RAPORT FINAL de investigație privind siguranța aviației civile

CLASIFICARE Accident

Proprietar Valaboko LLC

Operator SC Port Prest Services SRL

Constructor Cessna Aircraft Company

Aeronava Cessna 340A

Țara de înregistrare România

Înmatriculare: YR - RAG

Locaţie: Aerodrom Fratăuți, jud.Suceava

Data şi ora: 27.08.2015/18:55 LT (15:55 UTC)

Nr. A 18 - 06 Data: 11.05.2018

Telefon: +4.021.222.05.35, Fax: +4.0378.107.106 E-mail: info@cias.gov.ro

notificari@cias.gov.ro Șoseaua București – Ploiești nr. 40, Sector 1, București - 013695 www.cias.gov.ro

Accident – Cessna 340A – YR-RAG – Frătăuți, Județul Suceava - 27.08.2015 - CIAS

RAPORT FINAL

CEDARE JAMBĂ STÂNGA TREN PRINCIPAL DUPĂ ATERIZARE

Aeronava Cessna 340A / YR-RAG Data și ora 27.08.2015/18:55 LT (15:55 UTC) Operator Port Prest Services Tipul zborului Zbor privat Persoane la bord Pilotul și un pasager Victime Nu au fost vătămări corporale Comandant Bărbat, 46 ani, PPL(A) / MEP (land) / 31.08.2015 Avarii produse Tren aterizare principal stânga rupt, pale elice

motor stâng rupte Locul evenimentului Aerodrom Fratăuți, jud.Suceava

Coordonate: Latitudine: 47°53´14,53ʺ N Longitudine: 25°53´54,40ʺ E

1. ISTORICUL EVENIMENTULUI

În data de 27.08.2015, pilotul aeronavei tip Cessna 340A, înmatriculată YR-RAG, după depunerea planului de zbor, în conformitate cu regulile de zbor la vedere (VFR), a decolat de pe aerodromul Tuzla, județul Constanța, către terenul de zbor Fratăuți, județul Suceava. Zborul a fost executat în interes propriu, cu un pasager la bord, pe parcursul zborului nefiind semnalate probleme în funcționarea sistemelor aeronavei.

La aterizare, după un rulaj de aproximativ 100 m, aeronava a început să se încline pe partea stângă. Pilotul a efectuat manevre pentru menținerea aeronavei pe direcția de aterizare, încercând să echilibreze aeronava. Jamba de pe partea stâgă a trenului principal a cedat (s-a pliat), iar aeronava a mai rulat 400 m, atingând solul cu vârful planului stâng și cu elicea motorului din partea stângă.

În urma acestui accident, pilotul și pasagerul aeronavei nu au suferit vătămări corporale.

Fig.1 Aeronava YR-RAG după accident

Page 2 of 9

Accident – Cessna 340A – YR-RAG – Frătăuți, Județul Suceava - 27.08.2015 - CIAS

2. INFORMAȚII SUPLIMENTARE

2.1 Date despre pilot

Pilotul deținea licență PPL și certificat medical, ambele în termen de valabilitate.

2.2 Informații despre aeronavă

Fig.2 Aeronava Cessna 340A

Cessna 340A este un avion presurizat din clasa MEP (Multi Engine Piston), cu șase locuri (doi piloți și patru pasageri), produsă de Cessna Aircraft Company (SUA).

Trenul de aterizare este tip triciclu complet retractabil, alcătuit din două jambe principale, fiecare amplasată în spatele nacelei în care este instalat motorul și o jambă de bot orientabilă.

Aeronava este echipată cu două motoare Continental TSIO de câte 300Hp (225 Kw) fiecare, cu piston, cu injecție, fiecare având câte 6 cilindri orizontal-opuși, răciți cu aer.

Conform documentelor aeronavei YR-RAG, seria 340A-0227, aceasta deținea certificat de navigabilitate în termen de valabilitate, iar întreținerea a fost efectuată în conformitate cu programul de întreținere aprobat.

2.3 Situația meteorologică

La data producerii accidentului, situația meteo pe terenul de zbor Frătăuți era următoarea: vizibilitate peste 10 km, temperatura 27° C, vânt din direcția 220° cu viteza de 2,5 m/s (5 kts).

Condițiile meteorologice nu au avut nici o influență asupra producerii acestui accident.

Page 3 of 9

Accident – Cessna 340A – YR-RAG – Frătăuți, Județul Suceava - 27.08.2015 - CIAS

2.4 Date despre terenul de zbor

Terenul de zbor din apropierea localității Frătăuți, cel pe care s-a efectuat aterizarea, se încadrează, în conformitate cu prevederile Hotărârii Guvernului României Nr. 912 din 25.08.2010, la alte terenuri decât aerodromurile certificate de pe care se pot efectua decolări şi aterizări ale aeronavelor civile.

Pista decolare - aterizare este înierbată și are dimensiunile 800 m lungime și 30 m lățime, fiind orientată pe direcțiile 340° și 160°.

2.5 Analiza

Comisia de investigație ajunsă la locul evenimentului a constatat că bolțurile de fixare ale brațelor furcii de prindere a jambei stânga de fuzelaj se prezintă astfel:

- Bolț prindere braț spate furcă jambă tren principal – rupt la aterizare

Fig. 3 Bolț prindere braț spate furcă jambă tren principal – rupt la aterizare

- Bolț prindere braț față furcă jambă tren principal – nedeteriorat, fiind recuperat din gaura de fixare în fuzelaj

Fig. 4 Bolț prindere braț față furcă jambă tren principal – nedeteriorat

Având în vedere cedarea jambei trenului principal stânga (pliere) la aterizare, precum și evidențele de la locul producerii accidentului, comisia de investigație a preluat în custodie, în vederea expertizării, ansamblul jambei stânga.

Page 4 of 9

Accident – Cessna 340A – YR-RAG – Frătăuți, Județul Suceava - 27.08.2015 - CIAS

Examinarea jambei are ca principal scop determinarea condițiilor și a modului de rupere al bolțului de prindere braț spate furcă, precum și analiza modului de instalare a bolțului prindere braț față furcă jambă tren principal.

A fost realizată analiza metalurgică a bolțului rupt la aterizare, în vederea determinării cauzelor rupturii produse.

De asemenea, au fost examinate înregistrările tehnice (de întreținere) ale aeronavei pentru a determina lucrările de întreținere efectuate asupra trenului de aterizare principal.

Fig. 5 Jamba trenului de aterizare principal stânga și schema de instalare

2.5.1 Înregistrări de întreținere

După preluarea în custodie a jambei stânga a trenului principal de aterizare, a fost analizat modul de instalare al bolțurilor celor două brațe ale furcii de prindere. S-a constatat că unul din cele două bolțuri a fost instalat incorect.

Astfel, în partea din față a furcii (vezi fig.6), pinul de siguranță a fost instalat în brațul furcii fără a fixa bolțul de prindere, care astfel a avut posibilitatea de a se deplasa spre interiorul fuzelajului în timpul funcționării trenului de aterizare.

Braț față furcă

Braț spate furcă

furcă prindere jamba de fuzelaj

amortizor

fuzelaj aeronavă

bolț prindere

Page 5 of 9

Accident – Cessna 340A – YR-RAG – Frătăuți, Județul Suceava - 27.08.2015 - CIAS

Fig 6 Bolț prindere braț furcă față (montaj incorect)

De asemenea, s-a constatat că montajul corect este cel executat la brațul din spate al furcii (vezi fig. 7): pinul de siguranță fixează împreună bolțul și furca de prindere, fiind apoi asigurat cu sârmă specială de siguranțare. În acest mod, eventuala deplasare a bolțului în timpul funcționării trenului de aterizare este eliminată.

Fig.7 Bolț prindere braț furcă spate (montaj corect)

Comisia de investigație a verificat înregistrările de întreținere ale aeronavei YR-RAG care au arătat că ultima demontare de pe fuzelaj a ambelor jambe pricipale a avut loc în anul 2009.

În timpul lucrărilor aferente inspecției anuale au fost depistate scurgeri de lichid din amortizoarele celor două jambe principale, iar pentru remedierea acestor scurgeri a fost necesară demontarea de pe fuzelaj. Lucrările au fost executate de către AIRplus Maintenance GmbH - organizație de întreținere certificată Part 145 (autorizație nr. DE.145.0307) și aprobată pentru acest tip de aeronavă. Aceste lucrări sunt certificate în documentele tehnice ale aeronavei și au fost efectuate în conformitate cu cerințele Cessna 340/340A Service Manual.

Din anul 2009 și până la data accidentului apar consemnate ca fiind executate lucrări de întreținere la aeronavă, însă acestea nu au necesitat demontarea jambelor principale de pe aeronavă.

Page 6 of 9

Accident – Cessna 340A – YR-RAG – Frătăuți, Județul Suceava - 27.08.2015 - CIAS

De la ultima demontare de pe fuzelaj a ambelor jambe pricipale, consemnată în anul 2009, și pâna la data accidentului, conform înregistrărilor din Jurnalul Tehnic, aeronava a efectuat un număr de 159 aterizări.

2.5.2 Analiza metalurgică

Analiza metalurgică a bolțului de prindere rupt în exploatare, în comparație cu cel nedeteriorat, a arătat că ruperea a apărut ca urmare a unei acțiuni repetate și îndelungate a unui cuplu de forțe, la valori în domeniul deformațiilor elastice, morfologia suprafeței de rupere fiind una tipică de rupere la oboseală.

Fig. 8 Bolțurile de fixare ale celor două brațe furcă prindere tren stânga

Fig. 9 Detalii ale bolțului de fixare rupt

Bolț braț furcă spate

Bolț braț furcă față

Page 7 of 9

Accident – Cessna 340A – YR-RAG – Frătăuți, Județul Suceava - 27.08.2015 - CIAS

Bolțul brațului din spate al furcii a început să se deformeze din momentul în care a început retragerea progresivă a celuilalt bolț (braț furcă față), iar ruperea a avut loc în momentul retragerii complete.

În concluzie, se poate afirma că bolțul de prindere al trenului de aterizare stâng s-a rupt la oboseală, ca urmare a unei acțiuni repetate și îndelungate a unui cuplu de forțe, la valori în domeniul deformațiilor elastice. Momentul estimat al ruperii finale este cel în care s-a produs retragerea completă a bolțului din față, moment în care solicitările din exploatare au crescut brusc la valori mai mari decât cele prevăzute.

3. CONCLUZII

3.1 Constatări

1. Pilotul deținea licență PPL și certificat medical, ambele în termen de valabilitate;

2. Aeronava YR-RAG deținea certificat de navigabilitate în termen de valabilitate, iar întreținerea a fost efectuată în conformitate cu programul de întreținere aprobat;

3. Condițiile meteorologice nu au avut nici o influență asupra producerii acestui accident;

4. Conform înregistrărilor de întreținere ale aeronavei YR-RAG, ultima demontare de pe fuzelaj a ambelor jambe pricipale a avut loc în anul 2009;

5. Din anul 2009 și până la data accidentului, aeronava a efectuat 159 decolări/aterizări;

6. Analizând modul de instalare pe avion al jambei principală stânga, s-a constatat că bolțul de prindere a fost montat corect doar la brațul din spate al furcii de prindere; în cazul brațului din față al furcii, bolțul de prindere nu a fost montat corect;

7. Bolțul brațului din spate al furcii a început să se deformeze din momentul în care a început retragerea progresivă a celuilalt bolț (braț furcă față), iar ruperea a avut loc în momentul retragerii complete.

3.2 Cauza producerii accidentului

Cauza producerii acestui accident constă în montarea incorectă pe aeronavă a jambei stânga a trenului de aterizare principal.

Page 8 of 9

Accident – Cessna 340A – YR-RAG – Frătăuți, Județul Suceava - 27.08.2015 - CIAS

3.3. Recomandări

Comisia de investigație emite următoarea recomandare de siguranță :

Se recomandă Autorității Aeronautice Civile din Germania efectuarea unui audit suplimentar organizației de întreținere certificată Part 145 (DE.145.0307) în vederea verificării conținutului procedurilor de întreținere utilizate la efectuarea lucrărilor de montare/demontare a trenului de aterizare. Aceste proceduri trebuie să conțină și acțiuni care să poată preveni/depista/elimina un eventual montaj incorect.

Observaţie: Documentele şi obiectele de analiză folosite pentru intocmirea Raportului de investigaţie privind siguranţa zborului sunt confidenţiale şi sunt arhivate la Centrul de Investigaţie şi Analiză pentru Aviaţia Civilă, conform prevederilor legale.

Page 9 of 9