REANIMACION CARDIOPULMONAR

DR. HUMBERTO EDWARD CLAVIJO CACERESMEDICO ASISTENTEDEPARTAMENTO DE CUIDADOS INTENSIVOSHOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS EsSalud2012REANIMACION CARDIOPULMONAR El corazn es la bomba muscular que proporciona la energa necesaria para mover la sangre a travs de los vasos sanguneos. Tiene aproximadamente el mismo tamao que el puo, pero no la misma forma. Mide aproximadamente de 12cms de largo, 9 de ancho y 6 de espesor. Tiene un peso promedio de 250g y 300g en mujeres y hombres adultos respectivamente. Este rgano se localiza en el mediastino, una masa de tejido que se extiende desde el esternn hasta la columna vertebral y entre los pulmones. Descansa sobre el diafragma y dos terceras partes se encuentran a la izquierda de la lnea media del cuerpo. FISIOLOGIA CARDIORESPIRATORIA

Enviar sangre no oxigenada al pulmn y oxigenada a los tejidos con una PRESION y una VELOCIDAD adecuadasCirculacin: funciones generalesDistribuir el O2 , los nutrientes etc.. a los tejidos y recoger los productos de desechoContribuir a la termorregulacin del organismoCIRCULACIN: FUNCIONES GENERALESORGANIZACIN: PRIORIDADES

Cerebro-coraznMsculo (ejercicio)Digestivo (digestin/absorcin)El corazn bombea sangre dentro de dos circuitos cerrados: la circulacin sistmica o general y la circulacin pulmonar. El lado izquierdo del corazn es la bomba de la circulacin sistmica, recibe sangre rica en oxgeno desde los pulmones y la eyecta hacia la aorta. Todos los rganos reciben la sangre que pasa por esa arteria exceptuando los pulmones, que reciben la sangre de la circulacin pulmonar. El lado derecho del corazn es la bomba de la circulacin pulmonar, que recibe la sangre pobre en oxgeno que proviene de los rganos y la enva a los pulmones para que libere el dixido de carbono y se cargue nuevamente con oxgeno. CIRCULACIN PULMONAR Y SISTMICA El corazn tiene una red de fibras musculares cardiacas especializadas llamadas fibras automticas. Ellas se encargan de realizar la actividad elctrica intrnseca y rtmica que permite al corazn latir. Estas fibras generan potenciales de accin en forma repetitiva y stas a su vez disparan las contracciones cardiacas. En general se dice que tienen dos funciones importantes: Actan como marcapasos determinando el ritmo de la excitacin elctrica Forman el Sistema de Conduccin para que cada excitacin progrese a travs del corazn SISTEMA DE CONDUCCIN Los potenciales de accin cardiacos se propagan a lo largo del Sistema de Conduccin de la siguiente manera: 1. Comienzan en el nodo sinoauricular o sinoatrial (SA), localizado en la aurcula derecha justo debajo del orificio de desembocadura de la vena cava superior. 2. Se propaga a travs de ambas aurculas a travs de las uniones en hendidura de los discos intercalares. Utilizan las vas internodales anterior, media y posterior. 3. Gracias a este potencial de accin, ambas aurculas se contraen. SISTEMA DE CONDUCCIN Hasta ac han transcurrido 0.03 segundos 4. El potencial de accin llega al nodo auriculoventricular, localizado en el tabique interauricular. 5. Ac el impulso se retrasa 0.09 segundos para asegurar que los ventrculos se llenan completamente. 6. Se propaga a travs del Haz de His o Fascculo Auriculo Ventricular que se encuentra en el tabique interventricular. Tiene dos ramas, una derecha y una izquierda para cada uno de los ventrculos. Esta parte del proceso tarda 0.04 segundos. SISTEMA DE CONDUCCIN Hasta ac han transcurrido 0.16 segundos 7. Luego de propagarse a lo largo del Haz de His (ambas ramas), los potenciales de accin llegan a las Fibras de Purkinge, provocando la contraccin de los ventrculos. Como se puede observar, el nodo sinoauricular es el marcapaso principal del corazn. Las fibras de este nodo inician un potencial de accin cada 0.6 segundos (100 veces por minuto) y aunque el Sistema Nervioso Autnomo y ciertas hormonas pueden modificar la frecuencia y la fuerza de cada latido, el ritmo sigue siendo mantenido por el nodo sinoauricular.El nodo auricoventricular tambin posee potencial ritmognico, por lo que tambin puede actuar como marcapaso si hay fallas en el nodo sinoauricular. El Haz de His posee la misma caracterstica, por lo cual tambin podra asumir esa labor si fuera necesario. SISTEMA DE CONDUCCIN El ciclo cardiaco se define como el conjunto de hechos que ocurren en el msculo cardiaco entre un latido y otro . Las aurculas y los ventrculos se contraen y relajan alternadamente trasladando la sangre a travs de las cmaras o hacia la aorta y el tronco pulmonar. Se divide en dos fases : Distole o rejalacin: en la cual la aurcula o el ventrculo se llena de sangre. Sstole o contraccin: en la cual la aurcula o el ventrculo expulsan la sangre que contienen. Se dice que la distole es un proceso pasivo (que no gasta energa) mientras que la sstole es un proceso activo donde las fibras miocrdicas gastan energa . EL CICLO CARDIACO La sstole auricular se lleva a cabo cuando las aurculas se contraen mientas que los ventrculos estn relajados. Como se indic anteriormente, esta contraccin ocurre como resultado del potencial de accin iniciado por el Nodo Sinoauricular. Durante este proceso se mueven 25 ml de sangre que terminan de llenar los ventrculos . Es importante indicar que 105 ml de sangre pasaron de las aurculas a los ventrculos durante una fase de llenado rpido poco antes de la sstole auricular. Ambas vlvulas auriculoventriculares (trcuspide y mitral) se encuentran abiertas en este momento. Simultneamente a este proceso se est dando la distole ventricular. EL CICLO CARDIACO La sstole ventricular se lleva a cabo cuando los ventrculos se contraen mientras que los atrios se relajan . Esta contraccin ocurre como resultado del potencial de accin que viaja a travs del Haz de His y las Fibras de Purkinge. La presin en el interior de los ventrculos sube y las vlvulas auriculoventriculares se cierran. Durante aproximadamente 0.05 segundos, tanto las vlvulas semilunares como las auriculoventriculares se encuentran cerradas. A esto se le llama contraccin isovolumtrica. EL CICLO CARDIACO Cuando la presin del ventrculo derecho se eleva sobre la presin del tronco pulmonar (20 mm Hg aproximadamente) y la presin del ventrculo izquierdo se eleva sobre la presin de la arteria aorta (80 mm Hg aproximadamente), las vlvulas semilunares se abren y la sangre fluye hacia afuera del corazn. Algunos autores argumentan que las presiones para abrir las vlvulas semilunares es de 120 mm Hg para la aortica y 80mm Hg para la pulmonar. Simultneamente a este proceso se est dando la distole auricular. EL CICLO CARDIACO Cuando la mayor parte de la sangre ha sido expulsada, la sangre contenida en la aorta y el tronco pulmonar tiende a retornar y esto produce el cierre de las vlvulas semilunares. Durante la contraccin isovolumtrica del ventrculo, los atrios comienzan a llenarse de sangre nuevamente a la espera de la apertura de las vlvulas auriculoventriculares. Cuando la cantidad de sangre sobrepasa cierto lmite, las vlvulas tricspide y mitral se abren y el llenado rpido ventricular inicia. Este es el inicio del siguiente ciclo.

EL CICLO CARDIACO CONTROL DEL LATIDO CARDIACO: la clula miocrdica contrctil

La entrada de calcio en el sarcoplasma procedente del retculo sarcoplsmico y del exterior celular produce la contraccin, de la misma forma que ocurra en el msculo esqueltico. La relajacin se produce por bombeo del calcio al R.S. o al exterior Una persona puede vivir por varias semanas sin alimento y varios das sin agua, pero solamente unos pocos minutos sin oxgeno. Cada clula en el cuerpo necesita un suministro continuo de oxgeno para producir energa y crecer, repararse o reconstituirse, as como para mantener las funciones vitales. El oxgeno debe estar disponible para las clulas de manera que ellas lo puedan utilizar. Deber ser incorporado dentro del cuerpo como aire purificado, enfriado o calentado, humidificado y entregado en las cantidades adecuada. FISIOLOGA PULMONAR El sistema respiratorio es el vnculo para esta fuente vital de oxgeno. Incluye el diafragma y los msculos del trax, la nariz y la boca, la faringe y la trquea, el rbol bronquial y los pulmones. Cada uno de estos elementos ser tratado ms adelante. Tambin se encuentran involucrados el torrente sanguneo, el corazn y el cerebro. El torrente sanguneo capta el oxgeno de los pulmones para distribuirlo al resto del cuerpo y regresa el dixido de carbono hacia ellos para su remocin. El corazn crea la fuerza para desplazar la sangre a la presin y velocidad adecuada a travs de todo el cuerpo. El fino funcionamiento del sistema completo es regulado por el cerebro y el sistema nervioso autnomo. FISIOLOGA PULMONAR Una persona en reposo respira alrededor de 6 litros de aire por minuto. El ejercicio intenso puede incrementar esta cantidad hasta cerca de 75 litros por minuto. Durante un perodo de trabajo de 8 horas, con actividad moderada, la cantidad de aire respirado puede estar alrededor de los 8.5 m3 (300 pies cbicos). Habitualmente se piensa que la piel, con su rea de superficie de 1.9 m2 (20 pies cuadrados), presenta la mayor exposicin al aire que cualquier otra parte del cuerpo. Sin embargo, son en realidad los pulmones quienes tienen la mxima exposicin, con un rea de superficie expuesta al aire de 28 m2(300 pies cuadrados) durante la fase de reposo, y de hasta 93 m2(1,000 pies cuadrados) durante una respiracin profunda. FISIOLOGA PULMONAR

Diagrama esquemtico de las vas areas. Subdivisin progresiva del rbol traqueo-bronquial, donde se ilustran las vas areas de conduccin y las unidades respiratorias. Tomado de E.P. Horvath Jr., S.M. Brooks, y J-L- Hankinson [1981]. Manual de Espirometra en Medicina Ocupacional. Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. p.5

Tomado de E.P. Horvath Jr., S.M. Brooks, y J-L- Hankinson [1981]. Manual de Espirometra en Medicina Ocupacional. Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. P. 9ESTADISTICASEnfermedades Coronarias: 300,000 muertes al ao en los EU y alrededor de 700, 000 en Europa.> 70% fuera del HospitalRelacin muerte PH / Hosp. 15.6 : 1> 70 aosla relacin es2 : 160% de fallecimientos por IAM a nivel prehospitalario. 10% es valorado por un mdico.

ESTADISTICAS40% FV RCP DEA Triplica la tasa de supervivenciaMenos de 1 / 3 de las vctimas de PCR reciben RCPSupervivencia del PCR Extrahospitalaria 6.4%Supervivencia con RCP y DEA 49 a 74 %

ESTADISTICASPor cada minuto de retraso en una Desfibrilacin disminuye un 10 a 15% la tasa de supervivencia en cada descarga.Tiempo de Respuesta Prehospitalariade 6 a 8 minutos en los EU.Compresiones Torcicas posterior a 5 minutos de iniciado el colapso.Capacitacin del personal Lego.

ETIOPATOGENIA DEL PARO CARDIORRESPIRATORIO1 CardiovascularesIMA.Disrritmias.( FV/ TVSP, bradicardias, Bloqueos A-V II y II grado)Embolismo Pulmonar.Taponamiento Cardiaco.2 RespiratoriasObstruccin de la va area.Depresin del Centro Respiratorio.Broncoaspiracin.Ahogamiento o asfixia.Neumotrax a tensin.Insuficiencia respiratoria.3 Metablicas Hiperpotasemia. Hipopotasemia.4 Traumatismo Craneoenceflico. Torcico Lesin de grandes vasos. Hemorragia Interna o externa.5 Shock6 Hipotermia7 Iatrognicas Sobredosificacin de agentes anestsicos.El diagnstico de la parada cardiaca (PC) es fundamentalmente clnico y los hechos anteriores se manifiestan clnicamente como:1 Prdida brusca de la conciencia.2 Ausencia de pulsos centrales (carotideo, femoral, etc...).3 Cianosis.4 Apnea y/o gaspings (respiracin en boqueadas).5 Midriasis (dilatacin pupilar).SIGNOS DE ATAQUE CARDIACOExisten tres modalidades de PCR4.1 Fibrilacin Ventricular (FV) o Taquicardia Ventricular sin Pulso (TVSP). La FV es el ritmo ECG inicial ms frecuente en pacientes que presentan PCR secundaria a enfermedad coronaria.La FV degenera en Asistolia, de forma que despus de 5 minutos de evolucin sin tratamiento solo en menos de un 50% de las vctimas se comprueba su presencia.SIGNOS DE ATAQUE CARDIACOEs de vital importancia el poder realizar una desfibrilacin precoz, ya que se han comprobado supervivencias inmediatas de hasta un 89% cuando la FV es presenciada y la desfibrilacin es instantnea, descendiendo sta supervivencia en aproximadamente un 5% por cada minuto perdido antes de realizar la DF.

SIGNOS DE ATAQUE CARDIACO4.2 Asistolia. Constituye el ritmo primario o responsable de la aparicin de una situacin de PCR en el 25% de las acontecidas en el ambiente hospitalario y en el 5% de las extrahospitalarias.No obstante, se encuentra con ms frecuencia al ser la evolucin natural de las FV no tratadas. Su respuesta al tratamiento es mucho peor que la de la FV, cuando es causada por enfermedad cardiaca, presentando una supervivencia menor de un 5%.SIGNOS DE ATAQUE CARDIACOLas tasas de supervivencias pueden ser mejores cuando se presenta asociada a hipotermia, ahogamiento, intoxicacin medicamentosa, bloqueo A-V completo por afectacin trifascicular, bradicardia extrema, o cuando se trata de un fenmeno transitorio tras la DF de una FV.

SIGNOS DE ATAQUE CARDIACO4.3 Actividad elctrica sin pulso: Se define como la presencia de actividad elctrica cardiaca organizada, sin traducirse en actividad mecnica (ausencia de pulso arterial central) o TAS < 60 mmHg.En ausencia de flujo en las coronarias las ondas coordinadas en el ECG solo pueden existir de forma transitoria. La presencia de DEM provoca una situacin de muy mal pronstico (supervivencia inferior al 5% cuando est causada por enfermedad coronaria), excepto en aquellos casos en que se trata de un fenmeno transitorio tras la DF o es secundaria a una causa rpidamente corregible.SIGNOS DE ATAQUE CARDIACOPor ello desde un primer momento es sumamente importante diagnosticar y tratar sus posibles causas, como hipovolemia, hipoxia, neumotrax a tensin, taponamiento cardiaco, alteraciones electrolticas y del equilibrio cido-base, intoxicacin por frmacos, hipotermia, infarto agudo de miocardio y embolismo pulmonar masivo.

SIGNOS DE ATAQUE CARDIACO

MUERTE CLINICA: Es el estado de ausencia de flujo en el organismo, sin pulso palpable. Con la reanimacin la muerte clnica es temporal, con anoxia isqumica en todo el organismo.Paro Cardiaco es el signo clnico del cese total de toda la circulacin.Muerte Clnica es el paro cardiaco de varios minutos de duracin, sin potencial de reanimacin.MUERTE BIOLOGICA: Necrosis tisular totalMUERTE CLINICA Y MUERTE BIOLOGICALos cambios ms importantes de las guas ERC de 2010 en Soporte Vital Avanzado (SVA) incluyen: Mayor nfasis en la importancia de las compresiones torcicas de alta calidad mnimamente interrumpidas a todo lo largo de cualquier intervencin de SVA: las compresiones torcicas son slo brevemente detenidas para permitir intervenciones especficas. Mayor nfasis en el uso de sistemas de rastreo y alarma para detectar el deterioro del paciente y permitir el tratamiento para prevenir la parada cardiaca intrahospitalaria. CONCEPTOS BASICOS DE SOPORTE CARDIACO AVANZADO DE VIDA (ACLS)Aumento de la atencin a los signos de alarma asociados con el riesgo potencial de muerte sbita cardiaca fuera del hospital. Eliminacin de la recomendacin de un perodo predeterminado de resucitacin cardiopulmonar (RCP) antes de la desfibrilacin extrahospitalaria tras parada cardiaca no presenciada por los servicios de emergencias mdicas (SEM). CONCEPTOS BASICOS DE SOPORTE CARDIACO AVANZADO DE VIDA (ACLS)Mantenimiento de las compresiones torcicas mientras se carga el desfibrilador - esto minimizar la pausa pre-descarga. Se disminuye el nfasis sobre el papel del golpe precordial. La administracin de hasta tres descargas rpidas consecutivas (agrupadas) en la fibrilacin ventricular / taquicardia ventricular sin pulso (FV / TV) que ocurre en la sala de cateterismo cardaco o en el perodo inmediato post-operatorio tras la ciruga cardiaca. CONCEPTOS BASICOS DE SOPORTE CARDIACO AVANZADO DE VIDA (ACLS)Ya no se recomienda la administracin de medicamentos a travs de un tubo traqueal - si no se puede conseguir un acceso intravenoso, los frmacos deben ser administrados por va intrasea (IO). Durante el tratamiento de la parada cardiaca por FV / TV, se administra 1 mg de adrenalina despus de la tercera descarga, una vez se han reiniciado las compresiones torcicas, y despus cada 3-5 minutos (durante ciclos alternos de RCP). Despus de la tercera descarga tambin se administran 300 mg de amiodarona. CONCEPTOS BASICOS DE SOPORTE CARDIACO AVANZADO DE VIDA (ACLS)Ya no se recomienda la utilizacin rutinaria de atropina en la asistolia ni en la actividad elctrica sin pulso (AESP). Se reduce el nfasis en la intubacin traqueal precoz, salvo que se lleve a cabo por reanimadores con alta pericia, con mnima interrupcin de las compresiones torcicas. Mayor nfasis en el uso de capnografa para confirmar y vigilar de forma continua la posicin del tubo traqueal, la calidad de la RCP y para proporcionar una indicacin precoz de la recuperacin de la circulacin espontnea (RCE). CONCEPTOS BASICOS DE SOPORTE CARDIACO AVANZADO DE VIDA (ACLS)Se reconoce el papel potencial de la ecografa en el SVA. Reconocimiento del potencial dao causado por la hiperoxemia despus de conseguir la RCE: una vez que se ha establecido la RCE y la saturacin de oxgeno en sangre arterial (SaO2) se puede monitorizar de forma fiable (por pulsioximetra y/o gasometra arterial), la concentracin de oxgeno inspirado se ajusta para lograr una SaO2 de 94 - 98%. Mucha mayor atencin y nfasis en el tratamiento del sndrome post-parada cardiaca. CONCEPTOS BASICOS DE SOPORTE CARDIACO AVANZADO DE VIDA (ACLS)Reconocimiento de que la implementacin de un protocolo de tratamiento post-resucitacin detallado y estructurado puede mejorar la supervivencia de las vctimas de parada cardiaca tras la RCE. Mayor nfasis en el uso de la intervencin coronaria percutnea primaria en los pacientes apropiados (incluyendo los comatosos) con RCE mantenida tras parada cardaca. Revisin de la recomendacin sobre el control de la glucosa: en adultos con RCE mantenida tras parada cardaca, deberan ser tratados valores de glucosa en sangre >10 mmol/L (>180 mg/dL), pero debe evitarse la hipoglucemia. CONCEPTOS BASICOS DE SOPORTE CARDIACO AVANZADO DE VIDA (ACLS)Utilizacin de la hipotermia teraputica incluyendo a los supervivientes comatosos de parada cardiaca asociada inicialmente tanto a ritmos no-desfibrilables como a ritmos desfibrilables. Se reconoce el menor nivel de evidencia para su empleo tras parada cardiaca por ritmo no-desfibrilable. Reconocimiento de que muchos de los predictores de mal pronstico aceptados en los supervivientes comatosos de una parada cardaca no son fiables, especialmente si el paciente ha sido tratado con hipotermia teraputica CONCEPTOS BASICOS DE SOPORTE CARDIACO AVANZADO DE VIDA (ACLS)

ELECTROCARDIOGRAMA NORMALEKG PATOLOGICO

En el tratamiento de la parada cardaca la desfibrilacin temprana, integrada en una cadena de socorro efectiva, es la llave para la supervivencia. Por ello las Organizaciones Cientficas Internacionales han elaborado un conjunto de Recomendaciones dirigidas a potenciar, con suficientes garantas de seguridad, la difusin de la desfibrilacin semiautomtica en la comunidad por el Internacional Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR), el European Resuscitation Council (ERC) y la American Heart Association (AHA).DESFIBRILACION TEMPRANAEl principio de desfibrilacin temprana, aceptado internacionalmente, se basa en tender a que la primera persona que llegue a la escena de un PCR disponga de un desfibrilador.Es vital el mantenimiento apropiado de los DEAs. Se deben seguir rigurosamente las recomendaciones proporcionadas por los fabricantes. Aunque los DEAs modernos apenas requieren mantenimiento y tienen un sistema de autochequeo peridico, los operadores entrenados en el uso de los DEAs debern asegurar que el aparato est listo para ser usado en cualquier momento.DESFIBRILACION TEMPRANADebe realizarse una revisin mdica de cada evento en el que se ha usado un DEAs (o en el que podra haber sido usado) para:1. Establecer si el paciente fue tratado de acuerdo con los estndares profesionales y la legislacin vigente.2. Determinar si la FV u otros ritmos fueron tratados apropiadamente con desfibrilacin y soporte vital bsico (SVB).

DESFIBRILACION TEMPRANATIPOS de ONDA de DESFIBRILACINCORRIENTE vs. TIEMPO

SINUSOIDALEXPONENCIAL TRUNCADALA ENERGA DE DESFIBRILACIN PUEDE LIBERARSE DE FORMAMONOFASICABIFASICAUSO Y APLICACIN DE LOS DESFIBRILADORES.

Riesgo grave para el reanimador.PCR por enfermedad terminal.Vctima con signos de muerte biolgica: lividez, rigor mortis, etc >10 minutos sin RCP Bsica (*hipotermia, ATC).Triage, la cantidad de vctimas supera la capacidad de atencinCONTRAINDICACIONES DE LA RCP

MUCHAS GRACIAS