radiologija Radiološki vjesnik · 2018-09-02 · 5 radiološki vjesnik 02/2008 Uvod U Hrvatskoj se godišnje registrira oko 20000 oboljelih od neke vrste raka, a godišnje umre 1200

Radiološkivjesnik ISSN: 0352-9835

PET/CT u Hrvatskoj

Nefrogena sistemska fibroza

DAT program edukacije

r a d i o l o g i j a � r a d i o t e r a p i j a � n u k l e a r n a m e d i c i n a

teme broja

Hrvatsko društvo inženjera medicinske radiologijeGodina XXXVIII; broj 2/2008

QA/QC program kvalitete

Diplomski studij radiološke tehnologije

MSCT metode smanjenja doze zračenja

Bayer d.o.o., Bayer Schering Pharma, R.Cimermana 64 a, 10 020 Zagreb

The Power of Contrast

Magnevist®Gadopentetate dimeglumine

Ultravist®Iopromide

I&I d.o.o.Hondlova 2, 10000 Zagreb

tel. 01 2316 228, fax. 01 2310 240gsm. 091 38 54 002

[email protected]

3

radiološki vjesnik 02/2003

k a z alo8 CT “screening” može otkriti tumor pluća u ranoj fazi,

ali može dovesti i do nepotrebne operacije Priredio: Julio Pirović, inž. med. radiol.

9 ESTRO tečaj oslikavanja u radioterapiji – Prag, 8.-12.6.2008.Vedran Manestar, inž med. rad., KBC Zagreb, Klinika za onkologiju

10 6. međunarodni kongres Hrvatskog društva za nuklearnu medicinu, Opatija, 9.-12. svibnja 2008.dr. sc. Mario Medvedec, dipl. ing. elektrotehnike

13 Metode smanjenja doze zračenja kod MSCT dijagnostikePamela Maras, bacc. med. rad.; Ljerka Dujmović, inž. med. rad.; KBC Rijeka, Klinički zavod za radiologiju – Sušak; Marija Strehovac, inž. med. rad., KBC Rijeka, Klinički zavod za radiologiju

19 Diplomski studij radiološke tehnologijeFrane Mihanović, univ. bacc. med. rad.Sveučilište u Splitu, Medicinski fakultet

21 Što sve treba uzeti u obzir pri odabiru kontrastnog sredstva za oslikavanje magnetskom rezonancijom Krešo Perković, DMD, GE Healthcare

24 Nefrogena sistemska fibroza (NSF). Ima li razloga za strah?Petra Pungerčar, dr. vet. med., product manager, Newport Medical GmbH

27 Elektronički potpomognuta daljinska izobrazba tehnologa u nuklearnoj medicinidr. sc. Mario Medvedec, dipl. inž. elektrotehnike

33 21. Godišnji kongres Europskog udruženja za nuklearnu medicinu, München, 11.-15.10.2008.Helena Medvedec, inž. med. rad.

35 Medavis koncept integracije i komunikacije u radiologijiDenis Bičanić, Medavis GmbH, I&I d.o.o

37 Zašto odabrati izoosmolarno kontrastno sredstvo?Pripremila: Mr. Sandra Senečić, mr.pharm., GE Healthcare

39 Program osiguranja kvalitete kod obavljanja djelatnosti s izvorima ionizirajućeg zračenjaDragan Kubelka, Ivana Kralik, Dario Faj*, Dean TrifunovićDržavni zavod za zaštitu od zračenja, *KB Osijek

42 15. Svjetski kongres međunarodne organizacije radiografera i radioloških tehnologa, Durban, JAR, 23. - 27. travnja 2008.Priredio: Vladimir Češnjaj, inž. med. rad.

44 3. Kongres Hrvatskog društva inženjera medicinske radiologije, Opatija, 22. – 25. svibnja 2008Pripremio: Marko Čupić

46 Guerbet stručni skup – Kontrastna sredstva u radiologiji u svjetlu najnovijih spoznaja


5 PET/CT u HrvatskojHrvoje Topolovac, inž. med. rad.

Poliklinika Medikol, Zagreb

R A D I O L O Š K I V J E S N I KISSN: 0352-9835

IzdavačHRVATSKO DRUŠTVO INŽENJERA MEDICINSKE RADIOLOGIJE10 000 Zagreb, Mlinarska c. 38fax: 01 466 80 80žiro račun: 2360000-1101213577, MB: 3241343

Za izdavača: Marko Čupić inž. med. radiol. e-mail: [email protected]

Glavni i odgovorni urednik: Nikola Gačić inž. med. radiol.e-mail: [email protected]

Zamjenici glavnog urednika: Damir Ciprić inž. med. [email protected] Medvedec inž. med. [email protected]

Urednički kolegij: Domagoj Boban, Andrija Čop, Igor Fučkan, Dražen Horvatinec, Maja Karić, Hrvoje Laušić, Frane Mihanović, Julio Pirović, Demir Puljizović, Nenad Vodopija

Stručni suradnici: Neven Carev, Stipan Janković, Siniša Kardum, Dragan Kubelka, Zoran Klanfar, Mario Medvedec, Mladen Novaković, Krunoslav Pavlinek, Renata Plahutnik Borić, Goran Roić, Sandra Senečić, Petar Strugačevac, Miroslav Šaban, Damir Zuccon

Grafičko uređenje: Željko Podoreški

Lektorica: Danijela Lugarić, prof.

Grafička priprema za tisak: Tko zna zna d.o.o.

Tisak: Alfacommerce d.o.o.

Adresa uredništva: HRVATSKO DRUŠTVO INŽENJERA MEDICINSKE RADIOLOGIJE10 000 Zagreb, Mlinarska c. 38

E-mail adresa: Internet adresa: [email protected] http://www.hdimr.hr

Riječ urednika

Časopis od 1. siječnja 2009. izlazi kvartalno četiri puta godišnje. Rukopisi, slike i crteži se ne vraćaju ukoliko to nije izričito dogovoreno. Autorska prava su zaštićena. Izneseni stavovi predstavljaju stavove autora i ne predstavljaju nužno stav uredništva. Očekujemo nove materijale i zahvaljujemo na suradnji.

Sljedeći broj izlazi u ožujku 2009.Rok za prijavu materijala za objavljivanje je 10. veljače 2009.

Iza nas je 3. Kongres Hrvatskog društva inženjera medicinske radiologije sa međuna-rodnim sudjelovanjem, koji se održao u Opatiji od 22. do 25. svibnja 2008. Kongres je u stručnom dijelu programa bio sadržajno ispunjen kvalitetnim temama inženjera medicinske radiologije, pozvanih predavača, specijalista radiologije i podržanim pre-davanjima dobavljača medicinske opreme i sredstava. Sudionici kongresa iskoristili su priliku obnoviti i usvojiti nova znanja i vještine iz područja radiologije, radioterapije i nuklearne medicine, i primjeniti ih u svakodnevnoj medicinskoj praksi. Kongres je polučio izuzetno dobre pozitivne stručne kritike za održani stručni i socijalni dio programa.Predpristupni pregovori Republike Hrvatske sa Europskom unijom iznijeli su na dnevni red i zakonsko uređenje zdravstvenih djelatnosti koje do sada nisu bile uređene ili usklađene sa standardima europske unije. Među njima je i područje medicinske radiologije, radiološko tehnološka djelatnost. Hrvatsko društvo inženjera medicinske radiologije (HDIMR), u suradnji sa ostalim stručnim zdravstvenim udrugama, uputilo je Ministarstvu zdravstva svoj prijedlog zakona o medicinskoj radiološko tehnološkoj dje-latnosti. Tim zakonskim prijedlogom utječe se na uređenje, sadržaj i način djelovanja medicinskih radiološko tehnoloških zdravstvenih radnika čija je djelatnost sastavni dio zdravstvene djelatnosti od interesa za Republiku Hrvatsku, a koju donosi Zakonodavac. Donošenjem predloženoga zakona otvara se put osnivanju stručne Komore, a domaće se zakonodavstvo usklađuje s pravnom stečevinom Europske unije. Predlaže se osnivanje Hrvatske Komore zdravstvenih djelatnika kako bi se unutar jedne komore obuhvatili zdravstveni djelatnici koji su trenutno izvan komorskog sustava: radni terapeuti (stručni prvostupnik/ca radne terapije), medicinsko-laboratorijski inženjeri (stručni prvostupnik/ca medicinsko-laboratorijske dijagnostike), inženjeri medicinske radiologije (stručni prvostupnik/ca medicinske radiologije) i sanitarni inženjeri (stručni prvostupnik/ca sanitarnog inženjerstva). Važan je to korak za sve navedene zdravstvene struke. I inženjeri medicinske radiolo-gije, prvostupnici medicinske radiologije, kojih prema popisu iz baze podataka Registra zdravstvenih djelatnika Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo u cjelokupnom zdrav-stvenom sustavu ima 1.103, donošenjem predloženog Zakona osigurat će mogućnost uređenja i razvoja struke.Radiološki vjesnik nam i u ovom broju donosi niz kvalitetnih stručnih tema, među kojima su; PET/CT u Hrvatskoj, MSCT metode smanjenja doze zračenja, osvrt na diplomski studij radiološke tehnologije, nefrogena sistemska fibroza, DAT program edukacije u nuklearnoj medicini, QA/QC program osiguranja kvalitete i drugo.

Više o tome pročitajte na stranicama koje slijede.

Nikola Gačić Glavni urednik

5


Uvod

U Hrvatskoj se godišnje registrira oko 20000 oboljelih od neke vrste raka, a godišnje umre 1200 osoba. Često su pre-dmetom raznih polemika prednosti jednog dijagnostičkog uređaja ili metode naspram drugog i obratno. Konkretno, na primjeru, pozitronska emisijska tomografija (PET) je nuklearno medicinska slikovna tehnika koja nam produ-cira trodimenizonalnu sliku funkcionalnog procesa u tije-lu. Iako nam daje vrlo važne dijagnostički podatke izostaje prepoznavanje precizne anatomske lokalizacije struktura gdje se uočavaju funkcionalne promijene. Kompjutorizi-rana tomografija (MSCT) nam daje preciznu lokalizaciju nekog procesa, ali nam ne prikazuje funkcionalnu aktiv-nost procesa. Ubrzani razvoj računalne tehnologije otvo-rio je prostor za spajanje dobivenih podataka iz ova dva dijagnostička uređaja. Tako je nastao PET/CT, trenutačno najmoderniji uređaj na svijetu za dijagnostiku tumora.

PET/CT

Što je PET/CT?

PET/CT je kombinacija dva uređaja; pozitronske emi-sijske tomografije i multi slice kompjuterizirane tomogra-fije. MSCT nam služi za detaljnu anatomsku lokalizaciju nekog procesa, a PET nam pomoću glukoze obilježene radioaktivnim izotopom fluora 18F prikazuje metaboličku aktivnost stanica. Budući da su tumorske stanice veliki potrošači glukoze na taj način možemo razlikovati mali-

gne od benignih promijena.

Fuzija slika ove dvije metode (PET/CT) omogućila nam je detaljnu anatomsku lokalizaciju i otkrivanje sitnih promje-na veličine i do nekoliko milimetara tzv. mikrometasta-za.

Dijelovi PET/CT-a• PET kamera • 64 slojni MSCT• CT host akvizicijska konzola preko koje se komunicira

s uređajem• PET/CT host stanica na kojoj se obrađuju snimke

dobivene fuzijom• PRS server zadužen za rekonstrukciju PET podataka • CIRS zajednički slikovni rekonstrukcijski server je spoj

10 računala koja obrađuju podatke dobivene od MSCT i PET kamere i vrše fuziju tih podataka

• UPS zaštita koja nam omogućava autonomiju rada u slučaju nestanka struje.

TF (thrue flight)

Posljednjih 20 godina puno napora je uloženo u poboljšanje dijagnostičke točnosti PET-a kroz razvoj novih akvi-zicijskih i procesorskih sustava. Iako su performanse PET/CT sustava značajno poboljšane postoje određena ograničenja posebno kod pretilih pacijenata kod kojih je atenuacija i efekt raspršenosti povećan.

Kako bi smanjili ova ograničenja Philips je razvio nove scintilacijske kristale i rekonstrukcijske algoritme nazva-ne TF (thrue flight). Da bi se identificiralo koincident-ni događaj potrebno je izmjeriti razliku vremena između dvije koicidentne gama zrake koje mora biti manja od 1ns.

Kako bi dobili kvalitetnije slike time of flight tehnologijom mogućnost mjerenja između dvije koicidentne gama zrake mora biti značajno manja od 1 ns. Osjetljivost time of fli-ght sustava s vremenskom rezolucijom od 650 ps su rezul-tirali 2.5-3.5 puta većom osjetljivošću.

Hrvoje Topolovac, inž.med.rad.

Poliklinika Medikol, Zagreb

[email protected]

PET/CT u Hrvatskoj

6


Upotrebom time of flight informacije za rekonstruciju podataka dobivamo precizniju lokalizaciju originalne anhilacije.

1980-ih godina počeli su se razvijati sustavi koji su pokušavali iskoristiti informacije dobivene tof tehnolo-gijom. Tadašnji kristali BGO su imali slabu vremensku rezoluciju od samo 6ns pa su zamijenjeni LYSO. LSO i LYSO kristali su zbog niske vremenske rezolucije izabra-ni za PET/CT. Osim kristala promijenjena je i građa PMT cijevi. Dotadašnja kvadratna mreža pmt je zamijenje-na septagonalnom što je rezultiralo boljom vremenskom rezolucijom i većom osjetljivošću posebno za događaje koji bi nastali na samom rubu FOV-a.

Fizikalna svojstva pozitrona

Pozitivna beta-čestica (β+) je vrlo brzi pozitron, čestica koja ima istu masu kao i elektron, te nosi isti naboj, ali suprotnog, pozitivnog predznaka. Odašilje ga jezgra koja ima višak protona (manjak neutrona). Da bi jezgra posti-gla stabilno stanje jedan se proton pretvara u neutron, a odašilju se pozitron i neutrino.

Kada se foton vrlo visoke energije nađe u snaž nom električnom polju, blizu teške atomske jezgre,moguće je da nestane, dok se njegova energija utroši na stvaranje para elektron/pozitron. Obzirom da je zbroj masa miro-vanja elektrona i pozitrona 1.02 MeV (2x511 keV), ener-gija ulaznog fotona mora biti barem tolika ili veća. Obzi-rom da je pozitron antičestica, zato ovaj proces, koji se zove tvorba para, uvijek prati anihilacijsko zračenje. Ovaj je proces bitan samo za fotone vrlo visokih energija. Pozi-tron se na kraju kratkog puta kroz materiju sudara s elek-tronom. Pri tome oba nestaju, a njihov se energetski ekvi-valent pojavljuje u obliku dvije gama zrake, svaka ener-gije 511 keV. Ono što je važno za PET je da te dvije gama

zrake odlaze na istom pravcu, u dijametralno suprotnim smjerovima.

FDG se proizvodi ciklotronski, a vrijeme poluraspada mu je 110 minuta.

Nedostatci su mu relativno visoka cijena i kratko vrije-me poluživota. Budući da u Hrvatskoj još uvijek nemamo ciklotron FDG se mora uvoziti , a u transportu se izgubi više od ¾ početne aktivnosti. S druge strane kratko vrije-me poluraspada je praktično zbog činjenice da se potpuno eliminira iz organizma za manje od 24 sata, nema potrebe za zbrinjavanjem radioaktivnog otpada...

Dobivanje slike bez kolimatora

Dijametralno suprotne gama zrake nastale anihilacijom para pozitron-elektron registrira sustav niza malih detek-tora, kružno raspoređenih oko ispitivanog dijela tijela. Iz podatka o kojem se paru detektora radi zaključujemo na kojem je pravcu izvor zračenja. Jedan pozitronski izvor odašilje parove gama zraka u svim smjerovima, koje regi-striraju parovi detektora (jedan par po pojedinom raspa-du).

PET metoda ne zahtijeva uporabu kolimatora. Razlog tome je gotovo istodobno dolaženje anihilacijskih foto-na na nasuprotne detektore. Elektronika kamere radi u režimu tzv. koincidentne detekcije. Sustav registrira samo one parove događanja koji su gotovo simultani, u uskom vremenskom intervalu manje od nanosekunde. Zbog toga fotone koji potiču iz drugih dijelova tijela ne moramo fizički apsorbirati u kolimatoru, jer oni najčešće nemaju svog koincidentnog para. Zbog snimanja raspodjele radio-farmaka bez uporabe kolimatora PET ima sljedeće predno-sti pred drugim radionuklidnim slikovnim metodama:1. značajno bolju rezoluciju (usporedivom s ultra zvučnom)

2. značajnu veću osjetljivost registracije zračenja.

Velika osjetljivost registracije zračenja i činjenica da je detektor PET kamere stacionaran omogućavaju puno brže snimanje podataka potrebnih za rekonstrukciju presjeka. Zato su PET-om moguća dinamička tomografska sni-manja.

Indikacije za pretragu• solitarni čvor u plućima i karcinom pluća – 1998.• kolorektalni karcinom – 1999.• limfomi – 1999. • melanom – 1999.• tumori u području glave i vrata – 2001.

Pozitron putuje 1-3 mm(ovisno o energiji prije anihilacije

511 keV

U anihilaciji ostaju sačuvani energija i količina gibanja zbog čega su:– fotoni po 511 keV– fotoni gotovo

kolinearni

511 keV

7


• karcinomi štitnjače – 2001.• karcinom jednjaka – 2001.• karcinom dojke – 2002.• karcinom ovarija i cerviksa uterusa – 2002.

Za tumore mozga koristi se F-DOPA, a za tumore prostate F-Choline.

Priprema i tijek pretrage

Pacijentima se savjetuje ne jesti barem 4 sata prije zaka-zanog termina zbog toga što bi krive vrijednosti glukoze mogle dati lažno pozitivne nalaze. Dijabetičari uzimaju inzulin 1h prije same aplikacije radiofarmaka. Savjetuje se što ugodnija odjeća s što manje metalnih predmeta.• prijem, razgovor• mjerenje razine šećera u krvi• iniciranje radiofarmaka• uptake (min. 60minuta)• low dose MSCT 120kV/50mAs• PET akvzicija• dijagnostički MSCT (ako je indiciran)• obrada podataka

Protokoli• PET cijelog tijela s istovremenim snimanjem CT-a

cijelog tijela – Total Body• PET tijela od baze lubanje do proksimalnih dijelova

natkoljenica s istovremenim snimanjem CT-a tijela – Whole Body

• PET određene regije tijela (glava, grudni koš) s istovremenim snimanjem CT-a

Za procijenu tehničke ispravnosti dobivenih snimki koris-timo SUV ( Standardised Uptake Values ) index. SUV index se izračunava tako da se akumulirana doza u vol-umenu tumorskog tkiva podijeli s ukupnom iniciranom aktivnosti po tjelesnoj težini pacijenta. Zato je za njegovo izračunavanje kod upisa pacijenta potrebno unijeti njeg-ovu težinu i vrijeme iniciranja radiofarmaka. Možemo ga usporediti s Hausfildovim jedinicama kod CT-a. Njegova vrijednost 2.5 puta povećava pouzdanost metode za raz-likovanje benignog od malignog. Također nam služi za praćenje procesa kod kontrola.

Zaključak

Često se razlikuju statistički pokazatelji između PET/CT centara o učestalosti uputne dijagnoze zbog koje je indicirana PET/CT pretraga što ne znači nužno da je taj oblik tumora zastupljeniji u pojedinoj regiji, nego su statis-tike pokazale da je to rezultat informiranosti specijalista koji šalju pacijente na ovu pretragu . Zbog toga je PET/CT timski rad kliničara koji indiciraju pretragu i radiolo-ga i specijalista nuklearne medicine.

Ovo je prvi uređaj kod kojeg imamo oba izvora zračenja. Zatvoreni od CT-a i otvoreni u ovom slučaju pacijen-ti i sam FDG. Neke od mjera zaštite od otvorenih izvo-ra zračenja kao što su dobra priprema pacijenta, uređaj za automatsko navlačenje doze, mobilni olovni paravan, rotacija osoblja, kao i pozna ta činjenica da doza opada s kvadratom udaljenosti od izvora mogu značajno doprinije-ti zaštiti osoblja.

Razvoj računalne tehnologije, usavršeni računal ni pro-grami, ujedinjenje podataka PET, CT, MR tzv. “Fusion Imaging” su neminovna budućnost dijagnostičkih postu-paka. Pozitronska Emisij ska Tomografija sa 18F-FDG–om (fluoro deoksiglu kozom) u kombinaciji s MSCT najbolja molekularna slikovna metoda današnjice.

8


Priredio: Julio Pirović, inž. med. radiol.

[email protected]

CT “screening” može otkriti tumor pluća u ranoj fazi, ali može dovesti i do nepotrebne operacije

NEW YORK (Reuters Health), 13. studeni 2008., nova istraživa nja pokazuju da “Low-dose” CT prsišta može otkriti rak u ranoj, izlječivoj fazi, ali takođe može dove-sti do operacije koja može otkriti da nema tumorskog procesa.Prema napisima časopisa “American Journal of Respira-tory and Critical Care Medicine” od studenog ove godine, CT skrining studija tumora pluća kod sadašnjih i bivših pušača cigareta, koja je provedena u gradu Pitsburg-u, pre-dstavlja najveće istraživanje koje provodi jedna zdravstve-na ustanova. Istraživanje uključuje 3642 osobe između 50 i 79 godi-na, koje su skenirane sa niskom radijacijskom dozom (low radiation dose) CT-a. Ponovljeno skeniranje nakon godi-nu dana obuhvatilo je 3423 osobe. Kako bi kandidati bili prikladni za studiju, izabrane su osobe koje su popušile najmanje pola kutije cigareta na dan u protreklih 25 godi-na ili više, i u povijesti bolesti nemaju zabilježene tumor-ske bolesti pluća.Nekalcificirani čvorići su pronađeni kod 40.6% pacijenata prilikom inicijalnog skeniranja. Dr. David Wilson i kolege sa pitsburg-škog sveučilišta su zabilježili: Prije ponovlje-nog skeniranja 55,6% ovih pacijenata je išlo na jednu ili više dijagnostičkih pretraga.

Tokom tri godine praćenja kod 80 ispitanika je pronađen rak pluća, uključujući i 53 koji su imali tumor otkriven na inicijalnom skriningu.

Nadalje, 36 osoba (1%) koje su imale abnormalnosti otkri-vene na inicijalnom ili ponovljenom CT skeniranju završile su na operacijskom stolu, koje je rezultiralo dijagnozom bez tumora. 28 osoba od 82, koje koje su išle na torako-tomiju ili video asistiranu torakoskopsku operaciju da se potvrdi dijagnoza maligne bolesti, imale su konačnu dija-gnozu bez maligniteta.

Izvještaj ukazuje da je među 69 pacijenata koji su imali rak pluća, 40 imalo prvi stupanj bolesti prilikom dijagnoze.

Dr. York Miller sa Sveučilišta Colorado u Denveru napisao je u uvodnom članku: “Cilj nam je smanjiti broj velikih ope-racija i morbiditeta uzrokovanih dijagnostičkim postupci-ma prilikom otkrivanja čvorića na CT-u”

“Smjernice za tretiranje nekalcificiranih plućnih nodula preporučuju se u više grupa, ali u nekim situacijama prefe-rirano je “oprezno promatranje” “ nadodaje dr. Miller. Ove smjernice bi trebale biti korisne pri smanjivanju nepotreb-no indiciranih kirurških zahvata.

Preuzeto sa: http://www.auntminnie.com/index.asp

Pred izlaženjem je nova stručna knjiga: „TEORIJSKA OSNOVA MRI TEHNIKE“.Autor knjige je Petar Strugačevac, inž. med. radiologije, sa Odjela za radiodijagnostiku Kliničke bolnice Osijek. Izdavač knjige je klinička bolnica Osijek, a suizdavač Hrvatsko društvo inženjera medicinske radiologije (HDI-MR) i Udruga inženjera medicinske radiologije Slavonije i Baranje (UIMRSIB). Prije objavljivanja ove stručne knji-ge autor je objavio stručnu knjigu pod nazivom „Teorijska osnova imaging CT tehnike“. Recezenti knjige su. prof. dr. sc. Zvonimir Sučić, predstojnik odjela za radiologiju Opće bolnice „Sv. Duh“ u Zagrebu i prof. dr. sc. Krešimir Glavina iz Kliničke bolnice Osijek. Izlazak knjige iz tiska se očekuje koncem 2008.g. a promocija tijekom stručnih skupova UIMRSiB (za Slavoniju i Baranju), odnosno kon-gresa HDIMR ( na državnoj razini).

Izvod iz recenzije prof. dr. sc. Zvonimira Sučića :Rukopis je namjenjen kolegiju „Kompjutorizirane radiološke metode“ Studija radiološke tehnologije na Zdra-vstvenom veleučilištu u Zagrebu, ali i odgovarajućim stu-dijima na medicinskim fakultetima u Hrvatskoj kao dopun-ska literatura za kolegij radiologije. Rukopis sadrži 6 poglavlja, 125 stranica, 110 slika i 8 tablica. Radi se o vrlo vrijednom udžbeniku na hrvatskom tržištu s praktičnom, stručnom primjenom te modernim pristupom primjene novih spoznaja u MRI tehnologiji.

Teorijska osnova MRI tehnike

9


Svake godine ESTRO (European Society for The-rapeutic Radiology and Oncology) organizira niz tečajeva čiji je cilj stručna edukacija zaposlenika u radioterapiji. Ovaj tečaj je bio namijenjen svim strukama koje rade u radioterapiji, tako da su na nje-mu bili prisutni: liječnici, fizičari i inženjeri medi-cinske radiologije. Mjesto održavanja je bilo na tehničkom fakultetu u samom centru Praga, uz obalu rijeke. Prisustvovalo je oko 120 učesnika, a predavači su bili specijalisti radioterapije, radiologije i medicin-ske fizike. Svaki od njih je iz svoje perspektive obraz-lagao probleme i rješenja koji se javljaju u procesu radioterapije. Sam tečaj se sastojao od teoretskog i praktičnog djela, pa su svi učesnici imali priliku pro-vjeriti naučeno. Samo okružje bilo je vrlo radno, ali s druge strane opušteno i na trenutke zabavno.

Cilj tečaja je bio educirati polaznike kako odabrati najoptimalnije metode oslikavanja, pravilno odrediti volumene zračenja, prepoznati lažno pozitivne nala-ze, povećati konformalnost radioterapije i samim tim smanjiti ozračeni volumen i eliminirati pogreške u radioterapiji.

U uvodnim predavanjima iznesene su komparativne prednosti i nedostaci različitih metoda radiološkog oslikavanja (UZV, MRI, CT, PET-CT). Osim toga ukratko su predstavljeni standardi na kojima počiva moderna radioterapija, a to su: ICRU 50, ICRU 62 i ICRU 71. Oni opisuju i definiraju način na koji se

određuju volumeni u zračenju. GTV- Gross Tumor Volume. CTV- Clinical Tumor Volume. PTV- Pla-ning Tumor Volume. Osim toga pozornost je pri-dana i važnosti registracije i spajanja slika nastalih različitim metodama oslikavanja.

Daljnja predavanja bila su podijeljena po ana-tomskim i funkcionalnim cjelinama u kojima se javljaju tumori (zdjelica, pluća, ginekološki, prosta-ta, dojka, jednjak, CNS). Kod svake cjeline prvo je radiolog objasnio i pokazao koje se sve cjeline nala-ze u tom području i kako one izgledaju u različitim metodama prikaza. Nakon toga bi specijalist radio-terapije na istim slikama pokazao koje strukture tre-ba obuhvatiti zračenjem i koje strukture su rizične za ozračivanje (OAR- Organs at Risk). Na kraju je medicinski fizičar pokazao koje sve pogreške i pomake treba uzeti u obzir kod pojedine lokalizacije i kako u konačnici smanjiti PTV marginu.

Znanje koje pruža ovaj tečaj slijedi suvremene tren-dove u radioterapiji i vrlo je praktično i primje njivo. Osim toga pruža i uvid u tehničke i organizacijske izazove koji stoje pred hrvatskim centrima za radio-terapiju. Između svega istaknuo bih ono što je u inte-resu naše struke, a to je izobrazba i specijalizacija za zanimanje dozimetrista. Suvre mene terapijske meto-de stvorile su potrebu za tim zanimanjem, a na našim centrima, društvu inženjera i školama je zadaća da pronađu adekvatan odgovor.

Vedran Manestar, inž med. rad.

KBC Zagreb, Klinika za onkologiju, Klinička jedinica za radioterapiju

ESTRO tečaj oslikavanja u radioterapiji – Prag, 8.-12.6.2008.

10


Šesti međunarodni kongres Hrvatskog društva za nuklearnu medicinu (HDNM) održan je od 9.-12. svibnja 2008. u Grand Hotelu Adriatic u Opatiji. Dosadašnji međunarodni kongresi HDNM održani su 1994. (1.) i 1996. (2.) u Zagrebu, te 1999. (3.), 2002. (4.) i 2005. (5.) u Opatiji. Proljetna nuklearno-medicinska stručno-znanstvena događanja u Opati-ji upotpunjena su i ove godine 4. Alpe-Adria sim-pozijem nuklearne medicine austrijskog, hrvatskog i slovenskog društva za nuklearnu medicine, održanim kao dio kongresa 11. svibnja 2005.

U program 6. međunarodnog kongresa HDNM uvrštena su 74 rada: 41 rad za usmeno predstavljanje i 33 rada za predstavljanje putem plakata. Predsta-vljeno je također i 21 pozvano predavanje trajnog medicinskog obrazovanja. Autori radova najvećim su dijelom (36) bili iz Hrvatske, ali i iz 12 dru-gih zemalja zemalja: Austrija, Bosna i Hercegovi-na, Estonija, Njemačka, Iran, Makedonija, Poljska, Rusija, Slovenija, Srbija, Švicarska and Ukrajina. Sažeci šesnaest najzanimljivijih radova objavljeni su u časopisu Nuklearmedizin, službenom časopisu njemačkog, austrijskog i švicarskog društva za nuk-learnu medicinu indeksiranom u Current Conten-ts. Kongresni su radovi bili predstavljeni tijekom 10 tematskih sjednica: onkologija, štitnjača i rak štitnjače, kardiologija, neurologija, pluća, bubrezi, kosti, kemija, fizika i zaštita od zračenja. Tematske su sjednice u pravilu započinjale pozvanim preda-vanjima vrhunskih svjetskih stručnjaka iz područja nuklearne medicine, uključujući i predsjednika (g. Alberto Cuocolo) Izvršnog odbora (Executive Com-mittee - EC) Europskog udruženja nuklearne medi-cine (European Assocciation of Nuclear Medicine – EANM). Službeni jezik kongresa bio je engleski.

Dio kongresnog programa je već tradicionalno bio posvećen nuklearnomedicinskim tehnolozima koji su održali 3. godišnji sastanak Hrvatske udru-ge tehnologa u nuklearnoj medicine (HUTNM) s međunarodnim sudjelovanjem. Taj je dio programa

održan od 10.-11.5.2008., a sastojao se od četiri tematske sjednice tijekom kojih su održana 3 pozva-na predavanja te 18 usmenih predstavljanja stručnih radova. Autori radova najvećim su dijelom bili iz Hrvatske, ali i iz Makedonije i Slovenije. Službeni jezici tehnološkog programa bili su hrvatski i engles-ki. Pozvana kongresna predavanja su inače novi-ji poticaj trajnom obrazovanju nuklearnomedicin-skih tehnologa (Technologist Continuing Education - TCE) u Hrvatskoj, a kao kongresni su sadržaj u potpunosti na tragu sličnih aktivnosti na europskoj razini. Ove su godine teme pozvanih predavanja bile: Program daljinski potpomognute izobrazbe (DAT) nuklearnomedicinskih tehnologa, Denzitometrija i Nuklearna onkologija. Nakon stručnog dijela sas-tanka nuklearnomedicinskih tehnologa održana je godišnja skupština HUTNM. Najvažniji zaključci godišnje skupštine HUTNM su potrebitost daljnjeg snaženja članstva u HUTNM i EANM, promican-je strukovnih interesa na domaćoj i međunarodnoj razini, trajno obrazovanje tehnologa i DAT program, te stvaranje i održavanje web sjedišta udruge.

Po želji sudjelovatelja kongresa mogli su se organi-zirati različiti izleti iz Opatije, kao sjajne polazišne točke u atraktivnom turističkom okružju. Uveče zatvaranja kongresa organizator je priredio i tradi-cionalnu svečanu večeru za sve sudjelovatelje kon-gresa, kao središnje društveno događanje i priliku za nova poznanstva i odličnu zabavu.

LITERATURA

1. 6th International Congress of the Croatian Society of Nuclear Medicine in Opatija 2008.Nuklearmedizin. 2008;47(2):A125-31.

2. http://public.carnet.hr/nuclmedzg-rebro/CSNM_CONGRESS_2008/08-FINAL%20PROG%20-%20sve%20str.%20Scientific%20P.%20sa%20BKG-0508.pdf

6. međunarodni kongres Hrvatskog društva za nuklearnu medicinu, Opatija, 9.-12. svibnja 2008.

dr. sc. Mario Medvedec, dipl. ing. elektrotehnike

[email protected]

Herausragend!Bis zu 24 ZollDetektordiagonale

RADspeedUltra moderan radiološki uređaj

Opet ispred vremenaHeartspeedKardiološki sustav

• za kardiologiju i radiološke intervencije• najbrža rotacija DSA (60°/sec)• najviša akvizicija slike• brz, regulacija doze zračenja

OpescopeMobilni kirurški RTG uređaj s C-lukom

MobileArtMobilni motorizirani RTG-sistem

SonialvisionTeledirigirani RF-Multifunkcionalni, sistem najviše klase

Shimadzu konstantno izrađuje tehnologije koje su ispred vremena i koje otvaraju nove mogućnosti za lakšu dijagnozu: još od vremena prvog RTG uređaja u Japanu. Bezbrojni patenti i svijetske inovacije, koje su danas postale standard u postavljanju što bolje dijagnoze postavljaju Shimadzu u svijetski vrh.

Shimadzu je predvodnik u tehnologijiravnih detektora (FPD) sa direktnom konverzijom:

• direktna konverzija RTG zraka u digitalne podatke• kazete i RTG fi lmovi postaju stvar prošlosti• daleko najbolja kvaliteta slike za najkvalitetniju dijagnozu• prepolovljena doza zračenja• potpuno digitaliziran s brzom obradom slike• potpuno DICOM kompatibilan

Dijagnostika pomoću ravnih detektora s direktnom konverzijom jetehnika 21. stoljeća. To je sadašnjost i budučnost.

Radiološki i dijaskopski Shimadzu sistemi ekonomični su, ispunjavajunajvise dijagnostičke kriterije te su jednostavni za održavanje.

Shimadzu d.o.o.Zavrtnica 17, 10000 ZagrebTel: 01/6185-777, Fax: 01/6185-207

www.shimadzu.hr

MEDICEM SERVIS d.o.o.Zagreb, Lašćinska c. 102t. 01 234 7337f. 01 234 7921e-mail: [email protected]

13


UVOD

U posljednjih 10 godina CT dijagnostika svrstava se u najrašireniji dijagnostički postupak, a u poslje-dnjih 4-5 godina CT je vodeća radiološka metoda kada govorimo o anatomskim strukturama koje njo-me prikazujemo i njenoj dijagnostičkoj vrijednosti. Budući da se CT temelji na rendgenskom zračenju vrlo je značajan odnos vrijednosti dobivenih poda-taka i doze ionizirajućeg zračenja koju pacijent pri-mi tijekom pregleda. Ulaskom spiralnih CT uređaja u svakodnevnu uporabu znatno se smanjilo vrijeme skeniranja, a volumno, kontinuirano prikupljanje podataka omogućava rekonstrukciju snimke iz bilo kojeg dijela skeniranog volumena, sa ili bez prek-lapanja, i što je osobito važno, bez povećanja doze zračenja.

Kod multi-slice CT (MSCT) uređaja vrijeme ske-niranja je još više skraćeno, a najveća prednost je u gotovo izotropnom vokselu. Što se doze zračenja tiče jedan od problema nalazi se u raspršenom zračenju. U usporedbi s prvim generacijama CT uređaja svakako je došlo do određenog pomaka, ali komparirajući dozu zračenja kod spiralnog i MSCT uređaja možemo zaključiti da je doza MSCT uređaja pri standardnim protokolima gotovo jednaka dozi spiralnog CT uređaja uz uporabu Pich-a 1.8 – 2. Sto-ga već nekoliko godina vodeći svjetski dijagnostički centri provode razne studije kako bi smanjili dozu zračenja a da time ne umanje dijagnostičku vrijed-nost dobivenih podataka.

Na našem Kliničkom zavodu uveli smo dvije meto-de MSCT pregleda koje zasebno, ali i u kombinaciji pridonose smanjenju doze kod određenih pregleda.

To su: LOW DOSE MSCT pregledi i MSCT pregledi sa bifazičnom aplikacijom kontrastnog sredstva.

LOW DOSE MSCT

Kao što je već poznato nastanak CT slike temelji se na rekonstrukciji detektiranih fotona rendgenskih zraka koji su prošli kroz pregledavani dio tijela. To znači da je CT slika odraz denziteta pojedinih dijelo-va tijela, te ih u konačnici tako i razlikujemo.

Dva najčešća rekonstrukcijska algoritma su Filtered Back Projection method – FBP i Iterative Recon-struction method – IR.

Kod FBP rekonstrukcijskog algoritma pri rota-ciji detektora oko snimanog dijela tijela i njihovoj izloženosti rtg zračenju oni prikupljaju (detektiraju) fotone i stvaraju serije plošnih isječaka. Svaki od tih isječaka je u stvari prikaz cjelokupnog volumena snimanog dijela (sumaciona snimka) pod određenim kutom kao kod klasičnih rtg snimki. Pri svakom kutu samo one rtg zrake koji okomito padnu na detektor se prikupljaju. Prikupljeni podaci za određeni dio tijela u određenom vremenu stvaraju sliku koju nazi-vamo sinogram ili Radon transform. Sinogram je u stvari skup sirovih podataka cjelokupnog područja snimanja pri čemu se najčešće samo jedan manji dio (regija interesa) rekonstruira u sliku.

Zašto je to važno znati?

Da bi smanjili dozu zračenja (kao u Low dose CT-u) odnos signala i šuma, kao i broj projekcija je znatno smanjen, što rezultira neželjenim efektom – «streaking artifact». Dva su najčešća uzroka toga artefakta:1. Moguće je da filter pojača šum slike u sinogramu

što rezultira prugama u povratnoj projekciji. 2. Ravni, oštri rubovi na kostima ili metalnim

dijelovima (proteze) povratno se projiciraju istim pravcem te uzrokuju pruge, osobito kod ograničenog, smanjenog broja projekcija.

Pamela Maras, bacc. medicinske radiologije; Ljerka Dujmović, inž. medicinske radiologije

KBC Rijeka, Klinički zavod za radiologiju – Sušak

Marija Strehovac, inž. medicinske radiologije – pripravnica

KBC Rijeka, Klinički zavod za radiologiju

[email protected]

Metode smanjenja doze zračenja kod MSCT dijagnostike

14


IR često daje bolje rekonstrukcijske rezultate nego FBP, ali zbog vrlo zahtjevnog izračuna i sporosti, pri razvoju CT uređaja potpuno je istisnuta ali svakako vrijedna spomena. U novije vrijeme razvila se složenija rekonstrukcijska metoda bazirana na FBP metodi naziva Compounded FBP - CFBP. CFBP je razvijena da bi se poboljšala kvaliteta slike baš kod Low dose CT-a gdje je odnos signala i šuma nizak, a broj projekcija smanjen. CFBP metoda daje slike rekonstrukcijske kvalitete IR metode ali puno brže i jednostavnije.

Prosječna doza zračenja (CTDIw i CTDIvol) – metode izračuna

CTDIw za određene parametre skeniranja mjerena je na plastičnim fantomima promjera 16 cm za glavu i 32 cm za simulaciju prsnog koša ili trbuha (tijelo). Dobiveni indeks daje nam procjenu prosječne doze koju je primio skenirani volumen, te nam tako daje prosječnu dozu za pacijenta sličnih dimenzija. Kako se CTDIw bazira na single axial scan modu skeni-ranja, a u kliničkoj praksi skeniramo čitave volume-ne, prosječna doza koju pacijent primi također ovisi o pomaku stola po rotaciji, odnosno Pitch Factor-u : CTDIvol = CTDIw / Pitch Factor

Već iz ove relacije vidljivo je da je doza obrnuto pro-porcionalna sa Pitch Faktor-om, odnosno da veći PF znači i manju dozu.

Bitno je reći da CTDIw ne daje u potpunosti podatke o zračenju jer ne obuhvaća dijelove tijela koji nisu u direktnom snopu. Takvi podaci koji obuhvaćaju i skenirani dio tijela ali i okolinu prikazani su Efek-tivnom dozom. Efektivnu dozu kod CT pregleda moguće je izmjeriti pomoću «whole body phan-toms» (tzv. Alderson phantomom), ili simulacijom sa tzv. Monte Carlo tehnikom.

Sam izračun Efektivne doze je kompliciran i ovi-si o mnoštvu čimbenika kao što su dizajn pojedi-nog CT sustava, njegovih sustava filtracije, geome-trije kućišta, područje skeniranja, organi u direktnom snopu i organi u snopu raspršenog zračenja. Ti poda-ci se množe sa faktorima rizika za pojedini organ i dodaju se koeficijentima «opterećenja» kod pojedi-nih organa.

Dspiral = DCTDIw x effective mAs

Effective mAs = mA x RotTime / Pitch Factor

Što utječe na dozu?• mA – linearna proporcionalnost između jakosti

struje i količine fotona- utječu na kvalitetu slike- smanjenje mA-a uzrokuje povećanje šuma- direktno proporcionalni sa dozom zračenja

• kV – proporcionalni sa energijom fotona- utječu na kontrastnost slike- nisu linearno proporcionalni sa dozom

zračenja• Pitch (Volume Pitch) ili Pitch Factor– odnos

brzine pomaka stola po rotaciji i umnoška broja redova detektora (u našem slučaju 16) i kolimacije snopa, odnosno sloja Pitch factor = (Feed/Rot) / (nrow x Slice collimation)- obrnuto proporcionalan sa dozom zračenja

• Slice thickness- tanji slojevi su osjetljiviji na šum- da bi se održala kvaliteta slike, mA, a time i

doza se povećavaju

Iz prikazanog možemo zaključiti da jedino smanjenje mA, odnosno mAs ili povećanje Pitch Factor-a direktno utječe na smanjenje doze zračenja. Pitch povećavamo korištenjem tanje kolimacije ili ubr-zanjem pomaka stola.

Kod LOW DOSE MSCT pregleda koje izvodimo na našem Kliničkom zavodu vrijednost efektivnih mAs kreće se u rasponu od 20 do 60 (70) ovisno o dije-

Slika 1

15


lu tijela koji pregledavamo. U našoj praksi efektiv-ne mAs u vrijednosti od 20 koristimo kod Low Dose pregleda pluća, dok efektivne mAs u vrijednosti od 50-60 (rijetko 70) koristimo za Low Dose preglede zdjelice ili cijelog urotrakta, odnosno za MSCT uro-grafije (u jednoj fazi snimanja).

Kod svih Low Dose snimanja koristimo vrlo usku kolimaciju (slice collimation) od 0,75 mm, dok je slice width, odnosno rekonstrukcijska debljina sloja 5-6 mm.

Pomak stola za sve je preglede najčešće 18 mm, sa vremenom rotacije od 0,5s.

Tablica 1 prikazuje odnose parametara snimanja (skeniranja) i doze za pojedine preglede.

PRIMJENA BIFAZIČNE APLIKACIJE KONTRASTNOG SREDSTVA U SVRHU SMANJENJA DOZE ZRAČENJA

Cilj i svrha bifazične aplikacije kontrastnog sredstva je prikaz arterijske i venske opacifikacije tijekom samo jednog skeniranja. Kako bi to postigli proteklih mjeseci intenzivno smo pratili ponašanje kontra-stnog sredstva s obzirom na vrijeme aplikacije. Poz-nato je da je cirkulacija svakog pojedinog pacijen-ta specifična, ali na temelju mnogobrojnih primjera uspjeli smo odrediti prosječno vrijeme potrebno za zadovoljavajuću opacifikaciju venskog sustava poje-dinih dijelova tijela. Zašto spominjem samo venski sustav? Aplikacijom kontrastnog sredstva kroz kubi-talnu venu kontrastno sredstvo dovodimo do plućne cirkulacije i srca, te tada jako dobro prikažemo arte-rijski put iz srca prema periferiji. Ulaskom krvi, a time i kontrastnog sredstva u periferne dijelove tije-la dio kontrastnog sredstva se gubi, a i put povra-tka krvi sa periferije je vremenski nejednak, stoga je

i koncentracija kontrastnog sredstva znatno slabija. Vrlo je važno izračunati okvirno vrijeme dobre opa-cifikacije venskog sustava pojedinih dijelova tijela. Ovu metodu koristimo kod pregleda prsnog koša, trbuha i zdjelice. Za svaki od navedenih dijelova tijela izračunali smo najbolje vrijeme za prikaz ven-ske, odnosno kod prsišta parenhimske faze.

MSCT pregled se izvodi standardnim protokoli-ma, dok se aplikacija kontrastnog sredstva putem automatskog injektora izvodi za svaki dio tijela na drugačiji način.

Ukupnu količinu kontrastnog sredstva odredimo s obzirom na težinu, dob i stanje pacijenta (1 – 1,5 ml/kg). Omjer davanja kontrastnog sredstva po faza-ma je cca. 2:1 zbog već rečenog gubitka kontrastnog sredstva na periferiji.

Prva aplikacija kontrastnog sredstva prikazati će vensku cirkulaciju, dok će druga prikazati arterije. Nakon isplaniranog polja skeniranja na predhodno učinjenom topogramu, započinjemo sa prvom fazom aplikacije kontrastnog sredstva. Poslije aplikacije prvog dijela kontrastnog sredstva slijedi pauza u davanju koja je specifična za pojedine dijelove tije-la i moglo bi se reći jedan od najvažnijih dijelova čitavog procesa, zatim aplikacija drugog dijela kon-trastnog sredstva, te skeniranje.

Zašto je dužina pauze u davanju kontrastnog sredstva od iznimne važnosti?

Pauzom određujemo vrijeme potrebno za što bolji prikaz venske cirkulacije, odnosno dajemo vremena apliciranom kontrastnom sredstvu da se sa periferije venskim sustavom počne vraćati prema srcu.

Kod MSCT pregleda prsišta sa bi-fazičnom aplika-cijom kontrastnog sredstva (Slika 2) u obzir uzima-mo specifičnost plućne cirkulacije tako da ovom

MSCT PREGLED PRSNI KOŠ ABDOMEN ZDJELICA ABDOMEN I ZDJELICA

KLASIČNI PROTOKOLmAs 96 100 160 130kV 120 120 120 120CTDIvol(mGy) 6,72 7,05 11,25 9,10

LOW DOSE PROTOKOLmAs 20 50 70 60kV 120 100 100 100CTDIvol(mGy) 1,56 2,50 3,50 3,00

Tablica 1 Odnos parametara snimanja klasičnim, te Low dose protokolima, i doze zračenja.

16


metodom prikazujemo osim plućne cirkulacije i parenhim (osobito kod tumora). Možemo reći da nam druga faza davanja kontrastnog sredstva i odgo-da snimanja od 6s po datom kontrastu daje cjelokup-nu plućnu cirkulaciju, dok kontrastno sredstvo koje smo dali u prvoj fazi apliciranja prikazuje parenhim. (Slika 3a, b i c.)

Za pregled abdomena koristimo nešto veću količinu kontrastnog sredstva i to u omjeru 2:1 sa obzirom na faze davanja. (Slika 4). Doza kontrastnog sred-stva prikazana na slici odgovara pacijentima srednje osteomuskularne građe i vrlo često se modificira.

Snimanje započinjemo sa odgodom od 6-7s što ovi-si i o brzini protoka.

Pregledom dobivamo dobru opacifikaciju arterijskog sustava te zadovoljavajući prikaz venskog sustava, što dovodi do dobrog prikaza stijenki želuca i crijeva, korteksa i parenhima bubrega i sl. (Slika 5 a i b.)

Slika 2

Slika 3a

Slika 3b

Slika 3c

Slika 4

17


Slične parametre koristimo i za snimanje zdjelice samo što je odgoda snimanja nešto veća, oko 8-9s.

Kada snimamo abdomen i zdjelicu u istom aktu kori-stimo malo veću dozu kontrastnog sredstva kao što je prikazano na slici 6. Pauza između apliciranja kontrasta nešto je kraća nego kod snimanja prsnog koša i abdomena radi uspješnog prikaza cirkulacije zdjelice. Odgoda snimanja nakon druge aplikacije je jednaka kao i kod snimanja abdomena, dok sni-manje prati smjer arterijske krvi, odnosno cranio-caudalno. (Slika 7.)

Vrlo je jednostavno izračunati smanjenje doze korištenjem ovih protokola, odnosno dozu koju pacijent primi pri klasičnom pregledu koji se sastoji

od arterijske i venske faze snimanja, prepolovimo. Nije rečeno da je ovaj način pregleda primjenjiv u svakoj situaciji. Određene patološke promjene prikazuju se samo u određenim fazama kontrastne aplikacije te se tako i diferenciraju. Prikaz obiju faza istovremeno može dovesti do zabune ili propusta. Ipak u većini slučajeva ovo je jedan od najboljih načina smanjenja doze za pacijenta.

LOW DOSE MSCT + BIFAZIČNA APLIKACIJA KONTRASTNOG SREDSTVA

Zašto ne?!

Postoje pregledi kod kojih ova kombinacija smanji dozu za pacijenta i do 2,5 - 3 puta, a ne utječe na kvalitetu obavljenog pregleda. Slika 8.

Slika 5a

Slika 5b

Slika 6

Slika 7

18


Jadan od najznačajnijih takvih pregleda je MSCT urografija.

Kod MSCT urografije, da bismo isključili postojanje mineralnih sjena unutar uro-trakta koje iz nekih razloga nisu vidljive na klasičnim rtg snimkama (radi superpozicije sa crijevnim sadržajem; anorgan-skog porijekla) učinimo najprije nativno snimanje. Tu prvu seriju snimaka učinimo Low dose tehnikom za snimanje abdomena i zdjelice. Za potpuni prikaz uro-trakta, svih njegovih dijelova, sljedeći korak je bifazično apliciranje kontrastnog sredstva. Time prikažemo korteks i tkivo bubrega, pripadajuće krv-ne žile, i arterije i vene, stjenku mokraćnog mjehu-ra, te ostale organe i vaskularne strukture trbuha i zdjelice. Za prikaz kanalnog sustava bubrega, ure-tera i mokraćnog mjehura učinimo još jednu seriju i to Low dose tehnikom.

MSCT urografija još uvijek nije u potpunosti prihvaćena metoda pregleda u našoj ustanovi, ali ova tehnika izvođenja pregleda pri kojem je znatno umanjena doza zračenja u odnosu na klasičan pre-gled abdomena i zdjelice MSCT-om primjenjiva je u još mnogo situacija, odnosno uputnih dijagnoza.

Zaključak

Low dose MSCT i MSCT sa bifazičnom aplikacijom kontrastnog sredstva za sada su najjednostavnije i najučinkovitije metode za smanjenje doze zračenja koju pacijent primi pri pregledu MSCT-om, dok je kombinacija tih dviju metoda još jedan korak dalje.

Kod upotrebe jedne od navedenih metoda doza je smanjena barem za 1/4, dok je primjenom kombi-nacije obiju metoda doza višestruko smanjena (2,5 puta). (Tablica 2 i Graf 1.)

Da bi uspješno prilagodili parametre snimanja i apli-ciranja kontrastnog sredstva potrebno je poznava-ti fizikalne osnove rada samog uređaja na kojem se radi, te anatomiju i fiziologiju čovjeka. Potreb-no je naglasiti da smo kod pregleda sa bifazičnom aplikacijom kontrastnog sredstva koristili nešto veću količinu kontrasta od dotadašnje, odnosno pri klasičnim bifazičnim MSCT pregledima.

Upravo zbog sve veće i učestalije upotrebe MSCT-a kao metode izbora potrebno je svakodnevno razmišljti o načinima smanjenja doze za pacijenta a time i za nas.

Slika 8

MSCT PREGLED PRSNI KOŠ ABDOMEN ZDJELICA ABDOMEN I ZDJELICA

KLASIČNI PROTOKOL(NATIV + ART + VENSKA)

mAs 96 100 160 130kV 120 120 120 120CTDIvol(mGy) 20,16 21,15 33,75 27,30

LOW DOSE (NATIV) + KLASIČNI PROT.(ART + VENSKA)

mAs 20/96/96 50/100/100 70/160/160 60/130/130kV 120/120/120 100/120/120 100/120/120 100/120/120CTDIvol(mGy) 15,00 16,60 26,00 21,20

KLASIČNI PROT.(NATIV) + BIFAZIČNA APL.K.S.

mAs 96/96 100/100 160/160 130/130kV 120/120 120/120 120/120 120/120CTDIvol(mGy) 13,44 14,10 22,50 18,20

LOW DOSE (NATIV) + BIFAZIČNA APL. K.S.

mAs 20/96 50/100 70/160 60/130kV 120/120 100/120 100/120 100/120CTDIvol(mGy) 8,28 9,55 14,75 12,10

Tablica 2 Odnos različitih parametara i protokola snimanja i doze zračenja.

19


Krajem 2007. i tijekom 2008. godine aktivnosti koje smo poduzimali na otvaranju diplomskog studija radiološke tehnologije u Splitu nisu do sada bile uspješne tj. nismo dobili recenziju programa od recezenata u Hrvatskoj koji-ma je program bio upućen na recenziju. Navedeni studijski program je tijekom 2007. godine prihvaćen od Fakul-tetskog vijeća Medicinskog Fakulteta i Senata Sveučilišta u Splitu.

U Opatiji sam na našem 3. Kongresu Hrvatskog društva inženjera medicinske radiologije ove godine tijekom pre-davanja nazočne želio upoznati sa trenutnim stanjem pokretanja diplomskog studija a sada svima Vama koji-ma je dostupan Radiološki vjesnik želim predočiti osvrt na diplomski studij naše struke.

Postavio sam sebi i Vama tri pitanja: Zašto, gdje i kada se organiziraju i provode diplomski studiji u našem okruženju i u svijetu.

Zašto diplomski studij?

Ovu potrebu prvi su uvidjeli u SAD–u 2005. godine kada je Joint Review Committee on Education in Radiologic Technology’s (JRCERT) postavio zahtjev da voditelji i predavači studija radioloških tehnologija i slikovnih meto-da do 2009. godine trebaju završiti Master’s degree razi-nu obrazovanja. Informacije su dostupne na web stranici www.rt-image.com/0912JRCERT.Ovaj zahtjev doveo je do otvaranja nekoliko studijskih pro-grama na visokim učilištima u SAD-u, a među prvima je prepoznao potrebu i razvio program Thomas Jefferson Uni-versity u Philadelphiji. Program se temelji na shemi studija 3 + 2 gdje je uvjet za upis diplomskog magistarskog stu-dija završetak baccalaureate degree u trajanju od tri godi-ne i najmanje jedne godine rada u području radioloških tehnologija. Studijski program Master’s degree na navede-nom visokom učilištu pruža edukacijski i upravljački pra-vac obrazovanja. Informacije su dostupne na ww.jefferson.edu/JCHP/di/msris.cfm.Isto tako Midwestern State University (MSU) provodi Master of Science program za radiološke tehnologe koji educira studente iz edukacijskog i upravljačkog pravca. Informacije su dostupne na http://hs2.mwsu.edu/radsci/msrs/index.asp.

Organizacija stručnih studija u Europi iz područja radiološke tehnologije u većini zemalja temelji se na odre-dnicama Bolonjske deklaracije i shemi stručnih studija 3 + 2, s tim da se diplomski studiji organiziraju iz područja jav-nog zdravstva i upravljanja procesima i organizacije zdra-vstva kao i iz edukacijskog područja pojedinog studija. University of Bradford u Engleskoj ima program studija Master’s degree iz područja radioloških slikovnih meto-da. Ovim programom obuhvaćene su radiološke sliko-vne metode i radiološki modaliteti na kojima se generi-raju radiološke slike. Informacije su dostupne na www.bra-dford.ac.uk/health/rad/couurses/postgraduate.php.

S obzirom na gore navedena iskustva iz svijeta i Europe razvidno je da su se razvojem radioloških tehnologija i radiološke znanosti stvorili uvjeti i potreba za otvaranjem diplomskog studija radiološke tehnologije i/ili medicinske radiologije.

Kao primjer organiziranja sveučilišnih studija na medi-cinskom fakultetu možemo navesti studij sanitarnog inže-njerstva i studij organizacije, planiranja i upravljanja u zdravstvu na Medicinskom fakultetu u Rijeci koji su nasta-li iz potrebe usklađenosti obrazovanja i razvoja pojedinih struka u svijetu te zahtjevom svjetskih organizacija i usta-nova za dinamičnim promjenama u obrazovanju.

Naše Ministarstvo znanosti obrazovanja i športa je na svojim Internet stranicama prikazalo shemu mogućnosti organiziranja sveučilišnih i stručnih studija. Po toj shemi završetkom bilo koje od dvije preddiplomske razine stu-dija moguće je upisati diplomske studije na sveučilišnoj i stručnoj razini.

Na istim ili sličnim studijima u okruženju odgovor je na pitanje gdje se održavaju i koje razine studija je moguće upisati.

Gdje se provode diplomski studiji inženjera medicinske radiologije?

A Univerzitetu u Sarajevu, Fakultet zdravstvenih studija, http://www.vzs.unsa.ba.Sveučilište u Mostaru, Fakultet Zdravstvenih Studija MostarUniverza v Ljubljani, Visoka šola za zdravstvo,

Frane Mihanović, univ. bacc. med. radiologije, Tajnik za edukaciju i obrazovanje HDIMR

Sveučilište u Splitu, Medicinski fakultet

frane.mihanović@gmail.com

Diplomski studij radiološke tehnologije

20


Naziv Fakulteta/Visoke škole/Veleučilišta

Vrsta studijaTrajanje studija, broj predmeta,

ECTS bodovi

Stupanj stručne spreme/Stručni

nazivMogućnost nastavka studija

Visoka zdravstvena šola Ljubljana, Slovenija

Prvostupanjski visokoškolski stručni studij

3 godine25

180

VS/Diplomirani inženjer radiološke tehnologije

Moguć prijelaz na druge fakultetske programe zdravstvenog usmjerenja u Sloveniji i EU

Fakultet zdravstvenih studija, Sarajevo, BiH

Dodiplomski sveučilišni studij radiološke tehnike

4 godine37----

VSS , VII/1Diplomirani inženjer

medicinske radiologijeMagisterij, Doktorat

Fakultet zdravstvenih studija Mostar, BiH

Dodiplomski sveučilišni studij medicinske radiologije

3 godine31

180

VSS, VII/1Inženjer medicinske

radiologijeBacc.univ.

Magisterij, Doktorat

UKUniversity of Bradford

UndergraduateDiagnostic Radiography

3 years BScBSc/DRad

MSc Medical ImagingThis is a part-time programme aimed at practising healthcare professionals who wish to develop the subject skills required for practice in specialist areas of medical imaging and the ability to deal with complex clinical situations. It provides a flexible modular pathway that is vocationally relevant and meets the needs of health professionals from different backgrounds, their employers and relevant professional bodies. You can study up to Master’s degree with stepping-off points at Postgraduate Certificate and Postgraduate Diploma.

USAJefferson School of Health Professions

Academic Programs in radiologic sciences 3 years baccalaureate degree

Master’s degreeStudents may choose from the education or management tracks, both of which focus on the radiologic and imaging sciences, and the new PET/CT track.

USAMidwesternStateUniversity

Academic Programs in radiologic sciences 3 years

The Bachelor of Science in Radiologic

Science (BSRS) degree

Master of Science Radiologic Science (MSRS) degree of its kind in the United States. It includes three separate majors: Radiologic Administration, Radiologic Education, and Radiologist Assistant.

Zdravstveno veleučilišteZagreb

Stručni studij3 godine

39180

VŠSBacc. medic.radiologije

Nema mogućnost

Medicinski fakultetSplit Stručni studij 3 godine

180VŠS

Ing.med.rad. Nema mogućnost

Medicinski fakultetRijeka Stručni studij 3 godine

180VŠS

Ing.med.rad. Nema mogućnost

Primjeri diplomskih studija u Europi i svijetu

1. Jefferson College of Health Professions,Midwestern State University, Radiologic science

2. University of Bradford, UK

U tabelarnom prikazu svih studijskih programa koje sam naveo, možemo usporediti razine obrazovanja pojedinih studijskih programa u okruženju sa studijskim programi-ma u našoj državi.

Kada će započeti diplomski studij radiološke tehnologije u Hrvatskoj?

Prema neslužbenim informacijama pokreće se inicijativa za otvaranje diplomskog studija na Zdravstvenom veleučilištu u Zagrebu koji bi trebao krenuti u akademskoj godini 2009./2010. što je hvale vrijedna inicijativa i obećava neka nova vremena za našu struku.

Posebni dio je priča sa razinom stručne spreme koja se priznaje nakon završetka različitih studija. U svakom slučaju viša stručna sprema koja se priznaje po važećem zakonu kada završite preddiplomski stručni studij sa nazi-vom prvostupnik medicinske radiologije prelazi u visoku

stručnu spremu ako završite još jednu godinu stručnog tj. specijalističkog diplomskog studija, iako po meni dostup-nim informacijama bolonjski proces ne poznaje razine više i visoke stručne spreme već ECTS bodove koje određuju razinu obrazovanja.

S obzirom da niz godina sudjelujem u nastavi naše struke, želim naglasiti kako je poseban problem edukacija naših studenata i prijenos znanja, jer se radiologija i radiološka tehnologija razvijaju velikom brzinom i sve nove informa-cije ne dolaze do kolega u kliničkoj praksi. S tim u svezi mislim da je potrebno pod nadzorom fakulteta i veleučilišta koji provode studije medicinske radiologije, organizira-ti radionice i tečajeve stalnog medicinskog usavršavanja (SMU) po uzoru na svijet koji organizira programe stalnog usavršavanja, te je tako u SAD-u Joint Review Commit-tee on Education in Radiologic Technology u 2007. godi-ni odobrio više od 600 radioloških programa. Više možete pogledati na web stranici Bureau of Labor Statistics www.bls.gov/oco/ocos105.htm.

Nadam se da sam u ovom osvrtu djelomično odgovorio na neka pitanja iz područja edukacije i obrazovanja naše struke, koja proizlaze iz ubrzanog razvoja radiologije i radiološke tehnologije. Sve Vaše prijedloge, pitanja i komentare možete dostaviti na e-mail [email protected] ili meni osobno.

21


Kako bi se zadovoljile potre-be suvremenog oslikavanja magnetskom rezonancijom (MR) dobro je da kontra-stno sredstvo bude neionsko, niskoosmolarno, niska visko-ziteta, sa niskom incidencijom nuspojava i širokim rasponom

primjene. Neionska kontrastna sredstva se preporučuju kod bolus tehnika uz primjenu visokih doza [1,2]. Pri-likom primjene velikih količina kontrastnog sredstva za magnetsku rezonanciju, neionski agensi osiguravaju manju osmozu od ionskih agensa [2,12]. Postupci snimanja mogu uključivati injekcione pumpe [3,4], ponekad su potrebne i višestruke injekcije [5]. Osmolalitet i ionicitet mogu biti važni čimbenici prilikom primjene kontrastnih sredstava [4]. Sigurnost je i dalje važno pitanje, osobito s porastom populacije starije životne dobi.Model ekstravazacije u živo ti nja je pokazao da potkožna injekcija niskoosmolarnog kontrastnog sredstva u životinja

izaziva manja oštećenja tkiva od visokoosmolanog ionskog sredstva [6]. Smjernice europ-skog udruženja za urogenital-nu radiologiju (ESUR) navode da uporaba niskoosmolarnih kontrastnih sredstava smanjuju rizik povreda od ekstravazacije [7]. Sa druge strane kontrastna

sredstva niska viskoziteta se preporučuju u postupcima kod visokih brzina [4]. Važna je i dijagnostička osjetlji-vost tehnike snimanja [8,9], osobito pri snimanju moždanih metastaza i multiple skleroze središnjeg živčanog sustava (CNS) [3,8,9].Nefrogena sistemska fibroza (NSF) je nedavno otkrivena bolest, rijetka, ali ozbiljna sistemska bolest sa trenutno neja-snom etiologijom. Zajednički faktor kod mnogih pacije-nata je narušena funkcija bubrega (insuficijencija bubre-ga CKD 4 ili 5 stupnja eGFR<30 ml/min/1.73m2). Drugi uočen faktor je primanje kontrastnog sredstva baziranog na Gd-a (Gadolinij), iako postoje pacijenti koji boluju od NSF bez prijašnjeg dodira sa Gadolinijem. Dodatni rizični faktor su metabolička acidoza te mnoga upalna i postope-rativna stanja [10].

Nedavne spoznaje uzrokovale su preispitivanje korištenja Gd baziranog MR kontrastnog sredstva. To je pokrenu-lo mnoga istraživanja koja su povezala rizične faktore sa renalnom insuficijencijom ( eGFR < 30 ml/min/1.73m2), ponavljanjem pretrage i/ili primjenom visokih doza pogo-tovo kod manje stabilnih linearnih Gd preparata. Iako, moramo naglasiti da ima zabilježenih slučajeva gdje su pacijenti razvili NSF nakon davanja stabilnih cikličkih Gd baziranih derivata[10].

Posebna pažnja se treba posve-titi sigurnosti kod upotrebe kon-trastnih sredstava, alergijskim reakcijama, kontrastom induci-ranoj nefropatiji (CIN) i nefro-genoj sistemskoj fibrozi (NSF), kao i smjernicama za sigurno korištenje kontrastnih sredstava

(koje se mogu pronaći i pogledati na web stranici europ-skog društva uroradiologa www.esur.org) sa ciljem pravo-vremenog prepoznavanja rizičnih grupa pacijenta. Mediji gube interes za NSF i prividan rizik koji se povezuje sa određenim oblicima molekula. Senzacionalističke novo-sti brzo zastarijevaju, ali zato uvijek ostaje prioritet redu-ciranja rizika kao osnovni dio svakodnevne kliničke prak-se [11]. Možemo li poništiti rizik od NSF-a ako kritički pri-mjenjujemo kontrastna sredstva i koristimo ih samo gdje je potrebno? Nadamo se da ćemo imati odgovor u 2009, kaže Prof.dr.Peter Aspelin (Profesor radiologije na Karolinska Sveučilišnoj Klinici u Stokholmu). Uzevši u obzir koliko se kontrastna sredstva koriste, ponekad u velikim dozama, ključno je da radiolozi ovladaju pravil-nim korištenjem kontrastnih sredstava, nuspojavama i kon-traindikacijama. Iako istraživaći vjeruju da makrociklički oblik molekule ima manju šansu inducirati NSF kod rizične skupine bolesnika, nije poznato koji problemi mogu nasta-ti kod korištenja makrocikličkih kontrastnih sredstava pri korištenju velikih doza[11]. Točna veza između NSF i gadolinijskih kontrastnih sre-dstava još nije jasna. Puno toga je nepoznato u vezi sa neželjenim reakcijama na kontrastna sredstva, zapravo tre-ba vidjeti jesu li neka kontrastna sredstva sigurnija od dru-gih. Dr.Gertraud Heinz Peer (Docent radiologije na medi-

Krešo Perković, DMD

GE Healthcare

Što sve treba uzeti u obzir pri odabiru kontrastnog sredstva za oslikavanje magnetskom rezonancijom

22


cinskom fakultetu u Beču) očekuje da će uvid u rezultate istraživanja na životinjama dati odgovore. Dokazano je da je potrebno primjeniti mjere predostrožnosti, jer se NSF pojavljuje samo kod pacijenata sa smanjenom bubrežnom funkcijom. Važno je istaknuti da je kontrastom pojačano oslikavanje MR-om sigurna pretraga za generalnu populaciju. Pacijenti sa normalnom bubrežnom funkcijom nebi trebali biti uzne-mireni [11]. Trebalo bi naglasiti od srpnja 2007, u cijelom svijetu, nema niti jedan zabilježen novi slučaj NSF-a koji bi se mogao povezati sa upotrebom Omniscan-a.Omniscan Vam nudi pouzdanost na svakom koraku, zbog toga što je neionski, niskoosmolaran i niska viskozite-ta. Ima iza sebe više od 15 godina primjene i 40 000 000 aplikacija.

Reference:[1] Colosmo C, Manfredi R, Tartaglione T. Contrast enhancement

issues in MR evaluation of the central nervous system. Eur Radiol 1997;7(suppl 5):S231-SS237

[2] Runge VM, Muroff LR, Jinkins JR. Central nervous system: review of the clinical use of contrast media. Top magn Reson Imaging. March 2001;12:4:231-263

[3] Brummett D, Fidler J, Stark D.Power injectors for MRI. Appl.Radiol.May1999: 16-20

[4] Tannenbaum LN. MR contrast agents: advanced power injected applications. Appl Radiol. August 2001;(suppl)20-25

[5] Sardanelli F, Iozzelli A, Losacco C, Murialdo A, Filippi M. Three subsequent single doses of gadolinium chelate for brain MR imaging in multiple sclerosis. AJNR Am J Neuroradiol. 2003;24:658-662

[6] Runge VM, Dickey KM, Williams NM, Peng X. Local tissue toxicity in response to extravascular extravasation of magnetic resonance media. Invest Radiol. 2002;37:393-398

[7] Bellin M-F, jakobsen JA, Tomassin I, Thomsen HS, Morcos SK, and the Contrast Media Safety Comittee of the European Society of Urogenital Radiology (esur). Contrast medium extravasation injury: guidelines for prevention and management. Eur radiol. 2002;12:2807-2812

[8] Koudriatseva T, Pozzilli C, Di Biasi C, et al. High dose contrast enhanced MRI in multiple sclerosis. Neuroradiology. 1996; 38:S5-S9

[9] Akeson P., Larrson E-M, Kristoffersen DT, Jonsson E, Holtas S. Brain metastases- comparison of gadodiamide injection-enhanced MR imaging at standard and high dose, contrast-enhanced CT and non-contrast-enhanced MR imaging. Acta Radiol 1995;36:300-306

[10] Pediatric NSF Statement 2007, Pediatric Uroradiology 2nd revised Edition, edited by R.Fotter, Springer 2008, p516-517

[11] European Society of Radiology ESR Newsletter 03/08, p20-21[12] Rowley HA. CNS perfusion imaging: the role of high-dose con-

trast-enhanced MRI.Appl. Radiol. September 2002;(suppl):7-14[13] Schilliger PD, Meinck HM, Thron A. Diagnostic accuracy of

MRI compared to CCT in patients with brain metastases. J Neuro-Oncol.1999; 44:275-281

Skeletna radiografija je predviđena kao udžbenik na stručnom studiju medicinske radiologije, za potrebe nastave na kolegiju istog naziva. Uvodni dio knjige se odnosi na temeljne postavke orijentacije ljudskog tijela u anatomskom prema trima ravni-

nama te pripremu bolesnika za radiografiju. Razmatra se indikacija za radiografiju temeljem uputne dijagnoze, ulo-ga inženjera medicinske radiologije, prvostupnika medi-cinske radiologije, u dijagnostičkom postupku uz osnove zaštite bolesnika i osoblja od ionizirajućeg zračenja kod skeletne radiografije. Također su uključeni temeljni postu-lati radiografije skeleta uključujući centralnu projekciju, uvećanje i deformaciju objekta snimanja, fenomene suma-cije, subtrakcije i tangencijalnog efekta. Razmatraju se parametri koji određuju geometriju rendgenske snimke kao što su udaljenost između žarišta rendgenske cijevi i recep-tora slike, mjesto ulaza rendgenske zrake na tijelu bole-snika te kut upada centralne zrake u odnosu na bolesnika i podlogu. Razrađuju se osnov ni položaji bolesnikova tije-la te namještaj regije interesa u svrhu dobivanja optimal-nog radiograma. Uvodni dio također donosi opis normal-nog radiograma koštano-zglobnog sustava kako bi budući inženjer medicinske radiologije, prvostupnik medicinske radiologije bio siguran da je radiogramom obuhvatio čitavo područje od dijagnostičkog interesa.

Nakon uvoda, slijedi šest poglavlja u kojima se detaljno opisuje tehnika radiografije pojedinih dijelova ljudskog skeleta. Pojedina poglavlja obuhvaćaju koštano-zglob-ne cjeline omogućujući čitatelju brže snalaženje u knji-zi. Svako je poglavlje podijeljeno na podpoglavlja koja obuhvaćaju nekoliko standardnih i specijalnih projekcija iz iste radiografske skupine. Svaka se projekcija opisuje po istom obrascu na način da se opiše položaj bolesnikova tijela, položaj snimanog dije-la tijela, receptor slike i centralna zraka. Opis projekcije se zaključuje kriterijima za procjenu gotovog radiogra-ma. Opisani kriteriji služe inženjeru medicinske radiolo-gije u procjeni dijagnostičke vrijednosti učinjenog radio-grama. Svaka je projekcija ilustrirana radiogramom, a veći dio projekcija je također popraćen slikom modela koja prikazuje položaj tijela i odnos rendgenske zrake prema snimanom objektu. Knjiga završava popisom literature koja je korištena u izra-dbi udžbenika, odnosno koja se preporučuje čitatelju uko-liko želi proširiti svoja znanja. Kazalo pojmova omogućuje lakši pristup odabranoj projekciji.Cijena udžbenika je 100,00 knKontakt putem e-maila: [email protected]

Damir Miletić – Skeletna Radiografija

PRESCRIBING INFORMATION OMNISCANTM (gadodiamide)Indications and approvals may vary in different countries. Please refer to the local Summary of Product Characteristics [SPC] before prescribing. Further information available on request.PRESENTATION Non-ionic, paramagnetic aqueous solution containing 287mg/ml gadodiamide (GdDTPA-BMA) as active ingredient, equivalent to 0.5mmol/ml. INDICATIONS Contrast medium for cranial and spinal magnetic resonance imaging (MRI) and for general MRI of the body after intravenous administration. The product provides contrast enhance-ment and facilitates visualisation of abnormal structures or lesions in various parts of the body including the CNS. For cardiac MRI, the pro-duct is indicated for the evaluation of coronary artery disease (CAD) by myocardial perfusion imaging MRI (stress/rest and late enhancement examination) for the detection and localization of coronary artery disease (CAD) and differentiation between areas of ischaemia and infarction in subjects with known or suspected CAD. DOSAGE AND METHOD OF ADMINISTRATION Adults and children: Dosage varies depending on patient weight and type of examination. Angiography and the CAD indication have not been studied in children. CONTRAINDICA-TIONS Gadodiamide is contraindicated in patients with severe renal impairment (GFR < 30ml/min/1.73m2), and those who have had or are undergoing liver transplantation. OMNISCAN should not be used in patients known to have hypersensitivity to OMNISCAN or its consti-tuents. PRECAUTIONS, WARNINGS ETC. The possibility of a reaction, including serious, life-threatening, fatal, anaphylactoid or cardiovascular reactions or other idiosyncratic reactions should always be considered, especially in those patients with a known clinical hypersensitivity or a history of asthma or other allergic respiratory disorders. A course of action should therefore be planned in advance, with necessary drugs and equipment available for immediate treatment should a serious reaction occur. Transitory changes in serum iron (within the normal range in the majority of cases) have been observed. OMNISCAN inter-feres with serum calcium measurements with some complexiometric

methods. Such methods should not be used for 12-24 hours after administration. Elimination of OMNISCAN is prolonged in patients with impaired renal function. Due to lack of information on such patients the interval between repeated administration should be at least seven days. Severe renal impairment and liver transplant patients: There have been reports of nephrogenic systemic fibrosis (NSF) associated with use of gadodiamide and some other gadolinium-containing contrast agents in patients with severe renal impairment (GFR < 30ml/min/1.73m2) and those who have had or are undergoing liver transplantation. Therefore OMNISCAN should not be used in these populations. Cases of NSF have also been reported in patients with moderate renal impairment (GFR < 60ml/min/1.73m2) with gadodiamide. OMNISCAN should be used in these patients with caution. Haemodialysis shortly after OMNISCAN administration in patients currently receiving haemodialysis may be useful at removing OMNISCAN from the body. There is no evidence to support the initiation of haemodialysis for prevention or treatment of NSF in patients not already undergoing haemodialysis. Neonates and Infants: Due to immature kidney function in neonates and infants up to 1 year of age, OMNISCAN should only be used in these patients after careful consideration. PREGNANCY AND LACTATION There is no experi-ence of the use of OMNISCAN during pregnancy or lactation. The pro-duct should not be used in pregnancy unless essential. Breast feeding should be discontinued prior to administration and should not be re-commenced until at least 24 hours after OMNISCAN administration. UNDESIRABLE EFFECTS Discomfort, with a general sensation of warmth or coolness, and pressure or pain at the injection site are occasionally seen. Less frequently reported are dizziness, nausea, headache and a per¬verted sensation of taste or smell. Rare reactions are vomiting, somnolence, paraesthesia, visual disturbances, diarrhoea, anxiety, dyspnoea, chest pain, tachycardia, trembling, arthralgia or allergy-like symptoms such as urticaria, itching or an irritation in the throat. Anaphylactoid reactions may occur. Cases of nephrogenic systemic fibrosis (NSF) have been reported with OMNISCAN. In very rare cases

convulsions have been observed after the administration of OMNISCAN as is the case for other paramagnetic MR contrast media. However, a causal relationship seems to be questionable. Transient renal failure was observed in one patient included in the clinical trials. The patient had received an X-ray contrast medium for myelography 22 hours prior to the injection of OMNISCAN. The causality for the reaction has not been established. INSTRUCTIONS FOR USE AND HANDLING The pro-duct should be drawn into the syringe immediately before use. Con-tainers are intended for single use only, any unused portions must be discarded. The product in glass vials and polypropylene bottles should be drawn into the syringe immediately before use. MARKETING AUTHORISATION HOLDER GE Healthcare AS, Nycoveien 1-2, Postboks 4220 Nydalen, NO-0401 Oslo, Norway. CLASSIFICATION FOR SUPPLYSubject to medical prescription (POM). UK MARKETING AUTHORISATION NUMBERS 00637/0015 (glass vials), 00637/0025 (polypropylene bottles), 00637/0030 (pre-filled syringes). PRICE 20ml: £59.24. DATE OF REVISION OF THE TEXT 13 April 2007.

Adverse events should be reported. Reporting forms and information can be found at www.yellowcard.gov.uk. Adverse events should also be reported to GE Healthcare.

GE Healthcare Limited, Amersham Place, Little Chalfont, Buckinghamshire, England HP7 9NA. www.gehealthcare.com

Reference: 1. Pharmacovigilance data on file available from GE Healthcare.

© 2008 General Electric Company – All rights reserved. GE and GE Monogram are trademarks of General Electric Company.

Omniscan is a trademark of GE Healthcare Limited.

08-2008 JB3355/OS INT’L ENG

GE Healthcare

15 years1

More than 40 million procedures1

1 priority: your patientFind out more at www.omniscan-news.com

24


Pretraga magnetskom rezonancijom (MR) dugo se godi-na smatrala jednom od najsigurnijih i najbezbolnijih dijagnostičkih postupaka. Paramagnetska kontrastna sre-dstva, poglavito na bazi gadolinija, koja se koriste za pojačavanje kontrastnosti u MR uživala su isti status. Aler-gijske reakcije bile su općenito „manji problem“ s kojim su se tek rijetki željeli pozabaviti, a većinom su i ostaja-le nevidljive samim radiolozima. No unazad dvije godine situacija se dramatično promijenila. European Pharma-covigilance Working Party (PhVWP) u jednom od svojih priopćenja navodi da „odgođene alergijske reakcije na gadolinijeve kontraste postaju važan aspekt za radiologe i ostale specijaliste zbog pojave NSF-a.“

Što je NSF?

Grobner Thomas, nefrolog iz Austrije, objavio je 2006. g. studiju koja je u potpunosti promijenila dotadašnje stavove medicinske javnosti o sigurnosti kontrastnih sredstava na bazi gadolinija. Prvi puta su gadolinijska kontrastna sred-stva dovedena u moguću vezu s nastankom teškog, sklero-dermi sličnog oboljenja pod nazivom nefrogena sistemska fibroza (NSF) u studiji pod nazivom „Gadolinium“ – a specific trigger for the development of nephrogenic fibro-sing dermopathy and nephrogenic systemic fibrosis?“ (Nephrol Dial Transplant 2006; 21; 1745).

NSF je sistemska bolest koja se po definiciji brojnih strukovnih asocijacija ( ESUR, FDA, EMEA, ESMR-BM..) definira kao: „Sklerodermi sličan sistemski fibroz-ni poremećaj nakon primjene kontrastnog sredstva za magnetsku rezonanciju na bazi gadolinija“.

NSF se razvija u pacijenata s renalnom insuficijencijom, a očituje se u početku crvenilom i edemom kože, eritema-toznim promjenama na koži koja postaje drvenaste tek-sture (zadebljanje kože i subkutisa), a sve popraćeno boli i svrbežom. Bolest započinje najčešće od ekstremiteta a zahvaćena može biti površina cijelog tijela osim regije gla-ve i vrata. Bolest je nerijetko neizlječiva pri čemu ni dija-liza odmah nakon administracije kontrasta ne daje nužno pozitivan rezultat. Osim bubrežnih bolesnika, u rizičnu skupinu spadaju i pacijenti nakon transplantacije pogla-vito jetre. Kako je oboljenje sistemsko, navedene promje-ne nalaze se i na unutarnjim organima (fibroza miokar-

da, perikarda, pleure i sl.). Kod svih oboljelih od NSF-a biopsijom je utvrđeno prisustvo slobodnog gadolinija pa je histopatološki nalaz ujedno zlatni standard za dokaz NSF-a. Do danas nije pronađen učinkovit način liječenja NSF-a. Više informacija o toj rijetkoj, ali teškoj bolesti može se naći na: http://www.icnfdr.org.

Koji je uzrok nastanka NSF-a?

Unatoč činjenici da mehanizam nastanka NSF-a nije u potpunosti razjašnjen, brojne studije su uočile kako mogući uzrok leži u različitoj termodinamičkoj i kinetičkoj stabil-nosti gadolinijevih spojeva. Također je uočeno da se kon-trasti na bazi gadolinija međusobno fizikalno kemijski razlikuju te su prema svojoj strukturi podijeljeni na linear-ne i makrocikličke. Kroz brojne studije koje su se bavile tom problematikom pokazalo se da su gadolinijevi spojevi s makrocikličkom strukturom mnogo stabilniji od linear-nih pa je i otpuštanje slobodnog gadolinija u organizmu mnogo sporije i manje nego što je to slučaj kod linear-nih kelata. Upravo taloženje slobodnog gadolinija u orga-

Petra Pungerčar, dr. vet. med., product manager

Newport Medical GmbH – ekskluzivni zastupnik tvrtke Guerbet za RH i BiH

[email protected]

Nefrogena sistemska fibroza (NSF) Ima li razloga za strah?

25


nizmu smatra se jednim od mogućih uzroka za nastanak NSF-a.

Jednako tako je uočeno da ionski naboj gadolinijskog spoja može igrati značajnu ulogu i doprinijeti njegovoj stabilnosti. Dakle, ionski naboj u slučaju gadolinijskih kontrastnih sredstava znači prednost za razliku od jodnih kontrasta koji se primjenjuju u CT pretragama a koji su primarno neionski.

Prema trenutno važečem stavu meritornih tijela, danas se najstabilnijom smatra molekula koja je istovremeno makrociklička i ionska kada je riječ o kontrastnim sred-stvima za magnetsku rezonanciju na bazi gadolinija.

Nasuprot tomu, najnestabilnijima se smatraju neionski linearni spojevi.

Mjere opreza

Kod nas je sve više uvriježena pohvalna praksa mjerenja serumskog kreatinina prije pretrage kompjutoriziranom tomografijom a koja uključuje primjenu jodnog kontra-stnog sredstva. Preporuke europskih tijela govore o tome da isti postupak treba primijeniti i prije primjene kontra-stnog sredstva na bazi gadolinija. Štoviše, ukoliko se pri-mjenjuje kontrastno sredstvo za koje je utvrđeno da može izazvati NSF, obvezno je, poglavito kod rizičnih pacijena-ta, mjerenje serumskog kreatinina.

Dobra anamneza i izbor sigurnijeg kontrastnog sredstva mogu uvelike doprinjeti smanjenju rizika i prevenciji nastanka ove teške i ozbiljne alergijske reakcije. Danas na listi lijekova u Republici Hrvatskoj imamo registrirane sljedeća kontrastna sredstva na bazi gadolinija:Dotarem – makrociklički, ionski proizvođač GuerbetMagnevist – linearni, ionski proizvođač Bayer SheringOmniscan – linearni, neionski proizvođač GE Helthcare.

Vrlo važna je procjena koristi za pacijenta od dijagno-stike učinjene kontrastom i rizika primjene istog. Rizik od možebitnog iduciranja NSF-a mora uvijek biti procijenjen u odnosu na rizik onemogućavanja pacijentu obavljanje dijagnostičke pretrage s gadolinijskim spojem a koja je neophodna za daljnju obradu pacijenta (ESUR guidelines 2007.).

20 years of clinical experience

used in over 11 million patientslicensed in 60 countries

indicated for use in adults, children and infants

Because Gd3+

can bite ... ... Control it !

Terr

e N

eu

ve-

P 0

8 01

1 D

OT

- M

arch

200

8.

Indications, dosage and administration may vary from country to country. Please refer to country’s SPC. For a copy of the SPC, please contact a member of Guerbet staff. Dotarem® commercialized as Magnescope® in Japan.

Podjela gadolinijskih kontrastnih sredstava:

Ionic Non-ionic

Macrocyclic Gd-DOTA (Dotarem®)Gd-HP-DO3A (ProHance®)Gd-BT-DO3A (Gadovist®)

LinearGd-DTPA (Magnevist®)Gd-BOPTA (MultiHance®)Gd-EOB-DTPA (Primovist®)

Gd-DTPA-BMA (Omniscan®)Gd-DTPA-BMEA (OptiMARK®)

Uvoznik i ekskluzivni distributer:

10000 ZagrebOzaljska 95tel.: 01/3650 111fax: 01/3650 110

PJ OsijekVinkovačka cesta 61a31 000 Osijektel.: 031/275 300fax: 031/24 101

PJ SolinDon Frane Bulića b.b.21 210 Solintel.: 021/218 122fax: 021/218 133

PJ RijekaViškovo 13851216 Viškovotel: 051 257 678fax: 051 257 679

MEDICINSKA KONFEKCIJA

ZA JEDNOKRATNU UPOTREBUMeditex

navlake PE za RTG

sterilne prekrivke i setovi

tel: +385 49 221 191Grabrovec 165, 49210 Zabok fax: +385 49 221 509 www.meditex.hr

27


Sažetak

Nuklearnomedicinski tehnolog (NMT) je djelatnik susta-va zdravstvene skrbi osposobljen za izvođenje nekih ili svih tehničkih dijelova postupaka slikovnog prikazi-vanja ili laboratorijskog ispitivanja bolesnika uz upora-bu radionuklida. Svrha ovog rada je predstavljanje pro-grama daljinski potpomognute izobrazbe [Distance Assi-sted Training (DAT) Programme] NMT-a, koji bi kao međunarodno usuglašen i prihvaćen zlatni standard mogao predstavljati zajednički nazivnik obrazovanja NMT-a. Cilj DAT projekta je unaprijeđenje kvalitete nuklearne medici-ne i učinkovitost zdravstvene skrbi sustavnim stjecanjem i obnovom znanja i vještina za NMT-e, ali i za sve djelat-nike bliske nuklearnomedicinskim tehnologijama. Pritom bi pohađanje DAT programa bilo dragovoljno i besplatno, a okončalo bi ispitom znanja i izdavanjem vjerodostojne svjedodžbe.

Uvod

Tijekom povijesnog razvoja i primjene različitih tehnolo-gija slikovnog prikazivanja u medicini, mogućnosti oslika-vanja određenih područja i događanja u živim bićima mijenjale su se od tehnologija koje pružaju anatomske (morfološke) obavijesti do tehnologija koje pružaju oba-vijesti o funkciji, a u skorašnje vrijeme i do tehnologija koje pružaju molekularne obavijesti.

Nuklearna medicina je grana medicine koja postupke ispitivanja (dijagnostike) i liječenja (terapije) bolesnika temelji na in vivo i in vitro uporabi radionuklida. Nuklear-nomedicinski postupci zasnivaju se na primjeni radioakti-vnih farmaceutskih pripravaka, te dijagnostičkoj detekciji njihovog radioaktivnog zračenja izvan tijela ispitanika ili terapijskom radiobiološkom učinku njihovog radioaktiv-nog zračenja u tijelu bolesnika.

U najnaprednije tehnologije slikovnog prikazivanja bole-snika ubrajaju se nuklearnomedicinske tehnologije - pozi-tronska emisijska tomografija (Positron Emission Tomo-graphy - PET) i jednofotonska emisijska računalna tomo-grafija (Single-Photon Emission Computed Tomography - SPECT), i radiološke tehnologije - magnetnorezonantna (Magnetic Resonance Imaging – MRI) i rentgenska tran-smisijska (Computed Tomography – CT) računalna tomo-grafija. Nove pak tehnologije združenog višenačinskog

oslikavanja (PET/CT, SPECT/CT, PET/MRI i dr.) nude jedinstvene mogućnosti slikovnog prikazivanja bole-snika, pa je uporaba takvih sustava za oslikavanje u snažnom porastu. Dobrobit koju bolesnicima i cijelom društvu donose spomenute tehnologije jest ranije i točnije dijagnosticiranje, te nadasve učinkovitije i na sigurniji način provedeno liječenje. Skrb o bolesniku se ubrza-no razvija na način da dijagnostički i terapijski postupci postaje sve izraženije tehnološki složeni i višenačinski, uz uključivanje multidisciplinarnih zdravstvenih timova stručnjaka najrazličitijeg obrazovanja i specijalnosti, koji međusobno surađuju u svezi načina provođenja i rezultata dijagnostičkih i terapijskih postupaka. Usredotočenost na suvremene višenačinske oslikavajuće tehnologije i načine liječenja predstavlja jedan od trenutnih sinergijskih vrhu-naca stručnog i znanstvenog rada u biomedicini, među koji-ma nuklearna medicina i njene tehnologije zauzimaju jed-no od čelnih mjesta. Istovremeno se, međutim, obrazovni sustavi na svim razinama nedovoljno (brzo) prilagođavaju novim tehnologijama pa se, primjerice, procjenjuje kako bez strukturiranog formalnog specifičnog obrazovanja u nuklearnoj medicini radi oko 2000 NMT-a u Aziji, oko 1600 NMT-a u Latinskoj Americi, te oko 3000 NMT-a u ostalim dijelovima svijeta.

Povijest DAT programa

Australska se vlada 1992. godine usuglasila oko finan-cijske potpore projekta pod naslovom “Jačanje nuklear-ne medicine u zemljama dogovorne područne suradnje” [“Strengthening of Nuclear Medicine in Regional Coo-perative Agreement (RCA) Countries”]. Ovaj projekt je uključivao podprojekt razvoja i unaprjeđenja obrazovanja NMT-a, a usuglašeno je kako će projekt administrira-ti IAEA kroz Australsku organizaciju za Nuklearnu zna-nost i tehnologiju (Australian Nuclear Science and Tech-nology Organisation - ANSTO). Projekt je započeo 1994. godine u bolnici Westmead, Sidney, Australija. Tijekom trajanja projekta stvoreni su nastavni materijali na uporabu studentima i odjelima nuklearne medicine u svrhu boljeg temeljnog praktičnog razumijevanja nuklearne medicine. Materijali su također primjenjivi u savladavanju formal-ne nastave predmeta nuklearna medicina, kao dio obrazo-vanje uz rad naspram klasičnog poučavanja predavač-stu-dent. Nastavne materijale su priredili liječnici, inženjeri i NMT-i djelatni u nuklearnoj medicini. Ovakav je tečaj

dr.sc. Mario Medvedec, dipl.ing. elektrotehnike

[email protected]

Elektronički potpomognuta daljinska izobrazba tehnologa u nuklearnoj medicini

28


ispitan putem polaznika iz Malezije, Indonezije, Sri Lanke i Indije od 1995.-1996. godine, nakon čega su nastav-ni materijali dorađeni i poboljšani za konačnu uporabu proizašlu iz početnih iskustava. 1999. godine australska je vlada dozvolila razvoj nekoliko novih tematskih cjeli-na te implementaciju takvog programa u daljnjih 9 zemalja u regiji s oko 300 polaznika, uključujući prijevod dije-la materijala na kineski i korejski. IAEA je 2003. godine znatno revidirala nastavne materijale i predložila doda-vanje novih tematskih cjelina, što je okončano 2004.

Cilj izvornog projekta nije bio samo stvoriti nastavne i vježbovne materijale, već i pripomoći u implementa-ciji programa utemeljenih na tim materijalima. Nastav-ni materijali su specifično napravljeni kako bi polazni-cima pripomogli steći znanja i razviti praktične vještine koje osiguravaju izvođenje visokokvalitetnog rada u nuk-learnoj medicini. DAT program se pokušava usredotočiti na praktične čimbenike koji su važni u svakodnevnom kliničkom radu radije nego dati široko teorijsko znanje. Iako nastavni materijali sadrže praktične informacije koje mogu bilo koje grupu djelatnika u nuklearnoj medicini, nastavni materijali su ipak specifično namjenjeni za NMT-e i u službi su pripadnih nacionalnih obrazovnih programa. Uspješnim okončanjem DAT programa izobrazbe polaz-nici bi trebali steći primjerene kompetencije NMT-a čime bi se, u konačnici, unaprijedila učinkovitost i kvaliteta kliničkih usluga u nuklearnoj medicini.

Razrada

Svrha i ciljevi DAT programa

Opća svrha provedbe DAT projekta je unaprijeđenje tehničkih znanja i vještina NMT-a s naglaskom na specifične zahtjeve kliničkog okružja, te ustanovljenje obrazovnog programa o NM tehnologijama koji je samo-dostatan za implementaciju u različitim zemljama.

Ciljevi koji se postižu provedbom DAT projekta su:- ustanovljenje obrazovnog programa povoljnog omje-

ra trošak/korist u zemljama u kojima takvi programi ne postoje

- ponuda komplementarnih sadržaja u zemljama s već postojećim obrazovnim programima

- ponuda osnove za izradu novih izvornih nacionalnih/regionalnih obrazovnih programa

- promicanje ustanovljenja i nadzora kakvoće rada- promicanje elektroničkog daljinski potpomognutog

obrazovanja unutar određene zemlje ili regije- ustanovljenje temeljnih obrazovnih mjerila struke u

određenoj zemlji ili regiji

Ciljevi poduke temeljem DAT programa su:- postizanje stručno-znanstvenog razumijevanje slikov-

nog prikazivanja u nuklearnoj medicini

- spoznavanje osobitosti ionizirajućeg zračenja, njego-vih pogibelji i primjerenih zaštitnih mjera radi njegove sigurne uporabe u kliničkom okružju

- osposobljavanje za slikovno prikazivanje u NM najveće moguće dijagnostičke kvalitete, uz najmanje izlaganje ispitanika radioaktivnom zračenju

- razumijevanje uloge NMT-a unutar profesionalnog rad-nog okružja te zahtjeva i odgovornosti struke

- razvijanje humanih odnosa i postupanja s bolesnikom, te odgovornosti prema bolesniku

- razvijanje sposobnosti rješavanja problema nastalih tijekom izvođenja NM postupaka

Uvjeti sudjelovanja u DAT programu

Upravljanje i izvođenje programa

Provođenjem nacionalnog DAT programa mora upra-vljati netko između nacionalnih tijela za nuklearnu ener-giju, nacionalnih društava u području nuklearne medici-ne, ministarstava obrazovanja, zdravstva i znanosti, obra-zovnih ustanove za NMT-e itd. (Tablica 1), koja trebaju konstituirati jednu nacionalnu predvodnicu - Nacionalno provedbeno tijelo DAT programa. Tijekom provedbe DAT programa takvo tijelo preuzima odgovornost za:- poštivanje smjernica glede sudjelovanja u programu- ustanovljenje i pridržavanje mjerila vrjednovanja polaz-

nika, projekata i programa- praćenje i pismohranu zapisa o izvedbenim sposobno-

stima polaznika- izvješćivanje o napretku projekata i programa- izdavanje svjedodžbi o izvedbenim sposobnostima

polaznika

Nacionalno provedbeno tijelo DAT programa imenuje nacionalnog koordinatora DAT programa radi nadgle-danja i usklađivanja provedbe programa. Po potrebi se mogu imenovati i regionalni koordinatori DAT programa. Nacionalni koordinator DAT programa treba biti djelatnik u svakodnevnom teorijskom i praktičnom dodiru s nuk-learnomedicinskim, informacijskim i komunikacijskim tehnologijama, no prije svega osoba koja je voljna svesrd-no se posvetiti provedbi DAT programa. U svrhu provedbe takvih zadaća, nacionalni bi koordinator trebao oglašavati i promicati DAT program, prepoznati i animirati njegovu ciljnu skupinu polaznika, surađivati na nacionalnoj razi-ni s nadležnim subjektima u području obrazovanja, zdra-vstva, znanosti, biomedicinskih, informacijskih i komu-nikacijskih tehnologija, nuklearne medicine, sigurnosti i energije, zaštite od ionizajućeg zračenja i dr., po potrebi organizirati i koordinirati službena putovanja polaznika, mentora, predavača i ispitivača, pomoći u prevođenju tijekom ispita znanja, itd.

Radi nadziranja i potpore provođenja DAT programa preporuča se osnivanje i Nacionalnog koordinacijskog

29


odbora od predstavnika svih interesnih skupina te osni-vanje Grupe za potporu polaznika tijekom izobrazbe koja bi se sastojala od medicinskog fizičara/kliničkog inženjera i liječnika specijaliste nuklearne medicine.

Tablica 1. Otvoreni abecedni popis mogućih sudjelovatelja u provedbi DAT programa u Hrvatskoj i regiji.Državni zavod za nuklearnu sigurnost (DZNS)

Državni zavod za zaštitu od zračenja (DZZZ)

European Association of Nuclear Medicine (EANM)

Fakultet elektrotehnike i računarstva (FER)

Hrvatska akademska i istraživačka mreža (CARNet)

Hrvatska udruga tehnologa u nuklearnoj medicini (HUTNM)

Hrvatsko društvo inženjera medicinske radiologije (HDIMR)

Hrvatsko društvo za medicinsku i biološku tehniku (HDMBT)

Hrvatsko društvo za nuklearnu medicinu (HDNM)

Hrvatsko društvo za štitnjaču (HDŠ)

Hrvatsko društvo za zaštitu od zračenja (HDZZ)

Hrvatsko nuklearno društvo (HND)

International Atomic Energy Agency (IAEA)

Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi (MZSS)

Ministarstvo znanosti, obrazovanja i športa (MZOŠ)

Zdravstveno veleučilište (ZVU)

Osnovni zahtjevi prema odjelima za obuku

Polaznici se uvježbavaju u djelatnim nuklearnomedicin-skim odjelima koji posjeduju1. gama kameru s računalom i mjerač radioaktivnsoti

(kalibrator doza)2. namjenski „vrući“ laboratorij3. stalnu opskrbu radiofarmacima4. pristup brojačkim detektorskim sustavima5. pristup SPECT gama kameri,

a praktičnu obuku polaznika izvode pod nadzorom dokto-ra medicine uvježbanog u nuklearnoj medicini.

Osnovni zahtjevi prema polaznicima

Nacionalno provedbeno tijelo DAT programa može odre-diti najniža mjerila koja polaznik mora ispuniti, primje-rice:- završeno 12-godišnje školovanje i 2 godine radnog

staža u nuklearnoj medicini, ili- završeno stručno školovanje zdravstvenog usmje-

renja (medicinska sestra i tehničar, laboratorijski tehničar, radiološki tehnolog, itd.) s odgovorajućom svjedodžbom, diplomom i sl., ili

- stečen akademski naziv/akademski stupanj prirodnih ili tehničkih znanosti

Osnovni zahtjevi prema mentoru polaznika

Polaznika bi trebao nadzirati liječnik, (diplomirani) inženjer ili stariji NMT koji, po mogućnosti, rade u istom nuklearnomedicinskom odjelu u kojem se polaz-nik i uvježbava. Pri provedbi DAT programa sudjelovanje i međudjelovanje polaznika i odjela za obuku moraju potvrditi odgovorne osobe, te jamčiti pristup potrebitim uređajima i opremi. Mentor polaznika bi stoga trebao:- biti privržen i posvećen provedbi DAT programa- biti upoznat s formom i sadržajem nastavnih materija-

la- biti dostupan za konzultacije s polaznikom po potrebi- pomagati polazniku tijekom nastave i pristupa uređajima

i opremi- održavati vezu s nacionalnim koordinatorom DAT pro-

grama radi pristupa nacionalnim resursima po potrebi- pratiti i potvrđivati u vježbovnoj knjižici napredak

polaznika

Iako je u mentora polaznika poželjno nastavničko isku-stvo, uloga mentora je zapravo omogućavanje i pripo-maganje napredovanja polaznika radije nego davanje pojedinačnog savjeta ili obavijesti polazniku o baš svakom detalju i aspektu DAT programa.

Naputci za pristupanje DAT programu

Za provedbu globalno promišljanog i primjenjivog DAT programa na lokalnoj/ nacionalnoj razini potrebno je dobi-ti odobrenje IAEA-e. IAEA takvo odobrenje izdaje nakon što pozitivno riješi službeno podnesenu formalnu prija-vu od strane relevantnog nacionalnog tijela, koje će preu-zeti odgovornost za provedbu DAT programa (nacional-no tijelo za nuklearnu energiju ili nacionalno društvo u području nuklearne medicine). Prijava se obično podnosi uredu RCA pri IAEA-i, u kojem su dostupni i obrasci za prijavu. Institucija koji koordinira poslove tehničke sura-dnje s Međunarodnom agencijom za atomsku energiju za sve sudjelovatelje iz Republike Hrvatske je Državni zavod za nuklearnu sigurnost, a nuklearnomedicinska nacional-na društva su Hrvatsko društvo za nuklearnu medicinu i Hrvatska udruga tehnologa u nuklearnoj medicini. IAEA dodjeljuje odobrenje samo nacionalnim provedbenim tije-lima koja mogu podastrijeti dokaze svoje sposobnosti za provedbu DAT programa i jamstva kako će slijediti smjer-nice o upravljanju i izvođenju DAT programa. Nakon što se odobrenje dodijeli, ured RCA dostavlja nacionalnom provedbenom tijelu sve materijale potrebne za provedbu DAT programa koje, između ostalog, ima obvezu godišnje izvješćivati o napretku projekta i dostavljati preslike svih svjedodžbi izdanih polaznicima. IAEA odobrava upora-bu DAT programa samo tijekom određenog vremenskog razdoblja, nakon kojeg treba obnoviti dopusnicu.

30


Valja napomenuti kako IAEA izdaje dopusnicu za prove-dbu DAT programa i dostavlja sve potrebite materijale, no financijski u pravilu ne podupire provedbu DAT progra-ma, a svi materijali ostaju vlasništvo IAEA-e. U iznimnim slučajevima Nacionalno provedbeno tijelo može zatražiti pomoć za ustanovljenje i provođenje DAT programa, kada se preporuča da relevantno upravno tijelo takvu potpo-ru zatraži unutar nacionalnog projekta tehničke suradnje s IAEA, što potom rješavaju nacionalni časnik za vezu s IAEA i časnik IAEA zadužen za taj projekt ili državu.

Pojedinci zainteresirani za pohađanje DAT programa moraju se prvo obratiti Nacionalnom provedbenom tijelu DAT programa, jer im jedino ono smije i može omogućiti pristup nastavnim materijalima u okviru nacionalnog DAT projekta.

Nastavni program

Kako bi se učilo logičnim slijedom, DAT program je pažljivo podijeljen u 3 dijela (temeljni, klinički i napre-dni), 12 modula i 23 teme. Svaki se modul sastoji od više tematskih cjelina (predmeta) i može se savladati tijekom 50-ak nastavnih sati. Cjelokupni DAT program sastoji se, dakle, od ukupno 600-tinjak sati teorijske i vježbovne nastave i moguće ga je provesti tijekom otprilike dvije godine uz 1 sat učenja dnevno.

Nastavni materijali DAT programa sastoje se od smjer-nica, modula, vježbenice, radnih listova i materijala za radionice.

Smjernice se sastoje od uputa za polaznike, izvoditelje i ispitivače DAT programa te detaljanog pregled nastavnog plana i programa.

Vježbenica (vježbovna knjižica) sadrži materijale za pro-vjeru stečenih znanja putem odgovaranja na pitanja, stva-ranja i opisivanja postupnika rada, itd. U cijelosti ispunjena vježbenica važna je sastavnica završne provjere stečenih znanja i vještina polaznika.

Radni listovi su materijali za stalno praćenje napretka polaznika. Radne listove, najčešće u obliku pitanja s višestrukim odgovorima, polaznicima periodički dosta-vlja njihov mentor.

Osim navedenih nastavnih materijala za individualno učenje, DAT program nudi i dva seta materijala (temeljni i napredni) za grupno učenje putem prezentacija, praktičnih vježbi, demonstracija i sl. tijekom održavanja zajedničkih radionica.

Savjeti o uporabi nastavnih materijala

Upravljačka struktura

Uvjet sudjelovanja u projektu DAT programa je ustano-vljenje upravljačke strukture projekta s imenovanim odgo-

vornim osobama (slika 1). Sveopća odgovornost glede provođenja projekta leži na Nacionalnom provedbenom tijelu DAT programa. To tijelo treba imenovati Nacio-nalnog koordinatora DAT programa, zatražiti potporu i pomoć određenog broja specijalista koji bi djelovali kao mentori i sudjelovatelji u radionicama, te provesti konačno vrjednovanje znanja i vještina polaznika, po mogućnosti, putem imenovanog Nacionalnog ispitnog povjerenstva. Nacionalni koordinator DAT programa provodi program pod nadzorom Nacionalnog provedbenog tijela, osigu-rava tehničke i druge pretpostavke provedbe programa, razmjenjuje programske obavijesti s nuklearnomedicin-skim odjelima koji sudjeluju u program te potiče i održava neprekinuto međudjelovanje polaznika, mentora i Nacio-nalnog provedbenog tijela, a po potrebi može osnovati i odbor stručnjaka i mentora koji propomažu u cjelokupnoj koordinaciji DAT programa.

Nacionalno provedbeno tijelo DAT programa

Nacionalni

koordinacijski

odbor

Nacionalno

ispitno

povjerenstvo

stručnjaci specijalisti

(u bolnici, sveučilištu)

Nacionalni koordinator DAT programa

nuklearnomedicinski odjeli

voditelj nuklearnomedicinskog odjela

mentor polaznika

polaznik

Slika 1. Primjer upravljačka strukture DAT programa na nacionalnoj razini.

Slijed učenja i podrška polaznicima

Nastavni materijali DAT programa su koncipirani logično i izrađeni su na način primjeren samostalnom učenju. No, učenje na udaljenost je umnogome samostalan način izo-brazbe koji se izvodi u određenoj izolaciji od mentora i ostalih polaznika. Kako bi se ublažio osjećaj stvarne ili prividne izoliranosti te povećala motiviranost polaznika, preporuča se da nekoliko polaznika iz istog nuklearnome-dicinskog odjela pohađa DAT program izobrazbe, te da se što više potiču kontakti između polaznika, organizato-ra, koordinatora i ispitivača putem interaktivnih rasprava, sastanaka, radionica i sl.

Odjelna podrška

Suštinski je važno da polaznici uživaju podršku svojih nuklearnomedicinskih odjela, uključujući punu podršku voditelja odjela, te da imaju na raspolaganju mentore i

31


ostalo specijalističko stručno osoblje (slika 2.). Mentori bi trebali biti zajednička dodirna točka potpore polaznika, koja je dostupna tijekom cijelokupne provedbe programa, a kao takva i jest jedan od uvjeta sudjelovanja u DAT pro-gramu.

voditelj nuklearnomedicinskog odjela

mentor polaznika

liječnik inženjer NM tehnolog

polaznik

Slika 2. Primjer podrške polaznika u nuklearnomedicinskom odjelu.

Vrednovanje polaznika

Ustanovljenje nacionalnog sustava vrjednovanja i doku-mentiranja stečenih stručnih znanja i vještina svakog polaznika od velike je važnosti radi osiguranja kontinui-teta međunarodno uvriježenih obrazovnih standarda. Pro-fesionalnost provođenja vrjednovanja polaznika podložna je provjeri od strane IAEA-e, a uspješnost polaznika po okončanju DAT programa izobrazbe temelji se na: a) opsegu izučenog i izvježbanog nastavnog gradiva,

odnosno stupnju završenosti svih predviđenih nastav-nih obveza: ispunjena vježbenica, radni listovi, eviden-cija nazočnosti nastavi i dr. dokazi su opsega izučenog nastavnog gradiva

b) dokazima o stečenom kliničkom iskustvu: za svaki od kliničkih predmeta polaznik valja u svojoj vježbenici imati bilješke o barem 5 bolesnika koje su ovjerovlje-ne potpisom mentora

c) provjeri stupnja razumijevanja nastavnog gradiva: osnova procjene razumijevanja gradiva su ispunjeni radni listovi, pismeni ispiti znanja, izračuni, kreirani postupnici i dr., pri čemu je naglasak na razumijevanju osnovnih koncepata i važnih činjenica radije nego na specifičnim detaljima.

d) procjeni praktičnih vještina u izvršenju temeljnih zadaća („vrući“ laboratorij, kontrola kvalitete), kliničkih zadaća (scintigrafsko oslikavanje, računalna obradba podataka) i naprednih zadaća (tomografske tehnike)

O svemu gore navedenom izdaje se odgovarajuća svjedodžba potpisana od strane relevantnih (inter)naci-onalnih subjekata (slika 3).

Preporučeni minimalni zahtjevi koji kvalificiraju polaz-nika za vanjsko vrednovanje putem neovisnog ispitnog povjerenstva su da polaznik nemaa) više od dva neizučena predmeta, odnosno izučena u

opsegu <60% nastavnog gradiva dotičnog predmeta;

75% predmeta mora bit izučeno u opsegu >80% nasta-vnog gradiva

b) više od dvije „praznine“ u kliničkom iskustvu, odnosno da mora imati ocjenu A= dovoljno dokaza u 6 kliničkih područja, tj. mora imati dokaze da je izveo 4-5 kliničkih studija u svakom kliničkom području

c) ocjene stupnja razumijevanja gradiva i stečenih praktičnih vještina manje od B tj. <60-80% bodova)

Izvedbeni plan DAT projekta

Izvedba DAT projekta u Hrvatskoj i regiji sastojala bi se predmnijevano od nekoliko faza:- imenovanje odgovornih osoba i tijela za provedbu DAT

programa- pribavljanje izvornih nastavnih materijala od IAEA-e- priskrbljivanje sredstava za financiranja projekta

Slika 3. Primjer svjedodžbe na engleskom jeziku. Na lijevoj strani svjedodžbe je opis ocjena za opseg proučenog nastavnog gradiva (Completion), kliničko iskustvo (Clinical Experience), razumijevanje (Understanding) i praktične vještine (Practical Skills). U tablici je popis tematski cjelina i primjerima pripadnih ocjena za temeljni dio (Basic), klinički dio (Clinical) i napredni dio (Advanced) nastavnog gradiva. U podnožju svjedodžbe potpisnici moge biti domaći ili međunarodni subjekt.

32


- pisano ili „simultano“ prevođenje izvornih materijala s engleskog na hrvatski jezik, odnosno na jezik razum-ljiv polaznicima iz regije

- tehnička obradba prozirnica, nepokretnih slika, fil-mova i zvuka izvornih nastavnih materijala te prila-godba nastavnih materijala mrežnim tehnologijama i korisničkom sučelju primjerenom on-line tečajua

- on-line savladavanje gradiva, rasprave, provjere znanja putem radnih zadataka i ispita, povremene zajedničke radionice, vježbe, videokonferencije itd.

- završno vrjednovanje polaznika i izdavanje svjedo-džbi

Ideja je dakle, radi najučinkovitijeg procesa obrazo-vanja NMT-a u okolnostima zemljopisne razmještenosti odjela i osoblja u nuklearnoj medicini Hrvatske i regije, DAT projekt provesti u najvećoj mogućoj mjeri pomoću elektroničkih materijala i alata za održavanje nastave na daljinu, a tek dijelom na klasičnim oblicima poučavanja. Pristup nastavnim materijalima bio bi autoriziran, jer bi svaki polaznik ili nastavnik imali vlastito korisničko ime i lozinku za pristup nastavnim materijalima, a alati bi omogućavali nastavniku moderiranje nastave u bilo koje vrijeme, pri čemu napravljene promjene mogu, ali i ne moraju odmah biti vidljive svim polaznicima.

Takva on-line izobrazba koja bi se djelomično ili u potpu-nosti odvijajala mrežnim tehnologijama, uključila bi sve dijelove „klasične” nastave (lekcije, provjere znanja, zada-tke, rad u skupinama, komunikaciju, itd.) koja bi se izvodi-la u „prividnoj” učionici, a ostvarila bi se uporabom alata za pripremu, održavanje i administriranje on-line tečaja, te alata za samoispitivanje. Ispiti znanja uključivali bi ala-te za unos pitanja te izradu i provedbu ispita. (A)sinhrona komunikacija polaznika i voditelja tečajeva uključivala bi elektroničku poštu, mrežne novine, web forume, čavrljanje, ICQ, videokonferencije, i dr. Klasična bi nastava uključivala predavanja, seminare, vježbe, radio-nice, završni ispit i dr. Završni ispit uključivao bi pisme-no i usmeno provjeravanje završenosti izučavanja, razu-mjevanja i primjene nastavnog gradiva, te procjenu i vrje-dnovanje praktičnih kliničkih i laboratorijskih znanja i vještina.

Zaključak

Program elektroničke daljinski potpomognute izobrazbe [Distance Assisted Training (DAT) Programme] nuklear-nomedicinskih tehnologa temelji se na nastavnim mate-rijalima koji su minuciozno izrađeni, te međunarodno vrjednovani i prihvaćeni. Obrazovni program kojeg karak-terizira 600 nastavnih sati i mogućih nekoliko desetaka ECTS bodova mogao bi predstavljati atraktivan najmanji zajednički nazivnik obrazovanja nuklearnomedicinskih tehnologa u Europi i svijetu: zlatni standard u zemljama

koje nemaju ustanovljen obrazovni program o nuklear-nomedicinskim tehnologijama, a značajnu nadgradnju u zemljama koje takav program već imaju. Posebnu važnost DAT programu daje potpora koju mu pružaju istaknute međunarodne organizacije, među kojima se posebno ističu Međunarodna agencija za atomsku energiju (Internatio-nal Atomic Energy Agency - IAEA) i Europsko udruženje za nuklearnu medicinu (European Association of Nuclear Medicine - EANM).

Idejne i kadrovske pripreme za provođenje višegodišnjeg DAT projekta u Hrvatskoj, odnosno dijelu središnje i jugoistočne Europe, traju od kraja 2007. godine, a izve-dbeni početak DAT projekta očekuje se uskoro. Poseb-nost i jedinstvenost provedbe DAT projekta u Hrvatskoj, a osobito ako bi zaživio kao regionalni projekt, bilo bi on-line izvođenje nastavnih aktivnosti na način kako DAT program još nije ostvaren u svijetu. Uporaba web orijen-tiranih alata za učenje na daljinu čini se vrlo primjere-nim u većine djelatnih nuklearnomedicinskih tehnologa u Hrvatskoj i regiji, obzirom na njihova trenutna znanja, vještine i višegodišnje bogato kliničko iskustvo, te stvar-ne nemogućnosti sudjelovanja u redovnim akademskim aktivnostima. Tako zamišljena provedba DAT projekta je razvidno veliki i jedinstveni stručni izazov svim nositelji-ma i suradnicima projekta, jer optimalizirana zdravstvena skrb koju pruža vrhunski obrazovano i uvježbano osoblje uvelike unaprijeđuje učinkovitost dijagnostičkih i tera-pijskih postupaka, a u konačnici vodi zdravijem društvu i manjim troškovima zdravstvenog sustava.

LITERATURA1. Regional Cooperative Agreement & International Ato-

mic Energy Agency. Distance assisted training pro-gramme for nuclear medicine technologists – guideli-nes, course overview and syllabus . Beč: IAEA; 2005, str. 36.

2. Philotheou GM. Distance assisted training program-me in sub-Saharan Africa: a program evaluation J Nucl Med Technol 2004;32:166-170.

3. Patterson HE. A distance assisted training programme for nuclear medicine technologists - methodology and international experience. Alasbimn J 2002;18.

http://www2.alasbimnjournal.cl/alasbimn/CDA/imprime/0,1208,PRT%253D605,00.html. Preuzeto 1.11.2008.

4. Patterson HE, Hutton BF, Nair PG, Padhy AK. A distance-assisted training programme for nuclear medicine technologists. J Nucl Med Technol 1999;27:318-320.

33


Uvod

Godišnji kongres Europskog udruženja za nuklearnu medicinu, ove je godine u Munchenu, slično kao i prošle godine u Kopenhagenu, privukao impresivan broj, od oko 650 registriranih kolega, nuklearnomedicinskih i radioloških tehnologa. Program je obuhvatio šest sjedni-ca trajne edukacije (CTE Sessions), svaka u trajanju od sat i pol vremena, tri mini tečaja,(po sat vremena svaki), 24 odabrana usmena predstavljanja radova naših kolega, te 56 usmenih poster prezentacija. Na ceremoniji zatva-ranja podijeljeno je osam nagrada : 6 za najbolje usme-ne i usmene poster prezentacije i 2 za najbolje rezultate riješenih testova znanja iz odslušanih predavanja trajne edukacije. Sva predavanja iz ciklusa trajnog obrazovanja u svom originalnom obliku („power point“) uskoro će biti stavljena na web stranicu EANM-a (www.eanm.org)

Trajna edukacija

1. „Discussion of basic questions and standards in dai-ly practice and aspects of risk management“

Prva sjednica u nizu (Continuing Technologist Educa-tion - CTE1), zamišljena je i organizirana kao interakti-vna, gdje su postavljena najvažnija pitanja vezana uz teh-nologije i standarde u svakodnevnoj praksi s naglaskom na sve aspekte „Risk managementa“. Svrha ovakve sjed-nice jest povesti diskusiju s publikom vezano uz poten-cijalne prednosti i rutinske pogreške, kao i nedostatke akvizicijskih procedura i drugih tehničkih elemenata pri oslikavanju bolesnika. U aspekte „risk managemen-ta“ uključena su pitanja dozimetrije bolesnika i osoblja, zaštita od zračenja, uporaba hibridnih akvizicijskih susta-va (PET/CT i SPECT/CT), primjena kontrastnih sredsta-va i alergijske reakcije itd.

2. „Thyroid diseases – an overview of diagnostic and therapeutic options“

Druga sjednica (CTE2) bila je na temu bolesti štitnjače s pregledom trenutno postojećih dijagnostičkih i tera-pijskih mogućnosti. Prvi predvač predstavio je ulogu nuk-learne medicine u dijagnostici dobroćudnih i zloćudnih bolesti štitnjače (in-vitro testovi, ultrazvuk s citološkom punkcijom, scintigrafija), s posebnim naglaskom na soli-

tarne čvorove u štitnjači i diferencijalnu dijagnozu. Zatim je u drugom predavanju objašnjena uloga hibridnih susta-va oslikavanja (PET/CT i SPECT/CT) u bolesnika s kar-cinomom štitnjače. Na kraju je zadnje predavanje pokri-lo područje biokinetike i specifične dozimetrije bolesnika kod radiojodne terapije karcinoma štitnjače.

3. “Current status in the imaging of infection and inflammation“

Treća sjednica (CTE3) na temu trenutačnog stanja u oslikavanju infekcija i upala naprije je dala detaljan pre-gled svih radionuklida trenutno u uporabi s ciljem vizuali-zacije i lokalizacije infekcija i upala (Ga-citrat, obilježeni leukociti, antigranulocitna antitijela, 18F-flourodeoksi-glukoza, Interleukin-8, Platelet Factor 4, Leukotriene B4, Interleukin-2 i Ciprofloxacin. Zatim su predstavljene sve postojeće tehnike oslikavanja s navedenim radiofarma-cima i na kraju je zasebno prezentirana rastuća uloga i značaj FDG PET-a u detekciji upala i infekcija u uspored-bi s konvencionalnom nuklearnom medicinom.

Helena Medvedec, inž. med. radiologije

[email protected]

21. Godišnji kongres Europskog udruženja za nuklearnu medicinu, München, 11.-15.10.2008.

34


4.“The role of PET/CT in radiotherapy planing“

Četvrta sjednica (CTE4) na temu PET/CT-a u službi pla-niranja u radioterapiji organizirana je na isti način kao i prošle godine sa istim predavačima iz Danske koji su naveli prednosti radioterapijskog planiranja na PET/CT-u u svojim institucijama, detaljan opis pripreme, procedure i područja primjene.

5.“Clinical applications of dynamic renal imaging tech-niques“

Peta sjednica (CTE5) iz područja nefrologije obuhvatila je dva 45-minutna predavanja na temu dinamičkih scin-tigrafija bubrega. Prvo je bilo govora o izboru radiofar-maka i akvizicijskim programima u bolesnika s hidrone-frozom i suspektnom renovaskularnom hipertenzijom, a zatim je opširno razjašnjavana problematika artefakata i greški prlikom akvizicije i processinga.

6.“Radiation protection of workers at the imaging modalities of SPECT/CT and PET/CT“

Ova posljednja, vrlo zanimljiva sjednica, (CTE6) krenu-la je od osnova nuklearne fizike, sve do principa rada s ciklotronom i hibridnim sustavima oslikavanja u nuklear-noj medicini, dotaknula sve aspekte zaštite od zračenja i edukacije zaposlenika, te u dijelu rezerviranom za ine-raktvne sadržaje ponudila dva odlična filma u kojima je publika trebala odgonetavati eventualne nepravilnosti i pogreške u radu.

Mini tečajevi

Mini tečajevi koncipirani su kao bazična predavanja koja predstavljaju uvod ili temelje za teme koje će pokrivati sje-dnice trajnog obrazovanja. Prvi jednosatni tečaj govorio je o SPECT/CT-u , fizici , instrumentaciji i kontroli kvalite-te. U drugoj prezentaciji pod zanimljivim naslovom „Je li SPECT/CT nova gama kamera?“ analizirani su u raspo-nu važnosti razni razlozi koji utječu na odluku uporabe ovog hibridnog sustava i njegovih specifičnosti u kliničkoj rutini. Treći tečaj pokrio je područje korekcije atenuacije pomoću kompjutorizirane tomografije u pozitronskoj emi-sijskoj tomografiji.

Obrazovni programi odbora tehnologa EANM

Tečaj „Teach the Teachers“ ( Učimo predavače )

Spomenuti tečaj o kojem sam pisala u RV br.2/2007, održan u rujnu 2007 godine u EANM-ovom edukacijskom centru u Beču uz financijsku potporu EANM-a, je tečaj srednje razine za zemlje članice EANM bez ustanovlje-nog obrazovnog sustava za NM tehnologe. Namijenjen je prvenstveno NM tehnolozima iz zemalja istočne i cen-

tralne Europe s ciljem uspostavljanja odgovarajućih obra-zovnih aktivnosti i pronalaženja mogućnosti za povećanje njihove kompentencije organiziranjem tečajeva po finan-cijski povoljnijim uvjetima. Pozvana su dva polaznika po zemlji (jedan NMT i jedan liječnik ili fizičar),a nazočilo je 17 polaznika iz 11 europskih zemalja. Do trenutka tiskanja ovog broja Radiološkog vjesnika, tečaj su realizirale sljedeće europske zemlje: Cipar, Latvija, Estonija, Srbija, Bugarska, Rumunjska i Hrvatska. Predstavnik EANM-a, najčešće predsjednik glavnog odbora tehnologa, nadgle-dao je provođenje tečaja i bio supotpisnik na certifika-tima koje su polaznici dobili. Kod nas je program izve-den 15.studenog za preko 100 participanata u KB „Sestre Milosrdnice“u organizaciji Hrvatske udruge tehnologa u nuklearnoj medicini, a u suradnji sa Hrvatskim društvom za nuklearnu medicinu.

Novi tiskani materijali

U suradnji s Odborom za radiofarmaciju EANM-a, ove godine u Minhenu je plasirana i peta publikacija za NM tehnologe pod nazivom „Radiopharmacy - A Technolo-gist’s Guide“. Radiofarmacijski odjel je integralni dio odje-la/zavoda za nuklearnu medicinu, s primarnom svrhom pri-prave visokokvalitetnih radiofarmaceutskih pripravaka koji su baza za izvođenje svih nuklearnomedicinskih pretraga.Većina ovih pripravaka koriste se u dijagnostičke svrhe, a samo kvalitetno osposobljeni/uvježbani zaposlenici mogu sudjelovati u pripravi radiofarmaceutika i izvođenju postu-paka kontrole kvalitete. U mnogim europskim zemljama, upravo su NM tehnolozi te osobe. Ovu knjižicu pripremili su zajednički iskusni europski radiofarmaceuti i tehnolozi i ona sadrži sve važne odrednice o radiofarmacijskim teh-nologijama, dizajnu, pripremi kitova, obilježavanju krvi, dokumentiranju, zakonskim regulativama, protokolima i transportu radioaktivnih materijala.

Novosti o PET/CT tečajevima:

Odbor tehnologa osim uobičajenih PET/CT tečajeva koje održava 3-4 puta svake godine u EANM Edukacijskom centru u Beču, u drugoj polovici 2009. godine planira uve-sti i napredni stupanj istoimenog tečaja. Informacije će biti objavljene na web stranici: Www.eanm.org

Mjesto i datum održavanja sljedećeg kongresa

Sljedeći (22.) godišnji kongres EANM-a održat će se u Barceloni, Španjolska, od 10-14.10.2009. Rok za prija-vu radova bit će u travnju 2009., a očekuju vas intere-santna predavanja iz područja metodologije istraživanja, budućnosti molekularnog oslikavanja, kontrole kvalitete u NM, klinička istraživanja i druge teme.

35


medavis IDEJAOd svog prvog predstavljanja hrvatskom tržištu na kongre-su inženjera medicinske radiologije u Opatiji ovog proljeća, tvrtka Medavis u partnerstvu s tvrtkom Image&Information iz Zagreba predstavila je nove koncepte integracije i komu-nikacije u radiologiji. Ne bazirajući se samo na osnov-nim funkcionalnostima radioloških informacijskih susta-va (arhiviranje slika), Medavis je podigao stručna znanja u raspoznavanju kvalitete i osnovne arhitekture suvreme-nog radiološkog informacijskog sustava, te već na taj način unaprijedio razumijevanje potrebe za cjelokupnom infor-matizacijom i integracijom radiologije u nacionalni zdra-vstveni sustav. Ideja koju nudi Medavis je šira od lokal-ne informatizacije radiološkog zavoda ili odjela. Ideja jedinstvene radiološke baze za nas je gotovo i jednostavno funkcionalno rješenje.

medavis USPJEHS ponosom Vam se možemo pohvaliti potpunom integra-cijom s bolničkim informatičkim sustavom – BIS tvr-tke Grad d.o.o. iz Pule u Općoj bolnici Dubrovnik gdje je Medavis RIS/PACS sustav testno instaliran tijekom ovog ljeta, kao i instaliranim sustavom za centralno bolničko naručivanje (BoJCeN) na Kliničkom bolničkom centru Zagreb gdje je integriran interface za automatski eksport podataka prema Cezih bazama. Do 31.12.2008. na KBC Zagreb bit će postavljeno tristotinjak umreženih stanica za direktno naručivanje, te kontrolu i optimizaciju radnih pro-cesa.Tijekom rujna o.g. tvrtka Medavis sudjelovala je na RIS/PACS validaciji u organizaciji KBC Zagreb gdje je Meda-vis RIS sustav ocijenjen kao kvalitetano i potpuno rješenje za radiologiju.Medavis RIS sustav dokazao je svoje prednosti:- sniženje troškova zaposlenika i troškova poslovnih

procesa

- optimizaciju poslovnih procesa- povećanje produktivnosti- efikasnije i kvalitetnije usluživanje pacijenata- brže odgovore na kliničke zahtjeve- kontrola ozračenja pacijenata i indirektni utjecaj na

sniženje ozračenja populacijePredstavljamo Vam dodatna rješenja integracije i komu-nikacije radiološkog informatičkog sustava;

medavis MPI – Master Patient Index server

Programsko rješenje za povezivanje više RIS baza poda-taka omogućava kontrolirano automatsko pristupanje podacima pacijenata, njegovim slikama i nalazima rješava zahtjeve telemedicine i teleradiologije. medavis MPI inte-grira sve radiologije bazirane na medavis RIS sustavu, neo-visno o PACS bazi.

medavis WEB server WEB rješenje rješava komunikaciju u bolnicama koje nemaju instalirani BIS sustav. Omogućava registraciju novih pacijenata i pretraživanje baze pacijenata, kreiranje i upućivanje e-uputnica (e-naručivanje), on-line uvid u stanje zatražene pretrage s grafičkim prikazom rasporeda rada na radiologiji, pregled slika na odjelu odmah po njiho-vom nastanku na radiologiji i prije pisanja nalaza, pregled

Medavis koncept integracije i komunikacije u radiologiji

Denis Bičanić

Medavis GmbH, I&I d.o.o. Zagreb, Hondlova 2

[email protected]

36


svih nalaza pacijenata. Novost je i transport-lista (javlja odjelnom osoblju kada i gdje moraju uputiti ili transpor-tirati pacijenta na radiologiju). Integrirano medavis WEB rješenje ne zahtjeva nikakvu lokalnu instalaciju niti je ovi-sno o postojećoj računalnoj opremi. Uključen je i pristup preko https protokola.

medavis Call Center

medavis Call Center rješenje predstavlja intuitivno i jed-nostavno rješenje za telefonsko naručivanje pacijenata. Omogućava direktan pristup u dijagnostiku i rezerviranje termina za pretragu.

medavis FAX server

medavis FAX serversko rješenje omogućava slanje faks poruka sa svake radne stanice jednim klikom. Omogućava i primenje faks poruka direktno u medavis Multimedia Archive gdje osim faks poruka pohranjujemo i automatski (medavis Automated Document Scan interface) skenira-ne dokumente (nalaze, pov. bolesti,...). Zajedno s meda-vis Mail serverom omogućava kompletnu multimedijsku komunikaciju s arhiviranjem u centralnu arhivu dostupnu u svakom trenutku.

medavis Medical Research modulmedavis Medical Research modul je napredno rješenje za znanstvene projekte i pretraživanja prema korisnički zada-nim kriterijima direktno iz RIS baze integrirajući jednu ili više povezanih PACS baza (automatska dostava slika pacijenta). U integraciji s medavis MPI serverom predsta-vlja idealnu znanstvenu platformu.

medavis SMS modulMedavis SMS modul automatski šalje SMS poruke o potvr-di, promjeni ili otkazivanju termina pretrage pacijentu ili medicinskom osoblju ukoliko ono to želi u vrijeme u koje ono to želi. Integrirana potvrda primitka SMS poruke auto-matski po potrebi upozorava sustav i nudi direktno pozi-vanje i obavještavanje ciljane osobe ukoliko poruka nije na vrijeme isporučena. Također je moguće slati SMS dnevne radne liste u cilju čim bolje organizacije rada osoblja.

medavis ETS - External Typing Servicemedavis ETS rješenje za dislocirane daktilografske urede. Omogućava pisanje digitalnih diktata na udaljenim loka-cijama i pružanje usluga većem broju radiologija na samo jednoj lokaciji što dodatno smanjuje troškove poslovanja radioloških zavoda i odjela.Pozivano Vas da na medavis web stranicama (www.meda-vis.com) istražite koje sve mogućnosti pruža medavis RIS sustav. Za sva pitanja kontaktirajte nas na [email protected].

Image & Information d.o.o.Hondlova ulica 2

10000 ZagrebTEL.: +385 (0)1 23 16 228FAX.: +385 (0)1 23 10 240

GSM : +385 (0)91 38 54 002e-mail: [email protected]

URL: http://www.medavis.com

37


Obzirom na stalno povećanje sve kompleksnijih pretraga iz područja kardiologije, intervencijske radiologije i CT dijagnostike kod pacijenata sa sve većim brojem faktora rizika izuzetno je važno odabrati najprik-ladnije kontrastno sredstvo. Faktori koje je svakako potrebno uzeti u obzir uključuju dugotrajnost pretraga kod kojih se koriste velike količine kontrastnih sredstava, povećanje broja pacijenata i aplikacija, sve veća starost pacijenata, povećana učestalost dijabetesa i mogućnost komor-biditeta.1-5

Sve veći broj statistički značajnih dokaza podržava primjenu izoosmo-larnog kontrastnog sredstva Visipaque u pretragama koje su poveza-ne sa sve većom učestalosti potencijalnih rizika. Pretrage koje uključuju primjenu kontrastog sredstva a najčešće su povezane sa renalnom insuficijencijom su pretrage koronarografije i/ili angioplastika te CT pretrage.6 Rizik od kontrastnim sredstvom uzro-kovane nefropatije (CIN) može se pojaviti kod 14% nesekcioniranih pacijenata, te do 50% visoko rizičnih pacijenata.7-10 Prema smjerni-cama Europskog Udruženja Urogenitalne Radiologije faktori rizika za razvoj CIN-a uključuju već postojeću oslabljenu funkciju bubrega, dijabetičku nefropatiju, dehidraciju, kongestivan zastoj srca, primjenu nefrotoksičnih lijekova, stariju dob i velike količine kontrastnog sred-stva.10

Dok su faktori rizika općeniti, posljedice mogu biti ozbiljne ili čak ugro-ziti život.4 Kod pacijenata koji nisu hitni stopa mortaliteta u bolnici iznosi 20%, dok kod pacijenata sa akutnim infarktom miokarda i već postojećom renalnom disfunkcijom stopa mortaliteta u bolnici može iznositi čak i do 66%.11

Visipaque je jedino kontrastno sredstvo dostupno za intravaskularnu primjenu koje u svim koncentracijama joda ima jednaku osmolarnost kao i krv. Upravo stoga Visipaque ima značajno manji utjecaj na mor-fologiju crvenih krvnih stanica u odnosu na niskoosmolarna kontrastna sredstva joheksol, jopromid, jomeprol i jopamidol.12-14

Prikaz 1. Učestalost normalnih eritrocita nakon inkubacije u 40%-tnim otopinama12

Prednosti kontrastnog sredstva Visipaque najbolje se mogu ilustrira-ti na slijedeći način:

Ove tvrdnje su rezultat brojnih kliničkih studija u kojima je ispitivan Visi-paque u odnosu na različita niskoosmolarna kontrastna sredstva pri čemu će ovdje biti navedene metode i zaključci nekoliko novih studija sa statistički značajnim rezultatima.U prospektivnoj, randomiziranoj, dvostruko slijepoj kliničkoj studiji u kojoj je uspoređivana izoosmolarnoast u odnosu na niskoosmolarnost jodnog kontrastnog sredstva prilikom intravenske pretrage CT-om a cilj je bio odrediti utjecaj kontrastnog sredstva na funkciju bubrega. Od kon-trastnih sredstava u ovom istraživanju primjenjeni su Visipaque i jopro-mid kod 117 pacijenata, pri čemu nije bilo značajnije razlike u osnov-noj demografiji pacijenata osim dijabetesa i dijabetesa sa hipertenzijom koji su više prevladavali u Visipaque skupini. 18 Ispitivana je promjena serumskog kreatinina (SCr) te incidencija CIN-a na koju ukazuje porast SCr≥0.5 ili 1.0 mg/dl ili ≥25 ili 50% iznad početnih vrijednosti. Rezultati studije ukazali su na nižu razinu SCr-a i nižu incidenciju CIN-a nakon davanja Visipaque-a u odnosu na niskoosmolarno kontrastno sredstvo jopromid. 18

Dakle, kod visokorizičnih pacijenata kojima je učinjena intravenozna CT pretraga pojačana kontrastnim sredstvom, izoosmolarni Visipaque je povezan sa značajno nižom incidencijom CIN-a u odnosu na niskoo-smolarni jopromid18, kako je i prikazano za prikazu 2.Prikaz 2. Učestalost pojave CIN-a

U slijedećem ispitivanju uspoređivan je jodiksanol u odnosu na jover-sol kod pacijenata sa dijabetesom kod kojih je učinjena koronarografija ili perkutana koronarna intervencija (PCI). Cilj ispitivanja bio je utvrditi učestalost CIN-a pri čemu je CIN definiran kao porast SCr ≥ 0.5 mg/dl ili ≥25%. Rezultati studije pokazali su da je incidencija CIN-a značajno niža primjenom Visipaque-a u odnosu na niskoosmolarni joversol, pri čemu je kod svih pacijenata iznosila 8,3% u joversol grupi, a 2,5% u jodiksanol grupi.16 U podskupini pacijenata kojima je učinjen PCI inci-dencija CIN-a iznosila je čak 13.5% u joversol skupini, dok je u jodik-sanol skupini iznosila 2%.17

Slijedeća studija je meta analiza u kojoj su uzeti u obzir podaci o pacijentima (n=2,727) iz 16 dvostruko slijepih, randomiziranih, kon-troliranih studija u kojima su pacijenti primili ili izoosmolarni jodiksanol (n=1,382) ili različita niskoosmolarna kontrastna sredstva (n=1,345) joheksol, jopamidol, jopromid, odnosno ionski dimer, joksaglat.Cilj analize bio je usporediti nefrotoksičnost izoosmolarnog kontrastnog sredstva jodiksanola sa niskoosmolarnim kontrastnim sredstvima, te identificirati pokazatelje CIN-a. Zaključak ove meta analize potvrdio je povezanost jodiksanola sa smanjenim porastom SCr-a i nižom stopom CIN-a u odnosu na niskoosmolarna kontrastna sredstva i to posebno kod pacijenata sa kroničnom bolešću bubrega (CKD) ili CKD sa dija-betesom. 22 Nadalje, prospektivno randomizirano dvostruko slijepo kliničko ispiti-vanje učinjeno je kod 208 pacijenata sa kroničnom bolešću bubrega sa

Pripremila: Mr. Sandra Senečić, mr.pharm.

GE Healthcare

Zašto odabrati izoosmolarno kontrastno sredstvo?

38


klirensom kreatinina ≤60 ml/min upućenih na pretragu koronarografije uz mogućnost perkutane koronarne intervencije (PCI) pri čemu je ispi-tivana sigurnost i učinkovitost Visipaque-a u odnosu na jopromid. 15

Ispitivana je incidencija CIN-a (porast SCr≥0,5 mg/dl ili ≥25% iznad početnih vrijednosti u periodu do 3 dana), učestalost ranih velikih nepo-voljnih kardioloških događanja (MACE) do 30 dana po otpuštanju iz bol-nice, te kvaliteta dijagnostičke informacije.Rezultati su pokazali da je učestalost pojave CIN-a značajno manja sa Visipaque-om nego sa jopromidom, što je prikazano na prikazu 3. 15

Prikaz 3. Učestalost pojave CIN-

Učestalost MACE-a značajno je manja sa Visipaque-om nego sa jopro-midom, što prikazuje prikaz 4. 15

Prikaz 4. Učestalost pojave MACE-a

U kvaliteti prikaza između kontrastnih sredstava Visipaque 320 mgI/ml i jopromid 370 mgI/ml nije bilo razlike.Dakle, Visipaque je povezan sa značajno manjom incidencijom CIN-a i MACE-a kod pacijenata koji imaju kroničnu bubrežnu bolest (CKD) kojima je učinjena koronarografija nego niskoosmolarni jopromid, pri čemu ne postoji vidljiva razlika u kvaliteti prikaza. 15

Sa svrhom usporedbe velikih nepovoljnih kardioloških događanja (MACE) koji se mogu dogoditi u bolnici ili unutar 30 dana nakon pretra-ge provedena je randomizirana studija koja je uključivala 1276 pacije-nata kojima je učinjena perkutana koronarna intervencija (PCI) uz pri-mjenu Visipaque-a i jopamidola. 19

Zaključak studije se odnosio na značajno smanjenu učestalost MACE-a ukoliko je bio primjenjen Visipaque u odnosu na jopamidol, kako je prikazano na prikazu 5. 19

Prikaz 5. Učestalost pojave MACE-a19

Procedura: PCIPacijenti: ● Akutan MI/Post MI (infarkt miokarda)● Nestabilna angina (61%)● Dijabetes (30%)Nadalje, komfor pacijenta ima kliničko ali i praktično značenje, pri čemu osjećaj boli ili vrućine može dovesti do komplikacija koje uključuju pomicanje pacijenta, što rezultira slabom kvalitetom prikaza, koja dalje zahtijeva ponovljenu pretragu, pri čemu je pacijent izložen većem zračenju a i trošak same pretrage se povećava. 20,21

Obzirom da je stupanj boli koju može izazvati kontrastno sredstvo pro-porcionalno njegovoj osmolarnosti, brojne kliničke studije dokazale su da Visipaque značajno smanjuje nelagodu, vrućinu i/ili bol u usporedbi sa različitim niskoosmolarnim kontrastnim sredstvima. 20,21

Obzirom na rezultate i analizu brojnih kliničkih studija, stručna udruženja preporučuju upravo izoosmolarno kontrastno sredstvo kod rizičnih pacijenata, kako je prikazano na prikazu 6. Prikaz 6. Preporuke različitih udruženja kod visoko rizičnih pacijenata

UdruženjeIzoosmolarno

kontrastno sredstvo

Niskoosmolarno kontrastno sredstvo

ACC/AHA 2007 (UA/NSTEMI) � –

ACC/AHA 2008 (PCI) � –

ESUR 2005 � �

French Radiologic Society 2004 � �

German Cardiac Society 2004 � –

Hungarian Society of Nephrology 2007 � –

National Kidney Foundation (K/DOQI) 2005 � –

Norwegian Society of Nephrology 2004 � –

Uzimajući u obzir rezultate kliničkih studija te smjernice različitih stručnih udruženja, u današnjoj modernoj dijagnostici odabir najsigur-nijeg kontrastnog sredstva vrlo je važan, pri čemu osmolarnost ima izu-zetno značajnu ulogu.Reference1. Gleeson T et al. Br J Cardiol (Acute Intervent Cardiol) 2004; 11:AIC 53-AIC

61.2. McCullough P. Catheter Cardio Inte 2006; 67: 335-43.3. Reddan D, Fishman EK. Eur J Radiol 2008; 66: 235-45.4. Lamiere NH. Nephrol Dial Transplant 2006; 21 (Suppl. 1): i11-i23.5. McCullough P. Rev Cardiovasc Med 2003; 4 (Suppl. 1): S2-S6.6. Nash K et al. Am J Kid Dis 2002; 39:930-6.7. McCullough PA et al. Am J Med 1997; 103:368-75.8. Manske CL. Am J Med 1990; 89:615-20.9. Weisberg LS et al. Kidney Int 1994;45:259-65.10. Thomsen H. Marcos SK. Eur Radiol 2005;15:749-54.11. Bartholomew BA et al. Am J Cardiol 2004; 93:1515-19.12. Jung F et al. Clin Hemorheol Microcirc 2008; 38:1-11.13. Kerl JM et al. Acta Radiol 2008; 49:337-343.14. Losco P et al. Am J Hematol 2001;68:148-58.15. Nie B et al. Poster presented at SCAI-ACCi2 2008. Chicago USA.16. Hernandez F et al. Eur Heart J 2007; 28 (Suppl.): Abs 454.17. Hernandez F et al. Eur Heart J 2007; 28 (Suppl.): Abs 463.18. Nguyen SA et al. Radiology 2008; DOI:10.1148/radiol.2481071484.19. Harrison JK et al. Circulation 2003; 108 (Suppl.IV); Abstract 1660.20. Verow P et al. Brit. J Radiol 1995;68:973-8.21. Manke C et al. Acta Radiologica 2003;44:590-6.22. McCullough P. J Am Coll Cardiol 2006; 48:692-9.

39


UvodPravila sigurnosti pri obavljanju poslova kod kojih se koriste izvori ionizirajućeg zračenja nalažu da se za svaki takav izvor izradi odgovarajući program osiguranja kvalitete, a vezano uz zaštitu od ionizirajućeg zračenja.

Cilj takvog programa je osigurati ispravan dijag nostički ili tera-pijski postupak pri kojem će doza biti onoliko niska koliko je razumski moguće postići. Nadalje, izradom i pridržavanjem odre-dbi takvog programa osigurat će se usklađenost rada s postojećim zakonodavstvom i međunarodnim propisima.

Ovaj članak je napisan sa željom da pomogne pri izradi progra-ma osiguranja kvalitete i ukaže na osnovne radnje koje moramo poduzeti za uspostavu sustava upravljanja kvalitetom u cilju kon-trole postupaka i ocijene kvalitete slike, odnosno dijagnoze. U tu svrhu vodili smo se Europskom normom EN ISO 9001:2000, Quality managment system – Requarements, koju je izdao na temelju članka 9. Zakona o normizaciji (NN 55/96) Državni zavod za normizaciju i mjeriteljstvo tako što ju je prihvatio bez ikakvih preinaka. Ovom normom utvrđuju se zahtjevi za sustav upravljanja kvalitetom kada organizacija:a) treba dokazati vlastitu sposobnost dosljedne realizacije

proizvoda koji zadovoljavaju zahtjeve kupaca i zahtjeve pri-mjenjivih propisa i

b) namjerava ostvariti zadovoljstvo kupca učinkovi tom pri-mjenom sustava, uključujući procese za njegovo neprekidno poboljšanje i osiguravanjem sukladnosti sa zahtjevima kupca i zahtjevima primjenjivih propisa

Obzirom na postignuti stupanj zaštite od ionizirajućeg zračenja u Republici Hrvatskoj, a koji je u znatnoj mjeri odraz obrazovanja i kulture iz ove oblasti, radiološka zajednica počela je usvajati cilj novog koncepta zaštite, te vjerujem da će se svi koji su na bilo koji način vezani uz radiologiju i radioterapiju složiti s izja-vom gospodina Cascade: „Izazov za dijagnostičku radiologiju je da sazri u fazi odraslosti u kojoj će razviti svoj vlastiti program usavršavanja umjesto da joj takav program usavršavanja namet-nu drugi.“ i gospodina Rehani koji kaže da “Pri tome treba ima-ti na umu da radiološki odjel bez da se usmjeri ka poboljšanju kvalitete može postati zaostao u okruženju ograničenih sredsta-va, postroženih pravila i natjecanja.“

Vezano uz to, držim da su nam svima u potpunosti prihvatljivi osnovni zahtjevi norme EN ISO 9001:2000 prema kojoj orga-nizacija mora: 1. podastrijeti dokaze vlastite opredijeljenosti za razvoj i primje-

nu sustava upravljanja kvalitetom i neprekidno poboljšavanje njegove učinkovitosti,

2. uspostaviti, dokumentirati, primijeniti i održavati sustav upravljanja kvalitetom i neprekidno poboljša vati njegovu učinkovitost u skladu sa zahtjevima ove međunarodne nor-me.

Svi zahtjevi navedeni u ovoj međunarodnoj normi općeniti su i mogu se primijeniti na sve organizacije bez obzira na njihovu vrstu, veličinu i ponuđeni proizvod.

Pri tome organizacija mora:- utvrditi procese koji su potrebni za sustav upravljanja kvali-

tetom i njihovu primjenu u organizaciji,- odrediti slijed i međusobno djelovanje tih procesa,- odrediti kriterije i metode potrebne da se osigura učinkovito

odvijanje i upravljanje tim procesima,- osigurati dostupnost potrebnih resursa i informacija nužnih

za potporu pri provođenju i nadziranju tih procesa,- nadzirati, mjeriti i analizirati te procese i - provoditi postupke nužne za ostvarivanje planiranih rezulta-

ta i neprekidno poboljšavanje tih procesa.Zdravstvene ustanove, trgovačka društva koja obavljaju zdrav-stvenu djelatnost ili ordinacije koje koriste izvore ionizirajućeg zračenja za dijagnostiku ili terapiju temeljem Zakona o zaštiti od ionizirajućeg zračenja i sigurnosti izvora ionizirajućeg zračenja (“Narodne novine”, br 64/06), odnosno odredbi Pravilnika o popisu djelatnosti, uvjetima i načinu izdavanja te rokovima važenja odobrenja za djelatnost s izvorima ionizirajućeg zračenja i za korištenje izvora ionizirajućeg zračenja (NN 125/06) te dru-gim uobičajenim mjerama i preporukama u vezi sa zaštitom od ionizirajućeg zračenja i sigurnosti izvora ionizirajućeg zračenja, moraju utvrditi mjere zaštite od štetnog djelovanja ionizirajućeg zračenja i mjere sigurnosti pri radu s izvorima ionizirajućeg zračenja. Te mjere se utvrđuju Aktom o provedbi mjera zaštite od ionizirajućeg zračenja s programom osiguranja i održavanja kvalitete zaštite, planom mjera za sprečavanje i otklanjanje posljedica izvanrednog događaja, te planom mjera zbrinjavanja radioaktivnog otpada koji nastaje tijekom obavljanja djelatnosti s radioaktivnim izvorima (u daljnjem tekstu: Akt). Uvažavajući gore navedene zakonske i podzakonske akte, Akt bi trebao sadržavati sljedeća osnovna poglavlja: 1. Uvodni dio;2. Opis djelatnosti s izvorima ionizirajućeg zrače nja;3. Unutarnji ustroj provedbe mjera zaštite od ioni zirajućeg

zračenja i sigurnost izvora ionizirajućeg zračenja;4. Nadležnost i obveze osobe odgovorne za zaštitu od

ionizirajućeg zračenja i izloženih radnika;5. Uvjeti uporabe izvora ionizirajućeg zračenja; 6. Mjere zaštite pacijenata od ionizirajućeg zračenja kod medi-

cinskog ozračivanja;7. Stručna sprema, zdravstveni uvjeti i zdravstveni pregledi

izloženih radnika;8. Način vođenja evidencije o izvorima ionizirajućeg zračenja

i izvješćivanje nadležnih državnih tijela;9. Postupci u slučaju izvanrednog događaja pri radu s izvorima

ionizirajućeg zračenja;

Dragan Kubelka, Ivana Kralik, Dario Faj*, Dean Trifunović

Državni zavod za zaštitu od zračenja, *KB Osijek

[email protected]

Program osiguranja kvalitete kod obavljanja djelatnosti s izvorima ionizirajućeg zračenja

40


10. Mjere zbrinjavanja radioaktivnog otpada koji nastaje pri oba-vljanju djelatnosti s radioaktivnim izvorima;

11. Program osiguranja kvalitete kod obavljanja djelatnosti s izvorima ionizirajućeg zračenja (u daljnjem tekstu: Program osiguranja kvalitete)

Prema tome, gore navedeni zakonski i podzakonski propi-si čine temelj za uspostavu sustava upravljanja kvalitetom pri dijagnostičkim i terapijskim postupcima kroz Program osigu-ranja kvalitete koji je sastavni dio Akta.

Akt treba biti potvrđen ili usvojen od najvišeg upravnog tije-la ustanove, kao što je Upravno vijeće te sadržavati izjavu tog tijela da je odgovorno za poticanje i organiziranje zaštite od ionizirajućeg zračenja te da će se kroz Program osiguranja kva-litete uspostaviti, dokumentirati, primijeniti i održavati sustav upravljanja kvalitetom i neprekidno poboljšavati njegovu učinkovitost.

Programom osiguranja kvalitete određuju se: 1. Osobe odgovorne za provedbu Programa osiguranja kvalite-

te;2. Nadležnost i odgovornost glavnog i odjelnog QA koordina-

tora te QC izvršitelja; 3. Obavezni sadržaj i formu Priručnika za osiguranje kvalitete

pojedinog dijagnostičkog ili terapijskog uređaja (u daljnjem tekstu: Priručnik za osiguranje kvalitete);

4. Vremenski termini unutar kojih se Priručnik za osiguranje kvalitete mora preispitati/revidirati.

1. Osobe odgovorne za provedbu Programa osigu ranja kva-litete

1.1. Čelnik ustanove je osoba odgovorna za uspostavu i provođenje Programa osiguranja kvalitete.

1.2. Osobu zaduženu za koordinaciju Programa osiguranja kva-litete na nivou ustanove (u daljem tekstu: glavni QA koor-dinator) imenuje čelnik ustanove aktom o imenovanju.

Glavni QA koordinator odgovoran je čelniku ustanove.1.3. Osobe zadužene za provedbu Programa osiguranja kvali-

tete na nivou odjela (u daljem tekstu: odjelni QA koordi-nator) imenuje čelnik ustanove aktom o imenovanju, na prijedlog glavnog QA koordinatora.

Odjelni QA koordinator odgovoran je glavnom QA koor-dinatoru.

1.4. Osobe za provedbu mjera propisanim Priručnikom za osiguranje kvalitete (u daljem tekstu: QC izvršitelj) imenuje odjelni QA koordinator i o tome im uručuje akt o imenovanju.

QC izvršitelji odgovorni su odjelnom QA koordinatoru.

2. Nadležnost i odgovornost glavnog i odjelnog QA koor-dinatora te QC izvršitelja

2.1. Glavni QA koordinator odgovoran je za: - koordinaciju Programa osiguranja kvalitete na nivou

ustanove- izradu Priručnika za osiguranje kvalitete.

2.2. Odjelni QA koordinator odgovoran je za: - koordinaciju Programa osiguranja kvalitete na nivou

odjela - provedbu Priručnika za osiguranje kvalitete.

2.3. QC izvršitelji odgovorni su za provođenje ispi tivanja i vođenje evidencija, a u skladu s odredbama sadržanim u Priručnikom za osigu ranje kvalitete.

2.5. Niti jedna od nabrojanih osoba ne može postaviti zamje-nika te sve predviđene dokumente mora osobno potpi-sati.

3. Priručnik za osiguranje kvalitete1.1. Priručnik za osiguranje kvalitete mora sadrža vati:

1) Listu ispitivanja koje treba provoditi,2) Učestalost svakog ispitivanja, 3) Procedure za ispitivanja, 4) Dozvoljena odstupanja za ispitivane parametre,5) Popis mjerila i uređaji potrebnih za provedbu ispiti-

vanja, 6) Kontrolne liste, ispitni obrasci za zapise, 7) Način izvješćivanja, 8) Način održavanja i čuvanja zapisa.

3.1.1. Lista ispitivanja koje treba provoditi Lista ispitivanja koje treba provoditi je popis svih testo-

va koje treba provoditi s naznakom učestalosti njihove provedbe i naznakom procedure.

3.1.2. Učestalost svakog ispitivanja Detalji o učestalosti ispitivanja trebaju biti naznačeni u

Proceduri ispitivanja. Učestalost ispitivanja može se odrediti prema namjeni:

ispitivanje preuzimanja, kontrolno, godišnje ili nakon većih popravaka ili preinaka kao što je izmjena rend-genske cijevi. Kontrolna ispitivanja mogu se podije-liti prema vremenskom periodu na dnevna, tjedna, mjesečna, kvartalna ili polugodišnja.

Ispitivanje preuzimanja obvezan je osigurati uvoznik, dobavljač, pravna ili fizička osoba koja postavlja te uređaje prije predaje rendgenskog uređaja, akcelerato-ra ili zatvorenog radioaktivnog izvora.

Za ispitivanja se mogu predvidjeti „brzi testovi“ čija se učestalost može mijenjati tokom godine ovisno o učestalosti nađenih odstupanja od predviđenog. Utvrđeno odstupanje treba biti osnova za učestalija ispi-tivanja.

3.1.3. Procedura za ispitivanja Procedura za ispitivanja sadrži:

1) Cilj ispitivanja te opis značajke koja se ispituje,2) Karakteristike uređaja koji se ispituju i dozvo ljena

odstupanja, 3) Rokovi ispitivanja,4) Potrebna oprema,5) Postupak,6) Vrednovanje dobivenih rezultata i 7) Postupci potrebni za korekciju.

Opis postupka mora biti detaljno razrađen za svaku radnju koja se obavlja (korak po korak) tako da se lako može slijediti te da je mogućnost zabune ili previda dijela pojedinog postupka svedena na minimum.

41


Uz svaki postupak mora biti naznačen broj i naziv ispit-nog obrasca koji je namijenjen za tu proceduru.

3.1.4. Dozvoljena odstupanja za ispitivane parametre Dozvoljena odstupanja za ispitivane parametre moraju

biti u skladu s pozitivnim propisima koji reguliraju ovo područje, a ako nisu regulirani tim propisima onda u skladu s međunarodno prihvaćenim standardima ili deklaraciji proizvo đača.

Granice odstupanja moraju biti naznačene u Procedu-ri za ispitivanje pojedinog uređaja zajedno s karakteri-stikama ispitivanog uređaja.

3.1.5. Popis mjerila i uređaji potrebnih za provedbu ispiti-vanja

Popis mjerila i uređaji potrebnih za provedbu ispiti-vanja mora sadržavati podatke o vrsti potrebnih mjeri-la i uređaja, te njihove karakteristike i minimalan broj potreban za provođenje kontrole kvalitete.

Uređaji s ovog popisa moraju biti navedeni u Procedu-ri za ispitivanje pojedinog uređaja pod Postupak.

Ukoliko ustanova ne raspolaže kadrom, mjerilom ili uređajem koje zadovoljava propisane zahtjeve takva ispitivanja može prepustiti ovlaštenim stručnim tehničkom servisu što treba biti naznačeno u Procedu-ri, pod Postupak.

Za obavljanje ovih radnji ustanova mora sklopiti ugo-vor s ovlaštenim stručnim tehničkim servisom u kojem mora biti naznačeno da je ispitivanje potrebno obaviti na način opisan u Procedurama za ispitivanja i da će se koristiti uređaji navedeni pod Postupak.

Glavni QA koordinator odgovoran je za umjera vanje tih mjerila i uređaja u skladu s pozitivnim propisima.

3.1.6. Kontrolne liste, ispitni obrasci za zapise3.1.6.1. Lista osoba za kontakt Radi lakše i brže komunikacije treba sastaviti listu

svih osoba uključenih u provedbu Programa osigu-ranja kvalitete (čelnik ustanove, glavni QA koordina-tor, odjelni QA koordinatori, QC izvršitelji, medicin-ski fizičari, osobe zadužene za održavanje i ovlašteni stručni tehnički servis). Lista osoba za kontakt mora sadržavati imena, telefonske brojevi i adrese.

3.1.6.2. Obrazac za evidentiranje izvršenja dnevnih pro-vjera

3.1.6.3. Obrazac za evidentiranje izvršenja mjesečnih, tje-dnih, kvartalnih i polugodišnjih provjera.

3.1.6.4. Obrazac za evidentiranje izvršenja godišnjih pro-vjera

3.1.6.5. Obrazac za evidentiranje ponovljenih dijagnostičkih postupaka

3.1.6.6. Ispitni obrasci za provođenje Procedura za ispi-tivanja.

Na ispitnom obrascu mora biti naznaka za koje je pro-cedure predviđen, broj procedure i naznaka zadnje promjene.

Svaki ispitni obrazac mora biti otisnut u Priručniku za osiguranje kvalitete u originalu i primjer kako se ispunjava.

3.1.7. Način izvješćivanja QC izvršitelji o svome radu i dobivenim rezul ta tima

ispitivanja moraju redovito na prire đenim obrascima izvješćivati odjelnog QA koordinatora.

Odjelni QA koordinatori dužni su o nepra vilnostima u radu uređaja i poduzetim mjerama za otklanjanje nepra-vilnosti u pisanom obliku izvijestiti glavnog QA koor-dinatora.

Glavni QA koordinator, ukoliko utvrdi nepravilnosti ili odstupanja od propisane pro cedure, poduzet će sve što je u njegovoj moći da istu otkloni te će o nepravilnosti i poduzetim mjerama u pisanom obliku izvijestiti čelnika ustanove.

Ukoliko se nepravilnost u radu uređaja ne može otklo-niti u predviđenom roku na predviđeni način, glavni QA koordinator izvijestiti će čelnika ustanove i zatražiti da se naredi otklanjanje nedostataka, odnosno zabrani rad s uređajem dok se nedostaci ne otklone.

Ukoliko utvrđena nepravilnost u radu uređaja ili odstu-panje od propisane procedure može ugroziti zdravlje i život pacijenta, osoba koja je nepravilnost ili odstupanje utvrdila dužna je neodgodivo o tome usmeno i u pisa-nom obliku izvijestiti čelnika ustanove.

3.1.8. Način održavanja i čuvanja zapisa Ispitni obrasci čuvaju se 5 godina u prostoriji u kojoj

se nalazi uređaj, dostupni isključivo glavnom QA koor-dinatoru, odjelnom QA koordinatoru, QC izvršiteljima, ovlaštenom stručnom tehničkom servisu s kojim ustano-va ima sklopljen ugovor o obavljanju stručnih poslova zaštite od ionizirajućeg zračenja te nadležnom inspek-toru.

4. Vremenski termini unutar kojih se Priručnik za osigu-ranje kvalitete mora preispitati (revidirati)

4.1. Priručnik za osiguranje kvalitete mora se preispitati (revidirati) najmanje jednom godišnje pri čemu treba odgovoriti na sljedeća pitanja:- da li je kontrola kvalitete održavana na zahtjevani

način,- da li su ispitni obrasci ažurirani,- da li je kombinacija dijaskopija / snimanje korištena

na odgovarajući način,- da li svi zaposlenici imaju odgovarajuću kvalifikaciju

i obnovu znanja,- da li bilo koji uređaj treba zamijeniti,- da li neki od postupaka ispitivanja treba promijeniti,- da li zaposlenici provode propisane procedureu skla-

du s naputcima,- da li su doze pacijenta i izloženih radnika niske koliko

je moguće razumski postići,- da li je sva dokumentacija ažurna, uredna i točna.

Ovaj članak napisan je s namjerom da se ukaže na osno-vne dokumente koji se moraju izraditi ako se ustanova odlučila uspostaviti sustav kontrole kvalitete kao i da ohrabri one koji su počeli razmišljati o potrebi uvođenja sustavnog kontroliranja procesa.

42


Međunarodna organizacija radiografera i radioloških tehnologa (ISRRT) organizirala je 15. svjetski kongres u Durbanu, Južnoafrička republika, pod nazivom « Isprepletenost globalne slike». Domaćin kongresa bilo je Južnoafričko društvo radioloških tehnologa. To je bio prvi svjetski kongres Društva održan u Africi, a i pose-ban je i po tome što smo imali priliku čuti naše kole-ge iz Afrike i njihove svakodnevne probleme. Kongre-su je prisustvovalo preko 800 učesnika iz 50 zemalja svijeta.

Južnoafrička republika smještena je na krajnjem jugu afričkog kontinenta, s izlazom na Atlantski i Indijski ocean. Proteže se na površini od 1.233.404 km2 na kojoj

živi 46.9 milijuna stanovnika. Graniči na sjeverozapadu s Nambijom, na sjeveru s Bocvanom i Zimbabveom te na sjeveroistoku s Mozambikom i Svazijem. Neovisna kraljevina Lesoto potpuno je okružena južnoafričkim teritorijem. Rasni sukobi između bijele manjine i crne većine, isključivanje crnog stanovništva iz političkih procesa kulminirali su sve intenzivnijom rasnom segre-gacijom i 1948. g. apartheidom. Jedan od vođa crnačkog otpora i politički zatvorenik iz tog vremena je i Nelson Mandela. 1991. godine su ukinuti rasni zakoni, a većina političkih zatvorenika oslobođena. Prvi višerasni izbo-ri održani su 1994. godine, a Mandela je postao pre-dsjednik. Država je podijeljena na sedam pokrajina a stanovništvo čine uglavnom crnci oko 75 posto. Zulu afrička etnička grupa obitava u pokrajini Kva Zulu - Natal sa najvećim gradom Durban.

Durban, grad domaćin je kozmopolitski grad od preko 3,5 milijuna ljudi. Grad u kojem se osjeća impuls ritma Afrike. Najveći je grad u pokrajini KwaZulu - Natal, pokrajina koja je kao magnet sa svojim prirodnim lje-potama za svjetske putnike i ljude željnih avanturizma. Pokrajina u kojoj ima mnogo kontrasta od prekrasnih pješčanih plaža, suhe pustinje pa do snijegom prekri-veni granični prijelaz prema državi Lesoto.

Kongres je održan u Međunarodnom kongresnom centru, poznatom kao Inkosi Albert Luthuli kongre-sni centar, koji je jedan od najnaprednijih konferen-cijskih objekata u svijetu, a može primiti 5000 sudio-nika. Ovdje su održali govore vrlo poznati političari od Nelsona Mendele, Fidela Castra pa do engleske kralji-ce. Na kongresu su prisustvovali osim radioloških teh-nologa (dijagnostika i terapija), i radiolozi, liječnici i tehnolozi nuklearne medicine, medicinski fizičari.

Službeno otvaranje počelo je zvucima afričkih bubnjar-skih ritmova, a zatim je uslijedio Dječji zbor grada Dur-bana, a potom parada zastava svake zemlje članice, pa tako i Hrvatske.y

Dr. Fozy Peer zaželjela je dobrodošlicu i pozvala sudio-nike da obogate svoje znanje pripremljenim progra-

Priredio: Vladimir Češnjaj, inž. med. rad.

[email protected]

15. Svjetski kongres međunarodne organizacije radiografera i radioloških tehnologaDurban, Južnoafrička Republika 23. - 27. travnja 2008.

43


mom, ali i da u međusobnom druženju podjele isku-stva sa kolegama iz cijelog svijeta.

Predsjednik ISRRT, Robert George službeno je otvo-rio kongres simboličnim paljenjem svijeće u željeznoj replici zemaljske kugle te u svom pozdravnom govo-ru istaknuo nadu u dobar rad kongresa sa mogućnošću novih saznanja u radiologiji. Ujedno je napomenuo da je ovo prilika razmjene iskustava među kolegama, obnova starih poznanstava i sklapanja novih.

U sklopu stručnog dijela Kongresa prezentirano je 216 stručnih radova što usmenih izlaganja što prezenta-cijama iz svih područja radiologije. Predavanja su bila podijeljena na management u radiologiji, radiološka dijagnostika, radioterapija i nuklearna medicina, radiološka zaštita, ultrazvučna dijagnostika kao i spe-cijalne dijagnostičke pretrage pluća, kardiovaskularnog sistema te forenzička radiologija.

Tradicija je ISRRT da nakon službenog otvorenja uslijedi Hutchinson predavanje, a iznio ga je g. Filip Metcalfe, šef Odjeljenja za radioaktivni otpad i sigurno provođenje goriva Međunarodne agencije za atomsku energiju (IAEA). Njegova predavanja bila su na temu sigurnosti kod zračenja, o evoluciji i perspektivama, te o zaštiti i radijacijskoj nadogradnji regulatorne infra-strukture.

Dr. Philip Akpan, bivši predsjednik ISRRT, održao je predavanje o razvoju medicinske radiologije i eduka-ciji, te o nužnosti poticanja zapošljavanja. Ipak, ta medicinska struka još uvijek raste i razvija se.

Veoma interesantno svakako bilo je predavanja profe-sora dr. H. Vogel o nuklearnom terorizmu kao novoj prijetnji čovječanstvu, s posebnim osvrtom na «prlja-ve» bombe, nuklearno oružje, elektroenergetska postrojenja te akcijama tajnih službi. Dr. Salvatore Martino iznio je preliminarne rezultate o provedenoj međunarodnoj anketi o trening programima za eduka-ciju radioloških tehnologa. Devet zemalja je izvijesti-lo o proširenju radiografije. Sedam prijavljuju ulogu u proširenje mamografije, a dvije ulogu u proširenju zračenja u terapiji. Među zemljama koje su izvještavale o ulozi proširenja je i Hrvatska.

Dr. P. White iznijela je prezentaciju o Kodeksu pona-šanju za radiografere.

Radovi i prezentacije na kongresu bili su svi vrlo zani-mljivi te pokrivaju gotovo svaki aspekt medicinske zna-nosti zračenja, posebice u području radijacijske terapije i dijagnostike.

Drugog dana zamjenik gradonačelnika grada Durba-na organizirao nam je zabavu na plaži U-Shaka Mor-ski svijet. Na kraju, nismo bili na plaži nego na brodu koji je pretvoren u akvarij, tako da smo uz uživanje u glazbi mogli gledati ribe u akvarijima, te uživat u tra-dicionalnim jelima.

Također je bio organiziran jednodnevni izlet u Sani Pass koju čini spektakularna planinska cesta koja povezuje državu Lesoto sa JAR-om. To je gateway na krov Afrike mjesto gdje u jednom danu možete ima-ti četiri godišnja doba i posjeta Pubu na nadmorskoj visini od 2873 m. Veoma dojmljivo je bilo vidjeti život domorodaca kojima je civilizacijski sat stao prije mno-go godina.

U sklopu kongresa održani su izbori za nove članove odbora i regionalni koordinatori tako je za potpre-dsjednika Europe izabrana Katrin Sigurdardottir iz Islanda, regionalnog direktora Afrike Cezar Barae iz Kenije, regionalni direktor za Europu Bodil Anders-son iz Švedske.

Na završnoj svečanosti dr.Fozy Peer, domaćica kon-gresa, izrazila je zahvalnost svim sudionicima 15. svjetskog kongresa ISRRT, te naglasila da će se taj događaj pamtiti dugo vremena u Africi. Predsjednik ISRRT, Robert George ugasio je plamen 15. ISRRT svjetskog kongresa za označavanje kraja četiri dana sastanka, i time službeno proglasio kongres zatvoren. Pozvao sve sudionike da se odazovu na 16. ISRRT svjetski kongres koji će se održati u Australiji od 9. – 12. rujna 2010.

Susretljivost domaćina kao i izvrsna organizacija bila je vidljiva na svakom koraku tako da će mi posjet i učešće na kongresu ostati u vrlo lijepom sjećanju.

44


3. Kongres hrvatskog društva inženjera medicinske radiologije (HDIMR) održan je od 22. – 25. svibnja 2008. godine u Opatiji, u Grand Hotel Adriatic, pod pokroviteljstvom Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi Republike Hrvatske, Zdravstvenog veleučilišta u Zagrebu i Državnog zavoda za nuklearnu sigurnost Republike Hrvatske.

Uz sudjelovanje sto i šezdeset sudionika, dragi gosti su nam bili kolegice i kolege iz Bosne i Her-cegovine, Slovenije i Srbije. Na otvorenju Kongre-sa sudionike su pozdravili dr. Nenad Lamer izasla-nik Ministra zdravstva, mr. sc. Matjaž Prah rav-natelj Državnog zavoda za nuklearnu sigurnost, izaslanik gradonačelnika Opatije gospodin Lucijan Kos, predstavnik Zdravstvenog veleučilišta dr. Zdravko Borković, predsjednik Udruženja viših radioloških tehničara BiH Dževad Šehić i predsje-dnica Udruženja viših radioloških tehničara Srbije Slavica Pavlović.

Generalni sponzor je bila tvrtka Medavis I&I d.o.o. iz Zagreba. Zlatni sponzori su bile tvrtke Bayer She-ring Pharma i GE Healtcare. Ostali sponzori su bili Infomedica, Medical Intertrade, Merus, Newport Medical, Oriana medical-Invatec, Siemens, Simon

Art i Zuccon. Iskreno se zahvaljujemo svim pokrovi-teljima i sponzorima koji su podržali Kongres, a oso-bito generalnom sponzoru tvrtki Medavis I&I d.o.o., zlatnim sponzorima, tvrtkama Bayer Schering Phar-ma i GE Healtcare. Riječi zahvale upućujemo Hrva-tskom društvu radiologa, posebice nekolicini bliskih suradnika koji su nas i ovaj puta podržali.

Tvrtke su u izložbenom dijelu programa predstavile najnovija dostignuća iz područja radiologije. Obzi-rom na vrtoglavi razvoj u tehnološkom i stručno znanstvenom smislu već sada moramo početi s pri-premama za naš slijedeći Kongres. Premda je radio-logija zasigurno jedna od najdinamičnijih i naj-zahtjevnijih dijelova medicinske znanosti i prakse, mislim da održavamo korak sa svjetskim napretkom u radiologiji unatoč činjenici što smo mala zemlja s limitiranim sredstvima. Kongres je bio idealno mje-sto za rekapitulaciju stanja i dometa hrvatske radio-logije, ali isto tako i prigoda za prikaz najnovijih i najvažnijih dostignuća i smjera razvoja svjetske radiologije.

U stručnom dijelu programa, kroz trideset i pet usme-nih izlaganja, predstavljena su najnovija dostignuća iz područja radiologije, radioterapije, nuklearne medicine, RIS-a, PACS-a, teleradiologije i zaštite od zračenja. Također su predstavljena četiri rada u obliku poster prezentacije. Od Roentgenova otkrića X-zraka prije više od 100 godina, medicinsko oslika-vanje doživjelo je golem napredak koji se nastavlja. Slikovni prikaz postao je jedno od važnih uporišta suvremene medicine, prijeko potreban pri dijagnozi, planiranju liječenja i praćenja bolesnika. Napredak u medicinskom oslikavanju potaknut je sve većom snagom računala, napretkom u mikro manipulaciji, komunikacijskoj tehnologiji i u najnovije vrijeme, utjecajem molekularne biologije. Napredak u ovom području omogućio je različite slikovne prikaze poprečnih presjeka, PACS i teleradiologiju. PACS je omogućio mnogim vodećim medicinskim centri-ma u Sjedinjenim američkim državama, zapadnoj Europi i Japanu radiološke pretrage bez uporabe fil-mova. Mnoge druge zemlje su u prijelaznom razdo-blju. Teleradiologija nudi mogućnost interpretiranja sofisticiranih subspecijalističkih slikovnih prikaza

Pripremio: Marko Čupić

[email protected]

3. Kongres Hrvatskog društva inženjera medicinske radiologije, Opatija, 22. – 25. svibnja 2008

45


po cijelome svijetu, a može pomoći i u rješavanju predviđenog manjka radiologa u industrijaliziranim zemljama. Općenito, medicinsko oslikavanje teži sve većoj osjetljivosti i specifičnosti, a sve manjoj invazivnosti i cijeni.

Tokom neslužbenih druženja dotakli smo mnoge teme, prvenstveno razmatrajući naše zajedničke stručne i edukacijske ciljeve. To nam je uostalom i svrha postojanja, borba za društveni i profesio-nalni status struke. Od ukupno oko 800 uposlenih inženjera medicinske radiologije u sustavu zdravstva polovica su s trogodišnjim studijom. Novi zakon o akademskom i stručnom nazivu unio je popriličnu zbrku i nepovjerenje u institucije. Školujemo se u tri obrazovna centra pod različitim nazivima i stu-dijskim programima. U ovom trenutku, mada smo najpropulzivnija struka nemamo mogućnost diplomskog studija mada je to drugim smjerovima omogućeno. Na inicijativu Medicinskog fakulteta u Splitu o pokretanju Diplomskog studija 3+2, politika je odredila da nam takav studij za sada nije potreban. Stoga predlažemo da se razmotri ideja o pokretanju diplomskog studija inženjera medicinske radiologije koji bi se zvao “Suvremene tehnike slikovnog prika-za”. U nekoliko navrata Visoka zdravstvena škola iz Sarajeva, nudila nam je mogućnost dodatnog obra-zovanja i školovanja na smjeru radiologije. Sma-tramo da svoje obrazovanje trebamo prvenstveno rješavati unutar obrazovnih institucija u Republici Hrvatskoj.

U socijalnom dijelu sadržaja, Opatija je bila idealno mjesto za rad, ali i opuštanje i druženje, te u svima nama budi neizbrisive i drage uspomene.

46


U organizaciji NEWPORT MEDICAL GmbH predstav-ništva u Republici Hrvatskoj u Zagrebu je 15.11.2008. u hotelu Arcotel Allegra održan Guerbet stručni skup pod nazivom Kontrastna sredstva u radiologiji u svjetlu najnovijih spoznaja Stručni program skupa ispuni-li su pozvani domaći i inozemni predavači, stručnjaci s područja dijagnostičke i intervencijske radiologije.

Na početku otvaranja stručnog skupa prikazan je kratki film o povijesti i razvoju tvrtke Guerbet. Ispred orga-nizatora sudionike skupa je pozdravila Vesna Jozić, mr. pharm, direktorica predstavništva Newport Medical. U ime Hrvatskog društva radiologa skup je pozdravio prof. dr. sc. Miljenko Marotti. Program skupa je vodi-la Petra Pungerčar, dr. vet. med., product manager, i održala prvo predavanje o paramagnetnom kontrastnom sredstvu na bazi gadolinija pod nazivom: „ DOTAREM

jedinstveni spoj stabilnosti i sigurnosti“. Gost predavač bio je Johannes M. Fröhlich, dr.sc.nat., medicin-ski direktor Guerbet istraživačkog centra, koji je održao niz predavanja: o nefrogenoj sistemskoj fibrozi i mjenjanju predloška o njenom praćenju, o kompara-ciji između uporabe Dotarema i Gadovista, poboljšanju uporabe kontrastnog sredstva u MDCT i sigurnost upo-rabe jodnih kontrastnih sredstava, kontrastom inducira-na nefropatija ili nefrogena sistemska fibroza.Predstojnik Zavoda za dijagnostičku i intervencijsku radiologiju KB „Sestre Milosrdnice“ prof. dr. sc. Miljenko Marotti održao je predavanje o značaju upo-trebe kontrastnog sredstva kod MR abdomena. Voditelj odjela za interventnu i radiološku dijagnostiku OB „ Dr. Josip Benčević “, Slavonski Brod, mr.sc. Otmar Rubin održao je predavanje o primjeni kontrastnih sredstava u intervencijskoj radiologiji. Doc.dr.sc Igor Kocijančič, predstojnik Kliničkog instituta za radiologiju UKC Lju-bljana, održao je predavanje o kontrastom induciranoj nefropatiji. O kliničkim dosezima CT koronarografije u Poliklinici „Sunce“ iz Zagreba govorio je dr. sc. Ladi-slav Pavić. Sa primjenom kontrastnih sredstava u PET/CT dijagnostici sudionike su upoznali mr.sc. Petar Anić i mr. sc. Antonija Balenović iz PET/CT centra Polikli-nike Medikol.Sudionici stručnog skupa, njih osamdeset, bili su spe-cijalisti radiologije i inženjeri medicinske radiologije iz svih regija Hrvatske. Po prvi puta u nas se znanstve-no, stručno i opsežno govorilo o nefrogenoj sistemskoj fibrozi (NSF), o kojoj se još uvijek premalo zna. Obuhvaćene aktualne teme s područja uporabe kontra-stnih sredstava u radiologiji sudionicima skupa su obno-vili i upotpunili dosadašnja saznanja iz ovog područja medicine. Učešće liječnika na skupu bodovalo se od strane Hrvat-ske liječničke komore.

Representative office CroatiaRadnička cesta 57, 10 000 Zagreb

Phone:+385(0)1 45 00 050Fax:+385(0)1 46 46 160

GSM:+385(0)99 223 [email protected]

Guerbet stručni skup

Kontrastna sredstva u radiologiji u svjetlu najnovijih spoznaja

47


Muring!

I 3.X-ray regata je prošla, a naši, CRO JEDINI, su opet prvi u svojoj kategoriji, i opet su došli svi od prošle regate a došli su i neki novi, i bilo nam je super…

Kaže lektor da prva rečenica i nije baš, kužite, u duhu književnog jezika, je doduše dobra u slengu ali, ali mi ćemo iz početka.

SUBOTA,dan prvi!

Okupljanje u marini u Sukošanu, ukrcavanje na Elane 40, prave rekreativne trkaće pile, hoću reći jedrilice, isplovljavanje u buru, lagani povjetarac od samo dva-desetak čvorova, prema Ižu. Zar bilo je sumnje?! More, tek ovlaš namreškano s oko pola metra vala, jedra mrvu skraćena i tako s 6 čvorova brzine do Iža.

Ah, Iž! Ah, peka kod Đanija! Ljignje, hoba, krumpir, ah! I ako ovo liči na dijalog iz edukativnoprosvjeti-teljskog intimnog filma, ništa drugo mi ne pada napa-met pokušavajući opisati Vam te okuse i mirise. To isto svaki put a sve bolje. Prije tog, ah, događaja bilo je uplovljavanje u marinu, s bočnim vjetrom što skiperi odradiše, rutina.

E, da, nisam Vam predstavio timove. Dakle, SLO1, 2 i 3, CMS 1, u malo drugačijem sastavu, sada su tu i dečki iz ELEKTE, CMS-ELEKTA 2, novi tim te, napokon CRO JEDINI, ovog puta u još manjem brodu (zar se i to može) ne bi li pokupili simpatije i koji bod hendike-pa ukoliko se pojavi još netko u toj kategoriji. „Stari“ kuhar, on je u stvari već 20 godina u najboljim godina-ma, nije bio s nama, što su sa žaljenjem svi primjetili, ali se ukrcali novi članovi, korisni u svakom pogledu. U CMS-ELEKTA 1. je nedostajao skiper Albert i mornar Marcel, ali je skiper organizirao sjajan A-D-F tim što će reći Austrijsko-Njemačko- Francuski tim kojem smo pridružili „zamjenskog“ skipera, ali o njemu kasnije. CMS-ELEKTA 2, su bili kolege i prijatelji iz Rusije, osvježenje a opet kao da su oduvijek s nama, te njihov skiper Niko, naš gospar iz Dubrovnika. Promijenjeni sastav posada iz SLO timova čine i dvoje kolega i prija-telja iz Beograda i možda još netko novi ali se to uopće nije dalo primijetiti, dakle, ukupno 6 ( šest ) brodova a osam država. Rastemo a tek su nam godine tri!

NEDJELJA,dan drugi!

Jutro u Ižu, skiperski sastanak, kava, mir, spokoj sunčanog jutra, nestvarno. Elegantno smo isplovili, kao da to činimo svaki dan, na od sunca ljeskajuću bonacu prema Zverincu. Zapuhalo negdje na sredini Zverinca, start ko od šale a cilj na sjevernom rtu Dugog otoka. Prvi plov! Posade pokazale zube, razne taktike prezen-tirane i uspjeh nije izostao. SLO1 prvi, onda gužva oko drugog i trećeg mjesta između SLO3 i CMS-ELEK-TA2, četvrti CMS-ELEKTA1, SLO 2 peti te, narav-no, CRO JEDINI prvi u svojoj skupini što će reći šesti ukupno. Odmor i kupanje u uvali Sakarun i povratak na Zverinac.

Na Zverincu sami, nas šest brodova, i poziv slovenskih posada ostalima na večeru. Ugodno iznenađenje. Klopa savršena a kako su ekipno kuhali, možemo reći samo jedno veliko HVALA. Jedinstveno!!! Nakon večere, zvuk trube s jednog CMS-ELEKTA broda i pregršt je evergrina izmamilo sve na mol, pijače koliko treba i zabava do sitnih sati. I što više reći.

PONEDJELJAK,dan treći!

Jutro na Zverincu, kavica na brodovima, mir, spo-koj sunčanog jutra, nestvarno, opet! OK,OK, neki su

Priredio: Damir Ciprić, inž. med. rad.

[email protected]

3. x-ray regata

48


kavu popili tek u Božavi, gdje smo popunili dobrano istrošene zalihe i zaputili se na slijedeću trku.

Uvala Brbinj, pravi vjetar i start drugog plova. Gužva na startu i teško je opisati što se događalo ali, tele-grafski rečeno, nema broda koji nije bio prvi u prvih deset, ponavljam, 10 minuta. E, a tada se poredak nekako ustabilio. Vodili CMS-ELEKTA timovi, prati-li SLO1 i SLO 3 a ogorčena je borba ustvari bila na začelju. Tu se tek vidjela prava vještina i, uspjeli su, CRO JEDINI je zadržao zadnje ukupno, to jest, prvo mjesto u skupini.

Sjećate se, od maloprije, kada spomenuh „zamjenskog“ skipera. Ovako je to bilo: vodeći brodovi, nemrete bili-vit, promašili cilj, uvalu Mala Rava i tako upropastili izvrsno jedrenje ELEKTA-CMS timova. Pričali poslije kako nisu kužili, pa kao baš su bili na wc-u kad se o tome govorilo, pa uletjela im mušica u oko i nisu čuli i slično, ali ta greška omogućila pobjedu jednom od SLO timova.

Odmor na bovama i opet kupanje. I opet trka!

Start u još užoj uvali, slika kao na „pravim“ regatama i šteta što netko to nije snimio, bili bi u Dnevniku, ziher. U početku smo svi bili na okupu a kako smo skretali prema Sali-u tako je vjetar slabio pa gotovo stao. Izgle-da da je ELEKTA-CMS 1. zaposlio „privremenog ski-pera“ u kuhinji ili ga je poslao na spavanje, u svakom slučaju su, opet, izbili naprijed i to u pravom smjeru. Zbog, ranije navedene nestašice vjetra, plov se odužio pa smo u Sali uplovili sa zalaskom sunca.

CMS-ELEKTA 1. su pobijedili mirnom i sračunatom taktikom i uspjeli se oduprijeti „napadima“ iskusnom SLO 1 timu. „Zamjenskog“ nije bilo za vidjeti. Osta-le sam slabo raspoznao pa i ne znam pravi redoslijed jer sam ih gledao s leđa ali se prava drama dogodila na začelju:

CRO JEDINI je neobjašnjivom „greškom“ stigao 5. (peti)! Ni nakon duge rasprave nismo došli do suvislog objašnjenja, a Dag, Croskiper, je bil kod doktora zbog „šljive“ na junačkim prsima,dg. samoozlijeđivanje zbog lupanja po njima.

Vezali se, razbježali po kafićima, sanitarnim čvorovima ili se tek prošetali, u svakom slučaju zatišje pred buru.

A bura je, zapravo, bila zabava u Maritimu. Maritimo vam je legendarni kafić u Sali-u i nikako ga nemojte zaobići ako ste u blizini. A sve je počelo, kao i svaka oluja, povjetarcem. U neko doba večeri, netko je pozvao na rundu pijače. Jedan pozvao a gotovo svi došli. I tako je to krenulo, red cuge, red glazbe i to još po željama, i prvo i drugo. I onda ples. I tako do ranih jutarnjih sati. U neko doba smo izašli pred kafić i uživali u glazbi s moreplovcima iz ostalih brodova vezanih tamo, kad izađe grupa ljudi i nose jednog pa druga grupa noseći drugog i baciše ih u more. Obučene! I tako par puta.

Mi skamenjeni! Čudno smo se pogledali i zaključili da su to sigurno oni što nisu na vrijeme platili Maritimo se zatvorio a mi nastavili na nekom od brodova, nadam se, naše družine.

Ujutro kava, i valjda poučeni noćašnjom scenom, svi plaćali odmah. Od naše družine nitko mamuran. Regat-ni odbor odlučio da je bilo dosta regata i da u povratku imamo slobodno jedrenje do Sukošana, kada bi trebali stići do 17 sati i vratiti brodove. Naravno, ostat ćemo na brodovima spavati kako bi proveli još jedno veče zaje-dno i proglasili pobjednika. Zbog praktičnosti, večera je bila u restoranu u samoj marini. Riblji specijaliteti ili što je tko želio, ugodna galama na raznim jezicima i pomalo tuga u očima zbog kraja regate. Nekako je svi-ma postalo nevažno tko je bio prvi, drugi ili već nekoji, važno je bilo da smo, opet, bili skupa. I uživali.

Spomenuti ćemo, reda radi, rezultate: - skupina sa kratkim, brodovima = CRO JEDINI- skupina dugih, brodova: 3. SLO 3 2. CMS-ELEKTA 1 1. SLO

Slijedeća regata, jednoglasno prihvaćena, bit će iz Dubrovnika. Gospari Niko i Toni će sve posložiti i opet će svi doći. Obići ćemo Elafite, otoke na jugu Jadrana, odregatavat koju trku a gospari će pronaći južni Mari-timo, južnog Đanija, neke nove stvari što se ne mogu kupit…

MURING !

P.S. da,da, znam sada što to znači ali to je X-ray pozdrav i gotovo!

kvalitetno rješavanje problema

traži pouzdane savjetnike

Uređaji za obraduRTG filmova renomiranih svjetskih proizvođača• servis i odr�avanje• dobava novih i rabljenih

Pribor, zaštitna oprema i ostali sitni uređaji RTG dijagnostike• pacijent / operater za�titna odjeæa, paravani i pribor• olovna stakla, zavjese i pokretni paravani• ID kamere i Copylux ureðaji• negatoskopi (obièni i mamografski)• rasvjetna tijela tamnih komora• kasete i folije

RTG filmovi i kemikalije

CR-DDR tehnologija obrade slike + PACS• digitalizacija starih i novih tipova

ureðaja za snimanje• povezivanje sa svim poznatim

komunikacijskim protokolima• akvizacija, arhiviranje

i obrada slike

ZUCCON d.o.o. za proizvodnju, trgovinu i usluge

Lička 33, 10000 Zagreb, Hrvatska

e-MAIL: [email protected]: 01 611 35 65FAX: 01 611 90 28GSM: 098 207 368WEB: www.zuccon.hr

preko 150 korisnika diljem Hrvatske

jamci su kvalitete našeg rada

Koja je razlikaizmeđu snimanja inaprednog snimanja?

Svake godine Siemens pruža čitav spektar novih sustava za slikovnu dijagnostiku koji poboljšavaju dijagnostičku preciznost. Razvili smo prvo jedinstveno softversko sučelje za sve modalitete dijagnostičkog snimanja - syngo®. Tehnologija Tim® napra-vila je revoluciju u MR snimanju, a Dual Source CT nastavlja pokretati nove kliničke mogućnosti. Kontaktirajte nas kako biste doživjeli ove inovacije i nova revolucionarna dostignuća u napretku dijagnostičkog snimanja.www.siemens.com/answersforlife +385 1 6105 258

Answers for life.

Tražite vrhunske mogućnosti dijagnostičkog snimanja.

Documents

radiologija Radiološki vjesnik · 2018-09-02 · 5 radiološki vjesnik 02/2008 Uvod U Hrvatskoj se godišnje registrira oko 20000 oboljelih od neke vrste raka, a godišnje umre 1200