Recomendaciones para optimizar la consecución de resultados

Luis Masana

Unidad de Medicina Vascular y Metabolismo. Hospital Universitario “Sant

Joan”. Universidad Rovira i Virgili, IISPV, CIBERDEM. Reus

Epidemiology of Acute Coronary Syndromes in Spain: Estimation of the Number of Cases and

Trends From 2005 to 2049

Rev Esp Cardiol. 2013; 66: 472-81.

76.666 Sobreviven

23.000 (30%) Nuevo IAM en 10

años

46.00 (20%) Evitados en 10 años si

LDL en objetivos

Cardiovascular Effects of Intensive Lifestyle

Intervention in Type 2 Diabetes The Look AHEAD Research Group

120.000 (20%) ECV evitados en 10 años

3.000.000 diabéticos en España

600.000 (20%) ECV en 10 años

N Engl J Med. 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1212914.

Evaluación del riesgo cardiovascular global

LDL < 70 mg/dl

Pacientes con riesgo cardiovascular muy alto:

• Enfermedad cardiovascular conocida (clínica o subclínica).

• Diabetes tipo 2 (con un factor de riesgo o LOD/microalbuminuria).

• Diabetes tipo 1 (con un factor de riesgo o LOD/microalbuminuria).

• Riesgo cardiovascular global >10 (SCORE).

• Enfermedad renal crónica (MDRD <30 ml/min/1,73m2).

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

EN OBJETIVOS NO OBJETIVOS

El porcentaje de pacientes en alto y muy alto riesgo que alcanzan los objetivos terapéuticos es alarmantemente bajo.

Los pacientes con MUY ALTO RIESGO y LDL > 140 mg/dl requieren un descenso de LDL igual o superior al 50% para alcanzar el objetivo de 70 mg/dl.

30 < 50

Rosuvastatina 5, 10 Atorvastatina 10, 20 Pitavastatina 1, 2, 4 Simvastatina 10, 20, 40 Pravastatina 10, 20, 40 Fluvastatina 20, 40, 80

>50 Rosuvastatina 20, 40 Atorvastatina 40, 80

50-65 Estatina + Ezetimiba

> 60 Estatina + Ezetimiba + Colesevelam

115

115

100

70

1 mmol/l descenso de LDL con estatina

Holme I, et al. Am J Cardiol 2010;105:1802-8.

SEAS T1

SEAS T2

SEAS T3

Reduction in LDL-C (mmol/l)

Pro

po

rtio

nal

Re

du

ctio

n in

Ev

en

t R

ate

(SE)

SHARP

Descenso de 20% del RR

1 mmol/l descenso de LDL con Simva + Eze

ICE Reduction by LDL-C Lowering: SHARP and SEAS vs CTT

11,5

12

12,5

13

13,5

14

14,5

ERN/LRPT Placebo Total

Simva Simva + Ezetimibe

* *

%

Luis Masana, et al. Atherosclerosis 2013; 229: 449-50.

RRR: 8,6%

HPS2-THRIVE

1 2 3 4 5

Desacuerdo Acuerdo

Ítems indeterminados

Consenso

9 6 7 8

Se revalúan en 2.ª ronda

Valoración de los ítems

Es necesario el desarrollo de herramientas que faciliten la determinación del tratamiento óptimo de pacientes según su riesgo cardiovascular.

VALORACIÓN GLOBAL DEL ÍTEM: El panel logra un consenso en las posiciones de acuerdo con la aseveración:

• Puntuación de la media: 7,00. • Puntuación de la mediana: 8,0. • Porcentaje de casos fuera de la región de tres puntos que incluye la mediana:

24,32%. • Rango intercuartílico: 3,0.

Consenso logrado en la 1.ª ronda del cuestionario.

Sniderman A, et al. J Clin Lipidol. 2012; 6:303-9.

Is lower and lower better and better? A re-evaluation of the evidence from the Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration meta-analysis for low-density lipoprotein lowering

¿Es su paciente de MUY ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR según la definición de las guías clínicas de la ESC/EAS?

SÍ: Inicie terapia con una estatina potente a la dosis máxima*.

PRIMERA VISITA

SEGUNDA VISITA (control analítico a los dos meses)

1. El colesterol LDL es inferior a 70 mg/dl.

2. El colesterol LDL está entre 70 y 90 mg/dl: a) Con dosis máxima tolerada de estatina. b) Con dosis media de estatina.

3. El colesterol LDL es superior a 90 mg/dl.

Mantenga el tratamiento.

Inicie coadministración con ezetimiba (si no está en dosis máximas toleradas de estatina, valore doblar dosis al mismo tiempo).

SÍ NO

Si su paciente está ya en tratamiento con estatinas actúe como en segunda visita * Inicie tratamiento a la mitad de la dosis máxima en pacientes con mayor riesgo de toxicidad: insuficiencia renal, disfunción hepática, ancianos (>75 años), interacciones farmacológicas

Cómo alcanzar en 2 pasos concentraciones de LDL inferiores a 70 mg/dl en pacientes de muy alto riesgo cardiovascular

Herramienta objetivo 70

Inicie coadministración con ezetimiba.

Alcance dosis máxima tolerada de estatina potente.

¿Es su paciente de MUY ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR según la definición de

las guías clínicas de la ESC/EAS?

¿Su paciente recibe tratamiento con estatinas?

Inicie terapia con una estatina potente a la dosis máxima*

* A mitad de la dosis máxima en pacientes con mayor riesgo de toxicidad: insuficiencia renal, disfunción

hepática, ancianos (>75), interacciones farmacológicas.

SÍ

SÍ

APLIQUE ALGORITMO DE SEGUNDA VISITA

NO

No se aplica este algoritmo

NO

Primera visita

… es inferior a 70 mg/dl

El colesterol LDL de su paciente…

Mantenga el tratamiento

… está entre 70 y 90 mg/dl … es igual o superior a 90 mg/dl

Inicie coadministración con ezetimiba

(si no está en dosis máximas de estatina, valore doblar dosis al mismo tiempo)

Está en dosis máximas toleradas de estatina potente

NO está en dosis máximas toleradas de estatina potente

Alcance dosis máxima tolerada de estatina potente

(reevaluar en dos meses y reaplicar esta parte del algoritmo)

Segunda visita (control analítico a los dos meses)

Conclusiones

• Para la obtención del objetivo LDL < 70 mg/dl en pacientes de muy alto riesgo será necesaria la utilización de combinación terapéutica de estatinas potentes a dosis altas e inhibidores de la absorción de colesterol.

• Esta terapia debe establecerse en los pacientes en un máximo de dos visitas médicas.