RBO-set-out-10-final revisada.PMD

vol. 69 - nº 5 - Setembro / Outubro 2010

REV

ISTA B

RA

SILEIRA

DE O

FTALM

OLO

GIA

SET/OU

T 2010 VO

LUM

E 69 NÚ

MER

O 5 P. 279-344

Nódulos conjuntivais na Síndrome Oculoglandular de Parinaud

�0

�5

�2�5

�7�5

�9�5

�1�0�0

�C�A�P�A� �R�E�V�I�S�T�A�-�S�E�T�-�O�U�T�-�1�0

�2�0� �d�e� �o�u�t�u�b�r�o� �d�e� �2�0�1�0� �1�2�:�5�4

279

RevistaBrasileira de

OftalmologiaPUBLICAÇÃO OFICIAL:

SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIASOCIEDADE BRASILEIRA DE CATARATA E IMPLANTES INTRAOCULARES

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA REFRATIVA

Indexada nas bases de dados:

Disponível eletronicamente:

LILACSLiteratura Latino-americanaem Ciências da Saúde

SciELOScientific ElectronicLibrary OnLine

Coordenaçãode Aperfeiçoamentode Pessoalde Nível Superior

www.sboportal.org.br

WEB OF SCIENCE

http://www.capes.gov.br

Editor ChefeRaul N. G. Vianna - Niterói - RJCo-editoresAcácio Muralha Neto - Niterói - RJAna Luisa Hofling de Lima - São Paulo - SPHelena Parente Solari - Niterói - RJJaco Lavinsky - Porto Alegre - RSJosé Beniz Neto - Goiania - GOMarcelo Luis Occhiutto - São Paulo - SPMarcio Bittar Nehemy - Belo Horizonte - MGMarcos Pereira de Ávila - Goiania - GOPaulo Fadel - Curitiba - PRRoberto Lorens Marback - Salvador - BASergio Kwitko - Porto Alegre - RSCorpo Editorial InternacionalBaruch D. Kuppermann - Califórnia -EUAChristopher Rapuano - Phyladelphia -EUADeepinder Kauer Dhaliwal - Pittsburg - EUAFelipe A. A. Medeiros - Califórnia - EUAHoward Fine - Eugene - EUAJean Jacques De Laey - Ghent -BélgicaLawrence P. Chong - Califórnia -EUAMiguel Burnier Jr. - Montreal-CanadáPeter Laibson - Phyladelphia -EUASteve Arshinoff - Toronto -CanadáDaniel Grigera - Olivos - ArgentinaCurt Hartleben Martkin - Colina Roma -MéxicoFelix Gil Carrasco - México - MéxicoCorpo Editorial NacionalAbelardo de Souza Couto Jr.- Rio de Janeiro- RJAdalmir Mortera Dantas- Niteroi- RJAntonio Augusto Velasco E Cruz- Ribeirao Preto- SPAri de Souza Pena- Niteroi- RJArlindo Jose Freire Portes - Rio de Janeiro - RJArmando Stefano Crema- Rio de Janeiro- RJCarlos Alexandre de Amorim Garcia- Natal- RNCarlos Augusto Moreira Jr.- Curitiba- PRCarlos Ramos de Souza Dias- Sao Paulo- SPCelso Marra Pereira- Rio de Janeiro- RJClaudio do Carmo Chaves - Manaus - AMDenise de Freitas- Sao Paulo- SPEdmundo Frota De Almeida Sobrinho- Belem- PAEduardo Cunha de Souza- Sao Paulo- SPEduardo Ferrari Marback- Salvador- BAFernando Cançado Trindade- Belo Horizonte- MGFernando Oréfice- Belo Horizonte- MGFlavio Rezende- Rio de Janeiro- RJFrancisco de Assis Cordeiro Barbosa- Recife- PEFrancisco Grupenmacher- Curitiba- PRFrancisco Valter da Justa Freitas- Fortaleza- CE

Giovanni N.U.I.Colombini- Rio de Janeiro- RJGuilherme Herzog Neto- Rio de Janeiro- RJHaroldo Vieira de Moraes Jr.- Rio de Janeiro- RJHenderson Celestino de Almeida- Belo Horizonte- MGHilton Arcoverde G. de Medeiros- Brasilia- DFHomero Gusmao de Almeida- Belo Horizonte- MGItalo Mundialino Marcon- Porto Alegre- RSJoão Borges Fortes Filho- Porto Alegre- RSJoão Luiz Lobo Ferreira- Florianopolis- SCJoão Orlando Ribeiro Goncalves- Teresina- PIJoaquim Marinho de Queiroz- Belem- PAJose Ricardo Carvalho L. Rehder- Sao Paulo- SPLaurentino Biccas Neto- Vitoria- ESLeiria de Andrade Neto- Fortaleza- CELiana Maria V. de O. Ventura- Recife- PELuiz Claudio Santos de Souza Lima - Rio de Janeiro - RJManuel Augusto Pereira Vilela- Porto Alegre- RSMarcelo Palis Ventura- Niteroi- RJMarco Antonio Rey de Faria- Natal- RNMaria de Lourdes Veronese Rodrigues- Ribeirao Preto- SPMaria Rosa Bet de Moraes Silva- Botucatu- SPMario Luiz Ribeiro Monteiro - São Paulo- SPMaurício Bastos Pereira - RJMario Martins dos Santos Motta- Rio de Janeiro- RJMiguel Angelo Padilha Velasco- Rio de Janeiro- RJMiguel Hage Amaro - Belém - PAMilton Ruiz Alves- Sao Paulo- SPNassim da Silveira Calixto- Belo Horizonte- MGNewton Kara Jose - Sao Paulo - SPNewton Kara José Jr. - São Paulo - SPOctávio Moura Brasil do Amaral Fo.- Rio de Janeiro- RJOswaldo Moura Brasil- Rio de Janeiro- RJPaulo Augusto De Arruda Mello- Sao Paulo- SPPaulo Schor- Sao Paulo- SPRemo Susanna Jr.- Sao Paulo- SPRenato Ambrosio Jr.- Rio de Janeiro- RJRenato Luiz Nahoum Curi- Niteroi- RJRiuitiro Yamane - Niterói - RJRogerio Alves Costa- Araraquara- SPRubens Camargo Siqueira- S.J do Rio Preto- SPSebastiao Cronemberger So.- Belo Horizonte- MGSergio Henrique S. Meirelles- Rio de Janeiro- RJSilvana Artioli Schellini - Botucatu- SPSuel Abujamra- Sao Paulo- SPTadeu Cvintal- Sao Paulo- SPValenio Peres Franca- Nova Lima- MGVirgilio Augusto M. Centurion- Sao Paulo- SPWalton Nose- Sao Paulo- SPWesley Ribeiro Campos- Passos- MGYoshifumi Yamane- Rio de Janeiro- RJ

Publicação bimestral Rev Bras Oftalmol, v. 69, n. 5, p. 279-344, Set./Out. 2010

Redação:Rua São Salvador, 107LaranjeirasCEP 22231-170Rio de Janeiro - RJTel: (0xx21) 3235-9220Fax: (0xx21) 2205-2240

Tiragem:5.000 exemplares

Edição:Bimestral

Secretaria:Marcelo Diniz

Editoração Eletrônica:Sociedade Brasileira deOftalmologiaResponsável:Marco Antonio PintoDG 25341RJ

Publicidade:Sociedade Brasileira deOftalmologiaResponsável: João [email protected]

Contato publicitário:Westinghouse CarvalhoTels.: (11)3726-6941 /[email protected]

Revisão:Eliana de SouzaFENAJ-RP 15638/71/05

Normalização:Edna Terezinha Rother

Assinatura Anual:R$240,00 ou US$210,00

Impressão:Gráfica Colorset

ISSN 0034-7280

Sociedade Brasileirade Oftalmologia

280

Revista Brasileira de OftalmologiaRua São Salvador, 107 - Laranjeiras - CEP 22231-170 - Rio de Janeiro - RJ

Tels: (0xx21) 3235-9220 - Fax: (0xx21) 2205-2240 - e-mail: [email protected] - www.sboportal.org.br

Revista Brasileira de Oftalmologia, ISSN 0034-7280, é uma publicação bimestral da Sociedade Brasileira de Oftalmologia

Diretoria da SBO 2009-2010

PresidenteMário MottaVice-presidente RJAderbal de Albuquerque Alves Jr.Vice-presidentes regionaisFernando TrindadeJoão Borges Fortes FilhoMiguel Hage AmaroRoberto MarbackSecretário GeralArmando Crema1º SecretárioAlmir Ghiaroni

2º SecretárioLília MuralhaTesoureiroSansão KacDiretor de CursosArlindo PortesDiretor de PublicaçõesRaul ViannaDiretor de BibliotecaRicardo Lima de Almeida NevesConselho ConsultivoAderbal de Albuquerque AlvesCelso Marra Pereira

Morizot Leite FilhoLuiz Carlos PortesMiguel Ângelo PadilhaOswaldo Moura BrasilConselho FiscalEfetivosPaiva Gonçalves NetoGilberto dos PassosGiovanni ColombiniSuplentesMário NagaoOctávio Moura BrasilRoberli Bichara Pinto

Associação Brasileira de Banco de Olhos e Transplante de CórneaPresidente: Dr. Ari de Souza Pena

Associação Matogrossense de OftalmologiaPresidente: Dr. Fabiano Saulo Rocha Jr.

Associação Pan-Americana de Banco de OlhosPresidente: Dr. Elcio Hideo Sato

Associação Paranaense de OftalmologiaPresidente: Dr. Ezequiel Portella

Associação Rondoniense de Oftalmologia Presidente: Dr. Cleiton Cassio Bach

Associação Sul Matogrossense de OftalmologiaPresidente: Dr. Beogival Wagner Lucas Santos

Associação Sul-Mineira de OftalmologiaPresidente: Dr. Elias Donato

Sociedade Alagoana de OftalmologiaPresidente: Dr. Jack Arnold Oliveira Lima

Sociedade Brasileira de Administração em OftalmologiaPresidente: Dr. Mário Ursulino Machado Carvalho

Sociedade Brasileira de Catarata e Implantes IntraocularesPresidente: Dr. Leonardo Akaishi

Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica OcularPresidente: Dra. Suzana Matayoshi

Sociedade Brasileira de Cirurgia RefrativaPresidente: Dr. Newton Leitão de Andrade

Sociedade Brasileira de Ecografia em OftalmologiaPresidente: Dr. Celso Klejnberg

Sociedade de Oftalmologia do AmazonasPresidente: Dr. Manuel Neuzimar Pinheiro Junior

SOCIEDADES FILIADAS A SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA

Sociedade Capixaba de OftalmologiaPresidente: Dr. César Fracalossi Barbieri

Sociedade Catarinense de OftalmologiaPresidente: Dr. Walbert de Paula e Souza

Sociedade Goiana de OftalmologiaPresidente: Dr. Solimar Moisés de Souza

Sociedade Maranhense de OftalmologiaPresidente: Dr. Mauro César Viana de Oliveira

Sociedade de Oftalmologia da BahiaPresidente: Dra. Cláudia Galvão Brochado

Sociedade de Oftalmologia do CearáPresidente: Dr. David da Rocha Lucena

Sociedade Norte Nordeste de OftalmologiaPresidente: Dr. Raimundo Emanuel Menezes Maciel

Sociedade de Oftalmologia do Nordeste MineiroPresidente: Dr. Mauro César Gobira Guimarães

Sociedade de Oftalmologia de PernambucoPresidente: Dr. João Pessoa de Souza Filho

Sociedade de Oftalmologia do Rio Grande do NortePresidente: Dr. Uchoandro Bezerra Costa Uchôa

Sociedade de Oftalmologia do Rio Grande do SulPresidente: Dr. Afonso Reichel Pereira

Sociedade Paraibana de OftalmologiaPresidente: Dr. Ivandemberg Velloso Meira Lima

Sociedade Paraense de OftalmologiaPresidente: Dr. Ofir Dias Vieira

Sociedade Sergipana de OftalmologiaPresidente: Dr. Fábio Ribas Matos e Silva

281


OftalmologiaPUBLICAÇÃO OFICIAL:

SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIASOCIEDADE BRASILEIRA DE CATARATA E IMPLANTES INTRAOCULARES

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA REFRATIVA

Indexada nas bases de dados:

Disponível eletronicamente:

LILACSLiteratura Latino-americanaem Ciências da Saúde

SciELOScientific ElectronicLibrary OnLine

Coordenaçãode Aperfeiçoamentode Pessoalde Nível Superior

www.sboportal.org.br

WEB OF SCIENCE

http://www.capes.gov.br

Publicação bimestral Rev Bras Oftalmol, v. 69, n. 5, p. 279-344, Set./Out. 2010

Editorial

283 De quem são as responsabilidades: dos médicos, dos residentes, dos professores,dos dirigentes...José Ricardo C. L.Rehder

Artigos originais

285 Detecção de ambliopia, ametropias e fatores ambliogênicos em comunidadeassistida por Programa da Saúde da Família no Rio de Janeiro, BrasilAmblyopia, ametropia and amblyogenic factors detection in a community assistedby Health Family Program in Rio de Janeiro, BrazilArlette Machado Oliveira, Bruno Moura Fernandes, Lucas Costa, Andréia Lima, Abelardo de SouzaCouto Junior, Arlindo Portes

290 Estudo de potenciais doadores de córnea no Hospital de Clínicas da UFPRStudy of cornea potential donors at the Clinical Hospital of UFPRGlauco Henrique Reggiani Mello, Thais Martini Massanares, Guilherme Barroso Guedes, DanielWasilewski, Hamilton Moreira

294 Impacto da análise do “wavefront” na refratometria de pacientes com ceratoconeImpact of the wavefront analysis in refraction of keratoconus patientsRenato Ambrósio Junior, Diogo Leitão Caldas, Renata Siqueira da Silva, Leonardo Nogueira Pimentel,Bruno de Freitas Valbon

Fundada em 01 de junho de 1942CODEN: RBOFA9

Sumário - Contents

ISSN 0034-7280

282

301 Cirurgia de catarata realizada por residentes: avaliação dos riscosCataract surgery performed by residents: risk analysisJackson Barreto Junior; Helio Primiano Junior; Rodrigo França de Espíndola; Renato Antunes SchiaveGermano, Newton Kara-Junior

306 Pseudoaccommodating bifocal intraocular lens implantation in eyes with previouscorneal refractive surgery - refractive outcomes: case series of 8 eyesImplante de lentes intraoculares pseudoacomodativas bifocais em olhos com cirurgiarefrativa corneana prévia - resultados refracionais: série de casos de 8 olhosGiuliano de Oliveira Freitas, Natália de Oliveira Faria, Joel Edmur Boteon, Mario José Carvalho

312 Pressão intraocular antes e após a facoemulsificação em olhos normaisIntraocular pressure before and after phacoemulsification in normal eyesNikias Alves da Silva, Felício Aristóteles da Silva

Relato de Caso

317 Síndrome oculoglandular de Parinaud causada por esporotricoseParinaud's oculoglandular syndrome caused by SporotrichosisAlexandre Sampaio de Abreu Ribeiro, Tiago Bisol, Marcela Sant'Ana Menezes

323 Alterações oculares em micose fungóide associada com vírus linfotrópicode células t humanas tipo IOcular fidings in mycosis fungoides associated with human t-lymphotropic virustype IEpaminondas de Souza Mendes Junior, Ricardo Luz Leitão Guerra, Leonora Cristina Leal Palma,Eduardo Ferrari Marback, Patrícia Maria Fernandes Marback

328 Oftalmomiíase externa causada por Dermatobia hominisDermatobia hominis provoking external ophthalmomyiasisAbelardo de Souza Couto Junior, Jociana Paludo, Fernanda de Souza Santana, Márcio Neves Leão,Maria de Fátima Pinheiro Gonçalves

Artigo de Revisão

332 Gonioscopia: proposta de classificação (APIC)Gonioscopy: a proposal of classification (APIC)Homero Gusmão de Almeida, Emílio Rintaro Suzuki Junior, Lisandro Massanori Sakata, Rogério Joãode Almeida Torres

Instruções aos autores

342 Normas para publicação de artigos na RBO

283

Apreocupação com a valorização de nossa oftalmologia precisa e deve ser constante. Afinal,dizia sempre minha avó: “Quem gosta de Você é só Você mesmo.”

No meu entender a valorização de nossa profissão inicia-se com o nosso posicionamentocom os pacientes.

Somos profissionais e, portanto, temos a obrigação de nos atualizarmos constantemente parasermos considerados excelentes prestadores de serviços e podermos exigir também, que nossoshonorários sejam atualizados adequadamente. A Medicina é um sacerdócio quando nos referimos àdedicação, mas não podemos deixar que este fato seja utilizado para isentarmos nossos pacientes dacobrança dos honorários. Isto precisa ser uma decisão pessoal do médico.

Também é preciso lembrar que todo relacionamento está fundamentado no respeito mútuo:precisamos ouvir e participar da queixa, dor e sofrimento de nossos pacientes, mas exigir que onosso profissionalismo seja considerado e respeitado.

Somos oftalmologistas e diuturnamente buscamos o aperfeiçoamento das imagens: queremosque todos enxerguem perfeitamente. As equipes que nos cercam diariamente em nosso trabalhodevem ser outra preocupação nossa, pois afinal representam a nossa imagem junto aos nossos paci-entes. A orientação, treinamento e aperfeiçoamento constantes ajudarão muito na nossa valoriza-ção como profissionais.

Continuando nesta reflexão sobre a valorização da oftalmologia, não podemos esquecer-nosde relacioná-la às varias estratégias que hoje utilizamos dentro do contexto da administração.

Precisamos estar sempre interrogando quais são os limites mínimos com os quais podemosassociar a ética e o respeito e assim trilharmos o caminho da socialização da medicina comqualidade.

Chega o momento do nosso relacionamento com as empresas prestadoras de serviços médi-cos, comumente denominadas convênios.

Talvez seja esta a hora quando o nosso empenho na busca da valorização da oftalmologiaatinge o seu ápice: é preciso que a ética, a honestidade e, fundamentalmente, o respeito ao nossopaciente sejam mais considerados.

Somos solicitados pelas empresas prestadoras de serviços médicos a atendermos um maiornúmero de pacientes em um menor tempo a fim de podermos nos colocar dentro de um mercado detrabalho que não enaltece a qualificação médica, mas sim propicia desvios da ética como justificati-va da necessidade de sobrevivência.

Precisamos, nesta época de globalização, refletir para onde estamos caminhando, pois não são só asempresas prestadoras de serviços médicos mas também aquelas diretamente ligadas às atividadesoftalmológicas, que justificadas pela necessidade constante de atualização (Parabéns!!!), cerceiam os médi-cos com mudanças constantes nos modelos dos seus equipamentos, deixando aqueles que por eles mesmoseram considerados os melhores sem nenhuma possibilidade de troca de peças ou mesmo de manutenção.Na maioria das vezes, somos informados que só servem para os depósitos dos “ferros velhos”.

De quem são as responsabilidades:dos médicos, dos residentes,

dos professores, dos dirigentes...

Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (5): 283-4

EDITORIAL

284

A busca da valorização é um caminho cheio de obstáculos!!!.....

E as Entidades Representativas da Classe? E as Universidades? E o Governo? O que podemfazer para a Valorização da Oftalmologia?

Para justificarem suas obrigações com a nossa população devem e precisam fazer MUITO.

Tenho a convicção que somente conseguiremos a Valorização e, consequentemente, o retornodo respeito do paciente para com o médico, através de nossa União.

- A UNIÃO FAZ A FORÇA -

- A FORÇA TRAZ O RESPEITO -

- COM RESPEITO SE CONSEGUE A VALORIZAÇÃO -

Prof. Dr. José Ricardo C. L.Rehder

Chefe e Titular da Disciplina de Oftalmologia Faculdade de Medicina do ABC

De quem são as responsabilidades: dos médicos, dos residentes, dos professores, dos dirigentes...


285


Detecção de ambliopia, ametropias e fatoresambliogênicos em comunidade assistida

por Programa da Saúde da Famíliano Rio de Janeiro, Brasil

Amblyopia, ametropia and amblyogenic factorsdetection in a community assisted by

Health Family Program in Rio de Janeiro, Brazil

Arlette Machado Oliveira1, Bruno Moura Fernandes2, Lucas Costa3, Andréia Lima4, Abelardo de Souza CoutoJunior5, Arlindo Portes6

RESUMO

Objetivos: Determinar a prevalência dos fatores ambliogênicos e ambliopia na áreaadscrita do Programa Saúde da Família (PSF) da Lapa (RJ) e, estimar na mesma área asensibilidade e especificidade entre métodos de medida de acuidade visual (tabelasETDRS e LEA) em crianças pré-escolares. Métodos: Estudo transversal de 93 criançasentre três a seis anos da área adscrita do PSF Lapa, RJ. Todas as crianças foramsubmetidas à avaliação oftalmológica completa que incluiu: anamnese dirigida, ectoscopia,medida da acuidade visual com tabela de ETDRS e LEA de forma duplo cega, reflexo verme-lho, teste de Titmus, refração objetiva sob cicloplegia, refração subjetiva, avaliação da motilidadeocular, biomicroscopia do segmento anterior, fundoscopia sob midríase. Os dados foramcoletados na Policlínica Ronaldo Gazolla, da Universidade Estácio de Sá. Resultados: Aprevalência dos fatores ambliogênicos foi encontrada e distribuída em: 8,4 % de estrabis-mo; 11,86% de anisometropia e 15,2% de ametropia. O teste de acuidade visual ETDRSapresentou sensibilidade de 100% e especificidade de 18% para detecção de ambliopia. Oteste de acuidade visual LEA apresentou sensibilidade de 100% e especificidade de 30,9%para detecção de ambliopia.Conclusão: Ambas tabelas ETDRS e LEA podem ser usadas paraa triagem de ambliopia porque tiveram 100% de sensibilidade. A especificidade foi maior paraa tabela LEA. Porém ainda em nível baixo. Portanto, há necessidade da complementação como exame oftalmológico completo para confirmar e ratificar a presença de fatores ambliogênicosem pacientes triados positivamente. A triagem visual feita pelos Agentes Comunitários deSaúde pode identificar crianças com distúrbios visuais, referenciando para exameoftalmológico completo; em um grupo etário onde a resolução dos problemas visuais seapresenta como prioridade. O Programa de Saúde da Família pode ser utilizado paraavaliar o estado de visão das crianças brasileiras e seria útil que essa avaliação fosse ummarcador estatístico do SUS.

Descritores: Ambliopia/diagnóstico; Prevalência; Acuidade visual; Programa saúde da família;Criança; Pré-escolar; Análise transversal; Sensibilidade e especificidade

1Mestre em Saúde da Família, Médica oftalmologista e preceptora da Universidade Estácio de Sá - UNESA - Rio de Janeiro (RJ), Brasil;2Acadêmico do oitavo período do curso de Medicina da Universidade Estácio de Sá - UNESA - Rio de Janeiro (RJ), Brasil;3Acadêmico do oitavo período do curso de Medicina da Universidade Estácio de Sá - UNESA - Rio de Janeiro (RJ), Brasil;4Acadêmica do nono período do curso de Medicina da Universidade Estácio de Sá - UNESA - Rio de Janeiro (RJ), Brasil;5Doutor, Professor Adjunto da Faculdade de Medicina de Valença - Rio de Janeiro (RJ), Brasil;6Doutor, Professor Adjunto da Faculdade de Medicina da Universidade Estácio de Sá - UNESA - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

Trabalho realizado na Universidade Estácio de Sá - UNESA - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

Os autores declaram inexistir conflitos de interesse.

Recebido para publicação em: 8/2/2010 - Aceito para publicação em 10/3/2010

ARTIGO ORIGINAL

286 Oliveira AM, Fernandes BM, Costa L, Lima A, Couto Junior AS, Portes A


INTRODUÇÃO

Na idade escolar, cerca de 20-25% de criançasapresentam algum tipo de problema ocular,sendo dignos de nota os vícios de refração (mi-

opia, hipermetropia, astigmatismo), a ambliopia e o es-trabismo (1).

A ambliopia é a deficiência do desenvolvimentonormal do sistema visual durante o período de maturaçãodo sistema nervoso central (especificamente para o siste-ma visual) que se estende até os seis ou sete anos de ida-de, sem que haja lesão orgânica ou com uma lesão orgâ-nica desproporcional à intensidade da baixa visual (2).

A ambliopia é a maior responsável por visão re-duzida unilateralmente durante a fase pré-escolar doque outras causas combinadas, com a prevalência de 2 a4% na América do Norte (3).

São três as origens da ambliopia: privação de luz,privação de forma e perda da interação binocular.

A anisometropia pode causar ambliopia em olhosem que não há deprivação de luz, mas de forma. A priva-ção de forma é um fator de ruptura da interação binocularprovocando o aparecimento de supressão, dominância eperda de função de células corticais responsáveis pelaacuidade visual central (4).

O estudo oftalmológico de Romani em SantaCatarina, no ano de 1981, demonstrou em sua amostraque 80,5% das crianças examinadas poderiam ter suasdeficiências escolares explicadas pela baixa acuidadevisual ou por vícios de refração (5). Os erros refrativossão a causa mais comum de redução visual em crianças.Entretanto, a criança geralmente não relata aos profes-sores ou familiares os seus problemas visuais (6).

No estrabismo unilateral o que determina aambliopia é a perda da interação binocular. Como me-canismo de adaptação sensorial ao estado do desviooculomotor ocorre a supressão (7).

No estrabismo alternante ocorre correspondên-cia retiniana anômala que é uma forma de interaçãobinocular para a reorganização da projeção espacial (8).

O trabalho de Hubel e Wiesel mostrou que nãohá amblíope adulto que possa recuperar a visão (9), porisso, a ambliopia deve ser diagnosticada o mais precocepossível. Somente a intervenção apropriada e em tempocorreto pode prevenir e reverter à perda visual por fato-res ambliogênicos.

A Estratégia de Saúde da Família tem como objetivogeral contribuir para a reorientação do modelo assistencial, com os princípios do Sistema Único de Saúde, a partir daatenção básica, imprimido uma nova dinâmica de atuação,

com definição de responsabilidades entre os serviços de saú-de e a população (8), com o objetivo da modificação dosparadigmas da prática das ações de saúde, através de umaação direta coletiva dentro do ambiente físico e social dafamília (10). No documento original do Ministério da Saúde, oPrograma de Saúde da Família consiste em uma estratégiaque prioriza as ações de promoção, proteção e recuperaçãoda saúde da família e dos indivíduos, dos recém-nascidos, dosidosos sadios ou doentes de forma integral e contínua (10).

MÉTODOS

Realizado estudo tranversal para determinaçãoda prevalência de ambliopia e de sensibilidade eespecificidade para detecção da ambliopia através damedida da acuidade visual com a tabela LEA e ETDRS.

Para determinar a sensibilidade e especificidadeda tabela LEA, comparamos os resultados encontradoscom o padrão ouro (tabela ETDRS com exameoftalmológico completo).

Unidade do PSF do estudoA Unidade do Programa de Saúde da Família -

Lapa, Rio de Janeiro está localizada dentro do Campusdo Curso de Medicina da Universidade Estácio de Sá naRua Riachuelo, Lapa, Centro, Rio de Janeiro possuindocomo área adscrita, 7 microáreas

Amostra do estudoAmostra constituída por todas as crianças de três

a sete anos da região adscrita . O número total foi de 93(listagem oferecida na própria unidade) no período deabril a setembro de 2008.

Foi realizado um primeiro encontro com as agen-tes comunitárias de saúde quando foram entregues con-vites impressos para as crianças.

Várias atividades coletivas lúdicas foram desen-volvidas para sensibilizar a população sobre a visão, taiscomo: pintura de olhos em bandeirinhas para a festajunina do PSF, colagem utilizando revistas especializadasem óptica e reflexões sobre o Manual da Boa Visão(elaborado e distribuído pelo Conselho Brasileiro de Of-talmologia). Foi montado um mural no dia do encerra-mento com o trabalho coletivo.

Foi realizado treinamento com acadêmicos do cur-so de medicina da UNESA que auxiliaram na pesquisa.O treinamento teórico e prático abrangeu acuidade visu-al, medidas de acuidade visual, erros de refração e tabe-las. A ficha de exame foi apresentada aos alunos. Os alu-nos fizeram treinamento em anamnese e medida da vi-são com oftalmologista preceptora e entre eles. O padrão

287Detecção de ambliopia, ametropias e fatores ambliogênicos em comunidade assistida por Programa da Saúde da Família...


utilizado na medida foi a fração para ambas as tabelas.O processo de coleta de informações foi registra-

do por anamnese em fichas de exame pelos alunos, comtabela para medida de acuidade visual e exameoftalmológico com termo de consentimento informado.

Exame ocularTodas as crianças foram submetidas à avaliação

oftalmológica completa que incluiu: anamnese dirigida,ectoscopia, medida da acuidade visual com tabelaETDRS e com a rtabela LEA, reflexo vermelho comoftalmoscópio direto, Teste de Titmus, refração objetivasob cicloplegia, refração subjetiva, avaliação damotilidade ocular, biomicroscopia do segmento anteri-or, fundoscopia sob midríase.

O exame oftalmológico completo foi realizadopela mestranda e autora deste trabalho com tabelaETDRS

Os exames de acuidade visual foram feitos de for-ma duplo cega, com a tabela LEA testada pelos alunos.

Os critérios diagnósticos para as ambliopia e fa-tores ambliogênicos foram:

- Ametropia => erro refracional igual ou maiorque 0,5 D por olho.

- Ambliopia => Constituída por formasanisométricas, estrábicas, refracionais e de deprivação.As formas refracionais foram definidas como visão me-nor que 0,7 (20/32 ) na medida decimal ou maior que0 ,2 na medida LogMar , sendo a refração igual ou maiorque + 2,0 esférico, -1,00 esférico ou -1,00 cilindro, no me-lhor olho, sob cilcloplegia a 75 cm, descontando 1,5 D dadistância e 1,0 D da cicloplegia.

- Estrabismo => alteração manifesta do alinha-mento ocular.

- Anisometropia => diferença mínima de umadioptria de grau entre os dois olhos (11).

RESULTADOS

Foram examinadas 59 crianças (118 olhos ) queapresentaram ametropia em 73 olhos. A prevalência dasametropias na amostra estudada foi de 61,8 % (Tabela 1).

Das crianças estudadas, 06 apresentaramambliopia. A prevalência de ambliopia na amostra foide 10%.

Das crianças que apresentaram ambliopia 05 pos-suíam como fator ambliogênico o estrabismo (esotropia)e a hipermetropia (sob cicloplegia) entre + 1,00 e + 5 ,00dioptrias.

Três crianças também apresentaram anisome-tropia e uma possuía miopia de - 2, 50 dioptrias.

A tabela LEA para triagem de ambliopia apre-sentou 100% de sensibilidade e especificidade de 30,9%.A sensibilidade e especificidade da tabela ETDRS foirespectivamente, 100% e 18%.

DISCUSSÃO

Hipermetropia de + 2, 75 dioptrias associado àesotropia é significativo para a presença de ambliopiaconforme a literatura médica (11).

Anisometropia com esotropia associada à

Ametropia Frequência Frequência Prevalênciaabsoluta relativa (%)

Hipermetropia 64 87,7 54,2Miopia 04 5,5 3,4Astigmatismo Miópico Simples 02 2,6 1,6Astigmatismo Hipermetrópico Simples 01 1,4 0,85Astigmatismo Hipermetrópico Composto 01 1,4 0,85Astigmatismo Miópico Composto 00 00 00Astigmatismo Misto 01 1,4 0,85Total 73 100% 61,8

Tabela 1

Distribuição das Ametropias por olho das crianças examinadas

Fatores Frequência Prevalênciaambliogênicos absoluta

Estrabismo 05 8,4Anisometropia 07 11,86Ametropia* 9 15,2Ex-anopsia 0 0

Tabela 2

Distribuição dos fatores ambliogênicos por criança

288

hipermetropia de duas ou mais dioptrias no olho maisemetrópico; diferenças de dioptrias de + 1,00 esféricasou -1,00 dioptrias cilíndricas são associadas à presençade ambliopia também. A presença adicional de esotropiaaumenta a profundidade da ambliopia (11). O nível designificância da associação de erros refrativos com es-trabismo e ambliopia foi predominantemente mais altacom história familiar positiva para estrabismo. O autorencontra uma associação próxima entre o erro de refra-ção e a presença de estrabismo e / ou ambliopia.

Ingran et al. consideram a refração como a basedo rastreamento de crianças pré-escolares para adeteccção de defeitos visuais (11).

Abelardo de Souza et al. em estudo com escola-res de favelas do Alto da Boa Vista, Rio de Janeiro, Bra-sil, no ano de 2001 encontrou prevalência dos errosrefrativos de 3,5% (ametropias positivas, 1,78%;ametropias negativas, 1,06% e astigmatismos mistos,0,67%). A prevalência das oftalmopatias foi de 4,83%.Ambliopia teve prevalência de 2,00%, manifestaçõesdo estrabismo, 1,72% e outras causas 1,11% (12).

Diferenças do nosso trabalho podem ser expos-tas: foram avaliadas 1800 crianças no total. 306 (17,00% do total ) foram encaminhadas ao Instituto BenjaminConstant. Destas, houve 183 (10,17% do total e 59,80%das triadas) que receberam alta por apresentarem visãomelhor que 0,8 ao exame realizado durante campanhade saúde ocular na rede pública de ensino.

No nosso trabalho, o total de crianças em idadepré-escolar apresentada pela listagem do PSF foi de 93.Deste total, apenas 59 compareceram e apenas duas fre-quentavam a pré-escola. Trinta e quatro crianças nãocompareceram mesmo após diversas chamadas. Nossaprevalência de ametropias foi de 15,2% e, de estrabis-mo 8,4%. Talvez esse fato se deva ao reduzido tamanhoda amostra.

Em Sorocaba, a prevalência de baixa acuidadevisual em escolares da rede pública foi de 13,1% (13).Essa prevalência ainda é quase o dobro da menorprevalência encontrada, 7,6% (14).

O trabalho, realizado no Programa de Saúde daFamília na Lapa no Rio de Janeiro, demonstrou achadosoculares encontrados no exame oftalmológico comple-to em relação às crianças triadas de 33,3% de ametropias,8,35% de estrabismo e normalidade de 58,3% (15).

A comparação com o trabalho anterior publicadopor Portes em 2007 demonstrou queda da prevalênciadas ametropias de 33,3% para 11, 86% e a prevalênciade estrabismo manteve -se na mesma proporção. Tal fatopode talvez ser explicado pela ausência de campanhasde saúde oculares e os diversos “nós” encontrados no

sistema de referência e contrarreferência no SUS , comausência de critérios para medida de visão pelo PSF .

Ambas tabelas ETDRS e LEA podem ser usa-das para a triagem de ambliopia porque tiveram 100%de sensibilidade. A especificidade foi maior para atabela LEA. Porém, ainda em nível baixo. Portanto, hánecessidade da complementação com o exameoftalmológico completo para confirmar e ratificar apresença de fatores ambliogênicos, incluindo asametropias em crianças.

ABSTRACT

Objective: To determine amblyogenic factors andamblyopia prevalence in a Health Family assistedcommunity área of Lapa (RJ) and to estimate in the samearea the sensiblity and specificity among visual acuitymethods (ETDRS versus LEA optotypes) in pre-schoolchildren.Methods: Cross section study of 93 children fromthree to six years old. All the children were submitted tocomplete ophthalmological evaluation which included:anamnesis, ectoscopy, double blind visual acuitymeasurements with LEA and ETDRS optotypes, red reflex,Titmus Test, objective cycloplegic refraction, subjectiverefraction, ocular motility evaluation, anterior segmentbiomicroscopy, fundoscopy. The data were collected inRonaldo Gazolla Policlinic of Estacio de SáUniversity.Results: The amblyogenic factors prevalencewere : 8,4% of strabismus, 11,86% of anisometropia and15,2% of ametropia. The ETDRS visual acuity test had100% of sensibility and 18% of specificity for amblyopiadetection. Lea visual acuity test had 100% sensibility and30,9% specificity for amblyopia detection.Conclusion:Both optotype tests ETDRS and LEA can be used foramblyopia screening because they had 100% sensibility.The specificity was higher for LEA optotypes. However,the specificity still remained in a low level. Therefore, it isnecessary to complement the visual acuity screening witha complete ophthalmological exam in the individualsscreened to have amblyopia. Visual screening performedby Health Community Agents could identify children withvisual acuity problems, and they could be referred to anophthalmological complete exam, in an age group thatvisual acuity problems resolution is a priority. HelthFamily Program can be used to evaluate visual acuitychildren status and it would be useful that this evaluationcould be a statiscal SUS mark.

Keywords: Amblyopia/diagnosis; Prevalence; Vi-sual acuity; Family health program; Child; Child,preschool; Period analysis; Sensitivity and Specificity

Oliveira AM, Fernandes BM, Costa L, Lima A, Couto Junior AS, Portes A


289

REFERÊNCIAS

1. Alberto FL, Callera F, Daré GN, Rodrigues ML. Estudo dascondições oculares em uma população de estudantes deprimeiro grau na cidade de Ribeirão Preto. Arq Bras Oftalmol.1992; 5:188.

2. Yamane Y. Estrabismo. In: Dantas AM. Oftamologiapediátrica. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 1995. p. 455.

3. Slamovits T. Basic and clinical science course: Section 8, 1996-1997. San Francisco: American Academy of Ophthalmology;1996. p.275-8.

4. Consoni Filho E. Fisiopatologia da ambliopia. An Oftalmol.1988; 7(1): 22-23.

5. Romani FA. Estudo oftalmológico em escolares da cidade deJaraguá do Sul (SC). Arq Bras Oftalmol. 1981;44(4):143-4.

6. Lauretti Filho A, Romão E.. Estudo da acuidade visual e doserros de refração em crianças com baixo rendimento escolar.Rev Bras Oftalmol. 1982; 41(5):31-6.

7. Bicas HE. Fisiologia da visão binocular. Arq Bras Oftalmol.2004; 67(1):172-80.

8. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde.Coordenação de Saúde da Comunidade. Saúde da família:uma estratégia para a reorientação do modelo assistencial.Brasília. Ministério da Saúde; 1997.

9. Brik M.. Prevenção da ambliopia. An Oftalmol. 1988; 7 (1):57-60.10. Brasil. Ministério da Saúde. Programa de saúde da família

[Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 1994 [citado 2010Fev 2]. Disponível em: <http://portal.saude.gov.br/portal/aplicacoes/noticias>

11. Ingram RM. Refraction as a basis for screening children forsquint and amblyopia. Br J Ophthalmol. 1977;61(1):8-15.

12. Couto Júnior AS, Pinto GR, Oliveira DA, Holzmeister D, PortesAL, Neurauter R, et al. Prevalência das ametropias eoftalmopatias em crianças pré-escolares e escolares emfavelas do Alto da Boa Vista, Rio de Janeiro, Brasil. Rev BrasOftalmol. 2007; 66(5):304-8.

13. Gianini RJ, Masi E, Coelho EC, Oréfice FR, Moraes RA.Prevalência de baixa acuidade visual em escolares da redepública, Sorocaba. Rev Saúde Pública. 2004; 38(2):201-8.

14. Temporini ER. Aspectos do plano de oftalmologia sanitáriaescolar do estado de São Paulo. Rev Saúde Pública.1982;16(4):243-60.

15. Portes AJ, Portes AL, Bonfadini CG, Shinzato FA, PecegoMG. Prevenção à cegueira em crianças de três a seis anos deidade assistidas pelo Programa de Saúde da Família - Lapa,Rio de Janeiro. Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (3):155-9.

Detecção de ambliopia, ametropias e fatores ambliogênicos em comunidade assistida por Programa da Saúde da Família...


290

Estudo de potenciais doadores de córneano Hospital de Clínicas da UFPR

Study of cornea potential donors at the Clinical Hospital of UFPR

Glauco Henrique Reggiani Mello1, Thais Martini Massanares2, Guilherme Barroso Guedes3, Daniel Wasilewski4,Hamilton Moreira5

RESUMO

Objetivo: Quantificar os potenciais doadores de córnea nas diferentes unidades hospita-lares do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná - UFPR. Métodos:Foram analisados 369 prontuários de pacientes que foram a óbito nos meses de abril ajulho de 2005 no HC-UFPR. No prontuário de cada paciente foram avaliados: evoluçãoclínica, CID-10 e unidade hospitalar do óbito. Para ser considerado potencial doador(PD) utilizou-se como critérios de exclusão os tópicos citados no Manual de Transplantes(2ª edição - 2004) da Secretaria Estadual da Saúde do Estado do Paraná. Os PD foramagrupados em: data do óbito, tipo de internamento e unidade hospitalar. Analisamos aquantidade de PD e total de óbitos. Resultados: Dos 369 prontuários analisados, foramconsiderados potenciais doadores (PD) 70 pacientes (18,97% do total de prontuáriosanalisados) As unidades: Centro de Terapia Intensiva, Centro de Terapia Semi e ProntoAtendimento Adulto foram responsáveis por 62,8% dos PD. Já a Neurocirurgia, Emer-gência Cárdio e UTI Cirurgia Cardíaca apresentaram uma relação de PD por óbitosuperior a 60%. Conclusão: Nesse estudo constatou-se que tanto as unidades com grandenúmero de PD como aquelas com uma grande relação PD por óbito são locais de escolhapara uma intervenção com o intuito de aumentar o número de doações em nosso meio.

Descritores: Doadores de tecidos; Hospitais gerais; Transplante de córnea

1Research Fellow Cleveland Clinic - USA;2Acadêmica do 6° ano de Medicina do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná - UFPR - Curitiba (PR), Brasil;3Research Fellow Yale University - Yale - USA;4Preceptor de Residência em Oftalmologia da Universidade Federal do Paraná - UFPR - Curitiba (PR), Brasil;5Professor Adjunto do Departamento de Oftalmologia/Otorrinolaringologia do Setor de Ciências da Saúde do Hospital de Clínicas daUniversidade Federal do Paraná - UFPR - Curitiba (PR), Brasil;


ARTIGO ORIGINAL


Trabalho realizado no Departamento de Oftalmologia/Otorrinolaringologia do Setor de Ciências da Saúde do Hospital de Clínicas daUniversidade Federal do Paraná - UFPR - Curitiba (PR), Brasil.

Declaração de interesse e ineditismo:Cada autor declara que não possui interesse financeiro no desenvolvimento ou marketing dos (instrumentos, medicação) referidos noestudo. Declaram ainda o caráter inédito do texto, sendo esta, uma vez aprovada a primeira publicação do artigo.

291Estudo de potenciais doadores de córnea no Hospital de Clínicas da UFPR


INTRODUÇÃO

Otransplante de córneas é um dos procedimen-tos cirúrgicos mais importantes da oftalmolo-gia pelo que representa a recuperação visual de

um indivíduo na sociedade (1). A indicação de ceratoplastiapenetrante tem aumentado muito nos últimos 30 anos eestá entre as cirurgias de transplante mais realizadas (2,3).O aumento na indicação de ceratoplastia penetrante sedeve a alguns fatores, entre eles o aumento da faixa etáriada população, melhor seleção do tecido doador e novastécnicas operatórias que permitem a realização de cirurgi-as em situações consideradas antes inoperáveis (4).

Apesar de a ceratoplastia penetrante ter se tor-nado o procedimento mais comum em relação aos trans-plantes (5,6), ainda existem milhares de pessoas no Brasilà espera de uma córnea (7). Este quadro impressiona, poiso tempo de espera para a cirurgia algumas vezes superaa sobrevida do paciente candidato ao transplante (7,8). Noprimeiro semestre de 2009, a lista de espera no Brasilsuperava 22.727 pacientes, só no estado do Paraná sãomais de 1.322 pacientes a espera de um transplante (9).Neste mesmo período de 2009 foram implantadas noBrasil 6.151 córneas, destas 507 no estado do Paraná (10)

Hoje ainda uma das maiores limitações para oaumento dos transplantes é o número de doações (7,11-13) .Até Agosto de 2005 haviam sido captadas no Hospitalde Clínicas da UFPR apenas 12 córneas (10).

Com o interesse de conhecer melhor a realidadede nosso serviço quantificou-se o número de potenciaisdoadores (PD) de córnea nas diferentes unidades doHospital de Clínicas da UFPR.

Esse trabalho tem por objetivo conhecer melhoro perfil de potenciais doadores (PD) de córnea de nossoserviço e quantificar os mesmos em relação as diferen-tes unidades do Hospital de Clínicas da UFPR.

MÉTODOS

Estudo descritivo da incidência de PD foi reali-zado de forma retrospectiva no Hospital de Clínicas (HC)da Universidade Federal do Paraná (UFPR). Foram ana-lisados 369 prontuários de 369 pacientes que foram aóbito no período de abril a julho de 2005 no HC da UFPR.

No prontuário de cada paciente foram avaliados:a evolução clínica, CID-10 e unidade hospitalar do óbi-to. Foram considerados não doadores pacientes que apre-sentaram algum critério de exclusão citado no Manualde Transplantes do Paraná (14).

Os PD foram categorizados quanto à unidadehospitalar do óbito.

Os seguintes critérios de exclusão foram obser-

vados: tecidos retirados de doadores cuja causa mortistenha sido: morte de causa desconhecida, hepatite viralaguda, septicemia, raiva, aids, doença de Creutzfeldt-Jakob, panencefalite subaguda esclerosante, rubéolacongênita, linfomas ativos disseminados, leucemias,síndrome de Reye, encefalite viral ativa ou de origemdesconhecida ou encefalopatia progressiva, leucoen-cefalopatia multifocal progressiva, doença neurológicade diagnóstico indeterminado, endocardite (bacterianaou fúngica) ativa. Doadores com doenças intrínsecas doolho: retinoblastoma, tumores malignos do segmentoanterior ocular ou adenocarcinoma do olho (de origemprimária ou metastática), inflamação ativa: ocular ouintraocular (conjuntivite, esclerite, irite, uveíte, coroidite,retinite), desordens congênitas ou adquiridas (cicatrizcentral da córnea, ceratocone, ceratoglobo). Doadorescom testes sorológicos recentes para HBs AG, Anti-HBc,Anti-HCV, Anti-HIV-1 a Anti-HIV-2.

RESULTADOS

Dos 369 prontuários analisados foram considera-dos potenciais doadores 70 pacientes (18,97% do total).

Nos quatro meses de estudo, o número de PDmensal variou de 17 a 21. Já o número de pacientes queforam a óbito variou de 85 a 98 no período em análise(Gráfico 1).

Os resultados apresentados mostram a incidên-cia de PD em relação ao número de óbitos totais nasdiferentes unidades hospitalares.

De acordo com o tipo de internamento, dos 70 PDapenas um internou de forma eletiva (1,42%). Por outrolado, 69 PD (98,58%) internaram por motivo de emer-gência.

As unidades hospitalares que apresentaram mai-or número de PD fazem parte da emergência da ClínicaMédica: Centro de Terapia Intensiva com 21,4% dos PD,Centro de Terapia Semi-Intensiva com 21,4% dos PD ePronto Atendimento Adulto com 20% dos PD. Outrasunidades encontram-se citadas na Tabela 1.

Foram analisadas também as unidades:Infectologia, Cirurgia Aparelho Digestivo, CirurgiaUrológica, Transplante Hepático, Nefrologia, Transplantede Medula, Emergência Pediátrica, Neonatologia, Ci-rurgia Ginecológica, Quimioterapia, Cirurgia Vascular,Unidade de Internação F, Transplante Renal, NeonatoRisco Intermediário e Hematopediatria. Nestas, de umtotal de 47 óbitos no período, não houve PD.

Por outro lado, as unidades que apresentaram mai-or porcentagem de PD em relação ao seu número de óbi-to foram: Neurocirurgia com 75%, Emergência Cardiocom 60% e UTI Cirugia Cardíaca com 57,1% (Tabela 1).

De acordo com a Secretaria Estadual da Saúde

292 Mello GHR, Massanares TM, Guedes GB, Wasilewski D, Moreira H

do Paraná, no período de estudo houve apenas uma cap-tação de córnea no HC da UFPR.

DISCUSSÃO

Sabe-se hoje que o transplante de córnea constituiuma alternativa terapêutica cada vez melhor para gran-de parte das doenças corneanas. No entanto, o número detransplantes de córnea está aquém do necessário. No nos-so serviço, apenas uma córnea foi captada durante todo operíodo de estudo (4 meses). Na literatura, a principalbarreira para a melhora deste panorama é a falta de doa-dores esclarecidos e, este parece ser um reflexo dadesinformação por parte da população e da classe médi-ca, bem como de obstáculos legais e religiosos (7,12,13).

A influência da equipe médica no número de do-adores de órgãos e tecidos foi levantada por muitos au-tores (13, 15,16). Dois dos obstáculos mais importantes noprocesso de doação foram a não procura de doadores e afalência na abordagem (17).

Através do resultado obtido em nosso estudo es-tes podem ser os motivos de tão pouca captação decórneas no Hospital de Clínicas da UFPR. Foram identi-ficados 70 potencias doadores em 4 meses com apenasuma captação, ou seja, 138 córneas potenciais que nãoforam utilizadas, 414 em 1 ano, o que representa 28% donúmero de pacientes na fila de espera do Paraná quepoderiam ser submetidos ao transplante ainda este ano.

No nosso estudo, cerca de 87% dos PD de córneaencontraram-se em unidades de tratamento intensivo,concordando com a literatura em que 95% dos doadores

de córnea em potencial localizam-se nas unidades deterapia intensiva (16).

A porcentagem média de PD no HC durante operíodo de análise foi de 18,97% dos óbitos, com umavariação mensal de 16,5% a 21,4%. Carrey et al. en-contraram 17%, Siminoff et al. 18,9% e Geissler et al.20,4% de taxa de doações de córnea (18,20).

A análise dos dados indica as unidades intensivascomo o melhor local para intervenção e aumento nonúmero de captação de córneas (Tabela 1). A ClínicaMédica é responsável pelas três unidades com maiornúmero de PD: Centro de Terapia Intensiva, Centro deTerapia Semi e Pronto Atendimento Adulto. Nesses lo-cais a relação de PD chega a 62,8% do total.

Quando avaliada a relação PD por óbito por unida-de algumas apresentaram esse índice significativamentesuperior ao dos locais apontados para intervenção. No en-tanto, aquelas apresentaram número absoluto baixo de PD.

A necessidade de voluntários e profissionais médi-cos e não médicos trabalhando ativamente nos programasde captação de órgãos é um dos fatores essenciais para quese aumente o número de doadores (11). A abordagem e aconfiança na equipe médica levam a um aumento diretono número de doações (12). Para este fim, como tem sidosugerido em vários estudos , torna-se necessária a criaçãode comissões e centrais de doação de órgãos, bem como arealização de campanhas de esclarecimento (11,12,16).

Comparada com a publicidade que é dada a ou-tros setores da medicina, o transplante de córnea não émuito divulgado, mas ele marca a diferença na qualida-de de vida das pessoas que dele necessitam (21) . Esse fato

Unidade hospitalar Óbitos PD % PD/ % PD/ Óbitos PD total

Centro de terapia intensiva 83 15 18 21,4Centro de terapia semi 72 15 20,8 21,4Pronto atendimento adulto 53 14 26,4 20UTI cirurgia cardíaca 14 08 57,1 11,4Neurocirurgia 04 03 75 4,3Emergência neurológica 09 03 33,3 4,3Emergência cárdio 05 03 60 4,3Clinica médica masculina 21 02 9,5 2,8Clinica médica feminina 10 02 20 2,8UTI pediátrica 21 02 9,5 2,8Policlínica 03 01 33,3 1,4Cirurgia geral 10 01 10 1,4UTI 17 01 5,9 1,4

PD - potencial doador; UTI - unidade de terapia intensiva

Tabela 1

Análise das diferentes unidades hospitalaresquanto ao número de óbitos, PD e relaçãodos PD pelos óbitos e PD pelo total de PD

PD - potencial doador

Gráfico 1

Análise mensal do número de óbitoe possíveis doadores


293Estudo de potenciais doadores de córnea no Hospital de Clínicas da UFPR

deve ser entendido para que se tenha uma melhor infor-mação, divulgação e motivação das pessoas e profissio-nais da área médica, para que a recuperação visual nãotenha como limitante a falta de doadores (7).

CONCLUSÃO

A partir desta análise, constatou-se setenta possí-veis doadores no período de 4 meses, tendo apenas umefetivado a doação, havendo um claro desperdício de ór-gãos e acarretando uma longa fila de espera. Faz-se acre-ditar ser de suma importância um planejamento e inter-venção para melhorar a captação de córneas para trans-plante nas unidades com um grande número de PD: Cen-tro de Terapia Intensiva, Centro de Terapia Semi e ProntoAtendimento Adulto. Não descartando unidades com umagrande relação de PD por óbito como a: Neurocirurgia,Emergência Cárdio e UTI Cirurgia Cardíaca.

ABSTRACT

Purpose: To quantify the potential cornea donor from thedifferent units of Clinical Hospital of the UFPR. Methods:369 records of patients who died from april until july of2005 in the HC-UFPR were analyzed. The medical recordsof each patient had been evaluated: the clinical evolution,CID-10 and hospital unit of the death. To be consideredpotential donor (PD) it was used as exclusion criteria thetopics cited in the Manual of Transplants (2ª edition-2004)of the State Secretariat of the Health of the State of theParaná. The PD had been grouped in: date of the death,type of internment and hospital unit. We analyze the amountof PD and total of deaths. Results: Of 369 analyzed records,potential donor (PD) had been considered 70 patients(18.97% of the analyzed handbook total) the units: Centerof Intensive Therapy, Center of Half Therapy and ER Adulthad been responsible for 62,.8% of the PD. Already theneurosurgery, cardiac emergency and UTI cardiac surgeryhad presented a relation of PD per death superior than60%. Conclusion: In this study we evidence that as muchthe units with great number of potential donor (PD) asthose with a great relation PD per death are local of choicefor an intervention with intention to increase the number ofdonations in our way.

Keywords: Tissue donors; Hospital, general;Corneal transplantation

REFERÊNCIAS

1. Arentsen JJ, Laibson PR. Surgical management ofpseudophakic corneal edema: complications and visual re-sults following penetrating keratoplasty. Ophthalmic Sug.1982;13(5):371-3.

2. Acedo JT. Queratoplastias y queratoprótesis. 2a. ed.Barcelona: EdikaMed; 1992.

3. Belfort Júnior R. Ceratoplastias e ceratectomia. In: BelfortJúnior R, Kara-José N, editores. Córnea: clinica-cirurgica. SãoPaulo: Roca; 1996. p.493-504.

4. Lindiquist TD, McGlothan JS, Rotkis WM, Chandler JW. Indi-cations for penetrating keratoplasty: 1980-1988. Cornea.1991;10(3):210-6.

5. Freitas JAH, Soranz JE, Rovigatti Júnior V, Barbosa ML,Hirashima DE, Felberg S. Ceratoplastia penetrante:experiência de um ano de um banco de ohos vinculado a umHospital escola. Rev Bras Oftalmol. 1997;56(10):749-54.

6. Report of the organ transplant panel. Corneal transplanta-tion. Council on Scientific Affairs. JAMA. 1988;259(5):719-22. Review.

7. Alves MR, Crestana FP, Kanatani R, Cresta FB, José NK.Doação de córnea: opinião e conhecimento de médicosintensivistas do Complexo Hospital das Clinicas da Faculdadede Medicina da Universidade de São Paulo. Rev Med (SãoPaulo). 1997;76(6):315-9.

8. Nenno C, Abel R Jr. Cornea transplant statistics in the UnitedStates. Refract Corneal Surg. 1991;7(6):467-8.

9. Brasil. Ministério da Saúde. Transplantes [internet]. [citado2010 Apr 21]Disponível em: http://dtr2001.saude.gov.br/transplantes/

10. Secretaria Estadual da Saúde do Paraná [Internet]. [citado2010 Apr 21] Disponível em: www.saude.pr.gov.br/Transplante/

11. Farge EJ, Silverman ML, Khan MM, Wilhelmus KR. The im-pact of state legislation on eye banking. Arch Ophthalmol.1994;112(2):180-5.

12. Diamond GA, Campion M, Mussoline JF, D'Amico RA. Ob-taining consent for eye donation. Am J Ophthalmol.1987;103(2):198-203.

13. Loewenstein A, Rahmiel R, Varssano D, Lazar M. Obtainingconsent for eye donation. Isr J Med Sci. 1991;27(2):79-81.

14. Brasil. Paraná (Estado). Secretaria Estadual da Saúde. Cen-tral Estadual de Transplantes. Manual de transplantes. 2a ed.Paraná: Secretaria Estadual da Saúde; 2004.

15. Ishay R. Eye donation-how to maximize procurement. Isr JMed Sci. 1991;27(2):89-91. Comment on: Isr J Med Sci.1991;27(2):79-81.

16. McGough EA, Chopek MW. The physician's role as asker inobtaining organ donations. Transplant Proc. 1990;22(1):267-72.

17. Mack RJ, Mason P, Mathers WD. Obstacles to donor eye pro-curement and their solutions at the University of Iowa. Cor-nea. 1995;14(3):249-52.

18. Carrey I, Hudel Y, Salame N, Queguigner F, Maux R, DelboscB. [Procurement of corneas: analysis of inventory of hospitalcoordination. Prospective study at the Besançon HospitalUniversity during the course of one year] J Fr Ophtalmol.2000;23(10):996-1000. French.

19. Siminoff LA, Arnold R, Miller DS. Differences in the procure-ment of organs and tissues by health care professionals. ClinTransplant. 1994;8(5):460-5.

20. Geissler A, Paoli K, Maitrejean C, Durand-Gasselin J. Ratesof potential and actual cornea donation in general hospital:impact of exhaustive death screening and surrogate phoneconsent. Transplant Proc. 2004;36(10):2894-5.

21. Rodrigues AM, Sato EH. Conhecimento e atitude dapopulação do Hospital São Paulo sobre doação de córneas.Arq Bras Oftalmol. 2002;65(6):637-40.

Endereço para correspondência:Glauco Henrique Reggiani MelloRua Lamenha Lins, nº 447 apto. 21CEP 80250-020 - Curitiba (PR), Brasile-mail: [email protected]


294

Impacto da análise do “wavefront” narefratometria de pacientes com ceratocone

Impact of the wavefront analysis in refractionof keratoconus patients

Renato Ambrósio Junior1,2,3, Diogo Leitão Caldas2,3,4, Renata Siqueira da Silva2,3, Leonardo Nogueira Pimentel2,3,Bruno de Freitas Valbon2,3,4

RESUMO

Objetivo: Verificar se a aberrometria ocular total (análise da frente de onda ouwavefront) possibilita a melhora na acuidade visual corrigida (AVc) com lentes esfero-cilíndricas, obtida com a refratometria manifesta em casos de ceratocone com algumgrau de intolerância ao uso de lentes de contato. Métodos: Os prontuários de 46 pacien-tes (89 olhos) referidos com diagnóstico de ceratocone e intolerantes ao uso de lentesde contato, submetidos ao exame de aberrometria ocular total seguido de refraçãomanifesta, foram estudados de forma retrospectiva. A AVc (logMAR) com a correçãoexistente antes do exame foi comparada com a obtida com a nova refração manifesta,realizada, considerando-se os dados objetivos da aberrometria. O teste não-paramétricode Wilcoxon para amostras pareadas foi utilizado para verificação de diferenças esta-tisticamente significantes na AVc. Resultados: Houve uma melhora estatisticamentesignificante na AVc com a nova refração manifesta (p<0,0001). A AVc média passou de0,37 ou 20/47 (variando entre 1,3 e 0; desvio padrão[DP]=0,25) com a refração préviapara 0,23 ou 20/34 (variando entre 1 e 0,1; DP=0,21). 52 olhos (58,4%) de 28 pacientesapresentaram melhora na AVc com a nova refração. A melhora média foi de 0,13logMAR (1,3 linhas na tabela de Snellen), variando entre nula e 0,6 (6 linhas), comdesvio padrão de 0,16. Oito pacientes apresentaram anisometropia significativa quelimitou a prescrição de óculos em um dos olhos. Conclusão: A aberrometria facilitou arefratometria, determinando melhora significativa na acuidade visual corrigida com aslentes esfero-cilíndricas de pacientes com ceratocone intolerantes ao uso de lentes decontato. A anisometropia foi um fator limitante na prescrição de óculos.

Descritores: Aberrações de frente de onda da córnea; Ceratocone; Lentes de contato;Refração ocular; Acuidade visual

1Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro - PUC-Rio - Rio de Janeiro (RJ), Brasil;2Instituto de Olhos Renato Ambrósio - Rio de Janeiro (RJ), Brasil;3Rio de Janeiro Corneal Tomography and Biomechanics Study Group - Rio de Janeiro (RJ), Brasil;4Universidade Federal Fluminense - UFF - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

Trabalho realizado no Instituto de Olhos Renato Ambrósio - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.


ARTIGO ORIGINAL


295Impacto da análise do “wavefront” na refratometria de pacientes com ceratocone

INTRODUÇÃO

Ceratocone é uma distrofia ectásica não inflama-tória de caráter progressivo, caracterizada porafinamento e encurvamento da córnea, com

protrusão cônica central ou paracentral (1,2). Tais mudan-ças na geometria da córnea induzem astigmatismo irre-gular e miopização, determinando prejuízo na acuidadevisual (3-5). A doença ocorre em todas as raças, é tipica-mente bilateral, mas assimétrica, apresenta uma inci-dência de 1:2.000 na população em geral e tem discretapreponderância no sexo feminino (1). Diversos estudosapontam que o ceratocone afeta significativamente aqualidade de vida do paciente (6-11), além de ser uma dascausas mais frequentes de transplante de córnea (12-17).

A reabilitação visual de pacientes com ceratoconeé dada inicialmente com óculos. Entretanto, trata-se deum desafio para a refratometria devido à presença deastigmatismo elevado e não regular. A presença de ele-vados índices de irregularidades ópticas (HOA - highorder aberrations) pode determinar que a correção esfero-cilíndrica de óculos tradicionais seja insatisfatória. Nestecenário, lentes de contato (LC) especiais são indicadas(18-21). Tradicionalmente, a ceratoplastia ou transplante decórnea eram as opções de cirurgias terapêuticas indicadaem situações de intolerância na adaptação de LC. Entre-tanto, novas técnicas cirúrgicas como a promoção de liga-ções covalentes e reticulação do colágeno corneano, comradiação ultravioleta e riboflavina (crosslinking) (22,25), oimplante de segmentos de anéis intraestromais (26-31), len-tes fácicas (32,33), e técnicas de fotoablação (34-38) são capa-zes de adiar ou mesmo evitar o transplante. Tais procedi-mentos podem ser indicados mais precocemente e de for-ma eletiva, sendo fundamental uma propedêutica avan-çada para confirmar a indicação, bem como para o plane-jamento cirúrgico.

Nas últimas décadas, observou-se uma verdadeirarevolução nos métodos diagnósticos em córnea, destacan-do-se o advento da topografia de reflexão dos discos dePlacido (39-42), tomografia com reconstrução 3-D (43-46), estu-do biomecânico da córnea in vivo (47-52) e a aberrometriaocular (53-59). A análise da frente de onda (wavefront) ouaberrometria ocular total permite a caracterização dasaberrações ópticas do olho de forma mais detalhada e com-plexa que a tradicionalmente realizada. As aberraçõesópticas são decompostas matematicamente, sendo ospolinômios de Zernike a forma mais popular (60,62), pois asaberrações de ordem baixa correspondem aos termos darefratometria esfero-cilíndrica tradicional (astigmatismoe desfoco [miopia e hipermetropia]).

A aberrometria ocular tem seu papel destacado emcasos de ceratocone para diagnóstico (57,63-66), estadiamento(67), e avaliação do tratamento realizado (65,68-71). O presenteestudo tem como objetivo avaliar se os dados objetivos,com a aberrometria ocular total, podem auxiliar narefratometria manifesta, de modo a proporcionar melhoracuidade visual corrigida com óculos (AVc).

MÉTODOS

Os prontuários de pacientes com diagnóstico deceratocone, com histórico de algum grau de intolerânciaao uso de LC, submetidos ao exame de aberrometriaseguido de refratometria foram selecionados para estu-do retrospectivo. O estudo seguiu os critérios e recomen-dações da Declaração de Helsinki e o estudo fez partede um protocolo aprovado por comitê Universitário deética para pesquisas em humanos. Cirurgias ocularesprévias ou quaisquer doenças oculares diferentes do

Figura 1: Escaneamento dentro da pupila

Figura 2: Diagrama dos pontos na retina (A) e função deespalhamento do ponto (FEP - B)


296 Ambrósio Junior R, Caldas DL, Silva RS, Pimentel LN, Valbon BF

ceratocone foram critérios de exclusão.O exame de aberrometria foi realizado em con-

dições dinâmicas de acomodação e reflexo pupilar sobestratégia de fogging (ou borramento da mira), utilizan-do-se o sistema iTrace (Tracey Technologies, Houston,EUA) que realiza aberrometria por meio de raytracingde pontos individuais de laser projetados na retina, deforma integrada a topografia de Placido. Duas sequênciasde 128, num total de 256 pontos projetados dentro daabertura pupilar (Figura 1) foram utilizadas para cadaexame.

A posição de cada ponto na retina é identificadade modo a reconstrução do Retinal Spot Diagram (Figu-ra 2A) que possibilita a visualização da função deespalhamento de um ponto (FEP ou Point SpreadFunction - Figura 2B). Um olho sem aberrações ópticasteria uma convergência de todos os pontos para o centrodo RSD. O desvio de cada ponto é calculado para re-construção da frente de onda de acordo com ospolinômios e Zernike sob a forma de elevação (micra)de RMS (Root Mean Square) (Figura 3). A partir dostermos de baixa ordem (segunda ordem, Z2), é possívelse determinar os componentes esfero-cilíndricos emdioptria. A zona óptica de 4mm é classicamente utiliza-da para cálculo da autorrefração dos aberrômetros (4,72).O RMS total, de baixa ordem, de alta ordem, do desfoco,do astigmatismo (e seu eixo), das aberrações de alta or-dem, da aberração esférica, do coma (e seu eixo) e dotrefoil (e seu eixo) foram calculados para 4mm e tabula-dos, juntamente com a autorrefração.

A AVc obtida com a correção utilizada na oca-sião do exame foi convertida em logMAR de modo apossibilitar análise comparativa (73-74). Após o exame,nova refração foi obtida com base nos dados objetivosencontrados e a nova AVc foi tabulada. O teste não-paramétrico de Wilcoxon para amostras pareadas foiutilizado para verificação de diferenças estatisticamen-te significantes na AVc e entre a autorrefração daaberrometria e a refratometria manifesta.

O teste não-paramétrico de Spearman foi utiliza-do para verificar se existiram correlações significativasentre a melhora da AVc e os índices de RMS encontra-dos, bem como entre o equivalente esférico, desfoco ecilindro da autorrefração da aberrometria e arefratometria manifesta.

RESULTADOS

Os prontuários de 46 pacientes (89 olhos) foramavaliados. Todos os pacientes foram encaminhados para

Figura 3: Polinômios de Zernike; a terceira linha (Z2) corresponde aostermos esfero-cilíndricos: desfoco - Z0

2 e astigmatismo - Z-22 e Z2

2

Figura 4: Correlação entre a melhora da AVc e o valor absolutoda aberração esférica em 4mm de zona óptica; rho=0,43

Figura 5: Sumário WF de uma paciente que passou a AVc de 20/60 para 20/25 com nova refração: -8,00 -1,25 x 43º


297Impacto da análise do “wavefront” na refratometria de pacientes com ceratocone

exame de aberrometria por apresentarem diagnósticode ceratocone que foi confirmado pela topografia dePlacido. Todos os pacientes apresentavam-se com refra-ção prévia realizada por oftalmologista e óculos, queforam prescritos entre 1 e 10 meses antes do exame (mé-dia de 3,4 meses; DP=2,14). Intolerância absoluta a LCfoi observada em 16 pacientes (35%), sendo que todosos pacientes apresentavam queixas relacionadas comLC e dificuldades na adaptação.

Observou-se melhora estatisticamente significa-tiva na AVc com a nova refração manifesta (p<0,0001).A AVc média passou de 0,37 logMAR ou 20/47 (varian-do entre 1,3 e 0; desvio padrão[DP]=0,25) com a refra-ção prévia para 0,23 logMAR ou 20/34 (variando entre1 e 0,1; DP=0,21). A melhora média foi de 0,13 logMAR(1,3 linhas na tabela de Snellen), variando entre nula e0,6 (6 linhas), com desvio padrão de 0,16.

Não houve diferença significante entre o grauesférico (p=0,83), cilindro (p=0,79), equivalente esféri-co (=0,52) e eixo do cilindro (radiano, p=4,39) da refra-ção manifesta e da autorrefração obtida por meio daaberrometria. Houve uma forte correlação estatistica-mente significante para todas as variáveis (p<0,01). Oscoeficientes de correlação de Spearman (rho) foram de0,72 para o grau esférico, 0,61 para o grau do cilindro,0,79 para o equivalente esférico e 0,43 para o eixo docilindro (radiano).

Observou-se correlações significativas entre amelhora da AVc e o índice RMS total (p=0,038;rho=0,29), RMS de baixa ordem (p=0,039; rho=0,29),RMS do desfoco (p=0,03, rho=0,30)e o RMS da aberra-ção esférica (p=0,0018, rho=0,43 - Figura 4).

Cinquenta e dois 52 olhos (58,4%) de 28 pacientesapresentaram melhora na AVc com a nova refração. Oitopacientes (29% dos que apresentaram melhora da AVc)apresentaram anisometropia significativa que limitou aprescrição de óculos em um dos olhos. Óculos foram pres-critos para 20 pacientes (43,5%), com reabilitação visualsatisfatória, possibilitando adiar a indicação de cirurgiasem necessidade de insistir com o uso de LC.

DISCUSSÃO

A aberrometria ou análise da frente de ondas(wavefront) é um novo recurso propedêutico, introduzi-do classicamente para programação de cirurgia refrativapersonalizada com excimer laser (75-78). Entretanto, apli-cações para diagnóstico e caracterização da óptica ocu-lar, bem como para auxiliar na refratometria foram des-critas (4,59,79,80). Diversos mapas e índices são possíveis de

serem calculados com base nos dados do exame (Figura5). É possível calcular tais índices para zonas ópticasmenores que a área total da pupila examinada. A partirda FEP, é possível reconstruir uma simulação da ima-gem retiniana utilizando-se cálculos de convolução dequaisquer objetos. Tipicamente utiliza-se a letra E quepode ter sua frequência espacial ajustada. Tanto a FEP,como as imagens de convolução, podem ser calculadaspara todas as aberrações ou para cada aberração indivi-dualmente ou agrupadas. A convolução considerando-se as aberrações de alta ordem (HOA total - high orderaberrations) permite a simulação da visão obtida comlentes esfero-cilíndricas (Figura 5).

Diversos métodos podem ser utilizados para aaberrometria (4), destacando-se o Hartmann-Shack,Tserning, esquiescopia rotacional e raytracing de pon-tos individuais. O escaneamento de pontos individuaispossibilita a capacidade de medidas em olhos comdistorções ópticas mais acentuadas, sendo uma vanta-gem em caso de ceratocone (81).

A aberrometria pode fornecer dados para con-fecção de lentes de contato gelatinosas personalizadas,com correção para as aberrações de alta ordem (82,83).Tais alternativas poderão ser utilizadas comercialmen-te em breve, mas ainda não estão disponíveis no merca-do brasileiro no tempo da escrita deste artigo. A alterna-tiva de óculos com correção das aberrações de alta or-dem também é interessante e já é uma realidade (http://www.izonlens.com), mas as limitações relacionadas coma distância vértice são importantes.

Neste estudo, verificamos que a aberrometria foirelevante no sentido de facilitar a refratometria de ca-sos de ceratocone, tendo significativo impacto para me-lhorar a AVc de pacientes com algum grau de intolerân-cia ao uso de LC que seriam candidatos a cirurgia. Al-guns pacientes tinham última refração entre 6 e 10 me-ses e a progressão da doença pode ser responsável pelabaixa na AVc. Entretanto, todos os pacientes vinham en-caminhados por outro oftalmologista que teria descarta-do a possibilidade de nova refratometria em consultarecente. As informações objetivas obtidas com aaberrometria foram utilizadas como base para a refra-ção subjetiva, que é uma etapa fundamental indepen-dente da qualidade dos exames objetivos realizados.Adicionalmente, não houve diferenças significantes en-tre a refração manifesta e a autorrefração obtida pormeio da aberrometria, bem como houve forte correla-ção entre tais parâmetros. A anisometropia foi, entretan-to, um fator limitante para a prescrição de óculos, ocor-rendo de forma significante em 29% dos que apresenta-ram melhora da AVc.


298

Existe um futuro promissor para a aberrometriaem relação a seu reconhecimento como métodopropedêutico na Oftalmologia. Certamente o papel daanálise da frente de onda (wavefront) vai além da cirur-gia refrativa personalizada, que permanecerá como umadas aplicações mais importantes. Por exemplo, dados daaberrometria podem auxiliar na escolha da asfericidadeda lente intraocular (LIO) na cirurgia da catarata (84-86).No presente estudo, demonstramos a relevância daaberrometria para refratometria de pacientes comceratocone. A melhora da AVc obtida em 58,4% dos ca-sos justifica que a refratometria deve ser efetivamentetentada antes de se considerar a indicação absoluta decirurgia, ou mesmo para diminuir a dependência ao usode LC. A Aberrometria deve ser considerada para for-necer dados objetivos para melhorar ou facilitar a refra-ção manifesta de pacientes com ceratocone.

ABSTRACT

Objective: To verify if the total ocular aberrometry(wavefront analysis) facilitates manifest refraction andimprovement in best spectacle distance corrected visualacuity (BSCDVA) with sphero-cylindrical lenses, inkeratoconus cases with some degree of contact lensesintolerance. Methods: Retrospective chart review of 46patients (89 eyes) referred with keratoconus and contactlenses intolerance was performed. Ocular aberrometrywith ray tracing was followed by manifest refraction.BSCDVA (logMAR) with the previous correction wascompared with the one obtained based on the wavefrontauto-refraction. The nonparametric test of Wilcoxon forpaired samples was used to test statistically significantdifferences in BSCDVA. Results: There was a statisticallysignificant improvement in BSCDVA with the newmanifest refraction (p <0,0001). The average BSCDVAchanged from 0,37 or 20/47 (varying between 1,3 and 0;standard deviation [SD] = 0,25) with previous refractionto 0,23 or 20/34 (varying between 1 and 0,1; SD = 0,21).52 eyes (58,4%) of 28 patients showed improvement inBSCDVA with the new refraction. The averageimprovement was 0,13 logMAR (1,3 lines on Snellenchart), varying between zero and 0,6 (6 lines), withstandard deviation of 0,16. Eight patients had significantanisometropia that limited the prescription of glasses.Conclusion: Aberrometry facilitated the refraction,determining significant improvement in visual acuity withsphero-cylindrical lenses in keratoconus patientsintolerant to contact lenses. The anisometropia was alimiting factor in the prescription of glasses.

Keywords: Corneal wavefront aberration;Keratoconus; Contact lenses; Refraction, ocular; Visualacuity

REFERÊNCIAS

1. Rabinowitz YS. Keratoconus. Surv Ophthalmol.1998;42(4):297-319. Review.

2. Krachmer JH, Feder RS, Belin MW. Keratoconus and relatednoninflammatory corneal thinning disorders. Surv Ophthalmol.1984;28(4):293-322. Review.

3. McGhee CN. 2008 Sir Norman McAlister Gregg Lecture:150 years of practical observations on the conical cornea--what have we learned? Clin Experiment Ophthalmol.2009;37(2):160-76.

4. Maeda N. Clinical applications of wavefront aberrometry - areview. Clin Experiment Ophthalmol. 2009;37(1):118-29. Review.

5. Radhakrishnan H, O'Donnell C. Aberrometry in clinical prac-tice: case series. Cont Lens Anterior Eye. 2008;31(4):207-11.

6. Szczotka LB, Barr JT, Zadnik K. A summary of the findingsfrom the Collaborative Longitudinal Evaluation of Kerato-conus (CLEK) Study. CLEK Study Group. Optometry.2001;72(9):574-84.

7. Moreira LB, Alchieri JC, Belfort Júnior R, Moreira H. Aspectospsicossociais do paciente com ceratocone. Arq Bras Oftalmol.2007;70(2):317-22.

8. Kymes SM, Walline JJ, Zadnik K, Sterling J, Gordon MO;Collaborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus StudyGroup. Changes in the quality-of-life of people with kerato-conus. Am J Ophthalmol. 2008;145(4):611-7.

9. Kymes SM, Walline JJ, Zadnik K, Gordon MO; CollaborativeLongitudinal Evaluation of Keratoconus study group. Qual-ity of life in keratoconus. Am J Ophthalmol. 2004;138(4):527-35. Comment in: Am J Ophthalmol. 2004;138(4):637-8.

10. Giedd KK, Mannis MJ, Mitchell GL, Zadnik K. Personality inkeratoconus in a sample of patients derived from the internet.Cornea. 2005;24(3):301-7.

11. de Freitas Santos Paranhos J, Avila MP, Paranhos A Jr, Schor P.Evaluation of the impact of intracorneal ring segments implan-tation on the quality of life of patients with keratoconus usingthe NEI-RQL (National Eye Institute Refractive Error Qual-ity of life) instrument. Br J Ophthalmol. 2010;94(1):101-5.

12. Castroviejo R. Keratoplasty in treatment of keratoconus. ArchOphthal. 1949;42(6):776-800, illust.

13. Lindquist TD, McGlothan JS, Rotkis WM, Chandler JW. Indi-cations for penetrating keratoplasty: 1980-1988. Cornea.1991;10(3):210-6.

14. Haamann P, Jensen OM, Schmidt P. Changing indications forpenetrating keratoplasty. Acta Ophthalmol (Copenh).1994;72(4):443-6.

15. Flowers CW, Chanq KY, McLeod SD, Irvine JA, McDonnellPJ, Rao N, Smith RE. Changing indications for penetratingkeratoplasty, 1989-1993. Cornea. 1995;14(6):583-8. Commentin: Cornea. 1997;16(1):120-1.

16. Cursiefen C, Küchle M, Naumann GO. Changing indicationsfor penetrating keratoplasty: histopathology of 1,250 cor-neal buttons. Cornea. 1998;17(5):468-70.

17. Ghosheh FR, Cremona FA, Rapuano CJ, Cohen EJ, AyresBD, Hammersmith KM, et al., Trends in penetrating kerato-plasty in the United States 1980-2005. Int Ophthalmol.2008;28(3):147-53.

Ambrósio Junior R, Caldas DL, Silva RS, Pimentel LN, Valbon BF


299

18. Erdurmus M, Yildiz EH, Abdalla YF, Hammersmith KM, RapuanoCJ, Cohen EJ. Contact lens related quality of life in patients withkeratoconus. Eye Contact Lens. 2009;35(3):123-7.

19. Hu CY, Tung HC. Managing keratoconus with reverse-geom-etry and dual-geometry contact lenses: a case report. EyeContact Lens. 2008;34(1):71-5.

20. Wagner H, Barr JT, Zadnik K. Collaborative LongitudinalEvaluation of Keratoconus (CLEK) Study: methods and find-ings to date. Cont Lens Anterior Eye. 2007;30(4):223-32.

21. McMonnies CW. Keratoconus fittings: apical clearance orapical support? Eye Contact Lens. 2004;30(3):147-55.

22. Jankov II MR, Hafezi F, Beko M, Ignjatovic Z, Djurovic B,Markovic V, Schor P. Ultra B2 - Promoção de ligaçõescovalentes do colágeno corneal (Corneal cross-linking) notratamento de ceratocone: resultados preliminares. Arq BrasOftalmol. 2008;71(6):813-8.

23. Lamy R, Netto CF, Pecego MG, Pecego JGC, Pereira BB,Moraes Júnior HV, Dantas AM. Reticulação do colágenocorneano com radiação ultravioleta e riboflavina paratratamento do ceratocone: resultados preliminares de umestudo brasileiro. Rev Bras Oftalmol. 2008;67(5):231-5.

24. Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Riboflavin/ultraviolet-a-in-duced collagen crosslinking for the treatment of keratoconus.Am J Ophthalmol. 2003;135(5):620-7.

25. Iovieno A, Oechsler RA, Yoo SH. Long-term results of col-lagen crosslinking with riboflavin and UVA in keratoconus. JCataract Refract Surg. 2008;34(10):1616-7; author reply 1617.

26. Piñero DP, Alio JL, El Kady B, Coskunseven E, Morbelli H,Uceda-Montanes A, et al. Refractive and aberrometric out-comes of intracorneal ring segments for keratoconus: me-chanical versus femtosecond-assisted procedures. Ophthal-mology. 2009;116(9):1675-87.

27. Alió JL, Shabayek MH. Intracorneal asymmetrical rings forkeratoconus: where should the thicker segment be implanted?J Refract Surg. 2006;22(3):307-9.

28. Colin J, Simonpoli-Velou S. The management of keratoconuswith intrastomal corneal rings. Int Ophthalmol Clin.2003;43(3):65-80.

29. Siganos D, Ferrara P, Chatzinikolas K, Bessis N, PapastergiouG. Ferrara intrastromal corneal rings for the correction ofkeratoconus. J Cataract Refract Surg. 2002;28(11):1947-51.

30. Colin J, Cochener B, Savary G, Malet F. Correcting keratoco-nus with intracorneal rings. J Cataract Refract Surg.2000;26(8):1117-22. Comment in: J Cataract Refract Surg.2000;26(8):1099-100. J Cataract Refract Surg. 2001;27(3):341.

31. Kwitko S, Severo NS. Ferrara intracorneal ring segments forkeratoconus. J Cataract Refract Surg. 2004;30(4):812-20.

32. Leccisotti A, Fields SV. Angle-supported phakic intraocularlenses in eyes with keratoconus and myopia. J Cataract Re-fract Surg. 2003;29(8):1530-6.

33. Leccisotti A. Bioptics: where do things stand? Curr OpinOphthalmol. 2006;17(4):399-405.

34. Kymionis GD, Kontadakis GA, Kounis GA, Portaliou DM,Karavitaki AE, Magarakis M, et al. Simultaneous topogra-phy-guided PRK followed by corneal collagen cross-linkingfor keratoconus. J Refract Surg. 2009;25(9):S807-11.

35. Kanellopoulos AJ. Comparison of sequential vs same-day simul-taneous collagen cross-linking and topography-guided PRK fortreatment of keratoconus. J Refract Surg. 2009;25(9):S812-8.

36. Lin DT, Holland SR, Rocha KM, Krueger RR. Method foroptimizing topography-guided ablation of highly aberratedeyes with the ALLEGRETTO WAVE Excimer Laser. J Re-fract Surg. 2008;24(4):S439-45.

37. Cennamo G, Intravaja A, Boccuzzi D, Marotta G, CennamoG. Treatment of keratoconus by topography-guided custom-ized photorefractive keratectomy: two-year follow-up study.J Refract Surg. 2008;24(2):145-9.

38. Kanellopoulos AJ, Binder PS. Collagen cross-linking (CCL)with sequential topography-guided PRK: a temporizing al-ternative for keratoconus to penetrating keratoplasty. Cor-nea. 2007;26(7):891-5.

39. Klyce SD. Computer-assisted corneal topography. High-reso-lution graphic presentation and analysis of keratoscopy. In-vest Ophthalmol Vis Sci. 1984;25(12):1426-35.

40. Rabinowitz YS, Garbus J, McDonnell PJ. Computer-assistedcorneal topography in family members of patients with kera-toconus. Arch Ophthalmol. 1990;108(3):365-71.

41. Wilson SE, Lin DT, Klyce SD. Corneal topography of kerato-conus. Cornea. 1991;10(1):2-8.

42. Ambrósio R Jr, Klyce SD, Wilson SE. Corneal topographicand pachymetric screening of keratorefractive patients. JRefract Surg. 2003;19(1):24-9.

43. Wolf A, Abdallat W, Kollias A, Frohlich SJ, Grueterich M,Lackerbauer CA. Mild topographic abnormalities that be-come more suspicious on Scheimpflug imaging. Eur JOphthalmol. 2009;19(1):10-7.

44. Ambrósio R Jr, Alonso RS, Luz A, Coca Velarde LG. Corneal-thickness spatial profile and corneal-volume distribution: to-mographic indices to detect keratoconus. J Cataract RefractSurg. 2006;32(11):1851-9.

45. de Sanctis U, Loiacono C, Richiardi L, Turco D, Mutani B, GrignoloFM. Sensitivity and specificity of posterior corneal elevationmeasured by Pentacam in discriminating keratoconus/subclinicalkeratoconus. Ophthalmology. 2008;115(9):1534-9. Comment in:Ophthalmology. 2009;116(4):816, 816.e1; author reply 816-7.

47. Fontes BM, Ambrósio R Jr, Alonso RS, Jardim D, Velarde GC,Nosé W. Corneal biomechanical metrics in eyes with refrac-tion of -19.00 to +9.00 D in healthy Brazilian patients. JRefract Surg.2008;24(9):941-5.

48. Fontes BM, Ambrósio R Jr, Salomão M, Velarde GC, Nosé W.Biomechanical and Tomographic Analysis of Unilateral Kera-toconus. J Refract Surg. 2009:1-5. [Epub ahead of print].

49. Luce DA. Determining in vivo biomechanical properties ofthe cornea with an ocular response analyzer. J Cataract Re-fract Surg. 2005;31(1):156-62.

50. Dupps WJ Jr. Hysteresis: new mechanospeak for the ophthal-mologist. J Cataract Refract Surg. 2007;33(9):1499-501. Com-ment on: J Cataract Refract Surg. 2007;33(9):1530-8.

51. Kotecha A. What biomechanical properties of the cornea arerelevant for the clinician? Surv Ophthalmol. 2007;52 Suppl2:S109-14.

52. Shah S, Laiquzzaman M, Bhojwani R, Mantry S, Cunliffe I.Assessment of the biomechanical properties of the corneawith the ocular response analyzer in normal and keratoconiceyes. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2007;48(7):3026-31.

53. Vinciguerra P, Albè E, Trazza S, Rosetta P, Vinciguerra R,Seiler T, Epstein D. Refractive, topographic, tomographic,and aberrometric analysis of keratoconic eyes undergoingcorneal cross-linking. Ophthalmology. 2009;116(3):369-78.Comment in: Ophthalmology. 2009;116(10):2036-7; authorreply 2037-8.

54. Schlegel Z, Lteif Y, Bains HS, Gatinel D. Total, corneal, andinternal ocular optical aberrations in patients with keratoco-nus. J Refract Surg. 2009;25(10 Suppl):S951-7.

55. Dai GM. Wavefront reconstruction methods. J Refract Surg.2009;25(1):9; author reply 10-1.

Impacto da análise do “wavefront” na refratometria de pacientes com ceratocone


300

Endereço para correspondência:Dr. Renato Ambrósio Jr.Rua Conde de Bonfim, nº 211 apto. 712 - TijucaCEP 20520-050 - Rio de Janeiro (RJ), BrasilE-mail: [email protected]

56. Okamoto C, Okamoto F, Samejima T, Miyata K, Oshika T.Higher-order wavefront aberration and letter-contrast sensi-tivity in keratoconus. Eye (Lond). 2008;22(12):1488-92.

57. Jafri B, Li X, Yang H, Rabinowitz YS. Higher order wavefrontaberrations and topography in early and suspected keratoco-nus. J Refract Surg. 2007;23(8):774-81. Comment in: J Re-fract Surg. 2008;24(5):460; author reply 461-2.

58. Mihashi T, Hirohara Y, Bessho K, Maeda N, Oshika T, FujikadoT. Intensity analysis of Hartmann-Shack images in catarac-tous, keratoconic, and normal eyes to investigate light scat-tering. Jpn J Ophthalmol. 2006;50(4):323-33.

59. Marcos S. Aberrometry: basic science and clinical applica-tions. Bull Soc Belge Ophtalmol. 2006;(302):197-213.

60. Schwiegerling J. Modal reconstruction methods with Zernikepolynomials. J Refract Surg. 2005;21(5):S552-7.

61. Yoon G, Pantanelli S, MacRae S. Comparison of Zernike andFourier wavefront reconstruction algorithms in representingcorneal aberration of normal and abnormal eyes. J RefractSurg. 2008;24(6):582-90. Comment in: J Refract Surg.2009;25(1):9; author reply 10-1. J Refract Surg. 2009;25(1):9-10; author reply 10-1.

62. Koch DD, Wang L, Chernyak DA. Wavefront reconstructionmethods. J Refract Surg. 2009;25(1):9-10; author reply 10-1.

63. Negishi K, Kumanomido T, Utsumi Y, Tsubota K. Effect ofhigher-order aberrations on visual function in keratoconiceyes with a rigid gas permeable contact lens. Am J Ophthalmol.2007;144(6):924-9.

64. Lim L, Wei RH, Chan WK, Tan DT. Evaluation of higherorder ocular aberrations in patients with keratoconus. J Re-fract Surg. 2007;23(8):825-8.

65. Kosaki R, Maeda N, Bessho K, Hori Y, Nishida K, Suzaki A, et al.Magnitude and orientation of Zernike terms in patients withkeratoconus. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2007;48(7):3062-8.

66. Maeda N, Fujikado T, Kuroda T, Mihashi T, Hirohara Y, NishidaK, et al. Wavefront aberrations measured with Hartmann-Shack sensor in patients with keratoconus. Ophthalmology.2002;109(11):1996-2003.

67. McMahon TT, Szczotka-Flynn L, Barr JT, Anderson RJ, Slaugh-ter ME, Lass JH, Iyengar SK; CLEK Study Group. A newmethod for grading the severity of keratoconus: the Kerato-conus Severity Score (KSS). Cornea. 2006;25(7):794-800.

68. Shahh S, Naroo S, Hosking S, Gherghel D, Mantry S, BannerjeeS, et al. Nidek OPD-scan analysis of normal, keratoconic, andpenetrating keratoplasty eyes. J Refract Surg. 2003;19(2Suppl):S255-9.

69. Chalitaa MR, Krueger RR. Wavefront aberrations associ-ated with the Ferrara intrastromal corneal ring in a keratoconiceye. J Refract Surg. 2004;20(6):823-30.

70. Marsack JD, Parker KE, Pesudovs K, Donnelly WJ 3rd,Applegate RA. Uncorrected wavefront error and visual per-formance during RGP wear in keratoconus. Optom Vis Sci.2007;84(6):463-70.

71. Sabesan R, Yoon G. Visual performance after correcting higherorder aberrations in keratoconic eyes. J Vis. 2009;9(5):6.1-10.

72. Charman WN. Wavefront aberration of the eye: a review.Optom Vis Sci. 1991;68(8):574-83.

73. Holladay JT. Visual acuity measurements. J Cataract RefractSurg. 2004;30(2):287-90.

74. Holladay JT. Proper method for calculating average visualacuity. J Refract Surg. 1997;13(4):388-91.

75. Netto MV, Dupps W Jr, Wilson SE. Wavefront-guided abla-tion: evidence for efficacy compared to traditional ablation.Am J Ophthalmol. 2006;141(2):360-8.

76. Partal AE, Manche EE. CustomVue laser in situ keratomileusisfor myopia and myopic astigmatism using the Visx S4 excimerlaser: Efficacy, predictability, and safety. J Cataract RefractSurg. 2006;32(3):475-9.

77. Stonecipher KG, Kezirian GM. Wavefront-optimized versuswavefront-guided LASIK for myopic astigmatism with theALLEGRETTO WAVE: three-month results of a prospec-tive FDA trial. J Refract Surg. 2008;24(4):S424-30.

78. Seiler T, Dastjerdi MH. Customized corneal ablation. CurrOpin Ophthalmol. 2002;13(4):256-60.

79. Carones F. Diagnostic use of ocular wavefront sensing.Ophthalmol Clin North Am. 2004;17(2):129-33, v.

80. Charman WN. Wavefront technology: past, present and fu-ture. Cont Lens Anterior Eye. 2005;28(2):75-92.

81. Wang L, Wang N, Koch DD. Evaluation of refractive errormeasurements of the Wavescan Wavefront system and theTracey Wavefront aberrometer. J Cataract Refract Surg.2003;29(5):970-9. Comment in: J Cataract Refract Surg.2004;30(5):942.

82. Marsack JD, Parker KE, Applegate RA. Performance ofwavefront-guided soft lenses in three keratoconus subjects.Optom Vis Sci. 2008;85(12):E1172-8.

83. Katsoulos C, Karageorgiadis L, Vasileiou N, MousafeiropoulosT, Asimellis G. Customized hydrogel contact lenses for kera-toconus incorporating correction for vertical coma aberra-tion. Ophthalmic Physiol Opt. 2009;29(3):321-9.

84. Pepose JS, Qazi MA, Edwards KH, Sanderson JP, Sarver EJ.Comparison of contrast sensitivity, depth of field and ocularwavefront aberrations in eyes with an IOL with zero versuspositive spherical aberration. Graefes Arch Clin ExpOphthalmol. 2009;247(7):965-73.

85. Packer M, Fine IH, Hoffman RS. Aspheric intraocular lensselection based on corneal wavefront. J Refract Surg.2009;25(1):12-20.

86. Koch DD, Wang L. Custom optimization of intraocular lensasphericity. Trans Am Ophthalmol Soc. 2007;105:36-41; dis-cussion 41-2.

Ambrósio Junior R, Caldas DL, Silva RS, Pimentel LN, Valbon BF


301

Cirurgia de catarata realizadapor residentes: avaliação dos riscos

Cataract surgery performed by residents: risk analysis

Jackson Barreto Junior1; Helio Primiano Junior2; Rodrigo França de Espíndola3; Renato Antunes SchiaveGermano4, Newton Kara-Junior5

RESUMO

Objetivo: Avaliar a frequência de complicações nas cirurgias de catarata realizada porresidentes de um hospital universitário (segundo e terceiro anos), comparado com asrealizadas por cirurgiões experientes (assistentes). Métodos: Análise retrospectiva dosprontuários de todos pacientes submetidos à cirurgia de catarata realizadas nas primei-ras quinzenas de março (época do início do aprendizado da técnica cirúrgica) e denovembro (meados do aprendizado da técnica). Foram analisados a época da realiza-ção da cirurgia; graduação do cirurgião (residente ou médico assistente); técnica cirúr-gica empregada (extração extracapsular ou facoemulsificação) e a ocorrência de com-plicações per-operatórias e pós-operatórias. Resultados: Foram analisadas 481 cirurgi-as, destas, 194 (40%) foram realizadas pelos residentes do terceiro ano, 165 (34%) pelosresidentes do segundo ano e 116 (26%) pelos assistentes. A complicação mais frequen-temente encontrada em todas as cirurgias foi a rotura de cápsula posterior (4,8%). Nãohouve diferença estatisticamente significativa de complicações entre as cirurgias rea-lizadas em março e novembro (p=0,97), bem como entre os residentes sob supervisão eos assistentes (p=0,08). Conclusão: A rotura de cápsula posterior continua sendo a com-plicação mais frequentemente encontrada nas cirurgias de residentes em treinamento.Não houve diferença estatisticamente significativa entre as taxas de complicação des-tes residentes e os assistentes, o que demonstra o importante papel de uma supervisãoadequada.

Descritores: Facoemulsificação; Catarata; Internato e residência; Complicaçõesintraoperatórias

1Doutor em Oftalmologia pela Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP) - Brasil;2Pós-graduando (Doutorado) pela Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP) - Brasil;3Estagiário do Setor de Catarata da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - FMUSP - São Paulo (SP) - Brasil;4Acadêmico do quinto ano de graduação da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - FMUSP - São Paulo (SP) - Brasil;5Livre-docente, Professor Colaborador da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Chefe do Setor de Catarata doHospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brasil.

Trabalho realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP- São Paulo (SP) - Brasil.


ARTIGO ORIGINAL


302

INTRODUÇÃO

A catarata é responsável por 50% da cegueirano mundo, com um número estimado de 20milhões de casos que necessitariam de cirur-

gia (1). Com o avanço das técnicas cirurgicas, sua corre-ção nos dias de hoje é considerada um dos mais segurose eficazes procedimentos ambulatoriais (2).

Os programas de residência médica fazem partedo currículo de hospitais universitários. Com a dissemi-nação do uso da facoemulsificação, o ensino desta técni-ca vem sendo inserida no programa de todos os princi-pais centros oftalmológicos do mundo (3-4).

As taxas de complicações durante afacoemulsificação realizadas por residentes variam naliteratura de 2,0 a 14,7% (4-5). A perda vítrea continuasendo a mais indesejada destas complicações, e estudosmostram que, olhos com perda vítrea não atingemacuidade visual esperada em muitos casos (6-7).

Com o objetivo de formar mais cirurgiões habili-tados, e incentivados pela necessidade e pelo estímulo àrealização de maior número de cirurgias de catarata noBrasil, muitos hospitais universitários elevaram o nú-mero de médicos residentes e aumentaram a capacida-de de seus centros cirúrgicos (8). Devido a este aumento,poderia se temer que as taxas de complicações operató-rias se elevariam, e que a qualidade do serviço prestadonão seria adequada.

O objetivo deste estudo é avaliar em um hospitaluniversitário a frequência de complicações em cirurgi-as de catarata, realizadas por médicos em diferentes es-tágios de treinamento, quando comparados aos procedi-mentos realizados por cirurgiões experientes.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo retrospectivo em que fo-ram avaliados todos os prontuários das cirurgias de ca-tarata realizadas no centro cirúrgico ambulatorial deum hospital universitário nas primeiras quinzenas dosmeses de março (época do início do aprendizado da téc-nica cirúrgica) e de novembro (meados do aprendizadoda técnica cirúrgica).

As cirurgias foram realizadas por 3 grupos de ci-rurgiões: 10 médicos assistentes do serviço de oftalmo-logia com experiência cirúrgica; 16 residentes do segun-do ano (R2); e 12 residentes do terceiro ano (R3).

Os R2 utilizaram a técnica da extraçãoextracapsular manual (ECCE), seguida pelo implantede lente intraocular (LIO) rígida de polimetil-

metacrilato. Os R3 e os médicos assistentes utilizaram atécnica de facoemulsificação (FACO), seguida pelo im-plante de LIO acrílica hidrofóbica dobrável. Para aFACO foi utilizado o facoemulsificador modelo Legacy(Alcon Labs). Para ambas as técnicas cirúrgicas foi utili-zado microscópio Zeiss III. Todas as cirurgias realizadaspelos residentes contaram com a supervisão de assisten-tes da clínica oftalmológica.

Foram estudadas as seguintes variáveis: época darealização da cirurgia (março ou novembro); graduaçãodo cirurgião (residente ou assistente); técnica cirúrgicaempregada (ECCE ou FACO) e a ocorrência de eventosadversos intraoperatórios e pós-operatórios imediatos.

Os dados foram analisados pelo programa esta-tístico - EpiInfo 2002. O teste estatístico utilizado foi oqui-quadrado com correção de Yates para intervalo deconfiança de 95%.

RESULTADOS

Foram avaliadas no total 481 cirurgias de catara-ta, sendo que destas, 196 (40%) foram realizadas por R3(FACO), 167 (34%) por R2 (ECCE), e 118 (26%) pormédicos assistentes (FACO).

Observou-se a ocorrência de 46 (9,6%) compli-cações intra-operatórias e pós-operatórias imediatas(Tabela 1).

Quando foi comparada a ocorrência de compli-cações em diferentes períodos, observou-se que das 278cirurgias realizadas em março, houve 26 (9,3%) compli-cações. Em novembro ocorreram 20 (9,8%) eventos ad-versos, de um total de 203 cirurgias. Não houve diferen-ça estatística (0,97) entre os dois períodos (Tabela 2).

Com relação a frequência de eventos adversosnas cirurgias realizadas pelos R2, observou-se que das89 ECCE realizadas em março, houve 9 (10,1%) casoscom complicações, enquanto que no mês de novembrohouve 8 (10,5%) complicações em 76 cirurgias. Não hou-ve diferença estatística (p=0,86) entre os dois períodos(Tabela 3).

Quanto à frequência de eventos adversos nas ci-rurgias realizadas pelos R3, observou-se que das 129cirurgias realizadas em março houve 13 (10,0%) casoscom complicações, enquanto que no mês de novembrohouve 10 (15,4%) complicações em 65 cirurgias. Nãohouve diferença estatística (p=0,39) entre os dois perío-dos (Tabela 4).

Considerando-se o total de cirurgias realizadas,houve 40 (11,1%) casos com complicações de um totalde 359 cirurgias realizadas pelos residentes, e 6 (5,1%)

Barreto Junior J; Primiano Junior H; Espíndola RF; Germano RAS, Kara-Junior N


303

Eventos N %

Ruptura de cápsula posterior com perda vítrea 23 4,8Ruptura de cápsula posterior sem perda vítrea 12 2,5Luxação de fragmentos de cristalino para o vítreo 03 0,6Diálise de zônula 03 0,6Incisão anteriorizada 02 0,4Sangramento de íris 01 0,2Seidel no primeiro pós-operatório 01 0,2Endoftalmite 01 0,2

Tabela 1

Eventos adversos nas cirurgias de cataratarealizadas pelos 3 grupos de cirurgiões

(R2*, R3** e assistentes)

(*) R2 = Residentes do segundo ano; (**) R3 = Residentes doterceiro ano

Período Cirurgias com Cirurgias semcomplicações complicações

N % N %

Residentes 40,0 11,1 319 88,9Assistentes 6 5,1 110 94,9

Tabela 5

Frequência de complicações entre residentes (R2* e R3**) e médicos assistentes

P= 0,23; OR= 0,76; IC95%= 0,56 a 1,23; (*) R2 = Residentes dosegundo ano; (**) R3 = Residentes do terceiro ano


N % N %

Março 13 10,0 116 90,0Novembro 10 15,4 55 84,6

Tabela 4

Frequência de complicações nas cirurgias realizadaspelos R3* nos meses de março e novembro

P= 0,39; OR=0,62; IC95%= 0,23 a 1,63; (*) R3 =Residentes doterceiro ano


N % N %

Março 26 9,4 252 90,6Novembro 20 9,9 183 90,1

Tabela 2

Frequência total de complicações nas cirurgiasrealizadas nos meses de março e novembro

P= 0,97; OR=0,94; IC95%= 0,49 a 1,82


N % N %

Março 9 10,1 80 89,9Novembro 8 10,5 68 89,5

Tabela 3

Frequência de complicações nas cirurgias realizadaspelos R2* nos meses de março e novembro

P= 0,86; OR=0,96; IC95%= 0,32 a 2,91; (*) R2 = Residentes dosegundo ano

Cirurgia de catarata realizada por residentes: avaliação dos riscos


304

casos complicados em 116 cirurgias realizadas pelosassistentes. Não houve diferença estatística (p=0,23)entre os 2 grupos (Tabela 5).

DISCUSSÃO

O ensino da técnica cirúrgica exige uma série decondições tais como: centro cirúrgico devidamente equipa-do e disponibilidade de cirurgiões capacitados para super-visionar o treinamento. Estudos mostram que dentre outrosfatores, o sucesso da cirurgia de catarata em hospitais ondehá residentes em treinamento consiste em uma supervisãofeita por cirurgiões experientes (9). Porém, mesmo em umaunidade cirúrgica equipada e com supervisão adequada,algumas cirurgias apresentam complicações, podendo li-mitar a acuidade visual pós-operatória (10,11).

Considera-se que alguns dos principais fatoresdeterminantes para a ocorrência de eventos adversos se-jam o treinamento do cirurgião e a técnica utilizada (8,12).

A literatura considera a ruptura de cápsula poste-rior com perda vítrea o evento adverso mais frequente,variando de 1,8 a 10,3% dos casos (13-18). Em nosso estudoesta complicação também foi a mais frequentementeobservada (4,8%).

Em relação à técnica cirúrgica, muitos estudossugerem que a técnica de facoemulsificação, quando re-alizada por cirurgiões experientes, seja mais segura doque a ECCE (19). Entretanto, para residentes em treina-mento, alguns estudos demonstraram que as taxas deperda vítrea são maiores durante a FACO (20,22).

Nesta pesquisa, observou-se que ambas as técni-cas cirúrgicas foram igualmente seguras, quando reali-zadas por cirurgiões em treinamento sob supervisão,comparadas com as cirurgias realizadas pelos cirurgi-ões experientes (p=0,23). Outro estudo também demons-trou que quando os cirurgiões iniciantes são bem super-visionados o índice de complicações cirúrgicas não va-ria significativamente em relação a cirurgiões experi-entes (15).

A frequência de complicações ocorridas neste estu-do com os R3 foi maior no final do treinamento do que noinício. Esta diferença, embora estatisticamente não signifi-cativa, pode ser atribuída ao fato de que em geral, os resi-dentes estão mais autoconfiantes e procuram operar casoscom maior grau de dificuldade ao longo do ano. Como naFACO existem mais variáveis relacionadas ao cristalinoque podem interferir na cirurgia, em relação a ECCE, comoa consistência do núcleo lenticular, a liquefação do vítreo eo grau de dilatação pupilar, a cirurgia nestes casos, muitasvezes, está relacionada à maior taxa de complicações.

A incidência total de complicações entre os R3durante o aprendizado da FACO foi de 13,4%, númerosemelhante ao encontrado na literatura (4-5,23-25).

CONCLUSÃO

Nas condições deste estudo, um cirurgiãoiniciante é capaz de realizar a cirurgia com segurançasemelhante a um cirurgião experiente, desde que su-pervisionado por um cirurgião capacitado e disponhade tecnologia adequada. Assim, na maioria dos hospi-tais universitários, em que atualmente se dispõe de equi-pamentos cirúrgicos modernos e de um corpo clínicocom cirurgiões capacitados e dispostos a ensinar, a qua-lidade da cirurgia de catarata oferecida à comunidadedeve apresentar uma taxa similar de sucesso do queem instituições privadas.

ABSTRACT

Purpose: To evaluate the complication's rate of cataractsurgery performed by ophthalmology residents (secondand third-year) and experienced surgeons at a publicteaching hospital. Methods: A retrospective chart reviewof all patients who had cataract surgery between March(begin of the technique practice) and November (end ofthe technique practice) was conducted. Results: In 481cataracts surgeries, 194 (40%) was performed by third-year residents, 165 (34%) by second-year residents and116 (26%) by experienced surgeons. The most frequentcomplication in all surgeries was the posterior capsulerupture (4,8%). No statistical diference was found betweenthe residents and experienced surgeons complication'srates (p=0,08). Conclusion: The posterior capsule ruptureremains the most frequent complication during thecataract surgery learning curve. In this study there was nostatistical difference between residents and experiencedsurgeons, which demonstrates the important role ofadequate supervision of the surgeires.

Keywords: Phacoemulsification; Cataract;Internship and residency; Intraoperative complications

REFERÊNCIAS

1. Management of functional impairment due to cataract inadults. Cataract Management Guideline Panel. Ophthalmol-ogy. 1993;100(8 Suppl):1S-350S.

2. Schwab L. Cataract. In: Schwab L. Eye care in developingnations. 3rd ed. San Francisco: Foundation of the AmericanAcademy of Ophthalmology 1999. p. 21-52.

Barreto Junior J; Primiano Junior H; Espíndola RF; Germano RAS, Kara-Junior N


305

Endereço para correspondência:Praça das Hortências, nº 70 - Cond. Portal de ItuCEP 13301-689. Itu - São Paulo (SP), BrasilTel: (11)4022-7273E-mail:[email protected]

3. Smith JH. Teaching phacoemulsification in US ophthalmol-ogy residencies: can the quality be maintained? Curr OpinOphthalmol. 2005;16(1):27-32.

4. Unal M, Yücel I, Sarici A, Artunay O, Devranoglu K, Akar Y,Altin M. Phacoemulsification with topical anesthesia: Resi-dent experience. J Cataract Refract Surg. 2006;32(8):1361-5. Comment in: J Cataract Refract Surg. 2007;33(5):755; au-thor reply 755-6.

5. Bhagat N, Nissirios N, Potdevin L, Chung J, Lama P, ZarbinMA, et al. Complications in resident-performedphacoemulsification cataract surgery at New Jersey MedicalSchool. Br J Ophthalmol. 2007;91(10):1315-7.

6. Frost NA, Sparrow JM, Strong NP, Rosenthal AR. Vitreousloss in planned extracapsular cataract extraction does leadto a poorer visual outcome. Eye (Lond). 1995;9(Pt 4):446-51.

7. Javitt JC, Vitale S, Canner JK, Street DA, Krakauer H, McBeanAM, Sommer A. National outcomes of cataract extraction.Endophthalmitis following inpatient surgery. ArchOphthalmol. 1991;109(8):1085-9.

8. Kara-Junior N, Arieta CEL. Catarata senil. In: Kara-José N,Almeida GV, editores. Senilidade ocular. São Paulo: Roca; 2001.

9. Quillen DA, Phipps SJ. Visual outcomes and incidence of vit-reous loss for residents performing phacoemulsification with-out prior planned extracapsular cataract extraction experi-ence. Am J Ophthalmol. 2003;135(5):732-3.

10. Pearson PA, Owen DG, Van Meter WS, Smith TJ. Vitreous lossrates in extracapsular cataract surgery by residents. Ophthal-mology. 1989;96(8):1225-7.

11. Prakash G, Jhanji G, Sharma N, Gupta K, Titiyal JS, VajpayeeRB. Assessment of perceived difficulties by residents in per-forming routine steps in phacoemulsification surgery and inmanaging complications. Can J Ophthalmol. 2009;44(3):284-7.

12. Dantas PEC, Dantas MCN, Mandia Junior C, Waiswol M,Krasilchik G, Dias AKG. Facoemulsificação: a experiência daconversão; análise dos primeiros casos. Arq Bras Oftalmol.1995;58(6):421-4.

13. Blomquist PH, Rugwani RM. Visual outcomes after vitreousloss during cataract surgery performed by residents. J Cata-ract Refract Surg. 2002;28(5):847-52.

14. Corey RP, Olson RJ. Surgical outcomes of cataract extrac-tions performed by residents using phacoemulsification. J Cata-ract Refract Surg. 1998;24(1):66-72.

15. Tarbet KJ, Mamalis N, Theurer J, Jones BD, Olson RJ. Compli-cations and results of phacoemulsification performed by resi-dents. J Cataract Refract Surg. 1995;21(6):661-5.

16. Sappenfield DL, Driebe WT Jr. Resident extracapsular cata-ract surgery: results and a comparison of automated andmanual techniques. Ophthalmic Surg. 1989;20(9):619-24.

17. Kara-José Junior N, Avakian A, Lower LMT, Rocha AM,Cursino M, Alves MR. Facoemulsificação versus extração ex-tracapsular manual do cristalino: análise de custos. Arq BrasOftalmol. 2004;67(3):481-9.

18. Santhiago MR, Monica LAM, Kara-Junior N, Gomes BAF,Bertino PM, Mazurek MGG, et al. Perfil do paciente comceratopatia bolhosa pós-facectomia atendidos em hospitalpúblico. Rev Bras Oftalmol. 2009;68(4):201-5.

19. Albanis CV, Dwyer MA, Ernest JT. Outcomes of extracapsu-lar cataract extraction and phacoemulsification performedin a university training program. Ophthalmic Surg Lasers.1998;29(8):643-8.

20. Noecker RJ, Allinson RW, Snyder RW. Residentphacoemulsification experience using the in situ nuclear frac-ture technique. Ophthalmic Surg. 1994;25(4):216-21. Com-ment in: Ophthalmic Surg. 1995;26(1):92.

21. Allinson RW, Metrikin DC, Fante RG. Incidence of vitreousloss among third-year residents performingphacoemulsification. Ophthalmology. 1992;99(5):726-30.Comment in: Ophthalmology. 1992;99(8):1181. Ophthalmol-ogy. 1992;99(10):1481-2.

22. Prasad S. Phacoemulsification learning curve: experience oftwo junior trainee ophthalmologists. J Cataract Refract Surg.1998;24(1):73-7.

23. Tarbet KJ, Mamalis N, Theurer J, Jones BD, Olson RJ. Compli-cations and results of phacoemulsification performed by resi-dents. J Cataract Refract Surg. 1995;21(6):661-5.

24. Tabandeh H, Smeets B, Teimory M, Seward H. Learningphacoemulsification: the surgeon-in-training. Eye (Lond).1994;8(Pt 4):475-7.

25. Thomas R, Naveen S, Jacob A, Braganza A. Visual outcomeand complications of residents learning phacoemulsification.Indian J Ophthalmol. 1997;45(4):215-9.

Cirurgia de catarata realizada por residentes: avaliação dos riscos


306

Pseudoaccommodating bifocal intraocularlens implantation in eyes with previouscorneal refractive surgery - refractive

outcomes: case series of 8 eyesImplante de lentes intraoculares pseudoacomodativas bifocaisem olhos com cirurgia refrativa corneana prévia - resultados

refracionais: série de casos de 8 olhos

Giuliano de Oliveira Freitas, M.D.1, Natália de Oliveira Faria, M.D.2, Joel Edmur Boteon, M.D., Ph.D.3, MarioJosé Carvalho, M.D.4

ABSTRACT

Objective: Accurate intraocular lens power calculation may be a challenging issue ineyes with previous corneal refractive surgery. Methods: The authors present a series of 8eyes (4 previously submitted to hyperopic laser in situ keratomileusis and 4 to radialkeratectomy) submitted to phacoemulsification and implantation ofpseudoaccommodating bifocal intraocular lens. Double-K SRK/T formula has been used.Results: Acceptable refractive visual outcomes have been achieved. Conclusion:Pseudoaccommodating bifocal intraocular lenses can be safely implanted in patientswith previous corneal refractive surgery.

Keywords: Phacoemulsification/surgery; Lens implantation, intraocular; Cornea/surgery;Biometry; Refraction, Ocular

1Postgraduate Student (Doctorate Degree) at Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG - Belo Horizonte (MG), Brazil; Memberof Cataract Surgery staff at Instituto de Saúde Ocular - ISO - Uberlândia (MG), Brazil;

2Assistant researcher at Instituto de Saúde Ocular - ISO - Uberlândia (MG), Brazil;3Associate Professor of Ophthalmology Department at Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG - Belo Horizonte (MG), Brazil;4Head of Cataract Surgery staff at Instituto de Saúde Ocular- ISO - Uberlândia (MG), Brazil.


ARTIGO ORIGINAL


307

INTRODUCTION

B ifocal intraocular lenses (IOLs) providespectacle and contact lens independence fornear and far vision to a considerable number of

patients submitted to phacoemulsification. Factors suchas patients’ unrealistic expectations, topographicastigmatism greater than 1.00 cylinder diopter (D) andprevious corneal refractive surgery are considered minor- although, not negligible - contraindications to bifocalIOL implantation. Most of these factors have beenextensively debated in current literature. Previouscorneal refractive surgery has gained increasinglyinterest due to the number of patients willing to keeptheir spectacle or contact lenses independence, in spiteof their presbyopia or age-related cataract (1,2).

Bifocal IOL implantation in these patients maybe a challenging issue, because of inaccurate biometriccalculations by standard formulas, what often leads toinappropriate lens power selection and higher incidenceof unintentional residual ametropia(3). Photicphenomena, inherent both to corneal refractive surgeryand to bifocal IOLs, also raise concerns about visualoutcomes in these patients.

Proposed solutions to lens power selection in thesecases can be divided into two classes as follows: first,procedures requiring patient historical data, such as pre-refracitve surgery keratometric readings (K-readings),amount of ametropia corrected or both; and second,methods relying only on current measurements. Animportant member of the first class is the refractivehistory method, which serves as a gold standard (1).Currently, the most widely used method for keratometriccalculation after refractive surgery. However, this methodalone does not fully eliminate unwanted results, althoughtheir magnitude is less (4).

We present a case series of eight eyes with previousrefractive surgery submitted to phacoemulsification andbifocal IOL implantation, emphasizing postoperativeuncorrected both near and distance visual acuities andpatients' overall satisfaction.

METHODS

In this retrospective non-comparative review of 4consecutive patients (comprising 8 eyes) the databasefrom “ISO Olhos - Instituto de Saúde Ocular” wassearched for patients who had previous corneal refractivesurgery and consecutive phacoemulsification withReSTOR SN6AD3 IOL implantation.

Patients undergone a routine ophthalmologicexamination, including measurements of theiruncorrected visual acuity (UCVA), manifest refraction,best spectacle corrected distance visual acuity (BSCVA),slitlamp biomicroscopy, Goldman’s applanationtonometry, and binocular indirect ophthalmoscopythrough a dilated pupil. Keratometric readings wereobtained from Orbscan II (Bausch&Lomb) sim-K’s. Axiallength was measured using the OcuScan (Alcon)immersion mode A scan. Aramberri’s double-K methodwith the SRK/T formula was used for IOL powercalculation. Emmetropia was the target refraction.

All surgeries were performed by the sameexperienced surgeon (M.C.) under topical anesthesiathrough a 2.2 mm clear corneal incision. Pha-coemulsification was performed using the Infiniti VisionSystem (Alcon) and followed by AcrySof ReSTORSN6AD3 IOL implantation within the capsular bag. Thetime interval between the 2 surgeries was 7 days. Routinepostoperative antiinflammatory and antibioticmedications were used for 4 weeks. Patients werescheduled for clinical evaluation 1 day, 1 week, and 1 and6 months postoperatively. The postoperative outcomesanalyzed were: distance UCVA, near uncorrected visualacuity, manifest refraction and its spherical equivalent andalso BSCVA(2). Eventual patients’ complaints were takeninto consideration on patients’ charts.

RESULTS

Preoperative demographicsFrom july 2006 to august 2008, 4 patients with

previous corneal refractive surgeries on both eyes: 2hyperopic laser in situ keratomileusis (LASIK) patientsand 2 radial keratotomy (RK) patients were identifiedas having had phacoemulsification followed by ReSTORSN6AD3 IOL implantation on both eyes - comprising 8eyes enrolled in this case series. There were 3 womenand 1 man. The mean age was 57.5 years (ranging from48 to 66 years, standard deviation of 7.42 years). Two of4 patients had pre corneal refractive surgery K-readingson their charts, although Aramberri’s Double-K SRK/Tformula was used for all cases.

Pre-phacoemulsifcation statusAmong eyes previously submitted to hyperopic

LASIK, UCVA was LogMAR 0.30 for all patients;BSCVA ranged from LogMAR 0.10 to 0.00 (mean 0.05± 0.06). The range of spherical refraction was +0.50 D to+1.50 D (mean 1.06 D ± 0.22 D). The mean spherical

Pseudoaccommodating bifocal intraocular lens implantation in eyes with previous corneal refractive surgery...


308

equivalent ranged from +0.50 to +1.25 D (mean +0.88D ± 0.22 D). The maximum topographic cylinder was1.10 D (mean 0.70 ± 0.22 D). Axial length (AL) rangedfrom 22.68 mm to 23.48 mm (mean 23.10 ± 0.42 mm).

Among eyes previously submitted to RK, UCVAranged from LogMAR 0.60 to 0.48 (mean 0.54 ± 0.09);BSCVA was LogMAR 0.40 to 0.18 (mean 0.29 ± 0.16).The range of spherical refraction was +0.50 D for botheyes. The mean spherical equivalent was also +0.50 D

for both eyes. The maximum topographic cylinder was1.00 D (average 0.85 ± 0.22 D). Axial length rangedfrom 24.77 mm to 24.82 mm (mean 24.78 ± 0.04 mm).

Table 1 summarizes the main preoperative datareported above.

Postoperative analysisThose eyes previously submitted to hyperopic

LASIK, presented UCVA ranging from LogMAR 0.30

Data

Refractive UCVA BSCVA Sph. MSE TC ALSurgery (LogMAR) (LogMAR) (Diopters) (Diopters) (Diopters) (Milimeters)

HyperopicLASIKRange 0.30 0.10 to 0.00 +0.50 to +1.50 +0.50 to +1.25 0.10 22.68 to 23.48

(All eyes)Mean ± SD

0.05 ± 0.06 +1.06 ± 0.22 +0.88 ± 0.22 0.70 ± 0.22 23.10 ± 0.42RKRange 0.60 to 0.18 0.10 +0.50 to +2.50 +0.50 to +2.25 1.00 23.93 to 24.82


0.36 ± 0.21 +1.38 ± 0.43 +1.20 ± 0.32 0.70 ± 0.22 24.40 ± 0.46

LASIK = laser in situ keratomileusis; RK = radial keratotomy; SD = standard deviation; UCVA = uncorrected visual acuity (LogMARscale); BSCVA = best spectacle corrected visual acuity (LogMAR scale); Sph. = sphere (diopters); MSE = manifest spherical equivalent(diopters); TC = maximum topographic cylinder (cylinder diopters); AL = axial length (milimeters)

Outcomes

Refractive Surgery UCVA BSCVA Sph. MSE(LogMAR) (LogMAR) (Diopters) (Diopters)

Hyperopic LASIKRange 0.30 to 0.10 0.10 -0.50 to +0.75 -0.75 to +0.50

(All eyes)Mean ± SD 0.15 ± 0.10 -0.20 ± 0.13 -0.38 ± 0.14RKRange 0.18 to 0.10 0.10 -1.00 to Plano -1.00 to+0.25


0.14 ± 0.05 +0.50 ± 0.41 +0.13 ± 0.43

LASIK = laser in situ keratomileusis; RK = radial keratotomy; SD = standard deviation; UCVA = uncorrected visual acuity (LogMARscale); BSCVA = best spectacle corrected visual acuity (LogMAR scale); Sph. = sphere (diopters); MSE = manifest spherical equivalent(diopters)

Table 1

Preoperative data of patients with previous refractive surgery submitted tophacoemulsification and bifocal pseudoaccommodating IOL implantation

Table 2

Postoperative outcomes of patients with previous refractive surgery submittedto phacoemulsification and bifocal pseudoaccommodating IOL implantation

Freitas GO, Faria NO, Boteon JE, Carvalho MJ


309

to 0.10 (mean 0.15 ± 0.10); BSCVA was LogMAR 0.10for all these patients. The range of spherical refractionwas -0.50 D to +0.75 D (mean -0.20 D ± 0.13 D). Themean spherical equivalent ranged from -0.75 to +0.50 D(mean -0.38 D ± 0.14 D).

Within a six-month postoperative follow up periodfor the RK patients, the UCVA ranged from LogMAR0.18 to 0.10 (mean 0.14 ± 0.05); BSCVA was LogMAR0.10 for all these patients. The range of sphericalrefraction was -1.0 D to plano (average -0.50 D ± 0.41D). The mean spherical equivalent ranged from -1.00 to+0.25 D (average +0.13 D ± 0.43 D).

After six months of follow up, postoperativemanifest spherical refraction ranged within ± 1.00 D ofthe intended refraction for all eyes, in accordance tocurrent literature for monofocal IOLs virgin eyes (1,4).Post operative UCVA, BCSVA and manifest sphericalequivalent also were within an acceptable range (5). Table02 summarizes the postoperative outcomes abovementioned.

Both patients previously submitted to hyperopicLASIKs and the patient submitted to RK achieveduncorrected near vision of Jeager 1 consecutively tobifocal IOLs implantation.

All patients expressed subjective improvementin their overall quality of vision after surgery anddescribed reduced dependence on spectacles. There wereno intraoperative, nor postoperative complications.

DISCUSSION

Ophthalmologists are significantly challenged bythe expectations of patients associated with any form ofrefractive surgery; the challenge becomes even greaterwhen former refractive surgery patients require cataractsurgery. The paradox is that, as a group, post-refractivesurgery patients usually have unrealistic goals for theexactness of the refractive results after cataract surgery,although their outcomes have been less predictable thanin routine eyes (4).

Multiple methods have been proposed in attemptto predict the true corneal power in eyes after refractivesurgery. None has yet proven to be the most accurate inall cases (6).

In the literature on IOL calculation after cornealrefractive surgery, the major problem is the comparativelysmall number of patients for which the refractive outcomesafter cataract surgery are available (1). Most of the recentstudies discuss “no-history” approach as the gold standardmethod; efforts have been focused on calculations after

LASIK or photorefractive keratectomy (PRK), literatureon IOL power calculation after RK is relatively scarceand most of it, was published before the advent of the“double-K” modification of modern IOL formulassuggested by Aramberri in 2003 (4).

Modern theoretic formulas use the input ofcorneal power for two purposes: the first one is topredict the ultimate position of the IOL (i.e., ELP),and the second reason is - along with AL measurement,target refraction and ELP - to calculate the power ofthe IOL (7). The formulations and algorithms used topredict the ELP are based on the anatomy of the ante-rior segment, which is not changed by cornealrefractive surgery (only the center is flattened andthinned). Therefore, if the postoperative refractivesurgery K-reading (which is flatter) is used to calculatethe ELP, it will produce an erroneous ELP value.Because the anatomy has not changed, Aramberrirecommends the use, whenever possible, of thepreoperative K-reading to calculate the ELP (4). TheIOL power is then calculated using the postoperativeK-reading, thus the use of 2 K-readings, hence “double-K”. The use of a standard normal K-reading in thedouble-K method (43.50 D or 44.00 D) is a greatimprovement over using the calculated very flat K-reading if preoperative K-reading is not available (7).Haigis’ formula is an exception to this rule (1).

Most IOL power calculation formulas are basedon standard vergence equations, and the K-readingsinserted into these formulas represent the corneal powermeasurement obtained by keratometry or by topography.Most keratometers and topography units use aconventional index of refraction to convert the measuredradius of curvature of the anterior corneal surface to atotal corneal dioptric power. This index is based on anassumed fixed ratio between the front and backcurvatures of the cornea. After refractive surgery, suchas LASIK, this ratio is altered, introducing an error inthe measurement of the corneal power. In other words,the measured post-refractive surgery K-readings do notrepresent the correct K-values needed for accurate IOLpower calculation in these cases.

Even with complete historical information, cen-tral topography, and high-precision biometry, cataractsurgery in post-refractive eyes is often haphazardlyunpredictable in its refractive outcomes and errors inexcess of 2.00 D to 3.00 D are often encountered (7).Intraocular lens power calculations in eyes that havehad previous myopic refractive surgery underestimatethe IOL power for emmetropia, resulting in a high



310

incidence of unintentional postoperative hyperopia,because of altered corneal geometry. Conversely, afterlaser refractive surgery for hyperopia, this could resultin underestimation of keratometric readings,overestimation of the IOL power required, and myopicoutcomes after phacoemulsification (3).

Techniques bypassing corneal power and axiallength measurements were recently described. Aftercataract removal, the aphakic eye can be refractedin the operating room to calculate the IOL powerneeded for emmetropia. The major disadvantage ofthis technique is the interruption of the surgicalprocedure. Although early results are promising, thismethod is not gaining popularity among mostsurgeons (1).

In our series of patients, postoperative UCVA,BSCVA and manifest spherical refraction outcomeswere comparable to those expected for monofocalIOLs implanted in virgin eyes (5). All patientsachieved spectacle independence for near and farvision.

Another major concern about patients withprevious corneal refractive surgery: “night visualsymptoms”, such as glare, halos and starbursts arecommonly associated with LASIK, PRK or RK patients(8). Collectively known as “photic phenomena”, thesesubjective complaints are similar to those ones oftenassociated to multifocal intraocular lenses (9). To ourknowledge, there is no article in current literatureaddressing a theoretical worsening of photicphenomena among patients with previous cornealrefractive surgery submitted to phacoemulsificationand multifocal IOL implantation. Our series ofpatients reported no worsening, nor improvement ofthese symptoms.

People who have corneal refractive surgery doso to avoid the need for spectacles or contact lenses;therefore, when they develop presbyopia or age-related cataract, they would likely prefer to remainindependent of these forms of correction (2). Once thesepatients tolerate well photic phenomena related totheir previous refractive surgeries, it soundsreasonable that they probably will tolerate multifocalIOL photic phenomena as well, what makes thesepatients potential candidates for multifocal IOLimplantation, broadening its indications. If anunacceptable refractive outcome is unintentionallyobtained, inspite of all efforts to avoid it, excimer laserrefractive surgery can be a safe and effective surgicalmethod to enhance residual ametropia correction after

cataract extraction with IOL implantation, even in eyeswith previous corneal procedures (10).

CONCLUSION

As shown by our series of patients,pseudoaccommodating bifocal IOLs can be safely implantedin patients with previous corneal refractive surgery. Thedouble-K modification for third generation biometric for-mulas provide reasonably predictable IOL powercalculations within a range near that achieved in virgin eyes.

Subjective complaints associated to multifocalIOLs are essentially the same as those for cornealrefractive surgery and they do not seem to get worsewhen both previous refractive surgery and multifocalIOL implant coexist.

Post-phacoemulsification laser enhancementprocedures may be an option for those cases in which therefractive outcomes are unacceptable.

RESUMO

Objetivo: O cálculo preciso do poder da lente intraocularem olhos com cirurgia refrativa prévia é, por vezes, desa-fiador. Métodos: Os autores apresentam uma série de ca-sos totalizando 8 olhos (4 previamente submetidos a“laser in situ keratomileusis” hipermetrópico e 4 àceratotomia radial) submetidos à facoemulsificação comimplante de lente intraocular pseudoacomodativa bifocal.Foi empregada a fórmula “double-K” SRK/T para essescasos. Resultados: Resultados refracionais satisfatóriosforam obtidos. Conclusão: Lentes intraoculares bifocaispseudoacomodativas podem ser implantadas com boaprevisibilidade em pacientes com cirurgiaceratorrefrativa prévia.

Descritores: Facoemulsificação; Implante de lenteintraocular; Córnea/cirurgia; Biometria; Refração ocular

REFERENCES

1. Haigis W. Intraocular lens calculation after refractive sur-gery for myopia: Haigis-L formula. J Cataract Refract Surg.2008;34(10):1658-63. Comment in: J Cataract Refract Surg.2009;35(9):1650; author reply 1650-1.

2. Fernández-Vega L, Madrid-Costa D, Alfonso JF, Montés-MicóR, Poo-López A. Optical and visual performance of diffractiveintraocular lens implantation after myopic laser in situkeratomileusis. J Cataract Refract Surg. 2009;35(5):825-32.

3. Feiz V, Mannis MJ. Intraocular lens power calculation aftercorneal refractive surgery. Curr Opin Ophthalmol.2004;15(4):342-9.

Freitas GO, Faria NO, Boteon JE, Carvalho MJ


311

Corresponding author:Giuliano de Oliveira FreitasR. Eduardo Marquez 50 - B. MartinsCEP 38400-442 - Uberlândia (MG), BrazilPhone: + 55 (34) 3230-5050Fac Simile: +55 (34) 3230-5055E-mail: [email protected]

4. Aramberri J. Intraocular lens power calculation after cornealrefractive surgery: double-K method. J Cataract Refract Surg.2003;29(11):2063-8. Comment in: J Cataract Refract Surg.2004;30(12):2458; author reply 2458-9. J Cataract RefractSurg. 2005;31(2):254-5; author reply 255-6.

5. Tzelikis PF, Akaishi L, Trindade FC, Boteon JE. Ocular aber-rations and contrast sensitivity after cataract surgery withAcrySof IQ intraocular lens implantation: Clinical compara-tive study. J Cataract Refract Surg. 2007;33(11):1918-24.

6. Awwad ST, Dwarakanathan S, Bowman RW, Cavanagh HD,Verity SM, Mootha VV, McCulley JP. Intraocular lens powercalculation after radial keratotomy: estimating the refrac-tive corneal power. J Cataract Refract Surg.2007;33(6):1045-50.

7. Hoffer KJ. Intraocular lens power calculation after previouslaser refractive surgery. J Cataract Refract Surg.2009;35(4):759-65. Comment in: J Cataract Refract Surg.2009;35(12):2176; author reply 2176. J Cataract Refract Surg.2009;35(9):1653.

8. Ang EK, Couper T, Dirani M, Vajpayee RB, Baird PN. Out-comes of laser refractive surgery for myopia. J Cataract Re-fract Surg. 2009;35(5):921-33.

9. Woodward MA, Randleman JB, Stulting RD. Dissatisfactionafter multifocal intraocular lens implantation. J CataractRefract Surg. 2009;35(6):992-7.

10. Kuo IC, O'Brien TP, Broman AT, Ghajarnia M, Jabbur NS.Excimer laser surgery for correction of ametropia after cata-ract surgery. J Cataract Refract Surg. 2005;31(11):2104-10.



312

Pressão intraocular antes e após afacoemulsificação em olhos normais

Intraocular pressure before and afterphacoemulsification in normal eyes

Nikias Alves da Silva¹, Felício Aristóteles da Silva2

RESUMO

Objetivo: Avaliar comparativamente a pressão intraocular (PIO) antes e após 1 dia, 3dias, 1 semana, 1 mês, 3 meses, 6 meses e 1 ano, em olhos normais submetidos àfacoemulsificação. Métodos: Análise retrospectiva da pressão intraocular (medida pelotonômetro de aplanação de Goldmann) de 221 olhos normais de 133 pacientes submeti-dos à facoemulsificação sem intercorrências. A PIO foi avaliada antes e após afacoemulsificação (1dia, 3 dias, 1 semana, 1 mês, 3 meses, 6 meses e 1 ano), e os valoresencontrados nestes períodos foram submetidos a uma análise comparativa. Resultados: APIO média foi de 16,06±2,69 mmHg no pré-operatório; 18,76±5,96 mmHg após 1 dia;14,82±4,08 mmHg após 3 dias; 14,03±3,06 mmHg após 1 semana; 13,88±3,26 mmHgapós 1 mês; 12,74±2,45 mmHg após 3 meses; 12,74±2,01 mmHg após 6 meses; e 13,24±2,77mmHg após 1 ano. A PIO aumentou 18,9% após 1 dia; diminuiu 6,9% após 3 dias; 12,3%após 1 semana; 12,5% após 1 mês; 19,3% após 3 meses; 20,1% após 6 meses; e 19,9% após1 ano. Conclusão: A cirurgia de facoemulsificação sem intercorrências leva a uma redu-ção significativa da PIO em olhos normais. A diminuição da PIO é mais acentuada na-queles pacientes que apresentam PIO mais alta no pré-operatório.

Descritores: Pressão intraocular; Tonometria ocular; Facoemulsificação; Implante delente intraocular; Cápsula do cristalino

¹Preceptor da Unidade de Catarata e Glaucoma da Clínica de Olhos da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte, MédicoOftalmologista do Centro de Oftalmologia Avançada (COA); Pós-graduando (Doutorado) do Hospital São Geraldo - Hospital dasClínicas/UFMG - Belo Horizonte(MG) - Brasil;

2Professor Voluntário da Clínica de Olhos da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte; Associado do Centro de OftalmologiaAvançada, Belo Horizonte (MG) - Brasil.

Trabalho realizado no Centro de Oftalmologia Avançada - COA - Belo Horizonte (MG), Brasil


ARTIGO ORIGINAL


313

INTRODUÇÃO

Acirurgia de catarata tem sido cada vez maisfrequente, o que se deve ao aumento da expec-tativa de vida da população, a uma interven-

ção cirúrgica mais precoce e ao aprimoramento da téc-nica operatória, mormente com o advento dafacoemulsificação.

Mudanças no diâmetro da câmara anterior(ACD)(1-6) e na pressão intraocular (PIO)(4-10) são espe-radas após a facectomia e implante da lente intraocular.Aumento(1,2,4-6) ou diminuição(3) do ACD após afacectomia já foram previamente demonstrados, assimcomo uma redução da PIO (4-7). Aumento do ACD e daamplitude do seio camerular foram mecanismos propos-tos no intuito de se explicar a diminuição da PIO (4).

O objetivo deste estudo foi investigar e compararas medidas da PIO antes e após a facoemulsificação emolhos normais.

MÉTODOS

Foram selecionados 221 olhos normais de 133pacientes do Centro de Oftalmologia Avançada que fo-ram submetidos à facoemulsificação sem intercorrências,no período de janeiro de 2006 a outubro de 2009. Utili-zou-se como critérios de inclusão: 1) idade superior ouigual a 40 anos; 2) pacientes portadores de catarata senile submetidos à facoemulsificação; 3) ausência deintercorrências trans ou pós-operatórias; 4) PIO pré-ope-ratória menor ou igual a 21 mmHg; 5) miopia menorque 6D e hipermetropia ou astigmatismo menor que 3D;6) ausência de doença ocular prévia, exceto a catarata;7) ausência de cirurgia intraocular prévia; 8) capacida-de física e mental para ser submetido à cirurgia. Critéri-os de exclusão: 1) Idade inferior a 40 anos; 2) PIO pré-operatória maior que 21 mmHg; 3) pacientes com histó-ria de outras doenças intraoculares, que não a catarata,4) cirurgia intraocular prévia; 5) portadores de outrostipos de catarata, que não a senil (por ex. secundárias auveíte, trauma, uso de corticosteróides, etc.).

A dilatação pupilar no pré-operatório foi realiza-da com colírios de Fenilefrina 10% e Tropicamida 1%.Os pacientes foram submetidos a um bloqueio peribulbarcom Bupivacaína 0,75% e Xilocaína 2%, seguidos poruma gota de Iodopovidona tópico. Os pacientes utiliza-ram Moxifloxacino 0,5% de 3/3 horas durante os cincodias que antecederam a cirurgia.

A técnica cirúrgica utilizada foi a facoemul-sificação,e todas as cirurgias foram realizadas pelo mes-

mo cirurgião. Incisões em córnea clara, sendo a princi-pal delas confeccionada com bisturi descartável de2,75mm na posição de 11h, e a incisão auxiliar com bis-turi 15° na posição de 3h. Injeção de substânciaviscoelástica dispersiva pela incisão principal.Capsulorrexis curvilínea e contínua com cistítomo, se-guida por hidrodissecção e hidrodelineação. Rotação donúcleo e facoemulsificação do mesmo (dividir e con-quistar). Aspiração do cortex cristaliniano utilizando adupla via. Incisão principal ampliada para aproximada-mente 3,00mm. Insercão da lente intraocular (Acrysof)dentro do saco capsular. Aspiração do viscoelástico ehidratação das incisões corneanas com solução salinabalanceada. Curativo oclusivo com uma gota deMoxifloxacino 0,5%, e retirada do mesmo após 24 horas.No pós-operatório foram utilizados Moxifloxacino 0,5%de 3/3 horas por 10 dias, e Dexametasona 0,1% colíriode 3/3 horas também por 10 dias. Após 10 dias, reduçãogradual do colírio de Dexametasona até a interrupçãodo mesmo, perfazendo um total de 30 dias de uso destamedicação.

A PIO foi medida pelo tonômetro de aplanaçãode Goldmann no pré e 1 dia, 3 dias, 1 semana, 1 mês, 3meses, 6 meses e 1 ano no pós-operatório. Todas as medi-das da PIO foram realizadas pelo mesmo examinador.

Na análise estatística utilizou-se o SPSS paraWindows (versão 11.5). O teste não-paramétrico deWilcoxon foi utilizado para comparar as medidas da PIOantes e 1 dia, 3 dias, 1 semana e 1 mês após a cirurgia.Nos períodos subsequentes (3 meses, 6 meses e 1 ano)utilizou-se o teste t-pareado.

RESULTADOS

A idade média dos pacientes foi de 72,14 anos ±8,671. Foram incluídos 221 olhos de 133 pacientes, 89(66,9%) do sexo feminino e 44 (33,1%) do sexo mascu-lino (Tabela 1). Todos os olhos apresentavam PIO me-nor ou igual a 21 mmHg, e discos ópticos sem qualquerindício de glaucoma.

A tabela 2 mostra os valores descritivos para asmedidas da PIO nos diferentes tempos. Pode-se observarque após 1 dia, a PIO apresentou um aumento no valormédio em relação ao pré-operatório, enquanto nos de-mais períodos avaliados houve uma diminuição da mes-ma, atingindo valor mínimo após 3 meses (Figura 1).

Como as medidas da PIO até 1 mês não apresen-taram distribuição Normal, foi utilizado o teste nãoparamétrico de Wilcoxon. Observou-se diferença esta-tística entre a PIO incial e os valores após 1 dia, 3 dias, 1

Pressão intraocular antes e após a facoemulsificação em olhos normais


314

semana e 1 mês (valores p< 0,05). Somente as pressõesmedidas após 3 meses, 6 meses e 1 ano apresentaramvalores cuja distribuição foi Normal (Gaussiana). Destaforma, para comparação desses valores com aqueles ob-tidos no pré-operatório utilizou-se o teste t-pareado.Observou-se também diferença estatística entre o valorinicial e os demais valores encontrados no pós-operató-rio (valor p= 0,00).

A tabela 3 mostra a variação da PIO após afacoemulsificação. Observa-se um aumento médio daPIO após 1 dia (- 2,72mmHg ± 5,483), e uma diminui-ção progressiva da mesma após 3 dias, atingindo seu valormínimo após 6 meses (3,43mmHg ± 2,275), quecorresponde a uma diminuição de 20,1% em relação àPIO média inicial. A queda pressórica foi mais acentua-da naqueles pacientes que apresentavam PIO mais ele-vada no pré-operatório, conforme mostrado na figura 2.

DISCUSSÃO

Estudos demonstraram mudanças no ACD (1-6) ena PIO (4-10) após a facectomia e implante da lenteintraocular. Embora existam hipóteses, ainda não se sabeo verdadeiro efeito da remoção do cristalino na PIO.Alguns autores avaliaram 56 pacientes submetidos àfacoemulsificação e observaram uma diminuição da PIOa partir de 1 semana no pós-operatório, chegando a umvalor mínimo com 3 meses (4). Outros, ao estudaremprospectivamente 53 olhos de 49 pacientes submetidosà facoemulsificação, evidenciaram uma diminuição daPIO já no primeiro dia após a cirurgia. A quedapressórica foi mais acentuada naqueles pacientes queapresentavam PIO mais elevada no pré-operatório, e

não houve diferença estatística entre os valores encon-trados no pós-operatório(5). Outro autor fez uma análi-se comparativa entre o diâmetro axial ocular (AL) e aPIO em 71 olhos de 71 pacientes submetidos àfacoemulsificação, e observou uma diminuição da PIOem olhos com menor AL (AL< 25mm)(6). Em um estudomais recente, foram avaliados 266 pacientes normaissubmetidos à facoemulsificação sem intercorrências.Houve um aumento da PIO após 1 dia, e diminuiçãoestatisticamente significativa da mesma após 3 meses(7). Já no estudo em que foram incluídos 100 olhos de 100pacientes normais submetidos à facoemulsificação, ob-servou-se um aumento significativo da PIO, 2 horas apósa cirurgia. A PIO diminui após 24 horas e após 1 semana,chegando a valores semelhantes àqueles encontradosno pré-operatório (8). Um outro trabalho demonstrou umaumento da PIO tanto 4 a 6 horas, quanto 24 horas apósa facoemulsificação (9). Shingleton et al. ao avaliar paci-entes normais, glaucomatosos e suspeitos de glaucoma,evidenciou um aumento da PIO em todos os grupos após24 horas de cirurgia, e uma diminuição da mesma a par-tir de 3 semanas, atingindo um valor mínimo após 1 ano.Em todos os intervalos, a PIO se mostrou mais alta nosgrupos dos glaucomatosos e suspeitos de glaucoma (10).

Aumento do ACD e da amplitude do seiocamerular, diminuindo a resistência de escoamento dohumor aquoso, podem explicar a diminuição da PIOapós a facectomia (4). Dentre outras hipóteses, estão tam-bém a liberação da prostaglandina F2 com aumento dofluxo uveoescleral, e a diminuição da produção do hu-mor aquoso secundária à tração do corpo ciliar porfibrose e contração capsular (11). Alguns autores demons-traram, também, que incisões menos extensas levam a

Figura 1: Valores médios das pressões no pós-operatório Figura 2: Variação da PIO após 3 meses

Silva NA, Silva FA


315

PIO mais baixa no pós-operatório (12). Outroscorrelacionaram a espessura cristaliniana com a redu-ção da PIO, de maneira que, quanto mais espesso o cris-talino maior é a redução da PIO após a cirurgia (7). Já oaumento da PIO logo após a facoemulsificação, podeser explicado por retenção de substância viscoelásticana câmara anterior, técnicas de sutura, reação inflama-tória secundária a restos corticais, anestesia retrobulbare bloqueio pupilar (10,13,14). Embora este aumento da PIOseja frequentemente transitório, para muitos é de fun-damental importância o reconhecimento de picos depressão no pós-operatório inicial, inclusive com medi-

das da PIO antes de 24 horas. Estes autores preconizamo uso de hipotensores oculares no sentido de tratar taiselevações pressóricas e evitar eventuais danos ao ner-vo óptico (8,15,16).

No presente estudo, houve um aumento da PIOno primeiro dia do pós-operatório, e redução gradual damesma a partir de 3 dias, atingindo um valor mínimocom 3 meses. A PIO diminuiu cerca de 6,9% já no tercei-ro dia do pós-operatório, e 19,3%, 3 meses após a cirur-gia. Pacientes que apresentavam PIO mais elevada nopré-operatório, apresentaram maior redução da mesmano pós-operatório.

Pré Pós operatóriooperatório

1 dia 3 dias 1 semana 1 mês 3 meses 6 meses 1 ano

N 221 217 34 148 112 54 42 37Média ± DP 16,06 ± 2,69 18,76 ± 5,96 14,82 ±4,08 14,03 ± 3,06 13,88 ± 3,26 12,74 ± 2,45 12,74 ± 2,01 13,24 ± 2,77Mediana 16,00 18,00 15,00 14,00 13,00 13,00 13,00 13,00Amplitude (10 - 21) (7 - 42) (8 - 28) (8 - 26) (7 - 26) (7 - 19) (8 - 18) (8 - 19)(Mín - Máx)

Tabela 2

Medidas da PIO (mmHg) nos diferentes períodos

N= número de olhos

Variável Média ± DP Percentual (%)

Idade 72,14 ± 8,671 -Sexo

Feminino - 66,9Masculino - 33,1

Tabela 1

Variáveis demográficas (n=133)

n= número de pacientes

1 dia 3 dias 1 semana 1 mês 3 meses 6 meses 1 ano

N 217 34 148 112 54 42 37Média -2,72 1,29 2,24 2,05 3,39 3,43 2,95 % +18,9 -6,9 -12,3 -12,5 -19,3 -20,1 -19,9Desvio padrão 5,483 3,762 2,839 3,122 2,244 2,275 2,147Mínimo -24 -11 -8 -10 -4 0 -2Máximo 8 6 9 8 8 10 6Percentil 25 -5,00 -1,00 1,00 1,00 2,00 2,00 1,50Mediana -2,00 2,00 2,00 3,00 3,00 3,00 3,00Percentil 75 1,00 4,00 4,00 4,00 5,00 4,00 5,00

Tabela 3

Variação da PIO (mmHg) após a facoemulsificação

N= número de olhos

Pressão intraocular antes e após a facoemulsificação em olhos normais


316

CONCLUSÃO

A cirurgia de facoemulsificação semintercorrências, com implante de lente intraocular Acrysofdentro do saco capsular, leva a uma redução significativada PIO em olhos normais. Houve um aumento da PIOapenas no primeiro dia do pós-operatório. A quedapressórica foi mais acentuada naqueles pacientes queapresentavam PIO mais alta no pré-operatório.

ABSTRACT

Purpose: To assess intraocular pressure (IOP) before andafter 1 day, 3 days, 1 week, 1 month, 3 months, 6 months and1 year in normal eyes submitted to a phacoemulsification.Methods: Intraocular pressure retrospective analyses (mea-sured by Goldmann applanation tonometer) of 221 nor-mal eyes of 133 patients submitted to an uneventfulphacoemulsification. The IOP was evaluated before andafter phacoemulsification ( 1day, 3 days, 1 week, 1 month, 3months, 6 months and 1 year), and these values were sub-mitted to a comparative analyses. Results: The mean pre-operative IOP of 16,06±2,69 mmHg rose postoperativelyto 18,76±5,96 mmHg at 1 day; dropped to 14,82±4,08mmHg at 3 days; 14,03±3,06 mmHg at 1 week; 13,88±3,26mmHg at 1 month; 12,74±2,45 mmHg at 3 months;12,74±2,01 mmHg at 6 months; and 13,24±2,77 mmHg at1 year. The IOP rise was 18,9% at 1 day; fall of 6,9% at 3days; 12,3% at 1 week; 12,5% at 1 month; 19,3% at 3months; 20,1% at 6 months; and 19,9% at 1 year. Conclu-sion: In normal eyes, uneventful phacoemulsification re-duced IOP. The greatest IOP decreases were in patientswith a higher preoperative IOP.

Keywords: Intraocular pressure; Ocular tonometry;Phacoemulsification; Lens implatation, intraocular; Lenscapsule, crystalline

REFERÊNCIAS

1. Olsen T, Olesen H, Thim K, Corydon L. Prediction of postop-erative intraocular lens chamber depth. J Cataract RefractSurg. 1990;16(5):587-90.

2. Naeser K, Boberg-Ans J, Bargum R. Prediction of pseudo-phakic anterior chamber depth from pre-operative data. ActaOphthalmol (Copenh). 1988;66(4):433-7.

3. Yoshida S, Hashiba H, Tsukuda M, Ohara Y. Significance ofangle of intraocular lens haptics on anterior chamber depth.Jpn J Clin Ophthalmol. 1989;43:173-6.

4. Cekic O, Batman C, Totan Y, Emre MI, Zilelioglu O. Changesin anterior chamber depth and intraocular pressure afterphacoemulsification and posterior chamber intraocular lensimplantation. Ophthalmic Surg Lasers. 1998;29(8):639-42.

5. Altan C, Bayraktar S, Altan T, Eren H, Yilmaz OF. Anteriorchamber depth, iridocorneal angle width, and intraocular pres-sure changes after uneventful phacoemulsification in eyeswithout glaucoma and with open iridocorneal angles. J Cata-ract Refract Surg. 2004;30(4):832-8.

6. Cho YK. Early intraocular pressure and anterior chamberdepth changes after phacoemulsification and intraocular lensimplantation in nonglaucomatous eyes. Comparison of groupsstratified by axial length. J Cataract Refract Surg.2008;34(7):1104-9.

7. Irak-Dersu I, Nilson C, Zabriskie N, Durcan J, Spencer HJ,Crandall A. Intraocular pressure change after temporal clearcorneal phacoemulsification in normal eyes. Acta Ophthalmol.2010;88(1):131-4.

8. Thirumalai B, Baranyovits PR. Intraocular pressure changes andthe implications on patient review after phacoemulsification. JCataract Refract Surg. 2003;29(3):504-7.

9. Tranos PG, Wickremasinghe SS, Hildebrand D, Asaria R, MearzaA, Ghazi-Nouri S, Little BC. Same-day versus first-day reviewof intraocular pressure after uneventful pahcoemulsification. JCataract Refract Surg. 2003;29(3):508-12.

10. Shingleton BJ, Gamell LS, O'Donoghue MW, Baylus SL, KingR. Long-term changes in intraocular pressure after clear cor-neal phacoemulsification: normal patients versus glaucomasuspect and glaucoma patients. J Cataract Refract Surg.1999;25(7):885-90. Comment in: J Cataract Refract Surg.1999;25(12):1560. J Cataract Refract Surg. 1999;25(7):877.

11. Cekiç O, Batman C. Hyposecretion of aqueous: another mecha-nism for reduced intraocular pressure afterphaecoemulsification. J Cataract Refract Surg. 1998;24(5):574.Comment on: J Cataract Refract Surg. 1997;23(8):1260-4.

12. Kooner KS, Dulaney DD, Zimmerman TJ. Intraocular pres-sure following ECCE and IOL implantation in patients withglaucoma. Ophthalmic Surg. 1988;19(8):570-5.

13. Meyer MA, Savitt ML, Kopitas E. The effect ofphacoemulsification on aqueous outflow facility. Ophthal-mology. 1997;104(8):1221-7.

14. Shingleton BJ, Wadhwani RA, O'Donoghue MW, Baylus S,Hoey H. Evaluation of intraocular pressure in the immediateperiod after phacoemulsification. J Cataract Refract Surg.2001;27(4):524-7.

15. Dinakaran S, Desai SP, Raj PS. Is the first post-operative dayreview necessary following uncomplicated phacoemulsificationsurgery? Eye (Lond). 2000;14(Pt 3A):364-6.

16. Cohen VM, Demetria H, Jordan K, Lamb RJ, Vivian AJ. Firstday post-operative review following uncomplicatedphacoemulsification. Eye (Lond). 1998;12(Pt 4):634-6.

Endereço para correspondência:Nikias Alves da SilvaRua Júlio Vidal, nº 11 - apto 1201- AnchietaCEP 30310-440 - Belo Horizonte (MG), BrasilE-mail: [email protected]

Silva NA, Silva FA


317

Síndrome oculoglandular de Parinaudcausada por esporotricose

Parinaud's oculoglandular syndrome caused by Sporotrichosis

Alexandre Sampaio de Abreu Ribeiro1, Tiago Bisol2, Marcela Sant'Ana Menezes3

RESUMO

A síndrome oculoglandular de Parinaud é uma doença ocular rara causada por diferen-tes agentes etiológicos, entre eles bactérias, vírus e fungos. É caracterizada por umaconjuntivite granulomatosa, acompanhada de linfadenopatia pré-auricular adjacente epode trazer sequelas caso não seja prontamente tratada. Neste artigo é relatado o caso deuma jovem técnica de enfermagem e estudante de medicina veterinária apresentando asíndrome oculoglandular de Parinaud causada pelo fungo Sporothrix schenkii após con-taminação com gatos infectados. Sua apresentação clínica e evolução desfavorável até ocorreto diagnóstico etiológico e instituição do tratamento específico, ressaltam a impor-tância da investigação laboratorial em casos de evolução atípica da doença.

Descritores: Conjuntivite bacteriana/diagnóstico; Conjuntivite bacteriana/etiologiaGranuloma/diagnóstico; Granuloma/etiologia; Doença da arranhadura de gato/com-plicações; Bartonella henselae; Esporotricose

1Médico Residente do 3º ano do Hospital Central da Aeronáutica - HCA - Rio de Janeiro (RJ), Brasil;2Professor assistente de pós-graduação em Oftalmologia pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro - PUC-RJ; Membrodo corpo clínico do Hospital São Vicente de Paulo; Membro do Corpo clínico do Instituto de Diagnóstico e Terapia Ocular do Rio deJaneiro - IDTO - Rio de Janeiro (RJ), Brasil;

3Médica Residente do 2º ano do Hospital Central da Aeronáutica - HCA - Rio de Janeiro - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

Trabalho foi realizado no Hospital Central da Aeronáutica - HCA - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.


RELATO DE CASO


318

INTRODUÇÃO

A síndrome oculoglandular de Parinaud (SOP)foi originalmente descrita como condição clí-nica rara que consiste em uma conjuntivite

granulomatosa unilateral, acompanhada de linfadenopatiasatélite pré-auricular ou submandibular (1).

Diversos trabalhos publicados ao longo dos anosdemonstraram que a SOP tem como principal agenteetiológico a Bartonella hanselae (2), causadora daBartonellose, também conhecida por doença da arra-nhadura do gato, descrita inicialmente por Debre em1950. Trata-se de uma doença infecciosa benigna quegeralmente se desenvolve após o contato ou arranhadu-ra de gato doméstico (Felis sylvestris catus).

Entretanto, muitos outros organismos tambémpodem ser causadores da SOP, como vírus, fungos, para-sitas e microbactérias, sendo esses mais raramente en-contrados.

Relatamos aqui um caso de Síndromeoculoglandular de Parinaud causada pelo fungoSporothrix schenckii, agente etiológico de poucas des-crições na literatura, sua apresentação, diagnósticolaboratorial e resposta à terapêutica específica.

Relato do CasoL. S. P., feminina, 34 anos, parda, natural do Rio de

Janeiro, técnica de enfermagem e estudante de medici-na veterinária.

No dia 28 de abril de 2008 procurou o Serviço deOftalmologia do Hospital Central da Aeronáutica, refe-rindo ter notado, no mesmo dia, a presença de uma “le-

são em seu olho direito”, sem queixas sintomáticas asso-ciadas e negando alteração de acuidade visual.

Relatou em anamnese dirigida história prévia detuberculose pulmonar tratada um ano antes e episódiode pequeno trauma com corpo estranho no mesmo olhouma semana antes do aparecimento dos sintomas, semsequelas. Referiu também que acompanhava o tratamen-to médico veterinário de quatro gatos de estimação, queapresentavam lesões infectadas pelo corpo, sem diag-nóstico etiológico.

Ao exame, apresentou acuidade visual sem cor-reção de 20/20 para longe e Jaeger I para perto em am-bos os olhos, motilidade extrínseca normal e ortoforiapara longe e perto. À biomicroscopia, observou-se emolho direito pequena lesão arredondada e hiperemiada,de base séssil, consistência macia e indolor à palpação,em conjuntiva tarsal inferior centralmente, medindomeio centímetro (cm), com discreta quantidade de se-creção mucóide. O exame biomicroscópico do olho es-querdo era normal. A tonometria de aplanação era de13 mmHg em ambos os olhos e a fundoscopia não evi-denciava alterações retinianas ou vítreas nos dois olhos.Foi feito o diagnóstico clínico de granuloma piogênico einiciado tratamento com colírio de dexametasona 1%,quatro vezes ao dia e lubrificante.

Após cinco dias de tratamento, retornou com quei-xa de piora do quadro, relatando desconforto local ehiperemia. O exame evidenciou o surgimento de váriosnódulos pequenos acompanhados de reação folicular emconjuntiva tarsal inferior (Figura 1) e superior, além delinfonodomegalia pré-auricular ipsilateral endurecidae dolorosa, de 2,0 cm. Tais evidências apontaram para o

Figura 1: Nódulos na conjuntiva tarsal inferior. Figura 2: Linfonodomegalia submandibular

Ribeiro ASA, Bisol T, Menezes MS


319

diagnóstico de Síndrome oculoglandular de Parinaud.Iniciou-se, então, tratamento medicamentoso com

azitromicina por via oral para doença da arranhadura-do-gato (Bartonellose), baseando-se tanto na história de con-vívio com dezessete gatos em domicílio, bem como na altaincidência de bartonellose como agente etiológico da SOP.

Após sete dias, a paciente evoluiu com agrava-mento do quadro, aumento considerável das lesõesconjuntivais e surgimento de linfonodomegaliasubmandibular à direita (Figura 2), blefaroedema, au-mento da hiperemia e da dor local, secreção purulentade moderada quantidade na conjuntiva tarsal inferior,além do aparecimento de lesões externas, tipo erupções,em pálpebra inferior do mesmo olho (Figura 3).

Na ocasião, a paciente informou que realizara tra-tamento incompleto para tuberculose pulmonar um anoantes. Desta forma, decidiu-se biopsiar a lesão para in-vestigação de bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR)e trocar a medicação para ciprofloxacina oral, até que oresultado fosse concluído.

Porém, após a negatividade do exameinvestigativo, a paciente lembrou que seus gatos obtive-ram o diagnóstico de esporotricose, sendo ela mesma aresponsável pelo tratamento dos animais.

Com isso, optou-se por biopsiar novamente a le-são e realizar estudo histopatológico e de cultura parabactérias e fungos do raspado e secreção conjuntivaispara confirmar a hipótese etiológica de esporotricoseocular.

Concluiu-se a suspeita clínica levantada com oresultado dos exames que se mostraram positivos paraSporothrix schenckii, sendo então prescrito itraconazol

oral 100mg/dia e fluconazol colírio 3x/dia.O tratamento foi administrado por quatro meses e

a paciente acompanhada semanalmente, com documen-tação por fotos das lesões para comparações seriadas. Apóstrês semanas de tratamento foi possível evidenciar me-lhora da doença e diminuição das lesões e dos sintomas.Com seis semanas de tratamento a paciente voltou aotrabalho e já não relatava qualquer sintoma.

Após quatro meses, o exame de biomicroscopiaem olho direito demonstrou ausência de lesões. Um dis-creto simbléfaro central em fórnice inferior foi notadocomo sequela cicatricial da doença, porém sem sinto-mas associados (Figura 4).

DISCUSSÃO

A conjuntivite da SOP caracteriza-se classicamen-te por lesões nodulares na conjuntiva bulbar ou tarsal,evidenciando uma reação granulomatosa, que pode seapresentar de forma branda ou grave, com úlceras ounecrose (3). A adenopatia presente pode ser dolorosa ounão e seu tamanho e consistência variam bastante. Ca-sos atípicos já foram relatados, tais como surgimento deconjuntivite granulomatosa bilateral e ausência deenfartamento ganglionar (4). Outros sinais e sintomas nãoespecíficos podem acompanhar a SOP, tais como febre,hiperemia e reação folicular conjuntival, sensação decorpo estranho e secreção mucóide ou purulenta (5).

Até o ano de 1889, a doença tinha sua causa desco-nhecida, até que Henri Parinaud juntamente com XavierGalezowski descreveram a síndrome, relatando que se tra-tava de uma infecção transmitida por animais (6). Desde

Figura 3: Lesões externas, tipo erupções, em pálpebra inferior Figura 4: Discreto simbléfaro inferior

Síndrome oculoglandular de Parinaud causada por esporotricose


320

então, diversos agentes etiológicos foram identificados, taiscomo Chlamydia trachomatis, Listeria monocytogenes,Treponema pallidum (7,8), e Mycobacterium tuberculosis (9,11).Recentemente, alguns fungos foram descritos como causa-dores da SOP, como Paracoccidioides brasiliensis (12),Cryptococcus neoformans (13), e Sporothrix schenkii (14,15).Alguns vírus como Herpes simplex tipo 1(16) e Epstein-Barr(17,18) também foram isolados em pacientes com a síndrome.Nos dias de hoje, porém, o patógeno mais comumente en-contrado na SOP é o bacilo gram-negativo Bartonellahenselae (4,19), cuja forma de doença mais conhecida é adoença da arranhadura do gato (3,20). A infecção é causadapela inoculação direta do agente causal no olho afetado (21).

O caso descrito, entretanto, mostra uma condiçãoetiológica mais rara. A esporotricose, descrita porBenjamim Schenk em 1898, é causada pelo fungodimórfico patogênico Sporothrix schenckii (22) que per-tence à família Ophiostomataceae, podendo ser encon-trado hoje em todo o mundo (23,24). Ela é caracterizadapor uma infecção de caráter subagudo ou crônico de ocor-rência em humanos e animais, caracterizada por lesõespolimórficas dos tecidos cutâneos e subcutâneos, comenvolvimento dos canais linfáticos adjacentes, que po-dem supurar, drenar e ulcerar. A esporotricose se iniciapela inoculação do agente na pele, após contato direto.O acometimento da conjuntiva ocular da doença se apre-senta pela forma de SOP.

Curiosamente, ocorrem importantes mudanças nasua distribuição e incidência desde 1998, especialmenteno estado do Rio de Janeiro, segundo dados do Institutode Pesquisa Clínica Evandro Chagas, da FundaçãoOswaldo Cruz (25,26). Desde esse ano, uma grande epide-mia da doença é acompanhada e atribuída especifica-mente ao contato com animais domésticos como cães e,especialmente, gatos domésticos.

As infecções causadas pelo S. schenckii geralmen-te ocorrem através de ferimentos ou arranhões com es-pinhos ou farpas de vegetais contaminados e mordedu-ras e lambeduras de animais infectados, no entanto, al-guns casos de infecções sem trauma prévio já foram re-latados, mas são raros (15).

As manifestações clínicas da esporotricose podemocorrer de diversas formas e a literatura médica aindadiverge quanto à classificação da doença (27). A divisãomais aceita atualmente divide as formas da doença emcutânea e a extracutânea, sendo a primeira a forma maiscomum, com 80% dos casos. O acometimento mucoso éincomum, e acomete preferencialmente a conjuntivaocular. A síndrome oculoglandular de Parinaud é a re-

presentação dessa infecção, que é quase sempre causa-da por trauma local. O envolvimento intraocular, emcontrapartida, ocorre principalmente por disseminaçãohematogênica (25).

Uma característica da forma cutânea daesporotricose é o desenvolvimento de lesões gomosasno trajeto do ponto de inoculação até o linfonodo regi-onal acometido. No caso aqui descrito, foi observado osurgimento de lesões externas, tipo erupções, em pál-pebra inferior, talvez análogas às lesões gomosas daforma cutânea.

O diagnóstico da doença é baseado na detecçãodireta ou indireta do agente etiológico. No exame di-reto, o método de coloração pelo gram (gram positi-vo) pode ser útil na detecção inicial do agenteetiológico. O exame histopatológico também podeajudar, porém é pouco eficaz se comparado à culturaespecífica para o fungo.

Exames sorológicos, apesar de pouco usados, têmdemonstrado ótima sensibilidade e especificidade nadetecção de anticorpos para antígenos do S. schenckii,segundo recentes estudos. A técnica de ELISA (enzymelinked immuno sorbent assay) mostrou uma sensibili-dade de 90% e especificidade de 86% (28). Esta ferra-menta diagnóstica pode ser usada em casos atípicos dadoença, em formas generalizadas e aquelas cujadetecção micológica mostrou-se negativa. O testesorológico é também útil para o follow-up terapêuticodos pacientes.

No tratamento da esporotricose, diversas drogasantifúngicas estão descritas na literatura médica. Iodetode potássio foi a primeira droga descrita e por muitotempo foi considerada como o medicamento de primei-ra linha. Outra droga, o itraconazol, tem potente ativi-dade antifúngica contra o Sporothrix schenckii e com-partilha seus princípios básicos de atividade com seupredecessor, o cetoconazol. Experimentos em labora-tório demonstraram uma superioridade do itraconazolcontra o S. schenckii em relação ao cetoconazol. A dosede 100 mg/dia pelo período mínimo de 3 meses temdemonstrado bons resultados na literatura, mas em al-guns casos a dose pode chegar a 400 mg/dia. Ofluconazol é uma alternativa terapêutica, porém não éusada como primeira opção e a terbinafina não é umadroga formalmente indicada no tratamento daesporotricose, já que poucos estudos publicados mos-traram sucesso com essa medicação in vivo (29). Aanfotericina B por via endovenosa permanece a drogade escolha para a esporotricose sistêmica e dissemina-



321

da da doença, além dos casos que não responderamcom as drogas descritas acima.

A esporotricose é uma doença geralmente de bomprognóstico até mesmo quando acomete imuno-comprometidos. A rapidez no diagnóstico da doença e aescolha da melhor opção terapêutica aceleram a melhorado paciente e diminuem as chances de complicações.

CONCLUSÃO

Por ser uma doença considerada rara, a síndromeoculoglandular de Parinaud pouco é lembrada no dia adia do oftalmologista. Entretanto, em casos deconjuntivites com reação granulomatosa evidente e aco-metimento linfonodal, esta síndrome deve ser lembra-da. Na história clínica do paciente, o conhecimento dedoenças prévias, profissão e dados epidemiológicos sãode grande valia para o direcionamento da hipóteseetiológica, escolha do melhor método complementar dediagnóstico, assim como na determinação da condutaterapêutica apropriada.

Como a bartonellose se mostra como a grandecausadora desta doença, o tratamento empírico paraessa infecção pode ser estabelecido, principalmenteem caso de história prévia de contato com gatos. Ain-da assim, o caso relatado mostrou que agentesincomuns não devem ser negligenciados e por issodevem ser considerados diante da SOP, ainda quesejam atípicos. No caso descrito, tanto a anamnesequanto o acompanhamento foram cruciais para aidentificação do Sporothrix schenkii e seu bem-suce-dido tratamento.

ABSTRACT

Parinaud's oculoglandular syndrome is a rare eye diseasecaused by different pathogens, including bacteria, virusesand fungi. It is characterized by a granulomatousconjunctivitis with adjacent preauricular lympha-denopathy and can cause sequelae if not promptly treated.We report a case of a young nurse assistant and veterinarystudent showing Parinaud's oculoglandular syndromecaused by the fungus Sporothrix schenkii aftercontamination with infected cats. Its clinical presentationand negative outcome until the correct ethiologicaldiagnosis, in addition to specific treatment, emphasize theimportance of laboratory investigations in cases ofatypical development of the disease.

Keywords: Conjunctivitis, bacterial/diagnosis;

Conjunctivitis, bacterial/etiology; Granuloma/diagnosis;Granuloma/etiology; Cat-scratch disease/complications;Bartonella henselae; Sporotrichosis

REFERÊNCIAS

1. Huang MC, Dreyer E. Parinaud's oculoglandular conjunc-tivitis and cat-scratch disease. Int Ophthalmol Clin.1996;36(3):29-36.

2. Yamashita CA, Mielle A, Renko NS, Nascimento S, Gilio A,Pahl M, et al. Parinaud syndrome caused by bartonellahenselae: case report. Rev Inst Med Trop Sao Paulo.1996;38(6):437-40.

3. Barnes C, Foster C. Bacterial conjunctivitis. In: Foster CS,Azar DT, Dohlman CH, editors. Smolin and Thoft's The cor-nea: Scientific Foundations and Clinical Practice. 4th ed. Phila-delphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.

4. Oliveira AH, Pereira CA, Souza LB, Freitas D. Conjuntivitegranulomatosa atípica causada pela doença da arranhadurado gato: relato de caso. Arq Bras Oftalmol. 2004;67(3):541-3.

5. Rapuano CJ, Kim T, Luchs JI. Anterior segment: the requi-sites in ophthalmology. Missouri: Elsevier Health Sciences;1999. Conjuntiva and external disease; p.1-45.

6. Koppejan EH. Parinaud's Syndrome. In: Koehler P, Bruyn G,Pearce J, editors. Part IV Syndromes: neurological eponyms.Oxford: Oxford University Press; 2000. p.239-43.

7. Margileth AM. Cat scratch disease. In: Behrman RE, KliegmanRM, Arvin AM. Nelson textbook of pediatrics. Philadelphia:WB Saunders; 1996. p.865-7

8. Thorell EA, Chesney PJ. Cervical lymphadenitis and neckInfections. In: Long SS, Pickering LK, Prober CG. Principlesand practice of pediatric infectious disease. 3rd ed. MarylandHeights (MO): Churchill Livingstone; 2008. Chapter 19.

9. Sollom AW. Primary conjunctival tuberculosis. Br J Ophthalmol.1967;51(10):685-7.

10. Thompson MJ, Albert DM. Ocular tuberculosis. ArchOphthalmol. 2005;123(6):844-9.

11. Archer D, Bird A. Primary tuberculosis of the conjunctiva. BrJ Ophthalmol. 1967;51(10):679-84.

12. Costa PS, Hollanda BV, Assis RV, Costa SM, Valle LM.Parinaud'S oculoglandular syndrome associated withparacoccidioidomycosis. Rev Inst Med Trop SaoPaulo.2002;44(1):49-52.

13. Souza MB, Melo CS, Silva CS, Santo RM, Matayoshi S.Criptococose palpebral: relato de caso. Arq Bras Oftalmol.2006;69(2):265-7.

14. Thomas PA. Current perspectives on ophthalmic mycoses.Clin Microbiol Rev. 2003;16(4):730-97.

15. Schubach A, de Lima Barros MB, Schubach TM, Francesconi-do-Valle AC, Gutierrez-Galhardo MC, Sued M,et al. Primaryconjunctival sporotrichosis: two cases from a zoonotic epi-demic in Rio de Janeiro, Brazil. Cornea. 2005;24(4):491-3.

16. Caputo GM, Byck H. Concomitant oculoglandular andulceroglandular fever due to herpes simplex type I. Am JMed. 1992;93(5):577-80.

17. Meisler DM, Bosworth DE, Krachmer JH. Ocular infectiousmononucleosis manifested as Parinaud's sculoglandular Syn-drome. Am J Ophtalmol. 1981;92(5):722-6.

18. Matoba AY. Ocular disease associated with Epstein-Barr vi-rus infection. Surv Ophtalmol. 1990;35(2):145-50.

19. Piémont Y, Heller R. [Bartonellosis: I. Bartonella henselae].Ann Biol Clin (Paris). 1998;56(6):681-92.

Síndrome oculoglandular de Parinaud causada por esporotricose


322

20. Regnery R, Tappero J. Unraveling mysteries associated withcat-scratch disease, bacillary angiomatosis, and related syn-dromes. Emerg Infect Dis. 1995;1(1):16-21.

21. Grando D, Sullivan LJ, Flexman JP, Watson MW, Andrew JH.Bartonella henselae associated with Parinaud's oculoglandularsyndrome. Clin Infect Dis. 1999;28(5):1156-8.

22. Hektoen L, Perkins CF. Refractory subcutaneous caused bySporothrix Schenckii: a new pathogenic fungus. J Exp Med.1900; 5(1):77-89.

23. Rippon JW. Medical mycology: the pathogenic fungi and thepathogenic actinomycetes. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders;1988. Sporotrichosis; p.325-52.

24. Lyon GM, Zurita S, Casquero J, Holgado W, Guevara J, BrandtME, et al. Population-based surveillance and a case-controlstudy of risk factors for endemic lymphocutaneous sporotri-chosis in Peru. Clin Infect Dis. 2003;36(1):34-9.

25. Schubach A, Barros MB, Wanke B. Epidemic sporotrichosis.Curr Opin Infect Dis. 2008;21(2):129-133.

26. Schubach AO, Schubach TM, Barros MB. Epidemic cat-trans-mitted sporotrichosis. N Engl J Med. 2005;353(11):1185-6.

27. Lacaz CS, Porto E, Martins JE, Heins-Vaccari E, Melo N.Tratado de micologia médica Lacaz. 9a ed. São Paulo: Sarvier;2002.

28. Bernardes-Engemann AR, Costa RC, Miguens BR, Penha CV,Neves E, Pereira BA, et al. Development of an enzyme-linkedimmunosorbent assay for the serodiagnosis of several clinicalforms of sporotrichosis. Med Mycol. 2005;43(6):487-93.

29. Meinerz AR, Nascente OS, Schuch LF, Cleff MB, Santin R,Brum CS, et al. Suscetibilidade in vitro de isolados deSporothrix Schenckii frente à terbinafina e itraconazol. RevSoc Bras Med Trop. 2007; 40(1):60-2.

Endereço para correspondênciaAlexandre Sampaio de Abreu RibeiroEstrada da Gávea, nº 681, Bloco 2, Ap.1301São Conrado - Rio de Janeiro - RJCEP 22610-001Telefones: 3322-4363 / 9762-2901



323

Alterações oculares em micose fungóideassociada com vírus linfotrópico

de células t humanas tipo IOcular fidings in mycosis fungoides associated

with human t-lymphotropic virus type I

Epaminondas de Souza Mendes Junior1, Ricardo Luz Leitão Guerra2, Leonora Cristina Leal Palma3, EduardoFerrari Marback4, Patrícia Maria Fernandes Marback5

RESUMO

São relatados dois casos da associação de micose fungóide e HTLV-I. Os achadosoftalmológicos observados foram, no caso 1: ceratopatia ponteada e ceratoconjuntiviteseca e; no caso 2: ceratoconjuntivite seca, espessamento e nódulos difusos em bordaspalpebrais. A associação de micose fungóide e HTLV-I nos dois casos sugereenvolvimento deste vírus na etiopatogenia da doença. Maior conhecimento e realiza-ção de estudos bem controlados poderão ser úteis na determinação precisa desta hipó-tese.

Descritores: Micose fungóide/diagnóstico; Micose fungóide/etiologia, Cerato-conjuntibite seca/etiologia; Infecções por HTLV-I/diagnóstico, Pálpebras/patologia;Relatos de casos

1Estagiário em Oculoplástica no Serviço de Oftalmologia do Hospital Universitário Professor Edgar Santos (HUPES) da UniversidadeFederal da Bahia - UFBA - Salvador (BA), Brasil;

2Aluno do 3º ano do Curso de Especialização em Oftalmologia do Hospital Universitário Professor Edgar Santos (HUPES) daUniversidade Federal da Bahia - UFBA - Salvador (BA), Brasil;

3Oftalmologista do Hospital Universitário Professor Edgar Santos (HUPES) da Universidade Federal da Bahia - UFBA - Salvador (BA),Brasil;

4Doutor, Assistente do Hospital Universitário Professor Edgar Santos (HUPES) da Universidade Federal da Bahia - UFBA - Salvador(BA), Brasil;

5Doutora, Assistente do Hospital Universitário Professor Edgar Santos (HUPES) da Universidade Federal da Bahia - UFBA - Salvador(BA), Brasil.

*Trabalho realizado no Serviço de Oftalmologia do Hospital Universitário Professor Edgar Santos (HUPES) da Universidade Federalda Bahia - UFBA - Salvador (BA), Brasil

* Apresentado como Pôster na XX Jornada de Oftalmologia Centro de Estudos Professor Heitor Marback - Salvador - Bahia em 22 e23 de fevereiro de 2008


RELATO DE CASO


324

INTRODUÇÃO

Micose fungóide (MF) é uma forma de linfomacutâneo de células T (1-8) que acomete pri-mariamente na pele (epidermotropismo), po-

dendo também ocorrer em linfonodos e vísceras e commuitas variações clínicopatológicas (1,2,5). Ocorre prefe-rencialmente em adultos na faixa etária entre cinquentae cinco e sessenta anos, sendo pouco mais frequente nosexo masculino (1,6-2,:1) e raramente descrita na infância eem adultos jovens (2).

Clinicamente apresenta-se como uma doença pro-gressiva, de curso indolente que evolui a partir de lesõesnão infiltrativas com formação de placas e tumorescutâneos (1-4).

Algumas manifestações oftalmológicas têm sidodescritas como ceratite ulcerativa e intersticial, edemado nervo óptico, infiltrado coroidal e do epitéliopigmentar da retina, tumoração orbitária, miopatia eneuropatia infiltrativa da órbita, tumores de conjuntiva,tumores de pálpebras e ectrópio (1).

Existe discussão de diversos fatores como possí-veis envolvidos na etiologia desta doença, dentre eles:exposição ambiental e industrial a metais, solventes or-gânicos, pesticidas, herbicidas e alérgenos de contato.Todavia, estudos controlados ainda não confirmaramestas influências (1). Os antígenos de histocompatibilidadeHLA-B8, HLA-Aw31 e HLA-Aw32 também estão sen-do estudados como prováveis envolvidos no desenvolvi-mento da MF (1).

Outro fator que vem sendo avaliado como associ-ado à micose fungóide é a infecção pelo vírus linfotrópicode células T humanas tipo I (HTLV-I) (5) também res-ponsável por alterações oculares como uveíte,ceratoconjuntivite seca, opacidades corneanas, vasculites,exsudações periféricas e degenerações da retina (5) eceratite instersticial (9).

Este fato motivou o presente relato de dois paci-entes com diagnóstico de micose fungóide e infecçãopelo vírus HTLV-I com alterações oftalmológicas.

Relato de casos

Caso 1Homem de 45 anos, natural de Alagoinhas-BA e

procedente de Salvador-BA, vinha sendo acompanhadono Serviço de Clínica Médica devido ao diagnóstico demicose fungóide e HTLV-I. Foi encaminhado ao serviçode oftalmologia para avaliação do quadro ocular. Apre-sentava queixa de baixa de acuidade visual em ambos

os olhos, sensação de corpo estranho e secreçãoesbranquiçada ao amanhecer, principalmente em olhoesquerdo.

Referiu ter o diagnóstico de micose fungóide hátrês anos. Em uso de interferon e zidovudina (AZT).Realizou seis sessões de quimioterapia-COP (C =Ciclofosfamida; O = Oncovin (Vincristina); P =(Prednisona), última há seis meses. Fez tratamento comultravioleta B (UVB) e psoraleno com ultravioleta A(PUVA). Referia consulta marcada para avaliar indi-cação de radioterapia. Sorologia positiva para HTLV -I. Sem antecedentes de uso de drogas e transfusão san-guínea.

Ao exame clínico, apresentava nódulos distribuí-dos difusamente em tronco, membros, abdome e quadril,poupando a face. Ao exame oftalmológico apresentavaacuidade visual (AV) corrigida no olho direito (OD) =1,0 e olho esquerdo (OE) = 0,8. À biomicroscopia, pál-pebras e conjuntivas não apresentavam alterações. No-tava-se ceratopatia ponteada focal em OD e difusa emOE (Figura 1). Pressão intraocular e fundoscopia semalterações. Teste de Schirmer com anestésico tópico re-velou OD = 5mm e OE = 6mm, estabelecendo o diag-nóstico de olho seco. Foi prescrito lubrificante ocular(hidroxipropilguar) quatro vezes ao dia e retorno emuma semana.

Retornou referindo discreta melhora do quadro,mas mantendo mesmo aspecto biomicroscópico. Intensi-ficado o uso de lubrificante ocular e agendado retornopara avaliar a necessidade de oclusão de pontos lacri-mais. O paciente veio a óbito antes de retornar parareavaliação oftalmológica.

Figura 1: Ceratite ponteada difusa

Mendes Junior ES, Guerra RLL, Palma LCL, Marback EF, Marback PMF


325

CASO 2

Mulher, 19 anos, natural e procedente deAlagoinhas-BA, comparece ao serviço de Oftalmolo-gia com queixa de hiperemia intensa e ardor em am-bos os olhos há aproximadamente um ano associadosao surgimento de nódulos em face que se dissemina-ram por todo o corpo. Sem antecedentes de transfusãosanguínea, cirurgias, uso de drogas e informando únicoparceiro sexual, porém sem uso de preservativo. Aoexame oftalmológico apresentava AV em ambos osolhos (AO) igual a 1,0. À biomicroscopia, apresentavaespessamento e nódulos difusos em bordas palpebrais,hiperemia pericerática intensa, córnea com opacida-des periféricas pequenas e difusas poupando eixo visu-al em AO (Figura 2-A). Tempo de rotura do filme lacri-mal inferior a dez segundos. Fundoscopia sem altera-ções e pressão intraocular igual a 10mmHg em AO.Apresentava também tumores placóides difusos emmembros superiores (Figura 2-B). Foi realizada pres-crição de acetato de prednisolona 1% de 6/6h e solici-tado interconsulta com dermatologia para investiga-ção das lesões. Paciente retorna cinco meses após aprimeira consulta informando está sendo acompanha-da em outro serviço e com diagnóstico de micosefungóide feito por biópsia e em investigação paraHTLV-I na clínica médica. O exame oftalmológico nãoapresentava novos achados e se mantinha semelhanteao da consulta anterior sendo indicada biópsia deconjuntiva. Retorna à clínica médica somente quatromeses depois com queixa de prurido disseminado, do-res articulares, perda de peso e febre em uso de AZT e

interferon. Sorologia para HTLV-I positiva. A pacientefoi internada para estabilização do quadro clínico. Du-rante internamento, foi realizada nova interconsultacom oftalmologia cujo exame apresentava AV em AOigual a 1,0, biomicroscopia demonstrando em AO le-sões nodulares pequenas e difusas em pálpebras e le-são em “salmon patch” em conjuntiva bulbar, córneacom opacidades difusas. Foi realizada biópsia deconjuntiva cujo diagnóstico foi de processo inflamató-rio crônico. A paciente recebeu alta da clínica médicae orientada manter acompanhamento clínico eoftalmológico ambulatorial. Retorna no mês seguinteem uso de AZT, etopsídeo e quimioterapia-COP comquadro de febre e dor precordial, sendo novamente in-ternada no serviço de clínica médica para estabiliza-ção do quadro clínico. Exame oftalmológico com piorado quadro de ceratoconjuntivite sicca. Orientada a fa-zer uso de lubrificante ocular de 1/1h. A paciente veioa óbito devido a quadro disseminado de linfoma.

DISCUSSÃO

Os linfomas cutâneos de células T representam cer-ca de 2% de todos os linfomas (1). Das suas variantes, amicose fungóide e a síndrome de Sézary (presença decélulas malignas na circulação sanguínea) são as maiscomuns. A incidência destas duas formas clínicas foi bemdefinida em um estudo realizado em Rochester, Minesota,em 1990, que diagnosticou 0,9 por 1000 residentes com asdoenças (1). Apesar de tipicamente acometer indivíduosadultos entre a sexta e sétima décadas de vida, pode ocor-rer em crianças e adultos jovens. Nos casos por nós relata-

Figura 2 A: Espessamento e nódulos difusos em bordas pelpebrais, hiperemia pericerática intensa, córnea com opacidades periféricaspequenas e difusas, poupando eixo visual; B: Tumores placóides difusos

Alterações oculares em micose fungóide associada com vírus linfotrópico de células t humanas tipo I


326

dos as idades eram de dezenove e quarenta e cinco anos.MF é uma proliferação maligna de células T que

exibem epidermotropismo (1-2). Clinicamente, possui trêsestágios: macular ou eritematoso (caracterizado pormáculas eritematosas no tronco e extremidades),infiltrativo ou de placas (com placas escamosas eleva-das que podem exibir coloração rosada ou vermelho/marrom quase sempre pruriginosas), e estágio tumoral(com tumores firmes em forma de cúpula que ocorremna face, couro cabeludo e dobras corporais)(1-2), podendoenvolver outros órgãos e tecidos (1).

Em estudo realizado na Clínica Mayo (1), foramdiagnosticados dois mil cento e cinquenta e cinco paci-entes com linfoma cutâneo de células T, entre 1976 e1990. Destes, quarenta e dois (1,95%) possuíam algumaanormalidade oftalmológica atribuída à doença. O di-agnóstico de micose fungóide foi encontrado emdezenove dos quarenta e dois pacientes. Os achados maiscomuns foram: ectrópio (17/42), espessamento ou edemapalpebral (13/42) e tumor placóide (6/42). Dos achadosinespecíficos, o mais frequente foi a ceratoconjuntiviteseca (8/2155) e catarata (8/2155).

Leib et al. avaliaram dezessete pacientes comdiagnóstico de MF e encontraram blefaroconjuntiviteseborréica como o achado oftalmológico mais comum(13/17). Também foram encontrados ectrópio cicatricial,meibomite, calázio e madarose (7). Já Goldberg et al.descreveram um caso de ulceração de córnea em paci-ente com lesão palpebral (6), enquanto Gul et al. descre-veram madarose e tumores em bordas palpebrais e so-brancelhas(8).

Nos casos aqui descritos, foram evidenciados, nocaso 1, ceratopatia ponteada e ceratoconjuntivite seca e,no caso 2, a paciente apresentava ceratoconjuntivite seca,nódulos difusos em bordas palpebrais e espessamentoem pálpebras.

Ainda estão sendo estudados outros fatores comopossivelmente envolvidos na etiologia da doença, den-tre eles a associação com HTLV-I (5). O retrovírus édefinitivamente relacionado com três doenças: aleucemia/linfoma de células T do adulto, a paraparesiaespástica tropical ou mielopatia e a uveíte associadaao HTLV-I (5); enquanto outras doenças poderiam terrelação com a infecção pelo HTLV-I: artrites, dermatiteinfectiva, polimiosites, micose fungóide e a síndromede Sjögren(5).

Com referência a achados oftalmológicos em as-sociação com HTLV-I, além da uveíte, já foram descri-tos ceratoconjuntivite seca, opacidades corneanas,vasculites, exsudações periféricas e degenerações daretina (5) e ceratite instersticial (9).

Pinheiro, em 2007(5), observou que de cento esete pacientes com diagnóstico de HTLV-I, trinta enove (36,4%) apresentavam ceratoconjuntivite secae quatro (0,03%) pacientes tinham diagnóstico deuveíte, porém sem comprovação da relação desta como HTLV-I (5).

Merle et al. (9), em estudo de 194 pacientes por-tadores de HTLV-I, notou a presença de ceratiteintersticial em 20 casos. Destes, houve a presença deceratite puntacta superficial em 12 casos (60%) eceratoconjuntivite seca em 11 casos (55%), sendo queseis pacientes tinham hostória de uveíte posterior.

O tratamento da micose fungóide depende doestágio evolutivo da doença. Podem ser usadoscorticosteróides tópicos, bexaroteno tópico,quimioterapia tópica com mostardas nitrogenadas(mecloretamina ou carmustine), fototerapia comUVB, UVB “narrow band”, PUVA ou irradiação lo-calizada ou total da pele com elétrons. Osmodificadores da resposta biológica, como ointerferon-alfa e interleucina 2 fusionada a toxinadiftérica (denileukin diftitox), também têm sido re-latados como armas terapêuticas. Além disso, esque-mas de poliquimioterapia estão indicados nos casosde comprometimento linfonodal e ou visceral impor-tante e na doença cutânea avançada refratária aosesquemas dirigidos à pele (2).

Em ambos os casos relatados, os pacientes esta-vam em uso de AZT para tratamento do HTLV e havi-am sido submetidos à quimioterapia. O paciente do caso1 também havia sido submetido a tratamento com UVBe PUVA e, segundo informou, seria submetido à avalia-ção para indicação de radioterapia.

A associação de MF e HTLV-I nos nossos doiscasos sugere envolvimento deste vírus naetiopatogenia da doença. Além disto, é importanterelatar que, na literatura pesquisada, foram encon-trados achados oftalmológicos em pacientes com es-tas doenças isoladamente, porém não houve relatode achados oculares na associação das mesmas. Mai-or conhecimento e realização de estudos bem con-trolados poderão ser úteis na determinação precisadesta associação.

ABSTRACT

Two cases of mycosis fungoides associated with HTLV-Iare reported. The ophthalmological findings were, in thefirst case, punctate keratopathy and keratoconjunctivitissicca, and in the second case, keratoconjunctivitis sicca,

Mendes Junior ES, Guerra RLL, Palma LCL, Marback EF, Marback PMF


327

thickening and difuse nodulos on eyelid margin. Theassociation of mycosis fungoides and HTLV-I in thesecases suggests involvement of this agent in thepathogenesis of the disease.

Keywords: Mycosis fungoides/diagnosis; Mycosisfungoides/etiology; Keratoconjunctivitis sicca/etiology;HTLV-I Infections/diagnosis; Eyelids/pathology; Casereports

REFERÊNCIAS

1. Cook BE Jr, Bartley GB, Pittelkow MR. Ophthalmic abnor-malities in pacients with cutaneous T-cell lymphoma. TransAm Ophthalmol Soc. 1998;96:309-24; discussion 324-7.

2. Sanches Júnior JA, Moricz CZM, Festa Neto C. Processoslinfoproliferativos da pele: parte 2 - linfomas cutâneos decélulas T e de células NK. An Bras Dermatol. 2006;81(1):7-25.

3. Leitch RJ, Rennie IG, Parsons MA. Ocular involvement inmycosis fungoides. Br J Ophthalmol. 1993;77(2):126-7.

4. Araújo AQC. A biologia do protovírus T-linfotrópico humano(HTLV-I). Rev Bras Neurol. 1992;28(1):3-9.

Endereço para Correspondência:Epaminondas de Souza Mendes JuniorRua Silveira Martins, Cond Pomar do Cabula,Edf Vivenda das Orquídeas, 267, Apt 408, Cabula.CEP 41150-000Salvador (BA), Brasil.E-mail: [email protected]

5. Pinheiro RHR. Lesões oculares em pacientes infectados pelovírus linfotrópico para células T humanas (HTLV-I) [Tese]. Sal-vador (BA): Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública; 2007.

6. Goldberg DF, Negvesky GJ, Butrus SI, Goodglick TA. Ulcer-ative keratitis in mycosis fungoides. Eye Contact Lens.2005;31(5):219-20.

7. Leib ML, Lester H, Braunstein RE, Edelson RL. Ocular findings incutaneous T-cell lymphoma. Ann Ophthalmol. 1991;23(5):182-6.

8. Gül U, Soylu S, Aslan E, Yazar Z, Demiriz M. Uncommonpresentation of mycosis fungoides: eyelid margin involve-ment. J Dermatol. 2008;35(9):581-4.

9. Merle H, Cabre P, Merle S, Gerard M, Smadja D. A descriptionof human T-lymphotropic virus type I-related chronic inter-stitial keratitis in 20 patients. Am J Ophthalmol.2001;131(3):305-8.

Alterações oculares em micose fungóide associada com vírus linfotrópico de células t humanas tipo I


328

Oftalmomiíase externa causadapor Dermatobia hominis

Dermatobia hominis provoking external ophthalmomyiasis

Abelardo de Souza Couto Junior1, Jociana Paludo2, Fernanda de Souza Santana2, Márcio Neves Leão2, Maria deFátima Pinheiro Gonçalves3

RESUMO

Relato de caso de oftalmomiíase externa em uma paciente de 82 anos, diabética ehipertensa, residente na zona rural, que inicialmente apresentava um quadro sugestivode celulite pré-septal e hordéolo, com dor, edema, eritema e nodulação localizada napálpebra superior e bulbo ocular normal. Foi então tratada com antibiótico e corticóidelocal, que levou a redução do processo inflamatório, possibilitando a realização deadequado exame físico, com a eversão da pálpebra superior, sendo estabelecido o diag-nóstico de oftalmomiíase externa. Após tentativa frustrada de retirada ambulatorial dalarva, foi indicado o procedimento cirúrgico por uma incisão vertical no tarso, a qualpossibilitou a remoção de larva de 6mm de comprimento, com características da espé-cie Dermatobia hominis. Diante do exposto, é importante destacar, os vários diagnósti-cos diferenciais de oftalmomiíase, a particularidade de cada agente, as formas possí-veis de tratamento, os fatores de risco e aspectos profiláticos.

Descritores: Miíase; Infecções oculares parasitárias/terapia; Pálpebras; Ivermectina/uso terapêutico; Relatos de casos

1Doutor, Professor Titular de Oftalmologia da Faculdade de Medicina de Valença - FMV - Valença (RJ), Brasil; Coordenador daResidência Médica em Oftalmologia do Instituto Benjamin Constant - Ministério da Educação;

2Acadêmicos do 11º período da Faculdade de Medicina de Valença - FMV - Valença ( RJ), Brasil;3Professora Adjunta de Parasitologia Médica I e II da Faculdade de Medicina de Valença - FMV - Valença (RJ), Brasil.

Trabalho realizado na Faculdade de Medicina de Valença (FMV). Valença (RJ), Brasil.


RELATO DE CASO


329

INTRODUÇÃO

Miíase é a infestação dos órgãos e tecidos dohomem e animais por larvas de moscas, daordem díptera, por um período de tempo. Es-

tas larvas se alimentam de tecidos vivos ou necróticos,ou de nutrientes ingeridos pelo hospedeiro (1). Os dípterospodem ser divididos em 3 grupos: obrigatórios, facultati-vos e pseudomiíase. As obrigatórias são aquelas que sedesenvolvem sobre ou dentro de vertebrados vivos, têmcaráter invasivo e o homem pode ser seu hospedeiroprincipal. As facultativas são larvas de dípteros que sedesenvolvem em matéria orgânica em decomposição epodem atingir tecido humano necrosado, porém causan-do uma infecção mais tênue. E a pseudomiíase é ocasio-nada por larvas de dípteros ingeridas com alimentos (2).

Existem duas formas clínicas de miíase, produzi-das por larvas biontófagas: furunculóide e cavitária. Naprimeira, a etiologia é devida às espécies: Dermatobiahominis e Callitroga hominivorax. Já, na cavitária, a es-pécie mais comum é a Callitroga hominivorax e estaatinge cavidades, como cavidade nasal, seios paranasais,conduto auditivo (3). Essas duas espécies são as mais fre-quentes nos trópicos, portanto no Brasil (1). A miíaseprovocada pela Dermatobia hominis geralmente é cau-sada por uma só larva, enquanto a miíase causada pelaCallitroga hominivorax promove inflamação menos lo-calizada, com inúmeras larvas, que possuem movimen-tação ativa, no mesmo sítio de infestação (1).

O envolvimento da região óculo-palpebral é raro,podendo acontecer em aproximadamente 5% dos casos,resultando em acometimento variável, desde irritaçãolocal até cegueira, desfiguração e morte (1). Aoftalmomiíase geralmente tem como vetor as moscas:Musca dosmestica, presente nos domicílios; Fannia, pre-sente no lixo; e Oestrus ovis, a mosca de ovelhas (4). Asmoscas, geralmente, depositam seus ovos na margempalpebral ou no canto interno e a larva pode permane-cer na superfície do olho, causando irritação, dor,hiperemia conjuntival, ou pode afetar os tecidosintraoculares ou orbitais mais profundos (4). Desta forma,a infecção pode ser classificada como: oftalmomiíase ex-terna, quando acomete a órbita ou os tecidos ocularesanexos; oftalmomiíase interna anterior, quando háenvolvimento da câmara anterior do olho; oftalmomiíaseinterna posterior, quando a larva acomete o segmentoposterior (1).

O diagnóstico diferencial de oftalmomiíase ex-terna inclui todas as doenças, oculares ou sistêmicas, queevoluem com celulite pré-septal orbitária, tais como:

conjuntivite, corpo estranho, hordéolo, abcesso palpebral,sinusopatia, neoplasias e erisipela palpebral (4).

O diagnóstico de várias afecções oculares e mes-mo da oftalmomiíase pode ser prejudicado devido aointenso processo inflamatório periorbitário que dificul-ta o exame clínico adequado.

O objetivo deste é relatar um caso de portador deoftalmomiíase externa, discorrendo sobre o quadro clí-nico, os diagnósticos diferenciais e as opções de trata-mento.

Relato de CasoMMR, 82 anos, branca, natural de Andrelândia/

MG, residente na zona rural, iniciou quadro de sinaisirritativos no olho direto, incluindo hiperemia, prurido esecreção purulenta que, ao acordar, não dificultava aabertura do olho. A paciente é hipertensa em tratamen-to há 12 anos, e diabética tipo 2, há 8 anos. Nega etilismoe tabagismo. Reside em casa com saneamento básicoadequado e com a presença de diversos tipos de animais.

Após uma semana do início dos sintomas, a paci-ente procurou atendimento, tendo sido diagnosticadoconjuntivite e realizado tratamento, sem melhora. Hou-ve intensificação dos sintomas, piora do edema que seestendeu para a região periorbitária, frontal e maxilardireita. Observou-se madarose dos cílios ipsilateral esinais irritativos em olho contralateral, porém com au-sência de edema e secreção purulenta.

Com este quadro, a paciente foi encaminhada aoAmbulatório de Oftalmologia da Faculdade de Medici-na de Valença. O intenso processo inflamatório dificul-tava o exame físico adequado. Foi então, diagnosticadauma celulite pré-septal de etiologia indeterminada efeita injeção de 0,1ml de triancinolona 10mg/mlperilesional, além de cefalexina 500mg por via oral, de6/6 horas durante 7 dias. Após o 3º dia de tratamento,houve redução da inflamação, restando um abaulamen-to no terço médio da pálpebra superior, com um orifíciode drenagem externa.

Na segunda consulta ao oftalmologista, quandofoi possível realizar a eversão da pálpebra superior, foifeito o diagnóstico de oftalmomiíase externa devido àobservação da movimentação da larva no orifício tarsal.Procedeu-se a oclusão do orifício com pomada oftálmi-ca e uso de pinça, sem sucesso. O passo seguinte foi aindicação do procedimento cirúrgico, realizado sobassepsia e antissepsia com polvidine tópico e anestesialocal com xilocaína 2% e adrenalina 1:200.000. Após aeversão da pálpebra superior foi feita uma incisão verti-cal no tarso (Figura 1), sobre a lesão, a qual possibilitoua retirada de uma larva de cerca de 6mm de compri-

Oftalmomiíase externa causada por Dermatobia hominis


330

mento (Figura 2). A larva foi encaminhada ao Serviçode Parasitologia da Faculdade de Medicina de Valença-RJ, sendo identificada como Dermatobia hominis. A ci-catrização do tarso ocorreu por segunda intenção, nãosendo realizada a sutura do tarso.

DISCUSSÃO

Muitas espécies diferentes de moscas podem pro-duzir miíase. O tecido ocular pode ser afetado por trans-missão mecânica e/ou pela atividade parasitária da lar-va (4). A larva consegue invadir tanto o tecido necrosado,quanto o saudável. Muitas pessoas tornam-se infectadaspor ingestão acidental de ovos ou larvas, ou ainda, porcontaminação ou ferida externa da pele.

A paciente em questão era idosa e diabética. É co-nhecido que bebês e crianças pequenas, alcoólatras, paci-entes debilitados não tratados, como diabéticos e deficien-tes mentais, pessoas de nível socioeconômico menos privi-legiado, e habitantes de zona rural são alvos comuns ainfestação com as moscas produtoras de miíase (1,2,4).

No presente caso, a forma clínica de apresenta-ção assemelha-se a forma furunculóide, caracterizadapela formação de nódulos subcutâneos típicos onde, oca-sionalmente, podem ocorrer infecções bacterianas e for-mação de abscessos (5).

Foi feita a injeção de triancinolona eantibioticoterapia oral devido a suspeita clínica de celu-lite pré-septal e hordéolo.

A celulite pré-septal é uma afecção dos tecidosperiorbitários causada pela introdução de material con-taminado através da pele ou por infecção endógena dos

seios paranasais (1). No relato, o que levou a se pensar emcelulite pré-septal e hordéolo foram as queixas de dor eos sinais de edema, eritema e nodulação, localizados napálpebra superior e bulbo ocular normal. Não foi possí-vel na primeira consulta verificar nenhum orifício deentrada que possibilitasse a suspeita de oftalmomiíase,devido a intensa flogose e dificuldade de eversão dapálpebra.

Existem diversos procedimentos descritos para aretirada de larvas. O mais simples é a retirada mecâni-ca, com pinça e compressão sobre a área edematosa, queé uma boa opção nos casos com poucas larvas ou larvaúnica (2).

Pode ser considerado o desbridamento cirúrgicoe outras alternativas como tentativa de bloquear a res-piração da larva, utilizando substâncias como vaselina,pomadas, éter, álcool e outros, atraindo a larva para asuperfície, o que facilita sua retirada (2).

No caso relatado, a infestação se deu por uma úni-ca larva, diagnosticada como D. hominis, como citado naliteratura (1). A oclusão do orifício foi tentada com poma-da oftálmica e uso de pinça de conjuntiva, sem resultadofavorável, partindo-se para a retirada cirúrgica, feita apósanestesia local com xilocaína 2% e adrenalina1:200.000, uma vez que se tratava de sítio aparentemen-te único e de fácil acesso (oftalmomíiase externa). Aconduta é mais complexa quando há envolvimento porvárias larvas e em local de difícil acesso, como a órbita.Nestas condições, o tratamento consiste no uso deivermectina oral, com retirada das larvas mortas e re-construção dos tecidos afetados ou até mesmoexenteração quando há necrose extensa e irreparáveldos tecidos orbitários (2).

Figura 1: Incisão vertical no tarso após eversão da pálpebra superior Figura 2: Larva da espécie D. hominis retirada da pálpebra dapaciente

Couto Junior AS, Paludo J, Santana FS, Leão MN, Gonçalves MFP


331

A miíase por inúmeras larvas no mesmo sítio deinfestação geralmente é causada pela C. hominivorax(1). Takahagi et al. relataram a retirada mecânica de 17larvas de C. hominivorax, localizadas em sítios dife-rentes (1). Iankilevicz et al. (2007) apresentaram umcaso de oftalmomiíase externa em recém-nascido, doqual foram retiradas seis larvas do tipo D. hominis, comcerca de 0,3 a 0,7 cm de comprimento, sendo cinco napálpebra superior direita e uma na pálpebra superioresquerda. Não foi relatada a identificação correta dalarva neste estudo (6).

O combate a mosca e a melhoria das condições desaneamento básico seriam fatores importantes na pre-venção. Como se trata de um parasita de animais, e reco-mendado o tratamento dos animais e telagem das janelase portas, principalmente em locais onde habitam pessoassubmetidas a intervenção cirúrgica recente ou em condi-ções que permitam a oviposição, por exemplo, machuca-dos externamente. Uma grande contribuição na preven-ção é o esclarecimento do paciente e seus familiares so-bre a “bicheira” e os cuidados para evitá-la (1).

CONCLUSÃO

Os autores enfatizam a importância do diagnósti-co da oftalmomiíase externa, nem sempre comum nosgrandes centros urbanos, seu tratamento e evolução.

ABSTRACT

A 82 years old women reported an externalopthalmomyiasis. She was a diabetic and with high bloodpressure carrier, living in rural area. Initially a she hadpain with swelling, erythema and nodulation located onthe upper eyelid and normal eye and a pre-septal cellulitiswas suspected and antibiotic and local steroid wereintroduced, which led to a reduction of inflammatory

process and to perform an appropriate physicalexamination with the eversion of the upper eyelid, whichestablished the diagnosis of an external opthalmomyiasis.After the unsuccessful attempt to outpatient withdrawalof the worm, was appointed the surgical procedure by avertical incision in the tarsus, which allowed the removalof a larva 6 mm long, with characteristics of the speciesDermatobia hominis. Considering the foregoing, it isimportant to emphasize, the various differencialdiagnostics of opthalmomyiasis, the particularity of eachagent, possible forms of treatment, the risk factors andprophylaxis of this disease.

Keywords: Myiasis; Eye infections, parasitic/therapy; Eyelid; Ivermectin/therapeutic use; Case reports

REFERÊNCIAS

1. Takahagi RU, Gonçalves FP, Madeira NG, Schellini SA.Oftalmomiíase externa causada por Cochliomyiahominivorax: Rev Bras Oftalmol. 2007; 1(66): 58-62.

2. Pantaleão GR, Oescher RA, Correia RJB, Fischer R, ShiromaHF. Uso de ivermectina como tratamento coadjuvante namiíase orbital: Rev Bras Oftalol. 2006; 6(65): 352-5.

3. Moraes RG, Goulart GE. Parasitologia e Micologia Humana:Braquíceros, orthorrhpha cyclorrhapha principais famílias eespécies. 4a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2000. p. 536-7.

4. Vaughan D, Asbury T, Riordan-eva P. Oftalmologia Geral:Conjuntiva. 15a ed. São Paulo: Atheneu; 2003p.105-238.

5. Rey L. Bases da Parasitologia Médica: Dípteros ciclorrafos: Asmoscas. 2ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. p.331.

6. Lankilevicz PG, Vieira APIC, Grupenmacher PZ, SobrinhoJRN, Grupenmacher L. Oftalmomiíase em recém-nascido desete dias: Rev Bras Oftalmol. 2007; 3(66): 197-9.

Endereço para correspondência:Abelardo Couto JuniorAv. N. S. de Copacabana, nº 1.120 - Gr. 901CEP 22060-000 - Rio de Janeiro (RJ), BrasilTelefax: (21) 2521-0645 / 2287-8346.E-mail: [email protected]

Oftalmomiíase externa causada por Dermatobia hominis


332

Gonioscopia: proposta de classificação (APIC)Gonioscopy: a proposal of classification (APIC)

Homero Gusmão de Almeida1, Emílio Rintaro Suzuki Junior2, Lisandro Massanori Sakata3, Rogério João deAlmeida Torres4

RESUMO

Uma breve revisão histórica da gonioscopia é apresentada, desde os trabalhos pionei-ros de Trantas e Salzmann. São discutidas as diversas técnicas de exame do seiocamerular e as vantagens e desvantagens de cada uma são enfatizadas. Baseando-senas diversas classificações existentes na literatura, uma nova classificação, denomina-da APIC, é apresentada. Nesta classificação, cada um dos elementos estudados nagonioscopia são graduados, onde A= Amplitude do ângulo camerular, P= Pigmentação,I= Inserção da íris e C= Configuração da íris.

Descritores: Gonioscopia/métodos; Gonioscopia/classificação; Câmara anterior;Malha trabecular; Iris/anatomia & histologia; Pigmentação

1Professor Adjunto do Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG- Belo Horizonte (MG),Brasil;

2Assistente da Clínica de Olhos da Santa Casa de Belo Horizonte (MG), Brasil;3Preceptor de Glaucoma da Residência Médica em Oftalmologia do Hospital Angelina Caron - Campina Grande do Sul (PR), Brasil;4Médico do Setor de Glaucoma do Hospital das Clínicas - Universidade Federal do Paraná - UFPA - Curitiba (PR), Brasil.

Trabalho realizado no Instituto de Olhos de Belo Horizonte - Belo Horizonte (MG), Brasil.


ARTIGO DE REVISÃO


333

INTRODUÇÃO

Otermo gonioscopia vem do grego gônio=ânguloe skopein=observar.

Alexios Trantas (1) foi o primeiro a examinaro ângulo da câmara anterior “in vivo”. Antes da vira-da do século passado ele inventou um método paraexaminar a periferia da retina e o corpo ciliar, utili-zando o oftalmoscópio direto simultaneamente compressão digital da esclerocórnea. Posteriormente, numcaso de ceratoglobo congênito, descreveu ser possívela observação do ângulo da câmara anterior com ooftalmoscópio direto e o auxílio de lentes positivas de+4 a +15D. No mesmo texto ele relata que utiliza ométodo para examinar mesmo olhos normais: “A ob-servação do ângulo da câmara anterior no olho nor-mal é muitas vezes possível mesmo sem pressão digi-tal, mas com a pressão podemos observar melhor todaa área até a íris.” Em 1907 Alexios Trantas deu aométodo o nome de gonioscopia e em 1915 apresentouvários trabalhos em Constantinopla e Atenas com de-senhos que eram surpreendentemente acurados. Den-tre vários achados, ele descreveu ainda a diferençaentre a sinéquia anterior periférica e o contatoaposicional da íris sobre a córnea e também observouque a presença de sangue no canal de Schlemm erauma ocorrência rara em olhos normais e frequentesna hipotonia ocular (2).

Já Maximillian Salzmann é considerado, junta-mente com Alexios Trantas, um dos dois pais dagonioscopia (3). Independentemente dos trabalhos deTrantas, que aparentemente ele desconhecia,Salzmann apresentou seus achados gonioscópicos em1913 (4). Inicialmente tentou examinar o ângulo dacâmara anterior através da oftalmoscopia direta, maspreferiu a oftalmoscopia indireta. Foi o primeiro areconhecer que o ângulo da câmara em um olho nor-mal não era visível devido à reflexão total na córnea.Isto o levou a supor que lentes de contato de menorraio de curvatura poderiam facilitar o que ele chama-va de oftalmoscopia do ângulo camerular. Após expe-rimentar a lente escleral de Fick (desenhada paracorrigir astigmatismo irregular corneano), ele enco-mendou à casa Zeiss uma lente com raio de curvaturamenor que tornou o exame mais fácil. Logo, descre-veu e documentou o ângulo normal e uma grande va-riedade de condições patológicas (5).

Em 1919 Leonhard Koeppe desenvolveu umanova lente que era mais espessa e mais convexa do que

a de Maximillian Salzmann. Leonhard descreveu seumétodo de biomicroscopia do ângulo da câmara anteri-or utilizando a lâmpada de fenda de Zeiss e sua lentecom a qual obtinha aumento estereoscópico de 40 diâ-metros. Ele examinava o paciente sentado e podia ver oângulo nas porções medial e lateral (6). Posteriormenteseu método foi melhorado por Karl W. Ascher, que outilizou em pacientes deitados, tornando possível o exa-me do ângulo superior e inferior (7).

Em torno de 1920, a casa Zeiss aperfeiçoou a pri-meira lâmpada de fenda (8), utilizando o princípio inven-tado por Allvar Gullstrand e o microscópio corneano deCzapski. Neste mesmo ano Edward J. Curran, a partir desuas observações, concluiu que a câmara anterior rasaera decorrente do abaulamento da íris para frente e fe-chamento do seio camerular pelo represamento do hu-mor aquoso na câmara posterior, o qual não passava,pela pupila, para a câmara anterior(9).

Em 1925, Manuel Uribe Troncoso desenvolveuseu gonioscópico monocular com iluminação própria quepermitia a observação de todas as porções do ângulocamerular (10). Deve-se a Troncoso o mérito de tornarclara a terminologia anatômica das estruturas do seiocamerular e sua identificação ao gonioscópio.

Em 1927 T. Thorburn foi o primeiro a fotografaro ângulo camerular. Ele examinou um olho com ân-gulo aberto que com a instilação de homatropina apressão elevou-se de 20 para 80mmHg. À gonioscopianão foi possível observar nenhuma estrutura do seiocamerular, além da linha de Schwalbe. A instilação deeserina reduziu a pressão para 15mmHg e o ângulotornou-se completamente aberto novamente. Ele pon-derou que não se poderia negar que a raiz da íris teriabloqueado o sistema de drenagem e seria a causa daelevação aguda da pressão intraocular (11).

Otto Barkan utilizou uma lâmpada de fendasuspensa no teto e um iluminador portátil para realizar oexame gonioscópico com a lente de Koeppe. Sua técnicaoferecia uma excelente iluminação e aumento adequado,tornando a gonioscopia um exame mais prático. Barkanestabeleceu de maneira clara que o glaucoma crônicosimples controlado apresentava-se em olhos com ângulocamerular aberto e denominou-se glaucoma de ânguloaberto (12). Ele sugeriu que a esclerose da malha trabecularera a causa da elevação da pressão intraocular e ideali-zou a trabeculotomia interna (goniotomia) ressuscitandoa cirurgia de De Vicentiis, mas sob observação com mi-croscópio(13). Também foi capaz de correlacionar a eleva-ção da pressão intraocular em olhos com ângulo estreito

Gonioscopia: proposta de classificação (APIC)


334

com fechamento do ângulo pela raiz da íris, a que deno-minou glaucoma de ângulo estreito (14).

Hans Goldmann foi responsável por tornar agonioscopia um exame de prática diária ao simplificar atécnica e ao mesmo tempo promover melhor visão dasestruturas do ângulo camerular. Assim é que a chamadagonioscopia indireta, realizada com lentes que possuemum ou mais espelhos, de diversos fabricantes, é a formamais difundida de biomicroscopia do seio camerular (15).Com o seu método, Goldmann confirmou as observa-ções de Barkan sobre o mecanismo do glaucoma de ân-gulo fechado (16). Em 1938, A. Trantas e N. Trantas (17)

começaram a utilizar o método de Goldmann, mas nemeles e nem Archimede Busacca (18) aceitaram apatogênese proposta por Barkan.

Em 1966 Max Forbes concebeu a gonioscopiade indentação corneana, novo método de gonioscopiaindireta, realizada com uma goniolente de 4 espe-lhos, modelo Zeiss. Com esta lente, tornava-se possí-vel o aprofundamento do seio camerular pela depres-são da córnea e consequente deslocamento posteriorda íris (19).

A primeira tentativa de classificar o ângulocamerular foi apresentada por Gradle H. e Saul Sugar(20) em 1940. Em 1957 Harold G. Scheie (21) propôs umaforma de graduar a amplitude do seio camerular, basea-do nas estruturas visíveis à gonioscopia. Em 1960 RobertN Shaffer (22) também propôs um sistema de graduação,calculando-se em graus o ângulo formado pela córnea eperiferia da íris.

Exame gonioscópicoA gonioscopia é o exame de referência para ava-

liação do ângulo irido-corneano.O fenômeno óptico de reflexão total na interface

córnea-ar impede a observação direta do ângulocamerular (Figura 1). Dessa maneira, a observação des-ta região do segmento anterior do olho requer o uso delentes especiais, para viabilizar o exame gonioscópico.

Gonioscopia diretaNa gonioscopia direta os raios oriundos do seio

camerular passam pela interface córnea-lente de conta-to sem desvio e como a curvatura anterior da lente decontato é maior que a da córnea, são refratados nainterface lente-ar, sem reflexão total (Figura 2).

O protótipo de lente para gonioscopia direta é alente de Koeppe. Ela tem 50 dioptrias e é colocada noolho do paciente deitado utilizando-se soro fisiológicopara preencher o espaço entre a córnea e a lente. Para oexame pode-se utilizar um microscópio binocular portá-til ou mesmo um microscópio cirúrgico. A gonioscopiadireta é um exame trabalhoso, demorado e praticamen-te não é mais utilizada em nosso meio. Eventualmentesão utilizadas em procedimentos cirúrgicos como agoniotomia e sinequiálise.

VANTAGENS:- Visão direta do ângulo;- Visão panorâmica;- Facilita a comparação entre os 2 olhos.- Útil para a goniotomiaDESVANTAGENS:- Exame com o paciente deitado;- Necessita equipamento especial.

Figura 1: Os raios emanados do seio camerular sofrem reflexãototal na interface córnea-ar

Figura 2: A maior curvatura da lente de contato impede a refle-xão total e permite que o seio camerular seja observado

Almeida HG, Suzuki Junior ER, Sakata LM, Torres RJA


335

Gonioscopia indiretaNa gonioscopia indireta os raios de luz são refle-

tidos por um espelho na lente de contato e deixam alente praticamente em ângulo reto em relação àinterface lente de contato-ar.

A principal vantagem da gonioscopia indireta é ofato de ser realizada em paciente sentado à lâmpada defenda. Com isto conta-se com todas as qualidades do exa-me biomicroscópico: excelentes aumento e iluminação,estereopsia e o recurso do corte óptico (Figura 3).

VANTAGENS:- Realizada com o paciente sentado;- Utiliza-se a lâmpada de fenda (excelentes au-mento e iluminação, estereopsia e recurso do corteóptico).

A lente de Goldmann de 1 espelho é o protótipoda gonioscopia indireta (Figura 4). O espelho nesta len-te tem uma inclinação de 62º em relação à sua superfí-cie anterior. A porção que se apoia na córnea tem umdiâmetro de 12mm e um raio de curvatura de 7,38mm.Por ser mais curva que a córnea necessita de substânciaviscoelástica para preencher a interface entre a córneae a lente.

(L. GOLDMANN):VANTAGENS:- Maior estabilidade;- Ideal para o examinador menos experiente.DESVANTAGENS:- Necessita interface de metilcelulose ;- Pode estreitar o ângulo.

Figura 3: O corte óptico permite a localização exata da linha deSchwalbe, facilitando enormemente a identificação das estrutu-ras do seio camerular

Figura 4: Na gonioscopia indireta, a imagem do seio camerular érefletida por um espelho

Figura 5: Nas lentes tipo Zeiss, a presença de 4 espelhos facilita oexame

Figura 6: A indentação com a lente de Zeiss promove uma ampli-ação do ângulo camerular

Uma variação importante da lente de Goldmannsão as lentes tipo Zeiss (Figura 5). Essas lentes têm 4espelhos, todas com inclinação em 64º para avaliação doângulo, eliminando a necessidade de girar a lente. A len-te original tem uma pinça para sustentação (Zeiss), emoutros modelos a haste é fixa (Posner), ou somente commoldura, sem haste (Sussman). A menor área de contato



336

(9mm) das lentes tipo Zeiss dispensa o uso de substânci-as viscoelásticas, a própria lágrima do paciente preen-che a interface córnea-lente.

Uma grande vantagem das lentes tipo Zeiss con-siste em possibilitar a indentação da porção central dacórnea e artificialmente aumentar a amplitude do ângu-lo da câmara anterior. Devido à menor curvatura e me-nor diâmetro, a depressão da córnea desloca o humoraquoso, promovendo o recuo da raiz da íris posterior-mente (Figura 6). Assim, se o ângulo é estreito, esta ma-nobra facilita a observação das estruturas do ângulocamerular. Se o ângulo é opticamente fechado, agonioscopia de indentação possibilita a diferenciaçãoentre fechamento aposicional e fechamento sinequial.

(L. ZEISS):VANTAGENS:- Mais prática, permite um exame mais rápido;- Não necessita metilose;- Fácil alternar o exame de um e outro olho;- Permite a manobra de indentação.DESVANTAGENS:- Necessita mais experiência do examinador;- Menor estabilidade do olho;- Pode abrir artificialmente o ângulo;- Visão pode ser dificultada por dobras de Descemet.

Ângulo camerular normal (anatomia gonioscópica)As estruturas a serem identificadas e estudadas pela

gonioscopia incluem: Íris, Faixa Ciliar, Esporão Escleral,Malha Trabecular, Linha de Schwalbe, Restos Pectíneos(Processos Irianos ) e Vasos Sanguíneos (Figuras 7 e 8).

ÍrisInicia-se o exame pela borda pupilar, procurando

por vasos, cistos, ectrópio e depósitos. Em seguida, ava-lia-se a superfície da íris e sua configuração (plana, con-vexa, côncava, platô). A íris apresenta dobras de contra-ção que tendem a ser mais proeminentes perifericamen-te. Em alguns olhos a última dobra de contração podeobscurecer a observação da malha trabecular. Uma últi-ma dobra de contração anormalmente saliente é umacaracterística da síndrome da íris em platô.

Faixa ciliarA faixa ciliar é a porção do músculo ciliar imediata-

mente anterior à inserção da íris. A faixa ciliar tem umalargura média de 0,75mm e é mais larga nos olhos míopes

Figura 7: Anatomia do limbo corneoscleral e sistema de drena-gem do ângulo camerular

Figura 8: Anatomia gonioscópica em olho de cadáver; Linha deSchwalbe pigmentada; Trabeculado posterior pigmentado; Pro-cessos Irianos presentes até a altura do trabeculado posterior.(University of Alabama at Birmingham - cortesia Dr. ChristopherGirkin)

e mais estreita ou mesmo ausente em olhos hipermétropesou olhos com inserção mais anterior da íris.

A faixa ciliar é recoberta por uma quantidadevariável de trabeculado uveal o que lhe confere um grauvariado de textura e pigmentação: apresenta-se leve-mente acinzentada em olhos claros e castanha escuraem olhos mais pigmentados.

Assimetria na largura da faixa ciliar entre umolho e outro deve levantar a possibilidade de retrocessotraumático do seio camerular, ciclodiálise ouanisometropia.

Esporão escleralO esporão escleral é uma projeção interna da

esclera. Corresponde à porção posterior do chamadosulco escleral interno, onde se aloja o canal de Schlemm.No esporão se inserem as trabéculas córneoesclerais ecorresponde ao limite posterior da malha trabecular.Quase a totalidade das fibras longitudinais do músculociliar também se insere no esporão escleral.



337

Malha trabecularA malha trabecular estende-se do esporão

escleral à linha de Schwalbe e tem em média umalargura de 0,8mm. É despigmentada em crianças etorna-se mais pigmentada com a idade. Um ângulosem pigmentação apresenta a malha trabecular de corcinza claro. O fluxo da drenagem ocorre na porçãoposterior da malha trabecular, que está em correspon-dência com o canal de Schlemm, o que lhe confereuma pigmentação mais intensa.

A pigmentação é geralmente mais intensa nosquadrantes inferiores pela circulação do aquoso e a gra-vidade. Às vezes está depositado sobre a superfície damalha trabecular, ou sobre a porção anterior e linha deSchwalbe. Eventualmente uma densa pigmentação podeobscurecer todas as estruturas do ângulo camerular, comona síndrome de dispersão pigmentar. Pode ainda ser maisintensa em ângulos estreitos, como resultado de contatocom a periferia da íris.

O canal de Schlemm usualmente não é visível, etorna-se visível somente quando se enche de sangue. Istopode ocorrer durante o exame com lentes tipo Goldmannque eventualmente podem comprimir as veiasepisclerais. Entretanto, isso também pode ocorrer em si-tuações clínicas específicas como nos casos de hiperten-são venosa episcleral ou de hipotensão ocular.

Linha de schwalbeA linha de Schwalbe é uma condensação de

colágeno da membrana de Descemet e marca o limiteanterior da malha trabecular. Apresenta-se frequente-mente como delicada linha translúcida, eventualmentelevemente proeminente. Com frequência é demarcadapor finos depósitos de pigmento, principalmente nosquadrantes inferiores.

Sua identificação é às vezes difícil principalmen-te em olhos sem pigmentação. Nestes casos o corte ópticoé fundamental para a sua localização: a linha de Schwalbesitua-se exatamente no ponto em que as linhas de perfilanterior (endotelial) e posterior (epitelial) da córnea seunem (Figura 3).

Restos pectíneos (processos irianos)Restos pectíneos são achados frequentes em olhos

normais. São processos uveais que se estendem da írispor sobre a malha trabecular. A maioria se insere noesporão escleral, embora alguns possam atingir até alinha de Schwalbe.

É importante, mas às vezes difícil, distinguir pro-

cessos irianos de sinéquias anteriores periféricas. Os pro-cessos irianos são usualmente delicados filamentos detecido iriano que seguem a concavidade do recesso doseio camerular. As sinéquias tendem a ser mais exten-sas, compactas e tracionam o tecido iriano de encontro àparede externa.

Vasos do ânguloEm olhos normais, vasos sanguíneos podem ser

observados em cerca de 50% dos olhos de íris clara e emsomente 10% dos olhos de íris escura.

São ramos do grande círculo arterial da íris e tipi-camente são mais calibrosos, aparecem em pequenossegmentos. É importante ressaltar que eles não se esten-dem anteriormente ao esporão escleral e não searborizam sobre a malha trabecular. Essas característi-cas são importantes na diferenciação com os neovasosdo ângulo (finos, com aspecto arborizado, podem esten-der-se além do esporão escleral).

Sistemas de classificação e documentaçãoSeja utilizando desenhos esquemáticos ou descri-

ção, o exame gonioscópico necessita ser registrado. Istoé particularmente importante devido ao fato de quemuitos achados podem se modificar com o tempo, comoa amplitude do ângulo, grau de pigmentação, localiza-ção e extensão de sinéquias anteriores periféricas,neovascularização, tumores, etc.

No esforço de correlacionar a amplitude do seiocamerular com o risco de fechamento angular, váriossistemas de graduação têm sido propostos.

Gradle e Sugar (20) quantificaram amplitude doseio, utilizando a lente de Koeppe. Gorin e Posner (23)

propuseram uma classificação simplificada em amplo,intermediário e estreito.

Sistema de Van HerickVan Herick et al. (24) desenvolveram uma técnica

para fazer uma estimativa do ângulo camerular com a lâm-pada de fenda. A abertura do ângulo camerular é estimadacomparando-se a profundidade da câmara anterior nesteponto com a espessura da córnea. Se a profundidade dacâmara anterior é maior que a espessura da córnea, o ân-gulo é amplo (grau 4). Se é em torno de ½ da espessura dacórnea, é grau 3; em torno de ¼, grau 2, e menor que ¼, grau1. Embora possa ser útil, em alguns casos a técnica de VanHerick é uma estimativa da amplitude do seio camerular enão substitui o exame gonioscópico.



338

Sistema de ScheieScheie (21) propôs um sistema que se baseia nas

estruturas do seio camerular que não são observadas noexame com os olhos na posição primária. A graduação éem algarismos romanos, de I a IV, sendo os númerosmaiores os seios mais estreitos. Ele também graduou aquantidade de pigmentação numa escala de 0 (sem pig-mento) a IV (pigmentação densa).

Sistema de ShafferO sistema de graduação mais comumente usado

é aquele proposto por Shaffer: (22) uma graduação numé-rica baseada na amplitude e recesso do seio camerular(em graus) e o potencial para fechamento angular. Osgraus 3-4 do sistema de Shaffer representam um ânguloaberto amplo de 30-45º, sem risco de fechamento. Nosgraus 2 (20º) e 1 (10º) a chance de fechamento angular épossível e provável, respectivamente. Na realidade, aclassificação é uma estimativa (grosseira) já que não hácomo medir em graus acuradamente com o examegonioscópico.

Sistema de SpaethSpaeth (25) ponderou que o ângulo da câmara an-

terior é muito complexo para ser descrito apenas comuma variável. O sistema de Spaeth requer que o exami-nador avalie não somente a angulação do seio camerular,mas também a altura da inserção da íris na parede ex-terna e, adicionalmente, a configuração da periferia daíris. A inserção da íris é representada por letras: A: ante-rior à linha de Schwalbe; B: sobre o trabeculado; C: poste-rior ao esporão escleral; D: na faixa ciliar; e E: na faixaciliar bem posterior. A amplitude do ângulo é estimadaem graus por uma linha tangencial à malha trabecular e

outra tangencial à superfície da íris no seu 1/3 periférico(como no sistema de Shaffer). A configuração da íris éclassificada como plana (f), convexa (b), côncava (c) eplateau (p).

Sistema APICUm sistema simplificado que seja adotado pela

comunidade oftalmológica é altamente desejável. O sis-tema APIC pretende cumprir este papel. A adoção deuma classificação é na realidade uma síntese de um exa-me minucioso e não necessariamente dispensa descri-ções adicionais.

O sistema APIC assemelha-se ao proposto porSpaeth, mas incorporando vantagens sugeridas poroutras classificações, como a avaliação mais adequa-da de Scheie para graduação da amplitude (mas comos números maiores para os ângulos mais amploscomo sugere Shaffer), a quantificação de pigmenta-ção, etc.

A - AmplitudeVaria de 4 a 0, de acordo com as estruturas que

são observadas ao exame gonioscópico com o pacientemantendo os olhos na posição primária. É importanteressaltar que o corte óptico é fundamental para o diag-nóstico do fechamento angular, seja aposicional ousinequial (Figura 9 , Tabela 1).

Do ponto de vista do risco de fechamento angu-lar, podemos inferir que não há risco de fechamento nosângulos grau 4 e 3. O fechamento já é possível no grau 2e provável (risco alto) no grau 1. No grau 0 o fechamen-to está presente, comprovado pelo corte óptico: agonioscopia de indentação se impõe para o diagnósticodiferencial entre fechamento aposicional ou sinequial.

Figura 10: Graduação da pigmentação do seio camerular

Figura 9: A amplitude do ângulo varia de 4 (amplo) a 0 (fechado);O corte óptico permite o diagnóstico diferencial entre um seiomuito estreito 1 e fechado 0 pela observação das linhas de perfilanterior (endotelial) da córnea e a iriana: se não se tocam, aindahá um espaço real entre a periferia da íris e a parede externa, oseio é aberto; se se tocam, o seio está fechado



339

Graduação Amplitude do ângulo Descrição Risco de fechamento

4 Todas as estruturas são observadas Muito Amplo Impossível3 Raiz da íris não observada Amplo Impossível2 Faixa ciliar não observada/observa-se até o esporão Intermediário Possível1 Trabeculado posterior não observado/observa-se até o Schwalbe Estreito Provável0 Nenhuma estrutura é observada e há contato iridocorneano Fechado Fechado

Tabela 1

Amplitude do seio camerular

Classificação Configuração

P PlanaCx ConvexaCc CôncavaPt Plateau

Graduação Pigmentação

0 Sem pigmentação1 Pigmentação leve2 Pigmentação moderada3 Pigmentação intensa4 Pigmentação muito intensa

Graduação Inserção/Faixa ciliar

4 Faixa ciliar larga3 Faixa ciliar estreita2 Junto ao esporão escleral1 Sobre a malha trabecular0 Anterior ao Schwalbe

Tabela 2

Pigmentação

Tabela 3

Inserção da íris/Faixa ciliar

Tabela 4

Configuração da íris

Figura 11: Inserção da íris na parede externa Figura 12: Configuração da íris



340

P - PigmentaçãoVaria de 4 a 0, de acordo com a intensidade. As

pigmentações de grau 4 e 3 são anormais. (Figura 10,Tabela 2).

I - Inserção da írisVariam de 4 e 3 para distintas larguras da faixa

ciliar, a 2 (inserção junto ao esporão escleral), 1 (inser-ção sobre o trabeculado) e 0 (inserção anterior aoSchwalbe). As inserções 1 e 0 são anormais (Figura 11,Tabela 3).

C - Configuração da írisSão 4 os tipos básicos: Plana, Convexa, Côncava e

em Plateau (Figura 12, Tabela 4) .

Assim, o sistema APIC consistiria de 03 números:para A, P e I e letras para o C (configuração). Exemplos:

- Seio muito amplo, com pigmentação leve damalha trabecular, faixa ciliar estreita e íris plana seriaclassificado como: APIC 4,1,3, P. (ou: A4, P1, I3, P).

- Seio estreito, pigmentação densa da malhatrabecular, íris implantada ao nível do esporão esclerale convexa seria: APIC 1,4, 2, Cx. (ou: A1, P4, I2, Cx).

Naqueles olhos com características distintas nosquadrantes inferior e superior sugere-se a notação Su-perior/Inferior. Exemplo:

- Seio amplo inferiormente e estreito superior-mente; pigmentação muito intensa inferiormente e mo-derada superiormente; faixa ciliar uniformemente lar-ga e configuração convexa (também similar nosquadrantes superior e inferior): APIC: 1/3, 2/4, 3, Cx.

GoniogramaO desenho esquemático pode complementar as

descrições e os sistemas de graduação. Sugerimos umsistema bem simplificado que consiste em dois círculosconcêntricos. O mais interno corresponde ao esporãoescleral e o mais externo corresponde à linha deSchwalbe, delimitando a malha trabecular (Figura 13).Sobre este esquema básico podemos desenhar váriosdetalhes como nível de implantação da íris, sinéquiasanteriores periféricas, ciclodiálises, iridectomias,corectopias, neovascularização, etc. Na realidade doisgoniogramas seriam particularmente informativos emcertas situações. Um para descrever a visão gonioscópicasem indentação e outro com indentação, naqueles olhosem que esta manobra evidenciasse alterações adicio-nais, como sinéquias anteriores periféricas, neovasos,ciclodiálises etc.

ABSTRACT

A brief historical review of gonioscopy since thepioneering works published by Trantas and Salzmannis presented. The techniques of examination aredescribed and the advantages and disadvantages ofeach one are discussed. Based on the classifications inthe literature, a new one is proposed: the APICclassification. In this classification each one of theelements of the anterior chamber angle are graduated:A = anterior chamber angle Amplitude; P =Pigmentation; I = iris Implantation; and C = irisConfiguration.

Keywords: Gonioscopy/methods; Gonioscopy /classification; Anterior chamber; Trabecular meshwork;Iris/anatomy & histology; Pigmentation

REFERÊNCIAS

1. Trantas A. Ophtalmoscopie de la région ciliaire et rétrociliaire.Arch Ophtalmol (Paris). 1907;27:581-606.

2. Trantas A. L'ophtalmoscopie de l'angle iridocornéen(gonioscopie). Conclusion a entirer pour la nature du canalde Schlemm. Arch Ophthalmol (Paris). 1918;36:257-76.

3. Almeida GV, Cohen R, Almeida AM. Glaucoma: história deuma doença. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2008.

4. Salzmann M. Die Ophthalmoskopie der Kammerbucht. ZAugenkeilk. 1914;31:1-19.

5. Salzmann M. Nachtrag zu Ophthalmoskopie derKammerbucht. Z Augenheilk. 1915;34:160-2.

6. Koeppe L. Die Mikroskopie des lebenden Kammerwinkelsim fokalen Lichte der Gullstrandschen Nerstlampe. Albrechtvon Graefe's Arch Ophthalmol. 1919;101:48-66.

7. Ascher KW. Mikroskopie des lebenden Auges. Klin MonatsblAugenheilk. 1924;72:628-41.

Figura 13: Goniograma



341

8. Alward WLM, Longmuir RA. Color atlas of gonioscopy. 2nded. San Francisco: American Academy of Ophthalmology;2008.

9. Curran EJ. A new operation for glaucoma involving a newprinciple in the etiology and treatment of chronic primaryglaucoma. Arch Ophthalmol. 1920;49:131-9

10. Troncoso MU. Gonioscopy with the electric ophthalmoscope.New York Academy of Medicine; 1925.

11. Thorburn T. A gonioscopical study of anterior peripheral syn-echiae in primary glaucoma. Svenska LäkaresällskapetsHandligar. 1927;53:252.

12. Barkan O, Boyle SF, Maisler S. On the genesis of glaucoma. Animproved method based on slit lamp microscopy of the angleof the anterior chamber. Am J Ophthalmol. 1936;19:209-15.

13. Barkan O. Recent advances in the surgery of chronic glau-coma. Am J Ophthalmol. 1937;20:1237-45.

14. Barkan O. Glaucoma: classification, causes, and surgical con-trol. Results of gonioscopic research. Am J Ophthalmol.1938;21:1099-117.

15. Goldmann H. Zur Technick der Spaltlampenmikroskopie.Ophthalmologica. 1938/1939;96(2):90-7.

16. Dellaporta A. Historical notes on gonioscopy. Surv Ophthalmol.1975;20(2):137-49.

17. Trantas A. Gonioscopy. Athens: Leontides Publications; 1963.18. Busacca A. Elements de gonioscopie: normale, pathologique

et expérimentale. São Paulo: Tipografia Rossolillo; 1945.19. Forbes M. Gonioscopy with corneal indentation. A method

for distinguishing between appositional closure and synechialclosure. Arch Ophthalmol. 1966;76(4):488-92.

20. Gradle HS, Sugar HS. Concerning the chamber angle. III. Aclinical method of goniometry. Am J Ophthalmol.1940;23:1135-9.

21. Scheie HG. Width and pigmentation of the angle of the ante-rior chamber; a system of grading by gonioscopy. AMA ArchOphthalmol. 1957;58(4):510-2.

22. Shaffer RN. Primary glaucomas. Gonioscopy, ophthalmoscopyand perimetry. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1960;64:112-27.

23. Gorin G, Posner A. Slitlamp gonioscopy. 3a. ed. Baltimore:Williams & Wilkins; 1967.

24. Van Herick W, Shaffer RN, Schwartz A. Estimation of widthof angle of anterior chamber. Incidence and significance ofthe narrow angle. Am J Ophthalmol. 1969;68(4):626-9.

25. Spaeth GL. The normal development of the human anteriorchamber angle: a new system of descriptive grading. TransOphthalmol Soc U K. 1971;91:709-39.



342

A Revista Brasileira de Oftalmologia (Rev Bras Oftalmol.) -ISSN 0034-7280, publicação científica da Sociedade Brasi-leira de Oftalmologia, se propõe a divulgar artigos que contri-buam para o aperfeiçoamento e o desenvolvimento da práti-ca, da pesquisa e do ensino da Oftalmologia e de especiali-dades afins. Todos os manuscritos, após aprovação pelosEditores, serão avaliados por dois ou três revisores qualifica-dos (peer review), sendo o anonimato garantido em todo oprocesso de julgamento. Os comentários dos revisores serãodevolvidos aos autores para modificações no texto ou justifi-cativa de sua conservação. Somente após aprovações finaisdos revisores e editores, os manuscritos serão encaminhadospara publicação. O manuscrito aceito para publicação passa-rá a ser propriedade da Revista e não poderá ser editado, totalou parcialmente, por qualquer outro meio de divulgação, sema prévia autorização por escrito emitida pelo Editor Chefe. Osartigos que não apresentarem mérito, que contenham errossignificativos de metodologia, ou não se enquadrem na polí-tica editorial da revista, serão rejeitados não cabendo recurso.

Os artigos publicados na Revista Brasileira de Oftalmolo-gia seguem os requisitos uniformes proposto pelo ComitêInternacional de Editores de Revistas Médicas, atualizado emfevereiro de 2006 e disponível no endereço eletrônico http://www.icmje.org

APRESENTAÇÃO E SUBMISSÃO DOS MANUSCRITOS

O artigo enviado deverá ser acompanhado de carta assi-nada por todos os autores, autorizando sua publicação, de-clarando que o mesmo é inédito e que não foi, ou está sendosubmetido à publicação em outro periódico.

A esta carta devem ser anexados:• Declaração de Conflitos de Interesse, quando pertinen-

te. A Declaração de Conflitos de Interesses, segundo Resolu-ção do Conselho Federal de Medicina nº 1595/2000, vedaque em artigo científico seja feita promoção ou propagandade quaisquer produtos ou equipamentos comerciais;

• Certificado de Aprovação do Trabalho pela Comissãode Ética em Pesquisa da Instituição em que o mesmo foi reali-zado;

• Informações sobre eventuais fontes de financiamentoda pesquisa;

• Artigo que trata de pesquisa clínica com seres humanosdeve incluir a declaração de que os participantes assinaramTermo de Consentimento Livre Informado.

Todas as pesquisas, tanto as clínicas como as experimen-tais, devem ter sido executadas de acordo com a Declaraçãode Helsinki.

A Revista Brasileira de Oftalmologia não endossa a opi-nião dos autores, eximindo-se de qualquer responsabilidadeem relação a matérias assinadas.

Os artigos podem ser escritos em português, espanhol,inglês ou francês.

A Revista Brasileira de Oftalmologia recebe para publica-ção: Artigos Originais de pesquisa básica, experimentaçãoclínica ou cirúrgica; Divulgação e condutas em casos clínicosde relevante importância; Revisões de temas específicos, Atu-alizações; Cartas ao editor. Os Editoriais serão escritos a con-vite, apresentando comentários de trabalhos relevantes daprópria revista, pesquisas importantes publicadas ou comu-nicações dos editores de interesse para a especialidade. Arti-gos com objetivos comerciais ou propagandísticos serão re-cusados. Os manuscritos deverão obedecer as seguintes es-truturas:

Artigo Original: Descreve pesquisa experimental ou in-vestigação clínica - prospectiva ou retrospectiva, randomizada

ou duplo cego. Deve ter: Título em português e inglês, Resu-mo estruturado, Descritores; Abstract, Keywords, Introdu-ção, Métodos, Resultados, Discussão, Conclusão e Referên-cias.

Artigo de Revisão: Tem como finalidade examinar a bibli-ografia publicada sobre um determinado assunto, fazendouma avaliação crítica e sistematizada da literatura sobre umdeterminado tema e apresentar as conclusões importantes,baseadas nessa literatura. Somente serão aceitos para publi-cação quando solicitado pelos Editores. Deve ter: Texto, Re-sumo, Descritores, Título em Inglês, Abstract, Keywords eReferências.

Artigo de Atualização: Revisões do estado-da-arte sobredeterminado tema, escrito por especialista a convite dos Edi-tores. Deve ter: Texto, Resumo, Descritores, Título em Inglês,Abstract, Keywords e Referências.

Relato de Caso: Deve ser informativo e não deve conterdetalhes irrelevantes. Só serão aceitos os relatos de casos clí-nicos de relevada importância, quer pela raridade como enti-dade nosológica, quer pela não usual forma de apresentação.Deve ter: Introdução, Descrição objetiva do caso, Discus-são, Resumo, Descritores, Título em Inglês, Abstract eKeywords e Referências.

Cartas ao Editor: Têm por objetivo comentar ou discutirtrabalhos publicados na revista ou relatar pesquisas originaisem andamento. Serão publicadas a critério dos Editores, coma respectiva réplica quando pertinente.

Preparo do Manuscrito:A) Folha de Rosto deverá conter:• Título do artigo, em português e inglês, contendo entre

dez e doze palavras, sem considerar artigos e preposições. OTítulo deve ser motivador e deve dar idéia dos objetivos e doconteúdo do trabalho;

• Nome completo de cada autor, sem abreviaturas, po-rém, se o autor já possui um formato utilizado em suas publi-cações, deve informar à secretaria da revista;

• Indicação do grau acadêmico e/ou função acadêmicae a afiliação institucional de cada autor, separadamente. Sehouver mais de uma afiliação institucional, indicar apenas amais relevante. Cargos e/ou funções administrativas não de-vem ser indicadas.

• Indicação da Instituição onde o trabalho foi realizado;• Nome, endereço, fax e e-mail do autor correspondente;• Fontes de auxílio à pesquisa, se houver;• Declaração de inexistência de conflitos de interesse.

B) Segunda folhaResumo e Descritores: Resumo, em português e inglês,

com no máximo 250 palavras. Para os artigos originais, deve-rá ser estruturado (Objetivo, Métodos, Resultados, Conclu-são), ressaltando os dados mais significativos do trabalho.Para Relatos de Caso, Revisões ou Atualizações, o resumonão deverá ser estruturado. Abaixo do resumo, especificar nomínimo cinco e no máximo dez descritores (Keywords) quedefinam o assunto do trabalho. Os descritores deverão serbaseados no DeCS - Descritores em Ciências da Saúde - dis-ponível no endereço eletrônico http://decs.bvs.br/

Abaixo do Resumo, indicar, para os Ensaios Clínicos, onúmero de registro na base de Ensaios Clínicos (http://clinicaltrials.gov)*

C) TextoDeverá obedecer rigorosamente a estrutura para cada ca-

tegoria de manuscrito.Em todas as categorias de manuscrito, a citação dos auto-

res no texto deverá ser numérica e seqüencial, utilizando al-

Instruções aos autores


343

garismos arábicos entre parênteses e sobrescritos. As citaçõesno texto deverão ser numeradas seqüencialmente em núme-ros arábicos sobrepostos, devendo evitar a citação nominaldos autores.

Introdução: Deve ser breve, conter e explicar os objetivose o motivo do trabalho.

Métodos: Deve conter informação suficiente para saber-se o que foi feito e como foi feito. A descrição deve ser clara esuficiente para que outro pesquisador possa reproduzir oudar continuidade ao estudo. Descrever a metodologia estatís-tica empregada com detalhes suficientes para permitir quequalquer leitor com razoável conhecimento sobre o tema e oacesso aos dados originais possa verificar os resultados apre-sentados. Evitar o uso de termos imprecisos tais como: aleató-rio, normal, significativo, importante, aceitável, sem defini-los. Os resultados da pesquisa devem ser relatados neste ca-pítulo em seqüência lógica e de maneira concisa.

Informação sobre o manejo da dor pós-operatório, tantoem humanos como em animais, deve ser relatada no texto(Resolução nº 196/96, do Ministério da Saúde e Normas Inter-nacionais de Proteção aos Animais).

Resultados: Sempre que possível devem ser apresentadosem Tabelas, Gráficos ou Figuras.

Discussão: Todos os resultados do trabalho devem serdiscutidos e comparados com a literatura pertinente.

Conclusão: Devem ser baseadas nos resultados obtidos.Agradecimentos: Devem ser incluídos colaborações de

pessoas, instituições ou agradecimento por apoio financeiro,auxílios técnicos, que mereçam reconhecimento, mas nãojustificam a inclusão como autor.

Referências: Devem ser atualizadas contendo, preferen-cialmente, os trabalhos mais relevantes publicados, nosúltimos cinco anos, sobre o tema. Não deve conter traba-lhos não referidos no texto. Quando pertinente, é recomen-dável incluir trabalhos publicados na RBO. As referênciasdeverão ser numeradas consecutivamente, na ordem em quesão mencionadas no texto e identificadas com algarismosarábicos. A apresentação deverá seguir o formato denomi-nado “Vancouver Style” , conforme modelos abaixo. Os títu-los dos periódicos deverão ser abreviados de acordo com oestilo apresentado pela National Library of Medicine, dispo-nível na “List of Journal Indexed in Index medicus” noendereço eletrônico: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=journals

Para todas as referências, citar todos os autores até seis.Quando em número maior, citar os seis primeiros autoresseguidos da expressão et al.

Artigos de Periódicos:Dahle N, Werner L, Fry L, Mamalis N. Localized, central

optic snowflake degeneration of a polymethyl methacrylateintraocular lens: clinical report with pathological correlation.Arch Ophthalmol. 2006;124(9):1350-3.

Arnarsson A, Sverrisson T, Stefansson E, Sigurdsson H,Sasaki H, Sasaki K, et al. Risk factors for five-year incident age-related macular degeneration: the Reykjavik Eye Study. Am JOphthalmol. 2006;142(3):419-28.

Livros: Yamane R. Semiologia ocular. 2a ed. Rio de Janeiro: Cul-

tura Médica; 2003.

Capítulos de Livro:Oréfice F, Boratto LM. Biomicroscopia. In: Yamane R.

Semiologia ocular. 2ª ed. Rio de Janeiro:Cultura Médica; 2003.

Dissertações e Teses:Cronemberger S. Contribuição para o estudo de alguns

aspectos da aniridia [tese]. São Paulo: Universidade Federalde São Paulo; 1990.

Publicações eletrônicas:Herzog Neto G, Curi RLN. Características anatômicas das

vias lacrimais excretoras nos bloqueios funcionais ou síndromede Milder. Rev Bras Oftalmol [periódico na Internet]. 2003[citado 2006 Jul 22];62(1):[cerca de 5p.]. Disponível em:www.sboportal.org.br

Tabelas e Figuras: A apresentação desse material deve serem preto e branco, em folhas separadas, com legendas e res-pectivas numerações impressas ao pé de cada ilustração. Noverso de cada figura e tabela deve estar anotado o nome domanuscrito e dos autores. Todas as tabelas e figuras tambémdevem ser enviadas em arquivo digital, as primeiras preferen-cialmente em arquivos Microsoft Word(r)e as demais em ar-quivos Microsoft Excel(r), Tiff ou JPG. As grandezas, unidadese símbolos utilizados nas tabelas devem obedecer a nomen-clatura nacional. Fotografias de cirurgia e de biópsias ondeforam utilizadas colorações e técnicas especiais, serão consi-deradas para impressão colorida, sendo o custo adicional deresponsabilidade dos autores.

Legendas: Imprimir as legendas usando espaço duplo,acompanhando as respectivas figuras (gráficos, fotografias eilustrações) e tabelas. Cada legenda deve ser numerada emalgarismos arábicos, correspondendo as suas citações no tex-to.

Abreviaturas e Siglas: Devem ser precedidas do nomecompleto quando citadas pela primeira vez no texto ou naslegendas das tabelas e figuras.

Se as ilustrações já tiverem sido publicadas, deverão viracompanhadas de autorização por escrito do autor ou editor,constando a fonte de referência onde foi publicada.

O texto deve ser impresso em computador, em espaçoduplo, papel branco, no formato 210mm x 297mm ou A4,em páginas separadas e numeradas, com margens de 3cm ecom letras de tamanho que facilite a leitura (recomendamosas de nº 14). O original deve ser encaminhado em uma via,acompanhado de CD ou disquete 3,5", com versão do ma-nuscrito, com respectivas ilustrações, digitado no programa“Word for Windows 6.0.

A Revista Brasileira de Oftalmologia reserva o direito denão aceitar para avaliação os artigos que não preencham oscritérios acima formulados.

* Nota importante: A “Revista Brasileira de Oftalmologia”em apoio às políticas para registro de ensaios clínicos daOrganização Mundial de Saúde (OMS) e do IntemationalCommittee of Medical Joumal Editors (ICMJE), reconhecendoa importância dessas iniciativas para o registro e divulgaçãointernacional de informação sobre estudos clínicos, em aces-so somente aceitará para publicação, a partir de 2008, osartigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um núme-ro de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicosvalidados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE,disponível no endereço: http://clinicaltrials.gov ou no site doPubmed, no item <ClinicalTrials.gov>.

O número de identificação deverá ser registrado abaixodo resumo.

Os trabalhos deverão ser enviados à

Revista Brasileira de OftalmologiaRua São Salvador, 107 - LaranjeirasCEP 22231-170 - Rio de Janeiro - RJ


344

Declaração dos Autores (É necessária a assinatura de todos os autores)

Em consideração ao fato de que a Sociedade Brasileira de Oftalmologia está interessada em editar o manus-

crito a ela encaminhado pelo(s) o(s) autor(es) abaixo subscrito(s), transfere(m) a partir da presente data todos os

direitos autorais para a Sociedade Brasileira de Oftalmologia em caso de publicação pela Revista Brasileira de

Oftalmologia do manuscrito............................................................. . Os direitos autorais compreendem qualquer e todas

as formas de publicação, tais como na mídia eletrônica, por exemplo. O(s) autor (es) declara (m) que o manuscrito

não contém, até onde é de conhecimento do(s) mesmo(s), nenhum material difamatório ou ilegal, que infrinja a

legislação brasileira de direitos autorais.

Certificam que, dentro da área de especialidade, participaram cientemente deste estudo para assumir a

responsabilidade por ele e aceitar suas conclusões.

Certificam que, com a presente carta, descartam qualquer possível conflito financeiro ou de interesse que

possa ter com o assunto tratado nesse manuscrito.

Título do Manuscrito___________________________________________________________________________

Nome dos Autores_______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Minha assinatura abaixo indica minha total concordância com as três declarações acima.

Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________


Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________





Oftalmologia


Documents

RBO-set-out-10-final revisada.PMD