RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CLINIQUE … · - le centre Manoukian pour la réalisation d'actes de radiologie, ... de la fiche interface HAS/ARS, la Haute Autorité de Santé demande

RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

CLINIQUE CENTRE MEDICO SOCIAL

64 rue du docteur j.pitat - 97100 - Basse-Terre

OCTOBRE 2013

PREAMBULE 4

1. Les objectifs de la certification des établissements de santé 5

2. Les niveaux de certification

1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT

2. DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Niveau de certification

3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé

6

8

11

SOMMAIRE

3. PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS

4. SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

4. Critères investigués lors de la visite de certification

1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques

2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires

3. Regard Patient

12

19

26

13

14

15

22

24

26

175. Suivi de la décision

2CLINIQUE CENTRE MEDICO SOCIAL / 970100020 / OCTOBRE 2013

351

353

6. INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

7. BILAN DES CONTRÔLES DE SECURITE SANITAIRE

104PARTIE 3.Management de la qualité et de la sécurité des soins

PARTIE 1. Droits et place des patients 132

PARTIE 2. Gestion des données du patient

PARTIE 3. Parcours du patient

PARTIE 4. Prises en charge spécifiques

PARTIE 5. Evaluation des pratiques professionnelles

205

224

329

344

CHAPITRE 2. : PRISE EN CHARGE DU PATIENT 131

PARTIE 2.Management des ressources 61

PARTIE 1.Management stratégique 37

CHAPITRE 1. : MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT 36

5. CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES 34


PREAMBULE


Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.

La certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervient

périodiquement tous les 4 ans.

Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :

- La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

- L'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau de qualité

sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,

- elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,

- elle permet de mesurer la cohérence entre la mise en place d'un système d'amélioration et la maîtrise de la qualité sur des points

particuliers,

- elle correspond à une attente des pouvoirs publics et des usagers.

La certification n'établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques.

Elle ne note pas les professionnels de santé.

Elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par la tutelle.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement.

Le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs et

de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité

des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font

1. Les objectifs de la certification des établissements de santé


La décision de certification peut comporter :

- des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines,

- des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines,

- des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.

Certification Sans recommandation La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement de santé àpoursuivre la dynamique engagée. La prochaine procédure decertification est fixée à échéance d'au plus 4 ans.

L'établissement doit mettre en oeuvre les mesures préconisées. Ilen fournit la preuve soit dans le cadre de la procédure en courssoit en prévision de la prochaine procédure à échéance d'au plus4 ans.

Au moins une recommandationCertification avecrecommandation(s)

3 à 12 mois sont laissés à l'établissement pour produire unrapport de suivi sur les sujets concernés et apporter la preuvequ'il s'est amélioré sur ces points.

Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)

Certification avecréserve(s)

L'établissement n'est pas certifié (d'où ladénomination « décision de surseoir »). Il ne le sera que s'ildémontre au cours d'une visite de suivi réalisée de 3 à 12 moisaprès la visite initiale qu'il a significativement amélioré les pointsde dysfonctionnement constatés.

Au moins une réserve majeure (et éventuellement desréserves et des recommandations)

Décision de surseoirà la Certification =Réserve(s)majeure(s)

L'établissement n'est pas certifié.La Haute Autorité de Santé examine avec ladirection de l'établissement et la tutelle régionale, dans quelsdélais, il est susceptible de se réengager dans la démarche.

Une décision de non certification est prise dès lors qu'unétablissement fait l'objet de plusieurs réserves majeureset réserves).Elle peut également être prise suite à une décision desurseoir à la certification pour un établissement quin'aurait pas amélioré significativement àl'échéancefixée, les dysfonctionnements

Non certification

2. Les niveaux de certification


Les décisions et les rapports de certification sont tous rendus publics sur le site internet de la Haute Autorité de Santé, http://www.has-sante.fr. Il

revient aux établissements de santé d'en assurer la plus large publicité en interne et en externe, (notamment par le biais de leur site internet).

L'arrêté du 15 avril 2008 relatif au contenu du livret d'accueil des établissements de santé dispose que le livret d'accueil doit indiquer les conditions

de mise à disposition des personnes hospitalisées d'une information sur les résultats des différentes procédures d'évaluation de la qualité des

soins, dont le rapport de certification.

L'établissement de santé doit également mettre chaque année à disposition du public les indicateurs de qualité et de sécurité des soins recueillis

de manière obligatoire et utilisés dans le cadre de la procédure de certification.


1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT


CLINIQUE CENTRE MEDICO SOCIAL

64 rue du docteur j.pitat97100 Basse-Terre GUADELOUPE

Adresse : Site internet: www.cliniquecms.com

Statut : Type d'établissement :

Nombre de sites.: Deux sites :- un pour les activités de médecine et de soins de suite et de réadaptation- un pour les locaux de l'HAD

Activités principales.: - Médecine générale : hospitalisation complète et de jour- Endoscopie digestive- Soins de Suite et de Réadaptation polyvalents- Soins palliatifs- Hospitalisation à domicile

Activités de soins soumises àautorisation.:

Activité de médecineActivité de soins de suite et de réadaptationActivité d'hospitalisation à domicile

Secteurs faisant l 'objet d'unereconna issance ex terne dequa l i té . :

/

Réorganisation de l'offre de soinsCoopération avec d'autresétablissements.:

L'établissement a formalisé de nombreuses conventions dont :- la convention constitutive du Groupement Guadeloupéen de Coopération en Oncologie (G2CO) avec la clinique Les Eaux Claires à BaieMahault,- le Centre Hospitalier de Basse - Terre (formation des préparateurs en pharmacie hospitalière, prise en charge en cas d'AES)- le Centre Hospitalier de Montéran à Saint Claude pour la prestation de restauration collective- le CHU de Pointe-à-Pitre Abymes pour la mise à disposition de personnel (missions d'audit et d'expertise des pratiques professionnellesdans le domaine de la lutte contre les infections nosocomiales)- l'Institut de la mémoire et de la maladie d’Alzheimer, Hôpital de la Salpétrière

Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séancesCourt séjour 40 15 0

Soins de suite et/ou de réadaptation 30 0 0

Hospitalisation à domicile 640 0

-


Réorganisation de l'offre de soins- le centre médico-chirurgical de l'obésité de la Pitié-Salpétrière (Projet)- le centre médico-chirurgical de l'obésité de l'AP-HP)(Projet)- le centre Manoukian pour la réalisation d'actes de radiologie,- la clinique des Eaux Claires pour la prise en charge des patients,- la clinique de l'Espérance pour la prise en charge des patients,- le laboratoire BEAUBRUN CASALAN pour la réalisation des examens de laboratoire,- le laboratoire de Biologie Médicale HUC pour la réalisation des examens de laboratoire,- des professionnels libéraux (kinésithérapeutes, infirmiers, orthophoniste, psychologue, ..)- l'Association Sommeil Guadeloupe,- l'EHPAD "Les flamboyants" pour l'accès aux consultations mémoire,- l'association Acajou alternatives pour l'accès aux consultations mémoire,- la société C2i Guadeloupe pour des services informatiques,- la société Médiclinet pour les DASRI et les déchets cytotoxiques,- la Société Maritime des Iles du Sud pour le service d'HAD des îles des Saintes,- la Ligue Nationale Contre le Cancer,- l'espace funéraire ARCA de Basse-Terre,

Regroupement/Fusion.: Détachement de l'activité de chimiothérapie de l'établissement au profit du GCS G2CO (site clinique Centre Médico-Social et site CliniqueEaux-claires)

Arrêt et fermeture d'activité.: /

Création d'activités nouvelles oureconversions.:

/


2.DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


1.Niveau de certification

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avecrecommandation(s).

Décisions

RECOMMANDATION(S)20.a bis Court Séjour (Prise en charge médicamenteuse du patient) .


Compte tenu des informations, issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement, inscrites dans le volet Sécurité, Sanitaire

de la fiche interface HAS/ARS, la Haute Autorité de Santé demande à l'établissement de finaliser sa mise en conformité sur:

- les infrastructures,

- la sécurité incendie,

- la sécurité électrique.

la Haute Autorité de Santé a constaté l'absence de contrôles réglementaires sur:

- la désinfection des dispositifs médicaux,

- la sécurité anesthésique,

- l'imagerie.

La Haute Autorité de Santé demande à l'établissement et à l'autorité de tutelle compétente de prendre toute mesure pour que les actions de

contrôle soient rapidement mises en oeuvre.

L'établissement n'a pas reçu, au jour de la visite, le rapport du contrôle du circuit du médicament fait en avril 2012 sur le circuit des stupéfiants.

2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire


La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective.

3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé


4. Critères investigués lors de la visite de certification

La visite de certification s'est dérouléeL’équipe d'Experts Visiteurs a investigué les critères suivants :

du 21/05/2013 au 24/05/2013.

MANAGEMENT STRATÉGIQUE

1.c, 1.f, 2.e

MANAGEMENT DES RESSOURCES

3.d, 4.b, 5.a, 5.b, 6.a, 6.g, 7.d, 7.e

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS

8.a, 8.c, 8.d, 8.e, 8.f, 8.g, 8.h, 8.k, 9.a

DROITS ET PLACE DES PATIENTS

10.a Hospitalisation à domicile, 10.d Hospitalisation à domicile, 11.a Hospitalisation à domicile, 11.c Court Séjour, 11.c Soins de suite et/ou deréadaptation, 11.c Hospitalisation à domicile, 12.a Court Séjour, 12.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 12.a Hospitalisation à domicile, 13.aHospitalisation à domicile, 13.a Court Séjour, 13.a Soins de suite et/ou de réadaptation

GESTION DES DONNÉES DU PATIENT

14.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 14.a Hospitalisation à domicile, 14.a Court Séjour, 14.b Court Séjour, 14.b Soins de suite et/ou deréadaptation, 14.b Hospitalisation à domicile, 15.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 15.a Court Séjour

PARCOURS DU PATIENT

17.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 17.a Court Séjour, 18.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 18.a Hospitalisation à domicile, 18.a CourtSéjour, 19.a Personnes atteintes d'un handicap, 19.a Personnes âgées, 19.b Soins de suite et/ou de réadaptation, 19.b Hospitalisation à domicile,19.b Court Séjour, 20.a Court Séjour, 20.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 20.a Hospitalisation à domicile, 20.a bis Court Séjour, 20.a bisSoins de suite et/ou de réadaptation, 20.a bis Hospitalisation à domicile, 24.a Hospitalisation à domicile, 24.a Court Séjour, 24.a Soins de suiteet/ou de réadaptation

PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES

26.b Endoscopie

EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES


28.a, 28.b, 28.c


5.Suvi de la décision

L'établissement a la possibilité de lever tout ou partie de ses recommandations avant la prochaine itération par le biais d'un rapport de suivi dansun délai de 6 mois. S'il ne souhaite pas ou n'a pas la possibilité de lever les recommandations dont il fait l'objet, il devra fournir dans le même délaià la Haute Autorité de Santé un plan d'actions avec échéancier.


3.PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS


Les synthèses graphiques présentées dans le rapport de certification permettent une représentation visuelle des scores obtenus parl'établissement au regard des critères du manuel de certification.Trois représentations graphiques permettent d'apprécier le positionnement de l'établissement :

Ensemble des thématiques du manuel

Les critères du manuel de certification sont organisés selon huit parties qui décrivent le management de l'établissement et la prise en charge dupatient : - Management stratégique, - Management des ressources, - Management de la qualité et de la sécurité des soins, - Droits et place des patients, - Gestion des données du patient, - Parcours du patient, - Prises en charge spécifiques, - Évaluation des pratiques professionnelles,Ces parties constituent les thématiques qui ont été retenues pour construire un graphique en radar sur la base du score moyen obtenu parl'établissement pour chacune de ces thématiques.Lorsque le score atteint 90%, la thématique concernée est signalée comme un point fort de l'établissement.

Afin de renforcer l'effet levier sur la qualité et la sécurité des soins de la certification, des Pratiques Exigibles Prioritaires sont introduites dans lemanuel de certification. Ces Pratiques Exigibles Prioritaires sont des critères pour lesquels des attentes particulièrement signalées sontexprimées. L'étude par l'équipe d'experts-visiteurs du positionnement de l'établissement au regard de ces exigences est systématique etbénéficie d'une approche standardisée. La sélection de ces pratiques est fondée sur l'identification de sujets jugés fondamentaux pourl'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, par la HAS, les parties prenantes et les experts nationaux et internationaux ainsi que surla capacité de la certification à générer des changements sur ces sujets.La non-atteinte d'un niveau de conformité important sur ces exigences conduit systématiquement à une décision de certification péjorative voireà une non-certification.

Pratiques exigibles prioritaires


Ces pratiques exigibles prioritaires concernent les critères suivants : -Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles (1.f) -Gestion des fonctions logistiques au domicile (6.g) -Programme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins (8.a) -Gestion des évènements indésirables (8.f) -Maîtrise du risque infectieux (8.g) -Système de gestion des plaintes et des réclamations (9.a) -Prise en charge de la douleur (12.a) -Prise en charge et droits des patients en fin de vie (13.a) -Gestion du dossier du patient (14.a) -Accès du patient à son dossier (14.b) -Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15.a) -Prise en charge somatique des patients (17.b) -Continuité et coordination de la prise en charge des patients (18.a) -Management de la prise en charge médicamenteuse du patient (20.a) -Prise en charge médicamenteuse du patient (20.a bis) -Prise en charge des urgences et des soins non programmés (25.a) -OrLe graphique en radar est construit en reportant, pour chacune des pratiques exigibles prioritaires, le score obtenu par l'établissement.

Critères sélectionnés par les représentants des usagers


Le troisième graphique présente, sous forme d'histogramme, les scores obtenus sur des critères sélectionnés par les représentants desassociations d'usagers comme répondant à des attentes prioritaires en matière de prise en charge du patient : - Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance (10a), - Respect de la dignité et de l'intimité du patient (10b), - Respect de la confidentialité des informations relatives au patient (10c), - Accueil et accompagnement de l'entourage (10d), - Information du patient sur son état de santé et les soins proposés (11a), - Consentement et participation du patient (11b), - Information du patient en cas de dommage lié aux soins (11c), - Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a), - Évaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé (17a), - Continuité et coordination de la prise en charge des patients (18a),


1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques

Les libellés des points fort (> 90%) sont en rouge.


2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires


3. Regard patient


4.SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITEDE SANTE


Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.1. Les objectifs de la certification des établissements de santéLa certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervientpériodiquement tous les 4 ans.Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soinsL'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau dequalité sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,

Libellé de la décisionV2/V2007

Niveau de ladécision

V2/V2007Suivi de la décision

oui/non/en cours Commentaires

APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS

Suite à un audit réalisé en 2011, le schéma directeur dusystème d’information a été actualisé.Il s’inscrit dans la politique de l’établissement visant à améliorerles systèmes d’information et la communication. Des objectifsqualité et sécurité du système informatique ont été identifiés.Plusieurs logiciels sont déjà opérationnels (gestion desplannings, dossier du patient, chimiothérapie, PMSI et tableauxde bords comptables, gestion comptable et imagerie médicale).Le dossier de soins informatisé a été progressivement mis enplace dans les services à partir de 2010. L’informatisation dudossier en HAD est en cours.Le responsable des SI est identifié, avec une augmentation dutemps dédié à cette fonction. Un autre professionnel est, depuisdébut 2012, en charge de la communication interne et externe.Le développement de l’informatisation de la gestiondocumentaire est en cours, à partir du dossier partagé CCMS.

4a (La politique du système d'informationest définie en cohérence avec lesorientations stratégiques del'établissement.).

Type 1 Oui

Le programme définissant les objectifs qualité pour la période2009-2012 a été évalué.Le nouveau Programme d'Amélioration de la Qualité et deSécurité des soins (PAQSS) 2013-2016, élaboré par le Comitéde Direction, validé par la CME, décline la politiqued'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins au sein del'établissement.

6a (La direction et les instancesdéfinissent les objectifs de l'établissementen matière d'amélioration de la qualité etde gestion des risques.).

Type 1 Oui

L'établissement a fait le choix d'externaliser la prestationrestauration. Il a signé, en Décembre 2009, une convention deprestation pour la restauration collective avec le centrehospitalier de Montéran (CHM) à Saint

9a (Une organisation est en place pourassurer la qualité et l'hygiène enrestauration.).

Type 1 Oui







Claude.Les repas sont depuis élaborés par le CHM et livrés au CMS enbacs gastronomes suivant le principe de la liaison froide. Laremise en température et la reconstitution des plateaux selon lescartes définissants les régimes et goûts du patient est faite parl’établissement.Une diététicienne et le responsable cuisine du CMS participentaux commissions menus et restauration du CHM.Des audits de la chaîne de distribution des repas et desprélèvements sont régulièrement réalisés. L’analyse desrésultats est suivie, si nécessaire, de programmation d’actionsd’amélioration en lien avec le cadre hygiéniste.

L'établissement a vécu une période transitoire (départ en retraiteen Juin 2010 du cadre chargé de la gestion des risques et desvigilances, vacance de direction administrative etfonctionnement aléatoire de la CME) pendant laquelle, ladirectrice des soins en collaboration avec les cadres a poursuivile recueil des EI et le suivi de l'hémovigilance.Depuis septembre 2011, la CME a été réactivée et l’ensembledes commissions de la clinique lui sont maintenant rattachées.La directrice des soins, titulaire d'un DU qualité, EPP, sécuritédes soins, a été désignée, en janvier 2012, coordonnateur de lagestion des risques par la direction et la CME.La coordination est assurée avec la gestion des événementsindésirables qui est également sous la responsabilité de ladirectrice des soins.Une Cellule Qualité Sécurité des Soins (CQSS), instancerattachée à la CME, se réunit mensuellement.

11b (La gestion des risques estorganisée et coordonnée.).

Type 1 Oui







Plusieurs actions d'amélioration ont été mises en œuvre pouraméliorer la confidentialité des informations relatives au patient(sécurisation des salles de soins par digicodes, examensmédicaux et entretiens d’admission réalisés dans le cabinetmédical du médecin, transports des dossiers dans une pochetteplastifiée).Une sensibilisation du personnel au respect de l’intimité, de ladignité, de la confidentialité et du secret professionnel, à la nondivulgation de présence, est régulièrement menée par lesresponsables de service.Les bonnes pratiques sont systématiquement communiquéesaux nouveaux arrivants lors de leur entretien d’accueil etrappelées dans le règlement intérieur qui leur est remis.

21a MCO (La confidentialité desinformations relatives au patient estgarantie.).

Type 1 Oui

Le patient, si son état le permet, et, s’il y a lieu son entourage,sont associés à l’élaboration et au suivi du projet thérapeutique.La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl’élaboration de ce projet thérapeutique. La traçabilité dans ledossier du patient est généralement assurée.

24a MCO (Le patient et, s'il y a lieu, sonentourage, sont partie prenante dansl'élaboration et le suivi du projetthérapeutique.) ; 24c MCO (La réflexionbénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet thérapeutique etest tracée dans le dossier du patient.).

Type 1 Oui

Le fonctionnement du service d’imagerie médicale a étéréorganisé et un responsable a été identifié. Une réunioncomportant des représentants des secteurs d’activité et duservice d’imagerie a redéfini les modalités de collaboration inter-services.Une sensibilisation a été entreprise pour améliorer lesrenseignements sur les demandes d’examen. L’informatisationdu dossier de soins en MCO et SSR a permis une intégrationdirecte des résultats à partir du

30a HAD (La prescription d'examens estjustifiée par l'état du patient et mentionneles renseignements cliniques requis et lesobjectifs de la demande.) ; 30a MCO (Laprescription d'examens est justifiée parl'état du patient et mentionne lesrenseignements cliniques requis et lesobjectifs de la demande.) ; 30a

Type 1 Oui







nouveau logiciel de gestion de la radiologie.Un audit relatif à la conformité de la demande d’examensd’imagerie médicale réalisé début mai 2013 a montré 93% deconformité.Un questionnaire de satisfaction des patients propre au serviced’imagerie a été élaboré et est régulièrement recueilli.

SSR (La prescription d'examens estjustifiée par l'état du patient et mentionneles renseignements cliniques requis et lesobjectifs de la demande.) ; 30b HAD (Lesrègles relatives à la réalisation desexamens sont établies.) ; 30b MCO (Lesrègles relatives à la réalisation desexamens sont établies.) ; 30b SSR (Lesrègles relatives à la réalisation desexamens sont établies.) ; 30c MCO (Latransmission des résultats répond auxbesoins des utilisateurs en termes dequalité et de délais.) ; 30c HAD (Latransmission des résultats répond auxbesoins des utilisateurs en termes dequalité et de délais.) ; 30c SSR (Latransmission des résultats répond auxbesoins des utilisateurs en termes dequalité et de délais.).

L'analyse pharmaceutique du traitement complet dupatient est réalisée et la pharmacienne a accès aux donnéescliniques du patient.Les piluliers journaliers ainsi que les réajustements destraitements sont préparés et délivrés par la PUI pour lesdifférents secteurs de l'établissement (médecine, soins de suiteet de réadaptation et HAD) sauf pour le secteur d'hospitalisationde courte durée dans lequel le patient gère seul son traitementpersonnel après la prescription par le médecin responsable duservice.Cependant, en médecine et SSR, les experts ont constaté

31b HAD (Les conditions de dispensationdes médicaments sont maîtrisées.) ; 31bMCO (Les conditions de dispensation desmédicaments sont maîtrisées.) ; 31b SSR(Les conditions de dispensation desmédicaments sont maîtrisées.).

Type 1 En cours







l'absence d'identification du jour du pilulier et la distribution desmédicaments réalisée en déposant les piluliers sur un chariotnon sécurisé.

Des affiches sur le don d’organes et de tissus sont disposéesdans les différents secteurs de l'établissement et des brochuresd’information mises à disposition du public et desprofessionnels.

34b HAD (Les professionnels et le publicsont sensibilisés au don d'organes et detissus.) ; 34b MCO (Les professionnels etle public sont sensibilisés au dond'organes et de tissus.) ; 34b SSR (Lesprofessionnels et le public sontsensibilisés au don d'organes et detissus.).

Type 1 Oui

Le programme qualité-GDR 2009-2012 a été évalué. Cetteévaluation a constitué une des bases pour l'élaboration dunouveau programme qualité - gestion des risques.

44d (L'efficacité du programmed'amélioration continue de la qualité et degestion des risques est régulièrementévaluée.).

Type 1 Oui


Libellé de la décisionV2/V2007 Suivi de la décision


APPRECIATION DE L'ARS

Pas d'observation de l'ARSUne organisation est en place pour assurer la qualité et l'hygièneen restauration.

Oui


5.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES


CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT


PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE


Référence 1: La stratégie de l'établissement

Critère 1.aValeurs, missions et stratégie de l'établissement

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Les orientations stratégiques sont élaborées enconcertation avec les parties prenantes en interne et enexterne.

Oui

La stratégie de l'établissement prend en compte lesbesoins de la population définis dans les schémas deplanification sanitaire et, le cas échéant, le projetmédical de territoire.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sontdéclinées dans les orientations stratégiques.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

En grande partie

Les différentes politiques (ressources humaines,système d'information, qualité et sécurité des soins,etc.) sont déclinées en cohérence avec les orientationsstratégiques.

Cotation B


Oui

L'établissement met en place des partenariats, encohérence avec les schémas de planification sanitaire,le projet médical de territoire et les orientationsstratégiques.

En grande partie

Les valeurs et les missions de l'établissement sontcommuniquées au public et aux professionnels.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

Partiellement

La mise en œuvre des orientations stratégiques faitl'objet d'un suivi et d'une révision périodique.

En grande partie

L'établissement fait évoluer ses partenariats sur la basedes évaluations réalisées.



Critère 1.bEngagement dans le développement durable


Partiellement

Un diagnostic développement durable a été établi parl'établissement.

Oui

Un volet « Développement durable » est intégré dansles orientations stratégiques.


Oui

La stratégie liée au développement durable est déclinéedans un programme pluriannuel.

Partiellement

Le personnel est sensibilisé au développement durableet informé des objectifs de l'établissement.

Cotation B


Partiellement

L'établissement communique ses objectifs dedéveloppement durable aux acteurs sociaux, culturels etéconomiques locaux.

Oui

Le développement durable est pris en compte en casd'opérations de construction ou de réhabilitation.


Non

Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et deréajustements réguliers.



Critère 1.cDémarche éthique


Oui

Les professionnels ont accès à des ressources(structures de réflexion ou d'aide à la décision, internesou externes à l'établissement, documentation,formations, etc.) en matière d'éthique.

Oui

Les projets de l'établissement prennent en compte ladimension éthique de la prise en charge.


Oui

Les professionnels de l'établissement de santé sontsensibilisés à la réflexion éthique.

Oui

Les questions éthiques se posant au sein del'établissement sont traitées.

Cotation A



En grande partie

Un état des lieux des questions éthiques liées auxactivités de l'établissement est réalisé.



Critère 1.dPolitique des droits des patients


Oui

Le respect des droits des patients est inscrit dans lesorientations stratégiques de l'établissement.


Oui

Les patients sont informés de leurs droits et desmissions de la commission des relations avec lesusagers et de la qualité de la prise en charge (CRU).

En grande partie

Des formations sur les droits des patients, destinéesaux professionnels, sont organisées.


Cotation A


Oui

Des actions d'évaluation et d'amélioration en matière derespect des droits des patients sont mises en œuvredans chaque secteur d'activité, en lien avec la CRU.



Critère 1.ePolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins


Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est intégrée dans les orientationsstratégiques.

Partiellement

L'instance délibérante statue au moins une fois par ansur cette politique.


Partiellement

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est diffusée dans l'établissement.

Oui

Des objectifs et des indicateurs, validés par la direction,sont déclinés à l'échelle de l'établissement et parsecteur d'activité.

Cotation B



En grande partie

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est révisée à périodicité définie, en fonctiondes résultats obtenus et sur la base du rapport de laCRU.



Critère 1.fPolitique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles


Oui

La stratégie de développement de l'EPP est inscritedans la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.

La politique EPP a été définie par la CME et fait partie de lapolitique globale de la qualité et de la sécurité des soins del'établissement. Elle définit les objectifs à atteindre et les différentsmoyens pour y accéder.

Oui

Une concertation entre les professionnels du soin et lesgestionnaires sur la stratégie de l'EPP est en place.

Cette politique est élaborée de manière concertée entre le corpsmédical, la direction et les cadres de santé essentiellement aumoment des CME qui se font au minimum une fois par trimestre.C'est la CME qui coordonne la démarche.

Oui

Les missions et les responsabilités sont définies afind'organiser le développement de l'EPP dans tous lessecteurs d'activité clinique ou médico-technique.

Chaque démarche EPP est portée par un chef de projet quis'entoure de professionnels ressources et volontaires. Il organiseles rencontres selon un calendrier défini et distribue les rôles àchacun pour rassembler tous les éléments utiles à la mise enœuvre de la démarche. Les équipes constituées ainsi que lesqualifications professionnelles sont identifiées.


Cotation A


Oui

Un accompagnement des professionnels est réalisépour la mise en œuvre de l'EPP.

L'accompagnement des équipes sur le plan méthodologique estassuré par la directrice des soins titulaire d'un DU "EPP qualité etsécurité des soins". Elle propose la méthode la plus adaptée audéveloppement de l'EPP. Elle suit leur évolution et intervient surdemande en cas de besoin.

Oui

L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact deses démarches d'EPP.

Au fur et à mesure de l'avancement d'une EPP, le chef de projetrend compte à la CME. Le tableau de bord définit le staded'avancement selon les critères proposés par la HAS.

Oui

Les professionnels sont informés de la stratégie del'établissement en matière de développement de l'EPPet des résultats obtenus.

La démarche EPP fait partie de l'acculturation des professionnelsde l'établissement. Une large participation des salariés estconstatée. Le tableau de bord et les orientations stratégiques sontaccessibles via le réseau informatique. Les professionnels fontsouvent partie d'instances elles-mêmes impliquées dans unedémarche EPP. Des rappels ou informations complémentairessont données au cours des staffs.


Oui

L'établissement rend compte de ses démarches EPPdevant ses instances.

Les représentants d'instances font le plus souvent partie de laCME ce qui rend l'information sur la démarche EPP tout à faitréelle, constante et dispense d'organiser des réunions formellespour rendre compte de cette démarche.

Oui

La stratégie de développement de l'EPP est révisée àpériodicité définie, en fonction des résultats obtenus.

La stratégie de développement de l'EPP se fait en cas de besoinet suit également l'évolution de l'état d'esprit de la démarche entrela V2007 et la V2010. Des propositions d'adaptation deméthodologie ont été faites par la personne chargée del'accompagnement et adoptées. Une amélioration continue de lastratégie est en place.



Critère 1.gDéveloppement d'une culture qualité et sécurité


En grande partie

L'établissement a défini une stratégie concourant àsensibiliser et à impliquer les professionnels dans lesdémarches qualité et sécurité des soins.


En grande partie

Les professionnels sont périodiquement informés sur lamise en œuvre et l'évolution de la politiqued'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

Oui

Des activités sont organisées au cours desquelles lesthèmes qualité et sécurité sont abordés (réunions,forums, séminaires, journées dédiées, actions desensibilisation des patients, etc.).


Cotation B


Oui

La direction et le président de la CME suivent ledéveloppement de la culture qualité et sécurité dansl'établissement.


Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne

Critère 2.aDirection et encadrement des secteurs d'activités


Oui

Les organigrammes de l'établissement et des différentssecteurs d'activité sont définis.

Oui

Les circuits de décision et de délégation sont définis.


Oui

Les organigrammes et l'information relative aux circuitsde décision et de délégation sont diffusés auprès desprofessionnels.


Cotation A


En grande partie

Les organigrammes et les circuits de décision et dedélégation sont révisés à périodicité définie.



Critère 2.bImplication des usagers, de leurs représentants et des associations


Oui

La représentation des usagers au sein del'établissement est organisée.

Oui

Une politique de coopération avec les acteursassociatifs est définie.

Oui

Un dispositif de recueil des attentes des usagers estorganisé.


En grande partie

Les représentants d'usagers participent à l'élaborationet à la mise en œuvre de la politique d'amélioration dela qualité et de la sécurité des soins, notamment dans lecadre de la CRU.

Cotation B


Oui

L'intervention des associations dans les secteursd'activité est facilitée.

En grande partie

Les attentes des usagers sont prises en compte lors del'élaboration des projets de secteurs d'activité oud'établissement.


En grande partie

Le dispositif de participation des usagers est évalué etamélioré.



Critère 2.cFonctionnement des instances


En grande partie

Les instances consultatives et délibérantes sont réuniesà périodicité définie, et saisies sur toutes les questionsqui relèvent de leurs compétences.


En grande partie

Les ordres du jour et procès-verbaux des instances sontcommuniqués au sein de l'établissement.

En grande partie

Les instances sont informées des suites données àleurs avis et décisions.


Cotation B


Partiellement

Le fonctionnement des instances est évalué (bilan,programme d'actions, suivi des actions, etc.).



Critère 2.dDialogue social et implication des personnels


Oui

La concertation avec les partenaires sociaux estorganisée.


En grande partie

Des actions, favorisant l'implication et l'expression dupersonnel, sont mises en œuvre au sein des secteursd'activité.


Partiellement

Le dialogue social est évalué à périodicité définie.

Cotation B



Critère 2.eIndicateurs, tableaux de bord et pilotage de l'établissement


En grande partie

Les tableaux de bord comprennent des indicateursd'activité, de ressources et de qualité adaptés à laconduite du projet d'établissement.

En grande partie

L'établissement a défini une stratégie de communicationdes résultats des indicateurs et des tableaux de bordaux professionnels et aux usagers.


En grande partie

Les tableaux de bord sont examinés au sein desinstances et réunions de direction de l'établissement etdes secteurs d'activité.

Oui

Les résultats des indicateurs de qualité et de sécuritédes soins nationaux généralisés sont diffusés auxprofessionnels concernés, et rendus publics parl'établissement de santé.

Cotation B



En grande partie

La stratégie de l'établissement est ajustée en fonctiondu suivi.

A noter que l'établissement n'a pas recueilli l'indicateur HôpitalNumérique associé au moment de la visite.

Partiellement

L'établissement analyse et compare ses résultats àceux d'autres structures similaires (comparaisonsexterne et interne).

Une analyse et un comparatif de résultats de l'établissement avecd'autres structures similaires est effectué partiellement pourcertaines activités spécifiques. Il n'existe pas de comparatifsglobaux réalisés avec d'autres établissements ou structuressimilaires.


PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES


Référence 3: La gestion des ressources humaines

Critère 3.aManagement des emplois et des compétences


En grande partie

Les besoins en compétences et effectifs sont identifiéspar secteur d'activité.

En grande partie

Une politique de gestion des emplois et descompétences est définie dans les différents secteursd'activité en lien avec les orientations stratégiques.

Oui

Les compétences spécifiques pour les activités àrisques ou innovantes sont identifiées.


Oui

Des dispositions sont mises en œuvre afin d'assurer laqualité et la sécurité de la prise en charge du patient,dans les cas où les effectifs nécessaires ne sont pasprésents.

Cotation B


Partiellement

L'évaluation périodique du personnel est mise enœuvre.

Oui

Un plan de formation est mis en œuvre.


En grande partie

L'adéquation quantitative et qualitative des ressourceshumaines est régulièrement évaluée, et réajustée enfonction de l'activité et de l'évolution des prises encharge.

Partiellement

Le dispositif de gestion des compétences est réajustéen fonction de l'atteinte des objectifs des secteurs et del'évolution des activités, notamment en cas d'innovationdiagnostique et thérapeutique.



Critère 3.bIntégration des nouveaux arrivants


Oui

L'intégration de tout nouvel arrivant est organisée.


En grande partie

Tout nouvel arrivant reçoit une information surl'établissement et son futur secteur d'activité, luipermettant l'exercice de sa fonction.


En grande partie

L'évaluation de l'efficacité des mesures d'intégrationdonne lieu à des actions d'amélioration.

Cotation B



Critère 3.cSanté et sécurité au travail


Partiellement

Les risques professionnels sont identifiés à périodicitédéfinie.

Oui

Le document unique est établi.

En grande partie

Un plan d'amélioration des conditions de travail estdéfini.


En grande partie

Des actions de prévention des risques sont mises enœuvre en collaboration avec le CHSCT et le service desanté au travail.

Cotation B

Le CHSCT est obligatoire dans tous les établissements publics et privés d'au moins cinquante salariés. En dessous de cinquante salariés, les missions du CHSCT sont assuréespar les délégués du personnel.


En grande partie

Des actions d'amélioration des conditions de travail sontmises en œuvre.


Partiellement

Le programme de prévention des risques et ledocument unique sont évalués à périodicité définie, surla base du bilan du service de santé au travail, duCHSCT, des déclarations d'accidents du travail etd'événements indésirables.

Partiellement

Ces évaluations donnent lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 3.dQualité de vie au travail


Oui

La qualité de vie au travail fait partie des orientationsstratégiques de l'établissement.

En grande partie

Un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail estdéfini.


Oui

Des actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont mises en œuvre.


Cotation B


Partiellement

Les actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont évaluées.

Partiellement

La satisfaction du personnel est évaluée.


Référence 4: La gestion des ressources financières

Critère 4.aGestion budgétaire


Oui

L'établissement décline en interne des objectifsprévisionnels de dépenses et, s'il y a lieu, de recettes,selon une procédure formalisée.

Oui

Ces objectifs tiennent compte des engagements prisdans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens(CPOM).


En grande partie

L'établissement conduit une analyse des coûts dans lecadre de ses procédures de responsabilisationbudgétaire interne.


Cotation B


Oui

Les objectifs prévisionnels de dépenses et de recettessont suivis infra-annuellement et donnent lieu, sinécessaire, à des décisions de réajustement.


Référence 4: La gestion des ressources financières

Critère 4.bAmélioration de l'efficience


Partiellement

L'établissement fixe chaque année des objectifsd'amélioration de l'efficience de ses organisations.


En grande partie

L'établissement conduit des études ou des audits surses principaux processus de production.


En grande partie

Les résultats des études ou des audits donnent lieu à lamise en œuvre d'actions d'amélioration.

Cotation B


Référence 5: Le système d'information

Critère 5.aSystème d'information


Oui

Un schéma directeur du système d'information estdéfini, en cohérence avec les orientations stratégiques,et en prenant en compte les besoins des utilisateurs.


Oui

Le système d'information facilite l'accès en temps utile àdes informations valides.

En grande partie

Le système d'information aide les professionnels dansleur processus de décision.


Cotation B


En grande partie

Le système d'information est évalué, et fait l'objetd'actions d'amélioration.

Le système d'information a été évalué par la réalisation en 2011d'un audit par une société extérieure. A ce jour, toutes lesrecommandations ou préconisations issues de cet audit n'ont pasété prises en compte dans le cadre d'actions d'amélioration.A noter que l'établissement n'a pas recueilli l'indicateur HôpitalNumérique associé au moment de la visite.



Critère 5.bSécurité du système d'information


Oui

La sécurité des données est organisée (définition desresponsabilités, formalisation et diffusion desprocédures, etc.).


Partiellement

Il existe un plan de reprise permettant d'assurer lacontinuité des activités en cas de panne.

Pour les éléments de facturation, admission et comptabilité,l’établissement ne possède pas un « plan de reprise d'activité dusystème d'information formalisé », mais un « plan de reprise encas de panne informatique » qui est en fait une procédure «dégradée » permettant de « remonter » les sauvegardesprécédentes effectuées journellement.Pour le traitement informatique du dossier patient, effectué sur unsystème différent des précédents éléments, un plan de repriseassurant le traitement en continu est formalisé, validé et assuré.


Cotation B


En grande partie

Le dispositif de sécurité du système d'information estévalué, et fait l'objet d'actions d'amélioration.

Le dispositif de sécurité du système d'information a été évalué en2011 par la réalisation d'un audit par une société extérieure. A cejour, toutes les recommandations ou préconisations issues de cetaudit n'ont pas été prises en compte dans le cadre d'actionsd'amélioration.A noter que l'établissement n'a pas recueilli l'indicateur HôpitalNumérique associé au moment de la visite.



Critère 5.cGestion documentaire


En grande partie

Un dispositif de gestion documentaire est en place.


En grande partie

Le dispositif est connu des professionnels.

En grande partie

Les professionnels ont accès aux documents qui lesconcernent.

En grande partie

Le système de mise à jour des documents estopérationnel.

Cotation B



Partiellement

Le dispositif est évalué, et fait l'objet d'actionsd'amélioration.


Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

Critère 6.aSécurité des biens et des personnes


Oui

Les situations mettant en jeu la sécurité des biens etdes personnes sont identifiées.

Oui

Les responsabilités en matière de sécurité des biens etdes personnes sont définies.


Oui

Les situations identifiées font l'objet de dispositifs desécurité adaptés (installations, équipements, consignes,sensibilisation et formation).


Cotation A


En grande partie

Le niveau de sécurité des biens et des personnes estévalué, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.



Critère 6.bGestion des infrastructures et des équipements (hors dispositifs médicaux)


En grande partie

La maintenance curative des équipements et desinfrastructures est organisée.

Partiellement

L'établissement dispose d'un programme demaintenance.


En grande partie

Les opérations de maintenance curative et préventiveassurées en interne et par des sociétés extérieures sonttracées, et permettent un suivi des opérations.

En grande partie

Le dépannage d'urgence des équipements et desinfrastructures est opérationnel.

Cotation B

Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.



Partiellement

Le programme de maintenance est évalué et révisé àpériodicité définie.



Critère 6.cQualité de la restauration


Oui

Il existe une organisation permettant, dès l'admission dupatient, de recueillir ses préférences alimentaires.

En grande partie

Les attentes des professionnels en matière derestauration sont recueillies.


En grande partie

Les préférences des patients sont prises en compte.

Oui

Des solutions de restauration sont proposées auxaccompagnants.

Cotation B




Oui

La satisfaction des consommateurs concernant laprestation restauration est évaluée, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.dGestion du linge


Oui

Le circuit du linge est défini.

Oui

Les besoins par secteur sont quantifiés, et incluent lesdemandes en urgence.


En grande partie

La gestion du linge assure le respect des règlesd'hygiène.

Oui

Les approvisionnements correspondent aux besoinsdes secteurs.

Cotation A



Oui

Des contrôles bactériologiques et visuels du linge sontréalisés.


Oui

La satisfaction sur la qualité du linge fourni au patientest évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.eFonction transport des patients


Oui

La fonction transport des patients est organisée, ycompris en cas de sous-traitance.


En grande partie

Les transports respectent les exigences d'hygiène et desécurité.

En grande partie

Les transports sont réalisés dans le respect de ladignité, de la confidentialité et du confort du patient.


Cotation B


Partiellement

La mesure de la satisfaction et les délais d'attenterelatifs à la fonction transport (interne et externe) despatients sont évalués à périodicité définie, et desactions d'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 6.fAchats écoresponsables et approvisionnements


Oui

Les besoins des secteurs d'activité sont évalués sur lesplans quantitatif et qualitatif, en associant lesutilisateurs.

Partiellement

La politique d'achat et de relation avec les fournisseursprend en compte les principes applicables à un achatécoresponsable.


Oui

Les secteurs d'activité utilisateurs sont approvisionnés àpériodicité définie et en cas d'urgence.

Oui

L'établissement amorce une démarche d'achatécoresponsable pour certains produits ou services.

Cotation B



Partiellement

Des outils de suivi et d'évaluation de la politique d'achatsont mis en place.



Critère 6.gGestion des fonctions logistiques au domicile


Oui

L'établissement de santé détermine un processuspermettant la mise à disposition des matériels médicauxadaptés aux besoins des patients.

Lors de l'évaluation du patient pendant la phase de pré-admissionpar le cadre coordonnateur, l’ergothérapeute et l'assistantesociale, l'établissement détermine les besoins du patient et réalisela commande des dispositifs médicaux suite à la visite de préadmission. La livraison des dispositifs médicaux est réalisée parl'établissement pour la date d'admission du patient. Une livraisonpeut être demandée en quelques heures pour répondre à uneinstallation dans un contexte d'urgence.L'adaptation des matériels aux besoins des patients est réévaluéedans les 48 heures qui suivent l'admission.Au fil de la prise en charge, les besoins des patients sontréévalués et la prestation au domicile adaptée.

Oui

En cas de rupture d'un produit, des solutions desubstitution sont prévues.

Des astreintes sont définies pour palier à tout problème urgentdont la rupture de produit.Le secteur HAD fonctionne comme un service d'hospitalisationconventionnelle. La dispensation des médicaments est assuréepar la PUI de l'établissement. Par ailleurs, il dispose d'une armoireà pharmacie de réserve qui permet de pallier à un besoin urgentou à une rupture de

Cotation A

Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en HAD.


Oui

produit. De plus, en cas de besoin urgent d'un médicament, lapharmacienne d'astreinte intervient pour mettre à disposition lesproduits.De même, la clinique assure la mise à disposition de matériellogistique comme des lits de remplacement.Des conventions sont établies avec des prestataires pour la mise àdisposition de matériel d'assistance respiratoire ou deconsommables pour les techniques de traitement de pressionnégative en cas de besoin.

Oui

Les modalités de transport des différents matériels etmédicaments sont formalisées.

Les modalités de transport sont définies et formalisées pour lecircuit des médicaments et la mise à disposition du matériel. Desconventions sont établies avec les compagnies maritimes pour letransport vers les îles.Les principes d'hygiène et de la chaine du froid sont incluses etrespectées :- une traçabilité est effective pour les règles d'hygiène,- un enregistrement est assuré pour la chaine du froid.

Oui

En cas de prestation extérieure, une convention decollaboration est formalisée.

Des conventions de collaborations sont formalisées entrel'établissement et les prestataires.

Oui

Pour les équipements majeurs (susceptibles de mettreen danger la vie du patient en cas dedysfonctionnement), une maintenance 24 heures/24 et7 jours/7 est organisée.

Une maintenance 24h/24 et 7j/7 de l'ensemble des équipementsest assurée par l'établissement. Un dispositif d'astreinte est enplace. L’infirmière de l'HAD d'astreinte joint le cadre de garde,celui-ci contacte ensuite le technicien de l'établissement ou leprestataire avec qui une convention a été signée, conventionprécisant l'obligation de maintenance 24h/24.

Oui

Pour les patients à haut risque vital, l'HAD s'assure deleur signalement à « Electricité Réseau DistributionFrance ».

Il existe une procédure qui précise les modalités de signalement àERDF pour les patients à haut risque vital. L'établissement assurela déclaration à ERDF en joignant un certificat médical.Certaines familles sont équipées de groupe électrogène.



Oui

Le matériel délivré est conforme à la commande, etadapté à la prise en charge.

La conformité des matériels médicaux mis à disposition est vérifiéepar les infirmières de l'HAD lors de l'installation. Le soignant, letechnicien et la famille signent une fiche de mise à disposition.Une réévaluation quotidienne tout au long de la prise en charge enHAD est effectuée par les différents professionnels.Les non-conformités font l'objet de déclarations d’événementsindésirables.Une enquête de satisfaction est réalisée de façon trimestrielle.

Oui

L'approvisionnement en urgence du patient est assuré. Des astreintes sont définies pour palier à tout problème urgentdont la rupture de produit.Des conventions sont établies avec des prestataires pour la mise àdisposition de matériel d'assistante respiratoire ou deconsommables pour les techniques de traitement de pressionnégative en cas d'urgence.

Oui

L'établissement s'assure que les locaux de stockagesont adaptés et entretenus, conformément à laréglementation.

Les locaux de stockage des matériels et dispositifs médicaux sontadaptés et entretenus conformément à la réglementation. Desvérifications mensuelles des dates de péremption sont organiséespar le personnel de l'HAD suivant les directives de la pharmacie.La traçabilité de l'entretien des locaux est assurée.


Partiellement

Les différents processus logistiques (internes ouexternes) sont évalués, et des actions d'améliorationsont mises en œuvre.

L'évaluation est réalisée au travers du dispositif de déclaration desévénements indésirables.L'enquête trimestrielle de satisfaction des patients comportent 2items sur la logistique.Des actions d'améliorations sont mises en œuvre au cas par cas.Toutefois, l'établissement n'a pas mis en place de dispositifd'évaluation structuré.


Oui

La maintenance 24 heures/24 et 7 jours/7 est évaluée. La maintenance 24h/24 et 7j/7 est évaluée chaque jour par lesutilisateurs. Un cahier de traçabilité des demandes d'interventionsest consulté quotidiennement par un agent du service technique.L'établissement a mis en place une GMAO opérationnelle.

Oui

La satisfaction du patient relative aux fonctionslogistiques à son domicile est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.

Un questionnaire trimestriel de satisfaction spécifique à l'HAD estmis en place. Il comporte 2 items sur la logistique :- un sur la livraison du matériel ainsi que la dispensation desmédicaments,- un sur la maintenance du matériel médical.Le cadre assure la coordination de l'évaluation et l'exploitation desrésultats. Des actions d'amélioration sont mises en place sinécessaire.

Partiellement

La satisfaction des intervenants au domicile, en lienavec les fonctions logistiques, est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.

Les remarques des IDE ou des médecins traitants sur le matérielsont recueillies par l’équipe de coordination et font l’objet, sinécessaire, d’une fiche de signalement d’événement indésirable.L'avis des soignants est recherché lors du renouvellement dematériel après essai.Mais il n'existe pas d'évaluation formalisée de la satisfaction desintervenants au domicile en lien avec les fonctions logistiques.


Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement

Critère 7.aGestion de l'eau


Oui

Une démarche globale de gestion de la qualité de l'eauest définie, et validée par l'EOH ou le CLIN (ouéquivalent).

En grande partie

La nature des effluents et les risques qu'ils génèrentsont identifiés.


Partiellement

Un plan de maintenance préventive et curative desinstallations, élaboré avec l'EOH ou le CLIN (ouéquivalent), est mis en œuvre.

Oui

Des contrôles périodiques de l'eau sont menés en lienavec l'EOH ou le CLIN (ou équivalent), et tracés.

Cotation B



Oui

Un suivi des postes de consommation d'eau est assuré.

Non

Un suivi des différents types de rejet est assuré.


Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 7.bGestion de l'air


Oui

Une politique est définie en vue d'assurer la maîtrise durisque infectieux dans les zones à environnementmaîtrisé.

Oui

L'établissement est engagé dans la réduction desémissions atmosphériques globales.

Partiellement

Des dispositions sont prévues en cas de travaux.


En grande partie

Un plan et des procédures de surveillance et demaintenance de la qualité de l'air, en concertation avecl'EOH ou la CME et le CHSCT, sont mis en œuvre.

Cotation B

En HAD, ce critère est applicable uniquement aux structures ayant une pharmacie à usage intérieur, avec unité centralisée de reconstitution des cytostatiques.


Oui

La traçabilité des différentes interventions est assurée.


Oui

Les paramètres de la qualité de l'air font l'objet d'unsuivi périodique.

Partiellement




Critère 7.cGestion de l'énergie


Oui

Un diagnostic énergétique est réalisé.

En grande partie

Une politique de maîtrise des consommations et desdépenses d'énergie est définie.


Oui

Un plan de maintenance des installations est mis enœuvre.

Partiellement

Un programme d'actions hiérarchisées de maîtrise del'énergie est mis en œuvre.

Cotation B




Oui

Un suivi périodique est réalisé.

Oui

Une réflexion sur l'utilisation des sources d'énergierenouvelable est engagée.



Critère 7.dHygiène des locaux


Oui

Les actions à mettre en œuvre afin d'assurer l'hygiènedes locaux et leurs modalités de traçabilité sont définiesavec l'EOH ou la CME.

NA

En cas de sous-traitance, un cahier des charges définitles engagements sur la qualité des prestations.

L'hygiène des locaux est assurée par des professionnels del'établissement.

Oui

Les responsabilités sont identifiées, et les missions sontdéfinies.


Oui

Des actions de sensibilisation et de formationpériodiques sont menées.

Cotation A



Oui

Les procédures en matière d'hygiène des locaux sontmises en œuvre.


En grande partie

Des évaluations à périodicité définie sont organiséesavec l'EOH ou la CME.

Oui




Critère 7.eGestion des déchets


En grande partie

L'établissement a catégorisé et quantifié sa productionde déchets et d'effluents.

Oui

La politique en matière de déchets est définie enconcertation avec les instances concernées.

Oui

Les procédures de gestion des déchets sont établies.


Oui

Le tri des déchets est réalisé.

Cotation A


Oui

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont organisées.

Oui

Le patient et son entourage sont informés des risquesliés aux déchets d'activités de soins à risques infectieux.

En grande partie

Des mesures de protection du personnel sont mises enapplication pour la collecte et l'élimination des déchets.


Oui

Les dysfonctionnements en matière d'élimination desdéchets sont identifiés et analysés.

Oui

Des actions d'évaluation et d'amélioration relatives à lagestion des déchets sont conduites.

Oui

L'établissement a identifié les filières locales devalorisation possible des déchets.


PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS


Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins

Critère 8.aProgramme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins


Oui

Un programme d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins est formalisé.

Le Programme d'Amélioration de la Qualité et de Sécurité dessoins (PAQSS), élaboré par le Comité de Direction, validé par laCME, décline la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins au sein de l'établissement. Des actionsspécifiques ciblées sont conduites par secteur d'activité.Le PAQSS inclut, pour les actions définies et validées, unéchéancier et une définition des responsabilités; le suivi del’avancement est organisé, les actions correctives et préventivessont identifiées.

Oui

Ce programme prend en compte l'analyse de laconformité à la réglementation, les dysfonctionnements,ainsi que les risques majeurs et récurrents.

Le programme a été établi en tenant compte de la réglementation,des dysfonctionnements identifiés grâce aux fiches d’évènementsindésirables, de la maîtrise du risque infectieux, de la déclinaisonde la politique du médicament, des vigilances ainsi que des autresrisques potentiellement majeurs et récurrents.

Cotation B


Partiellement

Les activités réalisées dans le cadre du dispositifd'accréditation des médecins sont prises en compte.

Les anesthésistes, seuls médecins de l’établissement entrantdans les spécialités dites « à risques » reprises dans le décretn°2006-909 du 21 juillet 2006 ont fait des déclarationsd’évènements porteurs de risques mais ne sont pas titulairesd’attestations correspondantes.

Oui

Le programme est soumis aux instances. Un nouveau programme mis en place à compter de janvier 2013faisant suite à un précédent établi pour la période 2009 – 2012, aété soumis pour validation aux instances (direction, CME et sessous commissions, CLUD, CLIN, CLAN, etc…).Des comptes-rendus de réunion ont été établis.Le programme est soumis annuellement aux instancesréglementaires concernées.


Oui

Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins sont mis en œuvre dans les secteursd'activité.

Des plans d’actions d’amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins sont mis en œuvre au regard d’axes définis dans leprécédent programme (2009 - 2012) dans les différents secteursd’activité.Des bilans et audits ont également été réalisés au sein dedifférentes commissions (CLIN, CLUD, GDR et COMEDIMS).Dans chaque secteur d’activité, un responsable est clairementdésigné pour chaque action concernée.


En grande partie

Le suivi des plans d'actions des secteurs d'activité estassuré.

Le suivi des plans d'action du précédent programme a été assuré,selon les secteurs d'activité, par les responsables descommissions (CLIN, CLUD, CLAN), par la cellule GDR dans lecadre des actions préventives mises en place, ainsi que par laCME.Une seule évaluation annuelle a été réalisée et un tableau desplans d'actions utilisé pour le suivi de leur mise en œuvre et deleur réalisation est en phase de développement.


Oui

L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité etde la sécurité des soins est évaluée annuellement.

Un bilan annuel du précédent programme permet aux instancesconcernées, de mesurer, par secteur d'activité, l'atteinte desobjectifs fixés.

Oui

Le programme est réajusté en fonction des résultats desévaluations.

En fonction des résultats obtenus au bilan annuel de réalisation duprogramme, les instances décisionnelles décident d'éventuelsréajustements qualitatifs ou quantitatifs à apporter.Les objectifs non atteints sont réévalués et repris.



Critère 8.bFonction de coordination de la gestion des risques associés aux soins


Oui

Une fonction de coordination de la gestion des risquesassociés aux soins est définie dans l'établissement.


Oui

L'établissement assure la mobilisation de toutes lescompétences utiles autour de l'exercice de lacoordination de l'activité de gestion des risquesassociés aux soins.


Partiellement

Les conditions d'exercice de la fonction de coordinationde la gestion des risques associés aux soins sontévaluées.

Cotation B



Critère 8.cObligations légales et réglementaires


En grande partie

Une veille réglementaire est organisée par unresponsable identifié.

Oui

La direction établit un plan de priorisation des actions àréaliser à la suite des contrôles internes et externes. Ceplan prend en compte la parution de nouvellesexigences réglementaires.


Oui

L'établissement met en œuvre les actions consécutivesaux recommandations issues des contrôlesréglementaires, en fonction du plan de priorisation.


Cotation A


Oui

La direction assure un suivi du traitement des non-conformités.



Critère 8.dEvaluations des risques à priori


Oui

L'établissement évalue les risques dans les secteursd'activité.

En grande partie

Les risques sont hiérarchisés selon une méthodedéfinie.


Oui

Des actions de prévention, d'atténuation et derécupération pour les activités de soins à risques sontmises en place.

En grande partie

Les professionnels concernés sont formés à l'analysedes risques a priori.

Cotation B



En grande partie

Un suivi de la mise en œuvre de ces actions est réaliséà périodicité définie.

En grande partie

L'analyse de leur efficacité est réalisée.



Critère 8.eGestion de crise


Oui

Les situations de crise sont identifiées.

En grande partie

Une organisation destinée à faire face aux situations decrise est mise en place et diffusée à l'ensemble desprofessionnels concernés.

Oui

Les plans d'urgence sont établis.


Oui

Une cellule de crise est opérationnelle.

Cotation A


Oui

Les procédures d'alerte pour les situations de crise etles plans d'urgence sont opérationnelles.


Oui

L'appropriation des procédures est évaluée à la suite dela réalisation d'exercices de gestion de crise ou pard'autres moyens adaptés.

Oui

Il existe un système de retour d'expérience suite à cesexercices.



Critère 8.fGestion des évènements indésirables


Oui

Une organisation est en place afin d'assurer lesignalement et l'analyse des événements indésirables.

L’établissement a rédigé et mis en place une procédure designalement, traitement et analyse des évènements indésirables.Une organisation est en place pour assurer le signalement etl’analyse des évènements indésirables.Les fiches de signalement peuvent être remplies par tous lesprofessionnels et sont transmises aux personnes relais clairementdésignées par secteur d’activité puis centralisées auprès de ladirectrice des soins, en charge des évènements indésirables.Le traitement est assuré et coordonné, les notions de gravité et defréquence probables sont identifiées et analysées.


Oui

Les professionnels sont formés à l'utilisation dessupports de signalement.

Les membres du personnel sont formés à l’utilisation des supportsde signalement. Chaque nouvel arrivant est sensibilisé à ladéclaration des évènements indésirables et reçoit une formation.Les membres du personnel sont également formés et sensibiliséssur leur rôle et les objectifs du signalement de la

Cotation B


Oui

gestion des risques.Une enquête relative à la connaissance de l’utilisation dessupports de signalement et de la gestion des évènementsindésirables a été réalisée au cours du dernier trimestre 2012.

Partiellement

Les professionnels concernés sont formés auxprocessus de hiérarchisation et d'analyse des causes.

Les membres de la cellule de gestion des évènementsindésirables ont fait l'objet d'une information interne relative àl’analyse des causes ainsi qu’au processus de hiérarchisation,sans qu'une réelle formation ait été dispensée.La directrice des soins, en charge de la gestion des évènementsindésirables a, pour sa part suivi, en externe, une formationsupérieure diplômante « Qualité, EPP, Sécurité des Soins ».

Oui

L'analyse des causes profondes des événementsindésirables graves est réalisée en associant lesacteurs concernés.

Dans le cas d’évènements indésirables graves, une enquête esteffectuée auprès des différents acteurs concernés. Une analysedes processus ayant conduit à l’évènement est effectuée.La directrice des soins, en charge de la gestion des évènementsindésirables, participe aux réunions. L’analyse des causesprofondes des évènements indésirables graves est structurée,participative et réalisée de façon régulière.


Oui

Des actions correctives sont mises en œuvre à la suitedes analyses.

Les actions correctives sont mises en œuvre à la suite desanalyses effectuées.Les membres de la cellule de gestion des évènementsindésirables passent régulièrement en revue la cartographie desrisques afin d'identifier les plus critiques.Ils sont intégrés au plan d’amélioration de la qualité. Lacoordination et le suivi sont structurés : personne référente, pland’action et tableau de suivi.


Oui

Les causes profondes des événements indésirablesrécurrents font l'objet d'un traitement spécifique àl'échelle de l'établissement.

Les causes profondes des évènements indésirables récurrentssont traités spécifiquement et font l'objet d'une analyseapprofondie au cours de réunions des instances et acteursconcernés (secteurs d'activité impliqués, CME, ...)Les résultats de ces analyses ont conduit à la mise en placed'actions d'amélioration spécifiques et au développement d'EPPciblées.

En grande partie

L'efficacité des actions correctives est vérifiée. Selon les évènements indésirables, l'efficacité des actionscorrectives est vérifiée par l'analyse des causes des EI de naturesemblable ainsi que par des audits internes de pratique.Un bilan global permettant la vérification à fréquence régulière etsystématique est en cours de réalisation.



Critère 8.gMaîtrise du risque infectieux

Classe associée àla valeur du score

agrégéConstats

Score agrégé du tableau de bord desinfections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.

A

Cotation A

Cette grille est applicable dans les établissements disposant du score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère de la Santé ou dans lesétablissements exclus du classement par ce même ministère pour absence de surveillance des infections du site opératoire.



Critère 8.hBon usage des antibiotiques

Classe associée àla valeur du score

ICATBConstatsIndicateur ICATB du tableau de bord

des infections nosocomiales

Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.

B

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA

La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e et la72e heure est inscrite dans le dossier du patient.

En grande partie

L'EPP sur la réévaluation de l'antibiothérapie entre la 48ème et la72ème heure réalisée de janvier à avril 2013 et qui portait sur 30dossiers montre que la réévaluation est effective dans 73% desdossiers. Une alerte est installée dans le dossier informatisé dupatient pour sensibiliser les prescripteurs à la réévaluation del'antibiothérapie.

Cotation B



Critère 8.iVigilances et veille sanitaire


Oui

Une organisation pour répondre à des alertes sanitairesdescendantes et ascendantes est en place.

En grande partie

Une coordination, entre les différentes vigilances, laveille sanitaire et la gestion globale de la qualité et desrisques de l'établissement, est organisée.

Oui

Une coordination est organisée entre l'établissement etles structures régionales (ou interrégionales) etnationales de vigilance et de veille sanitaire.


Oui

Les vigilances et la veille sanitaire sont opérationnelles.

Cotation A



En grande partie

Le bilan des vigilances et de la veille sanitaire contribueà la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.



Critère 8.jMaîtrise du risque transfusionnel


Oui

Le dispositif d'hémovigilance et de sécuritétransfusionnelle est en place.


Oui

Les procédures relatives à la maîtrise du processustransfusionnel sont mises en œuvre.


En grande partie

La pertinence d'utilisation des produits sanguins labilesest évaluée.

Cotation A

Ce critère est applicable uniquement aux établissements ayant une activité transfusionnelle.


Oui

La maîtrise du processus transfusionnel est évaluée, etdonne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 8.kGestion des équipements biomédicaux


Oui

L'établissement a défini un système de gestion deséquipements biomédicaux, comprenant un planpluriannuel de remplacement et d'investissement.

Partiellement

Une procédure (équipement de secours, solutiondégradée ou dépannage d'urgence), permettant derépondre à une panne d'un équipement biomédicalcritique, est formalisée et opérationnelle.


Oui

Le système de gestion des équipements biomédicauxest mis en œuvre sous la responsabilité d'unprofessionnel identifié.

Oui

La maintenance des équipements biomédicaux critiquesest assurée, et les actions sont tracées.

Cotation A


Oui

Les professionnels disposent des documentsnécessaires à l'exploitation des équipementsbiomédicaux.

Oui

Les patients et leurs familles sont informés de laconduite à tenir en cas de dysfonctionnement (alarme,etc.) des équipements biomédicaux installés audomicile.


En grande partie

La gestion des équipements biomédicaux est évaluée,et donne lieu à des actions d'amélioration.


Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9.aSystème de gestion des plaintes et des réclamations


Oui

La gestion des plaintes et des réclamations estorganisée (CRU en place, procédure formalisée,responsabilités définies).

L'établissement a défini une organisation des plaintes etréclamations qui inclut l'identification d'un responsable chargé desrelations avec les usagers, l'existence d'un document uniquecolligeant les plaintes et réclamations ainsi que la procédurevalidée de gestion des plaintes et réclamations.La composition de la CRUQPC est conforme à la règlementation.Son fonctionnement est régulier (4 réunions par an).Un dispositif d'information des usagers est défini (livret d'accueilpatient, affichage et permanence téléphonique). Il intègre lesmodalités pour formuler une plainte ou réclamation, les personnesà contacter, les missions de la CRUQPC et le dispositif demédiation.

Oui

Le système de gestion des plaintes et des réclamationsest articulé avec le dispositif de signalement desévénements indésirables.

Le système de gestion des plaintes et réclamations est articuléavec le dispositif de signalement des évènements indésirablesdans le cadre des réunions mensuelles de la CQSS (CelluleQualité Sécurité des Soins), instance rattachée à la CME, qui faitsystématiquement le point sur les évènements indésirables ainsique sur les plaintes et

Cotation A


Oui

réclamations.La personne en charge des plaintes et réclamations (Directricedes soins) est également en charge de la gestion des risques.


Oui

Les plaintes et réclamations sont traitées en lien avecles professionnels concernés.

L'établissement met en œuvre sa procédure interne de gestion desplaintes et réclamations. Les professionnels concernés sontassociés à la réponse donnée au plaignant.Ils sont associés à chaque fois à l'élaboration et à la mise enœuvre des actions correctives.

Oui

Le plaignant est informé des suites données à sa plainteet des éventuelles actions correctives mises en œuvre.

Le processus d'information au plaignant sur le traitement de saplainte ou réclamation repose sur un courrier d'accusé réception,la transmission du courrier du plaignant à la directrice des soins encharge de la gestion des plaintes et réclamations, puis sur uncourrier personnalisé explicatif avec, si nécessaire, proposition derencontre pour conciliation et mise en œuvre du dispositif demédiation.Un tableau de bord permet de suivre les délais de réponse faite àchaque plaignant.


En grande partie

L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes etdes réclamations, incluant le suivi du délai de réponseau plaignant, contribue à l'élaboration du programmed'amélioration de la qualité de l'accueil et de la prise encharge.

L'intégralité des plaintes et réclamations est mise à la dispositionde la CRUQPC qui se réunit au minimum 4 fois par an.Le bilan des plaintes et réclamations est intégré au rapport de laCRUQPC.Les recommandations issues de l'analyse des plaintes etréclamations sont intégrées au programme d'amélioration de laqualité, suivi en fonction de l'action corrective, par les instancesconcernées (CRUQPC, CME,...).La mise en place d'une analyse qualitative et quantitativesystématique est en cours de finalisation.


En grande partie


Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9.bEvaluation de la satisfaction des usagers


Oui

Une stratégie d'évaluation de la satisfaction des usagersest définie en lien avec la CRU.


Oui

La satisfaction des usagers est évaluée selon uneméthodologie validée.

Oui

Les secteurs d'activité et les instances, dont la CRU,sont informés des résultats des évaluations de lasatisfaction.


Cotation A


En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre auniveau des secteurs d'activité, et font l'objet d'un suivi.

En grande partie

La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est revue à partir des résultats de l'évaluation.


CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT


PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS


Référence 10: La bientraitance et les droits

Critère 10.a - Court SéjourPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


Partiellement

Les modalités de signalement des cas de maltraitancesont définies et diffusées.

Oui

Un état des lieux permettant d'identifier les situations,les risques et les facteurs de maltraitance est réalisé enlien avec la CRU.

En grande partie

La promotion de la bientraitance est intégrée dans lesprojets de l'établissement (projet médical, projet desoins, projet social, etc.).


Oui

L'expression des patients et de leurs proches estfavorisée.

Cotation B


En grande partie

Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en œuvre.

En grande partie

Des actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont mises en œuvre.


Partiellement

Les actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont suivies et évaluées.



Critère 10.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


Partiellement


Oui


En grande partie



Oui


Cotation B


En grande partie


En grande partie



Partiellement




Critère 10.a - Hospitalisation à domicilePrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance


Oui


Oui


Oui



Oui


Cotation A


Oui


En grande partie



En grande partie




Critère 10.b - Court SéjourRespect de la dignité et de l'intimité du patient


En grande partie

Les projets de l'établissement (projets des secteursd'activité, projets architecturaux) intègrent le respect dela dignité et de l'intimité du patient.


En grande partie

Les soins, y compris les soins d'hygiène, sont réalisésdans le respect de la dignité et de l'intimité des patients.

En grande partie

Les conditions d'hébergement permettent le respect dela dignité et de l'intimité des patients.


Cotation B


Oui

L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 10.b - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect de la dignité et de l'intimité du patient


En grande partie



En grande partie


En grande partie



Cotation B


Oui




Critère 10.b - Hospitalisation à domicileRespect de la dignité et de l'intimité du patient


En grande partie



En grande partie


NA


Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.


Cotation B


Oui




Critère 10.c - Court SéjourRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


En grande partie

Les mesures permettant le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient sont identifiées.


En grande partie

L'organisation et les pratiques de l'établissementpermettent le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient.

En grande partie

Les modalités de partage des informations relatives aupatient permettent le respect de la confidentialité.

Oui

Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.

Cotation B



Oui

L'établissement évalue le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient.

Oui

Des actions d'amélioration, en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient, sontmenées.



Critère 10.c - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


En grande partie



En grande partie


En grande partie


Oui


Cotation B



Oui


Oui




Critère 10.c - Hospitalisation à domicileRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient


En grande partie



En grande partie


En grande partie


Oui


Cotation B



Oui


Oui




Critère 10.d - Court SéjourAccueil et accompagnement de l'entourage


Oui

Des modalités d'accueil et d'accompagnement del'entourage sont définies.

NA

Une organisation permet l'accueil et la présence encontinu des parents des enfants hospitalisés.

Pas d'hospitalisation d'enfants dans l'établissement.


Oui

L'accès aux secteurs d'hospitalisation est facilité(horaires de visites, etc.) pour l'entourage.

Oui

L'entourage des patients bénéficie d'un accueilpersonnalisé et de soutien dans les situations qui lenécessitent.

Cotation A



En grande partie

L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieuà des actions d'amélioration en lien avec la CRU.

NA

Un bilan d'activité annuel du service social et du servicede soutien psychologique, comprenant les actionsd'amélioration réalisées, est établi.




Critère 10.d - Soins de suite et/ou de réadaptationAccueil et accompagnement de l'entourage


Oui


NA


Pas d'hospitalisation d'enfants dans l'établissement.


Oui


Oui


Cotation A



En grande partie


NA





Critère 10.d - Hospitalisation à domicileAccueil et accompagnement de l'entourage


Oui


NA




NA



Oui


Cotation A



En grande partie


Oui




Critère 10.e - Court SéjourRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté


En grande partie

La promotion du respect des libertés individuelles estintégrée dans les projets de l'établissement.

En grande partie

Les projets de prise en charge identifient les conditionsvisant à préserver les libertés individuelles et les risquesde leur non-respect.

En grande partie

Les projets médicaux ou de secteurs d'activité identifientles situations nécessitant une restriction de liberté, enparticulier celle d'aller et venir (isolement et contention,mais aussi limitation des contacts, des visites, retraitdes effets personnels, etc.).


Cotation B


Oui

Les professionnels sont sensibilisés au respect deslibertés individuelles.

Oui

La mise en œuvre du respect des libertés individuellesest organisée.

En grande partie

La réflexion bénéfice-risque et la recherche duconsentement du patient ou de son entourage,concernant les restrictions de liberté, font l'objet d'uneconcertation de l'équipe soignante, intégrée dans leprojet de soins personnalisés.

Oui

Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.


En grande partie

Le respect des bonnes pratiques, en matière depréservation des libertés individuelles et de restrictionde liberté, est évalué à périodicité définie, en lien avecles instances et structures concernées (espace deréflexion éthique ou équivalent, CRU, CME, CSIRMT,etc.).

Oui

Des actions d'amélioration, portant sur la préservationdes libertés individuelles et sur la gestion des mesuresde restriction de liberté, sont mises en place.



Critère 10.e - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté


En grande partie


En grande partie


En grande partie



Cotation B


Oui


Oui


En grande partie


Oui



En grande partie


Oui




Critère 10.e - Hospitalisation à domicileRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté


En grande partie


En grande partie


En grande partie



Cotation B


Oui


Oui


En grande partie


Oui



En grande partie


En grande partie



Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient

Critère 11.a - Court SéjourInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


Oui

Une organisation relative à l'information donnée aupatient est définie.

En grande partie

Les patients sont informés de la possibilité de désignerune personne de confiance.


En grande partie

Des modalités spécifiques d'information sont mises enœuvre en cas de diagnostic grave et d'aggravation del'état de santé, en tenant compte des facultés decompréhension, de discernement et du typed'hospitalisation (HDT, HO, injonction thérapeutique,etc.).

Cotation B


Oui

L'accès à des ressources d'informations diversifiées(support écrit, espace d'information, etc.) est facilité.


Oui

L'évaluation de la satisfaction du patient, quant àl'information reçue, donne lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 11.a - Soins de suite et/ou de réadaptationInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


Oui


Oui



Oui


Cotation A


Oui



Oui




Critère 11.a - Hospitalisation à domicileInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles


Oui


Oui



Oui


Cotation A


Oui



Oui




Critère 11.b - Court SéjourConsentement et participation du patient


Oui

Une organisation est définie, permettant le recueil duconsentement éclairé et, le cas échéant, du refus desoins.


En grande partie

La participation du patient et, s'il y a lieu, de sonentourage dans la construction et la mise en œuvre duprojet personnalisé de soins est favorisée.

Oui

Des interventions, visant la recherche d'adhésion dupatient au projet de soins, sont réalisées dans les casd'hospitalisation sans consentement, d'injonctionthérapeutique ou de refus de soins.


Cotation B


Partiellement

L'évaluation du recueil du consentement du patientdonne lieu à des actions d'amélioration.



Critère 11.b - Soins de suite et/ou de réadaptationConsentement et participation du patient


Oui



En grande partie


Oui



Cotation A


Oui




Critère 11.b - Hospitalisation à domicileConsentement et participation du patient


Oui



Partiellement


Oui



Cotation B


Partiellement




Critère 11.c - Court SéjourInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


Oui

Une démarche structurée d'information du patient encas de dommages liés aux soins est définie.


Oui

Des actions de formation des professionnels à ladémarche d'information du patient en cas de dommagesliés aux soins sont menées.

Oui

Les professionnels mettent en œuvre cette démarche.


Cotation B


Partiellement

La démarche d'information du patient en cas dedommages liés aux soins est évaluée et améliorée.



Critère 11.c - Soins de suite et/ou de réadaptationInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


Oui



Oui


Oui



Cotation B


Partiellement




Critère 11.c - Hospitalisation à domicileInformation du patient en cas de dommage lié aux soins


Oui



Oui


Oui



Cotation B


Partiellement



Référence 12: La prise en charge de la douleur

Critère 12.a - Court SéjourPrise en charge de la douleur


Oui

La stratégie de prise en charge de la douleur estformalisée dans les différents secteurs del'établissement, en concertation avec le CLUD (ouéquivalent).

La prise en charge de la douleur est un des engagements del'établissement.Le CLUD pluriprofessionnel et pluridisciplinaire définit une politiquede prise en charge de la douleur avec des objectifs précis, desévaluations, des outils, ainsi que la définition de protocoles. Cettestratégie déclinée en plan d'action annuel est déployée surl'ensemble de l'établissement.Des référents douleur sont nommés dans chaque secteur.

Oui

Des protocoles analgésiques, issus desrecommandations de bonne pratique et adaptés au typede chirurgie pratiquée, à la pathologie donnée, aupatient, à la douleur induite par les soins, sont définis.

Le CLUD a établi et rédigé avec les professionnels des protocolesde prise en charge de la douleur pour les différentes prises encharge. Ces protocoles validés sont réactualisés annuellement etselon les besoins identifiés (thérapeutiques disponibles,recommandations professionnelles...). Une grille d'évaluation estélaborée pour chaque protocole validé et réactualisé.Tous les protocoles sont diffusés sur informatique et sous formepapier dans des classeurs spécifiques mis à jour annuellement.


Cotation A


Oui

Des formations/actions sont mises en œuvre dans lessecteurs d'activité.

Des formations à la prise en charge de la douleur sont inscrites auplan de formation. Une journée porte ouverte a été organisée parles membres du CLUD dans le cadre de la journée nationale de laprévention de la douleur. Les membres du CLUD assurent eninterne des formations/actions en particulier sur les différents typesde douleur et ses différents paliers, la douleur induite par les soinset l'importance de la communication avec le patient. Plusieursmédecins et soignants sont titulaires d'un DU douleur.Les référents sont également personnes ressources pour lesprofessionnels.Des diaporamas sont à la disposition des professionnels.

Oui

Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation dupatient à la prise en charge de la douleur.

Une information sur la douleur est délivrée dans le livret d'accueilremis au patient lors de son admission. Une information/formationest donnée de façon individuelle aux patients dans les différentssecteurs pour prendre en charge leur douleur. Les patients sontformés aux différents outils d'évaluation en fonction de leurpathologie et de leurs capacités. Les soignants accompagnent laremise de plaquettes d'informations spécifiques aux patients. Desconsultations "douleur" sont organisées et proposées au patient.Des actions éducatives sont déclinées comme pour les patientssouffrant de rhumatisme inflammatoire aigu ou lors des échangesavec les usagers dans le cadre de la semaine sécurité despatients.

En grande partie

La traçabilité des évaluations de la douleur dans ledossier du patient est assurée.

Compte tenu de la classe de l'indicateur " traçabilité de l'évaluationde la douleur " et de sa valeur de 53% avec un intervalle deconfiance à 95% [42%-63%] pour la campagne de recueil 2011.L'établissement a défini et mis en œuvre un plan d'action en lienavec l'indicateur cité ci-dessus.

Oui

Les professionnels de santé s'assurent du soulagementde la douleur.

Les soignants s'assurent de l'efficacité du traitement et tracent laréévaluation dans le dossier de soins. Les prescriptions sontmodifiées dans le dossier si besoin au regard des observationsdes professionnels.


Oui

Oui

Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patientsnon communicants (échelles d'évaluation) sont mis à ladisposition des professionnels.

L'établissement a mis en place des échelles adaptées pour lespatients non communicants (Doloplus, Algoplus et ECPA). Ceséchelles correspondent aux besoins identifiés pour les patientsnon communicants dans les différents secteurs et sont accessiblesà tout professionnel concerné.Chaque professionnel s'est approprié le "Kit douleur" créé parl’établissement pour évaluer la douleur et sa sédation.


Oui

Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.

Des réunions de professionnels avec ordre du jour sontorganisées autour du thème de la douleur pour le personnel dejour comme de nuit avec compte rendu.Des Quizz douleur sont menés depuis plusieurs années dans tousles secteurs.Des audits de dossiers sont réalisés régulièrement et leur analysepermet la mise en place d'actions de réajustement.

Oui

La qualité et l'efficacité de la prise en charge de ladouleur sont évaluées à périodicité définie sur le planinstitutionnel.

L'établissement recueille l'indicateur « Prise en charge de ladouleur ». Il a mis en œuvre d'autres modalités d'évaluation : ledossier de soins informatisé facilite la traçabilité de la douleur, desévaluations régulières sont menées dans chaque service. LeCLUD définit lors de ses réunions un programme d'évaluation del'efficacité de la prise en charge de la douleur sous forme de quizz"connaissance de la prise en charge de douleur" dans chaquesecteur. Une EPP est menée et suivie dans chaque secteur. UnKit douleur a été crée et chaque professionnel l'utilisequotidiennement.Une enquête est menée annuellement auprès des patients.Des items sont dédiés à la prise en charge de la douleur dans lequestionnaire de satisfaction des patients.


Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place. L'établissement analyse et diffuse les résultats des différentsaudits aux instances et aux professionnels. Des axesd'amélioration sont déterminés par le CLUD et la direction dessoins, actions inscrites dans le programme annuel du CLUD, celui-ci assurant le suivi de la mise en œuvre.La traçabilité de l'évaluation de la douleur est facilitée parl'informatisation du support.L'utilisation du Kit douleur est institutionnelle.

Oui

L'établissement participe à des partages d'expériencessur les organisations et les actions mises en place,notamment dans les régions.

Les professionnels participent à des conférences au niveau dudépartement et à des congrès nationaux.



Critère 12.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge de la douleur


Oui



Oui




Cotation A


Oui



Oui



Oui


Compte tenu de la classe de l'indicateur " traçabilité de l'évaluationde la douleur " et de sa valeur de 93% avec un intervalle deconfiance à 95% [87%-98%] pour la campagne de recueil 2011.L'établissement a défini et mis en œuvre un plan d'action en lienavec l'indicateur cité ci-dessus.

Oui




Oui

Oui




Oui



Oui


L'établissement recueille l'indicateur « Prise en charge de ladouleur ». Il a mis en œuvre d'autres modalités d'évaluation : ledossier de soins informatisé facilite la traçabilité de la douleur, desévaluations régulières sont menées dans chaque service. LeCLUD définit lors de ses réunions un programme d'évaluation del'efficacité de la prise en charge de la douleur sous forme de quizz"connaissance de la prise en charge de douleur" dans chaquesecteur. Une EPP est menée et suivie dans chaque secteur. UnKit douleur a été crée et chaque professionnel l'utilisequotidiennement.Une enquête est menée annuellement auprès des patients.Des items sont dédiés à la prise en charge de la douleur dans lequestionnaire de satisfaction des patients.


Oui


Oui





Critère 12.a - Hospitalisation à domicilePrise en charge de la douleur


Oui



Oui




Cotation A


Oui



Oui



En grande partie


Compte tenu de la classe de l'indicateur " traçabilité de l'évaluationde la douleur " et de sa valeur de 57% pour la campagne derecueil 2011 avec un effectif de dossiers inférieur à 30.L'établissement a défini et mis en œuvre un plan d'action en lienavec l'indicateur cité ci-dessus.

Oui




Oui

Oui




Oui



Oui


L'établissement recueille l'indicateur « Prise en charge de ladouleur ». Il a mis en œuvre d'autres modalités d'évaluation : ledossier de soins facilite la traçabilité de la douleur, des évaluationsrégulières sont menées dans chaque service. Le CLUD définit lorsde ses réunions un programme d'évaluation de l'efficacité de laprise en charge de la douleur sous forme de quizz "connaissancede la prise en charge de douleur" dans chaque secteur. Une EPPest menée et suivie dans chaque secteur. Un Kit douleur a étécrée et chaque professionnel l'utilise quotidiennement.Une enquête est menée annuellement auprès des patients.Des items sont dédiés à la prise en charge de la douleur dans lequestionnaire de satisfaction des patients.


Oui


Oui




Référence 13: La fin de vie

Critère 13.a - Court SéjourPrise en charge et droits des patients en fin de vie


Oui

Une organisation permettant l'évaluation et la prise encharge des besoins des patients en fin de vie est enplace.

La prise en charge des besoins des patients en fin de vie est unedes orientations stratégiques de l'établissement.L'organisation de la prise en charge est définie dans le projet deservice actualisé de l'unité dédiée à l’accueil de ces patients.L’établissement est en attente de réponse pour la reconnaissancede ces lits spécifiques par l'ARS.Plusieurs professionnels ont un DU Soins palliatifs et DU douleuret des soignants une formation spécifique comme le touchermassage ou les soins de confort.Les profils de poste des intervenants auprès des patients en fin devie sont définis.Des indicateurs sont déterminés : provenance, pathologie, modede sortie, nombre de demandes et décès...

Oui

Des modalités de recueil de la volonté du patient et, lecas échéant, de conservation des directives anticipéessont définies.

L'établissement dispose d'une procédure pour la désignation de lapersonne de confiance et la rédaction des directives anticipées. Ledocument complété par le patient est classé dans le dossiermédical.La rédaction de la procédure est le résultat d'une EPP menée.

Cotation A


Oui

Les patients adultes reçoivent des informations écritessur leur droit d'accepter ou de refuser des traitementsde maintien en vie ou les traitements de réanimation, etsur leur droit d'établir des directives anticipées.

La charte de la personne hospitalisée est affichée et incluse dansle livret d'accueil.Des documents explicatifs sont joints au formulaire de désignationde la personne de confiance et de rédaction des directivesanticipées. Les patients sont également informés par le livretd’accueil.Ces informations sont également disponibles en créole.


Oui

Des projets de prise en charge des patients et de leursproches sont définis et mis en œuvre.

Un projet de soins personnalisé est élaboré en concertationpluriprofessionnelle après évaluation de l'état du patient. Il estformalisé dans un document spécifique inclus dans le dossier. Ilest évalué quotidiennement par l'équipe pluriprofessionnelle duservice lors des transmissions et en staff de service de façonhebdomadaire ou plus si besoin.Les membres de l'équipe sont disponibles et assurent unaccompagnement des familles; des entretiens sont proposés encolloque singulier ou en binôme.Des réunions d'analyse de pratiques et des groupes de parole sontorganisés pour les professionnels. Les psychologues de la cliniquepeuvent être sollicités.

Oui

Les professionnels concernés bénéficient de formationspluridisciplinaires et pluriprofessionnelles sur ladémarche palliative.

Plusieurs professionnels ont un DU de soins palliatifs et/oudouleur. Des stages ont été organisés dans des services reconnuset renommés en particulier en Grande Bretagne.Des formations sur les droits du patient ont été dispensées auxprofessionnels. Les problèmes juridiques et éthiques concernant lafin de vie et les dispositions de la loi Leonetti du 22 avril 2005 ontfait l'objet d'une forte sensibilisation de l’ensemble desprofessionnels.

Oui

Dans les secteurs concernés, des réunionspluriprofessionnelles de discussion de cas de maladessont mises en place.

Des réunions pluriprofessionnelles sont organisées plusieurs foispar semaine et en urgence si besoin dans les secteurs concernés.L'ensemble des intervenants auprès du patient est convié :kinésithérapeute, assistante sociale, diététicienne...La commission éthique peut également être sollicitée dans lessituations complexes.Le projet de prise en charge est réévalué et réajusté si


Oui

besoin.

Oui

Dans les secteurs concernés, des actions de soutiendes soignants, notamment en situation de crise, sontmises en œuvre.

La psychologue du secteur peut être sollicitée par les équipes. Lesprofessionnels peuvent être reçus en colloque singulier.Des groupes d'analyse de pratiques sont également menés si lebesoin est ressenti.

Oui

Les professionnels de l'établissement sont informés desdispositifs légaux concernant les droits des patients et lafin de vie.

Les problèmes juridiques et éthiques concernant la fin de vie et lesdispositions de la loi Leonetti du 22 avril 2005 ont fait l'objet d'uneforte sensibilisation de l’ensemble des professionnels suite àl'élaboration de la procédure relative à la rédaction des directivesanticipées.Une plaquette est à la disposition des professionnels.

En grande partie

L'action des associations d'accompagnement et deleurs bénévoles est facilitée.

Suite à l'arrêt récent des interventions de la bénévole,l’établissement a sollicité des associations et est en attente deréponse.


Oui

La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objetd'une évaluation pluriprofessionnelle en lien avec lesstructures concernées (comité d'éthique ou équivalent,CRU, CME, commission de soins, etc.).

La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objet d'uneévaluation annuelle par les professionnels référents des lits dédiésaux soins palliatifs.Les actions menées font l'objet d'un rapport annuel présenté enCRU et commission éthique. L'ensemble des instances del'établissement sont concernées par le bilan (CLUD, CLAN, CME,CSSI...).

Oui

Les secteurs d'activité concernés mettent en place uneréflexion sur la limitation et l'arrêt des traitements.

Au cas par cas, une réflexion est entreprise sur la limitation etl'arrêt des traitements. Cette discussion se fait lors des staffspluriprofessionnels et pluridisciplinaires après évaluation del'évolution de l'état du patient et en


Oui

concertation avec le patient et la famille.En cas d'urgence, une réunion de concertation est organiséerapidement.Les membres de la commission éthique peuvent être sollicités.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre. Des actions ont été menées en faveur de la diffusion del'information sur la loi Léonetti.Des quizz sont menés auprès des professionnels pour s'assurerde la bonne appropriation des formations.L'acquisition de matériel de positionnement afin d'assurer leconfort du patient, ou la mise en place de traitementsthérapeutiques non médicamenteux comme des soins parmassage ou bain participent à accroitre la qualité de vie despatients.Les professionnels sont à l'écoute des désirs des patients etproposent des activités souvent en lien avec les familles commeun repas spécifique, ou des sorties.



Critère 13.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge et droits des patients en fin de vie


Oui



Oui



Cotation A


Oui


La charte de la personne hospitalisée est affichée et incluse dansle livret d'accueil.Des documents explicatifs sont joints au formulaire de désignationde la personne de confiance et de rédaction des directivesanticipées. Les patients sont également informés par le livretd’accueil.Ces informations sont également disponibles en créole.


Oui



Oui


Plusieurs professionnels ont un DU de soins palliatifs et/oudouleur. Des stages ont été organisés dans des services reconnuset renommés en particulier en Grande Bretagne.Des formations sur les droits du patient ont été dispensées auxprofessionnels. Les problèmes juridiques et éthiques concernant lafin de vie et les dispositions de la loi Léonetti du 22 avril 2005 ontfait l'objet d'une forte sensibilisation de l’ensemble desprofessionnels.

Oui




Oui

besoin.

Oui


La psychologue du secteur peut être sollicitée par les équipes. Lesprofessionnels peuvent être reçus en colloque singulier.Des groupes d'analyse de pratiques sont également menés si lebesoin est ressenti.

Oui


Les problèmes juridiques et éthiques concernant la fin de vie et lesdispositions de la loi Léonetti du 22 avril 2005 ont fait l'objet d'uneforte sensibilisation de l’ensemble des professionnels suite àl'élaboration de la procédure relative à la rédaction des directivesanticipées.Une plaquette est à la disposition des professionnels.

En grande partie




Oui



Oui


Au cas par cas, une réflexion est entreprise sur la limitation etl'arrêt des traitements. Cette discussion se fait lors des staffspluriprofessionnels et pluridisciplinaires après évaluation del'évolution de l'état du patient et en concertation avec le patient etla famille.En cas d'urgence, une réunion de concertation est organiséerapidement.


Oui

Les membres de la commission éthique peuvent être sollicités.

Oui




Critère 13.a - Hospitalisation à domicilePrise en charge et droits des patients en fin de vie


Oui



Oui



Cotation A


Oui


La charte de la personne hospitalisée est affichée et incluse dansle livret d'accueil.Des documents explicatifs sont joints au formulaire de désignationde la personne de confiance et de la rédaction des directivesanticipées. Les patients sont également informés par le livretd’accueil.Ces informations sont également disponibles en créole.


Oui



Oui


Plusieurs professionnels ont un DU de soins palliatifs et/oudouleur. Des stages ont été organisés dans des services reconnuset renommés en particulier en Grande Bretagne.Des formations sur les droits du patient ont été dispensées auxprofessionnels. Les problèmes juridiques et éthiques concernant lafin de vie et les dispositions de la loi Léonetti du 22 avril 2005 ontfait l'objet d'une forte sensibilisation de l’ensemble desprofessionnels.

Oui




Oui

besoin.

Oui


La psychologue du secteur peut être sollicitée par les équipes. Lesprofessionnels peuvent être reçu en colloque singulier.Des groupes d'analyse de pratiques sont également menés si lebesoin est ressenti.

Oui


Les problèmes juridiques et éthiques concernant la fin de vie et lesdispositions de la loi Léonetti du 22 avril 2005 ont fait l'objet d'uneforte sensibilisation de l’ensemble des professionnels suite àl'élaboration de la procédure relative à la rédaction des directivesanticipées.Une plaquette est à la disposition des professionnels.

En grande partie




Oui




Oui


Au cas par cas, une réflexion est entreprise sur la limitation etl'arrêt des traitements. Cette discussion se fait lors des staffspluriprofessionnels et pluridisciplinaires après évaluation del'évolution de l'état du patient et en concertation avec le patient etla famille.En cas d'urgence, une réunion de concertation est organiséerapidement.Les membres de la commission éthique peuvent être sollicités.

Oui



PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT


Référence 14: Le dossier du patient

Critère 14.a - Court SéjourGestion du dossier du patient


Oui

Les règles de tenue du dossier sont formalisées etdiffusées.

Les règles de tenue du dossier patient papier ou informatisé sontrédigées dans un guide d’utilisation accessible à tous.

En grande partie

Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures,pour les professionnels habilités, sont formalisées etdiffusées.

Le guide d'utilisation précise les règles d'accès des professionnelsau dossier patient. En hospitalisation à temps complet ce dossierest en majeure partie informatisé. Il est unique, partagé etsécurisé. Sa partie papier comporte essentiellement desdocuments qui ne peuvent pas être intégrés sur le supportinformatique. En hospitalisation de jour (HDJ) il estpréférentiellement sous forme papier et son organisation estdifférente selon les spécificités de prise en charge. On ne retrouvepas d'harmonisation dans leur organisation.


Cotation B


En grande partie

Les éléments constitutifs des étapes de la prise encharge du patient sont tracés en temps utile dans ledossier du patient.

Compte-tenu de la classe pour l’indicateur « Tenue du dossierpatient » et de sa valeur de 78% avec un intervalle de confiance à95 % = [74 – 83] pour la campagne de recueil 2011.

En grande partie

La communication du dossier, entre l'ensemble desprofessionnels impliqués dans la prise en charge etavec les correspondants externes, est assurée entemps utile.

La communication des éléments du dossier est immédiate pourtous les professionnels de la clinique reliés au réseau informatiquequelque soit le service. Pour les correspondants externes, descourriers accompagnant le patient sont réalisés en cas detransfert. Les dossiers papiers de l'HDJ sont égalementrenseignés en temps réel à la différence que les professionnelsdoivent se déplacer à son lieu de rangement pour apporter leurinformation ou obtenir l'information tracée par un autreprofessionnel.


Oui

L'évaluation de la gestion du dossier du patient estréalisée, notamment sur la base d'indicateurs.

L'établissement recueille l'indicateur "tenue du dossier patient". Il amis en œuvre d'autres modalités d'évaluation : dosage del'albumine chez les patients dénutris, consommation decompléments alimentaires.

Oui

Les résultats des évaluations conduisent auxaméliorations nécessaires.

Suite aux évaluations menées essentiellement sur la base desindicateurs IPAQSS, l’établissement a mis en place des actionsd'améliorations avec mesure de leur mise en application.



Critère 14.a - Soins de suite et/ou de réadaptationGestion du dossier du patient


Oui


Les règles de tenue du dossier patient papier ou informatisé sontrédigées dans un guide d’utilisation accessible à tous.

Oui


Le guide d'utilisation précise les règles d'accès des professionnelsau dossier patient. Ce dossier est en majeure partie informatisé. Ilest unique, partagé et sécurisé. Sa partie papier comporteessentiellement des documents qui ne peuvent pas être intégréssur le support informatique.


Oui


Compte-tenu de la classe pour l’indicateur « Tenue du dossierpatient » et de sa valeur de 87% avec un intervalle de confiance à95%= [84% – 90%] pour la campagne de recueil 2011.

Cotation A


Oui


La communication des éléments du dossier est immédiate pourtous les professionnels de la clinique reliés au réseau informatiquequelque soit le service. Pour les correspondants externes, descourriers accompagnant le patient sont réalisés en cas detransfert.


Oui


L'établissement recueille l'indicateur "tenue du dossier patient". Il amis en œuvre d'autres modalités d'évaluation : surveillancebiologique de l'albumine chez les personnes dénutries, taux deconsommation des compléments alimentaires.

Oui


Suite aux évaluations menées essentiellement sur la base desindicateurs IPAQSS, l’établissement a mis en place des actionsd'amélioration avec mesure de leur mise en application.



Critère 14.a - Hospitalisation à domicileGestion du dossier du patient


Oui


Les règles de tenue du dossier patient papier rédigées dans unguide d’utilisation accessible à tous. L'informatisation est encours.

Oui


Le guide d'utilisation précise les règles d'accès des professionnelsau dossier patient. Ce dossier est en majeure partie sous formepapier. Il est unique, partagé et sécurisé.


Oui


Compte-tenu de la classe pour l’indicateur « Tenue du dossierpatient » et de sa valeur de 91% avec un effectif <= 30 pour lacampagne de recueil 2011.

Cotation A


Oui


La communication des éléments du dossier est immédiate pourtous les professionnels qui se rendent au domicile de la personne.Pour les correspondants externes, des courriers accompagnant lepatient sont réalisés en cas de transfert.


En grande partie


L'établissement recueille l'indicateur "tenue du dossier patient", iln'a pas mis en oeuvre d'autres modalités d'évaluation.

Oui


Suite aux évaluations menées essentiellement sur la base desindicateurs IPAQSS, l’établissement a mis en place des actionsd'amélioration avec mesure de leur mise en application.



Critère 14.b - Court SéjourAccès du patient à son dossier


Oui

L'accès du patient à son dossier est organisé. L'organisation de l'accessibilité du patient à son dossier,conformément à la règlementation, est définie au sein del'établissement. Une procédure d'accès au dossier décrit lesdifférentes étapes à respecter en termes de modalités d'accès, derecevabilité des demandes, de coût à facturer. Les demandes sontgérées par l’Assistante de Direction / Assistante des Servicesd’Information qui vérifie leur conformité avant transmission aumédecin responsable concerné qui procède à la validation.Les éléments du dossier sont ensuite photocopiés et transmis audemandeur par lettre recommandée avec accusé de réception ouretirés sur place.


Oui

Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. L'établissement a mis en œuvre un processus d'information dupatient sur les droits d'accès à son dossier. Le patient et sonentourage sont informés des droits d'accès au dossier grâce à desmoyens de communication adaptés : l'affichage de la charte de lapersonne hospitalisée dans les services et

Cotation A


Oui

le livret d’accueil du patient remis au malade lors de sonadmission.

Oui

L'accès du patient à son dossier est assuré dans lesdélais définis par la réglementation.

L’Assistante de Direction / Assistante des Services d’Informationest identifiée référente pour répondre aux demandes d'accès auxdossiers. Elle assure le suivi grâce à un tableau de bord desdemandes d'accès au dossier patient comportant les précisionschronologiques de la demande (la date de la demande, les datesd’hospitalisation, le nom du demandeur, la date de transmission dudossier, etc...). Le contenu de ce tableau de bord est évaluéannuellement, conjointement par la direction et la CRUQPC, sur labase de l'indicateur du nombre de jours de délai pour les envois.Pour l'année 2012, le délai d'envoi moyen des dossiers a été de6,5 jours.


Oui

L'évaluation des délais de transmission des dossiersaux patients donne lieu à des actions d'amélioration.

L'établissement a enregistré 3 demandes de dossier sur l’année2012 ; l’évaluation des délais de transmission a permis d’améliorerle tableau de bord, support des éléments de suivi.

Oui

La CRU est informée du nombre de demandes, desdélais de transmission et du suivi des actionsd'amélioration mises en œuvre.

La CRUQPC est informée du nombre de demandes, des délais detransmission et du suivi éventuel des actions d'amélioration misesen œuvre. Le suivi du tableau de bord des demandes de dossiersest intégré au bilan annuel, présenté et commenté au cours del'une des réunions.



Critère 14.b - Soins de suite et/ou de réadaptationAccès du patient à son dossier


Oui



Oui

Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. L'établissement a mis en œuvre un processus d'information dupatient sur les droits d'accès à son dossier. Le patient et sonentourage sont informés des droits d'accès au dossier grâce à desmoyens de communication adaptés : l'affichage de la charte de lapersonne hospitalisée dans les services et

Cotation A


Oui

le livret d’accueil du patient remis au malade lors de sonadmission.

Oui




Oui



Oui





Critère 14.b - Hospitalisation à domicileAccès du patient à son dossier


Oui



Oui

Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. L'établissement a mis en œuvre un processus d'information dupatient sur les droits d'accès à son dossier. Le patient et sonentourage sont informés des droits d'accès au dossier grâce à desmoyens de communication adaptés : l'affichage de la charte de lapersonne hospitalisée dans les services et le livret d’accueil dupatient remis au malade lors de son

Cotation A


Oui

admission.

Oui




Oui



Oui




Référence 15: l'identification du patient

Critère 15.a - Court SéjourIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


Oui

Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient à toutes les étapes de sa priseen charge sont définis.

Des protocoles sont en place pour assurer l'identification dupatient à tous les stades de sa prise en charge. Ils sont diffusés àl'ensemble des professionnels intervenant dans le processusd'accueil et de soins. Le système informatique définit les numérosd’identification permanent et de séjour. Les responsables chargésde l'identification sont connus et leurs missions sont définies.


Oui

Le personnel de l'accueil administratif et lesprofessionnels de santé sont formés à la surveillance età la prévention des erreurs d'identification du patient.

Les professionnels de l'accueil administratif ont été formés eninterne par des personnes ressources. Les autres professionnelsont bénéficié d'une information. De nombreux rappels sont faits àl'occasion de rencontres pluridisciplinaires. Un étiquetage estréalisé dès l'admission et distribué au niveau des services pourque tout document soit personnalisé. Dans certains cas définis enfonction du type de patient et après consentement, des moyensd'identification complémentaires comme des bracelets ou unephoto permettent d'assurer plus de sécurité dans l’identification.

Cotation A


Oui

Le personnel de l'accueil administratif met en œuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.

Lors de l'admission, l'identification du patient se fait par sa carted'identité, sa carte vitale comportant le numéro de sécurité sociale.Chaque semaine, un agent qualifié vérifie si des doublons ont étégénérés, les édite, les regroupe et les distingue en fonction decritères définis.

Oui

Les professionnels de santé vérifient la concordanceentre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription,avant tout acte diagnostique ou thérapeutique.

A chaque acte thérapeutique ou diagnostique les professionnelss’assurent de la bonne personne en lui demandant de décliner sonidentité. Dans le cas ou la personne est peu ou pas communicanteet après son accord ou celui de son entourage, un braceletd'identification ou sa photo permettent de sécuriser l'acte à réaliser: administration de médicaments, prélèvement biologique, examend’imagerie...


Partiellement

La fiabilité de l'identification du patient à toutes lesétapes de la prise en charge est évaluée à périodicitédéfinie (indicateurs, audits), et les erreurs sontanalysées et corrigées.

Il n'y a pas eu d'audit permettant d'apprécier la fiabilité del'identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge.Des déclarations d'évènements indésirables ont été analysées etont permis de mettre en place des actions d’amélioration.



Critère 15.a - Soins de suite et/ou de réadaptationIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


Oui


Des protocoles sont en place pour assurer l'identification dupatient à tous les stades de sa prise en charge. Ils sont diffusés àl'ensemble des professionnels intervenant dans le processusd'accueil et de soins. Le système informatique définit les numérosd’identification permanent et de séjour. Les responsables chargésde l'identification sont connus et leurs missions sont définies.


Oui


Les professionnels de l'accueil administratif ont été formés eninterne par des personnes ressources. Les autres professionnelsont bénéficié d'une information. De nombreux rappels sont faits àl'occasion de rencontres pluridisciplinaires. Un étiquetage estréalisé dès l'admission et distribué au niveau des services pourque tout document soit personnalisé. Dans certains cas définis enfonction du type de patient et après consentement, des moyensd'identification complémentaires comme des bracelets ou unephoto permettent d'assurer plus de sécurité dans l’identification.

Cotation A


Oui


Lors de l'admission, l'identification du patient se fait par sa carted'identité, sa carte vitale comportant le numéro de sécurité sociale.Chaque semaine, un agent qualifié vérifie si des doublons ont étégénérés, les édite, les regroupe et les distingue en fonction decritères définis.

Oui


A chaque acte thérapeutique ou diagnostique les professionnelss’assurent de la bonne personne en lui demandant de décliner sonidentité. Dans le cas ou la personne est peu ou pas communicanteet après son accord ou celui de son entourage, un braceletd'identification ou sa photo permettent de sécuriser l'acte à réaliser: administration de médicaments, prélèvement biologique, examend’imagerie...


Partiellement


Il n'y a pas eu d'audit permettant d'apprécier la fiabilité del'identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge.Des déclarations d'évènements indésirables ont été analysées etont permis de mettre en place des actions d’amélioration.



Critère 15.a - Hospitalisation à domicileIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge


Oui



En grande partie


Oui


En grande partie


Cotation B



Partiellement



PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT


Référence 16: l'accueil du patient

Critère 16.a - Court SéjourDispositif d'accueil du patient


Oui

Des modalités d'accueil du patient sont définies,notamment celles qui concernent la remise du livretd'accueil.

Partiellement

L'accueil et les locaux sont adaptés aux personneshandicapées.

Oui

Des dispositions sont prises afin d'assurer la prise encharge ou l'orientation des personnes se présentantpour une urgence.


Oui

Le patient reçoit une information claire, compréhensibleet adaptée sur les conditions de prise en charge.

Cotation B


En grande partie

Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute dupatient.

Oui

Le délai prévisible de prise en charge est annoncé.


En grande partie

Le dispositif d'accueil du patient est évalué.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en œuvre en lienavec la CRU.



Critère 16.a - Soins de suite et/ou de réadaptationDispositif d'accueil du patient


Oui


Partiellement


Oui



Oui


Cotation B


En grande partie


Oui



En grande partie


En grande partie




Critère 16.a - Hospitalisation à domicileDispositif d'accueil du patient


Oui


NA



NA




Oui


Cotation B


En grande partie


Partiellement



En grande partie


En grande partie



Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient

Critère 17.a - Court SéjourEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé


Oui

La prise en charge du patient est établie en fonctiond'une évaluation initiale de son état de santé, et prenden compte l'ensemble de ses besoins.

NA

L'organisation des prises en charge en fonction desobjectifs de soins permet aux patients hospitalisés sansconsentement et aux détenus l'accès aux activitésthérapeutiques.



Oui

L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délaiadapté à son état de santé.

Oui

Un projet de soins personnalisé est élaboré avec lesprofessionnels concernés (projet de vie en USLD).

Cotation A


Oui

La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet de soins personnalisé.

Oui

Le projet de soins personnalisé est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patient,en impliquant le patient et, s'il y a lieu, l'entourage.


Oui

Des actions d'évaluation sont conduites afin des'assurer de la traçabilité des informations.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place enfonction des résultats des évaluations.



Critère 17.a - Soins de suite et/ou de réadaptationEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé


Oui


NA




Oui


Oui


Cotation A


Oui


Oui



Oui


Oui




Critère 17.a - Hospitalisation à domicileEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé


Oui


NA


Absence de prise en charge de personnes sans consentement àleur hospitalisation ni de détenus.


Oui


Oui


Cotation A


En grande partie


Oui



Oui


Oui




Critère 17.bPrise en charge somatique des patients


NA

Un projet de prise en charge somatique est formalisé.

NA

Le recours aux avis spécialisés est organisé etformalisé.


NA

L'évaluation initiale du patient comprend un voletsomatique.

NA

Un suivi somatique du patient est organisé tout au longde la prise en charge.

Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en santé mentale.



NA

L'organisation de la prise en charge somatique estévaluée, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.


Référence 18: La continuité et la coordination des soins

Critère 18.a - Court SéjourContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui

Des règles de présence ainsi qu'un système de gardeset d'astreintes sont définis afin d'assurer la permanencedes soins 24 heures/24.

En grande partie

Des mécanismes de coordination permettent d'assurerle relais entre les équipes associées aux différentsmodes de prise en charge (ambulatoire, temps partiel,temps plein) et avec les partenaires extérieurs.

Oui

Des modalités de transmission d'informations entre lessecteurs d'activité et avec les intervenants extérieurssont définies.


Oui

Les secteurs d'activité collaborent afin d'assurer uneprise en charge multidisciplinaire du patient.

Cotation A


Oui

Des avis compétents sont recherchés dansl'établissement ou à l'extérieur, lorsque l'état du patientle nécessite.

Oui

Un ou des professionnels référents sont désignés pourla prise en charge du patient.


Oui

La continuité et la coordination de la prise en chargesont évaluées, notamment au regard des événementsindésirables, et des actions d'amélioration sont menées.



Critère 18.a - Soins de suite et/ou de réadaptationContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui


En grande partie


Oui



Oui


Cotation A


Oui


Oui



Oui




Critère 18.a - Hospitalisation à domicileContinuité et coordination de la prise en charge des patients


Oui


Un règlement intérieur et une charte de fonctionnement précisentl'organisation générale de l'HAD.Les informations relatives aux astreintes et/ou gardes médicalessont accessibles et à disposition des professionnels. L'organisationdes soins formalisée permet une permanence des soins. Lapossibilité d'accès téléphonique 24h/24 à un professionnel del’HAD est effective.Les professionnels de l'HAD peuvent intervenir au domicile 24h/24quelque soit sa fonction. Une information est donnée au patient età son entourage sur les coordonnées téléphoniques desprincipaux intervenants, une fiche avec toutes les coordonnées estjointe dans le dossier papier du domicile.

Oui


L’HAD a défini des mécanismes de coordination dans le cadre deson règlement intérieur.Les modalités d'intervention et de coordination entre les différentsprofessionnels intervenant au domicile du patient sont définies aucours de réunions hebdomadaires pluridisciplinaires. Lesprofessionnels libéraux sont invités

Cotation A


Oui

mais rarement présents, un relai téléphonique est assuré.Une visite de suivi est effective 72 heures après l'admission.La visite de sortie est assurée en présence des libérauxintervenants.Le médecin coordonnateur adresse systématiquement un compterendu des réunions de coordination au médecin traitant, ainsiqu'un courrier si l'état du patient se modifie.

Oui


La transmission d’informations entre l’HAD et les intervenants estassurée par le biais du dossier patient.Celui ci comprend:- le dossier chevet au domicile du patient permettant à l'ensembledes intervenants d'assurer la traçabilité en temps réel des actes desoins réalisés. Ce dossier comprend le projet thérapeutique et lesactes de soins prévus et les prescriptions,- un classeur utilisé par les professionnels avec le projetthérapeutique de chaque patient et les transmissions cibléescomplétées en fin de journée,- un classeur pour conserver au sein de l'HAD les originaux desprescriptions,- un classeur comportant les synthèses quotidiennes destransmissions orales. Ce classeur reste dans les locaux de l'HAD.


Oui


Les modalités de collaboration entre services sont opérationnelleset formalisées. Elles sont connues des professionnels et mises enœuvre.Le dossier partagé est opérationnel, les synthèses écrites deréunion sont transmises aux professionnels concernés.Lors d'un transfert extérieur, les IDE transmettent une fiche deliaison et les éléments utiles à la continuité des soins.La collaboration est effective avec tous les secteurs del’établissement, en particulier pour les soins palliatifs.


Oui


Les compétences internes identifiées et connues desprofessionnels sont sollicitées. Des avis compétents autres, avecdes médecins spécialisés hors établissement, sont recherchéschaque fois que l'état de santé du patient le nécessite près desmédecins de ville ou des centres hospitaliers voisins.

Oui


Le médecin traitant est le médecin référent du patient de l'HAD. Lemédecin coordonnateur organise les soins en accord avec lemédecin traitant.L'information du patient et/ou de son entourage concernant laplace et le rôle de chaque intervenant est assurée.Le patient est informé de la planification des différentesinterventions et du nom des intervenants.


Oui


L'évaluation de la qualité de la coordination et de la continuité dela prise en charge est réalisée via l'analyse des fiches dedéclaration d'événements indésirables.Des actions d'amélioration sont mises en place après analyse, parexemple la reprise des prescriptions médicamenteuses en cas dechute et réajustement ainsi que le travail avec la pharmacie sur labonne préparation des piluliers.



Critère 18.b - Court SéjourPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


Oui

La procédure de prise en charge des urgences vitalesau sein de l'établissement est définie.

NA

Cette procédure est remise et expliquée au patient ou àson entourage.



Oui

Les coordonnées des spécialistes à appeler en casd'urgence vitale sont disponibles dans tous les secteursd'activité.

Oui

Un matériel d'urgence opérationnel est disponible danstous les secteurs de l'établissement.

Cotation B


Partiellement

La formation des professionnels à l'utilisation de cematériel et aux premiers gestes de secours est assurée.


Partiellement

L'organisation de la prise en charge des urgencesvitales est évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.



Critère 18.b - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


Oui


NA




Oui


Oui


Cotation B


Partiellement



Partiellement




Critère 18.b - Hospitalisation à domicilePrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement


Oui


En grande partie



Oui


NA



Cotation B


NA




Partiellement



Référence 19: Les prises en charge particulières

Critère 19.a - Personnes âgéesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Oui

Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.


Oui

La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en œuvre.

Oui

La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.


Cotation A



Oui

Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.

Oui

L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.



Critère 19.a - Patients porteurs de maladie chroniquePrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Oui



Oui


Oui



Cotation A



Partiellement


Oui




Critère 19.a - Enfants et adolescentsPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


NA



NA


NA



Cotation NA



NA


NA




Critère 19.a - Personnes atteintes d'un handicapPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


Oui



Oui


Oui



Cotation A



Oui


Oui




Critère 19.a - Personnes démuniesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


En grande partie



En grande partie


Oui



Cotation B



Partiellement


Partiellement




Critère 19.a - Personnes détenuesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique


NA



NA


NA



Cotation NA



NA


NA




Critère 19.b - Court SéjourTroubles de l'état nutritionnel


Oui

Les patients ayant besoin d'une prise en chargenutritionnelle spécifique sont identifiés.

Oui

L'établissement organise la coordination des différentsprofessionnels autour de cette prise en charge, en lienavec le CLAN ou son équivalent.


Oui

Des actions d'éducation à la santé, dans le domainenutritionnel, sont mises en œuvre auprès des patients etde leur entourage.

Oui

Les éléments permettant le dépistage des troublesnutritionnels sont tracés dans le dossier du patient àl'admission.

Compte-tenu de la classe pour l’indicateur « Dépistage destroubles nutritionnels » et de sa valeur de 96% avec un intervallede confiance à 95 % = [92% – 100%] pour la campagne de recueil2011.

Cotation A



Oui

La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. L’établissement recueille l’indicateur « Dépistage des troublesnutritionnels ». Il a mis en œuvre d’autres modalités d’évaluation :il a réalisé une EPP sur la stratégie de prise en charge en cas dedénutrition protéino-énergétique chez la personne âgée.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place.



Critère 19.b - Soins de suite et/ou de réadaptationTroubles de l'état nutritionnel


Oui


Oui



Oui


Oui


Compte-tenu de la classe pour l’indicateur « Dépistage destroubles nutritionnels » et de sa valeur de 84% avec un intervallede confiance à 95 % = [76% – 92%] pour la campagne de recueil2011.L'établissement a mis en œuvre un plan d'actions (achat de

Cotation A


Oui

matériel de pesée adapté, instauration du suivi du poids dans leplan de soins).


Oui

La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. L’établissement recueille l’indicateur « Dépistage des troublesnutritionnels ». Il a mis en œuvre d’autres modalités d’évaluation :il a réalisé une EPP sur la stratégie de prise en charge en cas dedénutrition protéino-énergétique chez la personne âgée.

Oui




Critère 19.b - Hospitalisation à domicileTroubles de l'état nutritionnel


Oui


Oui



Oui


En grande partie


Compte-tenu de la classe pour l’indicateur « Dépistage destroubles nutritionnels » et de sa valeur de 28% sur un effectifinférieur à 30 dossiers pour la campagne de recueil 2011.L'établissement a mis en œuvre un plan d'actions (achat dematériel de pesée adapté, instauration du suivi du poids).

Cotation A



Oui

La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. L’établissement recueille l’indicateur « Dépistage des troublesnutritionnels ». Il a mis en œuvre d’autres modalités d’évaluation :il a réalisé une nouvelle évaluation de 20 dossiers du derniersemestre 2012 sur la base du recueil IPAQSS.

Oui




Critère 19.c - Court SéjourRisque suicidaire


En grande partie

Les patients présentant un risque suicidaire sontidentifiés.


En grande partie

L'établissement assure la coordination des différentsprofessionnels autour de la prise en charge de cespatients.

En grande partie

Les professionnels sont formés à la prise en charge despatients présentant un risque suicidaire.


Cotation B

Ce critère est applicable à tous les établissements de santé.


En grande partie


Oui

Tout suicide ou tentative de suicide, intervenant dans letemps de la prise en charge, fait l'objet d'une analysepluriprofessionnelle, en particulier psychiatrique, etformalisée.

En grande partie

Le travail en réseau permet la coordination entre lesdifférents acteurs et le suivi du patient.



Critère 19.c - Soins de suite et/ou de réadaptationRisque suicidaire


En grande partie



Oui


En grande partie



Cotation B



En grande partie


Oui


En grande partie




Critère 19.c - Hospitalisation à domicileRisque suicidaire


Oui



Oui


En grande partie



Cotation B



En grande partie


Oui


En grande partie




Critère 19.dHospitalisation sans consentement


NA

L'information de toute personne hospitalisée sansconsentement (HDT ou HO), sur les modalités de sonhospitalisation et les possibilités de recours, estorganisée.

NA

Les procédures d'hospitalisation sans consentementsont définies.


NA

Une sensibilisation et une formation des professionnelsà ces modalités d'hospitalisation sont mises en place.

NA

Des procédures d'hospitalisation sans consentementsont mises en œuvre.

Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé habilités à accueillir des personnes hospitalisées sans leur consentement (hospitalisation à la demande d'untiers [HDT], hospitalisation d'office [HO]).


NA

L'adhésion du patient à sa prise en charge estrecherchée tout au long de son hospitalisation.


NA

Les modalités des hospitalisations sans consentementsont évaluées, et des actions d'amélioration sont misesen œuvre.

NA

La CRU est tenue informée de l'ensemble desdysfonctionnements survenus au cours de la totalité duprocessus d'hospitalisation sans consentement, jusqu'àla levée de la mesure et des visites de la commissiondépartementale des hospitalisations psychiatriques(CDHP).


Référence 20: La prise en charge médicamenteuse

Critère 20.a - Court SéjourManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient


En grande partie

L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.

L’établissement n’a pas formalisé sa politique d’amélioration de laqualité de la prise en charge médicamenteuse mais il a défini,avec les professionnels concernés, ses objectifs d’amélioration dela qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient dansle programme qualité - sécurité des soins 2013-2016 et dans lecadre du rapport du contrat de bon usage des médicaments,produits et prestations.Ces objectifs s’appuient notamment sur la prévention des risquesassociés à chaque étape de la prise en charge y compris lagestion et l’utilisation des médicaments à risque, les résultats del’indicateur IPAQSS, le rapport de la certification précédente, lesindicateurs définis dans le rapport du CBU et les rapports d’étapesde l’OMEDIT.Les objectifs définis sont assortis d’indicateurs de suivi ou decritères d’évaluation.Une cartographie des risques du circuit de la prise en chargemédicamenteuse a été réalisée pour chaque secteur d'activité del'établissement.

Cotation B


Oui

Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégrée au systèmed'information hospitalier, est défini.

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse est définieet intégrée au système d'information hospitalier.

Oui

Des outils d'aide à la prescription (selon les données deréférence) et à l'administration, actualisés et validés,sont mis à la disposition des professionnels.

Des outils d'aide à la prescription sont mis à la disposition desprofessionnels : livret thérapeutique de l'établissement, guide surle bon usage des antibiotiques, Vidal, Thériaque, protocolesrelatifs à la prescription de certains médicaments à risque,... Unguide des substitutions est intégré au logiciel dossier patient. Desinformations peuvent également être intégrées par lapharmacienne lors de la validation pharmaceutique.Des documents identifiant les médicaments pouvant être broyésou dissous sont disponibles pour les professionnels.


Oui

Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteusessont menées.

Des actions de sensibilisation des professionnels au risqued'erreur médicamenteuse ont été menées auprès desprofessionnels dans le cadre de la semaine sécurité fin novembre2012. Des conseils de la pharmacie sont transmis par le logicieldossier avec un dispositif d'alerte informant les professionnels.La formation à l'utilisation des logiciels est organisée et desformations à l'utilisation des PSE et PCA ont été dispensées enmédecine oncologique.

En grande partie

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuseest engagée.

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse estengagée. Elle est déjà réalisée dans les secteurs de court séjoursauf dans le secteur d'hospitalisation de courte durée et au blocd'endoscopie.A noter que l'établissement n'a pas recueilli l'indicateur HôpitalNumérique associé au moment de la visite.



En grande partie

Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs etqualitatifs, notamment en cohérence avec lesengagements du contrat de bon usage desmédicaments, des produits et prestations, est réalisé.

L'établissement recueille les indicateurs IPAQSS sur la tenue dudossier du patient. La pharmacie suit des indicateurs financiers,des indicateurs de consommations de médicaments et desindicateurs qualitatifs (nombre d'évènements indésirables,personnels formés,...)Une EPP sur la pertinence des prescriptions de neuroleptiques esten cours.A noter que l'établissement n'a pas recueilli l'indicateur HôpitalNumérique associé au moment de la visite.

En grande partie

Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteusessont assurés avec les professionnels concernés.

Le recueil des erreurs médicamenteuses est assuré via ledispositif de signalement des évènements indésirables del'établissement. L'analyse est réalisée par le cadre de santé en lienavec les professionnels concernés. Les déclarations sonttransmises au coordonnateur gestionnaire des risques. Elles sontreprises lors du comité qualité sécurité mensuel.Toutefois, l'établissement ayant vécu une rotation importante depharmaciens ces dernières années, la coordination avec lapharmacienne est en cours de développement.

Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place à lasuite des différentes évaluations effectuées et del'analyse des erreurs, avec rétro-information desprofessionnels.

Suite aux différentes évaluations réalisées, des actionsd'amélioration sont mises en œuvre et intégrées au programmed'amélioration de la qualité. Le retour d'information auxprofessionnels est assuré.



Critère 20.a - Soins de suite et/ou de réadaptationManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient


En grande partie


L’établissement n’a pas formalisé sa politique d’amélioration de laqualité de la prise en charge médicamenteuse mais il a défini,avec les professionnels concernés, ses objectifs d’amélioration dela qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient dansle programme qualité - sécurité des soins 2013-2016 et dans lecadre du rapport du contrat de bon usage des médicaments,produits et prestations.Ces objectifs s’appuient notamment sur la prévention des risquesassociés à chaque étape de la prise en charge y compris lagestion et l’utilisation des médicaments à risque, les résultats del’indicateur IPAQSS, le rapport de la certification précédente, lesindicateurs définis dans le rapport du CBU et les rapports d’étapesde l’OMEDIT.Les objectifs définis sont assortis d’indicateurs de suivi ou decritères d’évaluation.Une cartographie des risques du circuit de la prise en chargemédicamenteuse a été réalisée pour chaque secteur d'activitéconcerné.

Cotation B


Oui


L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse est définieet au intégrée système d'information hospitalier.

Oui


Des outils d'aide à la prescription sont mis à la disposition desprofessionnels : livret thérapeutique de l'établissement, guide surle bon usage des antibiotiques, Vidal, Thériaque, protocolesrelatifs à la prescription de certains médicaments à risque,... Unguide des substitutions est intégré au logiciel dossier patient. Desinformations peuvent également être intégrées par lapharmacienne lors de la validation pharmaceutique.Des documents identifiant les médicaments pouvant être broyésou dissous sont disponibles pour les professionnels.


Oui


Des actions de sensibilisation des professionnels au risqued'erreur médicamenteuse ont été menées auprès desprofessionnels dans le cadre de la semaine sécurité fin novembre2012. Des conseils de la pharmacie sont transmis par le logicieldossier avec un dispositif d'alerte informant les professionnels.La formation à l'utilisation des logiciels est organisée.

En grande partie


L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse estréalisée dans le secteur de soins de suite.A noter que l'établissement n'a pas recueilli l'indicateur HôpitalNumérique associé au moment de la visite.


En grande partie


L'établissement recueille les indicateurs IPAQSS sur la tenue dudossier du patient. La pharmacie suit des indicateurs financiers,des indicateurs de consommations de médicaments et desindicateurs qualitatifs (nombre d'évènements indésirables,personnels formés,...Une EPP sur la pertinence des prescriptions de


En grande partie

neuroleptiques est en cours.A noter que l'établissement n'a pas recueilli l'indicateur HôpitalNumérique associé au moment de la visite.

En grande partie



Oui





Critère 20.a - Hospitalisation à domicileManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient


En grande partie


L’établissement n’a pas formalisé sa politique d’amélioration de laqualité de la prise en charge médicamenteuse mais il a défini,avec les professionnels concernés, ses objectifs d’amélioration dela qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient dansle programme qualité - sécurité des soins 2013-2016 et dans lecadre du rapport du contrat de bon usage des médicaments,produits et prestations .Ces objectifs s’appuient notamment sur la prévention des risquesassociés à chaque étape de la prise en charge y compris lagestion et l’utilisation des médicaments à risque, les résultats del’indicateur IPAQSS, le rapport de la certification précédente, lesindicateurs définis dans le rapport du CBU et les rapports d’étapesde l’OMEDIT.Les objectifs définis sont assortis d’indicateurs de suivi ou decritères d’évaluation.Une cartographie des risques du circuit de la prise en chargemédicamenteuse a été réalisée pour le secteur d'hospitalisation àdomicile.

Cotation B


Oui


L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse est définieet intégrée système d'information hospitalier.

Oui


Des outils d'aide à la prescription sont mis à la disposition desprofessionnels : livret thérapeutique de l'établissement, guide surle bon usage des antibiotiques, Vidal, Thériaque, protocolesrelatifs à la prescription de certains médicaments à risque,... Desinformations peuvent également être intégrées par lapharmacienne lors de la validation pharmaceutique.Des documents identifiant les médicaments pouvant être broyésou dissous sont disponibles pour les professionnels.


Oui


Des actions de sensibilisation des professionnels au risqued'erreur médicamenteuse ont été menées auprès desprofessionnels dans le cadre de la semaine sécurité fin novembre2012.Des actions de sensibilisation sur la pharmacovigilance ont étémenées régulièrement par le pharmacien de l'HAD.

En grande partie


L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse estengagée. Un logiciel spécifique Dossier patient intégrant laprescription est installé en HAD mais son utilisation n'est pasopérationnelle au moment de la visite.A noter que l'établissement n'a pas recueilli l'indicateur HôpitalNumérique associé au moment de la visite.


En grande partie


L'établissement recueille les indicateurs IPAQSS sur la tenue dudossier du patient. La pharmacie suit des indicateurs financiers,des indicateurs de consommations de médicaments et desindicateurs qualitatifs (nombre d'évènements indésirables,personnels formés,...Une EPP sur la pertinence des prescriptions de neuroleptiques esten cours.


En grande partie

A noter que l'établissement n'a pas recueilli l'indicateur HôpitalNumérique associé au moment de la visite.

En grande partie



Oui





Critère 20.a bis - Court SéjourPrise en charge médicamenteuse du patient


En grande partie

Les règles et supports validés de prescription sont enplace pour l'ensemble des prescripteurs.

L'établissement a formalisé les règles de prescription y comprispour les médicaments à risque. Un support unique de prescription- administration informatisé est à la disposition des prescripteursdans tous les secteurs d'activité sauf sur le secteurd'hospitalisation de courte durée.La liste des prescripteurs habilités est détenue à la pharmacie.Toutefois, le dossier informatisé n'est pas utilisé dans tous lessecteurs et il persiste encore différents supports papier deprescription-administration. Dans le service de soins de courtedurée (dénommé par l'établissement : hospitalisation de semaine ;les patients sont hospitalisés pour des bilans) qui n'utilise pas ledossier informatisé, les règles définies dans l'établissement nesont pas appliquées : le médecin retranscrit le traitementpersonnel du patient sur un support papier et la gestion de sontraitement est laissée au patient le temps de son hospitalisation.

Cotation C


En grande partie

La continuité du traitement médicamenteux estorganisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transfertsinclus.

La continuité du traitement médicamenteux est organisée del'admission jusqu'à la sortie. Il est rappelé aux patients, dans lelivret d'accueil, qu'ils doivent apporter leur dernière ordonnance.La prescription initiale du médecin est faite dans un onglet"traitement personnel du patient". Le protocole "apport demédicaments par un patient hospitalisé" précise le retrait et ledépôt à la pharmacie des médicaments le temps del'hospitalisation. Une astreinte de pharmacie est organisée etl'accès de la pharmacie est restreint uniquement pour lespharmaciens. Une dotation est allouée à chaque service pour faireface à une éventuelle prescription d'urgence.Néanmoins, en secteur d'hospitalisation de courte durée, lesmédicaments personnels sont laissés au patient qui gère lui-mêmeson traitement pendant son hospitalisation.En cas de transfert, le traitement est identifié sur le compte-renduou le courrier de transfert.Lors de la sortie, une ordonnance informatisée est remise aupatient.

Partiellement

Les modalités assurant la sécurisation de ladispensation des médicaments sont définies.

Les modalités assurant la sécurisation des médicaments sontdéfinies sauf pour le secteur d'hospitalisation de courte durée.L'analyse pharmaceutique du traitement complet du patient estréalisée et la pharmacienne a accès aux données cliniques dupatient.La délivrance nominative est effective : la préparation des piluliersest assurée par les préparatrices de la pharmacie après lavalidation pharmaceutique de la prescription. La préparation estréalisée 2 fois par semaine soit 3 ou 4 piluliers journaliers. Lesinformations concernant le médicament sont conservées jusqu'à ladistribution. Si le médicament doit être sectionné, il estreconditionné dans un sachet avec toutes les informationsnécessaires à son identification. Le réajustement des piluliers encas de modification des prescriptions est organisé et égalementréalisé à la pharmacie.Le transport, le circuit des médicaments devant être


Partiellement

conservés au froid et le circuit des stupéfiants sont organisés,formalisés et sécurisés. L'accès à la pharmacie et aux salles desoins est sécurisé par digicode.Toutefois, les experts ont constaté l'absence d'identification du jourdu pilulier et dans les secteurs de soins, la distribution desmédicaments est réalisée en déposant les piluliers sur un chariotnon sécurisé.Dans le secteur d'hospitalisation de courte durée où sonthospitalisés des patients autonomes pour bilan : l'analysepharmaceutique n'est pas réalisée car la pharmacienne n'est pasdestinataire de la prescription et il n'y a pas de délivrance demédicaments car ce sont les médicaments personnels du patientqui sont utilisés pendant le séjour.

En grande partie

Les règles d'administration des médicaments sontdéfinies, et la traçabilité de l'acte est organisée.

Les règles d'administration des médicaments sont définies et latraçabilité est organisée avec l'utilisation de tablettesinformatiques.Toutefois, dans le secteur d'hospitalisation de courte durée, lagestion du traitement personnel est laissée au patient.


Partiellement

Les règles de prescription sont mises en œuvre. Compte-tenu de la valeur du critère « rédaction des prescriptionsmédicamenteuses établies pendant l’hospitalisation » del’indicateur « Tenue du dossier » et de sa valeur de 60% pour lacampagne de recueil 2011.

En grande partie

Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative desmédicaments est engagé.

L'analyse pharmaceutique est effective pour l'ensemble desprescriptions faites sur le dossier informatisé et la délivrancenominative est en place.Toutefois, dans l'unité d'hospitalisation de courte durée, l'analysepharmaceutique n'est pas réalisée car la pharmacienne n'est pasdestinataire de la prescription et la délivrance nominative n'est pasen place car ce sont les médicaments personnels du patient quisont utilisés pendant le séjour.


Oui

Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).

La préparation des médicaments anticancéreux est assurée sousla responsabilité de la pharmacienne dans des conditionsrespectant les bonnes pratiques.

En grande partie

Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.

L'information sur le bon usage des médicaments est donnée auquotidien par les professionnels mais sans supports formalisés nitraçabilité dans le dossier. Des informations sur les médicamentssont également données aux patients lors des ateliersthérapeutiques.

En grande partie

La traçabilité de l'administration des médicaments dansle dossier du patient est assurée.

La traçabilité est assurée par l'infirmière dans le dossier de soinsinformatisé au moment de l'administration des médicaments àl'aide de tablettes. La non administration fait l'objet de la saisied'un commentaire visible par le prescripteur et la pharmacie.Cependant, dans le secteur d'hospitalisation de courte durée, latraçabilité de la prise des médicaments est tracée a postérioriaprès échange avec le patient, sans identification du professionnelayant tracée la prise.


En grande partie

Un audit périodique du circuit du médicament estréalisé, notamment sur la qualité de l'administration.

Un audit a été mené dans chaque secteur d'activité sur le circuitdes stupéfiants ainsi qu'un audit relatif à la sécurisation du circuitdu médicament qui a porté sur l'ensemble des étapes du circuitdont l'administration. Des études de pertinence ont concernécertains médicaments (antibiotiques, neuroleptiques, ..).Cependant, il n'y a pas encore de périodicité définie pour laréalisation de ces audits.

Oui

Des actions visant le bon usage des médicaments sontmises en œuvre (notamment sur la pertinence desprescriptions, etc.).

Suite aux évaluations, des actions d'amélioration sont mises enœuvre.Des guides de bon usage des médicaments sont élaborés ou encours.



Critère 20.a bis - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge médicamenteuse du patient


Oui


L'établissement a formalisé les règles de prescription y comprispour les médicaments à risque. Un support unique de prescription- administration informatisé est à la disposition des prescripteurs.La liste des prescripteurs habilités est détenue à la pharmacie.

Oui


La continuité du traitement médicamenteux est organisé del'admission jusqu'à la sortie. Il est rappelé aux patients, dans lelivret d'accueil, qu'ils doivent apporter leur dernière ordonnance.La prescription initiale du médecin est faite dans un onglet"traitement personnel du patient". Le protocole "apport demédicaments par un patient hospitalisé" précise le retrait et ledépôt à la pharmacie des médicaments le temps del'hospitalisation. Une astreinte de pharmacie est organisée etl'accès est restreint uniquement pour les pharmaciens. Unedotation est allouée à chaque service pour faire face à uneéventuelle prescription d'urgence.En cas de transfert, le traitement est identifié sur le compte-renduou le courrier de transfert.

Cotation A


Oui

Lors de la sortie, une ordonnance informatisée est remise aupatient.

Partiellement


Les modalités assurant la sécurisation des médicaments sontdéfinies. L'analyse pharmaceutique du traitement complet dupatient est réalisée et la pharmacienne a accès aux donnéescliniques du patient.La délivrance nominative est effective : la préparation des piluliersest assurée par les préparatrices de la pharmacie après lavalidation pharmaceutique. La préparation est réalisée 2 fois parsemaine soit 3 ou 4 piluliers journaliers. Les informationsconcernant le médicament sont conservés jusqu'à la distribution.Si le médicament doit être sectionné, il est reconditionné dans unsachet avec toutes informations nécessaires à son identification.Le réajustement des piluliers en cas de modification desprescriptions est organisé et également réalisé à la pharmacie.Le transport, le rangement des médicaments devant être conservéau froid et le circuit des stupéfiants sont organisés, formalisés etsécurisés. L'accès à la pharmacie et aux salles de soins estsécurisé par digicode.Toutefois, les experts ont constaté l'absence d'identification du jourdu pilulier et dans les secteurs de soins, la distribution est réaliséeen déposant les piluliers sur un chariot non sécurisé.

Oui


Les règles d'administration des médicaments sont définies. Latraçabilité est organisée.


Oui



Oui


L'analyse pharmaceutique est effective pour l'ensemble desprescriptions faites sur le dossier informatisé et la délivrancenominative est en place.

Oui


La préparation des médicaments anticancéreux est assurée sousla responsabilité de la pharmacienne dans des conditionsrespectant les bonnes pratiques.

En grande partie


L'information sur le bon usage des médicaments est donnée auquotidien par les professionnels mais sans supports formalisés nitraçabilité dans le dossier. Des informations sur les médicamentssont également données aux patients lors des ateliersthérapeutiques.

Oui


La traçabilité est assurée par l'infirmière dans le dossier de soinsinformatisé au moment de l'administration des médicaments àl'aide de tablettes. La non administration fait l'objet de la saisied'un commentaire visible par le prescripteur et la pharmacie.


En grande partie


Un audit a été mené dans chaque secteur d'activité sur le circuitdes stupéfiants ainsi qu'un audit relatif à la sécurisation du circuitdu médicament qui a porté sur l'ensemble des étapes du circuitdont l'administration. Des études de pertinence ont concernécertains médicaments (antibiotiques, neuroleptiques, ..).Cependant, il n'y a pas encore de périodicité définie pour laréalisation de ces audits.

Oui





Critère 20.a bis - Hospitalisation à domicilePrise en charge médicamenteuse du patient


Partiellement


L'établissement a formalisé les règles de prescription y comprispour les médicaments à risque. La prescription est assurée par lemédecin traitant sur une ordonnance conforme à laréglementation. Un exemplaire demeure en HAD et l'autre estlaissé dans le dossier au domicile du patient.Toutefois, les prescriptions sont recopiées par les infirmières surun support permettant d'assurer la traçabilité de l'administrationdes médicaments.

Oui


La continuité du traitement médicamenteux est assuré depuisl'admission jusqu'à la sortie. Les prescriptions de l'établissementadresseur ou du médecin traitant sont récupérées avant ou lors del'admission. Il est demandé aux familles de remettre lestraitements personnels qui sont remis à la pharmacie le temps del'hospitalisation. La remise et le retrait sont tracés.Une astreinte de pharmacie est organisée et l'accès est restreintuniquement pour les pharmaciens. Une dotation est allouée pourfaire face à une éventuelle prescription

Cotation B


Oui

d'urgence.En cas de transfert, le traitement est identifié sur le compte-renduou le courrier de transfert.Lors de la sortie, le médecin traitant est informé pour établirl’ordonnance et permettre la délivrance pour assurer la continuité.

Oui


Les modalités assurant la sécurisation des médicaments sontdéfinies. L'analyse pharmaceutique du traitement complet dupatient est réalisée.La délivrance nominative est effective : la préparation des piluliersest assurée par les préparatrices de la pharmacie après lavalidation pharmaceutique. La préparation est réalisée 2 fois parsemaine soit 3 ou 4 piluliers journaliers. Les informationsconcernant le médicament sont conservés jusqu'à la distribution.Si le médicament doit être sectionné, il est reconditionné dans unsachet avec toutes informations nécessaires à son identification.Le réajustement des piluliers en cas de modification desprescriptions est organisé et également réalisé à la pharmacie.Le transport des médicaments, le circuit des stupéfiants sontorganisés, formalisés et sécurisés.

Oui


Les règles d'administration des médicaments sont définies. Latraçabilité est organisée.


Oui


Oui


L'analyse pharmaceutique est effective pour l'ensemble desprescriptions et la délivrance nominative est en place.


NA


Le secteur d'HAD n'est pas concerné.

En grande partie


L'information sur le bon usage des médicaments est donnée auquotidien par les professionnels mais sans supports formalisés nitraçabilité dans le dossier.

Oui


La traçabilité est assurée par l'infirmière dans le dossier de soinsen objectivant si le traitement a été donné par la famille ou par lesoignant.


En grande partie


Un audit a été mené dans chaque secteur d'activité sur le circuitdes stupéfiants ainsi qu'un audit relatif à la sécurisation du circuitdu médicament qui a porté sur l'ensemble des étapes du circuitdont l'administration.Cependant, il n'y a pas encore de périodicité définie pour laréalisation de ces audits.

En grande partie





Critère 20.b - Court SéjourPrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


En grande partie

L'établissement dispose d'une politique formalisée dejuste prescription médicamenteuse chez le sujet âgé, envue notamment de réduire la morbi-mortalité évitable.


Oui

Des données de référence permettant une prescriptionconforme sont mises à la disposition desprofessionnels.

Oui

Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau del'établissement.


Cotation A

Ce critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.


Oui

La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.

Oui

Des actions d'amélioration et leur suivi sont mis enœuvre.



Critère 20.b - Soins de suite et/ou de réadaptationPrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


En grande partie



Oui


Oui



Cotation A



Oui


Oui




Critère 20.b - Hospitalisation à domicilePrescription médicamenteuse chez le sujet âgé


En grande partie



En grande partie


En grande partie



Cotation B



En grande partie


Partiellement



Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21.a - Court SéjourPrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.


Oui

Des règles relatives au circuit du traitement desexamens de biologie médicale ou d'anatomo-cytopathologie sont définies en concertation entre lessecteurs d'activité clinique et le laboratoire.

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen de biologiemédicale.



En grande partie

Des outils et conseils d'aide à la prescription, auxprélèvements et au transport sont mis à disposition etconnus des professionnels.

Oui

Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.

Cotation B



En grande partie

Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.

Oui

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité, avec une attentionparticulière portée aux urgences et aux résultatscritiques.



Critère 21.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.


Oui


NA




En grande partie


Oui


Cotation B



En grande partie


Oui




Critère 21.a - Hospitalisation à domicilePrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.


NA



Oui



En grande partie


En grande partie


Cotation B



En grande partie


Oui




Critère 21.bDémarche qualité en laboratoire de biologie médicale


NA

Le laboratoire de biologie médicale développe unepolitique institutionnelle de management de la qualité,en tenant compte de l'évolution de la réglementation quiconduit à l'accréditation.


NA

La démarche qualité est mise en œuvre, avec deséchéances déterminées, compatibles avec le respect dela réglementation.


NA

Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité dulaboratoire de biologie médicale.

Cotation NA

Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de laboratoire de biologie.


Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale

Critère 22.a - Court SéjourDemande d'examen et transmission des résultats


Oui

Des règles de fonctionnement sont définies, enconcertation entre les secteurs d'activité clinique et lessecteurs d'imagerie (y compris externalisés).

NA

L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen d'imageriemédicale.



Oui

Des outils d'aide à la demande des examens sont mis àla disposition des professionnels.

En grande partie

Les demandes médicales d'examen d'imagerie sontidentifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif del'examen), datées et signées.

Cotation B


NA

L'établissement coordonne la réalisation des examensprescrits par le médecin traitant ou hospitalier.



En grande partie


En grande partie

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité avec une attentionparticulière aux urgences et aux résultats critiques.



Critère 22.a - Soins de suite et/ou de réadaptationDemande d'examen et transmission des résultats


Oui


NA




Oui


En grande partie


Cotation B


NA




En grande partie


En grande partie




Critère 22.a - Hospitalisation à domicileDemande d'examen et transmission des résultats


NA



Oui



NA



NA



Cotation A


Oui



En grande partie


Oui




Critère 22.bDémarche qualité en service d'imagerie


En grande partie

Les secteurs développent un système d'assurance de laqualité.


En grande partie

Les examens sont réalisés dans le respect des bonnespratiques.


En grande partie

Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité enimagerie.

Cotation B

Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de service d'imagerie.


Référence 23: l'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage

Critère 23.a - Court SéjourEducation thérapeutique du patient


En grande partie

L'offre de programmes d'éducation thérapeutique, ausein de l'établissement et au sein du territoire de santé,est identifiée.

En grande partie

Les maladies ou situations nécessitant l'élaborationd'une démarche structurée d'éducation thérapeutiquedu patient (ETP), intégrée à sa prise en charge, sontidentifiées.

En grande partie

Une coordination avec les professionnelsextrahospitaliers et les réseaux est organisée.


En grande partie

Selon la nature des besoins et des attentes despatients, des programmes d'ETP autorisés sontproposés aux patients et mis en œuvre. Sil'établissement de santé ne met pas en œuvre deprogramme autorisé, il lui est demandé de

Cotation B


En grande partie

proposer au patient une inscription dans un programmeautorisé dans son environnement proche, en lui ayantprésenté l'intérêt de l'ETP pour la gestion de samaladie.

Oui

L'établissement définit, dans son plan, une formation àl'ETP (sensibilisation des professionnels impliqués dansla prise en charge des maladies chroniques, etacquisition de compétences pour ceux qui mettent enœuvre un programme d'ETP).


Partiellement

L'évaluation des conditions d'accès et de mise enœuvre des programmes d'ETP (patients, professionnelsde santé impliqués) donne lieu à des actionsd'amélioration.



Critère 23.a - Soins de suite et/ou de réadaptationEducation thérapeutique du patient


En grande partie


En grande partie


En grande partie



En grande partie


Cotation B


En grande partie


Oui



Partiellement




Critère 23.a - Hospitalisation à domicileEducation thérapeutique du patient


En grande partie


En grande partie


Partiellement



Oui


Cotation B


Oui


Partiellement



Partiellement



Référence 24: La sortie du patient

Critère 24.a - Court SéjourSortie du patient


Oui

La sortie ou le transfert du patient sont organisés enfonction du type de prise en charge et de son étatclinique.

Oui

Les professionnels d'aval sont associés à l'organisationde la sortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staffpluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.), lorsque lasituation le nécessite.

Oui

Le patient et son entourage sont associés à laplanification et à la préparation de la sortie ou dutransfert.


Oui

Les informations nécessaires à la continuité de la priseen charge sont transmises aux professionnels d'avaldans les règles de confidentialité.

Cotation B


Oui

Les documents nécessaires au suivi du patient lui sontremis.

Partiellement

Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis auxcorrespondants d'aval dans les délais réglementaires.

Compte-tenu de la classe pour l’indicateur « Délai d’envoi ducourrier de fin d’hospitalisation » et de sa valeur de 29% avec unintervalle de confiance à 95% = [19% – 39%] pour la campagne derecueil 2011.L'établissement suite à cette dernière évaluation a mis en place unplan d'action avec des actions d'améliorations qui ont eu pour effetde réduire les délais d’envoi du courrier. Mais ceux-ci restentcependant en dessous du délai recommandé.


En grande partie

La qualité de la transmission des informationsnécessaires à la continuité de la prise en charge en avalest évaluée.

L’établissement recueille l’indicateur « Délai d’envoi du courrier defin d’hospitalisation ». Il n’a pas mis en œuvre d’autres modalitésd’évaluation.

Non

La pertinence des orientations à la sortie ou lors dutransfert est évaluée.

Oui




Critère 24.a - Soins de suite et/ou de réadaptationSortie du patient


Oui


Oui


Oui



Oui


Cotation B


Oui


En grande partie


Compte-tenu de la classe pour l’indicateur « Délai d’envoi ducourrier de fin d’hospitalisation » et de sa valeur de 66% avec unintervalle de confiance à 95% = [56% – 77%] pour la campagne derecueil 2011. L'établissement suite à cette dernière évaluation amis en place un plan d'action avec des actions d'améliorations quiont eu pour effet de réduire les délais d’envoi du courrier.


En grande partie



Non


La pertinence des orientations à la sortie ne fait pas l'objet d'uneévaluation structurée et connue.

Oui




Critère 24.a - Hospitalisation à domicileSortie du patient


Oui


Oui


Oui



Oui


Cotation B


Oui


En grande partie


Compte-tenu de la classe pour l’indicateur « Délai d’envoi ducourrier de fin d’hospitalisation » et de sa valeur de 50% pour lacampagne 2011. L'intervalle de confiance ne peut pas être donnéen raison d'un nombre de 30 dossiers analysés. Les actionsaméliorations conduites depuis cette campagne ont permisd'améliorer le délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation.


En grande partie



Non


La pertinence des orientations à la sortie ne fait pas l'objet d'uneévaluation structurée et connue.

Oui



PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES


Référence 25: La prise en charge dans le service des urgences

Critère 25.aPrise en charge des urgences et des soins non programmés


NA

L'organisation du service des urgences au sein duréseau des urgences est formalisée, et connue desacteurs du territoire de santé.

NA

Le recours aux avis spécialisés permettant de répondreaux besoins des patients est organisé et formalisé.

NA

Les circuits de prise en charge sont définis etformalisés, selon le degré d'urgence et la typologie despatients (soins immédiats, soins rapides non immédiats,patients debout, patients couchés, traumatologie, filièresspécifiques, etc.).


Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'une autorisation d'accueil et de traitement des urgences.


NA

La disponibilité des lits d'hospitalisation est analysée entemps réel.

NA

Les professionnels sont formés à l'accueil et àl'orientation des patients.

NA

L'établissement a développé une offre spécifique pour laprise en charge de soins non programmés directementdans les secteurs de soins (consultations,hospitalisations directes).


NA

Le suivi des temps d'attente et de passage, selon ledegré d'urgence, est en place.

NA

Le recueil et l'analyse des dysfonctionnements sontréalisés.

NA

Les actions d'amélioration sont définies avec lesprofessionnels ainsi que les représentants des usagers,et sont mises en œuvre.


Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.aOrganisation du bloc opératoire


NA

Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchiséses processus à risques, en vue d'établir le programmed'actions préventives et de surveillance, avec desobjectifs précis et opérationnels.

NA

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place (elle comprend l'ensemble des dimensions, ycompris la gestion des locaux et des équipements).

NA

La charte de fonctionnement, définie et validée par unconseil de bloc, précise les modes de fonctionnementdes circuits de prise en charge, dont l'ambulatoire et lesurgences, et établit les responsabilités et les modalitésd'élaboration et de régulation des programmesopératoires.

Cotation NA

Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'un bloc opératoire.


NA

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé entre le bloc opératoire,les secteurs d'activité clinique, médico-technique,technique et logistique.

NA

Le système d'information du bloc opératoire est intégréau système d'information hospitalier.


NA

Un responsable régule les activités du bloc opératoireafin de garantir le respect de la programmation et lasécurité du patient.

NA

La check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire »est mise en œuvre pour toute intervention de l'équipeopératoire.

NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables etdes actes, incluant les vérifications effectuées, estassurée.

NA

Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.


NA

Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience,etc.) et qualitatifs (événements indésirables, délais) estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.


Référence 26: Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur: radiothérapie, médecine nucléaire et endoscopie

Critère 26.b - RadiothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA


NA

Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place.

NA

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé avec les autres secteursd'activité clinique, médico-technique et logistique.

NA

Le système d'information est intégré au systèmed'information hospitalier.


Cotation NA


NA

Un responsable identifié régule les activités, afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.

NA


NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, desactes et des vérifications est assurée.


NA

Un recueil et une analyse des événements indésirables,avec retour d'expérience aux professionnels, permettentla définition et la mise en œuvre d'actionsd'amélioration.

NA

La réalisation d'audits et le suivi d'indicateursquantitatifs et qualitatifs permettent la mise en placed'actions d'amélioration.



Critère 26.b - Médecine nucléaireOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


NA


NA


NA


NA



Cotation NA


NA


NA


NA



NA


NA




Critère 26.b - EndoscopieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur


En grande partie


Les processus à risques ont été identifiés, analysés ethiérarchisés. Des actions préventives et de surveillance sontmises en œuvre pour tous les processus identifiés à risque :organisation, ressources humaines, prise en charge du patient,désinfection et traitement du matériel, gestion des locaux et del'environnement.Toutefois, le programme d'actions préventives et de surveillancen'est pas encore formalisé.

Oui


La démarche qualité est en place. Elle s'appuie sur larèglementation et les référentiels validés. Le règlement intérieur duconseil du bloc d'endoscopie identifie les responsabilités, lesmodalités d'organisation et de fonctionnement du service. Lacharte du bloc précise les règles afférentes à l'activité de l'unité.Les circuits (hospitalisation et ambulatoire) sont organisés.Les procédures s'appuyant sur les recommandations sontdisponibles pour les professionnels. La check-list est mise enœuvre.La gestion de l'environnement et du matériel est organisée etformalisée.

Cotation A


Oui

La formation des professionnels est organisée en fonction dusecteur de travail (désinfection des endoscopes, entretien deslocaux, ...).

Oui


Les modalités d'échanges d'information sont facilités par laproximité de l'hospitalisation et de la salle d'endoscopie. Ledossier du patient est transmis au bloc le jour de l'examen.L'indicateur IPAQSS de tenue du dossier d'anesthésie est de100%.

En grande partie


Le système d'information est intégré au système d'informationhospitalier.Les documents d'information et de consentement éclairé dupatient sont consultables et accessibles sur le fichier partagé del'établissement.Toutefois, l'informatisation du dossier médical n'est pas encoreopérationnelle au bloc endoscopie.


Oui


La régulation de la programmation, qui est décrite dans la chartedu bloc, est réalisée sous le contrôle du président du conseil debloc et du responsable du service. Le planning de programmationdes patients est réalisé par la secrétaire qui prend en compte lesindications des prescripteurs. Des plages sont réservées pour lesurgences.Les dysfonctionnements (patients non venus décommandés ounon, patients à reprogrammer, urgences) sont suivis au quotidien.

Oui


Les pratiques professionnelles s'appuient sur des procéduresissues de documents de référence. Chaque mise à jour est éditéeet consultée par les professionnels (gastro-entérologues etanesthésistes) et est utilisée pour l'actualisation des protocoles etprotocoles.La check-list "Sécurité du patient en endoscopie" est en placedepuis mars 2012.


Oui


La traçabilité des dispositifs médicaux implantables (prothèsesœsophagiennes) est sous la responsabilité de la pharmacienne.Elle est assurée par des étiquettes codes barres collées dans leregistre du bloc, sur le fiche de suivi du patient intégrée au dossier.La traçabilité des pinces à biopsie est réalisée de manièreidentique.La traçabilité des actes est assurée dans le registre du bloc et surla fiche de suivi contenue dans le dossier du patient.Le numéro de l'endoscope utilisé pour la réalisation de l'examenest également tracé sur la fiche de suivi dans le dossier du patient.La check-list "Sécurité du patient en endoscopie" est complétée endébut d'intervention par l'ensemble de l'équipe avec le patient.


Oui


Les EI, qui sont très rares, sont déclarés via le dispositif designalement de l'établissement. L'analyse du seul évènementgrave déclaré en 2012 a montré son caractère inévitable et n'adonc pas débouché sur la mise en œuvre d'action d'amélioration.Néanmoins, l'organisation en place permettrait l'analyse de l'EI afinde définir les actions d'amélioration.

Oui


Un tableau de bord d'indicateurs quantitatifs est suivi (nombred'actes, patients non venus décommandés ou non, patients àreprogrammer, urgences, ..).Au niveau qualitatif, l'indicateur de la tenue du dossier anesthésieest recueilli annuellement.Un audit du remplissage de la check-list a été menée sur 30dossiers (mars à décembre 2012) en même temps que le recueilde l'indicateur DAN.Des évaluations sur l'entretien des endoscopes et surl'environnement sont réalisés régulièrement.Des actions d'amélioration sont définies et mises en œuvre selonles résultats de ces évaluations.


Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26.cDon d'organes et de tissus à visée thérapeutique


En grande partie

L'établissement a formalisé sa participation aux activitésou à un réseau de prélèvement d'organes et de tissus.


En grande partie

Les professionnels sont sensibilisés au don d'organes etde tissus à visée thérapeutique, et sont formés,notamment en matière d'information des familles.

NA

Dans les établissements autorisés, les bonnes pratiquesde prélèvement sont mises en œuvre.

L'établissement ne pratique pas ces prélèvements


Cotation B

Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé ayant une prise en charge MCO, hors établissements d'HAD.


Partiellement

Les activités relatives au don d'organes et de tissus àvisée thérapeutique sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.


Référence 27: Les activités de soins de suite et de réadaptation

Critère 27.aActivités de soins de suite et de réadaptation


Oui

L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient et à la continuité des soins estorganisé entre secteurs de soins de suite et deréadaptation, activités clinique, médico-technique,technique et logistique.


Oui

Le projet personnalisé de prise en charge, quicomprend une activité de soins de suite et deréadaptation, est élaboré avec le patient, sonentourage, et en concertation avec tous lesprofessionnels concernés.


Oui

Le suivi d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.

Cotation A


PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES


Référence 28: l'évaluation des pratiques professionnelles

Critère 28.aMise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles


Oui

Les différents secteurs d'activité clinique ou médico-technique organisent la mise en œuvre des démarchesd'EPP.

Oui

Des analyses de la mortalité-morbidité sont organiséesdans les secteurs de chirurgie, d'anesthésie-réanimationet de cancérologie.

Oui

Des réunions de concertation pluridisciplinaire sontorganisées dans le cadre de la prise en charge despatients en cancérologie.


Oui

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mettent en œuvre des démarches d'EPP.

Cotation A


Oui

L'engagement des professionnels est effectif.

Oui

Des actions de communication relatives aux démarchesd'EPP et à leurs résultats sont mises en œuvre.


En grande partie

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mesurent l'impact des démarches d'EPP surl'évolution des pratiques.

En grande partie

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique évaluent l'organisation mise en place afin defavoriser l'adhésion continue des professionnels auxdémarches d'EPP.



Critère 28.bPertinence des soins


Oui

Les enjeux liés à la pertinence des soins sont identifiésau sein de l'établissement.


Oui

Des analyses de la pertinence des soins sont réalisées,et permettent la mise en œuvre d'actions d'amélioration.

Oui

Des guides de bon usage des soins sont mis à ladisposition des professionnels.


Cotation A


En grande partie

Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique assurent le suivi des actions d'amélioration etmesurent l'impact sur l'évolution des pratiques.



Critère 28.cDémarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique


Oui

L'établissement identifie les indicateurs de pratiqueclinique pertinents au regard de ses activités.


Oui

L'établissement recueille et analyse les indicateurs depratique clinique choisis.

Oui

Une démarche d'amélioration est mise en œuvre à partirdu recueil des indicateurs, lorsque la valeur del'indicateur le justifie.


Cotation A


En grande partie

L'établissement révise régulièrement la liste desindicateurs analysés.


6.INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Les indicateurs généralisés actuellement recueillis

La Haute Autorité de Santé s'est engagée en 2008 dans la première campagne de généralisation du recueil d'indicateurs de qualité.

Le détail des indicateurs généralisés est disponible sur le site internet de la Haute Autorité de Santé :

Eléments de lecture du tableau

Le tableau présente pour chaque année de recueil la valeur de chaque indicateur recueilli par l'établissement ainsi que l'intervalle de confiancede la valeur et le positionnement (en classe +, =, -, Non répondant) de l'établissement par rapport à la valeur seuil fixée à 80%. La valeur del'indicateur correspond au résultat de l'indicateur pour l'établissement. L'intervalle de confiance (IC) à 95% est l'intervalle dans lequel il y a 95chances sur 100 de trouver la vraie valeur de l'indicateur pour l'établissement.

Chaque année et pour chaque indicateur, la valeur obtenue par l'établissement est répartie en quatre classes : +, =, -, Non répondant. Les troispremières classes ont été définies en comparant l'intervalle de confiance (IC) à 95% du score de l'établissement à la valeur seuil 80% pour cetindicateur. Une quatrième classe a été créée pour les « Non répondant ».- La classe + correspond aux valeurs de résultats significativement supérieures à la valeur seuil.- La classe = correspond aux valeurs des résultats non significativement différents de la valeur seuil.- La classe - correspond aux résultats significativement inférieurs à la valeur seuil.- La classe Non répondant est composée des établissements non répondant.

Remarque :1. Pour une meilleure lisibilité des résultats, les scores de qualité I1TDP et I1 TDA ont été multipliés par 100.2. Si la taille de l'échantillon de dossiers de séjours est trop petite, inférieure ou égale à 30 ("Effectif avec N inférieur ou égal à 30"), la méthodestatistique de classement fondée sur le calcul de l'intervalle de confiance ne peut pas s'appliquer. L'intervalle de confiance n'est pas calculé etl'établissement n'est pas positionné selon les classes.

Le recueil et la valeur des indicateurs sont pris en compte dans le rapport de certification pour apprécier les critères pour lequel un indicateur estdisponible. Le tableau suivant présente synthétiquement les résultats obtenus par l'établissement au regard de l'ensemble des indicateursrecueillis chaque année.

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_493937/ipaqss-indicateurs-pour-l-amelioration-de-la-qualite-et-de-la-securite-des-


http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_493937/ipaqss-indicateurs-pour-l-amelioration-de-la-qualite-et-de-la-securite-des-soins

Etablissement : CENTRE MEDICO-SOCIAL (970100020)Résultats des indicateurs de qualitéDossier d'anesthésie - Champ MCO

Référence Nationale

Libellé indicateur

Année 2009 Année 2010 Année 2011 Année 2012Moyenne Nationale Objectif

national àatteindre

Moyenne Nationale Objectifnational àatteindre



Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur

Tenue du dossier d'anesthésie (score sur 100) 1015 75 NA 1012 80 80 1004 84 80

Etablissement : CENTRE MEDICO-SOCIAL (970100020)

Libellé indicateur

Année 2009 Année 2010 Année 2011 Année 2012Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire :

ValeurIC à 95%

Posit. parrapport àla moy.

nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

Tenue du dossier d'anesthésie (score sur 100)92

[89 - 95]NA NA 100

[100 - 100](+) 100

[100 - 100](+)

Etablissement : CENTRE MEDICO-SOCIAL (970100020)Résultats des indicateurs de qualité

Dossier du Patient - Champ MCORéférence Nationale

Libellé indicateur







Tenue du dossier patient (score sur 100) 1144 70 80 1212 72 80 1206 76 80

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%) 1141 34 80 1195 40 80 1192 48 80

Traçabilité de l'évaluation la douleur (%) 1144 52 80 1212 61 80 1206 73 80

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%) 1136 75 80 1200 79 80 1196 84 80


Libellé indicateur

Année 2009 Année 2010 Année 2011 Année 2012Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire :

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

Tenue du dossier patient (score sur 100)63

[59 - 67](-) NA 66

[62 - 70](-) NA 78

[74 - 83](=)

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%)5

[0 - 10](-) NA 15

[7 - 23](-) 29

[19 - 39](-)

Traçabilité de l'évaluation la douleur (%)18

[9 - 26](-) NA 26

[17 - 36](-) 53

[42 - 63](-)

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%)93

[87 - 98](+) NA 93

[87 - 98](+) 96

[92 - 100](+)


Dossier du Patient - Champ HADRéférence Nationale

Libellé indicateur

Année 2011 Année 2012 Année 2013Moyenne Nationale Objectif




Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur

Tenue du dossier patient (score sur 100) 200 77 80

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%) 155 49 80

Traçabilité de l'évaluation la douleur avec une échelle (%) 200 71 80

Suivi du poids en HAD (%) 124 55 80

Traçabilité du risque d'escarres (%) 162 69 80


Libellé indicateur

Année 2011 Année 2012 Année 2013Recueil obligatoire : Non Recueil obligatoire : Recueil obligatoire :

ValeurIC à 95%

Posit. parrapport à lamoy. nat.

Atteinteobjectif nat.

Evol. annéepréc.

ValeurIC à 95%



Evol. annéepréc.

ValeurIC à 95%



Evol. annéepréc.


Effectif <= 30Effectif <= 30 Effectif <= 30 Effectif <= 30



Traçabilité de l'évaluation la douleur avec une échelle (%)57


Suivi du poids en HAD (%)28


Traçabilité du risque d'escarres (%)87



Dossier du Patient - Champ SSRRéférence Nationale

Libellé indicateur







Tenue du dossier patient (score sur 100) 1282 71 80 1337 78 80

Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%) 1274 67 80 1331 75 80

Traçabilité de l'évaluation la douleur (%) 1282 57 80 1337 71 80

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%) 1275 63 80 1329 73 80


Libellé indicateur

Année 2010 Année 2011 Année 2012 Année 2013Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Recueil obligatoire :

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.

ValeurIC à 95%


nat.

Atteinteobjectif

nat.

Evol.annéepréc.


[60 - 69](-) 87

[84 - 90](+)


[23 - 46](-) 66

[56 - 77](-)

Traçabilité de l'évaluation la douleur (%)53

[41 - 64](-) 93

[87 - 98](+)

Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%)49

[37 - 62](-) 84

[76 - 92](=)

7.BILAN DES CONTROLES DE SECURITE SANITAIRE


BILAN DES CONTRÔLES EFFECTUÉS ET INSPECTIONS CONCER NANT LA SÉCURITÉ SANITAIRE (Uniquement effectués par organismes et autorités e xternes)

RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS

SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT

DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME

DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FA

VO

RA

BLE

DÉ

FA

VO

RA

BLE

RÉ

ALI

SÉ

EN

CO

UR

S

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PT

E

OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT

Circuit du médicament ARS 04/2012 En attente du rapport du Pharmacien Inspecteur

Stérilisation des dispositifs médicaux NC

Désinfection des dispositifs médicaux Aucun contrôle réalisé

Laboratoires d'analyses de biologie médicale

NC

Infrastructures

Commission d'arrondissement

de sécurité et d'accessibilité

16/04/2012

Sécurité incendie - Catégorie 1 et 2 : visite tous les 2 ans

- Catégorie 3 et 4 : visite tous les 3 ans

- Catégorie 5 : absence de visite

périodique

Commission

d'arrondissement de sécurité et d'accessibilité

16/04/2012

Sécurité électrique

Commission d'arrondissement

de sécurité et d'accessibilité

16/04/2012

Hygiène alimentaire et eau d'alimentation

DDSV 06/08/2010

Eaux à usage médical NC

Eaux à usage technique NC

Eaux chaudes sanitaires ARS 13/01/2009

Déchets à risques infectieux et pièces anatomiques. ARS 11/06/2012 Rapport provisoire

favorable : en attente

RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS

SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT

DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME

DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FA

VO

RA

BLE

DÉ

FA

VO

RA

BLE

RÉ

ALI

SÉ

EN

CO

UR

S

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PT

E

OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT

du rapport définitif.

Déchets à risques radioactifs NC

Déchets à risques chimiques et toxiques, effluents liquides

ARS 11/06/2012 Rapport provisoire : recommandations pour les effluents.

Produits sanguins labiles ARS 31/03/2008

Sécurité anesthésique Aucun contrôle réalisé

Secteur opératoire NC

Imagerie et exploration fonctionnelle Aucun contrôle réalisé

Contrôle PAQA réguliers.

Radiothérapie NC

Prévention des risques liés à l'inhalation de poussière d'amiante

ARS 25/02/2011

SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Concernant la stérilisation, la sécurité alimentair e et la sécurité incendie

Libellé de(s) décision(s) (avec indication des références et critères concern és)

Suivi réalisé par l’établissement

Oui / Non / En cours

Commentaire synthétique de l'établissement

"La HAS invite l'établissement à poursuivre sa démarche d'amélioration de la qualité sur le points suivants ..." … 9a (une organisation est en place pour assurer la qualité et l'hygiène en restauration)" …

Oui. - Externalisation de la prestation restauration vers le Centre Hospitalier de Montéran à Saint-Claude (Convention de prestation restauration collective entre le CHM et le CMS : 03/12/2009) :

- préparation, fourniture et livraison en liaison froide par le CHM au CMS

- remise en température et préparation des plateaux au CMS

- poursuite au sein de l’établissement d’audits relatifs à la préparation et enquêtes de satisfaction des usagers.

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