Upload
vuxuyen
View
215
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
RECLUTAMIENTO PULMONAR CON VMNI
2º Simposio de Terapia RespiratoriaSantiago 2010
Klgo. Jorge Molina BlameyMagíster de Gestión en salud
Especialista en Kinesiología Respiratoria.
Director Kinesiología Clínica Alemana-Universidad del DesarrolloDirector Denake
Past-President División de Kinesiología Sociedad Chilena de Medicina IntensivaDirector Colegio Kinesiólogos
VMNI: Requisitos.
• Procedimiento operador dependiente.
• Personal experto.
• Selección del paciente.
• Selección del ventilador.
• Selección de la interfase.
• Selección del modo.
Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:283-291
VMNI; Evidencia
Keenan et al, Crit Care Med 1997;25:1685
Peter et al, Crit Care Med 2002;30:555-562
Lightowler et al, BMJ 2003; 326:185-189
Keenan et al, Ann Intern Med 2003; 138:861-870
Hess, Respir Care 2004; 49:810-829
Disminuye intubación y mortalidad.
Exacerbaciones de la EPOC.
VMNI; FRA Hipoxémica
• Neumonia, EPA, Trauma torácico, ARDS, Asma, FRA postoperatoria.
• VMNI v/s Oxigenoterapia
• VMNI disminuyó necesidad de intubación y mortalidad en UCI.
FerrerFerrer, Am J , Am J RespirRespir CritCrit Care Med 2003; 168:1438Care Med 2003; 168:1438
VMNI; FRA postextubación
• Promisoria en prevenir falla respiratoria en pacientes extubados (conferencia de consenso 2000).
Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:283-291
Destete - Falla
• “El mayor determinante de falla en el destete es una excesiva carga para los músculos respiratorios, luego de la extubación”
JubranJubran A, Tobin M. A, Tobin M. PathophysiologicPathophysiologic basis basis ofof acuteacute respiratoryrespiratory Distress in Distress in patientspatients whowho failfail a a trialtrial ofof weaningweaning fromfrom mechanicalmechanical VentilationVentilation..
AmAm J J RespirRespir CritCrit Care Care MedMed 1997; 155:9061997; 155:906--915915
• VMNI en extubación temprana.
• Concluyen:– Disminuye días de VM.
– Disminuye estadía UCI Y hospital.
– Disminuye neumonía nosocomial.
– Menor necesidad de traqueostomía.
– Mayor sobrevida.
– Bajas complicaciones.
• Pacientes que desarrollan FRPE se randomizan a terapiastandard o VMNI.
• No hubo diferencias en Reintubación (48% ambos grupos)
• Mortalidad en la UCI fue más alta en el grupo con VMNI 25% v/s14%.
Esteban et al, N Engl J Med 2004; 350:2452
Objetivo
• Aplicación temprana de VMNI, inmediatamente post-extubación es efectiva en prevenir la FRPE en un grupo de riesgo.
Pacientes
• 97 pacientes.
• Alto riesgo de FRPE:
• Hipercapnia en GSA post extubación, falla cardíaca congestiva, tos inefectiva, exceso de secreciones, mas de un intento de destete, obstrucción de la vía aérea alta.
Intervención
• Superado el trial de ventilación espontánea.
• Randomización:
�Terapia estándar
�VMNI por mas de 8 hrs en las primeras 48 hrs.
Fisiopatología de la FRPE incluye
• Obstrucción de la vía aérea alta.
• Tos inadecuada.
• Exceso de secreciones bronquiales.
• Encefalopatía.
• Disfunción cardíaca.
Factores de riesgo de FRPE
• Deterioro neurológico.
• Edad avanzada.
• Severidad del cuadro
• Falla cardíaca.
• VM prolongada.
• Anemia.
• Sedación continua
Criterios para desarrollar FRPE
• Edad mayor de 65 años.
• Falla cardíaca como causa de inicio de VM.
• Apache ll 12 o más el día de la extubación.
• Pacientes con TQT se descartaron.
Pacientes
• 2 UCI.• VM más de 48 horas.• Toleraron un trial de ventilación
espontánea.• Cumplían al menos 1 criterio para
desarrollar FRPE.• Seguidos por 90 días.• 162 pacientes entre Octubre 2001 y Febrero
2004.
Diseño
• Posterior a 30-120 minen prueba de tubo T Randomización
• Grupo control masc venturi.
• Grupo Tto VMNI
• Vision de Respironics.
• 24 horas.
Falla respiratoria post-extubación
• Presencia y persistencia 72 hrs. (2)– Acidosis respiratoria.
– PO2 < 60mmHg o Sat < 90%.
– FR > 35 min.
– Deterioro de conciencia, agitación.
– Signos de fatiga musc resp.
• 72 pacientes VM.
• Protocolo de destete con:– PS 10 Peep 5
• FRPE: CRITERIOS:– FR > 35
– Uso musculatura accesoria
– Sat < 90% con FIO2 0.5 Journal of respiratory care and applied technology 2007:1;71-76
• 72 pacientes
• 16 pacientes FRPE (22,2%)
• 13 rescatados exitosamente (81,2%)
Journal of respiratory care and applied technology 2007:Vol1;71-76
“Toda medida terapéutica
que genere una recuperación morfológica y fisiológica
de un acino pulmonar colapsado”.
RECLUTAMIENTO PULMONAR
Esquinas A. Tratado de ventilación mecanica no invasiva Práctica clínica y metodologia. Grupo Aula médica 2006.
Concepto de Reclutamiento
• Posición sedente
• Deambulación Precoz
• Tos
• Ejercicios respiratorios
• Incentivador inspirométrico
• Estrategias ventilatorias de reclutamiento
Esquinas A. Tratado de ventilación mecanica no invasiva Práctica clínica y metodologia. Cap. 79 ;Grupo Aula médica 2006.
• No existen estudios que utilicen maniobras de reclutamiento alveolar con VMNI / CPAP.
Reclutamiento con VMNI/CPAP
Efectos CPAP.
CPAP
APERTURA DE ALVEOLOSCOLAPSADOS
MEJORALA OXIGENACION
MEJORACRF
DISMINUYE EL SHUNT INTRAPULMONAR
Efectos de CPAP
Reclutamiento alveolar con VMNI en pacientes con
Insuficiencia Respiratoria Hipoxémica.
Hidalgo V, Moreno R, Pérez R, Keymer JE, Vargas P, Hormazábal G, Budini H, Marmolejo J, Molina J, Tomicic V.
OBJETIVO GENERAL
Evaluar el efecto de la aplicación de maniobras de
reclutamiento alveolar con VMNI (CPAP) en pacientes con
Insuficiencia Respiratoria Aguda Hipoxémica.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
• Conocer el comportamiento de las variables gasométricas en pacientes sometidos a maniobras de reclutamiento alveolar (MRA) con VMNI.
• Conocer el comportamiento de las variables hemodinámicas de los pacientes sometidos a MRA con VMNI.
• Conocer el comportamiento de la variables ventilatorias en los pacientes sometidos a MRA con VMNI.
Método
Estudio Prospectivo donde se evaluaron a 14 pacientes durante el periodo de enero 2008 a julio 2009 sometidos a MRA con VMNI en modo CPAP.
Método
Control Seriado• Parámetros Ventilatorios• Parámetros Hemodinámicas• Parámetros Gasométricos
Gases Arteriales• Previo a la conexión• A la hora, 12 y 24 horas.
LIS (lung injury score)
Control de sedación
Criterios de Inclusión
( 2 o más)
FR>30/min
Uso de musculatura accesoria
Presencia de ATL en Rx de tórax.
SpO2<90 % FiO2>0.5
(PaO2/FiO2 < 300)
Método
Criterios de Exclusión :
• Falla respiratoria hipercápnica.
• EPOC descompensado.
• Limitación al esfuerzo terapéutico
• Pacientes crónicos usuarios de VMNI en domicilio.
• Fístula broncopleural o pleurostomizados.
Método
• Equipo: Vision ®
• Interfase : máscara facial total.
• Operador: Kinesiólogo entrenado en la técnica y protocolo de MRA.
• Nivel de CPAP post MRA
Se ajustó el valor de CPAP previo al
escalón donde ocurrió reducción del Vt y/o caída de la SpO2. (de-reclutamiento clínico).
Análisis Estadístico
• Para comparar los parámetros basales, 1 hora,12 horas y 24 horas se usó ANOVA para medidas repetidas.
• Para comparar el impacto del ascenso del CPAP en las variables ventilatorias (Vt, Fuga,Vol min) y variables hemodinámicas (PAS, PAD, PAM) se usó Prueba de Kruskal-Wallis con corrección de Bonferroni .
• Las variables se expresan como media ± DS y mediana rango según la distribución y se consideró significativo con un valor de p < 0,05
Comportamiento de variables durante la MRA
380
400
420
440
460
480
500
520
C PA P 10 C PA P 12 C PA P 14 C PA P 16 C PA P 18 C PA P2 0
Vt
74
76
78
80
82
84
86
C PA P10
CPA P12
C PAP14
C PA P16
C PA P18
CPA P2 0
PAM
22,523
23,524
24,525
25,526
26,527
27,5
C PA P10
C PA P12
C PAP14
C PA P16
C PA P18
C PA P2 0
FR
0
20
40
60
80
100
120
CPA P10
C PA P12
C PAP14
CPA P16
C PA P18
C PAP2 0
SpO2
Volumen Corriente
Frecuencia Respiratoria
Presión arterial media
Saturaciòn
PaO2 /FiO2 V/S Tiempo.
0
50
100
150
200
250
300
Basal 1 Hr 12 Hrs 24 Hrs
PaO2/FiO2
p = 0.002
PaO2/FiO2
Tiempo
169.09
261.08 280.20 295.41
** *
Promedio ± DS
Nivel de CPAP a la Nivel de CPAP a la hrhr y 24 y 24 hrshrspost MRApost MRA
• El nivel de CPAP programado post MRA fue en promedio 14.92 a la hora y 14.15 a las 24 horas.
Discusión
• La MRA escalonada ascendente con CPAP en este grupo de pacientes (IRAH) demostró mejoría sustancial en el intercambio de gases sin deterioro hemodinámico, beneficios que permanecieron durante 24 horas.
• El volumen corriente, hemodinamia y oximetría de pulso no sufrieron cambios significativos, tanto durante como después de la MRA.
• Del total de pacientes tratados con MRA sólo 2 fueron intubados y conectados a VM invasiva (14%).
• La inclusión de MRA podrían modificar los resultados del uso de VMNI en la IRAH.
Conclusión
• Nuestros datos sugieren que el uso de MRA con CPAP es una alternativa promisoria y de bajo riesgo antes de abortar la VMNI e intubar a este tipo de pacientes
Hidalgo V, Moreno R, Pérez R, Keymer JE, Vargas P, Hormazábal G, Budini H, Marmolejo J, Molina J, Tomicic V.
Proyecciones
• Conocer el comportamiento por subgrupos de pacientes con IRAH y su respuesta a la MRA.
• Realizar estudio clínico controlado aleatorizado para determinar el rol terapéutico de la MRA en pacientes con IRAH.
How to iniciate a noninvasive ventilation program; bringing the evidenceto the bedside
• VMNI poco utilizada a pesar evidencia en pacientes seleccionados con FRA.
• Su uso requiere que los clínicos la vean mejor que VMI, Aplicable, resultados visibles.
• Las barreras al empleo de NIV incluyen la falta de conciencia depruebas, falta de acuerdo con pruebas, falta de autoeficacia, expectativas de resultado poco realistas, y la inercia de práctica anterior.
• Conocimiento, formación, flexibilidad del clínico son esenciales.• Las directrices y protocolos pueden ser útiles como recursos
educativos, evitar el conflicto clínico y consolidar la autoridad. Iniciado un programa VMNI es importante reconocer que no evita intubación en todos los casos. El éxito a menudo se mejora con la experiencia.
Hess D. Respir Care. 2009 Feb;54(2):232-43; discussion 243-5