RADIOLOGÍA DE ALTO RENDIMIENTO. … · 4.9 Aortografía torácica 70 ... espacio suficiente para extender apuntes, etc. ... Radiología de alto rendimiento:

RADIOLOGÍA DE ALTO RENDIMIENTO. PROCEDIMIENTOS VASCULARES E

INTERVENCIONISTAS

Título original: Radiología de alto rendimiento: Procedimientos vasculares e intervencionistas Autores: Silvia Muñoz Viejo y Mª Dolores Molina Cárdenas Especialidad: T.S.S. de Imagen para el Diagnóstico Edita e imprime: FESITESS ANDALUCÍA

C/ Armengual de la Mota 37 Oficina 1 29007 Málaga Teléfono/fax 952 61 54 61 www.fesitessandalucía.es

ISBN: 978-84-695-3989-7 Diseño y maquetación: Alfonso Cid Illescas Edición Febrero 2012

Contenido

UNIDAD DIDÁCTICA I PRESENTACIÓN Y METODOLOGÍA DEL CURSO 5 1.1 Sistema de Cursos a Distancia 7 1.2 Orientaciones para el estudio 8 1.3 Estructura del Curso 10 UNIDAD DIDÁCTICA II VALORACIÓN CLÍNICA Y SEGUIMIENTO 13 2.1 Introducción 15 2.2 Valoración 15 2.3 Anestesia y sedación 19 2.4 Medios de contraste 19 2.5 Contraindicaciones 19 2.6 Complicaciones 20 UNIDAD DIDÁCTICA III ANATOMÍA 23 3.1 Introducción 25 3.2 Sistema nervioso central (SNC) 25 3.3 Sistema circulatorio 30 3.4 Tórax 40 3.5 Tubo digestivo 49 UNIDAD DIDÁCTICA IV ANGIOGRAFÍA 59 4.1 Introducción 61 4.2 Principios básicos 62 4.3 Equipamiento angiográfico 62 4.4 Medios de contraste 64 4.5 Cateterismo 65 4.6 Preparación del paciente 67 4.7 Indicaciones 68 4.8 Arteriografía pulmonar 69 4.9 Aortografía torácica 70 4.10 Aortografía abdominal 71 4.11 Arteriografía hepática 72 4.12 Arteriografía mesentérica superior 72 4.13 Arteriografía renal 73 4.14 Angiografía periférica de los miembros superiores 74 4.15 Arteriografía periférica de los miembros inferiores 75 4.16 Angiografía cerebral 77

UNIDAD DIDÁCTICA V INDICACIONES, SEMIOLOGÍA Y TÉCNICAS DE IMAGEN EN EL DIAGNÓSTICO DE LA PATOLOGÍA VASCULAR 79 5.1 Introducción 81 5.2 La ecografía en el estudio de la enfermedaqd vascular 81 5.3 Diagnóstico de la patología vascular mediante TAC 82 5.4 Angiografía mediante RM 84 5.5 Angiografía con cateter en el estudio vascular 87 UNIDAD DIDÁCTICA VI RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA DEL TÓRAX PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS DEL TUBO DIGESTIVO 89 6.1 Introducción 91 6.2 Radiología intervencionista en el tórax 91 6.3 Procedimientos intervencionistas del tubo digestivo 101 BIBLIOGRAFÍA 109 Bibliografía 111 CUESTIONARIO 113 Cuestionario 115

UNIDAD DIDÁCTICA I PRESENTACIÓN Y METODOLOGÍA DEL CURSO

Radiología de alto rendimiento: Procedimientos vasculares e intervencionistas

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Presentación, normas y procedimientos de trabajo. Introducción

Antes de comenzar el Curso, es interesante conocer su estructura y el método que se ha de seguir. Este es el sentido de la presente introducción.

Presentación

1. Sistema de Cursos a Distancia

En este apartado aprenderá una serie de aspectos generales sobre las técnicas de formación que se van a seguir para el estudio.

2. Orientaciones para el estudio.

Si usted no conoce la técnica empleada en los Cursos a Distancia, le recomendamos que lea atentamente los epígrafes siguientes, los cuales le ayudarán a realizar el Curso en las mejores condiciones. En caso contrario, sólo tiene que seguir los pasos que se indican en el siguiente índice:

Se dan una serie de recomendaciones generales para el estudio y las fases del proceso de aprendizaje propuesto por el equipo docente.

3. Estructura del Curso

Mostramos cómo es el Curso, las Unidades Temáticas de las que se compone, el sistema de evaluación y cómo enfrentarse al tipo test.

1.1 Sistema de Cursos a Distancia 1.1.1 Régimen de Enseñanza

La metodología de Enseñanza a Distancia, por su estructura y concepción, ofrece un ámbito de aprendizaje donde pueden acceder, de forma flexible en cuanto a ritmo individual de dedicación, estudio y aprendizaje, a los conocimientos que profesional y personalmente le interesen. Tiene la ventaja de estar diseñada para adaptarse a las disponibilidades de tiempo y/o situación geográfica de cada alumno. Además, es participativa y centrada en el desarrollo individual y orientado a la solución de problemas clínicos.

La Formación a Distancia facilita el acceso a la enseñanza a todos los Técnicos Especialistas/Superiores Sanitarios.

1.1.2 Características del Curso y del alumnado al que va dirigido Todo Curso que pretenda ser eficaz, efectivo y eficiente en alcanzar sus objetivos,

debe adaptarse a los conocimientos previos de las personas que lo estudiarán (lo que saben y lo que aún no han aprendido). Por tanto, la dificultad de los temas presentados se ajustará a sus intereses y capacidades.

Un buen Curso producirá resultados deficientes si lo estudian personas muy diferentes de las inicialmente previstas.

Los Cursos se diseñan ajustándose a las características del alumno al que se dirige.

Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico

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1.1.3 Orientación de los Tutores Para cada Curso habrá, al menos, un tutor al que los alumnos podrán dirigir todas

sus consultas y plantear las dificultades.

Las tutorías están pensadas partiendo de la base de que el aprendizaje que se realiza en esta formación es totalmente individual y personalizado.

El tutor responderá en un plazo mínimo las dudas planteadas a través de correo electrónico exclusivamente.

Diferenciamos para nuestros Cursos dos tipos de tutores:

• Académicos. Serán aquellos que resuelvan las dudas del contenido del Curso, planteamientos sobre cuestiones test y casos clínicos. El tutor resuelve las dudas que se plantean por correo electrónico.

• Orientadores y de apoyo metodológico. Su labor se centrará fundamentalmente en cuestiones de carácter psicopedagógicas, ayudando al alumno en horarios, métodos de trabajo o cuestiones más particulares que puedan alterar el desarrollo normal del Curso. El tutor resuelve las dudas que se plantean por correo electrónico.

1.2 Orientaciones para el estudio Los resultados que un estudiante obtiene no están exclusivamente en función de

las aptitudes que posee y del interés que pone en práctica, sino también de las técnicas de estudio que utiliza. Aunque resulta difícil establecer unas normas que sean aplicables de forma general, es más conveniente que cada alumno se marque su propio método de trabajo, les recomendamos las siguientes que pueden ser de mayor aprovechamiento.

Por tanto, aún dando por supuestas la vocación y preparación de los alumnos y respetando su propia iniciativa y forma de plantear el estudio, parece conveniente exponer algunos patrones con los que se podrá guiar más fácilmente el desarrollo académico, aunque va a depender de la situación particular de cada alumno y de los conocimientos de la materia del Curso:

• Decidir una estrategia de trabajo, un calendario de estudio y mantenerlo con regularidad. Es recomendable tener al menos dos sesiones de trabajo por semana.

• Elegir el horario más favorable para cada alumno. Una sesión debe durar mínimo una hora y máximo tres. Menos de una hora es poco, debido al tiempo que se necesita de preparación, mientras que más de tres horas, incluidos los descansos, puede resultar demasiado y descendería el rendimiento.

• Utilizar un sitio tranquilo a horas silenciosas, con iluminación adecuada, espacio suficiente para extender apuntes, etc.

• Estudiar con atención, sin distraerse. Nada de radio, televisión o música de fondo. También es muy práctico subrayar los puntos más interesantes a modo de resumen o esquema.


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a) Fase receptiva.

• Observar en primer lugar el esquema general del Curso.

• Hacer una composición de lo que se cree más interesante o importante.

• Leer atentamente todos los conceptos desarrollados. No pasar de uno a otro sin haberlo entendido. Recordar que en los Cursos nunca se incluyen cuestiones no útiles.

• Anotar las palabras o párrafos considerados más relevantes empleando un lápiz o rotulador transparente. No abusar de las anotaciones para que sean claras y significativas.

• Esquematizar en la medida de lo posible sin mirar el texto el contenido de la Unidad.

• Completar el esquema con el texto.

• Estudiar ajustándose al horario, pero sin imbuirse prisas o impacientarse. Deben aclararse las ideas y fijarse los conceptos.

• Resumir los puntos considerados primordiales de cada tema.

• Marcar los conceptos sobre los que se tengan dudas tras leerlos detenidamente. No insistir de momento más sobre ellos.

b) Fase reflexiva.

• Reflexionar sobre los conocimientos adquiridos y sobre las dudas que hayan podido surgir, una vez finalizado el estudio del texto. Pensar que siempre se puede acudir al tutor y a la bibliografía recomendada y la utilizada en la elaboración del tema que puede ser de gran ayuda.

• Seguir paso a paso el desarrollo de los temas.

• Anotar los puntos que no se comprenden.

• Repasar los conceptos contenidos en el texto según va siguiendo la solución de los casos resueltos.

c) Fase creativa.

En esta fase se aplican los conocimientos adquiridos a la resolución de pruebas de autoevaluación y a los casos concretos de su vivencia profesional.

• Repasar despacio el enunciado y fijarse en lo que se pide antes de empezar a solucionarla.

• Consultar la exposición de conceptos del texto que hagan referencia a cada cuestión de la prueba.

• Solucionar la prueba de cada Unidad Temática utilizando el propio cuestionario del manual.


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1.3 Estructura del Curso 1.3.1 Contenidos del Curso

• Guía del alumno.

• Temario del curso en PDF, con un cuestionario tipo test.

• FORMULARIO, para devolver las respuestas al cuestionario.

• ENCUESTA de satisfacción del Curso.

1.3.2 Los Cursos Los cursos se presentan en un archivo PDF cuidadosamente diseñado en Unidades

Didácticas.

1.3.3 Las Unidades Didácticas Son unidades básicas de estos Cursos a distancia. Contienen diferentes tipos de

material educativo distinto:

• Texto propiamente dicho, dividido en temas.

• Bibliografía utilizada y recomendada.

• Cuestionario tipo test.

Los temas comienzan con un índice con las materias contenidas en ellos. Continúa con el texto propiamente dicho, donde se desarrollan las cuestiones del programa. En la redacción del mismo se evita todo aquello que no sea de utilidad práctica.

El apartado de preguntas test serán con los que se trabajen, y con los que posteriormente se rellenará el FORMULARIO de respuestas a remitir. Los ejercicios de tipo test se adjuntan al final del temario.

Cuando están presentes los ejercicios de autoevaluación, la realización de éstos resulta muy útil para el alumno, ya que:

• Tienen una función recapituladora, insistiendo en los conceptos y términos básicos del tema.

• Hacen participar al alumno de una manera más activa en el aprendizaje del tema.

• Sirven para que el alumno valore el estado de su aprendizaje, al comprobar posteriormente el resultado de las respuestas.

• Son garantía de que ha estudiado el tema, cuando el alumno los ha superado positivamente. En caso contrario se recomienda que lo estudie de nuevo.

Dentro de las unidades hay distintos epígrafes, que son conjuntos homogéneos de conceptos que guardan relación entre sí. El tamaño y número de epígrafes dependerá de cada caso.


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1.3.4 Sistema de Evaluación Cada Curso contiene una serie de pruebas de evaluación a distancia que se

encuentran al final del temario. Deben ser realizadas por el alumno al finalizar el estudio del Curso, y enviada al tutor de la asignatura, con un plazo máximo de entrega para que pueda quedar incluido en la edición del Curso en la que se matriculó y siempre disponiendo de 15 días adicionales para su envío. Los tutores la corregirán y devolverán al alumno.

Si no se supera el cuestionario con un mínimo del 80% correcto, se tendrá la posibilidad de recuperación.

La elaboración y posterior corrección de los test ha sido diseñada por el personal docente seleccionado para el Curso con la intención de acercar el contenido de las preguntas al temario asimilado.

Es IMPRESCINDIBLE haber rellenado el FORMULARIO y envío de las respuestas para recibir el certificado o Diploma de aptitud del Curso.

1.3.5 Fechas El plazo de entrega de las evaluaciones será de un mes y medio a partir de la

recepción del material del curso, una vez pasado este plazo conllevará una serie de gestiones administrativas que el alumno tendrá que abonar.

La entrega de los certificados del Curso estará en relación con la fecha de entrega de las evaluaciones y NUNCA antes de la fecha de finalización del Curso.

1.3.6 Aprendiendo a enfrentarse a preguntas tipo test La primera utilidad que se deriva de la resolución de preguntas tipo test es

aprender cómo enfrentarnos a las mismas y evitar esa sensación que algunos alumnos tienen de “se me dan los exámenes tipo test”.

Cuando se trata de preguntas con respuesta tipo verdadero / falso, la resolución de las mismas está más dirigida y el planteamiento es más específico.

Las preguntas tipo test con varias posibles respuestas hacen referencia a conocimientos muy concretos y exigen un método de estudio diferente al que muchas personas han empleado hasta ahora.

Básicamente todas las preguntas test tienen una característica común: exigen identificar una opción que se diferencia de las otras por uno o más datos de los recogidos en el enunciado. Las dos palabras en cursiva son expresión de dos hechos fundamentales con respecto a las preguntas tipo test:

• Como se trata de identificar algo que va a encontrar escrito, no va a ser necesario memorizar conocimientos hasta el punto de reproducir con exactitud lo que uno estudia. Por lo tanto, no debe agobiarse cuando no consiga recordad de memoria una serie de datos que aprendió hace tiempo; seguro que muchos de ellos los recordará al leerlos formando parte del enunciado o las opciones de una pregunta de test.

• El hecho de que haya que distinguir una opción de otras se traduce en muchas ocasiones en que hay que estudiar diferencias o similitudes. Habitualmente se les pide recordar un dato que se diferencia de otros por


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ser el más frecuente, el más característico, etc. Por lo tanto, este tipo de datos o situaciones son los que hay que estudiar.

Debe tenerse siempre en cuenta que las preguntas test hay que leerlas de forma completa y fijándose en determinadas palabras que puedan resultar clave para la resolución de la pregunta.

La utilidad de las preguntas test es varia:

• Acostumbrarse a percibir errores de conceptos.

• Adaptarse a los exámenes de selección de personal.

Ser capaces de aprender sobre la marcha nuevos conceptos que pueden ser planteados en estas preguntas, conceptos que se retienen con facilidad.

1.3.7 Envío Una vez estudiado el material docente, se contestará la encuesta de satisfacción, la

cual nos ayudará para evaluar el Curso, corregir y mejorar posibles errores. Cuando haya cumplimentado la evaluación, envíe las respuestas a la dirección indicada.

UNIDAD DIDÁCTICA II VALORACIÓN CLÍNICA Y SEGUIMIENTO


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2.1 Introducción La radiología intervencionista realiza procedimientos mínimamente invasivos,

usualmente por vía percutánea (a través de la piel, por fuera del cuerpo). Utiliza distintas técnicas e instrumentos (catéteres, balones de dilatación, endoprótesis o stents,...). Los procedimientos realizados suelen ser por vía endoluminal de vasos sanguíneos, conductos digestivo-biliares, o vísceras como riñones e hígado, para solventar problemas como obstrucciones (estenosis), dilataciones (angioplastia), drenaje de colecciones anatómicas, entre otros. Se realiza en salas hospitalarias dotadas de un sistema de imagen radiográfico (arco digital) y monitores para visualización de las imágenes radiológicas (RX y TC). También se hace uso en ocasiones de otras técnicas como RM o ecografías. El procedimiento lo hace un radiólogo experimentado en estas técnicas, ayudado por enfermeras y técnicos. En procedimientos de especial complejidad o cuando la situación clínica del paciente es mala se hace imprescindible la participación de otros médicos como anestesiólogos o cirujanos vasculares.

La radiología intervencionista ofrece una alternativa al tratamiento quirúrgico de muchas condiciones, con la consiguiente reducción de complicaciones (morbilidad) y puede eliminar la necesidad de hospitalización, en algunos casos. La radiología intervencionista ha presentado un desarrollo muy veloz a través del tiempo ya que está íntimamente ligada a los avances tecnológicos en el área de biomedicina. El desarrollo de nuevos materiales ha permitido que las herramientas de trabajo más comunes de este campo médico se perfeccionen (catéteres, guías, balones, stents) y sean cada vez más eficientes en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades.

Los procedimientos intervensionistas y endovasculares diagnósticos y terapéuticos son muy poco invasivos y dependiendo de tal método utilizado, de la intervención a realizar y de la gravedad del estado clínico del paciente se pueden llevar a cabo de manera ambulatoria o con el paciente ingresado. Por lo tanto debido a las nuevas tecnologías, los procedimientos percutáneo son menos invasivos que la cirugía convencional, aunque el riesgo para el paciente sigue existiendo, siendo necesaria una adecuada preparación antes de la intervención, al igual que se debe de realizar un seguimiento adecuado.

2.2 Valoración Es fundamental una adecuada preparación antes de comenzar cualquier

intervención. Esta consistiría en evaluar los riesgos y contraindicaciones comenzando por la historia clínica, la anamnesis y la exploración física.

La valoración la vamos a estudiar antes y después del procedimiento intervencionista:

Antes del procedimiento. Hay que tener en cuenta los siguientes requisitos:

- El paciente debe firmar el correspondiente consentimiento informado, muy importante por las implicaciones médico-legales que conlleva. Se debe informar al paciente y a los familiares más próximos.

- Hay que monitorizar la frecuencia cardiaca, ECG, tensión arterial, pulsioximetría y vía venosa canalizada.

- Es necesario realizar un estudio de coagulación al paciente y realizar los cambios oportunos de medicación anticoagulante si estuviera en


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tratamiento con este tipo de fármacos, hay que trabajar conjuntamente con otros especialistas.

- Se investigarán antecedentes de alergias conocidas, reacciones adversas y asma.

- Se comprobarán las constantes vitales y el estado neurológico previo a cada procedimiento.

- El paciente debe guardar una ayuna de alimentos sólidos de al menos 6 horas antes de la prueba.

- Cabe la posibilidad de la aplicación de antibioterapia profiláctica.

Después del procedimiento. Se debe hacer una evaluación del estado del paciente y de los resultados inmediatos de la técnica. Se medirán las constantes comparándolas con el estado previo a la maniobra terapeútica y se hará constar todas las incidencias que hayan ocurrido durante la prueba.

2.2.1 Historia clínica La historia clínica o expediente clínico es un documento médico legal, que surge

del contacto entre el médico y el paciente. En ella se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes. La historia clínica es un documento válido, desde el punto de vista clínico y legal, que recoge información de tipo asistencial, preventivo y social.

Los cinco componentes principales de la historia clínica son:

1. Datos subjetivos proporcionados por el paciente.

2. Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias.

3. Diagnóstico.

4. Pronóstico.

5. Tratamiento.

Con la información que posee la historia clínica, el médico puede valora posibles riesgos de intervenciones y realizar un pronóstico de evaluación de algunas enfermedades. Por todo esto, la historia clínica debe ser meticulosa, sobre todo en lo que se refiere a pacientes nuevos.

2.2.2 Anamnesis La anamnesis es el término médico empleado en los conocimientos y habilidades

de la semiología clínica, para referirse a la información proporcionada por el propio paciente al médico durante una entrevista clínica, con el fin de incorporar dicha información en la historia.

La anamnesis es la reunión de datos subjetivos, relativos a un paciente, que comprenden antecedentes familiares y personales, signos y síntomas que experimenta en su enfermedad, experiencias y, en particular, recuerdos, que se usan para analizar su situación clínica. Es un historial médico que puede proporcionarnos información relevante para diagnosticar posibles enfermedades.

Es importante saber el comienzo de la sintomatología, su relación con determinadas actividades físicas, y su posición y evaluación en el tiempo.


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2.2.3 Exploración física La exploración física o examen físico es el conjunto de procedimientos o

habilidades de la ciencia de la semiología clínica, que realiza el médico al paciente, después de una correcta anamnesis en la entrevista clínica, para obtener un conjunto de datos objetivos o signos que estén relacionados con los síntomas que refiere el paciente. En la suma de estos datos de anamnesis y exploración física registrados en la historia clínica, se apoya la construcción de un diagnóstico médico o juicio clínico inicial a partir del cual se solicitan o no determinadas exploraciones complementarias, que confirmen el diagnóstico de un síndrome o enfermedad.

En muchas ocasiones la simple exploración física, acompañada de una buena anamnesis, ayuda a establecer un diagnóstico sin necesidad de la realización de pruebas clínicas o exploraciones complementarias más complejas y costosas. Además, la exploración física establece un contacto físico estrecho entre el médico y el paciente, estableciéndose así una confianza en la relación médico-paciente.

La exploración física o examen físico puede realizarse por aparatos o sistemas de forma general o especializarse, más concretamente, en los síntomas que refiere el paciente en un determinado sistema.

La exploración está formada por distintas modalidades:

- Inspección del paciente. Proporciona información sobre el estado físico y mental de la persona.

- Auscultación. Se realiza para descartar patologías cardiopulmonares y permite la detección de lesiones vasculares que se presentan con un soplo en el vaso estenótico. A nivel intestinal se presenta como un proceso estenooclusivo o paralítico.

- Palpación. Nos da información sobre posibles organomegalias, lesiones cutáneas o superficiales. En la zona abdominal es primordial en la detección de un aneurisma infarrenal.

- Palpación de los pulsos periféricos. Es de vital importancia en el paciente vascular, de utilidad para la planificación del procedimiento y nos da una idea si hay posibles accesos vasculares alternativos.

2.2.4 Consentimiento informado El consentimiento informado o consentimiento libre esclarecido, es el

procedimiento médico formal cuyo objetivo es aplicar el principio de autonomía del paciente, es decir la obligación de respetar a los pacientes como individuos y hacer honor a sus preferencias en cuidados médicos.

Bajo ciertas circunstancias, se presentan excepciones al consentimiento informado. Los casos más frecuentes son las emergencias médicas donde se requiere atención médica inmediata para prevenir daños serios o irreversibles, así como en casos donde por razón de incompetencia, el sujeto no es capaz de dar o negar permiso para un examen o tratamiento.

El consentimiento informado tiene sus raíces legales en 1947 con el Código de Núremberg, y en 1964 se promulgó en la Asamblea Médica Mundial la Declaración de Helsinki, que ha sido modificada en varias oportunidades, agrupando un conjunto de


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reglamentos que orientan a los médicos en experimentos con seres humanos, y resalta la importancia del consentimiento voluntario dentro de los protocolos de estudio.

El consentimiento informado debe reunir al menos cuatro requisitos que son:

- Capacidad: el individuo debe tener la habilidad de tomar decisiones.

- Voluntariedad: Los sujetos deben decidir libremente someterse a un tratamiento o participar en un estudio sin que haya persuasión, manipulación ni coerción. El carácter voluntario del consentimiento es vulnerado cuando es solicitado por personas en posición de autoridad o no se ofrece un tiempo suficiente al paciente para reflexionar, consultar o decidir.

- Información: Las opciones deben ser comprensibles y deben incluir el objetivo del tratamiento o del estudio, su procedimiento, los beneficios y riesgos potenciales, y que siempre existe la opción del paciente de rechazar el tratamiento o estudio una vez iniciado en cualquier momento, sin que ello le pueda perjudicar en otros tratamientos.

- Comprensión: Es la capacidad del paciente de comprender la información relevante.

Todo paciente tiene el derecho a no ser informado si así lo expresa previamente, es decir, el paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier momento. En caso de que el paciente posee un riesgo para la salud pública, se admite la ausencia del consentimiento informado para el internamiento, cuarentena u hospitalización del paciente. En caso de riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del paciente, el consentimiento puede obviarse. En caso de pacientes menores de edad o de incapacidad del paciente legalmente reconocida, física o mental, se admite que el consentimiento informado sea pedido a su representante legal, que será generalmente el familiar más próximo. En caso de riesgo grave para la salud pública o la vida del paciente el consentimiento del representante legal sólo se tendrá en cuenta.

El consentimiento informado está basado en el principio de autonomía, es decir, el derecho del paciente a ser reconocido como persona libre y dueña de tomar sus decisiones. El paciente debe estar en condiciones de comunicar su decisión y éste ha sido informado adecuadamente de sus opciones, es decir, no pueden ser decisiones hechas como resultado de delirio o alucinaciones. La decisión del paciente es consistente con sus valores y metas y se mantiene estable en el tiempo si no ha habido modificaciones hechas por el mismo sujeto. Los familiares de un paciente no están en el derecho de requerir al médico del paciente que no se le comunique ciertos detalles o información al mismo.

Los componentes de la capacidad de tomar decisiones incluye la habilidad de comprender las opciones, de entender las consecuencias de escoger una u otra opción, poder evaluar el costo y beneficio personal de cada consecuencia y relacionarla a sus valores y prioridades.

En algunos casos cuando el paciente no es capaz de comprender los componentes y opciones que le son presentadas, sus familiares o representantes designadas por una corte pueden servir para tomar decisiones por el individuo.


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2.3 Anestesia y sedación Casi todos los procedimientos que conllevan a una radiología intervencionista son

incómodos y la mayoría de las veces dolorosos. Si se obtiene una buena sedación y analgesia del paciente se obtendrá una mayor colaboración del mismo y la realización y resultados de la prueba serán mas satisfactorios al ser mas fiables. Por todos estos motivos es necesario que la sala donde se realice la prueba esté dotada de equipos necesarios para reanimación cardiorrespiratoria.

2.4 Medios de contraste Desde la segunda década del siglo XX se vienen utilizando lo que son los medios

de contraste. En la actualidad se emplean productos de tercera generación que poseen una baja osmolaridad, menos efectos secundarios, aunque tienen el inconveniente que son más caros en comparación con los usados anteriormente. Lo más importante que se valora para la elección de un contraste es el coste-beneficio-riesgo.

La hiperosmolaridad de estas sustancias es la productora de diversos efectos secundarios pudiéndolos agrupar en:

- Reacciones quimiotóxicas locales, producidas por la acumulación de estas sustancias en diferentes órganos como el corazón, cerebro y riñones.

- Reacciones sistémicas o generales van desde manifestaciones vasovagales (náuseas, vómitos, malestar general, sudoración fría, hipotensión leve y bradicardia) hasta una reacción anafiláctica grave.

La toxicidad neurológica se relaciona con la llegada del contraste a la masa encefálica cuando existen accidentes cerebrovasculares o traumatismos craneoencefálicos alterando el cerebro y la barrera hematoencefálica.

Las complicaciones cardiacas pueden aparecer cuando se inyecta el contrate en las cavidades cardiacas o cerca del corazón y cambia la contractilidad del miocardio y la frecuencia cardiaca. Los contrastes alterarán en mayor o menor medida la función renal debido a su osmolaridad, siendo la más importante, la insuficiencia renal, intentándola evitar mediante la hidratación del paciente.

Las reacciones anafilactoides se manifiestan como urticaria, angiodema, rinitis, conjuntivitis, prurito, hipotensión, broncoespasmo, arritmias, edema de laringe y parada cardiaca.

Por lo tanto es muy importante estudiar la verdadera necesidad de la aplicación de la prueba utilizando contraste y sino plantear otras alternativas.

2.5 Contraindicaciones Las pruebas complementarias junto con la valoración clínica del paciente,

determinan las contraindicaciones de los procedimientos intervencionistas.

El que un paciente pueda tener una posible contraindicación no significa necesariamente que a otro se le contraindique el mismo procedimiento, sino que debe ser valorada según el riesgo-beneficio de manera individualizada.

Las contraindicaciones pueden ser absolutas (pocas) o relativas, que dependerán del grado de urgencia. Debido a la menor agresividad, que poseen los procedimientos


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intervencionistas, en algunas ocasiones se pueden utilizar de manera alternativa a un tratamiento quirúrgico cuando existe un riesgo elevado.

En el caso de las biopsias o de la colocación de catéteres, se necesita un estudio previo a la intervención, para descartar la existencia de estructuras anatómicas importantes en el trayecto de la punción que eviten el acceso de la zona a estudiar.

En otras pruebas es necesaria la utilización de contrastes, por lo que entre algunas contraindicaciones relativas a los contrastes yodados son:

- Alergia.

- Mieloma múltiple.

- Hipertiroidismo.

- Nefropatía.

Si en el procedimiento se opta por la aplicación de contraste yodado, es totalmente necesario que en la analítica aparezca la creatinina y la función tiroidea, ya que se pueden dar complicaciones que pueden aparecer hasta tres meses después como ocurre con la nefropatía por medio de contraste y la crisis tireotóxica.

En el estudio del mieloma múltiple la utilización de contraste yodado puede empeorar la función renal, por lo que se puede sustituir mediante la aplicación de CO2, siendo no recomendable la utilización del gadolinio como medio de contraste en los pacientes con insuficiencia renal ya que poseen el riesgo de sufrir el síndrome de fibrosis sistémica nefrogénica.

Otro riesgo muy importante relacionado con el trastorno de la coagulación es la posibilidad de sufrir una hemorragia al someterse cualquier paciente a un procedimiento percutáneo. Por este motivo, una variación en la coagulación incontrolable será una contraindicación absoluta. El conocer la existencia de una hemorragia inicial y un examen de coagulación son necesarios para evaluar el riesgo de que aparezca una hemorragia.

2.6 Complicaciones Los procedimientos intervencionistas pueden dan lugar a diversas complicaciones

como son:

De manera inmediata. Se producen durante el procedimiento y cuya detección se realiza monitorizando la presión arterial y la frecuencia cardíaca. Entre las más frecuentes destacamos:

- Complicaciones cardiovasculares. Necesita el uso de catecolaminas.

- Insuficiencia respiratoria. Se necesita la intubación de los pacientes, por lo que deben permanecer en ayunas.

- Reacción alérgica. Se aplica bloqueadores de H1, H2 y cortisona.

- Reacción vagal. Se caracteriza por bradicardia relacionada a hipotensión. Se trata con atropina.

- Dolor. Se trata con la aplicación de analgésicos antes, durante o después del procedimiento.


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- Trombosis. Para que no se produzca se administra heparina durante el procedimiento. Como las complicaciones por tromboembólicas pueden aparecer de forma tardía se puede administrar heparina de bajo peso molecular durante las 48 horas posteriores al procedimiento. Otra aplicación importante para evitar las complicaciones trombóticas son la antiagregación.

- Hemorragia. Se puede producir de manera inmediata o tardía, aplicando para resolverla expansores de volúmenes, concentrados de sangre y sustitución de plasma y plaquetas. En otras ocasiones puede ser imprescindible cerrar la fuente sangrante aplicando técnicas endovasculares como la embolización (Fig.1).

- Infección. Se necesita mantener la antibioticoterapia, debido a que la infección se considera una complicación muy temida. Según la zona que se vaya a tratar así será el tipo de antibiótico empleado.

- Derivadas del acceso. Podemos incluir el neumotórax, las perforaciones de órganos sólidos-huecos y las fístulas vasculares-no vasculares.

- Nefropatía a través del medio de contraste. Para evitarla es imprescindible una buena hidratación administrándola 12 horas antes y hasta 24 horas después del procedimiento. Los pacientes con insuficiencia cardíaca necesitan de un estudio especial, debido a que la hidratación en exceso puede da lugar a la aparición de un edema pulmonar.

- Relacionadas con los catéteres. Ya que se necesita un control especial, ya que puede verse perjudicado su funcionamiento por numerosos factores, como la constitución de incrustaciones, pérdidas accidentales, dislocación y acodaduras del catéter. Es importante tener un cuidadoso control de la situación de los electrolitos en pacientes con drenajes cuantiosos.

Fig.1. La primera imagen muestra la arteriografía selectiva del tronco celíaco donde aparece hemorragia (flecha) después de la colocación del drenaje biliar. La segunda imagen aparece un buen resultado sin poder verse la arteria sangrante.


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Seguimiento tardío. En ciertos procedimientos, se necesita de un seguimiento a largo plazo para conseguir el éxito de la intervención. Es importante el contacto con el paciente para que el operador reflexione sobre la intervención realizada, la técnica y su evolución, por lo que se hará la consulta ambulatoria de manera obligada. Esto ocurre sobre todo en las enfermedades crónicas ya que sirve para educar al paciente a controlar los factores de riesgo y actuar sobre la evaluación de la enfermedad.

La combinación entre la educación que se da al paciente y la prueba intervencionista, será lo que determine el éxito de un tratamiento.

UNIDAD DIDÁCTICA III ANATOMÍA


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3.1 Introducción Los procedimientos intervencionistas se aplican a diversas zonas del cuerpo

humano, debido a su importancia y utilidad nos vamos a centrar en las siguientes:

- Sistema nervioso central (cerebro y medula espinal).

- Sistema circulatorio, el cual lo dividiremos en sistema vascular y linfático.

- Tórax.

- Tubo digestivo.

3.2 Sistema nervioso central (SNC) El sistema nervioso central (SNC) está constituido por el encéfalo y la médula

espinal. Están protegidos por tres membranas: duramadre (membrana externa), aracnoides (membrana intermedia), piamadre (membrana interna) denominadas genéricamente meninges. Además, el encéfalo y la médula espinal están protegidos por envolturas óseas, que son el cráneo y la columna vertebral respectivamente. Se trata de un sistema muy complejo (Fig. 2.), ya que se encarga de percibir estímulos procedentes del mundo exterior así como transmitir impulsos a nervios y a músculos instintivamente. Las cavidades de estos órganos (ventrículos en el caso del encéfalo y conducto ependimal en el caso de la médula espinal) están llenas de un líquido incoloro y transparente, que recibe el nombre de líquido cefalorraquídeo.

Fig. 2. Esquema del Sistema Nervioso Central, siendo el más completo y desconocido del cuerpo humano. Se compone de dos partes: encéfalo (cerebro, cerebelo, tallo encefálico) y médula espinal.


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Sus funciones son muy variadas: sirve como medio de intercambio de determinadas sustancias, como sistema de eliminación de productos residuales y para mantener el equilibrio iónico adecuado, transporta el oxígeno y la glucosa desde la sangre hasta las neuronas y como sistema amortiguador mecánico.

Las células que constituyen el sistema nervioso central se disponen de tal manera que dan lugar a dos formaciones muy características: la sustancia gris, constituida por el soma de las neuronas y sus dendritas, además de por fibras amielinicas, y la sustancia blanca, formada principalmente por las prolongaciones nerviosas (dendritas y axones), cuya función es conducir la información, además de por fibras mielínicas que son las que le confieren ese color que presentan.

El cerebro se encuentra formado por el cerebro propiamente dicho (telencéfalo), cerebelo y tronco encefálico, que se continúa con la médula espinal (Fig.3). El tronco encefálico está compuesto por:

- Diencéfalo.

- Mesencéfalo.

- Puente.

- Bulbo raquídeo.

Fig.3.Superficie y sección media del cerebro.

El telencéfalo también se le llama cerebro anterior y ocupa la mayor parte del cerebro. El cerebelo, el puente y el bulbo raquídeo constituyen el cerebro posterior o metencéfalo.

La cisura longitudinal es una hendidura profunda que separa el cerebro en dos hemisferios que se encuentran íntimamente conectados por bandas de fibras nerviosas o


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comisuras. Entre las comisuras existe una principal situada entre los hemisferios cerebrales y recibe el nombre de cuerpo calloso.

Cada hemisferio posee una cavidad llena de fluido llamada ventrículo lateral. En el diencéfalo los hemisferios cerebrales rodean el tercer ventrículo.

El cerebelo está separado del telencéfalo por una hendidura transversal profunda. Los hemisferios del cerebelo se encuentran conectados por una zona media llamada dermis. A los tejidos que se localizan entre las cisuras curvas se llaman hojas. El puente forma la zona superior del metencéfalo y el bulbo que se extiende entre el puente y la medula espinal forma la parte inferior.

La médula espinal es la región del Sistema Nervioso Central que está alojada en el conducto raquídeo encargada de llevar impulsos nerviosos a los 31 pares de nervios raquídeos, comunicando el encéfalo con el cuerpo, mediante dos funciones básicas: la aferente, en la que son llevadas sensaciones sensitivas del tronco, cuello y los cuatro miembros hacia el cerebro, y la eferente, en la que el cerebro ordena a los órganos efectores realizar determinada acción, llevando estos impulsos hacia el tronco, cuello y miembros. Entre sus funciones también encontramos el control de movimientos inmediatos y vegetativos, como el acto reflejo, el Sistema Nervioso Simpático y el Parasimpático.

La médula espinal posee cuatro caras: una cara anterior, dos caras laterales y una cara posterior. La cara anterior en la línea media presenta la cisura media anterior y limita lateralmente por los surcos colaterales anteriores, que son los orígenes aparentes de las raíces nerviosas motoras o eferentes de los nervios espinales y que además la separa de las caras laterales.

Presenta dos engrosamientos, uno cervical y otro lumbosacro:

- 'C4' a 'T1' intumescencia cervical: este engrosamiento se debe a las raíces de nervios que van a transmitir sensibilidad y acción motora hacia y desde los miembros superiores (brazo, antebrazo y mano).

- 'L2' a 'S2' intumescencia lumbosacral: se debe a las raíces de nervios que permiten transmitir la sensibilidad y acción motora hacia y desde los miembros inferiores (muslo, pierna y pie).

En su porción inferior adelgaza rápidamente para acabar en punta de cono conocido como cono terminal. En las partes laterales posee como medio de fijación a los ligamentos dentados y en la parte inferior, al filum terminal que se relaciona con el filamento coccígeo que se inserta en el hueso cóccix.

Tres membranas envuelven concéntricamente a la médula espinal: la piamadre, la aracnoides y la duramadre. La piamadre es la que la rodea directamente y se introduce en los surcos. Sobre ella y relacionada con una parte laxa de la aracnoides encontramos un espacio lleno de líquido cefalorraquídeo llamado espacio subaracnoideo, encima de este espacio se encuentra la parte más homogénea y distinguible de la aracnoides. Es como una red fina, transparente y laxa que no se llega a introducir en los surcos de la médula. En algunas partes resulta difícil diferenciar la piamadre de la aracnoides. Por eso, a veces usamos el término pía-aracnoides. Finalmente, tenemos la duramadre que es la capa meníngea más externa, fibrosa y fuerte. Entre la aracnoides y la duramadre se encuentra un espacio virtual llamado espacio subdural.


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La médula espinal está fijada por arriba al bulbo raquídeo mediante su continuidad con él mismo, en su parte media a través de prolongaciones conjuntivas para adherirse a la duramadre, aletas en las raíces de los nervios como dependencias de la piamadre, constituyendo ambos tipos de prolongaciones los ligamentos dentados. En el extremo inferior por una prolongación de la duramadre que envuelve al filum terminale, fijándose hasta la base del cóccix.

En un corte transversal (Fig.4), la médula se conforma por toda su longitud y en sus divisiones se encuentra la sustancia gris en forma de "H" o mariposa en el centro, y una sustancia blanca periférica, al contrario que en el encéfalo.

Sus mitades se encuentran divididas de manera sagital por dos procesos: en la parte dorsal encontramos el tabique mediano posterior, largo y angosto, y ventralmente la fisura mediana anterior, que es más amplia y corta. Longitudinalmente se divide en 31 segmentos, uno para cada par de nervios; así, los nervios espinales quedan emplazados en ocho cervicales, doce torácicos, cinco lumbares, cinco sacros y uno coccígeo. Cada segmento tiene dos pares de raíces (dorsales y ventrales) situados de forma simétrica en la parte dorsal y ventral.

La sustancia gris está formada principalmente por neuronas y células de sostén (neuroglía). Presenta dos astas grises anteriores y dos astas grises posteriores unidas por la comisura gris. Esta comisura gris queda dividida en una parte posterior y una anterior por un pequeño agujero central llamado conducto ependimario o epéndimo medular, siendo éste un vestigio del tubo neural primitivo. A nivel torácico y lumbar también aparecen las astas grises laterales en forma de cuña, que corresponden a los somas de las neuronas que forman el sistema autónomo simpático o toracolumbar. Su consistencia es más bien uniforme, aunque la sustancia que rodea al conducto ependimario es más transparente y blanda, por lo que se le ha dado el nombre de sustancia gelatinosa central.

La sustancia blanca de la médula es la que rodea a la sustancia gris y está constituida principalmente de fascículos o haces de fibras, viniendo a ser los axones que transportan la información. Se divide en tres regiones básicas que son la anterior, lateral y posterior, en la imagen 4, 5 y 6, respectivamente.

Fig.4. Corte transversal de la médula espinal


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El sitio de entrada de la raíz dorsal está marcada por el surco dorsolateral; así mismo, la entrada de la raíz ventral se marca por el surco ventrolateral. Estas referencias dividen la sustancia blanca en un funículo dorsal, uno entre los surcos, llamado funículo lateral y uno ventral, mientras que se divide aún más en los segmentos cervicales y torácicos superiores. El funículo dorsal se divide por el surco dorsal intermedio en el fascículo cuneiforme, el más lateral, y el fascículo grácil.

La lesión medular, o mielopatía causa uno o varios de los siguientes síntomas:

- Parálisis en músculos del tronco, cuello y extremidades.

- Pérdida de sensibilidad del tronco, cuello y extremidades.

- Trastornos (descontrol) de esfínter vesical, anal o seminal.

- Bloqueo del sistema simpático (hipotensión, bradicardia, distensión abdominal).

El grado de compromiso variará según el grado del daño. Puede tratarse de una lesión completa (si se observan todos los síntomas-signos indicados) o de una lesión incompleta si sólo presenta uno de los síntomas o todos pero en forma parcial (por ejemplo, parálisis parcial y no total).

Nivel de lesión. Es muy importante conocer el nivel medular afectado para poder comprender la relación entre segmento medular afectado y nivel de parálisis producido. Hay que recordar que el hueso, a diferencia de las células nerviosas, tiene un crecimiento posterior al desarrollo de lo que es el tubo nervioso o médula.

Referencia clínica. El daño de las vértebras 'C4' a 'C7' da lugar a parálisis que incluye las cuatro extremidades y la afectación a nivel de la 'D11' provoca parálisis de las extremidades inferiores. Para comprender el nivel de la lesión y el daño ocasionado hay que tener en cuenta el desfase en la velocidad de desarrollo entre el Sistema Nervioso y el Sistema Óseo.

Patología. Las afectaciones óseas van a comprimir distintas raíces de la médula espinal, por lo que una buena higiene postural es necesaria para evitar complicaciones a largo plazo; aun así, muchas de estas alteraciones tienen una base genética o son provocadas por accidentes de difícil prevención.

La médula espinal y el cerebro están rodeados por tres membranas protectoras continuas llamadas meninges. La vaina interna se encuentra adherida al cerebro y a la médula. La vaina central está separada de la pía por un espacio comparativamente amplio denominado espacio subaracnoideo que se continúa con el sistema ventricular del cerebro y comunica con él a través de la abertura medial y las aberturas laterales, localizadas entre la cisterna cerebelobulbar y el cuarto ventrículo. Los ventrículos cerebrales y el espacio subaracnoideo poseen líquido cefalorraquídeo (LCR).

La vaina más externa forma la cubierta fibrosa y fuerte que rodea el cerebro y la médula espinal. La dura se encuentra separada de la aracnoides por el espacio subdural y del periostio vertebral por el espacio epidural. El sistema ventricular del cerebro está formado por cuatro cavidades irregulares ocupadas de líquido que se comunican entre sí por medio de canales (Fig.5).


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Fig.5. Cara lateral de los ventrículos cerebrales.

Las superiores se denominan ventrículos laterales derecho e izquierdo y se localizan uno a cada lado del plano sagital medio en la zona inferomedial del hemisferio cerebral. Cada ventrículo está formado por una zona central denominada cuerpo. Sus prolongaciones se llaman astas anterior, posterior e inferior. Cada ventrículo lateral se encuentra conectado al tercer ventrículo a través de un canal denominado agujero interventricular.

El cuarto ventrículo es la cavidad del metencéfalo y forma una estructura de la línea media situada por delante del cerebelo y por detrás del puente y la zona superior del bulbo raquídeo. El cuarto ventrículo se comunica con el espacio subaracnoideo mediante la abertura medial y las aberturas laterales.

En resumen, todas las personas poseen un sistema nervioso central y están dotados de mecanismos nerviosos encargados de recibir y procesar las sensaciones recogidas por los diferentes sentidos y de transmitir las órdenes de respuesta de manera precisa a los distintos efectores. Y se puede decir que el sistema nervioso central es uno de los más importantes de todos los sistemas que se encuentran en dichos cuerpos. El sistema nervioso central está representado únicamente por el encéfalo y la médula espinal es una prolongación del encéfalo, y se encarga de llevar los impulsos nerviosos.

3.3 Sistema circulatorio El aparato circulatorio o sistema circulatorio es la estructura anatómica que abarca

tanto al sistema cardiovascular que conduce y hace circular la sangre, como al sistema linfático, que conduce la linfa. La sangre es un tipo de tejido conjuntivo especializado, con una matriz coloidal líquida y una constitución compleja. Tiene una fase sólida (elementos formes, que incluye a los glóbulos blancos, los glóbulos rojos y las plaquetas) y una fase líquida, representada por el plasma sanguíneo. La porción mayor del sistema circulatorio transporta sangre y es conocida como sistema vascular sanguíneo (Fig.6).


31 Fig.6. Arterias y venas principales.


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La porción menor denominada sistema linfático, recoge el fluido filtrado a través de dos vasos sanguíneos hacia los espacios místicos y lo lleva de nuevo hacia el sistema vascular sanguíneo. La linfa es un líquido transparente que recorre los vasos linfáticos y generalmente carece de pigmentos.

La linfa se produce tras el exceso de líquido que sale de los capilares sanguíneos al espacio intersticial o intercelular, siendo recogida por los capilares linfáticos que drenan a vasos linfáticos más gruesos hasta converger en conductos que se vacían en las venas subclavias.

Su función principal es la de pasar nutrientes (tales como aminoácidos, electrolitos y linfa), gases, hormonas, células sanguíneas, etc. a las células del cuerpo, recoger los desechos metabólicos que se han de eliminar después por los riñones, en la orina, y por el aire exhalado en los pulmones, rico en dióxido de carbono (CO2). Además, defiende al cuerpo de infecciones y ayuda a estabilizar la temperatura y el pH para poder mantener la homeostasis.

Existen dos tipos de sistema circulatorio:

- Sistema circulatorio cerrado. Consiste en una serie de vasos sanguíneos por los que, sin salir de ellos, viaja la sangre. El material transportado por ella llega a los tejidos a través de difusión.

- Sistema circulatorio abierto. La sangre bombeada por el corazón viaja a través de todos los vasos sanguíneos, con lo cual irriga directamente las células, regresando luego por distintos mecanismos.

La circulación de la sangre puede dividirse en dos ciclos, tomando como punto de partida el corazón:

- Circulación mayor o circulación somática o general. El recorrido de la sangre comienza en el ventrículo izquierdo del corazón, cargada de oxígeno, y se extiende por la arteria aorta y sus ramas arteriales hasta el sistema capilar, donde se forman las venas que contienen sangre pobre en oxígeno. Desembocan en una de las dos venas cavas (superior e inferior) que drenan en la aurícula derecha del corazón.

- Circulación menor o circulación pulmonar o central. La sangre pobre en oxígeno parte desde el ventrículo derecho del corazón por la arteria pulmonar que se bifurca en sendos troncos para cada uno de ambos pulmones. En los capilares alveolares pulmonares la sangre se oxigena a través de un proceso conocido como hematosis y se reconduce por las cuatro venas pulmonares que drenan la sangre rica en oxígeno, en la aurícula izquierda del corazón.

Es importante anotar que la sangre venosa pobre en oxígeno y rica en carbónico contiene todavía un 75% del oxígeno que hay en la sangre arterial y solamente un 8% más de carbónico.

En la circulación sanguínea, ni el circuito general ni el pulmonar lo son realmente ya que la sangre aunque parte del corazón y regresa a éste lo hace a cavidades distintas. El círculo verdadero se cierra cuando la sangre pasa de la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo.


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El círculo completo es:

- Ventrículo izquierdo.

- Arteria aorta

- Arterias y capilares sistémicos.

- Venas cavas.

- Aurícula derecha.

- Ventrículo derecho.

- Arteria pulmonar.

- Arterias y capilares pulmonares.

- Venas pulmonares.

- Aurícula izquierda.

- Ventrículo izquierdo, donde se inició el circuito.

Cuando se descubrió la circulación todavía no se podían observar los capilares, por lo que se pensaba que la sangre se consumía en los tejidos.

La circulación portal es un subtipo de la circulación general originado de venas procedentes de un sistema capilar, que vuelve a formar capilares en el hígado, al final de su trayecto. Existen dos sistemas porta en el cuerpo humano:

- Sistema porta hepático. Las venas originadas en los capilares del tracto digestivo desde el estómago hasta el recto que transportan los productos de la digestión, se transforman de nuevo en capilares en los sinusoides hepáticos del hígado, para formar de nuevo venas que desembocan en la circulación sistémica a través de las venas suprahepáticas a la vena cava inferior.

- Sistema porta hipofisario. La arteria hipofisaria superior procedente de la carótida interna, se ramifica en una primera red de capilares situados en la eminencia media. De estos capilares se forman las venas hipofisarias que descienden por el tallo hipofisario y originan una segunda red de capilares en la adenohipófisis que drenan en la vena yugular interna.

3.3.1 Sistema vascular sanguíneo Está formado por el corazón y dos sistemas circulatorios que se dividen desde el

corazón para hacer que la sangre retorne hacia este mismo órgano. Uno de los sistemas discurre por los pulmones para descargar dióxido de carbono y captar oxígeno, que se suministrará a todos los tejidos del cuerpo, denominándose al conjunto de vasos circulación pulmonar. El otro sistema se dirige hacia otros órganos y tejidos y se llama circulación sistémica.

El corazón es el encargado de mantener constante la sangre en movimiento mediante la vasta red de vasos sanguíneos. Las arterias serán las encargadas de transportar la sangre desde el corazón hacia la periferia y las venas la devuelven desde la periferia hacia el corazón.


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Las arterias disminuirán de tamaño de manera que se dividen y subdividen a lo largo de su curso, para finalizar en ramas diminutas denominadas arteriolas, las cuales se dividirán para constituir vasos capilares y a partir de éstos se invertirá el proceso de ramificación. Los capilares se unen para constituir vénulas que dan lugar a vasos cada vez más grandes según se acerquen al corazón.

El órgano central del sistema vascular sanguíneo que funciona como una bomba que mantiene la sangre en circulación, se llama corazón. Tiene forma de cono y mide 12 cm de largo por 9 cm de ancho y 6 cm de fondo. Se localiza de manera oblicua en el centro del mediastino y en gran parte a la izquierda del plano sagital medio.

La pared muscular del corazón recibe el nombre de miocardio y la membrana que tapiza el interior del corazón endocardio. El corazón está envuelto por el saco pericárdico con pared doble. La membrana fina y adherida que cubre el corazón se denomina epicardio o pericardio visceral. La cavidad pericárdica se localiza entre las dos paredes del saco y consiste en una zona estrecha que posee líquido.

La cavidad del corazón se encuentra dividida en una mitad derecha y otra izquierda separadas por un tabique, y cada mitad está subdividida por una constricción en dos cavidades o cámaras, las superiores se denominan aurículas y cada una de ellas está formada por una cavidad principal y otra menor llamada orejuela. Las cámaras inferiores son los ventrículos. La abertura entre la aurícula y el ventrículo derechos se encuentra controlada por la válvula tricúspide, a diferencia de la comunicación entre la aurícula y el ventrículo izquierdos que lo está por la válvula bicúspide o mitral.

Las paredes de las aurículas tienen solamente una acción contenedora de la sangre que proviene de las venas, por tanto, el espesor de sus pareces es muy inferior al de las pareces de los ventrículos. En el interior, la pared de la cavidad cardíaca está recubierta por una membrana epitelial (endocardio) que reviste todas las anfractuosidades y los salientes; este revestimiento interno de las cavidades que contienen sangre es necesario para evitar que ésta se coagule. El tabique que divide las aurículas y los ventrículos (respectivamente Inter.-auricular e Inter.-ventricular) tiene en su parte auricular, y en la porción supero-anterior de la ventricular, una constitución fibrosa, casi privada, de fibras musculares; ello depende del hecho de formación del órgano y en estas zonas existen orificios que se cierran en un segundo tiempo, cuando los haces musculares están ya formados. Otro tejido fibroso forma el perímetro de los orificios aurículo-ventriculares, aórtico y pulmonar, con fuertes anillos que sirven de sostén a las válvulas y de implantación a los haces musculares.

Las aurículas tienen una cavidad de forma irregularmente redondeada, más globosa la de la aurícula derecha, más ovoidal la de la aurícula izquierda; las cavidades ventriculares son más anchas hacia la base del corazón-(es decir, hacia arriba), mientras que se estrechan hacia la punta: la cavidad ventricular derecha tiene la forma de una pirámide irregular triangular, con el lado medial (hacia el tabique) cóncavo; la del ventrículo izquierdo tiene la forma de un cono aplanado en sentido latero-medial.

Las aurículas presentan entre ambas una prolongación anterior (orejuela) de fondo ciego que se prolonga sobre la cara anterior del corazón, rodeando lateralmente a la derecha el origen de la aorta, y a la izquierda el de la arteria pulmonar. Las paredes internas de las cavidades muestran el relieve de los haces musculares, especialmente en las partes más lejanas del tabique; en la aurícula derecha estos haces musculares se disponen más irregularmente, paralelo entre sí, cerca de la dirección longitudinal del


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corazón, recordando la disposición de los dientes de un peine(llamados por ello, músculos pectíneos). La aurícula izquierda tiene paredes generalmente lisas y los músculos pectíneos se encuentran exclusivamente en la orejuela. En los ventrículos existen unos haces musculares fuertes que sostienen las paredes, excrecencias musculares en forma de pirámides (músculos papilares) que parten de la pared del ventrículo y terminan con prolongaciones fibrosas (cuerdas tendinosas), las cuales se insertan en los márgenes libres y sobre la cara inferior de las válvulas aurículo-ventriculares. Durante la contracción cardíaca, cuando existe un fuerte aumento de la presión intraventricular, la contracción de los músculos papilares pone en tensión las cuerdas tendinosas y contribuye a mantener el cierre de las válvulas, evitando el reflujo hacia las aurículas.

La aurícula derecha presenta en su parte superior, cerca del tabique, dos anchos orificios, uno superior y otro inferior, correspondientes a la desembocadura de las respectivas venas cavas y que no están provistos de válvulas. La parte medial de la aurícula fue indicada por los antiguos anatomistas como seno de la vena cava y el núcleo del tejido miocárdico especial, del cual se origina el estímulo para la contracción cardíaca, situado en el límite anterior de la desembocadura de la vena cava superior; fue denominado nódulo del seno. La parte inferior de la aurícula derecha está casi toda ella ocupada por un amplio orificio, orificio aurículo-ventricular, sobre el cual está implantada la válvula tricúspide; entre su margen posterior y la desembocadura de la vena cava inferior se encuentra la desembocadura del seno coronario, que descarga en la aurícula la sangre de la circulación del sistema de las coronarias.

La aurícula izquierda, en su porción postero-superior, presenta las desembocaduras de las venas pulmonares, las dos derechas en la parte medial, cerca del tabique interauricular, y las dos izquierdas más lateralmente, hacia la izquierda; la parte inferior está casi toda ella ocupada por el orificio aurículo-ventricular, sobre el cual se encuentra implantada la válvula mitral. Estas válvulas están constituidas por pliegues del endocardio que se reflejan sobre un soporte de tejido fibroso, denominado cúspide, que poseen un margen adherente al orificio aurículo-ventricular y un margen libre hacia el centro del orificio; a la derecha la válvula está constituida por tres cúspides (tricúspide), y a la izquierda por dos (bicúspide). Estas válvulas se adaptan a sus paredes cuando la válvula está abierta, y permiten pasar libremente la sangre de la aurícula al ventrículo; cuando, por el contrario, se produce la contracción ventricular, forzadas por la presión sistólica, se alejan de las paredes y se cruzan entre sí por sus márgenes libres, produciendo el cierre del orificio e impidiendo con ello el reflujo de la sangre desde el ventrículo a la aurícula. Para facilitar la función y evitar que se reflejen hacia la cavidad auricular, están las cuerdas tendinosas de los músculos papilares descritos, que se ponen en tensión por la contracción ventricular.

Los ventrículos poseen entre ambos en la base, además del orificio aurículo-ventricular, un orificio arterial, que se encuentra en posición más anterior, respectivamente para la arteria pulmonar en el ventrículo izquierdo. La cavidad ventricular hacia arriba se va estrechando hacia estos orificios, constituyendo en ambos ventrículos el cono arterial, en cuyo extremo se localiza el orificio. Los orificios arteriales están provistos de válvulas, (denominándose válvulas semilunares o sigmoides); cada pared de la arteria tiene un margen cóncavo libre y arqueado, constituyendo una especie de saco (seno de Valsalva) con la pared vascular y que está formado por repliegue del endocardio sobre un débil soporte fibroso. Con el reflujo de la sangre al final de la sístole ventricular las lengüetas se separan de las paredes y se ponen en tensión, uniéndose entre sí por sus márgenes libres


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hasta cerrar totalmente el orificio e impedir con ello el reflujo de la sangre en la cavidad ventricular.

El número de las pulsaciones por minuto (frecuencia) varía de organismo en diferentes condiciones de desarrollo o funcionales. La frecuencia, como la fuerza de la sístole cardíaca, varía según las necesidades del organismo. El funcionamiento del corazón se compara al de una bomba que aspira y expele (preferentemente expele). La sangre llega al corazón a la aurícula derecha a través de las dos venas cavas superior e inferior (de la circulación general), y del seno coronario (de la circulación propiamente cardíaca); en la aurícula izquierda las cuatro venas pulmonares que llevan la sangre oxigenada después del paso por la circulación pulmonar. El flujo de sangre es continuo y se lleva a cabo porque la nueva sangre que llega a través del territorio pulmonar al corazón es lanzada a la circulación de todo el organismo hasta volver otra vez al corazón. Desde las aurículas la sangre pasa fácilmente a los ventrículos a través de los amplios orificios aurículo-ventriculares con las válvulas abiertas, mientras las paredes de los ventrículos relajados, no oponen ninguna resistencia hasta que las cavidades no están totalmente llenas (diástole de los ventrículos). Al final del período diastólico se produce la contracción de las aurículas, que se utiliza para completar, con un aumento de la fuerza, el llenado ventricular. Una vez llenas las cavidades ventriculares las válvulas tricúspide y mitral se cierran de manera total. Se inicia ahora la contracción (sístole) de los ventrículos, las válvulas puestas en tensión y luego sostenidas por los tendones de los músculos papilares, de tal forma que, a pesar del aumento de presión que sucede en la cavidad ventricular, resisten sin abrirse hacia arriba. De tal modo colaboran perfectamente con los márgenes libres, cerrando el orificio aurículo-ventricular. Así el retorno de sangre se ve impedido, no pudiendo, por tanto, refluir hacia las aurículas; apenas la presión en el interior de los ventrículos es mayor que la existente en la arteria pulmonar y en la aorta, se abren las válvulas de los respectivos orificios y la sangre sale a las arterias. Terminada la sístole ventricular, el miocardio se relaja y la presión en las arterias supera a la existente en los ventrículos: ello produce el reflujo de la sangre nuevamente a la cavidad ventricular, pero esto es impedido por la tensión y cierre de las válvulas semilunares pulmonar y aórtica, que cierra perfectamente los orificios. Así la progresión de la sangre es sólo desde el corazón hacia las arterias. Los términos sístole y diástole se refieren a los ventrículos; se habla también de sístole y diástole auricular. La acción aspirante de la cavidad ventricular, es como una diástole activa, muy escasa; mientras existe un notable influjo sobre el retorno de la sangre al corazón desde la periferia por la ventilación pulmonar, que durante la inspiración produce una presión negativa (es decir, inferior a la atmosférica) en el tórax y, por tanto, en el mediastino, actuando sobre las venas cavas y sobre las aurículas. La sístole ventricular cada vez y por cada ventrículo envía una cantidad de sangre de unos 60-70 ml (lanzamiento sistólico), que es inferior al contenido total de la cavidad; por lo tanto, no se produce un vaciamiento completo, y por ello no existe un momento en el cual los ventrículos estén completamente vacíos de sangre. Existiendo lógicamente la posibilidad de una pequeña diferencia en cada una de las sístoles entre el lanzamiento sistólico del ventrículo derecho y el del izquierdo, esta diferencia será compensada en las sístoles sucesivas, porque si existe constantemente una diferencia, aún por mínima que sea entre la cantidad de sangre que sale por los dos ventrículos multiplicada ésta por el número de sístoles, se alcanzaría en breve tiempo el efecto de que toda la sangre estaría acumulada en la circulación mayor (periférica) o en la circulación menor (pulmonar); circunstancia ésta incompatible con la vida. El complejo de los movimientos del corazón se denomina ciclo cardíaco y consiste en diferentes fases: la diastólica o de llenado, la


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sistólica o de expulsión; la fase diastólica comprende la de dilatación de los ventrículos y el ingreso de la sangre en sus cavidades desde las aurículas, hasta el llenado completo que llega al máximo con la sístole auricular; la fase sistólica va desde el cierre de las válvulas aurículo-ventriculares hasta la completa expulsión de la cantidad de sangre que forma el lanzamiento sistólico a través de los orificios arteriales. Este complejo de movimientos produce fenómenos mecánicos y fenómenos acústicos. Los fenómenos mecánicos, que interesan en medicina, son aquellos que se reconocen clínicamente se pueden reconocer sólo las pulsaciones cardíacas y las de los vasos arteriales (aparato circulatorio) (Fig.7).

Fig.7. Arterias y venas coronarias.

3.3.2 Sistema linfático Consiste en un conjunto complejo de vasos cerrados que recogen el fluido de los

espacios místicos y lo transportan hasta alcanzar el sistema vascular sanguíneo. El sistema linfático es uno de los más importantes del cuerpo por todas las funciones que realiza a favor de la limpieza y la defensa del cuerpo. Está considerado como parte del sistema circulatorio porque está formado por conductos parecidos a los vasos capilares, que transportan un líquido llamado linfa, que proviene de la sangre y regresa a ella. Este sistema constituye por tanto la segunda red de transporte de líquidos corporales.

El sistema linfático está compuesto por:

- Capilares. Son similares a los del sistema circulatorio. Tienen una fina capa de endotelio y están distribuidos prácticamente en la totalidad del organismo. En los capilares penetra la linfa.

- Vasos. Son similares a las venas, los vasos grandes presentan válvulas. Estos vasos confluyen en los llamados conductos. Son dos: la gran vena linfática que mide 1,5cm de longitud. Este conducto termina en el sistema circulatorio a la altura de la unión de la yugular interna derecha y de la


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subclavia derecha. Toda la linfa que procede de la zona de la hemicabeza derecha, hemitórax derecho y brazo derecho llegan a la gran vena linfática y al sistema circulatorio. El otro es el conducto torácico que es donde confluye el resto de la linfa. Nace en el abdomen, penetra en el tórax y libera la linfa al sistema circulatorio a la altura de la yugular interna izquierda de la subclavia izquierda.

- Ganglios. Son estructuras ovales (1-25mm) que están distribuidos heterogéneamente a lo largo de nuestro organismo. Su distribución puede ser superficial o profunda. Su misión es producir linfocitos T y linfocitos B y fagocitar sustancias malignas extrañas.

Casi todos los vasos linfáticos se encuentran dispuestos en dos redes, una superficial localizada debajo de la piel y otra profunda que acompaña a los vasos sanguíneos profundos y con la que comunican los linfáticos superficiales (Fig.8). El sistema linfático empieza en redes complejas da capilares absorbentes con paredes finas, localizados en los distintos órganos y tejidos. Los vasos linfáticos son de pequeño calibre y poseen delicadas paredes transparentes. Los vasos colectores pasan mediante una o más estructuras nodulares denominadas ganglios linfáticos, que suelen disponerse en grupos de 2 a 20, aunque también lo pueden hacer de forma aislada. El tamaño de los mismos cambia y también lo hace su forma (esférica, ovales o almendrados). Los vasos linfáticos aferentes (conductores) entran en el nódulo por el lado opuesto al hilio y se abre en capilares amplios que rodean a los folículos linfoides para constituir un canal denominado como seno periférico o marginal. Esta red continúa en la zona medular del ganglio y dará lugar a varios vasos eferentes que salen del ganglio por el hilio.

Los linfocitos que son una variedad de células sanguíneas blancas son añadidos a la linfa mientras se encuentran en los ganglios. La linfa atraviesa desde los capilares iniciales mediante los vasos conductores, hasta vaciar su contenido en los troncos linfáticos terminales transportándolo hasta el sistema vascular sanguíneo. El tronco terminal principal del sistema linfático es el conducto torácico, el cual recibe el drenaje linfático de todos los órganos del cuerpo por debajo del diafragma, así como de la mitad izquierda por encima del diafragma. Este conducto va desde el nivel de la segunda vértebra lumbar hasta la base del cuello. Los tres troncos colectores terminales (yugular derecho, subclavio y broncomediastínico) son los que recibirán el drenaje linfático que viene de la mitad derecha del cuerpo por encima del diafragma. Estos vasos desembocan en la vena subclavia derecha por separado o en algunas ocasiones después de unirse para constituir un tronco común denominado conducto linfático derecho.

El sistema linfático está formado por los troncos y conductos linfáticos de los órganos linfoideos primarios y secundarios. Cumple cuatro funciones básicas:

- El mantenimiento del equilibrio osmolar.

- Contribuye de manera principal a formar y activar el sistema inmunitario (las defensas del organismo).

- Recolecta el quilo a partir del contenido intestinal, un producto que tiene un elevado contenido en grasas.

- Controla la concentración de proteínas en el intersticio, el volumen del líquido intersticial y su presión.


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Fig.8. Sistema linfático.


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3.4 Tórax El tórax es la zona del cuerpo humano que está entre la base del cuello y

el diafragma. Contiene a los pulmones, al corazón, a grandes vasos sanguíneos como la arteria aorta (ascendente, arco y descendente), a la vena cava inferior, a la cadena ganglionar simpática de donde salen los esplénicos, la vena ácigos mayor y menor, al esófago, conducto torácico y su división es el mediastino.

Tiene la forma de cono truncado o pirámide cuadrangular y su pared está formada por las costillas y los músculos intercostales por los lados, que se unen por delante al hueso esternón por medio de los cartílagos costales, y por detrás a la columna vertebral dorsal. La función de esta "caja" es la de proteger los órganos internos de traumatismos mecánicos que de otra manera podrían lesionarlos.

La caja torácica posee la particularidad de ensancharse para facilitar la inspiración. Además, el último par de costillas es llamado flotante, ya que solo está unido a las vértebras en la parte posterior. Anteriormente, este par es libre: esto permite su ensanchamiento en el embarazo.

El sistema respiratorio está compuesto por las estructuras que realizan el intercambio de gases entre la atmósfera y la sangre. El oxígeno (O2) es introducido dentro del cuerpo para su posterior distribución a los tejidos y el dióxido de carbono (CO2) producido por el metabolismo celular, es eliminado al exterior. Además interviene en la regulación del pH corporal, en la protección contra los agentes patógenos y las sustancias irritantes que son inhalados y en la vocalización, ya que al moverse el aire a través de las cuerdas vocales, produce vibraciones que son utilizadas para hablar, cantar, gritar...... El proceso de intercambio de O2 y CO2 entre la sangre y la atmósfera, recibe el nombre de respiración externa. El proceso de intercambio de gases entre la sangre de los capilares y las células de los tejidos en donde se encuentran esos capilares se denomina respiración interna.

El aparato respiratorio está formado por:

- Fosas nasales.

- Faringe.

- Laringe.

- Tráquea.

- Bronquios.

- Pulmones.

3.4.1 Las fosas nasales (Fig.9) Tienen una mucosa (membrana húmeda) con bastantes vellos (capacidad de filtrar)

y glándulas (precipitar). La mucosa posee dos tipos de células:

- Células ciliadas y vellosas: pituitaria Roja.

- Células nerviosas olfativas: pituitaria Amarilla.

Esta mucosa nasal, desde un punto de vista histológico, tiene dos partes. Una parte, en contacto con el aire, es pues la parte superficial, y la llamaremos epitelio. Otra parte, profunda, en contacto con el hueso, y la denominamos conjuntivo. Es en esta parte


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profunda o conjuntivo, donde se encuentran unas glándulas, que son las responsables de la secreción del moco nasal.

La respiración nasal es el elemento básico, indispensable, pero no primordial para la vida del ser humano. Gracias a la respiración se dan las bases del intercambio gaseoso de nuestro organismo, de la vida neuronal, de la actividad hemática, y de toda una innumerable lista de funciones básicas. El aire debe penetrar dentro de nuestro organismo y llega a los pulmones. La entrada es y debe ser a través de las fosas nasales o nariz. Cuando respiramos el aire entra por las fosas nasales, orificios cubiertos de vellosidades con células que segregan moco.

Fig.9. Cavidades nasales.

La nariz es la zona superficial y anterior de las fosas nasales, de naturaleza principalmente cartilaginosa y recubierta por piel, localizada en nuestra cara o fascies, mientras que el resto de las fosas nasales está constituido por dos cavidades óseas excavadas en el interior del cráneo y con sus paredes tapizadas internamente por mucosa. Las fosas nasales presentan dos orificios anteriores denominados narinas, localizadas en la base o superficie inferior de la nariz, que representan la comunicación con el exterior para la entrada o salida de aire. Detrás de cada narina aparece un pequeño espacio llamado vestíbulo nasal cuyas paredes internas poseen unos pelos gruesos denominados vibrisas. En el límite posterior de las fosas nasales otros dos orificios llamados coanas desembocan en la rinofaringe o nasofaringe, sirviendo por lo tanto de comunicación con el resto del aparato respiratorio.

Es importante saber como son por dentro estas fosas nasales. A grandes rasgos, solo diremos que, anatómicamente, estas fosas nasales poseen una pared medial que se llama tabique nasal, y una pared lateral, que presenta los denominados cornetes nasales que ofrecen una anatomía muy irregular, y es en esta pared donde hay las comunicaciones con los senos paranasales.

Para entender la necesidad de que la respiración debe ser nasal, debemos saber que estas fosas nasales, están recubiertas de una mucosa. Lo que llamamos mucosa es como un tapiz, o un velo, que se localiza pegado al hueso, es decir, recubre todo el


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tabique y todas las cavidades y salientes de estas fosas nasales, así como también recubre el interior de los senos paranasales.

El aire, entra en las fosas nasales por la inspiración y crea una corriente hacia su interior, siendo la responsable del intercambio aéreo de los senos. Esta corriente aérea, llega a una zona muy alta dentro de estas fosas nasales, que es donde se localiza el órgano de la olfación, así podemos tener un correcto olfato. Mientras exista esta corriente de aire, gracias al moco existente en esta mucosa este aire sufre unos cambios fundamentales.

Este aire es humidificado, así al pasar por la laringe, en su trayecto hacia los pulmones, no estropea este órgano, llegando correctamente saturado de agua. Este aire es filtrado, dejando en la nariz o fosas nasales, todas las partículas que son dañinas a nuestra laringe, y tráquea. Este filtro puede ser, y en realidad lo es, muy útil para la prevención de alergias y procesos asmáticos. Este aire, es calentado, es decir, penetra dentro de las fosas nasales a una temperatura ambiental, la existente, que en ocasiones puede ser muy fría, y con el contacto de la mucosa, este aire adquiere la temperatura corporal que es necesaria e indispensable para que no dañe a la laringe, tráquea y pulmones. De esta manera se previenen bronquitis, y otros procesos inflamatorios o infecciosos del aparato respiratorio.

3.4.2 La faringe Es una estructura en forma de tubo que facilita la respiración y se localiza en el

cuello y revestido de membrana mucosa; conecta la nariz y la boca con la laringe y el esófago respectivamente, y por ella atraviesa tanto el aire como los alimentos, por lo que forma parte del aparato digestivo así como del respiratorio. En el ser humano mide unos trece centímetros, extendida desde la base externa del cráneo hasta la 6ª o 7ª vértebra cervical, ubicada delante de la columna vertebral.

La faringe es un órgano muscular y membranoso que va desde la base del cráneo, limitado por el cuerpo del esfenoides, apófisis basilar del hueso occipital y el peñasco, hasta la entrada del esófago que coincide con la séptima vértebra cervical. Se localiza sostenida por una masa muscular, los músculos constrictores de la faringe, los músculos que se insertan en la apófisis estiloides (como el estilogloso, estilofaríngeo, etc) y los músculos que se insertan en la apófisis mastoides, principalmente el esternocleidomastoideo. La faringe se encuentra recubierta por una mucosa la cual es distinta dependiendo de la zona que se estudie:

- Rinofaringe: epitelio cilíndrico ciliado pseudo-estratificado.

- Mesofaringe: epitelio escamoso estratificado.

- Hipofaringe: epitelio cilíndrico ciliado pseudo-estratificado.

También es un canal que comunica la boca y el esófago. La contracción permite que el bolo alimenticio pase al esófago.

Las partes de la faringe las vamos a detallar a continuación (Fig.10):

- Nasofaringe: también se llama faringe superior o rinofaringe al arrancar de la parte posterior de la cavidad nasal. El techo de la faringe situado en la nasofaringe se llama cavum, donde se encuentran las amígdalas faríngeas o adenoides. La nasofaringe está limitada por delante por las coanas de las


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fosas nasales y por abajo por el velo del paladar. A ambos lados presenta el orificio que pone en contacto el oído medio con la pared lateral de la faringe a través de la Trompa de Eustaquio. Detrás de este orificio se encuentra un receso faríngeo. En la pared posterior de la nasofaringe se aprecia el relieve del arco anterior del atlas o primera vértebra cervical.

- Orofaringe: también se llama faringe media o bucofaringe porque por delante se abre a la boca o cavidad oral a través del istmo de las fauces. Por arriba está limitada por el velo del paladar y por abajo por la epiglotis. En la orofaringe se encuentran las amígdalas palatinas o anginas, entre los pilares palatinos anterior o glosopalatino y posterior faringopalatino.

- Laringofaringe: también se llama hipofaringe o faringe inferior. Comprende las estructuras que rodean la laringe por debajo de la epiglotis, como los senos piriformes y el canal retrocricoideo, hasta el límite con el esófago. En medio de los senos piriformes o canales faringolaríngeos se encuentra la entrada de la laringe delimitada por los pliegues aritenoepiglóticos.

Entre sus funciones destacamos:

- Deglución. Es el paso del bolo alimenticio desde la boca hacia el esófago.

- Respiración. Por respiración generalmente se entiende al proceso fisiológico indispensable para la vida de los organismos que consta de inspiración o inhalación y espiración.

- Fonación. Es el trabajo muscular realizado para emitir sonidos inteligibles, es decir, para que exista la comunicación oral.

- Audición. Interviene en la audición ya que la trompa auditiva está lateral a ella y se unen a través de la trompa de Eustaquio.

- Otras funciones de la faringe son la olfacción, salivación, masticación, funciones gustativas, protección y continuación de la cámara de resonancia para la voz.

Fig.10. Partes de la faringe.


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3.4.3 La laringe (Fig.11) Es un órgano tubular, formado por varios cartílagos en la mayoría semilunares.

Además, comunica a la faringe con la tráquea y se halla delante de aquella.

Fig.11. Estructuras de la laringe.

Es una estructura músculo-cartilaginosa, situada en la parte anterior del cuello, a la altura de las vértebras cervicales C5, C6 y C7. Está constituida por el hueso hioides y por los cartílagos tiroides, cricoides, aritenoides, corniculado, cuneiforme y la epiglotis y por cuatro pares laterales, todos ellos articulados, revestidos de mucosa y movidos por músculos.

La laringe es la zona superior de la tráquea, adaptada a las necesidades de la fonación o emisión de la voz. Es el órgano de la fonación pues posee las cuerdas vocales superiores o falsas (también llamado pliegues vestibulares) e inferiores o verdaderas (también llamado pliegues vocales) y se encuentran separados por el ventrículo laríngeo.

3.4.4 La tráquea Es un tubo cilíndrico de unos 12 cm de longitud que comunica la laringe con los

bronquios. Está constituida por una serie de anillos superpuestos que lo dotan de movimiento para adaptarse a los giros del cuello, así estos anillos están formados en su mayoría por cartílago, lo que mantiene siempre a la tráquea permeable, evitando el colapso de las paredes aunque existan presiones del exterior.

La función principal de la tráquea es conducir el aire desde la laringe hacia los bronquios. Por la zona interior está tapizada por un epitelio mucoso ciliado de forma que es el responsable de secretar moco y actúa como un mecanismo de defensa para atrapar partículas de polvo, microbianas, etc. que quedan retenidas en ese moco para posteriormente y por acción de los cilios ser trasportados hacia la glotis. De ahí pasan al esófago y del esófago al intestino donde se eliminan, e incluso pueden producir una irritación en la laringe y ser eliminados por tos.

La tráquea acaba dentro de la caja torácica y termina en una bifurcación que se denomina carina traqueal que es el punto donde se originan los dos bronquios.


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3.4.5 Los bronquios Son dos tubos de material muscular y cartilaginoso cuya función es dirigir el aire a

cada uno de los pulmones. Cada bronquio se va subdividiendo sucesivamente en dos, de acuerdo a una estructura arboriforme, formando en conjunto lo que se llama árbol bronquial. Inicialmente se denominan bronquios principales a los que penetran en cada pulmón, luego con un diámetro menor serían los bronquios lobares (los de cada lóbulo pulmonar), luego más pequeño todavía lóbulos segmentarios (para cada segmento pulmonar), o de manera más genérica bronquios primarios, secundarios, terciarios y así sucesivamente de forma que el diámetro se hace menor a medida que se van dividiendo y también va disminuyendo la cantidad de cartílago presente, así cuando los bronquios alcanzan un tamaño muy pequeño y ya no tienen cartílago en la pared ese bronquio recibe el nombre de bronquiolo.

Los bronquiolos continúan también ramificándose disminuyendo el diámetro y adelgazando el grosor de la pared, de manera que el área que controlan cada vez es mayor, este hecho es lo que explica que la velocidad de la entrada de aire sea cada vez menor.

El último bronquiolo que existe no se subdivide, no posee cartílago y no contiene glándulas mucosas. Este bronquiolo desemboca en el alvéolo pulmonar, que tiene una estructura como una bolsa de paredes muy delgadas en la que se produce el intercambio gaseoso. Este alvéolo está totalmente rodeado por capilares sanguíneos y se calcula que en un adulto normal existen aproximadamente unos 300 millones de alvéolos pulmonares que desplegados proporcionarían una superficie de contacto con el aire de al menos 75 m. Mediante estas estructuras se produce la difusión de oxígeno al cuerpo y la difusión de dióxido de carbono al exterior.

3.4.6 Los pulmones (Fig.12) Son dos masas esponjosas que se encuentran dentro de la caja torácica y que

están formados por los bronquios, por los bronquiolos, por los alvéolos pulmonares y por toda la red sanguínea responsable del intercambio gaseoso.

El pulmón derecho es mayor que el pulmón izquierdo y en él se pueden reconocer tres divisiones denominadas lóbulos. En el pulmón izquierdo y debido a la presencia del corazón sólo existen dos lóbulos. Ambos tienen forma piramidal con la parte inferior que es la base y la parte superior que acaba en punta y que es el ápice.

El espacio comprendido entre ambos pulmones se llama mediastino y está ocupado por la tráquea, el corazón, la parte externa de los bronquios y de todos los vasos sanguíneos que entran y salen en los pulmones.

Además existe un revestimiento epitelial que recubre ambos pulmones y la pared interna de la caja torácica, y este revestimiento recibe el nombre de pleuras. Entre estas dos pleuras no existe separación, sólo existe un líquido seroso que permite el movimiento entre ambas y resulta imprescindible para los movimientos respiratorios.


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Fig.12. 1. Tráquea. 2. Arteria pulmonar. 3. Vena pulmonar. 4. Bronquiolo terminal. 5. Alvéolos. 6. Corte cardíaco. 7. Bronquios terciarios. 8. Bronquios secundarios o lobales. 9. Bronquio principal. 10. Bifurcación traquial o carina. 11. Laringe.

El peso de los pulmones varía dependiendo del sexo y del hemitórax que ocupen (el pulmón derecho pesa en promedio 600 gramos y el izquierdo alcanza en promedio los 500). Estas cifras son un poco inferiores en el caso de la mujer (debido al menor tamaño de la caja torácica) y algo superiores en el varón. El pulmón derecho se encuentra dividido por dos cisuras (mayor y menor) en 3 partes, denominadas lóbulos (superior, medio e inferior). El pulmón izquierdo posee dos lóbulos (superior e inferior) separados por una cisura (cisura mayor). En ambos pulmones existe un vértice o ápex (correspondiente a su parte más superior, que sobrepasa la altura de las clavículas), y una base (inferior) que se apoya en el músculo diafragma. La cisura mayor de ambos pulmones va desde el 4º espacio intercostal posterior hasta el tercio anterior del hemidiafragma correspondiente. En el pulmón derecho separa los lóbulos superior y medio del lóbulo inferior, mientras que en el pulmón izquierdo separa los dos únicos lóbulos: superior e inferior. La cisura menor separa los lóbulos medio e inferior del pulmón derecho y va desde la pared anterior del tórax hasta la cisura mayor. Puede estar ausente o incompleta en hasta un 25% de las personas. En cada lóbulo aparecen distintos segmentos, bien diferenciados, correspondiéndole a cada uno un bronquio segmentario. Existen varias clasificaciones para nombrar a los distintos segmentos, siendo una de las más aceptadas la de Boyden. Los bronquios segmentarios se subdividen en bronquios propiamente dichos y bronquiolos, careciendo estos últimos de cartílago y se ramifican en bronquiolos terminales y bronquiolos respiratorios que finalizan en los alvéolos (unidades funcionantes de intercambio gaseoso del pulmón).

La mucosa de las vías respiratorias está cubierta por millones de pelos diminutos, o cilios cuya función es atrapar y eliminar los restos de polvo y gérmenes en suspensión procedentes de la respiración, evitando, en lo posible, cualquier entrada de elementos sólidos que den lugar a una broncoaspiración.

Los pulmones poseen alrededor de 500 millones de alvéolos, constituyendo una superficie total de alrededor de 140 m2 en adultos. La capacidad pulmonar varía según la edad, peso y sexo; aunque suele oscilar entre 4.000-6.000 cm3. Las mujeres suelen poseer un volumen inspiratorio forzado de 1,25 litros menos que los hombres.


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La principal función de las pleuras es mantener en contacto al pulmón con la caja torácica, de manera que los pulmones se expandan cuando lo hace el tórax y que siga fielmente los movimientos respiratorios. La entrada de aire en el espacio pleural supone la separación de las pleuras y por tanto el colapso del pulmón, esto se llama neumotórax, y son muy comunes en traumatismos frontales. Los neumotórax cambian el ritmo respiratorio. La función de los pulmones es dar oxígeno a la sangre no oxigenada que les llega del lado derecho del corazón, que ha recibido la sangre de todo el organismo a través de la vena cava. Este aporte de sangre que recibe el pulmón es muy importante y debe igualar en volumen a la cantidad de sangre que sale de la parte izquierda del corazón para irrigar todo el cuerpo.

El circuito por donde circula este volumen de sangre se llama circulación pulmonar y está formada por la arteria pulmonar que sale del ventrículo derecho y se bifurca en dos arterias secundarias, una que va para el pulmón derecho y otra para el izquierdo. Estas arterias pulmonares cada vez se dividen en arterias más pequeñas, transformándose en arteriolas y después en capilares sanguíneos, que llegan hasta los alvéolos pulmonares, de manera que el oxígeno que estos contienen procedentes de los movimientos inspiratorios se pasan a la sangre que recibe el oxígeno. La sangre que ya está oxigenada se recoge en el extremo venoso de estos capilares y a través de las venas pulmonares se dirigen al lado izquierdo del corazón donde se va a bombear para todas las células del organismo.

Además de esta articulación pulmonar también existe otra articulación que es aquella que aporta sangre oxigenada a las estructuras implicadas en este proceso que no son capaces de sobrevivir con el oxígeno atmosférico que pasa a través de ellas, y esta estructuras son : los bronquios, las pleuras e incluso algunos bronquiolos y alvéolos. Esta circulación recibe el nombre de circulación bronquial, de manera que en los pulmones existe una doble irrigación que en condiciones normales nunca están en contacto.

La ventilación pulmonar es la primera etapa del proceso de la respiración y consiste en el flujo de aire hacia adentro y hacia afuera de los pulmones, es decir, en la inspiración y en la espiración. El aire atmosférico es una mezcla de gases y vapor de agua.

La presión total de una mezcla de gases es la suma de las presiones de los gases individuales. La presión atmosférica a nivel del mar es 760 mmHg, de la que un 78% se debe a moléculas de nitrógeno (N2), un 21% a moléculas de oxígeno (O2) y así sucesivamente. La presión de un gas en una mezcla de gases, se llama presión parcial de ese gas y es determinado por su abundancia en la mezcla. Para encontrar la presión parcial, se multiplica la presión atmosférica (Patm) por la contribución relativa del gas (%) a la mezcla de gases que constituye el aire:

Presión parcial de oxígeno (P02) = 760 mmHg x 21% = 160 mmHg en la atmósfera

La presión parcial de los gases depende de la cantidad de vapor de agua del aire. El agua diluye la contribución de los gases a la presión del aire, de manera que cuando hay mucha humedad en el aire, la presión parcial de los gases disminuye, es decir, disminuye la cantidad de esos gases en el aire que respiramos.

Por convención, en fisiología respiratoria se considera a la presión atmosférica como 0 mmHg. Así que cuando hablamos de una presión negativa nos referimos a una presión por debajo de la presión atmosférica y de una presión positiva nos referimos a una presión por encima de la atmosférica. El flujo de aire hacia adentro y hacia afuera de los pulmones depende de la diferencia de presión producida por una bomba. Los


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músculos respiratorios forman esta bomba y cuando se contraen y se relajan constituyen gradientes de presión.

Los volúmenes pulmonares son:

- Volumen corriente (VC). Es el volumen de aire inspirado o espirado con cada respiración normal. En un varón adulto es de unos 500 ml.

- Volumen de reserva inspiratoria (VRI). Es el volumen extra de aire que puede ser inspirado sobre el del volumen corriente. En un varón adulto es de unos 3000 ml.

- Volumen de reserva espiratoria (VRE). Es el volumen de aire que puede ser espirado en una espiración forzada después del final de una espiración normal. En un varón adulto es de unos 1100 ml.

- Volumen residual (VR). Este volumen no puede medirse directamente como los anteriores. Es el volumen de aire que permanece en los pulmones al final de una espiración forzada, no puede ser eliminado ni siquiera con una espiración forzada y es importante porque proporciona aire a los alvéolos para que puedan airear la sangre entre dos inspiraciones. En un varón adulto es de unos 1200 ml.

Las capacidades pulmonares son combinaciones de dos ó más volúmenes, entre las que indicamos:

- Capacidad inspiratoria (CI). Es la combinación del volumen corriente más el volumen de reserva inspiratoria (VC + VRI). Es la cantidad de aire que una persona puede inspirar empezando en el nivel de espiración normal y distendiendo los pulmones lo máximo posible. En un varón adulto es de unos 3500 ml.

- Capacidad residual funcional (CRF). Es la combinación del volumen de reserva espiratorio más el volumen residual (VRE + VR). En un varón adulto es de unos 2300 ml.

- Capacidad vital (CV). Es la combinación del volumen de reserva inspiratorio más el volumen corriente más el volumen de reserva espiratorio (VRI + VC + VRE). Es la cantidad máxima de aire que una persona puede eliminar de los pulmones después de haberlos llenado al máximo. La medición de la capacidad vital es la más importante en la clínica respiratoria para vigilar la evolución de los procesos pulmonares. En un varón adulto es de unos 4600 ml. En esta prueba se valora mucho la primera parte de la espiración, es decir, la persona hace un esfuerzo inspiratorio máximo y a continuación espira tan rápida y completamente como puede. El volumen de aire exhalado en el primer segundo, bajo estas condiciones, se llama volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1). En adultos sanos el FEV1 es de alrededor del 80% de la capacidad vital, es decir, que el 80% de la capacidad vital se puede espirar forzadamente en el primer segundo. El FEV1 constituye una medida muy importante para examinar la evolución de una serie de enfermedades pulmonares. En las enfermedades pulmonares obstructivas, por ejemplo, el FEV1 está disminuido.


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- Capacidad pulmonar total (CPT). Es la combinación de la capacidad vital más el volumen residual (CV + VR). Es el volumen máximo de aire que contienen los pulmones después del mayor esfuerzo inspiratorio posible. En un varón adulto es de unos 5800 ml.

3.5 Tubo digestivo El aparato digestivo es el conjunto de órganos (boca, faringe, esófago, estómago,

intestino delgado e intestino grueso) encargados del proceso de la digestión, es decir, la transformación de los alimentos para que puedan ser absorbidos y utilizados por las células del organismo. La función que realiza es la de transporte (alimentos), secreción (jugos digestivos), absorción (nutrientes) y excreción (mediante el proceso de defecación) (Fig.13).

Fig.13. Diagrama del tubo digestivo. Estructuras.

El proceso de la digestión es: transformar los glúcidos, lípidos y proteínas en unidades más sencillas, gracias a las enzimas digestivas, para que puedan ser absorbidas y transportadas por la sangre. El aparato digestivo es un conjunto de órganos con glándulas asociadas.


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Desde la boca hasta el ano, el tubo digestivo mide unos once metros de longitud. En la boca ya comienza propiamente la digestión. Los dientes trituran los alimentos y las secreciones de las glándulas salivales los humedecen e inician su descomposición química. Luego, el bolo alimenticio cruza la faringe, sigue por el esófago y llega al estómago, cuya mucosa segrega el potente jugo gástrico siendo el alimento agitado hasta convertirse en el quimo.

A la salida del estómago, el tubo digestivo se prolonga con el intestino delgado, de unos seis metros de largo, aunque muy replegado sobre sí mismo. En su primera porción o duodeno recibe secreciones de las glándulas intestinales, la bilis y los jugos del páncreas. Todas estas secreciones contienen una gran cantidad de enzimas que degradan los alimentos y los transforman en sustancias solubles simples. El tubo digestivo continúa por el intestino grueso, de algo más de metro y medio de longitud. Su porción final es el recto, que termina en el ano, por donde se evacuan al exterior los restos indigeribles de los alimentos.

El tubo digestivo, es un órgano denominado también conducto alimentario o tracto gastrointestinal, que presenta una sistematización prototípica, comienza en la boca y se prolonga hasta el ano. Su longitud en el hombre es de 10 a 12 metros, siendo seis o siete veces la longitud total del cuerpo.

En su trayecto a lo largo del tronco del cuerpo, discurre por delante de la columna vertebral. Comienza en la cara, desciende luego por el cuello, atraviesa las tres grandes cavidades del cuerpo: torácica, abdominal y pélvica. En el cuello está en relación con el conducto respiratorio, en el tórax se localiza en el mediastino posterior entre los dos pulmones y el corazón, y en el abdomen y pelvis se relaciona con los distintos órganos del aparato genitourinario.

El tubo digestivo procede embriológicamente del endodermo, al igual que el aparato respiratorio. El tubo digestivo y las glándulas anexas (glándulas salivales, hígado y páncreas), constituyen el aparato digestivo. Histológicamente está compuesto por cuatro capas concéntricas que son de adentro hacia afuera:

- Capa interna o mucosa. Incluye una capa muscular interna formada por una capa circular interna y una longitudinal externa de músculo liso.

- Capa submucosa constituida de tejido conectivo denso irregular fibroelástico. La capa submucosa posee el denominado plexo submucoso de Meissner, que es un componente del sistema nervioso entérico y controla la motilidad de la mucosa y en menor grado la de la submucosa, y las actividades secretorias de las glándulas.

- Capa muscular externa formada por una capa circular interna y otra longitudinal externa de músculo liso. Esta capa muscular tiene a su cargo los movimientos peristálticos que desplazan el contenido de la luz a lo largo del tubo digestivo. Entre sus dos capas está otro componente del sistema nervioso entérico, el plexo mientérico de Auerbach, que regula la actividad de esta capa.

- Capa serosa o adventicia. Se denomina según la zona del tubo digestivo que reviste, como serosa si es intraperitoneal o adventicia si es retroperitoneal. La adventicia está formada por un tejido conectivo laxo. La serosa aparece cuando el tubo digestivo inerva el abdomen, y la adventicia pasa a ser reemplazada por el peritoneo.


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Los plexos submucoso y mientérico forman el sistema nervioso entérico que se distribuye a lo largo del tubo digestivo, desde el esófago hasta el ano. Por debajo del diafragma, existe una cuarta capa denominada serosa, constituida por el peritoneo. El bolo alimenticio atraviesa el tubo digestivo y se desplaza así, con ayuda tanto de secreciones como de movimiento peristáltico que es la elongación o estiramiento de las fibras longitudinales y el movimiento para afuera y hacia adentro de las fibras circulares.

El peritoneo puede poseer subserosa desarrollada, en especial en la zona del intestino grueso, donde aparecen los apéndices epiploicos. Según el sector del tubo digestivo, la capa muscular de la mucosa puede tener sólo músculo longitudinal o longitudinal y circular. La mucosa puede presentar criptas y vellosidades, la submucosa puede tener pliegues permanentes o pliegues funcionales. El pliegue funcional de la submucosa es posible de estirar, no así la válvula connivente.

El grosor de la pared varía dependiendo del lugar anatómico, al igual que la superficie, que puede ser lisa o no. El epitelio que puede presentarse es un plano pluriestratificado no cornificado o un prismático simple con microvellosidades.

En las criptas de la mucosa desembocan glándulas, que pueden ser de la mucosa o de la submucosa. El pliegue de la mucosa y submucosa se denomina válvula connivente o pliegue de Kerckring. La válvula connivente puede mantener la presencia de vellosidades y es perpendicular al tubo digestivo, y solo se presenta en el intestino delgado.

3.5.1 El esófago Es un tubo muscular de unos 30 centímetros, que comunica la faringe con el

estómago. Va desde la sexta o séptima vértebra cervical hasta la undécima vértebra torácica. A través del mismo pasan los alimentos desde la faringe al estómago. El esófago discurre por el cuello y por el mediastino posterior, hasta penetrar en el abdomen superior, atravesando el diafragma. En el recorrido esofágico estarán diferentes improntas producidas por las estructuras vecinas con las que está en íntimo contacto, como son:

- El cartílago cricoides de la laringe.

- El cayado aórtico de la arteria aorta.

- El atrio izquierdo del corazón.

- El hiato esofágico, que es el orificio del diafragma por el que pasa el esófago.

El esófago es una estructura con forma de tubo constituida por dos capas superpuestas:

- Capa mucosa-submucosa: epitelio estratificado plano no queratinizado, que recubre la luz del esófago en su parte interna. Este epitelio se renueva de forma continua por la formación de nuevas células de sus capas basales. Para facilitar la propulsión del alimento hacia el estómago el epitelio está recubierto por una fina capa de mucus, constituido por las glándulas cardiales y esofágicas.

- Capa muscular: está formada a su vez por una capa interna de células musculares lisas en dirección perimetral circular y otra capa externa de células musculares longitudinales, que cuando se contraen forman ondas peristálticas que conducen el bolo alimenticio al estómago.


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La capa muscular es más flexible y las mediciones biomecánicas tienen un módulo de elasticidad menor. Esta diferencia de rigidez/flexibilidad implica que la distribución de esfuerzos en un esófago no puede ser uniforme. Además de su estructura tubular el esófago posee dos válvulas, una a la entrada y otra a la salida, que son:

- Esfínter esofágico superior (EES): divide la faringe del esófago. Está constituido por el músculo cricofaríngeo que lo adhiere al cricoides. Este músculo es un músculo estriado (es decir, voluntario) que inicia la deglución.

- Esfínter esofágico inferior (EEI): separa el esófago del estómago. Realmente no es un esfínter anatómico, sino fisiológico, al no existir ninguna estructura de esfínter pero sí poseer una presión elevada de 10-25 mmHg en reposo.

La función esofágica es el transporte del bolo alimenticio desde la boca al estómago. Ésta se lleva a través de las ondas peristálticas, entre los esfínteres esofágicos superior e inferior. En una primera fase oral se eleva el velo del paladar, se produce el cierre de la epiglotis y la lengua propulsa el bolo hacia la faringe, produciéndose la deglución. En la fase faríngea, se relaja el esfínter esofágico superior y se contrae el constrictor faríngeo. Esta fase es ya involuntaria o refleja. Posteriormente, en la fase esofágica se constituyen las ondas primarias esofágicas y se abre el esfínter esofágico inferior. Por último, se producen las ondas esofágicas secundarias y terciarias, estas últimas no peristálticas.

3.5.2 El estómago (Fig.14) Es la primera parte del aparato digestivo en el abdomen, excluyendo la pequeña

porción de esófago abdominal. Funcionalmente se describirse como un reservorio temporal del bolo alimenticio, deglutido hasta que se procede a su tránsito intestinal, una vez bien mezclado en el estómago.

Es un ensanchamiento del tubo digestivo localizado a continuación del esófago. Se utiliza para que el bolo alimenticio se transforme en una papilla que de ahí en adelante será denominada quimo. El estómago se encuentra situado en la zona alta del abdomen. Ocupa la mayor parte de la celda subfrénica izquierda. La parte de estómago que queda oculta bajo las costillas, se denomina Triángulo de Traube, mientras que la porción no oculta se llama Triángulo de Labbé.

La forma aplanada del estómago en reposo determina la presencia de una cara anterior y una cara posterior que mira a la transcavidad de los epiplones (cavidad omental), situada detrás. Asimismo, determina la presencia de un borde inferior (curvatura mayor) que mira abajo y a la izquierda, y un borde superior (curvatura menor) que mira arriba y a la derecha. Como consecuencia de los giros del estómago en período embrionario, por la curvatura mayor se continúa el estómago con el omento (epiplón) mayor, y la menor con el omento (epiplón) menor.


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Fig.14. Estructuras del estómago. 1. Fundus 2. Curvatura mayor. 3. Cuerpo. 4. Antro pilórico. 5. Píloro. 6. Canal pilórico. 7. Incisura angular. 8. Curvatura menor. 9. Pliegues de la mucosa gástrica. E. Esófago. D. Duodeno.

La luz del estómago posee unos pliegues de mucosa longitudinales, de los cuales los más importantes son dos paralelos y próximos a la curvatura menor que constituyen el canal del estómago o calle gástrica. Los pliegues disminuyen en el fundus y en la zona pilórica. La pared gástrica tiene una serosa que recubre tres capas musculares y la capa submucosa da anclaje a la mucosa propiamente dicha, que posee células que producen moco, ácido clorhídrico y enzimas digestivas.

El estómago tiene unos sistemas de fijación en sus dos extremos que quedan unidos por la curvatura menor mediante el omento (epiplón) menor. A nivel del cardias se encuentra el ligamento gastrofrénico por la zona posterior, que lo une al diafragma.

Por la parte pilórica queda unido a la cara inferior del hígado por el ligamento gastrohepático, parte del tumulto menor. Estos sistemas de fijación determinan sus relaciones con otros órganos abdominales. Sin embargo, y debido no sólo a los giros del estómago, sino también al desarrollo embrionario del hígado, las relaciones del estómago se establecen a través de un espacio que queda por detrás, la cavidad omental o transcavidad de los epiplones.

3.5.3 El intestino delgado (Fig.15) Comienza en el duodeno (tras el píloro) y finaliza en la válvula ileocecal, por la que

se une a la primera parte del intestino grueso. Su longitud es variable y su calibre disminuye desde su inicio hasta la válvula ileocecal y mide de 6-7 metros de longitud. En el intestino delgado se absorben los nutrientes de los alimentos ya digeridos.

El duodeno, que forma parte del intestino delgado, mide unos 25-30 cm de longitud. El intestino delgado posee una parte próxima o yeyuno y una distal o íleon. El duodeno se une al yeyuno después de los 30 cm a partir del píloro.

El yeyuno-íleon es una zona del intestino delgado que posee unos extremos relativamente fijos: el primero que se origina en el duodeno y el segundo se limita con la válvula ileocecal y primera porción del ciego. Su calibre disminuye en dirección al intestino grueso. El intestino delgado presenta numerosas vellosidades intestinales que aumentan la superficie de absorción intestinal de los nutrientes y de las proteínas. Al intestino delgado, principalmente al duodeno, se vierten una diversidad de secreciones, como la bilis y el jugo pancreático.


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Fig.15. Intestino delgado.

3.5.4 El intestino grueso (Fig.16) Es la penúltima porción del tubo digestivo, formada por el ciego, el colon, el recto y

el canal anal. El intestino delgado se une al intestino grueso en el abdomen inferior derecho a través de la válvula ileocecal. El intestino grueso es un tubo muscular de aproximadamente un metro y medio de largo. La primera parte del intestino grueso se llama ciego. El intestino grueso continúa absorbiendo agua y nutrientes minerales de los alimentos y sirve como área de almacenamiento de las heces.

Las relaciones de las porciones del intestino grueso son:

- Ciego y papila ileal: el ciego es la primera porción del intestino grueso. Es casi siempre intraperitoneal. En su continuación a colon ascendente pasa de intra a retroperitoneal. La papila ileal está en el sitio por el que el íleon terminal va a desembocar en el ciego. Esta desembocadura se realiza por medio de una abertura longitudinal rodeada de músculo circular. Su función es retrasar el progreso del contenido intestinal hacia el intestino grueso.

- Apéndice vermiforme: es un divertículo u órgano vestigial que aparece en el intestino grueso infiltrado por células linfoides y su longitud es variable de 2-15 cm, así como su posición en el abdomen que depende en gran medida de la amplitud del mesoapéndice. Es de gran interés diagnóstico por la frecuencia con la que se inflama, dando lugar a la apendicitis aguda y si derrama su contenido a la cavidad abdominal, se vuelve peritonitis. Éste no tiene funciones digestivas conocidas, aunque es un sitio donde se cumplen respuestas inmunes.

- Colon ascendente: se extiende desde el ciego hasta la flexura cólica derecha. Se relaciona con las asas de intestino tenue, riñón derecho, y porción descendente del duodeno, además de las estructuras musculares de la pared posterior: psoas, cuadrado lumbar, transverso del abdomen, nervio femoral, cutáneo femoral lateral, ilio-hipogástrico, ilio-inguinal y génito femoral: vasos gonadales, arteria ilíaca interna y hueso ilíaco completan las relaciones.


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- Colon transverso: de la flexura cólica derecha a la flexura cólica izquierda. Su borde de inserción pasa a lo largo de la cabeza y cuerpo del páncreas. Su fusión con el omento mayor determina sus relaciones anatómicas: hígado, estómago, porción descendente del duodeno, páncreas, bolsa omental, bazo.

- Colon descendente y sigmoideo: posee unas relaciones muy parecidas a las del colon ascendente en cuanto a la pared abdominal. Progresivamente se inclina hacia la línea media para continuarse con el colon sigmoideo. El colon sigmoideo tiene su mesocolon, con vértice hacia la bifurcación de la arteria ilíaca común izquierda. De ahí se bifurca en dos partes para cada una de las curvas del colon sigmoideo. El mesocolon sigmoideo se relaciona por detrás con órganos de la cavidad pélvica, el uréter, el músculo piriforme y la arteria ilíaca interna.

Fig.16 Localización del Intestino grueso en el abdomen.

3.5.5 El páncreas Es una glándula íntimamente relacionada con el duodeno, es de origen mixto,

segrega hormonas a la sangre para controlar los azúcares y jugo pancreático que se vierte al intestino a través del conducto pancreático, e interviene y facilita la digestión, sus secreciones son de gran importancia en la digestión de los alimentos.

El páncreas se divide en varias partes:

- Cabeza: dentro de la curvatura duodenal, media y superior.

- Proceso unciforme: posterior a los vasos mesentéricos superiores, mediales e inferiores.

- Cuello: anterior a los vasos mesentéricos superiores. Posterior a él se crea la vena porta, a la derecha de la cabeza.


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- Cuerpo: continúa posterior al estómago hacia la derecha y ascendiendo ligeramente.

- Cola: finaliza tras pasar entre las capas del ligamento esplenorenal. La única parte del páncreas intraperitoneal.

- Conducto pancreático: denominado también Conducto de Wirsung. Empieza en la cola dirigiéndose a la derecha por el cuerpo. En la cabeza cambia de dirección a inferior. En la porción inferior de la cabeza se une al conducto colédoco acabando en la ampolla hepatopancreática o de Vater que se introduce en el duodeno descendente (segunda parte del Duodeno).

- El conducto pancreático accesorio (llamado también Conducto de Santorini), se forma de dos ramas, la 1ª proveniente de la porción descendente del conducto principal y la 2ª del proceso unciforme.

3.5.6 El hígado Es la mayor víscera del cuerpo. Pesa 1500 gramos. Consta de cuatro lóbulos,

derecho, izquierdo, cuadrado y caudado; los cuales a su vez se dividen en segmentos.

Las vías biliares son las vías excretoras del hígado, por ellas la bilis es conducida al duodeno. Normalmente salen dos conductos: derecho e izquierdo, que confluyen entre sí formando un conducto único. El conducto hepático, recibe un conducto más fino, el conducto cístico, que proviene de la vesícula biliar alojada en la cara visceral de hígado. De la unión de los conductos cístico y del hepático se forma el colédoco, que desciende al duodeno, en la que desemboca junto con el conducto excretor del páncreas.

La vesícula biliar es una víscera hueca pequeña. Su función es la de almacenar y concentrar la bilis segregada por el hígado, hasta ser requerida por los procesos de la digestión. En este momento se contrae y expulsa la bilis concentrada hacia el duodeno. Es de forma ovalada o ligeramente piriforme y su diámetro mayor es de unos 5 a 7 cm.

Se encuentra dividido en cuatro lóbulos:

- Lóbulo derecho, situado a la derecha del ligamento falciforme.

- Lóbulo izquierdo, extendido sobre el estómago y situado a la izquierda del ligamento falciforme.

- Lóbulo cuadrado, visible solamente en la cara inferior del hígado; no se encuentra limitado por el surco umbilical a la izquierda, el lecho vesicular a la derecha y el hilio del hígado por detrás.

- Lóbulo de Spiegel (lóbulo caudado), situado entre el borde posterior del hilio hepático por delante, la vena cava por detrás.

3.5.7 El bazo Es un órgano de tipo parenquimatoso, aplanado y oblongo, localizado en la parte

superior izquierda de la cavidad abdominal, en contacto con el páncreas, el diafragma y el riñón izquierdo. Aunque su tamaño varía de unas personas a otras suele tener una longitud de 14 cm, una anchura de 10 cm y un grosor de 3,8 cm así como un peso de 200 g aproximadamente. Su función principal es la destrucción de células sanguíneas


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rojas viejas, producir algunas nuevas y mantener una reserva de sangre. Forma parte del sistema linfático y es el centro de actividad del sistema inmune.

El bazo es el mayor de los órganos linfáticos, es intraperitoneal, se encuentra habitualmente en el hipocondrio izquierdo de la cavidad abdominal, detrás del estómago y debajo del diafragma, unido a él por ligamento frenoesplénico. El bazo está sujeto por bandas fibrosas unidas al peritoneo (la membrana que reviste la cavidad abdominal). Se relaciona posteriormente con la 9°, 10° y la 11° costilla izquierda.

El bazo desempeña diversas funciones:

- Funciones inmunitarias. Es sumamente importante en la inmunidad, así como en la producción de opsoninas y propertina que son esenciales en la fagocitosis de las bacterias con cápsulas.

- Funciones hemáticas. La hematopoyesis así como la maduración y destrucción de los glóbulos rojos, ya que en el bazo se produce el moldeo de los reticulocitos hasta que se constituyen discos bicóncavos, siendo así como se produce la eliminación de los glóbulos rojos viejos, anómalos o que se encuentran en mal estado.

UNIDAD DIDÁCTICA IV ANGIOGRAFÍA


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4.1 Introducción La angiografía ha sido durante décadas un procedimiento radiológico invasivo de

gran ayuda en el diagnóstico de distintas patologías vasculares.

Gracias al gran desarrollo que han experimentado las técnicas de imagen radiológicas, como la eco Doppler, Tomografía Axial computarizada (TAC) y la Resonancia Magnética (RM), en el estudio de la patología vascular nos ha permitido realizar el diagnóstico de lesiones de manera no invasiva, aunque ninguno de estos métodos ha permitido eliminar la angiografía como procedimiento preferente en pacientes con patología vascular arterial, considerando que este examen permite ver extensas partes del árbol bronquial y sus ramificaciones, apreciar la existencia o no de circulación colateral y evaluar la velocidad relativa del flujo, etc.

La angiografía se descubrió en 1896 cuando Haschek y Lindenthal describieron la obtención de una radiografía que demostraba los vasos sanguíneos de una mano amputada utilizando la mezcla de Teichman, que era una emulsión espesa de yeso, como agente de contraste.

En 1920 los investigadores utilizaron el yoduro sódico como medio de contraste para el estudio de las extremidades. Fue en 1952 Seldinger demostró un método percutáneo para la introducción de un nuevo catéter de paredes finas y flexible, dando lugar a una reducción del riesgo quirúrgico asociado con la exposición a los tejidos y a una herida mucho menor.

Los primeros angiogramas eran radiografías únicas, pero al reconocerse la ventaja de filmación seriada mediante fluoroscopia se desarrollaron cambiadores de chasis, de film cortado, de film en rollo, dispositivos de cine y de filmación focal seriada. También aparecieron bombas para la inyección del medio de contraste que permitían un control más preciso y rápido de la velocidad y el volumen de la inyección que con la técnica manual.

A partir de los 70 e inicio de los 80, comenzó el auge de las técnicas terapéuticas vasculares mediante vía percutánea, como las angioplastias transluminales, la colocación de stent vasvulares, la permeabilización de vasos ocluidos por recanalización y posterior angioplastia, trombosis recientes, etc.

En los últimos años se ha experimentado la aplicación de catéteres con rayo láser, ultrasonido endovascular, catéteres de aterectomía y recanalización de arterias a través de la utilización de guías rotatorias especiales conectadas a un pequeño motor externo.

Es importante destacar que la utilización de los distintos métodos de corrección y revascularización de los distintos órganos isquémicos mantienen su indicación en el objetivo final de mantener la función del órgano o miembro y evitar dentro de lo posible la progresión de la enfermedad. Por todo esto, la indicación terapéutica debe basarse en las condiciones generales en las que se encuentre el paciente, sus factores de riesgo, la multifocalidad lesional característica de las arteriopatías degenerativas y la valoración del riesgo quirúrgico, con los que conseguiremos la indicación adecuada a cada caso en particular y una garantía suficiente con una baja morbimortalidad.


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4.2 Principios básicos La angiografía es una técnica que se usa principalmente para la identificación de la

anatomía o de los procesos patológicos de los vasos objetos a estudio.

Aunque la mayor parte de los exámenes angiográficos se hacen para investigar variaciones anatómicas, algunos evalúan el movimiento del órgano. Otros exámenes vasculares analizan la sospecha de un tumor a través de la opacificación del órgano correspondiente.

Antes de que se realice cualquier angiografía se debe tener claro lo que se va a buscar, teniendo una información pre-angiográfica que incluya historia de hipersensibilidad a los medios de contraste, presencia de coagulopatías o tratamiento de anticoagulantes y la existencia o no de insuficiencia renal o cardíaca. Todo paciente debe estar bien hidratado para prevenir y evitar la disfunción renal provocada por el medio de contraste.

En toda punción arterial es importante conocer, que una vez que se ha identificado el pulso arterial en la zona de punción elegida, normalmente arteria femoral o axilar, se debe limpiar la piel y esterilizarla. A continuación se debe inyectar anestesia local y se realizará una pequeña incisión en la piel para que pueda entrar la aguja de punción y después el catéter.

Siempre que se puncione la arteria se debe tener la seguridad de estar en el lumen en forma libre y solo entonces se introducirá el guía mediante la aguja avanzando en el lumen arterial correspondiente. Luego se retirará la aguja dejando el guía en su posición, introduciendo el catéter en la arterial mediante control fluoroscópico.

En la introducción del guía debe ser fácil y ante cualquier resistencia a su entrada o avance es conveniente comprobar mediante fluoroscopia donde se encuentra el problema y darle solución de inmediato, evitando el poder lesionar la pared arterial. Normalmente se utilizan catéteres de calibre fino y guías muy flexibles que permiten su fácil manejo que inducen a una disminución de la coagulación a su alrededor y ayudan a la cateterización selectiva de las distintas arterias requeridas.

Al finalizar el procedimiento es importante la compresión de la zona de punción durante unos 10 minutos para evitar que se produzca hematomas locales. El tiempo de compresión variará de unos pacientes a otros, dependiendo de la presión arterial del mismo y del tiempo de coagulación de la sangre.

4.3 Equipamiento angiográfico La mayor parte de los angiogramas muestran el flujo de contraste en una serie de

radiografías, por lo que se necesita cambiadores de film rápidos y dispositivos de fluoroscopia. Estos dispositivos mueven el film y permiten exposiciones a intervalos de fracciones de segundo.

El aparato de cinefluorografía consiste en una cámara que fotografía la pantalla de fósforo de un sistema intensificador de imagen empleados para los procedimientos vasculares incluyendo un monitor de televisión. Este equipo permite visualizar el procedimiento angiográfico en la pantalla de televisión al mismo tiempo que se obtiene la filmación en película.


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La filmación radiográfica seriada necesita tubos de rayos x con punto focal grande, capaces de soportar una carga focal elevada de calor. Sin embargo los exámenes con ampliación requieren tubos con tamaño de punto focal entre 0,1 y 0,3 mm. La filmación seriada rápida exige generadores radiográficos de elevada potencia. Los generados tienen que tener una capacidad de producir miliamperajes altos, ya que para que el paciente no se mueva se necesitan tiempos de exposición cortos.

Una sala de angiografía completa dispone de una gran cantidad de equipo además de los elementos radiológicos específicos. Los sistemas de monitorización registran los datos electrocardiográficos y las lecturas de presión sanguínea que se localizan en el interior de los vasos.

Es importante que se disponga de un equipo de urgencias que disponga de instrumental de anestesia, desfibrilador cardíaco, resucitadores, oxígeno, etc.

La tecnología actual permite hacer exámenes angiográficos de alta resolución, en un tiempo muy corto y con un menor volumen de contraste inyectado al paciente. Además se produce un ahorro en placas radiográficas al quedar grabadas aplicando una cámara multiformato láser en las que podemos grabar muchas fotos por serie, modificando o no su contraste y la sustracción, realizando diferentes magnificaciones o mediciones de las distintas lesiones encontradas. También se puede saber el diámetro, el grado de estenosis, el porcentaje de zona estenosada, etc.

Originalmente la angiografía por sustracción digital fue pensada para su aplicación en los procedimientos angiográficos a través de la inyección endovenosa del medio de contraste, aunque nos encontramos con diversos problemas como son:

- Un elevado volumen de contraste necesario para cada serie angiográfica y a alta concentración.

- El tiempo de recirculación daba lugar a que el paciente respirara o se moviera durante la fase arterial, afectando a la calidad de la imagen final.

- Está casi contraindicado en pacientes con insuficiencia cardiaca o respiratoria y en pacientes con insuficiencia renal.

Por todos estos motivos los estudios intraarteriales por sustracción digital se generalizaron debido a que la serie angiográfica no dependía del estado cardíaco y se obtenían muchos menos artefactos por la disminución del tiempo empleado en la serie, además disminuye el volumen medio de contraste que se puede emplear también diluido.

En la actualidad la vía venosa solo se emplea en los estudios angiográficos venosos periféricos y centrales y en la visualización de la circulación arterial pulmonar.

Antes de la realización de cualquier prueba angiográfica es necesario saber la historia clínica del paciente, la existencia o no de reacciones alérgicas a los medios de contraste, si está tomando o no anticoagulantes o tiene tendencia al sangrado por defecto de coagulación, el estado de su función renal y cardíaca. Hay que tener clara su sintomatología, la existencia de pruebas angiográficas previas, que sea o no portador de cirugía vascular por by-pass.

En el reconocimiento físico se debe incluir la existencia de pulsos periféricos y determinar la zona de punción arterial más accesible, que por lo general suele ser la arteria femoral o como alternativa la arteria axilar. El paciente durante la prueba estará con vena periférica permeable, mediante la que se colocará la hidratación parenteral si está


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indicada y la premedicación de sedación durante la prueba. También nos servirá para la medicación indicada en caso de que se produzca reacción alérgica al medio de contraste u otras reacciones mientras dure el examen. Normalmente el paciente se mantendrá conectado a un monitor cardíaco con medición permanente de la presión arterial.

4.4 Medios de contraste En las pruebas angiográficas se utilizan una gran variedad de medios de contrastes

opacos. En la actualidad todos los materiales son soluciones yodadas orgánicas. Aunque por lo general la inyección del medio de contraste suele ser tolerada pero puede tener consecuencias graves por la reacción alérgica que puede producir a algunos pacientes.

El contraste de yodo se filtra mediante el torrente sanguíneo por los riñones y tiene acción nefrotóxica. Produce efectos secundarios cardiovasculares fisiológicos como vasodilatación periférica, disminución de la presión arterial y cardiotoxicidad. También da lugar a una sensación de ardor incómoda en las ramas arteriales musculares, náuseas y reacciones alérgicas. Estas reacciones pueden ser leves (dificultad respiratoria ligera) y no necesitar tratamiento o severas (taquicardias, estado de shock, pérdida de conciencia) que requieren intervención médica inmediata. Estadísticamente 1 de cada 15.000 pacientes tienen una reacción alérgica grave. Por lo tanto podemos decir que la inyección de medio de contraste constituye un riesgo significativo en la angiografía.

Por lo general se suelen emplear concentraciones de yodo del 30% para la arteriografía cerebral y de las extremidades y para la angiografía visceral se utilizan concentraciones del 35%. Para la venografía periférica se suele emplear concentraciones del 30% o más bajas.

El medio de contraste utilizado dependerá del paciente al que se le realice la prueba y se puede introducir en el vaso mediante una punción directa introduciendo una aguja en el vaso deseado y la inyección a través de la misma, siendo esta técnica aceptable en situaciones limitadas. La inyección mediante flujo de un catéter necesita colocar la punta del mismo en un vaso proximal grande, de manera que se consiga la opacificación de ese vaso y de sus ramas principales.

En la inyección selectiva la punta del catéter se colocará en el orificio de una arteria específica, de forma que sólo de lugar a la opacificación de ese vaso.

El medio de contraste puede ser inyectado con una jeringuilla a mano o utilizando un inyector automático que tiene la ventaja de controlar la inyección de una cantidad del medio de contraste durante un tiempo predeterminado, ya que disponen de unos controles para ajustar la rapidez y el volumen de inyección y la presión máxima que se logrará en el interior del catéter o de otra vía de inyección.

Debido a que el medio de contraste se transporta en algunas ocasiones fuera de la zona de interés por el flujo sanguíneo, se suele realizar de manera simultánea la inyección y la filmación de los vasos opacificados.


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4.5 Cateterismo Es una técnica que se utiliza para introducir contraste en los vasos siendo

preferible a la inyección del material mediante una aguja. Entre las ventajas podemos destacar:

- Menor riesgo de extravasación.

- Posibilidad de alcanzar la mayoría de las zonas corporales para inyección selectiva.

- Facilidad de posicionar al paciente en la situación deseada.

- Posibilidad de dejar colocado el catéter en el cuerpo mientras se examinan las radiografías.

Las arterias cateterizadas con más frecuencia suelen ser la femoral, la axilar y la braquial, prefiriéndose la femoral (Fig.17) ya que se asocia con menos riesgo.

Fig.17. La arteriografía ideal se hace en la arteria femoral, debajo del ligamento inguinal.

Existen catéteres con diferentes formas, con ventajas específicas en relación a la colocación de los mismos, maniobrabilidad o tasa de inyección máxima (Fig.18). Están hechos de un plástico flexible que permiten enderezarlos para la inserción sobre el alambre guía y suelen recuperar su forma original cuando se retira el alambre (el de curva invertida que posee una curvatura de 180º a unos centímetros de la punta, necesita normalmente la ayuda del operador para alcanzar su forma original).

Fig.18. Modelos de catéteres angiográficos.


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Los catéteres de punta doblada sirven para facilitar la maniobrabilidad en los orígenes de las arterias para poder realizar inyecciones selectivas. Algunos catéteres pueden tener varios orificios para facilitar la inyección a tasa alta y sólo se utilizan en estructuras vasculares grandes.

El tamaño de los catéteres angiográficos comunes van desde 0,12 cm a 0,22 cm, aunque se pueden utilizar otros diseños y la mayor parte de ellos poseen luces internas que facilitan la inserción sobre los alambres guías con un tamaño variable que suele oscilar entre 0,008-0,009 cm.

El método más empleado en el cateterismo suele ser la técnica de Seldinger (Fig.19). Se hace mediante condiciones de asepsia. Se limpia la zona del cateterismo y se aplica anestesia local. Gracias a esta técnica se disminuye el riesgo de que se produzca una hemorragia y el de infección es más bajo ya que no se exponen los tejidos.

Una vez que se ha introducido el catéter en el sistema vascular sanguíneo se puede maniobrar a través de empuje, tracción y giro de la zona todavía fuera del cuerpo del paciente de manera que la parte localizada dentro del vaso llegue a una situación específica.

En el momento que se completa el examen se sacará el catéter o la aguja y se realizará compresión sobre la zona hasta que cese la hemorragia. A continuación el paciente tendrá un reposo absoluto en cama.

Si no es posible la inyección arterial periférica en algunas ocasiones se puede introducir un catéter en la aorta utilizando la vía translumbar, para ello se colocará al paciente en decúbito prono y se insertará por vía percutánea un sistema de catéter especial mediante la cara posterolateral de la espalda hasta alcanzar la aorta. Esta técnica se suele emplear sobre todo para la aortografía y en muy raras ocasiones para pruebas selectivas.

Una aguja biselada que posee una cánula interna atraviesa la arteria. A continuación se sacará la aguja hasta que se alcance un buen retorno de sangre.


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Se quitará la cánula interna de la aguja y se insertará un alambre guía flexible. A continuación se sacará la aguja. La presión fijará el alambre y reducirá la hemorragia.

El catéter se deslizará sobre el alambre en la arteria y se sacará el alambre guía dejando el catéter en la arteria.

Fig.19. Método de Seldinger.

4.6 Preparación del paciente Antes del comienzo de cualquier procedimiento angiográfico es primordial explicar

al paciente el procedimiento que se le va a realizar y las posibles complicaciones que pueden surgir y se suele firmar un consentimiento informado donde se explica todo lo anterior.

Las complicaciones incluyen:

- Reacción vasovagal (sudoración y náuseas).

- Hemorragia en el lugar del cateterismo.

- Ictus.

- Daño neural, vascular o místico.

- Reacciones alérgicas.

Las reacciones alérgicas menores se suelen controlar mediante medicación e incluso en algunas ocasiones no necesitan ni tratamiento, mientras que las severas pueden dan lugar a un shock. Por lo tanto, la angiografía se debe hacer cuando los beneficios de la prueba superan a los riesgos.


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Antes de la realización del examen se administra una dieta líquida, consiguiendo una hidratación adecuada a través de la ingesta de líquidos, evitándose los alimentos sólidos reduciéndose de esta manera el riesgo de aspiración debido a que los contrastes yodados producen náuseas en aproximadamente el 10% de los pacientes.

Inmediatamente antes del comienzo de la prueba, se suele administrar un sedante para minimizar las posibles molestias y la ansiedad, siendo muy importante también una buena y confiada comunicación con el médico para conseguir calma y tranquilidad por parte del paciente. Todo esto facilita la obtención de una adecuada exploración libre de movimientos del sujeto.

4.7 Indicaciones La angiografía se puede realizar en diversas partes del cuerpo, pero vamos a

destacar las siguientes indicaciones:

- En aorta abdominal, pelvis y extremidades inferiores: ya que sigue siendo el estudio más indicado y confiable para la definición precisa de la enfermedad vascular de la aorta y extremidades inferiores, previa a la cirugía o a la intervención endovascular con angioplastia. También es utilizada en la evaluación de traumas graves sintomáticos, de lesiones vasculares de la pelvis y extremidades, penetrantes o no y en una variedad de lesiones como tumores, malformaciones arteriovenosas, etc.

- Angiografía renal: se considera una prueba importante en la evaluación de los pacientes sospechosos de hipertensión renovascular, en estenosis de arteria renal y oclusión arterial renal aguda. Siendo también importante en el estudio de algunos transplantes renales, en pacientes con cáncer renal, en el estudio de la anatomía vascular renal en donantes renales. Entre otras indicaciones podemos destacar traumatismos, malformaciones arteriovenosas, fístulas arteriovenosas, aneurismas, etc.

- Arteriografía hepática: sus indicaciones han disminuidos gracias a la aparición de métodos de diagnóstico por la imagen no invasivos, permaneciendo su indicación en los casos de grandes nódulos, en el estudio del hemangioma cavernosos que tenga una imagen atípica en el TAC. Otras indicaciones incluyen la evaluación prequirúrgica de transplante hepático, traumas, etc.

- Angiografía mesentérica y del tronco celíaco: que sigue permaneciendo como estudio indicado en los casos de hemorragia digestiva recurrente o grave gastrointestinal, cuya causa no es definida con la endoscopia, estudios baritados o medicina nuclear. Entre otras indicaciones podemos decir la sospecha de angina intestinal, isquemia aguda mesentérica, aneurismas de la esplénica, etc.

- Aortografía torácica, bronquial y de extremidades superiores: la arteriografía bronquial es útil en el estudio y tratamiento de la hemoptisis masiva refractaria, tuberculosis, sarcoidosis y bronquiectasias causantes de estas hemoptisis. La arteriografía torácica se hace en el estudio de lesiones traumáticas agudas o crónicas de la aorta, disecciones, lesiones aneurismáticas, etc.


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- Estudio de vasos arteriales carotideos y vertebrales: en los casos de accidentes isquémicos transitorios por arterioesclerosis, tumores vasculares, lesiones traumáticas, etc.

- Arteriografía cerebral: ha disminuido sus indicaciones aunque sigue siendo el examen indicado en el estudio de aneurismas, lesiones vasculares y malformaciones arteriovenosas. En el caso de grandes hemorragias cerebrales se emplea para descartar o precisar la existencia o no de malformaciones arteriovenosas subyacentes.

4.8 Arteriografía pulmonar Esta prueba se realiza cuando hay sospecha de tromboembolismo pulmonar, y una

vez realiza la angiografía pulmonar mediante TAC no se considere diagnóstica y el estudio de imagen de las extremidades inferiores sea negativo.

También se considera imprescindible como paso inicial a la trombectomía y a la implantación de un filtro terapéutico en la vena cava inferior, además de permitir el diagnóstico de la patología vascular pulmonar.

Por lo tanto, podemos resumir a continuación sus principales indicaciones:

- Demostrar si existe tromboembolismno pulmonar en caso de sospecha clínica, como hemos mencionado anteriormente.

- Localizar el lugar y la extensión del trombo en los pacientes que van a ser sometidos a embolectomía o fragmentación mecánica.

- Diagnóstico de tromboembolismo pulmonar crónico.

- En los casos de implantación de un filtro de vena cava inferior.

- Estudio de la existencia o no de malformaciones arteriovenosas, aneurismas de la arteria pulmonar producidas por compresión tumoral, poscirugía o embolismo pulmonar.

Por el contrario se encuentra contraindicada en los siguientes casos:

- Antecedentes de reacciones adversas a los medios de contraste, considerándose esta contraindicación de forma relativa.

- Alteraciones de la coagulación no corregidas antes de la realización de la prueba, siendo esta contraindicación absoluta.

Entre las complicaciones de esta prueba destacamos:

- Hematoma en el lugar de la punción.

- Arritmias.

- Reacciones al contraste.

- Perforación cardiaca.

- Hematomas en pacientes descoagulados.

- Insuficiencia respiratoria.

- Insuficiencia renal.

- Broncoespasmo grave secundario al contraste.


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- Insuficiencia cardiorrespiratoria que de lugar a la necesidad de intubación y reanimación cardiopulmonar.

Esta técnica se realiza aplicando antiséptico en el lugar de entrada elegido, normalmente mediante la vena femoral derecha, rodeándose con paños estériles la zona. A continuación se aplicará anestesia local y se introducirá un catéter de unos 7 F de manera que se angulará hasta la aurícula derecha y desde ahí al ventrículo y al tronco común de la arteria pulmonar derecha o izquierda. Es importante durante todo el procedimiento el controlar la presión arterial. Se suelen tomar imágenes seriadas del tronco de la arteria pulmonar de ambas ramas pulmonares. Se recomienda imágenes en AP y laterales simultáneas con el paciente en decúbito supino (Fig.20).

Fig.20. La flecha indica la arteria pulmonar principal derecha.

4.9 Aortografía torácica Se realiza para descartar la presencia de un aneurisma y para evaluar anomalías

congénitas o posquirúrgicas. Los aneurismas de la aorta torácica representan el 10% de los aneurismas de la aorta, pudiéndolos dividir en verdaderos cuando poseen las tres capas de la pared arterial intactas y falsos o seudoaneurismas cuando carecen de una o más capas (Fig.21).

Fig.21. Aortograma que muestra un aneurisma verdadero de la aorta torácica descendente.


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Se producen normalmente debido a la ateroesclerosis y suelen ser por lo general asintomáticos. El principal riesgo es su ruptura por lo que la indicación de su tratamiento se realiza cuando supera los 5 cm de diámetro. En los casos de pacientes con aneurismas de la aorta torácica no tratados poseen una mortalidad del 25% a los 5 años debidos a su ruptura.

Se inyecta el medio de contraste a velocidades variables entre 20-30 ml/seg hasta alcanzar un volumen total de 50-70 ml, al mismo tiempo que se realizan varias exposiciones para obtener una buena visualización de la aorta torácica.

4.10 Aortografía abdominal Esta prueba se suele realizar principalmente para el diagnóstico de aneurismas u

oclusiones, definiéndose como aneurisma de la aorta abdominal a la dilatación de la misma con un diámetro máximo transverso igual o superior a 3 cm.

Entre las causas de su aparición podemos destacar:

- Disección crónica.

- Arteriosclerosis.

- Vasculitis.

- Seudoaneurismas traumáticos.

- Seudoaneurismas anastomóticos.

- Micótico.

Los aneurismas arterioscleróticos suelen ser los más frecuentes en esta zona y en su mayoría se suelen localizar en situación infrarrenal. Entre sus complicaciones destacamos:

- Infección.

- Dolor.

- Embolización distal.

- Hemorragia digestiva.

- Ruptura. Siendo este el riesgo principal y cuando el diámetro del aneurisma es de unos 4 cm este riesgo suele ser de un 3% por año, llegando al 5% cuando aparecen también otros factores de riesgo cardiovascular. En el caso de que el diámetro sea de 5-7 cm el riesgo suele ser del 5-15% por año y con más de 8 cm del 30-50% por año.

Mediante la aortografía abdominal (Fig.22) se muestra los orígenes de las arterias renales, la bifurcación aórtica y todas las ramas viscerales abdominales, así como los orígenes de las arterias mesentérica superior y celíaca.

En cuanto al medio de contraste se inyecta a un volumen de 25 ml/seg y se realizarán varias exposiciones comenzando al inicio de la inyección.


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Fig.22. Aortograma abdominal.

4.11 Arteriografía hepática Es la técnica radiológica que permite la visualización del árbol vascular hepático a

través de la cateterización previa de un vaso seguida de la administración de contraste. El objetivo de esta prueba es saber el estado de la circulación sanguínea del hígado y detectar posibles lesiones del mismo.

El estudio hepático básico consiste en la realización de una arteriografía del tronco celíaco y de la mesentérica superior, prolongando la seriación hasta que se visualice el retorno portal. La arteria hepática común se ramifica desde el lado derecho de la celíaca e irriga todo el hígado, el páncreas y la zona gastroduodenal.

El programa de inyección que se aplicará será de unos 8 ml/seg hasta alcanzar un volumen total de 40 ml.

4.12 Arteriografía mesentérica superior Es una prueba que se utiliza para el estudio de los vasos sanguíneos que irrigan el

intestino delgado y del grueso mediante la utilización de un medio de contraste para la visualización del interior de las arterias (Fig.23).

Este examen se aplica en los siguientes casos:

- Cuando el paciente posee síntomas de un vaso sanguíneo estrecho o bloqueado en los intestinos.

- Para localizar la causa de un dolor abdominal continuo con pérdida de peso, en el caso de que no se haya identificado ninguna causa.

- Para la localización de la fuente de un sangrado en el tracto gastrointestinal.


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- Para visualizar un daño vascular después de una lesión abdominal.

- Cuando se han realizado otras pruebas y no logren dar suficiente información sobre neoplasias anormales del tracto intestinal.

Fig.23. Arteriograma. Arteria mesentérica superior (flecha).

La arteria mesentérica superior proporciona sangre al intestino delgado, el colon ascendente y el transverso, y nace a nivel de la primera lumbar descendiendo hasta alcanzar la quinta lumbar o primera sacra.

El programa de inyección utilizado para esta prueba suele ser de unos 8 ml/seg hasta alcanzar un volumen de 40 ml.

4.13 Arteriografía renal Se utiliza para examinar el estado de los vasos sanguíneos de los riñones mediante

la inyección de un medio de contraste.

Esta prueba se utiliza para detectar:

- Aneurismas.

- Coágulos de sangre.

- Insuficiencia o enfermedad renal.

- Estenosis renal.

- Tumores.

También se realiza con frecuencia para la evaluación de donantes y receptores antes de la realización de un trasplante de riñón para poder determinar el número de arterias y venas de cada uno de ellos.


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Las arterias renales nacen de los lados derecho e izquierdo de la aorta entre la primera y segunda lumbar, proporcionando sangre a los riñones (Fig.24).

El examen utiliza un medio de contraste para ayudar a que las arterias aparezcan mejor en la radiografía ya que los vasos sanguíneos de los riñones son difíciles de ver con las radiografías ordinarias. El medio de contraste fluye a través del catéter dentro de la arteria renal logrando así su visualización.

Se toman imágenes radiográficas a medida que el medio de contraste va pasando a través de los vasos sanguíneos. Mediante el catéter, también se puede inyectar una solución salina (solución hidrosalina estéril) que contiene un anticoagulante con el fin de evitar la coagulación de la sangre en el área.

En este estudio podemos obtener un aortograma inicial a través de una inyección de 25 ml/seg hasta alcanzar un volumen de unos 40 ml mediante un catéter con diversos orificios laterales localizado a nivel de la aorta en las arterias renales. Sin embargo la inyección selectiva se suele realizar a 8 ml/seg hasta alcanzar un volumen de unos 15 ml (Fig.25).

Fig.24. Localización de la arteria renal.

Fig.25. Arteriograma. Arteria renal izquierda (flecha).

4.14 Angiografía periférica de los miembros superiores Dentro de estos estudios vamos a detallar por una parte los arteriogramas de los

miembros superiores y por otro lado los venogramas de los mismos.

4.14.1 Arteriogramas de los miembros superiores Se suelen realizar para el estudio de lesiones traumáticas o de un cortocircuito

arteriovenoso creado para diálisis renal.

Esta prueba se utiliza aplicando el método de Seldinger antes explicado para la introducción del catéter, normalmente a través de la arteria femoral y colocándolo para la inyección selectiva a través de la arteria subclavia. En este estudio podemos incluir en la zona a radiografiar sólo una mano o alguna parte del brazo, o todo el miembro superior incluyendo el tórax. La inyección puede variar desde 4 ml/seg mediante una aguja grande localiza en la zona distal, hasta 10 ml/seg a través de un catéter proximal (Fig.26).


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Fig.26. Arteriograma de la mano derecha. Enfermedad arteriooclusiva severa (flecha).

4.14.2 Venogramas del miembro superior Este estudio se suele realizar ante la sospecha de trombosis, utilizando un medio

de contraste e inyectándolo mediante una aguja o catéter en una vena superficial de la muñeca o del codo, pudiendo incluir en el estudio la vascularización desde la muñeca o el codo hasta la vena cava superior.

El medio de contraste se suele inyectar a unas velocidades de unos 2-4 ml/seg hasta alcanzar un volumen de 40-80 ml, dependiendo de si lo que se utiliza es una aguja o un catéter.

4.15 Arteriografía periférica de los miembros inferiores Igualmente que en los miembros superiores, en los inferiores, vamos a detallar

tantos los arteriogramas aortofemorales como los venogramas.

4.15.1 Arteriogramas aortofemorales Este estudio se suele hacer en el caso de que se sospeche enfermedad

arteriosclerótica en casos de claudicación. También se suele emplear la técnica de Seldinger mediante la introducción del catéter a través de la arteria femoral, situando la punta del mismo por encima de la bifurcación aórtica pudiéndose obtener de esta manera arteriogramas simultáneos bilaterales. En el caso de que sólo queramos estudiar una pierna, el catéter se suele colocar pos debajo de la bifurcaciópn.

Los programas de inyección dependerán y se ajustarán según la tasa de flujo que hay a lo largo de la extremidad inferior, ya que en las arterias normales el flujo puede durar unos 10 seg a diferencia de las arterias con enfermedad que puede hasta alcanzar los 30 seg. De manera representativa podemos disponer de un programa de inyección de unos 13 ml/seg de contraste hasta alcanzar 80 ml (Fig.27).


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Fig.27. Arteriograma miembro inferior.

4.15.2 Venogramas del miembro inferior Es un examen que se realiza de forma común

para el estudio de las venas profundas tras la inyección de un medio de contraste.

Es un estudio utilizado para el diagnóstico de trombosis de las venas profundas, aunque suele ser invasiva, incómoda y se realizará tras la práctica de estudios de valoración no invasivos como suele ser la eco Doppler donde no se han obtenido óptimos resultados.

Los venogramas suelen hacerse de manera general a través de la inyección de una aguja colocada directamente en una vena superficial del pie, pudiéndose realizar las inyecciones a mano o mediante un inyector automático, suministrando de 1-2 ml/seg hasta alcanzar un total de 50-100 ml (Fig.28).

Fig.28. Venograma miembro inferior.


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4.16 Angiografía cerebral Este estudio se utiliza para el examen radiológico de los vasos sanguíneos del

cerebro a través de la inyección de un medio de contraste radioopaco. Se usa para el diagnóstico de:

- Malformaciones vasculares.

- Aneurismas intracraneales.

- Estrechamiento de las arterias en el cerebro.

- Vasculitis.

- Tumores.

- Coágulos causados por accidentes cerebrovasculares.

La técnica aplicada para este estudio es realizada normalmente mediante cateterización de la arteria femoral, y en el caso de no poder ser utilizada se realizará a través de una arteria braquial o axilar. La posición final del catéter va a depender de la información que deseamos obtener con el estudio angiográfico (Fig.29).

Para la correcta realización de esta prueba es necesario una adecuada preparación del paciente, con una suspensión de la comida, ya que en los adultos se suelen examinar bajo anestesia local junto con sedación, debido a que de esta forma se minimiza la intensidad del dolor sentido a lo largo de los vasos y en las zonas irrigadas por él durante las inyecciones del medio de contraste yodado; aunque es muy importante y esencial una explicación de en qué va a consistir la prueba para de esta manera completar con éxito la exploración.

Fig.29. Angiograma normal de carótida interna.

UNIDAD DIDÁCTICA V INDICACIONES, SEMIOLOGÍA Y TÉCNICAS DE IMAGEN

EN EL DIAGNÓSTICO DE LA PATOLOGÍA VASCULAR


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5.1 Introducción Para el estudio de las patologías vasculares se puede realizar una serie de pruebas

clínicas, como test de laboratorio y algunas exploraciones no invasivas: eco Doppler, TAC, RM, medida del volumen del pulso y presiones segmentarias

Debido a la aplicación de dichos exámenes, la angiografía se puede reemplazar por los estudios no invasivos descritos anteriormente.

La elección del método de imagen va a depender además de la sospecha clínica de otros factores como son la disponibilidad, el grado de urgencia, el coste, las contraindicaciones, etc.

A continuación vamos a detallar los métodos de imagen más utilizados en el diagnóstico de la patología vascular, dentro de los que podemos incluir la angiografía por catéter antes explicada aunque la vamos a completar a continuación, además de las siguientes técnicas:

- Ecografía.

- TAC.

- RM.

5.2 La ecografía en el estudio de la enfermedaqd vascular Para el estudio del sistema venoso la ecografía es muy útil en la valoración de la

insuficiencia venosa que se produce cuando aparece reflujo, es decir, cuando se invierte el sentido del flujo venoso. Para la valoración de la existencia o no del mismo, se puede hacer mediante compresión de las venas proximales al sitio de exploración.

Por lo general, entre las indicaciones y semiología del estudio del sistema venoso podemos enumerar las siguientes:

- Trombosis crónica que suele ser difícil de diagnosticar debido a la disminución de las venas en su tamaño, observándose canales de flujo en la luz trombosada.

- Trombosis aguda apareciendo como una vena aumentada de tamaño y sin flujo (Fig.30).

- Trombosis subaguda visualizándose como ecos hiperecoicos en la luz, con poco o casi ningún aumento del tamaño.

En el sistema arterial, la ecografía se suele emplear considerándose dentro de la normalidad, cuando las arterias aparecen con una luz anecoica con paredes ecogénicas, estando indicada la misma en los siguientes casos:

- Valoración de estenosis arteriales mediante eco Doppler, donde la estenosis de al menos el 50% de diámetro aparece con un aumento en el pico de velocidad sistólica y un grado mayor de estenosis eleva la velocidad de pico sistólica sugiriendo una estenosis severa.

- Diagnóstico de oclusiones arteriales mediante eco Doppler, que habitualmente se producen por émbolos que se visualizan como zonas hipoecoicas en la luz.


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- Diagnóstico de prótesis vasculares, ya que es útil en el seguimiento de la permeabilidad del injerto, la presencia de trombos o su oclusión.

- Complicaciones inguinales producidos en las intervenciones vasculares como oclusión arterial, mostrándose unas zonas hipoecoicas intraluminales sin flujo, fístulas arteriovenosas cuando aparece flujo monofásico con un aumento en el flujo diastólico, y por último seudoaneurismas que se visualizarán en forma de masa anecoica con flujo interno en el punto de punción

. Fig.30. Ecografía Doppler donde aparece trombosis de la vena femoral derecha.

5.3 Diagnóstico de la patología vascular mediante TAC Esta técnica se considera de elección en el estudio de la enfermedad vascular, ya

que se encuentra indicada en la práctica totalidad de los diagnósticos vasculares.

La angio-TAC ofrece excelentes reconstrucciones tridimensionales e imágenes con una muy buena resolución y a través de ella se puede estudiar de forma rápida grandes zonas anatómicas con una buena definición de los vasos de calibre pequeño.

Mediante esta técnica podemos sincronizar la administración de contraste y la adquisición de imágenes para poder obtener imágenes realzadas de los vasos que queremos estudiar. Antes de la administración del contraste es útil realizar un estudio sin contraste para detectar posibles calcificaciones, cuerpos extraños, material de elevada densidad, etc. A continuación se realizará la angio-TAC y se programará la adquisición según la zona a estudio y de la fase vascular que nos interese. También se piden hacer imágenes en fase tardía cuando lo que se buscan fugas en aneurismas de bajo débito.

El contraste se suele administrar a una velocidad de 5 ml/s en una vena antecubital, empleándose como medio de contraste normalmente uno de elevada concentración de yodo. Cuando se aplica una velocidad mayor en la administración del contraste se consigue un pico de realce precoz y una mayor atenuación en la zona arterial


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de interés. Una vez finalizada la administración de contraste se inyecta suero salino en forma de émbolo aproximadamente a la misma velocidad, ya que conseguiremos minimizar el volumen total de contraste y una embolada compacta de contraste.

Entre los parámetros técnicos empleados en la mayoría de los angio-TAC son:

- El grosor de corte suele ser de 0,75 a 1,25 mm.

- Las imágenes se reconstruyen con un solapamiento de un 50% para poder obtener reconstrucciones en 3D de buena calidad.

- Se suele recomendar un pitch de entre 1 y 1,5.

- Actualmente los TAC modulan de manera automática los mAs necesarios basados en el índice de ruido elegido.

- Para que se pueda disminuir el tiempo de obtención de las imágenes se necesita que la velocidad del tubo de rayos x sea la mayor permitida por el equipo.

Entre las indicaciones de la angio-TAC podemos destacar:

- Estudio de pacientes con síndrome aórtico agudo.

- Seguimiento de pacientes que poseen aneurismas aórticos.

- Planificación en el tratamiento endovascular.

- Valoración de hemorragias, malformaciones arteriovenosas, trombosis de los senos venosos, enfermedad arterial carotídea extracraneal y afectación vascular debido a tumores de cabeza y cuello (Fig.31).

Fig.31.Imagen por reconstrucción tridimensional de las arterias carótidas que muestra un stent en la artería carótida derecha.

- Diagnóstico de tromboembolismo pulmonar.

- Evaluación de estenosis de la arteria renal.

- Estudio de un posible donante renal.


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- Traumatismos, aneurismas, vasculitis y tumores renales (Fig.32).

Fig.32. Angio-TAC abdominal. Estenosis de la arteria renal izquierda.

- Sangrado visceral.

- Diagnóstico de isquemia mesentérica aguda o crónica.

- Detecta posible complicaciones vasculares tras un trasplante renal, hepático o pancreático.

- Sospecha de enfermedad arterial oclusiva, daño traumático, disección y hemangiomas en las extremidades superiores.

- Enfermedad vascular periférica, lesiones traumáticas agudas, lesiones vasculares y malformaciones en las extremidades inferiores.

Como ventajas de la angio-TAC podemos detallar:

- Es más rápida, menos invasiva eficiente, fiable, detecta posible patología extravascular y permite una muy buena visualización de la pared vascular con respecto a la angiografía convencional con catéter.

- Es menos dependiente de los medios acústicos en relación a la ecografía.

- Es de mayor disponibilidad, más barata y evita falsas imágenes de estenosis de la angio-RM provocadas por la tortuosidad de los vasos.

Como desventajas enumeramos:

- Se necesita la aplicación de yodo como medio de contraste siendo éste potencialmente nefrotóxico.

- Para su realización se emplea una elevada dosis de radiación.

5.4 Angiografía mediante RM La imagen por resonancia magnética es un método diagnóstico que produce unas

imágenes de los órganos internos de gran detalle y calidad sin utilizar rayos X. Las imágenes se obtienen cuando al someter al paciente a un fuerte campo magnético se le aplican unas ondas de radiofrecuencia que nos envía una señal que nos proporciona imágenes de los órganos internos de dos y tres dimensiones (2D y 3D), y pueden ser vistas en un monitor de TV.


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Una Angio-RM es una resonancia magnética de los vasos sanguíneos, que emplea la técnica de RM para estudiar la patología del corazón y los vasos sanguíneos. Mediante ella se trata de crear contraste entre la sangre y el tejido estático, utilizando las propiedades magnéticas de la sangre.

Existen varias técnicas de angio-RM entre las que nombraremos:

- Angiografía time of flight.

- Angio-RM de contraste de fase.

- Angio-RM con contraste.

La angiografía time of flight es la técnica más empleada en la práctica diaria ya que en ella no se necesitan gradientes fuertes y se encuentran en la mayor parte de equipos de RM. En ella son suprimidos los tejidos estacionarios con pulsos de radiofrecuencia repetidos realizándose a continuación una secuencia eco de gradiente con un tiempo de repetición corto para de esta manera captar los espines frescos que están en el plano de imagen. (Fig.33.).

Fig.33. Angio-RM de troncos supraaórticos. Aneurisma en la arteria carótida interna derecha extracraneal. (Flecha).

En esta técnica nos encontramos con las siguientes limitaciones:

- La calidad de imagen se ve disminuida en vasos con flujo complejo.

- La duración de las secuencias es elevada sobre todo en el abdomen y tórax debido al movimiento respiratorio y cardíaco.

- La calidad de imagen será limitada en los vasos muy cercanos a los tejidos con un tiempo de relajación T1 cortos, como ocurre en el caso de la grasa.

La angio-RM de contraste de fase consiste en el registro de los desplazamientos de fase que realizan los espines en movimiento sometidos a un gradiente de campo magnético, correspondiendo con las velocidades más elevadas los píxeles más brillantes en las imágenes de fase. En este estudio la adquisición de las imágenes se pueden realizar en 2D o 3D. Se suelen emplear para la cuantificación del flujo sobre todo en vasos de flujo lento.


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Este estudio suele ser de menor utilidad para la imagen angiográfica cualitativa debido a que presenta vacíos de señal en flujos turbulentos, necesitan sincronización cardíaca y la intensidad de la señal dependerá de la velocidad del flujo empleada a priori en la secuencia.

Por último la angio-RM con contraste es en la actualidad la técnica más utilizada para la valoración del árbol vascular, empleándose en su realización como medio de contraste el gadolinio que acorta el tiempo de relajación T1 de la sangre, obteniéndose las imágenes en el primer paso del mismo. Una vez que se ha administrado el contraste, la sangre presentará un T1 más corto que el resto de los tejidos por lo que la sangre intravascular se observará hiperintensa en imágenes potenciadas en T1.

Para la adquisición de las imágenes se emplea una secuencia de pulso eco de gradiente 3D con un tiempo de eco y de repetición cortos. El gadolinio se inyectará a una velocidad de 2-3 ml/s para un volumen de 20-40 ml según la zona anatómica a estudio. El bolo de gadolinio irá acompañado de otro de suero fisiológico.

Por lo general se obtiene diversas series dinámicas para la valoración de distintas fases se circulación de contraste en las arterias y las venas, consiguiéndose con las mismas únicamente la valoración de la luz vascular no proporcionando información sobre la pared del vaso.

Entre las ventajas de esta técnica están:

- Posee mejor resolución espacial que las anteriores y reduce los artefactos por ausencia de flujo y los defectos en plano de flujo, dando lugar a una mejor caracterización de las estenosis.

- Permite la adquisición de grandes zonas de visión ya que no existe limitación con respecto a la orientación de los cortes.

- Se obtiene una excelente señal en vasos venosos o de circulación lenta ya que en ella no es importante el ángulo del plano de obtención en relación al vaso.

Entre las aplicaciones clínicas de la angio-RM indicamos las siguientes:

- Estudio del polígono de Willis para evaluación de infarto.

- Evaluación de donantes renales o hepáticos.

- Control tras tratamiento endovascular y/o quirúrgico (angioplastias, colocación de endoprótesis carotideas, endarterectomías).

- Detección de aneurismas de las arterias mesentérica y renal.

- Estudio de aneurismas intracraneales y trombosis de los senos venosos.

- Valoración de la isquemia mesentérica.

- Control de pacientes sometidos a cirugía o a corrección mediante prótesis de aneurismas.

- Evaluación de patología aórtica.

- Estudio del síndrome del opérculo cervicotorácico.

- Evaluación de las arterias atrapadas por tumores retroperitoneales.


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- Seguimiento de pacientes sometidos a derivaciones vasculares quirúrgicas o a tratamientos endovasculares.

- Estudio de patología aórtica crónica: anomalías congénitas, enfermedad arteriosclerótica, aneurismas, y disecciones.

- Patología intramural aórtica.

- Detección de estenosis de la arteria renal.

- Evaluación de las patologías en la zona extracraneal de la arteria carótida.

- Evaluación de la arteria vertebral.

- Evaluación y seguimiento de procesos infecciosos o inflamatorios en la aorta.

- Estudio tras trasplantes renal o hepático de la permeabilidad muscular.

- Evaluación de la enfermedad arteriosclerosa de los vasos periféricos, fístulas arteriovenosas y patología aneurismática.

- Monitorización de las fístulas vasculares en pacientes en los que se les practica diálisis.

- Planificación de intervenciones endovasculares. La valoración de la estenosis en las arterias femorales e iliacas en la angio-RM es tan eficaz como con la angiografía convencional. (Fig.34).

Fig.34. Angio-RM de extremidades inferiores con contraste intravenoso. Estenosis de la arteria ilíaca común izquierda y oclusión de la arteria femoral superficial izquierda.

5.5 Angiografía con cateter en el estudio vascular Esta técnica consiste en la obtención de imágenes después de la

opacificación de los vasos mediante la introducción del medio de contraste yodado. Las imágenes que podemos obtener en la columna de contraste, el molde interno perfilará la superficie de la pared vascular.


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En cuanto a la semiología podemos destacar:

- Estenosis. Es un estrechamiento de la luz de un vaso y pueden dividirse en excéntricas producidas por una placa de ateroma o una infiltración de una lesión adyacente y las concéntricas debidas a ateromatosis unidas también a vasculitis.

- Defecto de repleción. Consiste en la falta de opacificación intravascular con contraste a su alrededor.

- Obstrucción. Es la falta de paso de contraste.

- Aneurismas. Consiste en la dilatación de un vaso tanto venoso como arterial y se pueden dividir en verdaderos, compuestos por tres capas vasculares, seudoaneurisma si falta la capa íntima y la media y la dilatación se encuentran contenida solo por la adventicia, y disecante si la sangre pasa por las paredes del vaso.

- Rotura vascular. Suele producirse por la apertura directa con estructuras vasculares próximas dando lugar a fístulas arteriovenosas, asociándose también a extravasación de contraste de los tejidos adyacentes.

- Opacificación tumoral. Donde podemos hablar de captación tumoral de contraste ya que todas las vísceras recogen de manera fisiológica y en distinta cuantía el contraste administrado por vía intravascular. También algunos tumores presentan cambios bruscos de calibre, con dilataciones y lagos vasculares intratumorales y a que liberalizan los factores angiogénicos asegurando su nutrición y constituyendo una rica red de vasos neoformados.

- Enlentecimiento del flujo. Esto puede ocurrir en un segmento vascular o producirse en varios.

- Opacificación venosa precoz. Que puede ser producida por la aparición de una rotura vascular o por patología vascular o tisular situada en esa zona.

- Robo de flujo. La presencia de una lesión hipervascular puede robar sangre a las zonas adyacentes dando lugar a inversiones en el flujo de un vaso incluso con dilataciones patológicas de éstos.

UNIDAD DIDÁCTICA VI RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA DEL TÓRAX

PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS DEL TUBO DIGESTIVO


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6.1 Introducción La radiología intervencionista ofrece un gran catálogo de técnicas diagnósticas y

terapéuticas en la zona del tórax, en las que muchas de las mismas se encuentran sólidamente implantadas ya que han demostrado su eficacia como ocurre en el caso de la biopsia torácica percutánea.

Sin embargo otras se encuentran en desarrollo como ocurre con la radiofrecuencia pulmonar que puede en un futuro constituir una alternativa al tratamiento de patologías malignas del tórax.

En el caso del tubo digestivo se ha experimentado en los últimos años un avance en las técnicas intervencionistas, constituyendo estas técnicas mayor eficacia y menor morbimortalidad. Las técnicas intervencionistas engloban desde intervenciones para permitir la nutrición enteral hasta la resolución de obstrucciones intestinales.

Gracias a los óptimos resultados en tratamientos paliativos y el diseño de nuevos materiales dan lugar a una expansión en las indicaciones de estos métodos a otras zonas menos accesibles del tubo digestivo.

A continuación vamos a detallar los procedimientos intervencionistas más importantes y utilizados tanto en la zona del tórax, como en la parte del tubo digestivo.

6.2 Radiología intervencionista en el tórax La vamos a clasificar en procedimientos percutáneos no vasculares y en

procedimientos percutáneos vasculares.

6.2.1 Procedimientos percutáneos no vasculares Entre todos estos procedimientos vamos a desarrollar los más utilizados

dividiéndolos en los siguientes:

- Drenajes percutáneos de colecciones pulmonares.

- Biopsia torácica percutánea guiada por imagen.

- Drenaje percutáneo de neumotórax con pequeños tubos.

- Prótesis traqueobronquiales.

6.2.1.1 Drenajes percutáneos de colecciones pulmonares Esta técnica se encuentra indicada:

- Tumores de pulmón.

- Absceso de pulmón.

- Quiste hidatídico.

- Bullas.

- Neumatoceles.

Se puede drenar y aspirar de manera percutánea colecciones fluidas situadas en la zona pleural, pulmón, pericardio y mediastino mediante técnicas de imagen como TAC, ecografía y fluoroscopia. Esta técnica tiene una eficacia de un 80-100%, apareciendo


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complicaciones sólo en el 5% de los casos, encontrándose contraindicada en alteraciones importantes de coagulación.

La TAC se aplicará en el caso de lesiones centrales de difícil acceso, aplicándose la fluoroscopia en la guía para el drenaje de colecciones donde el trayecto del catéter es de fácil identificación y en colecciones periféricas o de amplio tamaño.

Sin embargo la ecografía se aplicará para la inserción de la aguja situada en el interior de la colección cuando se encuentra en contacto con la periferia del pulmón, utilizándose la técnica de Seldinger antes explicada.

6.2.1.2 Biopsia torácica percutánea guiada por imagen La biopsia percutánea guiada mediante métodos radiológicos se considera una

técnica ampliamente difundida y asentada en la práctica diaria en el estudio histológico y citológico de lesiones focales no superficiales. En estos estudios la tasa de complicaciones suele ser muy baja y se encuentra relacionada entre otros factores con el calibre de la aguja, la localización de la lesión y de las enfermedades subyacentes del paciente. Por lo tanto la biopsia percutánea es una técnica sencilla, segura y barata con una sensibilidad del 70-90%.

Esta técnica consiste en conseguir una muestra de tejido de una lesión torácica. Se encuentra indicada en:

- Estudio de nódulos pulmonares múltiples o de nódulos pulmonares solitarios o masa pulmonar.

- Diagnóstico de engrosamientos pleurales y de masas mediastínicas.

- Estadificación del cáncer de pulmón.

- Toma de muestras para estudio microbiológico.

Sin embargo se encuentra contraindicada en:

- Enfisema grave.

- Hipertensión arterial pulmonar.

- Enfermedad obstructiva crónica.

- Alteraciones importantes de la coagulación.

- Sospecha de lesión vascular o de hidatidosis pulmonar.

- Neumectomía contralateral.

Esta técnica se realizará mediante TAC cuando lo que se pretender biopsiar son lesiones pequeñas o de localización central mientras que las de gran tamaño se pueden biopsiar mediante control fluoroscópico.

Antes del comienzo de la punción se aplicará antiséptico en la parte de entrada elegida rodeándola con paños estériles. Para su realización se emplearán agujas finas (calibre de 21-23 Gauge) con una longitud de 15-35 cm, seleccionando la que se necesite según la profundidad de la lesión. Por lo general la aguja más empleada suele ser la de tipo Chiba con un calibre que irá de entre 21 a 23 Gauge. Para poder realizar la aspiración se le acoplará a los diversos tipos de agujas una jeringa cono Luer incorporada a un dispositivo para poder realizar presión negativa. La punción debe hacerse perpendicular a la lesión para evitar estructuras vasculares u óseas y siendo muy importante que la


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aproximación y retirada de la aguja a su paso por la pleura se haga con el paciente completamente inmóvil en apnea (Fig.35).

El paciente se colocará en el decúbito más adecuado dependiendo de la situación de la lesión, localizando ésta con el método de imagen radiológico elegido.

Una vez finalizado el estudio el paciente permanecerá en reposos unas 5-6 horas hasta nuevo control radiológico con monitorización de las constantes, el dolor y la hemoptisis.

Fig.35. Radiografía de tórax. En la primera imagen aparece un nódulo pulmonar en el lóbulo superior izquierdo. En la segunda imagen se realiza una punción aspiración con aguja fina a través de control fluoroscópico.

6.2.1.3 Drenaje percutáneo de neumotórax con pequeños tubos Podemos decir que el neumotórax es la existencia de aire dentro de la cavidad

pleural. La exploración física y los datos clínicos, permiten hacer un diagnóstico en la gran mayoría de los casos. La autenticidad del mismo nos la proporciona la radiografía posteroanterior (PA) de tórax en espiración, al identificarse la línea de la pleura visceral.

Según su mecanismo etiológico, podemos dividirlo en:

- Neumotórax espontáneo.

- Traumático o yatrógeno.

El tratamiento utilizado en el neumotórax debe evacuar el aire de la cavidad pleural y debe evitar las recidivas, consiguiendo una reexpansión pulmonar estable y duradera. El drenaje espirativo con tubos de gran diámetro interno es el sistema normalmente utilizado. El manejo de los neumotórax yatrógenos tras la realización de biopsia percutánea se ha modificado utilizando catéteres de pequeño calibre (7-12 F) insertados bajo control fluoroscópico y sellados con sistemas subacuático o mecanismo valvular de Heimlich.

La técnica empleada se realiza bajo control fluoroscópico y se comprueba la presencia de aire intrapleural, siendo el punto de entrada a nivel de la línea medioclavicular. Se infiltra 8 ml de mepivacaina al 2% desde la pleura parietal hasta la piel, en condiciones de asepsia. Se hace una pequeña incisión cutánea del calibre del tubo y se realiza una disección roma de los distintos planos hasta penetrar en la cavidad pleural.


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Introduciremos el tubo (7-12 F), con técnica similar a la descrita anteriormente, dirigiéndose el tubo hacia la parte mas apical. A continuación y por último ya, procederemos a la retirada del trocar interno. La zona distal del tubo se conecta a una llave de dos pasos y ésta al sistema de sellado que hallamos seleccionado. (Fig.36.).

Fig.36. En la primera imagen se observa un neumotórax pospunción de nódulo pulmonar, mientras que en la segunda apreciamos la resolución del mismo tras la colocación de un catéter conectado a una válvula de Heimlich.

Esta técnica está indicada en:

- Aumento progresivo del neumotórax.

- Signos de neumotórax a presión.

- Neumotórax con una ocupación del 25% del volumen del hemotórax correspondiente.

- Disminución importante de la oxigenación.

- Dolor torácico importante con disnea.

Existen algunas contraindicaciones de esta técnica, entre las cuales destacaremos:

- Edema pulmonar por reexpansión rápida del aire pleural.

- Laceración de la arteria intercostal.

- Obstrucción por material fibrinoso debido al pequeño calibre y al acodamiento del catéter.

- Empiema por infección del drenaje.

- Presencia de una fístula broncopleural.

- Colocación accidental intraparenquimatosa.

La eficacia de esta técnica está en relación con la etiología del neumotórax que es de un 95% para los neumotórax traumáticos o yatrógenos y de un 75% para los neumotórax espontáneos.


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6.2.1.4 Prótesis traqueobronquiales. Las prótesis traqueobroinquiales son utilizadas para tratar la obstrucción de la gran

vía aérea en afecciones benignas y para paliar los efectos de la obstrucción causada por la enfermedad neoplásica pulmonar. La obstrucción y la estenosis de la vía aérea pueden estar producidas por diversas causas situadas en su propia luz, en la pared de la tráquea o en la de los bronquios por compresión extrínseca.

Los tratamientos efectuados requieren en su mayoría de un procedimiento de recanalización o “reconstrucción” de la luz traqueal o bronquial, muchas veces seguido de la inserción de una prótesis que asegure el soporte de la vía aérea. Existen dos tipos básicos de prótesis:

- Metálicas (cubiertas o no cubiertas). Las más utilizadas son las de Gianturco y las de Wallatent, ambas son autoexpandibles y se colocan a través de introductores de 12 y 9 F.

- Plásticas. Las más empleadas son las de Dumon, por los neumólogos para el tratamiento de la estenosis del árbol traqueobronquial.

Las indicaciones de esta técnica son las siguientes:

- Retracción de las suturas anastomóticas después de trasplante de pulmón y de corazón.

- Fístula traqueoesofágica o broncoesofágica.

- Obstrucción traqueobronquial maligna de la vía aérea principal.

- Estenosis traqueal benigna tras fracaso de láser y dilatación.

- Estenosis traqueales o bronquiales benignas producidas por infecciones o procesos inflamatorios a la espera de cirugía.

- Traqueomalacia localizada o extensa.

Como complicaciones de esta técnica podemos enumerar:

- Sepsis.

- Anestesia o sedación de alto riesgo.

- Inestabilidad cardiovascular e insuficiencia respiratoria grave.

- Coagulopatía no controlable.

Como primera medida para la correcta realización de esta técnica es indispensable hacer un estudio previo mediante RM o TAC de la lesión, para poder delimitar su extensión exacta y la presencia o no de patologías asociadas.

El método se realiza bajo anestesia local o general mediante sedación media, y se colocará la prótesis metálica a través de un introductor o un broncoscopio rígido.


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6.2.2 Procedimientos vasculares percutáneos Existen múltiples técnicas intervencionistas en los procedimientos vasculares,

clasificándolas en relación a su importancia y amplia utilización en:

- Técnicas en el tratamiento del tromboembolismo pulmonar.

- Valoración y tratamiento endovascular de la hemoptisis.

- Tratamiento percutáneo del síndrome de vena cava superior.

- Malformaciones arteriovenosas pulmonares.

6.2.2.1 Técnicas en el tratamiento del tromboembolismo pulmonar El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una situación clínico- patológica

desencadenada por la obstrucción arterial pulmonar causada por la formación de un trombo desarrollado in situ o de otro material procedente del sistema venoso, produciéndose de esta forma un defecto de oxígeno en los pulmones (Fig.37).

Fig.37. TAC helicoidal con contraste donde se visualiza defectos de repleción en las ramas principales pulmonares debido a embolismos crónicos y agudos (flechas).

Se considera una de las principales emergencias médicas y se trata de una enfermedad potencialmente mortal; el diagnóstico no es fácil, pues a menudo existen pocos signos que puedan orientar al médico. Más del 70% de los pacientes con TEP presentan trombosis venosa profunda (TVP), aunque los trombos no sean detectables clínicamente. Por otra parte, aproximadamente el 50% de pacientes con TVP desarrollan TEP, con gran frecuencia asintomáticos. Los síntomas de TEP son fundamentalmente de comienzo súbito, con tos con o sin hemoptisis, cianosis, disnea súbita (lo más frecuente), taquipnea, dolor torácico pleurítico y subesternal, y en grados severos hipertensión, pérdida de conciencia e incluso muerte.


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Entre las causas de su aparición, la fuente más común de embolismo son de las arterias las venas de la región pélvica y del territorio proximal de las piernas (trombosis venosa profunda). Generalmente el TEP es causado por el sinergismo de diversos factores tanto de riesgos como predisponentes, que se pueden dividir en genéticos (trombofilias), adquiridos y circunstanciales:

Genéticos

- Factor V de Leiden (3% de la población son heterocigotos para el FVL.

- Mutación en la Protrombina.

- Déficit de Proteína C.

- Déficit de Proteína S.

- Déficit de Antitrombina III.

- Altos niveles de homocisteína.

- Alteraciones del Plasminógeno y de la fibrinólisis.

Adquiridos

- Anticuerpos antifosfolípidos.

- Anticuerpos anticardiolípidos o Anticoagulantes lupus.

- Enfermedades renales (pérdida renal de antitrombina).

- Hemoglubinuria nocturna paroxismal.

Circunstanciales

- Inmovilización, por ejemplo: tras una cirugía o un trauma.

- Uso de anticonceptivos orales.

- Obesidad.

- Embarazo.

- Cáncer (Como en el síndrome de Trousseau).

Entre las indicaciones podemos destacar:

- Diagnóstico de hipertensión arterial precapilar.

- Colapso circulatorio.

- Gradiente arterioloalveolar superior a 50 mmHg.

- Sobrecarga ventricular derecha.

- Tromboembolismo pulmonar grave con contraindicación de anticoagulación.

- Shock cardiogénico.

- Entre las complicaciones enumeramos:

- Perforación arterial.

- Hemorragia.


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El tratamiento para el tromboembolismo pulmonar puede realizarse mediante diversas opciones terapéuticas como son la fibrinólisis sistémica, y fragmentación mecánica. En el primer método se suele realizar una infusión de 250.000 Ul/h mezcladas con 2.000 Ul de heparina en dos horas, seguidas de una infusión de 100.000 Ul/h de urocinasa en las siguientes 12-24 horas. La fragmentación mecánica sobreañadida aumenta la superficie del coágulo en contacto con el agente fibrinolítico; por lo tanto la mejoría clínica después de la fragmentación y administración del bolo de trombolítico suele oscilar alrededor del 90% (Fig.38).

Fig.38. En la primera imagen podemos observar tromboembolismo pulmonar submasivo y en la segunda una mejoría de la perfusión postratamiento.

6.2.2.2 Valoración y tratamiento endovascular de la hemoptisis La hemoptisis incluye la expectoración de esputo hemóptico o de sangre fresca

procedente del aparato respiratorio, más concretamente de la zona subglótica. Este síntoma puede ser causa de gran temor en el paciente. Cualquier paciente que presente una hemoptisis intensa debe someterse a las pruebas diagnósticas apropiadas de manera que se pueda encontrar una causa específica. Los pacientes con esputos manchados de sangre también deben ser estudiados, a menos que se esté seguro de que esta clase de hemoptisis se debe a un proceso benigno. Los episodios recurrentes de hemoptisis no se deben atribuir de forma automática a un diagnóstico establecido con anterioridad, tal como las bronquiectasias o la bronquitis crónica. Esta actitud puede hacer que no se diagnostique una lesión grave, pero potencialmente tratable.

Existen diversos grados de hemoptisis:

- Leve o de grado I: cuando es menor de 100 ml/24 horas.

- Moderada o de grado II: cuando es de 100 a 500 ml/24 horas.

- Severa o de grado III: cuando es mayor de 500 ml/24 horas.

Además existe un término que se denomina «hemoptisis exanguinante», que es cuando el sangrado se produce en más de 150 ml/hora.

Como indicaciones destacamos:

- Hemoptisis de mediana cuantía.

- Hemoptisis severa.

- Cuando hay una indicación quirúrgica de resección pulmonar por tumoración.


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Entre las contraindicaciones enumeramos las siguientes:

- Antecedentes de reacción a los medios de contraste.

- Presencia de una arteria medular en la zona arterial sangrante.

- El no poder cateterizar de manera segura y estable la arteria que produce el sangrado.

Para la realización de la técnica se hace una arteriografía torácica de los troncos supraaórticos para poder localizar las arterias que provocan la hemoptisis y descartar la presencia o no de arterias bronquiales anómalas. Como signos de hemoptosis nos encontramos la extravasación del medio de contraste, la existencia de aneurismas, la hipertrofia de las arterias sistémicas y las fístulas sistemicopulmonares.

Se realizará la embolización mediante catéteres convencionales o microcatéteres, llegando lo más cercano posible a la arteria que produce el sangrado, mediante partículas sólidas entre 0,5-2 mm de la zona de la hemorragia. Después se realizará un estudio angiográfico postembolización con la finalidad de confirmar la oclusión de la arteria o arterias sangrantes (Fig.39). La embolización bronquial en la hemoptisis posee una tasa de éxito que oscila entre 75-99%.

Fig.39. Hemoptisis de 500 ml en 24 horas. En la primera imagen se visualiza una vascularización patológica de la arteria bronquial izquierda (tortuosa y aumentada de calibre). En la segunda imagen podemos visualizar el resultado final potembolización mediante partículas de polivinilo alcohol.

6.2.2.3 Tratamiento percutáneo del síndrome de vena cava superior El síndrome de la vena cava superior es un conjunto de síntomas producidos por

el deterioro del flujo sanguíneo que va desde la vena cava superior a la aurícula derecha. Los síntomas que hacen sospechar de este síndrome son la disnea, tos, e inflamación de la cara, cuello, tronco superior y extremidades. En raras ocasiones, los pacientes se pueden quejar de ronquera, dolor del tórax, disfagia y hemoptisis. Los signos físicos que se pueden observar al presentarse son distensión de la vena del cuello, distensión de la vena del tórax, edema de la cara o de las extremidades superiores, plétora y taquipnea. El síndrome de la vena cava superior es generalmente una señal de carcinoma broncogénico localmente avanzado (50%), donde la supervivencia dependerá del estado de la enfermedad del paciente.


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Indicaciones:

- Cuando no se puede aplicar radioterapia o quimioterapìa.

- Síndrome de la vena cava superior con trombosis extensa.

- Síndrome de la vena cava superior tras un hematoma producido por un traumatismo.

- Síndrome de la vena cava superior previo a tratamiento de radioterapia.

- Rechazo del paciente a otros tratamientos.

- Estenosis de la vena cava superior secundaria a trauma provocado por catéteres centrales.

- Contraindicaciones:

- Obstrucción tumoral intravascular.

- Obstrucciones crónicas y largas por ser difíciles de canalizar.

La técnica de implantación se realiza mediante la arteria femoral o la yugular. Se utilizará un introductor vascular de 6-9 F, sobrepasando la lesión mediante una guía hidrofílica y un catéter multipropósito. A continuación se recambia la guía por otra más rígida y a través de ella se introducirá el balón de angioplastia y después la endoprótesis. Esta técnica produce una paliación significativa de los síntomas en un 70-100% de los pacientes. A largo plazo la permeabilidad de la endoprótesis será del 85-100% (Fig.40).

Fig.40. Síndrome de la vena cava superior. Masa mediastínica. En la primera imagen observamos obstrucción de la vena cava superior desde la subclavia derecha hasta la aurícula derecha. En la segunda imagen visualizamos la recanalización una vez colocada la endoprótesis.

6.2.2.4 Malformaciones arteriovenosas pulmonares. Las malformaciones arteriovenosas pulmonares son comunicaciones anormales

producidas entre el sistema arterial y venoso. Pueden ser congénitas, debidas al desarrollo incompleto de los septos vasculares, o no congénitas asociadas a cirugía torácica, traumatismos, actinomicosis, esquistosomiasis, cirrosis y metástasis pulmonares.

Clínicamente se puede manifestar con cianosis acra y peribucal asociada a disnea por desoxigenación, hemoptisis por roturas en bronquios, hemotórax por rotura en espacio pleural o embolias paradójicas y abscesos cerebrales por ausencia de filtro pulmonar.


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Su diagnóstico se hace con la sospecha clínica, confirmándose luego con imágenes como la TAC, RM o angiografía digital, la cual ayudaría a planificar tratamiento.

Actualmente, el tratamiento de elección es la embolización percutánea, la cual ofrece todas las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva, permite realizar diagnóstico y tratamiento terapéutico en un único acto y se puede confirmar el éxito de manera precoz con una baja recurrencia y morbimortalidad.

Indicaciones:

- Prevención de la hemoptisis masiva y de la embolización paradójica.

- Tratamiento de los síntomas producidos por cortocircuito derecho o izquierdo.

La técnica consiste en la realización de una angiografía pulmonar para visualizar con claridad la lesión. La elección del material utilizado dependerá del diámetro del vaso. El éxito del procedimiento será del 98%, consiguiéndose una reducción de la derivación derecha-izquierda.

6.3 Procedimientos intervencionistas del tubo digestivo Dentro de los procedimientos intervencionistas del tubo digestivo vamos a detallar

los siguientes:

- Estenosis del esófago.

- Estenosis gastroduodenal.

- Estenosis del colon.

6.3.1 Estenosis del esófago La estenosis esofágica es un estrechamiento del esófago, dificultando el deglutir. El

esófago es un tubo muscular que transporta la comida y los líquidos desde la boca hacia el estómago. La estenosis esofágica puede producir que grandes pedazos de comida se atoren en el esófago.

La estenosis esofágica (Fig.41), es producida por un tejido cicatrizante que se desarrolla como resultado de lo siguiente:

- La acidez crónica, conocida como enfermedad de reflujo gastroesofageal, es una condición donde el ácido estomacal fluye en el esófago, causando una sensación de ardor en la parte baja del pecho. Es la causa más común de estenosis.

- Uso prolongado de un tubo nasogástrico.

- Ingestión de sustancias corrosivas.

- Lesiones causadas por un endoscopio.

- Tratamiento de várices esofágicas

- Cáncer de esófago.

Fig.41. Estenosis del esófago.


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Se consideran como síntomas de estenosis esofágica los siguientes:

- Regurgitación de la comida.

- Dolor al tragar.

- Dificultad para deglutir.

- Pérdida de peso no intencional.

De las causas mencionadas anteriormente que provocan estenosis esofágica nos vamos a centrar en el cáncer de esófago detallando los procedimientos intervensionistas mas empleados como tratamiento paliativo, ya que son pocas las posibilidades de recibir un tratamiento curativo. Entre ellas destacaremos:

- Radioterapia, siendo efectiva en el 60-80% de los pacientes, obteniéndose una disminución de la disfagia.

- Tratamientos endoluminales, aplicándose en lesiones cortas del esófago cervical o en tumores de la unión gastroesofágica, aunque tiene como inconveniente la realización frecuente de sesiones de tratamiento.

- Cirugía paliativa de bypass, con resultados poco satisfactorios, con una elevada frecuencia de complicaciones (70%) y con una alta mortalidad (30%).

- Endoprótesis esofágicas, siendo uno de los métodos mas empleados en el tratamiento de estenosis malignas de esófago. Es un procedimiento seguro y simple y permite paliar la disfagia de manera inmediata. Por lo descrito anteriormente nos vamos a centrar en el estudio de la misma.

6.3.1.1 Endoprótesis esofágicas Por lo general se coloca para tratar la disfagia en pacientes que posee cáncer de

esófago que estenosa u ocluye el esófago medio o distal y la unión gastroesofágica, tratándose normalmente en pacientes en los que se le ha desechado la intervención quirúrgica. También se pueden colocar en patologías benignas como es el caso de las estenosis críticas benignas producidas por esofagitis en las que no se pueden realizar otros tratamientos con eficacia y peligra la vida del paciente. Por lo tanto la colocación de endoprótesis esofágicas está indicada en:

- Estenosis benigna refractaria a dilatación con balón.

- Necesidad de nutrición previa cirugía o quimioterapia.

- Fístula esofagopleural secundaria a tumor maligno.

- Neoplasias esofágicas sin tratamiento curativo o rechazo del paciente a cirugía.

Como contraindicaciones destacaremos:

- Existencia de diversas lesiones obstructivas en el intestino delgado.

- Parálisis del nervio recurrente.

- Esperanza de vida menor de 30 días.

- Alteraciones graves de la coagulación.

- Tumor localizado en el esófago cervical a menos de 2 cm del esfínter esofágico superior.


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Como prótesis esofágicas existen las endoprótesis de distintas aleaciones metálicas utilizadas para conseguir una fuerza radial que permita a dichas prótesis mantenerse abiertas para conseguir el paso de los alimentos a través de ellas.

Hay un material denominado nitinol que se utiliza en determinadas prótesis y que posee la capacidad de tener memoria térmica, alcanzando su máximo calibre a la temperatura corporal de 36-37%. A temperatura ambiente o fría este material se contrae ocupando muy poco espacio, lo cual es una ventaja para su ensamblaje en el catéter introductor.

Existen también prótesis recubiertas de materiales plásticos, de PTF o de Dacrón, que pueden estar revestidas tanto por dentro como por fuera de la maya metálica. En general se trata de materiales resistentes a los jugos gástricos. Estas prótesis se utilizan en casos de fístula esófago-traqueal, pero también se colocan de manera habitual en el resto de los pacientes.

Por último hay prótesis con mecanismos valvulares antireflujo gastroesofágico, siendo mecanismos diversos, desde recubrimientos con distintas formas en el interior de la maya que evita el reflujo, hasta un simple cilindro de plástico adosado a la parte inferior de la prótesis. En la actualidad se tiende a colocar endoprotesis con válvula antireflujo.

La técnica de realización será:

- Pacientes monitorizados. Sedación intravenosa y anestesia faríngea local.

- El paciente se colocará en decúbito supino y con el cuello en extensión, realizándose el abordaje mediante vía oral.

- Se le dará al paciente para que beba un medio de contraste hidrosoluble para poder visualizar la luz esofágica estenosada bajo control fluoroscópico. A continuación se introducirá por la boca una guía rígida hasta alcanzar el esófago distal mediante la estenosis. Después se pasará un catéter calibrado de unos 5 F sobre la guía para poder determinar la longitud de la estenosis y a continuación se retirará.

- Se realizará la inserción de la endoprótesis a través de la guía hasta que el extremo distal de la misma sobrepase la estenosis.

- Una vez colocada la endoprótesis se extraerá el sistema de liberación y la guía.

- Tras su colocación se deberá hacer un esofagograma y otro en los 3 primeros días. Si todo está bien colocado, el paciente podrá tomar una dieta líquida al inicio e introducir de manera gradual comidas sólidas.

Como situaciones especiales en la utilización de las endoprótesis esofágicas podemos encontrar:

- Fístulas esofagorrespiratorias, producidas por infiltración tumoral que suelen ser tratadas con endoprótesis cubiertas que deben ser más largas y del mayor diámetro posible (Fig.42).

- Estenosis benignas, en donde solo deben utilizarse la endoprótesis en estenosis benignas refractarias a dilatación con balón.

- Estenosis en la unión gastroesofágica, ya que existen dos complicaciones frecuentes que son el reflujo gastroesofágico y la migración, por lo que


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para evitar el reflujo se recomienda el empleo de endoprótesis con válvula antirreflujo y para la migración se puede utilizar modelos cubiertos diseñados específicamente para evitarla.

- Estenosis del esófago cervical, donde siempre se debe evitar la colocación de la endoprótesis sobre el esfínter esofágico superior ya que daría lugar a molestias y dolores en el paciente. Para ello se deben utilizar endoprótesis poco rígidas que provoquen menos dolor.

Fig.42. Esofagograma en el que se visualiza una fístula traqueoesofágica, con opacificación de la traquea después de la administración de contraste y con resolución de la fístula.

6.3.2 Estenosis gastroduodenal Por lo general la obstrucción en la zona gástrica o duodenal suele aparecer por la

presencia de patología tumoral maligna y suele diagnosticarse en estados avanzados de la enfermedad por lo que no suele haber tratamiento curativo y por lo tanto se colocarán endoprótesis metálicas autoexpandibles como opción paliativa.

- Esta técnica se encuentra indicada en los siguientes casos:

- Estenosis benignas.

- Recidiva de la tumoración después de la cirugía.

- Obstrucción de la salida del estómago o del duodeno sin que pueda existir la posibilidad de tratamiento curativo, siendo esta la indicación más frecuente.

Los tipos de endoprótesis para este procedimiento serán:

- De unos 5 o 6 cm para que no impacten ni se acoden en el duodeno.

- Las flexibles son las más adecuadas.

- Las endoprótesis cubiertas se emplearán en el caso de estenosis en las anastomosis posquirúrgicas.


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Antes de la realización de este método es aconsejable disponer de un TAC para conocer su extensión y una endoscopia con la toma de biopsias de la zona estenosada. También se debe tener un estudio gastroduodenal con bario para poder planificar el procedimiento.

El acceso a la zona se puede hacer mediante guía fluoroscópica o mediante un endoscopio, por lo que una vez llegada a la estenosis se utilizará un catéter angiográfico y una guía hidrofílica, realizándose un intercambio por una guía rígida una vez superado la estenosis. Después se comprobará el resultado mediante contraste hidrosoluble. A las 24 horas se debe hacer una radiografía de abdomen para descartar complicaciones y ver la situación y la adecuada expansión de la endoprótesis. También como ocurre en el caso de la endoprótesis esofágica se comenzará con una dieta blanda y posteriormente de manera gradual se introducirá una dieta sólida.

Por último este procedimiento posee un éxito clínico inicial del 90% y un éxito técnico del 95% y no existen complicaciones concretas aparte de cualquier situación técnica o médica que impida la realización del mismo.

6.3.3 Estenosis del Colon Es un estrechamiento en el intestino grueso que dificulta el paso de las heces a

través del mismo. Las causas pueden ser múltiples:

- Retracción cicactricial.

- Isquemia.

- Pólipo grande.

- Tumoración benigna.

- Tumor maligno.

La consecuencia principal de una estenosis es el estrechamiento con dolor, que puede llevar a la oclusión completa del paso de las heces, a la distensión del intestino previo a la estenosis y a la perforación de dicho intestino mediante hiperpresión dando lugar a una peritonitis de consecuencias muy graves o fatales. Dados los problemas que puede acarrear una estenosis en el colon, la zona afectada debe ser extraída cuando aparezcan los primeros síntomas sin esperar a que se produzcan complicaciones.

En la actualidad el 85% de las obstrucciones del colon son debidas a procesos malignos y afectan a pacientes de edades comprendidas entre los 70-80 años, en muchos casos con patología asociada y estadíos avanzados de la enfermedad. Del 8-30% de los cánceres colorectales aparecen como obstrucción intestinal, siendo este tipo de cánceres los más frecuentes.

El 75% de los carcinomas de colon obstructivos se suelen encontrar en el colon descendente o en el recto-sigma, siendo estas zonas más accesibles al endoscopio.

La endoprótesis colorectales suelen emplearse para tratamientos paliativos como prequirúrgicos, resumiendo como indicaciones principales las siguientes:

- Carcinomatosis pritoneal.

- Enfermedad metastásica.

- Alto riesgo quirúrgico.


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- En los casos en los que el paciente no quiera ser intervenido quirúrgicamente.

- En pacientes con obstrucción aguda de colon izquierdo o de recto-sigma, con la finalidad de proceder a la intervención quirúrgica en un segundo tiempo, de forma reglada, no urgente y con el paciente en una mejor situación clínica.

- Estenosis en anastomosis quirúrgicas.

- Fístula yeyuno-colónica.

- Diverticulitis de sigma estenosante.

- Fístula colovesical.

- Estenosis rectales benignas.

Como contraindicaciones podemos mencionar:

- Lesiones multifocales con diferente grado de estenosis.

- Perforación subaguda-abceso locorregional.

- Peritonitis producida por perforación tumoral o diastásica.

- Oclusión no completa.

En cuanto a la técnica de realización del procedimiento en la colocación de la endoprótesis destacaremos:

- Antes de su colocación es necesario que se le realice una radiografía de abdomen junto con un enema con contraste hidrosoluble y/o una colonoscopia, para poder confirmar a través de la imagen la presencia y la localización de la obstrucción del colon y descartar perforación. También se puede realizar un TAC para poder demostrar la causa de la obstrucción así como su localización.

- Por lo general no se suele emplear ni sedación ni analgesia.

- Se monitorizarán y se canalizará una vía intravenosa.

- La colocación del paciente será en decúbito oblicuo o lateral.

- Se realizará la inserción transanal de un catéter angiográfico de 7 F con una guía hidrofílica de 0,035 pulgadas hasta llegar a la zona de la obstrucción. Después se retirará la guía y se introducirá contraste yodado hidrosoluble.

- En el momento en el que se consiga delimitar con exactitud la zona estenosada se recambiará la guía introduciendo una guía rígida a través del catéter proporcionado el soporte final para el sistema liberador de la prótesis.

- Se avanzará con el catéter liberador en la prótesis hasta la zona estenosada, centrando el segmento de estenosis con las marcas radioopacas que señalizan las partes costales de las prótesis, procediéndose a la liberación cuidadosa de la misma.

- Para asegurar una correcta apertura del tumor es importante que una vez abierta la prótesi sobrepase en 2 cm la zona proximal y distal de la obstrucción.


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- Una vez finalizada la técnica el paciente se mantendrá en observación durante 24 horas y se solicitará una analítica de control dado el riesgo de desequilibrio hidroelectrolitico y deshidratación que puede presentar el paciente al resolverse el cuadro obstructivo mediante diarreas importantes.

- Se realizará una radiografía de abdomen a las 24 horas para asegurar la situación y apertura de la endoprótesis.

- Se le prescribirá una dieta baja en residuos para que no se produzca impactación fecal.

Los tipos de endoprótesis para este tipo de procedimiento pueden ser:

- Prótesis cubiertas y no cubiertas. Las prótesis cubiertas facilitan el cierre de los orificios fistulosos y retirada de las endoprótesis, teniendo como desventaja su cobertura ya que disminuye la capacidad de fijación de la prótesis al tejido tumoral, aumentándose el riesgo que la endoprótesis migre.

- Material. Las prótesis de acero producen una mayor fuerza radial al expandirse aunque se adaptan peor a las flexuras intestinales y acortándose mas después de su liberación. El nitinol aunque posee menor fuerza radial se acorta menos al expandirse y se adapta mejor permitiendo calcular de manera más eficaz la situación de la prótesis en la estenosis en el momento de su apertura.

Este procedimiento tiene un éxito técnico superior al 87% y un éxito clínico superior al 83%, aunque presenta una frecuencia de complicaciones inferiores a los procedimientos quirúrgicos, siendo de carácter leve y resolviéndose con tratamiento conservador. Por lo tanto la mortalidad global será alrededor del 1% y como complicaciones más frecuentes podemos enumerar:

- Hemorragias. Pueden aparecer tras el procedimiento en algunas ocasiones aunque suelen ceder a las 24-48 horas y son producidas por la friabilidad del tumor al ser expandido y también al roce de los filamentos de la prótesis con la mucosa del colon. En ciertas ocasiones es necesario la realización de transfusiones y en raras ocasiones es necesaria la cirugía.

- Dolor. Suele ser moderado apareciendo por la apertura progresiva de la prótesis y suele durar unas 24-48 horas después de su implantación.

- Migración. Puede ocurrir en un 8% de los casos y aunque suele ser más frecuente en los primeros días puede aparecer en cualquier momento. Suele manifestarse con dolor y síntomas de obstrucción intestinal y aparece siempre distal a la estenosis. En el caso en que la endoprótesis se encuentre cerca al ano se puede hacer una extracción manual.

- Obstrucción. Puede ser temprana ocasionada por una inadecuada cobertura de la estenosis, aplicando como tratamiento a la misma la cateterización de la lesión y la colocación de una nueva prótesis. También puede ser tardía producidas por sobrecrecimiento tumoral a través de la malla, por migración de la prótesis o por progresión del tumor en los extremos de la misma. Como tratamiento se hará una cateterización de la estenosis colocándose una nueva prótesis. Otra alternativa es la ablación mediante láser.

- Perforación. (Fig.43) Suele ser la más temida ya que puede producir la muerte del paciente. Esta se puede producir durante el procedimiento (3-10%),


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mediante la perforación en las maniobras del cateterismo de la estenosis con la guía o el catéter. Los síntomas típicos de la misma sería dolor, fiebre y leucocitosis. También puede producirse por expansión progresiva de la prótesis debido a un desequilibrio entre la friabilidad tumoral y la fuerza expansiva del dispositivo. Su manifestación suele ser más tardía y posee un peor pronóstico, siendo su tratamiento el quirúrgico.

Fig.43. Enema opaco en el que se visualiza fuga de contraste junto a la prótesis (flecha) y pieza operatoria en la que se muestra la perforación.

BIBLIOGRAFÍA


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- http://cirugiavascularactual.blogs.pot.com/

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CUESTIONARIO


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Cuestionario

1. En la radiología intervencionista qué tipo de procedimientos se utilizan:

a) Invasivos

b) No invasivos

c) Mínimamente invasivos

2. ¿En qué consiste la anamnesis?

a) Es la exploración física o examen físico del paciente

b) Es el término médico empleado en los conocimientos y habilidades de la semiología clínica

c) Es la construcción de un diagnóstico médico o juicio clínico inicial

3. La capacidad del paciente de comprender la información relevante, se denomina:

a) Comprensión

b) Voluntariedad

c) Capacidad de comprender

4. De las siguientes reacciones cuales se consideran anafilactoides:

a) Angiodema, rinitis, urticaria y conjuntivitis

b) Edema de laringe, broncoespasmo, hipotensión y parada cardiaca

c) Todas son correctas

5. ¿Qué se aplica ante una hemorragia producida tras un procedimiento intervencionista?

a) Expansores de volúmenes

b) Heparina

c) Atropina

6. ¿Quién forma el sistema nervioso central?

a) Encéfalo y medula espinal

b) Cerebro y cerebelo

c) Encéfalo y líquido encefalorraquídeo


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7. ¿Qué otro nombre recibe el telencéfalo?

a) Cerebro anterior

b) Mesencéfalo

c) Bulbo raquídeo

8. Señala cual de los siguientes engrosamientos forman parte de la médula espinal:

a) Intumescencia cervical y dorsal

b) Intumescencia cervical y lumbosacral

c) Intumescencia dorsal y lumbosacral

9. Cuando la sangre comienza en el ventrículo izquierdo del corazón y se extiende por la arteria aorta hasta desembocar en una de las dos venas cavas recibe el nombre de:

a) Circulación menor

b) Circulación pulmonar

c) Circulación mayor

10. El sistema vascular sanguíneo está formado por:

a) El corazón y dos sistemas arteriales

b) El corazón y dos sistemas circulatorios

c) El corazón y dos sistemas venosos

11. Los linfocitos son:

a) Una variedad de células sanguíneas blancas

b) Son añadidos a la linfa mientras se encuentran en los ganglios


12. ¿A qué se le denomina respiración interna?

a) Al proceso de intercambio de O2 y CO2 entre la sangre y la atmósfera

b) El intercambio de gases entre la sangre de los capilares y las células de los tejidos

c) Todas son falsas

13. ¿Qué estructura en forma de tubo forma parte tanto del sistema digestivo como respiratorio?

a) La laringe

b) La faringe

c) La tráquea


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14. ¿Dónde se localiza las amígdalas faríngeas?

a) Trompa de Eustaquio

b) Cavum

c) Coanas

15. Al punto donde se originan los dos bronquios se denomina:

a) Cavum

b) Epiglotis

c) Carina

16. De las siguientes afirmaciones indicar la incorrecta:

a) Las mujeres poseen un volumen inspiratorio forzado de 1,25 litros menos que los hombres

b) Los pulmones poseen unos 400 millones de alvéolos

c) La capacidad pulmonar varía según la edad, peso y sexo absoluta

17. Indicar la respuesta correcta sobre el esófago:

a) Es un tubo muscular de unos 30 m.

b) Comunica la faringe con el estómago


18. ¿Cuánto suele medir el intestino grueso?

a) 1 metro y medio

b) Medio metro

c) Dos metros

19. ¿Donde se produce la eliminación de los glóbulos rojos viejos?

a) Hígado

b) Bazo

c) Páncreas

20. ¿Quién demostró un método percutáneo para la introducción de un nuevo catéter mas fino y flexible?

a) Haschek

b) Lindenthal

c) Seldinger


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21. Indicar los efectos secundarios de los contrastes yodados:

a) Cardiovasculares fisiológicos

b) Ardor, naúseas y reacciones alérgicas

c) Todas son ciertas

22. El tamaño de los catéteres angiográficos comunes son:

a) 0,12 cm a 0,22 cm

b) 0,22 cm a 0, 32 cm

c) 0,2 cm a 0, 12 cm

23. ¿En qué consiste el aneurisma de la aorta abdominal?

a) Dilatación de la misma con un diámetro máximo transverso igual o superior a 3 cm

b) Dilatación de la misma con un diámetro máximo transverso inferior a 3 cm

c) Dilatación de la misma con un diámetro máximo transverso superior a 4 cm

24. La arteriografía mesentérica superior se aplica en los siguientes casos:

a) Localización de la fuente de un sangrado en el tracto gastrointestinal

b) Visualizar un daño vascular después de una lesión abdominal

c) Todas son ciertas

25. En el sistema arterial, ¿cuándo podemos considerar que la ecografía está dentro de la normalidad?

a) Cuando las arterias aparecen con una luz anecoica con paredes ecogénicas

b) Cuando las venas aparecen con una dilatación considerablemente normal

c) Todas son falsas

26. La angio-TAC está indicada:

a) Diagnóstico de tromboembolismo pulmonar y sangrado visceral

b) Sospecha de enfermedad arterial oclusiva y daño traumático, disección y hemangioma en las extremidades superiores

c) a y b son correctas

27. Indicar cuales de los siguientes procedimientos pertenecen al grupo de los percutáneos no vasculares:

a) Tratamiento percutáneo del síndrome de vena cava superior

b) Valoración y tratamiento endovascular de la hemoptisis

c) Prótesis traqueobronquiales


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28. ¿Qué calibre de la aguja se utiliza en la punción para la biopsia torácica percutánea?

a) 20-23 Gauge

b) 21-23 Gauge

c) 22-23 Gauge

29. De los siguientes casos cual pertenece a una hemoptisis moderada o de grado II:

a) Cuando es menor de 100 ml/24 horas

b) Cuando es mayor de 600 ml/24 horas

c) Cuando es de 100 a 500 ml/24 horas

30. Los tipos de endoprótesis colorectales pueden ser:

a) Cubiertas y cerradas

b) Cubiertas y de acero

c) C

ubiertas y no cubiertas

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