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RAPPORT DE CERTIFICATION V2010
HÔPITAL COGNACQ JAY
15 rue Eugène Millon 75015 PARIS
JANVIER 2015
PREAMBULE 4
1. Les objectifs de la certification des établissements de santé 5
2. Les niveaux de certification
1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT
2. DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
1. Niveau de certification
3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé
6
8
11
SOMMAIRE
3. PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS
4. SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire
4. Critères investigués lors de la visite de certification
1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques
2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires
3. Regard Patient
12
18
25
13
14
15
21
23
25
165. Suivi de la décision
2HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
289
291
6. INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
7. BILAN DES CONTRÔLES DE SECURITE SANITAIRE
100PARTIE 3.Management de la qualité et de la sécurité des soins
PARTIE 1. Droits et place des patients 127
PARTIE 2. Gestion des données du patient
PARTIE 3. Parcours du patient
PARTIE 4. Prises en charge spécifiques
PARTIE 5. Evaluation des pratiques professionnelles
178
191
268
282
CHAPITRE 2. : PRISE EN CHARGE DU PATIENT 126
PARTIE 2.Management des ressources 59
PARTIE 1.Management stratégique 34
CHAPITRE 1. : MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT 33
5. CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES 31
3HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
PREAMBULE
4HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.
La certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervient
périodiquement tous les 4 ans.
Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :
- La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins
- L'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau de qualité
sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,
- elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,
- elle permet de mesurer la cohérence entre la mise en place d'un système d'amélioration et la maîtrise de la qualité sur des points
particuliers,
- elle correspond à une attente des pouvoirs publics et des usagers.
La certification n'établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques.
Elle ne note pas les professionnels de santé.
Elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par la tutelle.
Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement.
Le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs et
de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité
des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font
1. Les objectifs de la certification des établissements de santé
5HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
La décision de certification peut comporter :
- des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines,
- des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines,
- des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.
Certification Sans recommandation La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement de santé àpoursuivre la dynamique engagée. La prochaine procédure decertification est fixée à échéance d'au plus 4 ans.
L'établissement doit mettre en oeuvre les mesures préconisées. Ilen fournit la preuve soit dans le cadre de la procédure en courssoit en prévision de la prochaine procédure à échéance d'au plus4 ans.
Au moins une recommandationCertification avecrecommandation(s)
3 à 12 mois sont laissés à l'établissement pour produire unrapport de suivi sur les sujets concernés et apporter la preuvequ'il s'est amélioré sur ces points.
Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)
Certification avecréserve(s)
L'établissement n'est pas certifié (d'où ladénomination « décision de surseoir »). Il ne le sera que s'ildémontre au cours d'une visite de suivi réalisée de 3 à 12 moisaprès la visite initiale qu'il a significativement amélioré les pointsde dysfonctionnement constatés.
Au moins une réserve majeure (et éventuellement desréserves et des recommandations)
Décision de surseoirà la Certification =Réserve(s)majeure(s)
L'établissement n'est pas certifié.La Haute Autorité de Santé examine avec ladirection de l'établissement et la tutelle régionale, dans quelsdélais, il est susceptible de se réengager dans la démarche.
Une décision de non certification est prise dès lors qu'unétablissement fait l'objet de plusieurs réserves majeureset réserves).Elle peut également être prise suite à une décision desurseoir à la certification pour un établissement quin'aurait pas amélioré significativement àl'échéancefixée, les dysfonctionnements
Non certification
2. Les niveaux de certification
6HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Les décisions et les rapports de certification sont tous rendus publics sur le site internet de la Haute Autorité de Santé, http://www.has-sante.fr. Il
revient aux établissements de santé d'en assurer la plus large publicité en interne et en externe, (notamment par le biais de leur site internet).
L'arrêté du 15 avril 2008 relatif au contenu du livret d'accueil des établissements de santé dispose que le livret d'accueil doit indiquer les conditions
de mise à disposition des personnes hospitalisées d'une information sur les résultats des différentes procédures d'évaluation de la qualité des
soins, dont le rapport de certification.
L'établissement de santé doit également mettre chaque année à disposition du public les indicateurs de qualité et de sécurité des soins recueillis
de manière obligatoire et utilisés dans le cadre de la procédure de certification.
7HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT
8HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
HOPITAL COGNACQ JAY
15 rue eugene millon75015 Paris PARIS
Adresse : Site internet: http://www.hopital.cognacq-jay.fr/
Statut : Type d'établissement : Etablissement de santé privéd'intérêt collectif
Nombre de sites.: L'Hôpital Cognacq-Jay est localisé au 15 rue Eugène Millon, 75015 Paris.Les activités de prise en charge sont réalisées dans deux bâtiments distincts reliés par le sous-sol. Toutes les chambres de patient ont lavue sur le jardin intérieur.
Activités principales.: MCO :Service de soins palliatifs de 36 lits pour des patients en fin de vie (autorisation du 01/07/2010).SSR :- Réadaptation orthopédique (service de 46 lits réparti sur 2 niveaux d'hospitalisation) : suites de chirurgie et de pathologie ostéo-articulaires.- Infectiologie (service de 23 lits) : suivi de patients atteints du SIDA après une hospitalisation initiale en service aigu, intercures dechimiothérapie et prise en charge des effets secondaires des traitements de l'hépatite C.- Lymphologie (service de 36 lits répartis sur 2 niveaux d'hospitalisation). Ce service, unique en France, recrute les patients à 50 % horsrégion Île-de-France.
Activités de soins soumises àautorisation.:
MCO : 36 lits de soins palliatifs.SSR polyvalent : 116 lits (orientation de réadaptation orthopédique, orientation d'infectiologie et orientation de lymphologie).
Secteurs faisant l 'objet d'unereconna issance ex terne dequa l i té . :
L'Hôpital Cognacq-Jay, en lien avec l'HEGP, est reconnu comme centre national de référence pour les maladies vasculaires rares(service de lymphologie).Laboratoire de biologie médicale du Groupe Hospitalier Paris Saint-Joseph (75014).
Réorganisation de l'offre de soinsCoopération avec d'autresétablissements.:
L’établissement a élaboré des conventions avec :- le centre Paris-Sud Fondation hospitalière Sainte-Marie (balnéothérapie) ;- le laboratoire de biologie médicale du GH Paris Saint-Joseph ;- le service d’imagerie du GHU Necker (scanner et IRM) ;- l’EFS du GHU Necker.
Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séancesCourt séjour 36 0 0
Soins de suite et/ou de réadaptation 116 0 0
Privé
9HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Réorganisation de l'offre de soinsL’établissement entretient des partenariats avec :
• Pour le service de réadaptation orthopédique :- l'Institut Mutualiste Montsouris ;- le GHU Pitié-Salpêtrière ;- l'Hôpital des Diaconesses - Croix Saint-Simon ;- le GHU Cochin ;- l'HEGP (USIC et USIP ;- la Clinique Saint-Jean-de-Dieu.
• Pour le service d'infectiologie :- l'Hôpital Saint-Louis (hématologie) ;- les autres services SSR infectieux franciliens (COREVIH).
• Pour le service de soins palliatifs :- L’Hôpital des Peupliers ;- le GH Paris Saint-Joseph ;- l'HEGP ;- le GH Hôtel-Dieu Cochin ;- l'Institut Curie ;- l'Institut Gustave Roussy.
Regroupement/Fusion.: /
Arrêt et fermeture d'activité.: /
Création d'activités nouvelles oureconversions.:
/
10HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
2.DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
11HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
1.Niveau de certification
Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avec réserve.
Décisions
RESERVE8.d (Evaluations des risques à priori) .
12HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises par l'établissement et sont publiées au
sein du présent rapport en partie 7. Elles n'ont pas été validées par l'Agence Régionale de Santé.L'ARS n'a en effet pas retourné la fiche
interface ES/HAS à la Haute Autorité de Santé.
2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire
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La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective.
3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé
14HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
4. Critères investigués lors de la visite de certification
La visite de certification s'est dérouléeL’équipe d'Experts Visiteurs a investigué les critères suivants :
du 15/04/2014 au 18/04/2014.
MANAGEMENT STRATÉGIQUE
1.b, 1.f, 2.e
MANAGEMENT DES RESSOURCES
4.a, 4.b, 5.a, 5.b, 7.b
MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS
8.a, 8.b, 8.d, 8.f, 8.g, 8.h, 8.k, 9.a
DROITS ET PLACE DES PATIENTS
10.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 10.e Soins de suite et/ou de réadaptation, 10.e Court Séjour, 11.b Soins de suite et/ou de réadaptation,11.c Soins de suite et/ou de réadaptation, 12.a Court Séjour, 12.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 13.a Court Séjour, 13.a Soins de suiteet/ou de réadaptation
GESTION DES DONNÉES DU PATIENT
14.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 14.a Court Séjour, 14.b Soins de suite et/ou de réadaptation, 14.b Court Séjour, 15.a Soins de suiteet/ou de réadaptation, 15.a Court Séjour
PARCOURS DU PATIENT
16.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 18.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 18.a Court Séjour, 19.b Soins de suite et/ou de réadaptation,19.b Court Séjour, 20.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 20.a Court Séjour, 20.a bis Court Séjour, 20.a bis Soins de suite et/ou deréadaptation, 20.b Court Séjour, 20.b Soins de suite et/ou de réadaptation, 21.a Court Séjour, 23.a Court Séjour, 24.a Soins de suite et/ou deréadaptation, 24.a Court Séjour
EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES
28.a, 28.b, 28.c
15HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
5.Suvi de la décision
L'établissement devra produire un rapport de suivi dans un délai de 6 mois sur l'ensemble de ses réserves.
16HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
3.PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS
17HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Les synthèses graphiques présentées dans le rapport de certification permettent une représentation visuelle des scores obtenus parl'établissement au regard des critères du manuel de certification.Trois représentations graphiques permettent d'apprécier le positionnement de l'établissement :
Ensemble des thématiques du manuel
Les critères du manuel de certification sont organisés selon huit parties qui décrivent le management de l'établissement et la prise en charge dupatient : - Management stratégique, - Management des ressources, - Management de la qualité et de la sécurité des soins, - Droits et place des patients, - Gestion des données du patient, - Parcours du patient, - Prises en charge spécifiques, - Évaluation des pratiques professionnelles,Ces parties constituent les thématiques qui ont été retenues pour construire un graphique en radar sur la base du score moyen obtenu parl'établissement pour chacune de ces thématiques.Lorsque le score atteint 90%, la thématique concernée est signalée comme un point fort de l'établissement.
Afin de renforcer l'effet levier sur la qualité et la sécurité des soins de la certification, des Pratiques Exigibles Prioritaires sont introduites dans lemanuel de certification. Ces Pratiques Exigibles Prioritaires sont des critères pour lesquels des attentes particulièrement signalées sontexprimées. L'étude par l'équipe d'experts-visiteurs du positionnement de l'établissement au regard de ces exigences est systématique etbénéficie d'une approche standardisée. La sélection de ces pratiques est fondée sur l'identification de sujets jugés fondamentaux pourl'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, par la HAS, les parties prenantes et les experts nationaux et internationaux ainsi que surla capacité de la certification à générer des changements sur ces sujets.La non-atteinte d'un niveau de conformité important sur ces exigences conduit systématiquement à une décision de certification péjorative voireà une non-certification.
Pratiques exigibles prioritaires
18HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Ces pratiques exigibles prioritaires concernent les critères suivants : -Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles (1.f) -Gestion des fonctions logistiques au domicile (6.g) -Programme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins (8.a) -Gestion des évènements indésirables (8.f) -Maîtrise du risque infectieux (8.g) -Système de gestion des plaintes et des réclamations (9.a) -Prise en charge de la douleur (12.a) -Prise en charge et droits des patients en fin de vie (13.a) -Gestion du dossier du patient (14.a) -Accès du patient à son dossier (14.b) -Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15.a) -Prise en charge somatique des patients (17.b) -Management de la prise en charge médicamenteuse du patient (20.a) -Prise en charge médicamenteuse du patient (20.a bis) -Prise en charge des urgences et des soins non programmés (25.a) -Organisation du bloc opératoire (26.a) -Organisation des autres secteursLe graphique en radar est construit en reportant, pour chacune des pratiques exigibles prioritaires, le score obtenu par l'établissement.
Critères sélectionnés par les représentants des usagers
19HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Le troisième graphique présente, sous forme d'histogramme, les scores obtenus sur des critères sélectionnés par les représentants desassociations d'usagers comme répondant à des attentes prioritaires en matière de prise en charge du patient : - Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance (10a), - Respect de la dignité et de l'intimité du patient (10b), - Respect de la confidentialité des informations relatives au patient (10c), - Accueil et accompagnement de l'entourage (10d), - Information du patient sur son état de santé et les soins proposés (11a), - Consentement et participation du patient (11b), - Information du patient en cas de dommage lié aux soins (11c), - Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a), - Évaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé (17a), - Continuité et coordination de la prise en charge des patients (18a),
20HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques
Les libellés des points fort (> 90%) sont en rouge.
21HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires
22HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
3. Regard patient
23HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
4.SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITEDE SANTE
24HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.1. Les objectifs de la certification des établissements de santéLa certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervientpériodiquement tous les 4 ans.Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soinsL'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau dequalité sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,
Libellé de la décisionV2/V2007
Niveau de ladécision
V2/V2007Suivi de la décision
oui/non/en cours Commentaires
APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS
Une politique des ressources humaine est formalisée au traversd'un projet social projet social élaboré en 2013 . Celle ci intègreles orientations stratégiques de l'établissement.Le projet social a été présenté aux représentants du personnel(Comité d'Entreprise et CHSCT) et à la Commission Médicaled’établissement (CME).
3a (La politique des ressourceshumaines est formalisée en cohérenceavec la mission et la stratégie del'établissement.).
Type 1 Oui
La politique du système d'information est définie . Entre 2010 etfin 2012, le Schéma Directeur du Système d'Information (SDSI)apris en compte les Orientations Stratégiques de l'établissementen suivant un processus projet basé sur le recueil et la validationdes besoins utilisateurs faits par la direction d'établissement.Cette démarche a précédé le pilotage et la mise en œuvre dessolutions par l'ingénieur informatique dont le poste a été étofféd'un mi-temps supplémentaire acté en 2011.
En 2013 l'établissement a mis en place une commissioninformatique dont le travail méthodologique prévoit laformalisation des besoins stratégiques de l'établissement. Outrela consolidation du socle technique actuel, la commission doithiérarchiser les projets découlant des besoins, leur mise enœuvre, leur suivi, les évolutions et les mises à jour.
4a (La politique du système d'informationest définie en cohérence avec lesorientations stratégiques del'établissement.).
Type 1 Oui
Un Plan de formation a été mis en place par la directiond'établissement. Il a été présenté pour avis au comitéd'entreprise , il s'appuie sur la synthèse des demandes deformation émises par les salariés lors de leur entretienprofessionnel annuel.La satisfaction des salaries sur la formation a été mesurée autravers d'une évaluation .
8c (La formation continue contribue àl'actualisation et à l'amélioration descompétences des professionnels.).
Type 1 Oui
25HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Libellé de la décisionV2/V2007
Niveau de ladécision
V2/V2007Suivi de la décision
oui/non/en cours Commentaires
APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS
Le prétraitement et la désinfection des dispositifs médicaux nonautoclavables est définie .Un audit de pratiques et uneévaluation des connaissances des professionnels, réalisés fin2012, ont permis de mesurer que les dispositions concernant lematériel non autoclavable et décontaminé par immersion étaientconnues et appliquées.
Les résultats de cet audit et de cette évaluation ont étéprésentés à la CME et une restitution orale a été faite àl'ensemble des professionnels au cours du 2ème trimestre 2013.La fiche technique sur les modalités de décontamination dumatériel est affichée dans les salles de soins "sales".
L'Equipe Opérationnelle d'Hygiène est en charge du suivi de cesmesures auprès des professionnels.
14a (Le prétraitement et la désinfectiondes dispositifs médicaux nonautoclavables font l'objet de dispositionsconnues et appliquées par lesprofessionnels concernés.).
Type 1 Oui
Dans le cadre de la politique QGR de l’établissement et au vudes recommandations de la certification V2007, le CS QGR avalidé la création d’un groupe de travail « bientraitance dupatient ».Ce groupe a bénéficié d’avril à septembre 2013 de la formation-action : « Prévenir la maltraitance et promouvoir la bientraitancedu patient dans un établissement sanitaire »Un état des lieux de l’existant sur cette thématique a été réalisédans l’établissement fin 2012 par les membres de ce groupe detravail.
Le groupe a identifié les risques de maltraitance du patient et aélaboré une cartographie des risques de maltraitance dansl’établissement,.
21c SSR (La prévention de lamaltraitance du patient au sein del'établissement est organisée.).
Type 1 Oui
26HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Libellé de la décisionV2/V2007
Niveau de ladécision
V2/V2007Suivi de la décision
oui/non/en cours Commentaires
APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS
De même, le groupe a formalisé la procédure de signalementd'une suspicion de maltraitance annexant une fiche designalement dédiée et a réalisé un plan de communication auregard de la prévention de la maltraitance du patient àdestination de l’ensemble des professionnels.
La procédure de signalement d'une suspicion de maltraitance dupatient, la cartographie des risques et le plan de communicationrelatifs à cette thématique ont été présentées par des membresdu groupe de travail « bientraitance du patient » et explicitéesaux référents QGR sectoriels dans le cadre de leur formation «Manager la QGR dans son service » des 24 et 25 septembre2013.
Une sous-commission CLAN a été créé en 2013 . Il existe un partenariat formalisé avec le Centre Médico-chirurgical de Forcilles . Il a permis en outre de mettre en placeune vacation hebdomadaire de diététicienne .Les missions duCLAN ont été définie en cohérence avec la stratégie pourstructurer la prise en charge nutritionnelle.Début 2014, une évaluation du DPI sur les critères « taille » et «poids » a permis de mesurer la prise en compte de l’étatnutritionnel du patient.
25a SSR (L'état nutritionnel du patient estévalué et ses besoins spécifiques sontpris en compte.).
Type 1 Oui
La convention avec le laboratoire de biologie du GH Paris Saint-Joseph intégré les modalités de transmission des résultats pourles examens.La transmission des résultats est assurée par faxsécurisé dans les 48H . Une évaluation a permis de mesurer lasatisfaction des services de soins .
29c SSR (La transmission des résultatsrépond aux besoins des utilisateurs entermes de qualité et de délais.).
Type 1 Oui
Une évaluation de la politique des ressources humaines a étéréalisée en 2011 et en 2013 au travers d'une enquêtepériodique de satisfaction des personnels .Les résultats de
44a (Une évaluation de la politique desressources humaines est mise enoeuvre.) ; 44f (La direction et les
Type 1 Oui
27HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Libellé de la décisionV2/V2007
Niveau de ladécision
V2/V2007Suivi de la décision
oui/non/en cours Commentaires
APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS
l'enquête de satisfaction des personnels et les actionsd'amélioration sont présentés et discutés dans les instances etaux représentants du personnel.
L'établissement participe à REHAB, association représentatived'une dizaine d'établissements de santé SSR franciliens et decapacité comparable.Tous les trimestres, des tableaux de synthèse permettent unecomparaison en termes d'activité, de qualité, de ressourceshumaines et des éléments financiers.
instances disposent d'élémentspermettant des comparaisons avec desétablissements similaires.).
28HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
5.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES
29HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT
30HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE
31HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 1: La stratégie de l'établissement
Critère 1.aValeurs, missions et stratégie de l'établissement
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les orientations stratégiques sont élaborées enconcertation avec les parties prenantes en interne et enexterne.
Oui
La stratégie de l'établissement prend en compte lesbesoins de la population définis dans les schémas deplanification sanitaire et, le cas échéant, le projetmédical de territoire.
Oui
Les valeurs et les missions de l'établissement sontdéclinées dans les orientations stratégiques.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les différentes politiques (ressources humaines,système d'information, qualité et sécurité des soins,etc.) sont déclinées en cohérence avec les orientationsstratégiques.
Cotation B
32HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Partiellement
L'établissement met en place des partenariats, encohérence avec les schémas de planification sanitaire,le projet médical de territoire et les orientationsstratégiques.
Oui
Les valeurs et les missions de l'établissement sontcommuniquées au public et aux professionnels.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
La mise en œuvre des orientations stratégiques faitl'objet d'un suivi et d'une révision périodique.
Partiellement
L'établissement fait évoluer ses partenariats sur la basedes évaluations réalisées.
33HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 1: La stratégie de l'établissement
Critère 1.bEngagement dans le développement durable
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Un diagnostic « Développement durable » a été établipar l'établissement.
Non
Un volet « Développement durable » est intégré dansles orientations stratégiques.
Les orientations stratégiques de l'Hôpital Cognacq-Jay n'intègrentpas un volet << développement durable >>.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
La stratégie, liée au développement durable, estdéclinée dans un programme pluriannuel.
Oui
Le personnel est sensibilisé au développement durableet informé des objectifs de l'établissement.
Cotation B
34HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Partiellement
L'établissement communique ses objectifs dedéveloppement durable aux acteurs sociaux, culturels etéconomiques locaux.
Oui
Le développement durable est pris en compte en casd'opérations de construction ou de réhabilitation.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et deréajustements réguliers.
35HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 1: La stratégie de l'établissement
Critère 1.cDémarche éthique
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Partiellement
Les professionnels ont accès à des ressources(structures de réflexion ou d'aide à la décision, internesou externes à l'établissement, documentation,formations, etc.) en matière d'éthique.
En grande partie
Les projets de l'établissement prennent en compte ladimension éthique de la prise en charge.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les professionnels de l'établissement de santé sontsensibilisés à la réflexion éthique.
En grande partie
Les questions éthiques se posant au sein del'établissement sont traitées.
Cotation B
36HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
Un état des lieux des questions éthiques liées auxactivités de l'établissement est réalisé.
37HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 1: La stratégie de l'établissement
Critère 1.dPolitique des droits des patients
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Le respect des droits des patients est inscrit dans lesorientations stratégiques de l'établissement.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les patients sont informés de leurs droits et desmissions de la Commission des relations avec lesusagers et de la qualité de la prise en charge (CRU).
Partiellement
Des formations sur les droits des patients, destinéesaux professionnels, sont organisées.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
38HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Oui
Des actions d'évaluation et d'amélioration en matière derespect des droits des patients sont mises en œuvredans chaque secteur d'activité, en lien avec la CRU.
39HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 1: La stratégie de l'établissement
Critère 1.ePolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est intégrée dans les orientationsstratégiques.
En grande partie
L'instance délibérante statue au moins une fois par ansur cette politique.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est diffusée dans l'établissement.
Oui
Des objectifs et des indicateurs, validés par la Direction,sont déclinés à l'échelle de l'établissement et parsecteur d'activité.
Cotation A
40HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est révisée à périodicité définie, en fonctiondes résultats obtenus et sur la base du rapport de laCRU.
41HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 1: La stratégie de l'établissement
Critère 1.fPolitique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La stratégie de développement de l'EPP est inscritedans la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.
Il existe une stratégie de l'EPP formalisée qui comporte unedéfinition d'une politique et d’objectifs à savoir :- Renforcer les moyens en formation, information, outil spourmotiver les professionnel et accroître leur savoir-faire enévaluation.- Construire des EPP à partir d’évaluations menées dansl’établissement et correspondant à des démarches d’EPPcollectives possibles.- Évaluer l’impact des actions d’amélioration et instaurer un suivi,pour les EPP 2008-2010, selon les résultats du bilan.- Engager des démarches d’EPP où l’établissement a identifié desenjeux d’amélioration.- Évaluer l’impact des actions d’amélioration et instaurer un suivi,pour les EPP 2008-2010, selon les résultats du bilan « Engagerdes démarches d’EPP » où l’établissement a identifié des enjeuxd’amélioration.Cette stratégie est inscrite dans la politique qualité gestion desrisques 2012-2014.
Cotation A
42HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Oui
Une concertation entre les professionnels du soin et lesgestionnaires sur la stratégie de l'EPP est en place.
Un groupe EPP multidisciplinaire a été constitué. Il regroupe onzepersonnes : l'infirmière coordinatrice et le médecin du service delymphologie, l’infirmière et le médecin du service d'infectiologie,l'infirmière du service de soins palliatifs, l'infirmière, lekinésithérapeuthe, le médecin de rééducation fonctionnelle et lepharmacien. La vice-présidente de la CME anime le groupe enprésence de l'adjoint de Direction responsable du service qualitérisque. Le groupe se réunit trimestriellement.
Oui
Les missions et les responsabilités sont définies afind'organiser le développement de l'EPP dans tous lessecteurs d'activité clinique ou médico-technique.
Les missions et responsabilités sont définies. Le rôle de la CMEest défini (informer, mobiliser, obtenir les validations des EPP), demême que celui des animateurs de groupe (s'assurer de la qualitédes EPP), des présidents d'instances (présentation de la stratégieEPP et présentation des avancées) ainsi que les missions desprofessionnels en termes d'information et de mobilisation. Le rôledes animateurs des groupes qualité EPP, des référents qualitégestion de risque, ainsi que ceux du groupe qualité EPP parservice est défini.Les supports de communication sont établis : présentation dutableau de bord en CME, bulletin d'information, intranet, affichageau niveau de chacun des panneaux qualité.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Un accompagnement des professionnels est réalisépour la mise en œuvre de l'EPP.
L'accompagnement des professionnels est effectué par le servicequalité et par un cabinet extérieur dont les modalités d'interventionet les objectifs ont été préalablement définis.
En grande partie
L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact deses démarches d'EPP.
L'état d'avancement des EPP est régulièrement suivi par le groupeEPP, celle-ci peut aller jusqu'à la décision d'arrêter une EPP (uneEPP a été concernée par cette décision). Le pilote de l'EPP assureune restitution de l'avancée du groupe qualité EPPtrimestriellement. Toutefois, le suivi de l'impact des EPP sur lespratiques professionnelles n'est pas encore complètement intégrédans la démarche de suivi.
43HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Oui
Les professionnels sont informés de la stratégie del'établissement en matière de développement de l'EPPet des résultats obtenus.
Les professionnels sont informés lors de la participation auxinstances (CME où sont représentés le cadres des services desoins), par l'intermédiaire des réunions de service organisées parles référents qualité et par les bulletins et affichage mis àdisposition.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement rend compte de ses démarches EPPdevant ses instances.
L’établissement a identifié, en lien avec le service qualité risque,les instances devant être informées des EPP en cours ainsi quede leur avancée (CME, CLIN, CLUD, CLAN, CRUPC,COMEDIMS, COVIRIS, CHSCT et CLUD).
Oui
La stratégie de développement de l'EPP est révisée àpériodicité définie, en fonction des résultats obtenus.
Depuis l'année 2012, une évaluation de la stratégie dedéveloppement de l'EPP est réalisée trimestriellement. Elle permetde vérifier la pertinence des EPP entreprises, de leur progressionou de faire un point sur d'éventuelles difficultés.
44HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 1: La stratégie de l'établissement
Critère 1.gDéveloppement d'une culture qualité et sécurité
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement a défini une stratégie concourant àsensibiliser et à impliquer les professionnels dans lesdémarches qualité et sécurité des soins.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les professionnels sont périodiquement informés sur lamise en œuvre et l'évolution de la politiqued'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.
Partiellement
Des activités sont organisées au cours desquelles lesthèmes qualité et sécurité sont abordés (réunions,forums, séminaires, journées dédiées, actions desensibilisation des patients, etc.).
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
45HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
En grande partie
La Direction et le président de la CME suivent ledéveloppement de la culture qualité et sécurité dansl'établissement.
46HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne
Critère 2.aDirection et encadrement des secteurs d'activités
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les organigrammes de l'établissement et des différentssecteurs d'activité sont définis.
Oui
Les circuits de décision et de délégation sont définis.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les organigrammes et l'information relative aux circuitsde décision et de délégation sont diffusés auprès desprofessionnels.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation A
47HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Oui
Les organigrammes et les circuits de décision et dedélégation sont révisés à périodicité définie.
48HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne
Critère 2.bImplication des usagers, de leurs représentants et des associations
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La représentation des usagers au sein del'établissement est organisée.
Oui
Une politique de coopération avec les acteursassociatifs est définie.
Oui
Un dispositif de recueil des attentes des usagers estorganisé.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les représentants d'usagers participent à l'élaborationet à la mise en œuvre de la politique d'amélioration dela qualité et de la sécurité des soins, notamment dans lecadre de la CRU.
Cotation A
49HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Oui
L'intervention des associations dans les secteursd'activité est facilitée.
Oui
Les attentes des usagers sont prises en compte lors del'élaboration des projets de secteurs d'activité oud'établissement.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Le dispositif de participation des usagers est évalué etamélioré.
50HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne
Critère 2.cFonctionnement des instances
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les instances consultatives et délibérantes sont réuniesà périodicité définie, et saisies sur toutes les questionsqui relèvent de leurs compétences.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les ordres du jour et procès-verbaux des instances sontcommuniqués au sein de l'établissement.
Oui
Les instances sont informées des suites données àleurs avis et décisions.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation A
51HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Oui
Le fonctionnement des instances est évalué (bilan,programme d'actions, suivi des actions, etc.).
52HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne
Critère 2.dDialogue social et implication des personnels
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La concertation avec les partenaires sociaux estorganisée.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des actions, favorisant l'implication et l'expression dupersonnel, sont mises en œuvre au sein des secteursd'activité.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Le dialogue social est évalué à périodicité définie.
Cotation A
53HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne
Critère 2.eIndicateurs, tableaux de bord et pilotage de l'établissement
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les tableaux de bord comprennent des indicateursd'activité, de ressources et de qualité adaptés à laconduite du projet d'établissement.
Oui
L'établissement a défini une stratégie de communicationdes résultats des indicateurs et des tableaux de bordaux professionnels et aux usagers.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les tableaux de bord sont examinés au sein desinstances et réunions de Direction de l'établissement etdes secteurs d'activité.
Oui
Les résultats des indicateurs de qualité et de sécuritédes soins nationaux généralisés sont diffusés auxprofessionnels concernés, et rendus publics parl'établissement de santé.
Cotation A
54HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
La stratégie de l'établissement est ajustée en fonctiondu suivi.
Oui
L'établissement analyse et compare ses résultats àceux d'autres structures similaires (comparaisonsexterne et interne).
55HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES
56HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 3: La gestion des ressources humaines
Critère 3.aManagement des emplois et des compétences
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les besoins en compétences et effectifs sont identifiéspar secteur d'activité.
En grande partie
Une politique de gestion des emplois et descompétences est définie dans les différents secteursd'activité en lien avec les orientations stratégiques.
En grande partie
Les compétences spécifiques pour les activités àrisques ou innovantes sont identifiées.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des dispositions sont mises en œuvre afin d'assurer laqualité et la sécurité de la prise en charge du patient,dans les cas où les effectifs nécessaires ne sont pasprésents.
Cotation B
57HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Oui
L'évaluation périodique du personnel est mise enœuvre.
Oui
Un plan de formation est mis en œuvre.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
L'adéquation quantitative et qualitative des ressourceshumaines est régulièrement évaluée, et réajustée enfonction de l'activité et de l'évolution des prises encharge.
En grande partie
Le dispositif de gestion des compétences est réajustéen fonction de l'atteinte des objectifs des secteurs et del'évolution des activités, notamment en cas d'innovationdiagnostique et thérapeutique.
58HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 3: La gestion des ressources humaines
Critère 3.bIntégration des nouveaux arrivants
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'intégration de tout nouvel arrivant est organisée.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Tout nouvel arrivant reçoit une information surl'établissement et son futur secteur d'activité, luipermettant l'exercice de sa fonction.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
L'évaluation de l'efficacité des mesures d'intégrationdonne lieu à des actions d'amélioration.
Cotation A
59HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 3: La gestion des ressources humaines
Critère 3.cSanté et sécurité au travail
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les risques professionnels sont identifiés à périodicitédéfinie.
Oui
Le document unique est établi.
Oui
Un plan d'amélioration des conditions de travail estdéfini.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des actions de prévention des risques sont mises enœuvre en collaboration avec le CHSCT et le service desanté au travail.
Cotation A
Le CHSCT est obligatoire dans tous les établissements publics et privés d'au moins cinquante salariés. En dessous de cinquante salariés, les missions du CHSCT sont assuréespar les délégués du personnel.
60HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Oui
Des actions d'amélioration des conditions de travail sontmises en œuvre.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Le programme de prévention des risques et ledocument unique sont évalués à périodicité définie, surla base du bilan du service de santé au travail, duCHSCT, des déclarations d'accidents du travail etd'événements indésirables.
Oui
Ces évaluations donnent lieu à des actionsd'amélioration.
61HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 3: La gestion des ressources humaines
Critère 3.dQualité de vie au travail
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La qualité de vie au travail fait partie des orientationsstratégiques de l'établissement.
Oui
Un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail estdéfini.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont mises en œuvre.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation A
62HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Oui
Les actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont évaluées.
En grande partie
La satisfaction du personnel est évaluée.
63HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 4: La gestion des ressources financières
Critère 4.aGestion budgétaire
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement décline en interne des objectifsprévisionnels de dépenses et, s'il y a lieu, de recettes,selon une procédure formalisée.
Oui
Ces objectifs tiennent compte des engagements prisdans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens(CPOM).
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement conduit une analyse des coûts dans lecadre de ses procédures de responsabilisationbudgétaire interne.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation A
64HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Oui
Les objectifs prévisionnels de dépenses et de recettessont suivis infra-annuellement et donnent lieu, sinécessaire, à des décisions de réajustement.
65HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 4: La gestion des ressources financières
Critère 4.bAmélioration de l'efficience
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement fixe chaque année des objectifsd'amélioration de l'efficience de ses organisations.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement conduit des études ou des audits surses principaux processus de production.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Les résultats des études ou des audits donnent lieu à lamise en œuvre d'actions d'amélioration.
Cotation A
66HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 5: Le système d'information
Critère 5.aSystème d'information
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Un schéma directeur du système d'information estdéfini, en cohérence avec les orientations stratégiques,et en prenant en compte les besoins des utilisateurs.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Le système d'information facilite l'accès en temps utile àdes informations valides.
Oui
Le système d'information aide les professionnels dansleur processus de décision.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
67HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Non
Le système d'information est évalué, et fait l'objetd'actions d'amélioration.
Le système d'information n'est pas évalué et, en conséquence, nefait pas l'objet d'actions d'amélioration.
68HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 5: Le système d'information
Critère 5.bSécurité du système d'information
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La sécurité des données est organisée (définition desresponsabilités, formalisation et diffusion desprocédures, etc.).
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Il existe un plan de reprise permettant d'assurer lacontinuité des activités en cas de panne.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Le dispositif de sécurité du système d'information estévalué, et fait l'objet d'actions d'amélioration.
Cotation A
69HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 5: Le système d'information
Critère 5.cGestion documentaire
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Un dispositif de gestion documentaire est en place.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Le dispositif est connu des professionnels.
Oui
Les professionnels ont accès aux documents qui lesconcernent.
Oui
Le système de mise à jour des documents estopérationnel.
Cotation A
70HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Le dispositif est évalué, et fait l'objet d'actionsd'amélioration.
71HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
Critère 6.aSécurité des biens et des personnes
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les situations mettant en jeu la sécurité des biens etdes personnes sont identifiées.
Oui
Les responsabilités en matière de sécurité des biens etdes personnes sont définies.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les situations identifiées font l'objet de dispositifs desécurité adaptés (installations, équipements, consignes,sensibilisation et formation).
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation A
72HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Oui
Le niveau de sécurité des biens et des personnes estévalué, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.
73HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
Critère 6.bGestion des infrastructures et des équipements (hors dispositifs médicaux)
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La maintenance curative des équipements et desinfrastructures est organisée.
Oui
L'établissement dispose d'un programme demaintenance.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les opérations de maintenance curative et préventiveassurées en interne et par des sociétés extérieures sonttracées, et permettent un suivi des opérations.
Oui
Le dépannage d'urgence des équipements et desinfrastructures est opérationnel.
Cotation A
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
74HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Le programme de maintenance est évalué et révisé àpériodicité définie.
75HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
Critère 6.cQualité de la restauration
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Il existe une organisation permettant, dès l'admission dupatient, de recueillir ses préférences alimentaires.
En grande partie
Les attentes des professionnels en matière derestauration sont recueillies.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les préférences des patients sont prises en compte.
Oui
Des solutions de restauration sont proposées auxaccompagnants.
Cotation A
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
76HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
La satisfaction des consommateurs concernant laprestation restauration est évaluée, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.
77HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
Critère 6.dGestion du linge
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Le circuit du linge est défini.
Oui
Les besoins par secteur sont quantifiés, et incluent lesdemandes en urgence.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
La gestion du linge assure le respect des règlesd'hygiène.
Oui
Les approvisionnements correspondent aux besoinsdes secteurs.
Cotation A
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
78HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Oui
Des contrôles bactériologiques et visuels du linge sontréalisés.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
La satisfaction sur la qualité du linge fourni au patientest évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.
79HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
Critère 6.eFonction transport des patients
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
La fonction transport des patients est organisée, ycompris en cas de sous-traitance.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les transports respectent les exigences d'hygiène et desécurité.
Oui
Les transports sont réalisés dans le respect de ladignité, de la confidentialité et du confort du patient.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation A
80HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
En grande partie
La mesure de la satisfaction et les délais d'attenterelatifs à la fonction transport (interne et externe) despatients sont évalués à périodicité définie, et desactions d'amélioration sont mises en œuvre.
81HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
Critère 6.fAchats écoresponsables et approvisionnements
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les besoins des secteurs d'activité sont évalués sur lesplans quantitatif et qualitatif, en associant lesutilisateurs.
En grande partie
La politique d'achat et de relation avec les fournisseursprend en compte les principes applicables à un achatéco-responsable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les secteurs d'activité utilisateurs sont approvisionnés àpériodicité définie et en cas d'urgence.
Oui
L'établissement amorce une démarche d'achat éco-responsable pour certains produits ou services.
Cotation B
82HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des outils de suivi et d'évaluation de la politique d'achatsont mis en place.
83HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
Critère 6.gGestion des fonctions logistiques au domicile
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
NA
L'établissement de santé détermine un processuspermettant la mise à disposition des matériels médicauxadaptés aux besoins des patients.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
En cas de rupture d'un produit, des solutions desubstitution sont prévues.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
Les modalités de transport des différents matériels etmédicaments sont formalisées.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
En cas de prestation extérieure, une convention decollaboration est formalisée.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
Cotation NA
Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en HAD.
84HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
NA
Pour les équipements majeurs (susceptibles de mettreen danger la vie du patient en cas dedysfonctionnement), une maintenance 24 h/24 et 7 j/7est organisée.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
Pour les patients à haut risque vital, l'HAD s'assure deleur signalement à « Electricité Réseau DistributionFrance ».
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
NA
Le matériel délivré est conforme à la commande, etadapté à la prise en charge.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
L'approvisionnement en urgence du patient est assuré. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
L'établissement s'assure que les locaux de stockagesont adaptés et entretenus, conformément à laréglementation.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
NA
Les différents processus logistiques (internes ouexternes) sont évalués, et des actions d'améliorationsont mises en œuvre.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
La maintenance 24 h/24 et 7 j/7 est évaluée. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
85HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
NA
La satisfaction du patient relative aux fonctionslogistiques à son domicile est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
La satisfaction des intervenants au domicile, en lienavec les fonctions logistiques, est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
86HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement
Critère 7.aGestion de l'eau
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Une démarche globale de gestion de la qualité de l'eauest définie, et validée par l'EOH ou le CLIN (ouéquivalent).
Oui
La nature des effluents et les risques qu'ils génèrentsont identifiés.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Un plan de maintenance préventive et curative desinstallations, élaboré avec l'EOH ou le CLIN (ouéquivalent), est mis en œuvre.
En grande partie
Des contrôles périodiques de l'eau sont menés en lienavec l'EOH ou le CLIN (ou équivalent), et tracés.
Cotation B
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
87HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Oui
Un suivi des postes de consommation d'eau est assuré.
Partiellement
Un suivi des différents types de rejet est assuré.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Des actions d'amélioration sont mises en œuvre.
88HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement
Critère 7.bGestion de l'air
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Une politique est définie en vue d'assurer la maîtrise durisque infectieux dans les zones à environnementmaîtrisé.
Oui
L'établissement est engagé dans la réduction desémissions atmosphériques globales.
Oui
Des dispositions sont prévues en cas de travaux.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Un plan et des procédures de surveillance et demaintenance de la qualité de l'air, en concertation avecl'EOH ou la CME et le CHSCT, sont mis en œuvre.
Cotation A
89HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Oui
La traçabilité des différentes interventions est assurée.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Les paramètres de la qualité de l'air font l'objet d'unsuivi périodique.
Oui
Des actions d'amélioration sont mises en œuvre.
90HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement
Critère 7.cGestion de l'énergie
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Un diagnostic énergétique est réalisé.
Oui
Une politique de maîtrise des consommations et desdépenses d'énergie est définie.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Un plan de maintenance des installations est mis enœuvre.
Oui
Un programme d'actions hiérarchisées de maîtrise del'énergie est mis en œuvre.
Cotation A
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
91HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Un suivi périodique est réalisé.
Partiellement
Une réflexion sur l'utilisation des sources d'énergierenouvelable est engagée.
92HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement
Critère 7.dHygiène des locaux
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les actions à mettre en œuvre afin d'assurer l'hygiènedes locaux et leurs modalités de traçabilité sont définiesavec l'EOH ou la CME.
Oui
En cas de sous-traitance, un cahier des charges définitles engagements sur la qualité des prestations.
Oui
Les responsabilités sont identifiées, et les missions sontdéfinies.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des actions de sensibilisation et de formationpériodiques sont menées.
Cotation B
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
93HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Oui
Les procédures en matière d'hygiène des locaux sontmises en œuvre.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
Des évaluations à périodicité définie sont organiséesavec l'EOH ou la CME.
En grande partie
Des actions d'amélioration sont mises en œuvre.
94HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement
Critère 7.eGestion des déchets
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'établissement a catégorisé et quantifié sa productionde déchets et d'effluents.
En grande partie
La politique en matière de déchets est définie enconcertation avec les instances concernées.
Oui
Les procédures de gestion des déchets sont établies.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Le tri des déchets est réalisé.
Cotation B
95HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
En grande partie
Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont organisées.
NA
Le patient et son entourage sont informés des risquesliés aux déchets d'activités de soins à risques infectieux.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
En grande partie
Des mesures de protection du personnel sont mises enapplication pour la collecte et l'élimination des déchets.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Les dysfonctionnements en matière d'élimination desdéchets sont identifiés et analysés.
Oui
Des actions d'évaluation et d'amélioration relatives à lagestion des déchets sont conduites.
Partiellement
L'établissement a identifié les filières locales devalorisation possible des déchets.
96HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS
97HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins
Critère 8.aProgramme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Un programme d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins est formalisé.
La politique qualité gestion des risques et sécurité des soins 2013-2014 a été élaborée en mai 2012. La politique repose sur cinqaxes :- Développer la culture de la qualité et de la prévention desrisques.- Poursuivre et amplifier la démarche des évaluations de pratiquesprofessionnelles.- Adapter la gestion documentaire au système qualité.- Progresser ensemble sur des thématiques transversales.- Conduire la procédure de certification.La politique est intégrée dans les orientations stratégiques del'établissement. Celle-ci est déclinée dans un programme qualitégestion des risques constitué d'actions spécifiques au niveau desdifférents secteurs d'activités de l'établissement. Ce programmeest coordonné par le Comité stratégique QGR.
Cotation A
98HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
En grande partie
Ce programme prend en compte l'analyse de laconformité à la réglementation, les dysfonctionnements,ainsi que les risques majeurs et récurrents.
Le programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins a été défini, en prenant en compte les éléments de laréglementation, les risques identifiés par le COVIRIS, la CME,l'analyse des réclamations, le suivi des événements indésirables,les diverses évaluations réalisées et les différents élémentsproposés par la HAS à la suite de la dernière visite de certification.Ce programme institutionnel est unique, et identifie onze secteursd'activité. Ce programme a été rédigé par le responsable qualité,gestion globale des risques et des risques associés aux soins enconcertation avec la Direction et la CME. Il est validé annuellementpar le directeur et le président de la CME, et son suivi semestrielest organisé. Cependant, l'établissement n'a pas identifié etintégré ses risques identifiés a priori dans le programme.
NA
Les activités, réalisées dans le cadre du dispositifd'accréditation des médecins, sont prises en compte.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable
Oui
Le programme est soumis aux instances. Le programme formalisé et validé annuellement par le directeur etle président de la CME est présenté en CRU. Le suivi de ceprogramme est organisé de manière semestrielle avecprésentation en CME, à laquelle participe le directeur, et en CRU.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins sont mis en œuvre dans les secteursd'activité.
Les actions d'amélioration du programme sont mis en œuvre dansle cadre des plans d'action avec identification d'un binôme QGRdans chaque secteur d'activité. Un délai est fixé pour chaqueaction.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Le suivi des plans d'actions des secteurs d'activité estassuré.
Les binômes référant de chaque secteur d'activité fontrégulièrement le point d'avancement du plan d action, et informentle directeur adjoint charge de la qualité gestion des risques. Unsuivi global est assuré deux fois par an par
99HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Oui
la Cellule GDR qui rend compte au Comité stratégique.
Oui
L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité etde la sécurité des soins est évaluée annuellement.
Chaque année, le bilan du programme annuel est réalisé par ledirecteur adjoint, chargé de la qualité gestion des risques, avecvérification de l'atteinte des objectifs au travers des rapports desréférents binôme de chaque secteur d activité. Les tableaux desindicateurs IPAQSS et des indicateurs de pilotage institutionnelsont suivis annuellement et validés par les instances. Ce bilanannuel est présenté au Comité stratégique, aux instances etaccessible sur le réseau informatique à tous les professionnels del'établissement.
En grande partie
Le programme est réajusté en fonction des résultats desévaluations.
Le Comité stratégique examine deux fois par an l'atteinte desobjectifs du programme. Il ajuste si nécessaire les actions, lesdélais, et les trace dans le compte-rendu du Comité stratégique.Les binômes référents sont chargés de la mise en œuvre desplans réajustés. Cependant, un nouveau programme n'est pasformalisé et porté à la connaissance des professionnels.
100HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins
Critère 8.bFonction de coordination de la gestion des risques associés aux soins
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Une fonction de coordination de la gestion des risquesassociés aux soins est définie dans l'établissement.
L'adjoint de Direction chargé de la qualité et la gestion des risquesassociés aux soins a été désigné, en 2013, coordonnateur de lagestion des risques associés aux soins. Cependant, la désignationne fait pas suite à une proposition de la CME. Un projet demodification de l'organigramme est en cours vers une désignationd'un médecin chargé de la gestion des risques associés aux soins.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement assure la mobilisation de toutes lescompétences utiles autour de l'exercice de lacoordination de l'activité de gestion des risquesassociés aux soins.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Non
Les conditions d'exercice de la fonction de coordinationde la gestion des risques associés aux soins sontévaluées.
Les conditions d'exercice de la fonction de coordination de lagestion des risques associés aux soins ne sont pas évaluées.
Cotation B
101HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins
Critère 8.cObligations légales et réglementaires
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Une veille réglementaire est organisée par unresponsable identifié.
En grande partie
La Direction établit un plan de priorisation des actions àréaliser à la suite des contrôles internes et externes. Ceplan prend en compte la parution de nouvellesexigences réglementaires.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'établissement met en œuvre les actions consécutivesaux recommandations issues des contrôlesréglementaires, en fonction du plan de priorisation.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
102HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
En grande partie
La Direction assure un suivi du traitement des non-conformités.
103HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins
Critère 8.dEvaluations des risques à priori
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Partiellement
L'établissement évalue les risques dans les secteursd'activité.
L'établissement n'a réalisé d'évaluation de ses risques qu'autravers du document unique et du rapport annuel de la médecinedu travail. Une déclinaison au niveau des secteurs d'activitésconcerne l'hygiène. Une cartographie des risques liée à la prisecharge du patient a bien été réalisée en 2013. Cependant, celle-cin'a pas été menée en suivant une méthodologie permettantd'identifier et d'analyser les risques associés aux soins et lesautres risques a priori.
Partiellement
Les risques sont hiérarchisés selon une méthodedéfinie.
L'établissement n'a pas présenté de méthode de hiérarchisationdes risques a priori hormis la méthodologie du document unique.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Non
Des actions de prévention, d'atténuation et derécupération pour les activités de soins à risques sontmises en place.
Les risques a priori associés aux soins ne sont pas identifiés, enconséquence des actions de prévention, d'atténuation et derécupération n'ont pas été mises en place.
Cotation C
104HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Oui
Les professionnels concernés sont formés à l'analysedes risques a priori.
Le directeur adjoint, chargé de la qualité gestion des risques, a étéformé sur la gestion des risques a priori en 2012. Les binômesréférents et les cadres ont été formés sur la gestion globale desrisques en 2013.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Non
Un suivi de la mise en œuvre de ces actions est réaliséà périodicité définie.
Les risques a priori associés aux soins ne sont pas identifiés, enconséquence des actions de prévention, d'atténuation et derécupération n'ont pas été mises en place et ne sont pas suivies.
Non
L'analyse de leur efficacité est réalisée. Les risques a priori associés aux soins ne sont pas identifiés, enconséquence des actions de prévention, d'atténuation et derécupération n'ont pas été mises en place, ne sont pas suivies etne sont pas évaluées.
105HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins
Critère 8.eGestion de crise
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les situations de crise sont identifiées.
Oui
Une organisation destinée à faire face aux situations decrise est mise en place et diffusée à l'ensemble desprofessionnels concernés.
Oui
Les plans d'urgence sont établis.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Une Cellule de crise est opérationnelle.
Cotation B
106HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
En grande partie
Les procédures d'alerte pour les situations de crise etles plans d'urgence sont opérationnelles.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
L'appropriation des procédures est évaluée à la suite dela réalisation d'exercices de gestion de crise ou pard'autres moyens adaptés.
Partiellement
Il existe un système de retour d'expérience suite à cesexercices.
107HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins
Critère 8.fGestion des évènements indésirables
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Une organisation est en place, afin d'assurer lesignalement et l'analyse des événements indésirables.
L’établissement a formalisé deux procédures de gestion desévénements indésirables (événements indésirables simples etévénements indésirables graves). Une organisation est en place,avec des modalités de signalement définies :- une fiche de signalement simple est mise à la disposition despatients et des professionnels de santé dans chaque secteurd'activité. Les modalités de signalement sont expliquées dans lelivret d'accueil du personnel ;- une fiche de signalement grave est mise à la disposition despatients et des professionnels de santé dans chaque secteurd'activité. Les modalités de signalement sont définies dans unefiche d'information qui est jointe à chaque fiche de signalementgrave.Une action correctrice peut être immédiatement mise en place parle professionnel signalant l’EI.Les fiches sont transmises sous pli fermé dans un délai de 24heures, et enregistrées selon la typologie de l’EI. Une actioncorrective est mise en place si nécessaire. L’analyse est ensuiteréalisée en réunion pluriprofessionnelle, après présentation par ledirecteur adjoint chargé de la qualité
Cotation B
108HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Oui
gestion des risques. Des actions d amélioration sont présentéespuis validées par le directeur. Les différents systèmes de recueild'événements indésirables sont coordonnés par Le COVIRIS quianalyse trimestriellement les signalements. L’analyse des causesest réalisée, en prenant en compte la fréquence. La gravité estévaluée de manière collégiale en fonction des éventuellesconséquences pour le patient.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les professionnels sont formés à l'utilisation dessupports de signalement.
La formation des professionnels à l'utilisation des supports papiersdes déclarations des événements indésirables est assurée parl'infirmière générale au travers de la remise à chaqueprofessionnel des procédures lors de l'intégration du nouvelarrivant. Un rappel de la procédure a fait l'objet d'une formationauprès des professionnels par le directeur adjoint chargé dequalité gestion des risques. Les référents QGER ont bénéficiéd'une formation en 2013 sur le thème « Manager la qualité gestiondes risques dans son service ».
Oui
Les professionnels concernés sont formés auxprocessus de hiérarchisation et d'analyse des causes.
Le directeur adjoint chargé de la qualité a été formé à l’analysedes causes et à la hiérarchisation des risques. Les référents QGRont été formés en 2013 à l'analyse des causes dans la formation <manager la QGR dans son service >.
En grande partie
L'analyse des causes profondes des événementsindésirables graves est réalisée en associant lesacteurs concernés.
Les analyses des causes profondes des événements indésirablesgraves sont réalisées dans la Cellule de crise. Les comptes-rendus des COVIRIS ou des Cellules de crise actent des causesprofondes des événements indésirables graves. Cependant, il n'apas été retrouvé d'outils et de méthodes d'analyse des causesprofondes.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Des actions correctives sont mises en œuvre à la suitedes analyses.
Des actions correctives sont mises en places de différentesmanières :- soit immédiatement par le professionnel constatant l’EI ;- soit à la suite de l’analyse en COVERIS en réunion de Cellule decrise, et validées par les membres ;
109HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Oui
- soit ces actions correctives nécessitent une action en profondeurcomme une modification de processus ou d’organisation. Dans cecas, les actions sont proposées en CME, validées par le directeur,inscrites et suivies dans le programme global d'amélioration de laqualité gestion des risques.
En grande partie
Les causes profondes des événements indésirablesrécurrents font l'objet d'un traitement spécifique àl'échelle de l'établissement.
Les EI récurrents sont identifiés par le directeur adjoint chargée dela qualité gestion des risques et le directeur. Un traitementspécifique est mis en œuvre en réunion de Cellule de crise ou enCOVERIS. Cependant, aucune méthode d'analyse ni d’outils n'estmise en œuvre. Les actions correctives sont mises en place.
En grande partie
L'efficacité des actions correctives est vérifiée. L’efficacité des actions correctives est vérifiée selon des modalitésdifférentes :- par le tableau de suivi statistique des EI présenté à toutes lesréunions du COVERIS ;- le suivi des actions du programme global d'amélioration de laqualité gestion des risques.Ces résultats sont analysés en COVIRIS. Ils sont ensuiteprésentés au Comité stratégique QGR et en CME. Cependant, lebilan annuel des FEI n’intègre pas le bilan des actionsd'amélioration. Le suivi du programme global d’actiond’amélioration qualité gestion des risques est assuré par ledirecteur chargé de la qualité gestion des risques, puis estprésenté en CRU. De nouvelles actions correctives peuvent êtreproposées en fonction de ces résultats, et intégrées dans leprogramme global d'amélioration de la qualité gestion des risques.
110HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins
Critère 8.gMaîtrise du risque infectieux
Classe associée àla valeur du score
agrégéConstats
Score agrégé du tableau de bord desinfections nosocomiales
Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.
A
Cotation A
Cette grille est applicable dans les établissements disposant du score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère de la Santé ou dans lesétablissements exclus du classement par ce même ministère pour absence de surveillance des infections du site opératoire.
111HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins
Critère 8.hBon usage des antibiotiques
Classe associée àla valeur du score
ICATBConstatsIndicateur ICATB du tableau de bord
des infections nosocomiales
Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite.
A
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA
La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e et la72e heure est inscrite dans le dossier du patient.
Oui
La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e et la 72 e heureest inscrite dans le dossier du patient informatisé.
Cotation A
112HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins
Critère 8.iVigilances et veille sanitaire
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Une organisation pour répondre à des alertes sanitairesdescendantes et ascendantes est en place.
Oui
Une coordination, entre les différentes vigilances, laveille sanitaire et la gestion globale de la qualité et desrisques de l'établissement, est organisée.
Oui
Une coordination est organisée entre l'établissement etles structures régionales (ou interrégionales) etnationales de vigilance et de veille sanitaire.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les vigilances et la veille sanitaire sont opérationnelles.
Cotation A
113HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Le bilan des vigilances et de la veille sanitaire contribueà la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.
114HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins
Critère 8.jMaîtrise du risque transfusionnel
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Le dispositif d'hémovigilance et de sécuritétransfusionnelle est en place.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les procédures relatives à la maîtrise du processustransfusionnel sont mises en œuvre.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
La pertinence d'utilisation des produits sanguins labilesest évaluée.
Cotation A
Ce critère est applicable uniquement aux établissements ayant une activité transfusionnelle.
115HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
En grande partie
La maîtrise du processus transfusionnel est évaluée, etdonne lieu à des actions d'amélioration.
116HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins
Critère 8.kGestion des équipements biomédicaux
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'établissement a défini un système de gestion deséquipements biomédicaux, comprenant un planpluriannuel de remplacement et d'investissement.
Partiellement
Une procédure (équipement de secours, solutiondégradée ou dépannage d'urgence), permettant derépondre à une panne d'un équipement biomédicalcritique, est formalisée et opérationnelle.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Le système de gestion des équipements biomédicauxest mis en œuvre, sous la responsabilité d'unprofessionnel identifié.
En grande partie
La maintenance des équipements biomédicaux critiquesest assurée, et les actions sont tracées.
Cotation B
117HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Oui
Les professionnels disposent des documentsnécessaires à l'exploitation des équipementsbiomédicaux.
NA
Les patients et leurs familles sont informés de laconduite à tenir en cas de dysfonctionnement (alarme,etc.) des équipements biomédicaux installés audomicile.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Non
La gestion des équipements biomédicaux est évaluée,et donne lieu à des actions d'amélioration.
Il n'a pas été mis en œuvre d'action d'évaluation.
118HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers
Critère 9.aSystème de gestion des plaintes et des réclamations
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La gestion des plaintes et des réclamations estorganisée (CRU en place, procédure formalisée,responsabilités définies).
L'établissement a défini une organisation structurée pour la gestiondes plaintes et des réclamations. Le directeur est identifié commeresponsable de la Commission chargée des relations avec lesusagers. La composition et le fonctionnement sont conformes à laréglementation. Il existe un registre des plaintes et desréclamations. Une procédure de gestion des plaintes etréclamations est formalisée. Deux représentants des usagersdésignés par des associations participent régulièrement auxréunions de la CRU. Les modalités pour formuler une plainte et/ouune réclamation sont inscrites dans le livret d'accueil.
Non
Le système de gestion des plaintes et des réclamationsest articulé avec le dispositif de signalement desévénements indésirables.
Le système de gestion des plaintes et des réclamations n'est pasarticulé avec le dispositif de signalement des événementsindésirables.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Cotation B
119HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Oui
Les plaintes et réclamations sont traitées en lien avecles professionnels concernés.
Le directeur associe systématiquement le directeur adjoint chargéde la qualité gestion des risques et les professionnels concernés àla réponse donnée au plaignant. Il en est de même pour lesactions correctives à mettre en œuvre.
Oui
Le plaignant est informé des suites données à sa plainteet des éventuelles actions correctives mises en œuvre.
Le plaignant reçoit systématiquement un courrier argumenté dudirecteur. Ce courrier précise les éventuelles actions correctivesmises en œuvre. Le médiateur médical ou le médiateur nonmédical reçoit sur demande le plaignant.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes etdes réclamations, incluant le suivi du délai de réponseau plaignant, contribue à l'élaboration du programmed'amélioration de la qualité de l'accueil et de la prise encharge.
L'intégralité des plaintes et des réclamations est mise à ladisposition des membres de la CRU. Des analyses quantitatives etqualitatives sont réalisées par le directeur adjoint chargé de laqualité gestion des risques et présentées aux membres de laCRU. Si nécessaire les membres de la CRU, dont lesreprésentants des usagers, proposent des actions d'amélioration.Ces actions sont intégrées dans le programme qualité gestion desrisques.
120HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers
Critère 9.bEvaluation de la satisfaction des usagers
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Une stratégie d'évaluation de la satisfaction des usagersest définie en lien avec la CRU.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
La satisfaction des usagers est évaluée selon uneméthodologie validée.
Oui
Les secteurs d'activité et les instances, dont la CRU,sont informés des résultats des évaluations de lasatisfaction.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
121HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
En grande partie
Des actions d'amélioration sont mises en œuvre auniveau des secteurs d'activité, et font l'objet d'un suivi.
Oui
La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est revue à partir des résultats de l'évaluation.
122HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT
123HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS
124HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.a - Court SéjourPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les modalités de signalement des cas de maltraitancesont définies et diffusées.
Oui
Un état des lieux permettant d'identifier les situations,les risques et les facteurs de maltraitance est réalisé enlien avec la CRU.
Oui
La promotion de la bientraitance est intégrée dans lesprojets de l'établissement (projet médical, projet desoins, projet social, etc.).
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
L'expression des patients et de leurs proches estfavorisée.
Cotation B
125HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
En grande partie
Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en œuvre.
En grande partie
Des actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont mises en œuvre.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont suivies et évaluées.
126HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les modalités de signalement des cas de maltraitancesont définies et diffusées.
Oui
Un état des lieux permettant d'identifier les situations,les risques et les facteurs de maltraitance est réalisé enlien avec la CRU.
Oui
La promotion de la bientraitance est intégrée dans lesprojets de l'établissement (projet médical, projet desoins, projet social, etc.).
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
L'expression des patients et de leurs proches estfavorisée.
Cotation B
127HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
En grande partie
Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en œuvre.
En grande partie
Des actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont mises en œuvre.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont suivies et évaluées.
128HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.b - Court SéjourRespect de la dignité et de l'intimité du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les projets de l'établissement (projets des secteursd'activité, projets architecturaux) intègrent le respect dela dignité et de l'intimité du patient.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les soins, y compris les soins d'hygiène, sont réalisésdans le respect de la dignité et de l'intimité des patients.
En grande partie
Les conditions d'hébergement permettent le respect dela dignité et de l'intimité des patients.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
129HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
En grande partie
L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.
130HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.b - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect de la dignité et de l'intimité du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les projets de l'établissement (projets des secteursd'activité, projets architecturaux) intègrent le respect dela dignité et de l'intimité du patient.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les soins, y compris les soins d'hygiène, sont réalisésdans le respect de la dignité et de l'intimité des patients.
En grande partie
Les conditions d'hébergement permettent le respect dela dignité et de l'intimité des patients.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
131HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
En grande partie
L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.
132HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.c - Court SéjourRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les mesures permettant le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient sont identifiées.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
L'organisation et les pratiques de l'établissementpermettent le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient.
Oui
Les modalités de partage des informations relatives aupatient permettent le respect de la confidentialité.
Oui
Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.
Cotation A
133HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'établissement évalue le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient.
En grande partie
Des actions d'amélioration, en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient, sontmenées.
134HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.c - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les mesures permettant le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient sont identifiées.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
L'organisation et les pratiques de l'établissementpermettent le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient.
Oui
Les modalités de partage des informations relatives aupatient permettent le respect de la confidentialité.
Oui
Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.
Cotation A
135HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'établissement évalue le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient.
En grande partie
Des actions d'amélioration, en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient, sontmenées.
136HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.d - Court SéjourAccueil et accompagnement de l'entourage
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Des modalités d'accueil et d'accompagnement del'entourage sont définies.
NA
Une organisation permet l'accueil et la présence encontinu des parents des enfants hospitalisés.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
L'accès aux secteurs d'hospitalisation est facilité(horaires de visites, etc.) pour l'entourage.
Oui
L'entourage des patients bénéficie d'un accueilpersonnalisé et de soutien dans les situations qui lenécessitent.
Cotation A
137HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieuà des actions d'amélioration en lien avec la CRU.
NA
Un bilan d'activité annuel du service social et du servicede soutien psychologique, comprenant les actionsd'amélioration réalisées, est établi.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
138HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.d - Soins de suite et/ou de réadaptationAccueil et accompagnement de l'entourage
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Des modalités d'accueil et d'accompagnement del'entourage sont définies.
NA
Une organisation permet l'accueil et la présence encontinu des parents des enfants hospitalisés.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
L'accès aux secteurs d'hospitalisation est facilité(horaires de visites, etc.) pour l'entourage.
Oui
L'entourage des patients bénéficie d'un accueilpersonnalisé et de soutien dans les situations qui lenécessitent.
Cotation A
139HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieuà des actions d'amélioration en lien avec la CRU.
NA
Un bilan d'activité annuel du service social et du servicede soutien psychologique, comprenant les actionsd'amélioration réalisées, est établi.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
140HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.e - Court SéjourRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La promotion du respect des libertés individuelles estintégrée dans les projets de l'établissement.
Oui
Les projets de prise en charge identifient les conditionsvisant à préserver les libertés individuelles et les risquesde leur non-respect.
En grande partie
Les projets médicaux ou de secteurs d'activité identifientles situations nécessitant une restriction de liberté, enparticulier celle d'aller et venir (isolement et contention,mais aussi limitation des contacts, des visites, retraitdes effets personnels, etc.).
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Cotation B
141HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Oui
Les professionnels sont sensibilisés au respect deslibertés individuelles.
En grande partie
La mise en œuvre du respect des libertés individuellesest organisée.
En grande partie
La réflexion bénéfice-risque et la recherche duconsentement du patient ou de son entourage,concernant les restrictions de liberté, font l'objet d'uneconcertation de l'équipe soignante, intégrée dans leprojet de soins personnalisés.
En grande partie
Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Le respect des bonnes pratiques, en matière depréservation des libertés individuelles et de restrictionde liberté, est évalué à périodicité définie, en lien avecles instances et structures concernées (espace deréflexion éthique ou équivalent, CRU, CME, CSIRMT,etc.).
En grande partie
Des actions d'amélioration, portant sur la préservationdes libertés individuelles et sur la gestion des mesuresde restriction de liberté, sont mises en place.
142HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.e - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La promotion du respect des libertés individuelles estintégrée dans les projets de l'établissement.
Oui
Les projets de prise en charge identifient les conditionsvisant à préserver les libertés individuelles et les risquesde leur non-respect.
En grande partie
Les projets médicaux ou de secteurs d'activité identifientles situations nécessitant une restriction de liberté, enparticulier celle d'aller et venir (isolement et contention,mais aussi limitation des contacts, des visites, retraitdes effets personnels, etc.).
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Cotation B
143HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Oui
Les professionnels sont sensibilisés au respect deslibertés individuelles.
En grande partie
La mise en œuvre du respect des libertés individuellesest organisée.
En grande partie
La réflexion bénéfice-risque et la recherche duconsentement du patient ou de son entourage,concernant les restrictions de liberté, font l'objet d'uneconcertation de l'équipe soignante, intégrée dans leprojet de soins personnalisés.
En grande partie
Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Le respect des bonnes pratiques, en matière depréservation des libertés individuelles et de restrictionde liberté, est évalué à périodicité définie, en lien avecles instances et structures concernées (espace deréflexion éthique ou équivalent, CRU, CME, CSIRMT,etc.).
En grande partie
Des actions d'amélioration, portant sur la préservationdes libertés individuelles et sur la gestion des mesuresde restriction de liberté, sont mises en place.
144HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient
Critère 11.a - Court SéjourInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Une organisation relative à l'information donnée aupatient est définie.
Oui
Les patients sont informés de la possibilité de désignerune personne de confiance.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des modalités spécifiques d'information sont mises enœuvre en cas de diagnostic grave et d'aggravation del'état de santé, en tenant compte des facultés decompréhension, de discernement et du typed'hospitalisation (HDT, HO, injonction thérapeutique,etc.).
Cotation A
145HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Oui
L'accès à des ressources d'informations diversifiées(support écrit, espace d'information, etc.) est facilité.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'évaluation de la satisfaction du patient, quant àl'information reçue, donne lieu à des actionsd'amélioration.
146HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient
Critère 11.a - Soins de suite et/ou de réadaptationInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Une organisation relative à l'information donnée aupatient est définie.
Oui
Les patients sont informés de la possibilité de désignerune personne de confiance.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des modalités spécifiques d'information sont mises enœuvre en cas de diagnostic grave et d'aggravation del'état de santé, en tenant compte des facultés decompréhension, de discernement et du typed'hospitalisation (HDT, HO, injonction thérapeutique,etc.).
Cotation A
147HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Oui
L'accès à des ressources d'informations diversifiées(support écrit, espace d'information, etc.) est facilité.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'évaluation de la satisfaction du patient, quant àl'information reçue, donne lieu à des actionsd'amélioration.
148HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient
Critère 11.b - Court SéjourConsentement et participation du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Une organisation est définie, permettant le recueil duconsentement éclairé et, le cas échéant, du refus desoins.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
La participation du patient et, s'il y a lieu, de sonentourage dans la construction et la mise en œuvre duprojet personnalisé de soins est favorisée.
Oui
Des interventions, visant la recherche d'adhésion dupatient au projet de soins, sont réalisées dans les casd'hospitalisation sans consentement, d'injonctionthérapeutique ou de refus de soins.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
149HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Partiellement
L'évaluation du recueil du consentement du patientdonne lieu à des actions d'amélioration.
150HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient
Critère 11.b - Soins de suite et/ou de réadaptationConsentement et participation du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Une organisation est définie, permettant le recueil duconsentement éclairé et, le cas échéant, du refus desoins.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
La participation du patient et, s'il y a lieu, de sonentourage dans la construction et la mise en œuvre duprojet personnalisé de soins est favorisée.
Oui
Des interventions, visant la recherche d'adhésion dupatient au projet de soins, sont réalisées dans les casd'hospitalisation sans consentement, d'injonctionthérapeutique ou de refus de soins.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
151HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Partiellement
L'évaluation du recueil du consentement du patientdonne lieu à des actions d'amélioration.
152HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient
Critère 11.c - Court SéjourInformation du patient en cas de dommage lié aux soins
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Une démarche structurée d'information du patient encas de dommages liés aux soins est définie.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des actions de formation des professionnels à ladémarche d'information du patient en cas de dommagesliés aux soins sont menées.
Oui
Les professionnels mettent en œuvre cette démarche.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
153HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Partiellement
La démarche d'information du patient en cas dedommages liés aux soins est évaluée et améliorée.
154HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient
Critère 11.c - Soins de suite et/ou de réadaptationInformation du patient en cas de dommage lié aux soins
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Une démarche structurée d'information du patient encas de dommages liés aux soins est définie.
Il existe une procédure « Signalement et traitement d'unévénement indésirable » qui reprend les modalités d'informationdu ou des patients en cas d'événement indésirable grave. Aucours de la visite, la procédure spécifique d'annonce d'undommage lié au soins a été rédigée et mise dans la gestiondocumentaire informatisée, mais n'est pas encore appropriée parles soignants.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Partiellement
Des actions de formation des professionnels à ladémarche d'information du patient en cas de dommagesliés aux soins sont menées.
Des concertations pluridisciplinaires sont mises en œuvre,lorsqu'un dommage lié aux soins nécessite une concertation entreles professionnels de santé. Au cours de ces réunions, unesensibilisation est réalisée sur la démarche d'évaluation en cas dedommages liés aux soins. Cependant, il n'existe pas de formationinstitutionnelle.
Oui
Les professionnels mettent en œuvre cette démarche.
Cotation B
155HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
La démarche d'information du patient en cas dedommages liés aux soins est évaluée et améliorée.
156HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 12: La prise en charge de la douleur
Critère 12.a - Court SéjourPrise en charge de la douleur
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
La stratégie de prise en charge de la douleur estformalisée dans les différents secteurs del'établissement, en concertation avec le CLUD (ouéquivalent).
L'établissement a défini une stratégie de la pris en charge de ladouleur avec les acteurs concernés tel le CLUD. À partir d'un étatdes lieux, le CLUD a décidé d'actions prioritaires à mener. Cesactions sont formalisées dans le programme annuel d'action 2013.Ces actions sont suivies par le CLUD et sont tracées lors descomptes-rendus. Les projets des services de soins sont en coursd'élaboration et, conformément à la trame commune du projet deservice, il est prévu un volet sur la douleur.
Oui
Des protocoles analgésiques, issus desrecommandations de bonne pratique et adaptés au typede chirurgie pratiquée, à la pathologie donnée, aupatient, à la douleur induite par les soins, sont définis.
Les protocoles sont définis pour les différentes prise en charge.Les protocoles sont adaptés à la PEC de la patientèle.Un classeur intitulé « Classeur douleur » est disponible danschaque service, regroupant les recommandations des bonnespratiques concernant les antalgiques, des informations relatives àl'évaluation de la douleur, et les textes réglementaires s'yrapportant.Il existe des protocoles analgésiques adaptés aux différents typesde patients et adaptés aux spécialités (soins palliatifs,
Cotation A
157HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Oui
infectiologie, rééducation orthopédique).
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des formations/actions sont mises en œuvre dans lessecteurs d'activité.
La formation tient compte de l'identification des besoins et desobjectifs.Des formations en interne sont réalisées chaque année par unmédecin titulaire du DU douleur, pour les professionnels de santéde l'hôpital sur le thème de la douleur. Ces formations sontcomplétées par des séances d'informations ponctuelles à lademande des services.Une journée CLUD annuelle est organisée pour sensibiliser lesprofessionnels de santé.Chaque année, une formation sur les transmissions ciblées,destinée au personnel soignant, est réalisé. Elle reprend entreautre la traçabilité du suivi de la douleur.
Oui
Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation dupatient à la prise en charge de la douleur.
La mise en place de l'éducation du patient à la prise en charge dela douleur est organisée.Le patient est informé de la prise en charge de sa douleur dans lelivret d'accueil.Le professionnel soignant remet une plaquette « Prévenir etapaiser la douleur » lors de l'entretien d'accueil dans le service desoins.Chaque année, à l'occasion de la journée CLUD, un quizz douleurest proposé aux patients pour les sensibiliser sur la douleur.
Oui
La traçabilité des évaluations de la douleur dans ledossier du patient est assurée.
La traçabilité des évaluations de la douleur dans le dossier dupatient est assurée.
158HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Oui
Les professionnels de santé s'assurent du soulagementde la douleur.
Une évaluation de la douleur est effectuée pour vérifié l’efficacitéd'un traitement antalgique.Les IDE réévaluent la douleur en utilisant la même échelle à unepériodicité variable selon la pharmacodynamie et la voied'administration.
Oui
Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patientsnon-communicants (échelles d'évaluation) sont mis à ladisposition des professionnels.
Les professionnels utilisent l'échelle d'évaluation ALGOPLUS pourles patients non communicants.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.
Il existe des actions d'évaluation du niveau d'appropriation etd'utilisation des outils. Les cadres infirmiers et les médecinssupervisent régulièrement le dossier patient pour s'assurer de latraçabilité du suivi de la douleur. Ils s'assurent, lors des réunionsd'équipe et des transmissions, que les outils sont correctementutilisés. Toutefois, le dispositif d’évaluation n'est pas réalisé àpériodicité définie.
En grande partie
La qualité et l'efficacité de la prise en charge de ladouleur sont évaluées à périodicité définie sur le planinstitutionnel.
La qualité et l'efficacité de la prise en charge de la douleur sontévaluées à périodicité définie sur le plan institutionnel. Le recueildes indicateurs IPAQSS n'est pas réalisé au vu d'un nombre dedossier insuffisant en MCO.
En grande partie
Des actions d'amélioration sont mises en place. Des actions d'amélioration sont identifiées en cohérence avec lesrésultats des évaluations. En fonction des résultats de l'indicateur« Prise en charge de la douleur », des questionnaires desatisfaction et des fiches d'événements indésirables, le CLUDdécide d'actions d'amélioration inscrites dans son programmeannuel.À noter qu'une nouvelle méthode de soulagement de la douleur,soit l'auriculothérapie, a été mise en place depuis avril 2013.Cependant, les tableaux de suivi de la mise en œuvre ne sont pasformalisés.
159HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Oui
L'établissement participe à des partages d'expériencessur les organisations et les actions mises en place,notamment dans les régions.
Des professionnels de santé, membre du CLUD, participentrégulièrement à des colloques et/ou congrès traitant de la douleur(SFAP, SFETD, congrès « Plaie et cicatrisation »).Des rencontres sont organisées avec des intervenants extérieursayant développé des compétences spécifiques ou particulièresdans la prise en charge de la douleur.
160HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 12: La prise en charge de la douleur
Critère 12.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge de la douleur
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
La stratégie de prise en charge de la douleur estformalisée dans les différents secteurs del'établissement, en concertation avec le CLUD (ouéquivalent).
L'établissement a défini une stratégie de la pris en charge de ladouleur avec les acteurs concernés tel le CLUD. À partir d'un étatdes lieux, le CLUD a décidé d'actions prioritaires à mener. Cesactions sont formalisées dans le programme annuel d'action 2013.Ces actions sont suivies par le CLUD, et sont tracées lors descomptes-rendus. Les projets des services de soins sont en coursd'élaboration et, conformément à la trame commune du projet deservice, il est prévu un volet sur la douleur.
Oui
Des protocoles analgésiques, issus desrecommandations de bonne pratique et adaptés au typede chirurgie pratiquée, à la pathologie donnée, aupatient, à la douleur induite par les soins, sont définis.
Les protocoles sont définis pour les différentes prise en charge.Les protocoles sont adaptés à la PEC de la patientèle.Un classeur intitulé « Classeur douleur » est disponible danschaque service, regroupant les recommandations des bonnespratiques concernant les antalgiques, des informations relatives àl'évaluation de la douleur, et les textes réglementaires s'yrapportant.Il existe des protocoles analgésiques adaptés aux différents typesde patients et adaptés aux spécialités (soins palliatifs,
Cotation A
161HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Oui
infectiologie, rééducation orthopédique).
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des formations/actions sont mises en œuvre dans lessecteurs d'activité.
La formation tient compte de l'identification des besoins et desobjectifs.Des formations en interne sont réalisées chaque année par unmédecin titulaire du DU douleur, pour les professionnels de santéde l'hôpital sur le thème de la douleur. Ces formations sontcomplétées par des séances d'informations ponctuelles à lademande des services.Une journée CLUD annuelle est organisée pour sensibiliser lesprofessionnels de santé.Chaque année, une formation sur les transmissions ciblées,destinée au personnel soignant, est réalisée. Elle reprend entreautre la traçabilité du suivi de la douleur.
Oui
Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation dupatient à la prise en charge de la douleur.
La mise en place de l'éducation du patient à la prise en charge dela douleur est organisée.Le patient est informé de la prise en charge de sa douleur dans lelivret d'accueil.Le professionnel soignant remet une plaquette « Prévenir etapaiser la douleur » lors de l'entretien d'accueil dans le service desoins.Chaque année, à l'occasion de la journée CLUD, un quizz douleurest proposé aux patients pour les sensibiliser sur la douleur.
Oui
La traçabilité des évaluations de la douleur dans ledossier du patient est assurée.
Compte tenu de la classe de l'établissement pour l'indicateur «Prise en charge de la douleur » de 85 % avec un intervalle deconfiance de [77 %-93 %] pour la campagne de recueil 2011.
162HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Oui
Les professionnels de santé s'assurent du soulagementde la douleur.
Une évaluation de la douleur est effectuée pour vérifié l’efficacitéd'un traitement antalgique.Les IDE réévaluent la douleur en utilisant la même échelle à unepériodicité variable, selon la pharmacodynamie et la voied'administration.
Oui
Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patientsnon-communicants (échelles d'évaluation) sont mis à ladisposition des professionnels.
Les professionnels utilisent l'échelle d'évaluation ALGOPLUS pourles patients non communicants.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.
Il existe des actions d'évaluation du niveau d'appropriation etd'utilisation des outils. Les cadres infirmiers et les médecinssupervisent régulièrement le dossier patient, pour s'assurer de latraçabilité du suivi de la douleur. Ils s'assurent, lors des réunionsd'équipe et des transmissions, que les outils sont correctementutilisés.Toutefois, le dispositif d’évaluation n'est pas réalisé à périodicitédéfinie.
En grande partie
La qualité et l'efficacité de la prise en charge de ladouleur sont évaluées à périodicité définie sur le planinstitutionnel.
L'établissement recueille l'indicateur « Prise en charge de ladouleur ». Il n'a pas mis en place d'autres modalités d'évaluation.
En grande partie
Des actions d'amélioration sont mises en place. Des actions d'amélioration sont identifiées en cohérence avec lesrésultats des évaluations. En fonction des résultats de l'indicateur« Prise en charge de la douleur », des questionnaires desatisfaction et des fiches d'événements indésirables, le CLUDdécide d'actions d'amélioration inscrites dans son programmeannuel.À noter qu'une nouvelle méthode de soulagement de la douleur,soit l'auriculothérapie, a été mise en place depuis avril 2013.Cependant, les tableaux de suivi de la mise en œuvre ne sont pasformalisés.
163HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Oui
L'établissement participe à des partages d'expériencessur les organisations et les actions mises en place,notamment dans les régions.
Des professionnels de santé, membres du CLUD, participentrégulièrement à des colloques et/ou congrès traitant de la douleur(SFAP, SFETD, congrès « Plaie et cicatrisation »).Des rencontres sont organisées avec des intervenants extérieursayant développé des compétences spécifiques ou particulièresdans la prise en charge de la douleur.
164HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 13: La fin de vie
Critère 13.a - Court SéjourPrise en charge et droits des patients en fin de vie
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Une organisation permettant l'évaluation et la prise encharge des besoins des patients en fin de vie est enplace.
Il existe, au sein de l'établissement, une organisation pour la priseen charge des patients en fin de vie au sein d'une Unité de soinspalliatifs (USP). Les principes et l'organisation de la prise encharge sont définis dans le projet de service de soins palliatifs.Des moyens specifiques sont prévus en termes de personnels(compétences et effectifs), de moyens matériels, de formationsrégulières, d'espaces d'échanges et de rencontrespluridisciplinaires.
Oui
Des modalités de recueil de la volonté du patient et, lecas échéant, de conservation des directives anticipéessont définies.
Au sein de l'USP, les volontés du patient sont recueillies à l'accueilou au cours de son séjour, lorsque le patient est en état de lesformuler.Une information orale sur les directives anticipées est donnée parune infirmière ou un cadre infirmier, et une annexe est intégrée aulivret d'accueil.Un entretien sur ce sujet est proposé au patient et ses proches.Les directives anticipées, lorsqu'elles sont rédigées par le
Cotation A
165HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Oui
patient, sont intégrées au dossier patient papier.
Oui
Les patients adultes reçoivent des informations écritessur leur droit d'accepter ou de refuser des traitementsde maintien en vie ou les traitements de réanimation, etsur leur droit d'établir des directives anticipées.
Un processus d'information des usagers est mis en œuvre parl'établissement. Les patients et/ou les familles reçoivent, à leurarrivée, le livret d'accueil qui contient une annexe concernantl'information sur les directives anticipées précisant la possibilité des'adresser au médecin pour rédiger les directives anticipées, et laCharte du patient hospitalisé rappelant au patient son droit àparticiper au choix thérapeutique.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des projets de prise en charge des patients et de leursproches sont définis et mis en œuvre.
Les USP définissent et mettent en œuvre des projets de prise encharge adaptés à la situation des patients.Le projet de service de soins palliatifs décrit, pour chacun desprofessionnels, la prise en charge pluridisciplinaire etinterdisciplinaire du patient et de ses proches. Tous lesprofessionnels mettent en œuvre cette prise en charge, et leursinterventions sont tracées dans le dossier patient informatisé.
Oui
Les professionnels concernés bénéficient de formationspluridisciplinaires et pluriprofessionnelles sur ladémarche palliative.
Les professionnels de santé, confrontés à des situations de fin devie, bénéficient de dispositifs leur permettant de développer leurscompétences en soins palliatifs.les professionnels du services de soins palliatifs bénéficient deformations internes adaptées aux besoins exprimés.L'établissement organise régulièrement, pour l'ensemble dupersonnel, une formation de type « Religions, rites et deuil » et desconférences sur des thématiques en lien avec la fin de vie.L'établissement facilite la participation aux congrès et colloquessur la fin de vie et la prise en charge de la douleur.
166HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Oui
Dans les secteurs concernés, des réunionspluriprofessionnelles de discussion de cas de maladessont mises en place.
Chaque semaine, des réunions pluridisciplinaires ont lieu danschaque unité du service de soins palliatifs pour évaluer la prise encharge de chaque patient, et l'adapter en fonction de sonévolution.Une synthèse est tracée dans le dossier patient.Une réunion mensuelle d'analyse des pratiques professionnellesest proposée aux soignants, à partir de cas cliniques vécus.
Oui
Dans les secteurs concernés, des actions de soutiendes soignants, notamment en situation de crise, sontmises en œuvre.
Les secteurs concernés par des situations de fin de vie fréquentemettent en place des actions de soutient des soignants.Ainsi, la prise en charge psychologique de l’équipe de soinspalliatifs est régulière à l’aide de groupe de paroles hebdomadaire.L’encadrement soignant et médical est attentif à des situationsindividuelles de fragilité. Au besoin, des espaces d'écoute et deparole peuvent être créés dans des situations difficiles, avec leconcours d'un psychothérapeute en assurant la supervision.
Oui
Les professionnels de l'établissement sont informés desdispositifs légaux concernant les droits des patients et lafin de vie.
L'établissement met en œuvre un processus d'information desprofessionnels sur l'esprit et les disposition de la loi du 22 avril2005.Des formations sur les droits des patients en fin de vie sontorganisées pour le personnel des soins palliatifs. Une informationécrite sur la loi Leonetti est disponible dans les bureaux infirmiersde chaque unité de soins palliatifs. La Charte des droits du patientest affichée dans les services, et intégrée au livret d'accueil dupatient.
Oui
L'action des associations d'accompagnement et deleurs bénévoles est facilitée.
L'établissement a formalisé les conditions d'intervention debénévoles.Un groupe de bénévoles, dont l’action est coordonnée par uncoordonnateur de bénévoles, est invité à participer à la vie duservice.L’établissement propose une aumônerie catholique, et dispose decontacts avec les ministres des cultes d’autres religions pourpouvoir répondre aux demandes des patients.
167HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objetd'une évaluation pluriprofessionnelle en lien avec lesstructures concernées (Comité d'éthique ou équivalent,CRU, CME, Commission de soins, etc.).
L'établissement a structuré un dispositif d'évaluation sur le champde la prise en charge en fin de vie. Des EPP sont menées depuisplusieurs années sur des aspects spécifiques de la prise encharge en soins palliatifs. Une réunion d'évaluationpluriprofessionnelle dans le service est effectuée une fois parsemaine (infirmières, aides-soignantes, médecins,kinésithérapeutes, psychologues, assistantes sociales, cadre-infirmier). Un groupe d'analyse des pratiques professionnelles alieu une fois par mois sous la supervision d'un psychothérapeuteextérieur. Un membre de l'équipe médico-soignante retransmet leséléments pertinents aux bénévoles d'accompagnement.
Oui
Les secteurs d'activité concernés mettent en place uneréflexion sur la limitation et l'arrêt des traitements.
Des modalités de réflexion et de discussion sont aménagées ausein de l'USP, aux décisions de poursuite, limitation ou d’arrêt detraitement en fin de vie.Ainsi la limitation et/ou l'arrêt des traitements sont discutés enréunion de synthèse hebdomadaire, et les dispositions sur ce sujet(cf. loi Leonetti) sont accessibles aux soignants, et font l'objet deformations internes.
Oui
Des actions d'amélioration sont mises en œuvre. Des actions d'amélioration sont identifiéesDes EPP sont poursuivies, et des nouvelles sont initiéesconcernant :- la traçabilité de la douleur ;- la prise en charge des pansements ;- la pertinence des traitements d'antibiothérapie en soins palliatifs.Dans le cadre des EPP, des actions d'amélioration sont mises enœuvre.Une réflexion est menée via une thématique « Bientraitance »transversale à l'établissement.Le projet de service existant est en cours de réactualisation.Un questionnaire de satisfaction spécifique au service de soinspalliatifs est envoyé aux familles 3 mois après le décès. Lesrésultats de ce questionnaire font l'objet d'une synthèse annuellediffusée à la CME, à la CRUQPC et au
168HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Oui
service de soins palliatifs. La synthèse de ce questionnaire orienteles actions d'amélioration.
169HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 13: La fin de vie
Critère 13.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge et droits des patients en fin de vie
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Une organisation permettant l'évaluation et la prise encharge des besoins des patients en fin de vie est enplace.
Il existe, au sein de l'établissement, une organisation pour la priseen charge des patients en fin de vie au sein d'une Unité de SoinsPalliatifs (USP). Les principes et l'organisation de la prise encharge sont définis dans le projet de service de soins palliatifs.Des moyens spécifiques sont prévus en termes de personnels(compétences et effectifs), de moyens matériels, de formationsrégulières, d'espaces d'échanges et de rencontrespluridisciplinaires.
En grande partie
Des modalités de recueil de la volonté du patient et, lecas échéant, de conservation des directives anticipéessont définies.
Une information orale sur les directives anticipées est donnée parune infirmière ou un cadre infirmier, et une annexe est intégrée aulivret d'accueil.Toutefois, ce recueil n'est pas exhaustifs au sein des servicesSSR.
Cotation A
170HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Oui
Les patients adultes reçoivent des informations écritessur leur droit d'accepter ou de refuser des traitementsde maintien en vie ou les traitements de réanimation, etsur leur droit d'établir des directives anticipées.
Un processus d'information des usagers est mis en œuvre parl'établissement.Les patients et/ou les familles reçoivent, à leur arrivée, le livretd'accueil qui contient une annexe concernant l'information sur lesdirectives anticipées précisant la possibilité de s'adresser aumédecin pour rédiger les directives anticipées, et la Charte dupatient hospitalisé rappelant au patient son droit à participer auchoix thérapeutique.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des projets de prise en charge des patients et de leursproches sont définis et mis en œuvre.
Les USP définissent et mettent en œuvre des projets de prise encharge adaptés à la situation des patients.Le projet de service de soins palliatifs décrit, pour chacun desprofessionnels, la prise en charge pluridisciplinaire etinterdisciplinaire du patient et de ses proches. Tous lesprofessionnels mettent en œuvre cette prise en charge, et leursinterventions sont tracées dans le dossier patient informatisé.Un patient hospitalisé au sein de l'établissement en SSR peut, sison état de santé le nécessite, être transféré au sein del'établissement en service MCO de soins palliatifs.
Oui
Les professionnels concernés bénéficient de formationspluridisciplinaires et pluriprofessionnelles sur ladémarche palliative.
Les professionnels de santé, confrontés à des situations de fin devie, bénéficient de dispositifs leur permettant de développer leurscompétences en soins palliatifs.les professionnels du services de soins palliatifs bénéficient deformations internes adaptées aux besoins exprimés.L'établissement organise régulièrement, pour l'ensemble dupersonnel, une formation de type « Religions, rites et deuil » et desconférences sur des thématiques en lien avec la fin de vie.L'établissement facilite la participation aux congrès et colloquessur la fin de vie, et la prise en charge de la douleur.
171HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Oui
Dans les secteurs concernés, des réunionspluriprofessionnelles de discussion de cas de maladessont mises en place.
Chaque semaine, des réunions pluridisciplinaires ont lieu danschaque unité du service de soins palliatifs pour évaluer la prise encharge de chaque patient et l'adapter en fonction de son évolution.Une synthèse est tracée dans le dossier patient.Une réunion mensuelle d'analyse des pratiques professionnellesest proposée aux soignants, à partir de cas cliniques vécus.
Oui
Dans les secteurs concernés, des actions de soutiendes soignants, notamment en situation de crise, sontmises en œuvre.
Les secteurs concernés par des situations de fin de vie fréquentemettent en place des actions de soutient des soignants.Ainsi, la prise en charge psychologique de l’équipe de soinspalliatifs est régulière à l’aide de groupe de paroles hebdomadaire.L’encadrement soignant et médical est attentif à des situationsindividuelles de fragilité. Au besoin, des espaces d'écoute et deparole peuvent être créés dans des situations difficiles, avec leconcours d'un psychothérapeute en assurant la supervision.
Oui
Les professionnels de l'établissement sont informés desdispositifs légaux concernant les droits des patients et lafin de vie.
L'établissement met en œuvre un processus d'information desprofessionnels sur l'esprit et les disposition de la loi du 22 avril2005.Des formations sur les droits des patients en fin de vie sontorganisées pour le personnel des soins palliatifs. Une informationécrite sur la loi Leonetti est disponible dans les bureaux infirmiersde chaque unité de soins palliatifs. La Charte des droits du patientest affichée dans les services, et intégrée au livret d'accueil dupatient.
Oui
L'action des associations d'accompagnement et deleurs bénévoles est facilitée.
L'établissement a formalisé les conditions d'intervention debénévoles.Un groupe de bénévoles, dont l’action est coordonnée par uncoordonnateur de bénévoles, est invité à participer à la vie duservice.L’établissement propose une aumônerie catholique et dispose decontacts avec les ministres des cultes d’autres religions pourpouvoir répondre aux demandes des patients.
172HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objetd'une évaluation pluriprofessionnelle en lien avec lesstructures concernées (Comité d'éthique ou équivalent,CRU, CME, Commission de soins, etc.).
L'établissement a structuré un dispositif d'évaluation sur le champde la prise en charge en fin de vie. Des EPP sont menées depuisplusieurs années sur des aspects spécifiques de la prise encharge en soins palliatifs. Une réunion d'évaluationpluriprofessionnelle dans le service est effectuée une fois parsemaine (infirmières, aides-soignantes, médecins,kinésithérapeutes, psychologues, assistantes sociales, cadre-infirmier). Un groupe d'analyse des pratiques professionnelles alieu une fois par mois sous la supervision d'un psychothérapeuteextérieur. Un membre de l'équipe médico-soignante retransmet leséléments pertinents aux bénévoles d'accompagnement.Un patient hospitalisé au sein de l'établissement en SSR peut, sison état de santé le nécessite, être transféré au sein del'établissement en service MCO de soins palliatifs.
Oui
Les secteurs d'activité concernés mettent en place uneréflexion sur la limitation et l'arrêt des traitements.
Des modalités de réflexion et de discussion sont aménagées ausein de l'USP, aux décisions de poursuite, limitation ou d’arrêt detraitement en fin de vie.Ainsi la limitation et/ou l'arrêt des traitements sont discutés enréunion de synthèse hebdomadaire, et les dispositions sur ce sujet(cf. loi Leonetti) sont accessibles aux soignants, et font l'objet deformations internes.Un patient hospitalisé au sein de l'établissement en SSR peut, sison état de santé le nécessite, être transféré au sein del'établissement en service MCO de soins palliatifs.
Oui
Des actions d'amélioration sont mises en œuvre. Des actions d'amélioration sont identifiéesDes EPP sont poursuivies et des nouvelles sont initiées :- traçabilité de la douleur ;- prise en charge des pansements ;- pertinence des traitements d'antibiothérapie en soins palliatifs.Dans le cadre des EPP, des actions d'amélioration sont mises enœuvre.Une réflexion est menée via une thématique « bientraitance »transversale à l'établissement.
173HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Oui
Le projet de service existant est en cours de réactualisation.Un questionnaire de satisfaction spécifique au service de soinspalliatifs est envoyé aux familles 3 mois après le décès. Lesrésultats de ce questionnaire font l'objet d'une synthèse annuellediffusée à la CME, à la CRUQPC et au service de soins palliatifs.La synthèse de ce questionnaire oriente les actions d'amélioration.Un patient hospitalisé au sein de l'établissement en SSR peut, sison état de santé le nécessite, être transféré au sein del'établissement en service MCO de soins palliatifs.
174HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT
175HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 14: Le dossier du patient
Critère 14.a - Court SéjourGestion du dossier du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les règles de tenue du dossier sont formalisées etdiffusées.
Le dossier patient est informatisé depuis 3 ans. Les règles detenue du dossier patient sont établies, et sont mises à dispositionde l'ensemble des personnels médicaux et paramédicaux. Desguides synthétiques ont par ailleurs été mis à disposition desprofessionnels. Un processus d'information est mis en œuvre pourtout nouvel arrivant.
Oui
Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures,pour les professionnels habilités, sont formalisées etdiffusées.
Les règles d'accès au dossier patient informatisé sont définies etsécurisées. En fonction de son profil utilisateur des fonctionnalitéssont autorisées. Pour les dossiers papier antérieur à l'année 2011,année d'informatisation du dossier, les règles d'accès sontégalement définies et diffusées.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Cotation A
176HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Oui
Les éléments constitutifs des étapes de la prise encharge du patient sont tracés en temps utile dans ledossier du patient.
Les éléments constitutifs de la prise en charge du patient sonttracés dans le dossier patient à l'entrée et au cours de la prise encharge par les différents professionnels médicaux etparamédicaux.
En grande partie
La communication du dossier, entre l'ensemble desprofessionnels impliqués dans la prise en charge etavec les correspondants externes, est assurée entemps utile.
La communication des éléments du dossier patient est effectuéeen temps réel puisque le dossier patient informatisé permet unecommunication entre les différents professionnels impliqués dansla prise en charge des patients. Toutefois, il n'existe pas de liaisoninformatique qui permette une communication immédiate avec lesautres médecins prenant en charge le patient (ville, hôpital). Uncourrier de sortie est établi, et permet d'assurer la continuité de laprise en charge du patient si toutefois une sortie du service de soinpalliatif est envisageable. Ce courrier de sortie est tracé dans ledossier patient. Les courriers d'hospitalisation ne sont pas tracésdans le DMP,ce que confirme la valeur des indicateurs « Hôpitalnumérique » associés en référence au seuil de progression aumoment de la visite.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
L'évaluation de la gestion du dossier du patient estréalisée, notamment sur la base d'indicateurs.
L'évaluation de la gestion du dossier du patient est réalisée,notamment sur la base d'indicateurs. L’établissement recueillel'indicateur IPAQSS en SSR. Lors de la visite, le recueil del'indicateur était en cours de saisie en MCO. L'établissement amené une EPP présentée le jour de la visite sur la tenue dudossier patient.
Oui
Les résultats des évaluations conduisent auxaméliorations nécessaires.
Des actions d'amélioration ont été identifiées et communiquées,comme la signature informatique des macrocibles ou la traçabilitédu temps horaire des soins relationnel.
177HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 14: Le dossier du patient
Critère 14.a - Soins de suite et/ou de réadaptationGestion du dossier du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les règles de tenue du dossier sont formalisées etdiffusées.
Le dossier patient est informatisé depuis 3 ans. Les règles detenue du dossier patient sont établies, et sont mises à dispositionde l'ensemble des personnels médicaux et paramédicaux. Desguides synthétiques ont par ailleurs été mis à disposition desprofessionnels. Un processus d'information est mis en œuvre pourtout nouvel arrivant.
Oui
Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures,pour les professionnels habilités, sont formalisées etdiffusées.
Les règles d'accès au dossier patient informatisé sont définies etsécurisées. En fonction des profils utilisateurs, des fonctionnalitéssont autorisées. Pour les dossiers papiers antérieurs à l'année2011, les règles d'accès sont définies.
Seul pour les consultations de lymphologie, un dossier papier aété maintenu. Ce dossier est accessible si une hospitalisation estdécidée. Les règles d'accès au secrétariat médical ouùsontarchivés les dossier sont définies. En cas d'hospitalisation d'unpatient vu en consultation de lymphologie, un dossier patientinformatisé est créé, en respectant les mêmes règles que pourtoute création de dossier patient informatisé.
Cotation A
178HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les éléments constitutifs des étapes de la prise encharge du patient sont tracés en temps utile dans ledossier du patient.
Compte tenu de la classe pour l'indicateur « Tenue du dossier dupatient » et de sa valeur de 89 % avec un intervalle de confiance à95 % [88 %-90 %] pour la campagne de recueil 2011.
En grande partie
La communication du dossier, entre l'ensemble desprofessionnels impliqués dans la prise en charge etavec les correspondants externes, est assurée entemps utile.
La communication des éléments du dossier patient est effectuéeen temps réel, puisque le dossier patient informatisé permet unecommunication entre les différents professionnels impliqués dansla prise en charge des patients. Toutefois, il n'existe pas de liaisoninformatique qui permette une communication immédiate avec lesautres médecins prenant en charge le patient (ville, hôpital). Uncourrier de sortie est établi, et permet d'assurer la continuité de laprise en charge du patient, si toutefois une sortie du service desoin palliatif est envisageable. Ce courrier de sortie est tracé dansle dossier patient. Les courriers d'hospitalisation ne sont pastracés dans le DMP, ce que confirme la valeur des indicateurs «Hôpital numérique » associés, en référence au seuil deprogression au moment de la visite.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
L'évaluation de la gestion du dossier du patient estréalisée, notamment sur la base d'indicateurs.
L'établissement recueille l'indicateur « Tenue du dossier du patient». Une EPP a été mise en œuvre, et a été présentée au cours dela visite.
Oui
Les résultats des évaluations conduisent auxaméliorations nécessaires.
Des actions d'amélioration ont été identifiées et communiquéescomme la signature informatique des macrocibles, la traçabilité dutemps horaire des soins relationnels, mais aussi la traçabilitéexplicite de l'adhésion du patient à son projet thérapeutique.
179HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 14: Le dossier du patient
Critère 14.b - Court SéjourAccès du patient à son dossier
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'accès du patient à son dossier est organisé. Il existe une procédure « Communication du dossier du patient »qui établit les modalités de communication de l'accès du patient àson dossier, y compris pour les ayants droit en cas de décès.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. Le patient est informé de son droit d'accès à son dossier parl'intermédiaire du livret d’accueil,ainsi que par la Charte d’accueildu patient hospitalisé. Le livret d’accueil est systématiquementremis à l'admission et la Charte du patient hospitalisée largementdiffusée dans tous les secteurs d'activité par voie d’affichage.
Oui
L'accès du patient à son dossier est assuré dans lesdélais définis par la réglementation.
Il existe un très faible taux de demande d'accès au dossier dupatient (3 en 2012). Les délais d'accès sont précisés dans laprocédure et sont suivis par l'adjoint de Direction.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation A
180HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Oui
L'évaluation des délais de transmission des dossiersaux patients donne lieu à des actions d'amélioration.
l'établissement participe à un réseau qui permet une évaluation dedifférents points qualité et économiques, ce qui permet dedéterminer le cas échéant des actions d'amélioration.
Oui
La CRU est informée du nombre de demandes, desdélais de transmission et du suivi des actionsd'amélioration mises en œuvre.
La CRU est informée des demandes de dossier ainsi que desdélais de transmission.
181HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 14: Le dossier du patient
Critère 14.b - Soins de suite et/ou de réadaptationAccès du patient à son dossier
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'accès du patient à son dossier est organisé. il existe une procédure « Communication du dossier du patient »qui établit les modalités de communication de l'accès du patient àson dossier, y compris pour les ayants droit en cas de décès.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. Le patient est informé de son droit d'accès à son dossier parl'intermédiaire du livret d’accueil, ainsi que par la Charte d’accueildu patient hospitalisé. Le livret d’accueil est systématiquementremis à l'admission, et la Charte du patient hospitalisée largementdiffusée dans tous les secteurs d'activité par voie d’affichage.
Oui
L'accès du patient à son dossier est assuré dans lesdélais définis par la réglementation.
Il existe un très faible taux de demande d'accès au dossier dupatient (3 en 2012). Les délais d'accès sont précisés dans laprocédure et sont suivi par l'adjoint de Direction.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation A
182HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Oui
L'évaluation des délais de transmission des dossiersaux patients donne lieu à des actions d'amélioration.
L'établissement participe à un réseau qui permet une évaluationde différents points qualité et économiques, ce qui permet dedéterminer le cas échéant des actions d'amélioration.
Oui
La CRU est informée du nombre de demandes, desdélais de transmission et du suivi des actionsd'amélioration mises en œuvre.
La CRU est informée des demandes de dossier ainsi que desdélais de transmission
183HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 15: l'identification du patient
Critère 15.a - Court SéjourIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient à toutes les étapes de sa priseen charge sont définis.
Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient à toutes les étapes de sa prise en chargesont définis. Cette organisation est décrite dans la procédure «Identitovigilance » mise à jour en février 2014. Dans cetteprocédure, toutes les étapes et les acteurs impliqués dans lavérification de l'identité du patient, au cours de sa prise en chargehospitalière, sont identifiées, et les situations particulières sontprise en compte (refus de port du bracelet, respect de l'anonymat,patient présentant des troubles cognitifs, etc.). Un braceletidentification est mis en place afin de garantir l'identité du patient,et les conditions de refus du patient sont prévues. Un Comitéd'identitovigilance a été créé en mai 2013, son fonctionnement etses missions sont définies, ce que confirme la valeur desindicateurs « Hôpital numérique » associés, en référence au seuilde progression au moment de la visite.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Cotation A
184HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Oui
Le personnel de l'accueil administratif et lesprofessionnels de santé sont formés à la surveillance età la prévention des erreurs d'identification du patient.
Les professionnels administratifs et soignants sont formés auxerreurs d'identité. Des actions de sensibilisation ont été mises enplace. La sensibilisation des soignants a été réalisée lors de lamise en place des bracelets d'identification. Une formation auprèsde 113 agents a été réalisée en octobre 2013. Elle a concerné lespersonnels administratifs médicaux et paramédicaux.
Oui
Le personnel de l'accueil administratif met en œuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.
La procédure de vérification de l’identité des patients est mise enœuvre au niveau des accueils administratifs. Les modalités sontdétaillées dans la procédure identitovigilance.
Oui
Les professionnels de santé vérifient la concordanceentre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription,avant tout acte diagnostique ou thérapeutique.
Les professionnels vérifient l'identité du patient avant tout actediagnostique ou clinique. Celle-ci est réalisée selon la procédureen vigueur. Les situations à risque d'erreur sont identifiées(transfusion, prélèvements, soins, pharmacie, décès, changementde chambre).
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
La fiabilité de l'identification du patient à toutes lesétapes de la prise en charge est évaluée à périodicitédéfinie (indicateurs, audits), et les erreurs sontanalysées et corrigées.
Un audit « Identitovigilance » a été réalisé en octobre 2013, et cetaudit a été réitéré après la formation à l'identitovigilance. Leserreurs sont analysées et corrigées. À noter que l'établissementrecueille l'indicateur « Hôpital numérique » associé.
185HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 15: l'identification du patient
Critère 15.a - Soins de suite et/ou de réadaptationIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient à toutes les étapes de sa priseen charge sont définis.
Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient à toutes les étapes de sa prise en chargesont définis. Cette organisation est décrite dans la procédure «Identitovigilance » mise à jour en février 2014. Dans cetteprocédure, toutes les étapes et les acteurs impliqués dans lavérification de l'identité du patient au cours de sa prise en chargehospitalière sont identifiés, et les situations particulières sontprises en compte (refus de port du bracelet, respect de l'anonymat,patient présentant des troubles cognitifs, etc.). Un braceletidentification est mis en place afin de garantir l'identité du patient,et les conditions de refus du patient sont prévues. Un Comitéd'identitovigilance a été créé en mai 2013, son fonctionnement etses missions sont définis, ce que confirme la valeur desindicateurs « Hôpital numérique » associés, en référence au seuilde progression au moment de la visite.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Cotation A
186HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Oui
Le personnel de l'accueil administratif et lesprofessionnels de santé sont formés à la surveillance età la prévention des erreurs d'identification du patient.
Les professionnels administratifs et soignants sont formés auxerreurs d'identité. Des actions de sensibilisation ont été mises enplace. La sensibilisation des soignants a été réalisée lors de lamise en place des bracelets d'identification. Une formation auprèsde 113 agents a été réalisée en octobre 2013. Elle a concerné lespersonnels administratifs médicaux et paramédicaux.
Oui
Le personnel de l'accueil administratif met en œuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.
La procédure de vérification de l’identité des patients est mise enœuvre au niveau des accueils administratifs ; les modalités sontdétaillée dans la procédure identitovigilance.
Oui
Les professionnels de santé vérifient la concordanceentre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription,avant tout acte diagnostique ou thérapeutique.
Les professionnels vérifient l'identité du patient avant tout actediagnostique ou clinique ; celle-ci est réalisée selon la procédureen vigueur. Les situations à risque d'erreur sont identifiées(transfusion, prélèvement, soins, pharmacie, décès, changementde chambre).
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
La fiabilité de l'identification du patient à toutes lesétapes de la prise en charge est évaluée à périodicitédéfinie (indicateurs, audits), et les erreurs sontanalysées et corrigées.
Un audit « Identitovigilance » a été réalisé en octobre 2013, et cetaudit a été réitéré après la formation à l'identitovigilance. Leserreurs sont analysées et corrigées. À noter que l'établissementrecueille l'indicateur « Hôpital numérique » associé.
187HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT
188HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 16: l'accueil du patient
Critère 16.a - Court SéjourDispositif d'accueil du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Des modalités d'accueil du patient sont définies,notamment celles qui concernent la remise du livretd'accueil.
Oui
L'accueil et les locaux sont adaptés aux personneshandicapées.
Oui
Des dispositions sont prises afin d'assurer la prise encharge ou l'orientation des personnes se présentantpour une urgence.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Le patient reçoit une information claire, compréhensibleet adaptée sur les conditions de prise en charge.
Cotation A
189HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Oui
Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute dupatient.
Oui
Le délai prévisible de prise en charge est annoncé.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Le dispositif d'accueil du patient est évalué.
Oui
Des actions d'amélioration sont mises en œuvre en lienavec la CRU.
190HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 16: l'accueil du patient
Critère 16.a - Soins de suite et/ou de réadaptationDispositif d'accueil du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Des modalités d'accueil du patient sont définies,notamment celles qui concernent la remise du livretd'accueil.
Oui
L'accueil et les locaux sont adaptés aux personneshandicapées.
Oui
Des dispositions sont prises afin d'assurer la prise encharge ou l'orientation des personnes se présentantpour une urgence.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Le patient reçoit une information claire, compréhensibleet adaptée sur les conditions de prise en charge.
Cotation A
191HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Oui
Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute dupatient.
Oui
Le délai prévisible de prise en charge est annoncé.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Le dispositif d'accueil du patient est évalué.
Oui
Des actions d'amélioration sont mises en œuvre en lienavec la CRU.
192HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient
Critère 17.a - Court SéjourEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La prise en charge du patient est établie en fonctiond'une évaluation initiale de son état de santé, et prenden compte l'ensemble de ses besoins.
NA
L'organisation des prises en charge en fonction desobjectifs de soins permet aux patients hospitalisés sansconsentement et aux détenus l'accès aux activitésthérapeutiques.
L'établissement n'est pas habilité à recevoir des patientshospitalisés sans consentement et de détenus.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délaiadapté à son état de santé.
Oui
Un projet de soins personnalisés est élaboré avec lesprofessionnels concernés (projet de vie en USLD).
Cotation B
193HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Oui
La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet de soins personnalisés.
Oui
Le projet de soins personnalisés est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patient,en impliquant le patient et, s'il y a lieu, l'entourage.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
Des actions d'évaluation sont conduites, afin des'assurer de la traçabilité des informations.
Partiellement
Des actions d'amélioration sont mises en place enfonction des résultats des évaluations.
194HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient
Critère 17.a - Soins de suite et/ou de réadaptationEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La prise en charge du patient est établie en fonctiond'une évaluation initiale de son état de santé, et prenden compte l'ensemble de ses besoins.
NA
L'organisation des prises en charge en fonction desobjectifs de soins permet aux patients hospitalisés sansconsentement et aux détenus l'accès aux activitésthérapeutiques.
L'établissement n'est pas habilité à recevoir des patientshospitalisés sans consentement et de détenus.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délaiadapté à son état de santé.
Oui
Un projet de soins personnalisés est élaboré avec lesprofessionnels concernés (projet de vie en USLD).
Cotation B
195HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Oui
La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet de soins personnalisés.
Oui
Le projet de soins personnalisés est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patient,en impliquant le patient et, s'il y a lieu, l'entourage.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
Des actions d'évaluation sont conduites, afin des'assurer de la traçabilité des informations.
Partiellement
Des actions d'amélioration sont mises en place enfonction des résultats des évaluations.
196HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient
Critère 17.bPrise en charge somatique des patients
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
NA
Un projet de prise en charge somatique est formalisé. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
Le recours aux avis spécialisés est organisé etformalisé.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
NA
L'évaluation initiale du patient comprend un voletsomatique.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
Un suivi somatique du patient est organisé tout au longde la prise en charge.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
Cotation NA
Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en santé mentale.
197HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
NA
L'organisation de la prise en charge somatique estévaluée, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
198HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 18: La continuité et la coordination des soins
Critère 18.a - Court SéjourContinuité et coordination de la prise en charge des patients
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Des règles de présence ainsi qu'un système de gardeset d'astreintes sont définis afin d'assurer la permanencedes soins 24 h/24.
Oui
Des mécanismes de coordination permettent d'assurerle relais entre les équipes associées aux différentsmodes de prise en charge (ambulatoire, temps partiel,temps plein) et avec les partenaires extérieurs.
Oui
Des modalités de transmission d'informations entre lessecteurs d'activité et avec les intervenants extérieurssont définies.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les secteurs d'activité collaborent afin d'assurer uneprise en charge multidisciplinaire du patient.
Cotation A
199HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Oui
Des avis compétents sont recherchés dansl'établissement ou à l'extérieur, lorsque l'état du patientle nécessite.
En grande partie
Un ou des professionnels référents sont désignés pourla prise en charge du patient.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
La continuité et la coordination de la prise en chargesont évaluées, notamment au regard des événementsindésirables, et des actions d'amélioration sont menées.
200HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 18: La continuité et la coordination des soins
Critère 18.a - Soins de suite et/ou de réadaptationContinuité et coordination de la prise en charge des patients
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des règles de présence ainsi qu'un système de gardeset d'astreintes sont définis afin d'assurer la permanencedes soins 24 h/24.
Oui
Des mécanismes de coordination permettent d'assurerle relais entre les équipes associées aux différentsmodes de prise en charge (ambulatoire, temps partiel,temps plein) et avec les partenaires extérieurs.
Oui
Des modalités de transmission d'informations entre lessecteurs d'activité et avec les intervenants extérieurssont définies.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les secteurs d'activité collaborent afin d'assurer uneprise en charge multidisciplinaire du patient.
Cotation A
201HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Oui
Des avis compétents sont recherchés dansl'établissement ou à l'extérieur, lorsque l'état du patientle nécessite.
En grande partie
Un ou des professionnels référents sont désignés pourla prise en charge du patient.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
La continuité et la coordination de la prise en chargesont évaluées, notamment au regard des événementsindésirables, et des actions d'amélioration sont menées.
202HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 18: La continuité et la coordination des soins
Critère 18.b - Court SéjourPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La procédure de prise en charge des urgences vitalesau sein de l'établissement est définie.
NA
Cette procédure est remise et expliquée au patient ou àson entourage.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les coordonnées des spécialistes à appeler en casd'urgence vitale sont disponibles dans tous les secteursd'activité.
Oui
Un matériel d'urgence opérationnel est disponible danstous les secteurs de l'établissement.
Cotation B
203HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
En grande partie
La formation des professionnels à l'utilisation de cematériel et aux premiers gestes de secours est assurée.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
L'organisation de la prise en charge des urgencesvitales est évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.
204HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 18: La continuité et la coordination des soins
Critère 18.b - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La procédure de prise en charge des urgences vitalesau sein de l'établissement est définie.
NA
Cette procédure est remise et expliquée au patient ou àson entourage.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les coordonnées des spécialistes à appeler en casd'urgence vitale sont disponibles dans tous les secteursd'activité.
Oui
Un matériel d'urgence opérationnel est disponible danstous les secteurs de l'établissement.
Cotation B
205HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
En grande partie
La formation des professionnels à l'utilisation de cematériel et aux premiers gestes de secours est assurée.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
L'organisation de la prise en charge des urgencesvitales est évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.
206HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.a - Personnes âgéesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en œuvre.
Oui
La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
207HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Oui
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.
En grande partie
L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.
208HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.a - Patients porteurs de maladie chroniquePrise en charge des patients appartenant à une population spécifique
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en œuvre.
Oui
La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
209HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Oui
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.
En grande partie
L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.
210HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.a - Enfants et adolescentsPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
NA
Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
NA
La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en œuvre.
NA
La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation NA
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
211HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
NA
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.
NA
L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.
212HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.a - Personnes atteintes d'un handicapPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en œuvre.
Oui
La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
213HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Oui
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.
En grande partie
L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.
214HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.a - Personnes démuniesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en œuvre.
Oui
La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation A
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
215HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Oui
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.
Oui
L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.
216HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.a - Personnes détenuesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
NA
Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
NA
La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en œuvre.
NA
La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation NA
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
217HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
NA
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.
NA
L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.
218HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.b - Court SéjourTroubles de l'état nutritionnel
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les patients ayant besoin d'une prise en chargenutritionnelle spécifique sont identifiés.
Oui
L'établissement organise la coordination des différentsprofessionnels autour de cette prise en charge, en lienavec le CLAN ou son équivalent.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des actions d'éducation à la santé, dans le domainenutritionnel, sont mises en œuvre auprès des patients etde leur entourage.
Partiellement
Les éléments permettant le dépistage des troublesnutritionnels sont tracés dans le dossier du patient àl'admission.
Il y un dépistage clinique de l'état nutritionnel des patients, mais lepoids et la taille ne sont pas recueilli au moment de l'admission parchoix des médecins de service, du fait de l'état clinique despatients accueillis en fin de vie.
Cotation B
219HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée.
Partiellement
Des actions d'amélioration sont mises en place.
220HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.b - Soins de suite et/ou de réadaptationTroubles de l'état nutritionnel
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les patients ayant besoin d'une prise en chargenutritionnelle spécifique sont identifiés.
Oui
L'établissement organise la coordination des différentsprofessionnels autour de cette prise en charge, en lienavec le CLAN ou son équivalent.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des actions d'éducation à la santé, dans le domainenutritionnel, sont mises en œuvre auprès des patients etde leur entourage.
En grande partie
Les éléments permettant le dépistage des troublesnutritionnels sont tracés dans le dossier du patient àl'admission.
Compte tenu de la classe pour l’indicateur « Dépistage destroubles nutritionnels » et de sa valeur de 45 % avec un intervallede confiance à 95 % = [34 %-56 %] pour la campagne de recueil2011. Un plan d'action a été mis en place suite aux évaluations surla tenue du dossier et l'EPP «
Cotation A
221HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
En grande partie
Évaluation du dossier du patient pour garantir la sécurité dupatient et des professionnels ».
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. l'établissement recueille l'indicateur « Dépistage des troublesnutritionnels ». Il a mis en œuvre d'autres modalités d'évaluation,notamment l'évaluation de la traçabilité du poids et de la taille dansle dossier patient.
Oui
Des actions d'amélioration sont mises en place.
222HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.c - Court SéjourRisque suicidaire
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les patients présentant un risque suicidaire sontidentifiés.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement assure la coordination des différentsprofessionnels autour de la prise en charge de cespatients.
En grande partie
Les professionnels sont formés à la prise en charge despatients présentant un risque suicidaire.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
Ce critère est applicable à tous les établissements de santé.
223HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
En grande partie
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.
Oui
Tout suicide ou tentative de suicide, intervenant dans letemps de la prise en charge, fait l'objet d'une analysepluriprofessionnelle, en particulier psychiatrique, etformalisée.
Oui
Le travail en réseau permet la coordination entre lesdifférents acteurs et le suivi du patient.
224HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.c - Soins de suite et/ou de réadaptationRisque suicidaire
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les patients présentant un risque suicidaire sontidentifiés.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement assure la coordination des différentsprofessionnels autour de la prise en charge de cespatients.
En grande partie
Les professionnels sont formés à la prise en charge despatients présentant un risque suicidaire.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
Ce critère est applicable à tous les établissements de santé.
225HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
En grande partie
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.
Oui
Tout suicide ou tentative de suicide, intervenant dans letemps de la prise en charge, fait l'objet d'une analysepluriprofessionnelle, en particulier psychiatrique, etformalisée.
Oui
Le travail en réseau permet la coordination entre lesdifférents acteurs et le suivi du patient.
226HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.dHospitalisation sans consentement
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
NA
L'information de toute personne hospitalisée sansconsentement (HDT ou HO), sur les modalités de sonhospitalisation et les possibilités de recours, estorganisée.
NA
Les procédures d'hospitalisation sans consentementsont définies.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
NA
Une sensibilisation et une formation des professionnelsà ces modalités d'hospitalisation sont mises en place.
NA
Des procédures d'hospitalisation sans consentementsont mises en œuvre.
Cotation NA
Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé habilités à accueillir des personnes hospitalisées sans leur consentement (hospitalisation à la demande d'untiers [HDT], hospitalisation d'office [HO]).
227HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
NA
L'adhésion du patient à sa prise en charge estrecherchée tout au long de son hospitalisation.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
NA
Les modalités des hospitalisations sans consentementsont évaluées, et des actions d'amélioration sont misesen œuvre.
NA
La CRU est tenue informée de l'ensemble desdysfonctionnements survenus au cours de la totalité duprocessus d'hospitalisation sans consentement, jusqu'àla levée de la mesure et des visites de la Commissiondépartementale des hospitalisations psychiatriques(CDHP).
228HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 20: La prise en charge médicamenteuse
Critère 20.a - Court SéjourManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.
Il existe une politique concertée et formalisée. La politiquecomporte des objectifs précis et des indicateurs de suivi. La priseen charge médicamenteuse est l'une des trois thématiquestransversales prioritaires de la politique QGR 2012-2014.Un état des lieux a été réalisé durant le second semestre 2012 surla prise en charge médicamenteuse en utilisant notamment lequestionnaire Archimed (OMEDIT), qui a permis de dégager unplan d'actions d'amélioration « Prise en charge médicamenteuse2013-2014 ».Le 14-09-2011, le directeur et le président de la CME ont désignéle responsable QGR comme responsable du système dumanagement de la qualité de la prise en charge médicamenteuse.
Oui
Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégrée au systèmed'information hospitalier, est défini.
Il existe un projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse en MCO. Ce projet est intégré au schémadirecteur du système d'information. Le déploiement du projetd'informatisation de la prise en charge médicamenteuse en MCOest prévue au cours du mois
Cotation A
229HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Oui
d'octobre de l'année 2014.
Oui
Des outils d'aide à la prescription (selon les données deréférence) et à l'administration, actualisés et validés,sont mis à la disposition des professionnels.
Il existe des outils d'aide à la prescription et à l’analysepharmaceutique, à l’administration des médicaments (outilspréconisés par la Haute Autorité de Santé). Les outils sont validés,actualisés et accessibles aux professionnels. Le manueld'utilisation du DPI explicite les modalités s'appliquant auxprescriptions et distribution du médicament. Il est disponible surles bureaux informatiques de tous les professionnels concernés.Le thésaurus de la Base Claude Bernard (BCB) est intégré audossier patient informatisé. La monographie de tous lesmédicaments (livret du médicament) est accessible auxprescripteurs dans le dossier informatisé.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteusessont menées.
Il existe des actions de formation des professionnels à laprévention des erreurs médicamenteuses, associées àl’informatisation. Il existe également des actions de sensibilisationdes professionnels à la prévention des erreurs médicamenteuses.Les pharmaciens participent à certains staffs des services poursensibiliser le personnel au risque médicamenteux. Lespharmaciens interviennent également au COMEDIMS et à la CMEsur les sujets touchant au médicament.
Oui
L'informatisation de la prise en charge médicamenteuseest engagée.
L’informatisation de la prescription médicale est en place dans desunités de soins. La prescription est informatisée, ce que confirmela valeur de l'indicateur « Hôpital numérique » associé de 100 %en référence au seuil de progression au moment de la visite.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
230HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
En grande partie
Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs etqualitatifs, notamment en cohérence avec lesengagements du contrat de bon usage desmédicaments, des produits et prestations, est réalisé.
La prise en charge médicamenteuse au sein de l’établissement faitl’objet d’un suivi quantitatif et qualitatif. En 2012, une auto-évaluation de la PEC du médicament a été réalisée dans lesservices de soins et à la PUI avec l'outil ARCHIMED. Une auto-évaluation a été réalisée en décembre 2013. Depuis octobre 2013,un contrôle qualité hebdomadaire de certains piluliers est effectuépar le pharmacien. Toutefois, ce contrôle n'est pas généralisé.
En grande partie
Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteusessont assurés avec les professionnels concernés.
Il existe un dispositif de recueil des erreurs médicamenteuses, à ladisposition des professionnels concernés. Il existe uneorganisation pour analyser de façon collective et méthodique leserreurs médicamenteuses.Un item « Erreur médicamenteuse » existe sur la fiched'événement indésirable simple. En cas d'erreur médicamenteusesignalée, une analyse est effectuée avec les professionnelsconcernés, conformément à la procédure de traitementd'événement indésirable simple, voire grave.Cependant, il n'existe pas de méthode d'analyse pluridisciplinairevalidée type RMN/REMED/CREX.
Oui
Des actions d'amélioration sont mises en place à lasuite des différentes évaluations effectuées et del'analyse des erreurs, avec rétro-information desprofessionnels.
Les actions d'amélioration sont mises en œuvre, suivies etcoordonnées. La rétro-information des professionnels est assurée.L'analyse des résultats du questionnaire ARCHIMED et des fichesd'événement indésirable en lien avec le médicament a été intégréedans l'état des lieux sur la PEC médicamenteuse pour aboutir à unplan d'actions d'amélioration. Sa mise en œuvre est suivie par legroupe thématique PECM. En cas d'erreur médicamenteusesignalée, une analyse est effectuée avec les professionnelsconcernés, conformément à la procédure de traitementd'événement indésirable simple, voire grave.
231HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 20: La prise en charge médicamenteuse
Critère 20.a - Soins de suite et/ou de réadaptationManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.
Il existe une politique concertée et formalisée. La politiquecomporte des objectifs précis et des indicateurs de suivi. La priseen charge médicamenteuse est l'une des trois thématiquestransversales prioritaires de la politique QGR 2012-2014.Un état des lieux a été réalisé durant le second semestre 2012 surla prise en charge médicamenteuse en utilisant notamment lequestionnaire Archimed (OMEDIT), qui a permis de dégager unplan d'actions d'amélioration « Prise en charge médicamenteuse2013-2014 ».Le 14-09-2011, le directeur et le président de la CME ont désignéle responsable QGR comme responsable du système dumanagement de la qualité de la prise en charge médicamenteuse.
Oui
Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégrée au systèmed'information hospitalier, est défini.
Il existe un projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse en SSR. Ce projet est intégré au schémadirecteur du système d'information. À ce jour, seul le service SSRinfectiologie bénéficie d'une DHIN. Le déploiement du projetd'informatisation de la prise en charge médicamenteuse pour lesautres services SSR est prévue au
Cotation A
232HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Oui
cours de l'année 2014 (juin 2014 pour le SSR orthopédie,septembre 2014 pour le SSR lymphologie).
Oui
Des outils d'aide à la prescription (selon les données deréférence) et à l'administration, actualisés et validés,sont mis à la disposition des professionnels.
Il existe des outils d'aide à la prescription et à l’analysepharmaceutique, à l’administration des médicaments (outilspréconisés par la Haute Autorité de Santé). Les outils sont validés,actualisés et accessibles aux professionnels.Le manuel d'utilisation du DPI explicite les modalités s'appliquantaux prescriptions et distribution du médicament. Il est disponiblesur les bureaux informatiques de tous les professionnelsconcernés.Le thésaurus de la Base Claude Bernard (BCB) est intégré audossier patient informatisé.La monographie de tous les médicaments (livret du médicament)est accessible aux prescripteurs dans le dossier informatisé.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteusessont menées.
Il existe des actions de formation des professionnels à laprévention des erreurs médicamenteuses, associées àl’informatisation. Il existe également des actions de sensibilisationdes professionnels à la prévention des erreurs médicamenteuses.Les pharmaciens participent à certains staffs des services poursensibiliser le personnel au risque médicamenteux. Lespharmaciens interviennent également au COMEDIMS et à la CMEsur les sujets touchant au médicament.
Oui
L'informatisation de la prise en charge médicamenteuseest engagée.
L’informatisation de la prescription médicale est en place dans desunités de soins. La prescription est informatisée, ce que confirmela valeur de l'indicateur « Hôpital numérique » associé de 100 %,en référence au seuil de progression au moment de la visite.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
233HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
En grande partie
Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs etqualitatifs, notamment en cohérence avec lesengagements du contrat de bon usage desmédicaments, des produits et prestations, est réalisé.
La prise en charge médicamenteuse au sein de l’établissement faitl’objet d’un suivi quantitatif et qualitatif. En 2012, une auto-évaluation de la PEC du médicament a été réalisée dans lesservices de soins et à la PUI avec l'outil ARCHIMED. Une auto-évaluation a été réalisée en décembre 2013. Depuis octobre 2013,un contrôle qualité hebdomadaire de certains piluliers est effectuépar le pharmacien. Toutefois, ce contrôle n'est pas généralisé.
En grande partie
Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteusessont assurés avec les professionnels concernés.
Il existe un dispositif de recueil des erreurs médicamenteuses, à ladisposition des professionnels concernés. Il existe uneorganisation pour analyser de façon collective et méthodique leserreurs médicamenteuses.Un item « Erreur médicamenteuse » existe sur la fiched'événement indésirable simple. En cas d'erreur médicamenteusesignalée, une analyse est effectuée avec les professionnelsconcernés, conformément à la procédure de traitementd'événement indésirable simple, voire grave.Cependant, il n'existe pas de méthode d'analyse pluridisciplinairevalidée type RMN/REMED/CREX.
Oui
Des actions d'amélioration sont mises en place à lasuite des différentes évaluations effectuées et del'analyse des erreurs, avec rétro-information desprofessionnels.
Les actions d'amélioration sont mises en œuvre, suivies etcoordonnées. La rétro-information des professionnels est assurée.L'analyse des résultats du questionnaire ARCHIMED et des fichesd'événement indésirable en lien avec le médicament a été intégréedans l'état des lieux sur la PEC médicamenteuse pour aboutir à unplan d'actions d'amélioration. Sa mise en œuvre est suivie par legroupe thématique PECM. En cas d'erreur médicamenteusesignalée, une analyse est effectuée avec les professionnelsconcernés, conformément à la procédure de traitementd'événement indésirable simple, voire grave.
234HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 20: La prise en charge médicamenteuse
Critère 20.a bis - Court SéjourPrise en charge médicamenteuse du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les règles et supports validés de prescription sont enplace pour l'ensemble des prescripteurs.
L'établissement a formalisé les règles de prescription, y comprispour les médicaments à risque. La liste à jour des prescripteurshabilités est déposée en pharmacie. Le support de prescription,d'administration est unique et informatisé. Il existe une procédurespécifique indiquant les modalités de prescription et de délivrancedes stupéfiants. Une procédure d'organisation du circuit dumédicament a été élaborée et validée par les instances (CODIR,COMEDIMS, CME).
Oui
La continuité du traitement médicamenteux estorganisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transfertsinclus.
L’établissement est organisé pour informer le patient de lanécessité de transmettre aux professionnels son traitementpersonnel à l’admission. Il existe des procédures de gestion dutraitement personnel du patient. À son admission, les traitementspersonnels du patient sont soit remis à la famille, soit conservéssous enveloppe nominative par la PUI le temps de l'hospitalisation.Cette enveloppe sera remise au patient ou à sa famille lors de sasortie ou en cas de transfert.Le patient perçoit pendant son séjour les seuls traitementsprescrits dans le dossier informatisé par les médecins du
Cotation B
235HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Oui
service, et dispensés par la pharmacie à usage interne.Les prescriptions à l’admission et les ordonnances de sortietiennent compte du traitement dont disposait le patient avant sonhospitalisation.
En grande partie
Les modalités assurant la sécurisation de ladispensation des médicaments sont définies.
Concernant l’analyse pharmaceutique de la prescription médicalede médicament du patient, la validation par le pharmacien estpermise grâce à l'outil informatique.Cependant en MCO, la délivrance nominative des médicamentsn'est pas réalisée, la commande de médicaments est globale pourle service. L'acheminement des médicaments se fait souscontainers scellés.La dotation pour besoins urgents fait l'objet d'une procédurespécifique. Une armoire à médicament d’urgence estopérationnelle.Concernant le conditionnement, l’établissement s'oriente vers desconditionnements unitaires proposés par des laboratoires.Cependant, il n'existe pas d'organisation permettant lereconditionnement à l'unité.Les stocks sont optimisés au sein de la PUI.
Oui
Les règles d'administration des médicaments sontdéfinies, et la traçabilité de l'acte est organisée.
L'établissement a formalisé les règles d'administration desmédicaments. Il existe une procédure d'administration desmédicaments qui définit notamment l'obligation de traçabilité del'administration dans le dossier informatisé. Ces documents sontvalidés et accessibles aux professionnels.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les règles de prescription sont mises en œuvre. En MCO, l'établissement n'a pas l'obligation de recueillirl'indicateur.Une procédure des règles de prescription est formalisée etappliquée. Les médecins disposent du manuel d'utilisation du DPIprécisant les modalités de prescription ainsi que de lamonographie des médicaments intégrée à l'application. Lesprescriptions sont conformes à la réglementation. Les règles deprescription des injectables sont mises en œuvre.
236HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Oui
Les protocoles de prescription des médicaments à risques sontmis en œuvre.
Partiellement
Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative desmédicaments est engagé.
Le pharmacien analyse quotidiennement l'ensemble desordonnances médicales, et valide l'ensemble des prescriptions.L'application permet de visualiser les éventuelles interactions oucontre-indications. Si nécessaire, le pharmacien saisit une opinionpharmaceutique qui sera visible dans le dossier médical dupatient. Toutes les prescriptions médicales sont nominatives.Toutefois, la distribution hebdomadaire nominative ne seradéveloppée en MCO qu'en octobre 2014.
NA
Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).
Au vu de ses spécialités, l'établissement ne dispense pas despécialités anticancéreuses, radiopharmaceutiques, pédiatrique.Aucune préparation magistrale ou de reconstitution n'est réaliséedans l'établissement.
Oui
Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.
Les situations nécessitant une information des patients sontidentifiées. Pour des traitements spécifiques, le patient est informépar le médecin des bénéfices et des risques, et prend part à ladécision thérapeutique. L'information est structurée.La traçabilité dans le dossier du patient en est assurée. Le refusde soin est tracé dans le DPI suivant la procédure établie. Dessupports d'information existent (traitement douleur en USP).L'information est tracée dans le dossier patient.
Oui
La traçabilité de l'administration des médicaments dansle dossier du patient est assurée.
La traçabilité est assurée en temps réel par le personnel habilité,selon la procédure définie. Les infirmières qui administrent lesmédicaments tracent leur intervention selon les modalités définiesdans la procédure d'administration du médicament. Quand lemédicament n'est pas administré, l'information apparaît sur ledossier patient informatique
237HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Oui
ainsi que sur le dossier pharmaceutique.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Un audit périodique du circuit du médicament estréalisé, notamment sur la qualité de l'administration.
Les professionnels réalisent des audits réguliers de la prise encharge médicamenteuse et en particulier de l’administration desmédicaments, des armoires à pharmacie (outil ANAP), deschariots d'urgence.L'établissement a répondu au questionnaire ARCHIMED en 2012et 2013 pour l'ensemble des services de soins et la PUI.Les pharmaciens contrôlent de façon hebdomadaire la conformitéde la préparation des piluliers par rapport à la prescription.Toutefois, un audit global du circuit du médicament n'est prévu quecourant 2014, conformément au plan d'action du COMEDIMS.
Partiellement
Des actions visant le bon usage des médicaments sontmises en œuvre (notamment sur la pertinence desprescriptions, etc.).
Le bilan des actions de bon usage des médicaments mises enœuvre est en cours.Une EPP est en cours (étape 3) sur l'évaluation de la pertinencedes traitements antibiotiques dans l'unité MCO de soins palliatifs.
238HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 20: La prise en charge médicamenteuse
Critère 20.a bis - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge médicamenteuse du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les règles et supports validés de prescription sont enplace pour l'ensemble des prescripteurs.
L'établissement a formalisé les règles de prescription, y comprispour les médicaments à risque. La liste à jour des prescripteurshabilités est déposée en pharmacie. Le support de prescription,d'administration est unique et informatisé. Il existe une procédurespécifique indiquant les modalités de prescription et de délivrancedes stupéfiants. Une procédure d'organisation du circuit dumédicament a été élaborée et validée par les instances (CODIR,COMEDIMS, CME).
Oui
La continuité du traitement médicamenteux estorganisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transfertsinclus.
L’établissement est organisé pour informer le patient de lanécessité de transmettre aux professionnels son traitementpersonnel à l’admission. Il existe des procédures de gestion dutraitement personnel du patient : à son admission, les traitementspersonnels du patient sont soit remis à la famille, soit conservéssous enveloppe nominative par la PUI le temps de l'hospitalisation.Cette enveloppe sera remise au patient ou à sa famille lors de sasortie ou en cas de transfert.Le patient perçoit pendant son séjour les seuls traitementsprescrits dans le dossier informatisé par les médecins du
Cotation B
239HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Oui
service et dispensés par la pharmacie à usage interne.Les prescriptions à l’admission et les ordonnances de sortietiennent compte du traitement dont disposait le patient avant sonhospitalisation.
En grande partie
Les modalités assurant la sécurisation de ladispensation des médicaments sont définies.
Concernant l’analyse pharmaceutique de la prescription médicalede médicament du patient : la validation par le pharmacien estpermise grâce à l'outil informatique.En SSR infectiologie, la délivrance hebdomadaire individuellenominative des médicaments est réalisée. Cependant, ladélivrance de médicament reste globale pour les SSRorthopédiqque et SSR lymphologie.L'acheminement des médicaments se fait sous containers scellés.La dotation pour besoins urgents fait l'objet d'une procédurespécifique : une armoire à médicament d’urgence estopérationnelle.Concernant le conditionnement : l’établissement s'oriente vers desconditionnements unitaire proposés par des laboratoires.Cependant, il n'existe pas d'organisation permettant lereconditionnement à l'unité.Les stocks sont optimisés au sein de la PUI.
Oui
Les règles d'administration des médicaments sontdéfinies, et la traçabilité de l'acte est organisée.
L'établissement a formalisé les règles d'administration desmédicaments. Il existe une procédure d'administration desmédicaments qui définit notamment l'obligation de traçabilité del'administration dans le dossier informatisé. Ces documents sontvalidés et accessibles aux professionnels.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les règles de prescription sont mises en œuvre. Compte tenu de la valeur de l'indicateur « Rédaction desprescription médicamenteuses » et de sa valeur de 55 %. Desplans d'actions ont été mis en place afin d'améliorer l'applicationdes règles de prescription.
240HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Partiellement
Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative desmédicaments est engagé.
Le pharmacien analyse quotidiennement l'ensemble desordonnances médicales, et valide l'ensemble des prescriptions.L'application permet de visualiser les éventuelles interactions oucontre-indications. Si nécessaire, le pharmacien saisit une opinionpharmaceutique qui sera visible dans le dossier médical dupatient. Toutes les prescriptions médicales sont nominatives.Toutefois, la distribution hebdomadaire individuelle nominative nesera développée en totalité au sein du SSR qu'au cours de l'année2014, selon un calendrier avec différentes échéances : pour leSSR orthopédie en juin 2014, pour le SSR lymphologie enseptembre 2014.
NA
Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).
Au vu de ses spécialités, l'établissement ne dispense pas despécialités anticancéreuses, radiopharmaceutiques, pédiatrique.Aucune préparation magistrale ou de reconstitution n'est réaliséedans l'établissement.
Oui
Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.
Les situations nécessitant une information des patients sontidentifiées. Pour des traitements spécifiques, le patient est informépar le médecin des bénéfices et des risques, et prend part à ladécision thérapeutique. L'information est structurée. La traçabilitédans le dossier du patient en est assurée. Le refus de soin esttracé dans le DPI suivant la procédure établie. Des supportsd'information existent. L'information est tracée dans le dossierpatient.
Oui
La traçabilité de l'administration des médicaments dansle dossier du patient est assurée.
La traçabilité est assurée en temps réel par le personnel habilité,selon la procédure définie. Les infirmières qui administrent lesmédicaments tracent leur intervention selon les modalités définiesdans la procédure d'administration du médicament. Quand lemédicament n'est pas administré, l'information apparaît sur ledossier patient informatique ainsi que sur le dossierpharmaceutique.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
241HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
En grande partie
Un audit périodique du circuit du médicament estréalisé, notamment sur la qualité de l'administration.
Les professionnels réalisent des audits réguliers de la prise encharge médicamenteuse, et en particulier de l’administration desmédicaments, des armoires à pharmacie (outil ANAP), deschariots d'urgence.L'établissement a répondu au questionnaire ARCHIMED, en 2012et 2013, pour l'ensemble des services de soins et la PUI.Les pharmaciens contrôlent, de façon hebdomadaire, la conformitéde la préparation des piluliers par rapport à la prescription.Toutefois, un audit global du circuit du médicament est prévucourant 2014, conformément au plan d'action du COMEDIMS.
En grande partie
Des actions visant le bon usage des médicaments sontmises en œuvre (notamment sur la pertinence desprescriptions, etc.).
Le bilan des actions de bon usage des médicaments mises enœuvre est en cours. Une EPP est en cours (étape 3) surl'évaluation de la prise en charge de la constipation chez lespatients sous morphiniques dans le service de rééducationorthopédique. Un support de prescription médicamenteuse chez lapersonne âgée a été mis en place.
242HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 20: La prise en charge médicamenteuse
Critère 20.b - Court SéjourPrescription médicamenteuse chez le sujet âgé
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'établissement dispose d'une politique formalisée dejuste prescription médicamenteuse chez le sujet âgé, envue notamment de réduire la morbi-mortalité évitable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des données de référence permettant une prescriptionconforme sont mises à la disposition desprofessionnels.
Partiellement
Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau del'établissement.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
Ce critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.
243HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
En grande partie
La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.
En grande partie
Des actions d'amélioration et leur suivi sont mis enœuvre.
244HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 20: La prise en charge médicamenteuse
Critère 20.b - Soins de suite et/ou de réadaptationPrescription médicamenteuse chez le sujet âgé
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'établissement dispose d'une politique formalisée dejuste prescription médicamenteuse chez le sujet âgé, envue notamment de réduire la morbi-mortalité évitable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des données de référence permettant une prescriptionconforme sont mises à la disposition desprofessionnels.
Partiellement
Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau del'établissement.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
Ce critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.
245HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
En grande partie
La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.
En grande partie
Des actions d'amélioration et leur suivi sont mis enœuvre.
246HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale
Critère 21.a - Court SéjourPrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Des règles relatives au circuit du traitement desexamens de biologie médicale ou d'anatomo-cytopathologie sont définies en concertation entre lessecteurs d'activité clinique et le laboratoire.
NA
L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen de biologiemédicale.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des outils et Conseils d'aide à la prescription, auxprélèvements et au transport sont mis à disposition etconnus des professionnels.
Oui
Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.
Cotation A
247HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.
En grande partie
Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité, avec une attentionparticulière portée aux urgences et aux résultatscritiques.
248HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale
Critère 21.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Des règles relatives au circuit du traitement desexamens de biologie médicale ou d'anatomo-cytopathologie sont définies en concertation entre lessecteurs d'activité clinique et le laboratoire.
NA
L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen de biologiemédicale.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des outils et Conseils d'aide à la prescription, auxprélèvements et au transport sont mis à disposition etconnus des professionnels.
Oui
Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.
Cotation A
249HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.
En grande partie
Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité, avec une attentionparticulière portée aux urgences et aux résultatscritiques.
250HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale
Critère 21.bDémarche qualité en laboratoire de biologie médicale
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
NA
Le laboratoire de biologie médicale développe unepolitique institutionnelle de management de la qualité,en tenant compte de l'évolution de la réglementation quiconduit à l'accréditation.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
NA
La démarche qualité est mise en œuvre, avec deséchéances déterminées, compatibles avec le respect dela réglementation.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
NA
Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité dulaboratoire de biologie médicale.
Cotation NA
Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de laboratoire de biologie.
251HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale
Critère 22.a - Court SéjourDemande d'examen et transmission des résultats
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Des règles de fonctionnement sont définies, enconcertation entre les secteurs d'activité clinique et lessecteurs d'imagerie (y compris externalisés).
NA
L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen d'imageriemédicale.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des outils d'aide à la demande des examens sont mis àla disposition des professionnels.
Oui
Les demandes médicales d'examen d'imagerie sontidentifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif del'examen), datées et signées.
Cotation A
252HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
NA
L'établissement coordonne la réalisation des examensprescrits par le médecin traitant ou hospitalier.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.
Oui
Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité avec une attentionparticulière aux urgences et aux résultats critiques.
253HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale
Critère 22.a - Soins de suite et/ou de réadaptationDemande d'examen et transmission des résultats
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Des règles de fonctionnement sont définies, enconcertation entre les secteurs d'activité clinique et lessecteurs d'imagerie (y compris externalisés).
NA
L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen d'imageriemédicale.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des outils d'aide à la demande des examens sont mis àla disposition des professionnels.
Oui
Les demandes médicales d'examen d'imagerie sontidentifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif del'examen), datées et signées.
Cotation A
254HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
NA
L'établissement coordonne la réalisation des examensprescrits par le médecin traitant ou hospitalier.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.
Oui
Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité avec une attentionparticulière aux urgences et aux résultats critiques.
255HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale
Critère 22.bDémarche qualité en service d'imagerie
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les secteurs développent un système d'assurance de laqualité.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les examens sont réalisés dans le respect des bonnespratiques.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité enimagerie.
Cotation A
Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de service d'imagerie.
256HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 23: l'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage
Critère 23.a - Court SéjourEducation thérapeutique du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Partiellement
L'offre de programmes d'éducation thérapeutique, ausein de l'établissement et au sein du territoire de santé,est identifiée.
L'établissement a recherché des programmes d'éducationthérapeutique dans le territoire de santé mais, au vue de la priseen charge de patient en fin de vie, il n'a pas été possible de trouverde tel programme. Il n'a pas identifié de programme en interne.
En grande partie
Les maladies ou situations nécessitant l'élaborationd'une démarche structurée d'éducation thérapeutiquedu patient (ETP), intégrée à sa prise en charge, sontidentifiées.
Les maladies ou situations nécessitant l'élaboration d'unedémarche structurée d'éducation thérapeutique du patient (ETP),intégrée à sa prise en charge, sont identifiées. Une actiond'éducation thérapeutique à la manipulation de la PCA estidentifiée. Cependant, au regard de la population accueillie, seulun faible taux de patient peut en bénéficier.
Oui
Une coordination avec les professionnelsextrahospitaliers et les réseaux est organisée.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Cotation B
257HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Partiellement
Selon la nature des besoins et des attentes despatients, des programmes d'ETP autorisés sontproposés aux patients et mis en œuvre. Sil'établissement de santé ne met pas en œuvre deprogramme autorisé, il lui est demandé de proposer aupatient une inscription dans un programme autorisédans son environnement proche, en lui ayant présentél'intérêt de l'ETP pour la gestion de sa maladie.
Oui
L'établissement définit, dans son plan, une formation àl'ETP (sensibilisation des professionnels impliqués dansla prise en charge des maladies chroniques, etacquisition de compétences pour ceux qui mettent enœuvre un programme d'ETP).
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
L'évaluation des conditions d'accès et de mise enœuvre des programmes d'ETP (patients, professionnelsde santé impliqués) donne lieu à des actionsd'amélioration.
258HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 23: l'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage
Critère 23.a - Soins de suite et/ou de réadaptationEducation thérapeutique du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'offre de programmes d'éducation thérapeutique, ausein de l'établissement et au sein du territoire de santé,est identifiée.
Oui
Les maladies ou situations nécessitant l'élaborationd'une démarche structurée d'éducation thérapeutiquedu patient (ETP), intégrée à sa prise en charge, sontidentifiées.
En grande partie
Une coordination avec les professionnelsextrahospitaliers et les réseaux est organisée.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Selon la nature des besoins et des attentes despatients, des programmes d'ETP autorisés sontproposés aux patients et mis en œuvre. Sil'établissement de santé ne met pas en œuvre deprogramme autorisé, il lui est demandé de
Cotation A
259HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Oui
proposer au patient une inscription dans un programmeautorisé dans son environnement proche, en lui ayantprésenté l'intérêt de l'ETP pour la gestion de samaladie.
Oui
L'établissement définit, dans son plan, une formation àl'ETP (sensibilisation des professionnels impliqués dansla prise en charge des maladies chroniques, etacquisition de compétences pour ceux qui mettent enœuvre un programme d'ETP).
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'évaluation des conditions d'accès et de mise enœuvre des programmes d'ETP (patients, professionnelsde santé impliqués) donne lieu à des actionsd'amélioration.
260HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 24: La sortie du patient
Critère 24.a - Court SéjourSortie du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La sortie ou le transfert du patient sont organisés enfonction du type de prise en charge et de son étatclinique.
Oui
Les professionnels d'aval sont associés à l'organisationde la sortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staffpluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.), lorsque lasituation le nécessite.
Oui
Le patient et son entourage sont associés à laplanification et à la préparation de la sortie ou dutransfert.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les informations nécessaires à la continuité de la priseen charge sont transmises aux professionnels d'avaldans les règles de confidentialité.
Cotation A
261HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Oui
Les documents nécessaires au suivi du patient lui sontremis.
Oui
Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis auxcorrespondants d'aval dans les délais réglementaires.
l'établissement n'a pas recueilli l’indicateur QHALHAS (nombre dedossiers insuffisant), mais l'envoi du courrier de find'hospitalisation est réalisé dans des délais réglementaires.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
La qualité de la transmission des informationsnécessaires à la continuité de la prise en charge en avalest évaluée.
En grande partie
La pertinence des orientations à la sortie ou lors dutransfert est évaluée.
En grande partie
Des actions d'amélioration sont mises en place.
262HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 24: La sortie du patient
Critère 24.a - Soins de suite et/ou de réadaptationSortie du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La sortie ou le transfert du patient sont organisés enfonction du type de prise en charge et de son étatclinique.
Oui
Les professionnels d'aval sont associés à l'organisationde la sortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staffpluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.), lorsque lasituation le nécessite.
Oui
Le patient et son entourage sont associés à laplanification et à la préparation de la sortie ou dutransfert.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les informations nécessaires à la continuité de la priseen charge sont transmises aux professionnels d'avaldans les règles de confidentialité.
Cotation B
263HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Oui
Les documents nécessaires au suivi du patient lui sontremis.
En grande partie
Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis auxcorrespondants d'aval dans les délais réglementaires.
Compte tenu de la classe pour l’indicateur « Délai d’envoi ducourrier de fin d’hospitalisation » et de sa valeur de 45 % avec unintervalle de confiance à 95 = [34 %–56 %] pour la campagne derecueil 2011.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
La qualité de la transmission des informationsnécessaires à la continuité de la prise en charge en avalest évaluée.
L’établissement recueille l’indicateur « Sortie du patient ». Il a misen œuvre d’autres modalités d’évaluation à savoir la quantité decourriers non distribués.
Partiellement
La pertinence des orientations à la sortie ou lors dutransfert est évaluée.
En grande partie
Des actions d'amélioration sont mises en place.
264HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES
265HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 25: La prise en charge dans le service des urgences
Critère 25.aPrise en charge des urgences et des soins non programmés
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
NA
L'organisation du service des urgences au sein duréseau des urgences est formalisée, et connue desacteurs du territoire de santé.
NA
Le recours aux avis spécialisés permettant de répondreaux besoins des patients est organisé et formalisé.
NA
Les circuits de prise en charge sont définis etformalisés, selon le degré d'urgence et la typologie despatients (soins immédiats, soins rapides non immédiats,patients debout, patients couchés, traumatologie, filièresspécifiques, etc.).
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Cotation NA
Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'une autorisation d'accueil et de traitement des urgences.
266HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
NA
La disponibilité des lits d'hospitalisation est analysée entemps réel.
NA
Les professionnels sont formés à l'accueil et àl'orientation des patients.
NA
L'établissement a développé une offre spécifique pour laprise en charge de soins non programmés directementdans les secteurs de soins (consultations,hospitalisations directes).
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
NA
Le suivi des temps d'attente et de passage, selon ledegré d'urgence, est en place.
NA
Le recueil et l'analyse des dysfonctionnements sontréalisés.
NA
Les actions d'amélioration sont définies avec lesprofessionnels ainsi que les représentants des usagers,et sont mises en œuvre.
267HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle
Critère 26.aOrganisation du bloc opératoire
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
NA
Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchiséses processus à risques, en vue d'établir le programmed'actions préventives et de surveillance, avec desobjectifs précis et opérationnels.
NA
Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place (elle comprend l'ensemble des dimensions, ycompris la gestion des locaux et des équipements).
NA
La Charte de fonctionnement, définie et validée par unConseil de bloc, précise les modes de fonctionnementdes circuits de prise en charge, dont l'ambulatoire et lesurgences, et établit les responsabilités et les modalitésd'élaboration et de régulation des programmesopératoires.
Cotation NA
Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'un bloc opératoire.
268HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
NA
L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé entre le bloc opératoire,les secteurs d'activité clinique, médico-technique,technique et logistique.
NA
Le système d'information du bloc opératoire est intégréau système d'information hospitalier.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
NA
Un responsable régule les activités du bloc opératoireafin de garantir le respect de la programmation et lasécurité du patient.
NA
La check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire »est mise en œuvre pour toute intervention de l'équipeopératoire.
NA
La traçabilité des dispositifs médicaux implantables etdes actes, incluant les vérifications effectuées, estassurée.
NA
Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
NA
Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience,etc.) et qualitatifs (événements indésirables, délais) estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.
269HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 26: Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur: radiothérapie, médecine nucléaire et endoscopie
Critère 26.b - RadiothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
NA
Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchiséses processus à risques, en vue d'établir le programmed'actions préventives et de surveillance, avec desobjectifs précis et opérationnels.
NA
Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place.
NA
L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé avec les autres secteursd'activité clinique, médico-technique et logistique.
NA
Le système d'information est intégré au systèmed'information hospitalier.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Cotation NA
270HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
NA
Un responsable identifié régule les activités, afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.
NA
Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.
NA
La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, desactes et des vérifications est assurée.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
NA
Un recueil et une analyse des événements indésirables,avec retour d'expérience aux professionnels, permettentla définition et la mise en œuvre d'actionsd'amélioration.
NA
La réalisation d'audits et le suivi d'indicateursquantitatifs et qualitatifs permettent la mise en placed'actions d'amélioration.
271HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 26: Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur: radiothérapie, médecine nucléaire et endoscopie
Critère 26.b - Médecine nucléaireOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
NA
Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchiséses processus à risques, en vue d'établir le programmed'actions préventives et de surveillance, avec desobjectifs précis et opérationnels.
NA
Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place.
NA
L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé avec les autres secteursd'activité clinique, médico-technique et logistique.
NA
Le système d'information est intégré au systèmed'information hospitalier.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Cotation NA
272HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
NA
Un responsable identifié régule les activités, afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.
NA
Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.
NA
La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, desactes et des vérifications est assurée.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
NA
Un recueil et une analyse des événements indésirables,avec retour d'expérience aux professionnels, permettentla définition et la mise en œuvre d'actionsd'amélioration.
NA
La réalisation d'audits et le suivi d'indicateursquantitatifs et qualitatifs permettent la mise en placed'actions d'amélioration.
273HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 26: Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur: radiothérapie, médecine nucléaire et endoscopie
Critère 26.b - EndoscopieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
NA
Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchiséses processus à risques, en vue d'établir le programmed'actions préventives et de surveillance, avec desobjectifs précis et opérationnels.
NA
Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place.
NA
L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé avec les autres secteursd'activité clinique, médico-technique et logistique.
NA
Le système d'information est intégré au systèmed'information hospitalier.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Cotation NA
274HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
NA
Un responsable identifié régule les activités, afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.
NA
Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.
NA
La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, desactes et des vérifications est assurée.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
NA
Un recueil et une analyse des événements indésirables,avec retour d'expérience aux professionnels, permettentla définition et la mise en œuvre d'actionsd'amélioration.
NA
La réalisation d'audits et le suivi d'indicateursquantitatifs et qualitatifs permettent la mise en placed'actions d'amélioration.
275HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle
Critère 26.cDon d'organes et de tissus à visée thérapeutique
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Partiellement
L'établissement a formalisé sa participation aux activitésou à un réseau de prélèvement d'organes et de tissus.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les professionnels sont sensibilisés au don d'organes etde tissus à visée thérapeutique, et sont formés,notamment en matière d'information des familles.
NA
Dans les établissements autorisés, les bonnes pratiquesde prélèvement sont mises en œuvre.
L'établissement n'a pas d'autorisation pour cette activité.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé ayant une prise en charge MCO, hors établissements d'HAD.
276HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Partiellement
Les activités relatives au don d'organes et de tissus àvisée thérapeutique sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en œuvre.
277HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 27: Les activités de soins de suite et de réadaptation
Critère 27.aActivités de soins de suite et de réadaptation
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient et à la continuité des soins estorganisé entre secteurs de soins de suite et deréadaptation, activités clinique, médico-technique,technique et logistique.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Le projet personnalisé de prise en charge, quicomprend une activité de soins de suite et deréadaptation, est élaboré avec le patient, sonentourage, et en concertation avec tous lesprofessionnels concernés.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Le suivi d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enœuvre.
Cotation A
278HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES
279HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 28: l'évaluation des pratiques professionnelles
Critère 28.aMise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les différents secteurs d'activité clinique ou médico-technique organisent la mise en œuvre des démarchesd'EPP.
NA
Des analyses de la mortalité-morbidité sont organiséesdans les secteurs de chirurgie, d'anesthésie-réanimationet de cancérologie.
NA
Des réunions de concertation pluridisciplinaire sontorganisées dans le cadre de la prise en charge despatients en cancérologie.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mettent en œuvre des démarches d'EPP.
Cotation A
280HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Oui
L'engagement des professionnels est effectif.
Oui
Des actions de communication relatives aux démarchesd'EPP et à leurs résultats sont mises en œuvre.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mesurent l'impact des démarches d'EPP surl'évolution des pratiques.
En grande partie
Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique évaluent l'organisation mise en place afin defavoriser l'adhésion continue des professionnels auxdémarches d'EPP.
281HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 28: l'évaluation des pratiques professionnelles
Critère 28.bPertinence des soins
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les enjeux liés à la pertinence des soins sont identifiésau sein de l'établissement.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des analyses de la pertinence des soins sont réalisées,et permettent la mise en œuvre d'actions d'amélioration.
En grande partie
Des guides de bon usage des soins sont mis à ladisposition des professionnels.
Des guides méthodologiques sur les EPP sont mis à dispositiondes professionnels dans la gestion documentaire accessible àtous. En revanche, les guides de bon usage ou lesrecommandations de bonne pratique sont recherchés par lespilotes, et mis à disposition uniquement du groupe de travail EPP.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation A
282HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Oui
Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique assurent le suivi des actions d'amélioration etmesurent l'impact sur l'évolution des pratiques.
283HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Référence 28: l'évaluation des pratiques professionnelles
Critère 28.cDémarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'établissement identifie les indicateurs de pratiqueclinique pertinents au regard de ses activités.
L'établissement a identifié certains indicateurs de pratique cliniqueau regard de son activité. Ceux identifiés concernent celui issu dutableau de bord des infections nosocomiales (ICSHA), l'indicateurQHALHAS sur la gestion du dossier du patient, l'indicateur TRDsur la prise en charge de la douleur, le taux d'ATB utilisé et le tauxde BMR dans le service d'infectiologie et quelques indicateurs desuivi dans le cadre du CLAN. Toutefois, l'utilisation d'indicateur depratique clinique, y compris ceux construit par l'établissement,n'est pas encore totalement déployé dans l'établissement.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement recueille et analyse les indicateurs depratique clinique choisis.
Cotation A
284HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Oui
Une démarche d'amélioration est mise en œuvre à partirdu recueil des indicateurs, lorsque la valeur del'indicateur le justifie.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'établissement révise régulièrement la liste desindicateurs analysés.
285HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
6.INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
286HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Les indicateurs généralisés actuellement recueillis
La Haute Autorité de Santé s'est engagée en 2008 dans la première campagne de généralisation du recueil d'indicateurs de qualité.
Le détail des indicateurs généralisés est disponible sur le site internet de la Haute Autorité de Santé :
Eléments de lecture du tableau
Le tableau présente pour chaque année de recueil la valeur de chaque indicateur recueilli par l'établissement ainsi que l'intervalle de confiancede la valeur et le positionnement (en classe +, =, -, Non répondant) de l'établissement par rapport à la valeur seuil fixée à 80%. La valeur del'indicateur correspond au résultat de l'indicateur pour l'établissement. L'intervalle de confiance (IC) à 95% est l'intervalle dans lequel il y a 95chances sur 100 de trouver la vraie valeur de l'indicateur pour l'établissement.
Chaque année et pour chaque indicateur, la valeur obtenue par l'établissement est répartie en quatre classes : +, =, -, Non répondant. Les troispremières classes ont été définies en comparant l'intervalle de confiance (IC) à 95% du score de l'établissement à la valeur seuil 80% pour cetindicateur. Une quatrième classe a été créée pour les « Non répondant ».- La classe + correspond aux valeurs de résultats significativement supérieures à la valeur seuil.- La classe = correspond aux valeurs des résultats non significativement différents de la valeur seuil.- La classe - correspond aux résultats significativement inférieurs à la valeur seuil.- La classe Non répondant est composée des établissements non répondant.
Remarque :1. Pour une meilleure lisibilité des résultats, les scores de qualité I1TDP et I1 TDA ont été multipliés par 100.2. Si la taille de l'échantillon de dossiers de séjours est trop petite, inférieure ou égale à 30 ("Effectif avec N inférieur ou égal à 30"), la méthodestatistique de classement fondée sur le calcul de l'intervalle de confiance ne peut pas s'appliquer. L'intervalle de confiance n'est pas calculé etl'établissement n'est pas positionné selon les classes.
Le recueil et la valeur des indicateurs sont pris en compte dans le rapport de certification pour apprécier les critères pour lequel un indicateur estdisponible. Le tableau suivant présente synthétiquement les résultats obtenus par l'établissement au regard de l'ensemble des indicateursrecueillis chaque année.
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_493937/ipaqss-indicateurs-pour-l-amelioration-de-la-qualite-et-de-la-securite-des-
287HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
Etablissement : HOPITAL PRIVE COGNACQ-JAY (750150344)
Résultats des indicateurs de qualitéDossier du Patient - Champ SSR
Référence Nationale
Libellé indicateurAnnée 2010 Année 2011 Année 2012 Année 2013
Moyenne Nationale Objectifnational àatteindre
Moyenne Nationale Objectifnational àatteindre
Moyenne Nationale Objectifnational àatteindre
Moyenne Nationale Objectifnational àatteindreNb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur Nb d'ES Valeur
Tenue du dossier patient (score sur 100) 1282 71 80 1337 78 80
Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%) 1274 67% 80% 1331 75% 80%
Traçabilité de l'évaluation la douleur (%) 1282 57% 80% 1337 71% 80%
Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%) 1275 63% 80% 1329 73% 80%
Etablissement : HOPITAL PRIVE COGNACQ-JAY (750150344)
Libellé indicateur
Année 2010 Année 2011 Année 2012 Année 2013Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Oui Recueil obligatoire : Recueil obligatoire :
ValeurIC à 95%
Posit. parrapport àla moy.
nat.
Atteinteobjectif
nat.
Evol.annéepréc.
ValeurIC à 95%
Posit. parrapport àla moy.
nat.
Atteinteobjectif
nat.
Evol.annéepréc.
ValeurIC à 95%
Posit. parrapport àla moy.
nat.
Atteinteobjectif
nat.
Evol.annéepréc.
ValeurIC à 95%
Posit. parrapport àla moy.
nat.
Atteinteobjectif
nat.
Evol.annéepréc.
Tenue du dossier patient (score sur 100) 82[80 - 84] (=) 89
[88 - 90] (+)
Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (%) 81%[72% - 90%] (=) 71%
[61% - 81%] (=)
Traçabilité de l'évaluation la douleur (%) 66%[56% - 77%] (-) 85%
[77% - 93%] (=)
Dépistage des troubles nutritionnels - Niveau 1 (%) 66%[55% - 76%] (-) 45%
[34% - 56%] (-)
7.BILAN DES CONTROLES DE SECURITE SANITAIRE
288HOPITAL COGNACQ JAY / 750150344 / JANVIER 2015
BILAN DES CONTRÔLES EFFECTUÉS ET INSPECTIONS CONCERNANT LA SÉCURITÉ SANITAIRE (Uniquement effectués par organismes et autorités externes)
Nom de l'établissement : HOPITAL COGNACQ-JAY N° FINESS : 750150344
DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME
DE CONTRÔLE
DATE DU DERNIER
CONTRÔLE
RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS
SUITES DONNÉES PAR
L'ÉTABLISSEMENT
OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT
OU
I
NO
N
FAVO
RA
BLE
DÉF
AVO
RA
BLE
RÉA
LISÉ
EN C
OU
RS
NO
N P
RIS
EN
C
OM
PTE
Circuit du médicament Inspection de la pharmacie 28/07/2006
Pharmacie transférée à cette occasion dans des locaux neufs
Stérilisation des dispositifs médicaux NC
Désinfection des dispositifs médicaux Aucun contrôle réalisé
Laboratoires d'analyses de biologie médicale NC Externalisé auprès de
l’hôpital Saint Joseph
Infrastructures Aucun contrôle réalisé
Bâtiment récent livré en 2006
Sécurité incendie - Catégorie 1 et 2 : visite tous les 2 ans - Catégorie 3 et 4 : visite tous les 3 ans - Catégorie 5 : absence de visite périodique
Commission communale de
sécurité
18/06/2012 Vérification triennale par VERITAS des moyens de secours le 30/01/2013, du SSI le 31/01/2013, du système de désenfumage par VERITAS le 8/02/2013
Sécurité électrique VERITAS 14/02/2013
Hygiène alimentaire D.D.P.P. 18/10/2011
09/02/2012
DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME
DE CONTRÔLE
DATE DU DERNIER
CONTRÔLE
RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS
SUITES DONNÉES PAR
L'ÉTABLISSEMENT
OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT
OU
I
NO
N
FAVO
RA
BLE
DÉF
AVO
RA
BLE
RÉA
LISÉ
EN C
OU
RS
NO
N P
RIS
EN
C
OM
PTE
et eau d'alimentation OSE
Analyses de potabilité faites le 09/02/2012 (prévu en octobre 2013) Analyse physico-chimique réalisée 15/04/2013
Eaux à usage médical NC
Eaux à usage technique NC
Eaux chaudes sanitaires CAPSIS 25/10/2012 1 fois / an
Déchets à risques infectieux et pièces anatomiques.
Aucun contrôle réalisé
Pas de contrôle mais enlèvement des DASRI par la société spécialisée VEOLIA
Déchets à risques radioactifs NC
Déchets à risques chimiques et toxiques, effluents liquides Effluents régulés en pH
Produits sanguins labiles Aucun contrôle effectué
PSL fournis par l’EFS Necker
Sécurité anesthésique NC
Secteur opératoire NC
Imagerie et exploration fonctionnelle SASTEC 07/11/2012
Exploration fonctionnelle : NC Contrôle Technique de Radioprotection Interne
DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME
DE CONTRÔLE
DATE DU DERNIER
CONTRÔLE
RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS
SUITES DONNÉES PAR
L'ÉTABLISSEMENT
OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT
OU
I
NO
N
FAVO
RA
BLE
DÉF
AVO
RA
BLE
RÉA
LISÉ
EN C
OU
RS
NO
N P
RIS
EN
C
OM
PTE
(constat : conforme)
Radiothérapie NC
Prévention des risques liés à l'inhalation de poussière d'amiante
Aucun contrôle effectué
Bâtiments récents, livrés en 2006