Case PresentationFemale Ward

I. Introduction:A mental disorder,   also   called   a mental illness or psychiatric disorder,   is 

a mental or behavioral pattern   or anomaly that   causes   either suffering or   an   impaired   ability   to function in ordinary life (disability), and which is not developmentally or socially normative. Mental disorders are generally defined by a combination of how a person feels, acts, thinks or perceives. This  may  be  associated  with  particular   regions  or   functions  of   the brain or   rest  of   the nervous system, often in a social context. Mental disorder is one aspect of mental health.

The study of a patient with Incarcerated Inguinal Hernia has been chosen by this group for its significance   and   connection   to  us   third   year   level   students  who   are   studying  Medical   Surgical Nursing.   The   study   of   its   occurrence,   medical   and   nursing   management   along   with   the responsibilities, causation and possible complications, advantage and disadvantage would provide better   understanding   on   how   our   responsibilities   as   soon-to-be   nurses   should   be,   by   gaining knowledge, skills and learning through hands-on experiences, observation through the use of critical thinking skills and patient centered interaction and assessments.

II. Purpose/ Objective:Learning Goal Student Centered Client CenteredSkills To   be   able   to   perform   the 

nursing skills learned in school into real life situation such as1. Providing   safety   and 

maintaining privacy2. Giving   medications 

following   the   rights   of medication administration

3. Giving   holistic   care   and other   necessary   nursing interventions   needed   for the patient.

To  be able  to  perform1. Independent   nursing   skills 

such   as   providing   comfort   , maintaining   privacy, monitoring, and keeping   the safety of the patient .

2. Dependent     nursing   actions such     as   giving   due medications.

Knowledge To   be   able   to   familiarize   self about   the   disorder:   Mental and   Behavioral   Disorder secondary to Brain Disease

To   be   able   to   identify   the different signs and symptoms of the disease.

To   educate   patient   regarding his condition, hence be able to provide   awareness   regarding the   management   of   the disease.

Attitude To   be   able   to   develop   an optimistic   outlook   towards providing   holistic   care   of patient.

To be able to act professionally with   the   supervision   of   our clinical instructor.

To be able  to  give  the patient the   holistic   care   needed throughout the duty hours.

To   be   able   to   provide   support during the treatment process.

III. Biography :Name: Patient GAge: 39 years oldSex: FemaleBirthdate: July 6, 1974Birthplace: Lubao PampangaMarital Status: SingleAddress: #337 Purok II A San Rafael Baruya Lubao, PampangaOccupation: NoneReligion: Roman CatholicRoom: Female Ward IDate and time of Admission: December 13, 2013; 4:25pmAdmitting Diagnosis: Mental Retardation with Psychosis in Relapse/ManageableFinal Diagnosis: Mental and Behavioral Disorder secondary to Brain Disease

IV. Chief Complaint:Impaired sleep for 3 nights as verbalized by her sister.

V. History of Present Illness: Patient  G  had   several   confinements  at  Mariveles  Mental  Hospital,   she  was 

discharged last June 2013 and had follow-up at the OPD. She was last seen at the OPD on the 1st week of December. 3 days prior to consultation, she had poor sleep and then 2 days prior to consultation, she asked her sister to bring her in MMH but requested for her to wait until she finds money. Yesterday, she started singing aloud with unstable mood.

VI. Past Medical History:Patient G was confined in a district hospital in their town

VII. Past Surgical History:Unknown.

VIII. Allergies/ Medications:He has no allergies to any foods and medications given to her upon hospitalization. 

The following are the medications given upon hospitalization as ordered by the Physician: Haloperidol 5mg OD Carbamazepine 200mg OD Chlorpromazine 200 mg HS Diphenhydramine 50mg HS/PRN

IX. Smoking, Alcohol, Substance Abuse :

She is not a smoker, not an alcoholic and not a substance abuse person as stated by the patient.

X. Social/ Work History:She has not engaged in any social/work history due to her illness since 5 years old.

XI. Family History:According   to  her   sister,  her  mother  has   several   confinements  at  NCMH due   to 

nervous breakdown and her auntie is also a patient at MMH.

XII. Review Of System:

Anatomy of the Nervous System

If you think of the brain as a central computer that controls all bodily functions, then the nervous system is like a network that relays messages back and forth from the brain to different parts of the body. It does this via the spinal cord, which runs from the brain down through the back and contains threadlike nerves that branch out to every organ and body part.

When a message comes into the brain from anywhere in the body, the brain tells the body how to react. For example, if you accidentally touch a hot stove, the nerves in your skin shoot a message of pain to your brain. The brain then sends a message back telling the muscles in your hand to pull away. Luckily, this neurological relay race takes a lot less time than it just took to read about it.

Considering everything it does, the human brain is incredibly compact, weighing just 3 pounds. Its many folds and grooves, though, provide it with the additional surface area necessary for storing all of the body's important information.

The spinal cord, on the other hand, is a long bundle of nerve tissue about 18 inches long and ¾ inch thick. It extends from the lower part of the brain down through spine. Along the way, various nerves branch out to the entire body. These make up the peripheral nervous system.

Both the brain and the spinal cord are protected by bone: the brain by the bones of the skull, and the spinal cord by a set of ring-shaped bones called vertebrae. They're both cushioned by layers of membranes called meninges as well as a special fluid called cerebrospinal fluid. This fluid helps protect the nerve tissue, keep it healthy, and remove waste products.

At the most basic level, the function of the nervous system is to send signals from one cell to others, or from one part of the body to others. There are multiple ways that a cell can send signals to other cells. One is by releasing chemicals called hormones into the internal circulation, so that they can diffuse to distant sites. In contrast to this "broadcast" mode of signaling, the nervous system provides "point-to-point" signals—neurons project their axons to specific target areas and make synaptic connections with specific target cells.Thus, neural signaling is capable of a much higher level of specificity than hormonal signaling. It is also much faster: the fastest nerve signals travel at speeds that exceed 100 meters per second.

At a more integrative level, the primary function of the nervous system is to control the body.It does this by extracting information from the environment using sensory receptors, sending signals that encode this information into the central nervous system, processing the information to determine an appropriate response, and sending output signals to muscles or glands to activate the response. The evolution of a complex nervous system has made it possible for various animal species to have advanced perception abilities such as vision, complex social interactions, rapid coordination of organ systems, and integrated processing of concurrent signals. In humans, the sophistication of the nervous system makes it possible to have language, abstract representation of concepts, transmission of culture, and many 

other features of human society that would not ex Neurotransmitters are the chemicals which allow the transmission of signals from one neuron to the next across synapses. They are also found at the axon endings of motor neurons, where they stimulate the muscle fibers. And they and their close relatives are produced by some glands such as the pituitary and the adrenal glands. In this chapter, we will review some of the most significant neurotransmitters.

Acetylcholine

Acetylcholine was the first neurotransmitter to be discovered.  It was isolated in 1921 by a German biologist named Otto Loewi, who would later win the Nobel Prize for his work.  Acetylcholine has many functions:  It is responsible for much of the stimulation of muscles, including the muscles of the gastro-intestinal system.  It is also found in sensory neurons and in the autonomic nervous system, and has a part in scheduling REM (dream) sleep. 

The plant poisons curare and hemlock cause paralysis by blocking the acetylcholine receptor sites of muscle cells.  The well-known poison botulin works by preventing the vesicles in the axon ending from releasing acetylcholine, causing paralysis.  The botulin derivative botox is used by many people to temporarily eliminate wrinkles - a sad commentary on our times, I would say. On a more serious note, there is a link between acetylcholine and Alzheimer's disease:  There is something on the order of a 90% loss of acetylcholine in the brains of people suffering from Alzheimer's, which is a major cause of senility. 

Norepinephrine

In 1946, a Swedish biologist by the name of Ulf von Euler discovered norepinephrine (formerly called noradrenalin).  He also won a Nobel Prize. Norepinephrine is strongly associated with bringing our nervous systems into "high alert."  It is prevalent in the sympathetic nervous system, and it increases our heart rate and our blood pressure.  Our adrenal glands release it into the blood stream, along with its close relative epinephrine (aka adrenalin).  It is also important for forming memories. 

Stress tends to deplete our store of adrenalin, while exercise tends to increase it.  Amphetamines ("speed") work by causing the release of norepinephrine, as well as other neurotransmitters called dopamine and seratonin.. 

Dopamine

Another relative of norepinephrine and epinephrine is dopamine, discovered to be a neurotransmitter in the 1950s by another Swede, Arvid Carlsson. It is an inhibitory neurotransmitter, meaning that when it finds its way to its receptor sites, it blocks the tendency of that neuron to fire.  Dopamine is strongly associated with reward mechanisms in the brain.  Drugs like cocaine, opium, heroin, and alcohol increase the levels of dopamine, as does nicotine.  If it feels good, dopamine neurons are probably involved! 

The severe mental illness schizophrenia has been shown to involve excessive amounts of dopamine in the frontal lobes, and drugs that block dopamine are used to help schizophrenics.  On the other hand, too little dopamine in the motor areas of the brain are responsible for Parkinson's disease, which involves uncontrollable muscle tremors.  It was the same Arvid Carlsson mentioned above who figured out that the precursor to dopamine (called L-dopa) could eleviate some of the symptoms of Parkinson's.  He was awarded the Nobel Prize in 2000.

Recently, it has been noted that low dopamine may related not only to the unsociability of schizophrenics, but also to social anxiety.  On the other hand, dopamine has been found to have relatively little to do with the pleasures of eating.  That seems to involve chemicals such as endorphin (see below).

GABA

In 1950, Eugene Roberts and J. Awapara discovered GABA (gamma aminobutyric acid), which is also usually an inhibitory neurotransmitter.  GABA acts like a brake to the excitatory neurotransmitters that lead to anxiety.  People with too little GABA tend to suffer from anxiety disorders, and drugs like Valium work by enhancing the effects of GABA.  Lots of other drugs influence GABA receptors, including alcohol and barbituates.  If GABA is lacking in certain parts of the brain, epilepsy results.

Glutamate

Glutamate is an excitatory relative of GABA.  It is the most common neurotransmitter in the central nervous system - as much as half of all neurons in the brain - and is especially important in regards to memory.  Curiously, glutamate is actually toxic to neurons, and an excess will kill them.  Sometimes brain damage or a stroke will lead to an excess and end with many more brain cells dying than from the original trauma.  ALS, more commonly known as Lou Gehrig's disease, results from excessive glutamate production.  Many believe it may also be responsible for quite a variety of diseases of the nervous system, and are looking for ways to minimize its effects

Glutamate was discovered by Kikunae Ikeda of Tokay Imperial Univ. in 1907, while looking for the flavor common to things like cheese, meat, and mushrooms.  He was able to extract an acid from seaweed - glutamate.  He went on to invent the well known seasoning MSG - monosodium glutamate.  It took decades for Peter Usherwood to identify glutamate as a neurotransmitter (in locusts) in 1994.

Serotonin

Serotonin is an inhibitory neurotransmitter that has been found to be intimately involved in emotion and mood.  Too little serotonin has been shown to lead to depression, problems with anger control, obsessive-compulsive disorder, and suicide.  Too little also leads to an increased appetite for carbohydrates (starchy foods) and trouble sleeping, which are also associated with depression and other emotional disorders.  It has also been tied to migraines, irritable bowel syndrome, and fibromyalgia. 

Vittorio Erspamer first discovered what we now call seratonin in the 1930s.  It was found in blood serum in 1948 by Irvine Page, who named it serotonin (from “serum-tonic”).  Another researcher in Page’s lab - 

Maurice Rapport - proved that it was an amine (a group of chemicals that include the neurotransmitters).  John Welsh found that it was a neurotransmitter in molluscs in 1954, and Betty Twarog (also at Page's lab) found it in vertebrates in 1952.  All this gives you a sense of the cooperative nature of most of scientific discovery! 

Prozac and other recent drugs help people with depression by preventing the neurons from "vacuuming" up excess seratonin, so that there is more left floating around in the synapses.  It is interesting that a little warm milk before bedtime also increases the levels of seratonin.  As mom may have told you, it helps you to sleep.  Serotonin is a derivative of tryptophan, which is found in milk.  The "warm" part is just for comfort! 

On the other hand, serotonin also plays a role in perception.  Hallucinogens such as LSD, mescaline, psilocybin, and ecstasy work by attaching to seratonin receptor sites and thereby blocking transmissions in perceptual pathways.

Endorphin

In 1973, Solomon Snyder and Candace Pert of Johns Hopkins discovered endorphin.  Endorphin is short for "endogenous morphine."  It is structurally very similar to the opioids (opium, morphine, heroin, etc.) and has similar functions:  Inhibitory, it is involved in pain reduction and pleasure, and the opioid drugs work by attaching to endorphin's receptor sites.  It is also the neurotransmitter that allows bears and other animals to hibernate.  Consider:  Heroin slows heart-rate, respiration, and metabolism in general - exactly what you would need to hibernate.  Of course, sometimes heroin slows it all down to nothing:  Permanent hibernation. 

ist without the human brain.

GASTROINTESTINAL SYSTEM

XIII. Psychopathology

Non-Modifiable Factors- Age (5 months)- Gender (Female)-Genetic Factors

Modifiable Factors- Environment - Poor Hygiene - Malnutrition

Streptococcus Pneumoniae

Nasopharyngeal Implantation

Enters the blood From wounds

Invades the CNS

Inflammation of meninges

Infection

Brain Parynchema

Pia Mater

Arachnoid & Subarachnoid space

Increase in one component of the brain

Increased ICP

Bacterial Meningitis

-Fever - Irritability -Poor Sucking Reflex

- Bulging Anterior Fontanels - Vomiting- Increased ICP- Altered Level of Consciousness

If Treated:

- Early Diagnosis & Prompt Treatment - Antibiotics - Antipyretics - Analgesics - Corticosteroids /

Anti-inflammatory agents

- Anti-emetics - Avoid cooling too much - Place in a quiet & dark environment

If Not Treated

Seizures

Thrombophlebitis of veins and venous sinuses

Congestion and infarction of surrounding tissue

Adhesion Formation

Cranial nerve palsies

Visual or auditory impairment

Sepsis

Coma

Death

Poor Prognosis

Delayed Treatment

Memory Impairment

Profound learning disabilities

Early Treatment

Good Prognosis

XIV. Mental Status Examination Seen this adult female wearing lavender colored blouse and denim pants. Behaved, irrelevant with her responses. Claimed that she was with her Ate and stated the name of her nephew. Claimed that she is single. She was quite unsure with her mother’s name “Marlyn daw” and volunteered “hindi 

ako sasaktan ni mama” and later said “magpapahinga na ako”.

XV. Physical Examination :PHYSICAL ASSESSMENTI. Vital Sign’s Temperature Pulse Rate Respiratory Rate Blood Pressure

Actual Findings37.1 degree celsius

74 beats per minute22 cycles per minute

120/90 mmHgII. Level of Consciousness Conscious and Coherent

III. BODY PARTS NORMAL FINDINGS ACTUAL FINDINGS ExplanationA. GENERAL

APPEARANCEWith normal weight, afebrile, proportionality and symmetry

The body parts are proportional to each other. 

Normal Findings 

B. SKIN The color depends on race, ethnic background, complexion, sun exposure, and pigmentation tendencies.

With brown skin complexion, no pigmentations noted. 

Lesion due to wound from scratching

The patient’s skin is normal.

She has scabies infection.

C. HAIR Grows well, properly tied, no hair loss, with proper hair distribution

With proper hair distribution.

With scar on her left parietal area.

Normal findings

Someone poke her with a sharp thing on her head.

D. NAILS Clean and pink in appearance.

Clean in appearance. Normal Findings

E. SKULL AND HEAD

Normal cephalic, symmetrical facial structure, absence of tenderness over the maxillary sinuses.

With symmetrical facial structure and no tenderness.

Scar on the left side of her face.

Normal Findings

Unknown

F. EYES Normal vision of 20/20

Normal vision of 20/20

Normal Findings

G. EARS Hears clearly  Can hear clearly Normal FindingsH. NOSE AND

SINUSESStraight Nasal septum, no discharge present, 

With straight nasal septum, no discharge 

Normal Findings

airway is patent, mucous membranes are pink, no swelling.

present, airway is patent, mucous membranes are pink, no swelling.

I. MOUTH Lips   are   moist   and pink, no masses, gums are  pink  and smooth, The tongue  is midline and   without   any hoarseness of voice.

Lips are moist and pink, no masses.The tongue is midline and no hoarseness of voice

Normal findings

J. NECK With normal range of motion, can turn the head against force of the hand, no swelling.

With normal range of motion, no swelling noted and can turn his neck left and right.

Normal findings

K. THORAX AND LUNGS

There is no tenderness, chest movement should be symmetric and without lag or impairment. With normal lung sounds

There is no tenderness, chest movement should be symmetric and without lag or impairment. With normal lung sounds).

Normal Findings

L. HEART No palpitations,  normal PR should be 60- 100 in adult

No palpitations.Pulse rate within normal rate (84 beats per minute)

Normal findings

M. BREAST AND AXILLA

Absence of pain, lumps, discharge, or any surgery.

No pain, lump, discharge seen.

Normal findings

N. UPPER EXTREMETIES

Extremities should be symmetrical and the skin is warm without any fracture.

No fracture proportional

Normal findings

O. LOWER EXTREMRTIES

Hair covers the legs, the venous pattern is normally visible, both legs are symmetrical and without any swelling.

No swelling, fracture, and symmetrical

Normal findings

P. GROSS MOTOR FUNCTIONS

Gross motor skills involve the large muscles of the body that enable such functions as sitting upright, lifting, and throwing a ball.

Can hold large objects Normal  Findings

Q. FINE MOTOR TEST

Fine motor skills involve the small 

Can write and grasp small objects

Normal Findings

muscles of the body that enable such functions as writing, grasping small objects, and fastening clothing.

R. SENSORY FUNCTION

With normal senses.Can see clearly, can hear accurately, no altered taste, can smell normally.

Can hear clearly, no alteration in taste and smell.

S. ABDOMEN The contour of the abdomen is usually flat and rounded; the skin surface is smooth, and even with homogenous color and good skin turgor.

Uniform in color and no presence of tenderness.

 Normal Findings

XV. Diagnostic and Laboratory Test:

Hematology Result NORMAL VALUES ANALYSIS / INTERPRETATION01/25/12 Normal FindingsHemoglobin 122 M- 130-180g/L

F- 120-160g/LNormal Findings

Hematocrit 0.39 M- 0.40-0.54F- 0.37-0.47

Normal Findings

WBC 6.7 5-10x109/L Normal Findings Segmenters 0.57 0.45-0.65 Normal FindingsLymphocytes 0.28 0.20-0.35 Normal FindingsBT 2 mins,32 sec 2-5 minutes Normal FindingsCT 5mins,20 sec 5-15 minutes Normal FindingsUrinalysis Yellowish clear

No pus cells present

No RBC present

Yellowish clear No pus cells 

present No RBC present

Normal Findings

Hematology Hematocrit:0.37-0.47

Hemoglobin:120-150

Hematocrit:0.40

Hemoglobin:130

Normal Findings

XVI. Course in the Ward:

COURSE IN THE WARD

May 14, 2014 Haloperidol 5mg OD Carbamazepine 200mg OD Chlorpromazine 200 mg HS Diphenhydramine 50mg HS/PRN Morning care done. Exercise therapy, play therapy, family tree, song therapy, and bibliography 

(proverbs) done.

May 15, 2014 Haloperidol 5mg OD Carbamazepine 200mg OD Chlorpromazine 200 mg HS Diphenhydramine 50mg HS/PRN Morning care done. Dance therapy, music and art therapy, and bibliography (riddle) done.

May 16, 2014 Haloperidol 5mg OD Carbamazepine 200mg OD Chlorpromazine 200 mg HS Diphenhydramine 50mg HS/PRN Morning care done. Phototherapy done.

XVII. Psychopharmacology

PHARMACOLOGIC TREATMENTDate Generic/ Trade

nameDosage/

Frequency/ Route

Classification Indication Contraindication

Side Effects

Nursing Responsibility

7-14-13

Omeprazole (Mefracid)

20mg 1tab OD PO

Belongs to the class of proton pump inhibitor

It is used in the treatment of Duodenal ulcer, Gastric ulcer, reflux oesophagitis,Indigestion and 

It is contraindicated in persons with hypersensitivity to the drug, neonates and during lactation.

Possible side effects: breathing difficulty, nausea, fever, weakness, and diarrhea.

Instruct the patient to take the medication using the rights of medication administr

stomach discomfort

ation such as right time, right dose, right route.

6-21-13

Metoclopramide 10mg/2mlTID

It belongs to a group of medicines called ´dopaminergic´ blockers.

Metoclopramide is used short-term to treat heartburn caused by gastroesophageal reflux.

It is also used to treat slow gastric emptying in people with diabetes (also called diabetic gastroparesis), which can cause nausea, vomiting, heartburn, loss of appetite, and a feeling of fullness after meals.

Metoclopramide is contraindicated in pheochromocytoma. 

Patients who take antipsychotics are recommended not to take metoclopramide.

Possible Side effects:drowsiness,excessive tiredness,weakness,headache,dizziness,diarrhea, nauseaand vomiting. akathisia, and focal dystonia.

Instruct the patient to take the medication using the rights of medication administration such as right time, right dose, right route.

7-14-13

Cefuroxime  500mg 1tab TID PO

Cefuroxime is a semisynthetic cephalosporin antibiotic(2nd generation), chemically similar to 

For respiratory tract infections, meningitis, gonorrhea, surgical 

Hypersensitivity to cephalosporins.

Possible side effects:Large doses can cause cerebral 

Instruct the patient to take the medication using 

penicillin prophylaxis and for susceptible infections

irritation and convulsions; nausea, vomiting, diarrhea, GI disturbances; erythema multiforme, epidermal necrolysis.

the rights of medication administration such as right time, right dose, right route.

XVIII. Nursing Care Plan

Assessment Nsg. Dx Scientific Explanation

Planning Intervention Rationale Evaluation

Subjective:“”As verbalized by the patient

Objective: Poor 

skin turgor

Dry skin Dry lips

Deficient fluid volume related to impaired water absorption as manifested by poor skin turgor 

After 8 hours of nursing intervention the patient will show improvement on the objective assessment

Goal:

Independent: Monitor 

vital signs

Assess color and amount of urine

Monitor temperature 

Collaborative: Administer 

parenteral fluids as ordered by the physician

Fast drip of IVF as ordered by the physician

To evaluate patients current status

 

To aid in dehydration

To aid in dehydration

After 8 hours of nursing interventions, the patient was able to meet the goal as evidence of improved objective cues

Assessment Nsg. Dx Scientific Explanation

Planning Intervention Rationale Evaluation

Subjective:“”As verbalized by the patient

Objective: Poor 

skin turgor

Dry skin Dry lips

Deficient fluid volume related to impaired water absorption as manifested by poor skin turgor 

After 8 hours of nursing intervention the patient will show improvement on the objective assessment

Goal:

Independent: Monitor 

vital signs

Assess color and amount of urine

Monitor temperature 

Collaborative: Administer 

parenteral fluids as ordered by the physician

Fast drip of IVF as ordered by the physician

To evaluate patients current status

 

To aid in dehydration

To aid in dehydration

After 8 hours of nursing interventions, the patient was able to meet the goal as evidence of improved objective cues

Assessment Nsg. Dx Scientific Explanation

Planning Intervention Rationale Evaluation

Subjective:“”As verbalized by the patient

Objective: Poor 

skin turgor

Dry skin Dry lips

Deficient fluid volume related to impaired water absorption as manifested by poor skin turgor 

After 8 hours of nursing intervention the patient will show improvement on the objective assessment

Goal:

Independent: Monitor 

vital signs

Assess color and amount of urine

Monitor temperature 

To evaluate patients current status

 

After 8 hours of nursing interventions, the patient was able to meet the goal as evidence of improved objective cues

Collaborative: Administer 

parenteral fluids as ordered by the physician

Fast drip of IVF as ordered by the physician

To aid in dehydration

To aid in dehydration