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REACCIÓN ADVERSA A FÁRMACOS
Cualquier efecto perjudicial o no deseado que ocurre tras la administración de una dosis de un fármaco normalmente utilizado para la profilaxis, diagnóstico y tratamiento de una enfermedad.
Reacciones adversas
Frecuentemente imitan enfermedades ordinarias
Las severas tienden a afectar: Sistemas con rápida proliferación celular
Necrólisis epidérmica tóxica (piel) Colitis pseudomembranosa (TGI) Anemia aplásica (sistema hematopoyético)
Órganos en los cuales los fármacos se excretan Hepatitis, nefritis
Reacciones adversas Las más fáciles de detectar
Dramáticos (anafilaxis) Diferentes a la enfermedad de fondo Se presentan rápido después de iniciado el tratamiento
Difíciles de detectar Se presentan después de largo tiempo de uso De presentación insidiosa
Más difíciles de detectar Después de suspensión del fármaco
Segunda neoplasia posterior a suspender ciclofosfamida en niños con linfoma
Simulan una enfermedad de presentación natural Espina bifida en bebés de madres tratadas con ácido valproico
durante el embarazo
Reacciones adversasPeríodo de tiempo entre exposición y efecto adverso Inmediatamente después de exposición
Anafilaxis (penicilina) Vasodilatación e hipotensión después de vancomicina IV (S. Hombre
rojo) Pocos días después de exposición
Enfermedad del suero (suero antiofídico)
Después de tratamiento crónico Glucocorticoides
Después de suspender el tratamiento Síndrome de abstinencia a BDZ
En generaciones subsiguientes Focomelia con talidomida
Reacciones adversas
Desaparecen al suspender el fármaco Reaparecen cuando éste se reinicia
Tipos de reacciones adversas a fármacos Tipo A Ligados a problemas farmacocinéticos y farmacodinámicos
(sobredosificación, disminución de la excreción, alteraciones en la distribución, etc)
Son dosis dependiente Representan la mayoría de las reacciones adversas Son predecibles Tipo B Respuesta particular del organismo ( idiosincráticas) No son fáciles de predecir y es difícil de evitar Son dosis independientes Inmunológicas Específicas alérgicas ( anafilácticas) Inducción de respuesta inmune
Inespecíficas pseudoalérgicas (anafilactoides) Interferencia con respuesta inmune
Farmacogenéticas farmacocinéticas farmacodinámicas
Tipos de reacciones adversas a fármacos
Tipo C – efectos crónicos durante tx prolongado:( S. Cushing con esteroides, disquinesias
tardías por fenotiacinas, disfunción colónica por laxantes)
Tipo D – retardadas: incluyen carcinogenicidad y teratogenicidad
Tipo E – finalizado tratamiento: ocurre luego de la supresión de la droga
Tipo B (Bizarras)
Anafilaxia Daño hepático
Gases anestésicos halogenados (halotano) Colestasis intrahepática (anticonceptivos, clorpromacina)
Daño renal AINEs nefritis intersticial Anfotericina necrosis tubular
Medula ósea Antitiroideos
Reacciones Alérgicas ( hipersensibilidad) Inmediatas Ocurren en la primera hora tras la administración Anafilaxia
Mecanismo: Mediado por IgE No inmediatas Aceleradas 1 a 72 horas tras la administración del fármaco Urticaria / angioedema Tardías A partir de 72 horas tras la administración del
fármaco Rash, enfermedad del suero, dermatitis
exfoliativas, Síndrome de Steven- Johnson Necrólisis epidérmica tóxica Nefritis, neumonitis, anemia, neutropenia,
trombocitopenia Fiebre Mecanismo: Mediado por células T.
Fármacos con más asociación a reacciones adversas Antibióticos betalactámicos Clases mayores Penicilinas Cefalosporinas ( 1a, 2 a, 3 a generación) Clases menores Monobactamas Carbapenemas Oxacefemas Clavamas Antiinflamatorios no esteroideos Sulfamidas ( TMP-SMP) Macrólidos, quinolonas Anticonvulsivantes Anestésicos
Definición SSJ - NET
“Dermatopatías poco frecuentes, consistentes en eritema epidérmico, necrosis superficial y erosiones mucocutáneas. Da a la piel un aspecto escaldado. Se desconoce su causa, aunque pudiera deberse a un efecto tóxico o a una reacción de hipersensibilidad. Suele asociarse a reacciones medicamentosas… También puede ser indicativo de una respuesta inmune o asociarse con estrés fisiológico intenso”
Fármacos asociados con mayor frecuencia a SSJ - NET
Signo de Nikolsky
Lesiones de mucosas
Concomitantes con las lesiones cutáneas Bucal (93%) Ocular (85-78%) Genital (63%) Perianal
Lesiones oculares son las más graves, con secuelas hasta en el 60% de casos
Imágenes de SSJ - NET
ANAFILAXIS
Es una reacción alérgica multisistémica severa con compromiso de piel, vía aérea, sistema vascular y gastrointestinal. Casos severos provocan obstrucción completa de la vía aérea, colapso cardiovascular y muerte.
Representa las consecuencias fisiopatológicas y las manifestaciones clínicas de la liberación de mediadores de inflamación por las células cebadas (mastocitos) y los basófilos, debido a mecanismos inmunológicos y no inmunológicos en forma explosiva, impredecible y catastrófica.
Reacción anafiláctica (clásica)
Reacción de hipersensibilidad tipo I. Anafilaxis mediada por IgE e IgG. Es una reacción alérgica sistémica grave en
un paciente previamente sensibilizado Una reexposición al alergeno provoca la
anafilaxis.
Reacción anafilactoide
Clínicamente similar a la anafiláctica. No se ha demostrado mecanismo IgE. Degranulación directa de los mastocitos y
puede seguir a una única y primera exposición a algún agente
Epidemiología
Datos inciertos 21 casos /100.000 personas / año Minesota 17 casos de 19122 visitas a Emergencias Causa puede no ser identificable hasta 2/3 partes de los
casos Las causas más frecuentes son: alimentos. picaduras de
insectos, antibióticos, AAS, AINEs, MCR, látex. La atopia Triada: asma, rinitis alérgica y pólipos nasales son de
mayor riesgo.
Agentes etiológicos de la anafilaxia
(proteínas y haptenos) Agentes farmacológicos: antibióticos (penicilina y otros betalactámicos) Aspirina y AINES, anestésicos locales (grupo éster más que
grupo amida), sulfamidas, hormonas (insulina) vacunas (toxoide tetánico), inmunoterapia específica,
enzimas, sueros heterólogos. Venenos de heminópteros
abejas, hormigas. Alimentos
frutos secos, mariscos, leche, huevo, pescado. Látex. Parásitos: quiste hidatídico.
Agentes responsables de reacciones anafilactoides(activación de complemento, liberación de histamina, generación de leucotrienos) Fármacos: opiáceos, pentamidina, dextranos, manitol
Medios de contraste radiológicos Alimentos: fresa, cacao, vainilla
Físicos: frío, ejercicio físico
Aditivos alimentarios: sulfitos, benzoatos
Transfusiones: sangre, plasma, inmunoglobulinas
Receptores de histamina H1
contracción músculo bronquial, intestinal, uterino Aumenta la permeabilidad vascular, Congestión nasal,espasmo coronario, quimiotaxis de eosinófilos y
neutrófilos. H 2
Aumenta: la contracción ventricular y auricular,la secreción gástrica,el moco de las vías respiratoriasla permeabilidad vascular.
H 3 Controlan la liberación de histamina
LTC4, LTD4, LtE4 Sustancias de reacción lenta de la anafilaxis Contracción bronquial, aumento de la permeabilidad, producción de
moco
CUADRO CLÍNICO
Considerar anafilaxis cuando hay respuesta de 2 o más sistemas: Cutáneo Respiratorio Cardiovascular Neurológico Gastrointestinal
Sistema respiratorio o cardiovascular no siempre están involucrados
CUADRO CLÍNICO Parenteral
97% de reacciones ocurren en 1 a 3 minutos. síntomas sistémicos y cardiovasculares
Vía oral y mucosas retardada (minutos a horas). síntomas suelen ser respiratorios y piel
60-80 % de las muertes ocurren en primera hora. Reacción fase tardía: 4-6 horas. Reacciones bifásicas y cuadros persistentes por 24
a 36 horas.
Diagnóstico diferencial
Intoxicación con mariscos Angioedema Angioedema asociado a ACE inhibidores Asma severa Reacciones de pánico Reacciones vasovagales
MANEJO DE ANAFILAXIS
MEDIDAS DE PRIMERA LÍNEAManejo de vía aéreaOxígenoEpinefrina SC 0.01ml/Kg, hasta máximo de 0.3–0.5ml
IM de solución acuosa 1/1000 (1mg/ml) repetir c \ 15 A 20 minutos. IV 1 – 3 ml de solución acuosa 1:10.000
(0.1 mg/ml), suministrados en 5 minutos.o infusión de 1-4 ug/minuto
Adicionalmente se puede inyectar 0.1- 0.2 ml en el sitio de picadura de un insecto (extremidad) y remover aguijón
Líquidos 10-20 ml/ Kg de solución salina en forma inicial, hasta 1 a 4 litros.
MANEJO DE ANAFILAXIS
MEDIDAS DE SEGUNDA LÍNEA
Antihistamínicos clorfeniramina. Difenhidramina
PO, IM, IV
Esteroides metilprednisolona 125 mg IV
Broncodilatadores agonistas β2 inhalados, ipatropium (paciente que recibe
betabloqueadores).
Vasopresores dopamina, vasopresina.
MANEJO DE ANAFILAXIS
MEDIDAS DE TERCERA LÍNEA
Bloqueadores H2 cimetidina
Glucagón* 1 mg IV
Atropina* 1 mg IV
* Útiles en anafilaxia refractaria inducida por terapia concomitante con betabloqueadores.
MANEJO DE ANAFILAXIS
Paciente puede deteriorase muy rápidamente Intubación endotraqueal temprana es
recomendada para pacientes Estridor ronquido Edema lingual edema orofaríngeo
Monitoreo estricto Pacientes que usan beta bloqueadores tienen
una intensidad más marcada del cuadro, con menos respuesta a la epinefrina
MANEJO DE ANAFILAXIS
Paro cardiaco RCP Expansión agresiva de volumen
4- 8 litros soluciones cristaloides
Altas dosis de epinefrina IV 1-3 mg IV (inicial), 3-5mg (3min), y luego 4-10 μg\min en
infusión.
Antihistamínicos IV Esteroides Algoritmo de asistolia/ actividad eléctrica sin pulsos Maniobras de RCP prolongadas
MANEJO DE ANAFILAXIS
Reconocimiento temprano Anticipación al deterioro Manejo agresivo de
Vía aérea Ventilación y oxigenación Soporte circulatorio
Complicaciones fatales Obstrucción de la vía aérea Colapso circulatorio
Prevención de la anafilaxis
Investigar antecedente de alergia a fármacos y atopia.
Administrar fármacos por vía oral más que por vía parenteral.
Tener un kit de reanimación disponible cuando se administren compuestos alergénicos.
Asegurarse que los pacientes esperen 30 minutos en urgencias después de inyectar un fármaco.
Utilizar fármacos no relacionados, en la población susceptible, cuando sea posible.
Pre-tratar con antihistamínicos y esteroides si es apropiado.
Prevención de la anafilaxis
Cuando sea esencial un antisuero utilizar humano si es disponible.
Con antisueros heterólogos utilizar siempre una prueba previa.
Paciente susceptible debe llevar identificación médica de advertencia.
Enseñar a auto inyectarse adrenalina a pacientes susceptibles y deben portar siempre un kit de tratamiento.
Evitar antígenos conocidos.