Reacciones adversas a los aditivos alimentarios · la autorización de su uso son los siguientes: ... grasas y aceites, y en ... estabilizadores, espesantes y gelificantes

INTRODUCCIÓN

Los aditivos alimentarios son sustancias que no son consu-midas habitualmente como producto alimentario. Tienen unpapel fundamental a la hora de mantener las cualidades y carac-terísticas de los alimentos que exigen los consumidores y hacenque dichos alimentos continúen siendo seguros, nutritivos y ape-tecibles.

Los aditivos llevan siglos utilizándose pero, a pesar de ello,siguen siendo un tema bastante desconocido dentro de la ali-mentación y que provoca cierta preocupación en los consumi-dores. A este grupo de sustancias se les ha atribuido con ciertafrecuencia la capacidad de producir reacciones adversas, e inclusoalérgicas, pero se ha demostrado que los aditivos alimentariosmuy raramente provocan verdaderas reacciones mediadas inmu-nológicamente.

Definición de aditivo alimentarioUn aditivo alimentario es “cualquier sustancia, que, nor-

malmente, no se consuma como alimento en sí, ni se use comoingrediente característico en la alimentación, independiente-mente de que tenga o no valor nutritivo, y cuya adición inten-cionada a los productos alimenticios, con un propósito tecnoló-gico en la fase de su fabricación, transformación, preparación,tratamiento, envase, transporte o almacenamiento tenga, opueda esperarse razonablemente que tenga, directa o indirec-tamente, como resultado, que el propio aditivo o sus subpro-ductos se conviertan en un componente de dichos productosalimenticios”(1).

Las condiciones medioambientales pueden modificar la com-posición original de los alimentos. Los aditivos alimentarios cum-plen una misión fundamental en el mantenimiento de las cuali-dades y las características originales de los alimentos y permitenque éstos sean seguros, nutritivos y resulten apetecibles cuandollegan al consumidor.

Legislación acerca de los aditivos alimentariosLos aditivos alimentarios poseen una reglamentación que

regula las normas de su utilización. Los criterios necesarios parala autorización de su uso son los siguientes:

• Deben tener un propósito útil demostrado.• Han de someterse a una valoración científica rigurosa y com-

pleta para garantizar su seguridad.• No deben inducir a error al consumidor.

Evaluación de la seguridad de los aditivos alimentariosEl Comité Científico para la Alimentación Humana de la Unión

Europea (Scientific Committee for Food, SCF) es el encargadode evaluar la seguridad de los aditivos en Europa.

A escala mundial, la Comisión del Codex Alimentarius, unaorganización conjunta de la FAO y la OMS, que se encarga dedesarrollar normas internacionales sobre seguridad alimentaria,está elaborando actualmente una nueva Normativa General sobrelos Aditivos Alimentarios (General Standards for Food Additives,GSFA), con el propósito de establecer unas normas internacio-nales armonizadas, factibles e incuestionables para su comercioen todo el mundo. Sólo se incluyen los aditivos que han sidoevaluados por el Comité Conjunto FAO/OMS de Expertos en Adi-tivos Alimentarios (Joint Expert Committee on Food Additives,JECFA)(2).

Estos comités realizan una valoración tras la revisión de todoslos datos toxicológicos disponibles, incluidos los estudios reali-zados en humanos y animales. A partir del análisis de estos datos,se determinan dos conceptos:• El nivel dietético máximo del aditivo, que no tenga efectos

tóxicos demostrables, que se denomina nivel sin efectosadversos observados (no-observed-adverse-effect-level oNOAEL). Se expresa en mg/kg peso corporal/día y despuésse divide por un factor (habitualmente, 100), que aporta unamplio margen de seguridad. El NOAEL se determina en ani-males y no en humanos, por lo que es prudente ajustar lasposibles diferencias interespecie e intraespecie.

• Esta cifra (NOAEL/100), determina la cantidad de ingestadiaria admisible (IDA) para cada aditivo. Se define comola cantidad aproximada de un aditivo alimentario, expresadaen relación con el peso corporal, que puede ser consumidaen la dieta diariamente, durante toda la vida, sin que repre-sente un riesgo apreciable para la salud. Se representa como:mg/kg de peso corporal/día. Es una medida útil para deter-minar la seguridad de los aditivos alimentarios y permite que

E. González Mancebo, J.V. Castelló Carrascosa, E. Enrique Miranda, Z. Pulido Marrero

Reacciones adversas a los aditivos alimentarioscapítulo 53

estos niveles sean aplicados universalmente en todos los paí-ses y a todos los sectores de la población.La legislación europea exige que se realicen estudios perió-

dicos de los niveles de ingestión de aditivos en la población, paradetectar cualquier variación que pudiera ocurrir en los hábitosde consumo, que provocara un aumento de la ingestión de undeterminado aditivo, y que pudiera llevar a sobrepasar los lími-tes de la IDA. Si la comisión detectara un aumento de la IDApara un aditivo en determinados sectores de la población, eva-luaría la necesidad de revisar los niveles existentes del aditivo enlos alimentos, o limitaría la gama de alimentos en que dicho adi-tivo está permitido. Por otro lado, si ocasionalmente la ingestadiaria sobrepasara la IDA, sería poco probable que se produjeraalgún daño, dado el amplio margen de seguridad que posee(superior a 100 veces)(3).

Regulación de la seguridad de los aditivos alimentariosEn 1989, la Unión Europea adoptó una Directiva Marco

(89/107/CEE), que establecía los criterios para la evaluación deaditivos y preveía la adopción de tres directivas técnicas especí-ficas:• Directiva 94/35/CE relativa a los edulcorantes(4).• Directiva 94/36/CE relativa a los colorantes(5).• Directiva 95/2/CE relativa a los aditivos alimentarios distin-

tos de los colorantes y edulcorantes(6).Estas tres directivas establecen la relación de aditivos que se

pueden utilizar (excluyendo otros), los alimentos a los que sepodrían añadir y los contenidos máximos admisibles.

Un número E indica que un aditivo ha sido aprobado por laUnión Europea. Para que pueda adjudicarse un número E, elComité Científico tiene que evaluar si el aditivo es seguro. El sis-tema de números E se utiliza además como una manera prác-tica de etiquetar los aditivos permitidos en todos los idiomas dela Unión Europea (Tabla I).

Aditivos alimentarios utilizados en EuropaAditivos que mantienen la frescura e impiden el deterioro

Contribuyen a que los alimentos se puedan conservar durantemás tiempo, protegiéndolos contra el deterioro provocado porla oxidación o los microorganismos. Se pueden clasificar en doscategorías:

AntioxidantesEvitan la oxidación de las grasas de los alimentos e impi-

den su enranciamiento y decoloración. Cuando un alimento seoxida, cambia de color y aparecen olores y sabores a rancio. Seutilizan en productos horneados, cereales, grasas y aceites, y enaderezos para ensaladas.

Ejemplos:• Tocoferoles (E306-309), BHA (butilhidroxianisol o E320) y

BHT (butilhidroxitoluol o E321). Evitan que las grasas alimen-ticias, los aceites vegetales y los aderezos para ensaladas seenrancien.

• Ácido ascórbico (E300) y ácido cítrico (E330). Conservan elcolor de las frutas y verduras recién cortadas.

1008 Reacciones adversas a los aditivos alimentarios

ColorantesE 100 CurcuminaE 101 Riboflavinas

(i) Riboflavina(ii) Riboflavina-5’-fosfato

E 102 TartracinaE 104 Amarillo de quinoleínaE 110 Amarillo ocaso FCF, amarillo anaranjado SE 120 Cochinilla, ácido carmínico, carminesE 122 Azorrubina, carmoisinaE 123 AmarantoE 124 Ponceau 4R, rojo de cochinilla AE 127 EritrosinaE 128 Rojo 2GE 129 Rojo allura ACE 131 Azul patente VE 132 Indigotina, carmín de índigoE 133 Azul brillante FCFE 140 Clorofilas y clorofilinas

(i) Clorofilas(ii) ClorofilinasComplejos cúpricos de clorofilas y clorofilinas

E 141 (i) Complejos cúpricos de clorofilas(ii) Complejos cúpricos de clorofilinas

E 142 Verde SE 150 a Caramelo naturalE 150 b Caramelo de sulfito cáusticoE 150 c Caramelo amónicoE 150 d Caramelo de sulfito amónicoE 151 Negro brillante BN, negro BNE 153 Carbón vegetalE 154 Marrón FKE 155 Marrón HT

CarotenosE 160 a (i) Mezcla de carotenos

(ii) Beta-carotenoE 160 b Bija, bixina, norbixina, annatoE 160 c Extracto de pimentón, capsantina, capsorrubinaE 160 d LicopenoE 160 e Beta-apo-8’-carotenal (C 30)E 160 f Ester etílico de ácido beta-apo-8’-carotenoicoE 161 b LuteínaE 161 g CantaxantinaE 162 Rojo de remolacha, betaninaE 163 Antocianinas

Carbonatos de calcioE 170 (i) Carbonato cálcico

(ii) Carbonato ácido de calcioE 171 Dióxido de titanioE 172 Óxidos e hidróxidos de hierroE 173 AluminioE 174 PlataE 175 OroE 180 Litolrubina BK

TABLA I. Aditivos alimentarios autorizados por la UE

1009Alergia a los alimentos

ConservantesE 200 Ácido sórbicoE 202 Sorbato potásicoE 203 Sorbato cálcicoE 210 Ácido benzoicoE 211 Benzoato sódicoE 212 Benzoato potásicoE 213 Benzoato cálcicoE 214 Etil p-hidroxibenzoatoE 215 Etil p-hidroxibenzoato sódicoE 216 Propil p-hidroxibenzoatoE 217 Propil p-hidroxibenzoato sódicoE 218 Metil p-hidroxibenzoatoE 219 Metil p-hidroxibenzoato sódicoE 220 Dióxido de azufreE 221 Sulfito sódicoE 222 Sulfito ácido de sodioE 223 Metabisulfito sódicoE 224 Metabisulfito potásicoE 226 Sulfito cálcicoE 227 Sulfito ácido de calcioE 228 Sulfito ácido de potasioE 230 Bifenilo, difeniloE 231 Ortofenil fenolE 232 Ortofenil fenol sódicoE 233 TiabendazolE 234 NisinaE 235 NatamicinaE 239 HexametilentetraminaE 242 Dimetil dicarbonatoE 249 Nitrito potásicoE 250 Nitrito sódicoE 251 Nitrato sódicoE 252 Nitrato potásicoE 281 Propionato sódicoE 282 Propionato cálcicoE 283 Propionato potásicoE 284 Ácido bóricoE 285 Tetraborato sódico (bórax)E 1105 Lisozima

AntioxidantesE 300 Ácido ascórbicoE 301 Ascorbato sódicoE 302 Ascorbato cálcico

Ésteres de ácidos grasos del ácido ascórbicoE 304 (i) Palmitato de ascorbilo

(ii) Estearato de ascorbiloE 306 Extracto rico de tocoferolesE 307 Alfa-tocoferolE 308 Gamma-tocoferolE 309 Delta-tocoferolE 310 Galato de propiloE 311 Galato de octiloE 312 Galato de dodeciloE 315 Ácido eritórbico

TABLA I. Aditivos alimentarios autorizados por la UE(continuación)

E 316 Eritorbato sódicoE 320 Butilhidroxianisol (BHA)E 321 Butilhidroxitoluol (BHT)

EdulcorantesE 420 Sorbitol

(i) Sorbitol(ii) Jarabe de sorbitol

E 421 ManitolE 950 Acesulfamo-KE 951 AspartamoE 952 Ácido ciclámico y sus sales de sodio y calcioE 953 IsomaltosaE 954 Sacarina y sus sales de sodio, potasio y calcioE 957 TaumatinaE 959 Neohesperidina DC

MaltitolE 965 (i) Maltitol

(ii) Jarabe de maltitolE 966 LactitolE 967 Xilitol

Emulgentes, estabilizadores, espesantes y gelificantesE 322 LecitinasE 400 Ácido algínicoE 401 Alginato sódicoE 402 Alginato potásicoE 403 Alginato amónicoE 404 Alginato cálcicoE 405 Alginato de propano-1,2-diolE 406 AgarE 407 CarragenatoE 407 a Algas marinas transformadas del género EucheumaE 410 Goma de semillas de algarroboE 412 Goma guarE 413 Goma tragacantoE 414 Goma arábigaE 415 Goma xantanaE 416 Goma karayaE 417 Goma taraE 418 Goma gellanE 425 Konjac

(i) Goma konjac(ii) Glucomananos de konjac

E 432 Monolaurato de sorbitano polioxietinelado(polisorbato 20)

E 433 Monooleato de sorbitano polioxietinelado (polisorbato 80)

E 434 Monopalmitato de sorbitano polioxietinelado(polisorbato 40)

E 435 Monoesterato de sorbitano polioxietinelado(polisorbato 60)

E 436 Triestearato de sorbitano polioxietinelado (polisorbato 65)

E 440 Pectinas(i) Pectina(ii) Pectina amidada



E 442 Fosfátidos de amonioE 444 Acetato isobutirato de sacarosaE 445 Ésteres glicéridos de colofonia de maderaE 460 Celulosa

(i) Celulosa microcristalina(ii) Celulosa en polvo

E 461 MetilcelulosaE 463 HidroxipropilcelulosaE 464 HidroxipropilmetilcelulosaE 465 EtilmetilcelulosaE 466 Carboximetilcelulosa (carboximetilcelulosa sódica)E 468 Carboximetilcelulosa sódica entrelazadaE 469 Carboximetilcelulosa sódica hidrolizada enzimáticamenteE 470 a Sales sodio, de potasio y de calcio de los ácidos grasosE 470 b Sales magnésicas de los ácidos grasosE 471 Mono y diglicéridos de ácidos grasosE 472 a Ésteres acéticos de los mono y diglicéridos de ácidos

grasosE 472 b Ésteres lácticos de los mono y diglicéridos de ácidos

grasosE 472 c Ésteres cítricos de los mono y diglicéridos de ácidos

grasosE 472 d Ésteres tartáricos de los mono y diglicéridos de ácidos

grasosE 472 e Ésteres mono y diacetiltartáricos de los mono y

diglicéridos de ácidos grasosE 472 f Ésteres mixtos acéticos y tartáricos de los mono y

diglicéridos de ácidos grasosE 473 Sucroésteres de ácidos grasosE 474 SucroglicéridosE 475 Ésteres poliglicéridos de ácidos grasosE 476 Polirricinoleato de poliglicerolE 477 Ésteres de propano-1,2-diol de ácidos grasosE 481 Estearoil-2-lactilato de sodioE 482 Estearoil-2-lactilato de calcioE 483 Tartrato de esteariloE 491 Monoestearato de sorbitanoE 492 Triestearato de sorbitanoE 493 Monolaurato de sorbitanoE 494 Monooleato de sorbitanoE 495 Monopalmitato de sorbitanoE 1103 Invertasa

Otros(acidulantes, correctores de la acidez, antiaglomerantes,

antiespumantes, agentes de carga, soportes y disolventessoportes, sales fundentes, endurecedores, potenciadores del

sabor, agentes de tratamiento de la harina, espumantes, agentesde recubrimiento, humectantes, almidones modificados, gases de

envasado, gases propulsores, gasificantes y secuestrantes)

E 170 Carbonatos de calcio(i) Carbonato cálcico(ii) Carbonato ácido de calcio

E 260 Ácido acéticoE 261 Acetato de potasio


E 262 Acetato de sodioE 263 Acetato de calcioE 270 Ácido lácticoE 290 Dióxido de carbonoE 296 Ácido málicoE 297 Ácido fumáricoE 325 Lactato sódicoE 326 Lactato potásicoE 327 Lactato cálcicoE 330 Ácido cítricoE 331 Citratos de sodio

(i) Citrato monosódico(ii) Citrato disódico(iii) Citrato trisódico

E 332 Citratos de potasio(i) Citrato monopotásico(ii) Citrato tripotásico

E 333 Citratos de calcio(i) Citrato monocálcico(ii) Citrato dicálcico(iii) Citrato tricálcico

E 334 Ácido L(+) - tartáricoE 335 Tartratos de sodio

(i) Tartrato monosódico(ii) Tartrato disódico

E 336 Tartratos de potasio(i) Tartrato monopotásico(ii) Tartrato dipotásico

E 337 Tartrato doble de sodio y potasioE 338 Ácido fosfóricoE 339 Fosfatos de sodio

(i) Fosfato monosódico(ii) Fosfato disódico(iii) Fosfato trisódico

E 340 Fosfatos de potasio(i) Fosfato monopotásico(ii) Fosfato dipotásico(iii) Fosfato tripotásico

E 341 Fosfatos de calcio(i) Fosfato monocálcico(ii) Fosfato dicálcico(iii) Fosfato tricálcico

E 343 Fosfatos de magnesio(i) Fosfato monomagnésico(ii) Fosfato dimagnésico

E 350 Malatos de sodio(i) Malato sódico(ii) Malato ácido de sodio

E 351 Malato potásicoE 352 Malatos de calcio

(i) Malato cálcico(ii) Malato ácido de calcio

E 353 Ácido metatartáricoE 354 Tartrato cálcicoE 355 Ácido adípicoE 356 Adipato sódico



E 357 Adipato potásicoE 636 Ácido succínicoE 380 Citrato triamónicoE 385 Etilen-diamino-tetracetato de calcio y sodio (EDTA

cálcico disódico)E 422 GlicerolE 431 Estearato de polioxietileno (40)E 450 Difosfatos

(i) Difosfato disódico(ii) Difosfato trisódico(iii) Difosfato tetrasódico(iv) Difosfato tetrapotásico(v) Difosfato dicálcico(vi) Difosfato ácido de calcio

E 451 Trifosfatos(i) Trifosfato de pentasodio(ii) Trifosfato de pentapotasio

E 452 Polifosfatos(i) Polifosfato de sodio(ii) Polifosfato de potasio(iii) Polifosfato de sodio y calcio(iv) Polifosfato de calcio

E 459 Beta-ciclodextrinaE 479 b Aceite de colza oxidado térmicamente en interacción

con mono y diglicéridos de ácidos grasosE 500 Carbonatos de sodio

(i) Carbonato sódico(ii) Carbonato ácido de sodio(iii) Sesquicarbonato sódico

E 501 Carbonatos de potasio(i) Carbonato potásico(ii) Carbonato ácido de potasio

E 503 Carbonatos de amonio(i) Carbonato amónico(ii) Carbonato ácido de amonio

E 504 Carbonatos de magnesio(i) Carbonato magnésico(ii) Carbonato ácido de magnesio

E 507 Ácido clorhídricoE 508 Cloruro de potasioE 509 Cloruro cálcicoE 511 Cloruro magnésicoE 512 Cloruro de estañoE 513 Ácido sulfúricoE 514 Sulfatos de sodio

(i) Sulfato sódico(ii) Sulfato ácido de sodio

E 515 Sulfatos de potasio(i) Sulfato potásico(ii) Sulfato ácido de potasio

E 516 Sulfato cálcicoE 517 Sulfato amónicoE 520 Sulfato de aluminioE 521 Sulfato doble de aluminio y sodioE 522 Sulfato doble de aluminio y potasioE 523 Sulfato doble de aluminio y amonio


E 524 Hidróxido sódicoE 525 Hidróxido potásicoE 526 Hidróxido cálcicoE 527 Hidróxido amónicoE 528 Hidróxido magnésicoE 529 Óxido de calcioE 530 Óxido de magnesioE 535 Ferrocianuro sódicoE 536 Ferrocianuro potásicoE 538 Ferrocianuro cálcicoE 541 Fosfato ácido de sodio y aluminioE 551 Dióxido de silicioE 552 Silicato cálcicoE 553 a Silicatos de magnesio

(i) Silicato magnésico(ii) Trisilicato magnésico

E 553 b TalcoE 554 Silicato de sodio y aluminioE 555 Silicato de potasio y aluminioE 556 Silicato de calcio y aluminioE 558 BentonitaE 559 Silicato de aluminio (caolín)E 570 Ácidos grasosE 574 Ácido glucónicoE 575 Glucono-delta-lactonaE 576 Gluconato sódicoE 577 Gluconato potásicoE 578 Gluconato cálcicoE 579 Gluconato ferrosoE 585 Lactato ferrosoE 620 Ácido glutámicoE 621 Glutamato monosódicoE 622 Glutamato monopotásicoE 623 Diglutamato cálcicoE 624 Glutamato monoamónicoE 625 Diglutamato magnésicoE 626 Ácido guanílicoE 627 Guanilato disódicoE 628 Guanilato dipotásicoE 629 Guanilato cálcicoE 630 Ácido inosínicoE 631 Inosinato disódicoE 632 Inosinato dipotásicoE 633 Inosinato cálcicoE 634 5’-ribonucleótidos cálcicosE 635 5’-ribonucleótidos disódicosE 640 Glicina y su sal sódicaE 650 Acetato de cincE 900 DimetilpolisiloxanoE 901 Cera de abejas blanca y amarillaE 902 Cera candelillaE 903 Cera carnaubaE 904 Goma lacaE 905 Cera microcristalinaE 912 Ésteres del ácido montánicoE 914 Cera de polietileno oxidada


ConservantesLimitan, retardan o previenen la proliferación de los micro-

organismos. Se emplean en los productos horneados, el vino, elqueso, las carnes curadas, los zumos de frutas y la margarina,entre otros.

Los conservantes físicos son muy efectivos pero, en muchoscasos, tienen una corta duración y un coste elevado. Los con-servantes físicos serían el frío (refrigeración o congelación), laliofilización y el envasado al vacío.

Por otro lado, tendríamos los conservantes químicos que,según su origen, se pueden dividir en:• Minerales: ejemplos:

– Cloruros: cloruro sódico o sal común, es el primer con-servante químico utilizado y un agente antimicrobiano muyeficaz.

– El dióxido de azufre y los sulfitos (E220-228): ayudan a evi-tar los cambios de color en frutas y verduras secas. Los sul-fitos también inhiben la proliferación de bacterias en elvino y en los alimentos fermentados, en algunos aperiti-vos y en productos horneados. Tienen, además, propieda-des antioxidantes. En la industria farmacéutica se han uti-lizado en la conservación de suspensiones y soluciones.

– Nitratos y nitritos (sales potásicas y sódicas) (E249-252). Seutilizan como conservantes en el procesamiento de carnes,como el jamón y las salchichas, para garantizar la seguri-dad de los productos e inhibir el crecimiento de la bacte-ria botulínica.

• Orgánicos: ácidos grasos saturados y sus derivados, ácidosórbico y sorbatos, ácido benzoico y benzoatos, antioxidan-tes fenólicos y antibióticos. Ejemplos:– Ácidos grasos saturados y sus derivados:

- Ácido acético y acetatos: utilizados en las conservas deaves y salsas preparadas, son activos frente a bacteriasy levaduras.

- Ácido fórmico y formiatos: acción anticontaminante enlas superficies de las carnes.

- Ácido propiónico y propionatos: son producidos de formanatural por algunos quesos; siendo muy activos frentea los hongos, se utilizan, además, en la conservación delpan, productos de pastelería y en el tratamiento de lasuperficie de frutas y legumbres.

– Ácido sórbico y sorbatos: son ácidos grasos poliinsatura-dos, muy eficaces como fungistáticos; se utilizan para eltratamiento de superficies así como incorporado a los ali-mentos; también tiene actividad frente al Cl. botulinum.

– Ácido benzoico y benzoatos: inhiben el crecimiento de bac-terias y levaduras, siendo menos activos frente a mohos. Seutilizan en la conservación de preparados de pescado, zumosde frutas, compotas, etc.; también en bebidas carbonatadas,en preparados farmacéuticos (suspensiones y soluciones) yen la industria cosmética. Los benzoatos se encuentran enforma natural en las ciruelas y la canela. Junto con los bisul-fitos, son los más relacionados con reacciones adversas.

– Antioxidantes fenólicos: su principal acción es antioxidante,aunque también poseen acción antimicrobiana.

– Antibióticos: a pesar de su reconocida acción antimicro-biana, son poco utilizados en el campo de los aditivos porel riesgo de efectos indeseables y la posibilidad de pro-ducir cepas microbianas resistentes; no obstante, algunode ellos es utilizado como conservante alimentario, comola nisina, que inhibe el crecimiento de los Clostridium.

Los conservantes actúan de diferentes formas frente a losmicroorganismos. La mayoría inhiben el desarrollo de levadurasy hongos y sólo algunos son efectivos frente a las bacterias. Poreste motivo, generalmente se utiliza más de un conservanteen cada alimento.

Aditivos que aumentan o potencian las cualidadessensoriales

Los aditivos también pueden utilizarse para conferir ciertascaracterísticas a los alimentos, que mejoran su textura y facili-tan su procesamiento. Algunos ejemplos son:

Modificadores de sabor y texturaEmulsionantes y estabilizantes

Estos aditivos alimentarios se emplean para mantener laconsistencia de la textura y evitar que se disgreguen los ingre-


E 920 L-cisteína (sólo como agente de tratamiento de la harina)E 927 b CarbamidaE 938 ArgónE 939 HelioE 941 NitrógenoE 942 Óxido nitrosoE 943 a ButanoE 943 b IsobutanoE 944 PropanoE 948 OxígenoE 949 HidrógenoE 999 Extracto de quilayaE 1200 PolidextrosaE 1201 PolivinilpirrolidonaE 1202 PolivinilpolipirrolidonaE 1404 Almidón oxidadoE 1410 Fosfato de monoalmidónE 1412 Fosfato de dialmidónE 1413 Fosfato de dialmidón fosfatadoE 1414 Fosfato de dialmidón acetiladoE 1420 Almidón acetiladoE 1422 Adipato de dialmidón acetiladoE 1440 Hidroxipropil almidónE 1442 Fosfato de hidroxipropil almidónE 1450 Octenil succinato sódico de almidónE 1451 Almidón oxidado acetiladoE 1505 Citrato de trietiloE 1518 Triacetato de glicerilo (triacetina)E 1520 Propilenglicol

Tabla tomada de www.eufic.org(8).


dientes en productos como la margarina, las pastas para untarbajas en grasas, los helados, los aderezos para ensaladas yla mayonesa. Hay muchas versiones bajas en grasas o bajasen calorías de alimentos comunes que dependen de esta tec-nología. Cualquier proceso que requiera mezclar ingredientesque normalmente no se mezclarían, como la grasa y el agua,requiere emulsionantes y estabilizantes que confieran y man-tengan la consistencia deseada en dichos alimentos. Entreotros ejemplos están la lecitina, los monoglicéridos y los digli-céridos.

EspesantesEstas sustancias ayudan a incrementar la viscosidad de los

alimentos. Se añaden a alimentos como los aderezos de ensala-das y los batidos de leche. Frecuentemente se utilizan como espe-santes sustancias naturales, como la gelatina o la pectina.

EdulcorantesTanto los edulcorantes “de carga” como los edulcorantes

“intensos” confieren un sabor dulce a los alimentos y se utilizanen productos bajos en calorías, y en los productos para diabé-ticos. Los edulcorantes intensos, como el acesulfamo K (E950),el aspartamo (E951) y la sacarina (E954) son, respectivamente,130-200, 200 y 300-500 veces más dulces que el azúcar y tie-nen cero calorías. La taumatina (E957), que es una proteína edul-corante natural que se extrae de la fruta de la planta Thauma-tococcus danielli, es 2.500 veces más dulce que el azúcar y seutiliza en cantidades muy pequeñas, por sus propiedades aro-matizantes. Los edulcorantes de carga, incluidos el sorbitol (E420),la isomaltosa (E953) y el maltitol (E965), se pueden incorporaren edulcorantes de mesa y en alimentos bajos en calorías, paraaportar volumen y sabor.

Potenciadores del saborEl más conocido es el glutamato monosódico (GMS; E621),

que se emplea para realzar y potenciar el sabor de los alimen-tos a los que se añade. Se utiliza principalmente en productossalados y en una gran variedad de platos orientales.

OtrosAcidulantes, correctores de la acidez (que se usan para con-

trolar la acidez y la alcalinidad de varios tipos de productos ali-menticios), antiaglomerantes (que se usan para que los pol-vos queden sueltos), antiespumantes (que reducen la formaciónde espumas, por ejemplo, cuando se hierven mermeladas), gasesde envasado (que se usan en ciertos tipos de envases herméti-cos para carne, pescado, marisco, verduras y ensaladas precoci-nadas), etc.

ColorantesLos colorantes se emplean en los alimentos para añadir o

restaurar color, con el objetivo de mejorar su aspecto visual. Loscolorantes no afectan al valor nutricional, sabor o seguridadde un alimento. Su importancia radica en que hacen que el ali-mento sea más apetecible.

Desde el punto de vista de su origen, los colorantes alimen-tarios se pueden clasificar en colorantes naturales, colorantesminerales y colorantes de síntesis.

Dentro de los colorantes de síntesis, existen dos grupos prin-cipales:• Azoicos: tartrazina, amarillo naranja, rojo cochinilla, ama-

ranto…• No azoicos: eritrosina, amarillo quinoleína e indigosina.

Según el lugar donde se añaden pueden ser de dos tipos:• Los que se añaden directamente al alimento y se pueden

consumir con ellos. En la Unión Europea se identifican conla letra E seguida de un número de tres cifras.

• Los que se utilizan para dar un determinado color al exteriorde algunos alimentos y que no se suelen consumir. En laUnión Europea se identifican con la letra C, seguida de unnúmero. Ejemplo: los colorantes que cubren la corteza dealgunos quesos(7,8).

EPIDEMIOLOGÍA

En la actualidad se desconoce la prevalencia exacta de lasreacciones adversas por aditivos. En general, se asume que lapatología por aditivos es poco frecuente.

SulfitosLa prevalencia de las reacciones adversas a sulfitos no se

conoce exactamente, y sólo podemos llegar a establecer unaestimación de la misma. La validez de muchas publicaciones esescasa, debido a la diferencia de criterios de selección de lospacientes, los métodos de provocación y los criterios de positi-vidad utilizados para establecer la prevalencia de la intoleranciaa sulfitos dentro del grupo de los asmáticos en general (Tabla II).


Autores Número de pacientes Prevalencia (%)

Simon y cols.(9)* 61 8,2

Koepke y Selner(10)* 15 7,0

Buckley y cols.(11)* 134 4,6

Wüthrich y cols.(12)** 87 17,2

Bush y cols.(13) 83 asmas 8,4corticodependientes

120 asmas 0,8no corticodependientes

Olaguíbel y cols.(14) 50 0

Prieto y cols.(15) 44 4,5

*Poblaciones con una elevada proporción de asmáticoscorticodependientes.**Selecciona pacientes con sospecha clínica de intolerancia a sulfitosy no especifica la proporción de asmáticos corticodependientes.

TABLA II. Prevalencia de intolerancia a sulfitos en asmáticosadultos

La prevalencia real en la población asmática en general pro-bablemente sea menor del 3,9% y algo mayor dentro del grupode asmáticos corticodependientes. En niños asmáticos (Tabla III)la prevalencia de intolerancia a sulfitos parece algo mayor quela de los adultos. No obstante, no se puede establecer, por losestudios publicados, si esa diferencia es real o es debida a ses-gos por la diferente metodología utilizada en la realización delas pruebas de provocación (cápsulas versus soluciones ácidas).

Los pacientes diagnosticados de asma corticodependiente sípueden presentar un mayor riesgo de intolerancia a sulfitos queel resto. Aunque se han descrito casos de asmáticos con into-lerancia a AINE y sulfitos, no existe un mayor riesgo dentro deeste grupo.

Glutamato monosódico (GMS)La prevalencia del “síndrome del restaurante chino” (SRC)

actualmente parece bastante baja. Inicialmente, un estudio epi-demiológico realizado a través de un cuestionario por Rif-Leh-rer, en 1977(22), muy criticado posteriormente por la abundan-cia de sesgos que contenía, estableció la prevalencia del SRC enun 25%. En un estudio posterior, realizado por Kerr(23), en quese eliminaron dichos sesgos, ninguna de las personas que con-testó el cuestionario había presentado síntomas típicos del SRCtras comer en un restaurante chino, y solamente un 6,6% pre-sentaron sintomatología que se podría haber calificado de pro-bable SRC.

Respecto a la relación entre el GMS y el asma, algunos tra-bajos publicados sugieren que puede provocar broncoespasmo.En 1981, Allen publica el caso de dos mujeres jóvenes que habíanpresentado broncoespasmo severo entre 12 y 14 horas tras inge-rir GMS que contenía la comida china(24). Posteriormente se lesrealizó una prueba de provocación oral simple ciego no contro-lada con placebo a las 2 pacientes, en la que presentaron bron-coespasmo entre 11 y 12 horas tras la ingesta de 2,5 g de GMS.

En otra publicación, estos mismos autores estudian a 12pacientes que referían síntomas asmáticos en relación con laingesta de GMS. En esta ocasión, también se realizó una provo-cación simple ciego no controlada con placebo en la cual se obje-tivaron síntomas asmáticos en 7 pacientes entre 1 y 2 horas trasla provocación y el resto hasta 12 horas después(25).

Estas dos publicaciones(24,25) presentan importantes sesgosmetodológicos: nunca han sido confirmados mediante protoco-los de PODECP, los pacientes incluidos eran asmáticos modera-dos-severos, algunos corticodependientes, a los que se les sus-pendía la teofilina 12 horas antes de la primera provocación(placebo), no se especifica si los pacientes utilizaban broncodi-latadores antes de la provocación e incluso la naturaleza retar-dada de muchas de las reacciones asmáticas nos hace reflexio-nar si verdaderamente se trata de una respuesta a la provocacióncon GMS o si puede ser debido a otras causas, como la dismi-nución de los niveles séricos de teofilina.

Otros investigadores no han podido demostrar, en estudiosdoble ciego, que el GMS sea capaz de inducir reacciones asmá-ticas. Schwartzstein no observó ninguna exacerbación asmáticatras provocar a 12 asmáticos con 25 mg de GMS por kilo de pesocorporal(26). No obstante, en este caso hay que destacar que serealizó en asmáticos moderados sin antecedentes de reaccionesadversas con GMS o tras comer en restaurantes chinos y la dosisutilizada en las pruebas de provocación fue menor que la utili-zada por Allen(24,25).

Más recientemente, Woods(27) realizó un protocolo en el quese realizaba PODECP con GMS de forma aleatoria, para identi-ficar las reacciones asmáticas inmediatas y tardías. En este estu-dio, que incluyó a 12 asmáticos adultos que referían empeora-miento de su asma tras ingesta de este aditivo alimentario, fueincapaz de demostrar que el GMS pudiera provocar reaccionesasmáticas inmediatas o tardías. Además, no se observó ningúncambio en la hiperreactividad bronquial ni en los marcadoresinflamatorios (proteína catiónica del eosinófilo, triptasa, etc.).

Actualmente podemos decir que hay poca evidencia queimplique al GMS como causa de crisis broncoespásticas en algu-nos asmáticos y que se precisan estudios más amplios y biendiseñados (PODECP) para que se pueda establecer la implicacióndel GMS en pacientes que han presentado broncoespasmo trasla ingesta de alimentos que contenían este aditivo y, por otraparte, se pueda saber la prevalencia de la intolerancia a GMSentre los pacientes asmáticos en general.

Hay poca bibliografía que estudie la implicación del GMScomo causa de urticaria y angioedema y dichos estudios tam-poco clarifican si éste fue necesariamente o no, el agente desen-cadenante. Por lo tanto, también se necesitan más estudios conPODECP para evaluar la capacidad del GMS en inducir urtica-ria y angioedema.

TartrazinaLa prevalencia de la intolerancia a la tartrazina entre la pobla-

ción asmática general y la intrínseca no se conoce actualmente.En las primeras series publicadas de pacientes asmáticos varíaentre el 8 y el 22%(28,29), aumentando hasta el 25-50% en pacien-tes intolerantes a la aspirina (AAS)(29,30). Sin embargo, hay quedestacar que estos estudios presentan importantes sesgos: laspruebas de provocación habitualmente no son doble ciego niestán controladas con placebo, las dosis administradas son varia-bles, en muchas series no se aportan datos sobre las caracte-rísticas clínicas de los enfermos ni su relación con la dieta, las


Autores Número de pacientes Prevalencia (%)

Towns y cols.(16)* 29 66

Friedman y cols.(17) 51 36

Steinman y cols.(18) 37 22

Boner(19) 56 7

Sanz(20) 20 20

Ibero(21) 18 0

*En este estudio los pacientes considerados intolerantes a sulfitosrealizaron una dieta exenta de sulfitos durante 3 meses, sin llegar aevidenciar una mejoría significativa de su asma.

TABLA III. Prevalencia de intolerancia a sulfitos en niños asmáticos

poblaciones estudiadas no son homogéneas, habitualmente setrata de asmas inestables moderados-graves a los cuales se lespriva de la medicación, los criterios de positividad de las prue-bas de provocación son variables, etc.

Por otra parte, otros autores no han podido demostrar laexistencia de una intolerancia a tartrazina entre pacientes asmá-ticos, ni entre asmáticos intolerantes a la aspirina(31-33). Steven-son provocó a 150 pacientes asmáticos intolerantes a la aspirinacon dosis de tartrazina de 25 y 50 mg. Durante la provocacióncon enmascaramiento simple, 6 de 150 (4%) presentaron undescenso del FEV1 del 20% o mayor. Posteriormente se volvió aprovocar a dichos pacientes mediante una PODECP sin objetivarningún descenso del FEV1. En este estudio los broncodilatado-res no fueron suspendidos durante el periodo en el que se rea-lizó la provocación y todos presentaron una prueba de provoca-ción positiva con aspirina, por lo que se confirmaba el diagnósticode asma con intolerancia a aspirina, a pesar del tratamiento bron-codilatador.

La intolerancia a la tartrazina en pacientes diagnosticadosde urticaria crónica sigue siendo desconocida. Las primeras publi-caciones comunicaban prevalencias del 21%(34), 30%(35) y 34%(36).Estos estudios, al igual que ocurría con los pacientes asmáticos,también presentaban sesgos metodológicos (no se realizabanPODECP, las características clínicas de los pacientes no se espe-cificaban claramente, suspensión de los antihistamínicos, etc.).

Estudios posteriores con una metodología más rigurosa (inclu-yendo PODECP) realizados por Stevenson(37) y por Murdoch(38)

encontraban una prevalencia del 5,2 y el 8,3%, respectivamente,entre la serie de pacientes estudiados con urticaria crónica quereferían empeoramiento de su proceso al tomar tartrazina enalimentos, medicamentos, bebidas, etc. o mejoría al seguir unadieta exenta de dicho aditivo. Además, en estos estudios lospacientes diagnosticados de urticaria crónica o recurrente conagravamiento tras la toma de aspirina no presentaron reactivi-dad cruzada con tartrazina.

Más recientemente, Ortolani(39) y Tabar(40) encuentran unaprevalencia del 7,8 y del 0%, respectivamente. Estos últimosestudios metodológicamente presentan mejoras indudables; sinembargo, el escaso número de pacientes que incluyen y la selec-ción estricta de los mismos hace inviable extraer conclusionessobre la prevalencia real de la intolerancia a la tartrazina en lospacientes con urticaria crónica. Por lo tanto, podemos concluirque la tartrazina es capaz de provocar reacciones urticariales enun escaso número de pacientes y que parece poco probable quela tartrazina sea la responsable, por la exposición continuada,de la sintomatología en pacientes con urticaria crónica.

Benzoatos y parabenesLa prevalencia de intolerancia a benzoatos entre pacientes

diagnosticados de urticaria crónica no se conoce en la actuali-dad. Según algunos estudios, puede variar entre el 10 y el 20%(41),mientras que otros encuentran una prevalencia mucho más baja(1,25%)(42).

La prevalencia de intolerancia a benzoatos en asmáticos tam-poco se conoce debido también a la falta de estudios riguro-

sos que utilicen protocolos de PODECP. Weber observó que laintolerancia a benzoatos raramente era causa de broncocons-tricción entre asmáticos severos(31). Encontró tras provocar a43 pacientes, con enmascaramiento simple, con benzoato y ácidoparahidroxibenzoico, que sólo 2 presentaron intolerancia. Noobstante, tras reprovocar posteriormente a estos pacientesmediante un protocolo de PODECP, sólo 1 de 43 (2%) presentóintolerancia. Tarlo(33), en un estudio que incluía a 28 asmáticoscrónicos, encontró sólo a un paciente con intolerancia (3,5%) abenzoato sódico.

Østerballe(43), tras provocar abiertamente a 46 niños diag-nosticados de asma perenne, con benzoato sódico y ácido ben-zoico, observó que 11 de 46 (23%) presentaron intolerancia abenzoato sódico y ácido parahidroxibenzoico. Posteriormente,estos 11 pacientes fueron reprovocados con PODECP, encon-trando sólo a 3 pacientes intolerantes (6,5%). García, tras pro-vocar a 62 pacientes asmáticos intrínsecos corticodependientescon 500 g de benzoato sódico, no encontró ninguna intoleran-cia(42).

Butilhidroxianisol (BHA) y butilhidroxitolueno (BHT)En la actualidad no existen publicaciones bien documenta-

das que impliquen al BHA y al BHT como agentes capaces deproducir broncoespasmo. Weber(31) no encontró ninguna res-puesta asmática tras provocar, con enmascaramiento simple, a43 asmáticos moderados-severos con dosis progresivas de 125y 250 mg de BHA y BHT.

La importancia de estos antioxidantes como causa o factorde agravamiento de la urticaria crónica no se ha establecido conclaridad y la incidencia de reacciones adversas urticariales pro-ducidas BHA y BHT son desconocidas. Goodman(44) fue el pri-mero que demostró, mediante múltiples PODECP, la relación delBHA y BHT como causa de urticaria crónica en dos pacientes.Estudios publicados inicialmente que establecían una preva-lencia del 13 al 15%, de reacciones con estos antioxidantes enpacientes diagnosticados de urticaria crónica, claramente supo-nen una sobrestimación, ya que se trata de estudios con escasorigor metodológico(35,45,46).

MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS

Los mecanismos fisiopatológicos a través de los cuales losaditivos producen reacciones adversas no son bien conocidos.Existen distintas hipótesis que intentan explicar el mecanismofisiopatológico subyacente en estas reacciones.

SulfitosLas manifestaciones clínicas descritas por sulfitos son muy

amplias e incluyen diarrea, dolor abdominal, náuseas, vómitos,urticaria, prurito, angioedema localizado, dificultad para deglu-tir, debilidad, cefalea, dolor torácico, pérdida de conciencia, ana-filaxia, broncoespasmo, exantemas cutáneos inespecíficos y“cambios en la temperatura corporal” y en la “frecuencia car-diaca”(47).


La broncoconstricción producida por sulfitos en asmáticosdependerá del tipo de ion inhalado (influenciado, a su vez, porel pH), la vía de administración (oral o inhalada)(48) y el sistemade provocación utilizado (cápsulas o soluciones ácidas)(49).

Fine y cols. demostraron que la broncoconstricción se pro-ducía en asmáticos cuando inhalaban dióxido de sulfuro o bisul-fito (HSO3

-) pero no con sulfito (SO3=)(50).

Los mecanismos por los cuales se producen las reaccionesadversas a sulfitos son actualmente desconocidos. Se han pro-puesto varias hipótesis dependiendo de la ruta de exposición.

Inhalación durante la degluciónUn mecanismo propuesto por algunos autores establece que

sería la inhalación del SO2, liberado a partir de las sales de sul-fito, en el medio ácido de la boca y del estómago, el que pasa-ría a las vías aéreas produciendo broncoespasmo.

Delohery(51) estudió a 10 asmáticos sensibles a sulfitos. Todosreaccionaron a una solución de metabisulfito cuando se les admi-nistró en forma de enjuague bucal o tragada, pero no cuandose les administró por sonda nasogástrica. Estos mismos indivi-duos no modificaron su función pulmonar cuando interrumpíanla respiración al tragar la solución. Los investigadores conclu-yeron que algunos individuos respondían a estas formas de pro-vocación porque inhalaban el dióxido de sulfuro durante el pro-ceso de deglución. No obstante, no explican por qué un pequeñonúmero de asmáticos presentan broncoespasmo tras la ingestade sulfitos preparados en cápsulas.

Conexión con la hiperreactividad bronquialExisten algunos estudios en los que se ha intentado demos-

trar una conexión entre la sensibilidad a sulfitos y la hiperres-puesta bronquial a histamina y metacolina.

Investigadores australianos(51) fueron incapaces de demos-trar la existencia de una relación entre el grado de respuesta dela vía aérea a la inhalación de histamina y la presencia de into-lerancia a sulfitos. Otros estudios en niños asmáticos(19) no encon-traron ninguna relación entre la hiperreactividad bronquial y lasensibilización a sulfitos.

Reflejo colinérgicoEl dióxido de sulfuro puede producir broncoconstricción a tra-

vés de un mecanismo colinérgico. La inhalación de atropina blo-queó la respuesta de la vía aérea a sulfitos en 3 de 5 pacientesy la inhibió parcialmente en 2 de estos individuos(52). Un estudioexperimental realizado por Mansour(53) con ovejas demostró quela broncoconstricción inducida por sulfitos se asociaba con unincremento 9 veces superior en las quininas inmunorreactivas,por lo que concluyeron que la brococonstricción inducida por sul-fitos en ovejas implica la estimulación del receptor b2 de la bra-diquinina y la subsiguiente activación del sistema colinérgico.

Reacciones posiblemente mediadas por IgELa hipótesis de un mecanismo mediado por IgE se basa en

las publicaciones de casos puntuales de asmáticos con intoleran-cia a sulfitos en los que las pruebas cutáneas con sulfitos e incluso,

en algunos casos, la prueba de transferencia pasiva de la sensi-bilidad o PK (test de Prausnitz-Kustner) fueron positivos(54-57). Algu-nas publicaciones, incluso, describen casos de reacciones adver-sas inmediatas tras la realización de pruebas cutáneas(54,58). Estasobservaciones sugieren la posibilidad de un mecanismo mediadopor IgE. Sin embargo, otros estudios no han encontrado resulta-dos similares(55,59). Hasta el momento actual no se han encon-trado anticuerpos IgE específicos frente a sulfitos conjugados conalbúmina sérica humana(60,61).

Existen estudios que han investigado la capacidad de los sul-fitos para producir una liberación de mediadores por los masto-citos y basófilos en ausencia de IgE. Hay trabajos que detectanuna liberación de histamina y otros mediadores, por leucocitosde sangre periférica al exponerse a sulfitos(55,62), y, sin embargo,otros estudios no observan ningún cambio(59,61).

Independientemente del mecanismo fisiopatológico por elque los sulfitos son capaces de desencadenar broncoespasmo,también se ha encontrado una evidencia indirecta de la implica-ción de los mediadores de los mastocitos. Simon(52) encontró quela inhalación de cromoglicato disódico inhibía totalmente el asmainducida por sulfitos en 4 de 6 pacientes y parcialmente en otros2. Schwartz(63) publicó que la administración a un paciente deuna dosis de 200 mg vía oral de cromoglicato era capaz de blo-quear la respuesta asmática tras la provocación oral con sulfitos.

Déficit de sulfito oxidasaEsta hipótesis propone que los individuos que presentan bron-

coespasmo tras la ingesta de sulfitos presentarían un déficit par-cial de la enzima sulfito oxidasa, que cataliza el paso del ion sul-fito al sulfato inactivo.

Simon(64) encontró en 6 pacientes diagnosticados de into-lerancia a sulfitos mediante prueba de provocación una activi-dad menor de la enzima sulfito oxidasa en fibroblastos que enpacientes controles. Sin embargo, hay que destacar que la mayorfuente de sulfito oxidasa en humanos no se encuentra en losfibroblastos sino en el hígado. No se han publicado más inves-tigaciones en este sentido.

Glutamato monosódicoEl SRC es una reacción caracterizada clínicamente por pares-

tesias, sensación ardiente en cuello, tórax y miembros, palpita-ciones y debilidad. Habitualmente ocurre alrededor de los 20minutos tras comer comida china y en el que se ha implicado alGMS como sustancia responsable. Los mecanismos fisiopato-lógicos por los cuales se produce el SRC son actualmente des-conocidos, aunque se han establecido algunas hipótesis.

Ghadimi(65) propuso que dichos síntomas estaban ligados aun aumento de la acetilcolina. Este grupo fue capaz de mostraruna atenuación de los síntomas en sujetos pretratados con atro-pina. Gajalakshmi(65) también apoyó esta teoría cuando demos-tró la capacidad del GMS para producir la contracción del mús-culo liso del íleo aislado de cobaya, que podía ser bloqueada conatropina. No obstante, estos hallazgos se podrían explicar si con-sideramos que el ácido glutámico es un precursor de la acetil-colina.


También se han barajado otros mecanismos en la patogéne-sis del SRC como la deficiencia de vitamina B(67,68), la disfun-ción esofágica o esofagitis por reflujo(69) y, más recientemente,el óxido nítrico(70).

TartrazinaDesde la publicación del trabajo de Weber(31), se estable-

cieron claramente dos líneas de pensamiento respecto a la pato-genia de las reacciones asmáticas producidas por la tartrazinaen pacientes asmáticos intolerantes a la aspirina.

Una línea establecía que la tartrazina era un agente capazde desencadenar reacciones broncoespásticas en pacientesasmáticos(71), y la otra pensaba que los investigadores, lo únicoque habían comunicado era la actividad asmática espontáneacoincidiendo con la toma de tartrazina. Actualmente conti-núa siendo un tema controvertido. Muchos de los trabajos publi-cados que comunican reacciones asmáticas inducidas por tar-trazina, probablemente reflejen asmas inestables a los cualesse les han suspendido los broncodilatadores matutinos. Estahipótesis está avalada por los trabajos de seis grupos de inves-tigadores(31-33,37,72,73) y por el hecho de que la tartrazina no inhibela ciclooxigenasa(74,75), una característica farmacológica de losAINE que explica la reacciones de intolerancia y la reactividadcruzada entre diferentes grupos de AINE y el ácido acetilsalicí-lico(76).

Otra posibilidad, que se ha apuntado, es que las reaccio-nes respiratorias a tartrazina se deban a un mecanismo de hiper-sensibilidad inmediato mediado por la IgE, sobre todo, en algu-nos casos asociados a urticaria(37,38). Bajo estas circunstancias,cualquier relación con la sensibilidad a aspirina podría ser pura-mente casual. Sin embargo, la hipótesis de un mecanismomediado por la IgE carece de soporte ya que no se ha podidodemostrar la existencia de IgE específica a tartrazina en pacien-tes intolerantes(77).

Finalmente, todavía se puede volver más controvertido estetema si pensamos que el responsable de las reacciones puedeser un contaminante o un metabolito de la tartrazina. Bajo estepunto de vista se ha implicado la aminopirazolona, débil inhibi-dor de la ciclooxigenasa y un potencial hapteno, o el p-azoben-cenosulfonato(78,79).

Ninguna de las hipótesis anteriores están avaladas por inves-tigaciones bioquímicas, por lo que los mecanismos implicadosen la intolerancia a la tartrazina en general, y en pacientes conasma e intolerancia a AINE, si existe, son desconocidos. Actual-mente, debido al gran número de trabajos que comunican prue-bas de provocación negativas con tartrazina, sería difícil reco-mendar a los pacientes asmáticos con intolerancia a AINE queevitasen de forma sistemática la tartrazina u otros colorantes. Sisospechamos clínicamente que la ingesta de un colorante hadesencadenado una reacción asmática, deberíamos demostrarlomediante PODECP.

Benzoatos y parabenesLos mecanismos por los que se producen las reacciones adver-

sas por benzoatos son actualmente desconocidos. Estudios ini-

ciales sugieren que el benzoato sódico y otros aditivos alimen-tarios estimulan la incorporación de timidina tritiada in vitro enlinfocitos(80) y la producción del factor inhibidor de leucocitos porcélulas mononucleares de sangre periférica. Estudios más recien-tes demuestran la capacidad del benzoato sódico para estimu-lar la liberación de histamina y 6-keto-prostaglandina F1α de lamucosa gástrica después de realizar una provocación oral enpacientes diagnosticados de asma, dermatitis atópica y urtica-ria crónica(81). También se aumenta la excreción urinaria de angio-tensinas I y II tras la provocación oral en pacientes con historiade intolerancia a aditivos o a fármacos(82).

El mecanismo por el cual en pacientes con urticaria crónicalos benzoatos pueden actuar como desencadenantes de los bro-tes o sensibilizadores es desconocido(82).

Butilhidroxianisol (BHA) y butilhidroxitolueno (BHT)Algunas reacciones adversas a BHA y BHT pueden estar

mediadas por un mecanismo inmunológico.La hipersensibilidad retardada se ha implicado como meca-

nismo de acción en casos de dermatitis eccematosa en los quese evidencian pruebas epicutáneas positivas a BHA y BHT y prue-bas de provocación positivas(83).

Moneret-Vautrin describió, en 1986, un caso de vasculitisproducido por BHT. La biopsia cutánea reveló la presencia deinfiltrados perivasculares de linfocitos en la dermis superior y sedetectaron mediante inmunofluorescencia depósitos de IgM,C1q, C3, C9 y fibrinógeno(84).

Aunque se ha descrito la capacidad del BHA/BHT de liberarhistamina al entrar en contacto con linfocitos, en la actuali-dad, los datos existentes, no apoyan la hipótesis de que las reac-ciones adversas se produzcan por un mecanismo específico detipo inmunológico.

Aunque algunos autores han sugerido que las reaccionescutáneas producidas por BHA o BHT tienen un mecanismo seme-jante a las producidas por la aspirina y otros AINE (metabolismodel ácido araquidónico), no existen datos que apoyen este meca-nismo de acción de los antioxidantes fenólicos.

Goodman(44) no evidencia alteraciones en el complemento,ni en los metabolitos de las prostaglandinas, tras provocaciónpositiva de un paciente con urticaria crónica.

Por lo tanto, parece que BHA y BHT actúan en estas circuns-tancias por un mecanismo farmacológico desconocido en laactualidad.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

ColorantesSe han descrito numerosos síntomas inducidos por coloran-

tes, entre ellos urticaria (aguda, crónica, recidivante, de con-tacto), angioedema, asma, asma profesional, rinitis, eccema ató-pico, púrpura, dermatitis de contacto, prurito, anafilaxia yreacciones pseudoalérgicas o anafilactoides. Entre los coloran-tes, los azoicos son los que más frecuentemente están implica-dos en reacciones adversas.


Amarillo tartrazinaEste colorante se ha involucrado en reacciones cruzadas con

los derivados pirazolónicos así como en múltiples reacciones alér-gicas.

UrticariaEn 1976, Settipane(85) estudió a 38 pacientes con urticaria

crónica a los que se les realizó PODECP con tartrazina, encon-trando una sensibilización del 8%. Se ha encontrado relaciónentre la urticaria recurrente en pacientes intolerantes a aspi-rina y la exposición a 8 diferentes aditivos, entre ellos la tartra-zina(86). Genton, en 1985(87), realiza provocación oral con dife-rentes aditivos entre los cuales estaba la tartrazina; 14 de los 17pacientes con urticaria crónica resultaron intolerantes. Cadahia(88)

realizó provocaciones orales (PO) con diversos colorantes en 100pacientes con urticaria crónica y 10 con angioedema. Sólo 3pacientes presentaron una reacción positiva a tartrazina. Nettisy cols.(89) cuantificaron la IgE frente a inhalantes y alimentos yrealizaron provocaciones orales controladas con placebo (POCP)en un estudio retrospectivo con 102 pacientes que referían epi-sodios de urticaria aguda y/o angioedema después de la inges-tión de alimentos que contenían tartrazina. Un 18% mostraronuna reacción positiva frente al menos un alimento y sólo un sujeto(1%) presentó reacción tras 5 mg de tartrazina. Los autores con-cluyeron que la incidencia de urticaria aguda/angioedema indu-cido por tartrazina es muy baja.

AsmaExisten numerosas publicaciones que implican a la tartrazina

en exacerbaciones de asma bronquial. El asma inducido por aspi-rina ha sido asociado con intolerancia a la tartrazina en diversostrabajos(29,75,90). También ha sido estudiada la reactividad bron-quial en niños asmáticos provocados con tartrazina(73). En elmismo trabajo mencionado anteriormente(87), Genton realizaprovocación oral con diferentes aditivos entre los cuales estabala tartrazina, resultando intolerantes 6 de los 17 pacientes estu-diados que sufrían asma.

En 1985, Morales(91) realizó POCP con tartrazina en 47 pacien-tes con asma asociado a intolerancia a AAS (tríada ASA). Con-cluyó que la incidencia de reacción respiratoria relacionada conla ingesta de este aditivo en pacientes asmáticos es muy pocofrecuente y que, por lo tanto, la rutinaria exclusión de la tartra-zina de la dieta no beneficiaría a la mayoría de los pacientes asmá-ticos. Un reciente metaanálisis(92) incide también en este mismosentido. Se seleccionaron artículos que relacionaban a la tartra-zina con reacciones asmáticas, tanto en adultos como en niños.En ninguno de los estudios en los que se provocó con tartra-zina o en los que se llevó a cabo una dieta de exclusión con dichocolorante se modificó significativamente la respuesta asmática.

OtrosExiste un caso descrito de choque anafiláctico tras la ingesta

de tartrazina(93). También se ha observado que la tartrazina yotros aditivos (benzoatos y nitritos) pueden ser un factor agra-vante de la dermatitis atópica(94). En este trabajo se realizaron

POCP con dichos aditivos, y se detectó un incremento en la pro-ducción de leucotrienos en los pacientes en los que se exacerbóla dermatitis atópica. Se recogen también en la literatura otroscuadros cutáneos en los que se ha identificado a la tartrazinacomo responsable: púrpura vasculitis(95), erupción fija por tartra-zina(96), púrpura pigmentosa progresiva(97).

En un reciente trabajo(98) se estudiaron 226 pacientes afec-tos de rinitis persistente en los que se realizó PODECP con diver-sos aditivos. Un 0,8% de los pacientes presentaron un resultadopositivo para tartrazina.

Rojo carmínTambién conocido como ácido carmínico, se obtiene a par-

tir de la maceración de las hembras del insecto conocido popu-larmente como cochinilla (Dactylopius coccus). Es un colorantede color rojo intenso y no debe ser confundido con el mismocolorante de origen sintético llamado rojo cochinilla. Es amplia-mente utilizado en la industria alimentaria y cosméticos, y fre-cuentemente se ha implicado en casos de reacciones adversas,habiéndose demostrado un mecanismo IgE.

UrticariaComo ya se ha referido anteriormente, Lindemayr halló rela-

ción entre la urticaria recurrente en pacientes intolerantes a aspi-rina y la exposición a diversos aditivos, entre ellos el rojo car-mín(86).

AsmaExisten varios casos de asma ocupacional por rojo carmín

con demostración de mecanismo IgE. Un trabajador de unafábrica de manufactura de colorantes, con asma y rinoconjun-tivitis en relación a la manipulación de carmín(99), y dos carni-ceros que presentaban asma con la elaboración de salchichasa las que añadían este mismo colorante(100). Recientemente, seevaluó la prevalencia de sensibilización y asma debido al carmínen una fábrica que, de forma habitual, usaba este colorantenatural, encontrándose una incidencia de 48,1% de sensibiliza-ción y 18,5% de asma ocupacional(101).

OtrosSe han publicado reacciones anafilácticas con demostración

de IgE específica a carmín al ingerir bebidas con colorantes(102,103),y se ha descrito un caso de neumonitis por hipersensibilidadsecundario a este colorante(104).

Amarillo naranjaSu uso está muy extendido en la industria alimentaria, far-

macéutica (jarabes) y en cosmética.En el estudio de Cadahia(88) en el que se incluyeron 100

pacientes con urticaria crónica y 10 con angioedema, a los quese realizó PO con diversos colorantes, sólo un paciente reaccionóal amarillo-naranja. Eseverri y cols. estudiaron la patología porcolorantes en 50 niños con síntomas de urticaria y/o angioe-dema, eritemas cutáneos, prurito recidivante, eccemas y moles-tias gastrointestinales(105). Se realizó provocación controlada con


tartrazina, amarillo naranja, rojo cochinilla, eritrosina y aspirina,observándose 61 pruebas positivas de las cuales 14 lo fueron alamarillo naranja, así como la intolerancia concomitante al ácidoacetilsalicílico.

Rojo cochinillaEs un colorante de síntesis muy utilizado en la industria pas-

telera y en heladería, en la conservación del color de los frutosrojos y de las conservas de marisco.

En 1993, Wüthrich(106) describe a 5 pacientes con choqueanafiláctico tras la ingesta de bebidas que contenían rojo cochi-nilla, con demostración de mecanismo mediado por IgE. En losestudios de Cadahia(88) y Eseverri(105) se describieron 2 adultos y17 niños, respectivamente, sensibles a este colorante.

EritrosinaEs un polvo marrón que disuelto proporciona una tonalidad

roja, y tiene posibilidad de reacción cruzada con eosina.De nuevo en los estudios de Cadahía y Eseverri(88,105) se des-

criben 5 adultos y 14 niños, respectivamente, sensibles a estecolorante. En el estudio de Pacor y cols.(98) en el que se incluyóa 226 pacientes con rinitis persistente y a los que se realizóPODECP con diversos aditivos, se observó un 3% de resulta-dos positivos para eritrosina.

ConservantesÁcido benzoico y benzoatosUrticaria

Como ya se ha referido anteriormente, Lindemayr halló rela-ción entre la urticaria recurrente en pacientes intolerantes a aspi-rina y la exposición a diversos aditivos, entre ellos el benzoatosódico(86), observando mejoría de los síntomas en un 20% de lospacientes tras dietas de evitación. Juhlin(45) aporta datos simila-res en 330 pacientes afectados de urticaria recurrente. Reciente-mente, Nettis(107) realiza un estudio retrospectivo de pacientes conurticaria aguda/angioedema tras la ingesta de alimentos que con-tenían benzoato sódico, encontrando una baja incidencia (2%).

Se han descrito casos de urticaria de contacto por ácido ben-zoico y ácido sórbico en región perioral en 18/20 niños de unaguardería por una mayonesa que contenía estos aditivos (demos-trado por pruebas epicutáneas)(108). También se han comunicado3 casos de trabajadores de una compañía farmacéutica que desa-rrollaron urticaria de contacto aerotransportada debido al ben-zoato sódico(109).

Petrus(110) estudió a 16 niños con intolerancia a benzoatoscon clínica de asma en 1, urticaria recurrente en 7, eccema ató-pico en 2 y síndrome dermorrespiratorio en 2.

RinitisEn los últimos años, se han descrito casos de rinitis persis-

tente por intolerancia a benzoatos(111). Un estudio posterior(98)

incluyó a 226 pacientes afectos de rinitis persistente en los quese realizó PODECP con diversos aditivos. Se obtuvo un resultadopositivo en un 8,4% de los pacientes provocados con benzoatosódico y un 1,3% con p-hidroxibenzoato. En el 8,8% del total

de los pacientes mejoraron los síntomas de rinitis y se produjouna reducción de las resistencias nasales tras una dieta libre deestos aditivos.

AsmaWeber(31) estudió la incidencia de broncoespasmo debido a

aspirina, colorantes azoicos y no azoicos, conservantes (benzo-ato de sodio y ácido parahidroxibenzoico) y antioxidantes (BHAy BHT) en 45 pacientes con asma moderada-grave persistente,encontrando una baja incidencia de broncoespasmo clínicamenterelevante debido a estos aditivos.

Se han descrito casos de empeoramiento de asma en pacien-tes asmáticos por la presencia de conservantes (benzoatos y sul-fitos) en los fármacos antiasmáticos que utilizan(112,113). Pero, porotro lado, existen publicaciones que inciden en que una dietaexenta de tartrazina y benzoatos no modifica los síntomas enpacientes con asma crónica(33).

OtrosIbero(114) encuentra un 34% de reacciones positivas tras pro-

vocación con benzoatos; 58% con colorantes y 8% con aspi-rina en niños con clínica sugestiva de alergia a alimentos. Existeun caso descrito de exantema fijo por benzoato de sodio(115). Loscolorantes y los benzoatos se han involucrado en otras reac-ciones infrecuentes, como dolor de cabeza, migraña, hiperac-tividad, dificultad en la concentración y atención, así como artral-gias, confirmados por provocación oral controlada(116). Se haestudiado el efecto de estos aditivos mediante PODECP en niñoscon hiperactividad, encontrando al parecer una reducción sig-nificativa del comportamiento hiperactivo durante la fase de evi-tación de estos aditivos(117).

SulfitosAsma

Existen numerosas referencias en la literatura que relacionanreacciones asmáticas y la ingesta de sulfitos. Los datos de pre-valencia de sensibilización a sulfitos varían entre un 3,9% enpoblación asmática(13), un 8% en pacientes con asma extrínsecay hasta un 20% en pacientes con la tríada ASA(118). Se ha des-crito una prevalencia del 20% en provocaciones orales con meta-bisulfito sódico en una población de niños asmáticos corticode-pendientes(20).

Los sulfitos se encuentran como conservantes en múltiplesfármacos utilizados en el ámbito hospitalario (adrenalina, nora-drenalina, dexametasona, dobutamina, dopamina, fenilefrina,procainamida). Se han descrito casos de complicaciones severascon posible implicación de sulfitos. Un estatus asmático en unpaciente con asma intrínseca e intolerancia al alcohol, tras laadministración de doxiciclina con metabisulfito como conser-vante y un broncoespasmo severo durante la realización de unabroncoscopia en la que se le administró lidocaína con adrena-lina que contiene sulfito(118). También encontramos casos de reac-ciones anafilácticas y asmáticas severas asociadas a la presenciade sulfitos en anestésicos locales, gentamicina, metoclopramida,doxiciclina y vitaminas del complejo B(119).


Los sulfitos también están presentes en la industria alimenta-ria en la conservación de bebidas alcohólicas, fundamentalmenteen los vinos. En la literatura se han descrito diversas reacciones poralimentos donde los sulfitos son los agentes implicados. En un tra-bajo publicado por Vally en el año 2000(120), se estudia la frecuen-cia de reacciones asmáticas desencadenadas por bebidas alco-hólicas en una cohorte de 366 pacientes asmáticos. El 33% habíanpresentado al menos en dos ocasiones asma desencadenada porbebidas alcohólicas, siendo el vino el más frecuentemente impli-cado y existiendo una mayor prevalencia del sexo femenino. Elmismo autor(120) sugiere que existe una sobreestimación del papelde los sulfitos y/o intolerancia al vino como desencadenante derespuestas asmáticas en pacientes con asma bronquial.

Existen varias descripciones de asma ocupacional por expo-sición a sulfitos(121-124).

UrticariaLos sulfitos también se han implicado en diversos casos de

urticaria(125-127).

OtrosSe han descritos otros cuadros cutáneos por sulfitos: un caso

de hipersensibilidad tipo IV por metabisulfito sódico presente enun anestésico local(128), dermatitis de contacto por metabisulfitoen un panadero(129), dermatitis alérgica de contacto por metabi-sulfito en crema antihemorroidal(130), edema periorbital comoúnica manifestación de sensibilización a sulfitos presente en coli-rio de dexametasona(131), y dermatitis de contacto profesionaly asma por metabisulfito en un técnico de fotografía(132).

En un estudio(98) en el que se realizó PODECP con diversosaditivos a pacientes con rinitis persistente, se observó un 2,6%de resultados positivos para metabisulfito sódico.

Nitritos y nitratosSe encuentran en productos cárnicos curados, derivados del

pescado y quesos. La formación de nitrosaminas es consideradacancerígena.

Se ha publicado un cuadro de anafilaxia debido a sales denitrato y nitrito tras la ingestión de carne procesada, diagnosti-cado por PODECP(133), y una dermatitis alérgica por spray nasaldebido a la sensibilización a nitrito(134).

AntioxidantesLas reacciones adversas más descritas han sido por butilhi-

droxianisol (BHA) y butilhidroxitoluol (BHT).Weber(31) estudió la incidencia de broncoespasmo debido a

aspirina, colorantes azoicos y no azoicos, conservantes (benzo-ato de sodio y ácido parahidroxibenzoico) y antioxidantes (BHAy BHT) en 45 pacientes con asma moderada-grave persistente,encontrando una baja incidencia de broncoespasmo clínicamenterelevante debido a estos aditivos.

Se han descrito casos de urticaria de contacto por BHT enartículos de plástico(135), dermatitis de contacto facial por BHApresente en cosméticos(136,137), y una urticaria vasculitis por BHTpresente en chicle(84).

Se ha señalado a los antioxidantes (BHA y BHT) como agen-tes precipitantes de urticaria crónica y dermatitis atópica(43,138).Juhlin estudió a 330 pacientes con urticaria recurrente que fue-ron provocados con BHT y BHA así como con colorantes, benzoa-tos y otros aditivos, resultando positivo 1 de cada 3 pacientes(45).

Agentes potenciadores del sabor o aromatizantesSíndrome del restaurante chino

En personas sensibles el GSM puede provocar el SRC carac-terizado por síntomas de opresión torácica, cefalea, eritemafacial, rigidez en cara, cuello y tórax. Estas manifestaciones apa-recen a los pocos minutos de empezar la comida y se mantie-nen durante unas 2 horas. A veces puede aparecer tardíamente(más de 14 horas tras la ingesta) broncoespasmo(139). Varios auto-res han descrito este síndrome, implicando al GMS como res-ponsable(25,140-142), alguno tras la realización de PODECP, aunqueel mecanismo de acción es desconocido(143).

UrticariaExisten trabajos que han relacionado el GMS con patología

cutánea pediátrica (urticaria, angioedema y dermatitis ató-pica)(144,145). Otros estudios han concluido que el GMS es un inu-sual exacerbante de urticaria crónica idiopática(146).

AsmaLa relación entre asma y GMS ha sido objeto de numero-

sos trabajos, llegándose prácticamente en todos ellos a la mismaconclusión, que es que la existencia de asma inducida por GMS,aun en pacientes con historia positiva, no puede establecersecategóricamente(27,147-150).

OtrosEn un reciente trabajo(98) se estudiaron 226 pacientes afec-

tos de rinitis persistente en los que se realizó PODECP con diver-sos aditivos. Un 3,5% de los pacientes presentaron un resultadopositivo para GMS. Se han publicado casos de granulomatosisoro-facial secundarias al GMS(151,152).

DIAGNÓSTICO DE LAS REACCIONES ADVERSAS A ADITIVOS

Problemas en el diagnóstico de la alergia a aditivosEl primer problema respecto a la descripción de los métodos

y técnicas empleadas en el diagnóstico de las reacciones adver-sas a aditivos hace referencia a las múltiples descripciones biblio-gráficas que asocian estos productos a procesos clínicos muyheterogéneos(153,154). Es más, debido a que la mayoría de los estu-dios realizados son simples descripciones anecdóticas o son meto-dológicamente incorrectos, la relevancia clínica de estas sustan-cias en estos procesos alérgicos aún no está aclarada.

Debido a esto, únicamente los estudios metodológicamentecorrectos, basados en pruebas de PODECP, pueden ayudar real-mente a esclarecer el papel de los aditivos en las patologías alérgi-cas implicadas(155). Estos estudios refieren una menor relevancia delos aditivos como causa de las reacciones adversas presentadas(107).


El segundo problema referente a los métodos diagnósticosa emplear en las reacciones adversas a aditivos hace referenciaa que, en la mayoría de los casos, la sospecha clínica de posi-ble reacción a un aditivo se produce en el seno de enfermeda-des crónicas como el asma, rinitis perenne, urticaria crónica (cono sin angioedema asociado), angioedema recidivante idiopáticoo dermatitis atópica(155). Esta condición dificulta mucho el diag-nóstico de estas reacciones adversas, ya que las pruebas de pro-vocación necesarias para el diagnóstico deben hacerse estandoel paciente en condiciones de estabilidad clínica. Una inestabili-dad clínica podría dar lugar a la aparición de falsos positivos y,por tanto, a la aplicación de dietas excluyentes que perjudica-rían la calidad de vida del paciente sin necesidad alguna.

Subsanando estos problemas, el diagnóstico de reacciónadversa por aditivos es casi anecdótico, como hemos comen-tado anteriormente, o se reduce de forma considerable, sugi-riendo los autores de los trabajos la posibilidad de estudiar otrascausas como responsables de la reacción(107).

Existe, además, una dificultad añadida a la hora de aplicaruna metodología única de diagnóstico de las reacciones adver-sas a aditivos debido a que, por una parte, los mecanismos pato-génicos están, en la mayoría de las ocasiones, sin aclarar y, porotro lado, estos mecanismos pueden ser muy variados, comohemos visto en puntos anteriores de este capítulo. Por tanto,el diagnóstico principal de reacción adversa a aditivos se basaráen las pruebas de PODECP, teniendo en cuenta la patología aso-ciada y el mecanismo sospechoso.

Así, en procesos sugerentes de reacción mediada por IgE, laspruebas cutáneas o los métodos de laboratorio encaminados ala demostración de la presencia de IgE frente al aditivo a estu-dio constituyen un primer paso en la evaluación de esta sospe-cha diagnóstica(156). Posteriormente, la prueba de provocaciónpermitirá la confirmación. Ésta no se podrá realizar, como hemoscomentado, en caso de inestabilidad clínica, cuando la reacciónpresentada sea grave o el paciente presente patologías asocia-das o uso de medicación que desaconsejen la provocación, aligual que ocurre en las pruebas de provocación con alimentoso fármacos que se utilizan en el estudio de la alergia a alimen-tos o medicamentos(157).

En aquellos procesos donde el mecanismo implicado no estáaún aclarado, el diagnóstico se realizará únicamente mediantela prueba de provocación. Estas condiciones se deberán exigircon mayor rigurosidad si se realiza con fines de investigación, yaque los resultados de los estudios pueden repercutir en posiblessospechas diagnósticas en pacientes determinados.

De esta forma, en un estudio que pretendía aclarar el posi-ble papel de los aditivos como causa de rinitis perenne idiopá-tica, se sugirieron los siguientes criterios: primero, que el pacientepresente una rinitis de más de seis meses de evolución; segundo,descartar causas anatómicas, mediante exploración otorrinola-ringológica y mediante técnicas de imagen; tercero, descartaretiología alérgica mediante pruebas cutáneas a neumoalérge-nos; cuarto, desaparición de los síntomas a los días de la realiza-ción de una dieta exenta del aditivo implicado y mantenimientode este estado asintomático durante al menos un mes de dieta

continuada; quinto, reaparición de los síntomas tras la reinclu-sión del aditivo alimentario y persistencia de los síntomas trastres semanas de continuar con la toma del aditivo; y sexto, ree-liminación de los síntomas tras nueva dieta exenta. Con estoscriterios, en este mismo estudio, el autor sólo encontró a 3 pacien-tes que cumplían todos y cada uno de los criterios de los 54pacientes incluidos que cumplían únicamente los tres primeroscriterios. Posteriormente, estos mismos resultados se comproba-ron tras la realización de prueba de PODECP, realizada previaestabilización de los síntomas al eliminar el aditivo de la dieta(158).

Estos mismos resultados, de baja prevalencia del aditivo comocausa de las reacciones adversas, se confirman en otros estu-dios, como se ha visto en apartados anteriores(159,160).

Es evidente que, con fines clínicos prácticos, pueda ser difí-cil la realización de todos estos pasos diagnósticos, pero las impli-caciones de los mismos hacen que se deba considerar su nece-sidad antes de realizar el diagnóstico etiológico.

Procedimiento diagnóstico ante una sospecha de reacción adversa a un aditivo

El primer paso a considerar es la realización de una historiaclínica, donde evidentemente se describan los síntomas presen-tados, el tiempo transcurrido entre la toma del alimento o fár-maco y la aparición de los síntomas, así como la reproducibilidadde los síntomas en relación con la ingesta del aditivo sospechoso,la cantidad aproximada de aditivo ingerido (según composicióndel alimento o fármaco) y, por último, los factores asociados quepuedan intervenir en la reacción, como el consumo de alcohol,toma de AINE o realización de ejercicio físico(161,162).

En caso de una reacción aguda, es fácil de establecer unarelación causal pero, como hemos comentado previamente, lamayoría de reacciones adversas a aditivos se sospechan en pato-logías crónicas relacionadas generalmente con procesos como laurticaria crónica, el asma persistente o la dermatitis atópica(155).En estos casos es precisa la realización de pruebas de PODECP,aunque en la práctica clínica se puede iniciar con una prueba deprovocación con enmascaramiento simple y, en caso de ser posi-tiva, realizar la posterior provocación con doble enmascaramiento.Sin embargo, las mismas características de la enfermedad pue-den dar lugar a la aparición de falsos positivos si no se tiene encuenta la estabilidad de la patología en el momento de la pruebao la toma de fármacos habituales para el control de los síntomas.

Dependiendo de la patología, como en el caso del asma, seráaconsejable la toma de fármacos, como los corticoesteroidesprevios, con el fin de estabilizar los síntomas, y la retirada de losfármacos que puedan interferir en el resultado de la prueba(broncodilatadores, antihistamínicos, etc.) con la suficiente ante-lación a la realización de la misma(157).

Antes de iniciar las pruebas de provocación, se aconseja lamedición de parámetros objetivos como pruebas de función res-piratoria o escalas estandarizadas aceptadas internacionalmentepara poder objetivar los cambios producidos tras la realizaciónde la prueba, que dará lugar a criterios objetivos de positividado negatividad(155). Es también necesaria la medición de las cons-tantes clínicas, así como establecer las medidas de seguridad


necesarias, al igual que se realiza en provocaciones a alimentos,fármacos o provocaciones bronquiales (como se describe en suscapítulos oportunos).

Por último, otro factor a tener en cuenta es la dosis máximadel aditivo a administrar, que se obtiene de estudios ya publica-dos (Tabla IV)(155,158), y la dosis de inicio de la provocación, quese aconseja sea una dosis menor a la que se supone indujo lareacción(155,157).

Realización de pruebas de provocación en pacientes con urticaria

Dentro del grupo de pacientes con urticaria hay que consi-derar a aquellos pacientes que presentan una urticaria crónicaidiopática en la que se sugiere que un aditivo puede ser el agentecausal, o aquella situación en la que el paciente presenta unahistoria sugestiva de urticaria inducida por aditivos.

En cuanto a la dosis de aditivo a utilizar, se deberían emplear,como dosis máximas, aquellas que reflejan la exposición natural aladitivo, aunque en la práctica habitual se utilizan dosis máximassuperiores a las dosis de exposición (Tabla IV). Las dosis inicialesdeben ser adaptadas a cada uno de los pacientes, aunque en lapráctica habitual se suelen utilizar dosis 1/100 de la dosis máxima.

Realización de pruebas de provocación en pacientes con asma inducida por aditivos

La aparición de una reacción asmática tras comidas o bebidasno relacionadas hace considerar a los aditivos como desencade-nantes de una reacción asmática. La prueba diagnóstica recomen-dada es la PODECP. Esta prueba debe ir precedida de dieta de eli-

minación del aditivo sospechoso y comprobación de la mejoría clí-nica del paciente. Sin embargo, esto no constituye un criterio sufi-ciente para el diagnóstico y, como se ha repetido a lo largo de estecapítulo, debe ser avalado por la posterior provocación.

Diagnóstico de reacciones adversas a los aditivos másfrecuentemente implicados en reacciones adversasSulfitos

El diagnóstico de hipersensibilidad a sulfitos sólo se puederealizar basándonos en la historia clínica compatible y la pruebade provocación pertinente.

Ha habido algunos intentos de comprobar un mecanismomediado por la IgE como responsable de las reacciones adver-sas a sulfitos. De hecho, existen algunas publicaciones que pre-sentan pruebas cutáneas positivas con sulfitos. Sin embargo,la mayoría de pacientes con reacciones positivas por sulfitos pre-sentan pruebas cutáneas negativas(13,56).

Las pruebas de provocación deben considerar todas las medi-das de seguridad e información previa del paciente. Estas prue-bas de provocación no están estandarizadas, pero se suelen uti-lizar las pautas recomendadas en el trabajo de Bush(163). Este autoraconseja la realización de la prueba mediante el empleo de cáp-sulas con dosis crecientes o en pacientes que refieren reaccionesa los sulfitos de las bebidas, mediante soluciones neutras o áci-das (Tabla V). En cuanto al empleo de soluciones ácidas, hay quetener en cuenta que dosis altas de sulfitos pueden producir bron-coespasmo por liberación excesiva del SO2 generado, sobre todoen pacientes con asma o hiperreactividad bronquial, por lo quese requiere una utilización cuidadosa de esta prueba(163).

Glutamato monosódicoEl GMS ha sido implicado en el SRC(139), como agente cau-

sal de asma(164) y como responsable de la aparición de cuadrosde urticaria y angioedema(144). Como es habitual en estudiossobre aditivos, la mayoría son descripciones anecdóticas y noconcluyentes. De hecho, no existen estudios con PODECP aso-ciados a la aparición de urticaria y angioedema, y los efectua-dos como responsables de la aparición de broncoespasmo noson concluyentes(148).

En cuanto a la relación entre el GMS y el SRC, recientementese publicó un estudio con doble enmascaramiento en el quese observaba una mayor aparición de síntomas en el grupo activodel 38,5%, frente a un 13,1% del grupo placebo. Sin embargo,este estudio comprueba una no reproducibilidad de los sínto-


Aditivo Dosis

Tartrazina 50 mg

Sulfitos 200 mg

Benzoato sódico 200 mg

Glutamato monosódico 2,5 a 5 g

Nitratos/nitritos 100 mg

Eritrosina 10 mg

Ácido sórbico 100 mg

Placebo (talco) 100 mg

TABLA IV. Dosis recomendadas en las pruebas de provocacióncon aditivos

Provocación con cápsulas o soluciones neutrasAdministración de cápsulas a intervalos de media hora de metabisulfito potásico 1, 5, 25, 50, 100 y 200 mgAdministración en solución neutra (agua azucarada) a intervalos de media hora de metabisulfito potásico 1, 10, 25 mg

Provocación con soluciones ácidasDisolución del metabisulfito sódico en jugo de limón (20 mL) realizando enjuagues bucales antes de tragar, a intervalos de 10 minutos 0,5, 1, 5, 10, 15, 25, 50, 75, 100, 150* y 200* mg

*Dosis superiores a 100 mg/20 mL pueden producir broncoespasmo inespecífico por liberación excesiva del SO2 generado.

TABLA V. Pautas recomendadas en la pruebas de provocación con sulfitos(164)

mas tras la reprovocación(165). En este último estudio, además,se utilizaron dosis altas de GMS (2,5 a 5 g) y se administrabacuando el paciente estaba en ayunas, ya que los síntomas sóloaparecían en condiciones de ayunas y dosis altas del aditivo(25,165).

Colorantes sintéticos: tartrazinaLa tartrazina, como hemos visto, ha sido asociada a múlti-

ples cuadros como la aparición de urticaria(166), asma e inclusocomo causa de hiperreactividad en la infancia(167). Sin embargo,no existe confirmación clara en estudios con PODECP en pacien-tes con alergia a aspirina(71).

Únicamente, en estudios con dosis muy superiores a las uti-lizadas como aditivos (150 mg), se ha evidenciado la posibilidadde que la tartrazina fuera la responsable del desencadenamientode lesiones de urticaria, confirmado mediante prueba de provo-cación y medición de histamina en orina(168). Sin embargo, estosniveles de histamina elevados se producen también en personassanas sin urticaria tras la toma de tartrazina(169).

El empleo de pruebas epicutáneas con colorantes azo estánindicados cuando se sospecha un eccema de contacto por estoscolorantes. Sin embargo, en un estudio donde se realizan prue-bas epicutáneas en 32 pacientes con sospecha de eccema decontacto por esos colorantes, ninguno presenta resultados posi-tivos(170). En otro estudio sí se describen resultados positivos, aun-que son muy infrecuentes(171).

Otros aditivosEl diagnóstico de otros aditivos, como los benzoatos, antio-

xidantes, ácido sórbico o nitritos y nitratos se basa igualmenteen las PODECP. Desgraciadamente, las descripciones de reaccio-nes adversas a estos aditivos estudiados con esta metodologíason anecdóticas(172).

El uso de pruebas cutáneas ha demostrado ser útil en el diag-nóstico de reacciones mediadas por IgE como en el caso de reac-ciones a papaína, gelatinas o inulina(173-175). Sin embargo, las reac-ciones a estos aditivos son también escasas a excepción de lasreacciones a vacunas debidas al uso de gelatinas procedentesde mamíferos(176).

TRATAMIENTO DE LAS REACCIONES ADVERSAS A ADITIVOS

El tratamiento de las reacciones adversas a aditivos, al igualque en la alergia a fármacos o a alimentos, consiste en la evi-tación del agente causante. En segundo lugar, el tratamientoespecífico de la reacción presentada. El tratamiento preventivocon cromonas ha sido recomendado por algunos autores(177). Sinembargo, está práctica es controvertida si tenemos en cuentaque la misma reacción adversa a aditivos es controvertida y losresultados obtenidos no son siempre tan claros(178).

Las dietas de evitación pueden suponer un problema; comoen el caso de los sulfitos presentes en fármacos como solucio-nes de broncodilatadores, corticoides de uso endovenoso o enadrenalina inyectable, en pacientes con reacciones adversas a

sulfitos. Sin embargo, antes de la restricción se debería realizaruna prueba de provocación, ya que no se han descrito reaccio-nes adversas a la administración parenteral de adrenalina enpacientes con reacciones a sulfitos. Por tanto, sólo se deberíaaconsejar una restricción clara del aditivo implicado en caso deun diagnóstico claro y personalizado.

AbreviaturasNOAEL: nivel sin efecto adverso observado (del inglés: no

observed adverse effect level); IDA: ingesta diaria admisible; BHA:butilhidroxianisol; BHT: butilhidroxitoluol; GMS: glutamato mono-sódico; AINE: antiinflamatorio no esteroideo; SRC: síndrome delrestaurante chino; PODECP: provocación oral con doble enmas-caramiento y controlada con placebo; AAS: ácido acetilsalicílico;POCP: provocación oral controlada con placebo; PO: provoca-ción oral.

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