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RADIOTERAPIA EN CANCER DE MAMA
Paula Cáceres de LeónRadio Oncología
Mayo 2009
Primer lugar en incidencia y 2º. En mortalidad en mujeres en países desarrollados
184,450 nuevos casos cáncer invasor
40,930 muertes en EU 2008
A nivel mundial Norte América Australia Europa del Este y del
Norte tienen la mayor incidencia NCCN. Practice guidelines in oncology. 2009
Global cancer facts and figures. 2007
La radioterapia juega un papel esencial y crítico en el manejo de las pacientes con cáncer de mama
25% de todos los pacientes que se manejan por cáncer
Estadios tempranos, avanzados, metastásicos
Diferentes modalidades de tratamiento con RT
•Radioterapia en Cáncer de mama temprano
•Radioterapia en cáncer de mama avanzado
•RT a regiones ganglionares
•Radioterapia y Quimioterapia
•Radioterapia en cáncer de mama inflamatorio
Radioterapia en cáncer de mama temprano
Carcinoma lobulillar in situ
Carcinoma ductal in situ
Enfermedad de Paget
Menos del 15% de cáncer invasor Agresividad en variante pleomórfica Estrategias de tratamiento
Seguimiento estrecho Mastectomía bilateral (casos seleccionados) Tamoxifeno y Raloxifeno
NSABP-P1 y P2 56% reducción de cáncer invasor en pacientes con
CLIS
Carcinoma lobulillar in situ
Borgen and Hill. Breast diseases. Landes Bioscience. 2000.
Fisher et al. J Natl Canc Inst. 97. 2005: 1652-62
Vogel et al. JAMA. 295. 2006: 2727-41
Poortmans. Radiotherapy and Oncology 84. 2007: 84-101
Carcinoma ductal in situ
Lesiones heterogéneas que varían en su potencial maligno
20-40% Dx mamográfico
RR de 13.5 de CDIS o Cáncer invasor
Recurrencias en mama ipsilateral
Multicentricidad 30-40%
0-5 % involucro axilar (foco carcinoma invasor)
Factores pronósticos: edad, márgenes, alto grado nuclear, necrosis y tamaño
Rakovitch et al. JCO.25. 2007: 5591-96
Borgen and Hill. Breast diseases. Landes Bioscience. 2000
Adlard and Bundred. Clinical Oncol. 18. 2006: 179-84
Sakorafas et al. Cancer Treatment Rev. 26. 2000: 103-125
Indice Pronóstico Van NuysIndice de puntuación
Parámetro 1 Pt. 2 Pts. 3 Pts.
Tamaño <=15 mm 16-40 mm >40 mm
Grado Grado I-II Grado I-II + necrosis Grado III
Márgen >= 10 mm 1-9 mm <1 mm
Edad >60 40-60 <40
Recurrencia local a 10 años según el puntaje
Puntos RLRL post a Cx
conservadora sola
Cx conservador
a+RT P
4-6 3% 3% 3% NS
7-9 27% 36% 21% SS
10-12 66% 88% 41% SS
4-6 pts: CC sola7-9 pts: CC + RT
10-12 pts: Mastectomía
Silverstein MJ. Oncology.17(11);2003: 1511-33
NSABP B-17
F III 818 pts.
RT 50 Gy en 25 fx (no
boost) Resultados a 5,8 y 12
años de seguimientoFisher B. NSABP- B17. J Clin Oncol; 16: 1998 441-52.
Fisher B. NSABP- B17. Cáncer 75; 1995: 1310-9. Suh et al. IJROBP. 61(4); 2005:1054-61
Poortmans. Radiotherapy and Oncology 84. 2007: 84-101
Lumpectomía 391pts.Lumpectomía + RT
399 pts
Resultados NSABP B-17 A 5 años
SV libre de eventos 74% vs. 84% (no RT)
Recurrencia ipsilateral Invasor 10.5% vs. 2.9% No invasor: 10.4% vs. 7.5%
A 8 años Riesgo de recurrencia
Cáncer invasor 13.4% vs. 3.9%
Riesgo no invasor 13.4% vs. 8.2%
A 12 años Recurrencia ipsilateral
30.8% vs. 14.9% (57% reducción)
Riesgo Invasor 16.4% vs. 7.1% (62%
reducción)
No dif. En recurrencia a distancia o contralateral
Fisher B. NSABP- B17. J Clin Oncol; 16: 1998 441-52.Fisher B. NSABP- B17. Cáncer 75; 1995: 1310-9
Fisher , Mamounas et al. Semin Oncol. 28;2001:400-18. Suh et al. IJROBP. 61(4); 2005:1054-61
Todos los subtipos se benefiarion
La presencia de moderada a marcada comedonecrosis factor de riesgo para desarrollar recurrencia ipsilateral
Reducción ipsilateral de 59% Recurrencias no invasivas
47% Invasivas de 71%
Fisher B. NSABP- B17. J Clin Oncol; 16: 1998 441-52.Fisher B. NSABP- B17. Cáncer 75; 1995: 1310-9
Fisher , Mamounas et al. Semin Oncol. 28;2001:400-18. Suh et al. IJROBP. 61(4); 2005:1054-61
Críticas: Criterio de márgenesEvaluación de RX PO
EORTC 10853
F III 1010 pts. Seguimiento 10.5 años Seguimiento a 4 y 10 años
Resultados a 4 años Libre de recurrencia
84% vs. 91% (RT)
Recurrencia por CDIS se redujo 8% a 5%
Recurrencia por cáncer invasor se redujo de 8% a 4%
Julien JP et al. Lancet.;355(9203) 2000:528-33
Lumpectomía sola
Lumpectomía
+ RT (50 Gy)
EORTC 10853 Resultados a 10 años
Libre de recurrencia 74% vs. 85% (RT) p=.0001
Recurrencia por CDIS se redujo 48% (p=.0011)
Recurrencia por invasor se redujo 42% (p=.0065)
Bijker N, J Clin Oncol.;24(21) 2006:3381-7
UKCCCR
F III 1701 pts. CCM +
Observación (544 p.) RT:50 Gy (267 p.) RT + tamoxifeno (316 p.) Tamoxifeno: 20 mg/día x
5a.(567 p.)
Seguimiento 4.4 años RT reduce incidencia
de invasor (p=.01) Recurrencia por CDIS
(p=.0004) No se encuentra
evidencia de interacción entre tamoxifeno y RT
Grupo de Tamoxifeno únicamente reducción de CDIS (p=.03)
Pacientes que recibieron RT tuvieron 6% recurrencia vs. 14%
RT Tratamiento idealPoca evidencia tamoxifeno
Houghton J, Lancet.362(9378);2003:95-102
NSABP B-24
Aleatorizado 1804 pts. CDIS
Atención a márgenes de resección 75% libres 16% márgen positivo 10% no había información
Fisher B, Lancet.353(9169);1999 :1993-2000
Lumpectomía + Tamoxifen y RT
(902 pt.)
Lumpectomía + placebo y RT
(902 pt.)
A 5 años SV libre de eventos por
cáncer 13.4% vs. 8.2% (p=.0009)
Invasor 7.2% vs. 4.1% a favor de Tamoxifeno
Recurrencia ipsilateral 9.5% vs. 6%
Contralateral 3.4% vs. 2%
A 7 años se actualiza estudio Reporte de SV libre de
enfermedad de 77.1% vs. 83% (p=.002)
Reducción de invasor y no invasor ipsilateral (11% a 8%) y contralateral (4.9% a 2.3%)
Resultados
Importancia en RE, con lo que se reduce hasta 59% eventos
por cáncer (Allred et al.)Fisher B, Lancet.353(9169);1999 :1993-2000
Fisher B, Semin Oncol. 28(4);2001:400-18
Allred DC et al. Breast Cancer Res Treat 2002;76(suppl):S36
RT posterior a cirugía conservadoraResultados a largo plazo
Solin et al. Estudio retrospectivo
Multiinstitucional 15 años 1003 mujeres con CDIS RT (media 50 Gy y 72%
boost)
Resultados SV global 89% SV causa específica
98% SV libre de metástasis
97% SV libre recurrencia
local 81%
Solin LJ, Cancer. 103(6);2005:1137-46
Edad (50 a.) Márgenes negativos
Menor recurrencia
Análisis multivariado (p=.00057 y 0.0026)
Solin LJ, Cancer. 103(6);2005:1137-46
Tasas de recurrencia en mama ipsilateral después de CCM y RT para CDIS detectado por mastografía
Referencia No. pts. Recurrencia a 5 años %
Recurrencia a 10 años %
Recurrencia a 15 años %
Solin, 2005
Vapiwala, 2006
Kestin, 2000
Fowble, 1997
Jha, 2001
Hiramatsu, 1995
Kuske, 1993
Silverstein, 1995
Sneige, 1995
1003
192
146
110
94
54
44
33
31
5
3
8
1
1
2
7
7
0
10
10
9.2
15
-
23
-
19
8
19
15
-
-
-
-
-
-
-
Riesgo Promedio 4.5 10.9 18.4
Breast cancer. Hunt et al. MD Anderson Cancer care series. 2nd. Edition.Springer.2008
Observación posterior a lumpectomía
ECOG 5194 Prospectivo
CDIS bajo riesgo Tumor 6 mm Márgen de 5 a 10 mm
Recurrencia a 5 años 6.8% comparados con 13.7% alto riesgo
Wong 2006 Fase II 158 pts. CDIS grado 1-2,
tumor -2.5 cm, márgen 10mm
Cerrado por recurrencias locales
Recurrencia a 5 años de 12 % (no RT o TMX)
Hughes et al. San Antonio Breast cancer Symposium. Abstract 29.2006
Wong et al. J Clin Oncol 24;2006: 1031-36
BOOST
NSABP-B24 (Julian TB. ASCO 07)
Retrospectivo 692 pacientes (44%) 10 Gy media Seguimiento de 14
años
Resultados: Recurrencia en mama
ipsilateral 14% boost vs. 15% no boost (NS)
Márgen de resección, edad, comedonecrosis como predictores recurrencia
Conclusión: No impacto en recurrencia
Julian TB. ASCO 2007. Abstract
Rare Cancer Network - 2006
Multicéntrico-Retrospectivo
373 pts. – 18 instituciones Menores 45 años Tis y CCM Seguimiento 6 años
15% no RT 45% RT sin boost 40% RT con boost
50 Gy +10 Gy
Considerar boost en pacientes
menores de 45 años con CCM
Predictores:
Edad, márgenes, dosis de RT
Omlin et al.Lancet Oncol. 7(8);2006:652-6
SV libre de recurrencia a 10 años:
•46% no RT•72% RT no boost•86% RT y boost
RT parcial de mama en CDIS
Poca información Resultados a largo
plazo MammoSite Estudios no
randomizados 50-90%
recurrencias cerca de la cavidad quirùrgica
Sociedad americana de cirujanos de mama Mayor 50 años CDIS o ductal invasor Menor de 2 cm Márgenes negativos N0
Karlsson P. Acta Oncol. 48;2009: 485-86
Wazer, Arthur, Vicini. Accelerated partial breast irradiation.2006
Benitez et al.
Fase II (12 Instituciones EU)
100 pacientes de 133 Seguimiento de 9.5
meses 34 Gy en 10 fracciones
en 5 días Ir 192
Resultados cosméticos: Excelente 63% Bueno 35 % Malo 2%
2 pacientes con recurrencia ipsilateral a 8 y 11 meses (CDIS)
Fallas: Distancia inadecuada a la piel y mala conformación de la cavidad
Benitez et al. Am J Surg.192;2006: 427-33
Jeruss et al.
2002-04 169 pts. Seguimiento 7.3 meses 34 Gy en 10 fracciones
BID en 5 a 7 días
Resultados Mejor resultado cosmético
en separación de piel de más de 7 mm.
No se reportan recurrencias Eventos infecciosos en 5
pts.
Jeruss et al. Ann Surg Oncol.13 (7);2006: 967-76
Conclusiones:Bien tolerado
menor toxicidadseguimiento a largo plazo
Enfermedad de Paget
Enfermedad de Paget
Rara Menos del 5% 50 a 60 años 90% cáncer invasor (masa palpable) Recurrencia después de CCM de 25-40% Series con RT sola hasta 85% control CCM + RT tratamiento de elección
Pérez. Principles and practice of radiation oncology. Lippincot Williams and Wilkins.2008Breast Cancer Atlas of Clinical Oncology. Winchester J. y P.BC Decker.2000
EORTC 10873
61 pts. Estudio prospectivo 93% con CDIS, resto
únicamente EP Tratamiento con
Excisión completa complejo areola pezón, márgenes libres
RT 50Gy en 25 fracciones
Seguimiento 6.4 años
Recurrencia local a 5 años de 5.2%
3 pacientes con recurrencia a 5 años, 2 cáncer invasor
Conclusiones: CCM y RT a toda la
mama para mejor control local
Bijker Nina et al. Cancer 91; 2001: 472-7
Multiisntitucional (7) 36 pts. Seguimiento por 113
meses CCM (resección
complejo areola pezón) RT: 50 Gy (45-54 Gy) +
boost 97% (61.5 Gy)
Resultados 4 de 36 pacientes (11%)
recurrencia local Control local de 91% a 5
años y 87% a 10 y 15 años
SV a 5 años 93% SV a 10 y 15 años de 90%
Excelentes tasas de control local, SV libre de
enfermedad después de CCM y RT
Marshall Jeniffer et al. Cancer 97; 2003: 2142-9
Marshal et al. 2003
Recomendaciones de tratamiento
RT a mama posterior a lumpectomía (Nivel I) de manera convencional con campos tangenciales
Dosis 45-50 Gy con fracciones de 1.8 a 2 Gy al día
Boost: 10-16 Gy, márgen de 1.5 a 2 cm lecho tumoral
Factores que impactan en recurrencia: edad, márgenes, tamaño y grado tumoral.
En CDIS no hay suficiente información de RT parcial
Consenso en márgenes adecuados de 10 mm e inadecuados menores de 1 mm
NCCN. Practice guidelines in oncology. 2009
Radiation Oncology an evidence based aproach. Springer. 2008
Breast diseases. MD Anderson cancer care series. 2008
Poortmans P. Radiotherapy and oncology. 84; 2007:84-101
Radioterapia en Estadios I a II b(T1-2 N0-1)
Cirugía radical 1894 Halsted
Cirugía conservadora de mama
1960 Estudios comparativos de cirugía radical vs. mastectomía + RT
Varios estudios aleatorizados
Lumpectomía + RT
Estado ganglionar
SV a 5 años (%)
0 82.8
1-3 73
4-12 45.7
Más de 13 28.4
Perez C. Principles and Practice of Radiation Oncology. 5th. Edition. 2008
Fisher et al. NSABP B-04
1665 pts.
1079 pts. N0 A) Mastectomía radical B) Mastectomía total + RT C) Mastectomía total sin
RT
586 pts. N+ A)Mastectomía radical B)Mastectomía total + RT
Resultados a 25 años (2000)
No diferencia en los 3 grupos Sin diferencias en SV libre de
enfermedad, Recurrencia, metástasis a distancia y SV global
No hubo ventaja en SV al quitar enfermedad ganglionar
Los resultados validan que no hay ventaja en la mastectomía radical
oFisher B, N Engl J Med. 1985 Mar 14;312(11):674-81
Fisher B, N Engl J Med. 2002 Aug 22;347(8):567-75
Resultados a 10 años (1985)SV no se modificó por el tratamiento local y regional
Johansen et al. Dinamarca
1951-57 666 pts. Mastectomía simple + RT
vs. Mastectomía radical RT: Campos tangenciales,
incluyen mamaria interna, SCV, y posterior axilar (42-45 Gy) energía de 180 a 400 kV
SV global igual en los dos Sin diferencia a 25 y 50
años de seguimiento
Johansen H, Acta Oncol. 2008;47(4):633-8
Toxicidad mayor linfedema en MR que en MS+RT (12% vs 4%)
EORTC 10801
1980-86 902 pts. CCM+RT vs. MR
Tamaño de 2-5 cm Seguimiento 13.4 años RT 50Gy + 25 Gy Intersticial Ir-
192 QT si ganglios positivos (CMF) Resultados: SV=ambos grupos
66% vs 65% Sin diferencia en Mets a
distancia Si diferencia en RL a favor de
mastectomía con p=.01
Calidad de vida superior en
pacientes con CCM
Fibrosis importante posterior a boost
van Dongen JA, J Natl Cancer Inst 2000 Jul 19;92(14):1143-50
Curran D, Eur J Cancer. 1998 Feb;34(3):307-14
NCI 1979-87 237 pts. EC I y II
RT 45/25 y 50.4/28 toda mama,
SCV si ggs+ y MI Boost 15-20 Gy con Ir-192
(81%) y electrones (19%) QT si ggs + (AC)
Resultados a 10 y 18 años seguimiento
Jacobson JA, N Engl J Med 1995 Apr 6;332(14):907-11Poggi MM, Cancer 2003 Aug 15;98(4):697-702
Lumpectomía y disección axilar+ RT
MRM y disección axilar
Resultados NCI
A 10 años
Recurrencia local M y DA: 10% L y DA+RT: 5%
Sv global M y DA: 75% L y DA+RT: 77%
SV libre de enfermedad M y DA: 69% L y DA+RT: 72 %
Ninguno significativo
A 18 años
Recurrencia local M y DA: 0% L y DA+RT: 22%
60% Cirugía SV global
M y DA: 58% L y DA+RT: 54%
SV libre de enfermedad M y DA: 67% L y DA+RT: 63%
No diferencia en Cáncer de mama contralateral
Jacobson JA, N Engl J Med 1995 Apr 6;332(14):907-11
Poggi MM, Cancer 2003 Aug 15;98(4):697-702
NSABP B06
1851 pts. Mastectomía total vs. Lumpectomía vs.
Lumpectomía + RT EC I y II Todas disección axilar, y si lumpectomía
tenía márgen positivo – mastectomía (10%) RT 50 Gy a mama no axilar, no boost Resultados a 5,8,12 y 20 años
Fisher B et al. N Engl J Med. 1985 Mar 14;312(11):665-73 Fisher B et al. N Engl J Med. 1995 Nov 30;333(22);1456-61
Fisher B et al. N Engl J Med. 2002 Oct 17;347(16):1233-41
Resultados 20 a.
Recurencia en mama ipsilateral 14% lumpectomía + RT vs.
39.2% lumpectomía Recurrencia local
Mastectomía 15% Lumpectomía 17% Lumpectomía + RT 8%
SV global No se modificó (47-46-
46%) SV libre de enfermedad
No se modificó (36-35-35%)
Conclusiones Lumpectomía + RT
apropiado Márgenes libres Aceptable resultado
cosmético
Fisher B et al. N Engl J Med. 1985 Mar 14;312(11):665-73 Fisher B et al. N Engl J Med. 1995 Nov 30;333(22);1456-61
Fisher B et al. N Engl J Med. 2002 Oct 17;347(16):1233-41
Milán, Veronesi 1973-1980
Mastectomía radical vs. CCM + RT
701 pts. Tumor menor 2 cm.
Después de 1976 QT en ggs axilares +
RT 50 Gy y boost de 10 Gy. 33 pts. Recibieron 40-45 Gy
a mamaria interna
Resultados a 20 años Recurrencia
33 en CCM +RT 8 en MR
Sin diferencia en SV global Cáncer en mama
contralateral Aparecimiento de segundos
primarios Metástasis a distancia
A 20 años tasa de muerte igual para ambos grupos
Veronesi Umberto, N Engl J Med. 2002 Oct 17;347(16):1227-32
Conclusiones:
CCM es el tratamiento de elección en mujeres con
tumores pequeños
Gustave - Roussy
1972-1980 179 pts. Tumor – ó = a 2 cm
MR = 91 Tumorectomía + RT
=88 Todas disección axilar
Resultados a 15 años Las recurrencias en
los 10 primeros años No hubo diferencias en
SV global SV libre de
enfermedad Metástasis a distancia Recurrencia local ó
cáncer contralateral
Arriagada R, J Clin Oncol 1996 May;14(5):1558-64
Estudio Seg. años Cirugía Tx Sistémico RT Dosis RL RT(-) RL RT(+)
NSABP B-06 (1976) 20 lumpectomía N+: melphalan + 5-FU 50 39% 14%
Uppsala-Orebro (1981) 10 Segmentectomía no 54 24% 8%
St. George's (1981) 5 Excisión ampliaER+: tamoxifen ER-: CMF
? 35% 13%
Ontario (1984) 8 lumpectomía no 40/16 + 12.5/5 35% 11%
Scotland (1985) 6 Excisión ampliaER+: tamoxifen ER-: CMF
50 + 10-30 24% 6%
St. Petersburg (1985) 5 cuadrantectomía sí ? 17% 4%
Milan 3 (1987) 10 cuadrantectomíaN+ alto riesgo:Tmx N+ bajo riesgo: Tmx
50 + 10 23% 6%
NSABP B-21 (1989) 8 lumpectomía tamoxifen o no 50 +/- boost 16% 3%
Finland (1990) 12 lumpectomía no 50 27% 12%
SweBCG (1991) 5 Segmentectomía A discreción (en 9%) 48-54 14% 4%
Canada (1992) 5 CCM tamoxifen 40/16 + 12.5/5 8% 1%
CALGB 9343 (1994) 5 lumpectomía tamoxifen 45 + 14 4% 1%
Cirugía conservadora con y sin RT
Metaanálisis
78 estudios aleatorizados comparativos entre RT y no RT
42.000 mujeres
¾ de recurrencias en los primeros 5 años
Recurrencia local 7% vs. 26% en no RT Reducción de 19% Reducción a 15 años
de muerte por cáncer de 5.4% absoluto en las que reciben RT
Reducción de 17% de recurrencia post mastectomía Reducción de 5.4% de
muerte por cáncer en estas pacientes
Clark M et al. Lancet. 2005 Dec 17;366(9503):2087-106
Metaanálisis
Reducción en Recurrencia local irrespectivo del grado, edad, tamaño, estado de receptores y estado ganglionar
Mayor incidencia de cáncer contralateral con técnicas más antiguas de RT
Aumento de muerte por otra causa Cardíaca y cáncer pulmonar
Podría traducir evitar 1 muerte por cáncer por cada 4 recurrencias locales tratadas con RT a 15 años
Clark M et al. Lancet. 2005 Dec 17;366(9503):2087-106
Vinh-Hung, BCS project
2004 RT vs. No RT después de CCM 15 estudios, 9422 pts. RR de recurrencia ipsilateral sin RT de 3 En cuanto a mortalidad un 8.6% de aumento
en las que no reciben RT Conclusiones:
La omisión de RT aumenta el riesgo de recurrencia ipsilateral con aumento de mortalidad
Vinh-Hung V, J Natl Cancer Inst. 2004 Jan 21;96(2):115-21
Uso de Tamoxifeno NSABP B21- Fisher et al. 2002 1009 pts. Tumor 1 cm o menor,
Lumpectomía+DA Aleatorización
Tmx RT+ placebo RT+ Tmx
RT: 50 Gy (Boost sólo 25% 10 Gy)Conclusiones
RT en todas las pacientes con tumores menores a 1 cm. posterior a lumpectomía sin importar RE Fisher B, J Clin Oncol. 2002 Oct 15;20(20):4141-9
Recurrencia localTmx 16%
RT 9%RT+Tmx 3%
No diferencias en SV Metástasis a distancia
Canadá, Fyles et al. 2004 769 pts. Mayores de 50
años con T1 o T2, N0 Tmx solo o RT +Tmx
Seguimiento 5.6 años RT: 40 Gy en 16 fx,
boost de 12.5 Gy (uso de fotones y electrones)
Resultados: RL: 7.7% Tmx vs. 0.6%
RT+Tmx a 5 años (p=0.001)
SV libre enfermedad: 91% RT+ Tmx vs. 84% (p=0.004)
Recurrencia axilar Tmx: 2.5% RT+ Tmx: 0.5% p=0.049
Conclusiones: RT+Tmx reduce significativamente riesgo de recurrencia
ipsilateral y axilar en mujeres con tumores pequeños con R+ Fyles AW et al. N Engl J Med. 2004 Sep 2;351(10):963-70
INT/CALGB9343/RTOG-9702/ECOG
Lumpectomía + Tmx con o sin RT en mujeres mayores de 70 años
T1N0M0, RE+, tratadas con lumpectomía
RT: 45 Gy en 25 fx, boost con electrones 14 Gy en 7 fx.
Conclusiones Lumpectomía + Tmx
adecuado para este subgrupo
Resultados Recurrencia local
Tmx 4% vs. RT+ Tmx 1% (p=0.001)
SV a 5 años Tmx 87% y RT+Tmx 86%
Hughes KS et al. N Engl J Med. 2004 Sep 2;351(10):971-7
BOOST
en EC temprano
EORTC 22881/10882 5318 pts. Tx con tumorectomía y
disección axilar + RT Aleatorizadas:
Boost 16 Gy (e) 109 pts No boost 182 pts.
1999 evaluación de cosmesis A 3 años Excelente a bueno en
86% en no boost 71% en boost
(p=0.0001)
A 5 años Recurrencia 7.3% vs. 4.3% boost
(p=0.001)
Menores de 40 años mayor beneficio de boost
No diferencia en SV global o metástasis a distancia
Vrieling C, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1999 Oct 1;45(3):677-85
Bartelink H et al. N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1378-87
Edad y relación con efecto de dosis de RT
Independiente de edad boost reduce la recurrencia por un factor de 2
Edad menor de 40 años con el mayor beneficio de boost
Antonini N, Radiother Oncol. 2007 Mar;82(3):265-71
Resultados a 10 años de seguimiento
Recurrencia local Boost 6% vs. No boost 10% (S)
SV 82% ambos grupos igual
A menor edad mayor recurrencia
Fibrosis 13% vs. 28% con boost
Bartelink H, J Clin Oncol. 2007 Aug 1;25(22):3259-65
Lyon - Francia
1024 pts. 1986-92 Tumor menor 3 cm. Lumpectomía 82%,
Cuadrantectomía 16% RT 50Gy +/- boost 10 Gy 3 años seguimiento Recurrencia local 3.6% boost
vs. 4.5% No diferencia en cosmesis
Telangiectasias 12.4 % vs. 5.9%
Romestaing P et al. J Clin Oncol. 1997 Mar;15(3):963-8
Conclusiones:Boost ofrece beneficio
significativo sin tanto impacto enResultado cosmético
HIPOFRACCIONAMIENTO
Whelan et al. Ontario
1993-1996 1234 pts. Aleatorización
42.5 Gy en 16 fx (622) 50 Gy en 25 fx (612)
Seguimiento 69 meses CCM, ganglios negativos, cáncer invasor Control tumoral, recurrencia y secundario
cosmesis
Whelan T et al. J Natl Cancer Inst. 2002 Aug 7;94(15):1143-50
Whelan et al. Ontario
A 5 años No diferencia en SV libre de recurrencia local
(97% vs. 96%) No diferencia en cosmesis ambos buena a
excelente A 10 años (ASTRO 08)
Sin diferencia en recurrencia (6.2 vs 6.7%) Sin diferencia en cosmesis (70 vs. 71%)
Conclusiones El curso corto es aceptable y conveniente
Whelan T et al. J Natl Cancer Inst. 2002 Aug 7;94(15):1143-50
START A, UK
1998-2002 2236 pts. Cáncer invasor
operable que requieren RT
pT1-T3a, N0-1, M0, Margen-
RT: en 5 semanas 50/25 41.6/13 39/13 fx
Boost 61% (10 Gy/5 f.) RT regional 14% Seguimiento 5 años 17 centros Fotografía, cuestionario
de calidad de vida y aspecto económico
START Trialsists' Group, Lancet Oncol. 2008 Apr;9(4):331-41
Resultados START A
Recurrencia local 50/25 – 3.6% 41.6/13 – 3.5% 39/13 – 5.2%
Menor efecto adverso en cuanto a cambios tardíos de piel de 39 vs. 50 (p=0.01)
Conclusiones: buen control tumoral, sin efectos adversos en tejidos normales (tardíos)
START Trialsists' Group, Lancet Oncol. 2008 Apr;9(4):331-41
START B
1999-2001 2215 pts. Cáncer invasor, operable, pT1-3 a, N0,M0. CCM o mastectomía Seguimiento 6 años Aleatorización RT
50/25 en 5 semanas (1105) 40/15 en 3 semanas (1110)
Fotografía, calidad de vida, económico Participación de 23 centros
START Trialists' Group, Lancet. 2008 Mar 29;371(9618):1098-107
START B - Resultados
Recurrencia local a 5 años 40/15: 2.2% 50/25: 3.3 % Menos efectos adversos
tardíos con hipofraccionamiento
Conclusiones: 40/15 ofrece igual control tumoral con menores efectos adversos
START Trialists' Group, Lancet. 2008 Mar 29;371(9618):1098-107
Estudios en HipofraccionamientoInstitución No.
Pts.RT Seguimiento Resultados
Royal Marsden
2008
30 30 Gy / 5 fx en 15 días 3 años 77% sin cambio en cosmesis
NYU
2007
91 IMRT Prono
40.5/15+
boost 0.5 Gy
Incorporado (48 Gy)
1 año 67% dermatitis G1-2
Reducción dosis a pulmón y corazón
Fox Chase 2007
75 IMRT + boost
45/20 toda mama y hasta 56 lecho de lumpectomía
G1-2 dermatitis
Mayor seguimiento
Grecia
2009
339 42.5/16
+ boost 10 Gy (31%)
4 años Aceptable
Dermatitis G1-3
(1 G4)
Martin S, Clin Oncol (R Coll Radiol). 2008 Jun 13. Formenti SC, J Clin Oncol. 2007 Apr 30.
Freedman GM, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007; 68(2): 347-53 Plataniotis G, Breast Cancer. 2009.
RADIOTERAPIA PARCIAL DE MAMA
Vicini et al. MammoSite
Análisis a un año ASBS 2004 1550 pts. Recurrencia local 2% a 2 años Resultados Cosmético bueno a excelente
92.8% a 2 años Conclusiones: eficacia y buen resultado
cosmético. Se debe continuar seguimiento.
Vicini et al. 28th, annual San Antonio Breast symposium. Vol.94,S 1.Dec.2005. Poster 4038.
Benitez et al. MammoSite
Prospectivo 2000-2001 70 pts. Carcinoma ductal invasor,
menor 2 cm., 45 años, ausencia de componente intraductal extenso, cavidad 3 cm., ganglios - , márgen –
34 Gy / 10 fx, prescripción a 1 cm de aplicador, Ir-192, HDR
43 completaron tx.
Resultados Infección 9% Seroma 32.6% Necrosis grasa 4% Cosméticos de bueno
a excelente en 83% (más de 7 mm de espacio a piel)
De 36 pacientes a 5 años 0% recurrencia ni cáncer contralateral
Benitez PR, Am J Surg 2007 Oct; 194(4):456-62
Cuttino et al. MammoSite
Retrospectivo Multiinstitucional (9) 483 pts. 2000-2004 34 Gy en 10 fx Seguimiento 2 años
9% Infección 1.2 % recurrencia
ipsilateral Resultado cosmético
bueno a excelente en 91%
Menos de 6 mm a la piel aumentó complicaciones agudasConclusiones
Aceptable toxicidad
Buen resultado cosmético comparable con RT externa
Cuttino LW, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 May 1;71(1):107-14
Leonard et al. IMRT
Prospectivo 2004-05 55 pts. EC I – Seguimiento 10 meses 7 pts. 34 Gy 10 fx, BID 48 pts. 38.5 Gy 10 fx, BID Sin recurrencia local o a distancia Resultados cosméticos 73% excelente-pacientes, y
80% médico Conclusiones: Buen resultado, necesita mayor
seguimiento
Leonard C, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007 Apr 1;67(5):1291-8
Polgar et al. Hungría Aleatorizado – 1998-2004 Resultados a 5 años 258 pts. 50 Gy en 25 fx a toda mama
(130)
Irradiación parcial (128) con braquiterapia multicatéter HDR 7 ap. 5.2 Gy ó electrones 50 Gy en 25 fx
Recurrencia local de 4.7% (PI) y 3.4 % (WB)
No diferencia significativa en SV global, libre de enfermedad y cáncer específico
Resultado cosmético de excelente a bueno PBI: 77% con HDR y
70% electrones WB: 62% (cobalto 52% y
65% con fotones de 6-9 MV)
Conclusiones: Irradiación parcial con HDR para grupos selectos con EC temprano similar resultado que con RT externa. Resultados cosméticos mejores con adecuada colocación de catéteres.
Polgar et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 69 (3); 2007: 694-702
Recomendaciones de tratamiento en EC temprano La mayor parte de pacientes
pueden ser tratadas con CCM
RT siempre se necesita después de CCM
La dosis de RT debe ser por lo menos de 45-50 Gy y brindar boost (10 -16 Gy)
Edad es un factor independiente de recurrencia local por lo que se benefician más del boost
No hay evidencia suficiente en RT parcial de mama
El tratamiento hipofraccionado ofrece igual control tumoral, menor costo y disponibilidad en equipos, igual resultado cosmético
Aún sin determinar subgrupo de pacientes que no se benefician de RT posterior a CCM
Cáncer de mama localmente avanzado
EC II B y III
En los últimos 30 años se ha modificado el tratamiento
Requiere manejo multidisciplinario RT después de cirugía por la alta recurrencia
Pared costal y SCV Control local y regional con RT Estado ganglionar Estadificación previa al inicio de QT
RT posterior a Mastectomía
Indicaciones
4 o más ganglios T3 ó T4 Invasión a músculo pectoral Márgenes quirúrgicos Extensión extracapsular
Controversias 1 a 3 ganglios RT a mamaria interna
Taylor et al. ACR criteria on postmastectomy radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys.73(4)2009:997-1002
Danish breast cancer cooperative group 82b 1708 pts. Posterior a
mastectomía EC II y III Premenopausia CMF 8 ciclos +RT 50Gy en 25
fx o 48 Gy en 22 fx (852 pts.) CMF 9 ciclos (856 pts.) Resultados
Recurrencia 9% vs. 32 % A 10 años SV libre de
enfermedad 48% vs. 34% SV global a 10 años de 54%
vs. 45%
Overgaard M et al. N Engl J Med. 1997 Oct 2;337(14):949-55.
Danish breast cancer cooperative group 82c Tamoxifeno 689 pts. RT + Tmx 686 pts. Postmenopausia RT : 50 Gy en 25 fx ó 48 Gy en 22 fx
10% ortovoltaje Resultados
Recurrencia local: 8% vs. 35% (p=0.001) SV libre de enfermedad: 36% vs. 24%
(p=0.001) SV global: 45% vs. 36% (p=0.03)
Overgaard M et al. Lancet. 1999 May 15;353(9165):1641-8
British Columbia Trial
1979-86 318 pts.
Premenopausia Posterior a MR
adyuvancia con RT o solo QT
RT: 37.5 Gy en 16 fx. Con Co60, entre el 4º. Y 5º. Ciclo de QT (CMF) RT con 5 campos
Resultados a 20 años: SV global: 37% vs.
47% p=0.03 SV libre de
recurrencia locoregional: 74% vs. 90% p=0.002
SV libre de eventos: 35% vs. 25% p=0.009
Ragaz J et al. J Natl Cancer Inst. 2005 Jan 19;97(2):116-26.
Comparación según estado ganglionar
1-3 ganglios y 4 o más Todos se beneficiaron de
RT + QT SV global SV libre de eventos SV libre de recurrencia
aislada SV libre de metástasis
Ragaz J et al. J Natl Cancer Inst. 2005 Jan 19;97(2):116-26.
Todas
1-3 +
4 o más
RT a regiones ganglionares
Análisis de NSABP sin RT
Patrones de falla locoregional en pacientes con ggs positivos sin RT
5 estudios (B-15,16,18, 22 y 25)
Seguimiento por 11.1 años
Recurrencia local 1-3: 13 % 4-9: 24.4 % 10+: 31.9 %
Análisis multivariado Edad, tamaño tumoral,
premenopausia, ganglios linfáticos + y resecados predictores de recurrencia local
Conclusiones
Aunque la RT está indicada para pacientes con 4 ggs o más, podría tener valor en pacientes seleccionadas con 1-3 ggs +. Aún sin saber su valor sin estudio aleatorizado Taghian A et al. J Clin Oncol. 2004 Nov 1;22(21):4247-54
Beneficio de RT post mastectomía limitado a pacientes con 4 o más ganglios?
Overgaard et al. 2007 Análisis de DBCG 82 b y
c 3083 pts. Pre y post
menopausia 1152 más de 8 ggs
disecados
SV a 15 años de grupo de RT vs. no RT de 39% vs. 29% p=0.015
Reducción falla local y regional 51 a 10% en pts. Con
más de 4 ggs (p=.001) 27% a 4% en pts. Con
1-3 ggs (p=0.001) Beneficio en SV a 15
años 48 a 57% en pts con 1-
3 ggs 12 a 21% en pts con
más de 4 ggs a favor de RT (p=0.03)
Overgaard et al. Radiotherapy and Oncology 82 (2007) 247–253
Conclusiones:
RT post mastectomía mejora control local y regional y SV en pacientes con ggs positivos
Beneficio tanto en pts. Con 1-3 ggs como en las que tienen 4 o más.
Se deben reconsiderar las indicaciones para RT post mastectomía
Overgaard et al. Radiotherapy and Oncology 82 (2007) 247–253
Institución Pts. T y N Seguimiento en años
RLR sin RT
Factores de riesgo
British Columbia
Truong
2005
821 T1-2
1-3 ggs
7.7 12.7% Edad -45 años
+25% ggs +
Tumor medial
RE neg
Taiwan
Cheng
2002
125 T1-2
1-3
ggs
2 16.1% Edad -40 años
T+3 cm
RE-
LV +
MD
Anderson
Strom
2005
1031 T1-2
1-3
ggs
10 3% A
8% SCV
+ en más del 20% disecados
ECE
+4 ggs
Cheng JC et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002 Mar 15;52(4):980-8Truong PT et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 Apr 1;61(5):1337Strom EA et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 Dec 1;63(5):1508
Texas 2008
Buchholz 2008 SEER 12,693 EC II, con 1-3 ggs,
CCM+RT vs. 18,902 EC II, con 1-3 ggs, MRM
sin RT SV cáncer específica de 80% vs.
72% p=0.001 RT asociada con mejoría en SV
en EC II con 1-3 ggs Retrospectivo Requiere confirmación
Buchholz et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 71(4);2008: 1022-27
British Columbia 2009
Truong, 2009 T1-T2, 0-3 ggs, CCM + RT 5688 pts. N0= 4433 y N1-3= 1255 A 10 años Recurrencia LR de
6.7 a 10.1% con RT vs. 13.8% sin RT
Factores de riesgo: Edad menor (50 a), GIII, RE – Conclusiones: Se podrían beneficiar de RT nodal en
este subgrupo
Truong et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 73(2);2009: 357-64
Truong et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 73(2);2009: 357-64
RT en T1-T2 ó T3 con N0
RT en T1-2 con N0 posterior a mastectomía
Yildirim et al. Turquía 502 pts. Retrospectivo 6 años seguimiento RL 3% A distancia 11% Predictores de recurrencia
- 40 años, ILV, tamaño 2-3 cm, grado
Considerar RT si presenta factores de riesgo
Jagsi et al. Mass. General Hospital
877 pts. Retrospectivo 8 años RL 6% (pared 80%) Factores de riesgo:
tamaño, margen -2 mm, premenopausia, ILV
Tratar la pared torácica en pts. Con factores de riesgo 1 factor 10% 2 factores 18% 3 factores 41%
Yildirim E, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007 Mar 28Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 Jul 15;62(4):1035-9
Otros estudios con T3 N0Institución Tipo de estudio/
No. Pts.Conclusiones
SEER
McCammon
2008
Retrospectivo
1865 pts.
Sin beneficio RT post MR en SV cáncer específico
Si en +50 años en SV global (SS)
NSABP
Taghian
2006
Retrospectivo
313 pts.
No RT
Si N- y T3 la RL con MR es baja, no debe usarse de rutina RT
Mass General
MDACC y Yale
Floyd
2006
Retrospectivo
70 pts.
No RT
T3 si N- Beneficio Cx y QT
Si hay ILV pobre pronóstico
Floyd SR, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 Oct 1;66(2):358-64
Taghian AG, J Clin Oncol. 2006 Aug 20;24(24):3927-32
McCammon R, Cancer. 2008 Aug 15;113(4):683-9
RT en C T con N0
Revisión sistemática 4 metaanálisis, 4 estudios aleatorizados y 22
estudios no aleatorizados No incluyen tx con ortovoltaje, y los que no incluyen
la pared torácica Resultados:
Riesgo de recurrencia aumenta con ILV, G3, tumores +2 cm., márgenes cercanos, premenopausia o edad – 50 años
Conclusiones: RT en estas pts. Debe reconsiderarse 1 factor de riesgo 10%, 2 factores más del 15%
Rowell N. Radiotherapy and Oncology. 91 (2009) 23-32
RT a mamaria interna
Veronesi - Milán
1983 1085 pts. MR y disección de MI Riesgo de positividad :
Edad joven Tamaño tumoral Involucro axilar Peor pronóstico con
Axilar y MI
1999 737 pts T1-T3, N0-1 MR ó MR extendida +
disección de MI sin RT No diferencia en SV
global Disección de MI no
mejora SV
Veronesi U, Eur J Cancer. 1999 Sep;35(9):1320-5
Veronesi U et al. Ann Surg. 1983 Dec;198(6):681-4
Stemmer et al. 2003
Fase II 100 pts. EC II y III Adyuvancia con QT y con RT a
MI (67) o nó (33) RT con 50.4 Gy y electrones 9
a 12 MeV Seguimiento 77 meses SV libre de enfermedad 73% vs.
52% p=.02 SV global 78% vs. 64% p=.08 Inclusión de MI asociado a
mejor SV libre de enfermedad y global
Stemmer et al. JCO 21; 2003: 2713-18
Kaija y Maunu, Finlandia 1995
Estudio prospectivo 270 pts. EC I y II - CCM 1989-91 RT con 50 Gy + 10 Gy boost, 54 Gy
sin boost o 50 Gy sin boost. Inclusión de MI
Neumonitis 18% vs. 14% (NS) Conclusiones
No aumenta el riesgo de neumonitis Seguimiento más prolongado para
determinar riesgo de recurrencia
Kaija and Maunu. Radiother Oncol. 36; 1995:172-76
Estudios RetrospectivosEstudio Seguimien
to añosTx
SistémicoRT a MI
Pts.
No RT a MI
Pts.
A 10 años
% SV
RT a MI
A 10 años
% SV
No RT a MI
p
Fowble
1979-94
6 N+ todos
N- 13-37%
114 1269 82 87 0.38
Arriagada
1958-78
15 NA 523 135 58 RR 1.3
De muerte
0.06
Obedian and Haffty
1970-90
13 52% y 94% N+
535 411 72 84 NS
Stemmer
1994-98
3 Doxo.
HDCT con apoyo de stem cell
67 33 0.04
Chen et al. JCO 26(30); 2008: 4981-89
Radioterapia y Quimioterapiaen localmente avanzados
Lerouge Francia
2004 120 pts. EC III a,b y c 4 c. QT basado en
antracíclico y posterior RT 45 Gy y un 5º. Ciclo
Mastectomía en 49 pts., CCM en 71 pts. Que reciben boost , y 32 pts. Con excisión amplia y boost al sitio.
Conclusiones
El manejo agresivo ofrece probabilidad de SV libre de enfermedad con menor falla local y regional
Respuesta parcial mayor riesgo de recurencia, sobre todo si se realiza solo excisión amplia
Lerouge et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 59 (4) ; 2004: 1062-73
Kao Chicago
2005 – FI/II EC III B o C irresecables RT Concomitante con
paclitaxel +/- Vinorelbine 60 – 70 Gy a pared y
áreas ganglionares 14 pts. Respuesta
completa clínica y 7 patológica parcial
Kao et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys.61(4); 2005: 1045-53
Conclusiones
Tratamiento efectivo en irresecables con aceptable toxicidad
Mayor seguimiento y estudios en RT y QT
Bollet Francia
F II – 2006 60 pts. Con T2-3, N0-1 RT 50 Gy en 25 fx. MI
46 Gy. Inicio el 1er. Día del 2º. Ciclo
QT: 5 FU y vinorelbine 4 ciclos
Resultados: Respuesta patológica
completa: 27% CCM en 69% de pts.
Factores asociados a respuesta: Grado 3, ausencia de receptores hormonales, Indice mitótico
Conclusiones: Eficacia, con aceptable tolerancia, respuesta patológica y probabilidad de CCM
Bollet et al. EJC 42. 2006: 2286-95
Secuencia del tratamiento
2006 Francia - FIII 638 pts. Cirugía CM y DA con ggs + Brazo A: 5 FU, Mitoxantrone,
ciclofosfamida + RT 50 Gy y boost (10-20 Gy)
Brazo B: 5 FU, ciclofosfamida y epirubicina y posterior RT
Leucopenia G3-4, neutropenia febril más frecuente en brazo A.
No diferencia en SV global o SV libre de enfermedad
SV libre de recurrencia 9% vs. 3% en brazo A p=0.01
Análisis multivariado muestra 2.8 veces mayor riesgo en secuencial que en concomitante p=0.02
Concluyen mejor concomitante que secuencial pero mayor toxicidad
Rouesse et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 64(4); 2006:1072-80
Toledano et al. Francia Estudio FIII 716 pts. Posterior a CCM EC
I y II Seguimiento 60 meses QT: 5FU, mitoxantrone,
ciclofosfamida concomitante o secuencial
RT : 50 Gy, + boost 10-20 Gy, a MI a discreción de RO
Resultados Sin diferencia en SV libre
de enfermedad SV libre de recurrencia
locoregional o metástasis Análisis en grupo de ggs +
Concomitante 97% vs. 91% p=0.02
Conclusiones: Mejor en pts. Con
factores de alto riesgo para recurrencia
Es necesario más estudios
Toledano et al. JCO 25;2007: 405-10
RT en Cáncer de mama inflamatorio
Poco común Alta recurrencia loco regional y a distancia Cirugía sola SV a 5 años de 5% Cirugía y RT SV a 5 años de 10% Cirugía contraindicada de manera inicial Hiperfraccionamiento en MD Anderson mejor
control local
Hiperfraccionamiento
MD Anderson 2000 - Retrospectivo 115 pts. QT neoadyuvante –
Cirugía – RT y QT adyuvante
RT : 45 Gy (1.5 Gy BID) boost 15 Gy (1981) 51 Gy (1.5 Gy BID) boost 15 Gy
Seguimiento 5.7 años
Resultados: Mejor control en grupo
de 66 Gy BID 84.3% vs. 57.8% a 5
años 77% vs. 57.8% a 10
años (p=0.02)
Conclusiones Tx con BID hasta 66
Gy mejora control local y SV global y libre de enfermedad.
Liao Z et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000 Jul 15;47(5):1191-1200
Gracias
Toxicidad
Piel Radiodermitis Fibrosis
Linfedema Plexopatía braquial Cardíaca Pulmonar Segundos primarios
Pulmón, esófago, leucemia, sarcomas