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Reabilitao imediata do maxilar completamente desdentada com
prteses fixas
por implantes perpendiculares ou inclinados: Um estudo clinico
multicntrico.
Propsito: Os alvos deste estudo foram para avaliar o resultado
do tratamento imediato
de prtese da arcada-completa carregada de parafusos seguros de
suportes de extensesdistais por ambos implantes perpendiculares e
inclinados para reabilitao de
mandbulas desdentadas e para comparar os resultados dos
implantes perpendiculares e
inclinados.
Materiais e mtodos: Em 4 centros de estudos, 342 osseotites NT
foram
consecutivamente implantas em 65 pacientes (96 implantes foram
feitos em 24
mandbulas e 246 implantes em 41 maxilares). 2 implantes distais
foram inclinados em
25 a 35 graus. Restaurao temporria da arcada-completa feita com
armao de titnio
e resina acrlica dentria foram entregues dentro de 48 horas de
cirurgia e imediato
carregamento. A prtese final foi entregue depois de 3 meses aps
o tratamento.
Resultados: 3 implantes falharam durante o primeiro ano e outros
2 dentro de 18 meses
do carregamento do maxilar. A taxa cumulativa de sobrevivncia do
implante para o
maxilar foi de 97.59% ou mais para os 40 meses de
acompanhamento. Nenhuma falha
de implante foi registrada para a mandbula. A taxa prosttica de
sucesso foi de 100%.
Perca de ossos marginais ao redor dos implantes perpendiculares
e inclinados foi
similar. Pacientes ficaram satisfeitos com as suas estticas,
fonticas e funes.
Concluso: Os resultados preliminares deste estudo sugerem que a
imediata
reabilitao do maxilar e mandbula desdentadas por uma prtese
hibrida suportaram de
6 a 4 implantes, respectivamente, podem representar uma varivel
no tratamento
alternativo com respeito para maiores demandas cirrgicas. Os
resultados clnicos
indicam que imediatamente carregados os implantes inclinados
devem alcanar o
mesmo resultado como os implantes perpendiculares em ambas
mandbulas.
A reabilitao imediata de maxilar e mandbula desdentadas com a
prtese fixa
suportada pelos implantes sseo-integrantes representam um das
mais extraordinrias
realizaes clnicas dentrias. A possibilidade de predio de tal
tratamento
documentado para o crescimento literrio do corpo.
De um ponto de vista, a reabilitao da regio posterior desdentada
com
implantes endsseos frequentemente complicada por qualidade pobre
de ossos e pela
limitada quantidade de osso nesta regio, especialmente no
maxilar. De acordo com o
conceito original de colocao de implantes do Sistema de
Branemark em uma arcada
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totalmente desdentada e atrofiada, os implantes devem ser
colocados em uma justa
posio perpendicular. Consequentemente, frequentemente necessrio
fabricar um
cantilever bilateral (construo apoiada em um s ponto) por volta
de 20mm de
comprimento para prover ao paciente uma aceitvel capacidade de
mastigao na regio
dos molares. Em quanto restaurao cria bio-mecanicidade em
condiesdesaforveis: cantilever mais longos que 15mm so associados
com maiores nmeros de
falhas do que cantilevers mais curtos.
Clinicamente documentado a tcnica posterior de implantes
inclinados foi
desenvolvida para melhoria de ancoramento de ossos e suporte de
prtese e evitar
procedimentos de enxerto de ossos. O uso de implantes inclinados
em crista de osso
residual dever ter varias vantagens clinicas: a tcnica faz com
que seja possvel colocar
implantes longos, o que deve melhorar a rea de contato
implante-sseo como tambm
a estabilidade primria do implante. Inclinando o implante
cria-se uma maior distncia
entre o implante anterior e posterior, o que devera resultar num
carregamento melhor da
distribuio. A tcnica reduz ou elimina a necessidade de
cantilevers nas prteses. A
tcnica pode reduzir ou eliminar a necessidade de procedimentos
de acrscimos de
ossos como aumento da cavidade ou elevao de crista em regies
atrofiadas.
Os objetivos deste estudo clinico foram avaliados para o
tratamento de
resultados com imediato carregamento da arcada-completa por
prteses fixas suportadas
por uma combinao de implantes perpendiculares e inclinados em
pacientes com
mandbula completamente desdentada acima de 5 anos e para
comparar os resultados
dos implantes perpendiculares e inclinados. Este relatrio
preliminar apresenta dados de
sobrevivncia dos implantes e em perca de osso peri-implantes
depois de mais de 3 anos
de funo.
Materiais e Mtodos
Critrio de incluso e excluso
Pacientes com mandbula ou maxilar completamente de desdentada
foram
selecionados com base nos seguintes critrios:
- Idade mnima de 18 anos
- Severa atrofia do maxilar ou mandbula tanto que o aumento de
osso devera ser
necessrio para colocar os implantes na regio posterior.
- Reabilitao com implantes orais considerados eletivas.
- Capacidade fsica para tolerar convencional cirurgia e
procedimentos de
restaurao.
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- Prontido para assinar consentimento informado.
Pacientes s foram includos se os implantes pudessem ser
assentados com um
torque entre 30 e 50 Ncm. Se 1 ou 2 dos implantes
perpendiculares no pudessem
alcanar 30Ncm, imediato carregamento ainda foi permitido, desde
que estes implantesfossem separados para implantes adjacentes. Se 1
dos implantes adjacentes ou 3 ou mais
dos implantes inclinados no puderem ser inseridos com um torque
de pelo menos 30
Ncm, carregamento imediato no foi aplicado, e a fase prosttica
foi adiada para depois
do perodo de cura de pelo menos 2 meses.
Critrios de excluso foram:
- Presena de infeco ou inflamao ativa nas reas de extenso para o
desejado
implante.
- Presena de doenas sistmicas, como diabete incontrolada.
- Irradiao na cabea ou nas regies do pescoo nos 12 meses
anteriores.
- Inegvel necessidade para acrscimo de osso no local desejado de
implante.
- Anterior presena de alo-enxerto no reabsorvvel no local do
implante.
- Hbitos severos de bruxismo ou mordio.
- Gravidez
- Higiene oral pobre e falta de motivao
Pacientes foram recrutados e tratados em 4 clinicas no norte da
Itlia por equipes
de cirurgia e especialistas em implante dentrios.
Aspectos cirrgicos
Prior de cirurgia, os pacientes foram sedados com Diazepam
(Valium, 10 mg:
Roche, Milo, Itlia) e receberam antibiticos profilaticos
(amoxillin e cido
clavulnico; Acrscimo; Roche, Milo, Itlia, 2g 1 hora antes da
cirurgia). A cirurgia de
implante foi realizada usando anestesia local com articana
1:100,000 (Ubistein;
3M/Espe, Segrate, Milo, Itlia).
Para ambos, maxilar e mandbula, a incluso de crista foi feita do
primeiro molar
para o primeiro molar contralateral. Duas incises distais
verticais foram feitas para
permitir um mais fcil levantar de aba. Uma aba mucoperiostal
bucal foi ento
levantada.
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Mandbula
Na mandbula, depois da elevao da aba, a formen mental foi
identificada.
Este ponto de referncia anatmica foi avaliado com sonda
periodontal para detectar o
lao mental anterior. O lao mental anterior foi usado para
determinar a angulao doimplante anterior. Figuras 1 e 2 apresentam
vises pr-operativas do caso mandibular. O
implante mais posterior foi colocado na crista do osso em
correspondncia com o
formen. Este implante foi inclinado aproximadamente 25 a 35
graus (Fig 3a). Depois
da colocao de 2 implantes posteriores bilatrias, 2 implantes
foram colocados no
espao anterior entre a formen mental (fig 3b).
Maxilar
A viso pr-operativa do caso maxilar apresentada na Fig 4. Para
pacientes
com maxilar totalmente desdentado, a posio anterior da parede da
cavidade foi
determinada pela observao atravs da janela menor criada na
cavidade lateral da
parede (Fig 5a). O implante mais posterior foi colocado 3 a 4 mm
da e paralelo a
cavidade anterior lateral. Este implante foi inclinado
aproximadamente 30 a 35 graus,
com o lado posterior de 1 a 2 mm anterior a cavidade medial da
parede (Fig 5b).
Subconsequentemente, 2 implantes foram colocados no maxilar
anterior paralelo a linha
mediana. Ento, na avaliao de espao entre os implantes j
colocados, 1 mais
implante foi colocado ao lado8 (Figs 6 e 7).
Todos os implantes (Osseotite NT; Biomet/3i, West Palm Beach,
Florida) foram
posicionados com 1 procedimento de estgio na crista ou subcrista
da posio do
pescoo. Abas foram costuradas ao redor do ponto de contato de
cura (Figs 8a e 8b). Se
a inclinao do implante exceder 30 graus, pontos de contato
angulados foram usados.
Radiografias panormicas foram obtidas no final da fase cirrgica,
e uma marca
da posio do implante foi feita.
Fig 1. Antes da colocao do implante, os dentes do maxilar
anterior forma
extrados, permitindo ao osso a cura por dois meses.
Fig 2.Viso da incluso intra-oral da mandbula antes da
cirurgia.
Fig 3a. Viso anterior do pino guia do implante distal, o qual a
inclinao foi
aproximadamente 25 a 30 graus.
Fig 3b. Viso anterior de 4 implantes colocados com 2 implantes
inclinados
distais.
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Fig 4. Viso intraoral anterior do maxilar antes da cirurgia.
Fig 5a. Depois da elevao da aba, o sinus (cavidade ssea)
anterior foi
detectado atravs da janela do osso lateral.
Fig. 5b. O implante distal foi inclinado aproximadamente de 25 a
35 graus e foi
alocado de 1 a 2 mm mesial a parede do sinus.Fig 6 (Esquerda). O
segundo implante foi posicionado paralelo linha mediana.
Linhas foram desenhadas no osso com uma caneta demogrfica
indicando os
comprimentos do implantes mediais e distais.
Fig 7 (Direita). Implantes do lado direito antes da costura.
Ponto de contato de
cura tem se localizado nos implantes mediais e distais.
Fig 8a. Quatro implantes mandibulares com pontos de apoio de
cura depois de
costura.
Fig 8b. Viso oclusa dos implantes de maxilar com pontos de apoio
depois
costura.
Tratamento Prostodntico
Prteses temporrias foram entregues dentro de 48 horas depois do
fim da
cirurgia. As prteses completas da arcada-completa consistiam de
estruturas de titnio
com resina acrlica dentria. Os parafusos de suporte foram
apertados em 10Ncm
usando um equipamento de controle de torque.
As prteses definitivas foram entregues depois de 3 meses da cura
de ambas,
mandbula e maxilar. O As prteses completas da arcada-completa
foram fabricadas
com estruturas de titnio combinadas com uma nova resina acrlica
dentaria composta
de 12 elementos (Figs 9a e 9b). O comprimento posterior do
cantilever foi estendido
para permitir a superfcie de mastigao do primeiro molar.
A estrutura definitiva prostodntica foi apertada com parafusos
de ouro a 20
Ncm (Goldtite; Biomet/3i). Uma vez em que as prteses foram
finalizadas os pacientes
completaram um questionrio de avaliao de satisfao considerando
esttica, fontica,
facilidade de manuteno, e eficincia funcional. O questionrio foi
repetido a cada
avaliao anual.
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Critrio de sucesso
Implantes foram considerados bem sucedidos se estes no exibiam
ou foram
associados com uma detectvel mobilidade quando testados
opostamente a instrumento
de presso, evidenciando a radiolucncia do peri-implante,
recorrente ou resistente ainfeco peri-implante, ou queixas de dor,
neuropatia, ou parestesia. Perda de crista
ssea no poder exceder 1.5mm no fim do primeiro ano de
funcionamento carregado
ou 0.2mm/ano nos anos subseqentes.
Acompanhamento
Nenhuma dieta especifica foi recomendada aos pacientes. Para
estes foram
agendados avaliaes de acompanhamento em 3,6 e 12 meses pos
cirurgia e ento
anualmente aps 5 anos. Para cada visita de acompanhamento vdeos
periapicos foram
obtidos usando a tcnicas paralelas e marginais de avaliao de
perca de osso.
Perca de crista ssea foi avaliada com a ajuda do computador como
previamente
descrita. Perca ssea ao redor de implantes perpendiculares e
inclinados foram
comparados por uma mdia sem par do teste t aluno. O significante
nvel foi
considerado P= .05. Cumulativos implantes sobreviveram alm do
tempo estimado
usando a anlise de Kaplan-Meier.
Resultados
Demogrficos
Entre 21 de Maio de 2002 e 31 de Maio de 2006, 65 pacientes (43
mulheres e 22
homens) foram alistados neste estudo. Dez dos pacientes inclusos
eram fumantes. A
mdia de idade na cirurgia era de 59.2 anos (abrangendo, 28 a 83
anos).Vinte e quatro
mandbulas inferiores (96 implantes) e 41 maxilares (246
implantes) foram reabilitados
por imediato carregamento da arcada-completa por prteses fixas
suportadas por ambos
implantes perpendiculares e inclinados. Todos os implantes foram
assentados com
torque > 30 Ncm, e todos os pacientes foram reabilitados por
imediato carregamento de
protocolo como planejado. Um paciente feminino que foi
reabilitado no maxilar
superior morreu 4 meses aps a cirurgia por motivo de acidente de
carro e ento foi
omitida do estudo.
2 implantes perpendiculares de maxilar superior e 1 implante
inclinado falharam
durante os 12 primeiros meses depois da colocao. 2 falhas a mais
foram registradas (1
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implante de maxilar superior inclinado e 1 implante de maxilar
superior perpendicular)
durante o segundo ano de funo. A taxa acumulativa de
sobrevivncia de maxilar
superior foi de 97.59% acima dos 40 meses (mdia de
acompanhamento, 22,5 meses)
do carregamento. Nenhuma falha foi registrada na data da
mandbula inferior,
resultando em uma taxa acumulativa de sobrevivncia de implantes
de 100% com ouacima dos 52 meses do acompanhamento (mdia de
acompanhamento, 29.1 meses).
Nenhuma das prteses falharam, promovendo uma taxa de sucesso
prosttico de 100%
para ambos os maxilares. Tabelas 1 e 2 apresentam anlises
Kaplan-Meier para a
mandbula e maxilar superior, respectivamente.
Todos os pacientes estavam satisfeitos com a esttica, fontica,
aspectos
psicolgicos e funcionais uma vez que o tratamento foi
completo.
Aos 12 meses de avaliao, a mdia da perca da crista ssea do
peri-implante foi
de 0.95 + 0.44mm para implantes perpendiculares de maxilar
superior (n=84 implantes)
e 0.88 + 0.59 mm para implantes inclinados de maxilar superior
(n=42 implantes). Na
mandbula, a mdia da perca da crista ssea do peri-implante foi de
0.82 + 0.64mm para
implantes perpendiculares (n=30) e 0.75 + 0.55mm para implantes
inclinados (n=32) foi
encontrado. Nenhuma diferena significativa na perca da crista
ssea entre implantes
perpendiculares e inclinados foi detectada nos 12 meses de
avaliao de
acompanhamento em ambas os maxilares.
Discusso
Os resultados clnicos deste estudo indicam que a reabilitao
completa do
maxilar e mandbula desdentada com o imediato carregamento da
arcada-completa
fixado com ponte ancorada para implantes perpendiculares e
inclinados devem ter um
resultado previsvel. Os presentes dados comparados
favoravelmente com resultados
publicados por Malo e todas as consideraes de protocolos
All-on-4 para a
reabilitao de mandbulas to totalmente desdentadas e outros dados
para a arcada-
completa fixados imediatamente no maxilar carregado por
reabilitaes suportadas por
2 implantes axiais e 2 inclinados.
Implantes inclinados devem alcanar o mesmo resultado que
implantes
colocados na posio perpendicular. Este resultado positivo e
associado com vantagens
biomecnicas, desde que este protocolo de implantes sejam
colocados em posies
estratgicas do ponto de vista de carregar-dividir.
Posicionamento de 2 implantes
inclinados posteriores bem ancorados juntos com o implante
perpendicular anterior
podem prever um fundao previsvel para suporte de implante de
prteses. Esta
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distribuio de implante ao longo do arco do maxilar e mandbula
minimiza o
comprimento do cantilever, melhorando a distribuio do
carregamento biomecnico.
Ainda mais, pode ser mais fcil alcanar um ajuste passivo da
prtese com poucos
implantes que com um amplo nmero de implantes.
Um protocolo a cada 4 ou 6 implantes usado, ao contrrio do
possvel nmeromximo de implantes, para a reabilitao completa de uma
arcada desdentada, tambm
suportado por reportar documentos clnicos de taxas de sucesso
similar que tenham
alcanado prteses fixas em ambas as mandbulas usando 4 ou 6
implantes. Ento,
colocar implantes inclinados em mandbulas posteriores tem uma
potencial vantagem
sobre os implantes perpendiculares alinhados. A cabea do
implante deve ser colocado
na mais favorvel posio com respeito a distribuio de carga,
ancorando os implantes
em um osso mais denso e permitindo o uso de mais longos
implantes com respeito a
aqueles usados em protocolos de cirurgias tradicionais
envolvendo apenas implantes de
alinhamento perpendiculares.
Apesar de avanos biomecnicos e biolgicos destes procedimentos do
ponto de
vista cirrgico, existem um nmero de aspectos das tcnicas que
deveriam ser
analisadas: (a) implantes inclinados em maxilares posteriores
devem ser feitas
subseqente a localizao anterior da parede do sinus; (b) deteco
de parede de sinus
requere adicional habilidade cirrgica; (c) implante inclinado
limitado pela habilidade
do paciente de manter a abertura mxima durante a colocao.
Na arcada mandibular, o procedimento para a colocao de implante
inclinado e
muito mais complicado que a avaliao da extenso da aba do nervo
mesial. Em
segundo lugar pode ser validado a computorizao tomogrfica e
sonda insero intra-
forominal clinica.
No presente estudo, apenas 5 pacientes foram tratados com este
protocolo no
primeiro ano. Como segredo na melhoria do procedimento cirrgico,
mais e mais
pacientes foram recrutados nos seguintes anos. Esta tcnica e
recomendada a ser
adaptada apenas pro clnicos especialistas, como procedimentos
cirrgicos requerem
habilidades clinicas que podem apenas serem alcanadas com
especifico treinamento.
Neste estudo clinico, implantes inclinados no afetaram o exemplo
de
reabsoro do osso marginal. Apenas mnimas diferenas foram no
estatisticamente
significantes entre o implante perpendicular e o inclinado
puderam ser observadas. Este
e um acordo com os dados obtidos pelos autores.
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