Rapport IGAS - Financement Soins EHPAD Octobre 2011

8/13/2019 Rapport IGAS - Financement Soins EHPAD Octobre 2011

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Inspection gnrale

des affaires socialesRM2011-113P

- Octobre 2011 -

RAPPORTDEFINITIF

tabli par

Financement des soins dispenss dansles tablissements pour personnesges dpendantes (EHPAD) -

Evaluation de l'option tarifaire diteglobale

Nathalie DESTAIS Vincent RUOL Michel THIERRY

Membres de lInspection gnrale des affaires sociales


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IGAS, RAPPORT NRM2011-113P 3

Synthse

[1] Par lettre de mission du 23 fvrier 2011, les trois ministres chargs respectivement de lasant, des solidarits et des comptes publics ont demand lIGAS une mission relative aufinancement des soins dispenss dans les tablissements dhbergement des personnes gesdpendantes (EHPAD). Cette mission, confie Nathalie DESTAIS, Vincent RUOL et MichelTHIERRY, membres de lIGAS, portait sur lvaluation compare des deux modes de financementdes soins actuellement en vigueur, selon un tarif dit partiel et selon un tarif dit global . Ilsagissait de comparer les cots pour lassurance maladie des deux tarifs, dexaminer leursincidences respectives sur la pertinence et la qualit des soins dlivrs, enfin danalyser lesconditions de rgulation et de suivi de la dpense dans ce secteur.

[2] Ces tarifs de soins sinscrivent dans un cadre rglementaire complexe, qui a abouti au

morcellement des rgimes tarifaires des tablissements conventionns. Le budget des EHPAD estcompos de trois sections, relatives lhbergement ( la charge du rsident avec ventuelleintervention de laide sociale), la dpendance (partage entre le dpartement et le rsident) et auxsoins ( la charge de lassurance maladie). Cette tarification ternaire accompagne la signature deconventions tripartites quinquennales entre ltablissement, lARS et le Conseil gnral.

[3] La dotation de soins couvre un primtre variable selon loption tarifaire retenue parlEHPAD, les autres postes de soins tant rembourss aux rsidents comme soins de ville oucomme soins hospitaliers. Outre les soins couverts par le tarif partiel, le tarif global inclut aussiquatre postes supplmentaires :

- les consultations domnipraticiens ;

- lensemble des soins dauxiliaires mdicaux ;- les examens de radiologie lgre ;- les examens de biologie courante.

[4] La dotation de soins alloue lEHPAD est arrte annuellement par le directeur gnral delARS. Son montant est dtermin soit en fonction de dotations historiques soit en fonction dunevaluation des soins mdico-techniques requis sur la base du rfrentiel PATHOS ; dans cedernier cas, le besoin de soins valu conjugu la dpendance moyenne de la population hberg(GMP) sont convertis en un nombre de points (GMPS) ; ce GMPS multipli par la capacit deltablissement et par la valeur du point, permet de dterminer une dotation thorique, qui dpendaussi du primtre de soins couverts, donc de loption tarifaire de ltablissement, et de lexistenceou non dune pharmacie usage intrieur (PUI). Cette dotation thorique a valeur de plafond dansle cadre du principe de convergence tarifaire mais tend tre considre comme une cible parde nombreux acteurs.

[5] Dans une priode rcente o les enveloppes alloues par la CNSA ntaient pas rellementlimitatives, les facteurs dautomatisme de cette formule ont t largement utiliss par les autoritstarifaires locales, confrontes des situations de sous-encadrement mdical et paramdical destablissements, avec une tendance forte concentrer les augmentations de moyens sur le premierou les deux premiers exercices suivant le renouvellement dune convention tripartite ou lavenantde passage au tarif global.


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4 IGAS, RAPPORT NRM2011-113P

[6] Ce cadre complexe sest galement avr mouvant, marqu par une volution heurte duprimtre des tarifs ou de leurs modalits dapplication : intgration puis exclusion desmdicaments dans le tarif global, intgration mal prpare des dispositifs mdicaux dans lesbudgets soins. Une politique trs volontariste de ltat, tant en matire de mdicalisation desEHPAD quen matire dincitation au choix du tarif global, a t suivie dun coup darrt soudainmi 2010.

[7] Sagissant de la comparaison des cots, la mission sest heurte de fortes limitesmthodologiques, lies notamment au cloisonnement des donnes et leur pitre qualit pour uneanalyse mdico-conomique. Elle a toutefois prsent dans un rapport provisoire remis dbutjuillet, conformment la lettre de mission, une premire srie de rsultats, en sappuyantnotamment sur lexpertise technique de quelques CPAM1. La mission a ensuite procd unedeuxime srie de calculs sur la base de donnes complmentaires et a enrichi ses analyses pourraliser ce rapport dfinitif.

[8] Le prsent rapport fournit donc des lments de rponse la premire question pose : letarif global a t-il un intrtconomique ?

[9] Ces lments de rponse peuvent tre ainsi rsums :

Les passages rcents au tarif global se traduisent gnralement par des sauts de dotation delordre de 30 40 % la premire anne, et peuvent dpasser 50 % sur deux exercices;

Le surcrot de dotation par place est de lordre dau moins 3200 pour un tablissementdj tarif au GMPS, et de 4 800 en cas de concomitance entre passage au tarif global etpassage la tarification au GMPS ;

Limportance de ces hausses de dotation est largement lie des facteurs externes lintgration des quatre postes de dpenses de soins: elles rsultent notamment dun sur-calibrage du diffrentiel entre les valeurs du point respectives du tarif global et du tarifpartiel. Si lon fait un calcul simple, lapplication du diffrentiel de 3 euros par place (entreles deux valeurs du point) un tablissement type dont le GMPS se situerait la moyennenationale, aboutit un ordre de grandeur de 3 300 par place, alors que les dpensesnouvelles budgtes par les tablissements sur les quatre postes intgrs en cas de passageau tarif global sont nettement infrieures ce montant ; dans les tablissements examinspar la mission elles reprsentent gnralement entre 40 et 50 % du surcrot de dotation. Lesprvisions budgtaires effectues lors du passage au tarif global sont du reste un peusuprieures aux ralisations constates au compte administratif, ce qui dnote une correctematrise par les tablissements des dpenses intgres ;

cet effet gnral sajoute un effet spcifique trs net en cas de passage simultanau tarifglobal et la tarification au GMPS ( effet Pathos ) que la mission value un tiers dusaut de dotation (1 600 sur 4 800 environ) ;

Par ailleurs, lintgration du ticket modrateur dans les dpenses de soins de ville prises encharge par les EHPAD en tarif global engendre un transfert de charges modeste desrsidents ou de leurs organismes dassurance maladie complmentaire vers lassurancemaladie obligatoire, hauteur de 6 % des remboursements sur les quatre postes considrs,soit un montant de lordre de 10 M au niveau national ;

Le tarif global saccompagne cependant de moindres remboursements de soins de ville, hauteur 1 650-1 700 euros par place (par rapport aux EHPAD en tarif partiel). Cesmoindres dpenses refltent en partie un biais de structure li la prsence frquente dePUI parmi les EHPAD en tarif global et leur absence frquente parmi les EHPAD en tarifpartiel ; or ces PUI saccompagnent dconomies substantielles sur les remboursements desoins de ville y compris au-del du poste des mdicaments ; ce chiffrage parat une

1CPAM de Bayonne, Clermont-Ferrand, Nancy, et Rouen-Dieppe-Elbeuf.


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rfrence pertinente pour oprer des transferts au sein de lONDAM entre les sous-objectifs soins de ville et mdico-social/personnes ges ;

Dans les conditions actuelles de recours au tarif global, mme en tenant compte desconomies externes indiques ci-dessus, les analyses de cots complets ne paraissent pasen faveur du tarif global ; encore ces cots complets, variables dune rgion lautre,

refltent-ils en grande partie les politiques tarifaires des DDASS puis des ARS, les basesbudgtaires historiques des tablissements et le poids des EHPAD issus du milieuhospitalier souvent situs au-dessus des dotations plafonds ; en outre, les cots induits parles sjours lhpital ne sont pas intgrs ces calculs ;

Les dpenses des rsidents en EHPAD hospitaliss en tablissements de sant nont pu,dans ltat actuel des systmes dinformation, tre apprhendes par la mission, alors quilsagit de dpenses potentiellement leves au regard des budgets de soins des EHPAD ; lamission na donc pas t en mesure dvaluer leffet respectif des deux tarifs sur lesdpenses dhospitalisation induites et les sjours vitables. Il sagit l dun sujet approfondir, la faveur de lamlioration des systmes dinformation ; ses enjeux entermes financiers et en termes de qualit de prise en charge de personnes ges trs

vulnrables sont importants.[10] En dfinitive, la question pose sur lintrt conomique du tarif global appelle une rponse

paradoxale : oui, le tarif global cote cher dans ses conditions demploi actuelles - pour des raisonstrangres loption elle-mme et la diffrence de champ entre les deux tarifs ; mais il pourraitentraner moyen terme des gains significatifs, aussi bien sur les quatre postes de dpenses desoins quil intgre que sur dautres postes de soins de ville. Tout dpend de ses conditions de miseen uvre : processus de tarification, cadre de rgulation mdico-conomique, suivi du budget soinsdes tablissements et du service rendu, organisation des soins dans les EHPAD.

[11] Une deuxime question tait pose : le tarif global induit-il une organisation des soinsplus efficiente et une meilleure qualit de prise en charge ?

[12] La mission a observ une grande diversit des organisations de soins en EHPAD, nondirectement lie au choix de loption tarifaire. Les positionnements et profils des mdecinscoordonnateurs sont divers, mme si saccentue leur rle de conseiller mdical de ltablissementplutt que de coordonnateur des intervenants extrieurs. Les cadres de sant jouent un rle crucialen matire de promotion des bonnes pratiques, de mise jour des dossiers de soins des rsidents etde suivi de la dispensation des mdicaments. Aux cts du mdecin coordonnateur et du cadre desant, le pharmacien de PUI, lorsquil existe, reprsente le troisime acteur cl de lorganisationdes soins en EHPAD, lgitime interlocuteur du mdecin traitant dans la rationalisation de laprescription et la prvention de la iatrognie mdicamenteuse ; lintrt des PUI en termesconomiques rejoint donc leur intrt en termes de sant publique, ainsi que la possibilit deredployer auprs des rsidents un temps infirmier prcieux.

[13] De manire gnrale, la traabilit des interventions des professionnels libraux resteinsuffisante (moins dun quart de leurs interventions sont directement consignes dans le dossier desoins), avec des problmes spcifiques aux interventions de masseurs- kinsithrapeutes, signalspar la quasi-totalit des tablissements rencontrs. Enfin, une prsence ou une astreinte infirmirede nuit reste exceptionnelle - limite de trs gros tablissements ou des EHPAD en mesure demutualiser cet emploi - alors quelle est trs probablement un facteur de prvention deshospitalisations (nombreuses hospitalisations de nuit lies au dsarroi daides soignantesconfrontes des incidents imprvus).


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[14] Si les bonnes pratiques rencontres ne sont pas lapanage des tablissements sous tarif global,celui-ci offre cependant un levier favorable une meilleure matrise cot /qualit des soins. Seseffets rgulateurs portent essentiellement sur :

la cessation de pratiques abusives (par exemple, la facturation dautant de visites que deconsultations au cours dun mme dplacement, les renouvellements a posteriori de

prescriptions pour des sances de kinsithrapie effectues, ou encore des cotationsinadquates) ;

une relative contraction du nombre des intervenants, qui facilite la coordination sans allerjusqu remettre en cause la libert de choix des patients ; prcisons que le passage au tarifglobal nentrane pas la salarisation systmatique des professionnels de sant, loin de l ;

lamlioration du suivi de la dpense de soins paye par ltablissement ;

un souci accru du juste soin qui contribue une adaptation des prescriptions auxbesoins des rsidents.

[15] Notons que ce souci de lefficience sur les postes de soins grs par lEHPAD na pasconduit, sauf exception, la ngociation avec les professionnels de sant libraux de modalits de

rmunration drogatoires au paiement lacte. Au-del du cadre conomique, lamlioration delefficience de la dpense de soins reste lie des facteurs cls tels que la taille de ltablissement,lorganisation des soins ainsi que le degr dinformatisation des dossiers de soins.

[16] ces effets directs sajoutent des effets indirects du tarif global : le gain li au sur-calibragedu diffrentiel de dotation entre les deux tarifs (cf. plus haut) ne constitue pas un enrichissementsans cause pour les tablissements mais a t utilis pour renforcer quantitativement etqualitativement les quipes soignantes (paramdicales surtout) et scuriser la prise en chargequotidienne des rsidents.

[17] Comme indiqu plus haut, la mission na pas t en mesure dtablir de lien entre modetarifaire et hospitalisations des rsidents. Tout au plus peut on noter, partir de donnes nationalesanciennes (2007) un moins grand nombre dhospitalisations pour les tablissements sous tarifglobal, assorti dune dure moyenne dhospitalisation plus longue, effet significatif pour lesEHPAD publics. Moins dhospitalisations parce que plus justifies et portant sur des cas plusgraves ? Les EHPAD ont gnralement la volont de limiter les hospitalisations, car celles-ci sonttraumatisantes pour les personnes ges concernes et souvent gnratrices de difficults accruesde prise en charge au retour de lhpital. Les EHPAD ont peut-tre quelques moyens de limiter lafrquence des hospitalisations, par la prvention de la iatrognie mdicamenteuse ( laquelle lesPUI peuvent contribuer), la prvention des chutes, qui lui est lie, et ventuellement une prsenceou une astreinte infirmire de nuit ; cet gard, le tarif global semble facilitateur. Une tude localercente (Essonne) indique en effet que les rsidents dtablissements en tarif global sonthospitaliss moins souvent et moins longtemps que les rsidents dtablissements en tarif partiel.

[18] La mise en uvre du tarif global ne fait pas apparatre aujourdhui de stratgie particulire deslection dans ladmission des rsidents au-del du souci manifest par tous les EHPAD dajusterle profil des rsidents accueillis aux capacits de prise en charge de leurs personnels ni dephnomnes de rationnement des soins. Cette question reste nanmoins suivre attentivement dansles annes venir, notamment en lien avec les cots pharmaceutiques associs certainstraitements trs coteux (chimiothrapies, dgnrescence maculaire lie lge, trithrapies)pour les tablissements assumant ces dpenses sur leur budget de soins (en lespce lestablissements dots dune PUI).


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[19] Les observations et analyses de la mission nourrissent enfin le constat de labsence dunergulation globaledes soins dispenss en EHPAD : cloisonnement des acteurs et des informations,dconnexion entre dtermination des dotations et objectivation des cots que celle-ci est censecouvrir, absence de modle conomique clair et ambigits persistantes autour des rgles du jeubudgtaires, risque de dvoiement de loutil PATHOS, affaiblissement du dialogue budgtaire avecles gestionnaires dEHPAD, dlgation aux tablissements sous tarif global dune responsabilit dematrise et doptimisation de la dpense sans leur donner tous les moyens de cette responsabilit

[20] Les EHPAD sont aujourdhui pris en tenaille entre la monte dune logique institutionnelle organiser une rponse collective et coordonne, humainement et techniquement pertinente, destats de sant et dautonomie de plus en plus dgrads et une approche individuelle et librale dessoins fonde sur lide de maison de retraite comme substitut du domicile. Les contrats decoordination proposs aux praticiens en application du dcret du 30 dcembre 2010 visent concilier ces approches, mais ils se heurtent une opposition des organisations professionnellesalors mme que les consquences de leur non respect restent incertaines. De plus, la question nonrsolue de la prise en charge des cotisations sociales par lassurance maladie pour les praticienslibraux intervenant dans les EHPAD sous tarif global peut mettre en difficult leurs dirigeants.

[21] Le coup darrt budgtaire de 2010/2011 comporte le risque de recrer ou damplifier desinquits de base tarifaire entre tablissements selon le moment du renouvellement de leurconvention tripartite (en anne dexpansion ou de restriction budgtaire). Le tarif global, qui suscitedes dynamiques positives sur le fonctionnement des tablissements et la prise en charge desrsidents, nest, malgr le contexte peu satisfaisant de sa mise en uvre, pas rejeter. Mais lapoursuite de son dploiement doit tre mieux encadre.

[22] La mission formule plusieurs propositions en vue de mnager les conditions dunevritable option dans un cadre mieux rgul.

[23] La rouverture en 2012 de loption entre les deux tarifs est sa premire recommandation. Elle

est particulirement importante pour des EHPAD engags, avec dautres tablissements en tarifglobal, dans une stratgie de groupe ou de mutualisation qui suppose une homognit des rgimestarifaires ; elle est galement attendue par certains tablissements pour accompagner leurrattachement une PUI dans le cadre dun groupement de coopration sanitaire.

[24] La rouverture de loption globale suppose cependant des modalits dapplication et dergulation profondment remanies, qui confortent les gains en termes de qualit dorganisationdes soins et scurisent aussi lvolution et lemploi des ressources dassurance maladie ainsiengages. Cela signifie :

Raffirmer le rle des ARS dans la ngociation de dotations de soins qui tiennent compte,lors du passage au tarif global, des consommations de soins antrieures des rsidents, et quiprvoient un cheminement vers des cibles de dotation sur lensemble de la priodeconventionnelle, avec des conditions relatives au suivi du budget de soins deltablissement, la qualit des soins (rationalisation de la prescription mdicamenteusepar exemple) ou la matrise de dpenses induites (diminution du taux dhospitalisationpar exemple) ;

Lisser leffet sur-incitatif de la valeur du point du tarif global, en ne le revalorisant pas surles exercices 2012 et 2013 et en envisageant lintgration dans le tarif partiel de lensembledes dpenses dauxiliaires mdicaux, sur la base dune juste apprciation des dpenses dekinsithrapie ; cette mesure correspond une logique de projet de soins collectif etdintgration dans le socle tarifaire commun de tous les soins quotidiens, linstar de cequi fut ralis pour les soins infirmiers ;

Au-del de cet ajustement progressif de primtre et de barme, expertiser desamliorations de la formule de tarification au GMPS ;


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Se donner les moyens de connatre et de suivre les cots, en croisant systmatiquement lesdonnes de lassurance maladie et des ARS aux fins danalyse mdico-conomique et degestion du risque, et en reconstituant un chantillon national reprsentatif dEHPAD auxfins de suivi permanent des cots des soins ;

Raliser progressivement, sur deux ou trois exercices, les transferts souhaitables de la sous-

enveloppe soins de ville de lONDAM vers la sous-enveloppe mdico-sociale personnesges ; la mission estime ce transfert 250 millions deuros sur 2012/2013, sur la basedune hypothse de rouverture raisonnable du tarif global (80 M) et de lintgration delensemble des soins paramdicaux dans le socle des deux tarifs (170 M) ;

Accompagner la responsabilisation des gestionnaires dEHPAD en clarifiant certainesrgles du jeu budgtaires (relatives au partage des gains defficience ou la ralisation desvaluations selon le rfrentiel PATHOS, par exemple) et en stabilisant le cadreconomique et rglementaire applicable ;

Appuyer les gestionnaires dans leurs efforts de rationalisation de la prise encharge mdicale des rsidents en dveloppant les programmes de gestion du risque dans cesecteur et en insistant davantage sur lvaluation de rsultats qualitatifs travers lesconventions pluriannuelles ; encourager galement la mutualisation de ressourcesspcifiques entre EHPAD, en utilisant cet effet les techniques de contractualisationdisponibles ;

Faciliter le dveloppement des PUI, en habilitant les groupements de cooprationdtablissements mdico-sociaux ou dautres formules de coopration porter une PUI, eten prvoyant que la cration dune PUI dotation constante puisse exonrer lestablissements en convergence des diminutions de crdits applicables ;

Encourager le recrutement de mdecins griatres salaris partageant leur activit entre desfonctions de coordination et de mdecin traitant, ventuellement dans des tablissementsdiffrents ; apaiser les relations avec les praticiens libraux en prvoyant explicitement la

prise en charge de leurs cotisations sociales par lassurance maladie, selon le droitcommun, pour leurs interventions en EHPAD quel que soit le rgime tarifaire de celui-ci.


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Sommaire

SYNTHESE .........................................................................................................................................3

INTRODUCTION.............................................................................................................................13

1. UN CADRE TARIFAIRE COMPLEXE ET MOUVANT ..........................................................................171.1.Les piliers de la rglementation actuelle.............................................................................17

1.1.1.Des tablissements soumis un rgime de tarification complexe.............................171.1.2.Une tarification largement tributaire de la pathossification ................................201.1.3.Une option tarifaire jouant sur peu de postes de dpenses ........................................26

1.2. Une volution chaotique du primtre des tarifs ou de leurs modalits dapplication .......30

1.2.1.Un statut changeant des dpenses de mdicaments et de dispositifs mdicaux ........301.2.2.Des zones de flou importantes...................................................................................311.3.Les fragilits de la politique tarifaire de ltat ...................................................................33

1.3.1.Une intgration des mdicaments en 2001 mal prpare ..........................................331.3.2.Une rintgration des dispositifs mdicaux en 2008 maladroitement gre entermes de calendrier et de calibrage.....................................................................................331.3.3.Une forte incitation financire donne au tarif global partir de 2006 sans analysedes cots ni des conditions de sa bonne utilisation..............................................................341.3.4.Une politique volontariste suivie dun coup darrt soudain en 2010 .......................34

2. LE TARIF GLOBAL A-T-IL UN INTERET ECONOMIQUE ?................................................................372.1.Limites mthodologiques .....................................................................................................37

2.1.1.Une information cloisonne ......................................................................................372.1.2.Limites inhrentes lexploitation des donnes collectes auprs des CPAM etARS ...................................................................................................................................42

2.2.Le passage au tarif global se traduit par des sauts de dotation importants ....................442.2.1.En Auvergne..............................................................................................................442.2.2.Dans le Nord Pas de Calais .......................................................................................442.2.3.Dans les Pays de la Loire...........................................................................................45

2.3. pour des raisons largement extrieures loption...........................................................452.3.1.Lambivalence de la notion de tarifs plafonds...........................................................452.3.2.Limportance de leffet PATHOS .............................................................................462.3.3.Un diffrentiel sur-calibr .........................................................................................47

2.4.Lintgration du ticket modrateur dans les dpenses de soins prises en charge par lesEHPAD en tarif global engendre un surcot modr .................................................................48

2.5.Le tarif global saccompagne cependant dconomies substantielles sur des postes dedpense hors primtre, particulirement nettes lorsquexiste une PUI.....................................49

2.5.1.Structure de la dpense de soins de ville en EHPAD................................................492.5.2.Exploitation de lchantillon constitu par la CNAMTS ..........................................522.5.3.Exploitation des donnes collectes par la mission...................................................532.5.4.Recherche du seuil dquilibre dune PUI.................................................................58

2.6.Les comparaisons conomiques des cots complets pour lassurance maladie doivent treapprofondies................................................................................................................................61

2.6.1.Un cot complet hors hospitalisation dpendant fortement des politiques tarifairesrgionales.............................................................................................................................61


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2.6.2.Quelques indices en faveur du tarif global en termes de recours lhospitalisation.652.7. En termes de gestion budgtaire, le passage au tarif global a t correctement matris

par les tablissements..................................................................................................................66

3. LE TARIF GLOBAL INDUIT-IL UNE ORGANISATION DES SOINS PLUS EFFICIENTE ET UNEMEILLEURE QUALITE DE PRISE EN CHARGE?....................................................................................67

3.1.Les prestations de soins de sant en EHPAD : une grande diversit en termesdorganisation et deffort de rationalisation, non directement lie au mode de tarification ......67

3.1.1.Le positionnement du mdecin coordonnateur et du cadre infirmier ........................673.1.2.La gestion de linformation relative aux soins des rsidents ; la traabilit desinterventions ........................................................................................................................703.1.3.Leffort de matrise des prescriptions........................................................................703.1.4.Le circuit du mdicament (fourniture et dispensation)..............................................733.1.5.La composition de lquipe de nuit ...........................................................................743.1.6.Les relations avec les institutions sanitaires environnantes.......................................75

3.2.Leffet du tarif global : un levier favorable une meilleure matrise cot-qualit des soinsdispenss en EHPAD...................................................................................................................77

3.2.1.Leffet direct du tarif global : une sensibilisation immdiate des tablissementspayeurs la dpense de soins ; le souci du juste soin ....................................................783.2.2.Leffet indirect du tarif global : le renforcement de lencadrement en personnelsoignant ; la recherche dune scurisation des prises en charge mdicales quotidiennes....793.2.3.Des effets qui rencontrent des limites et ne remettent pour linstant pas en cause lesmodalits de rmunration des professionnels de sant.......................................................803.2.4.Leffet du tarif global sur les hospitalisations : un enjeu dterminant.......................82 3.2.5.La question du rationnement des soins et de la slection lentre ..........................84

3.3.Lmergence de bonnes pratiques permet didentifier les facteurs dune bonne matrisedes soins dispenss en EHPAD ...................................................................................................86

3.3.1.Une organisation solide des soins paramdicaux y compris de nuit..........................86

3.3.2.Un circuit du mdicament scuris, de prfrence fond sur une pharmacie usageintrieur (PUI)......................................................................................................................873.3.3.Des facteurs structurels importants : informatisation du dossier du rsident et taillede lEHPAD.........................................................................................................................91

4. UNE REGULATION MEDICO-ECONOMIQUE INEXISTANTE.............................................................934.1.Des systmes dinformation balbutiants..............................................................................93

4.1.1.Labsence de rapprochement des informations dtenues par les ARS et par lesCPAM : une habitude qui prive ces acteurs des moyens daccomplir pleinement leursmissions respectives.............................................................................................................934.1.2.Les pertes dinformation induites, dans le contexte actuel, par le tarif global ..........944.1.3.Les difficults du chanage ville-hpital pour la population hberge en EHPAD...94

4.2. Un cadre rigide et peu incitatif............................................................................................944.2.1.Les rigidits pesant sur les recrutements de personnels : une limite laresponsabilisation des EHPAD dans la gestion de leur budget de soins .............................944.2.2.Les contraintes budgtaires conjugues de lassurance maladie et des dpartements954.2.3.Un manque de dialogue avec les tablissements.......................................................954.2.4.La question non rsolue du partage des gains defficience entre tablissements etassurance maladie ................................................................................................................964.2.5.Des cloisonnements multiples ...................................................................................96

4.3.Les soins dispenss en EHPAD, entre logique institutionnelle et logique librale .............974.3.1.La monte en puissance de la logique institutionnelle ..............................................974.3.2.Un contrat de coordination contest ..........................................................................98

4.3.3.La question de la prise en charge par lassurance maladie des cotisations socialesdes professionnels de sant libraux intervenant en EHPAD..............................................98


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4.4. Un manque de clart des rgles du jeu conomiques........................................................1014.4.1.Les incertitudes entourant lexercice de loption tarifaire.......................................1014.4.2.Les ambiguts du modle conomique appliqu aux EHPAD...............................1024.4.3.Du bon usage de Pathos...........................................................................................103

5. MENAGER LES CONDITIONS DUNE VERITABLE OPTION DANS UN CADRE MIEUX REGULE ........105

5.1. Se donner les moyens de suivre les cots...........................................................................1065.1.1.Croiser les donnes de lassurance maladie et des ARS..........................................1065.1.2.Construire un vritable chantillon de suivi des tablissements .............................107

5.2.Lisser leffet de sur-incitation de la valeur du point tarif global.......................................108

5.3.Rompre avec les modes automatiques de tarification........................................................109

5.4. Cibler, dans une approche prvisionnelle sur 2 ou 3 exercices, les transferts souhaitablesde lenveloppe soins de ville vers lenveloppe mdico-sociale personnes ges ......................112

5.5.Appuyer les gestionnaires dans leurs efforts de rationalisation de la prise en charge.....1145.5.1.Renforcer le rle du mdecin coordonnateur...........................................................1145.5.2.Faciliter le dveloppement des PUI.........................................................................1165.5.3.Dvelopper les incitations lamlioration de la qualit.........................................1165.5.4.Sappuyer sur une mutualisation des ressources .....................................................117

LISTE DES RECOMMANDATIONS ..........................................................................................119

LETTRE DE MISSION..................................................................................................................121

LISTE DES PERSONNES RENCONTREES..............................................................................125

OBSERVATIONS DE LA CNSA SUR LE RAPPORT PROVISOIRE ....................................135

REPONSES DE LA MISSION AUX OBSERVATIONS DE LA CNSA ..................................141

ANNEXE N1 : STRUCTURE ECONOMIQUE ET JURIDIQUE DU SECTEUR DESEHPAD.............................................................................................................................................143

ANNEXE N2 : REPARTITION DES EHPAD SELON LOPTION TARIFAIRE DANS LESREGIONS VISITEES PAR LA MISSION...................................................................................147

ANNEXE N3 : CARACTERISTIQUES DES RESIDENTS DES EHPAD..............................151

ANNEXE N4 : ANALYSE DES DEPENSES : FORMALISATION DUN PROFILDEHPAD (EXEMPLES DES CPAM DE NANTES ET DE BAYONNE)................................ 153

ANNEXE N5 : BORDEREAU DE TRANSMISSION DES DEPENSES LIBERALESPAYEES SUR DOTATION DE SOINS........................................................................................161

ANNEXE N6 : ANALYSE DES SURCOUTS BUDGETAIRES LIES AU PASSAGE ENTARIF GLOBAL ............................................................................................................................163

ANNEXE N7 : ESTIMATION DE LEFFET PATHOS ...........................................................173

ANNEXE N8 : EXPLOITATION DE LECHANTILLON CNAMTS ....................................175

ANNEXE N9 : EXEMPLE DEXPLOITATION DES DONNEES DES CPAMCOLLECTEES PAR LA MISSION..............................................................................................179

ANNEXE N10 : COURRIER DUN MEDECIN COORDONNATEUR A SES CONFRERES187


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ANNEXE N11 : QUELQUES CAS TYPES DORGANISATION DES SOINS EN EHPAD 189

ANNEXE N12 : EXEMPLES DORDONNANCES...................................................................197

ANNEXE N13 : PROJET DINDICATEURS DE GESTION DU RISQUE EFFICIENCEDES EHPAD .................................................................................................................................199

ANNEXE N14 : PRISE EN CHARGE DES COTISATIONS SOCIALES DESPROFESSIONNELS DE SANTE LIBERAUX PAR LASSURANCE MALADIE.................201

ANNEXE N15 : CONCLUSIONS DU RAPPORTEUR PUBLIC DU CONSEIL DTATDANS LE RECOURS N347098 (QUESTION PRIORITAIRE DECONSTITUTIONNALITE)...........................................................................................................205


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Introduction

[25] Par lettre de mission du 23 fvrier 2011, les trois ministres chargs respectivement de lasant, des solidarits et des comptes publics ont demand lIGAS une mission relative aufinancement des soins dispenss dans les tablissements dhbergement des personnes gesdpendantes (EHPAD). Cette mission, confie Nathalie DESTAIS, Vincent RUOL et MichelTHIERRY, membres de lIGAS, portait plus prcisment sur lvaluation compare des deuxmodes de financement des soins actuellement en vigueur, selon un tarif dit partiel et selon untarif dit global .

[26] La lettre de mission (jointe en annexe) dterminait prcisment trois axes danalyse :

le calcul et la comparaison des cots pour lassurance maladie des soins dispenss enEHPAD, selon leur statut tarifaire, en combinant la dotation de soins alloue ltablissement et les remboursements directs aux rsidents ; les analyses sur ce pointdevaient permettre dvaluer lintrt conomique de loption du tarif global et dapporterdes lments objectifs ncessaires au calibrage dventuels transferts de lenveloppe soinsde ville de lONDAM vers la sous-enveloppe mdico-sociale personnes ges ;

les incidences des diffrents statuts tarifaires sur la qualit de prise en charge mdicale etparamdicale dans ces tablissements (organisation de laccs aux soins, coordination dessoins, rationalisation des prescriptions et prvention dhospitalisations vitables) ;

le suivi de des dpenses et la rgulation de lactivit des soins en EHPAD.

[27] Cette mission est resituer dans un contexte immdiat et dans une perspective historique pluslongue.

[28] La perspective longue est caractrise par la politique engage depuis 1999 de dveloppementet de mdicalisation des capacits daccueil des personnes ges dpendantes, politique fonde surtrois piliers : le conventionnement tripartite de ces tablissements avec le conseil gnral et leprfet de dpartement (auquel se substitue dsormais lAgence rgionale de sant - ARS) ; la miseen place dun financement ternaire des EHPAD (distinguant les dpenses lies aux soins, lhbergement et la dpendance spcifiquement) ; enfin, sagissant des soins de sant, la crationde deux options tarifaires entre lesquelles les EHPAD doivent choisir : loption du tarif partiel,dune part, selon laquelle ltablissement reoit une dotation couvrant un champ limit mais nonmarginal de dpenses, le reste des soins de ville tant rembours directement aux rsidents parlassurance maladie; loption du tarif global, dautre part, qui alloue lEHPAD une dotationcouvrant un primtre plus large mais non exhaustif de dpenses de soins, les remboursementsindividuels restant la rgle pour les postes de soins exclus de la dotation. Ces deux options sediffrencient donc par le degr dinternalisation de la dpense de soins en EHPAD. Dans les deuxcas, les mdicaments sont pris en charge par lEHPAD suivant un autre critre : lexistence dunepharmacie usage intrieur.

[29] Au niveau de lONDAM, un transfert financier de lenveloppe de soins de ville verslenveloppe mdico-sociale a accompagn, en 2001-2002, cette politique de mdicalisation. Celle-ci a encore t renforce par le plan Solidarit-grand ge de 2006, qui a rform le mode de calculdes dotations pour le fonder sur le degr de dpendance de la population hberge et sur unevaluation dans chaque EHPAD des soins mdico-techniques requis laide dun rfrentielnational ( PATHOS ).


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[30] La rfrence aux soins requis signifiait un changement de logique par rapport celle quiconsistait reconduire des budgets historiques avec des inflexions marginales. Elle avait en outrepour vocation daugmenter substantiellement les dotations de soins des tablissements. De fait, lamdicalisation des EHPAD et leurs capacits daccueil ont nettement progress au cours des dixdernires annes et le conventionnement est aujourdhui achev.

[31] Toutefois, le contexte rcent, dans lequel sinscrit cette mission, est marqu par desvolutions plus chaotiques : extension en 2008 du primtre des dotations pour y intgrer unegrande partie des dispositifs mdicaux, hsitations concernant le traitement des mdicaments (pourlesquels une exprimentation a t engage puis prolonge jusquen 20132), incitation forte deltat au choix du tarif global par une augmentation importante de celui-ci entre 2007 et 2009 laquelle rpondent effectivement des passages acclrs vers ce mode tarifaire (lequel, fin 2010,sappliquait 30% des EHPAD pour 38% des places installes) ; cette incitation succde lafermeture soudaine de loption du tarif global en mme temps que des enveloppes rgionales partir du deuxime semestre 2010.

[32] Ce brusque revirement rsulte des inquitudes sur la dynamique de dpense gnre par letarif global et par des interrogations sur son intrt conomique et mdical. Il est vrai quelexpansion du secteur des EHPAD et des soins dispenss en leur sein, et les dcisions de politiquetarifaire prises en la matire ne se sont pas accompagnes du dveloppement en temps utile dunsystme dinformation appropri sur les dpenses et les prestations.

[33] Dans ce contexte, lobjet de la mission confie lIGAS faisait apparatre plusieursproblmatiques : quels sont les dterminants du choix par les tablissements du tarif global oupartiel ? Comment se situe le tarif global par rapport au cot effectif des postes de dpenses quilest cens couvrir ? Quel est le bilan cots/avantages du tarif global en termes de rgulation de ladpense (en niveau et en tendance) et de coordination des soins? Quelles seraient les conditions delefficacit du tarif global ? Comment assurer un modle tarifaire viable et quilibr pour lestablissements et lassurance maladie ? Comment viter que loptimisation de lenveloppe de soins

ne se traduise par une slection des rsidents lentre en tablissement ou un transfert de chargesvers lhpital ? De quels moyens effectifs de rgulation de la dpense de soins et de coordinationdes interventions disposent les directeurs dEHPAD et leurs quipes soignantes ? Commentdvelopper ces moyens daction ? Si loption du tarif global est rouverte, quel niveau et dansquelles conditions tablir les transferts denveloppe au sein de lONDAM ? Quelle est la capacitdes systmes dinformation existants clairer la rgulation de cette dpense ?

[34] En termes mthodologiques, la partie de la mission relative ltude des cots a d tremene, en labsence de panel national dEHPAD, de manire empirique partir, dune part, dunchantillon constitu par la CNAMTS, sur lequel la direction de la scurit sociale avait commenc travailler (dpenses de remboursements issues de sept caisses primaires dassurance maladie -CPAM- pour 400 EHPAD pendant le premier semestre 2010), dautre part de requtes

spcifiquement adresses 16 CPAM sur une plus longue priode (de 12 ou 24 mois). Les CPAMcibles sont celles qui ont effectivement mis en uvre la dmarche Top H consistant identifier les dpenses des rsidents en EHPAD sur la base des listes que sont tenus de leurtransmettre les tablissements depuis 1999 (mais que lassurance maladie na commenc traduirede faon oprationnelle qu partir de 2008). Il faut noter que le dploiement dun outil detransmission automatise de ces listes de rsidents auprs des CPAM, prvu par un dcret du 7 juin2010, tait encore en phase de test au sein de la CPAM de Paris tout au long du premier semestre2011 et noffrait ce stade aucune possibilit dexploitation.

2Un rcent rapport de lIGAS sest prononc en dfaveur de cette intgration :Rapport d'valuation de l'exprimentationde rintgration des mdicaments dans les forfaits soins des EHPAD sans pharmacie usage intrieur, Pierre Naves etMuriel Dahan, septembre 2010.


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[35] Ce recueil de donnes de remboursements a t complt par des entretiens dans huit CPAMavec les quipes en charge des relations avec les tablissements, de la gestion du risque et destudes statistiques, et par un recueil auprs des ARS concernes des donnes relatives aux dotationsde soins alloues et aux caractristiques mdico-conomiques des tablissements. Enfin,lexploitation des comptes administratifs de quelques EHPAD a permis de recueillir desinformations chiffres concernant la ralisation de leur budget de soins.

[36] Il a donc fallu combiner des informations issues de trois sources, en coordonner les champs,traiter les incohrences avant de procder aux calculs et comparaisons de cots attendus. Compte-tenu du temps ncessaire ces oprations, la mission a dabord procd une premire vague decalculs prsente dans un rapport provisoire transmis dbut juillet, puis a procd une deuximevague de calculs sur un ensemble de caisses plus large, prsente dans ce rapport dfinitif.

[37] Quant ltude qualitative de lorganisation des soins dispenss en EHPAD, lquipe delIGAS sest dplace dans six rgions (Ile-de-France, Auvergne, Nord Pas-de-Calais, Lorraine,Pays de la Loire, Aquitaine) pour y rencontrer les directeurs gnraux et cadres concerns desARS, ainsi que les directeurs et reprsentants des quipes soignantes de plusieurs EHPAD(20 EHPAD au total, raison dune demi-journe dans chacun deux en moyenne) auxquelssajoutent les reprsentants de deux groupes privs. La mission sest galement entretenue avec lesacteurs nationaux participant la rgulation du secteur (trs clate institutionnellement) ainsi queles syndicats de praticiens libraux, de mdecins coordinateurs et les fdrations dtablissements ;soit au total prs de 200 interlocuteurs rencontrs.

[38] Au terme de ses investigations sur pices et sur place, la mission de lIGAS a collect unmatriau qualitatif et quantitatif important qui permet dapporter des rponses chacune desquestions voques prcdemment et de traiter les trois axes tracs par la lettre de mission.

[39] Un rapport provisoire a t remis dbut juillet aux ministres commanditaires ainsi qu laCNAMTS et la CNSA, ces deux institutions ayant t invites faire part de leurs observations.

La CNSA a transmis, dbut septembre, ses observations, dont il a t tenu compte dans la rdactiondu rapport dfinitif et qui ont t jointes.

[40] Ce rapport dfinitif comprend donc :

une revue de la rglementation en vigueur ; une analyse des conditions financires du passage du tarif partiel au tarif global par les

tablissements qui ont fait ce choix et des incidences du tarif global sur la matriseimmdiate et future des dpenses de soins en EHPAD ;

une prsentation de la diversit des configurations existantes en termes dorganisation dessoins, et des effets du tarif global cet gard ct dautres facteurs, internes ltablissement ou lis son environnement sanitaire, dterminants pour la qualit des

prises en charge mdicales des rsidents ; une analyse des modalits de rgulation de ce secteur dactivit et de son financement ; plusieurs propositions destines mnager les conditions dune vritable option dans un

cadre mieux rgul.


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1. UN CADRE TARIFAIRE COMPLEXE ET MOUVANT

[41] Avant de procder la comparaison mdicale et conomique des diffrents tarifs de soins, ilimporte dexposer le cadre rglementaire du financement des soins en EHPAD, particulirement

complexe et instable. Aprs une description des principaux lments constitutifs du cadre tarifaireen vigueur, seront prsentes les rcentes volutions techniques des tarifs ; enfin, les fragilits de lapolitique tarifaire de ltat dans ce domaine seront soulignes.

1.1. Les piliers de la rglementation actuelle

[42] Le financement des EHPAD sintgre dans le cadre des conventions tripartites signes par lestablissements, les conseils gnraux et les ARS. Cette dernire arrte annuellement le montant dela dotation soins de chaque tablissement. Celui-ci est, pour les tablissements ayant sign desconventions dites de 2megnration (dits aussi tarifs au GMPS ou pathossifis ), tabli partir dune quation tarifaire faisant intervenir une mesure des soins mdico-techniques requis par

la population hberge : loutil PATHOS. Cette valuation des besoins fonde y compris pour lestablissements signataires de conventions de 1re gnration le principe de convergence desEHPAD vers des niveaux de dotation plafond.

[43] Loption tarifaire laquelle souscrit ltablissement joue, quant elle, sur le primtrecouvert par la dotation de soins verse : quatre postes de soins (dpenses domnipraticiens,dauxiliaires mdicaux, de radiologie et de biologie lourdes) sont ainsi imputs lEHPAD en tarifglobal et lassurance maladie en tarif partiel.

1.1.1. Des tablissements soumis un rgime de tarification complexe

1.1.1.1. Une tarification ternaire dans le cadre de conventions tripartites

[44] Les EHPAD sont soumis un rgime dautorisation (article L. 313-1 du code de lactionsociale et des familles), accorde pour une dure de 15 ans. Lautorisation est accordeconjointement par le prsident du conseil gnral et le directeur gnral de lagence rgionale desant (article L. 313-3 du code de laction sociale et des familles) sauf lorsque ltablissement nestpas agr pour laide sociale, auquel cas seul le directeur gnral de lagence rgionale de sant(ARS) est comptent pour autoriser ltablissement.

[45] Lautorisation est conditionne au conventionnement (article L. 313-6 du code de lactionsociale et des familles), sous la forme dune convention tripartite signe entre ltablissement, ledirecteur gnral de lARS et le prsident du conseil gnral, qui doit tre conforme au modle

prcis dans larrt du 26 avril 1999 modifi par l'arrt du 13 aot 2004. Lusage veut que lacaisse pivot1de lEHPAD ainsi conventionn soit destinataire de cette convention.

1Chaque EHPAD est rattach une caisse pivot qui lui verse une dotation de soins. La caisse pivot est, en principe, laCPAM du lieu dimplantation de lEHPAD. Par drogation, si un EHPAD hberge une majorit de rsidents relevant

dun autre rgime que le rgime gnral, alors la caisse du rgime majoritairement reprsent dans ltablissement peutdemander tre sa caisse pivot (par exemple, sur les 77 EHPAD tablis sur le territoire relevant de la CPAM du Hainaut,celle-ci est caisse pivot de 76 dentre eux et la caisse locale de la MSA est la caisse pivot dun EHPAD).


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[46] Le budget de lEHPAD est divis en trois sections (article L. 314-2 du code de lactionsociale et des familles) :

la section soins , la charge des rgimes dassurance maladie, dont la dotation estarrte par le directeur gnral de lARS, suivant un barme et [des] rgles de calculfixs par larrt du 26 fvrier 20092 ;

la section dpendance , la charge du conseil gnral, dont la dotation est arrte parson prsident ; celle-ci couvre l'ensemble des prestations d'aide et de surveillancencessaires l'accomplissement des actes essentiels de la vie, qui ne sont pas lies auxsoins que la personne ge est susceptible de recevoir (article R. 314-160 du code delaction sociale et des familles) ;

la section hbergement , la charge du rsident.

[47] Ces trois sections sont rputes tanches entre elles. En pratique, il sagit plutt dunefongibilit asymtrique, la section hbergement pouvant le cas chant compenser les insuffisancesde financement des deux autres sections. En outre, le poste de dpenses relatif aux aides soignantes(AS) et aides mdico-psychologiques (AMP) relve conjointement des sections soins (pour 70%) etdpendance ( hauteur de 30%)3comme le montre le tableau 1 :

Tableau 1 : Rpartition des frais de personnel par section tarifaire

Poste Soins Dpendance HbergementDirection administration 100%

Cuisine services gnraux 100%Animation service social 100%

Agents de service affects aux fonctions de blanchissage,nettoyage et service des repas

30% 70%

Aides soignantes et aides mdico-psychologiques 70% 30%Psychologues 100%

Infirmires 100%Autres auxiliaires mdicaux 100%

Pharmacien et prparateur en pharmacie (si PUI) 100%Mdecin coordonnateur 100%

Source : annexe 3-2 du code de laction sociale et des familles

1.1.1.2. Des retards rcurrents dans la tarification de la section soins

[48] LARS est charge de la tarification de la section soins. Cette tarification est effectue souscontrainte budgtaire dans le cadre de lobjectif global de dpenses (OGD) national : en application

de larticle L. 314-3 du code de laction sociale et des familles, les ministres chargs de la scuritsociale, de l'action sociale, de l'conomie et du budget sont supposs prendre, dans les 15 jours dela publication de la loi de financement de la Scurit sociale, un arrt fixant le montant totalannuel des dpenses prises en compte pour le calcul des dotations globales, forfaits, prix de

journe et tarifs des tablissements et services relevant de la CNSA. Celle-ci rpartit alors cemontant en dotations rgionales limitatives (cf. encadr suivant).

[49] La publication de la dcision du directeur de la CNSA fixant les dotations rgionales faitcourir un dlai de 60 jours pour que lARS prenne les arrts individuels de tarification destablissements (article R. 314-36 du code de laction sociale et des familles).

2Arrt du 17 mars 2009 pour les units de soins de longue dure (USLD) qui ne font pas partie du champ de cettemission.3La rpartition 70% / 30% est fixe par larticle R. 314-164 du code de laction sociale et des familles.


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OGD et dpenses dassurance maladie

Le budget de la CNSA est divis en six sections4. La section I, de loin la plus importante (85,8%du budget 2010 de la caisse), est divise en deux sous-sections spcialises dans les champs despersonnes handicapes (sous-section I) et des personnes ges (sous-section II). Cest cettedernire sous-section qui concerne les EHPAD.

Graphique 1 : Flux financiers et de tarification (chiffres 2010 source CNSA)

Rgimes dassurance maladie(rgime gnral, MSA, RSI)

EHPAD

ONDAM CSA

Rpartitdotations

rgionaleslimitatives(AE/CP

depuis 2011)

Arrtetarification

Notifie dotationannuelle soins

Versedotation soins

Rembourse dotations soins(via caisses nationales)

0,9 Md

7,3 Md

8,2 Md

162,4 Md Verse ONDAMMS - PA

CNSA

ARSCaisses p ivot l ocales

(ex. CPAM)

En ressources de la section I on trouve :

la contribution des rgimes dassurance maladie, qui reprsente lessentiel de cesressources : fixe dans le cadre de la loi de financement de la Scurit sociale, lacontribution de lassurance maladie se compose de deux sous-enveloppes destinesrespectivement aux tablissements et services pour personnes ges (7,3 Md en 2010 et7,6 Md en 2011) et aux tablissements et services pour personnes handicapes (8,2 Mden 2011). La somme de ces deux contributions est souvent dnomme ONDAM mdico-

social ; une fraction5de la contribution de solidarit pour lautonomie (CSA) : celle-ci se ventile

entre sous-sections de la manire suivante : 10% 14% de la CSA6 est affect auxpersonnes handicapes et 40% de la CSA est affect aux personnes ges (soit 896 M en2010).

On retrace en charges de cette section :

lobjectif global de dpense (OGD), dun montant de 16,1 Md en 2010, constitu par lesremboursements aux rgimes dassurance maladie affrents la prise en charge de leurs

4Article L. 14-10-5 du code de laction sociale et des familles.5 Le solde de la CSA est affect aux sections II (contribution au financement de la PCH) et III (contribution aufinancement de lAPA) du budget.6En pratique, le taux de 14% a t retenu pour les budgets 2008 2010.


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affilis dans les tablissements ; les caisses pivot versent en effet les dotations de soinsaux tablissements de leur ressort et sont ensuite rembourses par la CNSA7;

le financement des groupes dentraide mutuelle, dun montant trs faible.

En application de larticle L. 314-3 du code de laction sociale et des familles, la CNSA rpartitles dpenses encadres8en dotations rgionales limitatives.

[50] La prparation de la campagne budgtaire par les ARS peut, dans les faits, dbuter avec lanotification des crdits et la diffusion de linstruction technique de la CNSA et de la circulairebudgtaire labore par les directions dadministration centrale comptentes ; or ces notifications etinstructions interviennent elles-mmes tardivement. Les retards dans la procdure budgtaire sontdonc rcurrents (cf. tableau ci-dessous9).

Tableau 2 : Dates de publication des principaux textes ncessaires la campagne tarifaire des EHPAD

Campagne

budgtaire Publication LFSS Arrt OGD

Instruction

techniqueCNSA Dcision CNSA

2009 18 dcembre 2008 28 mars 2009 13 fvrier 2009 8 avril 20092010 27 dcembre 2009 18 juin 2010 14 juin 2010 29 juin 20102011 21 dcembre 2010 13 mai 2011 5 mai 2011 22 mai 2011

[51] Ces retards sont difficiles grer par les services des ARS la campagne 2010, qui a eu lieupendant lt, a ainsi t mal vcue et ils posent problme aux tablissements, dont ils diffrentdautant la prparation des budgets prvisionnels.

1.1.2. Une tarification largement tributaire de la pathossification

[52] Chaque tablissement reoit une dotation de soins individuelle dont le montant est arrt parle directeur gnral de lARS. Cette dotation est tablie en tenant compte dune quation tarifairenationale, qui permet de calculer une dotation thorique vers laquelle les tablissements devraienttendre ; de ce point de vue, le principe de convergence tarifaire impose que les tablissements surdots voient leur dotation progressivement ramene vers sa valeur thorique. Cette quationne dtermine cependant pas entirement le calcul de la dotation de soins, qui rsulte aussi dautresrgles et contraintes, dont la conciliation nest pas aise. Enfin, lapplication du rfrentiel Pathospour tenter dobjectiver les besoins de soins des personnes hberges fait lobjet de plusieurscritiques.

7La CNAMTS pilote lopration. Une rgularisation est ensuite effectue entre rgimes dassurance maladie au proratadu nombre dassurs des diffrents rgimes concerns, ainsi que des contributions des diffrentes caisses pivot.8La diffrence entre OGD et dpenses encadres est constitue par les ressources attnuatives des tablissements sociauxet mdico-sociaux (ressources propres des tablissements) incluses dans les dpenses encadres et non dans lOGD.

Toutefois lcart entre ces deux agrgats est minime. Cf. rapport conjoint IGAS / IGF n RM2009-141P / 20096M 036-02, Enqute sur la consommation des crdits soumis lobjectif global de dpenses (OGD) .9Les dates annonces sont les dates de parution au journal officiel.


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1.1.2.1. Un mode de calcul des dotations de soins ambigu

[53] Larticle L. 314-2 du code de laction sociale et des familles dispose que les EHPAD sontfinancs par un forfait global relatif aux soins prenant en compte le niveau de dpendance moyenet les besoins en soins mdico-techniques des rsidents, dtermin par arrt du directeur gnral

de l'agence rgionale de sant en application d'un barme et de rgles de calcul fixs, d'une part,par un arrt des ministres chargs de la scurit sociale et des personnes ges, en application duII de l'article L. 314-3 et, d'autre part, par un arrt des ministres chargs de la sant et de lascurit sociale, pris en application du troisime alina de l'article L. 174-6 du code de la scuritsociale . Cette rdaction est ambigu dans la mesure o elle laisse au tarificateur une margedapprciation (usage de la locution prenant en compte ) tout en la soumettant un barme,lequel rsulte darrts fixant des valeurs plafonds.

[54] Ces plafonds sarticulent difficilement avec les dispositions rglementaires en vigueur, qui,antrieures la nouvelle formulation de larticle L.314-2, continuent prvoir une tarificationfonde sur les budgets prvisionnels des EHPAD. La concordance des textes lgislatifs etrglementaires en matire de calcul des dotations de soins des EHPAD reste finaliser.

[55] Dans les faits, lautomaticit, qui apporte une certaine simplification pour les ARS et laCNSA, est aujourdhui largement applique dans la procdure budgtaire, sur la base de lquationsuivante :

[56] Les paramtres de lquation tarifaire sont ainsi dfinis :

le GIR10moyen pondr (GMP) de ltablissement : larticle L.314-9 du code de lactionsociale et des familles dispose que l'valuation de la perte d'autonomie des rsidents de

chaque tablissement ralise l'aide de la grille nationale mentionne l'article L. 232-2est transmise, pour contrle et validation, un mdecin appartenant une quipe mdico-sociale du dpartement et un mdecin de l'agence rgionale de sant territorialementcomptente. Cette opration (le GIRage ) est ralise selon une priodicit tabliedans la convention pluriannuelle de ltablissement ;

le PATHOS moyen pondr (PMP) de ltablissement reprsente la charge de soinsmdico-techniques requis : le classement ( coupe ) des rsidents en catgories de loutilPATHOS reprsentatives de divers soins mdico-techniques requis est effectu dans lesconditions prcises par la circulaire DGAS/DHOS/DSS/CNSA n2006-447 (voir 1.1.2.1).

[57] La valeur annuelle du point dpend de loption tarifaire retenue par ltablissement (cf. infra1.1.3) et de lexistence ou non dune pharmacie usage intrieur (PUI) au sein de ltablissement.

Pour 2011, la valeur plafond du point a t prcise dans larrt du 25 mai 2011.

10Le principe dune grille nationale dvaluation de la perte dautonomie est pos L. 232-2 du code de laction socialeet des familles. Le dcret n 2008-821 du 21 aot 2008 en prcise les conditions de remplissage (avec, en annexe audcret, un guide de remplissage de la grille nationale AGGIR). Cette grille classe les personnes ges en six niveauxde perte dautonomie partir dune valuation de leurs capacits effectuer ou non les gestes de la vie quotidienne. Cessix niveaux, les Groupes iso-ressources (GIR), permettent de classer les personnes des plus dpendantes (GIR 1) auxmoins dpendantes (GIR 6). Pour le calcul du GMP, selon larticle R. 314-171 du code de laction sociale et des familles

et lannexe 3-6 dudit code, les rsidents classs en GIR 1 sont cots hauteur de 1 000 points, ceux en GIR 2 840 points, ceux en GIR 3 660 points, ceux en GIR 4 420 points, ceux en GIR 5 250 points et enfin ceux en GIR 6 70 points.

Dotation de soins plafond = Valeur du point (GMP + 2,59PMP) capacit autorise


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Tableau 3 : Valeur du point en fonction de loption tarifaire

Valeur du point En valeur En base

2011 Tarif global Tarif partiel Tarif global Tarif partiel

Avec PUI 13,10 10,10 137,2 105,8Sans PUI 12,44 9,55 130,3 100

2010

Avec PUI 12,98 10,01 137,1 105,7

Sans PUI 12,33 9,47 130,2 100

Source : Mission IGAS sur la base de la rglementation.Lecture : on prend pour base 100 la valeur du point en tarif partiel sur chacune des annes. En 2010 comme en2011, la valeur du point en tarif global est de 30% suprieure celle du tarif partiel pour les EHPAD sans PUI.Au sein du rgime du tarif partiel, la PUI est valorise hauteur de valeur de 5,8% de la valeur du point sans

PUI. Les tarifs ont t revaloriss entre 2010 et 2011 de manire homothtique.

[58] Le coefficient de 2,59 a t calibr lors de lenqute ERNEST 11afin que le PMP moyen alorsconstat (116) ait un effet budgtaire quivalent un GMP de 300. Lcart entre valeurs de point entarif global ou partiel ne repose sur aucune tude de cots pralable ; lcart observ de 30% refltele volontarisme dune politique dincitation au passage en tarif global conduite jusqu mi-2010 (cf.infra 1.3.4).

1.1.2.2. Les inconvnients dune tarification automatique

[59] Le principe de lautomaticit de la dotation pose en lui-mme problme. Il ne permet pas

lautorit de tarification dajuster la dotation attribue un tablissement aux conditions du terrain, son organisation mdicale et encore moins la qualit des soins. Ainsi, un tablissement en tarifpartiel salariant des professionnels de sant recevrait la mme dotation quun tablissement auxmmes caractristiques ayant recours des professionnels de sant libraux ; pourtant, le premiertablissement finance les soins sur son budget propre alors que le second les finance surlenveloppe soins de ville de lONDAM.

[60] Etant donne la diversit des situations rencontres sur le terrain, lquation tarifaire nepermet pas de prendre en compte les aspects qualitatifs de lorganisation des soins en EHPAD. Deplus, suivant un raisonnement par labsurde, on comprend mal la pertinence dune mthodeconsistant dlguer au directeur gnral de lARS, reprsentant ladministration de proximit desEHPAD, la rpartition dune dotation rgionale sil est contraint par une quation tarifaire. Ilapparatrait plus rationnel de limiter le rle de lARS la validation de la coupe PATHOS destablissements et de confier un ordinateur de la CNSA le soin de calculer les dotationsindividuelles des tablissements.tout en reconnaissant que priver lARS de loutil tarifairereviendrait la laisser dsarme dans ses discussions avec les tablissements.

11ERNEST : chantillon reprsentatif national des tablissements pour simuler la rforme de la tarification, constitu en1999 et comprenant un millier dtablissements.


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[61] Surtout, les rigidits lies lquation tarifaire rendent son application automatiqueincompatible avec une enveloppe mdico-sociale ferme. La circulairen DGCS/5C/DSS/1A/2011/160 du 29 avril 2011 relative aux orientations budgtaires 2011 pourles tablissements et services mdico-sociaux insiste, juste titre, sur le fait que la dotation auGMPS doit tre considre comme un plafond : lautorit de tarification doit demeurer attentive ce que la revalorisation de la dotation dun EHPAD, ds lors que celui-ci serait proche du plafond,ne conduise pas un dpassement de celui-ci.

1.1.2.3. Lambivalence de loutil PATHOS

[62] Loutil PATHOS a t lorigine dvelopp par lassurance maladie pour le milieuhospitalier afin dvaluer les soins requis par les patients hospitaliss. Conu dabord comme unoutil de mesure de la charge en soins pour aider la ralisation du projet de soins, et comme unoutil de comparaison statistique entre tablissements, il est devenu progressivement un outilbudgtaire, pour les units de soins de longue dure en 2006, puis pout les EHPAD en 2007.

[63] la suite de loi Hpital, patients, sant et territoire de 2009, loutil PATHOS a t dvolu

la CNSA, pour sa gouvernance oprationnelle, et aux agences rgionales de sant, pour lavalidation des coupes.

[64] La circulaire du 17 octobre 2006 prcise quune coupe PATHOS est effectue en priorit :

lors du renouvellement de la convention tripartite (en principe quinquennale) ; lors du passage loption tarifaire globale ; ou lorsque le GMP devient suprieur 800 points.

[65] Au-del de ces tablissements prioritaires, et lorsque lenveloppe budgtaire disponible lepermet, peuvent galement bnficier dune coupe PATHOS et de la tarification au GMPS lestablissements suivants12:

les tablissements nouvellement crs ; les tablissements dont les moyens acquis antrieurement, via le mode de calcul de la

DOMINIC, ont t contenus dans les limites qui prvalaient alors et s'avrent dsormaisinsuffisants ;

les tablissements dont le GMP est suprieur 700 ; titre exceptionnel, les tablissements disposant d'un forfait de soins en application des

dispositions transitoires de la loi du 20 juillet 2001 et qui rencontreraient de gravesdifficults financires.

[66] Daprs la CNSA, prs des 2/3 des places dEHPAD font aujourdhui lobjet dunetarification au GMPS fonde sur PATHOS13(367 000 places sur un total de 575 000).

[67] Le PMP moyen en France mtropolitaine (hors Corse) tel quissu des coupes effectues en2010 stablit 180, avec cependant de fortes variations rgionales (entre 140 et 220). Surlensemble de la priode 2008-2010 il stablit 168.

12 Circulaire nDGAS/DSS/2008/54 du 15 fvrier 2008 relative la campagne budgtaire pour l'anne 2008 dans les

tablissements et services rndico-sociaux accueillant des personnes ges et des personnes handicapes.13Un autre document de la CNSA indique que 4 861 tablissements (soit 75% des EHPAD) reprsentant prs de 376 000rsidents ont fait lobjet dune coupe PATHOS entre 2008 et 2010.


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Graphique 2 : Valeur moyenne du PMP par rgion

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50

100

150

200

250

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2008

2009

2010

Source : CNSA

[68] Loutil PATHOS fait aujourdhui lobjet de plusieurs critiques portant la fois sur sonparamtrage et sur son utilisation des fins budgtaires :

ses insuffisances dans lapprhension de certaines pathologies (notamment les dmences) ; ses difficults prendre en compte les soins de prvention : le traitement des escarres des

rsidents rapporte des points PATHOS alors que leur prvention nen rapporte pas ; la consquence paradoxale dune tarification aux soins et laccompagnement requisest quelle ne cre pas directement dincitation financire accrotre les efforts visant amliorer lautonomie des personnes hberges, alors mme que ce typedaccompagnement peut se rvler beaucoup plus exigeant en termes de mobilisation desaccompagnants 14;

son caractre uniforme, ne tenant pas compte des disparits salariales entre rgions ou entreconventions collectives ;

sa valeur instantane trs dpendante de la date de la coupe ;

son caractre volatile en raison de lvolution de ltat de sant des rsidents et de leurrenouvellement relativement rapide au sein des EHPAD ; en particulier dans les petitstablissements lvolution soudaine (ventuellement passagre) de ltat de sant dequelques rsidents peut affecter grandement le PMP ;

la sensibilit du rsultat la qualit de tenue des dossiers des rsidents, donc ladisponibilit de systmes dinformations modernes ;

la sensibilit du rsultat au degr de matrise de loutil par le mdecin coordonnateurcharg de raliser la coupe, et le handicap des EHPAD qui nont pas de mdecinscoordonnateurs (postes non pourvus, nombreux dans certains dpartements).

14Haut conseil pour lavenir de lassurance maladie, Vieillissement, longvit et assurance maladie, note adopte le22 avril 2010.


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[69] Selon certains intervenants, PATHOS serait dtourn de sa finalit de mesure dune charge ensoins pour servir un pilotage de la dotation budgtaire, les ARS tant simultanment charges devalider les coupes et de rpartir les dotations de soins. De fait, en 2010, le PMP propos par lestablissements a t, lors de sa validation, rduit pour 4 EHPAD sur 5 (avec une baisse moyenne de33 points). Au total, en incluant les 20% dEHPAD qui ont vu leur PMP rhauss (en moyenne de12 points) cette mme anne, la validation des coupes PATHOS se sera traduite par une baissemoyenne de 23 points15.

[70] Le calcul des dotations budgtaires est, il est vrai, sensible la valeur du GMPS : sur la basedu nombre de places pathossifies fin 2010, et de la rpartition tarifaire du secteur des EHPAD cette date, 1 point de GMPS reprsente une valeur totale de 4 M en dotations plafonds. Silensemble des places taient pathossifies, en conservant la rpartition tarifaire actuelle, limpactdun point de GMPS sur les dotations plafonds serait denviron 6 M.

[71] On peut penser que lactuelle pause marque dans les coupes PATHOS nest pas seulementlie au manque deffectifs de mdecins chargs de la validation mais que le gel du thermomtre rsulte aussi de la contrainte budgtaire - faute de rgulation financire conciliant les rglestarifaires en vigueur avec les contraintes denveloppe.

1.1.2.4. La convergence tarifaire comme principal mode de rgulation desenveloppes

[72] La convergence tarifaire visait ce que, pour une mme population accueillie (mme GMP etmme PMP), une dotation identique par place soit accorde ltablissement. Lquation tarifaireprcite fournit la rfrence, laquelle est compare la dernire dotation verse ltablissement.Ainsi, les lois de financement de la scurit sociale pour 200816et 200917ont mis en place undispositif de rduction de ces ingalits, consistant plafonner et rduire progressivement - surune priode de sept ans - les dpenses des tablissements disposant historiquement de moyensnettement suprieurs ceux dont bnficient les autres tablissements accueillant des publics

comparables18. Fin 2009, 583 EHPAD (soit 8,5% des tablissements) taient concerns par ceprocessus. Pour 273 dentre eux, le dpassement tait suprieur 10% de la dotation plafond19.

[73] Larrt interministriel du 26 fvrier 2009 pris en application des lois de financement de lascurit sociale pour 2008 et 2009 (articles 63 et 69 respectivement) fixe les modalits de calculdes valeurs plafonds et les modalits de convergence des EHPAD en dpassement, savoir unerevalorisation limite 0,5 % des budgets des tablissements en dpassement en 2009, puis uneconvergence tarifaire continue de 2010 2016 ramenant, lissue de la priode, tous les tarifs endpassement aux valeurs plafonds20.

[74] , La convergence tarifaire constitue aujourdhui le principal mode de rgulation au sein delenveloppe OGD21; dans un contexte de contrainte budgtaire, elle se traduit par le seul crtementdes tablissements surdots . .

15AGGIR-PATHOS 2010, Bilan et rsultats, comit technique des rfrentiels AGGIR-PATHOS, CNSA, 2 mai 2011.16Larticle 69 de la loi de financement de la scurit sociale pour 2008 prvoit le principe de la convergence tarifairepour les EHPAD (article L. 314-3 du code de laction sociale et des familles). Les modalits pratiques de la convergencetarifaire sont dtailles dans larrt du 26 fvrier 2009 (JO du 13 mars 2009).17Larticle 53 de la loi de financement de la scurit sociale pour 2009 prvoit le principe de la convergence tarifairepour les USLD (article L. 174-6 du code de la scurit sociale).18Rapport n88 du Snat sur le projet de loi de financement de la scurit sociale pour 2011, Sylvie Desmarescaux, 3novembre 2010.19Cf. rapport Desmarescaux, op. cit.20 Circulaire n DGCS/5C/DSS/1A/2010/179 du 31 mai 2010 relative aux orientations de lexercice 2010 pour la

campagne budgtaire des tablissements et services mdico-sociaux accueillant des personnes handicapes et despersonnes ges.21LOGD lui-mme a fait lobjet de rfactions, dabondements et de mises en rserve.


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[75] La circulaire budgtaire pour 201022 prcise les voies explorer afin de rgulariser lasituation des tablissements dont lcart entre dotations thorique et effective dpasse 10% :

- lengagement daccueillir une population dont le niveau de dpendance ou de soinsrequis est plus lourd ;

- une option volontaire pour le tarif global23,

- la mise en place dune unit Alzheimer spcialise (UHR ou PASA),- une gestion prvisionnelle des emplois utilisant les dparts naturels (retraite),- tout autre moyen jug utile pour ramener la dotation aux tarifs plafonds un rythme en

phase avec les volutions de ltablissement. Il convient dviter toute mesure delicenciement de personnel.

[76] Lorsquaucune coupe PATHOS na t ralise (cas des conventions tripartites dites depremire gnration ), le PMP national moyen est attribu doffice ltablissement afin decalculer sa dotation thorique : les tablissements qui ne sont pas encore soumis la tarificationau GMPS voient leur plafond calcul sur la base de celle-ci, tant entendu que lapplication decette quation ne sert qu vrifier la situation de lEHPAD au regard du plafond et non calculersa dotation 2011, et en aucun cas allouer des crdits de mdicalisation supplmentaires. la

date de rdaction de ce rapport, le PMP attribu par dfaut slve 168 points

24

.[77] Le nombre dtablissements sous convergence tarifaire doit logiquement diminuer sous leffet

mcanique de laugmentation gnrale du PMP : la dotation thorique augmentant, lestablissements voient leur excdent de dotation thorique diminuer. Il apparat toutefois quecertains tablissements sous convergence tarifaire estiment que le PMP ayant servi calculer leurdotation thorique est largement sous-valu : la volatilit du PMP, particulirement leve dansles tablissements de petite taille, ainsi que lattribution dun PMP doffice pour les tablissementsnon encore pathossifis, rendent en effet dlicate lapplication de la notion de convergencetarifaire.

1.1.3. Une option tarifaire jouant sur peu de postes de dpenses

[78] Lanalyse du primtre des dotations de soins conduit distinguer trois catgories dedpenses : celles qui sont dans le champ de la dotation quelle soit partielle ou globale ; celles quien sont exclues galement dans les deux cas ; celles qui sont dans le champ de la seule dotationglobale.

1.1.3.1. Des postes couverts par la dotation quelle que soit loption tarifaire

[79] Accompagnant le processus de mdicalisation des EHPAD, certaines dpenses sont imputessur la dotation soins de ltablissement quel que soit son rgime tarifaire :

les charges relatives au mdecin coordonnateur ; les charges relatives aux infirmires ou infirmiers libraux (article R. 314-167 du code

de laction sociale et des familles), ce qui inclut, dans les faits, les soins dinfirmierssalaris comme libraux ;

les charges relatives aux aides-soignantes ; les dpenses de pdicures, ergothrapeutes etpsychomotriciens, dont lactivit ne sexerce pas selon une modalit librale, sont de faitgalement imputes sur la dotation soins de ltablissement ;

les charges relatives aux dispositifs mdicaux non personnaliss.

22Cf. circulaire n DGCS/5C/DSS/1A/2010/179 prcite.23Piste abandonne en 2011, voir infra.24Cf. circulaire n DGCS/5C/DSS/1A/2011/160 du 29 avril 2011. Ce PMP de 168 correspond la moyenne nationale desPMP sur la priode 2008-2010.


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1.1.3.2. Des postes exclus de la dotation quelle que soit loption tarifaire

[80] Quelle que soit loption tarifaire retenue par ltablissement, et sans considration pourlexistence dune PUI, les prestations suivantes sont rembourses directement aux rsidents,comme soins de ville (article R. 314-168 du code de laction sociale et des familles) :

les dpenses relatives une hospitalisation ; les sjours et interventions de services de supplance aux insuffisants rnaux et

respiratoires chroniques ; les interventions des quipes mobiles de psychiatrie ; les soins dentaires ; les dispositifs mdicaux personnaliss ; les examens de radiologie et de biologie lourdes ; les honoraires des mdecins spcialistes libraux ; les transports sanitaires.

1.1.3.3. Une option tarifaire portant sur quatre postes de dpenses

[81] Enfin, aux termes de larticle R. 314-167 du code de laction sociale et des familles, toutEHPAD doit choisir entre deux options tarifaires :

soit loption partielle, selon laquelle la dotation de soins de ltablissement vise seulement couvrir les dpenses mentionnes au 1.1.3.1., les autres restant par consquentrembourses directement aux rsidents selon le droit commun des actes de soins de ville ;

soit loption globale, selon laquelle la dotation de soins de ltablissement couvre notamment les rmunrations verses aux mdecins gnralistes et aux auxiliairesmdicaux libraux exerant dans l'tablissement, ainsi que les examens de biologie et deradiologie . Les examens de biologie et de radiologie ici viss sont les examens courants(radiographie simple par exemple). Les auxiliaires mdicaux inclus dans le champ du tarif

global sont essentiellement les masseurs kinsithrapeutes (mme si dautres auxiliairesmdicaux, comme les orthophonistes sont galement concerns).

[82] Limputation des dpenses de mdicaments des rsidents ne dpend pas de loption tarifaireretenue mais de lexistence ou non dune pharmacie usage intrieur. Dans le premier cas, cesdpenses sont couvertes par la dotation de soins de lEHPAD ; au contraire, en labsence de PUI,ces dpenses sont exclues du budget soins de lEHPAD et sont rembourses aux rsidents surlenveloppe soins de ville de lassurance maladie.

[83] Le tableau suivant rcapitule les rgles dimputation des soins dispenss en EHPAD, soit surla dotation de ce dernier, soit sur lenveloppe soins de ville de lassurance maladie (SV).


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Tableau 4 : Prise en charge des dpenses de soins en EHPAD (en fonction de loption tarifaire)

DESIGNATION DES PRESTATIONSTarif

partielTarif

Global

HONORAIRESHonoraires de mdecins spcialistes libraux SV SVHonoraires des mdecins gnralistes libraux SV EHPADHonoraires des infirmires librales25 EHPAD EHPADHonoraires des autres auxiliaires mdicaux SV EHPADHonoraires des chirurgiens dentistes SV SVActes dlivrs ou dispenss lors dune sortie pour convenances personnelles (sisignalement la CPAM)

SV SV

Frais de prothses dentaires, soins conservateurs dentaires, rparation des prothses SV SV

EXAMENS (BIOLOGIE, RADIOLOGIE ET AUTRES)

Analyses de biologie SV EHPADPrlvement pour actes de biologie par une infirmire EHPAD EHPADBiopsies et examens anatomopathologiques SV SVActes de radiologie conventionnelle SV EHPADCoronarographies et radiothrapie (sans hospitalisation) SV SVEchographies SV SVScanners, IRM, Scintigraphies SV SVActes associs un Scanner / IRM SV SV

HOSPITALISATION ET AUTRES SOINS EN STRUCTURESoins en court sjour, SSR, SSIAD SV SVFrais dhospitalisation SV SVSances de dialyse SV SVSjours et sances pour insuffisants rnaux et respiratoires chroniques SV SVConsultations externes lhpital SV SVIntervention des quipes de psychiatrie gnrale SV SV

TRANSPORTSTransports sanitaires (ambulance, VSL) SV SV

DISPOSITIFS MEDICAUXDispositifs mdicaux communs ou non personnaliss EHPAD EHPADceinture abdominale, bandages orthopdiques, SV SVFauteuils personnaliss SV SVOrthses SV SV

Attelles pour le genou SV SVCollier cervicaux SV SVCollants, bas et chaussettes de contention SV SVBas varices SV SVOxygnothrapie SV SV

MDICAMENTSMdicaments26 Selon PUI

urce : Daprs la synthse de la CPAM de Rouen

25 Hors honoraires des infirmires librales intervenant dans le cadre de soins pour insuffisance rnale et respiratoirechroniques.26Hors mdicaments non agrs en collectivit ou rservs lusage hospitalier.


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1.1.3.4. Un choix parfois exerc de manire aveugle

[84] Afin dexercer loption qui leur est offerte par la rglementation, les EHPAD devraient treen mesure destimer la consommation de soins de ville qui reviendrait leur charge en cas depassage au tarif global. La mission a constat plusieurs cas de figure :

certains EHPAD ont interrog leur caisse pivot: dans la majorit des cas, celle-ci a fourniun profil de consommation, toutefois, certaines caisses nont pas pu ou pas voulu fournircette information pour diverses raisons invoques (retards dans la saisie de la liste desrsidents, crainte de ne pouvoir rpondre toutes les demandes, etc.) ;

certains EHPAD ont interrog leur ARS, qui a transmis la demande la caisse pivot ; dautres tablissements ont estim eux-mmes leur consommation de soins partir de la

frquence constate des visites des praticiens libraux.

[85] Dans lensemble, de grandes variations locales (en fonction des ARS et des caisses pivot)existent dans linformation des EHPAD sur leur consommation de soins de ville. Finalement, lechoix du rgime tarifaire a souvent t largement guid par lautorit de tarification (DDASS puisARS).

[86] Fin 2010, la rpartition des EHPAD selon leur rgime de tarification des soins stablissaitcomme suit :

Rpartition des places en EHPAD selon le mode de tarification des soins au 31/12/2010 :

Source : CNSA

27La dotation minimale de convergence (DOMINIC) est lanctre du GMPS actuel. La formule permettant son calculrepose sur une valeur de point multiplie par la capacit de ltablissement multiplie par un facte

Documents

Rapport IGAS - Financement Soins EHPAD Octobre 2011