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46 Avances en Psicología Latinoamericana/Bogotá (Colombia)/Vol. 31(1)/pp. 46-61/2013/ISSNe2145-4515
Reabilitação neuropsicológica em pacientes com lesão vascular cerebral: uma revisão sistemática da literatura*
Neuropsychological rehabilitation in patients with cerebral vascular damage: A systematic review of literature
Rehabilitación neuropsicológica en pacientes con daño cerebral vascular: una revisión sistemática de la literatura
MORGANA SCHEFFER**
Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Brasil
LIDIANE ANDREZA KLEIN***
Universidade do Vale do Rio dos Sinos, Brasil
ROSA MARIA MARTINS ALMEIDA****
Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Brasil
ResumoFoi realizada uma revisão sistemática da literatura nas bases de dados Web of Science, Pubmed e Bireme entre os anos de 2000 e 2011 através dos termos “reabilita-ção cognitiva e acidente vascular cerebral” e “cognitive rehabilitation and stroke”. Os resultados mostraram escassez de trabalhos sobre o tema na literatura inter-nacional e ausência de trabalhos na literatura nacional (brasileira), sendo incluídos no estudo 19 artigos, os quais relataram em sua maioria, reabilitação da lingua-gem, sendo explorados os ambientes virtuais para a reabilitação com metodologia breve e frequente, assim como, os programas mostraram ser eficazes às tarefas da vida diária, sugerindo sua validade ecológica. Conclui--se que o processo de reabilitação precisa ser mais bem explorado, sistematizado e que as técnicas devem ser divulgadas e publicadas pela literatura científica.
Palavras-chave: Reabilitação cognitiva, Acidente Vas-cular Cerebral, Processos básicos
Abstract
We performed a systematic literature review using the databases Web of Science, Pubmed and Bireme cover-ing the years 2000 to 2011, using the terms “reabilitação cognitiva e acidente vascular cerebral” and “cognitive rehabilitation and stroke”. The results showed a paucity of publications on this subject in the international and Brazilian national literatures. We identified only 19 articles, and these reported mostly language rehabilita-tion exploring virtual environments for rehabilitation with brief and infrequent description of the methodol-ogy. The programs showed to be effective in improving tasks of daily living, suggesting their ecologic validity. We concluded that the rehabilitation process needs to
* Correspondência: Rosa Maria Martins de Almeida, Instituto de Psicologia - Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Rua Ramiro Barcelos, 2600 - Bairro Santa Cecília, Porto Alegre - RS – Brasil, CEP 90035-003 - Fone:(51) 3308-5066 – Fax: (51) 3308-5470, e-mail: [email protected] or [email protected]
** Maestra em Psicologia UFRGS, Instituto de Psicología-Universidade Federal do Rio Grande de Sul, Rua Ramiro Barcelos, 2600-Bairro Santa Cecília, Porto-RS-Brasil, CEP 90035-003, Telefone: (51) 9269-1719, e-mail: [email protected]
*** Graduanda em Psicologia Universidade do Vale do Rio dos Sinos, Instituto de Psicología-Universidade Federal do Rio Grande de Sul, Rua Ramiro Barcelos, 2600-Bairro Santa Cecília, Porto-RS-Brasil, CEP 90035-003, Telefone: (51) 9269-1719,Telefone: (51) 9949-8430, e-mail: [email protected]
**** Professora Adjunta do Instituto de Psicologia do Desenvolvimento e da Personalidade da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFR-GS), Porto Alegre,RS, Brazil. Laboratório de Psicologia Experimental, Neurociências e Comportamento.Pesquisadora de Produtividade do CNPq. Rua Ramiro Barcelos, 2600, Bairro Santa Cecília – Porto Alegre – RS – Brasil, Cep: 90035-5066, e-mail: [email protected]
Para citar este artículo: Scheffer, M., Klein L. A. & Almeida, R. M. M. (2013). Reabilitação neuropsicológica em pacientes com lesão vascular cerebral: uma revisão sistemática da literatura. Avances en Psicología Latinoamericana, 31 (1), pp. 46-61.
Avances en Psicología Latinoamericana/Bogotá (Colombia)/Vol. 31(1)/pp. 46-61/2013/ISSNe2145-4515 47
Reabilitação neuropsicológica em pacientes com lesão vascular cerebral: uma revisão sistemática da literatura
be further explored and systematically analyzed and that the effective techniques should be disclosed and published in detail.Keywords: Cognitive rehabilitation, Stroke, Basic process
Resumen
Se realizó una revisión sistemática de la literatura en las bases de datos Web of Science, Pubmed y Bireme entre los años 2000 y 2011 a través de los términos “reabilitação cognitiva e acidente vascular cerebral” y “cognitive rehabilitation and stroke”. Los resultados mostraron escasez de trabajos sobre el tema en la litera-tura internacional y ausencia de trabajos en la literatura brasileña. En el estudio se incluyeron 19 artículos, los cuales relacionaron en su mayoría rehabilitación del lenguaje, siendo explorados los ambientes virtuales pa-ra la rehabilitación con metodología breve y frecuente. Los programas mostraron ser eficaces para las tareas de la vida cotidiana, lo que sugiere su validez ecológica. Se concluye que el proceso de rehabilitación debe ser mejor explorado, sistematizado y que las técnicas deben ser divulgadas y publicadas por la literatura científica.Palabras clave: rehabilitación cognitiva, accidente vas-cular cerebral, procesos básicos
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) pode causar prejuízos cognitivos e emocionais na memória e linguagem (Corbett, Jeferries, & Ralph, 2009), nas funções visuoespaciais, (Lima & Kaihami, 2001), nas funções executivas (Park, Yoon, & Rhee, 2011; Pohjasvaara et al., 2002), atenção (Rengachary, He, Shulman, & Corbetta, 2011) e, ainda alterações de humor (Terroni, Mattos, Sobreiro, Guajardo, & Fráguas, 2009). Após três meses do AVC, uti-lizando-se uma extensa bateria neuropsicológica em população clínica foi encontrado que 55 % dos pacientes tinham comprometimento em pelo menos um domínio cognitivo, 27 % apresentaram déficits cognitivos sem prejuízo da memória, 7 % com déficits somente na memória e 9 % prejuízos na memória e outros prejuízos cognitivos (Madureira, Guerreiro, & Ferro, 2001). Em relação aos aspec-tos emocionais a depressão parece ser o transtorno mais prevalente, dependendo da localização e la-teralidade da lesão (Terroni, Leite, Tinone, & Frá-
guas, 2003) e as alterações comportamentais mais evidentes ocorrem no comportamento compulsivo (Hashimoto, Hasegawa, Maki, & Tanaka, 1998), na falta de controle inibitório e no comportamento obsessivo-compulsivo (Oya, Sakurai, Takeda, Iwa-ta, & Kanazawa, 1997).
A gravidade da depressão está associada tam-bém, com o prejuízo funcional e cognitivo em todos os domínios. Geralmente, dependendo do tamanho da lesão, o perfil neuropsicológico dos pacientes com sintomas depressivos moderados e graves podem ser afetados, causando danos nos domínios de memória, visuopercepção e linguagem (Terroni et al., 2009). Dessa forma, a Neuropsicologia pro-porciona técnicas que possibilitam tratar as devi-das alterações, que são de extrema importância e estabelece quais dentre as ferramentas disponíveis são as mais adequadas para o objetivo que se de-seja alcançar no âmbito da reabilitação cognitiva e emocional (Noreña et al., 2010).
Prejuízos na cognição podem estar relacionados à má qualidade de vida a longo prazo em aciden-tes vasculares isquêmicos, entre esses, afetando as funções executivas (Oksala et al., 2009), então a reabilitação neuropsicológica se faz necessária. Indivíduos avaliados através de uma bateria de testes neuropsicológicos de memória, memória de trabalho, funções instrumentais e executivas, seis meses após o primeiro AVE apresentaram correla-ção significativa entre os prejuízos cognitivos, o funcionamento social e a qualidade de vida (Hom-mel, Miguel, Naegele, Gonnet, & Jaillard, 2009).
A reabilitação cognitiva é considerada um dos componentes da reabilitação neuropsicológica (Ávila & Miotto, 2002). Dentre suas funções, a reabilitação neuropsicológica abrange uma com-binação de psicoterapia, participação da famí-lia através de grupos, instruções terapêuticas aos pacientes, sendo sempre realizada dentro de um contexto multidisciplinar (Manzine & Pavarini, 2009). Avanços na área de reabilitação começaram a ocorrer somente após a Primeira e a Segunda Guerra Mundial, período no qual os pesquisadores e especialistas passaram a empregar esforços para compreender como os diferentes tipos de lesões influenciavam o comportamento humano e como se poderia remediá-los (Pontes & Hübner, 2008).
Morgana Scheffer, Lidiane Andreza Klein, Rosa Maria Martins Almeida
48 Avances en Psicología Latinoamericana/Bogotá (Colombia)/Vol. 31(1)/pp. 46-61/2013/ISSNe2145-4515
A Reabilitação Cognitiva identifica e guia ne-cessidades e objetivos individuais, no qual esse processo relaciona estratégias para obter novas in-formações ou mecanismos compensatórios, como o uso da memória (Clare & Woods, 2008). Com relação aos pacientes acometidos pelo AVC, os ob-jetivos de reabilitação são: prevenir complicações; recuperar ao máximo as funções cerebrais com-prometidas pelo AVC, que podem ser temporárias ou permanentes; devolver o paciente ao convívio social, tanto na família quanto no trabalho, reinte-grando-o com a melhor qualidade de vida possível (Damiani & Yokoo, 2002). Após estágio agudo do evento neurológico, ou seja, quando as medidas terapêuticas são focadas em “prolongar vidas”, um número significativo de pacientes são vítimas de conseqüências do dano cerebral a longo prazo (Kor-zetkowska et al., 2010). Esses prejuízos funcionais exigem atenção de um especialista, entretanto, o número de pacientes com informações suficien-tes a respeito de seus recursos e possibilidade de tratamento é escasso. Aproximadamente 10 % dos indivíduos que sofreram um AVC ficam totalmente incapazes; somente em 30 % é recuperada a função neurológica anterior apresente um risco de recidiva de 20 % (Azeredo & Matos, 2003).
A partir do exposto acima, este estudo teve como objetivo realizar uma revisão exaustiva da literatura a qual permita abranger os diferentes programas de reabilitação neuropsicológica, bem como, as ferramentas utilizadas em tais programas. Para tanto, foi feita uma revisão sistemática da lite-ratura científica, a respeito de programas de reabili-tação cognitiva realizados em pacientes adultos que sofreram lesão vascular como o AVC e as devidas técnicas utilizadas na reabilitação de tais funções.
Método
Foi realizada uma busca de artigos científicos nas bases de dados com publicações nacionais e inter-nacionais na área da saúde: Bireme, Web of Science e Pubmed, abrangendo o período de 2011 a 2000. Para tanto, utilizaram-se os descritores conexos através de “e” (and): reabilitação cognitiva (cog-nitive rehabilitation); acidente vascular cerebral
(stroke). Palavras relacionadas aos termos de busca não foram incluídas.
O material selecionado seguiu os seguintes cri-térios de inclusão: (a) estudos com dados empíricos como modalidade de produção científica; (b) po-pulação adulta como participantes; (c) dados com humanos; (d) ano de publicação entre 2000 e 2011. A partir destes critérios, foi realizada uma leitura preliminar dos resumos encontrados, sendo que os trabalhos originais dos resumos selecionados fo-ram buscados, quando disponíveis. Foi feita uma leitura analítica dos artigos identificando a amostra estudada, o método e os resultados.
Resultados
A pesquisa ocorreu em três bases de dados de estu-dos científicos, uma nacional e duas internacionais. Foram incluídos artigos de metodologia científica e dados empíricos, em inglês. Ressalta-se que um total de 19 artigos na íntegra foram incluídos na presente revisão. Observou-se que seis artigos foram encontrados em ambas as bases de dados internacionais. Na Figura 1, há detalhes sobre os passos da busca e na Tabela 1 estão expostos os resultados da pesquisa.
BIREME Web of Science
988 artigos 1104 artigos
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Pubmed
3 artigos nacionais
Critérios de inclusão Critérios de inclusão Critérios de inclusão
3
Objetivos do estudo Objetivos do estudo Objetivos do estudo
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Figura 1. Passos da busca de artigos científicos nas bases de dados Bireme, Web of Science e Pubmed entre os anos de 2000 a 2011.
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sia.
Mul
her,
60 a
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he
mor
rági
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mul
her,
66 a
nos,
sem
an
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dent
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lógi
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Afa
sia,
com
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tam
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ento
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ples
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cia
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eros
.
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s na
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ra e
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pree
nsão
.
ViFFVitali et al. (2007).
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nho
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Um
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52
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.
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s e in
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, e n
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pr
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icad
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.
Westerberg et al. (2007).
Exam
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e m
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de
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nos.
Méd
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2± 3
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Cin
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sem
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ente
40
min
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.
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s um
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, o
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de
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mel
horo
u si
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cativ
amen
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m
emór
ia e
a a
tenç
ão.
Avances en Psicología Latinoamericana/Bogotá (Colombia)/Vol. 31(1)/pp. 46-61/2013/ISSNe2145-4515 51
Reabilitação neuropsicológica em pacientes com lesão vascular cerebral: uma revisão sistemática da literatura A
utor
Obj
etiv
osA
mos
traFu
nção
/ D
omín
io
Mét
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Res
ulta
dos
Vallat et al. (2005).Av
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taçã
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de
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lho
verb
al.
Cas
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ico,
hom
em, 5
3 an
os,
mas
culin
o, p
ós-g
radu
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AV
C lo
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mpo
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sque
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Mem
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ento
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ver
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ção
de p
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ras,
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clas
sific
ação
de
pala
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.
Três
sess
ões d
e um
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dura
nte
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as.
Mel
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as a
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da
vida
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ria.
Hatfield et al. (2005).
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crev
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tos b
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P (s
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se
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sia.
397
indi
vídu
os c
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os e
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o.
Res
oluç
ão d
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oble
mas
, m
emór
ia, f
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ão
verb
al, c
ompr
eens
ão a
uditi
va
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, orie
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ençã
o.
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s cog
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ica.
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e al
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s de
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men
to e
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re
solu
ção
de p
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emas
e
raci
ocín
io.
Méd
ia d
e 16
,4 se
ssõe
s de
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dur
ante
um
a m
édia
de
11,
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as, c
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min
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apro
xim
adam
ente
602
m
inut
os.
Os r
esul
tado
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alto
nív
el c
ogni
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e de
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es li
ngüí
stic
as d
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P c
ompl
exo,
no
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io d
a in
tern
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paci
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pod
e re
sulta
r em
um
a pr
átic
a m
ais
efica
z e
mel
hore
s res
ulta
dos,
inde
pend
ente
men
te d
o ní
vel
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iona
l do
paci
ente
da
grav
idad
e da
com
unic
ação
na
adm
issã
o.
O’Connor, Cassidy, e Delargy (2005).
Exam
inar
o im
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um
pr
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ma
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taçã
o m
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plin
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capa
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des f
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as e
co
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s o A
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.
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diví
duos
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s prim
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ento
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VC
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de m
édia
de
55
anos
.
Inde
pend
ênci
a em
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diár
ias,
o ex
ame
do e
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o m
enta
l, e
qual
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teve
inte
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te
rapê
utic
as d
e ac
ordo
com
suas
ne
cess
idad
es: f
ísic
as, c
ogni
tivas
, lin
guís
ticas
, e d
efici
ênci
as
sens
oria
is, c
om e
quip
e m
ultid
isci
plin
ar. P
artic
ipan
tes
reco
ntar
am h
istó
rias e
m a
mba
s as
mod
alid
ade
de re
abili
taçã
o e
o ní
vel d
e sa
tisfa
ção
foi a
valia
do.
15 m
eses
, com
dua
s a tr
ês
hora
s de
tera
pia
diár
ia
indi
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aliz
ada.
Este
est
udo
docu
men
tou
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s nas
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cog
nitiv
as, e
qu
alid
ade
de v
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na a
mos
tra
de in
diví
duos
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ilita
ção.
Georgiadis, Brennan, Barker, e Baron (2004).
Med
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de
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ilita
ção
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e vi
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14 in
diví
duos
com
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C
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dire
ito e
14
indi
vídu
os c
om A
VC
no
hem
isfé
rio e
sque
rdo
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ício
re
cent
e.
--
-H
ouve
alto
nív
el d
e sa
tisfa
ção
com
o m
étod
o de
vi
deoc
onfe
rênc
ia.
Keren et al. (2004).
Aval
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ácia
da
reab
ilita
ção
na in
tern
ação
pa
ra o
pós
-AV
C, e
exa
min
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re
laçã
o en
tre a
inte
nsid
ade
das
tera
pias
e d
o es
tado
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l na
alta
.
50 in
diví
duos
com
prim
eiro
ep
isód
io d
e AV
C e
méd
ia d
e 14
dia
s apó
s o e
vent
o. Id
ade
entre
39-
83 a
nos.
Res
oluç
ão d
e pr
oble
mas
, m
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ia, e
xpre
ssão
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rita
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ompr
eens
ão a
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va
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rbal
, pro
duçã
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di
scur
so, g
estã
o fin
ance
ira,
com
unic
ação
, ate
nção
, or
ient
ação
, e c
omun
icaç
ão
gest
ual.
Os i
ndiv
íduo
s for
am
mon
itora
dos s
eman
alm
ente
qu
anto
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tens
idad
e da
s ter
apia
s fís
ica,
ocu
paci
onal
, e d
a fa
la.
Dia
riam
ente
, por
11
dias
, co
m u
nida
des d
e es
tímul
os
varia
dos p
or d
ia.
Mai
or n
ível
mot
or n
o m
omen
to d
a al
ta fo
i ass
ocia
do
com
idad
e m
ais j
ovem
, com
o
níve
l cog
nitiv
o, e
rece
bim
ento
de
tera
pia
da fa
la. M
aior
nív
el
cogn
itivo
foi a
ssoc
iado
com
m
enor
inte
rval
o na
adm
issã
o e
inte
nsa
tera
pia
ocup
acio
nal.
Morgana Scheffer, Lidiane Andreza Klein, Rosa Maria Martins Almeida
52 Avances en Psicología Latinoamericana/Bogotá (Colombia)/Vol. 31(1)/pp. 46-61/2013/ISSNe2145-4515
Aut
orO
bjet
ivos
Am
ostra
Funç
ão /
Dom
ínio
M
étod
oIn
tens
idad
eR
esul
tado
sBode, Heineman, Semik, e
Mallinson (2004).
Aval
iar a
impo
rtânc
ia re
lativ
a do
foco
na
tera
pia,
inte
nsid
ade
e te
mpo
de
perm
anên
cia
cont
rola
ndo
a gr
avid
ade
do
AVC
.
198
indi
vídu
os a
pós p
rimei
ro
even
to is
quêm
icos
send
o 13
7 no
per
íodo
agu
do d
a le
são.
Id
ade
méd
ia d
e 68
,6±1
2,3
anos
.
Res
oluç
ão d
e pr
oble
mas
, m
emór
ia, o
rient
ação
, ate
nção
, e
conc
entra
ção.
Fora
m re
aliz
adas
tare
fas
cogn
itiva
s tai
s com
o: o
rient
ação
, co
mpr
eens
ão a
uditi
va e
de
leitu
ra, e
xpre
ssão
ora
l, at
ençã
o, m
emór
ia, r
esol
ução
de
prob
lem
as, c
omun
icaç
ão g
estu
al
e pr
agm
átic
a, m
anip
ulaç
ão
de d
inhe
iro, e
com
unic
ação
fu
ncio
nal.
-A
gra
vida
de d
o co
mpr
omet
imen
to d
a co
gniç
ão n
o m
omen
to d
a ad
mis
são
fora
m p
redi
tore
s si
gnifi
cativ
os p
ara
os e
scor
es
de m
udan
ça re
sidu
al.
Schindler, Kerkhoff, Karnath, Keller, e Goldenberg (2002).
Aval
iar s
e a
vibr
ação
m
uscu
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o pe
scoç
o é
uma
técn
ica
efet
iva
na re
abili
taçã
o da
neg
ligên
cia
com
efe
itos
bené
ficos
dur
adou
ros.
17 in
diví
duos
com
lesã
o ce
rebr
al n
o he
mis
fério
dire
ito
com
tem
po d
e le
são
entre
doi
s e
13 m
eses
.Id
ade
entre
30
e 78
ano
s. Es
cola
ridad
e en
tre o
ito e
16
anos
.
Expl
oraç
ão e
dis
crim
inaç
ão
visu
al e
difi
culd
ades
em
ta
refa
s da
vida
diá
ria
rela
cion
adas
a e
xplo
raçã
o vi
sual
.
Fora
m re
aliz
ados
mov
imen
tos
ocul
ares
par
a la
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sile
sion
al
e co
ntra
lesi
onal
em
eix
os
horiz
onta
is e
dia
gona
is. N
a pr
imei
ra ta
refa
um
qua
drad
o pe
quen
o, v
erm
elho
ou
verd
e fo
i ap
rese
ntad
o al
eato
riam
ente
em
um
a te
la d
e co
mpu
tado
r. A
pós,
pala
vras
sim
ples
ent
re tr
ês e
on
ze le
tras f
oram
apr
esen
tada
s ho
rizon
talm
ente
tend
o qu
e se
r lid
a em
voz
alta
. Apó
s 75%
de
resp
osta
s cor
reta
s, o
níve
l de
difi
culd
ade
aum
ento
u. N
o tra
tam
ento
com
bina
do re
aliz
ou-
se e
stim
ulaç
ão v
ibra
tória
do
pesc
oço
enqu
anto
as t
aref
as e
ram
re
aliz
adas
.
Cin
co se
ssõe
s de
40 m
inut
os
sem
anai
s de
proc
edim
ento
s em
um
a se
quên
cia
fixa
de c
urta
dur
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por
três
se
man
as.
Hou
ve e
feito
s sup
erio
res
no tr
atam
ento
com
bina
do.
Fora
m a
lcan
çado
s efe
itos
espe
cífic
os e
dur
adou
ros n
a re
duçã
o da
neg
ligên
cia
visu
al
com
o no
can
cela
men
to, n
o nú
mer
o de
om
issõ
es. T
ais
mel
hora
s for
am tr
ansf
erid
as
às a
tivid
ades
da
vida
diá
ria
verifi
cada
atra
vés d
e um
te
ste
de le
itura
, dos
cui
dado
s pe
ssoa
s e o
rient
ação
vi
suoe
spac
ial,
e à
perc
epçã
o tá
til, T
ais e
feito
s pos
itivo
s fo
ram
evi
dent
es fi
nal d
o tra
tam
ento
e a
pós d
ois m
eses
de
seu
térm
ino.
Lukauskiene, Viliunas, Jasinskiene, e Gurevicius (2001).
Exam
inar
efe
itos n
a pe
rcep
ção
de c
ores
e f
unçõ
es
cogn
itiva
s vis
uais
apó
s re
abili
taçã
o.
127
indi
vídu
os q
ue so
frer
am
AVC
e 3
9 co
ntro
les s
audá
veis
. Id
ade
entre
40
e 65
ano
s.
-Fo
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Morgana Scheffer, Lidiane Andreza Klein, Rosa Maria Martins Almeida
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Observou-se que as funções cognitivas traba-lhadas com maior frequência em programas de reabilitação foram memória, funções executivas, compreensão e linguagem escrita. Tais domínios cognitivos foram relacionados ao progresso no desempenho em atividades da vida diária, como é possível verificar na maioria dos estudos que se propuseram a avaliar tais variáveis como Pyun et al. (2009), Sinotte e Coelho (2007), Vallat et al. (2005), Schindler, Kerkhoff, Karnath, Keller, e Goldenber (2002), e van Heugten, Dekker, Deel-man, Stehmann-Saris, e Kinebanian (2000).
Em relação ao método utilizado, observou-se o uso da realidade virtual em alguns estudos através da exploração de ambientes virtuais. Tais ambientes se mostraram satisfatórios quanto ao desempenho em atividades da vida diária (AVD), entretanto, intervenções baseadas na terapia ocupacional mul-tidisciplinar também se mostrou eficaz para as AVDs. Esta última utilizou-se do computador sem interação direta e do treinamento, armazenamento e processamento de funções como memória de traba-lho. Foi possível observar ainda, algumas técnicas tais como: treino cognitivo e estratégias compen-satórias, sendo que alguns estudos não definiram suas intervenções.
Alguns estudos falharam quanto à descrição mais detalhada das técnicas utilizadas durante a reabilitação, entretanto, percebeu-se o uso de perí-odos curtos e de alta frequência na maioria deles. O tempo variou de 10 dias a 15 semanas, com nú-mero de sessões que variaram de um a sete vezes por semana, com duração mínima de 40 minutos e máxima de duas horas, sendo que a maior parte dos estudos relatou resultados satisfatórios, com uma exceção que não mostrou benefícios em longo prazo. Um estudo apenas (Gourlay, Lun, & Liya, 2000) não descreveu o tempo e número de sessões da reabilitação.
Características de validade ecológica foram verificadas em intervenções adaptadas à casa do paciente submetido à reabilitação, em interação direta com os familiares, assim como, em interven-ções onde o próprio paciente optava pelo material a ser utilizado com base em sua preferência, fami-liaridade e necessidade e, de atividades voltadas para o âmbito social como nos estudos de Pyun et
al. (2009), Rand et al. (2010), Rand, Weiss, e Katz (2009), O’Connor, Cassidy, e Delargy (2005), Gourlay et al. (2000) e van Heugten et al. (2000). A satisfação do paciente quanto ao método utilizado na reabilitação foi considerada apenas no estudo de Georgiadis, Brennan, Barker, e Baron (2004).
Em relação às emoções, foi observado um nú-mero reduzido de artigos que verificaram tais as-pectos durante o trabalho de reabilitação, sendo apenas o estudo de Särkämo et al. (2008). Este estudo apresentou melhoras no humor deprimido dos pacientes concomitante à melhora na memória verbal e atenção concentrada. Importante relatar que a maioria dos estudos reabilitou pacientes em período crônico após o AVC, sendo que pouco de-les a amostra foi constituída por pacientes na fase inicial da lesão vascular.
Discussão
Através da busca nas bases de dados, observou-se que não há, na literatura brasileira, trabalhos sobre a reabilitação cognitiva e AVC. Tal fato pode ser devido a limitações quanto ao conhecimento dos prejuízos causados pelo AVC a nível social, cog-nitivo e emocional (Hommel et al., 2009), somado ao crescente interesse na reabilitação de indivíduos com doenças degenerativas (Manzine & Pavarini, 2009). Ainda há necessidade de encontrar o tipo e intensidade de reabilitação que traga resultados e benefícios ideais à essa população neurológica (Fuhrer, 2003).
Na literatura internacional, os trabalhos são escassos e 11 de 19 descreveram as técnicas uti-lizadas. Os sobreviventes do AVC, geralmente, se deparam com incapacidades residuais tais como: dificuldades motoras, sensoriais, na linguagem e cognitivas como memória, por exemplo. A cur-va que representa a trajetória da recuperação das funções físicas e cognitivas afetadas pelo AVC atinge um platô aproximadamente seis meses após o episódio, período no qual o AVC é considera-do crônico. Num período que varia de um mês a dois anos após o AVC, os sobreviventes podem sofrer deterioração da funcionalidade, melhorar ou permanecer estabilizados na condição inicial (Skilbeck, 1996). Os achados do presente estudo
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Reabilitação neuropsicológica em pacientes com lesão vascular cerebral: uma revisão sistemática da literatura
corroboram com tais dados, os quais foram possí-veis verificar estudos que realizaram intervenções no período agudo da lesão, e também, relataram que o nível de comprometimento na admissão de programas de reabilitação está relacionado à me-lhora no desempenho cognitivo, sendo que apenas um não mostrou tal relação.
Entre os estudos encontrados, foram observados programas de reabilitação através da exploração de ambientes virtuais, sendo alcançado um nível de desempenho satisfatório nas atividades da vida diária (AVD) por meio dos recursos virtuais, dados estes corroborados pelo estudo de Laver, George, Thomas, Deutsch, e Crotty (2011). Esses resultados indicam que a realidade virtual lida com tarefas de validade ecológica, as quais são de grande efetivi-dade para o dia-a-dia dos pacientes e proporciona o reaprendizado de domínios funcionais específi-cos (Zhang et al., 2002). Os ganhos adquiridos nos programas de reabilitação, transferidos, em sua maioria à vida do paciente, de fato, proporcionam vantagens de uso, pois fornecem maior motivação ao usuário (Walker, Leonardi-Bee, & Bath, 2004). Recursos que auxiliam na compreensão de objetos ou situações abstratas, permitem a observação de cenas em diferentes distâncias encorajando assim, a participação ativa de quem o manipula (Cardoso et al., 2004).
Progressos no desempenho das AVDs da mesma forma foram observados em estudos que utiliza-ram o método da terapia ocupacional, de origem multidisciplinar, com tarefas utilizando a tela do computador, porém, sem interação direta, e com treinamento, armazenamento e processamento de funções como memória de trabalho verbal. Tarefas voltadas ao cotidiano do paciente são de extrema importância considerando que o objetivo é alcançar o retorno a vida independente, as atividades diárias como retorno à atividade laboral, aos estudos e a administração de recursos (Spooner & Pachana, 2006). Tais resultados poderão ser conquistados com a participação ativa da família (Manzine & Pavarini, 2009).
A reabilitação cognitiva deve ser funcional e ecologicamente válida baseada, principalmente, na combinação de estratégias compensatórias e trei-namentos (Bennett, 2001). Na presente revisão, a
maioria dos estudos que descreveu em maiores deta-lhes o método e técnicas empregadas na reabilitação trabalhou utilizando-se mais do treino cognitivo do que de estratégia compensatória. O treino cognitivo pode produzir efeitos importantes e de proteção no desempenho neuropsicológico em longo prazo (Va-lenzuela & Sachdev, 2009). Entretanto, é importante ressaltar que a finalidade de um estudo científico de dados empíricos requer uma metodologia breve, sendo que na clínica, os períodos tendem a estender--se, o que pode ter influência na maior utilização de alguns métodos e não de outros.
O objetivo da reabilitação cognitiva é a recupe-ração do paciente ao mais alto nível psicológico, físico e social possível, que ocorre através da esti-mulação cognitiva e da melhora na aprendizagem devido a repetições frequentes, uma vez que, as tarefas de repetição produzem mudanças neuro-nais alterando as sinapses e o número de conexões (Abrisqueta-Gomez & Santos, 2006). No único estudo que investigou correlatos neurobiológicos a partir do treino cognitivo (Vitali et al., 2007) foi mostrado efeitos positivos e uma possível indução a reorganização cerebral. Tal resultado sugere que paciente poderão se beneficiar de mudanças a ní-vel cerebral mesmo no período crônico da lesão. Em casos de maior gravidade, torna-se necessário o apoio de familiares até que o aprendizado seja unificado a rotina do paciente de maneira adequa-da (Santos, Figueiredo, & Teixeira, 2011). Prejuí-zos cognitivos, principalmente de linguagem e de funções executivas parecem estar estreitamente relacionados com o bom desempenho em tarefas da vida diária e participação em atividades sociais (Viscogliosi et al., 2011), também em fases crônicas da lesão (Novakovic-Agopian et al., 2011).
A utilização de baterias neuropsicológicas pos-sibilita uma análise mais apurada dos prejuízos cog-nitivos em pacientes após AVC. Na revisão realiza-da, foi possível observar programas de reabilitação voltados principalmente para a linguagem, funções executivas e memória, incluindo memória de tra-balho. Estudo de Passier et al. (2010) mostrou que de 111 indivíduos após AVC hemorrágico, 94.6 % deles relataram pelo menos uma queixa em seu desempenho cognitivo, como também, emocional as quais prejudicavam as AVDs. As queixas mais
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frequentes foram lentidão mental, memória de tra-balho e atenção, estando às questões emocionais re-lacionadas com o funcionamento cognitivo de tais funções. Este estudo está de acordo com algumas das funções cognitivas trabalhadas nos programas de reabilitação na presente revisão, assim como, reforça a influência das alterações emocionais e cognitivas nas atividades diárias, frequentemente estimuladas nos estudos de reabilitação.
Considerando os aspectos da linguagem, como por exemplo, a afasia, esta é considerada como o mais complexo distúrbio da fala após doenças cére-bro vascular. Na presente revisão, apesar de ter sido uma das funções que apareceu com maior frequên-cia, ainda, pouca atenção tem sido dada a paciente com distúrbios de linguagem, tanto de expressão como de compreensão, sendo que a maioria reali-zou estudos de caso. Parece que há uma escassez de estudos se propondo a reabilitar pacientes com dificuldades severas de linguagem, limitando-se apenas ao trabalho com distúrbios de nível leva a moderado utilizando-se do treino cognitivo e de altas frequências de exposição ao mesmo estímulo. Estudo com 52 pacientes diagnosticados afásicos (afasia global, afasia de Broca e anomia), após pri-meiro episódio de AVC apenas 11 receberam algum tratamento fonoaudiólogo após deixar o hospital, sendo que destes, após um ano, a afasia evoluiu para uma forma mais leve em um número signi-ficativo de pacientes (Klebic, Salihovic, Softic, & Salihovic, 2011). Tal dado indica que distúrbios de linguagem, como as afasias, podem ser tratados com intervenções adequadas e assim alcançar um resultado satisfatório e estável ao longo do tempo.
Os estudos revisados tem mostrado o trabalho individual de tal função sendo que progressos po-derão ser melhor alcançados com o trabalho inte-grado. Dessa forma, resultados mais significativos no desempenho cognitivo dos pacientes poderão ser percebidos quanto comparados a resultados de in-tervenções com foco mais individualizado, a partir de tarefas que abrangem de maneira mais especifica determinadas funções (Hatfield et al., 2005). Estu-do de Lambon, Snell, Fillingham, Conroy, e Sage (2010) mostrou que o efeito combinado de habili-dades cognitivas e linguísticas resulta em melhores resultados na reabilitação da anomia, sendo que o
estudo de Vitali et al. (2007) encontrado na presente revisão utilizou técnicas semelhante ao estudo aci-ma citado, também, com resultados satisfatórios. Os efeitos da música na linguagem no estudo de Särkämo et al. (2008) foram positivos, o que está de acordo com o estudo de Kim e Tomaino (2008) que mostrou progresso em indivíduos com afasia não-fluente através da terapia musical.
Outro aspecto importante é a intensidade do tra-tamento. Pesquisa tem mostrado que paciente com distúrbios de linguagem se beneficiam de tratamen-tos intensos, em torno de 5-10 horas por semana (Breitenstein et al., 2009). No presente estudo, foi possível observar que a reabilitação dos pacientes foi feita através de sessões diárias com duração de uma hora cada dia o que é considerado adequado ao estudo acima citado.
No início da reabilitação, o paciente deve en-frentar o trabalho integrado de multicomponentes, incluindo aspectos mentais e de tarefas de manipu-lação que parecem ter efeitos duradouros, podendo ser percebidos em longo prazo após término das intervenções. O uso de tarefas envolvendo, por exemplo, funções executivas como resolução de problemas, pode estar associadas a melhores resul-tados em expressão verbal e compreensão auditiva. Tal fato ocorre devido ao envolvimento do pensa-mento crítico, flexibilidade mental, integração de diversos componentes da informação, e manipula-ção mental na capacidade para resolver problemas (Roca et al., 2010). O sucesso na reabilitação das funções executivas, bem como, da memória de trabalho está relacionada ao envolvimento com as atividades diárias dos pacientes fazendo com que os mesmos se deparem com questões que de-mandem resolução e planejamento adaptados aos objetivos reais conforme evidenciado por Levine et al. (2011). Nos estudos encontrados na presente revisão, as intervenções objetivando reabilitar fun-ções executivas e memória de trabalho não foram voltadas a tarefas rotineiras e familiares ao indiví-duo como nos estudos de Westerberg et al. (2007) e Vallat et al. (2005), entretanto, os resultados foram satisfatórios.
Outra função cognitiva reabilitada foi a me-mória, principalmente verbal, que apareceu com frequência entre as funções reabilitadas na presente
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Reabilitação neuropsicológica em pacientes com lesão vascular cerebral: uma revisão sistemática da literatura
revisão através, principalmente, do treino cogni-tivo e do aprendizado de novas habilidades. Tal função geralmente é trabalhada com a utilização de estratégias compensatórias, sendo que os bene-fícios tendem a se manter ao longo do tempo. Estas estratégias geralmente estão relacionadas com a capacidade de o paciente funcionar de maneira in-dependente (Alladi, Meena, & Kaul, 2002; Gross & Rebok, 2011). Complementando os dados acima, sendo o AVC a principal causa de incapacidade a longo prazo, o objetivo da reabilitação é promover melhoras ao longo do tempo, minimizando defici-ências que se mantenham estáveis (Ifejika-Jones & Barrett, 2011).
Considerando a importância do número de epi-sódios, alguns estudos relataram reabilitar pacien-tes após o primeiro episódio de AVC, sendo que a maioria não descreveu tal dado. Esta variável se torna importante devido ao fato de que, múltiplos infartos cerebrais podem ocasionar quadros de de-mência vascular, principalmente, lesões na região cortical, como também, diminuição do desempe-nho cognitivo, como na memória e velocidade de percepção (Arvanitakis, Leurgans, Barnes, Ben-nett, & Schneider, 2011). Estes dados corroboram com a importância de se considerar as múltiplas ocorrências de AVC, assim como, sinais que in-diquem provável presença de quadro demencial para o delineamento adequado de um programa de reabilitação para essa população, como treino de memória, de atividades funcionais e facilitação do uso de estratégias compensatórias através de apoio externo paralelamente ao trabalho dos profissionais (Abrisqueta-Gomez & Ponce, 2006).
Apenas o estudo de Georgiadis et al. (2004) re-latou a satisfação dos pacientes quanto ao método utilizado, considerando tal variável fator impor-tante para o sucesso das intervenções e resultado final do programa de reabilitação cognitiva, sendo que isolamento social, ansiedade e depressão são frequentes em sobreviventes de dano cerebral (Gai-notti, 1993).
Considerações finais
O presente estudo reforça a importância em ganhos funcionais da reabilitação cognitiva após AVC. A
velocidade da recuperação e o grau de adaptação variam de indivíduo para indivíduo e dependem da gravidade das lesões e do engajamento em proces-sos de reabilitação eficientes. Em um programa de reabilitação, é preciso considerar o tipo de pato-logia, limitações funcionais relacionadas ao meio ambiente e aos aspectos pessoais apresentadas pelo paciente através de uma visão mais holística.
A expansão de estudos sobre tal tema torna-se essencial para o aprimoramento dos programas e divulgação das metodologias utilizadas para popu-lações específicas, como por exemplo, indivíduos vítimas de lesões neurológicas de origem vascular. Foram observados prejuízos, principalmente, rela-cionados à linguagem após lesão por AVC e uma crescente investigação de métodos virtuais no pro-cesso de reabilitação com o objetivo de transferir os ganhos do processo terapêuticos à vida diária. Grande parte dos estudos relatou progresso e resul-tados positivos após as intervenções, entretanto, a maioria dos pacientes teve suas limitações detecta-das e tratadas na fase aguda, sendo que muitos dos pacientes foram estimulados em período agudo, após primeiro episódio de AVC. A reabilitação cognitiva exige o envolvimento ativo do paciente, bem como de sua família ou indivíduos próximos, objetivando maior sucesso no desenvolvimento do programa de reabilitação voltado a rotina e espaços frequentados pelo paciente.
O presente estudo limitou-se as descrições “re-abilitação cognitiva e acidente vascular cerebral”, ou seja, buscou estudos bastante específicos e li-mitados a população após AVC.Estudos ainda são necessários para investigar modelos de reabilitação, com diferentes intensidades e metodologias, a fim de melhor abordar as técnicas mais utilizadas e de melhor resultados. Assim, poderá ser possível a ela-boração de protocolos específicos à reabilitação de tal população sempre considerando as característi-cas e estilos de vida particulares de cada indivíduo.
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Fecha de recepción: 1º de agosto de 2012Fecha de aceptación: 1º de octubre de 2012