RCA Patient Safety

8/20/2019 RCA Patient Safety

1/36

Belajar dan Berbagi Pengalaman Tentang Keselamatan Pasien

dengan Root Cause Analysis (RCA)/ Analisa Akar Masalahdr. Bagus Andi Pramono, Sp.JP

RCA adalah sebuah tool yang sangat berguna untuk mencari akar masalah dari suatu insiden

yang telah terjadi. Menemukan akar masalah merupakan kata kunci. Sebab tanpa mengetahui akar

masalahnya, suatu insiden tidak dapat ditanggulangi dengan tepat, yang berakibat pada berulangnya

kejadian insiden tersebut di kemudian hari. Berikut ini adalah tahap-tahap yang perlu dilakukan untuk

memulai suatu aktifitas RCA.

1. Klasifikasi insiden

Tidak seluruh insiden atau masalah yang terjadi dilakukan prosedur lengkap RCA. Masalah harus

dilakukan klasiifkasi dan prioritas. Tujuannya agar terjadi efisiensi dalam pekerjaan. Hal ini karena

prosedur lengkap RCA memerlukan sumber daya yang khusus, jumlahnya terbatas dalam

organisasi dan memakan waktu yang tidak sebentar sehingga organisasi perlu menetapkan suatumetode klasifikasi dan prioritas masalah. Hanya masalah yang masuk kriteria saja yang

dilanjutkan ke prosedur RCA. Sementara masalah lain yang tidak masuk kriteria, tetap dilakukan

analisa menggunakan prinsip-prinsip RCA tetapi tidak seluruh urutan prosedur lengkap RCA

dilakukan.

Salah satu alat yang dapat dipakai untuk melakukan klasifikasi dan prioritas masalah adalah

membuat peringkat masalah berdasarkan konsekuensi (consequence) dan likelihood.


2/36

organisasi untuk menambah bobot dari tim ini. Jumlah anggota tim jangan terlalu banyak. Ukuran

yang normal adalah antara 5 sampai 8 orang.

Contoh:

Pada kasus tertusuk jarum di atas, anggota tim RCA adalah manajer keperawatan, manajer mutu,

coordinator pengendalian infeksi, manajer penunjang medis, coordinator K3.

3. Mengumpulkan data

Tim kemudian bekerja mengumpulkan data. Hal ini dilakukan untuk memperoleh gambaranseobyektif mungkin atas peerisitwa yang telah terjadi. Yang dikumpulkan hanya data, bukan

asumsi, kesan atau tafsiran. Sumber data dapat diperoleh dari :

Catatan medis

Wawancara dengan orang yang terlibat

Wawancara dengan seluruh saksi

Kunjungan ke lokasi kejadian

Peralatan yang terlibat

Dll

Data-data di atas diperlukan untuk melengkapi fakta yang terjadi. Disamping itu, diperlukan juga

pengumpulan data-data berikut ini:

Kebijakan dan prosedur internal organisasi

Peraturan atau perundang-undangan


3/36

5. Identifikasi dan memprioritaskan masalah (Care management Problem/CMP)

Setelah seluruh data dipetakan, mulailah masuk ke tahap awal analisa masalah, yaitu dengan

mengidentifikasinya. Identifikasi masalah ini sangat penting, dan hanya dapat dilakukan oleh

orang yang memahami proses yang standard (yang seharusnya terjadi). Caranya adalah dengan

meneliti seluruh urutan informasi untuk mencari tahu apakah kejadian-kejadian tersebut terjadi

sudah sesuai dengan seharusnya atau tidak.

Untuk memastikan hal ini, diperlukan berbagai dokumen seperti : kebijakan dan prosedur internal

RS, peraturan atau perundang-undangan, standar mutu, referensi ilmiah terkini dan lain-lain. Jikaditemukan ketidasesuaian, itulah yang disebut sebagai masalah. Setelah masalah teridentifikasi,

barulah kita lakukan prioritas masalah. Masalah-masalah kecil yang tidak penting dan tidak

berpengaruh besar pada terjadinya insiden kita singkirkan. Focus pada masalah-masalah utama.

Pada kasus sederhana seperti tertusuk jarum di atas, masalah tertusuk jarum dapat dipakai

sebagai masalah itu sendiri. Tapi jika masalahnya kompleks dan melibatkan banyak

pihak/departemen, masalahnya harus diidentifikasi satu demi satu.

Contoh CMP :

CMP Tool

Dokter konsultan tidak melihat pasien sebelumtindakan operasi

5 Why

Kegagalan untuk mendokumentasikanperencanaan tindakan dalam catatan anestesi

Analisa perubahan


4/36

masalah yang sama tapi dilakukan oleh dua orang yang berbeda akan didapatkan hasil yang

berbeda. Teknik ini digunakan:

Untuk menanyakan setiap penyebab masalah yang teridentifikasi dan untuk

mengidentifikasi gejala (simtom), proximate cause (penyebab langsung), influencing

factors atau akar masalah (root cause)

Untuk melanjutkan pencarian akar masalah yang sebenarnya, meskipun telah diketahui

kemungkinan penyebab.

Teknik ini lebih difokuskan pada investigasi RCA yang tidak dapat digali lebih dalam

penyebab insiden keselamatan pasiennya. Sangat mudah dimengerti dan simple untukdipelajari.

Contoh :

Effects Caused by Causes

Cedera JatuhJatuh Lantai licin

Lantai licin Pipa bocorPipa bocor Karet penghubung rusakKaret penghubung rusak Tidak dimaintenance

2. Diagram tulang ikan / Fishbone diagram

Karena 5 Why mempunyai kelemahan mendasar, maka yang dianjurkan adalah menganalisa

masalah menggunakan diagram tulang ikan. Diagram tulang ikan dirancang untuk mencari factor


5/36

Contoh diagram fishbone :

Kematian

maternal

Karakteristik

asienFaktor tugas Staff individual

Lingkungan kerja Faktor timOrganisasi dan

mana emen

Tidak fokus

Kelelahan

Komunikasi yang

kurang antara SpOG,

SpAn dan bidan

Tidak ada protocol

untuk penggunaan

epidural

Terlalu muda

rimi ravida

Malfungsi

Tidak ada batas

Prosedur

Toleransi

pemasangan gelang


6/36

Metode ini digunakan bila suatu system atau tugas yang awalnya berjalan efektif kemudian terjadi

kegagalan atau terdapat sesuatu yang menyebabkan perubahan situasi.

Langkah-langkah analisis perubahan :

1. Pelajari prosedur normal : apa yang seharusnya dilakukan (kolom 1)

2. Petakan alur insiden yang terjadi, bandingkan dengan prosedur (kolom 2)

3. Bandingkan 2 proses apakah ada perbedaan, apakah perbedaan menyebabkan masalah?

Catat pada kolom 3

4. Catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan dalam rekomendasi

Contoh :

SOP Insiden Apakah perubahanmenyebabkan masalah?

Dokter bedah mengetahuikondisi pasien – kedua lututbermasalah

Dokter bedah mengetahuikondisi pasien – kedua lututbermasalah

Tidak

Tandai sisi operasi. Dilakukanoleh dokter bedah atauasistennya, menggunakanpensil kulit, setelah cekidentitas pasien

Memberikan tanda pada sisiyang benar (kanan), tapipada sisi yang tidak biasadan tidak terlihat karenakompresi kaos.

Ya

Persiapan dilakukan oleh ODPdan perawat OK

Peersiapan dilakukan olehODP dan perawat OK

Tidak

Torniket dipasang oleh ODP Torniket dipasang oleh dokter Ya


7/36

Contoh

Masalah : torniket dilakukan pada kaki yang salah oleh dokter bedah

Penghalang/control sudah ada? Apakah penghalang berfungsi? Mengapa penghalangterabaikan dan apakahdampaknya?

SOP menyatakan bahwa dokterbedah atau asisten melihatpasien dan cek identitas dansemua hal yang berkaitan

dengan operasi termasukmemeriksa tanda operasi

Tidak 1. SOP tidak menerangkankapan dan siapa yangmelakukan. Tugas tsbdilakukan oleh dokter

bedah tapi komunikasi daninfformasi transfer tidaklengkap

2. Dokter bedah lebih senangmelihat pasiennyasebelum operasidilakukan. Akibatterlambat waktu admisi

maka tanda operasidilakukan oleh perawat

Benar dan tepat operasi Tidak 1. Perawat memberikantanda operasi denganpensil kulit pada sisi yangtidak biasa, tidak mudahdilihat. Perawat tidak


8/36

Daftar Pustaka

1.

Daud, A. 2008. Belajar dan Berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien dengan RCA. InstitutManajemen Risiko Klinis.

2.

Herkutanto, Lumenta, NA, Sutoto, Wahid, U., Yahya, A., Trisnantoro, L., et al . 2015. Pedoman NasionalKeselamatan Pasien RS Edisi III. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.

3.

How to use the fishbone tool for RCA. www.cms.gov/medicare 4. RCA toolkit. www.npsa.nhs.uk/rcatoolkit 5.

Woodward, S. 2015. Root Cause Analysis: an update from the NPSA. National Patient Safety Agency.

http://www.cms.gov/medicarehttp://www.cms.gov/medicarehttp://www.cms.gov/medicarehttp://www.npsa.nhs.uk/rcatoolkithttp://www.npsa.nhs.uk/rcatoolkithttp://www.npsa.nhs.uk/rcatoolkithttp://www.npsa.nhs.uk/rcatoolkithttp://www.cms.gov/medicare


9/36

Lampiran

Pertanyaan Triase RCA

1. Apakah masalah yang berkaitan dengan pengkajian merupakan faktor dalam situasi ini? Jika

Ya, lihat faktor manusia, pertanyaan faktor komunikasi.

2. Apakah masalah yang berkaitan dengan pelatihan staf dan kompetensi staf merupakan

faktor dalam kejadian ini? Jika Ya, lihat faktor manusia, pertanyaan pelatihan.

3. Apakah peralatan terlibat dalam kejadian ini?

Jika Ya, lihat pertanyaan peralatan/lingkungan dan faktor manusia, pertanyaan pelatihan.

4. Apakah kekurangan informasi atau salah interpretasi merupakan faktor dalam kejadian ini?

Jika Ya, lihat faktor manusia, pertanyaan faktor komunikasi.

5. Apakah komunikasi merupakan faktor dalam kejadian ini? Jika Ya, lihat faktor manusia,

pertanyaan faktor komunikasi.

6. Apakah prosedur/kebijakan/aturan yang memadai - atau kekurangannya - merupakan faktordalam kejadian ini? Jika Ya, lihat pertanyaan faktor prosedur/kebijakan/aturan.

7. Apakah kegagalan penghalang yang dirancang untuk melindungi pasien, staf, peralatan,

atau lingkungan merupakan faktor dalam kejadian ini?

Jika Ya, lihat Penghalang dan tanggapan terhadap hal itu.

8. Apakah personal dan masalah personal merupakan faktor dalam kejadian ini? Jika Ya, lihat

faktor manusia, pertanyaan faktor komunikasi, pelatihan, dan kelelahan/penjadwalan.


10/36

Faktor Manusia –

Komunikasi

1. Apakah pasien diidentifikasi dengan benar?

2. Apakah informasi dari berbagai pengkajian pasien disampaikan dan dipakai oleh anggota tim

penatalaksanaan dengan tepat waktu?

3. Apakah dokumen yang tersedia memberikan gambaran yang jelas tentang pekerjaan,

rencana penatalaksanaan, dan respon pasien terhadap penatalaksanaan? (hal ini dapat

mencakup: pengkajian, konsultasi, pemesanan, catatan tim penatalaksanaan, catatanperkembangan, daftar obat, hasil rontgen, hasil lab, dll).

4. Apakah komunikasi antara manajemen/supervisor dan pelaksana memadai? (Apakah

akurat, lengkap, menggunakan kosa kata standar dan bukan jargon, dan tidak

membingungkan?)

5. Apakah komunikasi antar anggota tim memadai?

6. Apakah kebijakan dan prosedur dikomunikasikan secara memadai?

7. Apakah informasi teknis yang benar dikomunikasikan secara memadai kepada tim yangmembutuhkannya 24 jam sehari?

8. Apakah ada metode untuk memantau kecukupan komunikasi staf? (contoh: “read back”, pesan konfirmasi, tanya jawab)

9. Apakah komunikasi faktor risiko potensial bebas dari hambatan?

10. Apakah ada penarikan kembali /bulletin/peringatan bahaya dari produsen yang tersimpan di


11/36

Faktor Manusia – Pelatihan

1. Apakah ada suatu program untuk mengidentifikasi apa yang benar-benar dibutuhkan untukpelatihan staf?

2. Apakah pelatihan diberikan sebelum memulai proses kerja?

3. Apakah hasil pelatihan dipantau dari waktu ke waktu?

4. Apakah pelatihan memadai? Jika tidak, pertimbangkan faktor-faktor berikut: tanggung jawab

pengawasan, kelalaian prosedur, cacat pelatihan, dan cacat peraturan/kebijakan/prosedur.

*Jika Ya, lihat pertanyaan peraturan/kebijakan/prosedur

5. Apakah program pelatihan untuk staf dirancang sejak awal dengan maksud untuk membantu

staf melaksanakan tugasnya tanpa kesalahan?

6. Apakah prosedur dan peralatan telah ditinjau untuk memastikan bahwa ada kesesuaian

yang baik antara orang dengan tugas yang mereka lakukan; atau orang dengan peralatan

yang mereka pakai (sebagai contoh, rekayasa faktor manusia)?

*Jika prosedur tidak diikuti sebagaimana dimaksud, lihat pertanyaan peraturan / kebijakan /prosedur.

7. Apakah seluruh staf dilatih dalam menggunakan penghalang dan pengendalian yang sesuai?

*Jika Ya, lihat pertanyaan penghalang.

8. Jika peralatan terlibat, apakah hal itu memenuhi:

a. Kebutuhan staf dan pengalaman

b. Prosedur yang ada, persyaratan dan beban kerja


12/36

Faktor Manusia – Kelelahan / Penjadwalan

1. Apakah tingkat getaran, kebisingan, atau kondisi lingkungan lain sesuai?2. Jika dapat diterapkan, apakah stressor lingkungan diantisipasi dengan benar?

*Jika stressor diantisipasi, lihat faktor manusia – pertanyaan pelatihan.*Jika stressor tidak diantisipasi, mengapa?

3. Apakah personal mempunyai tidur yang memadai?4. Apakah penjadwalan memungkinkan personal tidur memadai?5. Apakah kelelahan diantisipasi?6. Apakah lingkungan bebas dari pengalih perhatian?7. Apakah staf memadai untuk menangani beban kerja pada saat itu? (contoh: beban kerja

terlalu tinggi, terlalu rendah, atau salah kombinasi staf)8. Apakah tingkat otomasi memadai (terlalu banyak atau tidak cukup)?

*Jika Ya, lihat pertanyaan peralatan/lingkungan.


13/36

Lingkungan / Peralatan

1. Apakah area kerja / lingkungan dirancang untuk mendukung fungsi penggunaannya?2. Apakah telah ada pengkajian risiko lingkungan (contoh: audit keselamatan) pada area tersebut?

*Jika Tidak, pertimbangkan meninjau pertanyaan peraturan / kebijakan / prosedur / penghalang.3. Apakah tingkat stress lingkungan (fisik dan psikologis) masih wajar?

*Jika Ya, lihat faktor manusia – pertanyaan kelelahan / penjadwalan.4. Apakah telah dilakukan evaluasi keselamatan dan latihan bencana?5. Apakah area kerja / lingkungan memenuhi ketentuan undang-undang, spesifikasi, dan peraturan

yang berlaku?6. Apakah peralatan dirancang dengan baik sesuai maksud penggunaannya?7. Apakah peralatan memenuhi ketentuan undang-undang, spesifikasi, dan peraturan yang berlaku?8. Apakah dilakukan tinjauan keselamatan terdokumentasi pada peralatan yang terlibat?

*Jika sesuai, apakah rekomendasi untuk perbaikan / penarikan / pemeliharaan, dll dilakukansesuai jadwal?

9. Apakah terdapat program pemeliharaan untuk memelihara peralatan yang terlibat?*Jika Tidak, lihat pertanyaan peraturan / kebijakan / prosedur.

10.Jika ada program pemeliharaan, apakah inspeksi terakhir menunjukkan bahwa peralatan berfungsidengan baik?

11.Jika inspeksi sebelumnya menunjukkan ada masalah pada peralatan,tindakan perbaikan apa yang dilaksanakan dan apakah hal itu efektif?

12. Apakah waktu dan sumber daya yang memadai diberikan untuk peningkatan / perbaikan, jikamasalah teridentifikasi?

13. Apakah terdapat peralatan yang memadai untuk melaksanakan proses pekerjaan?14 Apakah terdapat persiapan kedaruratan dan sistim cadangan jika terjadikegagalan peralatan?


14/36

Peraturan / Kebijakan / Prosedur

1. Apakah ada perencanaan manajemen secara keseluruhan untuk menangani risiko danmenetapkan pertanggung jawaban risiko?

2. Apakah manajemen mempunyai sistim audit atau kendali mutu untuk memberi informasibagaimana proses terkait insiden difungsikan?

3. Apakah audit sebelumnya telah dilakukan untuk kejadian yang sama, dimana penyebab diidentifikasi, intervensi yang efektif disusun dan dilaksanakan tepat waktu?

4. Apakah problem ini akan menjadi tidak teridentifikasi atau tidak diperbaiki setelah audit / tinjauan?

5. Apakah perawatan yang dibutuhkan pasien berada dalam lingkup kesanggupan pelayanan,termasuk keahlian dan ketersediaan staf, sumber daya pelayanan teknis dan pendukung?

6. Apakah staf yang terlibat dalam insiden, dikualifikasi dengan benar dan dilatih untukmelaksanakan fungsinya?

7. Apakah seluruh staf yang terlibat diberi orientasi pekerjaan, fasilitas, kebijakan unit terkait:keselamatan, keamanan, manajemen bahan berbahaya, kesiapsiagaan bencana, pelindung diri,peralatan medis, dan manajemen utilitas?

8. Apakah ada kebijakan dan prosedur tertulis terkini yang membahas proses kerja terkait insidenyang terjadi?

9. Apakah kebijakan / prosedur tersebut sesuai dengan kebijakan, standard, dan peraturanpemerintah?

10. Apakah kebijakan / prosedur tersebut jelas, dapat dimengerti, tersedia dan siap digunakan olehseluruh staf?*Jika Tidak, lihat faktor manusia – faktor komunikasi.

11. Apakah kebijakan dan prosedur benar-benar diikuti dalam pekerjaan sehari-hari?12


15/36

Penghalang

1. Penghalang dan kendali apa yang terlibat dalam insiden ini?2. Apakah penghalang tersebut dirancang untuk melindungi pasien, staf, peralatan, atau lingkungan?3. Apakah risiko pasien dipertimbangkan ketika merancang penghalang dan kendali ini?4. Apakah penghalang dan kendali ada sebelum peristiwa terjadi?5. Apakah penghalang dan kendali telah dievaluasi ketahanannya?6. Apakah terdapat penghalang dan kendali lain untuk proses kerja?7. Apakah konsep “toleransi kesalahan” diberlakukan pada rancangan sistim?

8.

Apakah penghalang dan kendali yang sesuai dipelihara dan diperiksa secara rutin oleh staf yangditugaskan? *Jika Tidak, lihat pertanyaan peraturan / kebijakan / prosedur.

9. Apakah insiden dapat dicegah jika penghalang dan kendali yang ada berfungsi dengan benar?10. Apakah sistim atau proses diuji sebelum dilaksanakan?11. Apakah audit / tinjauan mengenai penghalang meliputi evaluasi perencanaan, rancangan,

pemasangan, pemeliharaan, dan perubahan proses?12. *Jika Ya, lihat pertanyaan peraturan / kebijakan / prosedur.13. Apakah manajemen mempunyai suatu metoda untuk mengidentifikasi hasil perubahan sistim akan

menjadi seperti apa sebelum penerapan?14. *Jika Ya, lihat pertanyaan peraturan / kebijakan / prosedur.


16/36

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU

Penyebab langsung insiden :

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

-

Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal :


17/36

`Penyebab Insiden ( Contoh )

1. Penyebab Langsung :

Individu :Menggunakan alat tanpa wewenang : Merubah panduan pemakaian alat

Perilaku tidak benarAlat :

Tidak ada panduanMenggunakan alat tidak sesuai tujuanAlat rusakKonstruksi Alat tidak kuat

Tempat Kerja : Jalan keluar terhambatBisingTerpapar Radiasi berlebihanPenyinaran burukRungga Buruk

Prosedur: Mengabaikan tanda keselamatan

Mengabaikan prosedur ( SOP )

2. Penyebab yang melatar belakangi:

Individu: Secara fisik tidak mampuGangguan Sensorik (Penglihatan, Pendengaran)Koordinasi burukDibawah tekananB b K j b l bih


18/36

KONSEKUENSI (C)

Domains 1 2 3 4 5

Tidak Bermakna Kecil Sedang Besar Bencana

Dampak pada Luka minimal tidakmemerlukan / pengobatanminimal.

Tidak perlu istirahat

Luka atau sakit minimal, Luka sedang memerlukan Luka besar yang Insiden yangkeselamatanpasien, staf,atau publik(kerugian fisik /psikologis

memerlukan penangananminimalMemerlukan istirahat ≤ 3 hariPeningkatan lamaperawatan 1-3 hari

penanganan profesionalMemerlukan istirahatselama 4-14 hariPeningkatan lama rawat4-15 hariSuatu kejadian yang

membawa akibatketidakmampuan jangkapanjang / cacat.Memerlukan istirahat > 14hariPeningkatan lama rawat

mengakibatkan kematianLuka permanen di banyaktempat atau yangmengakibatkan efekkesehatan yang tidakdapat dipulihkan

berakibat pada sejumlah sampai > 15 hari Suatu kejadian yangkecil pasien Kesalahan penanganan berdampak pada sejumlah

pasien dengan efek besar pasien jangka panjang

Mutu / Keluhan Bagian kelengkapan Keseluruhan Penatalaksanaan / Ketidaksesuaian dengan Tingkat / Audit penatalaksanaan /

pengobatan atau

penatalaksanaan /

pengobatan atau

pengobatan atau

pelayanan telah menurun

standar nasional dengan

resiko yang bermakna

ketidakberterimaan secara

keseluruhan dari mutupelayanan kurang optimal pelayanan kurang optimal secara bermakna bagi pasien jika tidak penatalaksanaan /Keluhan / pertanyaan Keluhan formal (tingkat 1) keefektifannya ditanggulangi pengobatan / pelayanantidak resmi Penyelesaian lokal Keluhan formal (tingkat 2) Keluhan berlipat ganda / Kegagalan umum dari

Kegagalan tunggal untuk Penyelesaian lokal tinjauan independen keselamatan pasien jikaRekomendasi minor memenuhi standar (dengan potensi menuju Peringkat kinerja rendah temuan tidakKetidaksesuaian kecil internal tinjauan independen) Laporan kritis ditindaklanjutiterhadap standard Implikasi ringan bagi Kegagalan berulang untuk Tindakan mendesak. Pemeriksaan /

keselamatan pasien jika memenuhi standar Berbagai rekomendasi penyelidikan ombudsmantidak ditanggulangi internal yang bermakna. Kegagalan umum untukPenurunan peringkat Implikasi besar bagi Ketidaksesuaian besar memenuhi standarkinerja jika tidak keselamatan pasien jika terhadap standard nasionalditanggulangi temuan tidak PenuntutanRekomendasi diberikan. ditindaklanjuti Laporan kritikal yangKetidaksesuaian dengan Rekomendasi yang berat.standard bermakna.

Ketidaksesuaian denganstandard utama.


19/36

Sumber Daya Tingkat kepegawaian Tingkat kepegawaian Terlambatnya penyediaan Ketidakpastian Tidak terjadi penyediaan

Manusia /PengembanganOrganisasi /Kepegawaian /Kompetensi

rendah jangka pendekyang menurunkan mutupelayanan sementara (< 1hari)

rendah jangka pendekyang menurunkan mutupelayanan

sasaran utama /pelayanan karenakurangnya staf.Tingkat kepegawaian ataukompetensi yang tidakaman (> 1 hari)

penyediaan sasaranutama / pelayanan karenakurangnya staf.Tingkat kepegawaian ataukompetensi yang tidakaman (> 5 hari)

sasaran utama /pelayanan karenakurangnya staf.Tingkat kepegawaian ataukompetensi yang tidakaman secara terus-

Moral staf yang rendah Kehilangan staf utama menerusTingkat kehadiran staf Moral staf yang sangat Kehilangan banyak stafyang rendah untuk rendah utamapelatihan yang Tidak ada staf yang hadir Tidak ada staf yang hadirdisyaratkan / utama untuk pelatihan yang untuk pelatihan yang

disyaratkan / utama disyaratkan / utamasecara terus-menerus

Kewajiban Tidak ada / minimal Pelanggaran perundang- Pelanggaran tunggal Pelaksanaan tindakan Pelanggaran berlipat

Undang-Undang /Pemeriksaan

dampak atau pelanggarandari pedoman / kewajibanundang-undang

undanganPenurunan peringkatkinerja jika tidakditanggulangi

kewajiban undang-undangMenantang rekomendasieksternal / peringatanperbaikan

Pelanggaran berlipatganda kewajiban undang-undangPeringatan perbaikan

ganda kewajiban undang-undangPenuntutanDiperlukan perubahan

Tingkat kinerja rendah sistim secara keseluruhanLaporan kritis Tingkat kinerja nol

Laporan kritis yang berat

Pemberitaan Rumor Peliputan media lokal – Peliputan media lokal – Peliputan media nasional Peliputan media nasional

yang merugikan / Reputasi

Potensi perhatian publik penurunan sementara darikepercayaan publikBagian-bagian dari

penurunan jangkapanjang dari kepercayaanpublik

dengan < 3 haripelayanan jauh dibawahharapan publik yang wajar

dengan > 3 haripelayanan jauh dibawahharapan publik yang

harapan publik tidak wajar.tercapai Kehilangan total dari

kepercayaan publik

Sasaran bisnis / Peningkatan biaya yang < 5 persen melampaui 5 –10 persen melampaui 10 –25 persen melampaui Insiden menyebabkan >25

proyek tidak berarti / melesetnya jadwal

anggaran proyekMelesetnya jadwal



persen melampauianggaran proyek

Sasaran utama tidak Melesetnya jadwal

tercapai Sasaran utama tidaktercapai


20/36

Keuangantermasuk Klaim

Kehilangan kecilResiko klaim kecil

Kehilangan 0.1 –0.25persen anggaranKlaim kurang dari Rp. 100

juta

Kehilangan 0.25 –0.5persen anggaranKlaim antara Rp. 100 juta

– 1 milyar

Ketidakpastianpenyediaan sasaranutama / kehilangan 0.5 – 1.0 persen anggaranKlaim antara 1 - 2 milyar.Pembeli gagal membayartepat waktu

Tidak terjadi penyediaansasaran utama /Kehilangan >1 persenanggaranKegagalan untukmemenuhi spesifikasi /meleset

Kehilangan kontrak /pembayaran sesuai hasilKlaim > 2 milyar

Terhentinya Kehilangan / penghentian Kehilangan / penghentian Kehilangan / penghentian Kehilangan / penghentian Kehilangan tetap dari

Usaha /Pelayanan /Dampak

> 1 jamTidak ada atau dampakminimal bagi lingkungan

> 8 jamDampak minimal bagilingkungan

> 1 hariDampak sedang bagilingkungan

> 1 mingguDampak besar bagilingkungan

pelayanan atau fasilitasDampak malapetaka bagilingkungan

Lingkungan

Pelanggaran Pelanggaran kerhasiaan Kerusakan pada reputasi Kerusakan reputasi tim. Kerusakan reputasi Kerusakan reputasi

Kerahasiaanyangmelibatkan DataIdentifikasiPersonal (PID),termasukkehilangan data

kecil. Hanya satu orangterkena dampak

individual. Kemungkinanperhatian media, misalketerlibatan selebriti.

Potensi pelanggaranserius. Kurang dari 5orang terkena dampakatau resiko dinilai rendah,misal file dienkripsi

Beberapa perhatian medialokal yang mungkin tidaktersebar secara umum.

Potensi pelanggaranserius dan resiko dinilaitinggi, misal kehilangancatatan klinis yang tidakterenkripsi, sampai 20

pelayanan/ peliputanmedia lokal utama tingkatrendah.

Kerusakan reputasiorganisasi/peliputanmedia lokal.Pelanggaran kerahasiaanserius misal sampai 100

Korporat/Peliputan medianasional.Pelanggaran serius

dengan potensikehilangan PID atau lebihdari 1000 orang terkenadampak

orang terkena dampak orang terkena dampak

Pengalaman Ketidakpuasan Ketidakpuasan Kesalahan pengelolaan Kesalahan serius dalam Ketidakpuasan

Pasien Pengalaman pasien.Tidak berhubungan

Pengalaman pasien,berhubungan langsung

pelayanan pasien /pelanggaran prosedur

pengelolaan pelayananpasien / pelanggaran

menyeluruh ataspelayanan pasien /

langsung dengan dengan pelayanan pasien kerja prosedur kerja. prosedur kerja.pelayanan pasien. – mudah diatasi.


21/36

Likelihood (L)

Descriptor1 2 3 4 5

Rare Unlikely Possible LikelyAlmostCertain

Frequency

Tidak bisa percayakejadian ini akanterjadi - hanya

akan terjadi dalamkeadaan luar biasa

(5-10 tahun)

Tidak diharapkanterjadi, tetapi ada

potensi - tidakmungkin terjadi

(2-5 tahun)

Kadang-kadangdapat terjadi, telahterjadi sebelumnya – kemungkinanyang wajar untuk

terjadi

Kuat kemungkinanbahwa hal inidapat terjadi -

mungkin terjadi

(triwulanan)

Ini diperkirakansering terjadi /dalam banyak

keadaan - lebihmungkin terjadidaripada tidak

Probabilit

1% 10% 50% 75% 99%

Tingkat Resiko (C X L)Ekstrim (15-25)

Tinggi (8-12)

Sedang (4-6) Resiko Rendah (1-3)


22/36


23/36

LANGKAH - LANGKAH ANALISIS AKAR MASALAH

( AAM / RCA )

1. Identifikasi Insiden yang akan di investigasi

2. Tentukan Tim Investigator

3. Kumpulkan data & informasi

• Observasi

• Dokumentasi

• Interview

4. Petakan Kronologi kejadian

• Narrative Chronology,

• Timeline,

• Tabular Timeline,

• Time Person Grid.5. Identifikasi CMP ( Care Management Problem )

• ( Brainstorming, Brainwriting )

6. Analisis Informasi

• 5 Why’s,

• Analisis Perubahan• Analisis Penghalang

• FishBone / Analisis Tulang Ikan

7. Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk Improvement

RCA : Root Cause Analysis


24/36

LANGKAH 1 & 2 IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM

INSIDEN : _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

TIM :

Ketua : ______________________________________________________________________

Anggota : 1. ________________________ 4. _________________________

2. ________________________ 5. _________________________

3. ________________________ 6. _________________________

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA TIDAK

Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda,sudah diwakili didalam Tim tersebut? YA TIDAK

Siapa yang menjadi Notulen? ________________________________________

Tanggal dimulai ____________________ Tanggal dilengkapi ______________________________



25/36

LANGKAH 3 KUMPULKAN DATA & INFORMASI

- Observasi Langsung : __________________________________

__________________________________

- Dokumentasi : 1. …………………………………………………….

2. …………………………………………………….

3. …………………………………………………….

4. ……………………………………………………

5. ……………………………………………………

- Interview ( Dokter/Staf yang terlibat) :

1. ………………………………………………………

2. ………………………………………………………

3. ………………………………………………………

4. ………………………………………………………

5. ………………………………………………………



26/36

WAKTU /

KEJADIAN

KEJADIAN

INFORMASI

TAMBAHAN

Good Practice

MASALAH

PELAYANAN

FORM TABULAR TIMELINE



27/36

FORM TIMEPERSON GRID

WAKTU/

STAF YANG

TERLIBAT


LANGKAH 5 IDENTIFIKASI CMP


28/36

FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)

1

2

3

4

5

Masalah Instrumen / Tools

LANGKAH 5 IDENTIFIKASI CMP



29/36

FORM TEHNIK (5) MENGAPA

MASALAH

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

LANGKAH 6 ANALISIS INFORMASI



30/36

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI

NORMAL (SOP) SAAT INSIDEN PERUBAHAN DLM PROSES

FORM ANALISIS PERUBAHAN



31/36

FORM ANALISIS PENGHALANG

APA PENGHALANG

PADA MASALAH INI ?

APAKAH PENGHALANG

DILAKUKAN ?

MENGAPA PENGHALANG

GAGAL ? APA DAMPAKNYA ?



32/36

Fish Bo ne / Anal is is Tulang Ikan

Faktor PasienFaktor Staf

Faktor

Eksternal diluar

RS Faktor Tim

Faktor

Lingkungan

Kerja

Faktor

Organisasi

&

Manajemen

Faktor Tugas

Faktor

KomunikasiKET:

Untuk pengisian lihat Faktor Kontributor


FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN DALAM INVESTIGASI INSIDEN KLINIS


33/36

1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL DILUAR RS

Komponen

a. Regulator dan Ekonomi

b. Peraturan & Kebijakan Depkes

c. Peraturan Nasional

d. Hubungan dengan Organisasi lain

2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAJEMEN

Komponen SubKomponen

Organisasi & Manajemen a. Struktur Organisasi

b. Pengawasan

c. Jenjang Pengambilan Keputusan

Kebijakan, Standar & Tujuan a. Tujuan & Misi

b. Penyusunan Fungsi Manajemen

c. Kontrak Service

d. Sumber Keuangan

e. Pelayanan Informasi

f. Kebijakan diklat

g. Prosedur & Kebijakan

h. Fasilitas & Perlengkapan

i. Manajemen Risiko

j. Manajemen K3

k. Quality Improvement

Administrasi Sistem Administrasi

Budaya Keselamatan a. Attitude Kerja

b. Dukungan manajemen oleh seluruh stafSDM a. Ketersediaan

b. Tingkat Pendidikan & Keterampilan Staf yang Berbeda

c. Beban Kerja yang optimal

Diklat Manajemen Training/Pelatihan/Refreshing

3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA



34/36

p p

Desain dan Bangunan a. Manajemen Pemeliharaan

b. Penilaian Ergonomik

c. Fungsionalitas

Lingkungan a. Housekeeping

b. Pengawasan Lingkungan Fisik

c. Perpindahan Pasien antar Ruangan

Perlengkapan a. Malfungsi Alat

b. Ketidaktersediaanc. Manajemen Pemeliharaan

d. Fungsionalitas

e. Desain, Penggunaan & Maintenanace Peralatan


Supervisi & Konsultasi a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi

b. Cepat Tanggap

Konsistensi a. Kesamaan tugas antar profesib. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat

Kepemimpinan & Tanggung Jawab a. Kepemimpinan Efektif

b. Job Desc Jelas

Respon terhadap Insiden Dukungan per group setelah insiden

4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM

5. FAKTOR KONTRIBUTOR : STAF


Kompetensi a. Verifikasi Kualifikasib. Verifikasi Pengetahuan & Keterampilan

Stressor Fisik dan Mental a. Motivasi

b. Stresor Mental: efek beban kerja beban mental

c. Stresor Fisik: Efek beban kerja = Gangguan Fisik

6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS



35/36

Ketersediaan SOP a. Prosedur Peninjauan & Revisi SOP

b. Ketersediaan SOP

c. Kualitas Informasi

d. Prosedur Investigasi

Ketersediaan & akurasi hasil test a. Test Tidak Dilakukan

b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test

Faktor Penunjang dalam validasi alat medis a. Ketersediaan, penggunaan, reliabilitas

b. Kalibrasi

Desain Tugas Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP


Kondisi Penyakit yang kompleks, berat, multikomplikasi

Personal a. Kepribadian

b. Bahasa

c. Kondisi Sosiald. Keluarga

Pengobatan Mengetahui risiko yang berubungan dengan pengobatan

Riwayat a. Riwayat Medis

b. Riwayat Kepribadian

c. Riwayat Emosi

Hubungan Staf dan Pasien Hubungan yang baik

7. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN


Komunikasi Verbal a. Komunikasi antar staf junior dan senior

b. Komunikasi antar Profesi

c. Komunikasi antar Staf dan Pasien

d. Komunikasi antar Unit Departemen

Komunikasi Tertulis Ketidaklengkapan Informasi

8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI


36/36

LANGKAH 7 FORM REKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN

AKAR

MASALAH

TINDAKAN

TINGKAT

REKOMENDASI

(Individu, Tim,

Direktorat, RS

PENANGGUNG

JAWAB

WAKTU SUMBER DAYA

YG DIBUTUHKAN

BUKTI

PENYELESAIAN

PARAF


Documents

RCA Patient Safety