RAPPORT DE CERTIFICATION HOPITAL …hiadesgenettes.hautetfort.com/list/formation-continue/3957928454.pdf · rapport de certification. sommaire introduction 2 1. les objectifs de la

HOPITAL D'INSTRUCTIONDES ARMEES DESGENETTES

108 boulevard pinel69275 Lyon

SEPTEMBRE 2017

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 9

91. DÉCISION DE CERTIFICATION

92. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

93. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

94. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ

95. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 10

101. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

102. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 12

13MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

17GESTION DU RISQUE INFECTIEUX

20DROITS DES PATIENTS

23PARCOURS DU PATIENT

28DOSSIER PATIENT

32MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

36PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET DES SOINS NON PROGRAMMÉS

39MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC OPÉRATOIRE

42MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE

HOPITAL D'INSTRUCTION DES ARMEES DESGENETTES / 690780093 / septembre 2017 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 HOPITAL D'INSTRUCTION DES ARMEES DESGENETTES / 690780093 / septembre 2017

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur : • des thématiques communes à tous les établissements de santé ; • des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle a eu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3HOPITAL D'INSTRUCTION DES ARMEES DESGENETTES / 690780093 / septembre 2017

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible : o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels. o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité : o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnels o Ou, écart indiquant une rupture du système. - Non-conformité majeure : o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucune mesure appropriée de récupération ou d'atténuation o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématique donnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir des colorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes du PDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le cas échéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse. Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à disposition que de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


HOPITAL D'INSTRUCTION DES ARMEES DESGENETTES

108 boulevard pinel

69275 Lyon

Adresse

Statut Public

Hôpital d'Instruction des Armées

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

Entité juridique 750810814

MINISTERE DE LA DEFENSE-DIRECTION CENTRALE DUSERVICE DE SANTE DES

ARMEES

Fort neuf de vincennesCours des marechaux

75614 Paris

Etablissement de santé 690780093HOPITAL D'INSTRUCTION

DES ARMEES DESGENETTES108 boulevard pinel

69275 Lyon

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de prise encharge

Activités Nombre de litsd'hospitalisation

Nombre de placesd'hospitalisation

partielle

Nombre de places dechirurgie ambulatoire

MCO Chirurgie 45 / 22

MCO Médecine 48 16 /

Santé mentale Psychiatrie générale 12 10 /

SSR SSR 14 4 /

Activités

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région RHONE / AUVERGNE/RHONE-ALPES

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

Accréditation laboratoire COFRAC Secteur couvert : Biochimie générale etspécialisée, Pharmacologie Toxicologie, Hémato-cytologie, Hémostase,immuno-hématologie, Auto-immunité, Immunologie cellulaire spécialisée,Sérologie infectieuse, Bactériologie, Parasitologie-mycologie, Virologie -COFRAC- avril 2015 : recevabilité adminsitrative effective et recevabilitétechnique en cours - 4éme trimestre 2015

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements

Sous quelles modalités, avec qui ? conventionRESCUE réseau cardiologie urgence CH VienneConvention EHPAD Claude Bernardaccueil de patients aux urgences, réa RV pour diverses spécialités


de l'HIADConvention EHPAD Smithaccueil de patients aux urgences, réa RV pour diverses spécialités del'HIADConvention clinique Villa des Roses (psychiatrie)accueil de patients aux urgences, réa RV pour diverses spécialités del'HIADConvention CLB - Centre Léon BérardVacations de médecins de l'HIAD sur le CLBConvention Hôpital St Luc St JosephVacation coronarographieConvention hôpital privé Jean MermozAccueil patient en réanimationConvention IRIDIS clinique CharcotAccueil patient en réanimationConvention hopital intercommunal de Neuvilleune prise en charge aux urgences et consultations spécialiséesConvention Clinique St Vincent de PaulAccueil patient en réanimationHEH/HCLRéalisation mutuelle d'analyses par les laboratoires HIAD et HEH sidéfaillance plateaux techniquesConvention clinique mutualiste TrarieuxAccueil patient en réanimationConvention hôpital des Massuesaccueil de patients en REA à l'HIADConvention MAS Paul Mercieraccueil de patients aux urgences et CS à l'HIADConvention Institut de formation en masso kiné pour déficients de la vueMise à disposition balnéoConvention CH le Vinatiersous traitance de l'activité de stérilisation de sachets à l'HIADConvention ADAPEI la MAS JolaneAcceuil patient réa urgencesAdhésion GCS SISRAConvention Centre de radiologie du Point du JourUtilisation IRMConvention HEH/HCLVacations médecins HIAD sur plateau technique d’ophtalmo HEHConvention NATECIAAccueil patient en réanimationConvention Gpmt Hosp Est HCLReconstitution des cytotoxiquesConvention HCLVacation de chirurgie thoracique sur le bloc opératoire de l’HIAConvention HCLActivité d'endoscopie digestive non programmée pour patients de l'HIADConvention Université Claude Bernard Lyon 1Mise à dispo de la balnéo de l'HIAD pour formation élèvespsychomotriciensConvention HEH/HCLCollaboration mutuelle Pavillon Urologie

Regroupement / Fusion /

Arrêt et fermeture d'activité rhumatologie Depuis 01/2014

Création d'activités nouvelles oureconversions

/



DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

- la certification de l'établissement (A).

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide :

2. Avis prononcés sur les thématiques

3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.

4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

5. Suivi de la décision

La Haute Autorité de santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche de management de la qualité et desrisques.Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé 24 mois après le précédent compte qualité.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

Gestion du risque infectieux

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

Prise en charge des urgences et des soins non programmés

Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire

Management de la prise en charge du patient en endoscopie

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 Gastro/Médecineinterne et

infectieuse

pathologiecolique,

endoscopie

HC Simple MCOMineure/personneprotégée

2 Chir ORL/Ortho traumatologie Ambulatoire simple MCOadulte

3 Hospitalisationpost urgences

Décompensationd'une pathologie

chronique

Urgence Complexe MCOAdulte

4 traumatologie traumatoorthopedie

HC Simple SSRAdulte

5 santé mentale troubles anxiodepressif

HC complexe Santémentale

Adulte



PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

La stratégie de l’hôpital d’instruction des armées Desgenettes (HIAD)en matière de qualité et de gestion des risquess’inscrit dans la stratégie nationale du Service de Santé des Armées (SSA) 2020 et dans le cadre du groupementhospitalier de territoire Rhône – Centre. Un partenariat « civilo- militaire » avec les Hôpitaux Civils de Lyon (HCL) estétabli. On retrouve une note d’orientation stratégique datée d’octobre 2016 révisée en février 2017, un manuel demanagement de la qualité et des risques, comportant 10 annexes prenant en compte notamment la politique EPP, laprise en charge de la douleur, la prise en charge médicamenteuse, le risque infectieux, la gestion du dossierpatient... Cette stratégie est pilotée au niveau du HIA par le médecin général assisté d'un comité de pilotage. Elle sedécline dans un plan d'actions « management de la qualité et des risques » d’une vingtaine d’actions qui a alimentéle compte qualité. La réglementation est prise en compte ainsi que les recommandations de la certification HASV.2010. Les objectifs de l'établissement sont fixés dans le cadre des contraintes de l’activité militaire et du projet encours avec les HCL notamment sur l'activité chirurgicale. Les représentants des usagers sont impliqués dans ladémarche. Le plan blanc de l’HIAD a été actualisé en juin 2016, et les plan NRBC, canicule, afflux massif devictimes le 4 avril 2017.

ORGANISATION INTERNE

Le pilotage opérationnel de la qualité et des risques est assuré au sein du HIA par la cellule qualité. Unecoordinatrice des Vigilances et Risques est nommée depuis 2015. Une lettre de mission en date du 18 avril 2016 aété envoyé aux pilotes de la thématiques « managements de la qualité et risques ». Le compte qualité a étérenseigné par la cellule qualité. La cartographie des risques a identifié l'approche a posteriori et a priori à partir desrisques rencontrés par services. Il existe des référents des vigilances sanitaires au sein du HIA en lien avec lesvigilances réglementaires.Des actions de formation, dont certaines sont fléchées chaque année par la directioncentrale du service de santé des armées (par exemple pour 2017 accompagnement du malade en fin de vie, culturesécurité: gestion des risques de soins en équipe), sont proposées aux agents de l’HIAD. Des formations au CREX etchemin cliniques ont été inscrites au plan de formation 2015 et 2016. Les instances (CLIN, CLAN, CLUD,COMEDIMS...) se réunissent régulièrement, réalisent le suivi de leurs plans d'actions et font leur bilan annuel. Unegestion électrique des documents (GED) existe et comporte de très nombreux documents, actualisés pour laplupart. Une charte graphique existe. Les ressources matérielles sont adaptées et les interfaces avec les secteurscliniques, logistiques et administratifs sont identifiées et fonctionnelles. La direction du site organise les exercices duplan blanc. Les recommandations des autorités de contrôles militaires et civiles (Autorité de Sureté Nucléaire parexemple) sont prises en compte.Des exercices plans blancs sont programmés en lien avec l'ARS. Une commissionQRHPE (qualité – risques - hygiène – prévention – environnement) existe et sa responsable fait partie de la cellulequalité. Le comité des vigilances et des risques (COVIRIS), existe depuis février 2016, en lieu et place du Comité degestion des risques (COGERIS) dont le règlement avait été révisé en 2011.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

La mise en œuvre du PAQSS est déclinée dans les pôles. Des correspondants locaux des vigilances sanitaires sontnommés et ont une fiche de poste (identito vigilance, biovigilance, matériovigilance, pharmacovigilance,hémovigilance, infectiovigilance ...). Ils sont particulièrement mobilisés sur leur thématique et mettent en place desactions à destination des professionnels (audit ciblé, quiz, communication...). Les différentes commissionsfonctionnent (CLIN, CLAN, CLUD, COMEDIMS...). Les cadres sont régulièrement informés par la cellule qualité surles enjeux de la qualité et la gestion des risques à charge pour eux de répercuter les informations aux équipes desoins. Les événements indésirables sont régulièrement analysés. Les nouveaux arrivants et les internes sontinformés des dispositifs existants lors des journées d'accueil organisées par le HIA.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Les ressources en compétences (effectifs, formation) sont disponibles dans les pôles. Les responsables qualité ontdes master ou DU qualité, et plusieurs agents médicaux et non médicaux ont des DU (douleur, hygiène, soinspalliatifs, plaies et cicatrisations, éducation thérapeutique du patient, éthique...). Des référents qualité et descorrespondants des vigilances existent dans les unités de soins et ont bénéficié de formations. Les ressources enmatériels, locaux et équipements sont disponibles dans les secteurs d'activité. La spécificité militaire avec lesdéparts en opération extérieure (OPEX) est prise en compte.Un dispositif de gestion électronique des documents est disponible dans les unités. Les documents

b. Synthèse générale


organisant les activités du champ de la qualité et gestion des risques sont disponibles et actualisés notamment lafiche de signalement des événements indésirables.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Les services connaissent et mettent en œuvre l’organisation définie pour la maîtrise des risques liés aux prises encharge des patients tant civils que militaires. Les organisations nécessaires au processus qualité et sécurité dessoins sont effectivement mises en œuvre à l'échelle de l’HIAD et des services: analyse des risques a priori etposteriori, recueil et analyse des événements indésirables, des plaintes et réclamations, exploitation desquestionnaires de satisfaction... Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles grâce aux réunions decoordination des vigilances et des risques, à la cellule qualité, à l'encadrement de proximité relais sur les unités desoins et aux logiciels existants. La traçabilité des actions mises en œuvre est assurée. Les risques inhérents à laprise en charge des patients sont identifiés par les agents (identitovigilance, douleur, escarres, erreur de côté lorsd'intervention chirurgicale, fugue, chutes...) de même que les risques en lien avec la sécurité incendie. La sécuritédes personnes est assurée. La gestion des accès est contrôlé au regard des exigences de sécurité et de laspécificité militaire de l'établissement.Les personnels de l’HIAD se sont appropriés la fiche de signalement des événements indésirables et lesdéclarations donnent lieu à analyse par la direction et la cellule qualité. Le PAQSS NRBC est suivi. Le dernierexercice de simulation d'afflux massif de blessés date de février 2017. Les EPP, dont le comité a été réactivé en2016, font également l'objet de suivi.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

L’établissement assure l'évaluation du système de management de qualité/gestion des risques et des actions misesen œuvre sur la base d'outils identifiés (indicateurs locaux et nationaux : IQSS, tableaux de bord de suivi duPAQSS, analyse des événements indésirables, bilan d’activité du CLIN, CLAN, CLUD, etc.). L’établissement a initiédes démarches "patients traceurs" dans le cadre de son système d'évaluation ainsi que des CREX et des RMM. Lesrésultats des EPP sont présentés au comité de direction et au staff qualité. L’évaluation de la satisfaction desusagers et l’exploitation des plaintes et réclamations sont effectives. La CDU est régulièrement informée desrésultats et participe à l'évaluation du processus. Des registres sont mis à libre disposition des patients et de leurentourage dans chaque service. La plupart contiennent des remerciements et très occasionnellement desréclamations.L’HIA Desgenettes participe à la semaine sécurité des patients et organise une chambre des erreurs, 1 à 2 fois/an.Le retour permet l'analyse puis le réajustement des actions à mettre en place. Certaines de ces actions sontintégrées au plan de formation. Des représentants des usagers sont associés à la semaine sécurité des patients.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.Des actions prioritaires, sont intégrées au compte qualité. Des supports et modalités de diffusion sont établis(intranet, info qualité notamment). La communication des résultats et actions est réalisée, en interne dans lesinstances et commissions, par l’intermédiaire des référents et en externe par la diffusion des indicateurs nationaux,notamment, auprès des usagers et par affichage. Le programme d’actions est révisé annuellement en fonction desévaluations menées et résultats obtenus. La CDU est informée des résultats et des actions mises en place.



P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Gestion du risque infectieux » vise à évaluer que l'établissement a établi etmis en œuvre un programme de maîtrise du risque infectieux adapté à son activité et en cohérence avec lesobjectifs nationaux. Ainsi, les activités à haut risque infectieux, telles que la réanimation, la néonatalogie, et lesactivités des secteurs interventionnels exigent un haut niveau de prévention et de surveillance.Le bon usage des antibiotiques doit permettre d'apporter le meilleur traitement possible au patient et de limiterl'émergence de bactéries résistantes.Il repose sur un effort collectif de l'ensemble des professionnels de santé. En outre, l'hygiène des locaux est undes maillons de la chaîne de prévention des infections nosocomiales.



GESTION DU RISQUE INFECTIEUX


P / PRÉVOIR


La stratégie de l’hôpital d'instruction des armées Desgenettes (HIA Desgenettes) en matière de maitrise du risqueinfectieux et d'antibiothérapie est décrite dans les annexe 5 et 6 du manuel qualité de l’HIAD, ce manuel est validépar les autorités et instances en charge de l'établissement, l’Équipe Opérationnelle d'Hygiène (EOH), lesinfectiologues, biologistes, pharmaciens et gestionnaires de risques sont associés à la définition des priorités. Lamaitrise du risque infectieux est identifiée comme une priorité au sein de la démarche globale d’amélioration de laqualité des soins. Un CLIN pluriprofessionnel est en charge de la définition et du suivi de cette politique. Huit axessont identifiés : formalisation des mesures de lutte contre les infections nosocomiales, évaluation, surveillance,alerte-signalement-infectiovigilance, veille réglementaire, formations, information, coopérations. La politiqued’antibiothérapie est définie par un comité des anti-infectieux dont les missions sont formalisées.Le compte qualité de l'HIA Desgenettes pour la thématique "risque infectieux" identifie les risques principaux et lesactions afférentes. Une analyse de risque et un plan d'action plus complet sont élaborés sur le programmed'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (PAQSS) sur la base des résultats dévaluations internes etdes indicateurs de qualité et de sécurité des soins. Les réunions du CLIN en fin et en début d'année permettent deréaliser le bilan de l'activité et la définition des priorités pour l'année à venir.


L'organisation visant la maitrise du risque infectieux repose d'une part sur l'EOH et son réseau de correspondants etd'autre part sur l'expertise des infectiologues, pharmaciens et biologistes pour la prévention et la gestion desévènements infectieux et de l'antibiothérapie. Ces professionnels disposent de fiches de mission explicitesnotamment ceux en charge du pilotage de la thématique. La cellule qualité et gestion des risques collaboreétroitement avec l'EOH pour la réalisation de ses objectifs et chaque secteur d'activité clinique dispose d'un ou deplusieurs correspondants en hygiène. Des réunions régulières sont organisées pour le CLIN, pour le comité des anti-infectieux et pour les correspondantsen hygiène. Un staff d'infectiologie se réunie chaque semaine afin d'analyser les situations cliniques les pluscomplexes. Un plan de formation en hygiène hospitalière est établi notamment à destination des nouveaux arrivants,des étudiants en santé et des correspondants en hygiène. La gestion documentaire est organisée et maitrisée. Lesmaintenances et travaux prennent en compte les problematiques d'hygiène. Les missions de contrôle del'environnement et des pratiques professionnelles sont organisées, notamment pour le bionettoyage.Des dispositifsd'alerte sont en place afin d'identifier les patients porteurs de bactéries résistantes lorsqu'ils se présentent dansl'établissement. Ce dispositif est géré par le laboratoire de bactériologie qui insère une alerte sur le dossierinformatisé du patient. Les avis en infectiologie et en antibiothérapie sont possibles dans les différents secteursd'activité clinique. Une organisation est en place afin de systématiser la réévaluation de l'antibiothérapie à la 72èmeheure.



La mobilisation des équipes pour la maitrise du risque infectieux repose sur la grande disponibilité et surl'investissement de l'EOH et des correspondants en hygiène. Des actions de sensibilisation et de contrôle despratiques sont organisées régulièrement sous forme d'audits flash, de quizz, de formations ciblées sur les temps detransmission. Dans les secteurs les plus sensibles (bloc opératoire, endoscopie, réanimation) des actionsspécifiques sont en place. On peut citer notamment la démarche d'évaluation de la pertinence des mesuresd'isolement septique en réanimation. D'autres actions d'évaluation des pratiques professionnelles sont conduitesdans le cadre de démarches nationales ou en interne.Des procédures nouvelles sont régulièrement produites et diffusées, les correspondants en hygiène assurent ladiffusion des nouvelles pratiques et des résultats d'audits.


Les compétences, ressources en matériel et ressources documentaires sont adaptées à la réalisation de la mission.La collaboration entre biologistes, pharmaciens et infectiologues permet la surveillance et la gestion des éventuelsphénomènes épidémiques. La gestion de l'air, de l'eau et du bionettoyage est organisée, la maitrise du risqueaspergilaire, très présent dans l'établissement, est organisée. La configuration des locaux et les liens entre EOH etéquipes de bionettoyage permettent de maintenir un niveau adapté pour les prestations d'entretien des locaux. Ladocumentation relative à l'hygiène et à l'antibiothérapie est accessible sur la gestion documentaire de l'HIA. Lescorrespondants disposent du



listing des procédures afin d'aider leurs collègues autant que de besoin.De nombreuses formations sont réalisées notamment pour les nouveaux arrivants (semaine d'intégration) et lesétudiants. Des analyses des causes profondes sont faites afin de comprendre et de contenir les infectieux associéesaux soins notamment en orthopédie.


Les instances et groupes de travail sont opérationnels et produisent les procès verbaux relatifs à leurs débats. Leprogramme d'actions du CLIN est mis en œuvre pour la surveillance, l'évaluation, l'alerte, la formation etl'amélioration des pratiques. Dans ce domaine, les observations des experts visiteurs rejoignent les résultats desindicateurs de qualité et de sécurité des soins et l'opinion des représentants des usagers. Les priorités d'actionssont connues et portées par les correspondants en hygiène comme par exemple sur la maitrise du risqueaspergilaire ou la gestion des excrétas. Le dossier patient produit automatiquement une alerte à la 72ème heureafin d'engager les professionnels à réévaluer l'antibiothérapie. Le staff hebdomadaire d'infectiologie permet d'établirdes stratégies de prise en charge des patients infectées pour la réanimation mais aussi pour les autres secteursd'activité. L'hygiène en balnéothérapie est maitrisée.

C / EVALUER


L'EOH a identifié les indicateurs permettant de suivre la maitrise du risque infectieux et la réalisation de sonprogramme. Un tableau pluriannuel regroupe les indicateurs dont certains s'inscrivent dans la continuité des EPPantérieures. L'évaluation des activités de bionettoyage est faite pour les équipes internes et pour celles duprestataire. La consommation des antibiotiques est évaluée.

A / AGIR


Des actions d'améliorations sont définies au regard des résultats d'audits pour l'hygiène et pour la lutte contre lesinfections associées aux soins. Ces actions sont intégrées au PAQSS de l'établissement et font elles-mêmes l'objetd'un suivi. On peut citer à titre d'exemple la rationalisation du parc des laves bassins suite à l'audit sur les excrétasou les préconisations d'amélioration des pratiques en chirurgie prothétique suite à l'enquête sur des cas d'infectionsdu site opératoire. La documentation relative à la maitrise du risque infectieux est actualisée avec une périodicitémaximale de 5 ans.La communication sur les résultats repose principalement sur des interventions en instances et dans les réunions deservices. Le réseau des correspondants est aussi missionné pour diffuser les informations auprès des équipessoignantes. Des évènements ponctuels sont organisés ("journée des mains", "semaine de la sécurité des patients").Des affiches et illustrations sont réalisées (lavage des mains, BD sur la douche pré-opératoire). L'ensemble de cedispositif permet un haut niveau de mobilisation de l'HIA Desgenettes sur la question du risque infectieux et del'hygiène hospitalière.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


Le respect des droits des patients est inscrit dans le manuel de management de la qualité et des risques qui intègreun axe stratégique sur l’organisation des parcours des patients et la prise en compte de leur expérience. Il pose lesobjectifs à atteindre pour les 5 ans à venir en lien avec la Commission des Usagers (CDU). le compte qualité déclineces objectifs au niveau opérationnel, le PAQSS est en cohérence.Les risques identifiés sont basés sur les données de l'établissement: analyse des plaintes et réclamations,événements indésirables, résultats des enquêtes de satisfaction, réflexion des représentants des usagers, auditsciblés... La politique est validée par la chefferie de l'hopital d'instruction des armée Desgenettes (HIAD) et par laCDU, elle est déclinée dans un programme d'actions. Les projets de réhabilitation des services intègrent les notionsd'accessibilité, le respect de l'intimité, de la dignité et de la confidentialité. La gestion des plaintes et réclamationsest organisée.


Au regard de ses missions l'HIAD a mis en place une organisation adaptée. Une CDU (ex CRUQ) est en place etfonctionne. Le règlement intérieur de la CDU a été rédigé en décembre 2016 et approuvé le 10 mars 2017. Ellecomprend des représentants des usagers civils et militaires. Le responsable de la politique qualité est membre invitéde cette instance. Le groupe de travail droits des patients auquel participent des membres de la CDU, propose lesactions à mettre en place dans le PAQSS et suit sa mise en œuvre. Le livret d'accueil du patient y comprisdématérialisé en format télévisé, reprend les éléments d’informations sur le droit des patients (personne deconfiance, consentement aux soins, directives anticipée, modalités d’accès au dossier, secret et confidentialité,expression des patients et existence de la CRUQ). Les besoins en formation du personnel sont identifiés et lesreprésentants des usagers peuvent également se former s'ils le souhaitent. En cas de plainte deux médiateursmédicaux et un médiateur non médical peuvent recevoir les plaignants. Le gestion des plaintes est centralisée à ladirection du HIA.



La promotion de la bientraitance a été diffusée au sein de l'HIAD via la cellule qualité et les cadres de santé. Elle faitl’objet d’informations et de formations des agents (4 en 2015 et 3 en 2016) et est déclinés dans les différentesunités. La prise en charge de la fin de vie est inscrite au plan de formation (7 agents concernés en 2015 et 21 en2016). Des quiz "bientraitance" sont mis en place par la cellule qualité, il sont disponibles sur l'intranet de l'HIADcependant Le taux de réponse est encore faible. Les nouveaux arrivants y compris les internes et les stagiaires,bénéficient de journées d’accueil et sont sensibilisés aux droits des patients avant leur prise de fonction. La fiche designalement des événements indésirables sert de support à d'éventuelles déclarations de maltraitance. La réflexionbénéfice risque et le consentement du patient sont formalisés. Les restrictions de liberté font l'objet de concertationpluridisciplinaire notamment en psychiatrie. L'encadrement des unités de soins est attentif au respect des droits despatients. Des groupes de travail sont actifs afin d’améliorer l'accueil et le respect des droits des patients


Dans les chambres à 2 lits la mise en place de paravents permet de respecter la pudeur et l'intimité notamment lorsdes soins. De même dans le service des urgences il existe des box avec des rideaux de séparation, permettant laprise en charge simultanée de plusieurs patients, en respectant la pudeur et l'intimité. Cependant l'architecture deslocaux ne permet pas de garantir le respect de la confidentialité des informations délivrées aux patients. Dans lasalle d'attente "brancards" aux urgences de 3 places, la salle de déchoquage de 2 places et dans les chambres à 2lits, le respect de la confidentialité des échanges nécessite une grande attention des professionnels. Les soignantssont sensibilisés à cette contrainte et œuvrent afin de limiter les ruptures de confidentialité. Des solutions sontproposées au cas par cas aux familles (lits accompagnants, repas, accessibilité large au service) pour les patientsen fin de vie. Des formations institutionnelles sont proposées sur les droits des patients. Les spécialistes etprofessionnels de rééducation peuvent intervenir à la demande pendant les jours ouvrables dans les différentsservices, tout comme les assistantes sociales, les psychologues, les aumôniers du culte... Des documentsd'informations sont à disposition des patients dans le livret d’accueil remis à chaque admission. Une listed’interprètes dans une dizaine de langues étrangères existe à la direction.


Les secteurs d'activité mettent en œuvre les dispositions prévues afin de garantir le droit des patients. Le livretd'accueil est remis à chaque admission et une version télévisée diffusée dans les services assure les



rappels. A l'entrée du patient les personnes de confiance et à prévenir sont recherchées mais encoreinconstamment tracées (61% pour la personne de confiance et 96% pour la personne à prévenir IQSS 2016). Ledispositif de recueil des directives anticipées existe mais reste encore largement sous utilisé par les professionnels.Des quiz ont été mis en place en 2016 et 2017 et le taux de réponse reste faible (moins de 5% des agents). Leconsentement aux soins est recherché et tracé dans le dossier en général. Il existe un formulaire de refus de soinset/ou sortie contre avis médical. Pour les patients susceptibles de quitter l'établissement sans accord médical,particulièrement sur le secteur de la psychiatrie, un système d’habillage facilement identifiable est mis en placeaprès information du patient. La mise en place de mesures de contention, notamment en psychiatrie, fait l'objet deconcertation pluridisciplinaire. En service de psychiatrie et de rééducation le patient est directement associé à lamise en œuvre de son projet personnalisé de soins. La prise en charge des décès est organisée. Le droit d'accès dupatient à son dossier est organisé mais les délais d'accès pour un dossier de moins de 5 ans sont supérieurs auxdélais prescrits. La procedure d’accès au dossier actuellement en cours passe par plusieurs étapes allongeant lesdélais de mise a disposition du dossier patient notamment depuis le départ de plusieurs spécialités médicales del’établissement

C / EVALUER


Les actions de formation visant aux droits des patients (éthique et fin de vie, promotion de la bientraitance, prise encharge de la personne âgée, soins et transculturalité...) sont suivies et évaluées par la cellule qualité. La CDU seréunit 4 fois par an et participe activement à l’évaluation du respect des droits des patients. Elle est informée desplaintes et réclamations reçues (10 en 2016 et 28 en 2015) et des délais de réponse apportés (8,7 j en moyenne en2016). Très peu de médiations ont été proposées depuis la décentralisation du process en 2015 (5) et aucune en2016. Les demandes de dossiers médicaux sont également abordées (554 demandes en 2015 et 389 en 2016).L’exploitation des questionnaires de sortie et de l'enquête E-SATIS 2015 contribuent à l’évaluation du processus,ainsi que les audits ciblés sur certains thèmes du PAQSS (douleur, nutrition..). Des Quiz sont mis en place par lacellule qualité sur la désignation de la personne de confiance, la promotion de la bientraitance, le consentement et ledroit au refus de soins...L'HIAD participe également à la semaine sécurité des patients.

A / AGIR


Les thématiques transversales sur les droits des patients (remise du livret d'accueil, prise en charge de la douleur,recueil du consentement du patient, rédaction des directives anticipées, prise en charge de la fin de vie, promotionde la bientraitance...) alimenter le plan de formation de l'année suivante et le PAQSS avec des actionsd'améliorations déclinées sur le même schéma. La communication institutionnelle existe sous différentes formes(site intranet, journal info qualité, flyers, affiches, réunions d'information...) et par affichage pour les usagers au seindu HIA. Des articles dans la presse permettent également d'informer les usagers sur des actions ponctuelles (parexemple exercice d'afflux massif des victimes)


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


L'hôpital d'instruction des armées Desgenettes (HIAD) a initié une refonte profonde de son organisation et de sonactivité dans le cadre du plan national « Service de Santé des Armées 2020 » (SSA-2020). Pour l’HIAD, ce planrepose principalement sur la constitution d'équipes médicales et soignantes "civilo-militaires" en étroite collaborationavec les Hospices Civiles de Lyon (HCL) et sur l'orientation du site Desgenettes vers la médecine d'urgence et laréhabilitation post-traumatique. Ces nouvelles orientations prennent en compte les besoins de la Zone de défense etde sécurité Sud-Est et ceux du territoire de santé notamment dans le cadre du Groupement Hospitalier de Territoire(GHT). Au niveau opérationnel, ces évolutions se traduisent par la réalisation de projets médicaux de service et d'unprojet de soins, ces documents sont cependant en cours d'élaboration.Dans les différents secteurs d'activités cliniques et médicotechniques, des chartes de fonctionnement ont étéélaborées, elles décrivent les organisations et les engagements du secteur d'activité en termes de prise en chargedes patients civils et militaires. Ces chartes sont validées par la chefferie de l'HIAD.Une analyse hiérarchisée des risques de la thématique « parcours » a été réalisée par service puis par pôle, sur labase de l'analyse des données issues des évaluations externes (Certification, IQSS) et des évènementsindésirables. L'analyse des risques est intégrée au PAQSS et au compte qualité de l'établissement. Des actionsd'amélioration sont définies pour les principaux risques.


L'organisation de la prise en charge relève de la responsabilité de la Chefferie dans le cadre défini par la DirectionCentrale du Service de Santé des Armées. Le médecin chef appui ses décisions sur les avis d'un Directoire et d'uneCommission Médicale d'Etablissement nouvellement créés. Les chefs de service sont en responsabilité surl'organisation du parcours patient dans leur secteur d'activité, ils sont secondés par des cadres de santé. Leseffectifs en nombre et en compétences sont adaptés aux missions internes et permettent la contribution auxopérations extérieures (OPEX) du Service de Santé des Armées. Un plan de formation prévoit de nombreusesactions de formation afin d'assurer le maintien des compétences.Les procédures et protocoles de soins sont établis et disponibles sur la gestion documentaire de l'établissement.Les interfaces sont organisées entre services cliniques, médicotechniques et logistiques. Les documents utiles à lacontinuité de la prise en charge sont établis. La maintenance et les travaux sont organisés afin d'assurer lacontinuité de la prise en charge. Le système d'information permet la continuité des soins.Le suivi post hospitalisation est organisé, un service social y contribue. Le service de psychiatrie peut organiser dessuivis ambulatoires et des relais auprès de structures extra-hospitalières. Les demandes de prises en chargerééducatives d'aval sont organisées via la plateforme informatique "Trajectoire". De nombreuses conventionsexistent avec les établissements du territoire afin de contribuer à la mission de soins de proximité, on peut citer lesliens entre la réanimation et le CRLCC Léon Bérard, l'utilisation de la balnéothérapie par le CH du Vinatier, lesaccords avec la clinique Trarieux pour les parcours gériatriques.



Les équipes médicales et paramédicales des unités de soins collaborent autour de la prise en charge notammentlors des nombreux staffs et groupes de travail. L'encadrement et les responsables de services portent leurs propresobjectifs d'amélioration, on peut citer notamment les démarches de réhabilitation améliorée après chirurgie (RAC)colorectale et orthopédique. Les équipes de rééducations : kinésithérapeutes, ergothérapeutes et diététiciennes sontassociées au fonctionnement des services et participent aux temps de transmissions. La prise en charge somatiqueest facilitée dans le service de psychiatrie par la proximité avec les unités médicales et chirurgicales. Des EPP,Patients traceurs et RMM sont réalisées sur les différents types de prise en charge. Des améliorations sontapportées au regard de ces différents travaux.


L'organisation des unités permet la bonne réalisation des soins, les locaux sont anciens pour certains (réanimation)mais bien tenus et organisés. Les approvisionnements et les maintenances sont organisées afin d'assurer lacontinuité des soins y compris en cas de besoins urgents. La documentation est informatisée et disponible, lesprofessionnels rencontrés savent accéder aux documents nécessaires à leurs activités.La prise en charge des urgences vitales intra-hospitalières est organisée sur la base d'une procédure connue detous. Les chariots d'urgences sont normalisés et entretenus. Des actions de formation in situ



sont réalisées afin de garantir la connaissance par tous du dispositif cependant l'établissement n'organise plus lesformations AFGSU du personnel soignant depuis 2016, le départ de l'équipe de formateurs internes AFGSU en2015 n'a pas été compensé en sorte que le dispositif n'est plus opérationnel.


Des Projets thérapeutiques structurés sont présents dans différents secteurs notamment en MPR, en psychiatrie etpour les patients intégrés dans les programmes de RAC. Dans les autres cas, les éléments constitutifs du projetthérapeutique sont retrouvés lors de patients traceurs (motif de venue, cibles paramédicale, réflexionbénéfice/risque...) sans toutefois être formalisés sous la forme d'un projet personnalisé de soins. Les prises encharge sont actualisées de manière quotidienne, les professionnels collaborent entre eux et tracent leursinterventions dans le dossier du patient.Les besoins particuliers des patients handicapés physiques sont pris en compte : les locaux permettent la mobilité etdes professionnels spécialisés (ergothérapeutes, kinésithérapeutes...) sont disponibles. L'HIA Desgenettes accordeune grande attention au dépistage des troubles nutritionnels, les observations des experts visiteurs lors des patientstraceurs sont en conformité avec les résultats des indicateurs de qualité et de sécurité des soins dans ce domaine(DTN3).Une organisation est en place pour contenir le risque suicidaire, notamment dans le service de psychiatrie.Un système de gardes et d’astreintes permet la continuité des soins tant au niveau médical que paramédical. Lesrègles de présence sont diffusées et connues des professionnels.L'établissement n'a pas d'autorisation formelle pour des programmes d’éducation thérapeutique du patientcependant des actions éducatives sont conduites notamment sur la gestion des anticoagulants oraux ou sur lanutrition.De nombreux professionnels paramédicaux sont formés pour la prise en charge des soins palliatifs toutefois, iln'existe pas d'organisation pérenne pour ces prises en charge.Les évolutions en cours au sein de l'établissementont conduit à l'arrêt de l'organisation des soins palliatifs. Une nouvelle organisation est en cours de développementafin de gérer ses situations cependant a ce jour le dispositif n'est pas déployé. De même, il n'existe pasd'organisation permettant le recours à un avis gérontologique spécialisé. L'établissement a identifié la nécessité demieux organiser ses prises en charge gériatriques cependant il n'a pas en interne les compétences médicalesrequises et l'HIAD ne dispose pas d'accord formel avec d'autres structures pour assurer une activité d'évaluationgériatrique.La sortie des patients est organisée en lien avec le service social, des programmes de retour à domicile (PRADO)sont mis en œuvre en chirurgie orthopédique, ils permettent d’assurer la continuité et la sécurité des soins.Cependant, le délai d’envoi du compte-rendu de fin d’hospitalisation n’est pas compatible avec la coordination enaval en médecine de ville, les observations des experts-visiteurs dans ce domaine sont en conformité avecl'indicateur IQSS "délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation" de l’établissement.

C / EVALUER


Un dispositif d'évaluation des parcours patient est en place sur la base de suivis d'indicateurs et de reporting. Desévaluations par patients traceurs et des RMM sont aussi réalisées, l'ensemble permet le pilotage des activités auxdifférents niveaux de responsabilité.

A / AGIR


Les résultats des évaluations sont pris en compte afin de définir de nouvelles priorités d'action notamment lesrésultats des visites de certification et ceux des indicateurs obligatoires de qualité et de sécurité des soins (IQSS).Les tableaux de bord d'indicateurs sont affichés, à la disposition du public et des professionnels. La communicationpasse principalement par les instances et les réunions de service.



P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


La politique du dossier patient de l'hôpital d'instruction des armées Desgenettes (HIAD) est décrite dans l’annexe 1du manuel qualité. Elle consiste principalement à mettre en place le « dossier patient unique » papier en attente duchangement de l’application support du dossier informatisé et en réponse aux recommandations de l’audit réalisé enmai 2015 par l’inspection du service de santé des armées. Il s’agit aussi de poursuivre l’informatisation du dossierdans ses différents volets, médical et paramédical :- numériser et classer les documents d’admission- informatiser les dossiers ambulatoires- informatiser la fiche de liaison bloc/service- garantir la continuité de traçabilité des données, en cas d’arrêt des applications supports- faciliter l’accès à son dossier pour le patient- définir les règles d’archivage du dossier et les indicateurs de suiviCette stratégie est issue des directives de la Direction Centrale du Service de Santé des Armées, des exigences duministère de la santé et de celles liées à la certification HAS, des audits des patients traceurs et de l’audit effectuéen 2015 par l’inspection du service de santé des armées.Une cartographie des risques a été réalisée par service puis de manière globale en pluridisciplinarité. 5 risques ontété priorisés dans le compte-qualité et des actions d’amélioration sont définies. Pour chaque objectif, les actions, lesresponsables, les échéances et les modalités de suivi sont définis.La stratégie est intégrée au programme qualité gestion des risques. Elle est validée par les différentes instances etcommuniquée auprès des professionnels.


Le pilotage du dossier patient est assuré par un groupe pluridisciplinaire (médecin chef adjoint, IDE référent dudossier patient, responsable des archives, responsable du paramétrage du logiciel et un médecin du service desmaladies infectieuses) en lien avec la Commission « qualité-risques-hygiène-prévention-environnement »(CQRHPE) et dans le cadre du schéma directeur du système d’information. Par ailleurs, l’HIAD participe à ungroupe de travail national depuis 2001 sur le dossier de soins (transmissions ciblées) et depuis 2015 au groupenational des EPP pour les professionnels paramédicaux.Les rôles et responsabilités des professionnels sont identifiés et formalisés dans des fiches de poste précisant letemps alloué à ces missions.Un guide de la gestion du dossier patient est présent et diffusées, il précise les règles de gestion du dossier patient :responsabilités, tenue, confidentialité, composition, utilisation accessibilité et archivage. Les habilitations de chaqueprofessionnel sont définies en fonction de son secteur d’activité, de son profil et de son poste. Une organisationexiste pour former le personnel dont les nouveaux arrivants à l'utilisation du dossier patient grâce aux référents, cequi permet de répondre aux besoins des soignants. Les ressources documentaires du dossier patient sont définiesdans la gestion documentaire informatisée, comme par exemple les règles d'archivage des dossiers, les procéduresen mode dégradé, etc. Le système d'information est structuré avec un schéma directeur et avec un serviceinformatique très présent.Une procédure définit les modalités d’accès du patient à son dossier. L’accès du patient à son dossier est organiséselon la réglementation.La gestion des interfaces est organisée formellement pour faciliter la concertation entre professionnels et entresecteurs d'activité. Le dossier patient rassemble l’ensemble des éléments produits en interne et en externe,permettant une communication adaptée entre les professionnels impliqués dans la prise en charge.



Les cadres de santé sensibilisent les professionnels des services de soins sur les risques identifiés via des mails,des transmissions ou des réunions. Ils s’assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositionsprévues. L'IDE référent dossier patient sensibilise également le personnel soignant sur cette thématique. Desactions correctives sont identifiées en cas de besoin sur la base notamment des résultats des IQSS.


Les ressources en matériel et en équipements sont disponibles dans tous les secteurs d’activité clinique. Dans lesservices, les procédures et autres documents utiles sont accessibles.Les paramédicaux sont formés de manière trèsrégulière par l’IDE référent.



Une procédure dégradée en cas d’indisponibilité du dossier patient informatisé est élaborée et un numéro d’appelpermet de disposer d’une expertise 24h sur 24h. De même, il existe une procédure de reprise d’activité.Les données informatiques bénéficient d’un haut niveau de sécurité. Elles sont sauvegardées de manière trèsrégulière dans un contexte militaire. Les locaux des services de soins ne sont pas accessibles en dehors deséquipes soignantes.Des ordinateurs portables sont disponibles dans chaque service de soins. Les écrans desordinateurs sont réduits sur les chariots de soins lorsqu’ils ne sont pas utilisés par les soignants ou entre les soinsdans les chambres sans chariots afin de garantir la confidentialité.Les locaux d’archivage permettent d’assurer le stockage, l’intégrité et la préservation de la confidentialité desinformations. Ils sont conformes aux normes de sécurité. Le service des archives est accessible 24h sur 24. Endehors des horaires d’ouverture, l’accès aux archives est formalisé par une procédure.


Le dossier est unique depuis avril 2016. L’informatisation du dossier patient est déployée dans tout l’établissement àl’exception des consultations d’anesthésie et pour les consultations externes où le médecin et les acteursparamédicaux effectuent une observation papier dans le dossier. Le dossier informatisé repose sur plusieursapplicatifs dont un majoritairement utilisé et d’autres spécifiques à certaines activités plus techniques : les urgences,la réanimation et l’anesthésie, le bloc, la traçabilité de la transfusion, la gestion des médicaments et dispositifsmédicaux, la chimiothérapie. Les résultats des laboratoires sont disponibles dans le dossier informatisé ainsi que lescomptes-rendus d’imagerie. Les interfaces informatiques ne sont pas systématiques mais l'établissement s'organiseafin de garantir la continuité de l'information.Les professionnels connaissent l’organisation définie pour le processus dossier patient et la procédure à suivre encas d’indisponibilité du logiciel. Le mot de passe de chaque professionnel est modifié à périodicité définie. Les éléments constitutifs des différentes étapes de la prise en charge du patient sont retrouvés en temps utile,comme l’attestent les audits des patients traceurs.La communication du dossier patient entre les professionnels des urgences et des secteurs d’activité de soins estréalisée lors de la mutation du patient et également entre professionnels internes (notamment rééducateurs) et avecles professionnels externes.L’archivage du dossier d’abord dans les unités de soins puis dans le local des archives est assuré. L’informatisationdu module archives permet de localiser facilement le dossier. L’archivage des dossiers de plus de 5 ans estexternalisé dans un service dépendant de la défense nationale.Le patient est informé de ses droits d'accès à son dossier médical par le livret d'accueil. Une organisation est enplace pour la communication du dossier au patient ou à ses ayant droits. Cependant, l'accès n'est pas assuré dansles délais définis par la réglementation. En effet, l’audit réalisé par l’établissement en 2016 sur 389 dossiers indiqueque seulement 70% des dossiers (255) ont été remis aux patients dans des délais réglementaires. Le résultat deconformité était de 95% en 2015 (185 dossiers analysés).

C / EVALUER


L’établissement assure l’évaluation du dossier patient sur la base d’outils identifiés, notamment les indicateursnationaux IQSS et les indicateurs hôpital numérique.Des audits et EPP sont réalisés et d’autres indicateurs sont suivis en interne. On peut citer l’évaluation desconnaissances IDE et AS en matière de traçabilité dans le dossier patient informatisé, l’évaluation de la traçabilité etde la tenue des dossiers de soins informatisés, la traçabilité de la prise en charge rééducative en phase aigüe d’unpatient souffrant d’un AVC, l’évaluation de la tenue des dossiers aux archives... L’inspection du Service de Santédes armées effectue tous les 2 ans un audit sur la tenue du dossier patient.L’évolution des indicateurs est suivie par la CQRHPE et notamment par l’IDE référent du dossier patient informatisé.Les FEI déclarées en lien avec le dossier patient informatisé sont peu nombreuses. Elles concernent surtout lesproblèmes de lenteur informatique ou de connexion.

A / AGIR


Des actions sont mises en œuvre en regard des résultats des audits et des diverses évaluations. Elles sontintégrées et articulées avec le PAQSS. On peut citer à titre d’exemple la sensibilisation des professionnels à fermersystématiquement la porte à clé des salles de soins, le déploiement du DMP depuis 2016, la numérisationsystématique des documents papiers...S’agissant du délai de réponse à un patient demandant son dossier, des actions d’amélioration ont été


mises en œuvre depuis février 2017, comme la modification de la procédure de traitement des demandes ou unemodification du tableau de bord de suivi.Des audits sur la tenue du dossier patient ont été mis en place depuis janvier 2017 afin d’améliorer les résultats decet indicateur : 5 dossiers par spécialité sont évalués tous les 6 moisLa communication des résultats est réalisée via les mails, la CQRHPE. Ils sont communiqués à la CDU, notammentle délai d’accès d’un patient à son dossier. Les IQSS sont affichés dans le hall d'accueil.Enfin, la stratégie du dossier patient à l'HIA Desgenettes est en profonde transformation dans le cadre du projethôpital numérique, de la refonte du nouveau modèle hospitalier SSA 2020. L’objectif ultime est de préparer la miseen place du nouveau logiciel commun partagé avec les Hospices Civils de Lyon qui devrait être déployé d’ici fin2017 dans le cadre du partenariat civilo-militaire.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurité et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


La stratégie d'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient pour l’hôpital d'instructiondes armées Desgenettes (HIA Desgenettes) cible plusieurs objectifs notamment, le respect du contrat de bon usagedu médicament, la maîtrise médico-économique, le développement de la déclaration des erreurs médicamenteuses,l’analyse approfondie de ces erreurs, la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse par l’informatisation dela prescription, la validation pharmaceutique des prescriptions, la dispensation journalière individuelle nominative, lagestion des traitements personnels…Cette stratégie intègre des dispositions spécifiques à la personne âgée.Les risques priorisés dans le compte-qualité sont issus d’une cartographie des risques réalisée en pluridisciplinarité,des résultats d’audits, des EPP, des FEI et du contrat de bon usage. Ces risques sont au nombre de 4 :l’administration en temps réel des médicaments, la qualité de la prescription chez la personne âgée, la maîtrise desmédicaments à risque, la gestion du traitement personnel du patient.Il existe un programme d'actions formalisé, priorisé et unique. Pour chaque objectif, les actions, les responsables,les échéances et les modalités de suivi sont définis. Le compte-qualité est articulé avec le PAQSS.Les prioritésrelatives au médicament sont intégrées au programme qualité gestion des risques (PAQSS) et validées par lesdifférentes instances. Elles sont communiquées auprès des professionnels.


L'HIA Desgenettes a organisé le pilotage du processus. Le pharmacien gérant est Responsable du système demanagement de la qualité de la prise en charge médicamenteuse (RSMQ). Ses missions sont précisées dans unefiche de poste qui précise le temps consacré à cette mission. Le RSMQ est assisté au quotidien par la gestionnairedes risques, la cadre de santé de la pharmacie ainsi que par un médecin clinicien.La COMEDIMS se réunit trois fois par an. Il existe également un groupe « PECM » qui se réunit de manièrerégulière ainsi qu’un groupe « protocoles » constitué récemment en charge d’intégrer des protocoles spécifiquesdans le dossier patient informatisé.Il n’existe pas un manuel qualité spécifique du management de la prise en charge médicamenteuse cependant lapolitique de prise en charge médicamenteuse est décrite dans l’annexe 4 du manuel qualité et gestion des risquesgénéral de l’établissement.Les rôles et responsabilités des professionnels impliqués dans la prise en charge médicamenteuse sont précisésdans des fiches de poste. L’organigramme détaille le personnel de la pharmacie.Des sensibilisations et formations sont organisées de manière régulière via des diaporamas, des réunions, lachambre des erreurs. Elles sont intégrées dans le plan de formation institutionnel.La permanence pharmaceutique est organisée selon la réglementation et une procédure est formalisée. Lesprocédures et protocoles sont formalisés. Ils sont intégrés au dispositif de gestion documentaire informatisé etaccessibles à tous les personnels.La continuité du traitement médicamenteux est organisée notamment par l’édition systématique d’une ordonnancede sortie et par la mise en place d’une conciliation médicamenteuse à l’entrée dans certains services. Uneorganisation adaptée existe pour le circuit des chimiothérapies dont la préparation est sous-traitée.La gestion des évènements indésirables médicamenteux est organisée. Les FEI relatives aux erreursmédicamenteuses sont déclarées en utilisant le dispositif général de l’établissement.Les locaux de la PUI sont conformes, sécurisés et adaptés.Les besoins en matériels et équipements sont identifiés : réfrigérateurs pour le stockage des médicamentsthermosensibles, armoires de rangements des médicaments sécurisés avec un système plein/vide, piluliers, chariotsd’urgences scellés disponibles dans chaque service.Le système d'information est structuré. Les règles et supports de prescription sont validés sur le dossier patientinformatisé en dehors des consultations d’anesthésie où la prescription s’effectue sur support papier.La gestion des interfaces et des circuits est organisée de manière formelle pour faciliter la concertation entre lesdifférents professionnels.



Les cadres des services sensibilisent leurs équipes sur les risques liés à la prise en charge médicamenteuse via lesmails, les réunions de service et les transmissions. Des retours d'information sont réalisés par les pharmaciens, lescadres de santé et les préparateurs référents de chaque service. Les IDE sont sensibilisés à l’importance de lavérification de l’identité du patient avant administration.Le pharmacien, la cadre de santé de la pharmacie et la gestionnaire des risques s’assurent de la



conformité des pratiques et des procédures par rapport aux dispositions prévues.Le recueil et l’analyse des erreurs médicamenteuses sont réalisés avec les professionnels et des actions correctivessont identifiées. Les équipes sont mobilisées lors de comités de retour d'expérience organisés suite auxdéclarations.


Les ressources en compétences sont adaptées (effectif, formation). Elles sont conformes au niveau d’activité desservices. Les formations sont effectives avec un focus sur la sécurisation du circuit du médicament et la gestion desrisques. Les nouveaux arrivants sont sensibilisés lors d’une semaine d’intégration, sur la prise en chargemédicamenteuse par le pharmacien, la cadre de santé de la pharmacie, par les préparateurs référents et les cadresdes unités de soins.La permanence pharmaceutique pour les besoins urgents la nuit et le week-end est assurée par les pharmaciens.Les documents et procédures sont disponibles dans la gestion documentaire informatisée et depuis peu sur le WebPharmacie, accessibles sur Intranet.La base de données médicamenteuses est intégrée dans le logiciel de prescription. Des alertes pharmaceutiquessont envoyées via le dossier informatisé du patient.Les ressources matérielles sont adaptées, fonctionnelles et entretenues. Les coffres à stupéfiants dans les unités desoins sont sécurisés. Des réfrigérateurs sont présents dans unités de soins avec contrôle température et traçabilité.


Le secteur d’activité met en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le management interne. Lesrègles de gestion, rangement, transport et stockage des médicaments, y compris les médicaments à risque sontmises en œuvre. Le transport des médicaments thermosensibles se fait à l’aide de poches isothermes et lepréparateur référent du service range directement les médicaments dans le réfrigérateur du service de soins. Lesmédicaments à risque ont fait l'objet d'un travail de sécurisation. Ils sont clairement identifiés dans les services desoins via une étiquette spécifique. La liste des médicaments à risque est affichée dans les services de soins. Pourles médicaments conditionnés en flacon multidoses, la date d’ouverture est indiquée.Chaque service de soins reçoit des dotations révisées régulièrement et qui sont gérées selon un système vide/plein.Le contrôle des péremptions est réalisé dans les services de soins conjointement par le préparateur référent et parles IDE. Les retraits de lots de médicaments sont effectués si nécessaire en cas d’alerte de pharmacovigilance. Latraçabilité de la vérification des températures des réfrigérateurs est réalisée quotidiennement. Les chariotsd’urgence sont présents dans les services de soins et vérifiés.Les règles et support de prescription sont validés pour l’ensemble des prescripteurs. Le dossier patient informatiséest sécurisé par un code personnel. La prescription médicale est totalement informatisée dans tous les services desoins, sauf les consultations d’anesthésie.La conciliation médicamenteuse à l’entrée du patient est effectuée par des étudiants en 5ème année de pharmaciepour les services de médecine et de chirurgie.L’analyse pharmaceutique est déployée sur tous les lits de l’établissement en conformité avec les indicateurs duCBUM. Elle est effectuée dès l’entrée du patient et pour les modifications des traitements, en priorité pour lesmédicaments à risque ou hors dotation. L’analyse pharmaceutique prend en compte le traitement personnel dupatient, y compris celui des patients en pré et per-opératoire pour les chirurgies programmées.La dispensation des médicaments est individuelle nominative journalière pour l’ensemble des services de soins(sauf pour la réanimation où la délivrance est effectuée pour 5 jours de manière globalisée). Les piluliers sontpréparés au niveau de la pharmacie par des préparateurs en pharmacie avec un double contrôle. Les piluliers sontidentifiés avec les noms, prénoms, date de naissance du patient, numéro IPP, service d’hospitalisation.L’identification des médicaments pour ceux qui ne se présentent pas en conditionnement unitaire s’effectue par lespréparateurs en pharmacie avec un logiciel de sur-étiquetage. Les médicaments non identifiables (vrac oufractionnés)sont déconditionnés puis reconditionnés au niveau de la pharmacie dans un local dédié.Les règles concernant la gestion des traitements personnels (retrait, stockage...) sont connues et respectées. Dèsqu’un patient est hospitalisé, les infirmières lui retirent son traitement personnel qui est mis dans un sachet et estrangé dans une caisse dédiée. Dès que le patient sort, le traitement personnel lui est restitué. Le retrait dutraitement personnel est tracé dans le DPI.Les règles d’administration des médicaments sont respectées et répondent aux bonnes pratiques pour les servicesinvestigués. Pour les non-administrations, le motif est également renseigné.La continuité du traitement médicamenteux est effective de l'admission jusqu'au transfert ou sortie du patient.Les patients sont informés du bon usage des médicaments. Un carnet d’information leur est remis pour les AVK etcet acte est tracé dans le dossier. En cardiologie, les IDE effectuent une démarche éducative sur les AVK etévaluent si le patient a assimilé les consignes qui leur étaient fournies.Dans le cadre particulier des chimiothérapies, la préparation s’effectue au niveau de la PUI du GroupementHospitalier Est (GHE) des Hospices Civiles de Lyon. Le pharmacien de la PUI de l’HIA Desgenettes faxe laprescription au GHE puis réceptionne les préparations effectuées dans l’hôpital voisin


avec la fiche de fabrication. Cette dernière est recontrôlée tout d’abord par le préparateur puis par le pharmacien.Pour le service de psychiatrie, les solutions buvables sont administrées de manière extemporanée. Pour les patientsen hôpital de jour, le patient vient avec son ordonnance de ville et ses médicaments dispensés par l’officine. Si unmédicament est prescrit au cours de cette hospitalisation de jour, cela se fait sur le dossier patient informatisé etl’IDE trace l’administration dans ce logiciel.

C / EVALUER


L’HIAD assure l’évaluation de la prise en charge médicamenteuse sur la base d’outils identifiés notamment lesindicateurs nationaux IQSS en lien avec la contractualisation du CBUM. De nombreux audits et EPP sont réaliséspar la pharmacie et d’autres indicateurs sont suivis. On peut citer l’audit sur l’utilisation du chlorure de potassium, laqualité de la prescription chez la personne âgée, la traçabilité de l’administration en temps réel, l’audit sur la gestiondu traitement personnel du patient, l’audit de la traçabilité de la prescription et de l’administration dans le dossierd’anesthésie concernant le traitement personnel... L’évolution des indicateurs est suivie par la pharmacie et laCQRHPE.L’inspection du service de santé des armées effectue tous les 2 ans un audit sur le management de la qualité de laprise en charge médicamenteuse.Des CREX « erreurs médicamenteuses » sont effectués à rythme régulier. Des CREX existent également au niveaude la pharmacie. Les erreurs de préparation des piluliers sont signalée par lesIDE qui renseignent une feuille deliaison spécifique.Un audit de l’activité de chimiothérapie a été réalisé par le pharmacien gérant et des membres de son équipe début2017 sur l’organisation générale du circuit des chimiothérapies du Groupement Hospitalier Est (audit de conventionet audit de pratiques).Enfin, « la chambre des erreurs » a ciblé de nombreuses situations relatives à la prise en charge médicamenteuse.De même, des sortes de jeux ont été proposés aux services de soins avec une histoire fictive d’erreurmédicamenteuse et de trouver les risques, actions et moyens.

A / AGIR


Des actions sont mises en œuvre en regard des résultats des audits et des différentes évaluations. Elles sontintégrées dans le PAQSS. On peut citer à titre d’exemple le stockage unique de chlorure de potassium ou latraçabilité de l'administration du médicament en temps réel.La communication des résultats est réalisée par la pharmacie (notamment par les Brèves de la pharmacie diffuséestous les 2 mois), les cadres de santé, la CQRHPE. Les IQSS sont affichés dans le hall d'accueil.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que le service des urgences, partie prenante des réseauxd'urgences du territoire de santé, a défini une organisation qui garantit une réponse réactive et adaptée auxbesoins de soins immédiats susceptibles d'engager le pronostic vital et/ou fonctionnel. L'organisation doitintégrer la mise en place de filières adaptées à certaines pathologies ou populations et intégrer la formalisationde la contribution des différents services concernés à la prise en charge des urgences et à l'accueil des patientsdans le cadre d'une hospitalisation.



PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET DES SOINS NON PROGRAMMÉS


P / PRÉVOIR


L'Hôpital d’Instruction des Armée Desgenettes (HIAD) a développé une stratégie et des objectifs basés surl'identification des missions du service des urgences et des soins non programmés et sur le contexte civilo-militaire.Cette stratégie est validée par les instances. Une analyse des risques a été réalisée en association avec lesprofessionnels, les principaux risques sont identifiés dans le compte qualité de l’établissement et déclinée dans unprogramme d'actions formalisé et priorisé au sein du PAQSS institutionnel. L'établissement reçoit les urgencesmédico chirurgicales adulte et les urgences psychiatriques.


L'HIAD a défini son organisation pour la prise en charge des urgences .Les pilotes sont le Médecin Chef et la Cadrede Santé. Leur rôle et responsabilités sont formalisés dans une lettre de mission.La prise en charge des urgences et le recours aux avis spécialisés internes et externes sont organisés par laCommission des Admissions Non Programmées. Une Charte des Urgences décrit cette organisation, elle estcomplétée par une Charte de continuité des soins en aval des Urgences. Cette organisation est connue par lesacteurs du territoire de santé.Les différents secteurs de prise en charge des urgences sont identifiés:une zone d'accueil (secrétariat et Infirmier d'Accueil et d'Orientation) ,2 zones d'attente (couloir d'accès du servicepour patients stables, places allongées en salle d'attente brancard pour patients à potentiel évolutif), 2 boxesd'accueil des urgences vitales (SAUV), 5 salles d'examens et petits actes, 4 chambres pour l'Unité d'Hospitalisationde Courte Durée (UHCD).Les ressources nécessaires au fonctionnement du SAU sont identifiées et disponibles. Le système d'information faitappel à deux logiciels : le 1er est spécifique aux urgences pour les consultants et le 2èmes est le logiciel dossiercommun à l’ensemble de l’HIAD. L’ensemble permet une traçabilité adapté des activités



Compte tenu de ses risques et besoins, le management du Service d’Accueil des Urgences (SAU) organise ladéclinaison de la démarche qualité institutionnelle en objectifs et plans d'action.Les professionnels participent aux actions périodiques d'évaluation par les déclarations et analyses d'événementsindésirables, la participation aux CREX et RMM, EPP, revue de dossier médical avec les internes et aux choix desactions correctives.


Les ressources en compétences, matériel et documentation sont disponibles au SAU. Les professionnels sontformés à l'accueil et à l'orientation des patients (17 infirmiers formés)Les remplacements des professionnels en cas d'absence pour opérations extérieures (OPEX) sont assurés.Le service dispose d'un Tableau de garde des médecins urgentistes et des paramédicaux et d'un tableau de recoursaux spécialistes internes et externes afin d’assurer la permanence des soins.Des modalités d'accueil et de prise en charge adaptée des patients ou victimes sont disponibles en cas de planblanc ou de risque NRBC (nucléaire, radiologique, biologique ou chimique). Le service des urgences est installédans des locaux initialement prévus pour une autre destination ce qui entraine des difficultés pour maintenir laconfidentialité et en terme d'ergonomie générale. Néanmoins l’équipe s’adapte pour respecter les droits des patients(rideaux,paravents, utilisation de locaux fermés si disponibles) et pour prendre en charge les patients dans desconditions acceptables.


Les circuits de prise en charge sont définis et formalisés selon le degré d'urgence et la typologie des patients. Laclassification des entrées est réalisée par l'IAO sur la base d’une echelle de tri standardisée, la couleur du dossierindique la priorité de prise en charge.Des circuits sont définis: circuit court en médecine générale et traumatologie, circuit d'isolement en cas d'alertesanitaire. Une organisation permet la connaissance et la disponibilité des lits d'hospitalisation en temps réel. Unservice de Médecine post-urgence permet d'améliorer les flux de patients.Il existe une organisation spécifique pour la prise en charge des soins non programmés en heure non ouvrable pourles services cliniques ne bénéficiant pas de la présence d'un médecin de garde .La traçabilité des actes, consultations des spécialistes, prescriptions, temps d'attente et de passage est assurée. Uncahier d'ouverture de salle est disponible en secteur SAUV pour tracer les vérifications



effectuées

C / EVALUER


L'HIAD assure régulièrement l'évaluation et le suivi de de l’organisation des urgences sur la base d'outils identifiés :-tableau de bord d'activité incluant l'évaluation et le suivi des temps d'attente et de passage selon le degré d'urgence-recueil des évènements indésirables (cahier de service, FEI)-questionnaires de satisfaction des patients consultant au SAU-différents audits (bracelet d'identification patient, voie veineuse périphérique, SHA, patients traceurs, dossier desoins)-EPP prise en charge de la douleur rachidienne aiguë

A / AGIR


Les actions d'améliorations sont mises en œuvre. Elles sont intégrées et articulées avec le PAQSS. On peut citernotamment le questionnaire de satisfaction des usagers ou l’évaluation du risque de portage BMRLa communication sur les résultats des évaluations et les actions correctives est réalisée auprès des professionnelset des usagers.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques au bloc opératoire afin de garantir lasécurité des patients lors de la phase péri-opératoire. L'établissement doit montrer que sa démarche n'est pasliée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événements indésirables, une situation decrise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité et des risques et intégrée au projetmanagérial.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOCOPÉRATOIRE


P / PRÉVOIR


L'Hôpital d’Instruction des Armées Desgenettes (HIAD) a développé une stratégie et des objectifs basés surl'identification des missions du bloc opératoire et de l'Unité de Chirurgie Ambulatoire (UCA) , du contexte civilo-militaire et d’une analyse des risques en association avec les professionnels concernés. Les principaux risques sontidentifiés dans le compte qualité de l’établissement. La stratégie est validée par les instances et décliné dans unprogramme d'actions nominatives, formalisés et priorisés (PAQSS).Une cartographie des risques identifie, analyse et hiérarchise les risques prévalents au bloc opératoire. Unprogramme d'actions préventives et de surveillance est construit en cohérence avec cette analyse de risques.


Le pilotage du bloc opératoire est assuré par un médecin chef du bloc, un cadre de bloc. L’UCA est managé par unmédecin chef de service et une cadre de santé. Les rôles de chacun sont définis dans une lettre de mission. Lesprofessionnels se concertent lors du Conseil de bloc mensuel et de la Commission des utilisateurs du bloc 2 fois paran.L'organisation du bloc et de l'UCA est formalisée dans une charte de fonctionnement (Charte du bloc opératoireet de l'unité de chirurgie ambulatoire) validée par le conseil de bloc et la CME. Les différents processus sontidentifiés et formalisés en fonction des besoins et des risques spécifiques:-procédure de signalement des événements indésirables et des vigilances réglementaires-permanence et continuité des soins compte tenu des absences des professionnels en OPEX-préparation des salles d'intervention-prise en compte du risque ATNC-fiches d'interventionL'UCA comporte 22 lits et places. Le bloc opératoire est constitué de 5 salles d’intervention pour les spécialitéssuivantes: chirurgie orthopédique, chirurgie viscérale, ORL, stomatologie, ophtalmologie et gastro entérologie etd’une salle de surveillance post interventionnelle (SSPI) de 10 places.Les principales zones du bloc sont identifiées ainsi que les règles de circulation et d'habillage dans les différentssecteurs du bloc opératoire.La maintenance préventive et curative est assurée (GMAO) par l'ingénieur hospitalier et l'ingénieur biomédical. Lesinterfaces permettant l'échange d'information et la coordination entre les différents secteurs professionnels sontorganisés en particulier avec la cellule qualité, les services cliniques, les secteurs médico techniques (imagerie,laboratoires, pharmacie), les services administratifs.



Compte tenu de ses risques et besoins, le management du bloc opératoire et de l'Unité de Chirurgie ambulatoireorganise la déclinaison de la démarche qualité institutionnelle en objectifs et plans d'action.Les équipes s'impliquent dans le recueil, l'analyse et le traitement des événements indésirables, le recueil desindicateurs, les plans d'action d'amélioration. Les équipes participent à des démarches d’évaluation des pratiquesprofessionnelles.


L'organisation permet la mise à disposition en temps utile des ressources nécessaires au bon fonctionnement dubloc opératoire, de la SSPI et de l’UCA, un chariot d'urgence vitale est notamment disponible. Les compétences etles effectifs sont disponibles compte tenu des absences des professionnels pour (opérations extérieures (OPEX)Une formation en interne sur la radioprotection a été réalisée. Les nouveaux arrivants sont intégrés et formés partutorat.La gestion documentaire informatisée est accessible pour tous les professionnels.Les pratiques professionnelles sont basées sur des procédures accessibles et à jour (fiches d'intervention)réglementaires ou issues de bonnes pratiques.Le programme informatisé du bloc opératoire est accessibles aux professionnels et comporte les élémentsnécessaires à la sécurité du patient. Des documents d'information sont mis à la disposition des patients en UCA(passeport ambulatoire).


Les activités du bloc opératoire sont régulées afin de garantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient. Le responsable du programme opératoire est le cadre du service, chef de bloc assisté d'un IDE régulateuren charge de la gestion du flux des patients. Les interventions programmées et



urgentes sont planifiées à l'aide d’un logiciel de gestion du bloc opératoire. Le programme est défini lors de laréunion de programmation hebdomadaire.Les dysfonctionnements sont analysés et suivis.La traçabilité des DMI et des actes, incluant les vérifications effectuées (identitovigilance,traçabilité des ouverturesde salle...) est effective. La check list "Sécurité du patient au bloc opératoire" est mise en œuvre pour toute lesinterventions par l'équipe opératoire. Les EI sont recueillis et analysés avec l'implication des professionnels etl'organisation du retour d'expérience (CREX ou RMM).Des mesures de radioprotection sont en place: port de dosimètres passifs et opérationnels, tabliers de protection,signalisation lumineuse de la salle qui utilise l'appareil de radiologie.La mise en place des circuits est effective: circuits des patients (urgences, patients porteurs de BMR ), circuits desprofessionnels, du matériel , du linge et des déchets. Les bonnes pratiques d'hygiène sont respectées.En UCA, les professionnels ont accès aux informations concernant le patient en temps réel. Les flux de patients sontgérés. L'appel des patients à J-1 et le lendemain sont réalisés. La fiche de liaison bloc-UCA figure dans le dossierpatient. La sortie de l'UCA est autorisée après passage du médecin responsable du patient.Les transports des patients entrants et sortants du bloc opératoire sont assurés par une équipe de brancardiersexternes.

C / EVALUER


Le bloc opératoire et l'unité de chirurgie ambulatoire disposent d'un dispositif d'évaluation et de suivi d'indicateursquantitatifs ( nombre de passages, indicateurs standards d’activité, indicateurs IPAQSS TDA et ICALISO )etqualitatifs (événements indésirables, analyse du recueil des EI, EPP, RMM)Trois EPP sont en cours:-traçabilité de la check list au BO-évaluation de la tenue du dossier au BO-prise en charge de l'hypothermie au BO

A / AGIR


Des actions d'amélioration sont mises en œuvre avec les professionnels, au regard des résultats obtenus lors desévaluations et du recueil d'indicateurs.On peut citer:-analyse du registre des EI à périodicité mensuelle-formations réglementaires en radio protection-procédure d'organisation de la prise en charge des patients non programmés au BO et en UCALa communication est informelle.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque »vise à évaluer que l'établissement a identifié ses activités à risque afin de développer une démarche demanagement de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient :les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et misesen place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de laréalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus.La présente procédure de certification concerne cinq activités à risque : la radiothérapie, la médecine nucléaire,l'endoscopie, le secteur de naissance et la radiologie interventionnelle.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE


P / PRÉVOIR


Le pilotage institutionnel est assuré par le médecin chef de service de gastro entérologie et le cadre de santé duplateau technique endoscopie et médecine. Les pilotes disposent d'une lettre de mission.Les processus à risques sont identifiés, analysés et hiérarchisés dans deux cartographies des risques "prise encharge du patient en endoscopie" et "prise en charge de l'endoscope" .Les risques principaux sont identifiés dans lecompte qualité (évaluation du risque ATNC agent transmissible non conventionnel). Un programme d'actionspréventives et de surveillance est élaboré en cohérence.


Les différentes spécialités réalisant des endoscopies sont la Gastro entérologie, la Réanimation, l'ORL et laCardiologie. Elles sont réparties dans différents secteurs:- l'Unité d'endoscopie digestive qui comprend 2 salles d’examen et un plateau technique pour nettoyagedésinfection et stockage.- L'endoscopie bronchique est réalisée en réanimation,- l'échographie trans-oesophagienne (ETO) en cardiologie- les nasofibroscopies en ORL.Le stockage des endoscopes digestifs,bronchiques et ETO est situé au niveau du plateau technique , les nasofibroscopes sont en ORL, enfin, certaines endoscopies sont réalisées au bloc opératoire (endoscopie sousanesthésie générale).L'organisation de la prise en charge du patient en endoscopie est définie dans la charte de fonctionnement de l'unitéd'endoscopie. Elle prevoit la mise à disposition en temps utile de toutes les ressources nécessaires à l'activité.Les différents processus sont identifiés et formalisés sous forme de protocoles avec logigramme:-accueil et préparation du patient pour un examen d'endoscopie-sortie du patient après examen d'endoscopie-désinfection et stockage des endoscopes-réalisation d'endoscopies en urgenceLa traçabilité est organisée et opérationnelle. Elle inclue les vérifications effectuées . Il existe un cahier de traçabilitédes actes en salle d'examen, traçabilité du lavage, nettoyage des endoscopes, vie des endoscopes (n°d'identification, code barre)Les interfaces permettant l'échange d'information et la coordination entre les différents secteurs professionnels sontorganisés en particulier avec la cellule qualité, les services cliniques, les secteurs médico techniques (imagerie ,laboratoire d'anatomo pathologie, pharmacie)



La démarche qualité est documentée et actualisée en lien avec les orientations de l'établissement. Elle permetd’assurer la sécurité de la prise en charge du patient et l’organisation de la diffusion de la culture qualité/sécurité ausein des équipes.Les professionnels peuvent échanger au cours de la Réunion mensuelle du secteur endoscopie et dans le groupede travail "endoscopie" qui se réunit une fois par an sur les risques et les objectifs d'amélioration. Des actionsd'évaluation et d'amélioration sous forme de CREX et RMM sont organisés 4 fois /an.


Les compétences et effectifs des professionnels sont adaptés au secteur d'endoscopie (4 médecinsgastroentérologues, 2 ORL,2 Cardiologues.). Les professionnels paramédicaux sont formés au nettoyage et à ladésinfection des endoscopes.Les nouveaux arrivants sont intégrés et formés par tutorat et des formations en interne sont organisées par lesmédecins et, en externe, par les laboratoires. Les pratiques professionnelles sont basées sur des procéduresaccessibles et actualisées.Le programme interventionnel d'endoscopie est accessibles aux professionnels et comporte les élémentsnécessaires à la sécurité du patient. Des documents d'information sont mis à la disposition des patients.Les locaux et équipements sont adaptés et opérationnels. La marche en avant et les circuits propres /sales sontopérationnels.La maintenance préventive et curative est assurée. Le renouvellement des endoscopes en fonction du nombred'actes réalisé et de leur ancienneté est effectif. Le matériel de protection des professionnels est disponible etopérationnel.




Le programme d'endoscopie est régulé dans chaque secteur notamment au bloc opératoire lors de la réunion deprogrammation hebdomadaire. La liste des personnels assurant la permanence des soins est établie, diffusée etconnue de tous les services concernés (astreinte médicale et para médicale en endoscopie, chirurgien de garde)L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge du patient est opérationnel. Les événements indésirablessont recueillis et analysés par la cellule qualité en associant des professionnels. Le retour d'expérience est organisé(CREX). La mise en place des circuits est effective: circuits des patients, circuits des professionnels, circuit dumatériel (endoscopes).Les risques professionnels sont pris en compte: protection contre les risques chimiques (masque,lunettes, blouse,gants à manchettes longues, utilisation de la Diphoterine en cas de projection) et du risque d'AES.Le dossier du patient contient les données nécessaires à sa prise en charge en particulier les risques spécifiques ,latraçabilité bénéfice/risque de l'acte, la check-list "sécurité du patient en endoscopie digestive.Le compte rendu d'endoscopie est remis au patient à sa sortie, il mentionne les données réglementaires. Lesrésultats des examens d’anatomopathologie sont adressés par courrier au médecin prescripteur qui numérise ledocument puis l’intègre sur le dossier informatisé du patient pour déclencher le cas échéant le dispositif d'annonce.

C / EVALUER


L'HIAD a mis en place un dispositif d'évaluation et de suivi d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs:-tableau de bord mensuel des indicateurs d'activité-Audit du GREPHH (Groupe d'évaluation des pratiques en hygiène hospitalière) 2015-Audit EOH-CREX.-Audit externe ISSA (sécurités sanitaires).

A / AGIR


Le programme d'amélioration de la qualité des soins en endoscopie est élaboré et réajusté en fonction des résultatsdes évaluations .Les actions sont intégrées au programme global de l'établissement (PAQSS).Il existe un système de diffusion des résultats des évaluations , des indicateurs et des actions conduites auxprofessionnels concernés (Journal interne "INFO QUALITE") et aux représentants des usagers.Parmi les actions d'amélioration on peut citer:- information et formation autour du risque ATNC- conduite à tenir en cas de projection chimique (diphoterine)


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RAPPORT DE CERTIFICATION HOPITAL …hiadesgenettes.hautetfort.com/list/formation-continue/3957928454.pdf · rapport de certification. sommaire introduction 2 1. les objectifs de la