5/26/2018 Question rio Insufici ncia Venosa
1/3
O que sabe sobre as suas veias?
Depois de preenchido, entregue, por favor, este questionrio ao
seu mdico de famlia.
Para cada pergunta assinale, por favor, a opo que se aplica sua
situao.
1)Nas ltimas quatro semanas, sentiu dores nos tornozelos ou nas
pernas?Nunca Ocasionalmente Regularmente Frequentemente Sempre
1 2 3 4 5
2)Durante as ltimas quatro semanas, at que ponto se sentiu
afectado(a) ao trabalhar ou nas suas actividades quotidianas,devido
aos seus problemas nas pernas?
Nunca Ocasionalmente Regularmente Frequentemente Sempre1 2 3 4
5
3)Durante as ltimas quatro semanas, sentiu dificuldade em
dormir, devido aos seus problemas nas pernas?Nunca Ocasionalmente
Regularmente Frequentemente Sempre
1 2 3 4 5
Durante as ltimas quatro semanas, at que ponto os problemas nas
suaspernas o (a) afectaram/limitaram nas actividades abaixo
referidas?
Nunca Ocasionalmente Regularmente Frequentemente Sempre4)Longo
tempo de p ousentado(a) 1 2 3 4 5
5)Subir escadas1 2 3 4 5
6)Dobrar-se / Ajoelhar-se1 2 3 4 5
7)Caminhar depressa1 2 3 4 5
8)Eventos sociais(casamentos, baptizados,discotecas)
1 2 3 4 5
9)Desportos com esforofsico importante
1 2 3 4 5
Caro(a) utente,
Sabia que a Doena Venosa uma patologia que afecta mais de 2
milhes de mulheres
portuguesas?
So doentes que comeam por sentir as pernas pesadas, dores,
cibras e prurido (comicho)nas pernas. Se tiver estes sintomas, a
LABBE Rastreios convida-o(a) a preencher o
questionrio seguinte, de forma a despistar esta doena, que tem
to graves repercurses
sociais. Na prxima pgina vai encontrar diferentes sintomas,
sensaes ou desconfortos
que pode ou no sentir e que podem tornar a sua vida do dia a dia
mais ou menos difcil.
Para cada sintoma, sensao, ou tipo de desconforto assinalado,
gostaramos que fizesse um
crculo volta do nmero que mais se adaptou sua situao. Indique,
por favor, se j
experimentou o que est descrito e, em caso de resposta
afirmativa, com que intensidade.
Faa, por favor, um crculo na intensidade (um nmero de 1 a 5) que
mais se adaptou sua
situao. 1 se no se considera afectada pelo sintoma, sensao ou
desconforto descrito. 2,
3, 4 ou 5 se j sentiu o que est descrito, classificando a
resposta de 2 a 5 dependendo da
intensidade do sintoma.
5/26/2018 Question rio Insufici ncia Venosa
2/3
Os problemas nas pernas podem tambm afectar o seu estado de
esprito.At que ponto as seguintes frases correspondem forma
como se sentiu durante as ltimas 4 semanas?Nunca Ocasionalmente
Regularmente Frequentemente Sempre
10)Sinto-me nervoso(a),tenso(a) 1 2 3 4 5
11)Sou um fardo paraos outros 1 2 3 4 5
12)Tenho vergonha demostrar as pernas 1 2 3 4 5
13)Irrito-me facilmente1 2 3 4 5
14)Sinto-meincapacitado(a) 1 2 3 4 5
15)No me apetece
passear (sair de casa) 1 2 3 4 5
Analise os seus resultadosFaa a soma de todos os nmeros que
assinalou e veja o resultado...0 a 28 pontosProvavelmente no tem
qualquer problema venoso.28 a 35 pontos possvel que tenha problemas
venosos que podem afectar gravemente a sua qualidade de vida. Deve
informar o seu
mdico sobre os seus sintomas. Ele far o diagnstico do seu estado
venoso e iniciar o tratamento adequado para o seuproblema.Mais de
36 pontosTem, com certeza, um problema venoso que j afecta a sua
qualidade de vida. Informe o seu mdico. Ele far o diagnsticoda sua
doena venosa e indicar o tratamento adequado para o seu problema.
Caso seja necessrio, poder encaminh-lopara um mdico da
especialidade.
Faa um exame com o nosso tcnico. simples, rpido e indolor.
Resultados:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Orientaes
clnicas:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
O(A) Tcnico(a) responsvel
____________________________________________
