할 수 있는 가입자의 권리

저희는 가입자가 자신의 건강 정보에 접근하고 건강 정보를 통제할 수 있는 아래와 같은 권리가 있다는 것을 고지합니다.

1. 자신의 건강 정보에 접근할 수 있는 권리. 가입자는 다음과 같은 정보를 제외한 자신의 건강 정보의 사본을 열람하고 소유할 권리를 가지고 있습니다. (i) 심리치료 의견이 포함된 정보; (ii) 법률, 범죄, 행정 소송에서 이용되거나 그러한 이용이 예상되는 정보; (iii) 1988년의 임상 실험실 개선 개정안에 (CLIA) 관계된 일부 예외 정보. 저희가 귀하에 관한 전자적 건강 기록(EHR)을 사용 또는 유지할 경우, 귀하는 전자적 형태의 EHR 사본을 얻을 권리가 있고, 귀하가 지정하는 제삼자에게 자신의 EHR 사본을 송부하라고 저희에게 지시할 권리가 있습니다.


자신의 건강 정보에 접근하고자 하는 가입자는 이 고지의 마지막 페이지에 기록된 주소로 자신의 서면 요청서를 제출해야 합니다. 저희는 해당 정보를 저희가 보유하고 있는 경우에는 30일 이내에, 외부 또는 다른 시설에서 보유하고 있는 경우에는 60일 이내에 회신을 할 것입니다. 만일 회신에 추가적인 시간이 필요하다면 그것을 가능한 빠른 시간 내에 가입자에게 고지할 것입니다. 저희는 사본 제작 및 우편 발송에 필요한 합리적인 비용 기반의 요금을 부과할 수도 있습니다. 만일 가입자가 자신의 EHR 사본을 요구한다면 저희는 가입자에게 EHR 작성에 소요되는 인건비 이상의 요금을 부과하지는 않을 것입니다.

저희는 가입자에게 아래와 같은 건강 정보에 대한 접근은 허용하지 않을 것입니다: (1) 가입자 또는 타인의 삶 및 신체적 안전을 위험에 빠트릴 가능성이 높은 정보: (2) 타인에 관한 내용이 담겨 있고 가입자의 접근이 해당 타인에게 위험을 발생시킬 가능성이 높은 정보, (3) 의료 전문가가 타인의 대리인의 정보 저급이 가입자 또는 타인에게 위험을 발생시킬 가능성이 높다고 판단하는 정보. 만일 가입자가 이러한 이유 중 하나로 접근이 거부된다면 가입자는 그러한 접근의 거부 결정에 관여하지 않고 저희가 지정하는 의료 전문가에게 검토를 요청할 수 있습니다. 만일 접근이 최종적으로 거부된다면 가입자는 거부 사유에 대한 서면 설명을 WellCare에 요구할 수 있습니다.

2. 자신의 건강 정보를 수정할 권리. 저희가 보유한 자신의 건강 정보가 부정확하거나 불완전하다고 생각되는 가입자는 건강 정보 수정을 소면으로 요구할 수 있습니다. 만일 저희가 건강 정보를 가지고 있지 않다면 그것을 보유한 개인이나 기관의 연락처를 알려줄 것입니다. 가입자는 서면 요청 후 60일 이내에 저희의 회신을 받을 수 있습니다. 만일 저희가 가입자의 건강 정보를 보유하고 있지 않거나 건강 정보가 이미 정확하고 완벽하다면 저희는 가입자의 요청을 거부하고 가입자에게 그러한 결정을 서면으로 고지할 것입니다. 가입자는 또한 이러한 당사의 결정에 동의하지 않는다는 내용의 의견서를 제출할 수 있으며 그러한 의견에 대해 저희는 반론의 근거를 제시할 수 있습니다. 가입자는 자신의 최초 요청, 저희의 거부, 가입자의 반박과 저희의 재반박이 자신의 건강 정보의 미래 공개에 포함되도록 요청할 권리를 가지고 있습니다.

3. 공개의 기록을 요청할 수 있습니다. 가입자는 요청일 기준으로 과거 6년간의 공개 기록을 요청할 수 있습니다. 공개 기록에는 다음과 같은 공개의 정보는 포함되지 않을 것입니다; (i) 지불, 치료 또는 의료 서비스를 위한 공개; (ii) 가입자 또는 가입자의 대리인에 대한 공개; (iii) 가입자가 서면으로 승인한 공개; (iv) 가입자의 진료 또는 그 비용의 지불과 관계된 가족이나 친구에 대한 공개; (v) 연구, 공중 보건 또는 저희의 사업 운영을 위한 공개; (vi) 국가 안보와 정보 활동을 위해 연방 관리에 대한 공개; (vii) 기타 법률이 승인하거나 법률에 의거해 요청된 공개.

만일 가입자가 자신의 건강 정보 공개 기록을 요청하고자 하는 가입자는 이 고지의 마지막 페이지에 기록된 주소로 자신의 서면 요청서를 제출해야 합니다. 만일 저희가 건강 정보를 가지고 있지 않다면 그것을 보유한 개인이나 기관의 연락처를 알려줄 것입니다. 가입자는 서면 요청 후 60일 이내에 저희의 회신을 받을 수 있습니다. 가입자는 연간 1회에 한해 무료로 공개를 요청할 수 있지만 그로부터 12개월 이내의 재요청에 대해서 저희는 합리적인 비용 기반의 요금을 부과할 수도 있습니다. 상황을 제외하고는 그러한 협의를 준수할 것입니다. 저희는 가입자가 전액 비용을 지불한 의료 또는 서비스와 관계된 정보 이외에는 그러한 제한에 동의할 의무가 없습니다.

4. 추가적인 개인 정보 보호를 요청할 권리. 가입자는 저희에게 자신의 건강 정보의 이용 및 공개에 대한 추가적인 제한을 가하도록 요청할 권리를 가지고 있습니다. 만일 그것에 저희가 동의한다면 긴급 상황을 제외하고는 그러한 협의를 준수할 것입니다. 저희는 가입자가 전액 비용을 지불한 의료 또는 서비스와 관계된 정보 이외에는 그러한 제한에 동의할 의무가 없습니다.

5. 비밀 의사소통을 요청할 수 있는 권리. 가입자는 자신의 건강 정보 공개가 자신에게 심각한 위해가 될 수 있다는 것을 저희에게 분명하게 입증한 경우에는 다른 수단 또는 다른 장소에서 자신의 건강 정보에 관해 논의할 것을 요청할 권리를 가지고 있습니다. 만일 가입자가 다른 수단 또는 다른 장소에서 자신의 건강 정보에 관해 논의하기를 원한다면 이 고지의 마지막 페이지에 기록된 주소로 자신이 원하는 방법 및 장소에 관한 내용이 포함된 서면 요청서를 제출해야 합니다.

6. 암호화된 개인 정보의 해독을 고지 받을 권리. 저희는 가입자의 건강 정보가 부적절한 개인의 접근으로부터 보호되도록 하기 위해 해당 파일에 암호를 설정하는 정책을 실행하고 있습니다. 그러나 특정 이유로 그러한 암호가 해독되는 경우가 발생했었습니다. 저희는 그러한 경우에 가입자에게 해당 내용을 고지할 것입니다. 만일 저희가 이전의 연락처 정보로 연락을 취하지 못하는 가입자가 10명 이상이라면 저희 웹사이트 (www.wellcare.com) 또는 가입자가 거주하는 지역의 주요 언론을 통해 고지할 것입니다.

7. 본 고지의 종이 복사본을 요청할 권리. 가입자는 본인이 원하는 어떠한 시점에도, 그리고 본 고지를 전자정보 형태로 보유한 경우에도, 본 개인정보 관련 고지의 종이 복사본을 보유할 권리를 가지고 있습니다. 이 고지의 마지막 페이지에 기록된 주소로 자신의 서면 요청서를 제출하거나 저희 웹사이트 (www.wellcare.com) 를 방문하십시오.


기타 1. 연락처 정보. 본 개인정보 정책 고지에 관해 의문점을 제시하거나 문의를 하고자 한다면 1-866-530-9491로 해당 관리자에게 전화를 하거나 가입자의 회원 카드 뒷면의 무료 장거리 전화 번호로 전화를 하거나 저희 웹사이트 (www.wellcare.com) 를 방문하거나 아래 주소로 서신을 보낼 수 있습니다.

WellCare Health Plans, Inc. Attention: Privacy Officer

P.O. Box 31386 Tampa, FL 33631-3386

2. 고객 불만사항 접수. 만일 저희가 가입자의 개인정보 권리를 침해했다고 생각되는 경우에는 위의 연락처 정보를 이용해 불만을 제기할 수 있습니다. 가입자는 또한 미국 보건복지부에 서면으로 불만사항을 제출할 수 있습니다. 불만을 제기하는 가입자에 대해 저희는 어떠한 방법으로도 불이익을 주지 않을 것입니다.

3. 추가 권리. 인체 면역 결핍 바이러스/에이즈, 정신 건강 알코올 및 약물 남용, 성접촉에 의해 감염되는 질병, 생식 관련 문제에 관한 특정 정보에는 특수한 개인정보 보호가 적용될 수 있습니다. 추가 정보는 WellCare Health Plans의 건강정보 보호를 위한 추가 조치에 관한 정보 라는 제목의 첨부 차트를 참조하십시오. 만일 가입자가 거주하는 주정부의 법률이 본 고지에서 명시된 권리보다 더욱 많은 권리를 보장한다면, 저희는 그러한 법률을 준수할 것입니다.

참고:

참고:

4680

0HI018073_CAD_MHB_KOR State Approved 05302012 ©WellCare 2012 HI_02_12

1-866-924-0277 (TTY/TDD: 1-877-247-6272)www.ohanahealthplan.com

Documents

QUEST 가입자 안내서 · 2012-08-17 · 처방 약품 서비스 ... 주말 등 근무 시간 외에도 언제든지 24 시간 간호사 상담전화를 이용할 수 있습니다