Reci Diva

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE CIRUGA

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DEDICATORIA

A DIOS, por la fuerza que me brinda en

cada paso de mi vida, y por demostrarme su amor

ante la adversidad

A MI QUERIDA MADRE ANITA, por ser el ejemplo

de mi vida, gracias por todo tu amor, y

por instruirme en el camino correcto

A mis padres, ROGELIO Y LORENZA,

por apoyarme siempre y brindarme todo su cario

A KAREN ELIZABETH, por ser la mejor

hermana del mundo y por regalarme dentro

de poco a mi primer sobrino

A SUGELY ROSMERY, por llenar mi vida de felicidad

y darme una razn para reir todos los das



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AGRADECIMIENTOS

Este trabajo no hubiera sido posible sin el apoyo de mi asesor y co-asesor, el Dr.

Mario Chvez Gil y el Dr. Jos Manuel Arimborgo Sedano respectivamente.

Gracias por brindarme su amistad y por compartir sus conocimientos.

Un agradecimiento especial a mi amigo y hermano Carlos Guzmn Gaona por

apoyarme en las gestiones de este trabajo y por todos sus consejos.



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RESUMEN

Objetivos:Determinar si el Antgeno Prosttico Especfico (APE) preoperatorio,

la edad del paciente y el estadio tumoral; son factores predictores de recidiva

bioqumica de cncer de prstata en pacientes sometidos a prostatectoma

radical.Material y Mtodos: Es un estudio analticode casos y controles con un

diseo retrospectivo, en el cual se revisaron las historias clnicas de los pacientes

del servicio de Urologa del H.R.D.T que fueron sometidos a Prostatectoma

radicalentre Enero del 2004 y Octubre del 2012. Se realiz anlisis bivariado

mediante la prueba de Chi cuadrado y clculo de Odds Ratio con su respectivo

intervalo de confianza. Para el anlisis multivariado, se aplic la regresin

logstica binaria. Se consider un nivel de significancia del 5%

(p 0.2 ng/ml) durante los primeros 6 meses de seguimiento, lo que representa

el 39.5%. La media de la Edad fue de 72.5+-5.2 aos. En el anlisis bivariado: se

obtuvo para el APE pre op >=10ng/ml un ORde 3.087 (IC 95% 1.24-7.65) y un

p=73, un OR de 2.06 (IC 95% 0.85-5.00) y un p




5

ABSTRACT

Objectives: To determine whether prostate-specific antigen (PSA) preoperative,

patient age, and tumor stage, are strong predictors of biochemical recurrence of

prostate cancer in radical prostatectomy patients. Material and Methods: An

analytical study of cases and controls with a retrospective design, in which we

reviewed the medical records of patients in urology department of HRDT, who

underwent radical prostatectomy between January 2004 and October 2012. A

bivariate analysis using Chi-square test and calculation of odds ratios with their

respective confidence interval.The Multivariate analysis was applied the binary

logistic regression. We considered a significance level of 5% (p 0.2 ng / ml) during the first 6 months

of follow up, representing 39.5%. The mean age was 72.5 + -5.2 years. In

bivariate analysis: APE was obtained for the pre op> = 10ng/ml an OR of 3.087

(95% CI 1.24-7.65) and p = 73, an OR of 2.06 (95% CI

0.85-5.00) and p




6

I. INTRODUCCIN

Se admite que el cncer de prstata es uno de los principales problemas de

salud que debe afrontar la poblacin masculina, constituye aproximadamente el

11% de todas las neoplasias en los varones de Europa, y es el responsable del 9%

de las muertes por cncer en varones. Es la neoplasia ms frecuente y la segunda

causa de muerte por cncer en varones en Estados Unidos, despus del cncer de

Pulmn. Es el quinto cncer ms frecuente en el mundo y el segundo ms

frecuente en varones (el 11,7% de nuevos casos de cncer; el 19% en pases

desarrollados y el 5,3% en pases en desarrollo). En el Instituto Nacional de

Enfermedades Neoplsicas (INEN) en Lima, Per, a travs de los aos, las formas

avanzadas han disminuido incrementndose los localizados. Entre 2001 y 2005, el

22% fueron estadio I-II, el 34% estadio III (localmente avanzados) y el 44%

avanzados (metastsicos) (1-4).

En lneas generales, y al margen de los programas de screening, slo el

55% de los tumores estn clnicamente localizados en el momento del diagnstico

(5). El manejo habitual del antgeno prosttico especfico (APE) ha supuesto un

cambio radical en el diagnstico y seguimiento de pacientes con cncer de

prstata (6). El APE es una protena producida por las clulas prostticas

epiteliales, sean de carcter benigno o maligno, su medicin es un aspecto

fundamental en el seguimiento tras un tratamiento con intencin curativa. Se sabe

que si despus de un tratamiento radical el APE se incrementa, esta situacin

precede en unos aos a la recurrencia clnica del tumor. El desafo consiste en

saber a partir de qu niveles este aumento del APE tras tratamiento radical supone



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un riesgo significativamente alto de morbilidad o mortalidad, lo que se denomina

progresin, recada o recidiva bioqumica. Se ha discutido mucho sobre el lmite

de APE que marca este mayor riesgo (7).

Se ha constatado en los ltimos aos un descenso en la edad media de los

pacientes diagnosticados y un descenso en la proporcin de enfermedad

metastsica. La prostatectoma radical ha demostrado conseguir una excelente tasa

de curacin a largo plazo, con una supervivencia libre de metstasis del 82% a los

15 aos de seguimiento en pacientes con estadios localizados; a pesar de lo cual

existe un no desdeable riesgo de recidiva tumoral (5). Durante los 10 primeros

aos de seguimiento, entre un 27 y un 53% de los pacientes desarrollarn una

recidiva local o metstasis a distancia, y entre un 16 y un 35 % de los pacientes

realizarn una segunda lnea de tratamiento dentro de los 5 aos del tratamiento

inicial. Tras una prostatectoma radical, al resecarse todo el tejido prosttico, el

APE srico debe reducirse hasta lmites indetectables a las 4-6 semanas de la

ciruga. Sin embargo, el tiempo medio hasta alcanzar el APE nadir despus de la

radioterapia radical puede llegar hasta los 18 meses, incluso ms despus de la

braquiterapia(6).

Tradicionalmente se ha asociado el fallo del tratamiento con la

demostracin de un fallo local (tacto rectal y biopsia) o el desarrollo de metstasis

a distancia. Sin embargo, hoy en da el fallo del tratamiento se tiende a asociar al

aumento del APE, ya que es difcil que con un seguimiento de 5 aos, un paciente

desarrolle una recidiva clnica sin un aumento concomitante del mismo. El



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problema estriba en reconocer qu nivel de APE se considera recidiva

bioqumica. Aunque hay muchos factores implicados, va a depender

principalmente del tratamiento radical que se haya aplicado y de la sensibilidad

diagnstica que deseemos alcanzar(8).

Stephenson A. Et al. evalan diferentes definiciones de progresin

bioqumica tras prostatectoma radical y determinaron que la situacin que mejor

se correlaciona con la progresin metastsica es la obtencin de un valor de APE

> 0.4 ng/ml y en aumento, lo que adems tiene una probabilidad de progresin del

APE en los siguientes 4 aos del 91%, y de tratamiento secundario o fracaso

clnico en los siguientes 7 aos del 62%. Algunos grupos optan por adherirse a

valores de 0,2 ng/ml o superiores debido a lamayor sensibilidad del mtodo de

cuantificacin de los niveles sricos de APE. La eleccin de un nivel de corte ms

bajo tiene como consecuencia una mayor tasa de intervenciones secundarias en

pacientes con una probabilidad elevada de permanecer libres de enfermedad a los

10 aos (falsos positivos)(9).

La incidencia descrita de recurrencia bioqumica despus del tratamiento

localizado vara mucho y depende de numerosos factores pronsticos bien

conocidos; sin embargo, se produce probablemente en, por lo menos, el 30-40%

de los pacientes que reciben tratamiento localizado. Se calcula que en Estados

Unidos, ms de 50.000 hombres por ao presentan una recada slo de APE. Esta

cifra aumentar probablemente por la tendencia hacia el diagnstico y tratamiento

del cncer de prstata en hombres cada vez ms jvenes. La asistencia sanitaria a

estos hombres supone un dilema diagnstico y teraputico. Como muchos de ellos



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tienen una larga expectativa de vida en el momento de la recurrencia, deben

sopesarse los beneficios de ms tratamientos contra la posibilidad de

compromisos de la calidad de vida relacionados con el tratamiento a lo largo de

un perodo de tiempo mucho ms largo(10).

Se han desarrollado varios modelos bioestadsticos para predecir la

recidiva bioqumica en pacientes sometidos aprostatectoma radical, en ellos se

han considerado factores como el score de Gleason, hallazgos de la pieza

operatoria, APE preoperatorio, densidad de APE, raza, grado nuclear del cncer,

densidad de microvesculas, volumen de tumor, invasin vascular, porcentaje de

Ca intraductal, compromiso ganglionar, p53, expresin de retinoblastoma, historia

familiar y otros factores. Muchos de estos modelos son difciles de aplicar y la

tendencia es a encontrar modelos predictivos que consideren datos clnicos y

patolgicos de fcil obtencin (11).

Antecedentes

Salazar en el 2005 en Chile public un estudio con la finalidad de validar

en su poblacin una ecuacin para identificar pacientes de alto riesgo de recidiva

precoz de cncer de prstata tras prostatectoma radical; en donde se tomaba en

cuenta el APE preoperatorio, el estadio clnico, el puntaje de Gleason, el

compromiso extra prosttico, y los mrgenes quirrgicos positivos; en una

revisin retrospectiva en un total de 190 pacientes encontraron 60 pacientes

analizables en etapa T1c. Las recidivas se produjeron en un perodo de tiempo

promedio de 11 meses (rango 1-44 meses). Se produjo recidiva en 17 pacientes



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(28,3%) del total. El promedio de seguimiento fue de 25,4 meses. Al aplicar la

ecuacin se encontr una sensibilidad de 29% y especificidad de 98% (12).

Schroek en Norteamrica en el 2008 public una investigacin con el

objetivo de determinar los predictores de recidiva bioqumica tras prostatectoma

radical en cncer de prstata; en 3194 pacientes se construy un nomograma en

base a las siguientes variables que resultaron predictoras: APE preoperatorio [OR

1.39; IC 95% 1.291.51], ndice de Gleason [OR 1.38; IC 95% 1.141.68],

mrgenes quirrgicos positivos [OR2.05; IC 95% 1.732.42], radioterapia

adyuvante [OR 0.19; IC 95%: 0.110.34] y el tamao tumoral [OR 0.83; IC 95%

0.760.92]; siendo la radioterapia adyuvante una condicin protectora respecto al

desarrollo de recidiva (13).

Blanco en el 2008 en Espaa desarrollo un estudio con la finalidad de

valorar diferentes factores que pueden influir en la recidiva bioqumica precoz

tras prostatectoma radical; en un total de 310 pacientes tras un ao de

seguimiento postoperatorio. Hallamos diferencias estadsticamente significativas

en la frecuencia de recidiva bioqumicapara el estadio tumoral (p< 0.05) endice

Gleason de la pieza estudiada (p




11

en un total de 934 pacientes los que fueron divididos segn su estrato

socioeconmico en 2 cohortes observando que el pertenecer a un estrato bajo

confiere un riesgo relativo de 1.8; observando recidiva en el 50% en los pacientes

del estrato bajo y en el 21% en los de estrato alto; se encontraron adems los

siguientes factores predictores: niveles de antgeno prosttico, puntaje de Gleason

y compromiso de vesculas seminales (p 0,4 ng/ml; con una media de seguimiento de 4 aos el anlisis estadstico

identifico a los siguientes factores: el hallazgo inmunohistoqumico Ki-67 [OR

1,028; IC 95% 1-1,01; p=8 [OR 1,62; IC 95% 1,05-

2,45; p 10 ng/ml (OR 1,02; IC 95% 1,01-1,04;

p8 en la pieza quirrgica (OR=3,08), mrgenes

quirrgicos positivos (OR=2,98), el estadio T3 (OR=1,61) y el tamao tumoral



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ms del 50% de la pieza (OR=3,39); los pacientes con al menos 2 de estos

factores presentaron una incidencia de recidiva bioqumica a los 5 aos superior al

50%(17).

1.1.Justificacin

Tomando en cuenta la siempre vigente prevalencia del cncer en nuestra

poblacin, y particularmente en el sexo masculino; el cncer de prstataes

responsable de un componente importante de morbimortalidad, aun cuando las

estrategias de cribaje y deteccin precoz han conseguido modificar el perfil de los

estadios en los ltimos aos con una clara tendencia a la identificacin y la

aplicacin de las estrategias teraputicas en momentos ms tempranos de la

historia natural de la enfermedad, ha condicionado la posibilidad de ofrecer una

mayor expectativa de vida en quienes padecen esta enfermedad y por lo mismo

resulta necesario conocer tambin con el mayor grado de antelacin aquel grupo

de enfermos que luego de recibir el tratamiento quirrgico radical tenga riesgo de

presentar a recurrencia de la enfermedad y de esta manera seleccionar a este

grupo bajo la recomendacin de un seguimiento, monitoreo bioqumico (dosaje

del APE) y la necesidad de tratamientos coadyuvantes; es por esto que se propuso

identificar el grupo de condiciones en el pre e intraoperatorio que puedan

alertarnos sobre esta posibilidad, considerando por otra parte que no existen

investigaciones similares en nuestro medio.



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1.2.Enunciado del problema:

Son el valor del APE preoperatorio, la edad del paciente y el estadio

tumoral, factores predictores de recidiva bioqumica de cncer de prstata en

pacientes sometidos a prostatectoma radical en el Hospital Regional docente

de Trujillo entre el periodo Enero 2004-Octubre 2012?

1.3.Hiptesis:

H0: El valor del APE preoperatorio, la edad del paciente y el estadio tumoral

no son factores predictores de recidiva bioqumica de cncer de prstata en


de Trujillo.

H1: El valor delAPE preoperatorio, la edad del paciente y el estadio tumoral;

son factores predictores de recidiva bioqumica de cncer de prstata en


de Trujillo.

1.4. Objetivos:

Objetivo general

Determinar si el APE preoperatorio, la edad del paciente y el estadio tumoral;

son factores predictores de recidiva bioqumica de cncer de prstata en


de Trujillo entre el periodo Enero 2004-Octubre 2012.



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Objetivos especficos:

1. Determinar la frecuencia de recidiva bioqumica en pacientes sometidos a

prostatectoma radical en el hospital regional docente de Trujillo entre el

periodo Enero 2004-Octubre 2012.

2. Determinar si el valor del antgeno prosttico preoperatorio es factor

predictor de recidiva bioqumica de cncer de prstata en pacientes

sometidos a prostatectoma radical en el Hospital Regional docente de

Trujillo entre el periodo Enero 2004-Octubre 2012.

3. Determinar si la edad del paciente es factor predictor de recidiva


radical en el Hospital Regional docente de Trujillo entre el periodo Enero

2004-Octubre 2012.

4. Determinar si el estadio tumoral es factor predictor de recidiva


radical en el Hospital Regional docente de Trujillo entre el periodo Enero

2004-Octubre 2012.

5. Identificar el porcentaje de pacientes sometidos a prostatectoma radical

que presentan resultados reportados de ndice de Gleason y mrgenes

quirrgicos positivos.

6. Comparar el ndice de Gleason del grupo de pacientes que recidivaron

tras la prostatectoma con el grupo que no recidiv.



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II. MATERIAL Y MTODOS:

2.1. Tipo de Investigacin:

Correlacional Retrospectivo: Estudio de Casos y Controles

2.2. Poblacin Objetivo de Estudio:

Pacientes con diagnstico de neoplasia maligna de prstata que hayan sido

sometidos a prostatectoma radical en el Hospital Regional Docente de

Trujillo durante el periodo Enero 2004 Octubre 2012.

2.3.Tamao de muestra:El tamao de la muestra se calcul con la frmula

adjunta en el anexo N1. Se realiz el anlisis considerando la totalidad de

pacientes sometidos a prostatectoma radical en el Hospital Regional Docente

de Trujillo durante el periodo Enero 2004-Octubre 2012, separndolosdos

grupos:



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Casos:34 pacientes sometidos a Prostatectoma radical y que presentaron

recidiva bioqumica de cncer de prstata.

Controles:52 pacientes sometidos a Prostatectoma radical y que presentaron

recidiva bioqumica de cncer de prstata.

2.4. Seleccin de Pacientes:

Unidad de anlisis:

Constituido por cada paciente con diagnstico de neoplasia maligna de

prstata que haya sido sometido a prostatectoma radical en el Hospital

Regional Docente de Trujillo durante el periodo Enero 2004 Octubre 2012

Unidad de Informacin:

Constituido por la historia clnica de cada paciente con diagnstico de

neoplasia maligna de prstata que haya sido sometido a prostatectoma

radical en el Hospital Regional Docente de Trujillo durante el Enero 2004

Octubre 2012

Criterios de Seleccin:

Criterios de Inclusin

Casos:

Pacientes con diagnstico de neoplasia maligna de prstata que hayan

sido sometidos a prostatectoma radical y que presenten recidiva

bioqumica.



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Pacientes que tras la ciruga hayan acudido peridicamente a sus controles

por consultorios externos de urologa.

Pacientes en quienes se hayan realizado dosaje de APE durante el periodo

de seguimiento de 6 meses.

Controles:

Pacientes con diagnstico de neoplasia maligna de prstata que hayan

sido sometidos a prostatectoma radical y que no presenten recidiva

bioqumica.

Pacientes que tras la ciruga hayan acudido peridicamente a sus controles

por consultorios externos de urologa.

Pacientes en quienes se hayan realizado de APE durante el periodo de

seguimiento de 6 meses.

Criterios de Exclusin (Casos y controles):

Pacientes quienes hayan sido referidos de otras entidades sanitarias y en

quienes no se tenga informacin correspondiente al reporte operatorio.

Pacientes que hayan sido sometidos a otros procedimientos de terapia

coadyuvante (Radioterapia, braquiterapia, entre otras)

Pacientes en cuyas historias clnicas no se encuentren los datos necesarios

para definir las variables en estudio.

Pacientes que hayan fallecido durante el periodo de estancia hospitalaria

postoperatoria.



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2.5.Definiciones Operacionales:

Recidiva bioqumica:Condicin definida por la elevacin de APE solicitado

tras la realizacin de la prostatectoma radical en un pacientes con neoplasia

de prstata como parte del monitoreo bioqumico que para fines de la presente

investigacin corresponder a un incremento de los valores del APE > 0.2

ng/ml, partir del mes de seguimiento. Se tomaran en cuenta las recidivas tras

un seguimiento de un ao posterior a la prostatectoma (4, 6, 12).

Valor del Antgeno Prosttico especfico (APE):Se tomar en cuenta el

ltimo valor de antgeno prosttico especfico que fue dosado previo a la

aplicacin de cualquier estrategia teraputica incluyendo la prostatectoma

radical.

Edad: Edad en aos previo a la prostatectoma radical.

Estadio tumoral: Corresponde al estadio tumoral calculado en el paciente

luego de habrsele realizado la exploracin abdmino-plvica y/o los estudios

de extensin correspondiente segn la clasificacin TNM patolgico (Anexo

3)(15).

Mrgenes quirrgicos positivos: Corresponde a la presencia de tejido

neoplsico incluido dentro de los mrgenes quirrgicos de la pieza operatoria

escindida durante la prostatectoma radical.

ndice de Gleason: Sistema que mide la agresividad de un cncer de prstata basndose en el grado de diferenciacin celular en el estudio

anatomopatolgico. Consiste en seleccionar dos zonas de la muestra para



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biopsia y asignar a cada una de ellas un puntaje del 1 al 5. El uno corresponde

un tumor bien diferenciado y el 5 a uno escasamente diferenciado.

Posteriormente se suman las cifras obtenidas en las dos zonas y se obtiene un

nmero comprendido entre 2 y 10.

Operacionalizacin de Variables

2.6.Proceso de Recoleccin de Datos

1. Se selecciona los pacientes con diagnstico de neoplasia maligna de

prstata que fueron sometidos a prostatectoma radical durante el periodo de

Enero 2004-Octubre 2012 que cumplan con los criterios de inclusin y

exclusin.



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2. Se revis las historias clnicas, de donde se recolectaron los datos

correspondientes a las variables de estudio. Se tom en cuenta el APE del

seguimiento durante los primeros 6 meses, para identificar la presencia o no

de recidiva bioqumica. Los otros datos que se consignaron fueron: el ltimo

APE previo a la prostatectoma radical, la edad del paciente, el resultado del

informe anatomopatolgico y el ndice de Gleason (en caso de reportarse).

Para catalogar el estadio tumoral se hizo uso de la clasificacin TNM

basndose en la informacin consignada en el reporte operatorio.

3.Todos los datos recolectados fueronvertidos en la hoja de registro

(Anexo2).

2.7.Anlisis de Datos:

Estadstica descriptiva:

Los resultados se presentan en tablas y grficas utilizando medidas de

frecuencia como porcentajes. En el caso del ndice de gleason se realiz el

clculo de la media y su desviacin estndar.

Estadstica analtica:

Se realiz clculo del Odds Ratio y del chi cuadrado de Pearson para cada factor en estudio, verificando la significancia estadstica de las asociaciones

encontradas en relacin a la recidiva bioqumica de cncer de prstata.Se realiz adems regresin logstica binaria para estudiar la influencia de todas las variables en su conjunto.Las asociaciones fueron consideradas significativas si la posibilidad de equivocarse es menor al 5% (p < 0.05).



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NDICE

RESUMEN Pg. 04

INTRODUCCIN Pg. 06

PROBLEMA Pg. 13

OBJETIVOS Pg. 13

MATERIAL Y MTODOS. Pg. 15

RESULTADOS. Pg. 22

DISCUSIN.. Pg. 28

CONCLUSIN. Pg. 35

RECOMENDACIONES....Pg.36

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS...Pg. 37

ANEXOS... Pg. 41



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Para el caso de la edad, se realiz estimacin de punto de corte mediante elaboracin de curva de ROC, con el fin de establecer dos categoras.

Para el ndice de Gleason, se realiz comparacin de medias con el uso de la

prueba T student.

El software utilizado fue el SPSS (The Package Statistical for the Social

Sciencies), versin 14 para el manejo de la base de datos y el procesamiento

de la informacin.

CONSIDERACIONES TICAS

El presente estudio se realizcon el permiso de las autoridades competentes del

Hospital Regional Docente de Trujillo, desarrollado de acuerdo a las normas

internacionales de investigacin en seres humanos (19) y de la ley General de

Salud. (20). Los datos fueron manejados con la confidencialidad del caso y

respetando el Cdigo de tica del Colegio Mdico del Per (21):

Art. 63: Que se respete la confidencialidad del acto mdico y del registro clnico.

Art. 89: El mdico debe mantener el secreto profesional para proteger el derecho

del paciente a la confidencialidad de los datos que le ha proporcionado, no

debiendo divulgarlos, salvo expresa autorizacin del paciente.

Art. 95: El mdico debe mantener el anonimato del paciente cuando la

informacin contenida en la historia clnica sea utilizada para fines de

investigacin o docencia.



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III. RESULTADOS:

Se revis 108 Historias Clnicas de pacientes sometidos a prostatectoma radical

entre Enero del 2004 hasta Octubre del 2012, de las cuales solo 86 cumplieron

con los criterios de inclusin y exclusin. 34 pacientes presentaron recidiva

bioqumica (APE > 0.2 ng/ml) durante los primeros 6 meses de seguimiento, lo

que representa el 39.5% del total.

TABLA N1: FRECUENCIA DE RECIDIVA BIOQUMICA EN PACIENTES SOMETIDOS A PROSTATECTOMA RADICAL EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO. ENERO 2004 - OCTUBRE 2012.

Recidiva Bioqumica de Cncer de Prstata ni % No 52 60.5

Si 34 39.5

Total 86 100.0

Fuente: Datos obtenidos de las Historias Clnicas del Servicio de Urologa-H.R.D.T.

No

60%

Si

40%

Grfico N1: Frecuencia de Recidiva Bioqumica en

Pacientes sometidos a Prostatectoma Radical



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TABLA N2: APE*PREOPERATORIO EN PACIENTES SOMETIDOS A PROSTATECTOMA RADICAL EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO SEGN PRESENCIA DE RECIDIVA BIOQUMICA DE CNCER DE PRSTATA. ENERO 2004 - OCTUBRE 2012.

X P OR 6.1152 0.0134 3.087 (1.24; 7.65)

Fuente: Datos obtenidos de las Historias Clnicas del Servicio de Urologa H.R.D.T. *APE: Antgeno Prosttico Especfico

De los 34 pacientes con recidiva bioqumica de cncer de prstata, 23 de ellos

presentaron una APE preoperatorio mayor o igual a 10 ng/ml, lo que representa el

67.6% dentro del grupo de casos. En el grupo control, 21 pacientes presentaron

dicha caracterstica, lo que representa el 40.4%. Se hall un OR de3.087 (IC 95%

1.24-7.65) y un p= 10 23 67.6 21 40.4 44 < 10 11 32.4 31 59.6 42 Total 34 100.0 52 100.0 86



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Grfico N 2: DETERMINACIN DEL PUNTO DE CORTE PARA LA EDAD DE RIESGO DE PRESENCIA DE RECIDIVA BIOQUMICA DE CNCER DE PRSTATA EN PACIENTES SOMETIDOS A PROSTATECTOMA RADICAL EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO. ENERO 2004 - OCTUBRE 2012.

Tabla N3: EDAD DE LOS PACIENTES SOMETIDOS A PROSTATECTOMA RADICAL EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO SEGN PRESENCIA DE RECIDIVA BIOQUMICA DE CNCER DE PRSTATA. ENERO 2004 -OCTUBRE 2012.

Fuente: Datos obtenidos de las Historias Clnicas del Servicio de Urologa H.R.D.T.

La media de edad fue de 72.5+- 5.2 aos. Se determin punto de corte para la

edad en 73 aos mediante empleo de curva ROC con una sensibilidad de 70.6%

y especificidad de 68.5%.

Presencia de Recidiva Bioqumica de Cncer de Prstata

Edad del Paciente Si No Total ni % ni % > 73 aos 17 50.0 17 32.7 34 73

Media=72.5 a



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17 pacientes con recidiva bioqumica presentaron una edad mayor a 73 aos, lo

que representa el 50% de los casos; mientras que en los controles, 17 presentaron

dicha caracterstica representando el 32.7%. Se calcul un OR de 2.06 (IC 95%

0.85-5.00) y un p




26

Tabla N5: MODELO DE REGRESIN LOGSTICA PARA DETERMINAR EL RIESGO DE PRESENCIA DE RECIDIVA BIOQUMICA DE CNCER DE PRSTATA EN PACIENTES SOMETIDOS A PROSTATECTOMA RADICAL EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO. ENERO 2004 - OCTUBRE 2012.

Variables B DE XW gl P OR LimInf LimSup

Constante -1.294 0.383 11.42 1 0.001 Estadio Tumoral 1.275 0.554 5.295 1 0.021 3.579 1.56 5.65 APE preoperatorio 1.030 0.479 4.63 1 0.031 2.801 1.12 4.56 Fuente: Datos obtenidos de la Historias clnicas del servicio de Urologa-H.R.D.T.

Se realiz el modelo regresin logstica con las variables que presentaron

asociacin significativa con la recidiva bioqumica de cncer de prstata en el

anlisis bivariado, las cuales fueron el Estadio Tumoral y el APE preoperatorio.

Se determin que en su conjunto, ambas variables presentan una asociacin

significativa (p




27

Tabla N 6: FRECUENCIA DE PACIENTES SOMETIDOS A PROSTATECTOMA RADICAL QUE PRESENTAN RESULTADOS REPORTADOS DE NDICE DE GLEASON Y MRGENES QUIRRGICOS EN SUS HISTORIAS CLNICAS.

Variable Reportados ni % ndice de Gleason SI 24 27.91 NO 62 72.09

Mrgenes SI 0 0.00 Quirrgicos NO 86 100.00

Fuente: Datos obtenidos de la Historias clnicas del servicio de Urologa-H.R.D.T.

De un total de 86 historias clnicas que ingresaron al estudio, slo 24 de ellas

(27.91%) presentaron resultados reportados de ndice de Gleason. En relacin a

los mrgenes quirrgicos no se encontr ninguna historia que presente dicho

examen.

Tabla N 7: COMPARACIN DEL NDICE DE GLEASON PROMEDIO ENTRE EL GRUPO DE PACIENTES QUE RECIDIVARON TRAS LA PROSTATECTOMA CON EL GRUPO QUE NO RECIDIV. Presencia de Recidiva Bioqumica de Cncer de Prstata

ni X Desv. Est. t gl P

Si 8 7.50 1.069 -3.612 22 0.002 No 16 5.88 1.025 Fuente: Datos obtenidos de la Historias clnicas del servicio de Urologa-H.R.D.T.

Se realiz la comparacin del ndice de gleason de las historias en que fue

reportado, en relacin a la recidiva bioqumica. Se obtuvo que en el grupo que

recidiv, el promedio fue de 7.5+-1.069, y en el grupo que no recidiv fue 5.88+-

1.025. Se realiz la prueba T-student obtenindose un p




28

IV. DISCUSIN

La frecuencia de recidiva bioqumica de cncer de prstata en el presente

estudio fue de 39.5% de un total de 86 pacientes, durante los primeros 6 meses de

seguimiento, el cual es superior al promedio mundial mencionado por

Heidenreich A. Et al (5). (25%-30% durante los primeros 5 aos de seguimiento).

En otro estudio, Barba J. Et al (16), determin una frecuencia de recidiva 26.6%

de un total de 1026 pacientes sometidos a prostatectoma radical en un Hospital

Espaol, ademsla media de seguimiento general fue de 5.4 aos.

Si bien es cierto, la recidiva bioqumica es ms frecuente durante el primer

ao de seguimiento, el valor obtenido en nuestro estudio no deja de ser elevado,

incluso comparndolo con otros estudios en la regin latinoamericana, como el de

Salazar A.(12)quien determin una frecuencia de recidiva tras la prostatectoma

radical de 28.3% en etapa T1c tras un seguimiento de 25 meses, y de un 40.6% en

4 aos de seguimiento.

La frecuencia hallada es alta en un periodo corto de seguimiento, pero

tambin hay que tomar en cuenta que las realidades son distintas, por ejemplo en

Espaa los programas de cribaje tienen mayor impacto, tanto as que la edad

promedio de diagnstico de Cncer de Prstata oscila entre los 61-63 aos (17) y

la posibilidad de teraputica precoz permite mejores resultados. Adems, en

estudios como el de Blanco (14), el principal problema en Espaa no radica en el

diagnstico precoz sino en la demora del tratamiento quirrgico que puede duran

hasta ms de 6 meses, lo cual constituye para el autor un factor importante de

recidiva.



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Se determin en nuestro estudio que un valor de APE>=10 ng/ml y la

recidiva bioqumica de cncer prstata presentan una asociacin estadstica

significativa (p= 10 ng/dl influye

significativamente sobre la recidiva bioqumica de cncer de prstata (p= 10 fueron un total de 44 pacientes del total

de 86 (51.1 %), y los valoren estuvieron en un rango del 4 hasta los 100 ng/dl,

mientras que en la investigacin realizada por Vctor A. ET al (16) en un hospital

de Sau Paulo-Brasil, determin que en un total de 933 sometidos a prostatectoma

radical, un 37.19% presentaron valores de APE preoperatorio >=10, y su tasa de

recidiva bioqumica fue de 27%, se concluye adems que el APE es un factor de

riesgo importante.

Los valores obtenidos de APE en nuestro estudio son elevados, y constituyen

un punto de partida para catalogar a pacientes con Cncer de Prstata como de

bajo, intermedio y alto riesgo (4, 6,16). Junto con el ndice de Gleason constituyen



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los valores ms importantes para determinar el riesgo que existe de invasin a

ganglios linfticos del Ca de prstata, ya que, si el APE preoperatorio es




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an difcil el diagnstico precoz, por lo que muchos pacientes son diagnosticados

en edades avanzadas y estadios avanzados (III-IV). Al respecto, la Asociacin

Europea de Urologa, considera a la edad como factor riesgo para cncer de

prstata de intermedio y alto riesgo (4, 12). Esto explicara como es que la

edad>73 a pesar de presentar un OR de 2.06, no es significativo, debido a que

existe un importante frecuencia de recidiva en nuestro medio, y adems existe

influencia de otras variables, como por ejemplo el hecho de que a mayor edad es

ms probable que encontrar a pacientes en un estadio pT3-T4 (5, 8).

Se determin para el Estadio tumoral III-IV un OR de 3.98, y un p




32

pacientes sometido a Prostatectoma radical, el 26.3% presentaron estadio pT3 y

en nuestro trabajo, del total de 86 pacientes un 23% presentaron un estadio III

(pT3). Como vemos, existen porcentajes similares pero la tasa recidiva en nuestro

medio es alta.

La prostatectoma radical para el cncer T3 requiere de la suficiente

experiencia quirrgica para mantener un nivel aceptable de morbilidad y mejorar

los resultados oncolgicos, con excelentes tasas de supervivencia especficas de

cncer del 95, 90 y 79% a los 5, 10 y 15 aos, respectivamente. (5, 13). Respecto

a esto Heidenreich A. Et al (5) propone en la Gua sobre Cncer de la Asociacin

Europea de Urologa que los pacientes con estadio III, deben someterse a

radioterapia externa adyuvante en el lecho quirrgico tras la recuperacin de la

funcin urinaria; o bien a la supervisin clnica y biolgica seguida de

radioterapia de rescate, si el APE aumenta pero no supera los 0,5 ng/ml. Esto debe

ser tomado en nuestro contexto al presentar una tasa de recidiva elevada.

Se realiz regresin logstica binaria para determinar cules de las

variables en estudio constituyen factores predictores independientes. No ingres

al clculo la variable edad por no ser significativa. Tanto el estadio tumoral

(p




33

mejores predictores de recidiva bioqumica son el APE preoperatorio y el estadio

tumoral pT3, ambos presentaron un p




34

prostatectomizado a radioterapia externa coadyuvante, de ah la importancia de

que sea informado (5,7).

Por ltimo, se realiz una comparacin del ndice de Gleason del grupo

que recidiv con el que no lo hizo. De los 24 pacientes que presentaron reportado

el ndice de Gleason del espcimen, 8 presentaron recidiva bioqumica (Media=

7.5) y 16 no lo presentaron (Media=5.88). Se determin que el grupo que presento

recidiva tuvo un ndice de Gleason mayor (p7, o un porcentaje de tumor > 50%

presentaron un riesgo aumentado de recidiva bioqumica. Existen otros trabajos

que pueden ser contradictorios como en el caso de Blanco(14), en el que

determina que el ndice de Gleason no es un factor predictor (p




35

V. CONCLUSIONES

1. La frecuencia de recidiva bioqumica de cncer de prstata en pacientes

sometidos a prostatectoma radical fue de 39.5%.

2. El Antgeno Prosttico Especfico preoperatorio es factor predictor de recidiva


radical.

3. La edad no es factor predictor de recidiva bioqumica de cncer de prstata en

pacientes sometidos a prostatectoma radical.

4. El estadio tumoral es factor predictor de recidiva bioqumica de cncer de

prstata en pacientes sometidos a prostatectoma radical.

5. El ndice de Gleason fue reportado con poca frecuencia y la presencia de tejido

neoplsico en los mrgenes quirrgicos no fue reportado.

6. El ndice de Gleason fue mayor en los pacientes que presentaron recidiva

bioqumica que en los pacientes que no la presentaron.



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RECOMENDACIONES

A los mdicos:

Es indudable la importancia que actualmente juegan ciertos factores en la

evaluacin del riesgo de recidiva de cncer de prstata luego del tratamiento

quirrgico. Por ello es necesario que se seleccionen pacientes que realmente se

beneficiaran de una prostatectoma radical, y as mismo se deben establecer

protocolos para identificar que pacientes son candidatos a recibir radioterapia

coadyuvante a fin de disminuir la probabilidad de recidiva bioqumica.

Se deben realizar seguimientos ms exhaustivos a los pacientes sometidos

prostatectoma radical que permitan determinar su pronstico de recidiva a un

periodo no menor de 5 aos.

A nivel mundial se evalan muchos factores que en nuestra realidad no es posible

de cuantificar debido a la falta de datos. Es necesario que factores como el ndice

de Gleason o la presencia de Mrgenes quirrgicos positivos sean reportados

como exmenes de rutina; y adems se debe promover la realizacin de estudios

multicntricos que permitan obtener la cantidad de datos necesarios para realizar

una correcta evaluacin del riesgo de recidiva bioqumica.



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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

1.-Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global Cancer Statistics 2002. CA

Cancer J Clin 2005; 55:74-108.

2.-Wingo P, Tong T, Bolden S. Cancer Statistics 1995. CA Cancer J Clin

1995;45:28-30.

3.-Jemal A, Bray F, Center M, Ferlay J, Ward E, Forman D. Cancer Statistics

2011. CA Cancer J Clin2011;61:69-90.

4.-Registro de cncer de Lima Metropolitana 2004-2005. Centro de Investigacin

en Cncer Maes-Heller. Lima, 2005.

5.-Heidenreich G, Bolla M, Joniau S, Mason M, Matveev V, Motett M, et al.

Guidelines on Prostate Cancer. Guidelines European Association of Urology.

Arnhem: EAU Guidelines Office 2010. Chapt 1: 162.

6. - Ward J, Moul J. Biochemical recurrence after definitive prostate cancer

therapy. Part I: defining and localizing biochemical recurrence of prostate cancer.

Curr.Opin.Urol 2005; 15: 181-186.

7. - Freedland S, Sutter M, Dorey F. Defining the ideal cut point for determi-

ning PSA recurrence after radical prostatectomy.Prostate-specific antigen.

Urology; 2003.61:365-369.



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8.-Khan M, Partin A. Management of patients with an increasing prostate-

specific antigen after radical prostatectomy.Curr.Urol 2004; 5: 179-187.

9.-Stephenson A, Scardino P, Eastham J. Defining biochemical recurrence of

prostate cancer after radical prostatectomy: a proposal for a standardized

definition. JClin Oncology2006; 24:3973-3985

10.-Freedlands S, Wieder J, Jack G. Improved risk stratification for biochemical

recurrence after radical prostatectomy using a nivel risk group system based on

prostate specific antigen densit and biopsy Gleason score. J Urol2002; 168: 110-

115.

11.-Han M, Partin A, Zahurak M. Biochemical (prostate specific

antigen)recurrence probability following radical prostatectomy for clinically

localized prostate cancer. J Urol2003; 169:517-23.

12.-Salazar A, Miranda A, Montiglio C. Riesgo precoz de recidiva bioqumica en

prostatectomizados radicales (t1c): Aplicacin de una ecuacin predictiva

validada. Rev Chil Urol 2005; 1: 37-44.

13.-Schroeck F, Sun L, Freedland S. Race and prostate weight as independent

predictors for biochemical recurrence after radical prostatectomy. Prost Ca

Prostatic Diseases 2008; 11: 371376



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14.-Blanco A, Armas J, Limiana J. Recidiva bioqumica precoz tras

prostatectoma radical retropbica por cncer de prstata. Factores implicados.

Influye el tiempo de espera entre biopsia y ciruga? Actas UrolEsp

2008;32(4):406-410.

15.-Barba, J.; Brugarolas, X.; Tolosa, E. Factores influyentes en el tiempo hasta la

progresin bioqumica despus de prostatectoma radical. ActasUrolEsp2011; 35

:201-207.

16.-Victor A. Antunes S, Reis F. Socioeconomic status is an independent

predictor of biochemical recurrence among patients with prostate cancer who

undergo radical prostatectomy. International Braz J Urol 2011; 37 (4): 507-513,

17.-Pao E, Amo F, Lpez E. Factores de riesgo de recidiva bioqumica despus

de prostatectoma radical en pacientes con cncer de prstata clnicamente

localizado. Implicaciones en el tratamiento adyuvante. Arch. Esp. Urol 2012; 65

(1): 158-165.

18. -Kleinbaun. D. Statistics in the health sciences: Survival analysis. New York:

Springer Verglag publishers; 2006 p. 78.

19.-Declaracin de Helsinki de la Asociacin Mdica Mundial. Adoptada por la

18 Asamblea Mdica Mundial, Helsinki, Finlandia, junio de 1964 y enmendada

por la 29 Asamblea Mdica Mundial, Tokio, Japn, octubre de 1975, la 35



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Asamblea Mdica Mundial, Venecia, Italia, octubre de 1983 y la 41 Asamblea

Mdica Mundial, Hong Kong, Septiembre de 1989.

20.-Ley general de salud. N 26842. Concordancias: D.S.N 007-98-SA. Per :20

de julio de 1997.

21.- Colegio Mdico del Per. Cdigo de tica y Deontologa. Lima, Octubre 2007.



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ANEXO 01

Clculo del Tamao Muestral

Se utilizara la siguiente frmula para estudio de casos y controles (18). n = (Z/2 + Z)2P(1-P)(r+1) d2 r Donde: P = P2 + r P1 = Promedio ponderado de P1 y P2. 1 + r

P1 = Proporcin de casos que estuvieron expuestos al factor de riesgo.

P2 = Proporcin de controles que estuvieron expuestos al factor de riesgo.

r = Razn de nmeros de controles por caso. d = Diferencia de las proporciones P1 y P2. Z/2 = 1.96 (para = 0.05). Z = 0.84 (para = 0.20).

Se tomar en consideracin para el clculo de la muestra el estudio hecho por Barba en el 2011 en un hospital de Navarra, Espaa,encontr que el grupo de pacientes que presentaron recidiva de cncer de prstata, un 48% present un APE >= 10ng/ml (p1) y en el grupo que no hubo recidiva, solo un 15% present esta caracterstica (p2). En este estudio tambin se determin que el porcentaje global de pacientes que recidivaron tras la prostatectoma fue de 26,6%. En otro estudio se determin, Salazar en el 2005 determin que el porcentaje de pacientes que recidivaron tras la prostatectoma fue de 30%.

Reemplazando obtenemos:

P1 = 0.48 P2 = 0.15 R = 2

: Clculo final; n= 22 pacientes

CASOS : (Prostatectomizados con recidiva bioqumica) = 22 pacientes como mnimo CONTROLES:(Prostatectomizados sin recidiva bioqumica) = 44 pacientes como mnimo.



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ANEXO 02

Factores predictores de recidiva bioqumica de cncer de prstata en pacientes sometidos a prostatectoma radical en el Hospital Regional Docente de Trujillo

PROTOCOLO DE RECOLECCION DE DATOS

Fecha N

I. DATOS GENERALES: 1.1. Nmero de historia clnica: _______________ 1.3. Edad: _______

II. DATOS ANATOMOPATOLOGICOS:

Informe de biopsia:.. Fecha de Biopsia:... ndice de Gleason:.

III. EXAMENES AUXILIARES: Valor del PSA Preoperatorio:

IV. REPORTE OPERATORIO: Fecha de operacin: Bordes libres quirrgicos:

V. ESTADIAJE TUMORAL:

VI. RECIDIVA BIOQUIMICA: Valor del PSA durante seguimiento:



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ANEXO 03

CLASIFICACIN TNM DEL CNCER DE PRSTATA



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ANEXOS 2 Y 3 DEL REGLAMENTO DE INVESTIGACION:

EVALUACION DE LA TESIS

El Jurado deber:

a. Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los

siguientes tems

b. Anotar el calificativo final

c. Firmar los tres miembros del jurado

TESIS:.......................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

1. DE LAS GENERALIDADES :

ElTtulo:..

................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Tipo deInvestigacin:

...................................................................................................................................

....................................................................................................................................



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2. DEL PLAN DE INVESTIGACIN : Antecedentes:............................................................................................................

....................................................................................................................................

Justificacin:.............................................................................................................

...................................................................................................................................

Problema:..................................................................................................................

....................................................................................................................................

Objetivos:..................................................................................................................

....................................................................................................................................

Hiptesis:...................................................................................................................

Diseo de Contrastacin:

....................................

Tamao Muestral:...

....................................................................................................................................

Anlisis Estadstico:

...................................................................................................................................



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3. RESULTADOS:...................................................................................................

....................................................................................................................................

.................................

4. DISCUSIN: ....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

5. CONCLUSIONES:

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

...................................................................................................................................

....................................................................................................................................

7.RESUMEN:

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIN:

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

9. ORIGINALIDAD:

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................



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10. SUSTENTACION

10.1Formalidad:

...............................................................................................

10.2Exposicin:

...............................................................................................

10.3Conocimiento del Tema:

...............................................................................................

CALIFICACIN:

(Promedio de las 03 notas del Jurado)

JURADO: Nombre Cdigo Firma Docente Presidente: Dr. ........................................... .

Grado Acadmico:

Secretario: Dr. ........................................... .

Grado Acadmico:

Miembro: Dr. ........................................... .

Grado Acadmico: .



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RESPUESTAS DEL TESISTA A OBSERVACIONES DEL JURADO

El Tesista deber responder en forma concreta a las observaciones del jurado

a manuscrito en el espacio correspondiente:

a. Fundamentando su discrepancia

b. Si est de acuerdo con la observacin tambin registrarla.

c. Firmar

TESIS:.......................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

5. DE LAS GENERALIDADES:

El Ttulo

...

....................................................................................................................................

Tipo de Investigacin



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DEL PLAN DE INVESTIGACIN:

Antecedentes:............................................................................................................

...................................................................................................................................

Justificacin:.............................................................................................................

....................................................................................................................................

Problema:..................................................................................................................

....................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Objetivos:..................................................................................................................

....................................................................................................................................

Hiptesis:...................................................................................................................

....................................................................................................................................

Diseo de Contrastacin:

...................................................................................................................................

Tamao Muestral:...

...................................................................................................................................

Anlisis Estadstico:

...................................................................................................................................



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3. RESULTADOS:

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

4. DISCUSIN: ....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

5. CONCLUSIONES:

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

7. RESUMEN:

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIN:

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................



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9. ORIGINALIDAD:

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

10. SUSTENTACION

10.4Formalidad:

....................................................................................................

10.5Exposicin:.............................................................................................

......

10.6Conocimiento del Tema:

.................................................................................................

.............................................................

Juan Jos Surez Esquivel DNI: 45813030



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CONSTANCIA DE ASESORA

Dr. MARIO CHVEZ GIL, profesor Auxiliar a Tiempo Completo del Departamento Acadmico de Ciruga de la Facultad de Medicina de la

Universidad Nacional de Trujillo.

CERTIFICA:

Haber asesorado al alumno del 7 ao de la Escuela de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo : JUAN JOS SUREZ ESQUIVEL con N de matrcula: 0041800305 en el proyecto de tesis titulado: FACTORES PREDICTORES DE RECIDIVA BIOQUMICA DE CNCER DE PRSTATA EN PACIENTES SOMETIDOS A PROSTATECTOMA RADICAL EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO.

Por medio de la presente hago constar dicha asesora.

Trujillo, 24 de Mayo del 2013

____________________________________

DR. MARIO CHVEZ GIL CMP: 010179



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CONSTANCIA DE ASESORA

Dr. JOS ARIMBORGO, mdico asistente del servicio de Urologa del Hospital Regional Docente de Trujillo.

CERTIFICA:

Haberco-asesorado al alumno del 7 ao de la Escuela de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo : JUAN JOS SUREZ ESQUIVEL con N de matrcula: 0041800305 en el proyecto de tesis titulado: FACTORES PREDICTORES DE RECIDIVA BIOQUMICA DE CNCER DE PRSTATA EN PACIENTES SOMETIDOS A PROSTATECTOMA RADICAL EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO.

Por medio de la presente hago constar dicha asesora.

Trujillo, 24 de Mayo del 2013

____________________________________

DR. JOS ARIMBORGO SEDANO CMP: 026958



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