Radiothérapie des cancers du sein pT1a, b

« Groupe : petites tumeur »Yazid Belkacémi, David Coeffic, Paul Cottu, 

Florence Dalenc, William Jacot et Magali Lacroix-Triki 

Conflits d’intérêts :Aucun

Conflits d’intérêts :Aucun

SemainesSemaines

00 22 44 1212

RTE standard RTE standard (Sein + Boost)(Sein + Boost)ChirurgieChirurgie

Sein partiel en 1 semaineSein partiel en 1 semaineLit opératoire seulLit opératoire seul

IPASIPASChirurgieChirurgie

Lit opératoire pdt l’interventionLit opératoire pdt l’interventionChirurgieChirurgie

Evolution des concepts et désescaladeEvolution des concepts et désescalade

Sein en totalité en 3 sem Sein en totalité en 3 sem +/- Boost+/- Boost

ChirurgieChirurgie hypofractionnementhypofractionnement

ChirurgieChirurgie Pas de RTPas de RT

SemainesSemaines

00 22 44 1212

RTE standard RTE standard (Sein+boost)(Sein+boost)ChirurgieChirurgie

Peut-on se passer du « boost »?Peut-on se passer du « boost »?

RTE sein RTE sein (Sans « boost »)(Sans « boost »)ChirurgieChirurgie

TRT conservateur : bénéfice en contrôle localTRT conservateur : bénéfice en contrôle local       Réduction du risque absolu de RL de 20% à 5 ansRéduction du risque absolu de RL de 20% à 5 ans

    Réduction de mortalité par cancer : 5% à 15 ansRéduction de mortalité par cancer : 5% à 15 ans

  Méta analyse (dans l’hypothèse d’absence d’autres causes de DC)(dans l’hypothèse d’absence d’autres causes de DC)

« 4 rechutes locales évitées à 5 ans :« 4 rechutes locales évitées à 5 ans :

1 décès par cancer du sein évité à 15 ans»1 décès par cancer du sein évité à 15 ans»

Pas de sous-groupes qui ne bénéficient pas de la RTPas de sous-groupes qui ne bénéficient pas de la RT

La méta analyseLa méta analyse

L’IRRADIATION DE LA TOTALITE DE LA GLANDE L’IRRADIATION DE LA TOTALITE DE LA GLANDE MAMMAIRE DOIT ETRE SYSTEMATIQUEMAMMAIRE DOIT ETRE SYSTEMATIQUEAPRES CHIRURGIE CONSERVATRICEAPRES CHIRURGIE CONSERVATRICE

Sein : 50Gy + Sein : 50Gy + boost 16 Gyboost 16 Gy

Aucune exception!!!Aucune exception!!!Niveau 1 - Grade ANiveau 1 - Grade A

Saint Paul-de-VenceSaint Paul-de-Vence

Belkacemi Y et al. CROH 2010Belkacemi Y et al. CROH 2010

Place du « boost » après irradiation mammaire selon âge

Clarke M et al. 2005

Barthelink H et al. 2006

« Boost »« Boost »

Place du « boost » selon l’âge et autre facteurs pronostiques

« Boost »« Boost »

“Postoperative breast irradiation should therefore be considered in all patients undergoing breast-conserving surgery,  irrespective of age. For women aged over 70 years with a low risk of recurrence (eg, small tumours < 2cm, clear margins, N-, HR+), the absolute reductions in local recurrence tend to be slight and mortality is usually associated with non-breast-cancer related conditions”.

Radiothérapie n Total

Durée de la radiothérapie (semaines)

569 6,0 ± 1,06,0 [1 ; 11]

Délai entre chirurgie et début de la radiothérapie (mois)

571 1.97 ± 1.121.6 [0.2 ; 7.1]

Volume : Sein/paroi Chaine mammaire interne Sus claviculaire Axillaire

578 Aucun : 2574 (99 %)55 (10 %)33 ( 6 %) 4 ( 1 %)

Boost effectué 574 513 (89 %)

« Boost »« Boost »pT1 a, b N0 : la pratique en France

Coordination : Y. Belkacémi, F. Dalenc; Promoteur : Roche

ConclusionConclusion

2 Essais randomisés :2 Essais randomisés : « boost » : niveau de preuve +« boost » : niveau de preuve + Effet indépendant de l’âge (après 60 ans) Effet indépendant de l’âge (après 60 ans)

Après 70 ans :Après 70 ans : Pas d’étude pour le boost mais RT vs RT+TAMPas d’étude pour le boost mais RT vs RT+TAM Bénéfice moindre (pour la RT de façon générale)Bénéfice moindre (pour la RT de façon générale) Sélection : tenir compte des paramètres Sélection : tenir compte des paramètres (bas grade, RH+, N-..?)(bas grade, RH+, N-..?)

Place de l’irradiation hypofractionnée de la totalité de la glande ?

SemainesSemaines

00 22 44 1212

RTE standard RTE standard (SEIN + BOOST)(SEIN + BOOST)ChirurgieChirurgie

Sein en totalité en 3 sem Sein en totalité en 3 sem +/- Boost+/- Boost

ChirurgieChirurgie hypofractionnementhypofractionnement

Hypofractionnement

HypofractionnementSchéma Canadien

50Gy en 25 fractions en 5 semainesvs

42.5Gy in 16 fractions en 3 semainesStratification : âge (50); T (< 2cm); TRT adjuvant et centre

0,1

0,08

0,06

0,04

0,02

0

6,2 %

Années depuis randomisation0 2 4 6 8 10 12

6,7 %

Récidive

 (%)

1 3 5 7 9 11

612622

578592

550548

499500

470447

410406

218214

597609

592569

553524

485472

449430

317330

SWBIAHWBI

Suivi : 144 mois

Schéma CanadienCancer Care Ontario Regional Cancer Centres; Princess Margaret 

Hospital; Montreal General Hospital

Whelan et al. NEJM 2010

Stratification sur l’âge < 2cm

Pas de boost, ni RT ganglionnaire

Pas d’inclusion des N+

Pas de seins volumineux

Peu de CT adjuvante

  Meilleure esthétique

Impact de l’âge et T

Schéma CanadienCommentaires : résultats extrapolables à toutes ?

Whelan et al. NEJM 2010

Schémas Anglais

Schémas Anglais

Auteur Population Suivi(ans) Traitement

Récidives locales

(%)

Start B(n= 2215)

T1-T2T1-T2N-R0

6

40 Gy/15fr/(2.67 Gy/fr) 19j 2

50 Gy/25fr/35j 3.3

Start A(n=2236)

T1-3T1-3N0-1M0Conservateur ou mastectomie

5.1

41.6 Gy/13 Fr(3.2 Gy/fr) 3.2

39 Gy/13 fr (3 Gy/fr) 4.6

50 Gy/25 fr/35j 3.2

Haviland JS et al., SABCS 2012, S4-1

Patients

Meta-analysis of START pilot & START A&BSubgroup analyses of LR relapse (n=5861)

better

.4

Hazard Ratio (95% CI)

Fraction sizes > 2.0 Gy Fraction size 2.0 Gybetter

Age

Primary surgery

Axillary nodes (pN)

Tumour gradeTumour grade

Boost RT

Adjuvant CTAdjuvant CT

.6 .8 1 1.2 1.4 1.6 1.8 2

< 50 yrs> 50 yrsBreast conservingMastectomy

NegativePositive

123NoYes

NoYes

138944725348513

43181421

12132398127227493071

43461480

0.84 (0.62, 1.15)1.07 (0.83, 1.38)0.97 (0.80, 1.19)0.91 (0.46, 1.81)

1.10 (0.86, 1.40)0.80 (0.57, 1.11)

0.96 (0.51, 1.82)1.07 (0.72, 1.59)0.86 (0.59, 1.25)0.99 (0.74, 1.32)0.99 (0.76, 1.29)

1.09 (0.86, 1.38)0.81 (0.57, 1.14)

No of patients

Hazard ratio (95% CI)

Haviland JS et al., SABCS 2012, S4-1

ConclusionConclusion

3 Essais randomisés :3 Essais randomisés : Hypofractionné : niveau de preuve +Hypofractionné : niveau de preuve + Résultats non extrapolables aux N+ Résultats non extrapolables aux N+

Stratification : Stratification : Taille Taille << 2 cm 2 cm Taille < 2 cm : 50-65% des patientesTaille < 2 cm : 50-65% des patientes

Hypofractionné dans pT1a, b N0 :Hypofractionné dans pT1a, b N0 : Conforme : essai Canadien, START BConforme : essai Canadien, START B Tenir compte des autres paramètresTenir compte des autres paramètres

o Efficacité : grade, âge, CT..?Efficacité : grade, âge, CT..?o Toxicité : volume mammaire, RT ganglionnaireToxicité : volume mammaire, RT ganglionnaire

Place de l’irradiation partielle et accélérée hors essai ?

SemainesSemaines

00 22 44 1212

RTE standard RTE standard (SEIN + BOOST)(SEIN + BOOST)ChirurgieChirurgie

Sein partiel en 1 Sein partiel en 1 semainesemaine

LIT OPERATOIRE LIT OPERATOIRE UNIQUEMENTUNIQUEMENT

IPASIPASChirChir

IPASIPAS

APBI consensus statement from the ASTROAPBI consensus statement from the ASTRO

― Based on 645 original research articles― 4 published randomized clinical trials― 38 published prospective single arm

studies

““Suitable” groupSuitable” group “Cautionary” group “Unsuitable” group

Sélection des patientes

Smith BD et al. IJROBP, 2009

APBI consensus statement from the ASTROAPBI consensus statement from the ASTROASTRO consensus statement guidelines regarding patient selection 

for accelerated partial breast irradiation off clinical trial

Smith BD et al. IJROBP, 2009

Sélection des patientes - ESTRO

ConclusionConclusion

Données prospectives monocentriques : Données prospectives monocentriques : Abondantes, suivi < 10 ansAbondantes, suivi < 10 ans

4 essais randomisés : 4 essais randomisés : Points critiquesPoints critiques

Consensus américain et européen :Consensus américain et européen : “ “Suitable group ” Suitable group ”

> 60 ans> 60 anspT1 pT1 CCI et autres histologies favorablesCCI et autres histologies favorablesberges > 2mm berges > 2mm RH+RH+

Place de l’irradiation partielle et intra opératoire ?

SemainesSemaines

00 22 44 1212

RTE standard RTE standard (SEIN + BOOST)(SEIN + BOOST)ChirurgieChirurgie

LIT OPERATOIRE en per LIT OPERATOIRE en per opératoireopératoire

ChirurgieChirurgie

RTIORTIO

The Lancet 2010

Essai TARGIT-AEssai TARGIT-A Publié en résultats préliminaires en 2010

Lancet 2010;376:91-102

2232 patientes randomisées à 4 ans :

95 % de Survie Sans Récidive pour l’ensemble de la population, sans différence significative entre les 2 groupes

Bras TARGIT = 1,2% de récidives Bras TARGIT = 1,2% de récidives Bras RT sein = 0,95% de récidivesBras RT sein = 0,95% de récidives

P=NS

San Antonio 2012San Antonio 2012San Antonio 2012San Antonio 2012 Actualisation des données

Sur la population définitive de 3451 patientes 1721 dans le bras INTRABEAM1730 dans le bras radiothérapie externe1010 patientes ont un suivi minimum de 4 ans611 patientes ont un suivi minimum de 5 ans

Les évènements locaux ont augmenté Les évènements locaux ont augmenté de 13 à 34 depuis 2010de 13 à 34 depuis 2010

Le taux de récidives locales à 5 ans est en défaveur du RTIO : 23 (3,3%) vs 11 (1,3%), p=0,042 

Vaidya J.S et al., SABCS 2012, S4-2

ConclusionConclusion

Données monocentriques (utilisant les électrons)Patientes sélectionnées bon Pc : taux de récidives rassurants 

Résultats de l’essai de MILAN

Essai TARGIT (Rx basses énérgies)

 Taux de récidives en défaveur de INTRABEAM !

La sélection des patientes est primordiale ?

(> 60 ans, RH+, tumeur < 2 cm, GS-) Vaidya J.S et al., SABCS 2012, S4-

2

Pas de radiothérapie : pour qui ?

SemainesSemaines

00 22 44 1212

RTE standard RTE standard (SEIN + BOOST)(SEIN + BOOST)ChirurgieChirurgie

Hormonothérapie seuleHormonothérapie seuleChirurgieChirurgie

No RTNo RT

n stade TRT Suivi(ans)

RL(%)

Maj.8 ans

p

Fyles**> 50 ans

Hughes*> 70 ans

386383

319317

T1-2T1-2

T1T1

TAMTAM+RT

TAMTAM+RT

5.6

5.6

7.70.6

41

17.63.5

--

0.001

0.001

Essais randomisés TAM vs TAM-RT

** Fyles AW et al. NEJM 2004*Hughes KS et al. NEJM 2004

Age > 50y TAM vs TAM+RT T 1cm, RH+ (n = 611)

Age > 60 ans < 10mm RH+

TAM+RT TAMRL à 5 ans 0% 1.2% p = 0.16

TAM + RT p TAM

RL à 5 ans 0.6% 0.002 7.7%Métastases 4% NS 4.5%

Fyles A et al. NEJM 2004

S/groupe

Essais randomisés TAM vs TAM-RT

Suivi : 8,2 ans

Rechute loco régionale à  9 ans 1%  7% p<0.001Rechute mammaire 1% 6%

DFS   0.99 0.96

Métastases à distance 3% 3% p = 0.59Mortalité spécifique 2% 2% p = 0.92DC d’autres causes 27% 26% p = 0.84

(86) (82)

TAM+RTTAM+RT TAMTAM

Hughes KS et al. NEJM 2004

Bénéfice après 70 ans ?Bénéfice après 70 ans ?

Essais randomisés TAM vs TAM-RT

SEERSEER n = 8724 n = 8724 ≥ ≥ 70 ans (med 77) 70 ans (med 77) T1N0, RE+T1N0, RE+ Pas de RT : 27%Pas de RT : 27%

Taux de RLTaux de RL RT-RT- RT+RT+5 ans5 ans 5%5% 1% p < 0.0011% p < 0.0018 ans8 ans 8%8% 2.3%2.3%

Patientes 70-79 ans avec «minimal comorbidity » Patientes 70-79 ans avec «minimal comorbidity » Bénéfice maximal Bénéfice maximal

Données registreDonnées registre

Bénéfice après 70 ans ?Bénéfice après 70 ans ?

Smith B et al. JNCI 2006

Etude prospective  pts > 70 ans  n = 354 Chirurgie conservatrice, berges sainesTAM seul Pas de CA ni RT

Rechute localeTaux global 4,2% (pT1 : 4%)

Mortalité par cancer du sein 17%

n %DC  268Causes autres que le cancer 222 83

ConclusionConclusion

MerciMerci