Questionario stili di vita - CPO Piemonte · Le domande di questo questionario si riferiscono alle attività praticate nel corso dell’ultimo anno. La preghiamo di rispondere a TUTTE

Codice identificativo paziente

Centro: _________________________________________________

QUESTIONARIO SUGLI STILI DI VITA Il presente questionario può essere:

• compilato e consegnato al personale nella sede dello screening

• compilato a casa e restituito presso il CPO Piemonte, Via San Francesco da

Paola 31, piano terreno al desk dello studio

• compilato a casa e restituito al momento del prelievo

Per ulteriori in formazioni può contattare il numero verde 800.00.51.41

Risponda a TUTTE le domande considerando L’ULTIMO ANNO

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Cognome ____________________ Nome _______________________ Luogo di nascita _______________________ Data di nascita ______ / ______ / ________ Luogo di nascita della Madre___________________ Provincia:______________ Luogo di nascita del Padre_____________________ Provincia:______________ Stato civile (crocettare la risposta opportuna)

coniugata o convivente nubile vedova separata o divorziata

Data compilazione ______ / ______ / ________ Ora inizio compilazione____________ Ora fine compilazione_____________


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Sezione 1 - ATTIVITÀ FISICA Le domande di questo questionario si riferiscono alle attività praticate nel corso dell’ultimo anno. La preghiamo di rispondere a TUTTE le domande.

LAVORO

1-1) Attualmente ha un lavoro retribuito? SI, a tempo pieno SI, a tempo parziale NO

Se SI, quale è il suo lavoro _____________________________________ Se NO lei è: Pensionata che lavoro svolgeva ____________________

Casalinga

Non occupata che lavoro svolgeva ____________________

1-2) Come definirebbe la sua attività lavorativa rispetto al tipo di attività fisica che comporta. Indichi quale di queste 4 categorie corrisponde meglio al suo lavoro o passato lavoro. LAVORO SEDENTARIO – passa la maggior parte del tempo seduta/o (ad es. impiegata d’ufficio, autista) LAVORO IN PIEDI – passa la maggior parte del tempo in piedi o camminando, non è però richiesto uno sforzo intenso (ad es. rappresentante, cameriera, cuoca, maestra d’asilo, commessa, parrucchiera) LAVORO MANUALE – viene richiesto un certo sforzo fisico come maneggiare attrezzi pesanti (ad es. stiratrice, tessitrice, collaboratrice domestica, lavandaia) LAVORO MANUALE PESANTE – viene richiesto un certo sforzo fisico vigoroso come maneggiare attrezzi molto pesanti (ad es. operaia di impresa pulizie, agricoltrice, atleta professionista, operaia metalmeccanica)

1-3) In genere, quante ore al giorno impiega nei lavori domestici? Meno di 1 ora 1-2 ore 3–4 ore 5-6 ore 7 ore o più

1-4) Quanti piani di scale SALE mediamente ogni GIORNO? Consideri sia a casa sia a lavoro. (Ad es: Abito o lavoro al 4° piano e salgo due volte=8 piani di scale)

Nessuno 1 – 2 3 – 4 5 – 6 7 - 9 10 - 12 13 – 15 16 – 20 21 piani o più al giorno


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ATTIVITÀ FISICA NEL TEMPO LIBERO

(o comunque fuori dal lavoro) In una tipica SETTIMANA durante l’ultimo anno, quante ore ha impiegato in ciascuna delle seguenti attività? Si ricordi di rispondere a TUTTE le domande, anche quando la risposta è MAI. 1-5) Camminare (per recarsi al lavoro, fare la spesa, passeggiare) IN ESTATE Mai Meno di 1 ora/sett. 1-2 ore/sett 3-4 ore/sett 5-6 ore/sett 7-8 ore/sett 9-10 ore/sett 11 ore o più/sett. IN INVERNO Mai Meno di 1 ora/sett. 1-2 ore/sett 3-4 ore/sett 5-6 ore/sett 7-8 ore/sett 9-10 ore/sett 11 ore o più/sett.

1-6) Andare in bicicletta (per recarsi al lavoro e nel tempo libero) IN ESTATE Mai Meno di 1 ora/sett. 1-2 ore/sett 3-4 ore/sett 5-6 ore/sett 7-8 ore/sett 9-10 ore/sett 11 ore o più/sett. IN INVERNO Mai Meno di 1 ora/sett. 1-2 ore/sett 3-4 ore/sett 5-6 ore/sett 7-8 ore/sett 9-10 ore/sett 11 ore o più/sett.

1-7) Giardinaggio / orto / piccoli lavori “fai da te” IN ESTATE Mai Meno di 1 ora/sett. 1-2 ore/sett 3-4 ore/sett 5-6 ore/sett 7-8 ore/sett 9-10 ore/sett 11 ore o più/sett. IN INVERNO Mai Meno di 1 ora/sett. 1-2 ore/sett 3-4 ore/sett 5-6 ore/sett 7-8 ore/sett 9-10 ore/sett 11 ore o più/sett.


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1-8) Sport (incluso: palestra, danza, piscina, tennis, corsa, escursionismo, ciclismo, mountain bike, ecc.) IN ESTATE Mai Meno di 1 ora/sett. 1-2 ore/sett 3-4 ore/sett 5-6 ore/sett 7-8 ore/sett 9-10 ore/sett 11 ore o più/sett. IN INVERNO Mai Meno di 1 ora/sett. 1-2 ore/sett 3-4 ore/sett 5-6 ore/sett 7-8 ore/sett 9-10 ore/sett 11 ore o più/sett.

1-9) Pratica alcune delle attività sopra elencate così intensamente da far aumentare la sudorazione, la frequenza cardiaca, il respiro? SI NO Se SI, per quante ore alla SETTIMANA in totale? Mai Meno di 1 ora/sett. 1-2 ore/sett 3-4 ore/sett 5-6 ore/sett 7-8 ore/sett 9-10 ore/sett 11 ore o più/sett.

1-10) Nell’ultimo anno il tempo da lei dedicato all’attività fisica è variato in modo significativo? SI NO Se SI, ha: RIDOTTO AUMENTATO Se ha RIDOTTO o AUMENTATO il tempo dedicato all’attività fisica indichi per quale motivo:

motivi di salute (specificare)__________________________________________

altro (specificare) __________________________________________________


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Sezione 2 - ABITUDINI ALIMENTARI Le domande che seguono si riferiscono alla sua alimentazione abituale dell’ultimo anno. Nel rispondere pensi a tutti i pasti (colazione, pranzo, cena e spuntini). Risponda a TUTTE le domande indicando la risposta come nell’esempio seguente:

2-8) Quante volte ha mangiato carne rossa bovina (incluso il vitello), ovina, suina, equina? Di solito il suo piatto era:

Normalmente, come era preparata?

Nell’esempio viene indicato che il consumo di carne rossa è di 3 volte la settimana e che la porzione di solito consumata è uguale a quella riprodotta nella prima delle tre foto. Indichi la porzione che consuma in tutte le risposte. L’unico caso in cui non va indicata è quando la risposta è MAI. Rispetto alla tipologia di preparazione viene consumata “molto spesso” alla griglia ai ferri… e in umido…. “Mai” fritta … “Raramente” al burro, scaloppine

molto spesso

spesso qualche volta

raramente mai

alla griglia, ai ferri, bollita, cruda XXXX in umido, spezzatino, stufato XXXX impanata, polpette, fritta XXXX

fettina all’olio, al burro, scaloppine XXXX

o o o o volte settimana _3__ volte mese _____ volte anno _____ mai volte giorno _____ mai

più piccolo come questo come questo come questo più grande


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PRIMI PIATTI 2-1) Quante volte ha mangiato pasta? Di solito il suo piatto era: Con quale frequenza ha consumato: molto

spesso spesso qualche

volta raramente mai

pasta di grano duro (comune) pasta integrale pasta di altri cereali (kamut, farro) pasta all’uovo (tagliatelle, fettuccine) pasta ripiena (ravioli, cappelletti)

Normalmente, la pasta che lei ha consumato era? molto


volta raramente mai

in bianco (olio, burro) sugo di pomodoro sugo di carne (ad es. con ragù, salsiccia) verdure (ad es. con broccoli, zucchine, melanzane, pesto)

sugo di pesce (ad es. con tonno, salmone, frutti di mare)

in insalata

pasta al forno o cannelloni


o o o o volte settimana ___ mai

volte mese ___ volte anno ___ mai volte giorno ___ mai


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2-2) Quante volte ha mangiato riso comune (bianco)? Di solito il suo piatto era:

Normalmente, il riso che lei ha consumato era? molto


volta raramen

te mai

in bianco (olio, burro) sugo di pomodoro

sugo di carne (ad es. con ragù, salsiccia) verdure (ad es. con broccoli, zucchine, melanzane, pesto)


in insalata

2-3) Quante volte ha mangiato cereali integrali in chicco (come grano, farro, orzo, riso integrale, grano saraceno)? Di solito il suo piatto era:

Normalmente, i cereali da lei consumati erano? molto


volta raramente mai

in bianco (olio, burro) sugo di pomodoro

sugo di carne (ad es. con ragù, salsiccia) verdure (ad es. con broccoli, zucchine, melanzane, pesto)


in insalata








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2-4) Quante volte ha mangiato la pizza? Consideri la pizza consumata come pasto, sia a casa sia in pizzeria. 2-5) Quante volte ha mangiato la polenta? Consideri la polenta consumata come pasto. Di solito il suo piatto era: (consideri soltanto uno dei differenti alimenti proposti nell’esempio) 2-6) Quante volte ha mangiato minestra di verdura/legumi/passati? Con o senza un po’ di pasta o riso. Di solito il suo piatto era:

Normalmente, le minestre che lei ha consumato erano? molto


volta raramente mai

minestrone, passati, creme di verdura minestra di fagioli, ceci, lenticchie, fave minestra in brodo con pasta o riso o cereali










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CARNE

2-7) Quante volte ha mangiato carne rossa bovina (incluso il vitello), ovina, suina, equina? Di solito il suo piatto era:

Normalmente, la carne rossa che lei ha consumato era? molto


volta raramente mai

alla griglia, ai ferri, bollita, cruda in umido, spezzatino, stufato impanata, polpette, fritta fettina all’olio, al burro, scaloppine

carne in scatola o in gelatina

2-8) Quante volte ha mangiato carne bianca, come pollo, coniglio, tacchino? Di solito il suo piatto era:

Normalmente, la carne bianca che lei ha consumato era? molto


volta raramente mai

alla griglia, ai ferri, bollita, cruda in umido, spezzatino, stufato impanata, polpette, fritta fettina all’olio, al burro, scaloppine

carne in scatola o in gelatina








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PESCE

2-9) Quante volte ha mangiato pesce (ad es. trota, nasello, sogliola, platessa, salmone, acciughe, sgombri)? Consideri sia il pesce fresco sia quello surgelato. Di solito il suo piatto era:

Con quale frequenza ha mangiato:

molto spesso


raramente mai

tonno, pesce spada, verdesca, pangasio, salmone, merluzzo, nasello

sogliola, platessa, orata, branzino

sgombro, alici, acciughe, palamita

trota o pesce d’acqua dolce

Normalmente, il pesce che lei ha consumato era? molto


volta raramente mai

alla griglia, ai ferri, bollito, crudo

in umido, stufato

impanato, polpette, fritto

all’olio, al burro

in scatola o barattolo (sottolio o naturale)





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2-10) Quante volte ha mangiato crostacei o molluschi (ad es. gamberi, scampi, polpi, seppie, , calamari, cozze, vongole)? Consideri sia quelli freschi sia quelli surgelati. Di solito il suo piatto era: Normalmente, i crostacei/molluschi che lei ha consumato erano? molto


volta raramente mai

alla griglia, ai ferri, bolliti, crudi in umido, stufati impanati, fritti all’olio, al burro

in scatola o barattolo (sottolio o naturale)





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SALUMI

Nel rispondere consideri anche i salumi contenuti in panini imbottiti, piadine e toast.

2-11) Quante volte ha mangiato affettati come prosciutto crudo, prosciutto cotto, bresaola, speck? Di solito il suo piatto era:

2-12) Quante volte ha mangiato affettati come salame crudo o cotto, mortadella, pancetta, salsicce, cotechino, würstel? Di solito il suo piatto era: (consideri soltanto uno dei differenti alimenti proposti nell’esempio)








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FORMAGGI

Nel rispondere consideri anche i formaggi contenuti in panini imbottiti, piadine e toast.

2-13) Quante volte ha mangiato formaggi stagionati come fontina, toma, parmigiano, provolone, emmental, pecorino, caciocavallo, gorgonzola? Di solito il suo piatto era:(consideri soltanto uno dei differenti alimenti proposti nell’esempio)

2-14) Quante volte ha mangiato formaggi freschi/spalmabili come ricotta, mozzarella, stracchino, robiola? Di solito il suo piatto era: (consideri soltanto uno dei differenti alimenti proposti nell’esemp








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UOVA

2-15) Quante uova ha mangiato (sode, fritte, in frittata)?

LEGUMI e SOSTITUTI VEGETALI DELLE PROTEINE ANIMALI 2-16) Quante volte ha mangiato legumi come ad esempio fagioli, lenticchie, ceci, fave, piselli, soia (sia freschi sia secchi sia in scatola)? Nel rispondere non consideri i legumi consumati nei primi piatti e nelle minestre. Di solito il suo piatto era: Normalmente, i legumi che lei ha consumato erano ? molto


volta raramente mai

in scatola o barattolo lessi o al vapore in umido, stufati polpette o polpettoni creme

2-17) Quante volte ha mangiato alimenti come tofu, miso, tempeh, seitan?









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ORTAGGI

2-18) Quante volte ha mangiato verdura cotta (ad esempio: cavoli, cavolfiori, zucchine, carote, melanzane, spinaci, porri, bietole)? Di solito il suo piatto era:

Normalmente, le verdure cotte che lei ha consumato erano? molto


volta raramente mai

lesse o al vapore

in umido, stufate

polpette o polpettoni

alla griglia, al forno

fritte

2-19) Quante volte ha mangiato verdura cruda (as esempio: carote, pomodori, carciofi, finocchi, verza)? Di solito il suo piatto era:(consideri soltanto uno dei differenti alimenti proposti nell’esempio)








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2-20) Quante volte ha mangiato verdura cruda in foglia (ad esempio lattuga, valeriana, radicchio, insalata belga)? Di solito il suo piatto era:

2-21) Quante volte ha mangiato patate? Di solito il suo piatto era:(consideri soltanto uno dei differenti alimenti proposti nell’esempio)

Normalmente, le patate che lei ha consumato erano? molto


volta raramente mai

lesse o al vapore in umido, stufate al forno, arrosto in purè

fritte, crocchette








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FRUTTA

Nell’immagine ci sono frutti di peso uguale corrispondenti ad una porzione da circa 150g

2-22) Mediamente quanti frutti freschi ha mangiato? Quali frutti ha consumato? molto


volta raramente mai

mele, pere

albicocche, pesche

arance (anche spremute), mandarini, kiwi

uva, fichi, banane

melone, anguria

lamponi, mirtilli, fragole, more

ciliegie, prugne

altro (specificare):

2-23) Con quale frequenza ha mangiato frutta sciroppata o frutta essiccata (ad esempio: albicocche, prugne)? 2-24) Quante volte ha mangiato frutta secca (ad esempio:. noci, nocciole, arachidi, mandorle)? Consideri anche la frutta secca utilizzata nelle torte. Di solito la sua porzione era:









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2-25) Quante volte ha mangiato semi (ad es. lino, zucca, girasole, sesamo)? Consideri anche quelli aggiunti al pane, all’insalata o consumati come snack.

Di solito la sua porzione era:

CONDIMENTI

2-26) Normalmente che tipo di grassi ha utilizzato per: (Segni una X accanto ai condimenti utilizzati più frequentemente) olio

extra-vergine di oliva

olio di oliva

olio di semi (ad es. arachidi, girasole)

margarina panna burro

Preparare sughi

Cucinare carne o pesce

Friggere

Condire verdure crude

Condire verdure cotte

2-27) Con quale frequenza utilizza le spezie (ad esempio: curcuma, pepe, peperoncino, curry)?

2-28) Se consuma un pasto fuori casa, ha l’abitudine di aggiungere sale ai vari piatti?

o o o o mai raramente qualche volta spesso molto spesso






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PANE, CRACKER, FETTE BISCOTTATE, GRISSINI

Nell’immagine sono presenti differenti prodotti, tutti presentati in porzioni equivalenti a 30-40g Ad esempio: un piccolo panino = una fetta di pane bianco = un pacchetto di cracker = 3-4 grissini = 2-3 fette biscottate Nel rispondere pensi alla colazione, ai pasti e ai fuori pasto.

2-29) Quante porzioni ha mangiato di pane e similari preparati con farina bianca? 2-30) Quante porzioni ha mangiato di pane e similari preparati con farina INTEGRALE o cereali integrali? 2-31) Quante porzioni ha mangiato tra un panino all’olio/al latte, una piadina, un trancio di pizza/focaccia? 2-32) Quante volte ha mangiato snack salati (ad es. salatini, crostini, patatine fritte in sacchetto)?

o o o o porzioni settimana

_____

porzioni mese

_____

porzioni anno

_____

mai porzioni giorno

_____


_____

porzioni mese

_____

porzioni anno

_____

mai porzioni giorno

_____


_____

porzioni mese

_____

porzioni anno

_____

mai porzioni giorno

_____



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VINO, BIRRA, ALCOLICI, BIBITE

2-33) Quanti bicchieri di vino ha consumato?

Quale vino ha consumato?

molto spesso


raramente mai

bianco vino rosso vino rosé spumante 2-34) Quante lattine o bottigliette (330 cl) di birra ha consumato?

2-35) Quanti bicchierini di superalcolici, amari, liquori (ad es. whisky, vodka, brandy, rhum, grappa) ha consumato? 2-36) Quanti bicchieri o lattine di bibite analcoliche (ad es. succhi di frutta, aranciata, coca-cola, chinotto, gazzosa) ha consumato? Consideri solo le bevande zuccherate.










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CAFFE’, LATTE, YOGURT, TISANE

Nel rispondere pensi alla colazione, ai pasti e ai fuori pasto.

2-37) Quante tazzine di caffè (anche decaffeinato) ha consumato? 2-38) Quante tazze di cappuccino, caffelatte, latte macchiato ha consumato? 2-39) Quanti bicchieri di latte o di yogurt naturale (intero, parzialmente scremato o scremato) ha consumato? (una tazza corrisponde a due bicchieri) 2-40) Quanti bicchieri di latte zuccherato o di yogurt zuccherato/alla frutta (intero, parzialmente scremato o scremato) ha consumato? (una tazza corrisponde a due bicchieri) 2-41) Quanti bicchieri di latte e/o di yogurt vegetale (ad es. soia, avena, riso) ha consumato? (una tazza corrisponde a due bicchieri) 2-42) Quante tazze di tè, tisane o caffè d’orzo ha consumato? Prevalentemente quale tipo ha consumato? molto


volta raramente mai

tè nero o comune tè verde tè rosso tè deteinato

tisane

caffè d'orzo

2-43) Normalmente, quanti CUCCHIAINI o bustine di zucchero (sia bianco sia di canna) o CUCCHIAINI di miele ha utilizzato nei seguenti alimenti? ( se non consuma l’alimento indichi 0)

N° N°

Bicchiere di Latte Tazzina di Caffè

Bicchiere di Latte vegetale Tazza Tè e Tisane e Caffè d’Orzo

Bicchiere di Yogurt














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DOLCI

Nel rispondere pensi alla colazione, ai pasti e ai fuori pasto.

2-44) Quanti biscotti tipo colazione (ad esempio: frollini, gallette) ha mangiato? 2-45) Quante brioche, cornetti, merendine ha mangiato? 2-46) Quante porzioni di dolce, o pasticcini ha mangiato? Normalmente che tipologia di dolci erano? molto


volta raramente mai

Torta farcita al cioccolato o creme Torta farcita (margherita, crostata)

Dolce al cucchiaio (budino, tiramisù) Pasticceria secca

Paste ripiene (bignè, cannoli)

2-47) Quante porzioni di corn-flakes, muesli, fiocchi d’avena ha mangiato? 2-48) Quante porzioni di cioccolato come queste ha mangiato (tutti i tipi, comprese le creme spalmabili)? 2-49) Quante caramelle o cucchiaini di marmellata o di miele ha mangiato? 2-50) Quanti gelati ha mangiato (tutti i tipi)?

o o o o N° settimana ___ mai

N° mese ___ N° anno ___ mai N° giorno ____ mai














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2-51) C’è qualche alimento o qualche piatto che ha consumato almeno una volta al mese e che non è stato considerato in questo questionario? SI NO Se sì, descriva liberamente: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

2-52) Nell’ultimo anno ha modificato le sue abitudini alimentari in modo significativo? SI NO Se SI, per quale motivo:

per dimagrire

motivi di salute (specificare)_________________________________________

altro (specificare) __________________________________________________


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Sezione 3 - FUMO

3-1) Attualmente fuma?

SI OCCASIONALMENTE NO Se SI:

Quante sigarette (sigari, pipe) fuma al giorno? ____________

A che età ha iniziato a fumare? ________________________

Se OCCASIONALMENTE:

Quante sigarette (sigari, pipe) fuma alla settimana? ______o al Mese________

A che età ha iniziato a fumare? ________________________

Se NO:

Non ho mai fumato.

Ho fumato IN PASSATO, ora ho smesso.

Quante sigarette (sigari, pipe) fumava al giorno? _________

A che età ha iniziato a fumare? _______________________

A che età ha smesso? _______________________________


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Sezione 4 - STATO DI SALUTE

4-1) Un medico le ha mai diagnosticato una o più delle seguenti condizioni o malattie? (risponda per favore a tutte le domande) Terapia farmacologica - pressione alta SI NO a che età ______ SI NO - colesterolo alto SI NO a che età ______ SI NO - trigliceridi alti SI NO a che età ______ SI NO - diabete SI NO a che età ______ SI NO - tumore maligno SI NO a che età ______ SI NO

se sì, dove? ________________________________________________________

4-2) Oltre che per le precedenti eventuali patologie, deve fare regolarmente uso di farmaci prescritti da un medico? (escludere i contraccettivi)

SI NO

Se sì, per quale malattia? ____________________________________________ _________________________________________________________________

4-3) Ha effettuato terapie con anticoncezionali?

SI NO Se SI, che età aveva quando ha cominciato a usarla? ___________________________ Che età aveva quando ha smesso definitivamente? _____________________________ (risponda solo se ha smesso) Per quanto tempo, sommando tutti i periodi, ha preso questi farmaci? Meno di 1 mese Meno di 1 anno 2 anni 3 anni 4 anni 5 anni 6 anni 7 anni 8 anni 9 anni 10 o più anni


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4-4) E’ attualmente in menopausa? (assenza di ciclo regolare da almeno 6 mesi)

SI NO Se SI a che età ha avuto l’ultima mestruazione?__________

4-5) Se SI, ha preso o prende farmaci ormonali per alleviare i disturbi della menopausa?

SI NO Se SI, che età ha iniziato a prendere questi farmaci? __________________________ Per quanti anni, sommando tutti i periodi, ha fatto uso di questi farmaci? Meno di 1 anno 1 anno 2 anni 3 anni 4 anni 5 anni 6 anni 7 anni 8 anni 9 anni 10 o più anni

4-6) Le chiediamo alcune informazioni più dettagliate sulla sua storia riproduttiva. Ha avuto gravidanze?

SI NO

Se Sì,

Quanti figli ha avuto? ___________

Quanti figli nati vivi ha avuto?____________

Ha avuto aborti spontanei o interruzioni volontarie? SI NO

Ha allattato al seno?

SI NO Indichi il numero di mesi di allattamento per ciascuno figlio

1° figlio ____ 2° figlio ____ 3° figlio ____ 4° figlio ____


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Sezione 5 – GESTIONE DELLO STRESS Che cosa generalmente fa e sente quando fa esperienza di eventi o situazioni stressanti?

Per favore risponda segnando con una x un solo numero che corrisponde alla sua risposta

Legenda: 1 = Di solito non lo faccio. 3 = Lo faccio con una certa frequenza.

2 = Lo faccio qualche volta. 4 = Lo faccio quasi sempre.

5-1) Mi dedico al lavoro o ad altre attività per non pensare a ciò che mi

preoccupa.

1 2 3 4

5-2) Mi impegno al massimo per agire sulla situazione. 1 2 3 4

5-3) Dico a me stessa che sto vivendo qualcosa di irreale. 1 2 3 4

5-4) Bevo alcool o prendo droghe o farmaci per sentirmi meglio. 1 2 3 4

5-5) Cerco sostegno morale dalle altre persone. 1 2 3 4

5-6) Semplicemente smetto di pensarci. 1 2 3 4

5-7) Faccio qualcosa per migliorare la situazione 1 2 3 4

5-8) Mi rifiuto di credere che ciò sia accaduto. 1 2 3 4

5-9) Mi confido per allontanare i sentimenti negativi. 1 2 3 4

5-10) Cerco aiuto e consiglio dalle altre persone 1 2 3 4

5-11) Faccio uso di alcool o droghe o farmaci per aiutarmi ad uscirne. 1 2 3 4

5-12) Cerco di vedere le cose in una luce diversa, per farle sembrare più

positive.

1 2 3 4

5-13) Sono critica nei confronti di me stessa. 1 2 3 4

5-14) Cerco di individuare una strategia sul da farsi. 1 2 3 4

5-15) Cerco la comprensione e la solidarietà di qualcuno. 1 2 3 4

5-16) Rinuncio ad affrontare la situazione. 1 2 3 4

5-17) Cerco qualcosa di positivo in ciò che sta accadendo. 1 2 3 4

5-18) Ci scherzo sopra. 1 2 3 4

5-19) Vado al cinema, guardo la televisione, leggo, dormo, faccio

shopping per pensarci di meno.

1 2 3 4

5-20) Accetto la realtà dei fatti. 1 2 3 4

5-21) Do sfogo ai miei sentimenti negativi. 1 2 3 4

5-22) Cerco conforto nella religione o nella spiritualità. 1 2 3 4

5-23) Cerco di farmi consigliare da qualcuno sul da farsi. 1 2 3 4

5-24) Imparo a convivere con il problema. 1 2 3 4

5-25) Rifletto intensamente su quali mosse fare. 1 2 3 4

5-26) Mi ritengo responsabile per quello che è successo. 1 2 3 4

5-27) Prego o medito più del solito. 1 2 3 4

5-28) Rido della situazione. 1 2 3 4


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5-29) Lei ritiene di aver avuto esperienze traumatiche (ad es. lutti, separazioni, problemi lavorativi, problemi di salute suoi o di persone a lei vicine, ecc.)?

SI NO

Se Sì,

In che anno l’ultimo? ___________

In che anno il penultimo? ___________

Le chiediamo ancora una cortesia: CONTROLLI di aver risposto a tutte le domande!

Grazie della sua attenzione e disponibilità!

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