Rappot d’Ealuation Etene du SSIAD etgroupement-ehpad-ssiad-vallespir.fr/GCS_VALLESPIR_INTERNET... · Etape 2 : Analyse des documents : du 1er au 10 Avril 2014 Intervenants :

Rapport d’Evaluation Externe du SSIAD et ESA de Céret (EHPAD Casa Assolellada – GCSMS Germanor del Vallespir)

Ludovic Lavie – BGE-CRP Consulting Liliane Camblong-Ramis – BGE –CRP Consulting

22 et 23 Avril 2014

Habilitation ANESM n° H 2013-10-1316

SSIAD de Céret - EHPAD Casa Assolellada – GCSMS Germanor del Vallespir 2

SSIAD de Céret (GCSMS Germanor del Vallespir) – Rapport d’Evaluation Externe

Sommaire Chapitre 1 : Eléments de Cadrage .......................................................................................................... 3 Chapitre 2 : Descriptif de la procédure d’évaluation externe ............................................................. 15 Chapitre 3 : Cadre de référence et questionnement évaluatif (Avril 2014) ....................................... 18 Chapitre 4 : Développements informatifs ........................................................................................... 19 et résultats de l’analyse détaillée ........................................................................................................ 19 Chapitre 5 : Synthèse ............................................................................................................................ 59 Chapitre 6 : Propositions et préconisations ......................................................................................... 66 Finalisation du Rapport d’Evaluation Externe .... Erreur ! Signet non défini.Erreur ! Signet non

défini.


Chapitre 1 : Eléments de Cadrage

Présentation de l’établissement et de l’organisme gestionnaire Adresse : SSIAD de Ceret 1, Chemin de San Pluget 66400 Céret 04.68.87.50.89 [email protected]

Statut : Etablissement Public Médico-Social (Fonction publique hospitalière) Numéro FINESS : 66 078 988 4 Numéro N° SIRET : 266 600 121 00021 Nombre de places autorisées : 57 Places Organisme Gestionnaire : EHPAD Casa Assolellada – 66 400 Céret

Création


Situation géographique

Type d’établissement

Etablissement Public Médico Social (Fonction Publique Hospitalière)

Salariés

Source Projet de Service 2013

Public accueilli

Missions


Organigramme et gouvernance :


Orientations du GCSMS Germanor del Vallespir


Nature et évolutions des activités

Cadre réglementaire de l’activité

Décret n°81-488 du 8 mai 1981,

la Loi du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale

Décret n°2004-613 du 25 Juin 2004

Décret n°2005-1135 du 7 Sept 2005

Circulaire du 28 Février 2005


Les valeurs de l’Etablissement


Caractéristiques de la population accueillie La capacité de prise en charge du SSIAD d’Arles de Céret est passée progressivement de 20 à 57 places entre 1991 et 2010.


Les caractéristiques liées au niveau de dépendance des personnes accompagnées :

Les caractéristiques liées au parcours des personnes accompagnées :


Analyse de la documentation de l’établissement L’ensemble des documents demandés a été remis par l’établissement en (date) à CRP Consulting. Ces documents ont été numérisés et partagés entre les membres de l’équipe d’évaluateurs externes (travail collaboratif sécurisé).

Titre du Document Commentaire des évaluateurs externes (Existence/Pertinence/Cohérence)

Propositions des évaluateurs

Livret d’accueil

Livret d’Accueil du SSIAD de Céret Le document n’est pas daté. Il est possible d’ajouter un chapitre sur les droits de l’usager et des chartes illustrant ces droits.. L’ensemble de ces éléments sont remis en même temps que le règlement de fonctionnement.

Personne de Confiance Identification de la Personne de Confiance

Feuille d’Observation Feuille d’observation Céret

Fiche Bénéficiaire Fiche bénéficiaire Céret

Fiche de cession des clefs

Fiche de cession des clefs Céret

Fiche de pesée Fiche de pesée Céret

Fiche de traitement Fiche de traitement Céret

Fiche journalière Fiche journalière Céret

Plan de soins Plan de soins Aide-Soignant du SSIAD

Document relatif à l’hygiène et sécurité

Document unique

Fiche d’événement indésirable et exceptionnel (SSIAD de Céret)

Le document unique communiqué aux évaluateurs externes ne comporte pas de plan d’action. Les niveaux de priorités sont imprécis.

Copie de l’autorisation Arrêté de transfert de compétence et de responsabilité du SSIAD du de l’instance de coordination gérontologique du Canton de Céret à la Maison de Retraite Publique Médicalisée de Céret du 10 Octobre 1991

Arrêté d’extension des capacités du SSIAD de Céret de 39 à 47 places du 15 Janvier 2004

Arrêté ARS LR n° 2011-218 relatif à l’installation de 10 places nouvelles au SSIAD rattaché à l’EHPAD de Céret

Les arrêtés d’extension du SSIAD de Céret de 1992, 199 » et 2002 n’ont pas été mis à la disposition des évaluateurs externes.

Livret d’accueil du personnel

Livret d’Accueil du Personnel et des Stagiaires

Document non daté. Très complet, il reprend la fiche de poste, les risques liés au poste, la communication, les règles de gestion RH (dont grilles de salaire…).


Document Individuel de prise en charge du SSIAD

DIPC du SSIAD de Céret Il est signé par l’usager

Règlement de fonctionnement :

Règlement de fonctionnement du SSIAD de Céret du 20 Février 2014

Chartes La Charte des droits et libertés de la personne âgée dépendante est affichée dans les locaux du SSIAD et figure dans le dossier domicile.

Règlement intérieur Non remis

Projet de service Projet de service du SSIAD de Céret 2013-2017

Il comprend la présentation de l’ESA. L’activité de l’ESA s’est déployée plus particulièrement sur le canton de Céret au premier semestre 2013 (17 personnes sur 24 suivies au total)

PV CVS 2013 Compte rendus de CVS des :

20 Février 2014

17 Avril 2014

27 Juin 2014

29 Octobre 2014

Les CVS intègrent la dimension économique de l’EHPAD et du SSIAD au travers de la validation du budget. Les comptes rendus sont exhaustifs et complets Les CVS sont ceux des EHPAD de la même localité. Ils sont rédigés par les EHPAD respectifs.

Conventions Convention de partenariat entre les SSIAD des EHPAD du Vallespir et l’Association Joseph Sauvy. (7 Févr 2012)

Convention de coopération entre les établissements du GCSMS Germanor del Vallespir et le Lycée d’Enseignement Agricole privé « Beausoleil » (Ceret) du 26 mars 2013.

Convention de collaboration pour la coordination des interventions entre les IDE Libéraux et les SSIAD du GCSMS Germanor del Vallespir

Convention cadre pour le développement d’un partenariat entre le groupement des Maisons de Retraite du Vallespir et l’association « Les emplois familiaux du Vallespir » du 28 mars 2012

Convention Cadre pour le développement d’un partenariat entre les maisons de retraite publiques du Vallespir et l’association Joseph Sauvy du 7 Fev


2012

Convention relative à la prévention des infections associées aux soins dans les établissements médico-sociaux (renouvellement) entre le Centre Hospitalier de Perpignan et l’EHPAD Casa Assolellada du 11 Septembre 2013.

Convention cadre pour la mise en œuvre de la politique de coopération commune des établissements membres du groupement des maisons de retraite du Vallespir et le pôle Alzheimer (29 mai 2013).

Convention de coopération relative aux modalités de coopération entre le CSSR « Le Vallespir » et les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes du GCSMS Germanor del Vallespir (10 Fev 2012)

Liste des IDEL de Céret

Organigramme :

Organigramme du SSIAD de Céret

Plan de formation : Exercice 2013 et 2014

Plan de formation 2012-2013

Plan de formation 2014

Evaluation interne et plan d’action d’amélioration

Plan d’action et échéancier de la démarche d’amélioration continue

Rapport d’Evaluation Interne du SSIAD de Céret (Février 2013)

Les codes couleurs du plan d’action ne sont pas explicites

Les pilotes des actions sont identifiés en annexe du rapport d’évaluation interne

Enquête et Questionnaire de Satisfaction

Questionnaire de l’enquête de satisfaction

Elle est annuelle.

Procédure d’élaboration du projet de vie individualisé

Procédure d’élaboration du projet personnalisé Ref 001P.PP.AA

Projet Personnalisé SSIAD Ceret

Le Projet Personnalisé est intégré au DIPC

Protocoles Protocole : 10 Conseils pour en finir avec la constipation

Protocole conduite à tenir au domicile SSIAD

Protocole conduite à tenir face à la canicule

Protocole conduite à tenir face à un décès

Protocole fiche de synthèse pandémie de grippe aviaire

Protocole « la douleur »

Protocole de lavage simple des


mains

Protocole de prise du pouls

Protocole de prévention des escarres


Chapitre 2 : Descriptif de la procédure d’évaluation externe

Etapes, Intervenants CRP, Personnes et/ou groupes rencontrés au sein de l’ESSMS, Calendrier

Phase 1 – Préparation de l’Evaluation Externe Etape 1 : Cadrage et planification de la mission 10 Avril 2014 Intervenant : Ludovic Lavie – Responsable de Mission Etape 2 : Analyse des documents : du 1er au 10 Avril 2014 Intervenants : Ludovic Lavie – Responsable de Mission

Etape 3 : Présentation aux personnels de l’évaluation externe 10 Avril 2014 Intervenant : Ludovic Lavie – Responsable de Mission

Phase 2 – Réalisation de L’Evaluation Externe Etape 4 : Evaluations Externes des SSIAD du GCSMS Germanor del Vallespir et de l’ESA les 20-21, 22-23 et 26-27 mai 2014 Intervenant : Liliane Camblong-Ramis (Evaluateur Externe) Les évaluateurs externes, après lecture des documents remis par l’établissement et réunion préparatoire de l’équipe d’évaluateurs externes ont alterné les entretiens individuels et collectifs et les observations de pratiques et de dossiers. Le questionnement évaluatif était directement issu de la structure des chapitres 3.2.4 « Périmètre » et 3.2.5 « Contenu minimum du rapport d’évaluation externe » de la Circulaire du 21 octobre 2011, relative à l’évaluation des activités et de la qualité des prestations, délivrées dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux. Le planning détaillé d’évaluation externe sur site est présenté ci-après.


Jour 1 Etapes Durée Lieu Professionnels/inter

venants SSIAD Domaine évaluatif

9H00 Accueil Visite

15’ Directrice et son équipe

Accueil et VISITE des locaux

9H15 10H

Réunion d’ouverture

45’ Directeur

IDE coordinatrice Comité de pilotage

Ajustement planning Organisation Evaluation interne, plan d’action Suivi évaluation interne

10h 11h30

Visite à domicile

1h30 Domicile patient

Evaluatrice / équipe Pratiques professionnelles

11h30 Entretien 30’ Président de l’association ou son représentant

Valeurs, enjeux, le projet associatif

12h00 13h30

Repas sur place si possible

13H30 14H15

Entretien 45’ Secrétaire, IDEC

L’organisation du travail Le planning de travail, l’organisation des tournées, Continuité et cohérence des services apportés La coordination, permanence et continuité du service , permanence téléphonique L’admission, le consentement.

14H15 15H15

Rencontre 60’ Rencontre équipe

Transmissions, soins, prise en charge : douleur, escarres, fin de vie, dépression, risque de chutes…. Risque maltraitance Promotion de la bientraitance PP Réflexion éthique

15H15 16H15

Entretien 60’ Directrice, IDEC

Gestion des clés et autorisations d’accès chez l’usager Existence de plan bleu, de plan canicule

procédure de signalement de maltraitance

16H15 17H00

Entretien 30’

Bénévoles/ représentants des usagers/CVS/ AIDANTS

Respect des droits des usagers Modalités d’accompagnement


Phase 3 – Préparation, Finalisation et Remise du Rapport d’Evaluation Externe Etape 5 : Rédaction du rapport d’évaluation externe : Rédacteurs : Liliane Camblong-Ramis

Coordonnateur et validation BGE-CRP Consulting : Ludovic Lavie

Restitution du pré-rapport d’évaluation externe aux équipes de l’établissement selon date à définir conjointement Direction/BGE-CRP Consulting


Chapitre 3 : Cadre de référence et questionnement évaluatif (Avril 2014)

Après analyse documentaire, dans le cadre de l’Evaluation Externe du SSIAD de Céret, l’évaluateur externe portera un regard attentifs aux points suivants :

Développement Stratégique

Evolutions des autorisations

Pilotage, suivi des actions (Qualité et Orientations Stratégiques) et indicateurs de suivi

Effectivité des actions mises en oeuvre dans le cadre des PAQ (Structure – Processus – Résultats – Satisfaction)

Système d’objectifs et de délégations financiers

Management – RH et Climat Social

Fiches de poste et entretiens annuels

Evaluation Interne – Amélioration Continue – Démarche Qualité et Gestion des Risques

Procédure de signalement de maltraitance et historique

Registre de sécurité du SSIAD

Résultats enquête de satisfaction clients (notamment en matière de possibilité d’expression et de prise en compte des besoins individuels et des droits)

Enquête partenaires

Gestion documentaire

Responsable Qualité – Gestion des Risques et Développement Durable

Régulation d’équipe – Groupe de Parole – Analyse de Pratiques – Lutte contre l’usure professionnelle

Mise sous assurance qualité des processus à risques (médicaments, déchets, hygiène)

Existence d’un système de réclamations des usagers – Prise en compte institutionnelle des réclamations

Système de veille sectorielle, réglementaire, scientifique et technologique

Gestion de crise

Procédure PI

Charte des droits et des libertés de la personne âgée dépendante.

Pratiques professionnelles et prise en charge de l’usager

Pertinence de la prise en charge des usagers

Effectivité des droits

Aides aux aidants

Prise en compte des déficiences sensorielles dans les outils de communication à destination de l’usager

Accueil physique et téléphonique

Tenue des dossiers usagers

Taux d’usagers disposant d’un PI – DIPEC

Existence de fiches de liaisons au sein de la filière gérontologique

Outil de coordination des intervenants à domicile


Chapitre 4 : Développements informatifs et résultats de l’analyse détaillée

I. Appréciation globale

Eléments d’évaluation Points clés Cotation

L’adéquation des objectifs du projet d’établissement ou de service par rapport aux besoins, aux priorités des acteurs concernés et aux missions imparties ;

Le projet d’établissement ou de service existe, est à jour et comporte des objectifs à atteindre

A

L’analyse des caractéristiques, des besoins et des priorités des personnes prises en charge est réalisée et formellement explicitée dans le projet d’établissement

A

Les droits des usagers et leurs conditions d’application dans l’établissement ou le service sont évoqués dans le projet d’établissement ou de service

A

Les missions imparties (notamment relativement à l’agrément et aux schémas départemental ou régional) sont explicitées A

Les projets de prise en charge et les missions sont pertinents au regard de la population accueillie A

Des projets spécifiques Alzheimer existent. A

Synthèse et observations

Le projet de Service de Soins Infirmiers à Domicile (SSIAD) de Céret 2013-2017 existe et comporte des objectifs à atteindre issus de la démarche d’évaluation interne et des travaux du COPIL définissant les orientations du SSIAD dans le GCSMS.

1


Et les orientations du SSIAD dans le GCSMS :




Les droits de l’usager sont intégrés au projet de service notamment au travers de l’évaluation interne et de l’axe 1 « Garantie des Droits Individuels et de la Participation des Clients » Le projet de service prend en compte le schéma départemental en faveur des personnes âgées des Pyrénées Orientales :

Et le Schéma Régional d’Organisation Sociale et Médico-Sociale Languedoc-Roussillon

Préconisations


Observations de la structure

A = Totalement B = En grande partie C = Partiellement D = Pas du tout Non applicable

X


La cohérence des différents objectifs entre eux

Eléments de cohérence des objectifs du projet d’établissement ou de service A


Les orientations stratégiques du SSIAD de Céret sont définies au regard des orientations du GCSMS dans la logique de structuration d’une filière gérontologique territoriale. Par exemple, l’accueil de jour, situé dans les locaux de l’EHPAD La Casa Assolellada de Céret permet aux aidants de pouvoir s’accorder un temps de répit, tout en étant un appui thérapeutique pour la personne accueillie. Il permet d’apporter une socialisation et une stimulation de la personne pour prévenir ou retarder la perte d’autonomie et permettre ainsi le maintien à domicile. Les orientations stratégiques et les orientations qualité sont « imbriquées » et cohérentes entre elles.

Préconisations



X

2



L’adaptation aux objectifs des moyens humains et financiers mis en place

Dans le passé, l’établissement ou le service a fait évoluer les ressources humaines et financières pour répondre aux évolutions de la prise en charge.

A

Dans ce champ d’activité et avec cette capacité de prise en charge, l’établissement dispose de ressources humaines et de moyens financiers proches des établissements semblables

A

Les objectifs du projet d’établissement prévoient des évolutions en matière de ressources humaines et de ressources financières

C

En matière de RH, les recrutements et la formation sont conçus comme des leviers du changement et de l’adaptation aux objectifs

A

En matière financière, des systèmes d’objectifs et de délégation permettent de mobiliser l’encadrement et les équipes sur les enjeux

A


Madame POUX a été nommée Directrice référente du site de Céret depuis le 1° décembre 2012. A l’issue de l’évaluation interne, elle a impulsé la démarche « projet de service pour les 3 SSIAD, avec une structuration « bicéphale » et le projet intégré dans le GCSMS. La gestion des ressources humaines est centralisée, elle est conforme à tous les aspects RH propres à la fonction publique. “On a essayé de structurer une politique RH GCSMS mais elle n'a pas aboutie. De manière informelle, les IDEC recrutent ensemble et se "prête" des remplaçantes. Les recrutements se font sur des Temps Pleins et des75%. Le temps de secrétaire sur Céret est partagé entre les 3 SSIAD. Le GCSMS a un projet de création d'école d'AS. “Les fiches de postes existent et sont uniformisées. Les outils d'évaluation existent. Elles seront à faire progresser. Chaque agent a eu un entretien annuel avec son N+1.” “Les recrutements se font à partir des demandes et des candidatures spontanées. Un vivier de candidatures spontanées suffisant permet de recruter autant que de besoins.” “Le SSIAD n'a pas de section d'investissement., “Le parc de véhicule est adapté. En fin d'année, chaque SSIAD fait le point et fait des demandes d'achats. Le GCSMS réalise les achats” Extraits Entretien Evaluation Transversale La capacité de prise en charge du SSIAD d’Arles de Céret est passée progressivement de 20 à 57 places entre 1991 et 2010.

3


Le SSIAD de Céret est intégré dans le plan de Formation :


Taux d’occupation du SSIAD de Céret


Les ressources humaines et techniques à mettre en œuvre dans le cadre des orientations issues des réflexions stratégiques du GCSMS ne sont pas définies explicitement. La gestion budgétaire et financière est efficiente, intégrée dans le GCSMS, comme la démarche d’appels d’offre et la mutualisation des achats.

Préconisations

Intégrer au projet de service la nature et la quantité de ressources humaines et techniques nécessaires à la mise en œuvre du projet.



X


L’existence et la pertinence des dispositifs de gestion et de suivi

Le projet d’établissement ou de service fait l’objet d’un tableau de bord de pilotage (ou équivalent)

B

Les évolutions des indicateurs de pilotage sont suivies en comité de pilotage (ou équivalent)

B

Une communication institutionnelle est faite A

Les objectifs du projet d’établissement sont atteints B


“Le GCSMS Germanor del Vallespir réalise les rapports annuels des SSIAD comportant les indicateurs de gestion RH.” Extrait Entretien Evaluation Transversale Le projet d’établissement comporte des actions à mettre en œuvre issues de l’évaluation interne et de la réflexion stratégique du GCSMS (filière gérontologique territoriale). Il est indiqué dans le projet d’établissement que « Les objectifs définis dans le projet de service feront l’objet d’un suivi et d’une actualisation annuelle par l’obligation fixée dans le décret du 03 Octobre 2011, qui rend obligatoire dans le rapport d’activité le suivi des actions définis issus de l’évaluation interne. Au-delà de cette obligation, le SSIAD et le GCSMS continueront à ancrer cette démarche dans le temps. Les rapports de suivi seront annexés au projet de service » ; L’antériorité du projet de service ne permet pas de mesurer la maturité managériale du SSIAD de Céret en matière de suivi des objectifs du projet d’établissement et de la démarche

4


d’amélioration continue. La démarche d’élaboration du projet de service a mobilisé l’encadrement du GCSMS, de l’EHPAD, du SSIAD, les personnels et des usagers du SSIAD de Céret.

Préconisations

Développer l’élaboration de tableaux de bord de pilotage interne sur la base des indicateurs identifiés.

Structurer les plans d’action en tant qu’outil de management de la qualité : désignation d’un pilote, détermination d’une date butoir de réalisation, priorisation des actions, colonne d’évaluation etc..



X


L’appréciation sur l’atteinte des objectifs, la production des effets attendus et d’effets non prévus, positifs ou négatifs

Il existe un dispositif formalisé permettant d’apprécier le degré d’atteinte des objectifs fixés par le plan d’action à l’issue de l’évaluation interne, et leurs effets sur la qualité de l’accompagnement.

B


Les fiches actions du projet de service identifient des indicateurs de résultats mais, ils ne permettent pas de vérifier l’atteinte des objectifs et la production des effets sur la qualité de la prise en charge.

Préconisations

Structurer les plans d’action en tant qu’outil de management de la qualité : désignation d’un pilote, détermination d’une date butoir de réalisation, priorisation des actions, colonne d’évaluation, indicateurs de suivi permettant de mesurer l’impact dur la qualité de la prise en charge.



X


L’appréciation de l’impact des pratiques des intervenants sur les effets observés

Le suivi du projet d’établissement permet de mesurer les évolutions des pratiques de chaque participant à la prise en charge (Processus de Prise en charge, Management et/ou Support Logistique) et de faire les liens entre les évolutions de pratiques et l’atteinte des objectifs

B

5

6



L’antériorité du projet de service ne permet pas de mesurer la maturité managériale du SSIAD de Céret en matière de suivi des objectifs du projet d’établissement et de la démarche d’amélioration continue

Préconisations



X

Eléments d’évaluation

Points clés Cotation

Les conditions d’efficience des actions et de réactualisation régulière de l’organisation

Dans le passé, l’établissement ou le service a fait évoluer son organisation pour répondre aux évolutions de la prise en charge.

A

Les objectifs du projet d’établissement prévoient des évolutions en matière d’organisation

A

Des actions de regroupement, de mutualisation, de partage de ressources ont été mises en œuvre ou sont à l’ordre du jour

A

Des mesures d’accompagnement du changement sont mises en œuvre à destination des personnels et des usagers A


L’évolution du nombre de places du SSIAD, les plans de formation et la création du GCSMS dans une logique de filière gérontologique territoriale démontrent les capacités de l’établissement à évoluer. Le SSIAD de Céret bénéficie des apports du GCSMS. Celui-ci prend en charge la personne âgée à son domicile le plus longtemps possible grâce aux équipes des SSIAD et de l’ESA (Equipe Spécialisée Alzheimer) ; il assure la coordination entre les différents acteurs de la prise en charge de la personne âgée, constitue un réseau gérontologique en Vallespir. En complémentarité avec ses partenaires, l’association France Alzheimer Catalogne, la Plateforme de Répit Centre Hospitalier de Perpignan, la Clinique du Vallespir de Céret, les SSR du Vallespir, le réseau de soins palliatifs, et l’ensemble des professionnels libéraux du Vallespir, il structure le parcours de la personne âgée sur le territoire de la vallée du Tech.

Préconisations

Observations

de la structure


X

7

Graphique I : Appréciation globale

II. Examen des suites réservées aux résultats issus de l’évaluation interne


Appréciation des priorités et des modalités de mise en œuvre de la démarche d’évaluation interne

L’évaluation interne est vécue comme un levier managérial A

L’évaluation interne a été réalisée dans des délais permettant la mise en œuvre des actions d’amélioration avant l’évaluation externe

A

L’équipe de direction est impliquée stratégiquement et dans les dispositifs de mise en œuvre des démarches d’amélioration continue

A


“L'évaluation externe arrive de manière très opportune dans la création de la filière et du GCSMS. Elle sera l'occasion de faire le point sur ce qui a été fait dans le cadre de la filière depuis 20 ans. L'idée est de mesurer si nous fonctionnons en filière "harmonieuse". Extrait Entretien Evaluation Transversale La démarche d’évaluation interne des 3 S.S.I.A.D. dont celle du SSIAD de Céret s’inscrit dans le cadre du G.C.S.M.S. GERMANOR del VALLESPIR qui est un groupement de moyens et non d’autorisation, dont l ’objectif visé est le développement des transversalités entre les structures (logistique, informatique, qualité, formation, achats.) et la continuité de services dans la vallée du Vallespir par la structuration de la filière gériatrique d’accueil des personnes âgées du domicile jusqu’à l’établissement. L’évaluation interne a donc été l’opportunité de réaliser un état des lieux et de définir des axes d’amélioration au sein de cette politique. Les objectifs recherchés du GCSMS ont été rappelés lors d’une réunion d’information : • Impulser une démarche commune aux 3 S.S.I.A.D. • Inscrire cette démarche dans une dynamique participative des acteurs du service • Favoriser le partage, la mutualisation et l’harmonisation des pratiques professionnelles et du fonctionnement entre les 3 S.S.I.A.D. • Bâtir et travailler ensemble tout en respectant l’identité juridique de chaque structure. Le S.S.I.A.D. a fait appel à un cabinet extérieur pour l’accompagner dans sa démarche d’évaluation interne. Un Comité de Pilotage (COPIL) a été constitué, ayant pour rôle d’encadrer l’évaluation, d’en analyser les résultats et d’élaborer un plan d’actions, il comprend des Représentants du G.C.S.M.S., des Représentants des 3 S.S.I.A.D., des 3 Infirmiers coordinateurs, de 5 aides-soignantes, référents des groupes de travail, des partenaires : 3 infirmiers libéraux représentant un secteur, 1 représentante de SAD, 1 Médecin Pneumologue Retraité, et d’un représentant Famille Usager. Des groupes de travail ont été mis en œuvre sur les 3 SSIAD afin d’associer l’ensemble des professionnels à la démarche. Les évaluations des 3 S.S.I.A.D. ont été menées simultanément. 6 groupes de travail ont été formés : Un groupe administratif commun aux 3 S.S.I.A.D., composé des 3 IDEC, de la secrétaire commune, du cadre administratif du groupement et du Cadre de santé. 5 groupes de travail « Aides-soignants » spécifiques à chaque S.S.I.A.D. comprenant : - 2 groupes à Céret, - 2 groupes à ARLES, - 1 groupe à PRATS. Les différentes étapes : Phase 1 : Lancement cadrage de la démarche, mars 2012

1


Phase 2 : Définition du cadre évaluatif sur la base de référentiel UNASSI de Juin à octobre 2012 par les 3 IDEC Phase 3 : Recueil de l’information (groupes de travail) Phase 4 : Analyse des informations avec élaboration du Plan d’actions en fiches actions et rédaction du rapport Phase 5 : Prévoit le pilotage des suites de l’évaluation L’analyse a porté sur les 4 axes du cadre évaluatif: - AXE 1 : La garantie des droits individuels et la participation des usagers. - AXE 2 : La prévention des risques. - AXE 3 : Promotion de l’autonomie et de la qualité de vie. - AXE 4 : La continuité de l’accompagnement et la coordination des interventions. Des fiches actions ont été réalisées. Mais, il n’y a pas de programme global permettant le management de la qualité. Des actions d’amélioration ont été réalisées de façon simultanée et d’autres comme le projet de service s’appuyant sur les résultats de l’évaluation interne. Il est à noter une forte implication de la Direction sur l’ensemble de la démarche.


préconisations



X


Appréciation de la communication et de la diffusion des propositions d’amélioration résultant de l’évaluation interne et de la manière dont les acteurs ont été impliqués

L’évaluation interne a fait l’objet d’une communication institutionnelle avant, pendant et après l’évaluation et la rédaction du rapport d’évaluation interne

A

L’évaluation interne a mobilisé les personnels et les usagers (ou leurs représentants) de l’établissement ou du service

A

Les personnels et les usagers ont contribué à l’élaboration des plans d’actions d’amélioration A

2




Préconisations



X


Analyse de la mise en œuvre des mesures d’amélioration et de l’échéancier retenu

Les mesures d’amélioration ont été planifiées. A

Chaque action est mise sous la responsabilité d’un « pilote » avec pour certaines actions un groupe de travail

A

Synthèse et observations Préconisations

3


Pour chaque action, un pilote est désigné dans les annexes.

Les annexes du rapport d ‘évaluation interne fournissent les éléments d’explicitation de chaque action à mettre en œuvre.

Préconisations



X



Identification des modalités de suivi et de bilan périodique

La mise en œuvre des mesures d’amélioration est suivie, des bilans périodiques sont réalisés

B

L’établissement ou le service maîtrise le planning de mise en œuvre des actions d’amélioration

B


“Il n'existe pas de fonction "technostructure" avec un poste qu'il nous faudrait financer. Pas de réunion d'encadrement avec orientation qualité, sécurité, RH… Attention au suivi et à structurer un schéma de suivi!” Extrait Entretien Evaluation Transversale L’antériorité du projet de service ne permet pas de mesurer la maturité managériale du SSIAD Céret en matière de suivi des objectifs du projet d’établissement et de la démarche d’amélioration continue »

Préconisations



X


Appréciation de la dynamique générale de la démarche d’amélioration continue de la qualité des prestations

L’établissement ou le service est inscrit dans une logique PDCA (Roue de Deming)

A

L’établissement ou le service par la démarche d’amélioration continue a fait évoluer sa culture, sa stratégie, son organisation et ses outils (Shortell)

A

La démarche d’amélioration continue intègre les données d’activités et les résultats économiques qui sont eux aussi en amélioration continue

A

La satisfaction des usagers et de leur famille et des partenaires externes est mesurée et fait l’objet si besoin d’actions d’amélioration

B


“On n’arrive pas a sortir les résultats de l'enquête de satisfaction des SSIAD. L'utilisation d'Apozeme ne permet pas de sortir les camemberts.” “On a mis en place un système d'intranet en cours de finalisation. Au mois de juin, un portail intranet commun à tous où tous les documents pourront être mis. Les formalisations des documents seront bientôt mises en œuvre” “En matière de Développement Durable, l’organisation des tournées pour économie d'énergie + Impression recto verso+ tri sélectif des déchets + choix des prestataires…” Extrait Entretien Evaluation Transversale

L’établissement est inscrit dans une démarche d’amélioration continue de type PDCA. L’évaluation interne a permis la réalisation d’un diagnostic, repérant des axes d’amélioration. Un plan d’action est élaboré et mis en œuvre. Les moyens matériels, humains, financiers à mobiliser sont évalués et définis. Une enquête de satisfaction est menée annuellement.

4

5


Préconisations Réaliser une enquête de satisfaction des partenaires.



X

Graphique II : Examen des suites réservées aux résultats issus de l’évaluation interne

III. Examens de certaines thématiques et de registres spécifiques

A. Objectifs propres à l’évaluation


Activités et qualité des prestations au regard des droits des usagers et des conditions de réalisation du projet personnalisé

Les activités de l’établissement ou du service prennent en compte systématiquement les droits des usagers, cela est explicité dans le projet service

A

Chaque usager fait l’objet d’un projet personnalisé A

Le projet personnalisé de chaque usager est effectivement évalué de manière pluridisciplinaire à échéance régulière

A

Des règles déontologiques et/ou des chartes font l’objet d’un traitement institutionnel et d’une communication spécifiques

A

Une information claire sur les conditions de séjour et de prise en charge administrative et financière est fournie à l’usager et à sa famille, notamment lors des phases de pré-admission, d’admission et d’accueil,

A

Des protocoles d’admission et de prise en charge existent A

Le rythme de la journée est basé prioritairement sur les besoins et attentes des usagers plutôt que sur les contraintes organisationnelles

A

Le maintien de l’autonomie est une clé de structuration des projets personnalisés

A

Les conditions d’appropriation du lieu de vie par l’usager sont définies de manière concertée

A

L’intimité est respectée A

La vie affective et spirituelle des usagers est prise en compte A

La liberté est un principe de base des prestations réalisées par l’établissement ou le service

A

Les professionnels sont facilement identifiables A

Les professionnels sont formés pour donner des réponses pertinentes à la population accueillie

A


Le règlement de fonctionnement fait référence aux droits fondamentaux des usagers : respect de l’intimité, de la dignité, intégrité et sécurité. A l’admission, l’IDEC réalise le recueil des données, de l’histoire de vie et explicite les modalités de prise en charge avec la remise des documents d’information. Une première évaluation du GIR est réalisée. Elle évalue également les besoins d’adaptation et de sécurisation du domicile. Ensuite, une proposition d’intervention individualisé est établie avec la participation de l’usager et /ou de sa famille qui signe le DIPC (document individuel de prise en charge). Le nom de la personne de confiance est recueilli. Puis, les AS délivrent les soins sous la responsabilité de l’IDEC : soins de nursing, prévention des risques, conseils, surveillance (pouls, poids, hydratation…) accompagnement psychologique de la personne et de son entourage. L’IDEC organise la coordination avec les professionnels libéraux, comme les soins techniques infirmiers, les pédicures. Un dossier est constitué avec une partie administrative, la prescription médicale, l’ordonnance avec le traitement en cours, le premier GIRAGE. Une partie est au domicile, particulièrement bien structuré : un volet administratif, la fiche AS, la fiche IDE, une partie pour le service d’aide, un volet médical ( peu ou pas d’écrits).

1


En annexe, on trouve la charte de la personne accueillie, le règlement de fonctionnement, le DIPC, le livret d’accueil, la fiche de réclamation. (il existe à part, un cahier de transmissions propres aux auxiliaires de vie. Les AS disposent d’un PALMS et tracent les soins réalisés et les évènements marquants, ces informations sont tracées directement dans APOZEME. Afin d’adapter au mieux les prestations, l’IDEC effectue différentes évaluations : dans les 2 premiers jours qui suivent la mise en place, puis au cours du premier mois, puis deux fois par an et plus selon l’évolution de l’état de santé. Le personnel bénéficie d’actions de formation permettant d’adapter les compétences aux évolutions des besoins des personnes accueillies.

Préconisations



X


Activités et qualité des prestations au regard de l’ouverture de l’établissement ou du service à et sur son environnement et des interactions qui en résulte.

Les activités de l’établissement permettent des collaborations, des échanges et des liens avec la citée et/ou des associations ou institutions qui contribuent au maintien des liens sociaux

A

Les prestations et les modes de prise en charge utilisent des ressources (humaines et techniques) externes à l’établissement par voie de convention ou d’échanges

A

L’établissement ou le service est en capacité d’orienter les usagers vers d’autres établissements ou services (pour une réponse mieux adaptée aux besoins et attentes)

A


“L'idée du GCSMS est de réaliser la coordination des prises en charge à domicile, en EHPAD et avec les établissements de santé du territoire. Le souhait du GCSMS Germanor del Vallespir est par exemple de faire le lien entre les prises en charge des SSIAD et des EHPAD pour assurer une forme de continuité et de repères dans les prises en charge.” “Céret est davantage urbain. L'été, le tourisme pose des problèmes de circulation et d'organisation des tournées.” “Il n’existe pas de Maison de Santé pluri professionnelle sur la Vallée.” “La convention avec l'ADMR est en cours d'élaboration avec le GCSMS (en complément des emplois familiaux et joseph Sauvy). Tous les WE, on rencontre des problèmes de suivi SAAD dont les solutions sont trouvées par les SSIAD” “Il existe un système d'astreinte entre les 3 IDEC pour régler les questions sur les W.E. Les équipes rendent compte aux IDEC.” Extraits Entretien Evaluation Transversale

2


Le GCSMS Germanor del Vallespir, l’EHPAD et le SSIAD de Céret ont élaboré de nombreuses conventions à destination des établissements sanitaires, médico-sociaux et scolaires du territoire :

Préconisations

Observations de la


structure


X

B - Prise en compte des particularités de l’établissement ou du service


Capacité de l’établissement ou du service à observer les changements et adapter son organisation

Le projet de service existe et est à jour A


A

Les usagers ont participé à l’évaluation de leurs besoins et attentes.

A

Les projets (dont notamment le projet d’accompagnement personnalisé) prennent en compte les interactions avec l’environnement familial et social de la personne. La place de la famille et des proches dans le projet est explicitée

A

Des aides aux aidants sont proposées A


Le projet de service du SSIAD de Céret (2013-2017) existe. L’analyse des besoins du territoire est prise en compte au sein du GCSMS Germanor del Vallespir. L’analyse des caractéristiques, des besoins et des priorités des personnes prises en charge est réalisée. Les usagers ont participé à l’évaluation interne. Le projet personnalisé prend en compte les interactions avec l’environnement familial de la personne. L’accueil de jour, situé dans les locaux de l’EHPAD La Casa Assolellada de Céret permet aux aidants de pouvoir s’accorder un temps de répit, tout en étant un appui thérapeutique pour la personne accueillie : il permet d’apporter une socialisation et une stimulation de la personne pour prévenir ou retarder la perte d’autonomie et permettre ainsi le maintien à domicile. Par ailleurs, depuis le 17 décembre 2012, une équipe ESA, a été constituée, portée par le SSIAD d’Arles-sur-Tech, et gérée par le GCSMS « Germanor del Vallespir ». La mise en place de l’équipe est issue de la mesure 6 du Plan Alzheimer 2008-2012 : « Renforcement du soutien à domicile en favorisant l’intervention de personnels spécialisés ». Le plus grand nombre de bénéficiaires de l’ESA est issu de Céret. Le service a une capacité de 30 places. C’est une équipe spécialisée qui s’adresse aux personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer ou apparentée, diagnostiquées, à un stade léger ou modéré de la maladie. Elle assure sur prescription médicale des soins de réhabilitation et d’accompagnement pour faciliter le maintien au domicile. Les missions de l’équipe portent sur - Une action auprès de la personne accompagnée permettant, le maintien des capacités restantes, l’apprentissage des stratégies pour faciliter la vie au quotidien, la diminution des troubles du comportement - Une action auprès de l’aidant permettant une meilleure compréhension de la

1


maladie pour faciliter l’accompagnement au quotidien, un accompagnement vers des aides humaines ou des solutions de répit - Une action sur l’environnement permettant de sécuriser le domicile à partir des recommandations de l’ergothérapeute. Ensuite, un travail SSIAD/EHPAD permet une place d’hébergement temporaire pour soulager les familles. L’IDEC travaille également avec la Maison Sociale (qui assure une Aide aux personnes âgées personnes handicapées, des actions en faveur du maintien à domicile (APA, services ménagers...), prévention de la maltraitance, agrément et suivi famille d'accueil). Dans le cadre de l’aide aux aidants, l’association France Alzheimer intervient tous les 15 jours.

Préconisations



X


Prise en compte par l’ESSMS des enjeux de personnalisation de l’écoute et de la réponse téléphonique, y compris dans le traitement des demandes en urgence

Une organisation de l’accueil téléphonique est mise en œuvre (horaires, répondeur, transferts…)

A

Une organisation de l’accueil physique est mise en œuvre (locaux de réception du public, affichage, documents d’information)

A

Une organisation de l’écoute personnalisée des usagers et de leur famille existe durant le séjour

A

Ces dispositifs prennent en compte les déficiences sensorielles éventuelles des usagers (adaptation aux handicaps)

A

Des locaux et une signalétique adaptée favorisent l’expression des demandes et l’écoute

A

Une organisation des demandes A


L’accueil physique et téléphonique est assurée par l’ensemble des professionnels du SSIAD, la secrétaire (à temps partiel), les AS , l’IDE. Un répondeur téléphonique est en place en dehors des heures d’ouverture du service. Un livret d’accueil est remis à chaque contact et à disposition de toute personne demandant des renseignements. Il est attractif et agréable à lire, illustré de photographies. La situation géographique du SSIAD y est précisée. Le SSIAD parait chaque année dans les pages blanches et jaunes des annuaires téléphoniques papier et internet.

Préconisations



X

2



Conditions d’élaboration du projet personnalisé

Chaque usager bénéficie d’un projet personnalisé A

Le projet personnalisé est conçu en lien avec l’usager et sa famille

A

Le projet personnalisé s’appuie sur un bilan des ressources et capacités de l’usager

A

Le projet personnalisé est conçu avec une équipe pluri-professionnelle

A

Le projet personnalisé est suivi par un référent A

Le projet personnalisé fait l’objet d’une évaluation à échéance régulière

A


Le projet personnalisé prend en compte les interactions avec l’environnement familial de la personne. Il est conçu en équipe pluri professionnelle. L’IDEC est référente du projet individualisé. Le support est le DIPC. Il n’existe pas de procédure d’élaboration et de suivi du projet individualisé appliquée formellement au SSIAD de Céret mais chaque usager bénéficie d’un projet personnalisé.

Préconisations



X


Capacité du projet individualisé à prendre en compte les besoins et droits de l’usager

Les besoins spécifiques des usagers sont pris en compte dans l’élaboration et la mise en œuvre des projets personnalisés

A

Les droits des usagers sont pris en compte dans l’élaboration et la mise en œuvre des projets personnalisés

A

Les usagers et leur représentant estiment que les projets individualisés prennent en compte leurs besoins et leurs droits

A


A l’entrée de la personne au sein du service, l’IDEC réalise le recueil des besoins fondamentaux, les attentes et les habitudes de vie sont précisées. Les soins sont dispensés dans un profond respect des droits des usagers. Le nom de la personne de confiance est recueilli. Le DIPC est co signé par le patient et par l’IDEC. Les usagers et / ou les familles rencontrées au cours des visite à domicile apprécient la qualité de la prise en charge et la réponse toujours adaptée aux problèmes rencontrés.

Préconisations



X

3b

3a



Effectivité du projet d’établissement ou de service sur l’accès et le recours aux droits

Le projet d’établissement ou de service existe, est à jour et intègre les questions relatives à l’accès et au recours aux droits

A

Un registre des réclamations existe et permet de proposer des actions d’amélioration ou de régulation d’équipes

A

Ces éléments sont mis en œuvre concrètement autant que de besoins

A


Le projet de service du SSIAD de Céret existe et est à jour. Il intègre les questions relatives à l’accès et au recours aux droits. Le règlement de fonctionnement est très explicite sur l’ensemble des questions relatives à l’accès et au recours aux droits. La procédure de gestion des plaintes et réclamations est élaborée. Toute remarque ou réclamation est tracée et prise en compte en équipe pour les traiter.

Préconisations



X


Réponse de l’établissement ou du service aux attentes exprimées par les usagers

L’établissement ou le service est organisé pour une écoute personnalisée des attentes des usagers

A

L’établissement ou le service est organisé pour une expression collective des attentes des usagers

B

L’établissement ou le service met en œuvre des réponses à ces attentes individuelles et collectives

A


“L'idée est de faire un CVS spécifique aux SSIAD avec un reporting et un tableau de suivi.” Extrait Entretien Evaluation Transversale

Un questionnaire de satisfaction existe. Le CVS de l’EHPAD fonctionne et intègre une représentation du SSIAD de Céret. Il est prévu d’organiser un CVS inter SSIAD .

Préconisations



X

4

5



Capacité de l’établissement ou du service à faciliter et valoriser l’expression et la participation des usagers

L’établissement ou le service est organisé pour une écoute personnalisée des attentes des usagers

A

L’établissement ou le service est organisé pour une expression collective des attentes des usagers (CVS)

A

L’expression et la participation individuelle et collective des usagers sont facilitées et valorisées

A

Les usagers et leurs représentants ont le sentiment que leur expression et leur participation est facilitée et valorisée

A


Il est prévu d’organiser un CVS propre aux 3 SSIAD. Les usagers ou les familles rencontrées au cours des visites à domicile sont satisfaits de la prise en compte de leurs remarques.

Préconisations



X


Capacité de l’établissement ou du service à observer les changements et adapter son organisation

L’établissement ou le service a organisé un système de veille sociale, juridique, économique et sectoriel

A

L’établissement ou le service est représenté dans des instances, réseaux ou forums externes de réflexion sur les évolutions sociales, juridique économique et sectoriel

A

L’établissement ou le service est organisé pour des séances de réflexions collectives sur les changements

A

Ces systèmes de veille permettent d’élaborer des objectifs du projet d’établissement ou de service et ont des conséquences sur les logiques de gestion (RH, Finance, Logistique, Qualité et Risques…)

A


“Les SSIAD du GCSMS Germanor del Vallespir étaient plutôt excédentaires. Historiquement, les prix de journées étaient plutôt élevés. Mais ces prix baissent lors des augmentations de capacités. Les frais d'IDEL ont augmenté. Il existe un budget par établissement”. “L'UNASSi nous fournit l'ensemble des évolutions et des éléments de veille nécessaires aux SSIAD.” Extraits Entretien Evaluation Transversale La directrice adjointe, référente du site de Céret est présidente du comité éthique, réunissant une trentaine de membres dont les IDEC des trois SSIAD. L’objectif est d’identifier les problèmes éthiques rencontrés, de favoriser la réflexion sur le sens du soin, de produire des orientations générales à partir d’études de cas, et de diffuser en interne des recommandations. Le GCSMS a établi une liste des partenariats existants sur le territoire et œuvrant dans le secteur social, medico social , de nombreuses conventions sont élaborées dans le but de développer la filière gériatrique.

6

7


Préconisations Mettre en place une enquête de satisfaction du personnel



X


Prise en compte des recommandations de bonnes pratiques dans les modalités de réponse apportées aux usagers

Les recommandations de bonnes pratiques sont identifiées et disponibles au sein de l’établissement ou du service

B

L’établissement ou le service a organisé une veille sur les publications de l’ANESM

B

Les recommandations de bonnes pratiques ont fait l’objet d’un traitement institutionnel et collectif permettant une réflexion sur les valeurs institutionnelles, le partage des dispositions à mettre en œuvre et la diffusion de procédures et outils de mise en œuvre

B

Les procédures et outils afférents aux recommandations de bonnes pratiques sont utilisés autant que de besoin

B


Les recommandations de bonnes pratiques sont connues des IDEC mais n’ont pas été diffusées auprès des personnels. “Pas d'EPP ni d'audit” Extrait Entretien Evaluation Transversale L’évaluation interne, le projet de service ont été construit sur la base des RBPP. Les protocoles ne font pas état des références sur lequel s’est appuyé le groupe de travail pour son élaboration. Il serait intéressant de définir la procédure des procédures Les recommandations de bonnes pratiques ont été travaillées dans la définition du cadre évaluatif lors de l’évaluation interne. Chaque SSIAD a travaillé sur un sujet et a réalisé une synthèse pour les autres SSIAD. Le référentiel UNASSI prend en compte les RBPP.

Préconisations

Un travail d’acculturation progressive des salariés du SSIAD de Céret pourrait être mené en matière d’EPP.

Elaborer la procédure des procédures, permettant d’inscrire les références sur lesquelles elle a été bâtie et de préciser le circuit des validations.


X

8



Prise en compte des facteurs de risque et d’insécurité selon différents axes appropriés à chaque contexte : application de normes d’hygiène et de sécurité - prévention des situations de crise - mise en place d’un dispositif de régulation des conflits - techniques de prise en charge offrant la sécurité individuelle et collective en rapport avec les pratiques professionnelles garantissant les droits fondamentaux des personnes - plus généralement politique globale de gestion des risques

L’établissement ou le service a défini une politique globale de gestion des risques. Cette politique est inscrite dans le projet d’établissement

B

L’établissement ou le service a mis en place une organisation de la gestion des risques (personne ou comité – compétences – fiche de fonction…)

B

La fiche navette préalable à l’évaluation externe démontre que l’ensemble des éléments de sécurité sont suivis et que les recommandations des organismes de contrôle sont mis en œuvre

NA

Le Document Unique existe et permet le management de la prévention des risques professionnels (y compris les risques psycho-sociaux).

A

La sécurité des lieux, des biens et des personnes est assurée B

Des processus à risque sont identifiés (circuit du médicament, circuit linge, déchets, bio-nettoyage…) et font l’objet d’une logique de mise sous assurance qualité

NA

Les risques liés aux spécificités de la population prise en charge (maltraitance, violences …) sont identifiés et font l’objet d’un traitement institutionnel particulier.

A

Les protocoles de signalement de maltraitance existent et sont utilisés en cas de nécessité.

A

La logique de prévention des risques est inscrite dans le management de l’établissement ou du service (formations, évaluations, maintenance préventive, méthodes HACCP et RABC…).

NA

Un système de signalement d’évènements indésirables existe et fonctionne au sein de l’établissement ou du service.

B

Les recommandations de bonnes pratiques font l’objet d’un traitement institutionnel.

C

Des mécanismes de prévention de l’usure professionnelle sont mis en œuvre au sein de l’établissement ou du service.

B

Des mécanismes de régulation d’équipe et de solidarité professionnelle sont mis en œuvre au sein des équipes de l’établissement.

A

Le climat social est plutôt favorable à l’épanouissement professionnel.

A

L’application des normes d’hygiène et de sécurité à destination des usagers et des professionnels fait l’objet d’un suivi, d’une évaluation et d’actions correctives.

A

Des mécanismes de prévention des situations de crise existent au sein de l’établissement ou du service.

A

Des dispositifs de régulation de conflits existent au sein de l’établissement ou du service.

A


“Le climat social est plutôt bon. La communication est bonne.” “Peu de « petit » absentéisme dans les SSIAD. La solidarité et la cohésion entre collègues est importante. L'absentéisme des SSIAD n'est pas différencié des EHPAD mais le ressenti est qu'il n'y a pas de problème.” “Il n’existe pas d'organisation formelle de la prévention de l'usure au sein des SSIAD. Les congrès et les colloques sont utiles. Le congrès UNASSI porte souvent sur l'usure au travail et le salon Aid'O soins. Les IDECO et des AS y vont” “Une psychologue du CH de Perpignan est intervenue (par convention) au sein du

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GCSMS Germanor del Vallespir pour les SSIAD et EHPAD en 2013. Au départ sur une situation compliquée à domicile. Elle est intervenue sur la crise puis a étendu son intervention sur des groupes de paroles. Cette action n'a pas été reconduite. Une reprogrammation devra être faite en 2014.” “La participation au comité d'éthique départemental (gérontologique) permet aussi de réfléchir aux pratiques. Les coordinateurs de SSIAD en font partie. Un site internet peut être consulté mais ne vie plus tellement. Le comité d'éthique doit être réactivé. L'idée est de passer du comité d'éthique à l'espace éthique.” “Un contrat pour les EHPAD existe pour l’évacuation des déchets. Les SSIAD les utilisent.” “Il existe une fiche de signalement de maltraitance mais pas de protocole.” Extraits Entretien Evaluation Transversale

L’évaluation interne intègre la gestion des risques :

Le document unique des risques professionnels est élaboré mais il ne comprend pas de plan d’actions d’amélioration des conditions de travail. Il n’est pas actualisé. Il n’y a pas d’enquête de satisfaction menée auprès des personnels. La politique de gestion des risques n’est pas formalisée, il serait intéressant d’identifier un gestionnaire de risques, d’activer les fiches de signalement d’évènements indésirables, de définir le circuit de gestion, et d’élaborer la cartographie des risques a priori pour avoir une lisibilité de l’ensemble des risques du SSIAD. Une formation à la gestion des risques professionnels et des risques liés aux soins est prévue pour l’année 2015

Préconisations

Définir la gestion des fiches de signalements des évènements indésirables (processus d’analyse, circuit, charte de fonctionnement, niveau de criticité, retour au déclarant..)

Mettre en place les déclarations d’évènements indésirables, former les professionnelles à leur utilisation

Formaliser la procédure de prévention des chutes,

Mettre en place une fiche de déclaration des chutes,

Renforcer la prise en charge de la douleur . Observations de la structure


X



Capacité de l’établissement ou du service à assurer la cohérence et la continuité des actions et interventions

L’interface entre la famille et/ou l’établissement d’amont et l’Etablissement d’accueil fait l’objet d’un recueil d’information pertinent et d’un travail collectif de cohérence et de continuité.

A

Durant le contrat, des mécanismes de transmission entre les équipes, de non-cloisonnement des équipes, de prise en compte collective des recommandations de bonnes pratiques professionnelles et de régulation d’équipes permettent d’assurer une cohérence et une continuité des prises en charge

A

Des mécanismes de gestion des ressources humaines permettent de palier (même de manière dégradée) aux absences et besoin de remplacement et d’astreinte durant les périodes de congés

A

Des conventions et des rencontres avec les intervenants extérieurs et/ou les bénévoles permettent d’inscrire leur action dans la cohérence des prises en charge au sein de l’établissement

A

Lors d’une hospitalisation ou d’un transfert vers un établissement d’aval, l’établissement ou le service met en œuvre une fiche de liaison permettant d’assurer la cohérence et la continuité des actions et interventions.

A

Le dossier de l’usager est « bien tenu » et disponible à tout moment

A


“Les congés sont planifiés en fin d'année. Des règles de gestion permettent de conserver un effectif pendant les périodes de congés. Nous avons la chance d'avoir des remplaçantes qui connaissent les territoire et les 3 SSIAD” Extrait Entretien Evaluation Transversale

Lors de toute demande d’admission, une analyse des critères d’admission est réalisée par l’IDEC . Les informations sont recueillies soit auprès de la famille ou du service d’hospitalisation demandeur. La responsable du service d’aides à la personne du secteur Vallespir effectue une visite commune avec l’IDEC auprès de l’usager nouvellement admis pour déterminer une organisation cohérente et coordonnée avec les AS du SSIAD. (à noter le travail commun mené sur la bientraitance et les rencontres régulières avec le SSIAD et l’ESA). L’accès est favorisé aux interventions de bénévoles, citons notamment la participation des bénévoles de l’association Saint Vincent de Paul (11 bénévoles) et notamment de sa responsable. Ils aident les personnes en difficulté, les personnes démunies, visitent les malades, les personnes seules. (la convention mériterait d’être établie). Les transmissions orales et écrites ont lieu tous les jours, le matin à 11h30, l’après-midi à 18h30. Une fois par mois, est tenue une réunion de service qui permet de discuter de chaque personne prise en charge, et d’échanger sur les pratiques. En cas d’hospitalisation ou de transfert, le service transmet toutes les informations utiles à la continuité de la prise en charge. Le dossier de l’usager est en deux parties :

- Le dossier domicile

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- Le dossier « bureau », rangé dans des armoires fermées à clef, dans la salle des AS (sécurisée), avec une partie sur APOZEME.

Les AS disposent de PALMS qu’elles utilisent dès leur arrivée chez l’usager. Elles tracent tous les actes réalisés. Le système informatique est performant ainsi que sa sécurité, une hotline est en place ainsi que les sauvegardes.

Préconisations



X


Respect de la réglementation en vigueur

Les dispositions législatives et réglementaires applicables à l’établissement sont respectées et mises en œuvre A


La règlementation applicable au SSIAD est connue et appliquée. Les IDEC participent aux réunions de l’UNASSI. Une newletter leur est adressée une fois par mois. La directrice adjointe de formation juriste a délégation pour les affaires générales, le juridique, les travaux, la communication, le management de la qualité. Le lien 66 réunit toutes les IDEC du département une fois par trimestre et les informe de l’actualité.

Préconisations



X


Respect des recommandations de bonnes pratiques professionnelles validées par l’ANESM et notamment de celles relatives à la qualité d’hébergement

Les RBPP sont intégrées dans la mise en œuvre des prestations proposées aux usagers. Une sensibilisation des équipes quant à leur actualisation facilitera l’appropriation des nouvelles RBPP A

11a

11b



Préconisations Poursuivre la sensibilisation des AS aux RBPP .



X


Formes de mobilisation des professionnels (observation de l’organisation collective)

L’établissement ou le service est organisé pour permettre des échanges d’informations entre équipes et pluridisciplinaires

A

L’établissement ou le service est organisé pour permettre aux équipes d’atteindre des consensus sur les méthodes de travail et leurs modifications

A

Des dispositifs de gestion de crise existent et sont mis en œuvre A

L’établissement ou le service recueille les besoins de formation et élabore un plan annuel de formation

A

Le climat social est plutôt favorable au développement professionnel

A


Les transmissions orales et écrites ont lieu tous les jours, le matin à 11h30, l’après-midi à 18h30. Les problèmes rencontrés sont analysés en équipe. Une fois par mois, est tenue une réunion de service qui permet de discuter de chaque personne prise en charge, et d’échanger sur les pratiques. Avec l’appui de la directrice adjointe, l’IDEC assure la coordination au plus près des équipes, ce qui favorise la cohésion, la confiance et participe au maintien d’un climat social serein, bénéfique pour les usagers pris en charge. Le Directeur organise une rencontre annuelle de l’ensemble des professionnels pour présenter les projets réalisés, en cours, à venir. Les besoins en formation sont recueillis et sont intégrés dans le plan de formation du GCSMS. Les 2 et 3 juin prochain une formation est organisée sur la gestion des conflits.

Préconisations



X

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Capacité de l’établissement ou du service à mettre en œuvre des dispositifs d’alerte et de formation permettant de mesurer la fatigue professionnelle

La fatigue et l’usure professionnelles font partie des risques identifiés dans la politique de gestion des risques.

B

Des dispositifs de prévention de l’usure et de la fatigue professionnelle sont mis en œuvre (groupe de parole, soutien psychologique, analyse de pratiques)

B

Le management assure le suivi individuel et collectif des professionnels, les entretiens annuels d’évaluation sont réalisés, les valeurs de solidarité professionnelle et d’équipe sont portées

A


Avec l’appui de la directrice adjointe, l’IDEC assure la coordination au plus près des équipes, ce qui favorise la cohésion, la confiance et participe au maintien d’un climat social serein, bénéfique pour les usagers pris en charge. Le document Unique des risques professionnels est élaboré, il serait souhaitable de l’actualiser et d’y intégrer les risques psycho sociaux. Par ailleurs, une fois par mois, est organisée une réunion de service permettant l’analyse des pratiques et le soutien nécessaire aux équipes. Les entretiens annuels d’évaluation sont menés.

Préconisations



X


Rôle de l’établissement ou du service au regard des missions confiées par les autorités publiques.

L’établissement ou le service a une activité cohérente avec son agrément.

A

L’établissement ou le service connaît et analyse la perception qu’ont de lui les usagers et les partenaires

A

L’établissement ou le service a formalisé des coopérations inter-institutionnelles ou interprofessionnelles autour de l’usager

A


Le SSIAD bénéficie de la coopération des services instaurés par l’EHPAD et par le GCSMS. Des relations cordiales et aisées existent avec les différents partenaires. Il serait intéressant de mettre en place une enquête de satisfaction auprès des partenaires afin d’évaluer leur perception du service. Un site internet, présentant les services adhérents du GCSMS est en cours de réalisation.

Préconisations



X

13

14



Inscription de l’établissement ou du service dans un territoire donné

L’établissement ou le service a pris en compte le réseau de proximité et utilise les ressources du milieu

A

L’établissement ou le service joue un rôle local en terme de prévention sanitaire et sociale

A

L’établissement ou le service joue un rôle local en matière en termes d’amélioration du fonctionnement général de la filière dans laquelle il s’inscrit

A

L’établissement ou le service joue un rôle local comme acteur économique

A

Les usagers participent à la vie de la cité A


Le SSIAD de Céret s’appuie sur les partenaires du réseau local. Pour améliorer l'accompagnement des personnes âgées, le Groupement des maisons de retraite et des SSIAD du Vallespir, s'est organisé et s'est créé un réseau de partenaires. Ce réseau se compose de plusieurs établissements et libéraux : • Médecins traitants / neurologues • Pharmaciens du Vallespir • Masseurs Kinésithérapeutes libéraux • Infirmiers libéraux • Pôle Gériatrique du CH PERPIGNAN • CH Léon Grégory • Hôpital Local de Prades • La clinique de Céret • Les SSR du Vallespir • Comité d’Ethique de la personne âgée et ses membres • Les services d’aide à domicile • Les Equipes Mobiles et le Réseau de soins Palliatifs • Les Associations d’usagers • CCAS des communes du VALLESPIR Au-delà des missions à destination des usagers, l’ESA mène une action auprès de l’aidant permettant une meilleure compréhension de la maladie pour faciliter l’accompagnement au quotidien un accompagnement vers des aides humaines, ou des solutions de répit et une action sur l’environnement permettant de sécuriser le domicile à partir des recommandations de l’ergothérapeute. Des relations étroites existent avec le service d’animation de l’EHPAD : le planning est élaboré à l’année, décliné en plan mensuel et hebdomadaire, et transmis au SSIAD. Les AS du SIADD proposent aux bénéficiaires ce calendrier et organisent leur participation pour les personnes qui le souhaitent. Les plans de table sont organisés en fonction des affinités et des problèmes de la personne (par exemple, une personne incontinente sera placée près des toilettes). Au-delà du maintien du lien social et de la citoyenneté, cela « dé diabolise » le fait de venir à la maison de retraite.

Préconisations


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X

Graphique III : Examens de certaines thématiques et de registres spécifiques

Chapitre 5 : Synthèse

Synthèse selon le modèle de synthèse proposé par l’ANESM et l’annexe 4 de la circulaire DGCS/SD5C/2011/398 du 21 octobre 2011 relative à l’évaluation des activités et de la qualité des prestations délivrées dans les établissements et services sociaux et médicosociaux.

La (ou les) démarches d’évaluation interne mise(s) en œuvre par l’ESSMS : principales caractéristiques (périmètre, axes évalués, méthode employée, modalités de participation des usagers, données recueillies, etc.) ; résultats et axes d’amélioration mis en œuvre ; modalités de suivi des actions du plan d’amélioration continue de la qualité ; effets observés.

L’évaluation interne a été réalisée d’avril 2012 à février 2013, sur la base des RBPP et supervisée par le COPIL. Les partenaires ont été associés (IDEL) ainsi que les représentants des usagers. Un accompagnement méthodologique a été assuré par un consultant externe. La démarche a été réalisée dans le cadre du GCSMS sur la base du référentiel UNASSI version 4. (Les IDEC d’Arles et de Prats sont administrateurs d’UNASSI). Des groupes de travail ont été constitués rendant l’évaluation interne pragmatique et à la mesure des équipe : deux groupes sur Arles, deux groupes de travail sur Céret , et un sur Prats ( organisation proportionnelle au nombre de lits : Arles : 60 places, Céret : 57 places, Prats : 30 places). 24 fiches actions ont été élaborées. A l’usage, il s’avère que certaines sont en doublons. Les fiches actions comprennent la définition d’indicateurs, permettant de mesurer les effets sur la qualité de la prise en charge. Une importante dynamique qualité est déployée. Des actions d’amélioration ont été réalisées de façon simultanée comme par exemple « la personne de confiance », d’autres ont été menées suite à l’évaluation comme le projet de service. Un plan d’action est créé et comprend un échéancier, les priorités ayant été déterminées de façon collégiale. Cependant, il ne désigne pas de pilote, de méthode à suivre, de modalités d’évaluation, de suivi d’indicateurs. Il serait intéressant de construire un programme global de la qualité qui répartit les rôles, fixe des échéanciers, de façon à être un véritable outil de management.

Les modalités de prise en compte des Recommandations de Bonnes Pratiques Professionnelles publiées par l’ANESM par l’ESSMS

Le S.S.I.A.D. de Céret s’est engagé dans son évaluation interne dans le cadre légal et règlementaire applicable aux S.S.I.A.D. et sur les Recommandations de Bonnes Pratiques Professionnelles validées par l'ANESM qui les concernent : •La conduite de l’évaluation interne dans les établissements et services visés à l’article L.312-1 du code de l’Action sociale et des familles (07/2009) •La bientraitance : définition et repères pour la mise en œuvre. RECOMMANDATION CADRE (07/2008) •Mission du responsable de service et rôle de l’encadrement dans la prévention et le traitement de la maltraitance à domicile (09/2009) •Mise en œuvre d’une stratégie d’adaptation à l’emploi des personnels au regard des populations accompagnées (07/2008)


•Ouverture de l’établissement à et sur son environnement (12/2008) •Les attentes de la personne et le projet personnalisé (12/2008) •L’accompagnement des personnes atteintes d’une maladie d'Alzheimer ou apparentée en établissement médico-social (02/2009) •Elaboration, rédaction, et animation du projet d’établissement ou de service (05/2010) •L’éthique dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux. RECOMMANDATION CADRE (10/2010) •L’évaluation interne : repères pour les services à domicile aux bénéficie des publics adultes (04/2012) Le projet de service a été élaboré sur la base des RBPP, que ce soit pour la méthodologie, et pour son contenu. Mais les professionnels rencontrés ne les connaissaient pas. Il serait intéressant d’organiser des réunions de sensibilisation aux RBPP.

Les conditions d’élaboration et de mise en œuvre du projet d’établissement ou de service (PEPS) et l’organisation de la qualité de la prise en charge ou de l’accompagnement des usagers

Le PEPS : actualisation, pertinence au regard des missions de l’ESSMS, déclinaison de

l’objectif central en objectifs opérationnels cohérents et adaptés aux missions ;

Le projet de service a été construit dans une démarche participative et partagée, une démarche commune aux 3 SSIAD. C’est la poursuite d’un travail de coopération au long cours existant depuis 10 ans, entre les 3 SSIAD et donnant suite à l’évaluation interne. La méthodologie s’appuie sur les Recommandations de Bonnes Pratiques. L’établissement s’est donné les moyens d’un travail productif et efficace, il s’est entouré des compétences d’un consultant externe. Un COPIL a été constitué, ainsi que des groupes de travail pour approfondir des questions thématiques. Le COPIL a défini les instances ainsi que leur mission tout au long de cette démarche d’élaboration, de rédaction et de validation du projet de service. Pour être validé, le projet de service doit faire l’objet d’une relecture par le Comité de Pilotage, les professionnels de chaque SSIAD. Les thèmes abordés par le COPIL se sont centrés plus particulièrement sur les objectifs d’évolution, de progression et de développement des 3 SSIAD « le SSIAD, acteur dans et sur son territoire ».

L’adaptation entre l’objectif central de l’ESSMS et les ressources humaines, financières et matérielles, mobilisées et celles de son territoire d’intervention ;

Les ressources humaines, financières et matérielles mobilisées par l’établissement sont adaptées à son objectif central dans le cadre de sa mission sur son territoire d’intervention. Toutes ces ressources apportent des réponses adaptées aux besoins de la population accueillie.

L’adéquation entre les besoins de la population accompagnée et le profil des professionnels

(formation initiale, compétences) ;

Différents projets ont été mis en œuvre pour mettre en adéquation les besoins de la population

accompagnée et le profil des professionnels :

La mise en place de l’équipe, issue de la mesure 6 du Plan Alzheimer 2008-2012 : « Renforcement

du soutien à domicile en favorisant l’intervention de personnels spécialisés » répond à un besoin de

la population accueillie.

L’ESA est une équipe ayant des compétences spécifiques (un ergothérapeute, 3 ASG dont une


remplaçante) qui s’adresse aux personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer ou apparentée,

diagnostiquées, à un stade léger ou modéré de la maladie. Elle assure sur prescription médicale des

soins de réhabilitation et d’accompagnement pour faciliter le maintien au domicile.

L’ergothérapeute effectue les bilans fonctionnels et cognitifs nécessaires à établir un projet

individuel d’accompagnement avec les « aidants » fiant 1 à 2 objectifs. Les ASG accompagnent la

personne lors d’activités adaptées au domicile (12 à 15 séances de 1h30). Un bilan-évaluation est transmis au prescripteur en fin de prise en charge.

Les actions de formation sont communes aux personnels des EHPAD et des SSIAD permettant de

faire évoluer les compétences des professionnels aux besoins de la population accompagnée. Des

thématiques spécifiques au SSIAD sont à l’étude.

Les modalités d’accompagnement des professionnels dans leur prise de poste et actions (formation, réunions d’échange pluridisciplinaire, etc.) mises en œuvre pour permettre aux professionnels d’actualiser leurs connaissances et de consolider leurs compétences ;

Le bon climat social et un management participatif a pu être constaté.

Le plan de formation est construit dans le cadre du GCSMS ce qui permet aux professionnel

d'accéder à de bénéficier de connaissances accrues, de consolider leurs compétences et de mettre

tout cela en pratique au bénéfice des usagers.

Les dispositifs de prévention des risques psychosociaux mis en œuvre dans l’ESSMS et les

dispositifs de gestion de crise en matière de ressources humaines ;

Les différents risques repérés dans le DU contribuent à la prévention de l’usure professionnelle, il reste à y intégrer les risques psycho sociaux. Le congrès UNASSI auquel participe l’IDEC et les AS

porte souvent sur l'usure au travail ainsi que le salon « Aid'O soins ».

Dans le cas d’une situation difficile à gérer, il peut être fait appel à une psychologue du CH de

Perpignan. En 2013, elle est intervenue sur une gestion de crise puis a étendu son intervention sur

des groupes de paroles. Une reprogrammation est prévue en 2014.

Les données (qualitatives et quantitatives) disponibles au sein de l’ESSMS permettant : de

caractériser le profil de la population accompagnée ; de décrire les modalités

d’accompagnement et d’apprécier les ressources mobilisées dans la mise en œuvre des

activités principales d’accompagnement, d’apprécier les effets de l’accompagnement pour

les usagers

Les orientations du GCSMS sont en cohérence avec celles du Schéma départemental en faveur des personnes âgées des Pyrénées orientales. Un diagnostic régional établi par le SROMS a démontré

que le territoire de Vallespir constituait un territoire prioritaire et non couvert en faveur de la prise

en charge des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer ou troubles apparentés. Ce constat

associé à la mesure 6 du plan Alzheimer 2008-2012 qui entre dans le renforcement du soutien à

domicile a permis la création de l’ESA ;

Par ailleurs, l’analyse de la population réalisée sur les 5 dernières années a permis de mettre en

évidence la typologie du public accompagné, ses caractéristiques et ses évolutions. Le rapport

d’activité commun avec l’EHPAD (2013) met en évidence l’activité soutenue du SSIAD ;

Il serait intéressant de déterminer des indicateurs chiffrés qui permettent de mettre en adéquation

les ressources mobilisées dans la mise en œuvre des activités d’accompagnement et les effets pour

les usagers.


L’ouverture de l’établissement ou du service sur son environnement institutionnel, géographique, socioculturel et économique

Les partenariats mis en place en externe et/ou en interne (dans le cadre d’un organisme

gestionnaire) : niveau de formalisation, natures et effets des partenariats développés,

modalités de participation de l’ESSMS à l’évolution de son environnement ;

Le SSIAD s’appuie sur les partenaires du réseau local.

Pour améliorer l'accompagnement des personnes âgées, le Groupement des maisons de retraite et

des SSIAD du Vallespir, s'est organisé et s'est créé un réseau de partenaires. Ce réseau se compose de plusieurs établissements et libéraux :

• Médecins traitants / neurologues

• Pharmaciens du Vallespir

• Masseurs Kinésithérapeutes libéraux

• Infirmiers libéraux

• Pôle Gériatrique du CH PERPIGNAN

• CH Léon Grégory

• Hôpital Local de Prades

• La clinique de Céret

• Les SSR du Vallespir

• Comité d’Ethique de la personne âgée et ses membres

• Les services d’aide à domicile

• Les Equipes Mobiles et le Réseau de soins Palliatifs

• Les Associations d’usagers

• CCAS des communes du VALLESPIR

La directrice adjointe est présidente du comité d’éthique départemental auquel participent les IDEC

des 3 SSIAD.

La perception des partenaires à l’égard du rôle et des missions de l’ESSMS ;

Il n’y a pas eu d’enquête spécifique mais les relations directes, aisées et cordiales avec les

partenaires favorisent des relations de travail constructives.

Les modalités de coordination et d’intégration des interventions des personnes extérieures

à l’ESSMS autour du projet de chaque personne ; informations relatives aux système(s) de

circulation de l’information permettant d’articuler ces interventions ;

Un cahier de liaison des auxiliaires de vie est en place au domicile du patient. La responsable du service rencontre régulièrement l’IDEC du SSIAD.

La fiche de transmission du dossier domicile est remplie.

Les AS tracent dans leur PALMS les soins réalisés.

Des relations directes existent avec les IDEL, ce qui facilite la transmission des informations.

La personnalisation de l’accompagnement, l’expression et la participation individuelle et collective des usagers

Les outils et méthodes d’observation, de recueil et d’évaluation adaptés permettant à l’ESSMS d’élaborer les projets personnalisés, en particulier ceux qui permettent une

approche globale interdisciplinaire ;


À l’entrée, un dossier d’admission est constitué, les besoins fondamentaux de la personne sont déjà

connus, l’IDEC recueille ses attentes et ses habitudes de vie sur un document intitulé « habitudes et

histoire de vie » : la situation familiale y est décrite, le rythme de vie est tracé, les habitudes, les

passions, les loisirs, les intervenants sont identifiés avec leurs heures de passage. En réunion de synthèse, l’équipe analyse les données et des objectifs sont fixés prenant en compte les

interventions des professionnels libéraux. L’IDEC ou un membre de l’équipe appelle les services d’aide et les partenaires pour connaitre leur disponibilité, recueillir leur accord et organiser la prise

en charge. Les objectifs et l’organisation sont présentés à l’usager, et figurent dans le DIPC. Celui c

est signé par l’usager et l’IDEC .

Les modes de participation des usagers (ou, le cas échéant de leur représentant légal) à l’élaboration de leur projet personnalisé et à son actualisation ; modes de prise en compte

des besoins et attentes, des capacités et potentialités des usagers, y compris pour ceux

ayant des difficultés de communication ; le mode de consultation pour toute décision les

concernant.

Ses habitudes, son histoire de vie, ses potentialités sont pris en compte dès l’admission et tout au

long de la prise en charge. Un outil permet de recenser l’ensemble de ces données.

Son adhésion est systématiquement recherchée. Différentes approches sont mises en place en cas

de refus de soin : changement d’horaire, changement d’AS….

Lorsque le patient a des difficultés de communication, les personnels reformulent lentement,

plusieurs fois si nécessaire, se mettent bien en face de la personne etc…

A l’appui du médecin traitant, l’usager est associé à toutes les décisions le concernant.

Le rythme d’actualisation du projet personnalisé et adaptation de celui-ci à la situation (et à

l’évolution des attentes et des besoins) des personnes accompagnées ;

Le projet personnalisé est modifié chaque fois que nécessaire, en fonction des nouvelles attentes de

la personne ou de l’évolution de son état de santé.

Les modalités permettant aux usagers (ou le cas échéant à leur représentant légal) d’accéder aux informations les concernant

L’usager a un accès direct à son dossier du domicile. Dans le cas où l’usager veut avoir accès à son

dossier médical, il fait la demande auprès de son médecin traitant.

la prise en compte de la perception de l’ESSMS et de ses missions par les usagers

Des enquêtes de satisfaction sont menées régulièrement, les résultats sont analysés en réunion de

synthèse par l’équipe, des axes d’amélioration sont repérés et mis en œuvre.

Les modalités de participation favorisant l’expression collective des usagers ; modalités

d’analyse des informations recueillies à partir de cette expression pour améliorer

l’accompagnement ;

Il n’y a pas de tenue de CVS, d’une part car facultatif pour les SSIAD et d’autre part, l’établissement se pose la question de la confidentialité entre les bénéficiaires du service.

Malgré ce questionnement, l’un des objectifs du SSIAD identifié lors de l’évaluation interne est de


renforcer la participation des usagers à l’organisation et au fonctionnement du service. Pour cela, il

a été décidé de créer un CVS inter-SSIAD et d’y associer les usagers, les familles, des partenaires et

des professionnels.

L’usager est associé à tout projet le concernant.

Les personnes prises en charge (ou la famille le cas échéant) sont encouragées à répondre aux

enquêtes, véritables outils de dialogue entre l’usager et le service.

Les soignantes sont à l’écoute des usagers au quotidien.

La garantie des droits et la politique de prévention et de gestion des risques (y compris de maltraitance institutionnelle ou individuelle)

Les modes d’organisation de l’ESSMS pour permettre le respect de la dignité et du droit à

l’intimité ;

La garantie des droits des usagers a été un axe important de l’évaluation interne : les outils de la loi du 2 janvier 2002 ont été actualisés, la construction d’un socle commun et partagé des

connaissances sur les droits et libertés des usagers a été envisagée, avec la participation des

usagers au CVS de l’EHPAD. Il est envisagé de mettre en place un CVS inter SSIAD.

Le livret d’accueil du personnel et des stagiaires rappelle les droits et libertés de la personne âgée

dépendante.

L’évaluatrice externe a pu vérifier le respect profond de l’intimité et de la dignité lors de la réalisation des soins à domicile.

Les professionnels sont sensibilisés au risque de maltraitance et à la promotion de la bientraitance.

Lorsqu’un membre de l’équipe observe une situation pouvant être maltraitante, elle en parle à

l’IDEC, et une discussion est engagée en équipe pour rechercher la suite à donner la plus

appropriée.

Les modalités de traitement et d’analyse des évènements indésirables (dysfonctionnement,

incident, plainte, situation de crise…) permettant d’améliorer l’accompagnement ; moyens permettant de traiter et d’analyser les faits de maltraitance ;

Une fiche « réclamation » est mise à disposition de l’usager ou de sa famille dans le dossier du domicile.

La procédure de gestion des plaintes et réclamation est élaborée. Une fiche de l’action corrective

est rédigée et enregistrée.

Les évènements indésirables sont systématiquement déclarés à l’IDEC qui met tout en œuvre pour

résoudre le problème. Une fiche de signalement qui permette à tout agent de déclarer un

évènement indésirable et exceptionnel existe, elle est à disposition des professionnels mais n’est pas utilisée.

Un projet à très court terme (juin 2014) d’instaurer un système de déclaration sur l’intranet de

GCSMS.

Il serait intéressant :

- d’en définir le circuit d’analyse et de traitement et de choisir une méthode d’analyse des causes

profondes pour les évènements indésirables graves ou récurrents.

- de mener des actions de communication pour sensibiliser les professionnels à l’intérêt d’une

déclaration et pour développer la culture du risque.

La prise en compte des principaux risques relatifs aux spécificités des usagers et aux

conditions d’accompagnement, identifiés par l’ESSMS ; dispositions mises en place, dont la


formation des professionnels, pour prévenir ces risques ; modes de concertation avec les

usagers utilisés à cet effet ; dans le respect de l’autonomie et des droits de l’usager ; mise

en place de réunions régulières d’écoute et de partage interprofessionnels

A l’admission, l’IDEC réalise une évaluation de l’ensemble des risques auquel peut être exposée la personne prise en charge. Les mesures sont prises en équipe pour prévenir ces risques. Le nom de la personne de confiance est demandé. Des formations sont menées sur la bientraitance avec l’équipe de service d’aide à la personne et sont envisagées pour l’année prochaine sur l’éthique et la déontologie. Des formations ont eu lieu sur les soins de fin de vie avec l’hôpital de Perpignan, notamment sur la loi Léonetti. En cas de besoin, l’EMSP peut intervenir. Les problèmes rencontrés peuvent être évoqués au cours de transmissions journalières avec l’IDEC . Des réunions de service sont organisées mensuellement pour échanger les pratiques. Par ailleurs, il est important de mettre en avant, le travail collaboratif réalisé avec l’EHPAD, au niveau de l’animation : les bénéficiaires du SSIAD peuvent participer aux évènements festifs organisés au sein de l’EHPAD (journées portes ouverte, Noel, sorties en extérieur avec grillades etc…). Les AS du SSIAD y participent. Cela permet aux usagers du SSIAD de rencontrer des personnes, de ce fait de les rassurer et de supprimer les appréhensions si besoin d’y rentrer. Cela permet de modifier la représentation que l’on se fait de la maison de retraite.


Chapitre 6 : Propositions et préconisations

Abrégé selon le modèle d’abrégé proposé par l’ANESM (Force/Faiblesse/Propositions et Préconisations) 1 La Démarche d’Evaluation Interne

Items (5 maximum)

Forces Faiblesses Propositions/préconisations formulées par l’évaluateur

externe L’équipe de direction est impliquée stratégiquement et dans les dispositifs de mise en œuvre des démarches d’amélioration continue Levier managérial de la démarche d’évaluation interne. La dynamique qualité et La communication

Forces :

Levier managérial : - La qualité du management tant au niveau stratégique qu’opérationnel - Méthode structurée de l’évaluation interne (COPIL, Référent désigné, Comité de suivi, groupes de travail), participative, inter établissements, sur la base du référentiel UNASSI dernière version, fiches actions. - La pertinence de la traçabilité (Système d’Information performant et sa sécurité, hotline, sauvegardes, BlackBerry) L’adhésion des équipes dans la mise en œuvre des actions. Une politique de communication développée, déployée par l’IDEC au niveau de l’équipe. Faiblesses : - Le plan d’action comprend un simple échéancier, des fiches actions existent - Les indicateurs sont identifiés au sein des fiches action, mais il n’y a pas de tableau de bord des indicateurs de performance

Développer l’élaboration de tableaux de bord de pilotage interne, sur la base des indicateurs de performance, identifiés. Structurer les plans d’action en

tant qu’outil de management

de la qualité : désignation d’un

pilote, détermination d’une

date butoir de réalisation,

priorisation des actions,

colonne d’évaluation etc…


2 La Prise en Compte des Recommandations de Bonnes Pratiques Professionnelles

Items (5 maximum)


externe

Les recommandations de bonnes pratiques ont fait l’objet d’un traitement institutionnel et collectif permettant une réflexion sur les valeurs institutionnelles, le partage des dispositions à mettre en œuvre et la diffusion de procédures et outils de mise en œuvre

Forces :

- Les RBPP à disposition des professionnels - La méthodologie d’évaluation interne

s’appuyant sur les RBPP. - L’engagement du SSIAD au Comité

d’Ethique de la Personne Agée des Pyrénées Orientales avec la participation de l’IDEC à cette instance.

- L’Engagement du GCSMS à construire un socle commun et partagé sur les droits et libertés des clients accueillis, accompagnés par les établissements et services du groupement (Cf. Action issue de l’évaluation interne des 3 SSIAD)

Faiblesses : La procédure des procédures, précisant notamment les références du document ( RBPP, ANESM, HAS) n’est pas écrite et le circuit de validation n’est pas défini.

Formaliser la procédure des procédures Poursuivre la sensibilisation des professionnels aux RBPP.

3 Les conditions d’élaboration, de mise en œuvre et d’actualisation du projet d’établissement ou de service et l’organisation de la qualité de la prise en charge ou de l’accompagnement des usagers.

Items (5 maximum)

Forces Faiblesses Propositions/préconisations

formulées par l’évaluateur externe


Forces : 1. La création en 2008 du Groupement de Coopération Sociale et Médico-Sociale (GCSMS) a permis de fédérer et de créer une force des sept établissements (quatre EHPAD et trois SSIAD) pour s’intégrer dans une filière gériatrique de territoire sur la région du Vallespir . 2. L’ESA de 30 places assure des soins de réhabilitation et d’accompagnement pour faciliter le maintien au domicile. 3. L’évaluation interne sert de base à l’élaboration du projet de service 4. Les caractéristiques générales liées aux personnes accompagnées, les caractéristiques liées à l’environnement, les caractéristiques liées au parcours des personnes accompagnées sont analysées


Faiblesses : Les locaux exigus du SSIAD n’altèrent en rien la motivation des professionnels. Les compétences mobilisées autour de la prise en charge sont définies mais il n’y a pas de projet social. Il n’y a pas d’enquêtes de satisfaction auprès des personnels Il existe des fiches action facilitant la démarche projet mais il n’y a pas d’outil de management global Le Document Unique des Risques Professionnels est établi, il ne comprend pas de plan d’amélioration des conditions de travail. Le SDSI « Schéma Directeur du Système d’Information » n’est pas formalisé.

Poursuivre la réflexion sur la re construction du SSIAD (exiguïté des locaux, lieux de stockage presque inexistant, le bureau de l’IDEC est dans un autre bâtiment, la secrétaire n’a pas de bureau, place de parking limitées et en plein soleil) Formaliser le projet social - Organiser une enquête de satisfaction des personnels et définir sa périodicité. Structurer le plan d’action du projet de service, en tant qu’outil de management de la qualité Faire vivre le Document Unique des Risques Professionnels, Un agent spécialisé en sécurité a été embauché pour développer la culture sécurité Formaliser le schéma directeur du système d’information après avoir obtenu un consensus des 3 SSIAD et sa sécurité (accessibilité, sauvegarde, détermination des droits, choix des équipements, etc…)

4 L’ouverture de l’établissement ou du service à et sur son environnement institutionnel, géographique, socioculturel et économique

Items (5 maximum)


externe

Les activités de l’établissement permettent des collaborations, des échanges et des liens avec la citée et/ou des associations ou institutions qui contribuent au maintien des liens sociaux

Forces : Le GCSMS a pour objectif d’étendre l’activité de l’ESA dans le Haut Vallespir Le Comité de Suivi, constitué à l’issue de l’évaluation interne, garant de la démarche d’amélioration initiée lors de l’évaluation interne des 3 SSIADS, représentatif de tous les acteurs (internes et externes) du SSIAD : un représentant de famille d’usager, un IDEL de Prats de Mollo , un IDEL de Céret, un IDEL d’Arles sur Tech, une représentante du SAD ( Service d’Aide à Domicile) Association Joseph SAUVY et d’un Médecin Pneumologue

Formaliser la politique de développement durable déjà engagée pour la mettre en valeur.


Retraité, représentant des usagers. -Le rattachement du SSIAD à l’E.H.P.A.D. permet la mutualisation de certains services supports : administration, gestion, logistique, formation et animation. -Le service animation de l’EHPAD organise des après-midi festives auxquelles participent les usagers du SSIAD.

5 La personnalisation de l’accompagnement.

Items (5 maximum)

Forces Faiblesses Propositions/préconisations

formulées par l’évaluateur externe

Projets personnalisés

Forces : 1. Le projet personnalisé est élaboré , avec la participation et l’implication de l’usager et / ou de l’entourage dans la mesure de leur disponibilité. Il est réévalué régulièrement pour réajuster l’intervention à l’évolution de sa situation : aggravation et amélioration. 2. Une méthodologie conforme aux RBPP. 3. L’équipe de l’ESA, un renforcement de l’offre de service au bénéfice de l’usager mais aussi de valorisation du rôle des aidants

6 L’expression et la participation individuelle et collective des usagers

Items (5 maximum)


externe

L’expression et la participation individuelle et collective des usagers sont facilitées et valorisées

Forces : Une fiche de réclamation est insérée dans le dossier à domicile. Le GCSMS a pour objectif de créer un Conseil de Vie Sociale inter-SSIAD en y associant des représentants usager/familles, des partenaires, des professionnels. Une enquête de satisfaction est menée annuellement.


7 La garantie des droits et la politique de prévention et de gestion des risques

Items (5 maximum)


externe

le respect des droits fondamentaux des usagers Culture Outils

Forces : L’évaluation interne conduite par le S.S.I.A.D., fondée sur un diagnostic portant sur l’ensemble des domaines définis par le Comité National de l’Evaluation Sociale et Médico-sociale (CNESM) et repris par l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ANESM) : •Le droit et la participation des usagers, la personnalisation des prestations, •Le service dans son environnement, •Le projet de service et ses modalités de mise en œuvre, •L’organisation du service. -La prévention des risques de maltraitance est partagée par l’ensemble des professionnels Faiblesses : -Les déclarations de chute sont réalisées sur le logiciel informatique, mais il n’y a pas d’outils permettant une analyse statistique et systémique permettant d’identifier des mesures préventives -Les professionnels sont vigilants à la prise en charge de la douleur, mais ils n’utilisent pas d’outils de mesure. la traçabilité doit être améliorée. -La fiche de signalement des évènements indésirables n’est pas utilisée au jour de la visite sur site mais un projet intranet est en cours de constitution, l’y intégrant. -La procédure de gestion des fiches de signalement est en cours d’écriture

Mettre en place l’information

de l’usager concernant les

directives anticipées, et former

les professionnelles,

Mettre en place une fiche de

déclaration des chutes,

Formaliser la procédure de

prévention des chutes, Renforcer la prise en charge de

la douleur,

une formation est prévue en 2015


Définir la gestion des fiches de

de signalements des

évènements indésirables

(désignation d’un référent

risque, processus d’analyse

notamment des EIG et des

évènements indésirables

récurrents, circuit, charte de

fonctionnement, niveau de

criticité, retour au déclarant.)


Appréciation globale de l’équipe d’évaluateurs externes L’équipe des évaluateurs externes tient à remercier pour la qualité de leur accueil et leur disponibilité le

Directeur général, Francis DIULIUS, la Directrice adjointe, Frédérique POUX, l’IDEC du SSIAD de Céret, Hélène

HERETE, l’IDEC du SSIAD Arles sur Tech, Marie Jo MACABIES, l’IDEC de Prats de Mollo, Claude Ferrer, la

Secrétaire, Odile TORRAS, les AS du service : Françoise ANTHEAUME, Isabelle BOULET, Sylvie BOULOT,

Laurence CARILLO, Cécile CLE, Huguette FABREGAS, Céline LANGLASSE, Annabelle LEBLON, Nelly LONDICHE,

Nelly RODRIGUEZ, Régine RODRIGUEZ, Trini RODRIGUEZ, Corinne ROUX, Chantal TIXE , ainsi que la Secrétaire

du GCSMS, Marine DEJEAN,

mais aussi toutes les personnes rencontrées, patients, bénévoles et autres professionnels pour leur

engagement dans la démarche d’évaluation externe.

En synthèse, l’établissement a développé une culture professionnelle adaptée à l’accompagnement, et à l’épanouissement des personnes prises en charge au sein de leur domicile, dans un concept de personnalisation impactant par là même, les pratiques professionnelles mais aussi les conditions de travail des professionnels. Les objectifs de gestion privilégient la qualité et la sécurité de la prise en charge, tout en rationalisant et optimisant les moyens. Les évaluateurs externes ont relevé certains points comme étant remarquables : • La qualité du management tant au niveau stratégique qu’opérationnel : création et mise en œuvre de projets (GCSMS , dynamique de projets avec un rayonnement sur tout le territoire , création d’un IFAS en cours, projet d’extension de l’ESA etc…), appui sur les ressources internes notamment sur les compétences de l’IDEC, fidélisation du personnel ( turn over = 0, taux d’absentéisme quasiment nul), association des professionnels dans les démarches, rationalisation des moyens, politique d’ouverture avec un travail partenarial particulièrement développé), l’objectif étant de répondre au plus près des besoins des personnes accueillies en étant attentif à une gestion des ressources humaines adaptée qui favorise le bien-être au travail et le climat social serein. • La méthodologie de l’évaluation interne : démarche participative, inter établissements, sur la base du référentiel UNASSI dernière version, appui sur les RBPP, une instance de pilotage et des groupes de travail rendant l’évaluation interne pragmatique et à la mesure des équipes. • La pertinence de la traçabilité (exigences de traçabilité connues et appliquées par l’ensemble des professionnelles du SSIAD, mise à disposition de PALMS permettant une traçabilité des actes au lit de l’usager, système d’information performant, sécurité du système d’information, sauvegardes réalisées, hotline en place) • L’équipe de l’ESA, un renforcement de l’offre de service au bénéfice de l’usager mais aussi de valorisation du rôle des aidants.

Les apports du GCSMS : les coopérations, la filière gérontologique développée, mutualisation de moyens et ressources, politique d’achat efficiente.

- Poursuivre la réflexion sur la re construction du SSIAD (exiguïté des locaux, lieux de stockage presque inexistant, le bureau de l’IDEC est dans un autre bâtiment, la secrétaire n’a pas de bureau, place de parking limitées et en plein soleil) - Développer l’élaboration de tableaux de bord de pilotage interne sur la base des indicateurs de performance, identifiés. - Définir la politique de gestion des risques : fiches de signalements des évènements indésirables (désignation d’un référent risque, processus d’analyse notamment des EIG et des évènements indésirables récurrents, circuit, charte de fonctionnement, niveau de criticité, retour au déclarant.), cartographie des risques a priori. - Structurer les plans d’action en tant qu’outil de management de la qualité : désignation d’un pilote, détermination d’une date butoir de réalisation, priorisation des actions, colonne d’évaluation etc..


- Formaliser la procédure des procédures - Formaliser la politique de développement durable déjà engagée.

Préconisations opérationnelles

- Mettre en place les déclarations d’évènements indésirables, former les professionnelles à leur utilisation - Mettre en place l’information de l’usager concernant les directives anticipées, et former les professionnelles, - Formaliser la procédure de prévention des chutes, - Mettre en place une fiche de déclaration des chutes, - Renforcer la prise en charge de la douleur, - Faire vivre le Document Unique des Risques Professionnels, - Organiser une enquête de satisfaction des personnels et définir sa périodicité.


Commentaires de l’ESSMS sur l’évaluation externe

Sur le déroulement de l’évaluation externe

-La préparation de l’évaluation externe a donné lieu à des échanges participatifs très efficaces entre les SSIADS, le CRP Consulting (BGE Sud Ouest), la secrétaire du GCSMS et la secrétaire commune aux 3 SSIADs ; ce qui a permis un climat serein et de qualité lors de l’évaluation externe. -L’organisation sur le terrain (domicile des usagers, locaux du SSIAD, et sur l’HEPAD s’est faite en consensus (horaires, planning.. et déroulement des journées sur site) avec CRP Consulting. -L’approche de l’évaluatrice sur le terrain a été très bien vécue par l’ensemble des équipes permettant des échanges de qualité et constructifs

Sur les conclusions de l’évaluation externe

-Les préconisations stratégiques et opérationnelles rendent compte de nos pratiques professionnelles conformément à la restitution réalisée en fin d’évaluation externe. -Elles vont nous permettre de mettre en place un plan d’action cohérent sur les années à venir.


Finalisation du Rapport d’Evaluation Externe

Le rapport d’évaluation externe du SSIAD de Céret (GCSMS Germanor del Vallespir) a été remis en

version numérique à M. Francis Diulius – Directeur – le Vendredi 19 Décembre 2014.

Vu et validé le 12/01/2015 par :

Monsieur le Directeur

de l’EHPAD et du SSIAD de Céret

Francis DIULIUS

Documents

Rappot d’Ealuation Etene du SSIAD etgroupement-ehpad-ssiad-vallespir.fr/GCS_VALLESPIR_INTERNET... · Etape 2 : Analyse des documents : du 1er au 10 Avril 2014 Intervenants :