SREDNJA SKOLA DOSITEJ OBRADOVIC NOVI SAD

IZRADA RADNOG ZADATKA NA MATURSKOM ISPITU RADJEN U DECEMBARSKOM ISPITNOM ROKU 2014./2015.

RADNI ZADATAK:

TERAPIJA INSULINOM

VANREDNI UCENIK: LIDIJA ZARIC

SADRZAJ:

1.0 UVOD2.0 INSULIN3.0 DIABETES MELLITUS(SECERNA BOLEST) 3.1 TERMINOLOGIJA3.2 ETIOLOGIJA BOLESTI3.3 UZROCNICI I FAKTORI RIZIKA3.4 PATOGENEZA3.5 STADIJUMI BOLESTI3.6 KLASIFIKACIJA3.7 DIJABETES TIP 13.8 DIJABETES TIP 23.9 GESTACIONI DIJABETES3.10 OSTALI TIPOVI3.11 KOMPLIKACIJE4.0 DIJAGNOSTIKA5.0 LECENJE DIABETES MELLITUS-a5.1 DIJETA5.2 MEDIKAMENTI5.3 INSULIN5.4 HIRURSKE METODE5.5 SAMOKONTROLA5.6 PREVENCIJA6.0 ZAKLJUCAK7.0 LITERATURA

1.0 UVOD Secerna bolest je jedno od najcescih,teskih metabolickih oboljenja ljudi.Prevalencija je razlicita u razlicitim delovima sveta i krece se od 1% do 2%, premda je u nekim populacijama veoma visoka, kao na primer u Pima Indijanaca.Bolest je poznata vec vise od 35 000 godina ali jos uvek nisu u potpunosti razjasnjeni uzroci nastajanja i mehanizmi koji dovode do ove bolesti. Grupa za studije dijabetesa Svetske zdravstvene organizacije definisala je dijabetes kao hronicno progresivno oboljenje, koje se karakterise hiperglikemijom i drugim biohemijskim poremecajima zbog neadekvatne produkcije ili neadekvatnog dejstva insulina koji kontrolise metabolizam glikoze, masti i belancevina.Klinicka bolest se manifestuje polidipsijom,poliurijom, gubitkom telesne tezine, a ukoliko se ne preduzme lecenje, dolazi do pojava stupora i kome.Tokom trajanja bolesti javljaju se hronicne komplikacije u vidu ostecenja malih krvnih sudova, narocito retine i bubrega, ostecenja perifernih nerava, kao i ostecenja velikih krvnih sudova po tipu ateroskleroze i to u skoro svim organima, a narocito u perifernom krvotoku nogu. Dijabetes je u Srbiji peti vodeci uzrok smrtnosti,a na godisnjem nivou od ove bolesti umre pribliz-no 2500 osoba.Stvaran broj umrlih je daleko veci,imajuci u vidu da oboleli od dijabetesa najcesce umiru od infarkta,sloga i hronicne bubrezne insuficijencije.Poslednjih 20 godina uocen je znacajan porast umiranja od ovog oboljenja,a ocekuje se da se ovakav trend nastavi i u narednom periodu, prevashodno zbog visoke ucestalosti faktora rizika. Terapija insulinom predstavlja i igra nezamenljivu ulogu u lecenju,tj.regulisanju secerne bolesti (Diabetes Mellitus)i prevenciji,tj.sprecavanju nastanka njenih komplikacija, i smanjenju smrtnosti kako u nasoj zemlji,tako i u celom svetu.Zbog toga je njegova upotreba nezamenljiva.

2.0 INSULIN Insulin predstavla polipeptidni hormon koji regulise metabolizam ugljenih hidrata,pa se koristi za lecenje secerne bolesti(hormon tkv. Langerhansovih celija u gusteraci).Insulin su izolovali 1921./1922. kanadjani Frederik Banting i Carls Best.Primarnu strukturu mu je biohemijskom analizom otkrio Frederik San-ger 1955. dok je Doroti Hodzkin 1969. resila i njegovu prostornu strukturu. Hormon insulin obezbedjuje rast i obnavljanje celija i usmerava energiju metabolickim putevima celog organizma.Insulin nastaje u narocitim celijama(celije beta), u ostrvcima hormonski aktivnih celija(Langerha-nsova ostrvca),kojih u gusteraci ima 1,5 milion.Sve beta celije teske su samo 2 grama,sto je u odn-osu na vise od 75.000 grama prosecne covekove tezine,zaista neznatna kolicina. Izlucivanje insulina podstice glukoza,a insulin smanjuje sadrzaj glukoze u krvi(krvni secer),ukoliko je to potrebno.Glikoza pomocu insulina prelazi u celije raznih tkiva i tamo sagoreva ili se skladisti za kasnije potrebe.Kada je secer u krvi nizak(za vreme obroka,a narocito pri gladovanju),insulin se gotovo ne izlucuje. Insulin narocito podstice gomilanje energetskih zaliha i sprecava njihovu razgradnju.Kao putokaz pri izlucivanju insulina,sluzi sadrzaj glikoze,koja je inace centralni energetski metabolit.Kako visok secer u krvi podstice izlucivanje insulina,u krvi ga ima vise nakon svakog obroka mesovite hrane sa ugljenim hidratima.Insulin deluje ne samo na glukozu,vec i na druge hranljive materije(belancevi-ne,masti)koje hrana sadrzi.Secer u krvi precizno ukazuje na potrebu organizma za energijom.Kada hrane ima dovoljno,dovoljno ima i glukoze u krvi i izlucivanje insulina je neprestano povecano.Uz njegovu pomoc,visak energije,koja stize hranom,talozi se u tkivima(glukoza u skrobu,u jetri i misic-ima,belancevine u misicnom i masnom tkivu).Pri popunjenim skrobnim i belancevinskim rezerva-ma,svaka hranljiva materija se, bez obzira na izvor,preradi i definitivno uskladisti.Ako hrane nema dovoljno,secer u krvi opadne.Preterani pad secera moze da poremeti rad mozga (tada glukoza mora stalno da stize iz energetskih zaliha),zato je odrzavanje minimalnog nivoa sece-ra u krvi od zivotnog znacaja.Izmedju obroka,glukoza se obnavlja iz jetrenog skroba,a u toku glado-vanja preradjuje se iz misicnih belancevina i masti iz masnog tkiva. Nizak secer u krvi ne podstice izlucivanje insulina,a mala kolicina insulina,zatim,omogucava razg-radjivanje zaliha.Medjutim,nikada ne nastupa preterano razgradjivanje,ciji bi metaboliti mogli da skode organizmu.Pri gladovanju se telesna tezina zbog trosenja zaliha smanjuje,covek dakle mrsa-vi. Odrzavanje ravnoteze izmedju insulina i glukoze je veoma precizno.Samo nesmetano funkcionis-anje te povratne veze obezbedjuje odrzavanje energetske ravnoteze i pravilnu ishranjenost organi-zma. Insulin se koristi i kao lek za regulisanje nivoa secera u krvi.

Sl.br.1- Molekulska struktura insulina Sl.br.2- Kristali insulina (crveno-ugljenik,zeleno-kiseonik,plavo-azot, ruzicasto-sumpor) Obzirom da je insulin po hemijskom sastavu belanevina neophodno ga je ubrizgati potkono. Primenom preko usta, insulin bi se potpuno razgradio u crevima, delovanjem sokova za varenje. Cilj terapije insulinom je nadoknada oteenog i/ili nedovoljnog delovanja insulina u organizmu. U te svrhe na raspolaganju surazliite vrste insulina. Po poreklu ih delimo na humane i analogne (savremene) insuline. Na osnovu naina delovanja dele se na:1. Insuline kratkog dejstva brzo i kratko delovanje. Poinje da deluje neposredno nakon ubrizgavanja, a dejstvo traje nekoliko sati (zavisno od toga da li se radi o humanom ili savremenom insulinu).

2. Insulin dugog dejstva- na razliite naine postie se usporavanje apsorpcije insulina sa mesta ubrizgavanja. Ovi insulini poinju da deluju oko sat i po nakon ubrizgavanja i deluju 20 do 24 sata. Humani insulini dugog dejstva su mleno mutne suspenzije, dok su savremeni insulini dugog dejstva bistri rastvori.

3. Bifazni insulini- kombinuju delovanje insulina kratkog i dugog dejstva. Poinju da deluju pola sata nakon ubrizgavanja, a dejstvo traje do 24 sata.Izbor preparata insulina obavlja lekar na osnovu uvida u leenje. Leenje se po pravilu zapoinje humanim insulinima, a u sluaju neuspeha terapije ovom vrstom insulina mogu se primeniti insulinski analozi.Postojivie naina (reima) primene insulina, odnosno, koliko puta i kada se koji insulin ubrizgava: Osobe sa tipom 1 eerne bolesti primenjuju, po pravilu reim intenzivirane insulinske terapije sa 4 dnevne doze insulina, a u sluaju neuspeha ove terapije moe se prei na leenje insulinskom pumpom. Osobe sa tipom 2 eerne bolesti primenjuju, po pravilu reim sa 1 ili 2 dnevne doze insulina, uz nastavak i modifikaciju terapije tabletama.Insulinska terapija se prilagoava svakoj osobi, ponaosob. Zavisi od: tipa eerne bolesti, kako je eerna bolest regulisana, mogunosti i spremnosti da se osoba obui za davanje insulina, ivotnog stila, mogunosti da se sprovodi samokontrola eera, uzrasta.Za pravilan nain leenja veoma je vaan dogovor izmeu lekara i pacijenta, i to je jo vanije spremnost obolelog, od eerne bolesti da sarauje tokom leenja.

uvanje insulinaIako je insulin relativno stabilan hormon, veoma je vano pravilno uvanje kako bi se sauvalo njegovo potpuno delovanje. Insulin se uva u friideru ili na nekom drugom hladnom mestu, izmeu +2C i +8C, ali se ne sme zamrzavati. Ne koristite insulin koji ste grekom zamrzli! Ne izlaite insulin suncu ili drugim izvorima toplote.

TERAPIJA TIPA 2 DIJABETES

Pristup terapiji: ciljne vrednosti nivoa glikemije i HbA1c, lipoproteina, arterijskog pritiska i telesne teine Nemedikamentna terapija Medikamentna terapija- poremeaja glikoregulacije- poremeaja metabolizma lipoproteina- povienog arterijskog pritiska Postupci samokontrole i edukacije u vezi praenja efekata terapije Principi organizacije dijabetoloke zatite u vezi praenja efekata terapijeCiljne vrednosti glikemije i HbA1c

U terapiji pacijenta sa tipom 2 dijabetesa neophodno je definisati individualne ciljne vrednosti glikemije HbA1c u skladu sa sledeim kriterijumima:NizakvaskularnirizikMakro-vaskularnirizikMikro-vaskulrnirizik

HbA1c (%)< 6,5> 6,5> 7,0

Samokontrola glikemije(mmol/l)

Preprandijalno< 5,5> 5,5> 6,0

Postprandijalno< 7,5> 7,5> 9,0

Snienje PPG smanjuje mortalitet u tip 2 DM Snienje PPG za 2 mmol/l smanjuje mortalitet za 21% u sluaju kada je PPG>7,8mmol/l ili za 29% ako je >11,1mmol/l.

TERAPIJA DIJABETESA Ishrana Fizika aktivnost Samokontrola Oralna antihiperglikemijska sredstva Insulin

Oralna antihiperglikemijska sredstva Insulinska sekrecija- sulfonilureja- meglitinidi Insulinska senzitivnost- bigvanidi- tiazolidindioni Apsorpcija glukoze- inhibitori alfa-glukozidaze

Ogranienja terapije oralnim agensima insulinskim sekretagogima u tipu 2 dijabetesa Optimalni odgovor obino kratkotrajan TOgraniena fleksibilnost terapije (teko korigovati postprandijalnu hiperglikemiju bez hipoglikemije) U celini, ograniena upotrebljivost u agresivnom tretciljnih vrednosti glikemijaTG. Bolli, 2003

Preparati insulina

A. Duina delovanjapoetakmaksimumduina

Kratkodelujui1/2 h2-4 h6 h

Srednjedelujui2-4 h6-12 h18-24 h

Dugodelujui4-5 h18-24 h24-36 h

B. Poreklo - struktura svinjski govei humaniC. Preienost kristalizacija hromotagrafijaPreparati insulinaperspektive Insulinski analozi Inhalacioni insulinInsulinski analozi Kratkodelujui- insulin aspart (NovoRapid)- insulin lispro Srednjedelujui- glargin (Lantus)- insulin detemir (Levimir) Kombinovano dejstvo- bifazni aspart insulin (NovoMix 30)Vidovi primene Konvencionalna Intenzivirana- Intenzivirana konvencionalna (4-5x)- kontinuirana supkutana (SCII)- kontinuirana intraperitonealna- kontinuirana intravenska Kombinovana

TIP 2 DIJABETESA INSULINSKA TERAPIJAPREPORUKE: kombinovana terapija oralni agens + insulin- oralni agens: sulfonilureja, meglitinid,metformin, inhibitor alfa glukozidaze- insulin: srednjedelujui preparat monoterapija insulinom- konvencionalna insulinska terapija (fiksne meavine)

Mehanizmi povoljnog uticaja insulinske terapije Smanjenje kardiovaskularnih efekata hiperglikemije Smanjenje produkcije slobodnih radikala i laktata posle infarkta miokarda / modanog udara Smanjenje produkcije cirkuliuih masnih kiselina Adekvatna insulinizacija u toku stresa Povoljan efekat na endotelnu disfunkciju Smanjenje inflamatornih markera Vazodilatatorni efekti

Principi ranog adekvatnog uvoenja i sprovoenja insulinske terapije u tipu 2 dijabetesa (I) Stanje glikoregulacije na medikamentnoj terapiji tipa 2 dijabetesa se sveobuhvatno evaluira u intervalu od 2-4 meseca U evaluaciji stanja glikoregulacije posebno je vana samokontrola dnevnih profila glikemije uraenih najmanje jednom u 15-30 dana zavisno od vida medikamentne terapije

Principi ranog adekvatnog uvoenja i sprovoenja insulinske terapije u tipu 2 dijabetesa (III) Insulinsku terapiju u tipu 2 dijabetesa treba po pravilu zapoeti kao kombinovanu terapiju oralni agens + insulin, a u sluaju neuspeha kombinovane terapije treba prei na monoterapiju insulinom po pravilu u vidu dve dnevne doze. U sluaju postojanja hiperglikemije nakon podeavanja doza na kombinovanoj terapiji oralni agens + insulin, treba uvesti insulinsku monoterapiju optimalno posle 4 meseca a najdue posle 6 meseci trajanja poremeene glikoregulacije.

3. DIABETES MELLITUS(SECERNA BOLEST)

Secerna bolest ili diabetes(lat.Diabetes Mellitus)je hronicni,neizlecivi sistemski poremecaj meta-bolizma,koji se karakterise hiperglikemijom,tj.trajnim povisenim nivoom glukoze u krvi.Uglavnom je uslovljen naslednim faktorima,a nastaje zbog smanjene sekrecije ili smanjenog bioloskog dejst-va hormona insulina,odnosno u kombinaciji ova 2 faktora.Taj nedostatak ometa razmenu ugljenih hidrata,masti i belancevina u organizmu(sto se ispoljava tipicnim tegobama),a nakon duzeg vreme-na utice i na strukturu i funkciju krvnih sudova,zivaca i drugih vitalnih organa i organskih sistema.Dijabetes se danas ubraja medju najcesca endokrinoloska oboljenja,sa prevalencom u stalnom porastu(narocito u razvijenim zemljama sveta).To je posledica modernog stila zivota i povecanja broja spoljasnih etioloskih cinilaca,medju kojima se posebno izdvaja gojaznost. Secerna bolest se najcesce javlja u starijem zivotnom dobu kao posledica opstih degenerativnih i skleroticnih promena u organizmu(koja zahvataju pankreas),a kod mladih osoba moze nastati usl-ed geneticnih poremecaja ili ostecenja pankreasa kod odredjenih zaraznih oboljenja.

3.1 TERMINOLOGIJA Rec dijabetes prvi je upotrebio Demetrije iz Apolonije oko 200.p.n.e.Ona je izvedena od grcke reci koja u prevodu znaci ,,tece kroz,sto odgovara jednom od glavnih simptoma ove bolesti- nepr-estano uzimanje tecnosti i prekomerne produkcija urina(mokrace). Godine 1675.g. Tomas Vilis je na postojeci naziv dodao rec ,,mellitus,koja je izvedena iz latinsk-og i u prevodu znaci ,,sladak(ovo je povezano sa slatkim ukusom urina obolelih osoba). Metju Dobson je 1776.g. dokazao da sladak ukus potice od prisustva secera u krvi i mokraci dija-beticara.Rec dijabetes se obicno odnosi na oboljenje diabetes mellitus,mada postoje i druga stanja koja u svom imenu sadrze prefiks dijabetes.Medju njima je najpoznatije oboljenje diabetes insipidus za koga nije karakteristican sladak ukus urina,a koje najc. nastaje usled ostecenja bubrega i hipofize.

Sl.br.3- Tomas Vilis3.2 ETIOLOGIJA BOLESTIMetabolizam glukoze- S obzirom da je insulin osnovni hormon koji regulise ulazak glukoze iz krvi u vecinu celija(osim u centralnom nervnom sistemu),njegov nedostatak ili smanjeni senzibilitet receptora za insulin igraju glavnu ulogu u nastanku raznih oblika secerne bolesti. Vecina ugljenih hidrata iz hrane se u procesu varenja pretvara u monosaharid(prosti secer)gluko-zu i u tom obliku dospeva u krv.Krvnom strujom ona se prenosi do svih celija organizma i koristi se kao izvor energije,deponuje kao glikogen ili skladisti kao masno tkivo.Kada kolicina glukoze dosti-gne odredjeni nivo(npr.posle obroka),beta-celije Langerhansovih ostrvaca pankreasa luce hormon insulin.On omogucava celijama da apsorbuju glukozu,a osim toga on predstavlja i osnovni kontrol-ni signal za konverziju glukoze u glikogen(polisaharid koji se skladisti u jetri i misicnim celijama,i po potrebi se ponovo pretvara u glukozu i koristi kao izvor energije).Normalne vrednosti secera u krvi iznose 3,3-5,5 mmol. Bez insulina,glukoza ne moze uci u celije,sto uslovljava porast njene koncentracije u krvi,tj.dovo-di do stanja poznatog kao hiperglikemija.Po definiciji,dijabetesom se naziva stanje kada je kolicina secera u krvi veca od 7,0 mmol(126 mg/dL). Hiperglikemija smanjuje mnoge anabolicke procese u organizmu: rast i deobu celija,sintezu prot-eina,talozenje masti i dr.Osim toga,izaziva poremecaje metabolizma i brojne druge komplikacije i bolesti. 3.3 UZROCNICI I FAKTORI RIZIKA Genetika- Nasledni faktori cesto igraju glavnu ulogu u pojavi dijabetesa kod odredjene individue. Oni to cine povecanjem osetljivosti beta-celija na viruse,razvojem autoimunih antitela protiv sops-tvenih celija pankreasa,degenerativnim promenama na celijama koje rezultuju promenom struktu-re i nedelotvornoscu insulina i sl.Sklonost za dijabetes se prenosi direktno na potomke,a ispoljava-nje same bolesti moze da zavisi i od drugih cinilaca u toku zivota(sto je razlog zasto se secerna bol-est ne pojavljuje obavezno kod svih potomaka obolelih). Gojaznost- je jedan od vodecih dijabetogenih faktora,cemu svedoci cinjenica da je oko 60% odra-slih dijabeticara gojazno.Kod gojaznih osoba se vremenom smanjuje osetljivost beta-celija na pov-ecanje kocentracije glukoze u krvi,a osim toga smanjuje se i broj insulinskih receptora u ciljnim tki-vima(na sopstveni egzogeni insulin).Ovo rezultuje smanjenom isporukom secera celijama i posledi-cnim povecanjem njegovog nivoa u krvi(hiperglikemija). Bolesti- Za razliku od naslednog(primarnog) dijabetesa,postoje oboljenja i stanja u toku kojih se secerna bolest javlja kao komplikacija.Takva secerna bolest se naziva sekundarnom,jer se razvija pod direktnim uticajem prisutnog oboljenja ili delovanja stetnih cinilaca na organizam. Takav je slucaj kod hronicnog alkoholizma,upale ili karcinoma pankreasa,razlicitih endokrinih po-remecaja(akromegalija,hipertireoza,Kusingov sindrom),hemohromatoze,virusnih oboljenja i dr.Se-kundarni dijabetes nastaje zbog poremecaja u iskoriscavanju secera u krvi pod uticajem istih onih razloga koji su doveli do razvoja osnovnog oboljenja. Trudnoca- Period trudnoce predstavlja svojevrstan stres za organizam,koji lako pretvara latentni dijabetes u izrazeni poremecaj koji moze postati trajan.Ovo stanje poznato je pod imenom gestac-ioni dijabetes.U trudnoci se javlja smanjena osetljivost prema insulinu(zbog povecanja kolicine masnih kiselina i glikokortikoida u krvi) i povecana razgradnja ovog hormona pod dejstvom enzima placente.Zdrave trudnice na ovo reaguju povecanim lucenjem insulina,a one sa predijabetesom ili latentnim dijabetesom dobijaju ispoljeni oblik ovog oboljenja. Lekovi i hemijski agensi- U prvu grupu lekova koji mogu da uticu na pojavu dijabetesa spadaju le-kovi koji se primenjuju kod reumatskih bolesti,hronicnih oboljenja disajnih puteva,nekih bubrezn-ih i koznih oboljenja i razlicitih alergijskih stanja.Druga grupa lekova su preparati koji deluju na po-viseni krvni pritisak i bolje mokrenje.Takodje,i oralna kontraceptivna sredstva imaju uticaj na pon-asanje secera u krvi(jatrogeni dijabetes). Postoje i drugi lekovi,hormoni i hemijski agensi koji mogu uticati na pojavu secerne bolesti,ali postupak kontrole u njihovoj primeni dozvoljava blagovremeno otklanjanje poremecaja u ponasa-nju secera u krvi. Ostali faktori- Pored vec pomenutih faktora,postoje i drugi koji pospesuju nastanak ove bolesti: sklonost ka unosenju vecih kolicina slatkisa,smanjena fizicka aktivnost,prelazni period kod muska-raca i zena(klimakterijum),sklonost ka infekcijama,nazebima i zapaljenjima,radjanje krupnog dete-ta(preko 4 kg),stres,povrede,hirurske intervencije itd. 3.4 PATOGENEZA Patogeneza dijabetesa nije jednostavna,jer se bolest moze javiti na vise nacina.Zbog toga postoji nekoliko teorija o nastanku secerne bolesti: Teorija apsolutnog deficita insulina- prema kojoj se bolest razvija usled prestanka lucenja ovog hormona(uzrok tome moze biti npr.potpuno uklanjanje pankreasa ili neki poremec-aj u stvaranju ili sekreciji insulina); Autoimuna teorija- insistira na cinjenici da imunski sistem u odredjenim patoloskim sluc-ajevima moze da izazove unistenje Langerhansovih ostrvaca i da dovede do posledicnog razvoja dijabetesa.Osim toga,se retko mogu naci i antitela protiv insulina. Teorija o antagonistima insulina(hormoni,masne kiseline) i dr. 3.5 STADIJUMI BOLESTI Prema ovom toku primarni idiopatski dijabetes se moze podeliti u 4 stadijuma: Potencijalni dijabetes ili predijabetes- je stanje u kome postoji blagi poremecaj metaboli-zma ugljenih hidrata,ali se on tesko moze otkriti standardnim biohemijskim metodama (karakterise ga normalna glikemija i normalan test opterecenja); Latentni ili stresni dijabetes- je drugi stadijum u evoluciji secerne bolesti,koji se moze ot-kriti dokazati samo pod uticajem stresa; Hemijski ili asimtomatski dijabetes- se odlikuje normalnim ili blago povisenim nivoom glukoze u krvi na prazan stomak,dok se nakon uzimanja hrane javlja izrazita hiperglikemi-ja; Manifestni dijabetes- je zavrsni stadijum bolesti,gde se hiperglikemija moze normalizova-ti samo unosenjem insulina ili primenom drugih terapijskih metoda.Po nekim autorima manifestni oblik bolesti se javlja kada ukupna masa beta-celija padne na oko 30% od nor-malnih vrednosti. 3.6 KLASIFIKACIJA Za razliku od starih klasifikacija koje su bile bazirane na primenjenoj terapiji(insulin-zavisni i insu-lin nezavisni dijabetes) nova klasifikacija vise ukazuje na etiopatogenezu bolesti.Secerna bolest se na osnovu uzroka i klinickih manifestacija klasifikuje na dijabete tip 1 i tip 2. 3.7 DIJABETES TIP 1 Dijabetes tip 1 se najcesce javlja kod mladjih osoba(ispod 30.g.zivota),i to uglavnom u vreme pu-berteta.U osnovi ovog oboljenja nalazi se autoimuni proces,koji unistava beta-celije pankreasa, ta-ko da se javlja odsustvo insulina u cirkulaciji i hiperglikemija.S obzirom da je za prezivljavanje obol-elih neophodno dozivotno uzimanje insulina,ovaj tip dijabetesa se naziva i insulin-zavisni.Takodje su u upotrebi sinonimi juvenilni i mladalacki dijabetes. Ucestalost- Oko 9% dijabeticara u Severnoj Americi i 20% u Skandinaviji ima ovaj tip secerne bolesti.Najcesce se javlja kod mladih ljudi,ali moze da se javi i kod starijih negojaznih osoba.Najve-ca incidenca oboljevanja utvrdjena je u Finskoj,a najmanja u Japanu.Ispitivanja su pokazala da je incidenca dijabetesa tip 1 povezana sa ucestaloscu odredjenih antigena HLA sistema.Bolest se jav-lja najcesce kod osoba sa nalazom DR 3 i/ili DR 4 HLA antigena.Osim toga znacajan je i uticaj fakto-ra zivotne sredine koji se nadovezuje na geneticku predispoziciju.Tako se belezi cesca pojava ovog tipa dijabetesa u jesenjim i zimskim mesecima,kada su ceste virusne infekcije.Znacajan je takodje i uticaj hormona.Najveca ucestalost tip 1 secerne bolesti je od jedanaeste do trinaeste godine zivo-ta,sta se povezuje sa povecanim lucenjem hormona rasta i polnih hormona u navedenom periodu,a poznato je da oni imaju dejstvo suprotno insulinu. Uzroci nastanka- Radi se o katabolickom poremecaju kod koga je cirkulisuci insulin prakticno od-sutan,glukagon je povisen i beta-celije pankreasa ne mogu da odgovore ni na jedan stimulus.U od-sustvu insulina 3 glavna ciljna tkiva na insulin(jetra,misici i masno tkivo) ne samo da ne mogu da apsorbuju hranljive sastojke vec iz svojih depoa oslobadjaju glukozu,aminokiseline i masne kiseli-ne u krvotok.Promene u metabolizmu masti dovode do produkcije i akumulacije ketona.Ovo sta nje gladovanja moze biti prekinuto samo davanjem insulina. Tip 1 dijabetes nastaje kao posledica infektivnih ili toksicnih faktora spoljasnje sredine,koje u geneticki predisponirane osobe aktiviraju imunski sistem koji unistava beta-celije.Faktori spoljasne sredine ukljucuju viruse(zausci,rubeole, koksaki virus B4), toksicne hemijske agense i druge citoto-ksine kao sto je hidrogen-cijanid. Simptomi- osnovni simptomi su: povecana diureza(kolicina izlucene mokrace),nocno mokrenje kod dece sa novootkrivenim dijabetesom,zedj,zamagljenje vida,gubitak tezine(uprkos normalnom ili povecanom apetitu),umor,slabost,posturalna hipotenzija i dr.Kod naglog pocetka bolesti,tj.nag-lo nastalog teskog insulinskog deficita,simptomi brzo progrediraju.Kada se insulinska deficitarnost razvija polako bolesnici su relativno stabilni,a klinicki nalaz je minimalan. 3.8 DIJABETES TIP 2 Ovaj oblik dijabetesa se ranije nazivao insulin-nezavisnim.On nastaje kao posledica razlicitih ab-normalnosti na nivou perifernih tkiva.Pacijenti koji obolevaju od ovog oblika secerne bolesti su ob-icno stariji od 40 godina(incidenca je najveca od 65. do 74.godine zivota) i najveci broj njih je gojaz-an.Njima nije potreban insulin za prezivljvanje,ali se vremenom smanjuje insulinska sekrecija pa je potreban insulin radi postizanja optimalna glikoregulacije. Ucestalost- Prevalenca dijabetesa tipa 2 je usko povezana sa pojavom gojaznosti.Prava epidemija gojaznosti koja je prisutna sirom sveta posebno u visoko industrijalizovanim zemljama i zemljama u razvoju predstavlja jedan od najznacajnijih faktora nastanka dijabetesa.Srednja ucestalost iznosi 2-5%,najmanja je u seoskim podrucjima Kine(ispod 1%),a najveca medju Pima Indijancima u Sev-ernoj Americi(oko 50%).O ucestalosti dijabetesa u nasoj zemlji nema pouzdanih podataka,ali se predpostavlja da ona iznosi oko 3%,pri cemu je najveca u Vojvodini.Oko 90% svih obolelih od dija-betesa cine oboleli od dijabetesa tipa 2. Uzroci nastanka- Smanjena osetljivost na insulin prisutna je kod najveceg broja obolelih sa tipom 2 dijabetesa nezavisno od telesne tezine i povezuje se sa nekoliko faktora: genetickim ciniocima (jos nedefinisanim)koji vremenom sve vse dobijaju na znacaju,sedetarnim nacinom zivota,abdomi-nalnom visceralnom gojaznoscu itd. Postoje 2 osnovne grupe pacijenata sa tipom 2 dijabetesa: gojazni i negojazni tip. Prevalenca gojaznosti varira medju razlicitim rasama,kontinentima,kulturama,stepenu ekonom-skog razvoja itd.Oko 70% osoba u SAD i Evropi sa novootkrivenim dijabetesom je gojazno,dok je taj broj u Kini i Japanu dvostruko manji.Ovi pacijenti pokazuju smanjenu osetljivost na dejstvo ins-ulina sta posebno kolerila sa abdominalnom gojaznoscu.Cesto je prisutna hiperplazija beta-celija tako da je prisutan normalni ili pojacani insulinski odgovor na glukozu u ranoj fazi bolesti.Kasnije dolazi do smanjene sekrecije beta-celija. Simptomi- Klasicni simptomi prisutni kod tipa 1 se mogu naci i kod ovog oblika secerne bolesti, ali retko na njenom pocetku.Vecina pacijenata ima podmukli pocetak bolesti,koji moze biti asimt-omatski godinama,posebno kod gojaznih osoba gde se bolest najcesce otkriva slucajno prilikom rutinskih analiza.Negojazni pacijenti sa blagom formom dijabetesa nemaju karakteristican fizikalni nalaz u vreme otkrivanja dijabetesa. 3.9 GESTACIONI DIJABETES Je oblik secerne bolesti,koji nastaje usled neadekvatne sekrecije insulina i produkcije hormona posteljice koji blokiraju njegovo dejstvo.Javlja se tokom trudnoce i dijagnostikuje se uglavnom po-sle 24. nedelje trudnoce,mada moze i ranije.Obicno se povlaci 6 nedelja nakon porodjaja,jer mu je glavni uzrok upravo trudnoca.Iako je prolazan,ovaj tip secerne bolesti moze da ugrozi zdravlje fet-usa ili majke,a kod 20-50% zena sa ovim oboljenjem kasnije u zivotu se javlja dijabetes tip 2. Gestacioni dijabetes se javlja u 2-5% svih trudnoca.Iako je ovo prolazna bolest koja se uspesno leci,kod nelecenog oblika mogu se javiti problemi sa plodom(makrozomija,fetalne malformacije i kongenitalne srcane mane).U svakom slucaju,trudnoca sa secernom bolescu je visoko rizicna i zah-teva intenzivnu kontrolu i terapiju za vreme celog njenog trajanja,kao i u toku porodjaja. 3.10 OSTALI TIPOVI Postoji nekoliko retkih tipova dijabetesa,koji po svojim karakteristikama ne mogu biti svrstani u neku od gornjih kategorija.Uzrokuju ih sledeci faktori: Geneticki defekti na beta-celijama; Geneticki uslovljena rezistencija na insulin,koja moze biti povezana sa lipodistrofijom (nepravilnim deponovanjem telesnih masti); Bolestima pankreasa,kao npr. Cisticna fibroza; Hormonalni poremecaji; Hemikalije ili lekovi; 3.11 KOMPLIKACIJE

Secerna bolest je uzrok brojnih komplikacija koje dovode do invaliditeta,kao i do povecanog mo-rbiditeta i mortaliteta. Hiperglikemijska koma- je najteza i najozbiljnija akutna komplikacija ove bolesti.Koma oznacava stanje bolesnika bez svesti,i za njen razvoj je potrebno nekoliko dana(izuzev kod dece).Komi obicno predhode hiperglikemija i acetonurija(prisustvo acetona u urinu),mada to nije pravilo.Stanje pre pojave dijabetesne kome nosi naziv prekoma.Nju karakterisu sledeci znaci:hiperglikemija,acetonemija(aceton u krvi),apatija,umor,pospa-nost,smanjeno reagovanje na direktne nadrazaje(stavljanje ruke na celo,obraz,stipanje itd.).

Hipoglikemija- je pojava koju odlikuje nagli pad secera u krvi.Karakterisu je:zbunjenost, otezana orijentacija,lupanje srca,trnjenje usana ili jezika,jak osecaj gladi,znojenje,drhtav-ica,preterane emotivne reakcije i dr.Obicno nastaje iznenada i mogu da je uzrokuju:pres-kakanje obroka posle uzete doze insulina,uzimanje vece doze hormona od propisane itd. Ketonurija(acidonurija ili ketoacidoza)- oznacava prisustvo acetona u krvi,sta predstavlja ozbiljnu komplikaciju ove bolesti.Aceton je stetna materija nastala preradjivanjem masti kiselog je karaktera pa utice na pad pH vredosti krvi,sto ima nepovoljan uticaj na rad vit-alnih organa(mozak,jetra,srce,bubrezi,...).Ovo stanje je cesto povezano sa hiperglikemij-om,a karakterisu ga sledeci znakovi i simptomi:acetonurija,acetonski zadah,gubitak tele-sne tezine,brzo zamaranje,pojacano mokrenje,zedj,itd. Ocne bolesti: Dijabetesna retinopatija- je oboljenje koje nastaje zbog izrazene mikroang-iopatije(ostecenje kapilara) u mreznjaci.Vremenom oboljenje napreduje,dovodi do ostecenja vida,a u najtezim slucajevima moze da dodje i do slepila. Dijabetesna katarakta- se odlikuje zamucenjem sociva oka i posledicnim gubtkom vida. Uglavnom se javlja kod starijih osoba. Glaukom- je ocno oboljenje koga karakterise povecana pigmentacija kanala oka koji sluze za oticanje tecnosti i leci se hirurskim putem uz koriscenje vestackih suza.Sl.br 4- Dijabetesna retinopatija Promene na kozi- Kod dijabeticara se usled lose regulacije nivoa glukoze u krvi mogu javi-ti brojne promene na kozi: cirevi,gljivicne infekcije,plikovi razlicite velicine,crvenilo,sma-njena osetljivost prema toploti,zuljevi na stopalima i dr. Kardiovaskularne komplikacije: Hipertenzija(povisen krvni pritisak) je u pocetku nestalna (labilna) a vremenom postaje stalna komplikacija dijabetesa,koja moze nepovoljno da ut-ice na brojna druga sistemska oboljenja; Koronarna bolest- je komplikacija u cijoj osnovi lezi suzenje krvnih sudova koje izaziva is-hemiju srcanog misica,bol iza grudne kosti,brzo zamaranje i radnu nesposobnost. Infarkt miokarda- je teska komplikacija,koja moze ali ne mora da se zavrsi fatalno;Mozdani udar- je jos jedna ozbiljna komplikacija,koju izaziva prskanje ili zacepljenje moz-danih krvnih sudova; Gangrena na stopalima itd.

Bolesti bubrega: Dijabetesna nefropatija- je oboljenje bubrega koje se uvek javlja obostr-ano.Ovo oboljenje je podmuklo i obicno pocinje neprimetno.To je jedna od tkv.poznih komplikacija dijabetesa i obicno joj predhodi bar desetak godina trajanja secerne bolesti. Cesce se ispoljava kod pacijenata koji imaju izrazenu hipertenziju.Dijabetesna nefropatija moze da dovede do ostecenja bubrezne funkcije,povecanja uremije i nekada do uremijs-ke kome. Papilarna nekroza- je komplikacija karakteristicna za mladje dijabeticare.Oboljenje je vrlo ozbiljne prirode i pojavljuje se naglo u bubrezima u kojima postoji prisutna dijabete-sna nefropatija.Razvoj bolesti pocinje ostrim bolom u slabinama,koji moze da se siri pre-ma preponama,pracenim temperaturom i pojavom krvi u mokraci(nekada mokraca izgle-da kao cista krv).Sl.br.5- Dijabetesnanefropatija

Sindrom dijabetesnog stopala- je posledica neuro-ishemijskih promena,koje se mogu iz-komplikovati i dodatnom infekcijom.Pojava cireva(ulceracija) na stopalu,zatim nastanak gangrene i posledicne amputacije su znacajni uzroci morbiditeta i invalidnosti kod osoba obolelih od secerne bolesti.Ove komplikacije predstavljaju veliki medicinski,socijalni i ek-onomski problem i znacajno smanjuju kvalitet zivota obolelog. Dijabetesno stopalo se klinicki manifestuje u vidu: cireva(sa infekcijom ili bez nje), tipic-nog deformiteta stopala,pojave hronicnog otoka,ishemijskih promena,pa sve do nastan-ka nekroze(obamiranja pojedinih delova stopala) i gangrene. Sl.br. 6- Sindrom dijabetesnog stopala Neplodnost- Istrazivaci sa Kraljicinog univerziteta u Belfastu su otkrili da je kod dijabetic-ara masa spermatozoida smanjena,dok su ostali parametri,kao sto su produkcija i konce-ntracija sperme,oblik spermatozoida i njihova struktura i pokretljivost,normalni.Ipak,otk-riveno je mnogo vise ostecenja u strukturi DNK spermatozoida kod obolelih od dijabete-sa.Ova ostecenja mogu smanjiti plodnost muskarca i biti povezana sa cestim pobacajima u trudnocama izazvanim ovakvim spermatozoidima.

4. DIJAGNOSTIKAUobicajene metode dijagnoze secerne bolesti su bazirani na razlicitim hemijskim(laboratorijskim) testovima urina i krvi.Nekoliko studija je sa sigurnoscu dokazalo da ucestalost i tezina hronicnih komplikacija zavise od stepena regulacije glikemije.Kao parametri za procenu glikoregulacije sluze glikemija pre jela,postprandijalno(2 sata nakon jela) i glikozilisani hemoglobin A1c(hemoglobin koji se vezuje za glukozu).Kod zdravih osoba ispod 6% hemoglobina se vezuje za glukozu,dok se kod dijabeticara,proporcionalno visini secera u krvi,povecava i vezanog hemoglobina.Tokom kon-trole glikemije potrebno je uzeti sve ove parametre u obzir. Odredjivanje glikemije(nivo glukoze u krvi)- je osnovni parametar za postavljanje dijagnoze i procenu kontrole dijabetesa.Normalne vrednosti glikemije ujutru naste( na prazan stom-ak) se krecu u granicama 3,9-6,1 mmol/l.U ovoj analizi plazma ili serum iz venske krvi ima-ju prednost nad odredjivanjem glikemije pune krvi,posto na njih hematokrit nema uticaj. Nivo glukoze iznad pomenute gornje granice(odnosno preko 7,22 mmol/l) ukazuje na pri-sustvo secerne bolesti ili neke druge varijante dijabetesa(pituitarni ili adrenalni). Oralni glukoza tolerans test- Nakon unosenja glukoze u organizam zdravih osoba dolazi do porasta nivoa secera u krvi u fizioloskim granicama(maksimum 7,7mmol/l) i pada na poce-tne vrednosti u periodu od 2h.Kod dijabeticara pak dolazi do prelaska ove granice i pojave visih vrednosti,tako da je test tolerancije glukoze abnormalan.Osim toga,potrebno je cesto 4-6h da bi glikemija ponovo pala na osnovnu vrednost. Acetonski zadah- U teskim oblicima dijabetesa male kolicine acetosircetne kiseline se pret-varaju u aceton,koji je lako izparljiv i kao takav je prisutan u izdahnutom vazduhu.Stoga se cesto dijagnoza secerne bolesti moze postaviti jednostavnim detektovanjem acetona u pa-cijentovom dahu.Pregled urina- je kod dijabeticara veoma znacajan i cesto koriscen postupak za pracenje metabolizma ugljenih hidrata.U te svrhe koriste se:kvalitativno dokazivanje glikozurije(prisustvo glukoze u mokraci),dokazivanje ketonskih tela,pregled urina pomocu test itd. 5.0 LECENJE SECERNE BOLESTI(DIABETES MELLITUS) Osnovni cilj u terapiji dijabetesa je otklanjanje subjektivnih tegoba,sprecavanje akutnih i odlaga-nje hronicnih(vaskularnih) komplikacija,cime se produzava zivot obolelih,ali i poboljsava njegov kvalitet.Da bi se u tome uspelo tezi se postizanju priblizno normalnih vrednosti glikemije(glukoze pre i posle jela),lipida,krvnog pritiska i dr. U lecenju secerne bolesti koristi se nekoliko pristupa: 1)insulin u kombinaciji sa dijetom 2)medika-menti(tablete)u kombinaciji sa dijetom 3)samo dijeta. Izbor nacina lecenja zavisi od: uzrasta pacijenta,tezine bolesti,uhranjenosti i stepena fizicke kondi-cije. Sl.br.7- Ubrizgavanje insulina

5.1 DIJETA Predstavlja osnovu u lecenju dijabetesa.Kod gojaznih tip 2 dijabeticara,gubitak tezine je jedan od osnovnih ciljeva,kao i normalizovanje glikemije,lipida i krvnog pritiska.Ostvarivanje prvog cilja zna-cajno se doprinosi i ostvarivanju ostalih ciljeva u terapiji.Dijeta mora biti induvidualno prilagodje-na nacinu zivota,navikama u ishrani i drugim specificnim zahtevima,a posebno stanju kardiovasku-larnog sistema.Periodicne kontrole pacijenata u savetovalistu za dijabeticare omogucuju korigova-nje dijete u skladu sa tokom i razvojem bolesti.Neophodno je odrediti: energetske potrebe,ciljnu telesnu masu,vrstu terapije,ekonomska,kulturoloska,verska ogranicenja dijetoterapije,intoleranci-ju na neke namirnice i sl. Pre svega se ogranicava unos ugljenih hidrata(55-60% od ukupne kolicine hrane),pravilno se od-merava potreba za unos masti(