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DEMANDE D’EXAMEN D’IMAGERIE PAR IRM
A envoyer par Fax ou par Mail pour la programmation de votre rendez-vous
Fax: 02.43.18.36.36Mail: [email protected]
Merci de joindre votre Ordonnance
Remplir ce formulaire avant votre rendez-vous est nécessaire pour votre sécurité et pour l'efficacité diagnostique de l'examen, Les rubriques * sont obligatoires. Merci de votre compréhension.
PATIENT
Nom du Patient*: Prénom*:
Date de naissance*: Poids*(nécessaire à l'étalonnage de la machine) : Kg
Adresse* :
Ville* : Code Postal* :
Téléphone* : Email :
MEDECIN PRESCIPTEUR DE L'IRM
Nom du médecin* : Prénom* :
Ville* : Département* :
Téléphone* : Fax : Email :
RENSEIGNEMENTS MEDICAUX (à remplir selon prescription de votre médecin)
Organe à explorer en IRM* : Côté :
Pathologie recherchée et résumé clinique uniquement si vous êtes le prescripteur de l'examen :
Imagerie déjà réalisée pour la pathologie concernée * (à apporter lors de l'examen) :
Radiologie Echographie Scanner IRM Pour une IRM osseuse ou ostéo-articulaire : radiolgraphies obligatoires et devant être apportées le jour de
l'examen
LIEU D'EXAMEN SOUHAITE
IRM Pôle Santé Sud IRM Le Pré IRM CH Le Mans IRM Pôle Santé Sarthe et Loir (Le Bailleul)
Le Questionnaire se poursuit page 2 >>>>>>>>>
DEMANDE D’EXAMEN D’IMAGERIE PAR IRM
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Merci de joindre votre Ordonnance
Attention : pour votre sécurité, si cette fiche est mal renseignée ou incomplète, votre examen sera annulé le jour du rendez-vous, Nous vous demandons de la lire avec attention et de cocher « oui » ou « non » selon vos antécédents.En cas de difficultés, faites vous aider par votre médecin, votre entourage, votre auxiliaire de vie, ou rendez-vous dans votre cabinet de radiologie.
PATIENT
Nom du Patient*: Prénom*:
INTERDICTIONS FORMELLES D'IRM
Une pile cardiaque (pacemaker, stimulateur) …............................................................... Oui Non ou un défibrillateur cardiaque implantableRisque d'éclat ou objet métallique dans le corps, dans les yeux ….................................. Oui Non (métiers de la métallurgie, de la soudure, éclats de balle, autre...)En cas de réponse oui, que des éclats aient été retirés récemment ou il y a très longtemps, une radiologie ou un scanner des orbites devra être réalisée avant l'IRM.
INTERDICTIONS RELATIVES D'IRM
Clips ferromagnétiques (notamment si neurochirurgie avant 1990) …............................ Oui Non Valve de dérivation cérébrale, avant 1990 ....................................................................... Oui Non Implant cochléaire (appareillage auditif interne) …......................................................... Oui Non Appareillage dentaire (prévoir de la retirer si amovible) …............................................. Oui Non
Prothèse, valves cardiaques, stent ou clip vasculaire) Année : …......... Oui Non
CONDITIONS PARTICULIERES A SIGNALER
Grossesse …..................................................................................................................... Oui Non Allaitement ….................................................................................................................. Oui Non Claustrophobie ou anxiété (Prévoir prémédication auprès de votre médecins si nécessaire) …...... Oui Non Allergies ….... Oui Non Allergie grave (choc anaphylactique, œdème de Quincke) : Mobilité réduite …........................................................................................................... Oui Non
Si plus de 50 ans, pour éventuelle injection de produit de contraste
Après 50 ans, faire réaliser moins de 3 mois avant l'IRM un dosage sanguin de la clairance de la créatinine (créatinémie), pour vérification de la fonction rénale,
VALIDATION
Le patient, ou son représentant légal : Nom*:
Prénom*:
Date* : «j'ai lu et pris connaissance de ce document» Signature,si envoi par fax ou courrier :
