Radiazioni ionizzanti in età fertile e in gravidanza

Radiazioni ionizzanti in età fertile e in gravidanza

Prof Pierpaolo MastroiacovoProfessore di Pediatria

Direttore ICBD – Alessandra Lisi International Centre on Birth Defects and Prematurity; Centro Collaborativo OMS, Roma

Aggiornamento Marzo 2014

RaccomandazionePrima di prescrivere (o eseguire) una procedura

medica (diagnostica o terapeutica) con radiazioni ionizzanti ad una donna in età fertile

è necessario valutare se la donna è oppure potrebbe essere in gravidanza.

La radioprotezione della donna in gravidanza è regolata dal DL 26 Maggio 2000.

Decreto Legislativo 26 maggio 2000, n. 187. Pubblicato nella G. U. n. 157 del 07-07-2000: Attuazione della direttiva 97/43/Euratom in materia di protezione sanitaria delle persone contro i pericoli delle radiazioni ionizzanti connesse ad esposizioni mediche.

Gazzetta Ufficiale n. 157 del 07-07-2000Decreto Legislativo 26 maggio 2000, n. 187 Pubblicato nella G. U. n. 157 del 07-07-

2000: Attuazione della direttiva 97/43/Euratom in materia di protezione sanitaria delle persone contro i pericoli delle radiazioni ionizzanti connesse ad esposizioni mediche.

Art. 10.Protezione particolare durante la gravidanza e l'allattamento1. Il prescrivente e, al momento dell'indagine diagnostica o del trattamento, lo specialista devono effettuare un'accurata anamnesi allo scopo di sapere se la donna e' in stato di gravidanza, e si informano, nel caso di somministrazione di radiofarmaci, se allatta al seno.2. Lo specialista considera la dose che derivera' all'utero a seguito della prestazione diagnostica o terapeutica nei casi in cui la gravidanza non possa essere esclusa. Se la dose e' superiore a 1 mSv sulla base della valutazione dosimetrica pone particolare attenzione alla giustificazione, alla necessita' o all'urgenza, considerando la possibilita' di procrastinare l'indagine o il trattamento. Nel caso in cui l'indagine diagnostica o la terapia non possano essere procrastinate informa la donna o chi per essa dei rischi derivanti all'eventuale nascituro. Nel caso in cui si debba procedere comunque all'esposizione lo specialista deve porre particolare attenzione al processo di ottimizzazione riguardante sia la madre che il nascituro.3. Nei casi di somministrazione di radiofarmaci a donne che allattano al seno particolare attenzione e' rivolta alla giustificazione, tenendo conto della necessita' o dell'urgenza, e all'ottimizzazione, che deve essere tale sia per la madre che per il figlio; le prescrizioni dello specialista, in questi casi, possono comportare anche la sospensione temporanea o definitiva dell'allattamento.4. Le raccomandazioni per le esposizioni di cui ai commi 2 e 3 sono quelle riportate nell'allegato VI.5. Fermo restando quanto disposto ai commi 1, 2 e 3, l'esercente delle strutture dove si svolgono indagini o trattamenti con radiazioni ionizzanti deve assicurarsi che vengano esposti avvisi atti a segnalare il potenziale pericolo per l'embrione, il feto o per il lattante, nel caso di somministrazione di radiofarmaci; tali avvisi devono esplicitamente invitare il paziente a comunicare allo specialista lo stato di gravidanza, certa o presunta, o l'eventuale situazione di allattamento.

Pro-memoria: le unità di misura• Gray (Gy) = unità di dose assorbita ovvero quantità di

energia effettivamente assorbita da un organo (o materiale) ed è utilizzata per qualsiasi tipo di radiazione e di qualsiasi materiale.

• Rad = vecchia unità di dose assorbita. Un rad è uguale a 0.01 Gy.

• Sievert (Sv) = unità di danno biologico potenziale di una certa quantità di radiazioni. Viene di solito calcolata moltiplicando la dose assorbita per un fattore specifico per il tipo di radiazioni. Per le radiazioni usate in medicina questo fattore è tipicamente vicino o uguale a uno in modo che 1 Sv è approssimativamente pari a 1 Gy.

• Rem = vecchia unità di dose efficace. Un Rem è uguale a 0,01 Sv.

0.1 Rad = 0.001 Gy 1 Rad = 0.01 Gy 10 Rad = 0.1 Gy 100 Rad = 1 Gy

In questa presentazione è usata sempre l’unità di misura

“Sievert”

1 mGy = 0.1 Rad 10 mGy = 1 Rad 100 mGy = 10 Rad 1000 mGy = 100 Rad

Ogni essere umano sulla terra “in media” è esposto a 2.8 mSv all’anno di radiazioni naturali

Health Risks of Ionizing Radiation: An Overview of Epidemiological Studies. A Report by the Community-Based Hazard Management Program George Perkins Marsh Institute Clark University March 2006

La fonte naturale principale è il radon per inalazione

Esposizione in Europa e Stati uniti

In italia siamo esposti a circa 3.65 mSv/anno

A quante radiazioni siamo esposti, oltre a quelle naturali

Esposizione Dose mSv Abitante in Italia, al giorno (riferimento radiazioni naturali) 1 0.01

Rx torace gestante, al feto 2 0.01

TAC torace alla gestante, al feto 2 0.06 - 0.96

Viaggio New York – Tokio 3 0.07

Rx Torace adulto 0.1

Lavoratore a contatto con radiazioni, al giorno 0.14

Rx digerente gestante, al feto 2 1.1 - 5.8

TAC torace adulto 7

TAC addome gestante, al feto 2 8 - 49

Residenti Chernobyl evacuati 3 > 33

Sintomi da radiazioni minimi o non evidenziabili 3 100

Soglia per definire “minima” l’esposizione a radiazioni 1 100

1. Health Risks of Ionizing Radiation: An Overview of Epidemiological Studies. A Report by the Community-Based Hazard Management Program George Perkins Marsh Institute Clark University March 2006

2. Appendice al Decreto Legislativo 26 Maggio 2003. Christodouleas JP et al.: Short-term and long-term health risks of nuclear-power-plant accidents. N Engl J Med. 2011 Jun 16;364(24):2334-41.

Rx del torace = 10 gg di esposizione naturale in più

Rischi per la salute umana: leucemia e tumori. Alcuni esempi negli adulti

• Gibson eta al (1976): aumento di leucemia mieloide acuta e cronica, soprattutto nei maschi, con dose cumulativa di almeno 11 Rx al dorso.

• Preston-Martin et al. (1988): aumento di 3,4 volte di tumore parotide con esposizione a 500 mSv.

• Doody et al. (2000): aumento di Ca mammella in donne che avevano ricevuto in media 25 Rx per scoliosi ed esposte in media a 108 mSv.

• Berrington de Gonzalez and Darby (2004): stima in UK, 0,6% dei tumori dovuti a radiazioni diagnostiche.


• Lindberg et al. (1995): trattamento radioterapico per angiomi In Svezia, incremento di tutti i tumori del 21%, dell’85% per quelli del SNC e dell’88% per quelli della tiroide

• Shore et al. (2003): trattamento (1940-1959) per tinea capitis in US, esosizione a circa 4.000 mSv al cranio, incremento di 3,2 volte di leucemia e di 3 per tumori cerebrali

• Ron et al. (1989): trattamento per tinea capitis in Israele, esposizione media alla tiroide 90 mSv , incremento di 4 volte di Ca tiroide.

• Ron et al. (1995) analisi cumulativa studi: incremento lineare con eccesso di rischio di 7.7 volte per Sv e rischio già in aumento con 100 mSv

Rischi per la salute umana: leucemia e tumori. Alcuni esempi nei bambini


Bomba atomica a Hiroshima: aumento di tumori e soprattutto di leucemie

• Esposizione: 75% dei sopravvissuti dosi tra 5 and 200 mSv (Pierce and Preston 2000); il resto fino a molti Sv. Possibilità di valutare effetto dose.

• Rischio di tumori solidi maggiore nei bambini.• Rischio di morte per tumori solidi: RR 1.37/Sv nei maschi e

1.63/Sv nelle femmine. • Rischio di morte per leucemia: RR 5.55/Sv maschi e 5.71/Sv

femmine.• Malattie della tiroide sotto 20 anni: RR 1.38/Sv ; incremento di

noduli tiroidei e ipotiroidismo anticorpi positivi. ER

R=Ec

cess

o di

risc

hio

rela

tivo

= ER

R+1=

RR

Inoltre:


L’unica “malformazione” documentata a Hiroshima nei figli di donne sopravvissute alla bomba atomica di

Hiroshima è stata la microcefaliaFrequenza della microcefalia in funzione della dose e dell’età gestazionale nei

nati da donne sopravvissute alla bomba atomica di Hiroshima

Pro-memoria10 cGy = 100 mSv

100 cGy = 1 Sv

Pro-memoria esposizione per radiazioni diagnostiche Il feto è esposto a 100 mSv se la gestante esegue = 10 Rx colonna lombare (dose massima assorbita dal feto) o 2 TAC addome (dose massima assorbita dal feto)

in una specifica settimana di gestazione

L’ esposizione a radiazioni ionizzanti dei genitori prima del concepimento provoca effetti sulla salute dei loro figli?

In alto a sinistra impianto nucleare di Sellafield, inaugurato nel 1955. Due incidenti : 1957 e 1973. In primo piano Seascale, Cumbria, costa est dell’Inghilterra a 2.7 Km da Sellafield; circa 1700 abitanti

Risposta positiva di Gardner sviluppata a Seascale e SellafieldGardner et al conducono studi su un possibile aumento di incidenza di leucemie infantili a Seascale suggerito da un giornalista. Principali risultati:a) 6 casi di morti per leucemia nel 1968-78 contro 1.4 attesi.b) Aumento del rischio per leucemia e linfomi non-Hodgkin nei figli di padri

lavoratori a Sellafield = 2.44, e per esposizione paterna > 100 mSv = 6.42.


Ulteriori studi dopo quello di Gardner confermano il rischio di leucemia nei figli per esposizioni paterne

Incremento del 40% di leucemia nei figli per Rx paterne

prima del concepimento RR = 1.4 (IC 1.2-1.7) calcoltato su 4 studi

Uno studio (Shu et al 1988) indica effetto dose:

1-5 esami Rx = 1.4 (0.7-2.7)6-10 esami Rx = 2.4 (1.5-3.3)11 + esami Rx = 3.9 (1.7-6.0)

Incremento del 40% di leucemia nei figli per esposizione paterna prima del concepimento

RR = 1.4 (IC 1.1-1.8) calcolata su 5 studi

Incremento di leucemia nei figli di oltre due volte per

esposizione paterna a > 5 mSv nei 6 mesi prima del

concepimento RR = 2.5 (IC 1.0-5.9) calcolata su 3 studi


Radiazioni diagnostiche

nei futuri padri

Radiazioni occupazionali nei futuri padri

Conclusione esposizione a radiazioni ionizzanti prima del concepimento

• Sono disponibili vari studi sia per l’esposizione paterna che materna prima del concepimento.

• Il rischio per la prole risulta aumentato per leucemia e linfomi non-Hodgkin (soprattutto paterna), nati morti e difetti del tubo neurale (soprattutto materna).

• Il rischio per l’esposizione paterna è corroborato da un numero maggiore di studi e risulta più elevato in vicinanza del concepimento.


Quale comportamento per la donna in età fertile che deve eseguire una radiografia

Chiedere sempre se la donna

è in gravidanza o potrebbe esserlo

In ogni caso, anche se l’esposizione sarà a

bassissime dosi, elimina stati di ansia non

giustificati

L’esame radiologico è realmente necessario? Non dimenticare i

possibili effetti avversi sulla salute della donna, anche

riproduttiva , dovuti a numerose

esposizioni a radiazioni

Gravidanza possibile ed esposizione

> 1 mSv *

Gravidanza accertata

Rinviare l’esamese non

strettamente necessario al

momento

* Es.: Rx pelvi, colonna lombare, urografia, e TAC regioni addominali

Quali rischi corre la prole di una donna che in gravidanza viene esposta a radiazioni ionizzanti?

ICRP-International Commission of Radiological Protection Publication 84

Il rischio dipende dalla: A. Dose assorbita

dall’embrione

B. Dalla settimana di sviluppo embrio-fetale

Malformazioni dose soglia = 100-200 mSv

100 mSv non vengono raggiunti neppure dall’esame che espone il feto alla dose più elevata tra i vari esami radiologici: una TAC alla

pelvi, considerando il valore massimo

Maggiore suscettibilità del SNC tra 8 - 27 sett di gestazione (EG)

Oltre 100 mSv = ritardo mentale e microcefalia (8-15 sett di EG)

Rischio aumentato del 40% di leucemia nei figli per esposizione > 10 mSv

Valori tipici delle dosi assorbite dal feto in mSv

Esame Equivalente di dose al feto

(mSv) Valore medio

Equivalente di dose al feto

(mSv) Valore massimo

Rx convenzionale Torace < 0,01 < 0,01Cranio < 0,01 < 0,01Addome (solo AP) 1,4 4,2Colonna dorsale < 0,01 < 0,01Colonna lombare 1,7 10Pelvi 1,1 4Urografia 1,7 10Clisma opaco 6,8 24Digerente 1,1 5,8Esami CT CT Pelvi 25 79 CT Cranio <0,005 <0,005 CT Torace 0,06 0,96 CT Addome 8 49Pelvimetria 0,2 0,4

Esame Equivalente di dose al feto

(mSv) Valore medio

Equivalente di dose al feto

(mSv) Valore massimo

Medicina Nucleare 99m Tc – difosfonato (MDP) (scintigrafia ossea)

3,3 4,6

99m Tc – macrosfere (polmonare perfusionale MAA)

0,2 0,4

99m Tc ventilazione polmonare (aerosol)

0,3 1,2

99m Tc scintigrafia renale (DTPA)

1,5 4,0

99m Tc pertecnetato (scint. Tiroidea)

0,7 1,6

99m Tc scintigrafia cardiaca dinamica (RBC)

3,4 3,7

131I per ricerca di metastasi tiroidee

- 22

67Ga citrato stadiazione tumorali

- 12

Appendice al Decreto Legislativo 26 maggio 2000, n. 187.

• Incidenza leucemia nell’infanzia = 1 su2.500 (0.4 per mille).

• Incidenza leucemia nell’infanzia negli esposti a > 10mSv in utero = 1:1.700 (0.56 per mille)

Il rischio principale per il feto che in epoca prenatale (qualsiasi) viene esposto a radiazioni ionizzanti oltre i 10mSv è l’aumento

del 40% di ammalarsi di leucemia entro i 15 anni.

Il rischio di malformazioni è stato osservato nel passato solo per radiazioni ionizzanti usate a scopo

terapeutico di tumori nella regione addominale

0 100 250 500 750 1000 1500 Dose - mSv

% d

i mal

form

azio

ni

2,5% indipendente da

radiazioni

E’ necessario avere un comportamento particolare anche nei confronti del futuro padre?

• Tenendo conto degli studi disponibili fino a oggi, indicati nelle precedenti diapositive, e considerando l’effetto dose, nella stragrande maggioranza dei casi non è necessario ipotizzare particolari attenzioni.

• Vanno ovviamente evitati numerosi esami radiologici in vista di un concepimento.

Domande

Pierpaolo MastroiacovoProfessore di Pediatria Direttore ICBD – Alessandra Lisi International Centre on Birth Defects and Prematurity;Centro Collaborativo OMS, Roma

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