RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN N O 1. DIAGNOSA KEPERAWATAN Resiko
perilaku kekerasan (pada diri sendiri/ orang lain/ lingkungan)
TUJUAN & KRITERIA HASIL (NOC) TUPAN : Setelah dilakukan
tindakan keperawatan, klien tidak melakukan tindakan kekerasan baik
pada diri sendiri, orang lain, lingkungan. INTERVENSI (NIC)
TUPEN : 1. Setelah berinteraksi selama 3x24 1. Bantuan kontrol
marah jam, klien dapat mengenal lebih a. BHSP awal tanda-tanda akan
terjadi - Prinsip komunikasi terapeutik perilaku kekerasan dengan -
Pertahankan konsistensi sikap (terbuka, kriteria hasil : tepati
janji, hindari kesan negatif) a. Klien mampu - Gunakan tahap-tahap
interaksi dengan menyebutkan tandatepat tanda akan b. Observasi
tanda-tanda perilaku kekerasan pada melakukan kekerasan klien
seperti ingin marah, c. Bantu klien mengidentifikasi tanda-tanda
perilaku jengkel, ingin kekerasan : (emosi, fisik, social,
spiritual,) merusak, memukul, d. Jelaskan pada klien tentang respon
marah dll. e. Dukung dan fasilitasi klien untuk mencari bantuan b.
Klien bersedia saat muncul marah melaporkan pada petugas kesehatan
saat meuncul tandatanda akan melakukan kekerasan.
c. Klien melaporkan kepada petugas 2. a. Bantuan kontrol marah
kesehatan setiap 1) Bantu klien mengidentifikasi waktu dan situasi
muncul tanda-tanda yang memicu perilaku kekerasan akan melakukan 2)
Diskusikan bersama klien pangaruh negatif kekerasan perilaku
kekerasan terhadap dirinya, orang lain dan lingkungan 2. Setelah
dilakukan interaksi 3) Jelaaskan pada klien cara mengeluarkan
energi selama 3X24jam,klien dapat marah atau perilaku kekerasan
secara adaptif dan mengendalikan perilaku konstruktif : agresi/amuk
kriteria hasil : Kegiatan fisik : olah raga, a. Klien menyebutkan
membersikan rumah, relaksasi waktu dan situasi Kegiatan spiritual :
berdoa, yang memicu terjadi melakukan ibadah perilaku kekerasan
Kegiatan sosial : meminta b. Klien dapat menahan sesuatu pada orang
lain dengan ledakan kemarahan cara yang baik sehingga orang atau
perilaku lain tidak tersinggung kekerasan yang dapat 4) Jelaskan
pada klien manfaat minum obat membahayakan 5) Berikan reinforcement
untuk egresi marah yang dirinya tepat c. Klien 6) Libatkan klien
dalam TAK SP : PK. memperaktekkan b Manajemen lingkungan penyaluran
energi 1) Jauhkan barang-barang yang dapat positif dari perikaku
membahayakan diri klien kekerasan 2) Lakukan pembatasan terhadap d.
Klien minum obat perilaku kekerasan klien agar tidak sesuai dengan
menyakiti atau melukai orang lain program terapi 3) Tempatkan klien
pada lingkungan e. Klien dapat yang restrictive (isolasi)
menyebutkan 4) Diskusikan bersama keluarga tentang
manfaat minum obat untuk kontrol marah.
tujuan pembatasan (isolasi)
3. Latihan mengontrol rangsangan a. Jelaskan pada klien manfaat
penyaluran energi marah b. Bantu klien memilih sendiri cara marah
yang adaptif c. Bantu klien mengambil keputusan untuk mengeluarkan
energi marah yang adaptif. d. Beri kesempatan pada klien untuk
mendiskusikan cara yang dipilihnya e. Anjurkan klien mempraktekkan
cara yang dipilihnya f. Berikan reinforcement atas
keberhasilan/kemajuan 3. Setelah dilakukan interaksi klien. selama
3X24jam, klien dapat g. Evaluasi perasaan klien tentang cara yang
dipilih menentukan cara adaptif dan telah dipraktekkan menyalurkan
energi marah dengan kriteria hasil : 4. libatkan keluarga dalam
perawatan klien a. Klien memilih cara a. identifikasi kultur,
peran, dan situasi adaptif untuk keluarga dalam pengaruhnya
terhadap menyalurkan energi perilaku klien marah ( relaksasi, b.
berikan informasi yang tepat tentang olah raga, berdoa, dll)
penanganan klien dengan perilaku marah b. Klien mampu kekerasan
mendemonstrasikan c. ajarkan ketrampilan koping efektif yang cara
marah adaptif digunakan untuk penangannan klien perilaku yang
dipilih kekerasan c. Klien mampu d. berikan konseling pada keluarga
mengungkapkan e. bantu keluarga memilih untuk menentukan
perasaannya setelah mendemonstrasikan cara adaptif yang
dipiihnya 4. Setelah dilakukan interaksi dengan keluarga selama
3X24jam, klien mendapat dukungan dari keluarganya dengan kriteria:
a. Keluarga mengenal penanganan klien dengan perilaku kekerasan b.
Keluarga dapat menyebutkan penanganan klien dengan perilaku
kekerasan c. Keluarga memutuskan memberikan bantuan yang adaptif
pada klien dengan perilaku kekerasan d. Keluarga menerapkan cara
yang dipilih untuk membantu merubah perilaku klien
dalam penanganan klien dengan perilaku kekerasan f. fasilitasi
pertemuan keluarga dengan pemberi perawatan g. beri kesempatan pada
keluarga untuk mendiskusikan cara yang dipilih h. anjurkan pada
keluarga untuk menerapkan cara yang dipilih
e. Klien mampu memanfaatkan dukungan keluarga untuk merubah
perilakunya. 2. Isolasi sosial TUPAN : Setelah dilakukan tindakan
keperawatan, Klien mampu mendemostrasikan keterlibatan sosial
secara mandiri dan mempunyai sistem pendukung yang daptat membantu
mengekspresikan perasan dan pikirannya. TUPEN : 1. Setelah
dilakukan interaksi selama 3x24 jam, klien dapat memulai interaksi
denganorang lain dengan kriteria hasil : a. Kli en ma mp u me mp
erk ena lka n diri 1. Tingkatka n sosialisasi a. BHSP Prinsip
komunikasi terapeutik Pertahankan konsistensi sikap (terbuka,
tepati janji, hindari kesan negatif) Gunakan tahap-tahap interaksi
dengan tepat Observasi perilaku menarik diri klien Kaji pengetahuan
klien tentang perilaku menarik dirinya Diskusikan dengan klien
hal-hal yang menyebabkan klien menarik diri Beri kesempatan kepada
klien untuk
b. c. d. e.
nya den gan ora ng lain : berj aba tan gan , me nja wa b sala m,
ada kon tak mat a, dan mel uan gka n wa ktu unt
menceritakan perasaannya terkait dengan isolasi diri f. Dorong
klien untuk membagi masalah yang dihadapinya g. Dukung klien untuk
jujur dan menunjukkan identitas dirinya dengan orang lain h.
Libatkan dalam TAKS 2. manajeme n kestabilan Mood serta perasaan
aman dan nyaman observasi kesesuaian antara afek dan ungkapan
secara verbal klien beriakn perasan aman dan nyaman pada klien
dorong klien menggungkapkan perasaan dan ekspresikannya secara
tepat bantu klien mengidentifikasi perasaan yang mendasari
keinginan untuk tidak melakukan interaksi dengan orang lain dorong
klien untuk mengungkapkan hambatan dan kesulitan dalam berinteraksi
dengan orang lain diskusikan dengan klien manfaat berinteraksi
dengan orang lain diskusikan dengan klien kerugian tidak
berinteraksi dengan orang lain. Kelola pemberian obat sesuai
program
a. b. c. d. e. f. g. h.
uk dud uk ber da mpi nga n den gan ora ng lain b. Kli en ma u me
nye but kan alas an me nari k diri c. Kli en ma u
i. Monitor efek samping obat j. libatkan klien dalam TAK SS, SP
Umum k. lakukan kolaborasi dengan psikiater bila diperlukan
(misalnya : ECT) 3. Tingkatka n sosialisasi Bantu klien
mengidentifikasi kelebihan, hambatan, dan kesulitan dalam
berkomunikasi dengan orang lain. Tingkatkan kesadaran klien
terhadap kelebihan dan keterbatasan dalam berkomunikasi. Dukung
klien mengembangkan hubungan yang telah terbina. Dukung klien dalam
kegiatan/aktivitas diruangan Berikan reinforcement atas
keberhasilan yang dicapai klien Libatkan klien TAKS
a. b. c. d. e. f.
4. Modifikas i perilaku : keterampi lan sosial a. Bantu klien
mengidentifikasi masalah-masalah interpersonal yang menyebabkan
kurangnya berinteraksi dengan orang lain. b. Dorong klien untuk
mengungkapkan perasaannya terkait dengan masalah lnterpersonal yang
dihadapi.
me ngu tara kan mas ala hny a
c. Identifikasi ketrampilan/kemampuan sosial yang ingin
difokuskan pada latihan berinteraksi dengan orang lain. d. Bantu
klien menetapkan tahapan dan hal-hal yang ingin dicapai dalam
melatih hubungan interaksi dengan orang lain. e. Dorong klien
meningkatkan interaksi dengan orang lain disekitarnya. f. Dorong
klien mengikuti aktifitas diruangan g. Libatkan klien dalam TAKS h.
Rujuk klien untuk mengikuti aktifitas diruang rehabilitasi 5.
Tingkatka n keterlibat an keluarga Identifikasi kemampuan dan
keterlibatan anggota keluarga dalam perawatan klien Kaji tingkat
pengetahuan keluarga tentang hal-hal dan situasi yang berpengaruh
terhadap perawatan klien. Berikan informasi yang tepat tentang
kondisi klien kepada keluarga Jelaskan kepada keluarga cara merawat
klien dengan isolasi sosial Jelaskan pentingnya keterlibatan
keluarga dalam perawatan klien Dorng keluarga untuk terlibat aktif
dalam upaya perawatan klien
2. Setelah dilakukan interaksi selama 3x24 jam, klien mampu
mengungkapkan perasaannya dengan kriteria hasil : a. Klien mau
mengungkapkan perasaannya setelah berinteraksi dengan orang lain b.
Klien dapat mengungkapkan manfaat dan keuntungan berinteraksi
dengan orang lain c. Klien dapat menyebutkan kerugian tidak
berinteraksi dengan orang lain d. Klien dapat mempertahankan
keinginan dan kebutuhannya berinteraksi dengan orang lain
a. b. c. d. e. f.
g. Fasilitasi pertemuan klien dengan keluarga secara priodik
selam klien dirawat 3. Setelah dilakukan interaksi selama 3X24 jam,
klien dapat mengembangkan hubungan/interaksi sosial dengan kriteria
hasil : a. Klien mau melakukan interaksi dengan perawat/petugas,
teman/klien lain, dan keluarga. b. Klien berpartisipasi dalam
kegiatan/aktivitas diruangan.
4. Setelah dilakukan interaksi selama 3x24 jam, klien mampu
meningkatkan sosial secara mandiri dengan kriteria hasil : a. Klien
mau dan mampu bekerja sama dengan orang lain. b. Klien bersikap
ramah c. Klien perhatian pada orang lain. d. Klien menempati janji.
e. Klien mau membantu orang lain. f. Klien dapat menggunakan waktu
luangnya dengan aktivitasaktivitas selama dalam perawatan.
3.
5. Setelah dilakukan interaksi selama 3X24 jam, klien klien
mendapat dukungan keluarga dan dapat memanfaatkan dukungan tersebut
untuk mengekspresikan perasaan dan pikirannya dengan kriteria hasil
: a. Klien mendapat dukungan keluarga selama dalam perawatan b.
Klien mampu mengungkapkan perasaannya, keinginan dan harapannya
dari dukungan keluarganya c. Klien dan keluarga terlibat aktif
dalam upaya perawatan d. Secara periodik dan teratur keluarga
mengunjungi klien selama dalam perawatan e. Keluaraga mengerti dan
mampu menjelaskan kembali cara perawatan klien dengan isolasi
sosial Defisit perawatan TUPAN : diri : Mandi Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan, klien mampu melakukan perawatan diri untuk memenuhi
personal higiene. TUPEN : 1. Setelah dilakukan interaksi selama
3X24 jam, klien dapat melakukan perawatan diri dengan kriteria
hasil : Klien mampu Menyebutkan manfaat kebersihan diri mandi Klien
mampu memutuskan untuk melakukan kebersihan diri/mandi Klien
bersedia mandi (dengan atau tanpa bantuan) Tubuh klien tidak kotor
dan bau 1. Bantuan perawatan diri : mandi monitor kemampuan klien
melakukan perawatan diri secara mandiri identifikasi bersama klien
hambatan yang dialami klien dalam perawatan diri diskusikan bersam
klien keuntungan kebersihan diri sediakan peralatan mandi : sabun,
sampo, sikat gigi, handuk, pasta gigi air yang cukup berikan
bantuan sampai klien dapat mendiri dalam perawatan dirinya evaluasi
perasaan klien setelah mandi berikan reinforsmen terhadap kemajuan
klien dalam melakukan kebersihan diri
a. b. c. d. e. f. g.
a. b. Defisit perawatan diri : Makan c. d.
TUPAN : Setelah dilakukan tidakan keperawatan, Klien mampu
memenuhi kebutuhan nutrisi/makan secara mandiri
TUPEN : Bantuan perawatan diri : Makan Setelah dilakukan
tindakan interaksi a. monitor kemampuan klien makan selama 3X24
jam, klien mampu b. identifikasi bersama klien faktor-faktor
memenuhi kebutuhan nutrisi dengan penyebab klien tidak mau makan
kriteria hasil : c. identifikasi adanya hambatan makan : a. Kli 1.
fisik : kelemahan, isolasi, keterbatasan en extremitas, fiksasi ma
2. emosi : depresi, manik, penurunan nafsu mp makan u 3.
intelektual : curiga me 4. sosial : curiga nye 5. spiritual :
adanya waham but d. Diskusikan dengan klien fungsi makan kan bagi
kesehatan fun e. Diskusikan dengan klien gsi f. Akibat kurang atau
tidak mau makan ma g. Ajarkan klien bersama dengan klien lain kan
makan bersama diruang makan Defisit perawatan bag h. Beriakn
bantuan makan sesuai kondisi diri : berpakaian i klien berhias kes
i. Evaluasi perasaan klien setelah makan ehat j. Berikan
reinforcement terhadap an kemajuan klien tub uh b. klie n ma mp u
me
Defisit diri : Eliminasi
perawatan Toileting-
nye but kan aki bat yan g dap at terj adi bila tida k ada inte k
yan g ade kua t c. Kli en ma mp u me mut usk an
Bantuan perawatan diri : berpakaian dan berhias : a. Monitor
kemampuan klien dalam berpakaian dan berhias b. Identifikasi adanya
kemunduran sensori, kognitif, dan psikomotor yang menyebabkan klien
kesilitan dalam berpakaian dan berhias c. Diskusikan dengan klien
kemungkinan adanya hambatan dalam berpakaian dan berhias d. Gunakan
komunikasi/instruksi yang mudah dimengerti klien untuk
mengakomodasi keterbatasan kognitif klien e. Sediakan baju dan
sisir, jika mungkin bedak,parfu m dll f. Dorong klien untuk
mengenakan baju sendiri dan memasang kancing dengan benar g.
Berikan bantuan kepada klien jika perlu. h. Evaluasi perasan klien
setelah mampu berpkaian dan berhias. i. Berikan reinforcement atas
keberhasilan klien berpakaian dan berhias.
unt uk ma kan Bantuan perawatan diri : Toileting-Eliminasi : ,
a. Monitor kemampuan klien dalam me pemenuhan kebutuhan eliminasi
ngh b. Kaji adanya kemunduran kemampuan abis klien ke kamar mandi
kan c. Kaji keterbatasan klien dalam por pemenuhan eliminasi si d.
Diskusikan dengan klien keuntungan ma BAB/BAK dikamar mandi/toilet
kan e. Diskusikan dengan klien akibat yang sec timbulkan bila
BAB/BAK disembarang ara tempat bert f. Berikan instruksi yang
singkat, jelas, aha dan mudah dimengerti oleh klien. p g. Sediakan
alat bantu (pispot, urinal, dll). d. Kli h. Evaluasi perasaan
klien. en i. Berikan reinforcement atas keberhasilan ma klien
menentukan pilihan yang tepat mp dalam pemenuhan eliminasinya. u ma
kan (de nga n atau tan pa
ban tua n)
TUPAN : Setelah dilakukan tidakan keperawatan, Klien mampu
mempertahankan penampilannya dan mampu memenuhi kebutuhan
berpakaian dan berhias secara mandiri. TUPEN : Setelah dilakukan
tindakan interaksi selama 3X24 jam, klien mampu berpakaian secara
tepat dengan criteria hasil : a. Klie n ma mpu men ggu nak an
pak aian dan berh ias den gan tepa t mis alny a me mpu me mas
ang kan cing baju sen diri, men yisir ram but dll b. Klie n ma
mpu
men ggu ngk apk an kep uasa nny a dala m berp akai an dan berr
ias c. Klie n berp ena mpi lan rapi
TUPAN : Setelah dilakukan tidakan keperawatan, Klien mampu
memenuhi kebutuhan eliminasinya secara benar dan mandiri. TUPEN :
Setelah dilakukan tindakan interaksi selama 3X24 jam, klien mampu
melakukan toileting-eliminasi dengan benar, dengan kriteria hasil :
a. Klie n dap at men yeb utka n keu ntun gan BA B/B AK dika mar man
di/t oilet
b. Klie n dap at men yeb utka n akib at yan g diti mbu lkan bila
BA B/B AK dise mba rang tem pat c. Klie n dap at me mut usk
an untu k BA B/B AK dika mar man di/t oilet . d. Klie n ma mpu
men ggu nak an alat bant u (pis pot, urin al, dll)
