Rapport Correction progressive deformation genou · du genou par fixateur externe, avec ostéotomie ou chondrodiastasis » et « Correction progressive d’une déformation du genou

2 avenue du Stade de France – 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX – Tél. : 01 55 93 70 00 – Fax : 01 55 93 74 00 – http://www.has-sante.fr N° SIRET : 180 092 041 00011 – Code APE : 751 C

CORRECTION PROGRESSIVE D'UNE DÉFORMATION DU GENOU PAR FIXATEUR EXTERNE

Classement CCAM : 14.04.02.02 – code : NJMA007

SEPTEMBRE 2005

Service évaluation des actes professionnels

Correction progressive d’une déformation du genou par fixateur externe

Haute Autorité de santé/Service évaluation des actes professionnels/septembre 2005 - 2 -

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Haute Autorité de santé Service communication

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Ce document a été validé par le Collège de la Haute Autorité de santé en septembre 2005 . HAS (Haute Autorité de santé) Service communication 2 avenue du Stade de France – 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX Tél. : 01 55 93 70 00 – Fax : 01 55 93 74 00

HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ - 2005



L’ÉQUIPE

Ce dossier a été réalisé par le Dr Linda Banaei, chef de projet au service évaluation des actes professionnels. La recherche documentaire a été effectuée par Mme Frédérique Pages documentaliste, avec l’aide de Mme Maud Lefèvre. L’organisation de la réunion et le travail de secrétariat ont été réalisés par Mme Colette Perrève. --------------------------------------------------------------------------

Pour tout contact au sujet de ce dossier : Tél. : 01 55 93 71 12 Fax : 01 55 93 74 35 E-mail : [email protected]

Service évaluation des actes professionnels Chef de service, Dr Sun Hae Lee-Robin



TABLE DES MATIÈRES

L’ÉQUIPE .......................................................................................................................................3

SYNTHÈSE 1...................................................................................................................................7

AVIS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ ..........................................................................................10

SYNTHÈSE 2...................................................................................................................................12

AVIS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ ..........................................................................................15

INTRODUCTION ...............................................................................................................................17

RECHERCHE DOCUMENTAIRE ..........................................................................................................18

I. SOURCES D’INFORMATIONS ...................................................................................................18

II. STRATÉGIE ET RÉSULTATS DE LA RECHERCHE ........................................................................18

CONTEXTE .....................................................................................................................................20

I. ANATOMIE ET FONCTION DU GENOU ........................................................................................20

II. CROISSANCE DU GENOU ........................................................................................................20

III. DÉFORMATIONS DU GENOU ....................................................................................................20

III.1 Morphotype frontal ................................. ..........................................................................................20 III.1.1 Défini tion................................................ ......................................................................................................20 III.1.2 Évolution physiologique............................ .................................................................................................21 III.2 Morphotype de profil (sagittal).................... ....................................................................................21 III.2.1 Définition......................................... .............................................................................................................21 III.2.2 Évolution physiologique............................ .................................................................................................21 III.3 Morphotype horizontal (torsions physiologiques).... ....................................................................22

IV. POPULATIONS CONCERNÉES PAR LES DÉFORMATIONS DU GENOU ............................................22

IV.1 Déformations frontales ............................. .......................................................................................22 IV.1.1 Morphotype frontal pathologique .................... ..........................................................................................22 IV.1.2 Étiologies des déformations frontales pathologiques .............................................................................22 IV.2 Déformations sagittales............................ .......................................................................................23 IV.2.1 Morphotype sagittal pathologique................... ..........................................................................................23 IV.2.2 Étiologies des déformations sagittales pathologique s ...........................................................................23 IV.3 Torsions pathologiques............................. ......................................................................................23

V. MODALITÉS THÉRAPEUTIQUES DE CORRECTION DES DÉFORMATI ONS DU GENOU .......................24

V.1 Traitement orthopédique ............................ .....................................................................................24

V.2 Traitement chirurgical en un temps................. ...............................................................................24 V.2.1 Chirurgie osseuse en un temps...................... ...........................................................................................24 V.2.2 Chirurgie des tissus mous en un temps .............. .....................................................................................25 V.3 Traitements progressifs............................ .......................................................................................25 V.3.1 Épiphysiodèse asymétrique.......................... .............................................................................................25



V.3.2 Correction progressive par fixateur externe........ .................................................................................... 26

VI. DESCRIPTION TECHNIQUE : LE FIXATEUR EXTERNE ................................................................. 26

VI.1 Généralités ........................................ ................................................................................................26

VI.2 Classification ..................................... ...............................................................................................26

VI.3 Principales indications d’utilisation du fixateur e xterne............................................. .................26

VII. CORRECTION DES DÉFORMATIONS DU GENOU PAR FIXATEUR EX TERNE .................................... 27

VII.1 Indications de la correction des déformations du ge nou par fixateur externe .........................27

VII.2 Modalités du traitement des déformations du genou p ar fixateur externe ................................ 27 VII.2.1 Corrections d’une déformation osseuse.............. .................................................................................... 27 VII.2.2 Correction progressive d’une déformation non osseus e ....................................................................... 28

VIII. SITUATION/CONDITION ACTUELLE DE LA PRISE EN CHARGE EN FRANCE ................................... 28

IX. NOMENCLATURES ÉTRANGÈRES ............................................................................................ 28

ANALYSE CRITIQUE DES DONNÉES DE LA LITTÉRATURE .................................................................... 30

I. ANALYSE DES CRITÈRES DESCRIPTIFS ................................................................................... 30

I.1 Population incluse................................. ...........................................................................................30

I.2 Étiologies des déformations ........................ ...................................................................................31

I.3 Degrés de déformation .............................. ......................................................................................32

I.4 Modèles de fixateurs externes utilisés............. ..............................................................................32

I.5 Modalités de la correction par fixateur externe .... ........................................................................33

II. EFFICACITÉ .......................................................................................................................... 33

II.1 Taux de correction à obtenir ....................... ....................................................................................33

II.2 Critères d’évaluation .............................. ..........................................................................................33

II.3 Résultats des séries de cas analysées .............. ............................................................................34

II.4 Durée du traitement................................ ..........................................................................................34

III. SÉCURITÉ............................................................................................................................. 39

IV. ANALYSE DES ÉTUDES COMPARATIVES .................................................................................. 43

IV.1 Étude de Magyar.................................... ...........................................................................................43 IV.1.1 Population étudiée ................................. .................................................................................................... 43 IV.1.2 Résultats et complications ......................... ............................................................................................... 43 IV.2 Série de cas de Davis.............................. .........................................................................................44

V. CONDITIONS D’EXÉCUTION .................................................................................................... 44

VI. DESCRIPTION DE LA PLACE DE L ’ACTE DANS LA STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE ........................... 44

VII. IMPACT EN SANTÉ PUBLIQUE ................................................................................................. 44

VII.1 Impact sur la morbi-mortalité...................... ....................................................................................44

VII.2 Impact sur la qualité de vie ....................... ......................................................................................44

VII.3 Impact sur le système de soins ..................... .................................................................................45

VII.4 Impact sur les politiques et programme de santé pub lique .............................................. ..........45



VIII. CONCLUSION ........................................................................................................................45

AVIS DU GROUPE DE TRAVAIL ..........................................................................................................46

I. DISCUSSION GÉNÉRALE .........................................................................................................46

II. VOTE ....................................................................................................................................47

III. CONCLUSIONS DU GT............................................................................................................47

ANNEXES .......................................................................................................................................49

I. MÉTHODE GÉNÉRALE D ’ÉVALUATION DES ACTES PAR LE SERVICE ÉVALUATION DES ACTES PROFESSIONNELS..................................................................................................................49

II. MEMBRES DU GROUPE DE TRAVAIL ...........................................................................................50

III. LISTE DES ACTES DISCUTÉS AU COURS DE LA RÉUNION ................................................................51

IV. TABLEAU DESCRIPTIF DES ÉTUDES ANALYSÉES .......................................................................52

V. TERMINOLOGIE ET DÉFINITIONS ..............................................................................................58

VI. CLASSIFICATION DE AHLBÄCK ...............................................................................................59

VII. AVANTAGES ET INCONVÉNIENTS DU FIXATEUR EXTERNE ..........................................................59

VII.1 Avantages généraux du fixateur externe ............. ..........................................................................59

VII.2 Inconvénients généraux du fixateur externe ......... ........................................................................60

RÉFÉRENCES .................................................................................................................................61



SYNTHÈSE 1

« Correction progressive d’une déformation du genou par fixateur externe avec ostéotomie ou chondrodiastasis » INTRODUCTION Le libellé « Correction progressive d'une déformation du genou par fixateur externe (14.04.02.02 – NJMA007) » a été transmis pour évaluation par la Cnamts. L’analyse de la littérature et l’avis des experts du groupe de travail ont conduit à son éclatement en deux libellés correspondants à deux gestes différents : « Correction progressive d’une déformation du genou par fixateur externe, avec ostéotomie ou chondrodiastasis » et « Correction progressive d’une déformation du genou par fixateur externe, avec ou sans libération des tissus mous ». L’acte « Correction progressive d’une déformation du genou par fixateur externe, avec ostéotomie ou chondrodiastasis » utilise un dispositif, le fixateur externe, qui est inscrit dans la ligne générique de la Liste des produits et prestations remboursables. Il a été identifié dans les nomenclatures étrangères (Australie, Belgique, États-Unis, Canada). Les pathologies à l’origine de déformations du genou sont très hétérogènes. Les plus fréquemment rencontrées chez l’adulte, sont : la gonarthrose fémoro-tibiale unilatérale unicompartimentale et le traumatisme ; et chez l’enfant : les déformations frontales idiopathiques bilatérales, maladie de Blount, poliomyélite, rachitisme, dysplasie osseuse, traumatisme, dysgénésie et iatrogénie. Les déformations du genou altèrent la qualité de vie des patients car : - elles entraînent sur le plan clinique une gêne fonctionnelle allant de la boiterie à l’incapacité

totale de marcher ;

- leur évolutivité est chronique, et irréversible sans traitement vers une aggravation des symptômes, une inégalité de longueur des membres inférieurs chez les enfants avant maturation osseuse, et une dégénérescence articulaire ;

- elles ont un impact sur le plan psychologique : caractère inesthétique et douloureux des membres inférieurs, avec déformation et/ou inégalité de longueur ;

- elles entraînent un handicap fonctionnel et social du patient. MÉTHODE La méthode proposée par la HAS pour émettre un avis sur les actes est fondée sur les données scientifiques identifiées et l’avis de professionnels réunis dans un groupe de travail. Une recherche documentaire sans limite de temps a été effectuée par interrogation des principales bases de données bibliographiques médicales (Medline, The Cochrane Library, National guideline clearinghouse et HTA Database). La recherche documentaire, réalisée de manière conjointe pour les actes NJMA005, NJMA006 et NJMA007, a concerné la correction progressive d'une déformation du pied ou du genou par fixateur externe. Cent trente-quatre documents ont été obtenus, dont 38 ont été analysés.

RÉSULTATS Littérature analysée Deux études prospectives de niveau de preuve II, 10 séries de cas de niveau de preuve IV.

Indications - déformations frontales angulaires diaphysaires quel que soit l’âge osseux, déformations

méta-épiphysaires chez les adolescents ou pré-adolescents, avec ou sans ILMI inférieure à



3 cm, avec ou sans ponts osseux inférieurs à 50 %, gonarthrose fémoro-tibiale unilatérale douloureuse chez l’adulte actif ;

- déformations sagittales genu flexum et genu recurvatum.

Efficacité - principaux résultats : le pourcentage d’excellents et bons résultats∗∗∗∗ variait d’une série à

l’autre de 69 à 100 %, avec une médiane à 84,6 %. Les auteurs rapportent des corrections frontales obtenues allant de 8 à 34° ;

- les auteurs mentionnent les avantages de la correction des déformations du genou par fixateur externe par rapport aux techniques chirurgicales conventionnelles : méthode moins invasive, correction plus précise, car multiplane, progressive et ajustable en postopératoire, hospitalisation plus courte.

Sécurité Les complications d’une série à l’autre : - variaient de 28 à 100 % (médiane à 62 %) ; - étaient de 0 à 100 % (médiane à 38 %) mineures (les infections superficielles de broche

étant les plus fréquentes) ; - étaient de 3 à 30 % (médiane à 28 %) majeures (variables d’une étude à l’autre, à type

d’hypocorrection, de déformation secondaire, de récidive après ablation du fixateur) ; - étaient manipulateur-dépendantes.

Place dans la stratégie thérapeutique La correction progressive de toute déformation du genou par fixateur externe avec ostéotomie ou chondrodiastasis se place comme une alternative à la chirurgie conventionnelle (ostéotomie de correction, chirurgie des tissus mous). Quand cette dernière est contre-indiquée ou inefficace, cet acte représente la seule alternative possible. Avis du groupe de travail Création de libellé proposée « Correction progressive d’une déformation du genou par fixateur externe avec ostéotomie ou chondrodiastasis ».

Indications Toutes les déformations du genou.

Conditions d’exécution - chirurgien orthopédiste avec formation spécifique en orthopédie pédiatrique nécessaire, pour

les patients avant maturation osseuse ; - bloc de chirurgie orthopédique standard (équipé d’amplificateur de brillance).

Commentaires : suivi des patients jusqu’à maturation osseuse. CONCLUSION

Intérêt thérapeutique Technique curative, préventive de l’évolution des déformations, inégalité de longueur des membres inférieurs et dégénérescence articulaire, efficace et peu morbide (malgré de nombreuses complications mineures) quand réalisée dans de bonnes conditions. La correction progressive de toute déformation du genou par fixateur externe se place comme une alternative à la chirurgie conventionnelle. Quand cette dernière est contre-indiquée ou inefficace, cet acte représente la seule alternative possible. Comparée à la chirurgie, cette technique est moins

∗∗∗∗ De manière générale, un bon résultat implique l’obtention et le maintien de la correction de la déformation, un genou indolore, bien axé, la marche et une évolution sans complications majeures.



invasive, la correction obtenue est plus précise, car multiplane, progressive et ajustable en postopératoire, et l’hospitalisation est plus courte.

Intérêt en santé publique La réalisation de cet acte apporte une amélioration de la qualité de vie des patients par la réduction ou suppression des symptômes cliniques (douleur, déformation des articulations), la restauration de la fonction de l’articulation, et la reprise d’une vie sociale et professionnelle (marche possible et indolore), l’arrêt ou le retardement de l’évolution vers la dégénérescence articulaire du genou et de la hanche. Aucune donnée n’a été identifiée concernant l’impact de la technique, sur le système de soins et sur les programmes de santé publique. Le service attendu (SA) est suffisant. L’amélioration du service attendu (ASA) est non connue (absence de données comparatives et de consensus d’experts).



AVIS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ

Libellé transmis pour évaluation : Correction progressive d'une déformation du genou par fixateur externe

Classement CCAM : 14.04.02.02 Code : NJMA007

Libellé n°1 proposé par la HAS : Correction progressive d’une déformation du genou par fixateur externe, avec ostéotomie ou chondrodiastasis∗∗∗∗

Date de l’avis : 14 septembre 2005

Le service attendu est considéré suffisant . Par conséquent, l’avis de la HAS, sur l’inscription de l’acte à la liste prévue des actes à l’article L. 162-1-7 du Code de la sécurité sociale, est favorable avec les précisions suivantes : 1. Indications principales : toutes les déformations du genou.

2. Gravité de la pathologie Les déformations du genou : � entraînent, sur le plan clinique, une gêne fonctionnelle allant de la boiterie à l’incapacité totale

de marcher ; � leur évolutivité est chronique, et irréversible vers une aggravation des symptômes, une

inégalité de longueur des membres inférieurs chez les enfants avant maturation osseuse, et une dégénérescence articulaire ;

� altèrent la qualité de vie ; � ont un impact sur le plan psychologique : caractère inesthétique et douloureux des membres,

inférieurs avec déformation et/ou inégalité de longueur ; � entraînent un handicap fonctionnel et social pour le patient.

3. Caractère préventif, curatif ou symptomatique de la technique : acte chirurgical thérapeutique à visée curative et préventive.

4. Place dans la stratégie thérapeutique La correction progressive de toute déformation du genou par fixateur externe se place comme une alternative à la chirurgie (ostéotomie de correction, chirurgie des tissus mous). Quand cette dernière est contre-indiquée ou inefficace, cet acte représente la seule alternative possible.

5. Amélioration du service attendu : non connue (absence de données comparatives et de consensus d’experts).

6. Population-cible Aucune donnée permettant l’estimation du nombre de patients, concernés par cette technique en France, n’a été identifiée.

7. Modalités de mise en œuvre : sans objet

8. Exigences de qualité et de sécurité � nécessité d’une bonne compliance du patient et de son environnement ; � chirurgien orthopédiste, avec formation spécifique en orthopédie pédiatrique nécessaire pour les

patients avant maturation osseuse ; � plateau d’anesthésie, de chirurgie orthopédique standard (avec amplificateur de brillance) et de

radiologie ; � suivi des patients jusqu’à maturation osseuse.

∗∗∗∗ La chondrodiastasis correspond à la distraction, par fixateur externe, sans ostéotomie (technique de Canadell et Pablos) et au premier temps de la désépiphysiodèse selon la technique de Bollini.



9. Objectifs des études complémentaires et recueils correspondants d’informations : sans objet.

10. Réalisation de l’acte soumis à l’accord préalab le du service médical en application des dispositions prévues par l’art. L. 315-2. : la HAS ne se prononce pas sur ce point.

11. Motif de proposition d’éclatement de libellé Le libellé proposé, à l’origine, correspond à deux types de geste : � l’un, avec ostéotomie ou chondrodiastasis pour la correction de toutes les déformations du

genou à prédominance osseuse ; � l’autre, avec ou sans libération des tissus mous pour la correction des déformations sagittales

à prédominance non osseuse.



SYNTHÈSE 2

« Correction progressive d’une déformation du genou par fixateur, avec ou sans libération des tissus mous » INTRODUCTION Le libellé « Correction progressive d'une déformation du genou par fixateur externe (14.04.02.02 – NJMA007) » a été transmis pour évaluation par la Cnamts. L’analyse de la littérature et l’avis des experts du groupe de travail ont conduit à son éclatement en deux libellés, correspondants à deux gestes différents : « Correction progressive d’une déformation du genou par fixateur externe, avec ostéotomie ou chondrodiastasis » et « Correction progressive d’une déformation du genou par fixateur externe, avec ou sans libération des tissus mous ». Le sous-chapitre qui correspondrait le mieux à l’acte NJMA007 « Avec ou sans libération des tissus mous » est le 04.04.02.05 : « Autres actes thérapeutiques sur les tissus mous au genou » au lieu du 14.04.02.02 : « Allongement de tendon ». L’acte « Correction progressive d’une déformation du genou par fixateur externe, avec ou sans libération des tissus mous » utilise un dispositif, le fixateur externe, qui est inscrit dans la ligne générique de la Liste des produits et prestations remboursables. L’acte a été identifié dans les nomenclatures étrangères (Australie, Belgique, États-Unis, Canada). Les pathologies à l’origine des déformations sagittales du genou (à prédominance non osseuse) sont très hétérogènes : - le genu flexum est le plus souvent d’origine congénitale (arthrogrypose, syndactylie,

agénésie du péroné, myéloméningocèle, etc.) ou plus rarement acquis (poliomyélite, sédentarité, traumatisme) ;

- le genu recurvatum est d’origine accidentelle (traumatismes avec fracture méconnue). Les déformations du genou altèrent la qualité de vie des patients car : - elles entraînent, sur le plan clinique, une gêne fonctionnelle allant de la boiterie à l’incapacité

totale de marcher ; - leur évolutivité est chronique, et irréversible vers une aggravation des symptômes, une

inégalité de longueur des membres inférieurs (ILMI) chez les enfants avant maturation osseuse, et une dégénérescence articulaire ;

- elles ont un impact sur le plan psychologique : caractère inesthétique et douloureux des membres inférieurs, avec déformation et/ou inégalité de longueur ;

- elles entraînent un handicap fonctionnel et social au patient. MÉTHODE La méthode proposée par la HAS pour émettre un avis sur les actes est fondée sur les données scientifiques identifiées et l’avis de professionnels réunis dans un groupe de travail. Une recherche documentaire sans limite de temps a été effectuée par interrogation des principales bases de données bibliographiques médicales (Medline, The Cochrane Library, National guideline clearinghouse et HTA Database). La recherche documentaire, réalisée de manière conjointe pour les actes NJMA005, NJMA006 et NJMA007, a concerné la correction progressive d'une déformation du pied ou du genou par fixateur externe. Cent trente-quatre documents ont été obtenus, dont 38 ont été analysés. RÉSULTATS Littérature analysée Quatre séries de cas de faible effectif (10 à 14 genoux traités) de niveau de preuve IV.



Indications Déformations sagittales du genou : - genu flexum supérieur à 30°, avec ou sans déformati on du pied ou ILMI associées ;

- genu recurvatum.

Efficacité - principaux résultats : le pourcentage d’excellents et bons résultats∗∗∗∗ variait d’une série à

l’autre de 64 à 90 %, avec une médiane à 76,9 %. Les auteurs rapportent des corrections de genu recurvatum de 22°, et de genu flexum de plus d e 50° ;

- les auteurs mentionnent les avantages de la correction des déformations du genou par fixateur externe par rapport aux techniques chirurgicales conventionnelles : méthode moins invasive, correction plus précise, car multiplane, progressive et ajustable en postopératoire, hospitalisation plus courte.

Sécurité Les complications de la correction des déformations sagittales du genou d’une série à l’autre : - variaient de 27 à 100 % (médiane à 71 %) ; - étaient de 20 à 100 % (médiane à 61 %) mineures (les infections superficielles de broche

étant les plus fréquentes) ; - étaient de 7 à 30 % (médiane à 7,7 %) majeures (variables d’une étude à l’autre, à type de

récidive tardive après ablation du fixateur, paralysie de nerf) ; - étaient manipulateur-dépendantes.

Place dans la stratégie thérapeutique La correction progressive des déformations sagittales du genou par fixateur externe se place comme une alternative à la chirurgie (chirurgie des tissus mous associée ou non à une chirurgie osseuse). Quand cette dernière est contre-indiquée ou inefficace, cet acte représente la seule alternative possible.

Avis du groupe de travail Modification de libellé proposée « Correction progressive d'une déformation du genou par fixateur externe, avec ou sans libération des tissus mous ».

Indications Genu flexum, genu recurvatum.

Conditions d’exécution - chirurgien orthopédiste avec formation spécifique en orthopédie pédiatrique nécessaire pour

les patients avant maturation osseuse ; - bloc de chirurgie orthopédique standard (équipé d’amplificateur de brillance). Commentaires Suivi des patients jusqu’à maturation osseuse. CONCLUSION Intérêt thérapeutique Technique curative, préventive des déformations, inégalité de longueur des membres inférieurs et dégénérescence articulaire, efficace et peu morbide (malgré de nombreuses complications mineures) quand réalisée dans de bonnes conditions. La correction progressive des déformations sagittales du genou par fixateur externe se place comme une alternative à la chirurgie (chirurgie des tissus mous, associée ou non à une chirurgie osseuse). Quand cette

∗∗∗∗ De manière générale, un bon résultat implique l’obtention et le maintien de la correction de la déformation, un genou indolore, bien axé, la marche et une évolution sans complications majeures.



dernière est contre-indiquée ou inefficace, cet acte représente la seule alternative possible. Comparée à la chirurgie, cette technique est moins invasive, la correction obtenue plus précise, car multiplane, progressive et ajustable en postopératoire, et l’hospitalisation plus courte. Intérêt en santé publique La réalisation de cet acte apporte une amélioration de la qualité de vie par la réduction ou la suppression des symptômes cliniques (douleur, déformation des articulations), la restauration de la fonction de l’articulation, et la reprise d’une vie sociale et professionnelle (marche possible et indolore), l’arrêt ou le retardement de l’évolution vers la dégénérescence articulaire. Aucune donnée n’a été identifiée concernant l’impact de la technique sur le système de soins et les programmes de santé publique. Le service attendu (SA) est suffisant. L’amélioration du service attendu (ASA) est non connue (absence de données comparatives et de consensus d’experts).



AVIS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ

Libellé transmis pour évaluation : Correction progressive d'une déformation du genou par fixateur externe

Classement CCAM : 14.04.02.02 Code : NJMA007

Libellé n°2 proposé par la HAS : Correction progressive d’une déformation du genou par fixateur, avec ou sans libération des tissus mous

Date de l’avis : 14 septembre 2005

Le service attendu est considéré suffisant . Par conséquent, l’avis de la HAS, sur l’inscription de l’acte à la liste prévue des actes à l’article L. 162-1-7 du Code de la sécurité sociale, est favorable avec les précisions suivantes :

1. Indications principales : genu flexum, genu recurvatum

2. Gravité de la pathologie Les déformations du genou :

� entraînent, sur le plan clinique, une gêne fonctionnelle allant de la boiterie à l’incapacité totale de marcher ;

� leur évolutivité est chronique, et irréversible vers une aggravation des symptômes, une inégalité de longueur des membres inférieurs chez les enfants avant maturation osseuse, et une dégénérescence articulaire ;

� altèrent la qualité de la vie ; � ont un impact sur le plan psychologique : caractère inesthétique et douloureux des membres

inférieurs, avec déformation et/ou inégalité de longueur ; � entraînent un handicap fonctionnel et social pour le patient.

3. Caractère préventif, curatif ou symptomatique de la technique : acte chirurgical thérapeutique à visée curative et préventive.

4. Place dans la stratégie thérapeutique La correction progressive des déformations sagittales du genou par fixateur externe se place comme une alternative à la chirurgie (chirurgie des tissus mous associée ou non à une chirurgie osseuse). Quand cette dernière est contre-indiquée ou inefficace, cet acte représente la seule alternative possible.

5. Amélioration du service attendu : non connue (absence de données comparatives et de consensus d’experts).

6. Population-cible Aucune donnée, permettant l’estimation du nombre de patients concernés par cette technique en France, n’a été identifiée.

7. Modalités de mise en œuvre : sans objet.

8. Exigences de qualité et de sécurité : � nécessité d’une bonne compliance du patient et de son environnement ; � chirurgien orthopédiste, avec formation spécifique en orthopédie pédiatrique nécessaire pour

les patients avant maturation osseuse ; � plateau d’anesthésie, de chirurgie orthopédique standard (avec amplificateur de brillance) et

de radiologie ; � suivi des patients jusqu’à maturation osseuse.

9. Objectifs des études complémentaires et recueils correspondants d’informations : sans objet.



10. Réalisation de l’acte soumis à l’accord préalab le du service médical en application des dispositions prévues par l’art. L. 315-2. : la HAS ne se prononce pas sur ce point.

11. Motif de proposition de modification de libellé Le libellé proposé, à l’origine, correspond à deux types de geste :

� l’un, réalisé avec ostéotomie ou chondrodiastasis pour la correction de toutes les déformations du genou à prédominance osseuse ;

� l’autre, avec ou sans libération des tissus mous pour la correction des déformations sagittales à prédominance non osseuse. Le sous-chapitre qui correspondrait le mieux à l’acte NJMA007 « Avec ou sans libération des tissus mous » est le 04.04.02.05 : « Autres actes thérapeutiques sur les tissus mous au genou », au lieu du 14.04.02.02 : « Allongement de tendon ».



INTRODUCTION

Dans le cadre de ses missions, la Haute Autorité de santé (HAS) évalue le service attendu des actes professionnels, et rend un avis sur les conditions de réalisation de ces actes, sur leur inscription à la liste prévue à l’article L. 162-1-7 du Code de la sécurité sociale, ainsi que sur leur radiation de cette liste. L’avis est rendu en vue de la décision d’admission de ces actes au remboursement par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (Uncam). L’évaluation du service attendu de l’acte prend en compte l’intérêt diagnostique ou thérapeutique et l’intérêt de santé publique. Dans l’appréciation de l’intérêt diagnostique ou thérapeutique, sont considérées l’efficacité, la sécurité et la place de l’acte dans la stratégie diagnostique ou thérapeutique. L’intérêt de santé publique est évalué en termes d’impact sur la santé de la population (mortalité, morbidité, qualité de vie, besoin thérapeutique non couvert, eu égard à la gravité de la pathologie), d’impact sur le système de soins, et d’impact sur les programmes et politiques de santé publique. Ces différents critères d’évaluation du service attendu de l’acte sont définis dans l’article R. 162-52-1 du Code de la sécurité sociale.

La Cnamts a demandé l’évaluation de l’acte « Correction progressive d'une déformation du genou par fixateur externe » en terme d'indications, d’efficacité, de sécurité et de conditions d'exécution.



RECHERCHE DOCUMENTAIRE

I. SOURCES D’INFORMATIONS

Bases de données bibliographiques consultées : - Medline (National Library of Medicine, États-Unis)

Autres sources : - Cochrane Library (Royaume-Uni), - National guideline clearinghouse (États-Unis) - HTA Database (International network of agencies for health technology assessment –

INAHTA)

II. STRATÉGIE ET RÉSULTATS DE LA RECHERCHE

La stratégie de recherche est construite en utilisant, pour chaque sujet, soit des termes issus d’un thésaurus (descripteurs du MESH), soit des termes du titre ou du résumé (mots libres). Ils sont combinés en autant d’étapes que nécessaire à l’aide des opérateurs « ET » « OU » « SAUF ». Ils sont également combinés avec les termes descripteurs de type d’étude.

Le tableau 1 présente la stratégie et les résultats de la recherche, en termes de nombre de références obtenues par type d’étude et par sujet sur une période donnée.

Tableau 1. Stratégie et résultats de la recherche documentaire1.

Type d'étude/Sujet Termes utilisés

Période de recherche

Nombre de références

Recommandations Sans limite M : 0 Étape 1 External Fixators OU Ilizarov Technique ET Étape 2 lower extremity OU Knee OU Knee Joint OU Foot Deformities ET Étape 3 Consensus Development Conferences, NIH OU Consensus

Development Conference, NIH [Type de publication] OU Consensus Development Conference [Type de publication] OU Practice Guidelines OU Guidelines OU Consensus Development Conferences OU Guideline [Type de publication] OU Health Planning Guidelines OU Recommendation* [Titre] OU Consensus conference [Titre, résumé] OU Consensus statement [Titre, résumé] OU Guideline* [Titre]

Méta-analyses, Revues de littérature Sans limite M : 1 Étape 1 ET

Étape 2 ET Étape 4

Meta-analysis OU Review Literature OU Systematic Review [Titre] OU Meta analys* [Titre] OU Metaanalys* [Titre]

Études contrôlées Sans limite M : 18 Étape 1 ET Étape 2

1 La recherche documentaire a été faite de manière conjointe pour les actes NJMA005 ET NJMA006 ET NJMA007

concernant la correction progressive d'une déformation du pied ou du genou par fixateur externe.



ET Étape 5

Randomized Controlled Trials OU Controlled Clinical Trial [Type de publication] OU Randomized Controlled Trial [Type de publication] OU Controlled Clinical Trials OU Single-Blind Method OU Double-Blind Method OU Random Allocation OU Cross-Over Studies OU Random* [Titre]

Études de cohorte Sans limite M : 67 Étape 1 ET Étape 2 Et Étape 6 Cohort studies OU Cohort analysis OU Longitudinal stud* OU

Follow-up studies OU Follow up OU Prospective stud*

Effets secondaires Sans limite M : 25 Étape 7 External Fixators/adverse effets OU Ilizarov Technique/adverse

effects

ET Étape 2 lower extremity OU Knee OU Knee Joint OU Foot Deformities

Littérature francophone Sans limite P : 23 Étape 8 Fixateur externe [titre, résumé] ET Étape 9 Pied OU genou

Nombre d’articles cités

39

M : Medline ; P : Pascal.



CONTEXTE

I. ANATOMIE ET FONCTION DU GENOU

Le genou est une articulation portante composée (1) : - de deux condyles de la partie inférieure ou distale du fémur reposant sur deux glènes de

la partie supérieure ou proximale du tibia, sans congruence entre eux ; - d’un appareil ligamentaire et méniscal qui rend l’articulation plus stable ; - de muscles qui complètent la stabilité (avec en particulier le système extenseur et la

rotule) ; - de cartilage très épais (3 mm) qui recouvre les surfaces en présence.

Le fonctionnement de cette articulation est très complexe. L'appareil capsulo-ligamentaire limite les mouvements de la latéralité et les mouvements de tiroir. Il travaille en synergie avec les surfaces articulaires et méniscales, pour permettre une grande mobilité en flexion et rotation, tout en garantissant une bonne stabilité.

II. CROISSANCE DU GENOU

En ce qui concerne la croissance du genou et du membre inférieur (2,3) : - le genou comprend deux cartilages de croissance : fémoral inférieur (ou distal) et tibial

supérieur (ou proximal) ; - le genou possède le plus fort potentiel de croissance de l'organisme, assurant une

croissance moyenne de 2 cm par an ; - le cartilage fémoral distal assure 60 % de la croissance du fémur ; - le cartilage tibial proximal assure 40 % de la croissance du tibia ; - le genou assure 64 % de la longueur du membre inférieur.

La disparition du cartilage de croissance (équivalent à une épiphysiodèse physiologique) ne se fait pas de façon uniforme. Elle est d'abord centrale, puis s'élargit de façon centrifuge.

Toute lésion du cartilage de croissance chez l’enfant peut être à l’origine d’un arrêt de la croissance. Le reste du cartilage et l’autre membre continuant de croître normalement, l’enfant peut développer une déformation du genou et une inégalité de longueur des membres inférieurs (ILMI).

III. DÉFORMATIONS DU GENOU

Les données descriptives concernant la définition, le morphotype physiologique, le morphotype pathologique des déformations du genou et ses étiologies (1,4) sont présentées ci-après.

III.1 Morphotype frontal

III.1.1 Définition

Le morphotype frontal des membres inférieurs est défini soit (1,4) :



- par l’angle diaphysaire fémoro-tibial, délimité par l’axe allant de l’épine iliaque antéro-inférieure au centre de la rotule et l’axe allant du centre de la rotule au milieu de l’articulation tibiotalienne ;

- par l’écart intermalléolaire qui mesure la distance entre les deux malléoles internes ; - par l’écart intercondylien qui mesure la distance entre les deux condyles internes.

L’angle diaphysaire fémoro-tibial (ou angle HKA pour Hip Knee Ankle) se mesure sur une radiographie.

Sur un enfant debout, on parle de (1,4) :

GENU VALGUM, s’il existe un écart intermalléolaire et un angle fémoro-tibial positif. GENU VARUM, s’il existe un écart intercondylien et un angle fémoro-tibial négatif. Il peut être majoré chez les sujets obèses.

III.1.2 Évolution physiologique

Le morphotype frontal évolue pendant la croissance en trois phases (4) : - de la naissance à l’âge de 18 mois

À la naissance, il existe un varus fémoro-tibial de -15°, qui diminue progressivement pour s’annuler vers 18 mois-2 ans ;

- de l’âge de 2 ans à la puberté À partir de 2 ans, un valgus fémoro-tibial apparaît. Il est maximal (+ 10°) à l’âge de 3 ans chez la fille, et 4 ans chez le garçon. Puis le valgus diminue progressivement, atteint 5° vers l’âge de 8 à 9 ans, et se stabilise jusqu’à la puberté ;

- de la puberté à la fin de la croissance À partir de la puberté (11 ans chez la fille, et 13 ans chez le garçon), le morphotype frontal évolue différemment selon le sexe. Les filles conservent leur genu valgum ou deviennent normo-axées, alors que les garçons deviennent soit normo-axés, soit évoluent vers un genu varum.

À la fin de la croissance, le morphotype frontal se répartit ainsi :

- chez l’homme : 50 % de genu varum, 40 % de normo-axés et 10 % de genu valgum ; - chez la femme : 20 % de genu varum, 40 % de normo-axés et 40 % de genu valgum.

III.2 Morphotype de profil (sagittal)

III.2.1 Définition

Sur le plan sagittal, la mobilité du genou décrit une extension et une flexion. Le genu recurvatum est défini comme une hyperextension du genou. Le genu flexum (ou flessum) est défini comme un défaut d’extension du genou.

III.2.2 Évolution physiologique

Le genu recurvatum : il s’agit le plus souvent d’un genu recurvatum constitutionnel, bilatéral et symétrique. Chez l’enfant de 3-4 ans, il existe un genu recurvatum clinique moyen de 6°, qui diminue progressivement jusqu’à di sparaître en fin de croissance. Le genu recurvatum chez l’enfant est probablement le témoin de la laxité articulaire physiologique jusqu'à 5-6 ans. Une hyperextension physiologique de 5-10° (jusqu’à 15°) existe chez la majorité des personnes (1).

Le genu flexum : la flexion est mesurée en degrés à partir de l’extension complète du genou qui est la position zéro. La flexion complète est de 150°, la flexion active de 135°. Une flexion de 5° est nécessaire pour la marche nor male (5). Une faible proportion de sujets présentent un genu flexum physiologique (1).



III.3 Morphotype horizontal (torsions physiologique s)

Les os longs des membres inférieurs ont une torsion sur eux-mêmes telle que les deux extrémités ne sont pas dans le même plan horizontal. Le genu varum du tout petit s’accompagne d’une torsion interne du squelette jambier qui se normalise progressivement (6).

- Fémur : à la naissance, il existe une antétorsion fémorale de 35° (torsion telle que la tête

fémorale et le col sont en avant du plan de référence vertical contenant les condyles fémoraux). Elle se corrige progressivement avec l’acquisition de la station verticale et l’action des muscles de la hanche. Elle diminue en moyenne de 1° par an jusqu’à la fin de la croissance, et à l’âge adulte l’antétorsion fémorale est comprise entre 10 et 15°. Cette évolution n’est pas toujours uniforme : elle est souvent rapide entre la naissance et 3 ans, puis se ralentit par la suite.

- Tibia : à la naissance, la torsion tibiale (angle défini par l’axe entre les pointes des deux

malléoles avec le plan frontal) est nulle. Puis entre la naissance et 5 ans, apparaît une torsion tibiale externe de 20° telle que l’épiphyse tibiale supérieure étant dans un plan de référence vertical, la pince bimalléolaire est tournée en dehors. Cette torsion tibiale externe augmente doucement jusqu’à 30° en fin de cr oissance, pour atteindre 40° à l’âge adulte.

IV. POPULATIONS CONCERNÉES PAR LES DÉFORMATIONS DU GENOU

IV.1 Déformations frontales

IV.1.1 Morphotype frontal pathologique

Les déformations les plus fréquentes en matière d’orthopédie pédiatrique, sont le varus du tibia et le valgus du fémur.

Les situations anormales suivantes font rechercher une étiologie (1,4,6) :

- genu varum persistant après 2 ans - genu valgum ou varum unilatéral après 3 ans - un écart intermalléolaire supérieur à 10 cm ou un écart intercondylien supérieur à 4 cm,

chez un garçon ou une fille en phase pubertaire.

IV.1.2 Étiologies des déformations frontales pathologiques

IV.1.2.1 Genu varum Plus de 60 % des sujets ont une conformation en varus (1,4,6,7) :

Chez l’enfant et l’adolescent, l’étiologie des genu varum importants est : - le rachitisme ; - la maladie de Blount ; - l’ostéodystrophie rénale, les maladies constitutionnelles ; - l’infection ; - iatrogène : traitement chirurgical ; - le traumatisme (fracture).

Chez l’adulte, le genu varum constitutionnel peut favoriser l’apparition d’une gonarthrose interne en raison de la surcharge du compartiment interne. L’usure du cartilage tend à augmenter le varus (1).



IV.1.2.2 Genu valgum Chez l’enfant, l’étiologie des genu varum importants est (1,6) :

- une maladie générale : rachitisme, insuffisance rénale, maladie osseuse constitutionnelle ;

- iatrogène dans le cadre du traitement d’hémopathie, de néoplasie (irradiation, corticothérapie prolongée, etc.) ou d’un traitement chirurgical ;

- le traumatisme.

Chez l’adulte, le valgus peut, à long terme, favoriser l’apparition d’une gonarthrose externe en raison de la surcharge du compartiment externe (1).

IV.2 Déformations sagittales

IV.2.1 Morphotype sagittal pathologique

- Une hyperextension de plus de 15° ou une différenc e entre les deux genoux supérieure à 5-10° est considérée comme pathologique (8).

- La marche est possible à 15° de flexion, mais très perturbée au-delà de 30° (5). Une subluxation postérieure du tibia proximal est souvent associée au genou flexum (9).

IV.2.2 Étiologies des déformations sagittales pathologiques

IV.2.2.1 Genu recurvatum Peu de données existent concernant les déformations en genu recurvatum. Ses principales étiologies sont (1,8) :

- rupture du ligament postérieur ; - poliomyélite ; - arrêt prématuré de la croissance (traumatisme, fracture du tibia proximal de type Salter

III ou IV, fractures de la diaphyse tibiale, lésion de la tubérosité tibiale) ; - iatrogène : tractions ou broches tibiales proximales, traction fémorale squelettique

prolongée, infection de broche, curetage d’une tumeur osseuse, greffe d’os, transfert de tubercule tibial, épiphysiodèse du fémur distal.

IV.2.2.2 Genu flexum Les étiologies du genu flexum sont (10) :

- Congénitales Arthrogrypose, syndrome pterygium multiple (ou syndrome d’Escobar), spina bifida, mélorhéostose, agénésie du sacrum, amélie tibiale.

- Acquises Inflammatoire ou infection : arthrite rhumatoïde juvénile, hémophilie et pyarthrose, poliomyélite iatrogène : chirurgie multiple et allongement de membre, autres : traumatisme, bride amniotique, immobilisation, sédentarité, brûlures.

IV.3 Torsions pathologiques

Exceptionnellement, les rotations externes de hanche inférieures ou égales à 5° à l’âge de 8 ans, avec une détorsion tibiale non débutée ou très faible (< 5 -10°), avec une gêne fonctionnelle et inesthétique grave peuvent être corrigées chirurgicalement (6).



Dans ce dossier, seront analysées les données de la littérature concernant les déformations frontales et sagittales uniquement.

V. MODALITÉS THÉRAPEUTIQUES DE CORRECTION DES DÉFORMATI ONS DU GENOU

Chez l’enfant, les déformations pathologiques font l’objet d’une surveillance évolutive et d’une recherche étiologique dans certains cas (cf. chapitre III.2). En effet, les déformations angulaires de 10 à 15° et une inégalit é de longueur jusqu’à 2 cm peuvent être bien tolérées, et ne pas nécessiter de traitement (11).

La correction des déformations du genou vise à :

- obtenir un réalignement de l’axe du membre inférieur et de l’orientation de la ligne articulaire. Elle améliore ainsi l’esthétique et la fonction du genou (1,12) ;

- obtenir et maintenir une correction suffisante (1) ; - éviter l’évolution vers une dégénérescence articulaire (1,12) ; - soulager les douleurs, et retarder l’échéance de l’arthroplastie chez le sujet jeune (cas

de gonarthroses unilatérales) (1,12).

Les différentes modalités de traitement des déformations du genou sont le : - traitement orthopédique ; - traitement chirurgical osseux en un temps opératoire ; - traitement chirurgical des tissus mous en un temps opératoire ; - traitement chirurgical progressif (épiphysiodèse asymétrique et correction progressive

par fixateur externe).

Le traitement des déformations du genou est le plus souvent chirurgical. Il n’est envisagé que dans certaines indications.

V.1 Traitement orthopédique

Il existe peu d’indications du traitement orthopédique, en matière de correction de déformations pathologiques du genou :

- formes de maladie de Blount reconnues avant 3 ans (6) ; - série de contentions plâtrées pour étirer les muscles et articulations, pose d’attelles

dynamiques et physiothérapie intensive réalisées en complément de la chirurgie des tissus mous dans le traitement du flexum sévère (5,10).

V.2 Traitement chirurgical en un temps

Il existe deux types de chirurgie en un temps : la chirurgie osseuse et la chirurgie des tissus mous. Les deux visent à corriger la déformation en un temps opératoire. Dans certains cas, les deux types de chirurgie peuvent être associés.

V.2.1 Chirurgie osseuse en un temps

V.2.1.1 Généralités - Le traitement conventionnel le plus utilisé pour sa sécurité dans le traitement des

déformations du genou est l’ostéotomie de correction (12). - Cette chirurgie est réalisée dans les déformations osseuses ou à prédominance

osseuse. - Elle est réalisée dans le traitement des déformations frontales et sagittales. - L’intervention consiste en une ostéotomie (section de l'os), correction de l’angle par

redressement de l’os, puis le maintien des deux fragments osseux par fixation interne.



Selon les techniques, il y a prélèvement osseux et/ou greffe d’os spongieux ou de matériel de synthèse (1,4,6,12-14).

V.2.1.2 Indications

• Déformations frontales Les déformations frontales chez l’enfant font l’objet d’une surveillance évolutive. Les indications chirurgicales sont extrêmement rares (6). Elles sont posées dans certaines situations pathologiques chez l’adolescent :

- déformations frontales sévères persistant au-delà de 11 ans chez la fille, et 12 ans chez le garçon (car la correction spontanée n’est plus possible) (15) ;

- genu valgum avec un écart intermalléolaire de 8-10 cm, 2 ans avant la fin de la croissance (6) ;

- varus supérieur à 10° (selon de Pablos, car les pa tients atteints de Blount développent une arthrose, mais pas ceux qui présentent un genu varum idiopathique).

Chez l’adulte, les indications du traitement chirurgical de la gonarthrose fémoro-tibiale interne rapportées par Jarry et al. (12) étaient :

- sujet jeune ; - arthrose de stade I ou II, selon la classification de Ahlbäck (cf. annexe) ; - gonarthrose unicompartimentale pure ; - varus constitutionnel supérieur à 5°.

• Déformation sagittale en genu flexum Chirurgie des os : l’ostéotomie est possible (13) :

- après maturation osseuse (après 12 ans, car avant il y a risque de migration du site d’ostéotomie à cause de la croissance) ;

- genu flexum inférieur à 30° (car au-delà les rétra ctions des tissus mous ne peuvent s’adapter à une correction en un temps de la déformation).

V.2.2 Chirurgie des tissus mous en un temps

- cette chirurgie est réalisée dans les déformations articulaires (par rétraction des tissus mous) sans déformation osseuse fixée ;

- elle consiste en l’allongement des tendons interne et externe du creux supérieur, du creux poplité seul ou combiné à une dissection profonde avec capsulotomies postérieures (10,13) ;

- elle peut être associée à la chirurgie osseuse.

V.3 Traitements progressifs

Deux modalités de traitement progressif existent : l’épiphysiodèse asymétrique et la correction par fixateur externe.

V.3.1 Épiphysiodèse asymétrique

Cette technique est utilisée dans la correction des déformations frontales. L’épiphysiodèse ralentit la croissance de manière unilatérale et asymétrique, permettant une correction progressive de la déformation. Les données de la littérature font état de la simplicité, de l’efficacité et de la faible morbidité du geste (15-17).



V.3.2 Correction progressive par fixateur externe

Cette technique représente une alternative à l’ostéotomie de correction et/ou la libération des tissus mous, dans la correction de toutes les déformations du genou. Cette option thérapeutique concerne l’acte à évaluer dans ce dossier : « Correction progressive d’une déformation du genou par fixateur externe ».

VI. DESCRIPTION TECHNIQUE : LE FIXATEUR EXTERNE

VI.1 Généralités

- Le fixateur externe est utilisé dans de nombreuses indications en mode de distraction et/ou de compression (18,19).

- Il permet en distraction une histogenèse (19) (ostéogenèse, myogenèse, développement des vaisseaux et des nerfs).

- Il peut s’appliquer au niveau du fémur distal, du tibia, mais également au niveau du pied, de l’humérus et des articulations (principalement le genou et la cheville).

VI.2 Classification

On distingue le fixateur circulaire multiplan d’Ilizarov et les fixateurs monoplans (20,21) unilatéraux ou bilatéraux. De nombreux modèles existent, et aucune étude n’a démontré l’avantage d’un modèle par rapport à un autre. Parmi ces modèles :

VI.2.1.1 Le fixateur circulaire multiplan d’Ilizarov Le fixateur externe circulaire d’Ilizarov a été introduit en France depuis 1984, sous l’impulsion de Kempf I. et Briot B. Il est complexe à assembler, mais extrêmement versatile. Il est composé de 32 éléments de taille différente permettant de réaliser une multitude de montages. Certains sont standards, retrouvés sur tous les montages quelles que soient les conditions cliniques (broche avec ou sans olive, anneau, demi-anneau, tige filetée, plaque de liaison, drapeau, bride de serrage, boulon tendeur et boulon à fente), et d’autres sont spécifiques, adaptés à la pathologie traitée (tiges télescopiques, plaques courbes et vrillées, tiges filetées avec fente, pièces de jonction, manchons filetés, rondelles avec ou sans fente). L’appareil monté forme un exosquelette circulaire, fixé à l’os par des broches fines à disposition radiaire et à caractère transfixiant. Les tiges filetées simples et télescopiques autorisent la dynamisation du foyer osseux en compression-distraction. Il rappelle le système proposé par Wittmoser en 1953 (20).

VI.2.1.2 Les fixateurs unilatéraux Ils sont faciles et rapides à poser, à manier, mais pas polyvalents (21,22). Parmi les nombreux modèles qui existent :

- fixateurs unilatéraux monoplans : fixateurs Orthofix®, Wagner, AO®, Hoffmann®, Richards® ;

- fixateurs unilatéraux biplans : fixateurs Hoffmann Delta®, Richards delta®, Ace Fisher®.

Les avantages et inconvénients du fixateur externe sont présentés en annexe VII.

VI.3 Principales indications d’utilisation du fixat eur externe

• Parmi les indications les plus courantes d’utilisation du fixateur externe (19,23,24) : - la correction d’inégalité de longueur des membres inférieurs (ILMI) ;



- la consolidation de pseudarthrose ; - la réduction, la consolidation et le maintien de fractures (25) ; - la correction des déformations (18,26,27).

• Le choix d’un fixateur plutôt qu’un autre se fait selon l’expérience personnelle du chirurgien. Selon les corrections des déformations du genou publiées dans la littérature (cf. annexe IV tableaux 15 à 17), le fixateur circulaire d’Ilizarov ou les modèles de fixateurs unilatéraux monoplans ont été utilisés selon le type de déformation à traiter comme suit :

- la correction des déformations frontales a été principalement réalisée avec les fixateurs unilatéraux monoplans ;

- la correction des déformations sagittales a été principalement réalisée avec le fixateur circulaire d’Ilizarov.

VII. CORRECTION DES DÉFORMATIONS DU GENOU PAR FIXATEUR EX TERNE

VII.1 Indications de la correction des déformations du genou par fixateur externe

Les indications publiées dans la littérature ont été (cf. annexe IV tableaux 15 à 17) : - déformation angulaire diaphysaire quel que soit l’âge osseux ; - déformation méta-épiphysaire chez les adolescents ou pré-adolescents (de plus de 9

ans) ; - déformation frontale plane inférieure à 30°, avec ou sans ILMI inférieure à 3 cm - maladie de Blount, séquelles d’infection et de traumatisme, avec ou sans ponts

osseux inférieurs à 50 %, gonarthrose fémoro-tibiale unilatérale douloureuse de faible grade du sujet jeune et actif ;

- déformation sagittale en genu flexum complexe, avec ou sans déformation du pied ou ILMI associées pour laquelle les techniques alternatives sont contre-indiquées ou inefficaces (5,10,28).

VII.2 Modalités du traitement des déformations du g enou par fixateur externe

Différentes modalités de correction d’une déformation par fixateur externe sont décrites dans la littérature (9,11,29) et tableaux 5 à 7 :

- correction d’une déformation osseuse avec ou sans ostéotomie ; - correction d’une déformation non osseuse avec ou sans libération des tissus mous.

VII.2.1 Corrections d’une déformation osseuse

La correction d’une déformation osseuse (frontale ou en genu recurvatum) par fixateur externe se fait par distraction angulaire et compression axiale. Les déformations peuvent être complexes et compliquées de raccourcissement de membre. De manière générale, la correction d’une déformation osseuse ou à prédominance osseuse se fait selon deux grandes modalités :

VII.2.1.1 Avec ostéotomie La correction avec ostéotomie peut être complète ou partielle en peropératoire ou progressive en postopératoire :

- la correction est complète en peropératoire maintenue et/ou ajustée par le fixateur externe (18,30-32) indiquée dans les cas de déformation modérée (29) (< 25°) ;

- la correction est partielle en peropératoire en cas de déformation sévère (29) (> 25°), complétée par distraction du cal d’ostéotomie en postopératoire ;



- la correction est progressive en postopératoire par distraction du site d’ostéotomie (14,30,33-36). Cette technique correspond à l’« ostéotomie d’ouverture progressive ou hémicallotasi par distraction. »

VII.2.1.2 Sans ostéotomie La distraction asymétrique du cartilage de conjugaison sans ostéotomie réalisée dans l’allongement a également été appliquée dans la correction angulaire des déformations des os longs immatures. Cette technique est pratiquée par quelques auteurs (37).

La correction est progressive par distraction asymétrique du cartilage de conjugaison (37).

VII.2.2 Correction progressive d’une déformation non osseuse

La correction progressive d’une déformation du genou non osseuse se fait par fixateur externe (29). Le traitement d’une raideur chronique du genou, avec ou sans rétraction des tissus mous péri-articulaires, avec ou sans luxation associée consiste en une arthrodiastasis par distraction articulaire, translation puis extension. Chez l’enfant en pleine croissance, il faut fixer l’épiphyse à la métaphyse pour éviter la séparation du cartilage de conjugaison (9). Cette correction progressive peut être réalisée avec ou sans libération chirurgicale des tissus mous.

La réponse des tissus mous à la distraction est variable (29) :

- les ligaments, tendons et capsules répondent bien à la distraction ; - la distraction du muscle est moins efficace et douloureuse ; - la distraction des nerfs lente et progressive peut donner des paresthésies transitoires ; - la peau normale est élastique, la peau brûlée ou greffée ne l’est pas autant ; - les vaisseaux répondent bien à la distraction lente.

VIII. SITUATION/CONDITION ACTUELLE DE LA PRISE EN CHARGE EN FRANCE

Dans la nomenclature française générale des actes professionnels de 2002 (NGAP), aucun libellé spécifique ne concerne la correction progressive d’une déformation du genou par fixateur externe. L’acte NJMA007 « Correction progressive d’une déformation du genou par fixateur externe » est actuellement inscrit à la CCAM (version 2 disponible sur www.ameli.fr) et pris en charge par l’Assurance Maladie. Les fiches du fixateur externe sont inscrites à la LPPR dans la sous-section 3, « Implants d’ostéosynthèse », référence 3122117 au tarif de 29,27 euros. La prise en charge du corps du fixateur est assurée par le forfait de salle d'opération.

IX. NOMENCLATURES ÉTRANGÈRES

- dans la nomenclature américaine, l’application, l’ajustement et l’ablation du fixateur externe monoplan ou circulaire d’Ilizarov sont codés sans précision d’indication ou de localisation. Il existe par ailleurs des libellés plus spécifiques mentionnant le traitement ouvert des fractures et dislocations du tibia et du péroné, avec ou sans fixation interne ou externe.

- dans la nomenclature australienne, deux libellés existent. L’un mentionne le caractère

progressif de la correction angulaire utilisant un système de fixation en anneaux ou



assimilé. L’autre mentionne l’application d’un fixateur externe à une ou plusieurs articulations à l’exclusion du traitement des fractures.

- dans la nomenclature belge, il n’y a pas de libellé concernant une correction angulaire

progressive ou l’utilisation thérapeutique d’un fixateur externe. Seul un libellé mentionne l’utilisation d’un matériel transosseux en traction continue du membre inférieur.

- dans la nomenclature québécoise, 3 libellés mentionnent la correction progressive d’une déformation angulaire au fémur et au tibia incluant l’ostéotomie, et celle d’une ankylose vicieuse du genou avec un fixateur externe.

Tableau 2. Comparaisons avec les nomenclatures étrangères.

Nomenclature Code Libellé

Américaine (CPT 2002) 20690 Application of a uniplane (pins or wires in one plane), unilateral,

external fixation system 20692 Application of a multiplane (pins or wires in more than one

plane), unilateral, external fixation system (eg, Ilizarov, Monticelli type)

Australienne (MBS 2001) 50300 Slow correction of joint deformity using ring fixator or similar device, including all associated attendances

Belge (2000) 9851 299331

299342

Traction continue par matériel transosseux du membre inférieur, métatarse, un orteil à l’exclusion des traitements pour fracture ou luxations

Québécoise (2002) 2379

2013

2398

Correction progressive de déformation angulaire incluant ostéotomie (fémur) Correction progressive de l’ankylose vicieuse avec fixateur externe (Ilizarov ou autre) Correction progressive de déformation angulaire incluant ostéotomie (tibia)



ANALYSE CRITIQUE DES DONNÉES DE LA LITTÉRATURE

L’analyse non exhaustive de la littérature concernant la correction de déformations du genou par fixateur externe a été basée sur 14 publications (tableau 3 et cf. annexe IV tableaux 15 à 17) :

- 2 études prospectives de niveau II ; - 12 séries de cas de niveau IV.

Les publications analysées concernent le traitement de :

- déformations frontales (n = 10) ; - déformations sagittales (n = 4) (dont le genu flexum (n = 3) et le genu recurvatum

(n = 1).

I. ANALYSE DES CRITÈRES DESCRIPTIFS

I.1 Population incluse

Les publications totalisent 638 patients, dont 594 présentent des genu varum ou valgum, 34 des genu flexum, et 10 des genu recurvatum.

Au total, 676 déformations ont été traitées par fixateur externe (tableau 3).

Parmi les patients, deux moyennes de tranches d’âge sont à dissocier :

- les 11-26 ans (n = 135) présentant tous les types de déformations du genou d’étiologies très diverses.

- les 53-56 ans (n = 503) présentant une gonarthrose unicompartimentale avec genu varum ou valgum.

Les 594 déformations frontales du genou sont retrouvées chez :

- 91 patients entre 11-26 ans (85 varus et 36 valgus) et, - 505 patients (438 varus et 35 valgus) entre 53-56 ans (32 déformations frontales n’ont

pas été renseignées dans ce groupe).

Les 50 déformations sagittales concernent les patients entre 11-26 ans, et se répartissent en 40 flexum et 10 recurvatum.

La correction de déformations du genou par fixateur externe concerne une population hétérogène de 638 patients âgés de 1,5 à 72 ans, dont 93 % présentent des déformations frontales et 7 % des déformations sagittales.



Tableau 3. Répartition du nombre (de publications, patients, genoux traités) en fonction des déformations et de l’âge (moyen en années).

varus/valgus flexum recurvatum total

Publications retenues 10 3 1 14

Patients 594 34 10 638

Déformations 626 40 10 676

Patients de 11-26 ans d’âge moyen 91 34 10 135

âges extrêmes 4,9-72 1,5-87 11-20,5

Patients de 53-56 ans d’âge moyen 505 505

âges extrêmes 15-75

Des 91 patients entre 11 et 26 ans traités pour 121 déformations frontales :

- 9 avaient des douleurs et des difficultés à la marche, d’autres une obésité (cas de maladie de Blount) ;

- 8 avaient un pont osseux ; - 36 présentaient une ILMI ; - 20 ont nécessité un geste complémentaire en plus de l’ostéotomie.

Des 34 patients entre 11 et 26 ans présentant 40 déformations en genu flexum :

- 6 avaient une déformation du pied associée ; - 7 avaient une subluxation postérieure du tibia ; - 4 ont déjà été opérés (libération des tissus mous).

Des 10 patients entre 11 et 26 ans traités pour genu recurvatum :

- 3 ont un varus associé ; - 10 ont un raccourcissement du membre inférieur associé.

Soixante pour-cent des déformations du genou traitées par fixateur externe (chez les 11-26 ans) étaient des cas complexes.

I.2 Étiologies des déformations

Les étiologies des 676 déformations traitées par fixateur externe sont très variées (cf. annexe IV tableaux 15 à 17).

Chez les 505 patients de 53 à 56 ans d’âge moyen, ce traitement a concerné des sujets de moins de 75 ans, non obèses présentant une gonarthrose fémoro-tibiale unilatérale unicompartimentale de faible grade.

Chez les 135 patients de 11 à 26 ans d’âge moyen :

- les étiologies des 121 déformations frontales étaient par ordre de fréquence décroissante : idiopathiques (bilatérales), maladie de Blount, poliomyélite, rachitisme, dysplasie osseuse, traumatisme, dysgénésie et iatrogène ;



- les étiologies des 40 déformations en genu flexum, étaient le plus souvent congénitales (arthrogrypose, syndactylie, agénésie du péroné, myéloméningocèle, etc.) ou plus rarement acquises (poliomyélite, sédentarité, traumatisme) ;

- les étiologies des 10 déformations en genu recurvatum étaient d’origine accidentelle (traumatismes avec fracture méconnue).

I.3 Degrés de déformation

Les déformations traitées par fixateurs externes étaient très hétérogènes (cf. annexe IV tableaux 15 à 17) :

Chez l’enfant et le sujet jeune

- les déformations frontales étaient supérieures à 10° de varus (variant de 5° en valgus à 32° en varus) ;

- les genu flexum étaient de 20° à 150° ; - les genu recurvatum étaient de 19,6° en moyenne (1 5 à 26).

Chez l’adulte présentant une gonarthrose, les déformations frontales étaient de 2 à 18° de varus, et de 4 à 14° de valgus.

Dans la littérature, les patients traités avec fixateur externe présentaient des déformations frontales modérées à sévères et des déformations sagittales sévères.

I.4 Modèles de fixateurs externes utilisés

Les auteurs ont utilisé différents modèles de fixateurs externes : circulaire d’Ilizarov ou monoplans (tableau 4 et cf. annexe IV tableaux 15 à 17). Dans certaines publications, plusieurs fixateurs ont été utilisés pour traiter des patients d’une même série.

Tableau 4. Nombre et type de fixateurs utilisés dans la correction des déformations du genou.

Déformation frontale Flexum Recurvatum Total

Genoux traités n = 626 40 10 676

gonarthrose autre

Circulaire d’Ilizarov 0 2 38 10 50

Unilatéral monoplan 429 119 2 - 550

Bilatéral monoplan AO® 76 - - - -

- Dans le traitement des déformations frontales, les fixateurs monoplans unilatéraux ont

été utilisés (surtout le fixateur externe Wagner et les Orthofix®). - Dans le traitement des gonarthroses unicompartimentales, les fixateurs utilisés ont été :

• monoplans unilatéraux (Orthofix®, Monotube®, Orthofix OF-Garche®, Castman®, Heidelberg®, Hammerfix®) ou,

• monoplan bilatéral AO®. - Dans les déformations sagittales (10 genu recurvatum et 40 genu flexum), c’est le

fixateur d’Ilizarov qui a été utilisé chez tous les patients atteints d’une déformation unilatérale (l’Orthofix® n’a été utilisé que chez 1 patient présentant un genu flexum bilatéral).



I.5 Modalités de la correction par fixateur externe

Parmi les corrections de déformations du genou analysées : - 11 études ont été réalisées avec ostéotomie ; - 3 études ont été réalisées sans ostéotomie dans le traitement du genu flexum avec ou

sans libération des tissus mous.

Les ostéotomies et libération des tissus mous associées à la correction des déformations par fixateur externe sont moins invasives que celles du traitement conventionnel.

II. EFFICACITÉ

L’analyse de l’efficacité de l’acte a été difficile, car d’une étude à l’autre (cf. annexe VI tableaux 15 à 17) :

- la population incluse était très hétérogène (âge, type, degré et étiologies des déformations) ;

- les modalités de correction (avec ou sans ostéotomie, avec ou sans libération des tissus mous) et les techniques d’ostéotomie étaient variées ;

- le modèle de fixateur utilisé, la durée du suivi et la présentation des résultats étaient variables.

II.1 Taux de correction à obtenir

Le taux de correction à obtenir est controversé en fonction de l’étiologie, de l’âge et de la sévérité de la déformation (cf. annexe IV tableaux 15 à 17) :

- chez l’adolescent, un axe mécanique de 5° en varus à 2 ou 3° en valgus était considéré satisfaisant ;

- chez l’adulte, une légère hypercorrection entre 3 et 6° de valgus était optimale.

II.2 Critères d’évaluation

L’efficacité de l’acte (tableaux 6 à 8) a été évaluée sur la base des critères objectifs suivants :

- fonction du genou (douleur, marche, mobilité) ; - correction obtenue et maintenue (angle fémoro-tibial, axe mécanique) ; - ILMI résiduelle (quand une ILMI est associée).

La plupart des auteurs ont classé les résultats en termes qualitatif en : excellents, bons et mauvais.

De manière générale, un résultat a été considéré excellent :

- si la correction visée a été obtenue (dans les normes ou en légère hypercorrection en fonction de l’âge, de l’étiologie et de la sévérité des déformations), et a été maintenue dans les normes après un suivi suffisant ;

- si le genou est bien axé, indolore, la marche possible sans aide ; - s’il n’y a pas eu de complications majeures.

De manière générale, un résultat a été considéré mauvais (équivalent à un échec du traitement) :

- si la correction visée n’a pas été obtenue ; - si une déformation associée ou ILMI importante ont persisté ; - s’il y a eu une complication majeure ; - s’il y a eu récidive de la déformation au dernier suivi.



Les bons résultats sont très proches des résultats excellents, et pour certains auteurs les résultats moyens sont proches des mauvais résultats.

II.3 Résultats des séries de cas analysées

Les résultats non clairement formalisés ont été exclus. Les mauvais et moyens résultats et les cas avec complications majeures ont été considérés comme de mauvais résultats, même si l’évolution après reprise ou traitement complémentaire a été favorable, et a permis un reclassement en bon résultat.

L’utilisation du fixateur externe a permis de réaliser des :

- corrections frontales allant de 8 à 34° (tableaux 6 et 7) ; - corrections de genu recurvatum de 22° (tableau 8) ; - corrections de genu flexum de plus de 50° (tableau 8)

Au total, toute étiologie, type de déformation, modalité thérapeutique et population confondus, les études analysées font état de 477 sur 520 excellents ou bons résultats obtenus.

Le pourcentage d’excellents et bons résultats dans la correction des déformations du genou varie d’une série à l’autre de 69 à 100 %, avec une médiane à 84,6 %. Le pourcentage d’excellents et bons résultats dans la correction des déformations sagittales du genou varie d’une série à l’autre de 64 à 90 %, avec une médiane à 76,9 %.

II.4 Durée du traitement

- La durée de correction correspond à la période de port du fixateur nécessaire à l’obtention de la correction désirée (tableau 4 et cf. annexe IV tableaux 15 à 17). Lorsque la correction n’a pas été obtenue en peropératoire, elle s’étendait progressivement sur 2 à 10 semaines. Les corrections des genu flexum sévères étaient les plus longues à obtenir.

- La durée de traitement ou durée de fixation correspond à la durée totale du port du fixateur. Elle s’étendait de 7 à 17 semaines (tableau 5 et cf. annexe IV tableaux 15 à 17).

Tableau 5. Durée de la correction et durée du port du fixateur en fonction du type de déformation et en absence d’allongement associé.

Déformation frontale

flexum recurvatum

Durée de la correction (en

semaines) 2-3 5-10 7

Durée de la fixation

(en semaines) 7-14 15 12-17

Le traitement de déformations du genou par fixateur externe est un traitement long de 1,5 à 4,5 mois (7-17 semaines).



Tableau 6. Efficacité de la correction des déformations frontales du genou par fixateur externe.

Référence

Niveau de preuve

Effectif Patient/genoux

Âge moyen (ans)

Modalités opératoires Déformation : nombre type

Suivi moyen (extrêmes)

Résultats

Gugenheim et

Brinker, 2003 (18) IV

13/14 26

Ostéotomie + fixateur externe 8 varus, 6 valgus

32,7 mois (6-47)

10 bons, 4 mauvais Consolidation du site d’ostéotomie à 13 semaines (6-39) Marche améliorée (10/14), douleurs localisées (2) Angle fémoral normalisé à 89° (10/14), déformation en valgus (88-90) et déformation en varus (86-93) Correction d’axe dans les normes (11/14)

Stanitski et al.,

1998 (31) IV

14/16 14,2

Ostéotomies + fixateur externe 14 varus, 2 valgus, ILMI

18 mois (9-31)

*14 bons, 2 moyens La correction obtenue de 12,8° (8-23) Alignement final du tibia par rapport à l’axe transverse du genou : 4° varus à 5° valgus (moy 1° varus) Allongement obtenu de 2,5 cm (1,6-3,1)

Davis et al., 1998 (32)

IV

18/26 11,9

Ostéotomie + fixateur externe 10 varus, 16 valgus

Au moins 7 mois 22 excellents, 4 mauvais Consolidation 12,8 semaines (8-30) Correction peropératoire de 23,9 à 3,65° maintenue à 4,46°

Davis et al., 1998 (32)

IV

26/26 12

Ostéotomie de fermeture + fixation interne

13 varus, 13 valgus

Au moins 7 mois 23 excellents, 3 mauvais Consolidation 8,9 semaines (5-17) Correction peropératoire de 22,6 à 4,1° maintenue à 5,6°

De Pablos et al.,

1995 (35) IV

10/20 13

Ostéotomie d’ouverture + fixateur externe 20 varus

39 mois (24-51) jusqu’à maturation

osseuse

18 excellents, 2 mauvais Bonne consolidation Correction angulaire moyenne de 15° (de 12° varus à 3° valgus)



Tableau 6. (suite) – Efficacité de la correction des déformations frontales du genou par fixateur externe.

Référence Niveau de preuve


Âge moyen (ans)



Résultats

De Pablos et al.,

1995 (35) IV

7/7 15

Ostéotomie d’ouverture + fixateur externe

2 varus, 5 valgus

33 mois (26-43) jusqu’à maturation osseuse

5 excellents, 2 mauvais Bonne consolidation Correction angulaire moyenne de 17°.

De Pablos et

Franzreb, 1993 (36)

IV

12/24 13,6

Ostéotomie d’ouverture + fixateur externe 24 varus

jusqu’à maturation osseuse

24 excellents Correction moyenne complète dans tous les cas à 2-3 semaines de 13° (9-15). 10° en varus à 3° d’hypercorrection en valgus Consolidation vers 8-10 semaines

Canadell et de Pablos, 1992 (37)

IV

17/20 11-14,5

Distraction progressive par fixateur externe

10 varus, 10 valgus, 9 ILMI

11-54 mois (10/17 à maturation osseuse)

16 excellents, 2 bons, 2 mauvais Consolidation de la zone de distraction de 2,5 à 9,2 mois (cas avec allongement), dont 5 nécessitant une contention plâtrée Correction du varus de 16° à 32° Allongement 2,5 à 9 cm : complet (5/9), presque complet (2/9), échecs (2)

* : critères d’évaluation des résultats de Stanitski et al. (31). Bon résultat : alignement maintenu de l’axe mécanique du tibia (3° varus à 3° valgus) ; résult at moyen : alignement entre 3 et 8° varus/valgus ; mauvais résultat : supérieur ou égal à 8° varus ou valgus.



Tableau 7. Efficacité de la correction de la gonarthrose unicompartimentale par fixateur externe.



Âge moyen (ans)



Résultats

Maniscalco, 2003 (33)

IV

18/18 56

Ostéotomie + callotasi en distraction par fixateur externe

18 varus

4,6 ans (8 mois-7 ans)

*15 excellents, 3 satisfaisants (8° en valgus obten us) Absence de douleur (12/18) Aucun patient n’a nécessité d’arthroplastie Reprises pour modification de l’ostéotomie d’ouverture (7)

Geiger et al., 1999 (30)

IV

154/154 55

groupe I n = 76 : ostéotomie tibiale proximale de fermeture + fixateur externe bilatéral fixe AO groupe II n = 47 : ostéotomie de fermeture + fixateur unilatéral Heidelberg (Zimmer) groupes I et II : correction angulaire peropératoire groupe III n = 31 : ostéotomie d’ouverture + fixateur unilatéral Heidelberg (Zimmer) groupe III : correction progressive par distraction

132 varus, 22 valgus

1,5 ans (6 mois-6 ans)

Résultats non formalisés Correction des varus de 10° (légère hypercorrection de 0,9° pour les groupes I et II) Correction des valgus de 7,8° Correction de l’axe mécanique à 0,2° pour 75 % des varus (hypercorrection de 3-5° chez 33 %) Gonarthrose médiale : 75 % hypercorrection de plus de 2°, dont 35 % de 3-5°. Complément de correction angulaire postopératoire par le fixateur externe dans 9,7 % des cas. Meilleure correction observée dans les groupes I et II

Magyar et al., 1999 (34)

II

46/50 55

groupe I n = 25 : ostéotomie de fermeture avec correction complète peropératoire + fixation interne groupe II n = 25 : ostéotomie d’ouverture en coin + correction progressive postopératoire par distraction par fixateur externe

50 varus

2 ans

50 excellents ou bons résultats, pas de différence dans les deux groupes groupe I : angle hanche-genou-cheville 182 ° (174-1 92) groupe II : angle hanche-genou-cheville 182° (179-1 89)


(1995-1997) II

308/308 53

ostéotomie tibiale proximale d’ouverture + fixateur externe (Orthofix®, monotube® ou Hammerfix®) 263 varus, 13 valgus, 32 non renseignés (reprises)

Non renseigné 305/308 excellents ou bons résultats, 3/308 échecs de correction (pseudarthrose (1), ablation de fixateur pour douleur (2)) Angle hanche-genou-cheville 183 ° (165-197) : (276/ 308) Angle hanche-genou-cheville 165° (reprises) : (32/3 08) Médiane de correction 11° (-4 à +30)

* : normes du service d’évaluation de la chirurgie spéciale du genou (Siena, Italie). Système de points : 100 points genou normal, 30 points pour la douleur (de repos ou pendant la marche), 22 points pour la fonctionnalité (marche sur une longue distance, montée d’escaliers), 18 points pour le degré de mobilité, 10 points pour la force musculaire), 10 points pour une rétraction permanente en flexion, 10 points pour l’instabilité).



Tableau 8. Efficacité de la correction des déformations sagittales du genou par fixateur externe.

Référence Niveau de

preuve


Âge moyen (ans)



Résultats

Brunner et

al., 1997 (28) IV

13/13 11,9

fixateur circulaire d’Ilizarov 13 flexum

34 mois (18-59)

11 excellents, 2 mauvais Flexion de 6,5° (0-15) en postopératoire maintenue à 17,3° (5-45) Amélioration de la fonction (11/13), mauvais (1/13) : démarche très perturbée malgré la correction, échec (1/13)

Damsin et Ghanem, 1995 (5)

IV

11/13 12

fixateur circulaire d’Ilizarov en distraction et en compression (5 arthrodèses) 13 flexum

Résultats immédiats

4,1 ans (3 mois-7,2 ans)

et âge moyen de 14 ans (6,5-22)

Correction obtenue : 6,5° (0-20) Stabilité (12/13) : (1 cas d’agénésie du péroné instable) Correction de subluxation tibiale postérieure (3/6) Varus moyen (1) Récidives à 1,7 ans (9 mois-2,9 ans) (4/11) 9 excellents ou bons, 4 mauvais Marche possible (11/11) Récidive (1/13) Angle résiduel en flexion de 10° (0-30) Mobilité correcte du genou (5-50°) (8/13) Raideur du genou (5/13) Orthèse (long leg brace) (9/13)

Herzenberg

et al., 1994 (10)

IV

10/14 14,8

fixateur circulaire d’Ilizarov et 2 Orthofix® monolatéral

14 flexum

1,6 ans (1-3)

3 *excellents, 6 bons, 2 moyens, 3 médiocres

Choi et al., 1999 (14)

IV

10/10 16,3

ostéotomie d’ouverture en distraction + fixateur externe d’Ilizarov

10 recurvatum

4,4 ans (2,1 à 5,9)

3 †excellents, 6 bons, 1 moyen Absence de douleur 10/10, faiblesse moyenne persistante (4), mouvements normaux (dont (3) réductions mineures de l’amplitude) (7) Corrections satisfaisantes (10/10) : angle du recurvatum modifié de 19,6° (15- 26) à -3° (-5 à 0) Inégalités de membre réduites à moins de 5 mm (10/10)

* : résultats gradés en fonction du degré de la flexion finale en excellent (0-5°), bon (6-15°), moyen (16-29°), médiocre (supérieur ou égal à 30°) (la m arche correcte nécessite une extension de 5° du genou, à 15° la marche est possible, mais très pert urbée au delà de 30°) † : cotation de Lecuire : cotation de Lecuire (rapportée par Choi et al.(14)) ; système de cotation en points correspondants à la combinaison de paramètres anatomiques (radiographie : angle de recurvatum, angle de bascule du plateau tibial, hauteur de la rotule) et fonctionnels (douleur, stabilité, amplitude du mouvement, faiblesse, activité sportive). Les résultats sont jugés excellents entre 175 et 200 points, bons entre 130 et 170 points, moyens entre 80 et 125 points et mauvais pour moins de 80 points.



III. SÉCURITÉ

Les complications du fixateur externe sont classées selon leur sévérité en : - mineures : irritation ou infection de broche, paralysie transitoire de nerf, fracture de

broche, douleur ; - majeures : retard ou absence de consolidation osseuse du site d’ostéotomie,

ostéomyélite, lésion neurovasculaire, subluxation articulaire et fracture osseuse, hypo ou hypercorrection, récidives.

• Les complications de la correction des déformations du genou par fixateur externe rapportées dans les publications (tableaux 9 et 10) :

- variaient de 28 à 100 % (médiane à 62 %) des genoux traités ; - étaient de 0 à 100 % (médiane à 38 %) mineures ; - étaient de 3 à 30 % (médiane à 28 %) majeures ; - variaient d’une étude à l’autre en fonction de la sévérité et de l’étiologie des

déformations ; - étaient manipulateur-dépendantes.

• Les complications de la correction des déformations sagittales du genou par fixateur externe rapportées dans les publications (tableau 11) :

- variaient de 27 à 100 % (médiane à 71 %) des genoux traités ; - étaient de 20 à 100 % (médiane à 61 %) mineures ; - étaient de 7 à 30 % (médiane à 7,7 %) majeures ; - variaient d’une étude à l’autre en fonction de la sévérité et de l’étiologie des

déformations ; - étaient manipulateur-dépendantes.

La correction des déformations du genou par fixateur externe avec ou sans ostéotomie, avec ou sans libération des tissus mous est un acte aux complications nombreuses et fréquentes.



Tableau 9. Complications des corrections de déformations frontales du genou par fixateur externe.

Référence Niveau de

preuve

nombre de genoux

Technique Complications (nombre/nombre de genoux traités)

Gugenheim et

Brinker, 2003 (18)

IV

14 Ostéotomie percutanée en dôme + fixateur externe

4/14 majeures : non-union du site d’ostéotomie (1), déviations axiales (3) dues à des hypo ou hypercorrections du tibia proximal Pas de relâchement de la fixation, infection ou perte de mobilité

Stanitski et al., 1998 (31)

IV

16 Ostéotomie tibiale proximale et péronéale distale percutanées + fixateur externe monoplan Orthofix® en T de Garche

6/16 mineures : infections superficielles (5), infection de broche (1) 6/16 majeures : rétention d’anneau (1), consolidation prématurée d’ostéotomie (1), déformations fémorales secondaires en valgus (dues à la croissance résiduelle) (2), récidive en varus (1), ostéolyse (1)

Davis et al., 1998 (32)

IV

26 Ostéotomie + fixateur externe (19 fixateurs AO®, 4 Hoffman® et 3 Wagner) + 20/26 autre geste chirurgical à l’ostéotomie

9/26 mineures : infections (7), paralysies du nerf péroné transitoires (2) 7/26 majeures : paralysies du nerf péroné définitives (3) (1 genu varum bilatéral de 34 et 37° et 1 varus de 33°), retard de consolidation (3), va rus résiduel de 11° (1)

De Pablos et al.,

1995 (35) IV

20 Ostéotomie d’ouverture percutanée sans correction immédiate + fixateur externe unilatéral de Wagner modifié en distraction (Jacquet-Howmedica, Genève, Suisse)

mineures : infections de 40 % des sites d’insertion des broches 2/20 majeures : hypocorrection à 4°varus (1), perte de correction après ablation du fixateur (1)

De Pablos et al.,

1995 (35) IV

7 Ostéotomie d’ouverture percutanée sans correction immédiate + fixateur externe unilatéral de Wagner modifié en distraction (Jacquet-Howmedica, Genève, Suisse)

mineures : infections de 40 % des sites d’insertion des broches 2/7 majeures : hypercorrections en varus du fémur distal de 3° et 5° (2)

De Pablos et

Franzreb, 1993 (36)

IV

24 Distraction asymétrique du cartilage de croissance par fixateur externe de Wagner modifié

mineures : infections sur broche (taux non renseigné)

Canadell et de

Pablos, 1992 (37)

IV

20 Distraction asymétrique du cartilage de croissance par fixateur externe (Dynamic ou de Wagner modifié)

3/20 mineures : infections superficielles (2), raideur transitoire du genou (1) 4/20 majeures : dysfonction du fixateur (échec) (1), infection profonde (1), pertes de corrections après ablation compensée par contention (2)



Tableau 10. Complications des corrections de gonarthrose unicompartimentale par fixateur externe.


nombre de genoux

Technique Complications (nombre/nombre de genoux traités)


IV 18 Fixateur externe + ostéotomie 2/18 mineures (infection superficielle)

9/18 majeures : thrombose veineuse profonde, retard de consolidation, ostéotomies incomplètes (7)

Geiger et al.,1999 (30)

IV 154 Groupe I n = 76

Ostéotomie tibiale proximale de fermeture + fixateur externe bilatéral fixe AO Groupe II n = 47 Ostéotomie de fermeture + fixateur unilatéral Heidelberg (Zimmer) Groupes I et II : correction angulaire en peropératoire Groupe III n = 31 Ostéotomie d’ouverture + fixateur unilatéral Heidelberg (Zimmer) Groupe III : correction progressive postopératoire

40 % mineures : infections superficielles (7 %), infections de broche (25 %), paralysie de nerf transitoire dans les groupes I et II (8 %) 33,4 % majeures : infections profondes (4 %), paralysie de nerf définitive dans les groupes I et II (5 %), pseudarthrose (6 %), cas de fracture (0,6 %), thromboses profondes (1,9 %), luxations patellaires (1,3 %), syndrome de loge (0,6 %), hématomes (4 %), mauvais alignement (10 %). 27,2 % ont nécessité une reprise. Perte de correction postopératoire dans les 3 groupes de 0,9 à 2,3°


II 50 Groupe I n = 25

Ostéotomie de fermeture + fixation interne par agrafe Groupe II n = 25 Ostéotomie d’ouverture + fixateur externe Orthofix® Of-Garche

Groupe I : 3 majeures (hypercorrections dont 1 suite à une ostéomyélite, 1 hypocorrection avec lymphœdème) Groupe II : mineures (18 infections de broche chez 15 patients)


II 308 Ostéotomie d’ouverture + fixateur externe

(orthofix®, Monotube® ou Hammerfix®) Mineures 156/308 : infections de broche (151), paralysies transitoires de nerf (5) : (5 cas de gonarthrose latérale nécessitant une correction en varus) Majeures 39/308 : infections profondes (7), thromboses veineuses profondes (11), absences de consolidation (6), douleurs ayant nécessité l’ablation de l’appareil (2), complications techniques (13) : (fractures de fixateur (3), ostéotomie incomplète ou mauvaise pause du fixateur (10)).



Tableau 11. Complications des corrections de déformations sagittales du genou par fixateur externe.


nombre de genoux

Technique Complications

(nombre/nombre de genoux traités)

Brunner et al., 1997 (28)

IV

13 Fixateur externe d’Ilizarov mineures : infections sur broche (taux non renseigné)

1/13 majeure : 1 syndrome respiratoire aigu au moment de l’ablation du fixateur bilatéral

Damsin et Ghanem,

1995 (5)

IV

13 Fixateur externe d’Ilizarov en distraction

+ 5 arthrodèses par compression

8/13 mineures : 3 douleurs aiguës (fracture physométaphysale), 5 infections de broche

4/13 majeures : 1 paralysie définitive du nerf péronéal commun, 3 fractures de Salter I et II (cas de syndactylie)

Herzenberg et al., 1994 (10)

IV

14 Fixateur externe 14/14 infections superficielles de broche, 1 infection profonde

1/14 récidive tardive en flexum (cas avec subluxation)

Phénomène de rebond chez 13/14 genoux réversible avec une physiothérapie intensive

Choi et al., 1999 (14)

IV

10 Ostéotomie d’ouverture du tibia proximal

et du péroné + fixateur externe d’Ilizarov

2/10 mineures : 1 infection superficielle, 1 paralysie transitoire du nerf péronéal

1/10 majeure : patella infera (ou abaissement de la rotule) due à l’ostéotomie



IV. ANALYSE DES ÉTUDES COMPARATIVES

Il existe peu de données comparant les techniques de correction de déformations du genou dans la littérature. Une étude prospective randomisée de niveau II (34) et 1 série de cas (32) de niveau IV ont comparé le traitement conventionnel par ostéotomie et fixation interne, avec la correction progressive par fixateur externe dans le traitement des déformations frontales du genou.

IV.1 Étude de Magyar

IV.1.1 Population étudiée

Une étude prospective randomisée (34) a comparé 50 opérations chez 46 patients âgés de 55 ans (38-68) présentant une gonarthrose médiale du genou de grade 1 à 3 de Ahlbäck (tableau 12). Ces patients étaient actifs, et présentaient des déformations douloureuses. Deux groupes comparables dans l’effectif, l’âge et le degré de déformation ont été constitués.

Tableau 12. Étude de Magyar et al., 1999 (34).

Groupe I Groupe II

Correction (type) peropératoire complète postopératoire progressive par distraction (hémicallotasi) Technique ostéotomie de fermeture

+ fixation interne ostéotomie d’ouverture sans correction + fixateur externe monoplan Orthofix® OF-Garche distraction progressive à partir du 7-10ème jour

Résultats (angle fémoro-tibial)

182°(174-192) 182°(179-189)

Hospitalisation 4 jours (3-8) 1 jour (1-4) Port du fixateur 88 jours en moyenne (61-146) Complications 3 hypercorrections

fréquentes hypocorrections durant la première année

fréquentes infections de broche

Suivi 2 ans 2 ans

IV.1.2 Résultats et complications

- L’intervention dans les deux groupes visait à une hypercorrection de 4° en valgus de l’angle fémoro-tibial. L’obtention de 4° +/- 2° en valgus a été considérée optimale par les auteurs.

- Efficacité : la correction et l’amélioration des scores cliniques étaient statistiquement comparables (les résultats ont tous été classés en excellents ou bons, avec un angle moyen hanche-genou-cheville de 182°) dans les deux techniques, avec un recul de 2 ans.

- La durée d’hospitalisation et la convalescence étaient plus courtes dans le groupe traité avec fixation externe.

- Sécurité : les complications étaient moins nombreuses, mais plus sévères dans le groupe traité par fixation interne. Les complications étaient plus fréquentes, mais mineures (infections superficielles de broches) dans le groupe traité par distraction progressive.



- La correction obtenue a été plus précise et plus prévisible avec moins de perte de correction dans la première année comparée au traitement conventionnel.

Cette unique étude de niveau de preuve II, de faible effectif, publiée en 1999, montre que la distraction progressive du site d’ostéotomie dans le traitement de la gonarthrose unicompartimentale est un traitement alternatif raisonnable.

IV.2 Série de cas de Davis

Une seule étude publiée par Davis et al. (32) de niveau de preuve IV a comparé la fixation interne à la fixation externe dans la correction complète par ostéotomie des déformations frontales du genou. Les auteurs ont conclu que l’efficacité de la correction peropératoire maintenue et ajustée par fixation externe est la même que celle avec fixation interne. Les auteurs, malgré un temps de consolidation plus long et de nombreuses complications, ont préféré la fixation externe pour la meilleure précision de correction due à la possibilité d’ajustement postopératoire (notamment chez les patients obèses).

V. CONDITIONS D’EXÉCUTION

L’analyse de la littérature a permis de définir certaines conditions d’exécution :

- personnel : chirurgien orthopédiste expérimenté ; - plateau technique : plateau d’anesthésie, de chirurgie et de radiologie (la qualité et

l’interprétation des radiographies sont fondamentales dans la précision de la correction de la déformation) ;

- nécessité d’une bonne compliance du patient et de son environnement ; - nécessité de soins postopératoires jusqu’à ablation du fixateur ; - nécessité d’un suivi postopératoire jusqu’à maturation osseuse.

VI. DESCRIPTION DE LA PLACE DE L ’ACTE DANS LA STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

La correction progressive des déformations du genou quelles qu’en soient les étiologies se place comme une alternative à la chirurgie conventionnelle. Quand cette dernière est contre-indiquée ou inefficace, cet acte représente la seule alternative possible.

VII. IMPACT EN SANTÉ PUBLIQUE

VII.1 Impact sur la morbi-mortalité

Les 2 études comparatives (32,34) publiées dans la littérature comparant l’ostéotomie de correction avec fixation interne à la correction progressive par fixation externe dans le traitement des déformations frontales du genou ont rapporté :

- un taux de complications plus élevé en cas de traitement par fixateur externe ; - un taux de complications majeures plus important en cas de traitement chirurgical

conventionnel.

VII.2 Impact sur la qualité de vie

La réalisation de cet acte apporte une amélioration de la qualité de vie par : - la réduction ou suppression des symptômes cliniques (douleur, déformation des

articulations),



- la restauration de la fonction de l’articulation et la reprise d’une vie sociale et professionnelle (marche possible et indolore),

- l’arrêt ou le retardement de l’évolution vers la dégénérescence articulaire, - comparée à la chirurgie, cette technique est moins invasive, la correction obtenue est

plus précise, car multiplane, progressive et ajustable en postopératoire, l’hospitalisation est plus courte.

VII.3 Impact sur le système de soins

Aucune donnée médico-économique n’a été identifiée dans la littérature.

VII.4 Impact sur les politiques et programme de san té publique

Aucune donnée concernant l’impact de la réalisation de l’acte de correction progressive des déformations du genou sur les politiques et programme de santé publique n’a été identifiée dans la littérature.

VIII. CONCLUSION

Les données de la littérature indiquent que la correction progressive des déformations du genou par fixateur externe, avec ou sans ostéotomie, avec ou sans libération des tissus mous est une technique mini-invasive, efficace et peu morbide, à visée curative et préventive de l’aggravation des déformations, de l’inégalité de longueur des membres inférieurs et de la dégénérescence articulaire. Elle permet en plus d’associer un allongement progressif ou la correction d’une déformation associée si nécessaire. C’est une bonne alternative à la chirurgie conventionnelle.



AVIS DU GROUPE DE TRAVAIL

Neuf professionnels, spécialisés en chirurgie orthopédique générale ou pédiatrique ont participé au groupe de travail (cf. liste en annexe II).

I. DISCUSSION GÉNÉRALE

La discussion du groupe de travail a d’abord porté sur le fait que le libellé soumis pour évaluation par la Cnamts (NJMA007) était inclus dans le chapitre 14.04 des actes thérapeutiques sur les muscles, tendons et tissus mous du membre inférieur, et plus précisément du genou. Il correspond donc à une correction de déformation du genou par fixateur externe par action sur les tissus mous uniquement. Dans la pratique des experts, cet acte est associé ou non à une libération chirurgicale des tissus mous. Les membres du groupe de travail ont donc souhaité une modification de libellé portant sur l’ajout de la mention « avec ou sans libération des tissus mous ». Dans ce cadre précis, les experts ont défini deux indications : le genu flexum et le genu recurvatum. Le sous-chapitre qui lui correspondrait le mieux est le 04.04.02.05 : « Autres actes thérapeutiques sur les tissus mous au genou », au lieu du 14.04.02.02 : « Allongement de tendon ».

Les résultats et complications mentionnées dans la synthèse de l’évaluation, basée sur la littérature reflétant la réalité de la pratique de correction progressive de déformation par fixateur externe, la discussion a ensuite concerné la formation requise pour la bonne pratique de cet acte. En effet, la formation de chirurgien orthopédiste permet de poser la bonne indication, mais n’est pas suffisante pour la réalisation du geste avec un résultat optimal avant maturation osseuse. Durant cette formation, 6 mois d’internat sont effectués en orthopédie pédiatrique, ce qui permet d’appréhender les actes de traumatologie, mais pas les actes plus rares et plus délicats de correction progressive de déformations du genou par fixateur externe. Les experts pensent qu’une formation spécifique de 1 à 2 ans en orthopédie pédiatrique est nécessaire pour la bonne pratique de cet acte, chez des enfants avant maturation osseuse.

La définition précise d’un environnement spécifique à la réalisation de cet acte n’a pas paru nécessaire, en dehors du fait qu’il doit être réalisé dans un bloc de chirurgie orthopédique standard (équipé d’un amplificateur de brillance). En effet ce dernier, est indispensable à la vérification des sites d’insertion des broches transfixiantes.

Le libellé discuté n’inclut pas la correction progressive des déformations osseuses du genou par fixateur externe. Les membres du groupe de travail ont donc souhaité la création d’un nouveau libellé « Correction progressive d’une déformation du genou par fixateur externe après ostéotomie ou chondrodiastasis ». Cette création de libellé est argumentée par les données de la littérature analysées dans ce dossier (cf. modalités du traitement des déformations du genou par fixateur externe, page 28), et par la pratique des experts. Cette pratique se fait avec ostéotomie ou avec distraction épiphysaire (chondrodiastasis) (technique de Canadell et Pablos, ou premier temps opératoire de la technique de Bollini). Les indications de ce nouvel acte sont plus larges que celles du précédent. Elles incluent toute déformation du genou sur le plan frontal (varus, valgus) et sagittal (flexum, recurvatum). La formation spécifique et l’environnement sont les mêmes que discutés précédemment.

Le suivi en postopératoire est indispensable à une bonne évolution de la correction progressive par fixateur externe. Le suivi jusqu’à maturation osseuse est nécessaire chez les enfants et adolescents.



Les membres du groupe de travail ont ensuite voté à l’unanimité en faveur de l’inscription de ces deux actes à la CCAM, avec recommandations.

II. VOTE

NJMA007 : « Correction de déformation du genou par fixateur externe » La répartition des notes et la médiane des deux tours de vote sont présentées dans le tableau 13. Au premier tour avant discussion, la médiane des notes se situe en faveur de l’inscription de cet acte.

Tableau 13. Répartition des notes et médiane avant discussion.

NE PAS INSCRIRE INDÉCISION INSCRIRE Notation 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Avant discussion Médiane N* = 10 5 5 9

N* : ombre de répondants.

Après discussion du groupe de travail, la médiane se situe en faveur de l’inscription de NJMA007 modifié : « Correction de déformation du genou par fixateur externe, avec ou sans libération des tissus mous » dans l’indication des genu flexum et genu recurvatum (déformations sagittales du genou), avec recommandations (tableau 13 suite).

Tableau 13. (suite) Répartition des notes et médiane après discussion.


Après discussion Médiane N† = 9 9 9

N† : nombre de votants.

Les membres du groupe de travail sont favorables à l’inscription à la CCAM du libellé créé « Correction progressive d’une déformation du genou par fixateur externe après ostéotomie ou chondrodiastasis », dans l’indication de toute déformation du genou, avec recommandations (tableau 14).

Tableau 14. Répartition des notes et médiane après discussion.


Après discussion Médiane N† = 9 9 9

N† : nombre de votants.

III. CONCLUSIONS DU GT

Les membres du groupe de travail ont formulé un avis favorable à l’inscription à la CCAM du libellé NJMA007 modifié : « Correction de déformation du genou par fixateur externe, avec ou sans libération des tissus mous » dans l’indication des genu flexum et genu recurvatum (déformations sagittales du genou) et du libellé créé « Correction



progressive d’une déformation du genou par fixateur externe après ostéotomie ou chondrodiastasis », dans l’indication de toute déformation du genou, avec les recommandations suivantes, en termes de formation et d’environnement spécifiques :

- Formation : l’acte est pratiqué par des chirurgiens orthopédistes, dont la formation spécifique en orthopédie pédiatrique est nécessaire pour traiter les patients avant maturation osseuse.

- Environnement spécifique nécessaire : cet acte est réalisé dans les blocs de chirurgie orthopédique standards (équipés d’amplificateur de brillance).

Commentaire : nécessité d’un suivi jusqu’à maturation osseuse.



ANNEXES

I. MÉTHODE GÉNÉRALE D ’ÉVALUATION DES ACTES PAR LE SERVICE ÉVALUATION DES ACTES PROFESSIONNELS

La méthode proposée par la Haute Autorité de santé pour émettre un avis sur les actes de la CCAM est fondée sur :

1. les données scientifiques identifiées concernant l’efficacité et la sécurité des actes ;

2. l’avis de professionnels réunis dans un groupe de travail.

1. Données scientifiques identifiées concernant l’e fficacité et/ou la sécurité des actes

Une recherche documentaire approfondie a été effectuée par interrogation systématique des bases de données bibliographiques médicales et scientifiques, sur une période adaptée à chaque thème. En fonction du thème traité, la recherche bibliographique automatisée est complétée par l’interrogation d’autres bases de données spécifiques si besoin. Une étape commune à toutes les études consiste à rechercher systématiquement les recommandations pour la pratique clinique, conférences de consensus, revues systématiques, méta-analyses et autres travaux d’évaluation déjà publiés au plan national et international. Tous les sites Internet utiles (agences gouvernementales, sociétés savantes, etc.) ont été explorés. Les documents non accessibles par les circuits conventionnels de diffusion de l’information (littérature grise) ont été recherchés par tous les moyens disponibles. Par ailleurs, les textes législatifs et réglementaires pouvant avoir un rapport avec le thème ont été consultés. Les recherches initiales ont été mises à jour jusqu’au terme du projet. L’examen des références citées dans les articles analysés a permis de sélectionner des articles non identifiés lors de l’interrogation des différentes sources d’informations. Enfin, les membres des groupes de travail et de lecture ont transmis des articles de leur propre fonds bibliographique. Les langues retenues sont le français et l’anglais. Le chapitre « Recherche documentaire » présente le détail des sources consultées, ainsi que la stratégie de recherche propre à chaque acte ou groupe d’actes.

Chaque article est analysé selon les principes de la lecture critique de la littérature afin d'affecter à chacun un niveau de preuve scientifique figurant dans la classification proposée par la Haute Autorité de santé.

Niveau de preuve scientifique (niveau I à IV)

I Essais comparatifs randomisés de forte puissance, méta-analyse, analyse de décision. II Essais comparatifs randomisés de faible puissance ou non randomisés, études de cohorte. III Études cas-témoins. IV Études rétrospectives, séries de cas, études épidémiologiques descriptives. Études comparatives avec des biais.

Les documents sont analysés à l’aide de grilles de lecture, destinées à apprécier leur qualité méthodologique et leur niveau de preuve scientifique. Ils sont retenus ou non en fonction de ces critères.



2. Avis de professionnels réunis dans un groupe de travail

Les sociétés savantes sont consultées pour connaître les travaux réalisés sur les actes, et pour proposer des personnes susceptibles de participer au groupe de travail. Ce groupe de travail est composé d’une quinzaine de professionnels de différentes spécialités, de différents modes d’exercice (CHU ou CHG, spécialistes libéraux) et de différentes localisations géographiques. Ce groupe se réunit une fois, et travaille en tenant compte des résultats de l’analyse de la littérature et des comparaisons internationales. L’avis du groupe est recueilli par une méthode de consensus formalisé d’experts, réalisé en 2 tours de notation. Chaque professionnel, avant la réunion, note son avis sur une échelle de 1 à 9 (1, 2, 3 : acte à ne pas inscrire ; 4, 5, 6 : non-décision ; 7, 8, 9 : acte à inscrire). Lors de la réunion, la seconde cotation a lieu (sur la même échelle) après discussion. La médiane, les extrêmes des 2 tours de notation et la synthèse de la discussion sont intégrés dans le dossier d’évaluation, après validation du groupe de travail.

Un chef de projet de la Haute Autorité de santé coordonne l’ensemble du travail, et en assure l’encadrement méthodologique. Au vu de l'analyse de la littérature et de la position des professionnels du groupe de travail, la HAS, après examen et validation du dossier par la Commission d’évaluation des actes professionnels, estime le service médical de l'acte, et émet un avis quant à l'inscription de cet acte à la liste des actes pris en charge par l'Assurance maladie. Trois cas de figure sont possibles : - le service médical est estimé suffisant, l'avis est favorable pour l'inscription ; - le service médical est estimé insuffisant, l'avis est défavorable pour l'inscription ; - le service médical n'a pas pu être estimé, l'acte est considéré en phase de

recherche clinique.

En plus de l'estimation du service médical de l'acte, l'avis de la HAS précise également (article R. 162-52-1 du Code de la sécurité sociale) : - l'indication de l'acte ; - sa place dans la stratégie thérapeutique ou diagnostique ; - l'amélioration du service médical de l'acte par rapport aux alternatives ; - l'estimation du nombre de patients potentiellement bénéficiaires de l'acte ; - l'appréciation des modalités de mise en œuvre et des exigences de qualité et de

sécurité ; - le caractère de gravité de la pathologie ; - si nécessaire, l'objectif d'études complémentaires pour mieux apprécier le service

médical de l'acte.

II. MEMBRES DU GROUPE DE TRAVAIL

Le groupe de travail s’est réuni le 14 décembre 2004. L’avis du groupe de travail présenté dans ce dossier a été validé par chacun de ses membres listés ci-dessous :

� Pr Gérard BOLLINI – Chirurgie orthopédique pédiatrique – CHU Timone Enfants – MARSEILLE (13)

� Dr Philippe DARODES – Chirurgie orthopédique pédiatrique – Hôpital des enfants – TOULOUSE (31)

� Dr Damien FRON – Chirurgie infantile – CHRU de Lille Hôpital Jeanne-de-Flandre – LILLE (59)

� Pr Jean-Luc JOUVE – Chirurgie pédiatrique – CHU Timone Enfants – MARSEILLE (13)



� Pr Pierre LASCOMBES – Chirurgie orthopédique pédiatrique – Hôpital d'enfants CHU de Nancy – VANDŒUVRE-LES-NANCY (54)

� Pr Joël LECHEVALLIER – Chirurgie orthopédique pédiatrique – Centre Hospitalier Universitaire – ROUEN (76)

� Dr Pierre MARY – Orthopédie pédiatrique – Hôpital Trousseau – PARIS (75)

� Pr Keyvan MAZDA – Orthopédie pédiatrique – Hôpital Robert-Debré – PARIS (75)

� Dr Christian MORIN – Chirurgie orthopédique – Institut Calot – BERCK-SUR-MER (62).

III. LISTE DES ACTES DISCUTÉS AU COURS DE LA RÉUNION

Lors de la réunion les actes suivants ont été discutés :

- 14.04.02.05 – NJMA007 – « Correction progressive d'une déformation du genou par fixateur externe » ;

- 14.04.03.08 – NJMA005 – « Correction progressive d'une déformation du pied par fixateur externe » ;

- 14.04.03.08 – NJMA006 – « Correction progressive d'une déformation du pied par fixateur externe, avec libération des tissus mous » ;

- 14.02.02.06 – NBDA002 – « Épiphysiodèse temporaire du genou, par 2 abords » ;

- 14.02.02.06 – NBDA003 – « Épiphysiodèse temporaire du genou, par 3 abords ou plus » ;

- 15.02.03 – PADA001 – « Épiphysiodèse sur une localisation, par abord direct. À l'exclusion de : épiphysiodèse du fémur au genou (cf. 14.02.02.06) » ;

- 15.02.03 – PADB001 – « Épiphysiodèse sur plusieurs localisations, par voie transcutanée. À l'exclusion de : épiphysiodèse du fémur au genou (cf. 14.02.02.06) » ;

- 15.02.03 – PADB002 – « Épiphysiodèse sur une localisation, par voie transcutanée » ;

- 14.02.02.06 – NBGA008 – « Désépiphysiodèse centrale au fémur ou au tibia » ;

- 14.02.02.06 – NBGA009 – « Désépiphysiodèse périphérique au fémur ou au tibia » ;

- 14.02.02.06 – NBGA010 – « Désépiphysiodèse centrale ou périphérique au fémur ou au tibia, avec ostéotomie » ;

- 15.02.08 – PAGA007 – « Désépiphysiodèse d'un os long, par abord direct. À l’exclusion de désépiphysiodèse :

- de phalange triangulaire des doigts (cf. 13.02.06.07 MDGA005) », - du cartilage en Y de l’acétabulum (cf. 14.02.01.07 NADA001) », - périphérique ou centrale du fémur ou du tibia (cf. 14.02.02.06 NFDA005, NFDA001, NFDA006) » ;

- 13.02.06.07 – MDGA005 – « Désépiphysiodèse de phalange triangulaire de doigt ».



IV. TABLEAU DESCRIPTIF DES ÉTUDES ANALYSÉES Tableau 15. Population, déformation, étiologie et modalités thérapeutiques dans la correction des déformations frontales du genou par fixateur externe.

Référence (années de

l’étude) Niveau de

preuve

Effectif patients/genoux

Âge moyen en année

(extrêmes)

Déformation type (nombre) degré clinique

+/- pathologie associée

Étiologies (nombre)

Modalités opératoires et postopératoires

Gugenheim et

Brinker, 2003 (18)

(1996-1999) IV

13/14

26 (13-72)

Valgus (6) (dont 2 associés à une déformation tibiale et 4 à un varus tibial proximal) axe latéral dévié de 55 mm (31-90) et angle fémoral à 80° (76-83) Varus (8) axe médian dévié de 67 mm (12-120) et angle fémoral à 98° (92-103) +/- axe mécanique dévié de plus de 15 mm douleurs (9), difficultés à la marche (9)

Maladie de Blount (4) idiopathique (4) fractures mal consolidées (2) arrêt partiel de croissance (1) fémur hypoplasique congénital (1) ostéochondrome multiple (1) poliomyélite (1)

Ostéotomie métaphysaire percutanée en dôme + (12) fixateur externe monolatéral Hex-Fix® (Smith and Nephew, Memphis Tenessee) et + (2) fixateurs d’Ilizarov (cas avec déformation tibiale proximale associée) +/- vis de Poller pour stabiliser Marche avec béquilles le lendemain et appui total dès consolidation

Stanitski et al.,

1998 (31) (1994-1995)

IV

14/16

14,2 (12-19,5)

Varus (14) et valgus (2) 13,7°en moyenne (9-20) fémur + tibia (7) tibia isolé (7)

ILMI

Varus : maladie de Blount (10), hypochondroplasie (2), iatrogène (2) (atteinte bilatérale après agrafage médian de la physe tibiale proximale pour genu valgum à 12 ans) valgus : ostéodystrophie rénale (1), rachitisme (1)

Ostéotomies tibiales proximales et péronéales distales percutanées + Fixateur externe monoplan Orthofix® en T de Garche 9 chirurgies sur 2 os longs (tibia et fémur ou tibia bilatéral) Correction angulaire complète en peropératoire de 12,8° (8-23) (14,1° en cas de Blount), alignement final du tibia de 4° varus à 5° valgus, en moyenne de 1° Séjour hospitalier de 4,5 jours (2-7) 13 semaines (10-19) de traitement avec allongement (de 2,5 cm (1,6 – 2,9) sur 5 genoux) et 10,8 (7-14) sans allongement (11 genoux). Blount : 11,7 semaines (10-19) de traitement.

Davis et al., 1998 (32)

(1986-1992) IV

18/26

11,9 (4,9-17,4)

Groupe I varus (10) valgus (16)

Maladie de Blount (6) achondroplasie (1) autre dysplasie squelettique (7) rachitisme (6) poliomyélite (2) autres (4)

Ostéotomie (14 fémurs et 12 tibias) + fixation externe (19 fixateurs AO®, 4 Hoffman® et 3 Wagner) + 20/26 autres gestes chirurgicaux associés à l’ostéotomie Appui partiel à 5,2 semaines (0-8) et total à 6,8 semaines (0-15) Ablation du fixateur à 14 semaines (7-30)



Tableau 15. (suite) – Population, déformation, étiologie et modalités thérapeutiques dans la correction des déformations frontales du genou par fixateur externe.



preuve



(extrêmes)





Davis et al., 1998 (32)

(1987-1991) IV

26/26

12 (5,5-19,7)

Groupe II varus (13) valgus (13)

Maladie de Blount (2) achondroplasie (2) autre dysplasie squelettique (5) rachitisme (5) poliomyélite (8) autres (traumatique) (4)

Ostéotomie de fermeture (12 fémur et 14 tibia) + fixation interne (broche de Steinman et contention plâtrée) + 20/26 épiphysiodèses ou ostéotomies à distance Appui partiel 7,7 semaines (4-15) et total 7,8 semaines (4-15) Ablation du matériel 25,6 semaines (5-90)

De Pablos et al., 1995 (35) (1987-1991)

IV

10/20

13 Groupe I (20) varus tibial proximal indolore de 12° (10-16)

Idiopathique (20)

Ostéotomie d’ouverture percutanée sans correction immédiate + fixateur externe unilatéral de Wagner modifié en distraction (Jacquet-Howmedica, Genève, Suisse) But : légère hypercorrection de l’axe mécanique du MI à 0-5° valgus Distraction à J 7 de 1,5 (2 x 0,75) mm/j Mise en charge 2ème semaine avec mobilisation des articulations tout au long du traitement Durée de port du fixateur : 10 semaines (9-12)

De Pablos et al., 1995 (35) (1987-1991)

IV

7/7

15 (14-16)

Groupe II valgus fémoral distal (5), dont 1 avec raccourcissement de 5,5 cm varus tibial distal (2) de 9° valgus à 30° varus

Traumatisme (5) infection (1) iatrogène (radiothérapie) (1)

Ostéotomie d’ouverture percutanée sans correction immédiate + distraction asymétrique par fixateur externe unilatéral de Wagner modifié (Jacquet-Howmedica, Genève, Suisse) + 1 excision d’exostose du péroné distal But : correction de l’axe mécanique normal +/- 2° Distraction à J 7 de 1,5 (2 x 0,75) mm/j Cas d’allongement : distraction de 1 (2 x 0,5) mm/j après correction angulaire obtenue Mise en charge 2ème semaine avec mobilisation des articulations tout au long du traitement Durée de port du fixateur : 13 semaines (9-27)



Tableau 15. (suite) – Population, déformation, étiologie et modalités thérapeutiques dans la correction des déformations frontales du genou par fixateur externe.



preuve



(extrêmes)





De Pablos et Franzreb, 1993 (36)

IV

12/24

13,6 (12,4-14,1)

Varus tibial (24) de 10° (8-13) raccourcissement tibial (2)

Idiopathique (24) Ostéotomie d’ouverture + distraction asymétrique par fixateur externe unilatéral de Wagner modifié Début de distraction à J 1 de 1,5 mm/j (2 x 0,75) Ouverture partielle du cartilage à 1 semaine 1 cas d’allongement bilatéral du tibia par distraction de 1 mm/j (2 x 0,5) après la correction angulaire obtenue Hospitalisation de 15 jours jusqu’à correction complète

Canadell et de Pablos, 1992 (37)

(1982-1989) IV

17/20

11-14,5 Valgus fémoral distal (7) varus fémoral distal (2) varus du tibia proximal (5) varus du tibia distal (3) valgus du tibia distal (3) raccourcissements > 1,5 cm (14) 8/20 pont osseux visible < 50 %

Traumatisme (5) infection (5) congénital (4) idiopathique (4) pseudarthrose congénitale (1) brûlure (1)

Distraction progressive avec (8 patients) fixateur externe dynamique axial (Orthofix®) (9 patients) fixateur externe de Wagner modifié + ostéotomie du péroné dans les déformations tibiales Distraction dès J 1 de 1,5 mm/j (2 x 0,75) (7) correction progressive par distraction asymétrique du cartilage de conjugaison jusqu’à correction puis allongement par distraction symétrique de 1 mm/j (2 x 0,5) (13) allongement par distraction de 1 mm/j (2 x 0,5) longitudinale puis correction angulaire appui vers 8-10 jours postopératoires



Tableau 16. Population, déformation, étiologie et modalités thérapeutiques dans la correction de gonarthrose unicompartimentale par fixateur externe.


l’étude) Niveau de preuve



(extrêmes)





(1996-2000) IV

18/18

56 (39-65)

Varus (18)

Gonarthrose unilatérale médiale (18) grade 1 de Ahlbäck* (10) grade 2 de Ahlbäck (6) grade 3 de Ahlbäck (2)

Ostéotomie tibiale haute (en prévision de 8° de valgus) + hémicallotasi en distraction par fixateur externe monolatéral monoplan angulaire Castaman® avec broche de Kirshner Appui avec béquille à J 2 Distraction quotidienne dès le début de la marche Ablation du fixateur 4-5 mois après la chirurgie (sous réserve de confirmation de consolidation)

Geiger et al., 1999 (30)

(1990-1996) IV

154/154

55 Varus (132) de 9,2° (2-18) Valgus (22) de 7,8° (4-14)

Gonarthrose unilatérale (154) compartiment médial (132) compartiment latéral (22) Gonarthrose médiale : hypercorrection de 2-5° pour maintenir de bons résultats à long terme.

Groupe I n = 76 : ostéotomie tibiale proximale de fermeture + fixateur externe bilatéral fixe AO® Groupe II n = 47 : ostéotomie de fermeture + fixateur unilatéral Heidelberg® (Zimmer) Groupe III : n = 31 : ostéotomie d’ouverture + fixateur unilatéral Heidelberg® (Zimmer) (car laxité ligamentaire) Groupes I et II : correction angulaire peropératoire Groupe III : correction progressive par distraction de 1°/j Durée d’hospitalisation moyenne de 19 jours (3 groupes) Ablation du fixateur : GI (54 jours), GII (57 jours), GIII (65 jours) Moyenne marche sans aide 84 jours (3 groupes)


II

46/50

55 (38-68)

Varus (50) Groupe I : angle hanche-genou-cheville 171 ° (164-176) Groupe II : angle hanche-genou-cheville 173° (165-179)

Gonarthrose unilatérale médiale (50) grade 1 de Ahlbäck* (26) grade 2 de Ahlbäck (14) grade 3 de Ahlbäck (10)

Groupe I n = 25 : ostéotomie de fermeture avec correction complète peropératoire + fixation interne Hospitalisation 4 J (3-8) Groupe II n = 25 : ostéotomie d’ouverture en coin + correction progressive postopératoire par distraction par fixateur externe Orthofix OF-Garche Hospitalisation 1 J (1-4) Durée de fixation 88 J (61-146)

Magyar et al.,

1999 (38) (1995-1997)

II

308/308 53 (15-75)

Varus (263) valgus (13) échec opératoire (32) médiane de l’angle hanche-genou-cheville 172° (152-181)

Gonarthrose unilatérale (308) compartiment médial (263) compartiment latéral (13) échec thérapeutique (32)

Ostéotomie tibiale proximal d’ouverture + hemicallotasi en distraction par fixateur externe (Orthofix®, monotube® ou Hammerfix®) Durée de fixation de 35 à 214 jours (médiane de 91 jours)

* : Classification de Ahlbäck (cf. tableau 18 en annexe).



Tableau 17. Population, déformation, étiologie et modalités thérapeutiques dans la correction des déformations sagittales du genou par fixateur externe.



preuve

Effectif patient/genoux


(extrêmes)




Brunner et

al., 1997(28) (1989-1994)

IV

13/13

11,9 Genu flexum (13) de 38,9° (20-70) déformation du pied associée (3)

Arthrogrypose multiplex congénital (13) Fixateur circulaire d’Ilizarov Distraction de 1 à 2 mm/j dès absence de douleurs Durée de fixation : 63,6 jours (15-103)

Damsin et Ghanem, 1995 (5)

(1986-1994) IV

11/13

12 (1,7-18,8)

Genu flexum (13) > à 90° (90-150) subluxation postérieure du tibia (6) déformation du pied associée (3) opérés (libération des tissus mous) (4)

Syndactylie (3) (congenital webbing) agénésie congénitale du péroné (1) poliomyélite (1) arthrite rhumatoïde juvénile (1) syndrome de Bonnevie-Ullrich (1) myéloméningocèle avec agénésie unilatérale du quadriceps (1)

Fixateur circulaire d’Ilizarov en distraction et compression (5 arthrodèses) Durée de l’opération 140 minutes (70-240) Distraction précoce de 3 à 4 mm/j à distance du genou (ce qui correspond à une distraction au niveau du genou de 1 mm/j) Durée de correction 54 (5-10) semaines Durée de port du fixateur 105 jours (8 semaines à 1 an)

Herzenberg

et al., 1994 (10)

IV

10/14

14,8 (1,5-87)

Genu flexum (14) atteinte bilatérale (4) subluxation (1)

Arthrogrypose (2) mélorhéostose (1) pterygium congénital (1) agénésie du sacrum (1) amélie tibiale (1) nanisme dystrophique (1) bride amniotique (1) sédentarité (1) traumatisme (1)

Fixateur externe (12 circulaires d’Ilizarov et 2 Orthofix® monolatéral) + 8 ténotomies + 3 rétractions des tissus mous du pied traitées par fixateur externe Distraction peropératoire de l’articulation de 5-10 mm pour éviter la lésion par compression du cartilage pendant la correction Port du fixateur 3,5 mois (1,25-8,5) Correction en hyperextension (sauf avec l’Orthofix® qui par ailleurs permet un traitement bilatéral simultanément) Fixateur maintenu en place 4-6 semaines, puis genouillère plâtrée en extension complète 4 semaines



Tableau 17. (suite) – Population, déformation, étiologie et modalités thérapeutiques dans la correction des déformations sagittales du genou par fixateur externe.



preuve



(extrêmes)




Choi et al., 1999 (14)

(1991-1996) IV

10/10

16,3 (11-20,5)

Genu recurvatum (10) varus de 10, 6 et 30° (3) osseux purs (4) mixtes avec prédominance osseuse (6) Raccourcissement de membre de 2,7 cm (0,5-8,7) (10) Raccourcissement du tibia de 1,6 cm (0,5-2,9) (9) 1 patient a bénéficié d’un allongement du tibia par fixateur externe de 3 cm, 2 ans avant cette étude

Fermeture prématurée asymétrique de la physe tibiale proximale (10) (9/10 accidents de la circulation : fracture fermée de la diaphyse fémorale (5), fracture ouverte ou fermée de la diaphyse tibiale proximale (2), double fracture fémoro-tibiale (1), traumatisme du genou (1)) (1/10 ostéomyélite multifocale et opération de Hauser)

Ostéotomie d’ouverture en distraction de la partie proximale du tibia et du péroné + fixateur externe d’Ilizarov allongement du tibia de 1,6 cm (0,4-2,5) (9/10) allongement du fémur de 3,2 cm (1-6,5) (4/10) hémi-épiphysiodèse postérieure du tibia proximal 4 semaines d’immobilisation plâtrée (2/10) orthèses 6-12 mois pour instabilité (3/10) Début de distraction entre J 5 et J 7 Distraction de 1 à 1,5 mm/j Durée de correction moyenne 49 (23-85) jours Durée de fixation 150 (88-210) jours



V. TERMINOLOGIE ET DÉFINITIONS

Interne : médial. Externe : latéral. EIM : écart intermalléolaire. ILMI : inégalité de longueur des membres inférieurs. MI : membre inférieur. Amélie : défaut de développement total ou partiel d’un ou plusieurs membres ou segment de membre par agénésie squelettique. Arthrodèse : fusion chirurgicale d’une articulation, ankylose artificielle. Arthrose : altération destructrice des cartilages ou des fibrocartilages articulaires, de nature dégénérative, non inflammatoire avec production d’ostéophytes. Chondrodysplasie : trouble de la formation ou de la croissance du cartilage d’origine enchondrale entraînant des anomalies de morphologie de l’os. Elle est responsable d’un grand nombre d’anomalies squelettiques constitutionnelles (synonyme impropre : achondroplasie). Fixateur externe : matériel d’ostéosynthèse utilisant des tiges métalliques, fichées dans les fragments osseux à distance du foyer de fracture, et dont la fixation est obtenue au moyen d’une ou plusieurs barres d’union externes (Modèles Lambotte, Hoffmann, Judet, Ilizarov). Maladie de Freiberg : il s'agit d'une ostéonécrose (mort de l'os par défaut d'irrigation sanguine) de la tête du 2ème métatarsien. Se rencontre chez la fille de 10 à 16 ans, avec un 2ème orteil plus long que le premier. Favorisée par la danse et les talons hauts. Demande une décharge d'appui des têtes métatarsiennes. Orthèse : appareil d’assistance appliqué pour pallier une déficience fonctionnelle du système locomoteur à l’exclusion des prothèses (qui sont des appareils de suppléance). Les attelles, gouttières, chaussure, ceinture en font partie. Leur fonction est d’assurer une protection, immobilisation, soutien, maintien, correction ou rééducation. Ostéochondroplasie : maladies constitutionnelles entraînant des désordres de croissance ou du développement de l’os ou du cartilage. Le 1er groupe comprend entre autres les atteintes des épiphyses ou des métaphyses des os longs. Ostéodystrophie rénale : manifestations osseuses au cours de l’insuffisance rénale chronique. Lésions d’ostéomalacie et d’hyperparathyroïdie secondaires aux anomalies hormonales et aux désordres phosphocalciques plasmatiques qui accompagnent l’insuffisance rénale chronique. Ostéomalacie : ostéopathie déminéralisante avec ostéoïdose par hypophosphocalcie. Elle respecte l’épaisseur et le nombre des travées osseuses, ce qui la distingue de l’ostéoporose. Les ostéomalacies de l’enfant et de l’adolescent sont appelées rachitisme. Elles se traitent par la vitamine D. Parmi elles, le syndrome de Looser-Milkman (1930) caractérisé par des fissures osseuses multiples et symétriques perpendiculaires à la corticale de l’os, bordées par un liseré opaque. Ces fissures siègent au bassin, fémur, côtes, omoplate, et occasionnent des douleurs diffuses. C’est une forme radioclinique de l’ostéomalacie. Ostéotomie : toute section osseuse partielle ou complète (en réalité section complète d’un os dans le but d’en modifier la direction, la longueur ou la position). L’ostéosynthèse s’intègre dans le cadre de la chirurgie de réduction de fracture.



Physe : plaque conjugale. Poliomyélite : infection virale des cellules motrices de la moelle épinière entraînant une paralysie partielle ou totale d'un ou plusieurs membres. Syndrome de Klippel-Trenaunay ou nævus variqueux ostéohypertrophique ou angiodysplasie ostéodystrophique : associe un gigantisme monomélique (d'un seul membre), accompagné d'anomalies des vaisseaux dont le flux est lent. Plus fréquent chez les garçons, ce syndrome constitue une dysplasie vasculaire (anomalie et altération de développement des vaisseaux, avec un retentissement sur leur fonctionnement). Ceci entraîne la communication entre les artères et les veines avec un débit plus ou moins important, à l'origine d'une augmentation de développement des tissus et de l'os.

VI. CLASSIFICATION DE AHLBÄCK

Tableau 18. Classification radiographique de Ahlbäck et système de score de Kellgren et Lawrence.

VII. AVANTAGES ET INCONVÉNIENTS DU FIXATEUR EXTERNE

VII.1 Avantages généraux du fixateur externe

L’utilisation du fixateur externe présente des avantages généraux quelles que soient l’indication et la localisation (25,39) : - c’est un système universel aux indications multiples ; - méthode relativement simple ; - chirurgie mini-invasive ; - aspect modulable, expansible, il peut être utilisé au niveau des parties du corps de

différentes façons ; - biocompatibilité du matériel utilisé ; - peu de contre-indications, donc possible quand d’autres alternatives thérapeutiques

sont impossibles ; - stabilité et mobilisation précoce ; - effets trophiques secondaires (ulcères, fistules, pertes cutanées guérissent sans

greffe) ; - mise en charge précoce du membre grâce à sa stabilité. Ceci permet une mobilité, la

vacation aux activités journalières, évite ou retarde l’ostéoporose et l’atrophie ; - permet la prise de douche ; - l’élévation du membre ou segment de membre est permise sans compression

postérieure (ceci est important notamment pour les diabétiques) ; - ablation de l’appareil simple à réaliser ; - durée d’hospitalisation courte.

Grade de Ahlbäck

Définition de Ahlbäck

Grade I réduction de l’espace articulaire (< 3 mm) Grade II oblitération de l’espace articulaire Grade III attrition osseuse mineure(0-5 mm) Grade IV attrition osseuse modérée (5-10 mm) Grade V attrition osseuse sévère (> 10 mm)



VII.2 Inconvénients généraux du fixateur externe

L’utilisation du fixateur externe présente des inconvénients quelles que soient l’indication et la localisation (25,39) : - nécessité d’une connaissance parfaite des différents systèmes et de leurs

applications au cas par cas (résultats souvent manipulateur-dépendants) ; - soins fréquents et minutieux : le patient doit être éduqué à l’autosurveillance, et

disposé à une consultation régulière et/ou à la demande pour surveillance (détecter les signes d’infection) et ajustement (distraction ou compression) du dispositif. Un excès de distraction peut amener à un retard ou absence de consolidation ;

- vie sociale limitée (effet psychologique du caractère encombrant de l’appareil) ; - durée longue du traitement (cette thérapie peut durer des mois) ; - caractère encombrant, disgracieux et inconfortable pour le patient ; - nécessité d’une bonne compliance du patient et de son environnement familial. Si un

doute existe quant à la capacité de prendre en charge les soins quotidiens postopératoires, il faut reconsidérer l’indication d’utilisation d’un fixateur externe.



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Documents

Rapport Correction progressive deformation genou · du genou par fixateur externe, avec ostéotomie ou chondrodiastasis » et « Correction progressive d’une déformation du genou