υ; l / C ü

ΙΑΤΡΙΚΟ ΤΜΗΜΑ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ Ι9ΑΝΝΙΝΩΝ TQMEAI ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΚΑΙ ΑΙΣΘΗΤΗΡΙΩΝ

ΐ Ο Φ Θ Α Λ Μ Ο Α ρ Γ ί Κ Η ΚΛΙΝΙΚΗ , '-::- :-^ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΨΥΛΛΑΣ

R60N- LÄSE

ΥΠΟ :-: ΜΙΛΤΙΑΔΗ ,Β.ΑΣΠΙΩΤΗ < = ΟΦΘΑΛΜΙΑΤΡΟΥ

AJAAKTOBÌKH ΕΡΓΑΣΙΑ •'•'·':, ΙΩΑΝΝΙΝΑ ,1988 ?

ΙΑΤΡΙΚΟ ΤΜΗΜΑ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΙΩΑΝΝΙΝΩΝ ΤΟΜΕΑΣ NEVPIKOV ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΚΑΙ ΑΙΣΘΗΤΗΡΙΩΝ

ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΨΥΛΛΑΣ

ΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ! ΗΣΤΙ ΔΟΠΑΘ

Ρ Δ Ρ

ΥΠΟ: ΜΙΛΤΙΑΔΗ .Β. ΑΣΠΙΩΤΗ ΟΦΘΑΛΜΙΑΤΡΟΥ

ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ

ΙΩΑΝΝΙΝΑ 1988

Η έγκριση διδακτορικής διατριβής από το Ιατρικό Τμήμα του Πανεπιστημίου Ιωαννίνων δεν υποδηλώνειι αποδοχή των γνωμών του συγγραφέα (Νόμος 5343/1932, άρθρο 202 §2).

ΠΡΟΛΟΓΟΣ

Η διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια(Δ.Α) αποτελεί την επικρατέστερη,

αν όχι την πρώτη, αιτία τύφλωσης στις περισσότερες ανεπτυγμένες χώρες.

Αυτή η επιπλοκή του μελιταίου διαβήτη, σε συνδιασμό με την νευροπάθεια

και νευροπάθεια που επίσης προκαλεί, επηρεάζει σημαντικά την

λειτουργικότητα του οργανισμού των ενηλίκων με τρομακτικές οικονομικές

και ψυχολογικές επιπτώσεις που μοιραία οδηγούν σε αποδιοργάνωση του

ατόμου.

Η μελέτη αυτή, αφορά την σύγχρονη θεραπευτική αντιμετώπιση της

διαβητικής αμφίβληστροειδοπάθειας με ARGON LASER σε ασθενείς της

Οφθαλμολογικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Ιωαννίνων, οι οποίοι

παρουσίαζαν κλινικές εκδηλώσεις διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας

κατά το μη παρα^ω^ικό στάδιο, ή και το παρα^ω^ικό στάδιο που

χαρακτηρίζεται' από την εμφάνιση νεοα^είωσης της 9ηλής και του

αμφιβληστροειδή.

Η ολοκλήρωση της μελέτης αυτής δεν θα ήταν δυνατή χωρίς την

βοήθεια και την συμμετοχή και άλλων προσώπων. Ετσι αρχικά θα ήθελα να

ευχαριστήσω τον καθηγητή Οφθαλμολογίας κ. Κωνσταντίνο Ψύλλα ^ια την

βοήθεια, τις συμβουλές και την εμπιστοσύνη που μου έδειξε στην

επεξεργασία του θέματος,τον επίκουρο καθηγητή κ. Γ.Πετρούτσο ^ια την

πρόθυμη συνεργασία του και τις υποδείξεις του, τους συναδέλφους

οφθαλμιάτρους και τους συνεργάτες της Οφθαλμολογικής κλινικής #ια

κάθε διευκόλυνση που μου προσέφεραν.

Εκτός όμως από το επιστημονικό μέρος της μελέτης αυτής, την

συγκρότηση,διαμόρφωση και συρραφή του κειμένου,ανέλαβε εξ ολοκλήρου

η γυναίκα μου Μάρθα Φιλλίπου,την γλωσσική επεξεργασία η φιλόλογος

Πόπη Αέττα,ενώ στη τελική COMPUTERISED μορφή της εργασίας βασική

ήταν και η βοήθεια της φίλης Ρόης Λαμπρίδη.Και τους τρείς τους

ευχαριστώ ιδιαιτέρως.

-στους γονείς μου.

Γ Ε Ν Ι Κ Ο Π Ε Ρ Ο Σ

- ιστορικό

- επιδημιολογία

- κλινική εικόνα

- παθογένεια

- ταξινόμηση

- θεραπεία

- φωτοπηξια

1

ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Αν και ο διαβήτης θεωρείται οτι υπήρχε ακόμη και σχους προϊστορικούς χρόνους [179], αφού υπάρχει σχετική αναφορά και σε πάπυρο από το 1500π.χ [195], οι πρώτοι που αναγνώρισαν τον διαβήτη θεωρούνται οι Hindu, οι οποίοι και συσχέτισαν ιατρικές αναφορές από την αρχαία θρησκεία Vedas[96].

Πολύ αρ^ότερα,οι Ελληνορωμαίοι θεραπευτές Ιπποκράτης,Κέλσιος, χωρίς να αναγνωρίσουν τον διαβήτη, συσχέτισαν την πολυουρία με την λήψη πολλών υ^ρών [195].Στην Δυτική Ιατρική η πρώτη περιγραφή του διαβήτη έ^ινε απο τον Αρεταίο τον Καπαδόκη [30 εως 90 μ.χ] [96,195]

Η πρώτη περίπτωση διαβητικής αμφίβληστροειδοπάθειας [Δ.Α] περι^ράφηκε από τον Jaeger το 1855 και αποδόθηκε εικονογραφικά τό 1869 [122], λί^α χρόνια μετά την ανακάλυψη του οφθαλμοσκοπίου από τον Helmholtz [12].Ακολούθησαν περιγραφές και προσπάθεια συσχέτισης της Δ.Α με την αμφίβληστροειδοπάθεια των λευκωματουρικών [80,188] και των νεφροπαθών,πράγμα όμως που πολύ σύντομα [1875] διασαφηνίστηκε. Ταυτόχρονα δόθηκε έμφαση στον όρο "αμφίβληστροειδοπάθεια" αντί του "αμφίβληστροειδίτις" και αποδόθηκαν σκιαγραφικά οι πρώτες περιγραφές της παραγωγικής μορφής της αμφίβληστροειδοπάθειας. [155,164].

Το 1879 κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι ο διαβήτης προκαλούσε αμφίβληστροειδοπάθεια, που χαρακτηρίζεται από στικτές αιμορραγίες,εξιδρώματα και μικροανευρύσματα (περι0ράφηκαν #ια πρώτη φορά το 1854)[34], η ρήξη των οποίων προκαλούσε αιμορραγίες στο υαλοειδές [161]. Ακολούθησαν πολλές αναφορές [182 εως 185,80,98,126,204] εως ότου τελικά 50 χρόνια μετά, επιβεβαιώθηκε η αρχική περιγραφή του JAEGER.

Στη συνέχεια επακολούθησε μακροχρόνια περίοδος συσχετισμού των α^ε ιακών μεταβολών της Δ.Α,της αρτηριοσκλήρυνσης και της υπέρτασης,καθώς επίσης και της βαρύτητας του διαβήτη σε σχέση με την βαρύτητα της αμφιβληστροειδοπάθειας [3,73,103α,109,189,223]. Τελικά, κατά το 1935 και μετά από σειρά ερ&ασιών[34,94,177α], θεώρησαν οτι η Δ.Α αποτελεί καρδιο-νεφρο-α^ειακή επιπλοκή του διαβήτη, που εξαρτάται από την διάρκεια του και που δεν συνοδεύεται απαραίτητα από υπέρταση, αρτηριοσκλήρυνση ή νεφρική πάθηση [240].

Το 1943 μετά από γενική ανασκόπηση όλων των προηγουμένων

2

εργασιών επάνω στην Δ.Α, δημοσιεύτηκε αναφορά με έμπαση στις φλεβικές αλλαγές, στα μικροανεϋρύσματα και στην μικροα^ειακή πάθηση, που είχαν σαν αποτέλεσμα την εμφάνιση νεοα^είωσης, που αποτελεί και ένα απ'τα χαρακχηριστικώτερα στοιχεία της Δ.Α.Επίσης προτάθηκε και η ριζική καθιέρωση του όρου "αμφίβληστροειδοπάθεια" [19].

Στη συνέχεια έγιναν αξιοσημείωτες μελέτες σχετικά με την παθο^ένεση και την θεραπεία της Δ.Α , πολλές από τις οποίες 9α αναφερθούν στα επόμενα τμήματα της μελέτης.

3

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Οι πρώτες σημαντικές επιδημιολογικές μελέτες έγιναν λί#ο πριν το

I960 και από τότε η βιβλιογραφία γέμισε με άρθρα σχετικά με τον

διαβήτη και τις επιπλοκές του [243]. Τόσο όμως από τις κλινικές όσο και

από τις στατιστικές μελέτες, υπήρξε δυσχέρεια αξιολόγησης των

αποτελεσμάτων κα9 όσον οι μεν πρώτες χρησιμοποίησαν στις ταξινομήσεις

κριτήρια σχετικά και ανεπαρκή [40,106,135], π.χ επίπεδο γλυκόζης ^ια

τους διαβηχικους[219], ή οπτική οξύτητα ^ια τη Δ.Α [66], οι δε δεύτερες

στηρίχθηκαν σε λανθασμένο χαρακτηρισμό των επιπλοκών και ακατάλληλο

υλικό στην διάρκεια της έρευνας [130,131] π.χ προχωρημένη ηλικία,

πρόσφατα διαγνωσμένοι ασθενείς ειδικών κέντρων, διάφορη αξιολόγηση των

παραγόντων επικ ινδυνότητας^ΐβκ Factors) [243], Γενικά υπάρχουν

πολλές δυσκολίες στην επεξήγηση και αξιολόγηση κάθε επιδημιολογικής

μελέτης λό#ω της χρονιότητας και των επιπλοκών της πάθησης του

διαβήτη.

Περιγραφικές μελέτες

α] Διαβήτης

Η επικράτηση του διαβήτη στον κόσμο αφορά το ],5%[60]-5%[4] του

πληθυσμού με διαφορές μεταξύ εθνών και φυλών [167], Η ηλικία

[1,115,227], το φύλο, τα οικογενειακά χαρακτηριστικά, οι διαιτητικές

συνήθειες και η παχυσαρκία, μεταβάλλουν την επίπτωση του διαβήτη. Π.χ

75% του διαβήτη εμφανίζεται μετά τα 45 και κυρίως μεταξύ 50-70.Επίσης

μεταξύ 40-70 οι γυναίκες που πάσχουν υπερισχύουν των ανδρών, ενώ πριν

τα 40 δεν υπάρχει διαφορά [93,142,160,225],Αλλωστε με την εξέλιξη και

την επίδραση πολλών παραγόντων, η συχνότητα του διαβήτη αυξήθηκε

[167].

β) Διαβητική αμφιβΡίηστροειδοηάθεια

Σχετικά με την Δ.Α υπάρχει μεγάλο εύρος συχνότητας [140,142] που

όμως ο μέσος όρος κυμαίνεται στο 52% των διαβητικών. Η συχνότητα

αυξάνεται με την εξέλιξη και σύμφωνα με την αύξηση της συχνότητας

του διαβήτη [239], Υπάρχει επίσης ποικιλία στην συχνότητα, ανάλογα με

το φύλο και την ηλικία (αιχμή μεταξύ 50-70 χρόνων, σε άνδρες πριν τα 45

και σε γυναίκες μετά τα 45) ΣΧΗΜΑ 1

4

3?

ω < e: ο <J ΰ] Ο Q -ί -ksi Χ < OÙ

a-<

40 '

20 4

— ® ΑΝΔΡΕΣ

__£s ΓΥΝΑΙΚΕΣ

2 0 4 0 ΗΛΙΚΙΑ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝίϊΝ

ΣΧΗΜΑ 1 Σ υ σ χ έ τ ι σ η xr\ç αμφίβληστροειδοπάθειας μεταξύ δ ι α β η τ ι κ ώ ν α ν ά λ ο γ α με ï t y / ηλ ικ ία και το <?ύΐ\ο W Y ctffSevuÎY.CCAlRDÎ-LYNN.J-SNYDER.V-VAISER.A)

Γενικά δυό βασικοί .παράγοντες καθορίζουν την συχνότητα της αμφιβληστροειδοπάθειας α] .η διάρκεια του διαβήτη και β] η ηλικία. προσβολής ano διαβήτη Στο ΣΧΗΜΑ 2 φαίνεται η σχέση μεταξύ διάρκειας νόσησης και ηλικίας προσβολής. Οι νεώτεροι ασθενείς που διαγνώσθηκαν πριν τα 30, δείχνουν μεγαλύτερη διάρκεια νόσησης πριν εμφανισθεί η Δ.Α. Σε αυτούς η συχνότητα της Δ.Α ano 50% μετά 10-12 χρόνια νόσησης, γίνεται 75% μετά 20 χρόνια νόσησης, ίδια δηλαδή με αυτήν των σε μεγαλύτερη ηλικία διαγνωσμένων αλλά με την ίδια διάρκεια νόσησης.

Η συχνότητα της παραγωγικής αμφιβληστροειδοπάθειας ποικίλει μέχρι και 308[205].Η παρα^ω^ική αμφιβληστροπάθεια δείχνει μια κανονικότητα ως προς το φύλο [14,67] και αφορά κυρίως ασθενείς που αρρώστησαν σε νεαρή ηλικία (δηλαδή κυρίως στον νεανικό διαβήτη) και σπανίως υπάρχει σε ασθενείς που εμφανίζουν διαβήτη μετά τα 60[36,205], Γενικά η παρα^ω^ική αμφιβληστροειδοπάθεια εμφανίζει μια πιο στατική και λιγότερο γραμμική σχέση με την διάρκεια του διαβήτη, ano ότι γενικά η αμφιβληστροειδοπάθεια [205].

5

=a 0-29 ~© 30-59

-Ο 60+

ΗΛΙΚΙΑ &ΙΑΓΝΏΣΗΣ TOY ilABHTH

< LU φ < c ο < UI ο α. ι-W

< m Θ-ζ

<

10 20 30

ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΔΙΑΒΗΤΗ (ΧΡΟΝΙΑ)

ΣΧΗΜΑ 2 Συχνότητα της αμφιβληστροειδοπά9ειας σύμφωνα με την διάρκεια του διαβήτη και την ηλικία διάγνωσης auïoi3.(CAIRD.F-LYNN.J-SNYDER.W)

Πρόγνωση της οπτικής οξύτητας Π Δ.Α υποστρώματος Το ποσοστό των ασθενών με αμφίβΑηστροειδοπάθεια υποστρώματος που

είχε σημαντική απώλεια όρασης φαίνεται στον ΠΙΝΑΚΑ 1 [42,43,137],

40

ΗΛΙΚΙΑ ΕΝΑΡΞΗΣ ΤΟΥ ΔΙΑΒΗΤΗ

0-29 30-59

60+

4/10 ΕίϊΣ 1/10

3 « 14« 3 2 «

(Calrd et al)

< 1/10

3 « 3 «

2 0 «

(Calrd et al)

ΑΠΩΛΕΙΑ ΟΡΑΣΗΣ

6 , 7 « 2 0 « 2 0 «

(Kohner-Oakley)

ΠΙΝΑΚΑΣ 1 Ποσοστό ασ9εγωγ με αμφι(3ληστροειδοπά9εια υποστρώματος που αγέπτυξαγ σημαντική απώλεια όρασης μετά 5 χρόγια.

Στον ίδιο πίνακα φαίνεται επίσης, ότι στους ασθενείς με αμ(ρφ8ηστροειδοπά9εια υποστρώματος, όπου ο διαβήτης διαγνώστηκε πριν τα 60, επέρχεται σημαντική μείωση της όρασης κατά \% τον χρόνο, σε

6

σύγκριση με το Λ% που συμβαίνει σε αυτούς που ο διαβήτης

πρωχοδια^νώσθηκε με cd χα 60 [132]. Επίσης υπάρχει 3-5 φορές

μεγαλύτερη πιθανότητα τύφλωσης, όταν η αρχική όραση είναι κάτω των

5/10 [44].

Ο τύπος της αμφιβληστροειδοπάθειας υποστρώματος επηρεάζει την

πρόγνωση της οπτικής οξύτητας [43] ΠΙΝΑΚΑΣ 2.

ΗΛΙΚΙΑ ΕΝΑΡΞΗΣ ΤΟΥ ÀIABHTH

Ο ΕΩΣ 29 35 ΕΩΣ 59

ΕΠΙώΕΐΝΩΣΗ ΤΙ)Σ ΟΠΤΙΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΣΕ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΟ ΑΠΟ 5/10 ΣΕ ϋ ΧΡΟΝΙΑ

MONO ΜΙΚΡΟΑΝΕΥΡΥΙΜΑΤΑ

Ο

12

ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΕΣ Η ΚΑΙ ΕΞΙΔΡΩΜΑΤΑ

ΠΙΝΑΚΑΣ 2

Οπτική προ'^γυαη μεταξύ ασ$εγύν μ« διαφορετικούς τύπους αμφφαηστροειδοπά9εια5 υποστρώματος με αρχική όραση καλύτερη απ» 5/10 (Câird F-Pirie A-Ramsell Τ)

Γενικά η πρόγνωση· της οπτικής οξύτητας χια ασθενείς με

αμφιβληστροειδοπάθεια υποστρώματος, εξαρτάται από την ηλικία που

εμφανίζεται ο διαβήτης, την μορφή της αμφιβληστροειδοπάθειας και τον

βα9μό του περιορισμού της όρασης κατά την αρχική εξέταση. Ασθενείς

με αρχικά καλή όραση και πρώιμη αμφιβληστροειδοπάθεια, μπορεί να

μείνουν σταθεροί ^ια αρκετά χρόνια. Μετά πενταετία όμως, πάνω από το

50% χειροτερεύουν πολύ ή τυφλώνονται. Μεταξύ ασθενών με περιορισμένη

όραση και πιο προχωρημένη αμφιβληστροειδοπάθεια υποστρώματος κατά

την αρχική εξέταση υπάρχει πιθανότητα ανω του 50% να χειροτερεύσουν

πολύ η να τυφλωθούν στα 5 επόμενα χρόνια [41].

2] Πσραχωχική Α.Α,

Η μείωση της οπτικής οξύτητας σε ασθενείς με παρα^ω^ική

αμφιβληστροειδοπάθεια, είναι ταχύτερη σε όσους ασθενείς παρουσιάζουν

από την αρχή επιπτώσεις στην όραση. Στους περισσότερους από αυτούς

τους ασθενείς, οι παραγωγικές αλλοιώσεις αφορούν την-περιοχή της

οπτικής θηλής [139]. Συνήθως η παρσχ.ωχ,ική αμφιβληστροειδοπάθεια

ακολουθεί χειρότερη πορεία στους διαβητικούς που άρχισαν να πάσχουν σε

μεγαλύτερη ηλικία [27] ΠΙΝΑΚΑΣ 3 . Είναι γενικώς παραδεκτό ότι μάτια

με παρα^ω^ική αμφιβληστροειδοπάθεια, έχουν 50% πιθανότητα τύφλωσης

7

σε 5 χρόνια [67], Γενικά η πρόγνωση είναι χειρότερη ótav υπάρχει

νεοαχ,χ,ειακή ανάπτυξη στην οπτική θηλή ή πρωτεινουρία και η επίπτωση

στην όραση είναι πιο απότομη και χειρότερης πορείας, από ότι στην

αμφίβληστροειδοπάθεια υποστρώματος.[44] Γιά αυτό και οποιαδήποτε

9εραπεία πρέπει να γίνεται έγκαιρα.

ΤΥΠΟΣ ΔΙΑΒΗΤΗ

Νεανικός (<20χρ) Ενη3ίκιυγ(>20χρ)

10/10 ΕΩΣ 5/10

6 4 « 3 5 «

4/10 ΕΩΣ 2/10

1 4 « 2 2 «

1/10

1 7 « 3 5 «

ΠΛΗΡΗΣ Η ΕΛΑΧΙΣΤΗ ΑΝΤΙΛΗΨΗ ΦβΤΟΣ

5 « 8 «

ΠΙΝΑΚΑΣ 3

Κατάσταση της όρασης 977 ασ$ενών με παρα^ω^ική αμφιβ3ηστροει5οπά9εια Kar« την πρώτη εξέταση.(Β&«ΙΙΐ3ΓΤι V)

Διαβήτης -Τύφλωση

Ο διαβήτης είναι η πιο σημαντική συστηματική πάθηση που προκαλεί

τύφλωση στην Αμερική και στην Abrita, όπου 10& των τυφλών στις χώρες

αυτές είναι διαβητικοί.Η Δ.Α αποτελεί την σημαντικότερη αιτία τύπωσης

μεταξύ διαβητικών σε ποσοστό ανω του 70& [43] και θεωρείται η

επικρατέστερη αιτία τύπωσης μεταξύ ενηλίκων 30-60 χρονών [4,137]. Η

πιθανότητα τύφλωσης από Δ.Α ποικίλει ανάλογα την ηλικία που

πρωτοεμφανίζεται ο διαβήτης και την διάρκεια αυτού. ΠΙΝΑΚΑΣ 4

ΑΝώΡΕΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ

ΟΜΑΔΕΣ ΚΑΤΑ ΗΛΙΚΙΑ

15 ΕΩΣ 29

4 4

30 ΕΩΣ 49

11 10

50 ΕΩΣ 59

10 19

60 ΕΩΣ 69

9 21

701-

2 5

ΠΙΝΑΚΑΣ 4

Ποσοστά γέων τυφλώσεων στην Α ^ ί Κ α aójjui διαβητικής αμφιβ!ίηστροειδοπά9ειας από το 1955 wç το 1962.(Caird F-Lynn J-Snyder V-Vaisei- A)

Επίσης με την πάροδο της ηλικίας παρατηρείται μια αύξηση της

πιθανότητας τύφλωσης, αλλά με διαφορά όμως στο φύλο ΠΙΝΑΚΑΣ 4.

Στην Αχ^λία π.χ το 92% των νέων περιπτώσεων τύφλωσης από Δ.Α

συμβαίνει σε άτομα άνω των 50 ετών, το 75% των οποίων είναι γυναίκες

[43,66]. Μεταξύ 45 και 75 ετών η τύφλωση από αμφίβληστροειδοπάθεια

αφορά περισσότερο τις γυναίκες σε αναλογία 2,6/1 (μάλιστα τις νέγρες 6

φορές περισσότερο από ότι τους λευκούς άνδρες) [128].Μεταξύ ασθενών

a

με τυφλό to ένα μάτι από Δ.Α .υπάρχει τάση già εμφάνιση της ίδιας κατάστασης στο άλλο μάτι με την ίδια κακή πρό^νωση.[57]

Αμφίβληστροειδοπάθεια και θνησιμότηοα Η Δ.Α είναι ένα τμήμα της α^ειοπάθειας του διαβήτη και η βαρύτητα

της αμφίβληστροειδοπάθειας έχει προγνωστική σημασία già την γενικευμένη διαβητική α^ειοπά9εια και την επιβίωση του διαβητικού ασθενή.Στατιστικές μελέτες [43,45] όλων των κατηγοριών της Δ.Α έχουν τα ακόλουθα αποοελέσματα (μελέτη 7 χρόνων):

Διαβητικοί με φυσιολογική εικόνα βυθού είχαν 4% θνησιμότητα

Διαβητικοί με μικροανευρύσματα 10% θνησιμότητα.

Διαβητικοί με αιμορραγίες και εξιδρώματα 59% θνησιμότητα και Διαβητικοί με παρα^ω^ική αμφίβληστροειδοπάθεια 68% θνησιμότητα.

Οι διαβητικοί με αμφίβληστροειδοπάθεια χαρακτηριζόμενη από αιμορραγίες και εξιδρώματα, έχουν 5 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα θνησιμότητας από όχι χωρίς αμφιβλησςροειδοπάθεια, ενώ οι ασθενείς με παρα^ω^ική αμφίβληστροειδοπάθεια, 7 φορές. Επίσης όταν οι παραγωγικές αλλοιώσεις αφορούν την θηλή, οι πιθανότητες αυξάνουν συγκριτικά με τις περιπτώσεις που αυτές αφορούν την περιφέρεια [67].

Η θνησιμότητα μεταξύ τυφλών διαβητικών είναι υψηλή και κυμαίνεται σε 15% κάθε χρόνο già όλες τις ηλικίες [43,116,136], με μέση επιβίωση μεταξύ 3,5 [66] και 5,8 [227] χρόνια και με κυριώτερη αιτία θανάτου 45% νεφροπάθεια (πριν τα 60) και 37% αρτηοιοσκληρυντική καρδιοπάθεια (μετά τα 60) [205],

9

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Με την πρόοδο των θεραπευτικών μέσων, η διάρκεια ζωής των διαβητικών ασθενών είναι σημαντικά αυξημένη. Επειδή όμως η εμφάνιση και η βαρύτητα της Δ.Α συχνά εξαρτάται και από την διάρκεια της νόσησης, η συχνότητα προσβολής του αμφιβληστροειδή είναι το ίδιο σημαντικά αυξημένη. Στα αρχικά στάδια εμφανίζονται ελαφρά οφθαλμολογικά συμπτώματα λόχω των επερχομένων διαθλαστικών μεταβολών [39]. Μετά 10-20 χρόνια από την αρχική διάγνωση, το 60& των διαβητικών αναπτύσσουν αμφιβληστροειδοπάθεια και μάλιστα πιο συχνά οι χυναίκες, με αποτέλεσμα η Δ.Α να θεωρείται μια από τις συχνότερες αιτίες τύφλωσης στην Ευρώπη και την Αμερική [128].

ΚΛΙΝΙΚΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ

[1] Αμφιβληστροειδοπάθεια υποστρώματος [Α] Τριχοειδική μικροαχχειοπάθεια

1) Πικροαχχειακές αποφράξεις, διαταραχές διαπερατότητας, μη διηθούντα τριχοειδή

2) Τριχοειδικά μικροανευρύσματα αμφιβληστροειδή. 3) Πάχυνση βασικής μεμβράνης 4) Απώλεια περικυττάρων 5) Ενδοαμφιβληστροειδικές μικροαχχειακές ανωμαλίες (IRMA)

fBÌ Διαταραχές φλεβών Διαστολή, διαχωρισμός, ανακάμψεις, κεντρικές ή κλαδικές αποφράξεις

[Γ] Ενδοαμφιβληστροείδικές αιμορραγίες [ΔΙ Εξιδρώματα 1) Σκληρά (κίτρινα, περιγραμμένα)

2) Μαλακά (κυστοειδή σωμάτια) [Ε] Αλλοιώσεις ωχρός 1) Οίδημα (τάση già ρετινόσχιση ή οπή ωχράς)

2) Ισχαιμία (λόχω τριχοειδικών αποφράξεων)

10

[2]Παρα^ω^ική αμφίβληστροειδοπάθεια

[Α ] J^oa^[8Mg.Qj<m_iLVÛJJI^ilU^^MJOZM 1) Ενδοαμφίβληστροειδική 2) Στην επιφάνεια του αμφιβληστροειδή. 3) Στην επιφάνεια της οπτικής θηλής.

4) Ανάπτυξη νεοαχ,χ,ειακού ιστού από την 9ηΠή ή τον αμφιβληστροειδή

στο υαλοειδές.

[Β] Διαιαβΐ&ΰς^ιααυΕ]^^ [Γ] Ώχροπά9εια [Δ1 Αποκόλληση αμφιβληστροειδή,

[ ΙΐΑμφίβληστροειδοπά,θε.ια υποστρώματος

Οι αλλοιώσεις σε αυτήν την μη παραχ,ωχ,ική αμφφληστροειδοπά9εια είναι ενδοαμφίβληστροειδικές, εμφανίζονται στο αρχικό στάδιο της πά9ησης και είναι δυνατόν, ή όχι, να ακολουθούνται από παρα^ω^ική αμφίβληστροειδοπάθεια. Αυτή διακρίνεται σε:

[Α] Τριχοειδική μικροαχχειοπάθεια. Αποτελεί την πρωταρχική βλάβη της Δ.Α που προσβάλλει τα τριχοειδή, τα μικρά αρτηριόλια και τα φλεβίδια και χαρακτηρίζεται από τις εξής πέντε ιστοπαθολοχ,ικές διαταραχές:

1) Μικροαχχειακές αποφράξεις, διαταραχές διαπερατότητας, μη διηθούντα τριχοειδή. Αυτά αποτελούν τις πρωταρχικές διαταραχές που διαπιστώνονται στην FAG. Η εξ αιτίας των τριχοειδικών αποφράξεων τριχοειδική ανεπάρκεια, αποτελεί την βάση της υποξίας που αργότερα μπορεί να οδηγήσει σε παρα^ω^ική αμφίβληστροειδοπάθεια. Η απόφραξη των προτριχοειδικών αρτηριδίων ή και αυτών των ιδίων των τριχοειδών, δημιουργεί μεγαλύτερες περιοχές ισχαιμίας και αυτό έχει σαν αποτέλεσμα ισχαιμικά έμφρακτα στα έσω στρώματα του αμφιβληστροειδή και την εμφάνιση βαμβακομόρφων εξιδρωμάτων (συνάθροιση εξοιδημένων νευρικών απολλήξεων).

2] Μικροανευρύσματα. Αποτελούν σακκοειδείς προεξοχές του α^ειακού τοιχώματος που αναπτύσσονται χ,ύρω ή σε περιοχές μη διηθούντων τριχοειδών και δεν είναι παθοχ,νωμονικά του διαβήτη. Το τοίχωμα τους αποτελείται από ένα ενδοθηλιακό άχρωμα επάνω σε μια πολύ λεπτή

11

μεμβράνη. Η εξέλιξη χους είναι ποικίλη. Μπορούν να εξαφανίζονχαι χωρίς να αφήνουν ίχνη ή να καχαλίπουν μια λευκή απασχράπχουσα κηλίδα λόχω υαλινοποίησης. Διαφοροδιαχ,νώσκονχαι από χις σχικχές αιμορραγίες και χα εξιδρώμαχα με χην FA6, ενώ σε πάχυνση χους χίνονχαι σαφώς οραχά και μπορεί να προκαλέσουν αιμορραγίες. Η παραωχρική ή ωχρική χους ενχόπιση έχει κακή προχ,νωσχική σημασία.

3] Πάχυνση βασικής μεμβράνης [248], Χαρακχηρίζει ακόμη και μη α^χ,ειακά σχοιχεία σχον σακχαρώδη διαβήχη όπως χα νεφρικά σωληνάρια, ή χο επιθήλιο χου ακχινωχού σώμαχος. Η πάχυνση χης βασικής μεμβράνης καθώς και οι ενδοχοιχωμαχικές εναποθέσεις PASC+) συσχαχικών χου πλάσμαχος (Vasculosis) προκαλούν σχένωση μέχρι και απόφραξη χου αυλού χων μικρών φλεβών.

4] Απώλεια περικυχχάρων. Αποχελούν πιθανώς σχηρικχικά σχοιχεία χου αχ,χ,ειακού χοιχώμαχος που περιβάλλουν χα ενδοθηλιακά κύχχαρα [249,250]. Η αυξημένη χους απώλεια σχην Δ.Α , έχει σαν αποχέλεσμα χην λέπχυνση και αδυναμία χου χοιχώμαχος με συνέπεια χην δημιουργία ανευρυσμάχων με χάση διαφυγής ή αιμορραγία.

5] Ενδοαμφίβλησχροειδικές μικροαχχειακές διαχαρανές. Το κλείσιμο χων προχριχοειδικών αρχηριολίων προκαλεί ισχαιμία ή υποξία με αποχέλεσμα χην δημιουργία ενδοαμφίβλησχροειδικών αχ^ειακών ανασχομώσεων και αρ^όχερα παράχωση νεοαχ^ειώσης σε αυχές ακριβώς χις ισχαιμικές περιοχές χου αμφίβλησχροειδή. Εχσι η δημιουργία μη διηθούνχων ή ελαφρά διηθούνχων αχ^ειακών καναλιών και οι ενδοαμφίβλησχροειδικές μικροαχ^ειακές ανωμαλίες (IRMA) χ,ίνονχαι εμφανείς σχην FAG.

Β] Αλλοιώσεις φλεβών Διασχολή. διαχωρισμός, ανακάμψεις, κλαδική ή κενχρική φλεβική

απόφραξη. Η γενικευμένη διασχολή χων φλεβών χου αμφίβλησχροειδή, (βασικό σχοιχείο χης Δ.Α), οι ανακάμψεις και ελικώσεις λό#ω ισχαιμίας και οι φλεβικές αποφράξεις, δυναχόν να είναι χαρακχηρισχικά εμφανή σχην κλινική εικόνα χης Δ.Α.

Γ] Ενδοαμφίβλησχροειδικές αιμορραχίες

Οι διαφόρου χύπου αιμορραγίες αποχελούν σημανχική επιπλοκή χης Δ.Α. Φποχοειδείς αιμορραχίες σαν αυχές χης φλεβόσχασης, εμφανίζονχαι σχην επιφάνεια χου αμφίβλησχροειδή ανάμεσα σχις παράλληλα πορευόμενες νευρικές ίνες ( όπου παίρνουν και χο χαρακχηρισχικά σχήμα). Η αιμορραγία μπορεί να επεκχαθεί και να χ,ίνει προαμφίβλησχροειδική ή υαλοειδική με

12

ρήξη της έσω αφοριστικής μεμβράνης. limÉ£JLJ£u3L&0l£j£^ljiQmî&ΣC αντιπροσωπεύουν εστιακές εναποθέσεις παρα^ώ^ων του αίματος, που αθροίζονται πρωτο^ενώς στην βαθύτερη έσω πυρηνική και έξω πλεξοειδή στιβάδα του αμφιβληστροειδή. Καθώς το αίμα διαρρέει δια μέσου των μεσαίων στιβάδων, συχνά διασπά τις συνδέσεις ίων κυττάρων του Muller και η αιμορραγία με^ενθύνεται και πιθανώς συνδέεται με άλλη.

Δ] £gl.6p_Lôuaxja. 1] Ιι<<9/7ρ.ά._..(κίτρινα περιγραμμένα ). Αποτελούν λευκοκίτρινες

συναθροίσεις πρωτεϊνών και λιποειδών οι οποίες προέρχονται ή από συστατικά εξα^ειωθέντος πλάσματος, ή από διαρρέοντα α^εία, ή από συλλογές διασπασμένων λιποειδών παρα^ώ^ωγ εκφυλιζομένων νευρικών στοιχείων του αμφιβληστροειδή.

Γενικά στην αμφίβληστροειδοπάθεια υποστρώματος οι μικροα^ειακές αλλοιώσεις συχνά δημιουργούν σκληρά εξιδρώματα, πολλές φορές με ακτινωτή διάταξη ^υρω από την ωχρά. Αυιά συναθροίζονται στην έξω πλεξοειδή στιβάδα, στην ανά^^ειο δηλαδή ζώνη του αμφιβληστροειδή, όπου η απορρόφηση των λιπιδίων είναι δύσκολη. Γι αυτό ακριβώς τον λό^ο η αυτόματη απορρόφηση τους με την μεσολάβηση μακροφά^ων, είναι πράγμα που απαιτεί πολύ καιρό, ακόμη και μήνες 0ια να $ίνει. Συνήθως όμως εμφανίζουν αύξηση με την διάρκεια της πάθησης.

2} tladQKd (κυστοειδή σώματα) Είναι λευκές βαμβακόμορφες συλλογές με ασαφή όρια, που οφείλονται σε εκφύλιση των νευρικών ινών [211] λό^ω παρεμπόδισης της αξοπλασματικής ροής συνέπεια της ισχαιμίας των νευρικών ινών. Δεν έχουν σχέση με την διάρκεια της πάθησης, δεν προκαλούν λειτουργικές διαταραχές και είναι επιφανειακά (μπορεί να υπερκαλύπτουν και α^εία). Συνοδεύουν συχνά κάθε ισχαιμική κατάσταση και ως εκ τούτου και την Δ.Α, κοντά η μέσα σε περιοχές μικροα^ειακής απόφραξης και μη εξίδρωσης.

Ε] Αλλοιώσεις ωχράς Αυτές διακρίνονται σε 1)Ενδοαμφιβληστροειδικές....όπου οι αλλοιώσεις

περιλαμβάνουν οίδημα ώχρας και σκληρά εξιδρώματα, λό^ω αυξημένης α^ειακής διαπερατότητας, και ισχαιμία ωχρμς λό^ω α^ειακών αποφράξεων και 2) προαυφψΑηο'ΐροείδικές και υαλοαμφιβληστροειδικές αλλοιώσεις.

1] Οίδημα ιοχράς προοδευτικά εξελισσόμενο σε ρετινόσχιση (κύστη) ή οπή ωχράς

13

Η τριχοειδική ή νεοα^ειακή διαρροή στην έξω πλεξοειδή στιβάδα (στρώμα Henle), μπορεί να δημιουργήσει οίδημα ωχράς παρόμοιο με αυτό χου Irvine Gass. Αυτό παραχηρείχαι ή άμεσα, ή με FA6 [200] και μπορεί να εξελιχθεί σε ρεχινόσχιση. Εναποθέσεις από οιδηματικά κατάλοιπα ή σκληρά εξιδρώματα, καταλήχουν σε ωχροπάθεια με αστεροειδή διάταξη (χύπου Circinata), ενώ το διάχυτο οίδημα στον οπίσθιο πόλο δίνει την εικόνα της Δ.Α σαν "άν9ος" (Florid) που είναι χαρακτηριστική σε νεαρούς διαβητικούς κα( που προκαλεί σημαντική ελάττωση στην όραση.

2] lexouula ωχρός fâw αχχ^ακών αηΔ$ράξε^ν Προκαλείται από παροχή αίματος και χαρακχηρίζεχαι από χην εμφάνιση

μαλακών εξιδρωμάτων ή λευκοπών αραιών αρχηριολίων χ,ύρω από την περιοχή της ωχράς. Διαπισχώνεχαι σχην F.A.G με χην εμφάνιση εσχιακών διαρροών από τριχοειδής ή μεχένθυση της ανάχχειας περιοχής με αποφραγμένα τα περιωχρικά τριχοειδή ή χα προχριχοειδικά αρχηριόλια.

21 Παραχωχική αμφίβληστροειδοπάθεια

Χαρακχηρίζεχαι από χην ανάπτυξη ινοαχ^ειώδους ισχού που δυναχόν να σχημαχίσει μεμβράνες και ελκτικές χαινίες προς χον αμφιβληστροειδή και χην υαλοειδική κοιλόχηχα και προκαλείχαι είτε από α) ορχανώσεις ενδοαμφίβληστροειδικών αιμορραγιών, εξιδρωμάτων, ή και φλεγμονωδών διηθήσεων είτε από β) υποξία του αμφίβλησχροειδή. Αναπτύσσεται επάνω σε προηγούμενες αλλοιώσεις του υποστρώματος ή ακόμη και σε περιοχές με απουσία κλινικά εμφανούς αμφίβληστροειδοπάθειας. -

α) Παραχωχή ινώδους ιστού και νεοαχ^είωσης Η ανάπτυξη ινοαχχειώδους ιστού και χλοίας χίνεχαι λόχω της

υποκείμενης αμφφληστροειδικής υποξίας. Παράλληλα δημιουργούνται αλλοιώσεις στο υαλοειδές, οι οποίες συνίστανται σε συρρίκνωση του υαλοειδούς, αποκόλληση του οπισθίου τμήματος αυτού και πάχυνση της οπίσθιας υαλοειδικής μεμβράνης, τα οποία έχουν τελικό επακόλουθο την θόλωση χου υαλοειδούς, λόχω αιμορραχιών από χα νεοαχχεία και χον σχηματισμό πυκνών ινών ή #λοίας και την αποκόλληση του αμφιβληστροειδή λόχω των έλξεων από το συστελλόμενο υαλοειδές.

Η νεοαχχείωση στην Δ.Α συχνά εντοπίζεται πίσω από τον ισημερινό και συνηθέστερα στην οπτική θηλή και κατά μήκος των μεχάλων αρχείων του

αμφιβληστροειδή, (συχνότερα σε απόσταση μέχρι τριών θηλαίων διαμέτρων).Η παραχωχή αρχίζει με τον σχηματισμό νέων αχχείων με πολύ

14

λί^ο ινώδη ιστό.Τα νεοα^^εία εκκινούν από μεσε^χυμαχικά στοιχεία που διαφοροποιούνται σε ενδοθηλιακά κύτταρα.Τα νεοσχηματισμένα α^ειακά κανάλια υφίστανται ινώδη μεταπλασία, δηλαδή μετατροπή των α^ειοβΒαστικών δεσμίδων σε ινώδη ιστό.

Τα νεοα^εία αυτά, οι πρώτες αναστομώσεις οων οποίων είναι ενδοαμφίβληστροειδικές, διαπερνούν την έσω αφοριστική μεμβράνη και διακλαδίζονται στην επιφάνεια της έσω αφοριστικής και της οπίσθιας υαλοειδικής μεμβράνης. Ο ινοα^ειώδης ιστός σχηματίζει με την οπίσθια υαλοειδική μεμβράνη στενές προσφύσεις, οι οποίες είναι υπεύθυνες ^ια την έλξη που ασκείται στον αμφιβληστροειδή σε περίπτωση συρρίκνωσης του υαλοειδούς. Τα νεοα^εία αυτά είναι πολύ εύθραυστα και τα ιστολογικά ευρήματα δείχνουν την έλλειψη ισχυρών δεσμώσεων μεταξύ cuv ενδοθηλιακών τους κυττάρων, πράγμα που εξηγεί την αυξημένη τους διαπερατότητα και την διαφυγή χρωστικής κατά την διάρκεια της F.A.6 (περί μορφών νεοα^είωσης ιδέ ταξινόμηση.)

β) Αλλοιώσεις υαλοειδούς και αιμορραγίες Με την συρρίκνωση του υαλοειδούς και την αποκόλληση της οπίσθιας

υαλοειδικής μεμβράνης επέρχεται υπέρθεση του νεοα^ειακού ιστού λό^ω προσκόλλησης με αυτά τα στοιχεία. Η προοδευτικά αυξανόμενη έλξη σε ορισμένες περιοχές, προκαλεί τοπικά υπέρθεση του αμφιβληστροειδή, ενώ η διάταση των νεοα^ειακών μεμβρανών στις περιοχές αυτές δυνατόν να προκαλέσει ενδουαλοειδικές ή προαμφίβληστροειδικές αιμορραγίες.

g) Ωχροπάθεια Σε αντιστοιχία με το οίδημα της ωχρός, ή λειτουργία της μπορεί να

εμποδισθεί από τις εξής παραγωγικές αλλοιώσεις; 1] Προοδευτική πάχυνση του οπισθίου υαλοειδούς μπορεί να συμβεί

στην οπίσθια επιφάνεια του, από βραδέως απορροφούμενη προαμφίβληστροειδική αιμορρα^ία,πρά^μα που εμποδίζει σημαντικά την όραση ιδίως όταν εντοπίζεται στην ωχρά. Σε αιμορραγία εμπρός από την ωχρά που παραμένει, απαιτείται υαλοειδοεκτομή προς απε^κλώβιση του αίματος και απομάκρυνση των προαμφίβληστροειδικών ινών.

2] Προαμφίβληστροειδικές μεμβράνες που μπορεί να προκαλέσουν ρυτίδιασμα της επιφάνειας του αμφιβληστροειδή (Wrinkling Surface Retinopathy) ή δημιουργία πυκνώσεων, που απαιτούν απομάκρυνση με υαλοειδεκτομή.

15

3] Εμμεσες ή άμεσες έλξεις, που μπορεί να οδηγήσουν σε αποκόλληση της ωχράς.

δ) Αποκόλληση αμφιβληστροειδή

Αποτελεί ως επί το πλείστον την βαρύτερη επιλοκή της παραγωγικής Δ.Α και αρχίζει σαν αποκόλληση χωρίς οπές αλλά μπορεί να ^ίνει ρη^ματο^ενής σε μεταγενέστερο στάδιο της πάθησης. Οι αποκολλήσεις από έλξη οφείλονται στις ανώμαλες υαλοαμφφληστροειδικές συμφύσεις, όπου η συρρίκνωση των ινωδών ταινιών προκαλεί υπέρθεση του αμφφληστροειδή.(ιδέ ταξινόμιση).

Επίδραση του διαβήτη σε άλλους οφθαλμολογικούς ιστούς

Εκτός της Δ.Α υπάρχουν και άλλες αξιοσημείωτες οφθαλμολογικές αλλοιώσεις στον διαβήτη, που συμβάλλουν και εξασφαλίζουν την ιστοπαθολο^ική διά#νωση.[7]

α) Επιπεφυκότος: Δυνατόν να παρατηρηθούν μικροανευρύσματα, (μη παθο^νωμικά) και εναποθέσεις λιποειδών στην επιφάνεια των τριχοειδών (όπως σε υπερ^λυκαιμία).

β) Ιριδα [6,162,191,211] (Rubeosls) Ερύθρωση της ίριδας, δημιουργείται από την ανάπτυξη νεοα^ειώδους μεμβράνης στην πρόσθια επιφάνεια του στρώματος της ίριδας, η συρρίκνωση της οποίας μπορεί να κάνει εκτρόπιο της ίριδας. Ερύθρωση στην ^ωνία του προσθίου θαλάμου και η δημιουργία προσθίων συνεχειών και αιμορραγιών, οδηγεί σε γλαύκωμα, Η δημιουργία κενοτοπίων στο μελάχρουν επιθήλιο, αν και δεν είναι συχνό, είναι πολύ χαρακτηριστικό εύρημα [91,221] που συνήθως συνυπάρχει με υψηλά επίπεδα σακχάρου στο αίμα. Αυτά, περιέχουν ^λυκο^όνο, και στις χειρουργικές επεμβάσεις δυνατόν να απελευθερώσουν άφθονη χρωστική .

Ο) Ακτινωτό σώμα,Πάχυνση της βασικής μεμβράνης του μελαχρόου επιθηλίου του ακτινωτού σώματος, (ομοίως και στους σκελετικούς μύες), όπως και στην βασική μεμβράνη των τριχοειδών ( σε αμφίβολες περιπτώσεις η βιοψία δίνει την διάγνωση )

δ) Φακός. Διαθλαστικές μεταβολές λό^ω οσμωτικών διαταραχών (παροδική μυωπία σε φάσεις υπερ^'λυκαιμίας) [39], καθώς επίσης και συχνότερη εμφάνιση καταρράκτη από ότι σε φυσιολογικά άτομα.

16

Επίδραση του διαβήτη σε νεορά-Συστηματικές αχχειακές α^Πσχές

α) MÂ&QUL Οι αχ^ειακές αΠΠοιώσεις που μοιάζουν με αυτές της Δ.Α μπορεί να είναι υποκΡΗνικές ή να οδηγήσουν σε νεφρική ανεπάρκεια.

β) àpir\p{QQK(\f}ç>vvoj}', Συους διαβητικούς ασθενείς εμφανίζεται σε νεαρώτερη ηλικία.

17

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ

Η παθογένεια της Δ.Α ακόμη και σήμερα δεν είναι τελείως γνωστή αφού noHrìoi είναι οι παράγοντες που συμμετέχουν στην εμφάνιση της κλινικής εικόνας.Οι παθολογικές αλλοιώσεις που συμβαίνουν στην διαβητική αμφίβληστροειδοπάθεια όπως η διάταση φλεβών, τα εξιδρώματα, η εστιακή αμφίβληστροειδική ισχαιμία, τα μικροανευρύσματα,οι αιμορρα^ίες,το οίδημα αμφιβληστροειδή και η νεοα^είωση, μπορούν να εμφανισθούν και σε άλλες παθήσεις [152] που έχουν σαν κοινό χαρακτηριστικό την υποξία [15], η οποία οφείλεται σε αλλαγές της κυκλοφορίας και της σύστασης τού αίματος.

Αιμοδυναμική στον Σακχαρώδη Διαβήτη

Οι παράγοντες που επηρεάζουν την ^λοιότητα του αίματος είναι: £ αιματοκρίτης, η συσσώρευση ερυθρών, η Ποιότητα του πλάσματος, η uooeofìoxia και n συχκέντρωση των πρωτεϊνών του ηπάσματος και η μορφοίίοχία και παραμόρφωση των ερυθρών. Γενικά έχει παρατηρηθεί ότι η αυξημένη συγκέντρωση ερυθροκυττάρων αυξάνει χην συγκόλληση αυτών, [90,210] ενώ επέρχεται αύξηση μέχρι και 50% της ^Ποιότητας με υψηλό αιματοκρίτη [222].

Η ^λοιότητα του αίματος είναι αυξημένη μέχρι και 20& [186] σε ασθενείς με Δ.Α, ενώ ταυτόχρονα υπάρχει ελαττωμένη ινωδο^ολυτική δράση και αυξημένη συγκόλληση των αιμοπεταλίων [52]. Η τελευταία, #ια να ^ίνει, προϋποθέτει ενδοθηλιακή βλάβη με έκθεση των υπενδοθηλιακών ινιδίων στα αιμοπετάλια παρουσία ινοδο^όνου (όπου γίνεται απελευθέρωση ADP )[101] και θρομβίνης.

Στην αυξημένη συγκόλληση των ερυθρών που στην διαβητική αμφίβληστροειδοπάθεια παρατηρείται και σε ασυμπτωματικους ακόμη ασθενείς, [127] υπεύθυνοι θεωρούνται κυρίως το ινοδο^όνο και οι πρωτείνες μεγάλου μοριακού βάρους, τα οποία είναι αυξημένα [51,241,242] και λι^ώτερο η λευκωματίνη του ορού, η οποία είναι ελαττωμένη [75,76,78]. Οι πρωτείνες αυτές δημιουργούν ισχυρές συνδέσεις μεταξύ των ερυθροκυττάρων, με αποτέλεσμα την συγκόλληση αυτών. Η συγκόλληση των ερυθροκυττάρων έχει μεγάλη σχέση και με τον βαθμό της αμφίβληστροειδοπάθειας [90,124]

18

Στους διαβητικούς οι ομάδες ερυ9ροκυττάρων που εισέρχονται στα

αρτηριόλια (μικρότερος αυλός από τα α^^εία τής κυκλοφορίας ) [30] δεν

πορεύονται κανονικά αλλά συσσωρεύονται και αποφράσσουν τον αυλό, και

έτσι δεν μεταφέρουν οξυγόνο στους ιστούς. Την κατάσταση αυτή

επιβαρύνει η αυξημένη δυσκαμψία των ερυθρών, όπου με την προσθήκη

και της αυξημένης συγκόλλησης αυτών(τόσο από το ινοδο^όνο όσο και

από τα συ^κολλούμενα αιμοπε carila), έχει σαν αποτέλεσμα ι;ην δημιουργία

εστιακών περιοχών ισχαιμίας.

ΑμφφΠηστροειδική ισχαιμία και υποξία

Η πρώτη εκδήλωση της διαβητικής αμφίβληστροειδοπάθειας είναι η

διάταση των φλεβών , που πιθανώς οφείλεται στην αυξημένη

περιεκτικότητα cou σακχάρου στο αίμα [154]. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα

να αυξάνεται η ροή [112] (συνεπώς και η παροχή οξυγόνου στον

αμφιβληστροειδή), ο οποίος στην διαβητική αμφίβληστροειδοπάθεια έχει

μεγαλύτερες ανάγκες. Η αυτορρύθμιση της αιματικής ροής προκαλείται

από την αυξημένη μερική πίεση του Οθ2,ή το χαμηλό ΡΗ και την έλλειψη

του προσφερομένου οξυγόνου.

Εκτός του ΡΗ, ένας άλλος παράγοντας που επηρεάζει την καμπύλη

διαχωρισμού του οξυγόνου του αίματος είναι η δΐφωσφο^λυκεράση(2,3 DPG)

των ερυθροκυττάρων, η ελάττωση της οποίας μειώνει την προσφορά

οξυγόνου στα άκρα των φλεβών και στα τριχοειδή [77]. Στους διαβητικούς

παρατηρείται αυξημένη αναλογία ^λυκοαιμοσφαιρινών (HbAlc) στα

ερυθροκύτταρα, περί τα 10-20%, (φυσιολογικά άτομα 3-6& ), [201,235]

και αυτό έχει σχέση με τις μεταβολικές διαταραχές του Σ.Δ , όπου

προάγεται η εμφάνιση της αμφίβληστροειδοπάθειας με την παρεμπόδιση

των δυναμικών απελευθέρωσης οξυγόνου της 2-3 DPG [235]. Η ύπαρξη

περιοχών με αποφραγμένα αρτηριόλια και μη διαχέοντα τριχοειδή αποτελεί

εκδήλωση αμφίβληστροειδικής ισχαιμίας [15]. Η επέκταση των περιοχών

αυτών προκαλεί εμφάνιση νεοα^είωσης, οιδήματος ωχράς, ερύθρωσης της

ίριδας κ.λ.π.[37].Επίσης με την απόφραξη των τριχοειδών

(παθολογοανατομία χαρακτηριστικό της Δ.Α) και τη μη διάχυση οξυγόνου,

προκαλείται εκφυλισμός των νευρώνων και #λοίωση του αμφιβληστροειδή

[31] (βαμβακόμορφα εξιδρώματα ), τα οποία είναι ανεξάρτητα από την

διάρκεια της πάθησης και την ηλικία [89].

19

Επίδραση της α ^ ε ι α κ ή ς ανατομίας του αμφιβληστροειδή στην διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια

Τα ανατομικά στοιχεία των α^είων χ ο υ αμφιβληστροειδή επηρεάζουν την εξέλιξη και την κατανομή της αμφίβληστροειδικής βλάβης. Τα αμφίβληστροειδικά τριχοειδικά πλέγματα ομοιάζουν με αυτά του νεφρού [234] και αποτελούνται από ένα τελικό αρτηρίδιο και ένα φλεβίδιο, συνδεδεμένα με ένα πλούσιο τριχοειδικό δύκτιο με ενδοτριχοειδικούς πόρους χωρίς αναστομώσεις και με παχιά βασική μεμβράνη [234]. Τα τριχοειδή βρίσκονται σε ένα επίπεδο μέσα στο στρώμα των οπτικών ινών, έχουν μακρά και παράλληλη πορεία (διπλά τόξα Bjerrum) και είναι ανεξάρτητα των υποκειμένων αμφίβληστροειδικών τριχοειδών [234]. Η παρα^ω^ική αμφίβληστροειδοπάθεια πιο συχνά εμφανίζεται κατά μήκος του άνω και κάτω κροταφικού τόξου των α^είων έξω από την κεφαλή του οπτικού νεύρου [228].

Αρχική εστία ανάπτυξης νεοα^είωσης είναι συχνά η περιοχή των περιθηλαίων τριχοειδών [218]. Η ταχύτητα έναρξης της νεοα^είωσης εξαρτάται από το μέγεθος των αιμοδυναμικών μεταβολών, που επηρεάζονται από τις παθήσεις που συνυπάρχουν και ιδιαίτερα από τον φτωχό μεταβολισμό. Τα ν ε ο α ^ ε ί α , όπως άλλωστε και τα αμφίβληστροειδικά τριχοειδή", όταν αποφράσσονται αφήνουν ένα λευκό περιελιγμένο νευρο^λοιακό ιστό (ελάχιστη ροή φλουορεσκείνης στην

FAG ). Στην νεοα^είωση του αμφιβληστροειδή επιδρά τόσο η τοπική

αμφίβληστροειδική ισχαιμία, όσο και η υποξία #ύρω από αυτήν. Ετσι εξηγείται και η υποτροπιάζουσα παρα^ω^ική αμφΐβληστροειδοπά9εια #ύρω από τις περιοχές φωτοπηξίας, όπου οι μη 9εραπευ9είσες περιοχές, λό^ω της υπολειπόμενης αμφίβληστροειδικής υποξίας ερεθίζουν προκαλώντας την δημιουργία νεοα^είωσης [157,158,254].

Οι πολλαπλές εστίες αμφίβληστροειδικής ισχαιμίας οφείλονται-στην μεταβολή της αιμοδυναμικής του αίματος. Αυτή προκαλείται από την εστιακή απόφραξη των τριχοειδών λό^ω της συγκόλλησης των ανωμάλων ερυ9ροκυττάρων, η διέλευση των οποίων παρεμποδίζεται ήδη από την παχυμένη βασική μεμβράνη των τριχοειδών.

Σε συνθήκες λειτουργικής απόφραξης επέρχεται ελάττωση των

20

περικυττάρων (rìóyu της υποξίας ) ενώ ία ενδοθηλιακά κύτταρα επιβιώνουν αφ'ενός aóguj αντοχής στην υποξία, αφ'ετέρου λό^ω διατροφής με φλεβικό αίμα από τους ενδοτριχοειδικούς πόρους. Οταν όμως χ,ίνει πλήρης η απόφραξη των συνοδών τριχοειδικών δυκτίων, τότε ακόμη και τα ενδοθηλιακά κύτταρα πε9αίνουν.[10,11,12].

Τα τριχοειδή του περι9ηλαίου ακτινωτού δυκτίου σπάνια αποφράσσονται.Αυτό οφείλεται στην υψηλότερη δυναμική ροή μέσα τους λό#ω α) υψηλότερης πίεσης (πλησιέστερη εκφυση από την κεντρική αρτηρία του αμφιβληστροειδή ) β) απουσίας αναστομωτικών κλάδων και χ.) μικρότερο αρι9μο πόρων από ότι στα άλλα πλέγματα του αμφιβληστροειδή . [218].

Στην Δ.Α προσβάλλεται αρχικά η ζωνή του αμφιβληστροειδή κροταφικά της ωχράς, διότι εκεί οι τελικοί αρτηριακοί κλάδοι της οριζόντιας ραφής είναι πιο ευένδοτοι σε μικρές εμβολικές εμφράξεις, από ότι οι περιοχές πλησιέστερα στην 9ηλή [107],

Στην προχωρημένη Δ.Α η ωχρά είναι πιο ευαίσθητη λόχ,ω απόφραξης των τροφοφόρων αρτηριολίων,.με αποτέλεσμα ισχαιμία και οίδημα της ωχράς (κυστικό οίδημα).

Καρβοανυδράση και Δ.Α

Η φυσιολογική πάχυνση της περιαχ^ειακής βασικής μεμβράνης με την πάροδο της ηλικίας [18,100,104,143,166,246], έχει σχέση και με την υδροστατική πίεση [15] Στους προδιαβητικούς και διαβητικούς η πάχυνση αυτή είναι συχνότερη και εντονότερη ,πιθανώς λόχ,ω της γενικής διαταραχής. [207], Το ίδιο συμβαίνει και σε άλλες παθήσεις όπως μυξοίδημα [74] , πολυμυοσίτιδα [108], δηλητηρίαση με οξυγόνο [48], υπέρταση [17], ενώ δεν παρατηρείται σε υπερ^λυκαιμία με απουσία γενετικού διαβήτη [220]. Η πάχυνση οφείλεται στα εξής ,α) υπεβ_παρα ω#_ή. δομικού υλικού λάχω αυξημένης κυτταρικής συνθετικής δραστηριότητας β) επιτάχυνση σύνθεσης χλυκοπρωτεινών λόχω αυξημένης παροχής προπαραχόντων δομικών υλικών χίελαττωμένη απορρόφηση της βασικής μεμβράνης δ)αύξηση της μευβράνης από παχίδευση πρωτεϊνών του πλάσματος λόχω της διάσπασης τους ή της ανώμαλης διόδου τους [2161

Πειραματικές ερχ,ασίες δείχουν ότι ο ανώμαλος μεταβολισμός της καρβοανυδράσης, παίζει σπουδαίο ρόλο στην δημιουργία της Δ.Α

21

[169,170,171]. Γενικά στην αιτιολογία της Δ.Α συμβάλλουν και γενετικοί παρά#οντες[202]. Πολλοί όμως υποστηρίζουν ότι η διαταραχή του μεταβολισμού της καρβοανυδράσης και όχι ο γενετικός παράγοντας καθορίζουν την έναρξη της αμφφληστροειδοπάθειας [1 ΙΟ],

Ρόλος της αυξητικής ορμόνης

Υπάρχουν στοιχεία που δείχνουν ότι η σχέση μεταξύ ανωμάλου μεταβολισμού της καρβοανυδράσης και εξέλιξης της αμφίβληστροειδοπάθειας, σχετίζεται με την αυξητική ορμόνη. Σε ασθενείς με Δ.Α η στάθμη της αυξητικής ορμόνης στο αίμα είναι 3-4 φορές μεγαλύτερη από ότι στα φυσιολογικά άτομα, [125,159] πράγμα που έχει σημασία στην εξέλιξη της Δ.Α [1 14,134].

Γενικά η αυξητική ορμόνη έχει αναβολική επίδραση στο μεταβολισμό των πρωτεϊνών (μόνο in Vivo) [113,208].Υψηλές στάθμες αυξητικής ορμόνης υπάρχουν σε όχι καλά ελεγχόμενες μεταβολικές καταστάσεις. Επίσης η παρουσία υπερ^λυκαιμίας, χωρίς δευτεροπαθείς διαταραχές των πρωτεϊνών του πλάσματος, δεν συμβάλλει στην συσσώρευση ερυθροκυττάρων.

Ετσι λοιπόν η αυξητική ορμόνη ενεργεί ή με την αύξηση της σύνθεσης ινοδο^όνου και Α2σφαιρινών με^αλυοέρου μοριακού βάρους (λό^ω εύκολης σύνδεσης με τις πρωτείνες του πλάσματος) ή με την παρεμπόδιση της δράσης του ινοδο^όνου λό^ω της εύκολης σύνδεσης με την ινοδο^όλυσίνη [234].

Ανακεφαλαίωση

Βασικός παράγοντας της πρόκλησης της Δ.Α είναι η ανώμαλη συγκόλληση των ερυθρών αιμοσφαιρίων εντός των τριχοειδών.Ο ελαττωμένος μεταβολισμός της καρβοανυδράσης προκαλεί απελευθέρωση αυξητικής ορμόνης. Αυτή δραστηριοποιεί το ήπαρ #ια σύνθεση πρωτεϊνών υψηλού μοριακού βάρους (ινωδο^όνο, Α2σφαιρίνες), που επιφέρουν συγκόλληση των ερυθρών και συσσωρεύσεις αυυών, οι οποίες προκαλούν επιβράδυνση της κυκλοφορίας με αυξημένη αντίσταση ροής, ^ε^ονός που δημιουργεί δευτερογενείς α^ειακές αλλοιώσεις.[5,13,14,15,47,54,55,97]

22

Με τη συνύπαρξη ενδοθηλιακής βλάβης, τα υποενδοθηλιακά ινίδια του κολα^όνου προκαλούν συγκόλληση των αιμοπεταλίων, ^ε^ονός που αυξάνει ακόμη την αντίσταση στο διαχωρισμό των συσσωρευμένων ερυθρών, με αποτέλεσμα εστιακές αποφράξεις oca αρτηρίδια της μικροκυκλοφορίας.

Στον αμφιβληστροειδή, η υποξία που δημιουργείται από την ελαττωμένη διάχυση του οξυγόνου, έχει σαν αποτέλεσμα τον αναερόβιο μεcaßoλ^σμó και ως εκ τούτου την συγκέντρωση γαλακτικού οξέως και άλλων προϊόντων του αναερόβιου μεταβολισμού. Επίσης στις περιοχές ισχαιμίας προκαλείται απώλεια των ενδοθηλιακών κυττάρων και των περικυττάρων, ενώ στις υποξαιμικές περιοχές επέρχεται υπερπλασία των ενδοθηλιακών κυττάρων [10,11,12,15]. Από την υπερπλασία αυτή στις ύποξαιμικές περιοχές περι­φερικά της εστιακής ισχαιμίας,αναπτύσσονται μικροανευρύσματα και αμφι-βληστροειδικά νεοα^εία καθώς και μικροα^ειακές αναστομώσεις [150].

Η νεοα^είωση προκαλείται σαν αντίδραση στις εκτεταμένες περιοχές υποξίας και στην συγκέντρωση παραπροϊόντων του αναεροβίου μεταβολισμού συμπεριλαμβανομένου και του γαλακτικού οξέως. Οι μεταβολές αυτές σε συνδιασμό με τις βλάβες των ενδοθηλιακών κυττάρων προκαλούν ενδοα^^ειακές και εξωα^ειακές εκχύσεις λιποειδών και πρωτεϊνών του πλάσματος (λιποειδή εξιδρώματα),λό^ω της διαταραγμένης τριχοειδικής διαπερατότητας.

Ο αμφιβληστροειδικός ιστός, λό^ω της μοναδικής α^ειακής ανατομικής και της μεγάλης μεταβολικής δραστηριότηεας, είναι πολύ ευαίσθητος στην υποξία, με αποτέλεσμα η ελαττωμένη μεταφορά οξυγόνου σε αυτόν να προκαλεί την δημιουργία Δ.Α.

23

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η θεραπεία της Δ.Α εξειδικεύεται ανάλογα με το στάδιο της πάθησης.

Λό^ω της άγνωστης ακόμα παθογένειας και αιτιολογίας, κάθε θεραπευτική

προσπάθεια αποσκοπεί στην επιβράδυνση της εξελικτικής της πορείας και

στην διατήρηση ικανοποιητικής όρασης #ια μακρύτερο χρονικό διάστημα.

Αυτό επιτυγχάνεται Α) με αντιμετώπιση της ίδιας της πάθησης του Σ.Δ

και Β)με άμεση θεραπεία της Δ.Α.

Α] Αντιμετώπιση της νόσου του Σ.Δ.

Είναι γνωστό ότι οι υψηλές ή και απότομες μεταβολές της πυκνότητας

του σακχάρου του αίματος, πιθανώς δρουν επιβαρυντικά στην εξέλιξη των

α^ειακών αλλοιώσεων του αμφιβληστροειδή [130]. Ο περιορισμός επίσης

των λιπών στην δίαιτα, πιθανώς περιορίζει την εναπόθεση λιπιδίων επί του

αμφιβληστροειδή και κατά συνέπεια, τις εκφυλιστικές αλλοιώσεις των

α^είων του [133,237α] Σήμερα όλες οι θεραπευτικές προσπάθειες του

παθολόγου όπως, κατάλληλη δίαιτα, άσκηση, φαρμακευτική α^ω^ή κτλ.,

έχουν στόχο την άριστη ρύθμιση τόσο του σακχάρου του αίματος όσο και

της συνυπάρχουσας αρτηριακής υπέρτασης.

Β] Αμεση θεραπεία της Δ.Α

[1] Φαρμακευτική

Τα διάφορα φάρμακα που χρησιμοποιήθηκαν κατά καιρούς έχουν

αμφίβολα, αν όχι, απογοητευτικά αποτελέσματα. Σε αυτά περιλαμβάνονται:

α) Ουσίες που ελαττώνουν τα λιπίδια του ορρού τ,ου αίματος,

1)IwÇjQ και ορχανίκές.ενώσεις του, Πιθανώς δρουν μέσω του θυρεοειδή

αδένα οι λειτουργικές διαταραχές του οποίου μεταβάλλουν συχνά την

ποσότητα της χοληστερίνης.

2) ΧοΠίνη .ινοσιτόΓίη και μεθειογίνη [95.1181 (λιπότροποι ουσίες)

3) Ηπαρίνη. Η λιποτροπική της δράση σε ποσότητες που να αποφεύγεται

η αντισυ^ολλητική της δράση, επέφερε μικρή μόνο βελτίωση στην

εξιδρωματική αμφιβληστροειδοπάθεια μερικών ασθενών [92,28]

4) Παραμι νοσα^υκιΒικά [441 Με την καταστολή των λιπιδίων του ορρού

που επιφέρουν, προκαλούν μικρή βελτίωση στα εξιδρώματα, τις

αιμορραγίες και τα μικροανευρύσματα διαφόρων ασθενών. Αλλωστε

έχει αναφερθεί και επίδραση της ασπιρίνης στη συ^όλληση

αιμοπεταλίων [79,144]

ZA

5) AJrornidß-5..(συνδιασμός αλδοστερόνης και χλω^ιμπράτης ή ηροπίονο-αι9υλο~-2-ηαραχλωροφαινόξυλ-2-με9υλίου) [9,58,120], Παρά τις αμφισβητήσεις, αναφέρεται ότι δρα αντιχοληστερολικώς στις

εξιδρωματικές κυρίως μορφές της Δ.Α. [59,187]

Β LQsj^Ei^uiLûûïis^^ ι MIL Ο ^Lim)±iJL&7lL^m-^Ü.Lmni^ να μειωθεί η

ευθραυστότηεα ctov τριχοειδών α^είων [68,99,217]. 2) nalSlum-MiiteÂllMÂ ίβ-^^Ι^Ε^.Φαίνεται 6ci δρα κατά της

ευθραυστότητας και της αυξημένης διαπερατότητας των τριχοειδών με αποτέλεσμα cov περιορισμό της εμφάνισης αιμορραγιών, εξιδρωμάτων, μικροανευρυσμάτων και οιδήματος του αμφιβληστροειδή. [64,153,180,214,215]

3) Κ UK fi Q ντεβά τ η. Βελτιώνει την οξυγόνωση αυξάνονοας τον τόνο των α^είων [61]. 4) SJteßimsuJüUJiälahWl^^ Για την βελτίωση της

στε^ανότηυας των τριχοειδών. nyitarQiaëJÎ.12.Jr· κα.ιΑϊ 21,22,23], Προς βελτίωση της τροφικότητας του αμφιβληστροειδή. Δ) Αναβολικά (Durabolin-Deca Durabolin) [236], Παρ Όλη την βελτίωση που φάνηκε ότι επιφέρουν δεν είχαν τα αναμενόμενα αποτελέσματα [26,111,1 19,192,194] Ε] Οιστροχόνα.Πιθανώς δρουν προκαλώντας τόνωση του Δ.Ε.Σ, με αποτέλεσμα βελτιωμένη φαγοκυττάρωση και βελαωμένη αποκατάσταση των προσβλημένων ιστών [151,181].

2] Χειρουργική. ΑΙΥΠΟΦΥΣΕΚΤΟΜΗ

Η ευνοϊκή επίδραση της αναστολής της λειτουργίας της υπόφυσης είναι γνωστή από το 1955 [92,95]. Από παρατηρήσεις φωτογραφιών βυθού, οπτικής οξύτητας και φλουοροαχ/όειοχ,ραφίών, βρέθηκε όχι μετά από υποφυσεκτομή, ή νεοαχ,^είωση [33,53,79,115], τα μικροανευρύσματα [81,83,95],οι αιμορραγίες, οι αχ,χ,ειακές ανωμαλίες, [2,84] οι περιοχές α^ειακής απόφραξης, η διαφυγή από προσβλημένα αχ,χ,εία και γενικά η αιμοδυναμική, συχνά βελτιώνονται [24,83], ενώ τα σκληρά εξιδρώματα

[64,86] και η ανάπτυξη ^λοίας [82] που συνοδεύονται με διαβητική ωχροπάθεια δεν αντιδρούν. Μακροχρόνιες παρατηρήσεις μετά 'από

25

υποφυσεκτομή, έδειξαν, όχι η επέμβαση δεν ε(ναι θεραπευτική και κανένα

μάτι δεν αποκαθίσταται στο φυσιολογικό, και ότι μόνο η όραση

επιδεινώνεται με κάποιο ίσως βραδύτερο ρυθμό σε σχέση με τα άτομα που

δεν υπέστησαν υποφυσεκτομή, όπως επίσης η νευροπάθεια και η

νεφροπάθεια (δηλαδή η ευνοϊκή δράση της αφορά όλα τα στάδια της Δ.Α

πλην της προχωρημένης ινώδους εξαλλαγής).

Η υποφυσεκτομή σαν μέσο θεραπείας της Δ.Α, χρησιμοποιήθηκε μόνο

εκλεκτικά και όχι σαν ισχύουσα μέθοδος, εξ αιτίας του μεγάλου αριθμού

θανάτων κατά την διάρκεια της επέμβασης και των συχνών επιπλοκών. Οι

βελτιούμενες όμως σύγχρονες τεχνικές (διασφηνοειδής χειρουργική,

ακτινοβολία,θερμοπληξία, εμφύτευση Υ90 κτλ), καθώς επίσης και η επιλογή

των ασθενών (γενικά υγιείς, χαμηλού βάρους, νέοι κλπ.) έχουν κατεβάσει

τον δείκτη θνησιμότητας στο μηδέν και οι επιπλοκές είναι πλέον σπάνιες

(ε^κεφαλοσφηνοειδής ρινόρροια).

Σήμερα μετά την ανάπτυξη της φωτοπηξίας δεν εκτελείται πλέον

υποφυσεκτομή και αν αυτό ^ίνει, αφορά ένα περιορισμένο αριθμό, κυρίως

νέων, υ#ιών διαβητικών με Δ.Α τύπου άνθους ( Florid), όπου η εκτεταμένη

και ταχεία πρόοδος της νεοα^είωσης δεν αντιδρά στην φωτοπηξία [87].

Β] ΥΑΛΟΕΙΔΕΚΤΟΜΗ

Η ανάγκη αντιμετώπισης των επιπλοκών της Δ.Α έκανε αναγκαία την

εφαρμογή της υαλοειδεκχομής. Παρά τις αντίθετες αρχικά απόψεις, η

βελτίωση των γνώσεων της παθολογίας του υαλοειδούς, οι βελτιωμένες

χειρουργικές τεχνικές και η μακροχρόνια πείρα, έκανε την υαλοειδεκτομή

ευρύτατα αποδεκτή σαν βασική μέθοδο αντιμετώπισης των επιπλοκών της

Δ.Α παραγωγικής μορφής, δηλαδή της αιμορραγίας του υαλοειδούς και της

αποκόλλησης του αμφιβληστροειδή.

Η υαλοειδεκτομή εκτελείται κυρίως Pars Plana και τα κριτήρια ^ια την

εφαρμογή της είναι πολλά. Από την ομάδα D R.V.S (Diabetic Retinopathy

Vitrectomy Study) αναφέρονται οι εξής θετικά προγνωστικές ενδείξεις

^ια υαλοειδεκτομή[85]:

1) Απουσία νέας υαλοειδικής αιμορραγίας τουλάχιστον ^ια έξι μήνες.

2)Απουσία αυτοαπορρόφησης τουλάχιστον #ια έξι μήνες.

3) Παρουσία αντίληψης φωτός με καλή προβολή σε τουλάχιστον δύο

τεταρτημόρια.

4) Απουσία υπερηχο^ραφίκών ενδείξεων αποκόλλησης σε μάτια με

αμφισβητούμενη προβολή φωτός.

26

5) Απουσία προηγούμενα διαπιστωμένης αποκόλλησης ή (νωσης. 6) Υπαρξη θετικής E.R.G απάντησης. 7) Κατανόηση της κατάστασης και της χειρουργικής διαδικασίας από

τον ασθενή. Σε αυτά 9α μπορούσαν να προστεθούν ακόμη καταστάσεις όπως:

προοδευτικά αυξανόμενη αποκόλληση που περιλαμβάνει την ωχρά [40], ταχεία επιδείνωση της όρασης, ^ρή^ορη εξασθένηση του άλλου ματιού, ύπαρξη περιοχών που μπορεί να ^(νει φωτοπηξία κτλ.

Γενικά πριν από οποιαδήποτε υαλοειδεκτομή ^(νεοαι λεπτομερής αξιολόγηση της κατάστασης του οφθαλμού με λεπτομερές ιστορικό, γενική εξέταση, βιομικροσκόπιση, έλεγχο ενδοφθάλμιας πίεσης, έλε0χο οπακής οξύτητας, υπερηχογραφία και F.A.G.

Ο τρόπος που θα αφαιρεθεί to υαλοειδές, εξαρτάται από την κατάσταση της οπίσθιας υαλοειδικής μεμβράνης (πλήρης ή μερική αποκόλληση, συνύπαρξη ή μη αποκόλλησης του αμφιβληστροειδή.)

Αντενδείξεις υαλοειδεκι:ομής α) Απουσία αντίληψης φωτός, β) Προχωρημένη νεοα^είωση ίριδας ( 3-4 στάδιο) (άφακα μάτια με

προχωρημένη νεοα^είωση ίριδας συχνά αναπτύσσουν νεοα^ειακό γλαύκωμα βαριάς μορφής)[203]

g) Λέπτυνση και ατροφία του αμφιβληστροειδή ως και α^ειακή δυσπραγία (λό^ω πιθανώς αμφιβόλου αποτελέσματος) όπως π.χ η ατροφική περιθηλαία αποκόλληση του αμφίβλησϋροειδή, ή χαμηλά Α ή Β κύματα στο E.R,6[177ßl

27

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ

Η Δ.Α δεν προδιαθέτει από μόνη της σε ταξινόμηση διότι αφ'ενός οι

βλάβες από την πάθηση είναι πολλαπλές και αφ'ετέρου η κλινική της

πορεία ποικίλει.

Από τις διάφορες ταξινομήσεις που έχουν ^ίνει άλλες είναι απλές και

ανεπαρκείς και άλλες πολύπλοκες και δύσχρηστες. Από τις ταξινομήσεις

auxÉç(Wagener.H.P,Dry.T.j.s,W1lder.Rn,[238] καθώς και -Ballantyne.A.J,

Loewenstein.Aj- Scott,G.I [212,213] -Burdltt.A.F, Ca1rd.F.A,Draper.G.J,

[40], που μόνο ιστορική αξία έχουν πιο αξιόλογη θεωρείται η ταξινόμηση

VAHEX (ΠΙΝΑΚΑΣ 5) που ενσωματώνει την οφθαλμοσκοπική εικόνα με

τους δυναμικούς εκείνους παράγοντες που επιδρούν στην τελική πρόγνωση

και χρησιμεύει #ια να καθορισθεί ποιος ασθενής μπορεί να υποβληθεί σε

θεραπεία με φωτοπηξία.

ΠΙΝΑΚΑΣ 5 ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΗΣ ΑΙΑΒΗΤΙΚΗΣ AMf/ΘΕΙΑΣ (VAHEX) ΜΗ ΠΑΡΑΓΩΓΙΚΗ

Φλεβική διαστολή

Ανευρύσματα

Αιμορραγίες

Οίδημα

Εξιδρώματα

ΠΑΡΑΓΩΓΙΚΗ

ΝΕΟ ΑΓΓΕ ΙΩΣΗ

ΘΗΛΗΣ ΑΜΦ/ΔΗ

Επι3ηλαία Επιφανείας

Περι3ηλαία Αμφ/δή

θηλαίο- Αμφ/υαλο-

υαλοειδική ειδική

ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΓΛΟΙΑΣ

ΟΜεταξύ ίων

αρκάδωγ 2)Μόνο στη 3ηλή 3)Στη 3ηλή και στις αρκάδες

ΌΚυκλοτερυίς μ ε ­ταξύ αρκάδων 3ηλής και του

κροταφικού αμφ/δή

ΥΑΛΟΑΜΦ/ΚΗ ΕΛΞΗ

ΟΓοπική 2)Τμηματικά στην

αρκάδ« 3)Ολο'κληρη η αρκάδα

(κυκλοτερως)

4)Τμηματική αποκόλ­ληση αμφ/δή (Α.Α)

5)Κεντρική μικρή Α.Α ΟΚεντρική μέτρια ΑΑ 7)0λική Α.Α 8)Βαρεία Α.Α

Η φωτοπηξία, ειδικά με Argon Laser, μπορεί να ^(νει σε καταστάσεις

μη παραγωγικής αμφίβληστροειδοπάθειας όταν η Δ.Α έχει προχωρήσει σε

εξιδρώματα ή οίδημα ωχράς, με αποτέλεσμα μείωση της όρασης, σε όλα τα

στάδια νεοα^είωσης και μέχρι 2° βαθμό ανάπτυξης της ^λοίας (διότι σε.

3° και 4° βαθμό η φωτοπηξία μπορεί να προκαλέσει μεγαλυτέρου βαθμού

συρρίκνωση του υαλοειδούς με επακόλουθο αποκόλληση του

αμφιβληστροειδή ). Μάτια με 3°-4° στάδιο και συνήθως 2° στάδιο

υαλοαμφίβληστροειδικών έλξων, πρέπει ^ια τους ίδιους λόγους πρώτα να

υποβληθούν σε υαλοειδεκτομή. Προχωρημένα στάδια ανάπτυξης ^λοίας κα^

28

υαλοαμφίβληστροειδικών έλξων αποτελούν αντένδειξη &ια φωτοπηξία. Η ανάγκη χ\.α μια συγκρινόμενη και γενικά παραδεκτή ταξινόμηση

έ^ινε πιο επιβεβλημένη προκειμένου να μπορέσει να glvet αξιολόγηση των θεραπευτικών αποτελεσμάτων στη Δ.Α. Ετσι προτάθηκαν πιο αντικειμενικές ταξινομήσεις, όπου οι αλλοιώσεις και οι μεταβολές καταγράφονται και κατατάσσονται σε ειδικούς πίνακες, acouç οποίους οι ασθενείς ταξινομούνται κατά κατη#ορίες.( smzÙm&LLi£&J}Ul2£lill )

. Από τα γνωστά συστήματα διαβαθμίσεων (Grading Systems)- Lee.P, Me Meel.J.W, Schepens.C.L,Fieìd.R.A,[ 156J- Hammersmith [190]- O'Hare [65], το σύστημα Airlie αποτελεί ένα συνδιασμό των καλυτέρων στοιχείων όλων των προηγούμενων, που #ια την αξιολόγηση και καταγραφή των ευρημάτων στηρίζεται στα εξής: 1) Photo βυθού 2)F.A.6 3) έμμεσο-άμεσο οθφαλμοσκόπηση 4) βιομικροσκόπηση 5) διαγράμματα βυθού.

Παρ όλο όμως που τα Grading Systems αποτελούν μια σημαντική προσπάθεια προκειμένου να αξιολογηθούν τα θεραπευτικά αποτελέσματα, υπάρχουν ακόμη προβλήματα όπως π.χ η διάφορη αξιολόγηση των ευρημάτων από διαφορετικούς εξεταστές [138] και η δυσκολία αξιολόγησης του οιδήματος της ωχράς [176] και των φλεβικών ανωμαλιών [190].

29

ΦΩΤΟΠΗΞΙΑ

Αν και χα διάφορα φάρμακα που καχά καιρούς έχουν χρησιμοποιηθεί όπως σαλυκιλικά, διπιραμιδόλη, πεντοξυφυλίνη, βιταμίνη Β12„ τεστοστερόνη, οιστρογόνα,calcium dobesilate, κτλ φαίνεται ότι έχουν κάποια σχετική δράση στο παθοφυσιολο^ικό επακόλουθο της Δ.Α., σε κανένα δεν έχει αποδειχθεί η αποτελεσματικότητα του μέχρι σήμερα [255α]. Δεδομένου ότι η υποφυσεκτομή προοδευτικά περιορίστηκε, η φωτοπηξία παραμένει η μοναδική αποτελεσματική θεραπεία της Δ.Α [255α]

Αν και είναι γνωστό από την εποχή του Σωκράτη ότι η ηλιακή ακτινοβολία κατά την άμεση επισκόπηση της έκλειψης του ηλίου προκαλούσε εγκαύματα, οι πρώτες εικονογραφικές περιγραφές έγιναν μετά την ανακάλυψη του οφθαλμοσκοπίου. [29,56]

Ετσι αρχικά με την δράση της ηλιακής ακτινοβολίας[62,69,245] και μετά με το τόξον άνθρακος, οι ερευνητικές μελέτες απέδειξαν την ε^καυματική αλλοίωση της ωχράς και ιστολογικά [163].

Το 1949 από τον Meyer-SchwIcKerath ανακοινώθηκαν οι πρώτες κλινικές μελέτες φωτοπηξίας [174] με την χρήση του τόξου-Beck που είχε αμέτρητες τεχνικές δυσκολίες (μικρή διάρκεια φωτοπηξίας,υ^ροποίηση των αερίων)

Το 1956 ο ίδιος σχεδίασε και χρησιμοποίησε πρώτος την λάμπα υψηλής πιέσεως Xenon και το πρώτο μηχάνημα τόξου Xenon κατασκευάστηκε εμπορικά από την Zeiss [173].

Το 1960 κατασκευάστηκε το Ruby Laser με κρύσταλο που παράγει κύμα 200μδΘθ πυκνής κόκκινης μονοχρωματικής δέσμης, μήκους κύματος 694,3nm, με δυνατότητα να προκαλεί ποικίλης βαρύτητας εγκαύματα (αποδοτικό σε πρόκληση συμφυτικής χαριοαμφίβληστροειδίτιδας, αλλά όχι χρήσιμο στη θεραπεία των α^ειακών παθήσεων)[46,251,252]

Το 1965 έ^ινε εφαρμογή του Argon -ion-Laser στην θεραπεία των α^ειακών παθήσεων και τον Φεβρουάριο του 1968 , έ^ινε από τον Meyer-SchwIcKerath η πρώτη εφαρμογή σε άνθρωπο. Μετά χην εμπορική κατασκευή του Argon Laser το 1971, ακολουθεί η παρα^ω^ή του Krypton Laser (1927) [148] Yag Laser(1971) [147] και Laser CÛ2 (1971) [255β].

30

Ιδιαίτερα ναρακτηριστικσ της Argon Laser φωτοπηξ(ας,Γ255β1

Η Argon Laser φωτοπηξία έχει ορισμένα χαρακτηριστικά λό^ω των

ιδιοτήτων της ακτινοβολίας που παράγεται και τα οποία είναι:

α)Συνεχής δέσμη,

β)Φάσμα ακτινοβολίας 456,9-514,5nm που συμπίπτει με την μεγίστη

απορροφητικότητα της αιμοσφαιρίνης και του μελάχρου επιθηλίου.

χ)Δέσμη με μεγάλη συνοχή και κατευθυνακότητα και με ελάχιστη

απόκλιση.

δ)Απουσία χρωματικής εκτροπής, καλύτερη εστίαση, μεγαλύτερη

προσφορά ενέργειας στο σημείο εστίασης,

ε) Πολύ μικρή διάμετρο (50μ) δέσμης (πολύ λεπτή δέσμη), ελάχισοη

απορρόφηση ενέργειας από τα φυσιολογικά 9λώντα μέσα.

Οι ιδιότητες αυτές (κυρίως οι β και ε) δίνουν υπεροχή στην φωτοπηξία

με Argon Laser η οποία πρακτικά εκφράζεται στα εξής σημεία:

1) Καλύτερη και ασφαλέστερη προσπέλαση σημείων κοντά στην ωχρά

και ^ύρω από την 9ηλή.

2) Καμιά επίδραση πάνω στο υαλοειδές.

3) Καλύτερη ανοχή από τον ασθενή.

4) Ευκολότερη χρήση από τον γιατρό.

Βασικός σκοπός της φωτοπηξίας είναι η καταστροφή της νεοα^είωσης,

ο αποκλεισμός περιοχών κλεισμένων ή αποφραγμένων από τριχοειδικά

μικροέμφρακτα , η καταστροφή διη9ούντων άδειων στην ωχρική και

περιωχρική περιοχή και τέλος η δημιουργία χοριοαμφιβληστροειδικών

συμφύσεων που αντιστέκονται στις αυξημένες χοριοαμφιβληστροειδικές

έλξεις.

Η επιλογή της καλύτερης θεραπευτικής μεθόδου γίνεται μετά από

μελέτη και αξιολόγηση των αλλοιώσεων που υπάρχουν στον

αμφιβληστροειδή.

Η βιομικροσκοπική εικόνα του βυθού μόνο πολλές φορές δεν επαρκεί,

ιδίως όταν έχουμε μη εμφανείς αλλοιώσεις. Γι'αυτό πριν από την εφαρμογή

της φωτοπηξίας πρέπει να γίνεται φλουοροα^ειοοραφική μελέτη του

αμφιβληστροειδή.

Με την εισα^ω^ή 5rril διαλύματος φλουορεσκείνης 10£ στην

μεσοβασιλική φλέβα και φωτο^ράφιση ανά 0,6-0,8sec, επιτυγχάνεται

ακριβής απεικόνιση των α^ειακών αλλοιώσεων του αμφιβληστροειδή.Ετσι

στη μη παρα^ω^ική αμφιβληστροειδοπάθεια γίνονται εμφανή:α) η διάταση

και το ακανόνιστο των φλεβών του αμφιβληστροειδή, β)η παρουσία

31

μικροανευρυσμάτων, χ) οιδηματώδεις περιοχές του αμφιβληστροειδή, δ)οι αιμορραγίες,ε)οι ενδοαμφίβληστροειδικές μικροα^ειακές ανωμαλίες και στ) οι ισχαιμικές περιοχές με αποφραγμένα τριχοειδή. Επίσης γίνεται αντιληπτή τυχόν διαταραχή στο τριχοειδικό δυκτιο ^ύρω από το κεντρικό βοθρίο, οί περιοχές μικροεμφρα^μάτων και οί περιοχές τριχοειδικής απόφραξης και γενικά εκτιμάται η διήθηση της χρωστικής στην περιοχή της ωχρός. Εκτός όλων αυτών, στη παρα^ω^ική αμφιβληστροειδοπά9εια εντοπίζονται ακόμη και οι περιοχές με νεοα^είωση, με αποτέλεσμα την πληρέστερη και ακριβέστερη αξιολόγηση της κατάστασης του αμφιβληστροειδή.

Εφαρμογή της φωτοπηξίας

Διακρίνουμε δυο τρόπους εφαρμογής της φωτοπηξίας α) την παναμφίβληστροειδική (Panre t ina l ) και β) την εντοπισμένη (Focal). Παλαιότερα χρησιμοποιείτο αποκλειστικά η εντοπισμένη φωτοπηξία, η οποία εφαρμοζόταν εκλεκτικά, όπου υπήρχαν μικροανευρυσματα ή νεοα^είωση. Στα τελευταία χρόνια όμως η παναμφίβληστροειδική φωτοπηξία αποτελεί με9οδο εκλογής στην αυξητική μορφή της Δ.Α κα9'όσον (από ότι και θεωρητικά φαίνεται) η εντοπισμένη φωτοπηξία δείχνει να πολεμά το αποτέλεσμα και όχι την αιτία της νεοα^ειακής ανάπτυξης, ενώ ταυτόχρονα ο κίνδυνος αιμορραγιών και εξοικειώσεων είναι σαφώς μεγαλύτερος. Αντίθετα, η παναμφίβληστροειδική φωτοπηξία με την καταστροφή των υποξαιμικών περιοχών που επιφέρει, προκαλεί ελάττωση της παρα^ω^ής του α^ειο^ενετικοΰ παράγοντα, με αποτέλεσμα την ελάττωση ή και απόφραξη ακόμη της νεοα^είωσης μέχρι και 70-75& των περιπτώσεων [123].

Α) Παναμφίβληστροειδική φωτοπηξία (PANRETINAL)f255xl Εχει σκοπό την υποστροφή της νεοχχείωσης και την αποφυγή της

πλήρους αποδιοργάνωσης του αμφιβληστροειδικού ιστού στον οπίσθιο πόλο. Οι πιθανοί μηχανισμοί δια των οποίων επιτυγχάνεται αυτό είναι οι εξής:

1) Ελάττωση ή καταστροφή των υποξαιμικών περιοχών του αμφιβληστροειδή που παράγουν τον αχχειοχενετικό παράγοντα.

2) Λόχω των πολλαπλών ουλοποιήσεων από την φωτοπηξία, επέρχεται συμπλησίαση των έσω στιβάδων του αμφιβληστροειδή προς την την τροφοφόρο χοριοτριχοειδική στιβάδα με αποτέλεσμα την

32

βελτίωση της οξυγόνωσης των έσω στιβάδων που έχουν ήδη

υποστεί σημαντικό αριθμό μικροεμφράξεων.

3) Βελτίωση της διατροφής του υπολοίπου αμφιβληστροειδή με την

καταστροφή μη υ^ιών περιοχών που χαρακτηρίζονται από

μικροεμφράξεις και μη 6ιη9ούντα τριχοειδή.

4) Περιορισμός του κινδύνου αιμορραγιών με την καταστροφή των

νεοα^είων και των άλλων α^ειακών σχηματισμών.

£νδ_ε(.ξει.ς Παρά την ευρεία εφαρμογή της παναμφίβληστροειδικής φωυοπηξίας υπάρχουν και οι εξείς περιπτώσεις όπου η εφαρμογή της ενδείκνυται απόλυτα:

1) Μέτρια ή μεγάλου βαθμού νεοα^είωση επί της οπτικής θηλής ή και μέχρι μια θηλαία διάμετρο απόσταση από αυτήν.

2) Μικρότερου βαθμού νεοα^είωση στις ίδιες περιοχές με συνύπαρξη αιμορραγίας.

3) Μετρίου ή μεγάλου βαθμού νεοα^είωση σε οποιαδήποτε περιοχή του

αμφιβληστροειδή με συνύπαρξη πρόσφατης αιμορραγίας. [72] Γενικώς επειδή είναι δυνατόν να επιπλέκονται πολλές καταστάσεις με την συνύπαρξη προαμφφληστροειδικής ή υαλοειδικής αιμορραγίας, οι τυχόν επιπτώσεις επί της οπτικής οξύτητας από την εφαρμογή ή μη της θεραπείας, καθορίζονται από τον αριθμό των λεγομένων παραχώντων. επικινδυνότητας που υπάρχουν. Οι παράγοντες αυτοί επικινδυνότητας είναι: α) Αιμορραγία προαμφφληστροειδική ή υαλοειδική β) Νεοα^είωση χ) Νεοα^είωση πλησίον της οπτικής θηλής δ) Μέτρια ή σοβαρή νεοα^είωση. Αυτοί θεωρούνται από την D.R.S (Diabetic Retinopathy Study) ως η πλέον υπεύθυνοι χια την μεγάλη απώλεια όρασης κάτω του 1/40 μέσα σε 2 χρόνια χωρίς θεραπεία [70].

Το "ρίσκο'^ια την απώλεια όρασης αυξάνει όσο αυξάνει και ο αριθμός των παραγόντων επικινδυνότητας (π.χ αύξηση των παραγόντων από 2 σε 3 αυξάνει το "ρίσκο" από 8,5% σε 26,7% ) [71]

Γενικά η πρόγνωση ως προς την οπτική οξύτητα είναι χειρότερη όταν ή νεοα 0 ΰ ε ίωση εντοπίζεται στην θηλή παρά στην περιφέρεια του αμφιβληστροειδή. Σε αυτές τις περιπτώσεις η μη εφαρμογή θεραπείας έχει αποτέλεσμα 100% τύφλωση του ενός ματιού και μέσα σε 10 χρόνια 90% και στα δυο μάτια. Αντίθετα σε περιφερική νεοα^είωση μέχρι και 25% δεν υπάρχει τύφλωση σε κανένα μάτι [195],

33

Αντενδείξεις 1) Στάδιο (IV) ή μεγαλύτερο παρα^ω^ής ^λοίας στον οπίσθιο πόλο. 2) Στάδιο (IV) ή μεγαλύτερο ανάπτυξης υαλοαμφίβληστροειδικών

έλξεων 3) Εκτεταμένες περιοχές τριχοειδικής απόφραξης. Οταν αυτές

υπερβαίνουν το 60% στην ωχρική ή παραωχρική περιοχή, τότε η φωτοπηξία μπορεί να επιδεινώσει το οίδημα της ωχράς και να ελαττώσει την όραση απότομα.

4) Εκτεταμένη νεοα^είωση (Florld-σαν τσαμπί σταφύλι) στο μεγαλύτερο τμήμα του οπισθίου πόλου ( παλαία ένδειξη υποφυσεκτομής)

5) Εκτεταμένο, μεγάλου βαθμού οίδημα αμφιβληστροειδή. 6) Συνύπαρξη νεφρικής ή υπερτασικής αμφίβληστροειδοπάθειας.

Επιπλοκές 1) Αύξηση του οιδήματος της ωχράς, με αποτέλεσμα μείωση της

οπτικής οξύτητας. ( Αυτό προκαλείται είτε λό^ω αυξημένης παροχής αίματος στην περιοχή της ωχράς εξ αιτίας των αυξημένων

αντιστάσεων στη κυκλοφορία περίφερικότερα, είτε λό^ω αυξημένης φλεβικής στάσης και κακής αποχέτευσης του αίματος).

2) Αιμορραγίες, κυρίως από τα νεοα^εία της θηλής ( λό^ω αύξησης των περιφερικών αντιστάσεων από την φωτοπηξία).

3) Οίδημα χοριοειδή και αμφιβληστροειδή (πιθανή εξιδρωματική αποκόλληση διαρκείας).

4) Γλαύκωμα κλειστής γωνίας ( λό^ω πρόσθιας μετατόπισης του ιριδοκορικού διαφράγματος και χοριοειδικής διήθησης).

5) Πτύχωση ωχράς. 6) Παροδική μυωπία, θόλωση υαλοειδούς και κυτταρική αντίδραση στον

πρόσθιο θάλαμο (uveitis).

7) Μείωση του περιφερικού οπτικού πεδίου και της νυκτερινής όρασης. 8) Αύξηση των υαλοαμφφληστροειδικών έλξεων και δευτερογενή '

αποκόλληση του αμφιβληστροειδή.

34

Β] Εντοπισμένη (εστιακή) φωτοπηξία.(FOCAL)

Χρησιμοποιείται εκεί που η παναμφφλησυροειδική φωτοπηξία ή οι άλλες

τεχνικές αποτυγχάνουν:

1) Συμπληρωματικά εκεί που η παναμφφληστροειδική φωτοπηξία και η

πρόσθια διαεπιπεςουκοΕίκή κρυοπηξία απέτυχαν να αποφράξουν ή να

καταστείλλουν την νεοα^είωση .Επίσης όταν υπάρχει φόβος αιμορραγίας

στο προαμφβληστροειδικό διάστημα ή υαλοειδές. Τότε έχει αποδειχθεί ότι

άμεση φωτοπηξία στις νεοα^ειακές αυοές περιοχές είναι αποτελεσματική,

παρ'όλο που ο κίνδυνος αιμορραγίας και εντοπισμένης αμφίβληστροειδικής

σύσπασης είναι πολύ μεγαλύτερος από ότι στην παναμφφληστροειδική

φωτοπηξία.

2) Σε περιπτώσεις νεοα^είωσης έκτασης λιγότερο από μία θηλαία

διάμετρο επί της επιφάνειας του αμφιβληστροειδή από όπου έχει προέλθει

αιμορραγία, ειδικά όταν ο υπόλοιπος αμφιβληστροειδής ε ίναι

φυσιολο^ικός.Σε αυτές τις περιπτώσεις, η εστιακή φωτοπηξία πολλές φορές

αποφράσσει την νεοα^είωση χωρίς να καταφεύγουμε στην ευρεία

φωτοπηξία. Νεοα^^είωση εκτεινόμενη από τον αμφιβληστροειδή ή την

περιοχή του οπτικού νεύρου μέσα στο υαλοειδές, θεραπεύεται αρχικά με

παναμφφληστροειδική και όχι με εστιακή φωτοπηξία.

3) Η εστιακή φωτοπηξία συνήθως χρησιμοποιείται già την απόφραξη

μεγάλων ανευρυσμάτων που διηθούν, καθώς και σε περιοχές του

αμφιβληστροειδή με διηθούντα τριχοειδή μεταξύ των κροταφικών

αρκάδων.Πολλές φορές δημιουργούμε ένα Φράγμα φωτοπηξιών μεταξύ ζωνών

από διαφεύγοντα τριχοειδή και παρεμποδίζεται έτσι η διάχυση στην

περιοχή της ωχράς. Επίσης και άλλα α ^ ε ι α κ ά συμπλέγματα στην ωχρική

και παραωχρική περιοχή, μπορούν να θεραπεύονται άμεσα με εστιακή

φωτοπηξία già περιορισμό της διήθησης.

4) Το προχωρημένο οίδημα ωχράς με μικροκυστικές αλλοιώσεις στην ωχρική

περιοχή θεραπεύεται επίσης με εστιακή φωτοπηξία,καθώς και οι περιοχές

που συνήθως χαρακτηρίζονται στην F.A.G σαν " Hot spots". (Φωτοπηξία όχι

πάνω του 20% της ωχρικής περιοχής σε κάθε συνεδρία).

35

Γενικά ^ια χην θεραπεία της παραγωγικής διαβητικής αμφιβληστροειδοπά9ειας , η εσχιακή φωτοπηξία έχει αντικατασταθεί από χην παναμ^ιβληστροειδική ψωτοπηξία, αλλά ακόμη χρησιμοποιείται σχις περισσότερες περιπτώσεις μη παραγωγικής αμφιβλησχροειδοπάθειας $ια να αποφράξει και να' καυτηριάσει ζώνες έντονης τριχοειδικής διήθησης.

ΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

- UfllKO

- μέθοδος

- αποτελέσματα

- συζήτηση

- συμπέρασμα

- summary

36

ΥΛΙΚΟ

Η μελέτη αυτή αφορά έναν αριθμό 198 διαβητικών ασθενών, στους

οποίους είχε διαγνωστεί διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια (με ή χωρίς

ωχροπάθεια, ή και με νεοα^είωση της θηΠής και του αμφιβληστροειδή) και

τους είχε συσυαθεί θεραπευτική αντιμετώπιση της πάθησης τους με

φωτοπηξία Laser .

ΟΙ ασθενείς αυτοί που προέρχονταν τόσο από το εξωτερικό ιατρείο της

Οφθαλμολογικής Κλινικής, όσο και από τους θεραπευτές οφθαλμιάτρους

της πόλης των Ιωαννίνων , υποβάλλονταν σε θεραπευτική αντιμετώπιση με

φωτοπηξίες στον αμφιβληστροειδή, στο τμήμα Laser της Οφθαλμολογικής

Κλινικής του Πανεπιστημίου Ιωαννίνων.

Από τους ασθενείς αυτούς 81 ήταν άνδρες και 117 γυναίκες,με ηλικία

από 36 έως 78 χρονών, και με χρόνο νόσησης 2-25 χρόνια σύμφωνα με

τις απαντήσεις τους. Από αυτούς 37 θεραπεύονταν με ινσουλίνη και 161

με Per Os α^ω^ή. Η παρακολούθηση τους αφορούσε ένα διάστημα 2 έως 4

χρόνων, με μέσο όρο παρακολούθησης 3 χρόνια.

Το σύνολο των ασθενών που παρακολουθήθηκαν, κατατάχθηκε σε

κατηγορίες ανάλογα με την βυθοσκοπική τους εικόνα (ωχροπάθεια ή μη,

νεοα^είωση εης θηλής ή του αμφιβληστροειδή), καθώς επίσης και από το

αν ακολούθησαν την θεραπευτική αυτή α^ω^ή ή όχι. (ιδέ ταξινόμηση)

Από την μελέτη έχουν εξαιρεθεί:

α) Ατομα με προχωρημένη παρα^ω^ική διαβητική αμφ /θεια

β) Ατομα που #ια διαφόρους λόγους δεν παρακολουθήθηκαν σωστά.

(Σε αυτή την κατηγορία υπάγονται οι ασθενείς που σταμάτησαν

να παρακολουθούνται απο εμάς ή τους συνεργάτες

οφθαλμιάτρους και οι ασθενείς, που από κάποια επιπλοκή

(π.χ καταρράκτης), δεν έ^ινε δυνατή η αξιολόγηση του

θεραπευτικού αποτέλεσμα coç). g) Ατομα με ειδικές παθήσεις( υπέρταση-νεφρική ανεπάρκεια).

Οι φωτοπηξίες έγιναν με Argon Laser της ετερείας SPECTRA PHYSICS

(Laser Tek) το οποίο εγκαταστάθηκε στην Οφθαλμολογική Κλινική του

Πανεπιστημίου Ιωαννίνων από το 1982.

37

ΜΕΘΟΔΟΣ

Οι προσερχόμενοι ασθενείς, μετά την λήψη του ιστορικού, υποβάλλονταν σε πλήρη οφθαλμολογικό έλεγχο δηλαδή:μέτρηση της οπτικής οξύτητας,έλεγχο των προσθίων μορίων (ίριδα, ^ωνία προσθίου θαλάμου #ια νεοαχ^είωση, κατάσταση φακού) ,έλεγχο του βυθού (άμεση, έμμεση οφθαλμοσκόπηση, βιομικροσκόπηση) και έλεγχο της ενδοφθάλμιας πίεσης. Αφού γινόταν η διαπίστωση ότι ο ασθενής πράγματι ανήκε στις υπό θεραπεία κατηγορίες (εξιδρωματική μορφή μη παραγωγικής διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας με ή χωρίς ωχροπάθεια, ή νεοαχ^είωση θηλής και αμφιβληστροειδή ), τα ευρήματα καταγράφονταν σε ειδική κάρτα και αφού ο ασθενής ενημερωνόταν σχετικά με τον σκοπό, τον τρόπο και το είδος της θεραπείας του, προγραμματιζόταν xm Laser. Σε πολλές περιπτώσεις γινόταν φωτο^ράφιση του βυθού, ενώ χ,ια διαφόρους λόγους δεν έχ,ινε δυνατός ο ταυτόχρονος φλουοροαχ^ειο^ραφικός έλεγχος.

Οι ασθενείς μετά το τέλος των φωτοπηξιών (4-6 συνεδρίες) παρακολουθούντο τακτικά στα εξωτερικά ιατρεία, όπου γινόταν έλεγχος και καταγραφή της οπτικής τους οξύτητας και της βυθοσκοπικής τους εικόνας προκειμένου già να διαπιστωθούν πιθανές μεταβολές.Επίσης, πολλές φορές μετά το τέλος των συνεδριών και κατά το διάστημα της παρακολούθησης,όπου χρειάστηκε, έχινε και συμπληρωματική φωτοπηξία (1-3 συνεδρίες).

SU. Ταξινόμηση Η τελική ταξινόμηση των ελεχθέντων ασθενών έχινε με βάση αφ 'ενός

απ'την εικόνα του βυθού (αιμορραγίες, εξιδρώματα, μικροανευρύσματα, οίδημα αμφιβληστροειδή, ύπαρξη ή όχι αλλοιώσεων στην ωχρά και ύπαρξη νεοα^είωσης HÇ θηλής ή του αμφιβληστροειδή) και αφ'ετέρου απ'το αν τελικά ακολούθησαν κανονικά το προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα ή όχι. Ετσι η ταξινόμηση του υλικού έχινε στις εξής 2 κατηγορίες: ΠΙΝΑΚΑΣ 7 1) ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ Α.(95 άτομα.40 άντρες.55 χυναίκες) ΠΙΝΑΚΑΣ 6

Σ'αυτή περιλαμβάνονται: α) Ασθενείς που αρνήθηκαν να υποβληθούν σε θεραπεία με Laser και

προτίμησαν μόνο φαρμακευτική αντιμετώπιση της πάθησης τους. (23 άτομα,9 άνδρες, 14 χ,υναίκες)

β) Ασθενείς που έκαναν ατελή θεραπεία, διακόπτοντας την αχω^ή μετά

38

την ]Ά ή χην 2^ συνεδρία. (72 άιομα,31 άνδρες,41 γυναίκες) AcrSeveîç Αρι9.Ασ9εν»ν Ανδρες Γ υ ν α ί κ ε ς

ν Ασθενείς χιυρίς θεραπεία Laser.

23

72

9 5

31

40 5 5

-Ν Ασθενείς με αΐελή 3?.ραπεία Lasse.

ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ Α (συγολιχά α+β)

ΠΙΝΑΚΑΣ & Καΐϊ^ορία A (ασθενείς χωρίς θεραπεία με Laser). Και ο ν υποκατηγορίες a και β

14

41

21 K A I M D 1 E 1 Ä _ & J J J Q 2 _ J L · ^ ^ 7

Εδώ υπάγονται οι ασθενείς που ακολούθησαν κανονικά το προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα.

Αριθμός Ασθενών Ανδρες Γυναίκες Ινσουλίνη Per Os

ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ Α

ποσοο'ΐο:

9 5

4 8 «

4 0

42,1 Si pmm>mM'^5^m^ms^ms^mBims!ps^4mg:

ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ Β 103

5 2 «

41

39,830

5 5

57,9«

17

17,9« mmBm&fc&frmasäEBtessiSiami

6 2

60 ,2«

2 0

19,4«

7 8

82,1« J

8 3

80,δ«

ΠΙΝΑΚΑΣ 7 ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ Α. Ασ3εγείς που δεν ακολούθησαν την θεραπεία με Laser. ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ Β. Ασθενείς που ακολούθησαν ΪΠΥ θεραπεία με Laser .

Οι ομάδες των ασθενών και των δύο κατηγοριών στις οποίες αναφέρεται η αποτελεσματικότητα-της θεραπευτικής αχ,ωχής με ή χωρίς Ι_33βΓ,είναι οι ακόλουθες:

1η ΟΜΑΔΑ, Ασθενείς με εξιδρωματική μορφή μη παραγωγικής αμφίβληστροειδοπάθειας χωρίς αλλοιώσεις στην ωχρά.

2η ΟΜΑαΑ.Ασθενείς με εξιδρωματική μορφή μη παραγωγικής αμφφληστροειδοπάθειας με αλλοιώσεις στην ωχρά.

3η ΟΜΑΔΑ. Ασθενείς με παραχ,ωχ,ική αμφίβληστροειδοπάθεια χαρακτηριζόμενη από νεοαχ^είωση θηλής και αμφιβληστροειδή .

BL ίΤρόπος ςφνρμοχής της φντρπηξ(ας

39

Μετά την διαστολή της κόρης, την ενστάλαξη ενός τοπικού αναισθητικού κολλυρίου και την εφαρμογή της τρικατοπτρικής υάλου του Goldman, οι ασ9ενε(ς κάθονταν στην προσαρτημένη στο μηχάνημα παρα^ω^ής ακτινών Laser σχισμοειδή λυχνία τύπου Haag Streit, και τους γινόταν εφαρμογή της θεραπείας.

Οι ασθενείς υποβάλλονταν σε παναμφίβληστροειδική φωτοπηξία με Laser σε 4-6 συνεδρίες/ ανάλογα με την κατάσταση και την συνεργασία του ασθενή), μέσα σε διάστημα 6-10 εβδομάδων και πολλές φορές σε ακόμη μεγαλύτερο διάστημα.Συνήθως γίνονταν 300-500 βολές σε κάθε συνεδρία (2000-2500 σύνολο), και δινόταν προσοχή στην αποφυγή καυτηρίασης μεσαίου και μεγάλου μεγέθους αμφίβληστροειδικών α^είων, già την αποφυγή αιμορραγιών, ενώ υπήρχαν και αποστάσεις μεταξύ των φωτοπηξιών, ώστε να μη εφάπτονται μεταξύ τους.

ΣΧΗΜΑ 3 Αμφιβλησΐροε ιδικές ζώνες εφαρμογής της φωτοπηξίας σε 4 ή 5 συνεδρίες

Αρχικά γινόταν φωτοπηξία στα κάτω τεταρτημόρια του βυθού και μετά στα πάνω τεταρτημόρια, πάντα εκτός του χώρου του οπισθίου πόλου που περιλαμβάνεται μεταξύ των πάνω και κάτω κροταφικών αρκάδων. Χρησιμοποιήθηκε η μεθόδευση από το ΣΧΗΜΑ 3 ή ΣΧΗΜΑ 4 , με τις παραμέτρους από το ΣΧΗΜΑ 4 και με αρκετές μεταβολές ως προς την ένταση και το μέγεθος των βολών, ανάλογα με την περίπτωση (κατάσταση θλώνων μέσων κτλ).

40

S: 100-200μΓη E: 0,05-0,2sec Ρ: lOCMOOrnW

S: 200-500μΓη E: 0,05-Q/2sec Ρ : 400-500mV

S : Χ00-500μΓΥ> E: 0,1-0,2sc-o Ρ : 5Û0-80ÛmV

ΤΧΗΜΑ 4 ώιάχραμμα εφαρμογής φωτοηηξιώγ σε 5 περιοχές του ßuSou και τα διάφορα με^έδη τωγ βολωγ φωτοπηξ(ας.( 3·μεχε3ος βολώγ Ε:χρόγος έκ3εσης Ρ:έγταση ακτινοβολίας).

Σε περιπτώσεις αλλοιώσεων της ωχράς που χρειάστηκε εστιακή φωτοπηξία, γινόταν φωτοπηξία του οπισθίου πόλου μεταξύ των αρκάδων, σε απόσταση ΙΟΟΟμ από την ωχρά με διάμετρο βολών 100μ, ένταση 100-300mW και χρόνο εφαρμογής 0,1 sec, ανάλοχ,α με τον βα9μό του αμφίβληστροειδικού οιδήματος.Δεν γινόταν φωτοπηξία μέσα στην περιοχή της ωχράς (ETDRS 1985) (μέχρι και 650μ περίπου από το κεντρικό βο9ρίο), καθώς και το 9ηλεοωχρικό δεμάτιο [247,255β] ΣΧΗΜΑ 5.

500μ

θηΑή

Περιυχρική περιοχή

Παραωχρική περιοχή

Ώχρα

Κεντρικό βοθρίο

1500μ 5000μ

ΣΧΗΜΑ 5

Σχέσεις ανατομικών περιοχών του οπισ3ίου πόλου με τις αντίστοιχες διαστάσεις τους,

Η μορφή των φωτοπηξιών χ,ινόταν σε ειδική διάταξη κιχ,κλιδωτά τύπου£αχΜ1[255α], ή σε σχήμα πετάλου .ί255βίή τραπεζίου. ΣΧΗΜΑ 6, ανάλοχ,α με το είδος της ωχροπά9ειας. (Αλλωστε είναι γνωστό ότι η παναμφίβληστροειδική φωτοπηξία μόνο, δεν βελτιώνει όλες τις μορφές

41

ωχροπάθειας, όπως πχ την διάχυτη ωχροπά9εια, πράγμα που επιτυγχάνεται με την άσκηση της φωτοπηξίας σε σχήμα πετάλου [149,206].

ΣΧΗΜΑ β Εστιακή φψτοπηξία στογ οπίσθιο nòdo σε σχήμα πετάλου ή τραπεζίου.

Σε περιπτώσεις επίμονης εντοπισμένης τριχοειδικής διαφυγής εκτός χης παναμφίβΠηστροειδικής φωχοπηξίας, όταν χρειαζόταν γινόταν άμεση εστιακή φωτοπηξία, ή περιχαράκωση της περιοχής με τις ανάλογες κά9ε φορά παραμέτρους.ΣΧΗΜΑ 7

ΣΧΗΜΑ 7

Εστιακή φωτοπηξία που περιχαρακώνει ολόκληρη την περιοχή της ισχαιμικής εστίας που 5ιη3ε(.

Πετά την θεραπεία δίνονταν τοπικώς αντίφΑε^μονώδεις σταγόνες #ια ένα μικρό διάστημα, προκειμένου να υποχωρήσουν τα πρόσκαιρα φλεγμονώδη συμπτώματα από την φωτοπηξία.

4

42

.3

Î" Πχρική 'S

Παραωχρική Ι περιοχή _ Περιωχρική J

2 Α^ειακή περιοχή ο:ρκά5ωγ

ΣΧΗΜΑ 8 - W ü α μ φ / δ ή

Χοριοαμφ/κές περιοχές όπου εφαρμόζονται φι^τοπηξίες με διαφορετικές παραμέτρους

43

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Ανάλογα με χο θεραπευτικό αποτέλεσμα που ε ίχε η

παναμφίβληστροειδική φωτοπηξία με Argon Laser πάνω στην εξέλιξη της

αμφίβληστροειδοπάθειας,δηλαδή την μεταβολή της βυθοσκοπικής εικόνας

και της οπτικής οξύτητας- (βελτίωση, στασιμότητα ή επιδείνωση), το

υλικό μας ταξινομήθηκε αντίστοιχα,

α) Σαν βελτίωση: θεωρήσαμε την σαφή υποχώρηση των εξιδρωματικών

στοιχείων,την υποχώρηση του οιδήματος του αμφιβληστροειδή και την

βελτίωση της οπτικής οξύτητας τουλάχιστον κατά 2 γραμμές στον

πίνακα Snellen,

β) Σαν σ τ α σ ι μ ό τ η τ α : θεωρήσαμε την μη σαφή μεταβολή των

εξιδρωματικών στοιχείων και γενικά της κατάστασης του βυθού, και την

διακύμανση της οπτικής οξύτητας κατά 1 γραμμή στον πίνακα

Snellen.

8) Σαν επιδείνωση: θεωρήσαμε την σαφή αύξηση των εξιδρωματικών

στοιχείων, του οιδήματος του αμφιβληστροειδή, των αιμορραγιών και

των ανευρυσμάτων του βυθού κτλ ,και την ελάττωση της οπτικής

οξύτητας κατά 2 γραμμές στον πίνακα Snellen.

Κατά ανάλογο τρόπο αξιολογήθηκε και η υποχώρηση- στασιμότητα ή

επιδείνωση της νεοα^είωσης.

Τα αποτελέσματα της θεραπείας των ασθενών κατά ομάδες φαίνονται

στους ακόλουθους πίνακες (ΠΙΝΑΚΑΣ 8 και 9)

ΟΜΑΔΕΣ ΑΣΘΕΝΩΝ ΟΦΘΑΛΜΟ! ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΣΤΑΣΙΜΟΤΗΤΑ ΕΠΙΔΕΙΝΩΣΗ

1η ΟΜΑΛΑ Μη παρα-χωχική Δ.Α χωρίς ωχροπά3εια.

2 η ΟΜΑΔΑ Μη παρα-^ω^ική Δ.Α με ωχροπά9εια.

3 η ΟΜΑΔΑ Νεοα^είωση 9η-3ής Ken <χμφ/δή.

121

66,8*

45

24,9«

15

8,3«

21

17,4«

7

15,5«

1

6,7«

46

38«

16

35,5«

3

20«

54

44,6«

22

49«

1 1 J

73,3«

ΠΙΝΑΚΑΣ 8 ÄYotrUmK« «ποτεΛέσμ««« ΚΑΤΗΓΟΡΙΑΣ Α

44

ΟΜΑΔΕΣ ΑΣΘΕΝΏΝ

î IQOMAÒA Μη παρα-1 ϊω'ϋΐκη Δ .Α χωρίς

ωχροπ«9ει«.

§2JQ9î2Mi.Mn παρ«-I ϊ^ϋΐκη Δ.Α με Ι ωχροπά9«»,«.

:ÎïlËJiM»

3η?.ής και αμφ/δή

ΟΦΘΑΛΜΟΙ ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΣΤΑΣΙΜΟΤΗΤΑ ΕΠΙΔΕΙΝΩΣΗ

4 3

32,8î<

1?

37,85*

7

22,1% 31,8'«

ΠΙΝΑΚΑΣ 9 ΑναΛυχιχά αποεεΤΙέσμαΐα ΚΑΤΗΓΟΡΙΑΣ Β

EmM-QKM. α) Kacd την διάρκεια της φωτοπηξίας :

47 περιπτώσεις(23,2%%) παρουσίασαν μικρές, ασήμαντες αιμορραγίες εύκολα απορροφούμενες (λόχ,ω κυρίως τρώσης ή ρήξης νεοπλάστων αχρείων).

β) Μετά την θεραπεία:

4 περιπτώσεις(2^) παρουσίασαν μεγαλύτερες αιμορραγίες, που κυρίως

απορούσαν περιπτώσεις εκτεταμένης νεοαχ,^είωσης,και 7 περιπτώσεις (3,5%) παρουσίασαν παροδικό οίδημα ωχρός που δεν προϋπήρχε.

ΣΗΜΕΙΩΣΗ: Είναι ίσως αξιοσημείωτη η πρόσφατη περίπτωση μίας γυναίκας

70 ετών η οποία υποβλήθηκε σε παναμφίβληστροειδική φωτοπηξία

(5.000-6.000 βολές) σε κλινική του εξωτερικού, χ,ια αντιμετώπιση της

διαβητικής αμφίβληστροειδοπάθειας που παρουσίαζε. Η στασιμότητα όμως

που εμφάνισε μετά την θεραπεία ήταν μικρής διάρκειας, διότι ξαφνικά

παρουσιάστηκε παραχ,ωχ,ική αμφίβληστροειδοπάθεια με οξεία ανάπτυξη

νεοαχ,χ,είων, που μέσα σε μία εβδομάδα προκάλεσε αποκόλληση του

αμφιβληστροειδή (καθολική στον Δ.Ο και μερική στον Α.Ο).

45

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Στην επεξεργασία των δεδομένων δεν έ^ινε καμία συσχέτιση ως προς

το φύλο, την ηλικία, τον χρόνο νόσησης και τον τρόπο θεραπείας της

γενικής πάθησης του διαβήτη. Ο σχετικά μικρός αριθμός ασθενών και η

ανεπαρκής πληροφόρηση από τους ασθενείς, περιόρισε την μελέτη στον

έλεγχο του θεραπευτικού αποτελέσματος σε σχέση με την εξέλιξη της

αμφφληστροειδοπάθειας.

Επίσης, στη ξεχωριστή ανάλυση των αποτελεσμάτων των δύο

υποκατηγοριών ασθενών της κατηγορίας Α (δηλαδή των ασθενών που δεν

υποβλήθηκαν σε θεραπεία με Laser και των ασθενών που έκαναν ατελή

θεραπεία με Laser), δεν παρατηρήθηκε ουσιαστική διαφορά μεταξύ τους,

πράγμα που σημαίνει οτι η μη ολοκλήρωση του θεραπευτικού σχήματος δεν

διαφοροποιεί την εξέλιξη της διαβητικής αμφίβληστροειδοπάθειας. Είναι

όμως αξιοσημείωτο, οτι ο αριθμός των ατόμων που τελικά δεν έκανε την

προτεινόμενη θεραπεία με Laser ε ίναι αρκετά μεγάλος (95

ασθενείς,δηλαδή το 48 8των ασθενών).

Τα ευρήματα της 11ης ομάδας της κατηγορίας Α ως προς την

στασιμότητα(ΠΙΝΑΚΑΣ 10) συμπίπτουν μ'αυτά του Gerr1tzen(388)[103ß] και πλησιάζουν σ'αυτά του V1nk N1euwenhu1s-Koster(35£)[237ß],ev<i) διαφέρουν από αντίστοιχα του Patz(278)[200] και του K1ng(318).[133]

Ως προς την βελτίωση διαφέρουν ελάχιστα από τον Gerritzend48)και

σ η μ α ν τ ι κ ά από τους P a t z ( 1 0 8 ) , K 1 n g ( 2 8 8 ) , V1 nk

Nieuwenhuis-Koster(08)sviü το ίδιο ακριβώς συμβαίνει ως προς την

επιδείνωσηί Patz(638), King(408, Vink Nieuwenhuis-Koster(658))

Στην 1η ομάδα ασθενών, ή ανάλυση των αποτελεσμάτων των δυο

κατηγοριών δείχνει ότι οι ασθενείς που υποβάλλονται σε θεραπεία με

Laser παρουσιάζουν σημαντική αύξηση του ποσοστού των οφθαλμών που

εμφανίζουν στασιμότητα (46,68ft), και ελάττωση του ποσοστού που

εμφανίζει επιδείνωση (32,88), ενώ το ποσοστό των οφθαλμών που εμφανίζει

βελτίωση (20,68) παρουσιάζει μικρή μεν, αλλά όχι ουσιαστική αύξηση

(ΠΙΝΑΚΑΣ 10).

Τα αποτελέσματα της θεραπείας στα άτομα έ^ινε Laser, συμφωνούν

επίσης με τα αντίστοιχα των L' Esperance(1975)[149], Ψύλλα Στά^κου

(1976, 1979)[226α-226β] Κώνστα-συνερ$ατών (1976)[146]και της ομάδας

ETDRS (1985X85].

46

Οι διαφορές των ποσοστών της 1ης ομαδας,που προκύπτουν από την σύγκριση μεταξύ των ασθενών της Α και Β κατηγορίας της ομάδας αυτής (ΠΙΝΑΚΑΣ 10) (δηίί. ελάχιστη διαφορά σε αριθμό οφθαλμών που παρουσιάζουν βελτίωση και σημαντική διαφορά σε αριθμό οφθαλμών που παρουσιάζουν στασιμότητα ή επιδείνωση ), δεν διαφέρουν από ανάλογα αποτελέσματα που είχαν οι Cheng και συνεργάτες (1975)[50], όπως επίσης και οι Patz και οι συνερ^άτες(1973)[200]. Αντίθετα άλλοι ερευνητές όπως οι Rubinstein και Myska (1974)[206] , Mareus και Aaberg (1977)[165], Wiznia (1979)[247] και πολλοί άλλοι [8,168,172,198,224,

229,233] δεν βρήκαν σημαντικές διαφορές

ΠΙΝΑΚΑΣ 10 Συγκριτικά αποτελέσματα ΚΑΤΗΓΟΡΙΑΣ Α 1 J

και ΚΑΤΗΓΟΡΙΑΣ Β. ^ β Β

Σχολιάζοντας τις διαφορές που προκύπτουν μεταξύ των ερευνητών, πρέπει να δοθεί σημαντική προσοχή στο gegovoç ότι ή αξιολόγηση των αποτελεσμάτων διαφέρει από ερευνητή σε ερευνητή, δεδομένου ότι τα κριτήρια που χρησιμοποιούνται già αυτό είναι διάφορα, πχ χρησιμοποιώντας σαν κριτήριο την οπτική οξύτητα, άλλοι θεωρούν βελτίωση μια γραμμή στον πίνακα Snellenti65,206,229]και άλλοι 2 γραμμές [247]. Αλλωστε στους διαβητικούς ασθενείς, η οπτική οξύτητα μπορεί να κυμαίνεται και μια γραμμή διαφορά μπορεί να αποτελεί φυσιολογική διακύμανση. Ετσι 9α μπορούσε κανείς να πει πως οι διαφορές αυτές, αν και μικρές, δεν μπορούν να θεωρηθούν σαν ουσιαστικές.

Στη 2η ομ«ίδα ασθενών τα ποσοστά των ασθενών της κατηγορίας Β (ΠΙΝΑΚΑΣ 10) εμφανίζονται το ίδιο βελτιωμένα από τα αντίστοιχα της κατηγορίας Α (αύξηση του αριθμού των οφθαλμών που εμφανίζουν στασιμότητα και ελάττωση του αριθμού οφθαλμών που εμφανίζουν

47

επιδείνωση), ενώ παρουσιάζουν σχετική διαφοροποίηση ως προς χα ποσοσχά των ασθενών της 1ης ομάδας της ίδιας κατηγορίας (δηλαδή μείωση του αριθμού των οφθαλμών που εμφανίζουν στασιμότητα και αύξηση του αριθμού των οφθαλμών που εμφανίζουν επιδείνωση).

Ο πρώτος συσχετισμός συμφωνεί απόλυτα με την κοινή πλέον θέση πολλών συ^ραφέων(Μβ^η,3.·,Υ3ηοο,1,Ιν^.!ί1974,[172]-Ρ3ίζ,3οη3ίζ,Ββ^ο\ν, Glttelsohn, Tlcho 1973[200], Rubinstein - Myska 1974,[206] L'Espérance 1975Π49], Zweng και Little 1977[253]), ότι όταν η διαβητική ωχροπάθεια αντιμετωπισθεί με φωτοπηξία,η πρόγνωση είναι καλύτερη και η επιδείνωση βραδύτερη. Σχετικά με τον δεύτερο συσχετισμό οι διαφορές που προκύπτουν οφείλονται κυρίως στις αλλοιώσεις της ωχράς δηλ. στο βαθμό της υπάρχουσας ωχροπάθειας. Τα αποτελέσματα αυτά συμφωνούν με αντίστοιχα άλλων ερευνητών Spalter 197U224], Patz, Schatz, Berkow, GUtelsohn 19731200], Ψύλλα Στά^κου 1976 [226]και V/hUelocke 1979 [244], ο οποίος χαρακτηρισχικά επισημαίνει την συμβολή της παναμφιβληστροειδικής φωτοπηξίας σε περιπτώσεις ισχαιμίας ή ελαφρού οιδήματος της ωχράς. Σε ανάλογη άλλωστε διαπίστωση καταλήγει και η ομάδα EDTRS όπου πρόσφατα δημοσιευμένες εργασίες τους επισημαίνουν την βελτίωση της ωχροπάθειας με την φωτοπηξία (ελάττωση της πιθανότητας απώλειας της όρασης με την εφαρμογή εστιακής φωτοπηξίας σε κλινικά έντονο οίδημα της ωχράς)[85].

Κατά τους ίδιους συ^^ραφείς,αν και αυτή η βελτίωση σπάνια μπορεί να είναι πάνω από 1-2 γραμμές στον πίνακα Snellen^ πιθανότητα επιδείνωσης ελαττώνεται σε ποσοστό πάνω από το 50% των ματιών με κλινικά έντονο οίδημα της ωχράς , ανάλογα πάντα με το επίπεδο της αρχικής όρασης.Επίσης αναφέρεται ότι αν και το 25% των ασθενών που έχουν κλινικά έντονο οίδημα ωχράς, στα 3 χρόνια χωρίς θεραπεία, χάνουν τουλάχιστον 3 γραμμές στον πίνακα Snellen, τα μάτια χωρίς κλινικά έντονο οίδημα έχουν μικρότερη απώλεια όρασης είτε με θεραπεία, είτε χωρίς θεραπεία. Αλλωστε στατιστικά, δεν υπάρχει σημαντική διαφορά στον βαθμό απώλειας της όρασης μεταξύ ομάδων με θεραπεία ή και χωρίς θεραπεία σ'αυτή την κατη^ορία.[35]

Από τους Platz και Fine ( 1977)[199] έχει καθορισθεί η σχέση μεταξύ της αποτελεσματικότητας της φωτοπηξίας και της μορφής των αλλοιώσεων της περιοχής της ωχράς. Κατ'αυτούς έχουμε καλά αποτελέσματα:

α) Οταν τα περί την ωχρά σκληρά εξιδρώματα είναι πρόσφατα. β) Οταν οι εστίες διαφυγής στις οποίες οφείλεται και το οίδημα είναι

48

εντοπισμένες ή περιορισμένες. #) Οταν δεν υπάρχει οίδημα ωχράς ή όταν αυυό που υπάρχει είναι

μικρό και πρόσφατο και δ) Κυρίως όταν co περιωχρικό τριχοειδικό δύκτιο διατηρείται

φυσιολογικό (E.T.D.RS 1985.Μ85]

Αντίθετα τα αποτελέσμαπα είναι δυσμενή: σε διάχυτο οίδημα ή σε έντονο κυστικό οίδημα της ωχράς,σε ψευδοοπή της ωχράς και κυρίως σε απόφραξη cou περιωχρικού τριχοειδικού δυκτίου.

Συμπερασματικά 9α μπορούσαμε να επαναλάβουμε το αποτέλεσμα των εργασιών του L' Espérance (1981)[255Γ], óci ή εφαρμογή της φωτοπηξίας στην διαβητική ωχροπάθεια έχει καλύτερα αποτελέσματα από την μη εφαρμογή της, άμεσα εξαρτώμενη από την υψηλή οπτική οξύτητα (δηλ. την κατάσταση της ωχράς), η απώλεια της οποίας είναι σημαντικά μικρότερη στην πρώτη πενταετία από οτι στα μάτια που δεν εφαρμόζεται.

Στην 3η ©μαβα παρουσιάζεται σαφής διαφορά ποσοστών μεταξύ Α και Β κατηγορίας ασθενών, με σημαντικά βελτιωμένα τα αποτελέσματα της Β κατηγορίας δηλαδή των ασθενών που υποβάλλονται σε θεραπεία με Laser, (αύξηση των ποσοστών βελτίωσης από 6,7% σε45,5% και ελάττωση των noooaciijv επιδείνωσης από 73,3% σε 31,8%.(ΠΙΝΑΚΑΣ 10)

Από τα αποτελέσματα αυτά φαίνεται ότι είναι καθοριστική η σημασία της εφαρμογής ή μη της θεραπείας με Laser σε περιπτώσεις νεοα^είωσης της θηλής.Σε αυτό άλλωστε καταλήγουν όλοι οι ερευνητές όπως οι : θεοδοσιάδης και συνερ^άτες1978 [231] ,θεοδοσιάδης -Χατζουλος-Μπαλτατζής 1981 [232] καθώς και οι James και L'Espérance 197 1[ 123] ,Ψύλλας- Στάλος 1976 [226],, Βρετανική πολυνοσοκομειακή ομάδα φωτοπηξίας 1977[38], Hercules και συνεργάτες 1977[20δ] με παραπλήσια αποτέλεσμα ca. Είναι δε #ε#ονός που έχει επισημανθεί από τους ανωτέρω συ^ραφείς οτι ή επιδείνωση βρίσκεται σε άμεση σχέση με το στάδιο της νεοα^είωσης και κατά συνέπεια αφορά προχωρημένες και επεκταμένες μορφές νεοα^είωσης. Αντίθετα σαφής είναι η βελτίωση στα αρχικά στάδια της νεοα^είωσης και ιδίως όταν αυτή περιορίζεται εντός των ορίων της θηλής ή και περιθηλαία. (θεοδοσιάδης,Μπαλτατζής, Χατζούλης και συνεργάτες [232])

Πρόσφατη ανακοίνωση του Benjamin F Bcyd (1988)[35] από την πείρα και τις μελέτες του Robert Murphy σχετικά με την δράση της φωτοπηξίας στη νεοα^είωση του αμφιβληστροειδή, αναφέρει ότι από τα μάτια που

49

επιβαρύνονται με την ύπαρξη 3 ή 4 παραγόντων επικινδυνότητας (Risk

Factors) το 50% αναπτύσσει σε 5 χρόνια βαρεία απώλεια της όρασης αν

μείνει χωρίς θεραπεία,ενώ με την εφαρμογή Laser η πιθανότητα

ελαττώνεται κατά 60% . Το ίδιο συμβαίνει όταν υπάρχει επιβάρυνση με

1-2 παράγοντες επικινδυνότητας, όπου το ποσοστό των οφθαΑμών (25%),

που αναπτύσσουν βαρειά απώλεια της όρασης χωρίς θεραπεία περιορίζεται

κατά 50% με φωτοπηξία Laser.C E.T.D.R.S 1988 )[35].

50

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

Η μ ε λ έ τ η αφορά 198 άτομα που πάσχουν από διαβητική

αμφίβληστροειδοπάθεια, στα οποία συστήθηκε θεραπευτική αντιμετώπιση

με Laser φωτοπηξία (Argon), Από αυτούς οι 23 ασθενείς (1 \,6%) που δεν

θέλησαν να υποβληθούν σε αυτή την θεραπευακή α^ω^ή δεν παρουσίασαν

καμμιά διαφορά ως προς την εξέλιξη της κατάστασης τους σε σχέση με

αυτούς (72 ασθενείς(36,4?ο)) που έκαναν ατελή θεραπεία με 1-2

συνεδρίες φωτοπηξιών. Ετσι από τους ασθενείς που ελεήθηκαν,εκείνοι που

παρουσίασαν καλύτερη εξέλιξη ήταν οι 103 ασθενείς(52%), που

συμπλήρωσαν πλήρως το θεραπευτικό σχήμα, κάνοντας όλες τις

απακούμενες συνεδρίες φωτοπηξιών ή και τις συμπληρωματικές ακόμη

όταν χρειαζόταν.

Τα καλά αποτελέσματα της θεραπευτικής αυτής αντιμετώπισης με

φωτοπηξία Laser (Argon), απορούν κατά πρώτο λό^ο περιπτώσεις μη

παραγωγικής εξιδρωματικής αμφίβληστροειδοπάθειας χωρίς ωχροπάθεια και

κατά δεύτερο λό^ο αντίστοιχες περιπτώσεις με ωχροπάθεια, η βαρύτητα

των αλλοιώσεων της οποίας καθορίζει και την αποτελεσματικότητα της

θεραπείας.

Το ίδιο ακριβώς συμβαίνει και με την νεοα^είωση ^15 θηλής, όπου τα

καλά θεραπευτικά αποτελέσματα της παναμφίβληστροειδικής φωτοπηξίας

με Argon Laser αφορούν κυρίως περιπτώσεις, όπου η νεοα^ε ίωση

περιορίζεται εντός των ορίων της θηλής ή και περιθηλαία.

Τα αποτελέσματα αυτά επιβεβαιώνουν ότι ή φωτοπηξία με Argon Laser

συμβάλλει ουσιαστικά στην επιβράδυνση ή και σταθεροποίηση της

εξέλιξης της Δ.Α σε σχέση με την φαρμακευτική μόνο αντιμετώπιση και

οτι ή αποτελεσματικότητα της θεραπευτικής αυτής α^ω^ης είναι ακόμη

καλύτερη, όταν εφαρμόζεται σε περιπτώσεις όπου οι αλλοιώσεις από την

διαβητική αμφίβληστροειδοπάθεια βρίσκονται σε πιό πρώιμο και πιό ήπιο

στάδιο, (μη παρα0'ω^ική εξιδρωματική αμφίβληστροειδοπάθεια, αρχικό

στάδιο νεοα0^είωσης). Δεδομένου δε ότι οι επιπλοκές από την εφαρμογή

της μεθόδου είναι ασήμαντες, καθιστούν την φωτοπηξία την

σημαντικότερη, αν όχι την μόνη ουσιαστική θεραπευτική αναμετώπιση

της εξιδρωματικής μη παραγωγικής διαβητικής αμφίβληστροειδοπάθειας

με ωχ,ρ^α|·εΐχϊ>;ή χωρίς ωχροπάθεια και της νεοα^είωσης της 9ηΒής του

αμφιβληστροειδή^

': \Λ\

r i-, '

51

SUMMARY

The present study describes results which were obtained by using Argon Laser Coagulation to Diabetic patients suffering from Diabetic Retinopathy, at the non-prol i farat lve stadium wi th or without maculopathy, and at the init ial phase of the disk neovascularisatlon.

The theatment by panretinal or focal coagulation was suggested to 198 patients and the follow up ranged between 2 and 4 years.

The results from the study have shown that a great number of these patients (23 persons 11,630 that diffused to undergo the suggested therapy have had the same course with another group of patients (72 persons 36,4%) that stopped the therapy in the beginning (after the f i rs t or the second Laser meeting). Finally both of them have had a course of their desease much worse, compalred to the course of the group that have had complete therapy by Laser coagulation.(29 eyes have shown improvement (16% ), 65 eyes have shown stubiHsatlon (35,9%) and 87 eyes have shown aggravation 48,1% )).

The group of the patients (103 persons (52%)) untergolng this treatment have had a significiand stubil isation or less worsening of their si tuat ion according the degree of the ret ina and macula severity.The same also results have been shown by the group of the patients with disk and retinal neovascularisation.

These results show that 46eyes (23,2%) have shown improvement of their s i tuat ion, inhibit ion or occlusion of the neovascularisatlon (especially in cases of ini t ial formation in or near the disk area),85eyes (43%) have shown stubi l isat ion and 67eyes (33,8%) have shown aggravation of their situation.

The resume indicates an insisting and continues information and suggestion to the diabetic patients that must have Laser Coagulation therapy for the treatment of their diabetic retinopathy, not to avoid i t since this kind of therapy is the only undouptfull effective therapy that inhibits or delay the aggravation of the desease , saving better v-islon and better course for longest period.

52

R E F E R E N C E S

1. Adler, R., freedman, J., Kukar, N., and Gombos, G. M.: Various parameters of diabetic retinopathy among cl in ic populations, Ann. Ophthalmol. 7:1447, 1975

2. Al ien, F. Fl.: Studies concerning diabetes, J. A. 11. A. 63:939, 1914

3. Altnow,H.O.:Changes in the eyeground in vascular diseases and in related conditions, Arch. Int. rled. 40: 757,1927.

4. Amos, J. F.: The epidemiology of diabetes mel l i tus and blindness due to diabetes, Am. J. Optom. Physiol. 51:676, 1974 .'

5. Anderson, B., and Samuelson, Α.: A case of hyperglobul1nem1a w i t h pronounced eye changes and acrocyanosis, Acta Med. Scand. 117:248, 1944.

6. Anderson, D.„ Morin, D, and Hunter, W.: Rubeosis i r i d i s , Can. J. Ophthalmol. 6:138, 1971.

7. Armaly, 11., and Baloglon, P.: Diabetes mel l i tus and the eye. I. Changes in the anterior segment. Arch. Ophthalmol 77:485, 1967 .

8. Arr ibas, N. P., Johnston, G. P., and Okun, E.: Photocoagulation 1n diabetic retinopathy. Int. Ophthalmol. Clin. 16:59, 1976 .

9. Ashikaga, T., Borodic, G., and Sims, E. A. H.: Multiple daily Insulin Injections in the treatment of diabetic retinopathy. Diabetes 27:592, 1978.

10. Ashton, N., and Blach, R.: Studies on developing ret ina l vessels. V i l i . Effect of oxygen on the ret inal vessels of the r a t l i n g , Br. J. Ophthalmol. 45:321, 1961.

11. Ashton, N., and Cook, C: Direct observation of the effect of oxygen on developing vessels: prel iminary report, Br. J. Ophthalmol. 88:433, 1954 .

12. Ashton, M., Graymore, C, and Pedler, C: Studies on developing r e t i n a l vessels. V. Mechanism of vaso-obl1terat1on, Br. J. Ophthalmol. 4 1:457, 1957 (P13)

13. Ashton, N., Kok, D. Α., and Foulds, W. S.: Ocular pathology In macroglobulinemia, J. Pathol. Bacteriol. 86:453, 1963 .

14. Ashton, N.: Retinal vascularization 1n health and disease, Am. J. Ophthalmol. 44:7, 1957 .

15. Ashton, N.: Studies of the ret ina l capi l lar ies 1n re lat ion to diabetic and other retinopathies, Br. J. Ophthalmol. 47:521, 1963 .

53

16. Ashton, Ν.: Vascular basement membrane changes In diabetic retinopathy, Br, J. Ophthalmol. 58:344, 1974 .

17. Ashworth, C. T., and Grollman, Α.: Electron microscopy 1n experimental hypertension, A.M.A. Arch. Pathol. 68:148, 1959 (P17)

18. Ashworth, C. T., Erdmann, R.R., and Arnold, N. J.: Age changes In the renal basement membrane 1n rats, Am. J. Pathol. 36:165, 1960 .

19. Bal lantyne, A. J., and Loewensteln, Α.: The pathology of diabetic retinopathy, Trans. Ophthalmol. Soc. UK 63:95, 1943.

20. Ballantyne, A. J.: The state of the ret ina 1n diabetes m e l l i t u s , Trans. Ophthalmol. Soc. UK 63:503, 1946 .

2 1 . Becker, B., Allen, R., Winter, F. C, Maengwyn-Davles, G„ and Friedenwaid, J. S.: The role of the adrenal cortex and v i tamin 812 In diabetic retinopathy, Am. J. Ophthalmol. 38:53, 1954 .

22. Becker, B., Lang, C. Α., and Chow, B. F.: Vitamin B12 excretion and diabetic retinopathy, J. CHn. Nutr. 1:417, 1953 .

23. Becker, B., Maengwyn-Davles, G. 0., Rosen, D., Friedenwaid, J. S., and Winter, F. C: The adrenal cortex and B-v1tam1ns in diabetic retinopathy, Diabetes 3:175, 1954 .

24. Beckett, G., and Matthews, D. M.: Vitamin B12 1n diabetes m e l l i t u s , Clin. Sc1. 23:361, 1962 .

25. Beckman, H., and others: Umbectomles, keratectomies and keratostomles performed w i t h a rapid-pulsed carbon dioxide laser. Am. J. Ophthalmol. 71:1277, 1971 .

26. Bedrosslan, R. H., Pocock, D. S., Harvey, W. F., and Sindoni, A. S.: Diabetic retinopathy treated wi th testosterone, Arch. Ophthalmol. 50:277, 1953 .'

27. Beetham, W. P.: Visual prognosis of pro l i ferat ing diabetic retinopathy, Br. J. Ophthalmol. 48:61 1, 1963 .

28. Ber l in , R.: Heparin treatment of diabetic retinopathy, Acta Ophthalmol, 32:71 1, 1954 .

29. B1rch-H1rschfeld, Α.: Zum Kapitel der Sonnenblendung des Auges, Ztschr. Augenh. 28:444, 1912 .

30. Bloch, Ε. H.: Microscopic observations of the c i rculat ing blood 1n man In health and disease, Ergeb. Anat. Entwicklungsgesetz 35:1, 1955.

3 1 . Bloodworth, J. M. B., Jr.: Diabetic retinopathy, Diabetes 11:1, 1962 .

54

32. Bonetus, T.: Cited by Hamm, H.: Zentralskotom nach Sonnenblendung, dissertat ion, Hamburg, 1947 .

33. Bouchardat, A Quoted by Al len, F. 11., StUlman, E., and Fitz, R.: Total dietary regulation 1n the treatment of diabetes, No. 11, New York, 1919, Rockefeller Inst itute for Medical Research..

34. Bowman, W Cited In Ashton, N.: The blood-retinal barr ier and vaso-grlal η relationships in ret inal diseases, Trans. Ophthalmol. Soc. UK 85: 199,1965..

35. Boyd, B. F., M.D.: Advances In the management of diabetic retinopathy. Highlights of Ophthalmology, Vol. XVI, No 2, Series 1988 .

36. Bradley, R. F., and Ramos, E: The eye and diabetes. In Marble, Α., White, P., Bradley, R. F., and K r a l l , L. P., e d i t o r s : Josl ln'sdiabetes m e l l i t u s , Philadelphia, 1971, Lea & Feblger.

37. Bresnick, G. H., De Venecia, 6., Myers, F. I „ Harr is, J. Α., and Davis, M. D.: Retinal ischemia in diabetic retinopathy, Arch. Ophthalmol. 93:1300, 1975.

38. B r i t i s h Mult icentr ic Photoagulatlon Tr ia l : Pro l i ferat ive diabetic retinopathy treatment w i t h xenon arc photocoagulation. Br. Med, J. 1:739-774, 1977 .

39. Brown, C, and Burma'n, D.: Transient cataracts 1n a diabetic child w i t h hyperosmolar coma, Br. J. Ophthalmol. 57:429, 1973 .

40. Burdi t t , A. F., Caird, F. I., and Draper, G. J.: The natural history of diabetic retinopathy, Q. J. Med. 37.303, 1968 .

4 1 . Caird, F. I., and Garrett, C. J.: Prognosis for vision In diabetic retinopathy, Diabetes 12:389, 1963 .

42. Caird, F. I., Burditt , A. F., and Draper, G. J : Diabetic retinopathy, a further study of prognosis for vision, Diabetes 17:121, 1968 .

43. Caird, F. I., Plr le, Α., and Ramsell, T. G.: Diabetes and the eye, Oxford and Edinburgh, 1969, Blackwell Scientif ic Publications .

44. Caird, F. L: Diabetic ret inopathy as a cause of visual Impairment. In Goldberg, M. F., and Fine, S. L, editors: Symposium on the treatment of diabetic retinopathy, PHS Pub. No. 1890, 1968, U.S. Department of Health, Education, and Welfare.

45. Caird, F. I.: Epidemiology of diabetic retinopathy. In Lynn, J. R., Snyder, W. B., and Valser, Α., editors: Diabetic retinopathy, New York, 1974, Grune & Strat ton, Inc.

55

46. Campbell, C. J., R l t t le r , M. C, and Koester, C. J.: The optocal maser as a ret inal coagulator: an evaluation, Trans. Am. Acad. Ophthalmol. Otolaryngol. 67:58, 1963.

47. Carr , R. E., and Henklnd, P.: Retinal f indings associated w i t h serum hyperviscosity, Am, J. Ophthalmol. 56:23, 1963 .

48. Cedergren, B., Gyllensten, L, and Versa l i , J.: Pulmonary damage caused by oxygen poisoning; an electron-microscopic study In mice, Acta Paedlatr. 48:477, 1959.

49. Charles, St.: Vitreous Microsurgery. Williams and Wllklns, 1981.

50. Cheng, H., Kohner, E. M„ Keen, H„ Black, R. K„ and H i l l , 0. W.: Photocoagulation In treatment of diabetic maculopathy. Lancet 2:1110, 1975.

5 1 . Chien, S., Usami, S., Dellenback, R. J., and Gregersen, M. I.: Influence of fibrinogen and globulins on blood rheology at low shear rates: comparison among elephant, dog, and man. In Harter t , H. H., and Copley, A. L , editors: Theoretical and cl in ical hemorrheology, New York, 1971, Springer-Verlag New York, Inc., pp 144-153.

52. Cohen, A. M., dlchaelson, I. C, and Yanko, L: Retinopathy 1n ra ts w i th disturbed carbohydrate metabolism fo l lowing a high sucrose diet. I. Vascular changes, Am. J. Ophthalmol. 73:863, 1972.

53. Collens, W. S., and Boas, L. C: The modern treatment of diabetes mel l i tus, Springfield, I I I . , 1946, Charles C. Thomas, Publisher.

54. Condon, P. I., and Sergeant, G. R.: Ocular findings In hemoglobin SC disease 1n Jamaica, Am. J. Ophthalmol. 74:921, 1972.

55. Condon, P. I., and Sergeant, G. R.: Ocular findings In homozygous sickle cell anemia In Jamaica, Am. J. Ophthalmol. 73:533, 1972.

56. Cords, Z.: Sonnenblendung Ztschr. Augenh. 27:511, 1912.

57. Cullen, J. F., and Town, S. M.: Diabetic retinopathy, review of 82 patients presenting w i th ' uni lateral blindness, Trans. Ophthalmol. Soc. UK 95:484, 1975.

58. Cullen, J. F., Ireland, J. T., and Oliver M. F.: A controlled t r i a l of Atromld therapy In exudative diabetic ret inopathy, Trans. Ophthalmol. Soc. UK 84:218, 1964 .

59. Cullen, J. F., Town, S. M., and Campbell, C. J.: Double-blind t r i a l of Atrom1d-S 1n exudative diabetic retinopathy, Trans. Ophthalmol. Soc. UK 94:544, 1974.

56

60. Cullen, J F.: Diabetic retinopathy: hope or despair, Trans. Ophthalmol. Soc. UK 92:59, 1972.

6 1 . Cunha-Vaz, J. G, Fonseca, J. R„ and Hagenouw, J, R. B.: Treatment of early diabetic retinopathy wi th cyclandelate, Br. J. Ophthalmol. 61:399, 1977.

62. Czerny: Ber. Wien. Acad. Wiss. 2:56, 1867.

63. Dabney, 3. G.:Diabetic re t in i t i s : case report , Ky. Med. J. 28:209. 1930..

64. Daubresse, J. D., Meunier, R., and Dumont, P.: A control led cl in ical t r i a l of calcium dobesylate 1n the treatment of diabetic retinopathy, Diabete rletaö. 3:27, 1977.

65. Davis, M. D., Fine, S. L, Goldberg, M. F., McMeel, J. W., Norton, E. W. D., Okun, E., and Wert ig, P.: A note on the O'Hare c lass i f icat ion of diabetic retinopathy, in Goldberg, M F., and Fine, S. L , editors: Symposium on the t reatment of diabet ic re t inopathy, PHS Pub. No. 1890, 1968, U.S. Department of Health, Education, and Welfare..

66. Davis, M. D.: Def ini t ion, c lassi f icat ion, and course of diabetic retinopathy. In Lynn, J. R., Snyder, W. B., and Valser, A , editors: Diabetic retinopathy, New York, 1974, Grune & Strat ton, Inc.

67. Deckert, T., Simonsen, S. E„ and Poulsen, J. E.: Prognosis of pro l i fe ra t ive retinopathy in juvenile diabetics, Diabetes 16:723, 1967.

68. Dekking, H. M.: A c l in ica l Invest igat ion in diabetic ret inopathy, Br. J. Ophthalmol. 74:499, 1954 .

69. Deutschmann, R.: Ein Exper imente l ler Be i t rag sur Pathogense der Sympathischen Augen-Entzundung, Albrecht Von Graefes Arch. Kl in. Exp. Ophthalmol. 28:291, 1882.

70. Diabetic Retinopathy Study Research Group: Four r isk factors for severe visual loss 1n diabetic retinopathy. Arch. Ophthalmol. 97:654, 1979.

7 1 . Diabetic Retinopathy Study Research Group: Photocoagulation treatment of pro l i ferat ive diabetic retinopathy: the second report of diabetic retinopathy study findings, Ophthalmology (Rochester) 85:82, 1978.

72. Diabetic Retinopathy Study Research Group: Prel iminary report on effects of photocoagulation therapy, Am. J. Ophthalmol. 81:383, 1976 .

73. D1rion,J.K.:Oiabetic re t i n i t i s , Arch. Ophathalmol. 9: 829, 1933..

74. Dlscala, V. Α., Salomon, M., Grishrnan, E., and Churg, J.: Renal structure 1n myxedema, Arch. Pathol. 84:474, 1967.

57

75. Dl tze l , J., and Molnat, P.: Changes 1n serum proteins, l ipoproteins, and protein-bound carbohydrates 1n relat ion to pathologic al terat ions 1n the microcirculat ion of diabetic subjects, J. Lab. Clin. Med. 54:843, 1959.

76. D l t ze l , J.: Hemorrheologlcal factors 1n the development of diabetic microangiopathy, Br. J. Ophthalmol. 51:793, 1967.

77. Dl tzel , J.: Impaired oxygen release caused by alterations of the metabolism 1n the erythrocytes 1n diabetes, Lancet 1:721, 1972.

78. D l tze l , J.: The nature of the Intravascular erythrocyte aggregation In diseases w i th pert lcular reference to diabetes mel l i tus, Acta Med. Scand. 5:371, 1955.

79. Dobble, J. 6., Kwaan, H. C, Colwel l , J,, and Suwanwela, N.: Role of platelets 1n pathogenesis of diabetic retinopathy, Arch. Ophthalmol, 91:107, 1974.

80. Dodd, 0.:D1abet1c re t i n i t i s , Arch. Ophthalmol. 24: 206, 1895..

8 1 . Dolger, H., and Seeman, B.: How to l ive wi th diabetes, New York, 1958, W. W. Norton & Co., Inc.

82. Duff, I. F., Fal ls, H. F., and Llnman, J. W.: Anticoagulant therapy in occlusive vascular disease of the ret ina, Arch. Ophthalmol. 46:601, 1951.

83. Duncan, G. G.: Diabetes mel l i tus. Principles and t reatment, Philadelphia, 1951, W. B. Saunders Co..

84. Duncan, L. J. P., Cullen, J. F., Ireland, J. T., Nolan, J., Clarke, B. F., and Oliver, M. F.: A 3-year t r i a l of Atromld therapy In exudative diabetic retinopathy, Diabetes 17:458, 1968.

85. Early Treatment Diabet ic Retinopathy Study Research Group : Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report Number 1. Arch. Ophthalmol. 103:1796-1806, 1985.

86. Engerman, R. L.: Animal models of diabetic retinopathy, Trans. Am. Acad. Ophthalmol. Otolaryngol. 81:710, 1975.

87. Engerman, R., Bloodworth, J. M. B., and Nelson, S.: Relationship of microvascular disease 1n diabetes to metabolic contro l , Diabetes 26:760, 1977.

88. Esmann, V., Jensen, H. J., and Lundbaek, K.: Disappearance of waxy exudates in diabetic retinopathy during administration of p-amlno salicylate (PAS): Acta Med. Scand. 174:99, 1963.

50

89. Essrnan, V., Lundback, Κ., and Madsen, P. Η.: Types of exudates 1n diabetic retinopathy, Acta Med. Scand. 3:375, 1963.

90. Fahraeus, R.: Suspension-stabi l i ty of the blood, Acta Med. Scand. 55:1,

1921.

9 1 . Fine, B., Berkow, J., and Helfgott , J.: Diabetic lacy vacuolatlon of I r i s pigment epithelium, Am J. Ophthalmol. 69:197, 1970 (B17)

92. Flnlay, J. K„ and Weaver, H. S.: The use of heparin 1n the treatment of diabetic retinopathy, Am. J. Ophthalmol. 50:483, 1960.

93. Fisher, G. F„ and Vavra, H. M.: Diabetes source book, Washington, D. C, 1964, PHS Pub. No. 1168 .

94. Folk, M. L, and Soskin, S.: The fundus ocull in diabetes m e l l i t u s , Am. J. Ophthalmol. 18: 432, 1935..

95. Folk, M. R.: L1pol1qu1d 1n treatment of hemorrhagic diabetic ret inopathy, Arch. Ophthalmol. 53:93, 1955.

96. Frank, L. L.:D1abetes mel l i tus 1n the texts of old Hindu medicine ( Charaka, Susruta, Vagbhata), Am. J. Gastroenterol. 27: 76, 1957..

97. Frank, R. N., and Ryan, S. J : Peripheral r e t i n a l neovascularization w i t h chronic myelogenous leukemia, Arch. Ophthalmol. 87:585, 19 72 .

98. Friedenwald, Η.: Retinit is diabetica, Arch. Ophthalmol. 20: 544, 1891.

99. Friedenwald, J. S.: Diabetic retinopathy, Am. J. Ophthalmol. 33:1187, 1950.

100. Fuchs, U., and Scharnweber, W.: Elektroneumikrosklpiche Untersuchungen an skeletrnuskelcapll laren des menschen bei a r t e r l o s k l e r o s e und diabetes mel l i tus, Vlrchows Arch. (Pathol. Anat.) 343:276, 1958.

101. Fuchs, U.: Elektronenmikrcskoplsche ultersuchungen menschlicher muskel-capil laren bei diabetes mel l i tus, Frankfurt Z. Path. 73.318, 1964.

102. Fukuda, M.: Blood f i b r i n o l y t i c a c t i v i t y and f ibr inogen concentration in diabetic retinopathy, Eye Ear Nose Throat Mon. 51:42, 1972 .

103A. Garrod, A. E.discussion on diabetes in re lat ion to diseases of the eye. Trans. Ophthalmol Soc. UK 40: 6, 1920..

103B. Carrtzen, F.M., The course of dlbetlc retinopathy, Diabetes 22: 122, 1973.

104. Gersh, I., and Catchpole, H. R.: The organization of .ground substance and basement membrane and Us significance in tissue Injury disease and growth, Am. J. Anat. 85:457, 1949.

59

105. Gif f o r d , S. R.: Ocular complications of diabetes, Med. CUn. North Am. 12: 423, 1928.

106. Goldberg, M. F., and Fine, S. L: Symposium on the treatment of diabetic retinopathy, PHS Pub. No. 1890, 1968, U.S. Department of Health, Education, and Welfare.

107. Goldberg, M. F.: Retinal vaso-occluslon 1n sickling hemoglobinopathies. The Th i r t ie th Proctor Lecture, San Francisco, Calif. Dec. 1975.

108. Gonzalez-Angulo, Α., Fraga, Α., and M1ntz, G.: Submlcroscoplc alterat ions 1n capi l lar ies of skeletal muscles In polymyosit is, Am, J. Med. 45:873, 1968.

109. Gresser, E. B.:Stud1es of ret inopath ies, diabetes m e l l i t u s , Am, J.

Ophthalmol. 16: 612, 1933..

110. G r i f f i t h s , J. D., et al.: Occurrence and prevalence of diabetic retinopathy In haemochrornatosls, Diabetes 20:766, 1971.

111. Gurllng, K. J.: Evaluation of an androgen, methylandrostenedlol, In the treatment of diabetic retinopathy, Br. J. Ophthalmol. 39:151, 1955.

1 12. Guyton, A. C, Ross, J. M„ Carrier, 0., Jr., and Walker, J. R.: Evidence for tissue oxygen demand as the major factor causing autoregulatlon, C1rc. Res. (Suppl) 1:14, 1964.

113. Hal l , K., and Luft , R.: Growth hormone and somatomedin, Adv. Metab.

Disord. 7:1, 1974.

114. Hansen, A. P.: Normalizat ion of growth hormone hyper-response to exercise In juvenile diabetics after "normalization" of blood sugar, J. Cline. Invest. 50.1806, 1971.

115. Hanum, S.: Diabetic r e t i n i t i s : c l in ica l studies of 195 cases of r e t i n a l changes In diabetics, Copenhagen, 1938, Elnar Munksgaard.

116. Hatf ie ld, E. 11.: Estimates of blindness 1n the United States, Sight Sav. Rev. 43(2):69, 1973.

117. Hercules, B., Gayed, B, Lucas and Jul ie Jeacock: Peripheral r e t i n a l ablation 1n the treatment of p r o l i f e r a t i v e diabetic retinopathy. Br. J. Ophthalmol. 61:555-563, 1977.

118. Hl lgartner, H. L.: Diabetic retinopathies: effect of l ipotropic substances (Llpotrlad) in treatment, Tex. State J. Med. 51:735, 1955.

119. Houtsmuller, A. J., and Van Poppel, A. L. Α.: Treatment of diabetic retinopathy wi th anabolic steroids, Ophthalmologlca 145:185, 1963.

60

120. Ireland, J. T., Cullen, J. F., Oliver, M. F., and Duncan, L. J. P.: A study of the ef fect of A t romld therapy in exudative diabetic ret inopathy, J. Atherosclerosis Res. 3:701, 1963.

121. Jaeger, £.: Beitrage zur Pathologie des Auges, Wein, 1855, Ka iser l ich-Königlichen Hof-und Staats-druckerei,pp. 33-36 .

122. Jaeger, E.:Ophtha1moskopischer Hand-Atlas, Druck und Verlag der KK Hof-und Staats-Druckerei, Vein, 1869,pp 99-102..

123. James, W. Α., and L'Espérance, F. A.;Treatrnent of diabetic optic nerve neovascularization by extensive ret inal photocoagulation. Am. J. Ophthalmol. 78:939-947, 1971.

124. Jan, K. M., and Chien, S.: Role of the surface charge 1n RBC aggregation, Fed. Proc. 31:341, 1972.

125. Johansen, K., and Hansen, A. P.: High 24-hour level of serum growth hormone in juvenile diabetics, Br. Med. J. 2:356, 1969.

126. Juler, H.: Persistent reat lnal hemorrhages in a case of diabetes, Trans. Ophthalmol. Soc UK 12: 137,1892.

127. Jut te , Α., Deufralns,* Α., and Dietze, U.: r11kroz1rkulat1onsstorungen be! beginnender d iabet ischer r e t i n o p a t h l e . Neue Wege. K l in . Monatsbl. Augenhellkd. 1980, 177/1, 1-6.

128. Kahn, Η. Α., and Hl l ler, R.: Blindness caused by diabetic retinopathy, Am. J. Ophthalmol. 78:58, 1974.

129. Kanarek, P.: Diabetic ret inopathy and blindness estimates of survival prevalence rates. Unpublished report f rom the Harvard School of Public Health, prepared for the Retina Foundation, Boston.

130. Kaplan, M. H., and Felnstein, A. R.: A c r i t i q u e of methods in reported studies of long-term vascular complications in patients w i t h diabetes mel l i tus, Diabetes 22:160, 1973.

131. Kaplan, M. H., and Felnstein, A. R.: The importance of classify ing i n i t i a l co-morbidity in evaluating the outcome of diabetes mel l i tus, J. Chrcn. Dis. 27:387, 1974.

132. Keen, H.: The prevalence of blindness 1n diabetics, J. R. Coll. Physicians Lond. 7:53, 1972.

133. King, R. C.„ Dobree, J. H., Kok, D. Α., Foulds, W. S., and DangerHeld, W. 6.: Exudative diabetic retinopathy, spontaneous changes and effects of corn oil diet, Br. J. Ophthalmol. 47:666, 1963.

61

134. Knopf, R. F., Fajans, S. S.( Sumer, P., Floyd, J. C, Prchkov, V. K., and Conn, J. W.: Plasma levels of growth hormone and glucagon In diabetic patients and relat ives of diabetic patients. Adv. Metab. Disord. 7:215, 1973.

135. Kohner, £. M., and Dollery, C. T.: Diabetic retinopathy. In Keen, H„ and J a r r e t t , J., editors: Complications of diabetes, London, 1975, Edward Arnold.

136. Kohner, E. M., and Dol lery, C. T.: The natural h i s t o r y of diabetic retinopathy. In Goldberg, M. F„ and Fine, S. L, editors: Symposium on the t r e a t m e n t of diabetic ret inopathy, PHS Pub. No. 1890, 1968, U.S. Department of Health, Education, and Welfare.

137. Kohner, E. M., and Oakley, N. W.: Diabetic retinopathy, Metabolism 24:1085,

1975.

138. Kohner, E. M.: Discussion of classif icat ion. In Goldberg, M. F., and Fine, S. L, editors: Symposium on the treatment of dlabetlx retinopathy, PHS Pub. No. 1890, 1968, U.S. Department of Health, Education, and Welfare..

139. Kohner, Ε. M.: The evolution and natural h istory of diabetic retinopathy, Int. Ophthalmol. Clin. 18(4):1, 1978.

140. Kojima, K„ NHrnl, K., and Watanabe, I.: Diabetic retinopathy. In Tsu j l , S., and Wada, M., editors: Diabetes mel l i tus In Asia, 1970, The Netherlands, 1971, Excerpta Medica.

141. Kornerup, T.: Retinopathia diabetica prol i ferans, Acta Ophthalmol. 36:87, 1958.

142. Kornerup, T.: Studies In diabetic retinopathy, an Investigation of 1000 cases of diabetes, Acta Med. Scand. 153:81, 1955.

143. Kurtz, S. M.: Experimental studies on the formation of the glomerular basement membrane. Lab. Invest. 10:1189, 1961.

144. Kwaan, H. C, Colwel l , J. Α., Cruz, S., Suwanwela, N., and Dobble, J. G.: Increased platelet aggregation 1n diabetes m e l l i t u s , J. Lab. Clin. Med. 80:236, 1972.

145. Kwaan, H. C: Personal communication, 1980 (T77)

146. Κώνστας Π., Ζησιάδης Κ., Τσάτσος Ι„ Δερεκλής Δ., Αντιμετώπισις -της διαβητικής αμφ ιβΑηστροειδοπάθειας δια της φωτοπηξίας (πρόδρ. ανακοίνωσις), 1976.

147. L'Espérance, F. Α., Jr.: Cl inical photocoagulation w i t h the frequency-doubled neodymlum yt t r1um-aluminum-garnet (YAG) laser, Am. J. Ophthalmol. 71:631, 1971.

62

148. L'Espérance, F. Α., Jr.: Clinical photocoagulation w i t h the krypton laser, Arch. Ophthalmol. 87:693, 1972.

149. L'Espérance, F. Α., Jr.: Ocular photocoagulation a stereoscopic atlas. The C.

V. riosby Company, Saint Louis, 1975.

150. L'Espérance, F. Α.: The pathologic hemodynamics of diabetic retinopathy: a

theory, Am. J. Ophthalmol. 71:251, 1971.

151. Ladwlg, Κ. H.: Treatment w i t h estrogens In ophthalmology wi th part icular consideration of the treatment of diabetic ret inopathies, KUn. t lonatsbl. Augenheilkd. 159:392, 1971.

152. Lannlgan, R., Blainey, J. D., and Brewer, D. B.: Electron microscopy of the diffuse glomerular lesion 1n diabetes mel l i tus w i t h special reference to early changes, J. Pathol. Bacteriol. 88:255, 1964.

153. Larsen, H. W„ Sander, E., and Hoppe, R.: The value of calcium dobesllate In the treatment of diabetic retinopathy, Dlabetologla 13:105, 1977.

154. Larsen, H.: Diabetic ret inopathy. An ophthalmoscopic study w i t h a discussion of the morphologic changes and pathogenetic factors in this disease, Acta Ophthalmol. (Suppl) 60:13, 1960.

155. Leber, T.: Ueber die Erkrankungen des Auges bei Diabetes mel l i tus, von 6raefe"s Arch Ophthalmol. 21(3): 206,1875.

156. Lee, P., rlcMeel, J. V., Schepens, C. L., and F ie ld, R. Α.: A new Classification of diabetic retinopathy, Am. J. Ophthalmol. 62:207, 1966.

157. L i t t l e , H. L., and Zweng, H. C: Complications of argon laser r e t i n a l photocoagulation, Trans. Pac. Coast Otophthalmol. Soc. 52:115, 1971.

158. L i t t l e , H. L.: Argon laser therapy of diabetic retinopathy. In Francois, J., editor: Symposium on I1ght-coagulat1on, Vol. 1, The Hague, 1973, W. Junk Publishers, p. 77.

159. Lundbaek, K, Jensen, V. Α., Olsen, T.S., Orskov, Η., Chrlstensen, Ν. J., Johansen, K., Hansen, A. P., and Osterby, P.: Diabetes, diabetic angiopathy, and growth hormone, Lancet 2:131, 1970.

160. Lundbaek, K.: Long-term diabetes: the cl inical picture in diabetes mel l i tus of 15-25 years' duration w i t h a fol low-up of a regional series of cases, Copenhagen, 1953, Einar Munksgaard.

161. Mackenzie, 3.:A case of glycosurie r e t i n i t i s , w i t h comments, R. Lond. Ophthalmol. Hosp. Rep. 9: 134, 1879..

63

162. Madsen, P.: Rubeosls of the I r is and hernorrhagle glaucoma 1n patients with prol i ferat ive diabetic retinopathy, Br. J. Ophthalmol. 55:368, 197T.

163. Maggiore, L: Soc. I ta l . Oftal., 1927.

164. Manz, V.: Ret in i t is prolUerancs, von Graefe"s Arch. Ophthalmol. 22 (3): 229, 1876..

165. Marcus, D. F., and Aaberg, T. M.: Argon laser photocoagulation treatment of diabetic cystold maculopathy. Ann. Ophthalmol. 9:365, 1977.

166. Maynard, Ε. Α., Schul2, R. L, and Pease, D. C: Electron microscopy of the vascular bed of rat cerebral cortex. Am. J. Anat. 100:409, 1957.

167. McDonald, G. W.: The epidemiology of diabetes. In Ellenberg, M., and Rlfkln, H., editors: Diabetes mell i tus: theory and practice, New York, 1970, McGraw-Hill, Inc..

168. McMeel, J. W., Trempe, C. L, and Franks, Ε. B.: Diabetic maculopathy. Trans. Am. Acad. Ophthalmol. Otolaryngol. B3:0P476, 1977.

169. Merlrnee, T. J., Flneberg, V. Α., McKusIck, V. Α., and Hall, J.: Diabetes m e l l i t u s and sexual a t e l l o t i c dwarf ism: a comparative study, J. Clin. Invest. 49:1096, 1970.

170. Merlrnee, T. J., Slpersteln, M. D., Flneberg, S. E., and McKusIck, V. Α.: The microangiopathic lesions of diabetes mel l i tus: an enaluatlon of possible causative factors, Trans. Assoc. Am. Physicians. 83:102, 1970.

171. Merlrnee, T. J.: Comparative metabolic and c l in ica l studies of sexual a t e l l o t i c dwarfs and diabetics, Adv. Metab. Disord. (Suppl No. 2) 7:207, 1973 .

172. Merln, S. D., Yanko, L, and Ivry, M.: Treatment of diabetic maculopathy by argon laser. Br. J. Ophthalmol. 58.85, 1973 .

173. Meyer-Schwlckerath, G.: Light coagulation (translated by S.M. Drance), St. Louis, U 6 0 , The C. V. Mosby Co.

174. Meyer-Schwlckerath, G.: Verh. Dtsch. Ges. Ophthalmol. Heidelberg 55:256, 1949.

175. Mlescher, P. Α., and Paronetto, F.: Systemic lupus erythematosus. In Mlescher, P. Α., and Mul ler-Eberhard, H. J., e d i t o r s : Textbook' of Immunopathology, vol. 2, New York, 1969, Grune & Stratton, Inc., p. 675.

176. Milton, R. C, Ganley, J. P., and Lynk, R. H.: Var iabi l i ty In grading diabetic retinopathy from stereo fundus photographs: comparison of physician and lay readers, Br. J. Ophthalmol. 61:192, 1977.

64

177A. Moore, R.F.: Discussion on diabetes In re lat ion to diseases of athe eye, Trans. Ophthalmol. Soc. UK 40: IS, 1920.

177B. Moshos M, ERG and VER findings af ter Laser photocoagulation of the ret ina, rïetab. Opth. G· 101-105, 1982.

178. Σταχ,κος, Κ. ΨύίίΠας, Ε. Αβραμίδης, Π. ΤραΙανίδης, 1. Γεωρχ,ίου-ΒασιΠειάδου, Δ. Κατσαρός, Δ. Γεωρ^ιάδης: Η φωχοπηξία Laser εις την αντιμετώπιση των εκ τοπικών και γενικών νόσων αλλοιώσεων του βυθού του θ(ρ9αΒμού. Δ.Ι Ε.θ. 1976 τεύχος Β', 131-138, 1976.

179. Neel, J,V.: A " t h r i f t y " genoatype rendered detrimental by "progreess"? Am

J. Hum. Genet. 14: 353, 1962.

180. Nemeth, B., Hudomel, J., and Farkas, Α.: Effect of calcium dobesllate (Doxium) on c i rculatory disorders of the ret ina w i t h special emphasis on diabetic retinopathy, Ophthalmologica 170.434, 1975.

181. Nemeth, L.: The employment of conjugated estrogens In d iabet ic retinopathy, KUn. rlontsbl. Augenhellkd. 154:722, 1969.

182. Nettleshlp, E.: Diabetic r e t i n i t i s , Trans Ophthalmol. Soc. UK 6: 331 1886.

183. Nett leshlp, E.: R e t i n i t i s , w i t h white patches, 1n both eyes of a man suffer ing from diabetes, Trans. Ophthalmol. Soc. UK 2: 51,1882.

184. Nett leshlp, E.:Chron1c r e t i n i t i s w i t h format ion of blood vessels In the vitreous 1n a patient w i t h a diabetes, Trans. Ophthalmol. Soc UK 8:159, 1888..

185. Nettleshlp, E.:Hemorrhagic r e t i n i t i s 1n a patient w i t h diabetes, varicose swell ings on a ret inal vein 1n the r ight eye, Trans. Ophthalmol. Soc. UK 8: 161, 1888.

186. Nielsen, Ditzel, J.: Impaired oxygen release caused by alterat ions of the metabolism 1n the erythrocytes 1n diabetes. Lancet 1:721, 1972.

187. Nolan, J., and Cullen, J. F.: Present status of Clof ibrats therapy In ophthalmology, Br. J. Ophthalmol. 53:9, 1969.

188. Noyes, H. D,:Ret1nitis 1n glycosuria, Trans. Am. Ophthalmol. Soc. 1:71, 1868..

189. Donoghue, D.: Ocular complications in diabetes, Trans. Ophthalmol. Soc. UK 51:637, 1931.

190. Oakley, N., H i l l , D W„ Jopl in, G. F., Kohner, E. M., and Fraser, T. R.: Diabetic retinopathy, the assesment of severity and progress by comparison w i t h a set of standard fundus photographs, Diabetologlca 3:402, 1967.

65

191. Ohrt, V.: The frequency of rubeosls I r i d i s In diabetic pat ients, Acta Ophthalmol. (Kbh) 49:301, 1971.

192. Ojala, L: Experiences on Deca-Durabolln treatment of diabetic retinopathy, Acta Ophthalmol. 42:519, 1964.

193. 01k, R. J.: Modified gr id argon (blue-green) laser photocoagulation for diffuse diabetic macular edema. Ophthalmology 93:(7):938-950, 1986.

194. Oosterhuls, J. Α., and Loewer-Sleger, D. H.: Treatment of diabetic retinopathy w i t h nandrolone-decanoate (Deca-Durabol1n), Ophthalmologlca 144:346, 1962.

195. Papaspyros, N. S.: The history of diabetes mel l i tus, ed 2, Stut tgar t , 1964, Georg Thleme Verlag..

196. Patz, Α., and Berkow, J. W.: Visual and systemic prognosis 1n diabetic retinopathy. In Morrison, W. H., editor: Symposium on diabetic retinopathy, Trans. Am. Acad. Ophthalmol. Otolaryngol. 75:569, 1971.

197. Patz, Α., and Berkow, J. W.: Visual prognosis 1n advanced diabetic retinopathy. In Goldberg, M. F, and Fine, S. L, editors: Symposium on the t r e a t m e n t of diabetic ret inopathy, PHS Pub. No. 1890, 1968, U.S. Department of Health, Education, and Welfare.

198. Patz, Α., and Fine, S. L: Diabetic macular edema. Int. Ophthalmol, Clin. 16:105, 1976.

199. Patz, Α., Fine, S. L, Flnhelsteln, D„ Yassur, P.: Diseases of the macula: The diagnosis and management of choroidal neovascularization. Am. Acad. Ophthalmol. Otolar. 83, OP 468-473, 1977.

200. Patz, A„ Schatz, Η., Berkow, J. W., GUtlesohn, A. M., and Tlcho, V.: Macular edema. An overlooked complication of diabetic retinopathy. Trans. Am. Acad. Ophthalmol. Otolaryngol. 77:0P34, 1973.

2 0 1 . Paulsen, E. P.: Hemoglobin A10 1n childhood diabetes, Metabolism 22:269, 1973.

202. Pyke, D. Α., and Tat tersa l l , R. B.: Diabetic retinopathy In Identical twins, Diabetes 21-321, 1972.

203. Rice, T. Α., Michels, R. G., Rice, E. F.: V i t r e c t o m y f o r dlab-etlc zegmatogenous ret inal detachment vol. 95, No 1, 34-44, 1983.

204. Rockl l ffe, W. C: Case of diabetic (?) r e t i n i t i s , Trans. Ophthalmol. Soc. UK 14:130,1894.

66

205. Root, H. F., Mlrsky, S., and Dltzel, J.: Pro l i ferat ive retinopathy In diabetes m e l l i t u s , review of eight hundred forty-seven cases, J.A.M.A. 169:903, 1959.

206. Rubinstein, K., and Myska, V.; Pathogenesis and treatment of diabetic maculopathy. Br. J. Ophthalmol. 58:76, 1974.

207. Sabour, M. S., MacDonald, M. K., and Robson, J. S.: An electron microscopic study of the human kidney 1n young diabetic patients w i t h normal renal function, Diabetes 11:291, 1962.

208. Salmon, W. D., Jr., and Daughaday, W. H.: A hormonally control led serum factor which stimulates sulfate Incorporation by cart i lage 1n v i t r o , J. Lab. Clin. tied. 49:825, 1957.

209. Schatz, H., and Patz, Α.: Cystold maculopathy 1n d i a b e t i c s , Arch. Ophthalmol. 94:761, 1976.

210. Schm1d-Schonbe1n, H., and Wells, R. E., Jr.: Rheologlcal propert ies of human erythrocytes and their Influence upon the "anomalous" viscosity of blood, Rev. Physiol. 63:10, 1971.

2 1 1 . Schulze, R.: Rubeosls I r i d i s , Am. J. Ophthalmol. 63:487, 1967.

212. Scott, G. I.: Diabetic retinopathy, Proc. R. Soc. Med. 44:743, 1951.

213. Scott, 6. I.: Ocular complications of diabetes mel l i tus, Br. J. Ophthalmol. 37:705, 1953.

214. Sevin, R., and Cuended J. F.: The action of calcium dobesllate on capi l lary permeabil ity in diabetes, Ophthalmologlca 162:33, 1971.

215. Sevin, R., and Cuendet, J. F.: Calcium dobesllate in diabetic retinopathy, Ophthalmologlca 159:126, 1969.

216. Shaklb, M., Cunha-Vas, J. 6., and Keith, C. 6.: Studies on the ef fects of osmotlcal ly active substances on the c i r c u l a t i o n and s t r u c t u r e of the retina. II. Electron microscopical studies, Invest. Ophthalmol. 6:193, 1967.

217. Sherber, D. Α.: The control of bleeding, Am. J. Surg. 86:331, 1953.

218. Shlmizu, K.: Fluorescein microangiography of the ocular fundus, Balt imore, 1973, The Williams & Wllkins Co., pp. 1-21.

219. Siperstein, M. D.: Diagnosis of diabetes. In Lynn, J. R., Snyder, W. B., and Valser, Α., editors: Diabetic retinopathy, New York, 1974, Grune & Stratton, Inc.

67

220. Slpersteln, M. D.: In Cerasi, E., and Luft , R., editors: Pathogenesis oi diabetes mel l i tus (Nobel Symposium 13), Stockholm, 1970, Almqvlst and Wlksell, Stockholm, p. 8 1 .

2 2 1 . Smith, Π, and Gllckman, P.: Diabetic vacuolatlon of the I r i s pigment epithelium, Am. J. Ophthalmol. 79:875, 1975.

222. Somer, T.: The viscosity of blood, plasma and serum In dys- and para­proteinemias, Acta Med. Scand. (Suppl No. 456) 180:10, 1966 (P196)

223. Spalding, F. M., and Curt is, W. S.: Retinit is and other changes In the eyes of diabetics, Bost Med. Surg. J. 197:165, 1927.

224. Spalter, H. F.: Photocoagulation of d r d n a t e maculopathy In diabetic retinopathy. Am. J. Ophthalmol. 71:242, 1971.

225. Splegelrnan, M, and Marks, H. H.: Age and sex variations 1n the prevalence and onset of diabetes mel l i tus, Am. J. Public Health 36:26, 1946.

226A. Σταχ,κος Ν., Κ. ΨύΠίίας, Σ. Αρραμίδης, Π. Τραιανίδης, Σ. Γεωρχ.(ου-ΒασιΑειάδου, Δ. Κατσαρός, Δ. Γεωρ^ιάδης: Η φωτοπηξία Laser εις την αντιμετώπισιν των εκ τοπικών και χενικών νόσων αλλοιώσεων του βυ9ου του οφθαλμού, 1976.

226Β. Φωτοπηξία laser "Παρατηρήσεις και Συμπεράσματα μετά 3 χρόνια εμπειρίας", Ν. Στά^κος, Κ. ΨύλΒας, Δ. Βαμβούκου, Σ. Αβραμίδης, Κ. Καμαρίδης, Δ. Στράτη, ΟΕΒΕ 1979.

227. Szabo, A, J., Stewart , A G., and Joron, G. Ε.: Factors associated w i t h Increased prevalence of diabetic retinopathy, Can. Med. Assoc. J. 97:286, 1967.

228. Taylor, E., and Dobree, J. H.: Prol i ferat ive diabetic retinopathy. Site and size of In i t ia l lesions, Br. J. Ophthalmol. 54:11, 1970 .

229. Taylor, W.: Diabetic maculopathy Trans. Ophthalmol. Soc. NZ 29:27, 1977.

230. Tchobroutsky, G.: Relation of diabet ic c o n t r o l to development of microvascular complications, Diabetologla 15:143, 1978 .

2 3 1 . Theodosladls, G., Baltatzls, S., Andreanos, 0., Karantlnos, D., Chatjoulls, D.: Photocoagulation au laser dans des cas de néovascularlsatlon diabétique de la papil le, 1978.

232. Theodosladis G, D. Chat joul ls, S. Ba l ta tz ls , D. KalUsas, M. Tslrou: Panret ina l argon laser coagulat ion 1n the d iabet ic opt ic d1.sc newvasculaNzatîon (A three years fol low up), Bul let in of the Hellenic Ophthalmologlcal Society, Vol 49, 1981.

6ô

233. Ticho, V., and Patz, Α.: The role of capil lary perfusion In the management of diabetic macular edema. Am. J. Ophthalmol. 76:380, 1973.

234. Toussaint, D., Kuwabara, T., and Cogan, D. G.: Retinal vascular patterns, it. Human r e t i n a l vessels studied In three dimensions, Arch Ophthalmol. 65:575, 1961.

235. Troup, S. G.: Fibrinolysis. In Weed, R, I.; Hematology for i n t e r n i s t , 1971, L i t t l e , Brown & Co., p. 218.

236. Valk, L. E. (1.: Successes and set-backs in the treatment of diabetic retinopathy wi th anabolic steroids during the last 5 years, Ophthalmologica 146:325, 1963.

237A. Van Eck, W. F.: The ef fect of a low fat diet on the serum l ip ids In diabetes and i t s significance in diabetic retinopathy, Am. J. Med. 27:196, 1959.-

237B. Vink R. and Nleuwenhuls-Koster, B.H.C. Evaluation of the progression o'f diabetic retinopathy by f luorosceln angiography, Opthalmologlca 167, 440, 1973.

238. Wagener, H. P., Dry, .T. J. S„ and Wilder, R. M.: Ret in i t is 1n diabetes. New Engl. J. Med. 2] 1:1131, 1934.

239. Wagener, H. P.: Retinopathy 1n diabetes mel l i tus, Proc. Am. Diabetes Assoc. 5:203, 1945.

240. Waite, H. J.,and Beetham, W. P.: The visual mechanism In diabetes mel l i tus, New Engl. J. Med. 212: 367,429,1935.

2 4 1 . Wells, R. E., Jr.: Rheology of blood 1n the mlcrovasculature. New Engl. J. Med. 270:882, 1964.

242. Wells, R. E., Jr.: The effects of plasma proteins upon rheology of blood in m i c r o c i r c u l a t i o n . (Proceedings of the Fourth Internat ional Congress on Rheology, August, 1963). In Copley, A. L, editor: Symposium on biotheology, part 4, New York, 1965, Interscience Publishers, pp. 431-438.

243. West, K. M.: Epidemiology of diabetes and I ts vascular lesions, New York, 1978, Elsvler North-Hoiland, Inc.

244. WMtelocke, R.A.F., Kearns, M„ Black, R. K., Hamilton·, A. M.: The diabetic maculopathies. Trans. Ophthalmol. Soc. UK 99:314-320, 1979.

245. Widmark: Skand. Arch. 4:281, 1893 (Also cited by Birch-Hirschfeld).

69

246. Williamson, J. R., Vogler, Ν. J., and Kilo, C: Regional variations 1n the width of the basement membrane of muscle capillaries 1n man and giraffe. Am. J. Pathol. 63:359, 1971.

247. Wlznla, R. Α., M.D.: Photocoagulation of nonproliferative exudative diabetic retinopathy, Am. J. Ophthalmol. 88:22-27, 1979.

248. Yamashlta, T., and Becker, G.: The basement membrane in the human diabetic eye, Diabetes 10:167, 1961.

249. Yanoff, M.: Diabetic retinopathy, N. Engl. Med. 274:1344, 1966.

250. Yanoff, M.: Ocular pathology of diabetes, Am. J. Ophthalmol. 67:21, 1969.

251. Zaret, M. M., and others: Ocular lesions produced by an optical maser (laser), Science 134:1525, 1961.

252. Zweng, H. C, and others: Experimental laser photocoagulation, Am. J. Ophthalmol. 58:353, 1964.

253. Zweng, H. C, Litt le, H. L: Argon-Laser photocoagulation. C. V. Mosby Co. Saint Louis, 1977.

254. Zweng, H. D., Little, H. L., and Hammond, Α.: Complications of argon laser photocoagulation, Trans. Am. Acad. Ophthalmol. 78:195, 1974.

255. Additional Readings

A. Diabetic Complications Early Diagnosis and Treatment. D. Andreanl- G. Crepaldl- U D1 Mario- G. Pozza (1987)

Β. Opthalmlc Lasers Photocoagulation, Photoradiation and Surgery, Francis A. L'Espérance (1983).

Γ. Diabetic Retinopathy, Clinical Evaluation and Management, Francis, A. L'Espérance, William A. James Jr. (1981).