Rapporto OASI 2003 - cergas.unibocconi.it 2003_1.pdf · di fronte un ospedale ad alta o bassa intensità tecnologica); † la crescita culturale del cittadino, sempre più cliente

a cura di Eugenio Anessi Pessina

Elena Cantù

Rapporto OASI 2003

L’aziendalizzazione della sanità in Italia

prefazione di Elio Borgonovi

e Francesco Longo

CERGAS Egea

17 Orientare all’innovazione l’ospedale:aspetti strategici, organizzativi e gestionalidi Federico Lega

17.1 L’innovazione in ambito ospedaliero e i cambiamenti e le forzetrainanti il suo sviluppo

L’innovazione tecnologica nell’ambito delle strutture ospedaliere è sempre un’in-novazione del sapere, del know-why quando con origine scientifica, del know-howquando con origine empirica. Il know-why fa riferimento alla conoscenza del per-ché, a fronte di una certa azione, si abbiano determinati effetti, il know-how allaconoscenza del «come» realizzare una certa attività (Gilardoni 1988).

Nuove tecnologie e nuove tecniche richiedono infatti competenze umane per laloro selezione e per il loro impiego proficuo: anche quando le tecnologie si confi-gurano come sostituzione di precedenti competenze e attività umane, ne richiedo-no contestualmente di nuove per scegliere e operare con tali tecnologie. Questebrevi riflessioni richiamano la centralità del «sapere» e «saper fare» nell’ambitodi organizzazioni professionali quali gli ospedali, in cui il patrimonio tecnologicoe scientifico rappresenta quell’insieme strutturato di competenze, capacità, cono-scenze e tecnologie tangibili (macchine) che, se efficacemente aggregate, consen-tono di perseguire gli obiettivi aziendali1.

* Il presente contributo è stato pubblicato su Mecosan n. 47 e qui riprodotto per gentile conces-sione dell’editore. L’autore ringrazia Eugenio Anessi Pessina per i commenti e gli stimoli dati allastesura e al completamento in veste finale del presente contributo.

1 Questa prospettiva è propria della cosiddetta resource-based view, che approfondisce il lega-me tra risorse, capacità e competenze presenti in azienda per spiegare le cause ultime che attivano imeccanismi di creazione del valore, cioè di acquisizione di un vantaggio competitivo (Barney1991; Wernerfelt 1994).

La resource-based view ha suggerito come alcune tipologie di risorse, a causa delle loro caratte-ristiche intrinseche (risorse rare, imperfettamente imitabili, non sostituibili), sono più di altre ingrado di sostenere la generazione del vantaggio competitivo per le aziende che le detengono. Con-seguentemente le risorse umane – portatrici delle conoscenze e competenze – presentando talicaratteristiche in misura più spiccate delle risorse fisiche o organizzative, appaiono come fontiimportanti del vantaggio competitivo di un’azienda (De Leo 1995; Camuffo 1996). Ciò appare con

La capacità di presidiare il know-how e il know-why assume quindi fondamentaleimportanza nel campo dell’attività ospedaliera, dove l’innovazione tecnologica ècontinua ed esponenziale ed è fattore chiave nel costruire quelle competenze distin-tive che rafforzano l’identità e l’attrattività delle strutture ospedaliere di un certorilievo, nel caso italiano i policlinici universitari, le principali aziende ospedaliere,gli IRCCS, i grandi presidi ospedalieri a gestione diretta di ASL2. Peraltro, l’innova-zione tecnologica rappresenta una componente fondamentale della missione e dellefinalità istituzionali di tali strutture ospedaliere, sebbene con rilevanza diversa:

• per un IRCCS è la priorità assoluta, al punto che ci si aspetta che la strutturaospedaliera si collochi sulla frontiera dell’innovazione come soggetto attivo;

• per un policlinico universitario è una delle tre principali priorità (la ricerca,insieme alla didattica e all’assistenza), e anche in questo caso si richiede, alme-no in parte, la collocazione sulla frontiera dell’innovazione;

• per un’azienda ospedaliera o un grosso presidio ospedaliero di ASL è un obiet-tivo strategico connesso al miglioramento delle performance assistenziali e alrafforzamento della propria posizione competitiva.

Nell’ultimo decennio lo scenario di riferimento delle attività sanitarie e ospedalie-re nei paesi industrializzati è mutato radicalmente, producendo diverse spinte alrafforzamento dei processi di sviluppo e consolidamento delle innovazioni tecno-logiche (Grantham et al. 1997). Infatti, si osserva un fabbisogno organizzativocrescente di innovazione collegato a:

• l’introduzione di logiche di competizione (quasi-mercati, managed care, accre-ditamento) tra strutture ospedaliere rispetto alle scelte dei fruitori o dei terzipaganti. In questa prospettiva, la permanenza di medio-lungo periodo dipendedalla capacità da un lato di assolvere pienamente alla propria missione (unIRCCS che non produce innovazione quale legittimazione può avere nel siste-ma sanitario di appartenenza?), dall’altro di identificare e sviluppare (innovan-do) quelle competenze organizzative specifiche che rappresentano l’aspettoirreplicabile e distintivo dell’organizzazione attorno cui costruire un vantaggiocompetitivo (Hamel e Prahalad, 1990);

• gli sviluppi esponenziali nel settore delle biotecnologie e delle apparecchiaturesanitarie in generale (Riquadro 17.1);

• la maggiore facilità di diffusione delle informazioni, che permette di conosceree comparare il tasso di innovatività/obsolescenza delle diverse aziende e dei

470 L’aziendalizzazione della sanità in Italia. Rapporto OASI 2003

maggiore evidenza in quei settori, quale quello sanitario, in cui le risorse chiave dell’azienda sonoproprio le conoscenze e le capacità dei professionisti in essa operanti (Cicchetti e Lorenzoni 2000;Baraldi et al. 2002).

2 Si fa riferimento a quegli ospedali che possono essere assimilati ai centri di eccellenza previstidal PSN 2003-2005.

loro professionisti, influenzando le percezioni e le scelte degli utilizzatori (ipotenziali pazienti-clienti, influenzati, per esempio, dalla sensazione di averedi fronte un ospedale ad alta o bassa intensità tecnologica);

• la crescita culturale del cittadino, sempre più cliente (consumatore) attento a

47117 • Orientare all’innovazione l’ospedale: aspetti strategici, organizzativi e gestionali

Negli ultimi cinque anni sono emerse nuove tecniche e competenze che stanno modificando alcuniscenari medici consolidati da tempo. Lo sviluppo della chirurgia mininvasiva e seminvasiva è una diqueste, come quello della diagnostica interventista. Per gli ospedali di un certo rilievo non investireoggi nell’innovazione in queste aree significa rischiare di essere messi in discussione nel medio ter-mine, quando tali metodiche saranno consolidate. Altre innovazioni importanti in atto, solo per citar-ne alcune, riguardano le terapie del freddo e del caldo (crioablazione e termoablazione), lo sviluppodelle nanotecnologie (che si ipotizza sostituiranno nel lungo termine le terapie convenzionali) quali lapillola-telecamera, lo sviluppo delle tecnologie tradizionali quali la TAC multistrato ultrarapida, la car-diorisonanza, le sale operatorie robotizzate, i robot anticancro (si tratta del Cyberknife, un robot cheirradia i tessuti malati senza danneggiare quelli sani grazie alla sua capacità di localizzare automatica-mente il tumore e di rilevarne, con il braccio flessibile che emette le radiazioni, gli eventuali sposta-menti nel corso del trattamento. Risulta utile nel trattare parti del corpo – cervello e polmoni – difficilida tenere immobili a lungo e dovrebbe sostituire la radioterapia tradizionale).Con riguardo alla situazione più complessiva delle tecnologie «tradizionali» in Italia, da un’indaginedel Ministero della Salute conclusasi ad agosto 2002 risulta nelle aziende sanitarie pubbliche unadistribuzione così articolata:

PET 14

Angiografo digitale 334

Sonda chirurgica radioguidata 89

RMN 283

Rx tradizionale 3680

Gamma camera 335

TAC 825

Ecografo 3052

Telecomandato 1637

Mammografo 878

Ortopantomografo 820

È interessante osservare come dalla stessa analisi risulti una concentrazione delle tecnologie squili-brata a favore del Nord Italia, con punte estreme nella Regione Lombardia (che possiede il 50 percento delle PET italiane, il 30 per cento degli angiografi e delle sonde radioguidate, tra il 20 e il 25 percento di tutte le restanti tecnologie sopra elencate). In ogni caso, si osserva dall’indagine come neltriennio 2000-2002 la spesa per apparecchiature biomediche in Regione Lombardia sia stata di circa22 milioni di Euro l’anno, una cifra importante, ma forse non ancora sufficiente per garantire il tassodi innovazione desiderabile (considerando che si tratta di circa lo 0,2 per cento della spesa sanitariacomplessiva lombarda annuale). Sia sull’entità che sulla distribuzione degli investimenti per l’innova-zione nelle tecnologie biomediche sembrano esserci notevoli spazi di miglioramento in Italia.

Riquadro 17.1 La radicalità e sistematicità dell’innovazione tecnologica in sanità

valutare i contenuti clinici (oltre a quelli alberghieri) del servizio ricercato, purin un contesto di asimmetria informativa ancora elevata.

Accanto a queste forze ambientali, in Italia altri due fenomeni stanno portando– mai come ora – al centro dell’attenzione in ambito ospedaliero la questionedell’innovazione:

• da un lato il riconoscimento (tardivo) del ruolo chiave che assume il capitaleintellettuale nelle organizzazioni sanitarie e dell’importanza di una sua gestionestrategica e dinamica volta a valorizzarne le eccellenze e a favorirne le condizionidi arricchimento. In questo senso si sta arrivando a riconoscere come il patrimo-nio tecnologico (inteso nell’accezione già discussa di insieme del capitale intel-lettuale e delle tecnologie) definisca nel contempo le potenzialità e i limiti del-l’organizzazione, ciò che essa è o non è in grado di fare in chiave attuale o pro-spettica (Hult et al. 1996; Nonaka 1991 e 1994; Lega 1997b e 1998);

• dall’altro lato i rilevanti cambiamenti in atto nel «patrimonio organizzativo»degli ospedali, laddove si stanno (Riquadro 17.2):– avviando sperimentazioni volte a svincolare la gestione della piattaforma

logistica (posti letto, sale operatorie, ambulatori, apparecchiature di reparto,personale assistenziale) dalla tradizionale attribuzione «in proprietà» alleunità operative;

– ricercando soluzioni organizzative strutturate volte a favorire il lavoro inter-disciplinare in gruppo.


Nel ripensare l’ospedale sta emergendo l’idea di spazi di degenza e di attività il più possibile «indistin-ti» per vocazione e caratterizzati per diversa intensità assistenziale.In linea generale, gli spazi di degenza saranno occupati dalle singole specialità in funzione dellarichiesta di assistenza proveniente dal pronto soccorso e dall’ordinaria accettazione programmata.La riduzione delle procedure chirurgiche assistite da degenza ordinaria e il trasferimento della casi-stica verso forme diurne e ambulatoriali richiedono una minore disponibilità di spazi, ma esigono unaforte flessibilità degli spazi di degenza ordinaria utilizzati in comune. Oltre alle degenze unificate,saranno unificate tutte le attività di day-hospital e day-surgery, con una programmazione dell’acces-so che consenta il massimo utilizzo delle strutture, nonché tutte le attività ambulatoriali, organizzatein macrosettori che garantiscano un uso razionale e flessibile delle risorse. Le aree e gli spazi didegenza dovranno e/o potranno essere modulati per intensità e tipologia assistenziale, differenzian-do per esempio:

• per intensità, tra la terapia intensiva e semintensiva, il ricovero acuto, il ricovero postacuzia, il rico-vero del week-end, il ricovero giornaliero, i posti tecnici (dialisi e osservazione a breve di prontosoccorso);

• per tipologia, tra letti della stessa area di intensità dedicati alla cura di malati con problemi motori,psicologici, nutrizionali ecc.

Riquadro 17.2 L’ospedale tra presente e futuro

Il «patrimonio organizzativo» tradizionale degli ospedali, inteso come l’insieme deivalori, dei comportamenti e delle consuetudini accettate che definiscono una culturaorganizzativa (Baraldi 2002), è messo quindi in discussione nel momento in cui simodifica l’organizzazione del lavoro tramite una gestione comune di risorse, nonpiù governate dal singolo professionista o dalla singola U.O., e tramite la riorganiz-zazione delle modalità di lavoro su base multidisciplinare e multiprofessionale.Questi cambiamenti, fortemente discussi e supportati3, ma ancora in embrione nelsistema sanitario italiano, richiedono e facilitano lo sviluppo dell’innovazione in


L’ospedale sarà quindi organizzato in strutture di servizio «verticali» (blocchi degenza, terapia inten-siva, urgenza, polo degli ambulatori ecc.) modulate sull’intensità di cura, all’interno delle quali sisvolgeranno i percorsi di cura presi in carico da gruppi di studio/lavoro multidisciplinari e multipro-fessionali che vengono creati a partire dalle unità operative specialistiche.Le strutture di servizio sono dirette da un responsabile gestionale che ne assicura l’utilizzo alla mas-sima produttività. Il coordinatore del gruppo di studio/lavoro è invece responsabile dei diversi per-corsi di cura di competenza del gruppo, i cui obiettivi sono:

• l’assistenza diretta alla patologia;• la definizione delle linee-guida diagnostico-terapeutiche sulla base della concreta esperienza e dei

riferimenti scientifici di EBM;• le valutazioni dell’efficacia di nuove tecnologie e procedimenti, attraverso l’organizzazione di trial

clinici controllati per il miglioramento continuo dell’assistenza;• la valutazione della qualità obiettiva delle cure;• la valutazione della soddisfazione del paziente (qualità percepita);• le valutazioni di costo delle cure.

Pertanto, il gruppo di studio è diretto da uno specialista (che appartiene ovviamente a un nucleo didiagnosi e cura eccellente e con il quale definisce i propri obiettivi di attività e di consumo) del pro-blema di patologia, responsabile a tutti gli effetti del malato a lui affidato, ed è costituito da specialistidi diversa estrazione (radiologi, laboratoristi, specialisti di altri organi ecc.) interessati al problema.

Fonte: adattamento da Lega (1999) e Lega e Verme (2003)

Riquadro 17.2 (segue)

3 Esistono diversi riferimenti normativi e istituzionali che supportano i cambiamenti nell’orga-nizzazione delle attività ospedaliere come riportati nel testo. Tra i diversi, oltre alle analisi condottein merito alla necessità di rinnovare e ripensare l’attuale rete ospedaliera italiana (si fa riferimentoall’indagine condotta dall’ASSR e pubblicata come monografia a cura di Elio Guzzanti sulla rivi-sta RSS – Ricerca sui Servizi Sanitari, a cura dell’ASSR – Agenzia per i servizi sanitari regionali,n. 1 del 1997, «L’evoluzione e le prospettive dell’assistenza ospedaliera in Italia») meritano parti-colare attenzione i risultati della commissione ad hoc istituita dall’allora Ministro della sanitàUmberto Veronesi per lo studio di un Ospedale modello (che ha dato luogo al cosiddetto «metapro-getto di ospedale del futuro» – si veda la relazione predisposta dal Ministero e inviata alle regionie/o, per una sintesi, gli articoli comparsi sul «Sole 24 Ore Sanità» del 27 marzo-2 aprile 2001) e leindicazioni contenute nel Piano sanitario nazionale 2003-2005.

ambito ospedaliero nella misura in cui superano i limiti – all’innovazione stessa –propri delle burocrazie professionali, cioè del modello organizzativo settoriale-spe-cialistico che ha caratterizzato l’ospedale degli ultimi cinquant’anni (Mintzberg1979; Lega 1999)4. L’introduzione dei dipartimenti ospedalieri può rappresentarel’occasione storica per attuare questi cambiamenti, sebbene le difficoltà e resistenzeche incontra sottolineino quanto sia ancora forte la cultura ospedaliera tradizionale(Lega 1999; Bergamaschi e Cantù 2001; Lega e Cantù 2002).

Partendo da queste premesse, nel prosieguo del contributo si analizzano le condi-zioni che negli ospedali moderni possono favorire l’innovazione, tramite la genera-zione e l’accumulazione di conoscenze, competenze e idee, la loro integrazione efinalizzazione nella struttura delle responsabilità aziendali, la predisposizione disistemi operativi atti a presidiare con sistematicità gli sforzi innovativi e il consoli-damento dei risultati positivi raggiunti. Condizioni quindi per sviluppare, finalizza-re e gestire l’innovazione tecnologica, con un approccio propositivo ma criticamen-te costruttivo, in quanto occorre essere consapevoli che non sempre l’innovazione èsuperiore alla metodica o tecnica/tecnologia precedente – e sicuramente non lo èfino a quando non si hanno sufficienti prove di efficacia e valutazioni costo-efficaciaper sostenerlo incontrovertibilmente. In questo senso, quanto più si orienta l’orga-nizzazione all’innovazione, tanto più sarà importante disporre di sistemi per la valu-tazione, selezione e controllo dell’innovazione in un’ottica di governo intenzionalee finalizzato dei processi di sviluppo aziendali in coerenza con missione, finalitàistituzionali e obiettivi strategici. Questo perché ciò che l’azienda può cercare digovernare in prima battuta non è l’innovazione in sé, quanto piuttosto l’imprendito-rialità intraorganizzativa (quella che gli anglosassoni hanno ribattezzato intraprene-urship, per differenziarla dalla classica entrepreneurship), il motore dell’innovazio-ne. L’innovazione è una conseguenza del governo finalizzato dell’imprenditorialitàindividuale, di gruppo e di sistema, soprattutto nei contesti di natura professionale.

17.2 Creare un ambiente favorevole allo sviluppo dell’innovazione

Per stimolare l’innovazione, e quindi l’imprenditorialità (intrapreneurship), in


4 In generale, la burocrazia professionale si caratterizza per il tentativo di codificare una serie diconoscenze, competenze, programmi e servizi standard – cioè l’insieme delle capacità dei profes-sionisti ivi operanti – che sono applicati a situazioni predeterminate. In questa prospettiva, le carat-teristiche dello sviluppo storico degli ospedali, basato sulla creazione di unità operative e di servizidiagnostici che fanno capo a singole discipline mediche (sapere codificato applicabile al problemadiagnostico-clinico), li rendono assimilabili a burocrazie professionali (Mintzberg 1979). La buro-crazia professionale è un’organizzazione rigida, molto adatta a realizzare i suoi output standard,ma poco adatta a produrne di nuovi. Infatti, se i programmi esistenti possono essere perfezionatidai singoli professionisti, i programmi nuovi superano le specializzazioni esistenti richiedendospesso uno sforzo interdisciplinare. Ne conseguono, data la riluttanza dei professionisti a lavorarein modo cooperativo, problemi di innovazione.

azienda, è necessaria la predisposizione di alcuni accorgimenti organizzativimirati. Obiettivo è la generazione di idee da cui può nascere l’innovazione. Lagenerazione di idee non può essere considerata come un fenomeno casuale equindi non controllabile dall’azienda. Al contrario, occorre identificare queifattori causali da presidiare organizzativamente per stimolare una maggiore cre-atività e imprenditorialità. Punto di partenza è la chiarezza nella declinazionedelle finalità istituzionali e nella definizione e diffusione (comunicazione) degliobiettivi aziendali a tutti i livelli organizzativi. Questa comunicazione consentedi orientare gli sforzi in base a una migliore consapevolezza da parte degli ope-ratori aziendali sulla tipologia di idee innovative funzionali allo sviluppo orga-nizzativo desiderato. Dopodiché occorre presidiare attraverso politiche e stru-menti aziendali almeno quattro aree di fattori (Gilardoni, 1988).

1. l’area degli input informativi, cioè l’area della disponibilità di stimoli ed ele-menti informativi cui ricorrere e da cui trarre spunti innovativi. Appartengo-no a quest’area iniziative quali la presenza di una biblioteca aggiornata; undatabase delle ricerche e dei progetti già svolti; ambienti di lavoro facilitantilo scambio di informazioni (open space); la possibilità di organizzare o par-tecipare a convegni, seminari, giornate studio, corsi di formazione; l’indivi-duazione di persone come responsabili scientifici interni di materia, con ilcompito di supportare la formazione dei giovani, di curare i contatti formali einformali con l’ambiente (collaborazioni con altre aziende e professionisti,attività consulenziali ecc.) e di monitorare (benchmarking) quando sta avve-nendo nell’ambiente competitivo;

2. l’area della motivazione, collegata ai sistemi premianti e di ricompensa dell’a-zienda. Sistemi che possono agevolare la generazione di idee innovative. Èimportante che, quando l’innovazione è frutto di un lavoro di gruppo in cui cia-scun soggetto ha apportato un qualche contributo, il sistema sia in grado dicogliere e discernere i vari apporti, evitando che il riconoscimento al solo sin-golo inneschi comportamenti non collaborativi nel futuro. Inoltre, il sistemadovrebbe contemplare un mix equilibrato tra ricompense monetarie e non (sta-tus, opportunità di sviluppo professionale, responsabilità organizzative) perpoter riconoscere a ciascun soggetto innovatore la ricompensa che valuta piùequilibrata rispetto al proprio contributo. In questo senso, l’istituzione a livelloaziendale di premi per la ricerca, di finanziamenti per l’innovazione, di eventicelebrativi per i risultati raggiunti, di organi di comunicazione e diffusione del-le eccellenze organizzative rappresentano possibili strumenti di incentivazionee motivazione;

3. l’area della valutazione e selezione, cioè delle modalità con cui l’azienda indi-vidua quali idee accogliere e sostenere nei suoi programmi di sviluppo. Il siste-ma di selezione dovrebbe essere il più oggettivo possibile (basato su elementiquali la fattibilità dell’idea, la qualità della presentazione, il collegamento conle finalità/priorità aziendali ecc.), con regole note e trasparenti a guidare il pro-


cesso selettivo5. Importante è anche il decentramento del sistema di selezione,cioè la sua capacità di coinvolgere più livelli e articolazioni organizzative: perquesto motivo, la sua inclusione all’interno del processo di programmazione econtrollo sembra essere la strada migliore per le aziende sanitarie6, rappresen-tando la negoziazione del budget un momento in cui far emergere la proposi-zione delle idee secondo uno schema concordato (progetto di fattibilità) e conpossibilità di valutare le esigenze e ricadute di eventuali collaborazioni intraor-ganizzative necessarie;

4. l’area della focalizzazione, legata all’opportunità di «isolare» i momenti digenerazione delle nuove idee dalla pressione posta dalle attività routinarie. Vi èovviamente un trade-off tra la concentrazione sulle attività ordinarie, tese allamassima efficienza ed efficacia produttiva e orientate ai risultati di breve perio-do, e la necessità di ritagliare spazi ed energie per i progetti innovativi, cherichiedono tempi medio-lunghi per apprezzarne i risultati. La definizione distrutture organizzative parallele, formalizzate (con obiettivi e budget assegna-ti), costituite da gruppi di progetto, organismi ad hoc, ruoli di collegamentoecc., rappresenta una strada percorribile in tale prospettiva.

È bene precisare che iniziative singole sulle quattro aree da sole non trasformanoun ospedale da non innovativo a innovativo: quello che occorre è una visionesistemica del tema, con iniziative coordinate che rinforzino nella cultura organiz-zativa la percezione che essere innovativi è priorità aziendale (Riquadro 17.3). Inquesta prospettiva la generazione di idee coerenti con gli obiettivi strategici, icomportamenti e i contributi all’innovazione devono essere premiati anche se nontrovano una finalizzazione e concretizzazione ultima. Quello che interessa all’o-spedale è avere sempre nella pipeline dell’innovazione uno spettro ampio di pos-sibilità governabili su cui investire per alimentare le proprie strategie intenzionalidi costruzione e consolidamento del vantaggio competitivo. In altre parole, unsistema di agevolazione e gestione dell’innovazione che incentivi e «canalizzi» inmaniera coordinata l’imprenditorialità dei singoli professionisti, orientando leloro strategie emergenti verso le finalità e gli obiettivi strategici aziendali.

17.3 Identificare ruoli e responsabilità per lo sviluppo dell’innovazione

In un’organizzazione professionale quale un ospedale, la responsabilità nell’indi-


5 Quando non sia possibile essere oggettivi, occorre che l’alta direzione aziendale e i valutatorida essa individuati si costruiscano una reputazione di competenza ed equità che faciliti l’accetta-zione delle proprie decisioni.

6 Facendo attenzione a non sovraccaricare di aspettative improprie il sistema di programmazio-ne e controllo rischiando di snaturarne la finalità prioritaria, l’orientamento e il coordinamento del-le attività aziendali.

viduare e gestire l’innovazione non può che essere del professionista. L’azienda,da parte sua, una volta selezionati i progetti innovativi meritevoli di sviluppo,deve mettere il professionista nelle condizioni di operare con successo e secondogli accordi presi.

In termini organizzativi, un prima ricaduta di questa riflessione si collega alconcetto del budget trasversale dei progetti innovativi. Tale budget è il docu-mento di programmazione formalizzato dall’azienda che riassume le modalità, itempi di attuazione, le correlate risorse da utilizzare e gli esiti attesi dai progettiinnovativi. Si costruisce in relazione ai progetti di fattibilità delle idee innovati-ve che vengono selezionati dall’organizzazione. Il termine «trasversale» sta aindicare che si riferisce a obiettivi e correlati consumi di risorse di pertinenza diunità organizzative aziendali di supporto (personale, ingegneria clinica, forma-zione ecc.), il cui compito è per l’appunto rispettare gli impegni presi per mette-re il professionista responsabile del progetto nelle condizioni di portarlo avantinei tempi concordati: questo potrebbe richiedere l’acquisizione di risorse uma-ne, l’organizzazione di corsi di formazione, la valutazione di offerte alternativeper la medesima tecnologia sanitaria. Questa è la parte di stretta competenzadell’azienda, senza il cui presidio il progetto o l’idea innovativa non riuscirannoa concretizzarsi.

Una seconda ricaduta riguarda invece la responsabilità del professionista nel


L’Istituto Clinico Humanitas (ICH), struttura ospedaliera privata di circa 500 posti letto situata asud di Milano, è un’azienda fortemente orientata all’innovazione. Già nella missione viene ricorda-to come l’innovazione scientifica e lo sviluppo professionale dei dipendenti rappresentino finalitàdell’organizzazione. Per concretizzare tale indicazione, in ICH l’innovazione è favorita attraversodiverse azioni quali:

• i medici sono ospitati in open space raggruppanti le discipline affini o complementari, cioè a mag-giore interazione sul paziente. Solo il responsabile di specialità ha un proprio studio;

• l’organizzazione provvede all’abbonamento alle riviste e all’acquisto dei documenti necessari peraggiornare continuamente la biblioteca di specialità;

• gruppi di miglioramento sono regolarmente costituiti per affrontare specifiche problematiche (peresempio, gestione del servizio di radiologia). Esiste inoltre un comitato gestione qualità che valutae definisce le priorità di intervento. ICH è una delle primissime strutture ospedaliere italiane accre-ditate dalla Joint Commission;

• nel sistema di programmazione degli obiettivi, i progetti innovativi (metodiche, tecniche, speri-mentazioni di tecnologie sanitarie ecc.) e l’innovazione scientifica (ricerca) ricoprono un ruolo cen-trale, e danno seguito alla produzione di un Tableau della ricerca che costituisce il sistema di con-trollo direzionale delle attività di ricerca scientifica svolte in ICH (monitoraggio dell’impact factor,del rapporto studi di II fase/studi totali ecc.);

• l’eccellenza scientifica viene premiata con riconoscimenti professionali e bonus monetari, nonchétramite la massima divulgazione con i mezzi di informazione direttamente gestiti da ICH (giornale,sito Internet ecc.).

Riquadro 17.3 Orientare l’organizzazione all’innovazione

proporre e guidare le innovazioni. Si è già detto e si approfondirà meglio nelprossimo paragrafo il ruolo chiave che svolgono i sistemi di programmazione econtrollo laddove includono tra le misure di performance i progetti di innova-zione. Ma quali tra i professionisti sono responsabili di presidiare attivamente esistematicamente i processi di innovazione? I tentativi di riorganizzare le attivi-tà ospedaliere verso modelli dipartimentali sembrano fornire alcune risposteinteressanti. Infatti, nei dipartimenti gestionali, forti o strutturali, cioè convalenza sovraordinata alle strutture di cui si compongono, avendo il responsabi-le del dipartimento prioritariamente un ruolo manageriale, è facile ipotizzareche debba svolgere un ruolo importante nello stimolare e supportare i professio-nisti nella ricerca dell’innovazione. Il dipartimento dovrebbe essere l’ambitonel quale si strutturano i progetti di fattibilità delle idee innovative che poi sipresentano nel processo di budget per ottenere il sostegno dell’azienda. Con-temporaneamente, se nel dipartimento si procede a riorganizzare il lavoro se-condo logiche di separazione della gestione della piattaforma logistica (postiletto, sale operatorie, ambulatori, apparecchiature di reparto, personale assi-stenziale) dalle responsabilità professionali (come richiamato nel precedenteRiquadro 17.2), ai direttori delle unità operative specialistiche, liberi da pres-sioni organizzative routinarie, potrebbe competere il compito di orientare stra-tegicamente l’innovazione perseguita dalle proprie équipe. Un terzo e più ope-rativo livello di responsabilità compete poi ai professionisti che coordinanogruppi di studio/lavoro (appartenenti a dipartimenti diversi) a cui sono affidati isingoli problemi selezionati (per esempio, pancreatite acuta, emorroidi, insuffi-cienza epatica, insufficienza respiratoria, insufficienza coronarica ecc.) affinchénon vi siano doppioni nell’ambito dello stesso ospedale e ogni gruppo di stu-dio/lavoro possa creare quel circolo virtuoso di conoscenze che ogni annomigliora l’efficacia delle cure (Lega 1997a).

Nonostante il gruppo di studio/lavoro faccia capo a un certo dipartimento, essoè quasi sempre interdipartimentale perché comprende un percorso che richiedecompetenze diverse. In questo senso è opportuno che i dipartimenti individuinoreciprocamente dei professionisti focalizzati su specifiche aree di intervento con-nesse ai gruppi di studio cui partecipano (Fig. 17.1).

In questa prospettiva, il gruppo di studio/lavoro rappresenta lo scheletro di basedell’organizzazione del lavoro, che si basa sulla gestione di processi (i percorsi dicura) che si svolgono utilizzando nel modo più produttivo e organizzativamenteappropriato le aree assistenziali e le risorse comuni (Riquadro 17.4). I professio-nisti sono contemporaneamente membri di un gruppo di studio/lavoro, nel qualesviluppano l’innovazione, di un’area specialistica, nella quale definiscono le lineedi innovazione da perseguire (l’area specialistica, cioè l’unità di appartenenza, èresponsabile della qualità del professionista), di un dipartimento, con il qualenegoziano e ricercano le risorse per lo svolgimento delle proprie attività, ivi com-presi i progetti innovativi. L’innovazione diventa quindi una responsabilità condi-


visa tra direttore di dipartimento, responsabile di unità operativa, coordinatori digruppo di studio/lavoro, dove:

• il primo è una figura che svolge un ruolo di «facilitatore» delle innovazioni,impegnandosi per acquisire le risorse necessarie allo sviluppo delle attività deldipartimento (interfacciandosi di conseguenza con i servizi aziendali responsa-bili del budget trasversale);

• il secondo è un «direttore scientifico», che orienta le aree di innovazione daperseguire sulla base della propria esperienza e del monitoraggio di quanto staavvenendo nel contesto competitivo locale, nazionale e internazionale;

• il terzo è un product manager, responsabile di gestire e innovare una «linea diprodotti» (i percorsi di cura di cui è coordinatore) ricercando le sinergie e intera-zioni organizzative (intra e interdipartimentali) necessarie per il loro sviluppo.


Anatomiapatologica Laboratorio

Radiologia

Nutrizioneclinica

Altraspecialità

Altroservizio

Gruppodi studio

dipartimento X

Medico della radiologia specializzatosisui temi del gruppo di studio

Figura 17.1 I rapporti interdipartimentali

L’Istituto per la ricerca e la cura del cancro, con sede a Candiolo (Torino), nasce da un’idea della Fon-dazione Piemontese per la Ricerca sul Cancro nella seconda metà degli anni Novanta. L’IRCC ha, suc-cessivamente, affidato le aree della ricerca all’Università degli studi di Torino e le aree di attività assi-stenziale all’Ordine mauriziano. L’attività di ricerca è stata attivata nel 1996, mentre la prima attivitàassistenziale (diagnostica radiologica) è avvenuta nel 1998. La degenza medica è incominciata nell’a-prile 1999 e nel novembre dello stesso anno è stata attivata l’attività operatoria chirurgica. Allo stato

Riquadro 17.4 IRCC di Candiolo


attuale sono presenti in Istituto circa 350 operatori dipendenti dei tre enti rappresentati, sono apertisei laboratori di ricerca e 14 unità operative di diagnosi e cura (Tabb. 17.1, 17.2 e 17.3).L’organizzazione dell’Istituto prevede 4 aree dipartimentali, di cui 1 della ricerca e le altre 3 assistenziali:

1. dipartimento di scienze oncologiche, che raccoglie tutti i laboratori di ricerca, ed è esclusivamentea gestione universitaria, essendo stato disposto con decreto rettorale;2. dipartimento clinico, che comprende tutte le U.O. di cura, oltre al servizio di anatomia patologica;3. dipartimento delle alte tecnologie biomediche, che comprende i servizi di diagnostica clinica;4. dipartimento di area critica, comprendente il servizio di rianimazione e il blocco operatorio.

Interessante è osservare come il dipartimento clinico raggruppi al proprio interno tutte le UO di cura,accorpate in due aree di degenza, medica e chirurgica. All’interno delle due aree di degenza convivono lesingole discipline specialistiche. I posti letto sono gestiti in ambito dipartimentale per area, pur essendostato assegnato, per motivi organizzativi e contabili, un numero indicativo di posti letto a ogni singoladisciplina. Il personale infermieristico è comune all’area di degenza.Punto di forza dell’organizzazione dell’Istituto, che va oltre l’organizzazione dipartimentale, è la gestionedel paziente, dalla sua presa in carico fino al termine dell’iter diagnostico-terapeutico completo. Taleorganizzazione ha previsto la definizione a priori degli ambiti di patologie da trattarsi all’interno dell’IRCCIn tale modo, in accordo anche con la direzione scientifica, si è stabilito che l’Istituto non tratta le neopla-sie del sistema nervoso centrale (eccezion fatta le metastasi cerebrali dei pazienti già in cura presso lestrutture dell’IRCC), del polmone e tutte le neoplasie dell’età pediatrica. Oltre a ciò si è definito che gliambiti di maggiore interesse sono le neoplasie del colon-retto, della mammella, della cute, leucemie elinfomi (Fig. 17.2). Una volta identificate le patologie di interesse, sono stati istituti i cosiddetti «GruppiInterdisciplinari di Cura» (GIC), costituiti da tutti gli specialisti interessati al trattamento della specificapatologia. Il paziente, una volta afferito all’IRCC, viene preso in carico dal GIC specifico che, grazie allapresenza al proprio interno delle varie figure specialistiche, ne cura tutto l’iter diagnostico-terapeutico(Fig. 17.3). Negli ultimi tempi si sta poi lavorando per perfezionare l’organizzazione dei GIC, prevedendo,in linea con quanto indicato anche dalla Programmazione sanitaria regionale del Piemonte in ambitooncologico, l’istituzione del patient service. Tale organismo, che prevede la presenza di personaleamministrativo, infermieristico e medico, è preposto alla presa in carico di tutti i nuovi pazienti che acce-dono all’Istituto, la segnalazione al GIC specifico e la prenotazione degli esami previsti per la correttadefinizione della diagnosi. A tale punto, senza l’approvazione del GIC, non è possibile passare al prosie-guo dell’iter terapeutico. È, infatti, compito del GIC concordare, tramite visita collegiale, quale è il per-corso terapeutico più appropriato per ogni singolo paziente e seguirne gli sviluppi successivi. In talemodo, con il completamento dell’organizzazione, che prevede anche il supporto di specifiche integrazio-ni al sistema informatico ospedaliero, tutti i pazienti saranno correttamente presi in carico dai singoliGIC che ne seguiranno costantemente tutti i passaggi. I GIC sono ovviamente responsabili dell’innova-zione scientifica nella propria area di intervento, sotto la supervisione dei responsabili di unità operativae del direttore di dipartimento. Da un punto di vista strutturale i medici afferenti ai singoli GIC avrannodelle aree di lavoro comuni, dotate di segreteria amministrativa, diventando, in tale modo, équipe strut-turate dotate di propria autonomia.Ulteriore attività organizzativa si sta svolgendo per aumentare l’integrazione tra i dipartimenti di areaassistenziale e quello di ricerca, favorendo sempre più la ricerca traslazionale, che permetta realmen-te l’interscambio di conoscenze e di ricerca, favorendo il passaggio delle nuove scoperte scientifichefrom bench to bed, non dimenticando l’importanza delle idee che spesso passano from bed to benchper lo sviluppo di nuove sperimentazioni di laboratorio.

Fonte: Relazione a cura di Paolo Bruni e Giuseppe De Filippis, Direzione Sanitaria Ordine Maurizianodi Torino e IRCC di Candiolo, Torino, 2002



Area Tipologia Regime

Ricerca di base Oncologia medica

Genetica oncologica

Terapia genica

Angiogenesi molecolare

Assistenza clinica Degenza Ordinaria

Day-hospital

Ambulatori

Servizi

Tabella 17.1 Tipologia attività svolte all’Interno dell’IRCC

Regime ricovero Area Disciplina Posti letto

Ordinario Medica 21

Oncologia

Terapia antalgica

Chirurgica 24

Chirurgia generale

Chirurgia ginecologia

Dermochirurgia

ORL

Intensiva 2

Rianimazione

Diurno Day-hospital 30

Oncologia

Terapia antalgica

Gastroenterologia

Chirurgia generale

Chirurgia ginecologia

Dermochirurgia

Odontostomatologia

Tabella 17.2 Tipologia di servizi clinici erogati: Attività di degenza


Generali Laboratorio di analisi chimico cliniche

Servizio di radiologia e radiologia interventistica

Endoscopia digestiva

Laboratorio di anatomia patologica

Radioterapia

Complesso operatorio

Ambulatoriali Chirurgia oncologica

Chirurgia tiroidea

Dermochirurgia

Gastroenterologia

Ginecologia

Oncologia medica

Otorinolaringoiatria

Psicologia

Ortopedia

Terapia antalgica

Cardiologia

Dermatologia

Pneumologia

Tabella 17.3 Tipologia di servizi clinici erogati: Servizi ambulatoriali

Apparatogenitourinario

9,30%Tessutoconnettivo,

cute9,60%

Apparatodigerente15,80%

Tessuto linfaticoed emopoietico

16,00%Mammella27,70%

Altro21,60%

Figura 17.2 Sede della neoplasia dei pazienti dimessi in regime di ricovero ordinario– I semestre 2001


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17.4 Governare e presidiare in chiave aziendale l’innovazione

Chiarite e condivise le motivazioni strategiche e create le condizioni organizza-tive per orientare l’ospedale all’innovazione, occorre rafforzare i sistemi gestio-nali per integrare sistematicamente l’orientamento all’innovazione nel governoaziendale. Ciò significa predisporre, all’interno dei sistemi di programmazionee controllo e di gestione delle risorse umane, appositi strumenti per il monito-raggio e lo sviluppo dell’innovazione. Rispetto ai sistemi di programmazione econtrollo, il caso dell’Istituto Clinico Humanitas riportato nel Riquadro 17.3rappresenta un primo esempio di come, attraverso il Tableau della ricerca, si siasviluppato un sistema di controllo direzionale delle attività di ricerca scientificasvolte nell’ospedale. Il Tableau utilizza indicatori quali l’impact factor assolutodell’ospedale, quello delle singole UU. OO., quello medio confrontato nel tem-po, il rapporto tra studi di II fase e studi totali ecc. Il Tableau de bord dellaricerca è parte di un sistema più ampio di controllo direzionale che prevedeanche il Tableau de bord della qualità e il Tableau de bord della gestione, costi-tuendo quindi un sistema «equilibrato» di programmazione e controllo che insi-ste su cinque aree gestionali: innovazione, performance economico-finanziaria,produttività (case-mix, appropriatezza, utilizzo risorse ecc.), sviluppo profes-sionale del dipendente, customer satisfaction.

Il sistema si integra poi con la gestione delle risorse umane nel momento in cuiagli obiettivi di programmazione vengono collegati incentivi di risultato (retribu-zione variabile) e parte della valutazione del dirigente. Il peso più o meno rilevan-te che assumono gli obiettivi di innovazione (si tratta ovviamente di una sceltastrategica aziendale) contribuirà a determinare la spinta all’impegno dei profes-sionisti sul fronte della ricerca e sviluppo di attività nuove.

In linea generale, quindi, presidiare e governare l’innovazione in chiave azien-dale significa dotarsi di logiche e strumenti che «comunichino» l’importanza chel’organizzazione associa allo sviluppo di attività nuove e alla crescita professiona-le dei propri dipendenti.

Queste riflessioni possono essere collegate all’introduzione, che sta avvenendonegli ultimi tempi in sanità, della balanced scorecard (BSC), cioè di una schedabilanciata di responsabilizzazione per obiettivi che riguardano più aree (definite«prospettive»), tipicamente l’area dei risultati economico-finanziari, quella deiprocessi interni (produzione e produttività), quella dei clienti, quella dell’appren-dimento e crescita dei professionisti dell’azienda. Il bilanciamento consiste pro-prio nella coesistenza tra obiettivi e indicatori economico-finanziari e non e traobiettivi e indicatori rivolti ai processi interni e all’ambiente esterno (clienti). LaBSC è uno strumento di controllo strategico, che supporta i processi di pianifica-zione strategica richiedendo una declinazione degli obiettivi strategici aziendalirispetto alle quattro prospettive, da cui poi individuare i fattori critici di successo egli indicatori che diventeranno oggetto di responsabilizzazione nel processo diimplementazione delle strategie, raccordandosi con la programmazione (budget)


annuale. In questo quadro, per esempio, nell’esperienza dell’azienda ospedalieraSan Carlo di Milano7, la prospettiva dell’apprendimento e della crescita dei pro-fessionisti (la cosiddetta people perspective) punta l’attenzione su fattori critici disuccesso quali lo sviluppo delle competenze manageriali, professionali e dellamotivazione. Indicatori usati per la valutazione sono le ore di formazione dedica-te, la percentuale del budget della formazione utilizzato, i tassi di turn-over iningresso e uscita, la soddisfazione del personale (valutata tramite analisi del climaorganizzativo). Manca ancora un riferimento esplicito all’innovazione, ma i pre-supposti per completare il sistema di controllo con anche tali informazioni cisono, magari aggiungendo una prospettiva ad hoc.

In ogni caso, indipendentemente dalla soluzione tecnica che l’ospedale adottaper programmare e controllare il proprio sviluppo, è importante che ai fini delgoverno dell’innovazione si considerino anche misure/indicatori adatti a orientaree responsabilizzare conseguentemente l’organizzazione nel complesso e i singoli.Tali misure, per ricollegarsi al paragrafo precedente, dovrebbero per esempio,essere costruite per responsabilizzare i direttori di dipartimento, di unità operativae di gruppo di studio/lavoro rispetto ai reciproci ruoli nel facilitare, orientare epromuovere le attività nuove e innovative.

In conclusione, ogni ospedale dovrebbe dotarsi di un sistema integrato e bilan-ciato di misure coerentemente con le proprie finalità e obiettivi strategici, tantopiù solido sulla misurazione dell’innovazione quanto più essa rappresenta unobiettivo irrinunciabile dell’organizzazione, come nel caso dell’azienda ospeda-liero-universitaria di Palermo (Riquadro 17.5).


L’azienda ospedaliera-universitaria «P. Giaccone» di Palermo è una struttura situata nel cuore dellacittà con circa 900 posti letto, circa 60.000 ricoveri all’anno, una degenza media di 7 giorni e un pesomedio DRG piuttosto contenuto, pari a circa 0,88. Proprio questo ultimo dato, che sottolinea unacomplessità medio-bassa della casistica, ha spinto la Direzione a interrogarsi su come stimolare econtrollare i processi di innovazione per riposizionare la struttura verso livelli di attività più qualifica-ti. Un progetto non facile alla luce della natura stessa del policlinico. Infatti, trattandosi di policlinicouniversitario, esso ha come finalità quelle di contribuire in autonomia alle funzioni di didattica e diricerca attraverso processi di assistenza che, nelle attuali configurazioni del sistema, devono altresìgarantire adeguati equilibri economici. La realizzazione di tali condizioni di funzionamento implica laricerca di adeguati equilibri tra tre dimensioni che quando non risultano contrapposte sono, almenoin larga parte, indipendenti le une dalle altre. In questo senso:

• il contributo alla didattica richiederebbe un «posizionamento esteso» (non focalizzato) in terminidi patologie trattate e di intensità delle stesse (soprattutto in relazione alla formazione di base deglioperatori), posizionamento indipendente dagli interessi di ricerca, dall’effettiva pressione della

Riquadro 17.5 Policlinico di Palermo

7 Si confronti Baraldi e Montaperto (2000).


domanda e dai «vantaggi competitivi» (efficienza ed efficacia dei processi assistenziali) che l’a-zienda è attualmente o prospetticamente in grado di esprimere;

• il contributo alla ricerca richiederebbe un’estrema focalizzazione sulle patologie e sui processioggetto degli interessi scientifici della Facoltà, focalizzazione incompatibile con la formazione dibase e non necessariamente coerente con il posizionamento competitivo dell’azienda nell’ambitodell’assistenza;

• un adeguato posizionamento sulla funzione assistenziale richiederebbe una considerazione delladomanda di assistenza espressa dalla collettività e rispetto a questa una definizione degli ambiti dimigliore funzionamento dell’azienda in termini di efficienza ed efficacia, anche in relazione allestrategie perseguite dagli altri attori presenti nel medesimo ambito.

Conseguentemente, non sembra possibile pensare di perseguire la massimizzazione contemporaneadei benefici conseguibili sulle tre dimensioni e si pone la necessità di delimitare attraverso le sceltestrategiche un ambito di equilibrio possibile e «vantaggioso» rispetto a esigenze diverse. Questaoperazione richiede la valutazione dell’impegno che ciascuna unità operativa del policlinico rivolgealle tre funzioni (didattica eccellenza assistenziale, ricerca), attraverso un sistema integrato di moni-toraggio delle performance che permetta di individuare le eccellenze e le aree di debolezza. Informa-zioni a partire dalle quali (soprattutto quelle sul fronte della ricerca) è possibile stimolare e governarel’innovazione attraverso i processi di pianificazione strategica e programmazione annuale.Pertanto, il policlinico di Palermo è stato oggetto di studio per la proposta di sviluppo di un sistemaintegrato di programmazione e valutazione*) che consideri per ciascuna disciplina/unità operativa:

1. l’impegno/successo assistenziale;2. l’impegno/successo didattico;3. l’impegno/successo nel campo della ricerca.

La metodologia utilizzata prevede l’individuazione di dimensioni-parametro e indicatori che, pesati,concorrono a definire i tre tipi di impegno/successo rispetto a una scala di valutazione predetermina-ta (di regola 1-5, dove 1 è il peggiore risultato, 5 è l’ottimo). Questa metodologia riprende quella pro-posta dalla matrice di posizionamento strategico McKinsey** e consente di posizionare le diverseUUOO. rispetto alle tre dimensioni-parametro per favorire la programmazione aziendale e della sin-gola UO e il benchmarking tra UU.OO. Le tabelle riportate di seguito esplicitano la proposta. Si notiche l’impegno/successo assistenziale è risultato valutabile tramite le dimensioni della competitività(livelli di performance effettivi) e dell’attrattività (potenzialità di sviluppo delle performance) dell’uni-tà operativa.

* Il lavoro è stato svolto come progetto sul campo da un gruppo di partecipanti all’EMMAS (Executive Master in ManagementSanitario – SDA Bocconi) – S. Calamelli, L. De Chirico, A. Degiorgi, C. La Martire, R. Trisolini – con la supervisione dell’autore e lacollaborazione della dirigenza del Policlinico e della Facoltà di medicina e chirurgia dell’Università di Palermo.

** La metodologia della matrice McKinsey prevede che l’indice di valutazione venga individuato tramite il seguente processo:1. si individua un set di variabili ritenute i determinanti della dimensione indice oggetto di analisi: per esempio, nel caso delcomfort alberghiero (possesso di servizi e infrastrutture) si potrebbero selezionare il numero di posti letto per stanza, la pre-senza dei bagni in stanza, l’ampiezza degli orari delle visite, la presenza del TV color nelle stanze; 2. per ciascuna dimensionesi determina un peso in funzione della rilevanza assegnata a esso dall’azienda. La somma totale dei pesi deve dare 1; 3. ognivariabile viene valutata in relazione a un set di criteri con una scala predefinita (di norma compresa tra 1 e 5, per cui per esem-pio, avere il 100 per cento di stanze a un posto letto con bagno personale, TV color e orari di visita molto estesi corrisponde aun 5); 4. si moltiplicano i pesi per le valutazione e si sommano i risultati dando luogo all’indice della dimensione oggetto dianalisi (per esempio, la competitività come sottocategoria dell’impegno assistenziale): posto che utilizzando la scala 1-5 lamedia è data dal 3, le unità operative con indice maggiore di 3 sono considerate secondo il modello le più competitive. Riassu-mendo, la formula prevede: σ (pesi dei fattori × valutazione) = indice di dimensione. Per approfondimenti si vedano Hofer eSchendel (1978) e Lega (2000).



Questo sistema di monitoraggio integrato sui tre fronti consentirebbe di sviluppare un’attività diprogrammazione che contempla contemporaneamente la produzione, la didattica e la ricerca,favorendo quindi:

1. la ricerca di equilibri dinamici tra le esigenze poste dalle tre funzioni del Policlinico, rispondendo adomande quali «i livelli di performance sono migliorabili nelle tre aree? Di quanto? Con quali tra-de-off tra le aree?»;2. l’individuazione degli spazi e delle direzioni per lo sviluppo dell’innovazione.

I lavori per lo sviluppo del sistema sono tuttora in fase di svolgimento con una consulenza finalizzata.Si ipotizza anche che parte del sistema (quella relativa al monitoraggio della didattica e ricerca) possadiventare di supporto allo sviluppo del controllo di gestione della Facoltà di medicina e chirurgia del-l’università di Palermo.

Competitività (50 per cento dell’impegno/successo assistenziale)

Dimensione indice Descrizione Proposta di peso

Dati oggettivi

Peso medio DRG Benchmarking del peso medio DRG delle differenti discipline del Policli-nico di Palermo con il peso medio delle medesime discipline di altri poli-clinici.Nel caso in cui questa comparazione non possa essere effettuata, siprenderà in esame la media regionale.Il peso medio del DRG sarà poi classificato in una scala 1-5 (5: peso mol-to elevato)*, considerando la differenze risultanti dalla comparazione.

40%

Contributo punto DRGQuota di fatturato

Rapporto tra il ricavo per punto DRG e il costo per punto DRG. Anche inquesto caso i risultati saranno classificati secondo una scala 1-5 (5:contributo elevato).Nel caso in cui non sia possibile considerare il contributo per puntoDRG, si analizza la quota di fatturato.

20%

Grado di specializzazione Si tratta di considerare il peso medio dei primi 5 DRG e di discernerne laconfigurazione (5: elevata specializzazione). Anche in questo caso i datisaranno raffrontati a quelli di altri policlinici italiani.

12,5%

Dati soggettivi

Possesso di tecnologie Si valuta, tramite un focus group costituito ad hoc, il gap tra le tecnolo-gie realmente presenti e quelle che servirebbero (5: possesso di tutte letecnologie).

12,5%

Possesso servizi e infrastrutture L’analisi in questo caso si basa sul tipo di camera (n. di posti letto) e sul-la presenza o meno di servizi igienici (comfort alberghiero)

10%

Rapporti con potenziali induttori Si tratta di capire se esistono dei rapporti formali/strutturati con i MMG(mediante interviste; 5: rapporti consolidati)

5%

* Ovviamente, in questo caso come nelle valutazioni successive, occorre costruirsi la scala valutativa definendo per esempio,che 1 equivale a un peso medio inferiore di almeno 0,3 punti dalla media regionale, 2 a un peso inferiore di 0,2 punti, e così viafino al 5 che equivale a un peso medio maggiore di 0,2 punti rispetto alla media regionale.

Attrattività (50% dell’impegno/successo assistenziale)


Trend di produzione degli ultimi3 anni

Analisi della tendenza del volume di produzione nell’arco dell’ultimotriennio (5: trend molto crescente)

25%




Lista attesa su elezione Analisi della lista di attesa sui ricoveri ordinari del Policlinico, raffronta-ta, se possibile, alla lista di attesa di altre aziende ospedaliere palermita-ne (5: lista molto lunga).

25%

Mobilità extra-ASL Volume delle fughe verso ospedali fuori dalla provincia (5: poca fuga). 25%

Dimensione della domanda Rapporto tra la quota di fatturato delle unità operative del Policlinico e laquota totale della provincia (5: rapporto > 0,2).

20%

Rapporti con potenziali induttori Medesima dimensione utilizzata per calcolare l’indice di competitività(dimensione indice considerata rilevante ai fini sia della competitivitàche attrattività)

5%

Impegno didattico


Numero ore dedicate all’attivitàdidattica

Numero ore di attività di aula svolte dal personale dell’unità operativa inrelazione al monte ore complessivo. (personale delle unità operativeesclusi gli specializzandi; 5: n. ore elevato)

25%

Numero medici coinvolti Rapporto tra n. di medici coinvolti e il n. totale dei medici con qualificauniversitaria. (esclusi gli specializzandi; 5: rapporto elevato)

15%

Potenziale specializzandi Numero di posti disponibili per gli specializzandi (5: n. elevato) 15%

Distribuzione specializzandi Numero di posti realmente occupati dagli specializzandi (5: n. elevato) 15%

Numero laureandi in formazionesul campo

Laureandi che svolgono la formazione sul campo presso l’unità operati-va (5: n. elevato)

5%

Apertura esterna della faculty Si tratta di discernere il grado di apertura della facoltà, considerando lelezioni tenute fuori dalla facoltà dai medici del Policlinico e quelle tenuteda medici esterni nella facoltà (5: n. elevato di visiting professor).

20%

Libri didattici Volume di libri e testi pubblicati a scopo didattico dai medici del Policli-nico (5: n. elevato)

5%

Test di valutazione Se disponibili, i risultati del test di valutazione sull’insegnamento da par-te degli studenti possono essere usati come indicatori della qualità del-l’insegnamento (5: valutazioni molto positive)

10%

Impegno nella ricerca


Impact factor Numero di pubblicazioni degli ultimi tre anni e loro impact factor (5: n. eimpact factor elevati)

30%

Partecipazione a congressi Partecipazioni di un membro dell’unità operativa in qualità di relatore acongressi o convegni (5: n. elevato)

10%

Finanziamento progetti Importo medio dei finanziamenti erogati per i progetti di ricerca (totalefinanziamenti/totale progetti; 5: importo medio elevato)

15%

Tipo di finanziamento Rapporto tra finanziamento istituzionale e finanziamento privato (unmix equilibrato è da favorirsi rispetto a uno centrato su una sola delledue fonti).

15%

Ore dedicate alla ricerca Rapporto tra le ore dedicate all’attività di ricerca e le ore lavorative delpersonale universitario (5: rapporto elevato)

15%

Utilizzo dei finanziamenti Rapporto tra i finanziamenti utilizzati e quelli assegnati nell’ultimo trien-nio (5: rapporto = 1)

15%


17.5 Dal professionista alla padronanza organizzativa

Nelle organizzazioni professionali, quali gli ospedali, la capacità di collocarsisulla frontiera dell’innovazione, delle conoscenze e delle competenze è fonda-mentale per legittimare l’esistenza stessa dell’organizzazione (legata all’assol-vimento delle finalità istituzionali tra cui vi è l’innovazione – è il caso delleaziende ospedaliero universitarie, IRCCS, aziende ospedaliere di riferimentonazionale e regionale) e per favorirne un posizionamento competitivo vantag-gioso e sostenibile nel tempo. In questo contributo si è discusso di comedovrebbe essere una priorità della struttura ospedaliera quella di orientare al-l’innovazione i propri professionisti, stimolandone l’imprenditorialità attraver-so la comunicazione dell’importanza strategica associata alle nuove idee e pro-getti, la creazione di condizioni organizzative facilitanti la generazione delleidee, la riorganizzazione delle responsabilità per presidiare i processi di innova-zione, la costruzione di un sistema di controllo direzionale che integri le misuretradizionali (economico-finanziarie e di attività) con quelle relative all’innova-zione per motivare, orientare e valutare l’impegno in tale direzione dell’orga-nizzazione e dei singoli.

In questa prospettiva, l’obiettivo dell’organizzazione è quello di stimolare ilprofessionista alla generazione di opportunità di innovazione, alla traduzione del-le opportunità in progetti concreti, alla condivisione nell’organizzazione dei risul-tati, affinché diventino «dell’organizzazione». Un obiettivo che si pone il difficilecompito di portare i processi di sviluppo e di innovazione dell’organizzazionedall’essere il risultato «casuale» di iniziative individuali, che rimangono poi cir-coscritte al sapere del singolo per volontà (come nel caso del chirurgo che scegliedove andare ad apprendere la nuova tecnica e la «difende» dall’interesse dei colla-boratori e colleghi) o per inerzia (nessuno si propone o è interessato ad apprende-re la nuova tecnica), all’essere il risultato di scelte strategiche e organizzativeconsapevoli e utili per l’ospedale.

L’azienda deve quindi utilizzare tutte le leve di governo dell’innovazioneaffinché:

• le competenze e conoscenze innovative – fattori critici di successo – venganocondivise e diffuse nell’organizzazione, per massimizzarne il valore e per di-fenderle. Da un lato l’ospedale deve possedere una sorta di database delle com-petenze a disposizione e di quelle in via di sviluppo tramite processi di innova-zione, dall’altro deve tutelarsi dal rischio che la perdita del singolo professioni-sta generi contestualmente la perdita del know-how critico. In questo senso lacondivisione della competenza critica e innovativa tra più professionisti appar-tenenti all’organizzazione è propedeutica alla sua protezione e permette all’or-ganizzazione di passare dalla dipendenza dal singolo alla padronanza dei saperie dei processi di innovazione. Questa attività è ricollocabile nel più ampio filo-ne del risk management, laddove il rischio è ovviamente quello di perdere una


parte importante del patrimonio organizzativo, un sapere (la lettura di un’im-magine diagnostica, di un test di laboratorio), un’abilità (una manualità parti-colare nell’intervento chirurgico, si pensi alla chirurgia mininvasiva), una com-petenza (l’utilizzo di una certa tecnologia, la formulazione di una diagnosi) cri-tica per il successo dell’organizzazione;

• l’innovazione ricercata abbia concrete possibilità di finalizzazione, cioè ditraduzione operativa in attività che generino risultati utili per l’ospedale, coe-renti con le finalità istituzionali e favorenti il consolidamento e accrescimen-to dei vantaggi competitivi dell’organizzazione. Infatti, l’elevata capacità disviluppo del patrimonio tecnico-scientifico non corrisponde necessariamentea un’elevata capacità innovativa e questa a sua volta non porta automatica-mente a una forte posizione competitiva. Quando l’ospedale non riesce afinalizzare il patrimonio tecnico-scientifico che accumula, il rischio è chetale patrimonio diventi obsoleto prima ancora di essere sfruttato o che vengaportato in altre aziende dove i professionisti cercano le condizioni per farfruttare la propria spinta all’innovazione. Al contrario, un corretto governodell’innovazione richiede da parte dell’organizzazione la rimozione di tuttele barriere (culturali: scarsa cooperazione interdisciplinare e interfunzionale;finanziarie: scarsa disponibilità a investire nei processi ad alto rischio; strate-giche: definizione di priorità non allineate con i fabbisogni di innovazione)che ne impediscono la tempestiva finalizzazione. Ospedali universitari, diricerca, di rilievo nazionale e regionale devono poter creare direttamente, ointrodurre le innovazioni prodotte da altri, con un intervallo di tempo moltocontenuto (in alcuni casi anche pochi mesi), governando i processi di innova-zione tramite la selezione negoziata e programmata con i professionisti dellearee strategiche su cui focalizzare gli sforzi.

L’ospedale che riuscirà a coinvolgere i propri professionisti in processi gover-nati di stimolo alla generazione di idee e progetti innovativi, di orientamentoalla loro finalizzazione, di condivisione dei risultati, sarà in grado di sviluppareuna maggiore padronanza organizzativa dell’innovazione prodotta o introdottadiminuendo, ma al tempo stesso valorizzando, la propria «dipendenza» dal sin-golo professionista.

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Rapporto OASI 2003 - cergas.unibocconi.it 2003_1.pdf · di fronte un ospedale ad alta o bassa intensità tecnologica); † la crescita culturale del cittadino, sempre più cliente