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Annales françaises d’oto-rhino-laryngologie et de pathologie cervico-faciale 131 (2014) 107–116
Disponible en ligne sur
ScienceDirectwww.sciencedirect.com
ecommandations de la SFORL
ecommandations de la SFORL pour la prise en charge des patientsmmunodéprimés atteints de tumeurs de la tête et du cou de point deépart cutané�
. Bejara, N. Basset-Seguinb, F. Faurec, C. Fieschid, C. Francese, C. Guennef, C. Lebbeb,.N. Peraldig, J. Rouxb, G. Lamash, E. Maubeca,∗, Groupe de travail de la SFORL
Service de dermatologie, groupe hospitalier Bichat–Claude-Bernard, AP–HP, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, FranceService de dermatologie, hôpital Saint-Louis, AP–HP, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75010 Paris, FranceService d’ORL, clinique Protestante, 1, chemin Penthod, 69300 Caluire et Cuire, FranceService d’immunologie, hôpital Saint-Louis, AP–HP, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75010 Paris, FranceService de dermatologie, hôpital Tenon, AP–HP, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, FranceService d’ORL, hôpital Édouard-Herriot, 5, place d’Arsonval, 69437 Lyon cedex 03, FranceService de néphrologie, hôpital Saint-Louis, AP–HP, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75010 Paris, FranceService d’ORL, hôpital Pitié-Salpêtrière, AP–HP, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France
i n f o a r t i c l e
ots clés :arcinome épidermoïdearcinome basocellulaireélanome
arcinome de Merkelaladie de Kaposi
ymphomesmmunodéprimésransplantésnfection par le VIH
r é s u m é
Objectifs. – La Société franc aise d’otorhinolaryngologie (SFORL) a organisé un groupe de travail chargéde la rédaction de recommandations pour la prise en charge des patients immunodéprimés atteints detumeurs de la tête et du cou de point de départ cutané. Ces recommandations abordent la prise en chargediagnostique et thérapeutique ainsi que les mesures de prévention des tumeurs de la tête et du cou àpoint de départ cutané survenant chez les immunodéprimés, en particulier les transplantés et les patientsinfectés par le VIH.Matériels et méthodes. – L’élaboration de ces recommandations repose sur une lecture critique multidis-ciplinaire de la littérature. L’immunosuppression et les différents types d’immunosuppression ont étédéfinis. Les facteurs de risque habituels des tumeurs cutanées et ceux spécifiques à l’immunodéprimésont présentés. La prévention, le bilan et la prise en charge des carcinomes cutanés, du mélanome, de lamaladie de Kaposi et des lymphomes sont traités. Le niveau de preuve des études a été estimé, permettantde grader le niveau des recommandations. Le cas échéant, des avis d’experts ont été proposés.Résultats. – Les immunodéprimés ont un risque accru de développer des tumeurs cutanées del’extrémité cervico-céphalique. Le risque de développer ces tumeurs varie en fonction du typed’immunosuppression ; il existe un risque particulièrement élevé de carcinomes épidermoïdes chezles transplantés et de maladie de Kaposi chez les patients séropositifs pour le VIH. Différents virussont associés à ces cancers cutanés. Les tumeurs cutanées de l’immunodéprimé sont souvent carac-térisées par leur évolutivité justifiant une prise en charge thérapeutique rapide. La prise en chargespécifique, en général similaire à celle du sujet immunocompétent, doit être discutée en RCP. Lamodulation de l’immunosuppression doit être envisagée. Chez le transplanté d’organe, la seule classed’immunosuppresseurs ayant un effet anti-tumoral documenté est celle des inhibiteurs de mTOR enparticulier pour les carcinomes épidermoïdes cutanés. La fréquence de la surveillance clinique doit être
adaptée au risque de récidive. Des mesures de prévention doivent être proposées. Conclusion. – Les tumeurs culutivité justifiant une prise el’immunosuppression doit êtreattentive doit être proposée. LDOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.anorl.2014.02.002.� Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc aise de cet article mais celle de l’articlen utilisant le DOI ci-dessus.∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (E. Maubec).
879-7261/$ – see front matter © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.ttp://dx.doi.org/10.1016/j.aforl.2014.02.010
tanées de l’immunodéprimé sont souvent caractérisées par leur évo-n charge thérapeutique la plus précoce possible. Une modulation de
discutée. En raison d’un risque souvent élevé de récidive, une surveillancees mesures de prévention doivent également être respectées.
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
original paru dans European Annals of Otorhinolaryngology Head and Neck Diseases,
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3.2. Carcinome épidermoïde cutané in situ (maladie de Bowen)
La présentation clinique est celle d’une plaque érythémateuse,
08 C. Bejar et al. / Annales françaises d’oto-rhino-laryng
. Introduction
Le risque accru de certains cancers chez l’immunodépriméllustre le rôle important du système immunitaire dans le contrôleu développement de ces cancers [1,2] (niveau de preuve 2).ifférents virus, en particulier les virus HPV, HHV-8, EBV et Poly-mavirus, ont un rôle dans la survenue de cancers cutanés chez lesmmunodéprimés. L’augmentation de l’espérance de vie chez lesmmunodéprimés et le développement de la pratique des trans-lantations contribuent à l’augmentation de l’incidence des cancersans cette population.
Ces recommandations traitent la prise en charge des tumeurs dea tête et du cou à point de départ cutané survenant chez les trans-lantés et les patients infectés par le VIH. Les niveaux de preuve et
es grades utilisés sont ceux définis par l’HAS. L’élaboration de cesecommandations repose sur une revue détaillée de la littératurear des experts de différentes spécialités (ORL, néphrologie, immu-ologie et dermatologie). Les recommandations ont été relues parlusieurs médecins ORL et dermatologues.
.1. Les transplantés
Le patient transplanté présente surtout un déficit immunitairerédominant sur les lymphocytes T. Les anticalcineurines qui res-ent une composante majeure du traitement immunosuppresseur’entretien sont impliquées dans la survenue et la disséminationes tumeurs [3] (niveau de preuve 1). L’augmentation de la duréee vie des greffons et l’augmentation de l’âge moyen des rece-eurs contribuent à l’augmentation de l’incidence des cancers aprèsransplantation. Dans une quinzaine d’années le cancer devrait êtrea première cause de mortalité après transplantation rénale.
Les cancers cutanés sont les tumeurs plus fréquentes aprèsransplantation. Parmi eux, les carcinomes épidermoïdes repré-entent 95 % des tumeurs cutanées observées. Le risque dearcinome épidermoïde cutané est multiplié par 100, celui de carci-ome basocellulaire et de la maladie de Kaposi par 10 ; le carcinomee Merkel, les lymphomes cutanés et les mélanomes sont égale-ent plus fréquemment observés chez les transplantés.
.2. Les sujets séropositifs pour le VIH
Les sujets séropositifs pour le VIH ont un risque relatif accrue cancer évalué à 3,5 par rapport à la population générale [4]niveau de preuve 2). Les cancers les plus fréquents sont les tumeurslassant l’infection VIH au stade SIDA (39 %). Leur fréquence aependant diminué depuis l’introduction des associations antiré-rovirales puissantes (ART). Une charge virale élevée constitue unacteur de risque de développer un cancer.
Le risque de cancers cutanés est globalement accru. Il y a unisque élevé de maladie de Kaposi, de carcinome de Merkel ete carcinomes sébacés. Il existe également un risque accru dearcinomes cutanés, de mélanomes et de lymphomes cutanés.
la différence des transplantés, les carcinomes basocellulairesemeurent plus fréquents que les carcinomes épidermoïdes cuta-és. Il semble exister d’autres éléments que le chiffre de CD4 et laharge virale impliqués dans la survenue de cancers cutanés, ce quiustifie surveiller les patients séropositifs pour le VIH même à untade peu évolué de la maladie.
.3. Facteurs de risque
Il existe des facteurs virologiques (HPV associés aux carcinomes
pidermoïdes, HHV-8 associé au sarcome de Kaposi, EBV associé àertains lymphomes cutanés et polyomavirus associé au carcinomee Merkel). L’exposition au soleil [5] (niveau de preuve 1), un pho-otype clair [5,6] (niveau de preuve 1–3) constituent des facteurset de pathologie cervico-faciale 131 (2014) 107–116
de risque majeurs pour les carcinomes cutanés et le mélanome.Soixante-dix pour cent des transplantés ayant déjà eu un cancercutané développent un second cancer cutané [6] (niveau de preuve2).
Les facteurs spécifiques aux transplantés sont : le sexe (plus fré-quent chez l’homme) et l’âge (plus fréquent chez le sujet âgé) etle délai depuis la transplantation [7] (niveau de preuve 2). Les car-cinomes cutanés sont également associés à la présence de plus de50 kératoses actiniques [5] (niveau de preuve 3).
2. Prévention
2.1. Prévention primaire des tumeurs cutanées associées àl’exposition solaire
Recommandation 1Les patients doivent être informés du risque accru de can-
cers cutanés. La prévention primaire comporte l’évitementdu soleil aux heures à risque, le port d’habits protecteurs etl’application de crèmes de protection solaire (Grade A).
2.2. Prévention secondaire
Elle correspond au dépistage précoce des tumeurs cutanées.Elle s’appuie sur l’auto-examen cutané, les visites de surveillancedermatologique, le traitement des lésions pré-cancéreuses et chezle transplanté en cas de tumeurs multiples, sur la réduction del’immunodépression voire l’introduction de rétinoïdes.
3. Prise en charge des précurseurs des carcinomesépidermoïdes cutanés (CEC)
3.1. Les kératoses actiniques
Les kératoses actiniques chez l’immunodéprimé évoluent plusrapidement et plus fréquemment vers des carcinomes épider-moïdes [5] (niveau de preuve 3).
Recommandation 2En cas de kératose actinique épaisse faisant craindre une
transformation, une exérèse chirurgicale est recommandée(Accord professionnel).
En cas de kératoses actiniques non infiltrées, uniques oupeu nombreuses, une cryothérapie est en général proposée.En cas des lésions multiples, l’application locale de 5-fluoro-uracile (Grade B), de diclofenac (Grade A) ou une thérapiephotodynamique sont envisageables (Grade B).
bien limitée à bords réguliers, parfois recouverte de squames.L’analyse histologique des maladies de Bowen montrent qu’environun tiers d’entre elles peuvent être focalement invasives, surtout sila lésion est de grande taille [8] (niveau de preuve 3).
ologie et de pathologie cervico-faciale 131 (2014) 107–116 109
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Tableau 1Classification pronostique clinique des CEC, d’après les recommandations franc aisesINCa-HAS 2009 [9].
Critères cliniques Groupe 1 : faiblerisque
Groupe 2 : risquesignificatif
Primitif vs Récidive Primitif RécidiveDegré d’infiltration clinique Absence Adhérent au plan
profondSymptômes neurologiques
d’invasionNon Oui
Statut immunitaire Immunocompétent ImmunodépriméDiamètre (en fonction de lalocalisation)
< 10 mm en zone R+ ≥ 10 mm en zone R+< 20 mm zone R− ≥ 20 mm en zone R−
Les zones R+ sont :
• zones péri-orificielles et le cuir chevelu ;• zones non insolées ;• dermatoses chroniques : radiodermites, cicatrices de brûlures, inflammations ou
TC
C. Bejar et al. / Annales françaises d’oto-rhino-laryng
Recommandation 3La prise en charge thérapeutique ne doit pas être retardée
en raison du risque d’évolution vers une tumeur invasive. Untraitement chirurgical doit être privilégié (Grade B).
En seconde intention, le 5-FU topique (une application parjour pendant 4 semaines) est le seul produit ayant une AMMen France chez l’immunodéprimé. Un contrôle clinique aprèsle traitement est nécessaire (Grade C).
. Carcinome épidermoïde cutané (CEC) invasif
.1. Indications de la biopsie
Recommandation 4Toute lésion suspecte de carcinome épidermoïde doit être
biopsiée si le diagnostic clinique est incertain, si un traitementnon chirurgical est envisagé ou pour confirmation diagnos-tique préopératoire avant une intervention lourde (Accordprofessionnel).
.2. Étude histologique
Recommandation 5Le compte-rendu anatomopathologique doit comporter les
éléments suivants : localisation, diamètre de la tumeur et de lapièce opératoire, niveau de Clark, épaisseur tumorale (indicede Breslow), présence d’engainements péri-nerveux, présenced’emboles lymphatiques, différenciation, type histologique,marges d’exérèse latérales et en profondeur (Accord profes-sionnel).
.3. Classification pronostique des CEC infiltrant
Le caractère plus agressif de ces tumeurs chez l’immunodépriméait classer les CEC d’emblée dans le groupe 2 des recommandationsNCa-HAS 2009 [9] (Accord professionnel) (Tableau 1). La présence’autres signes péjoratifs cliniques ou histologiques (Accord pro-essionnel) (Tableau 2) est à prendre en compte.
La valeur pronostique de la classification internationale de’American Joint Committee on Cancer (AJCC 2010) a été confir-
ée dans une étude chez les immunodéprimés [10] (niveau dereuve 4). Le facteur pronostique le plus important de cette clas-ification est l’épaisseur de la tumeur [9,11] (niveau de preuve). Elle ne prend pas en compte directement l’immunodépression
Tableaux 3 et 4).La localisation parotidienne, qui est la localisation régionalea plus fréquente, constitue un facteur pronostique indépendanton pris en compte dans la classification AJCC [12] (niveau de
ableau 2ritères pronostiques anatomopathologiques des CEC d’après les recommandations franc
Critères anatomopathologiques Groupe 1 : faible risque
Envahissement péri-nerveux Non
Degré de différenciation Bon
Formes histologiques CEC commun, verruque(hors zone irradiée), mmétatypique
Profondeur (niveau de Clark) etépaisseur tumorale
Niveau ≤ III
Épaisseur ≤ 3 mm
ulcères chroniques.
preuve 2). Ainsi la classification parotidienne considère P0 : absenced’envahissement parotidien (envahissement cervical seulement),P1 : métastase ≤ 3 cm, P2 : métastase > 3 cm et ≤ 6 cm, P3 :métastase > 6 cm ou envahissement de la base du crâne ou enva-hissement du nerf facial.
Recommandation 6Les carcinomes épidermoïdes cutanés du sujet immunodé-
primé étant plus agressifs que ceux de l’immunocompétent(Groupe 2 [INCa-HAS 2009] : à risque significatif de récidivelocale et/ou de métastases), tout cas de carcinome épider-moïde cutané survenant chez un immunodéprimé doit êtrediscuté en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP).
La prise en charge discutée en RCP tiendra compte desautres facteurs de risque cliniques ou histologiques présentéspar le patient (Accord professionnel).
4.4. Le bilan clinique et paraclinique
Recommandation 7Il est recommandé que l’examen clinique comporte l’ins-
pection de la totalité du tégument (recherche d’un deuxièmecancer cutané), la palpation des aires ganglionnaires de drai-nage et l’évaluation des comorbidités.
Un bilan d’imagerie de référence (radio de thorax et écho-graphie hépatique, voire un scanner, une IRM ou un TEPscanner) adapté au stade AJCC initial, à la localisation de latumeur et à l’état général du patient ainsi qu’aux comorbidités
sera proposé chez les patients ayant des tumeurs localementévoluées ou présentant d’autres facteurs de risque (Accordprofessionnel).aises INCa-HAS 2009 [9] (Accord professionnel).
Groupe 2 : risque significatif
OuiMoyen à indifférencié
ux, fusiformeixte ou
CEC desmoplas-tique > Mucoépidermoïde > Acantholytique
Niveau ≥ IVÉpaisseur > 3 mm
110 C. Bejar et al. / Annales françaises d’oto-rhino-laryngologie et de pathologie cervico-faciale 131 (2014) 107–116
Tableau 3Classification AJCC 2010 des carcinomes épidermoïdes cutanés et facteurs de risqueidentifiés par cette classification (AJCC Cancer Staging Manual, 2010).
TX Tumeur primitive non évaluableT0 Absence de tumeur primitiveTis Carcinome in situT1 Tumeur ≤ 2 cm et moins de 2 facteurs de risqueT2 Tumeur > 2 cm ou tumeur quelle que soit sa taille avec
au moins 2 facteurs de risque élevéT3 Tumeur avec envahissement du maxillaire, de la
mandibule, de l’os temporal ou de l’orbiteT4 Tumeur avec envahissement osseux (axial ou des
membres) ou invasion péri-nerveuse de la base ducrâne
Nx Les ganglions ne peuvent pas être évaluésN0 Absence de métastase ganglionnaire régionaleN1 Métastase unique dans l’aire homolatérale, de
diamètre ≤ 3 cmN2 Métastase ganglionnaire unique dans l’aire
homolatérale de diamètre > 3 cm ou ≤ 6 cm dediamètre ; ou métastases ganglionnaires homolatéralesmultiples ≤ 6 cm de plus grande dimension ; oumétastases ganglionnaires multiples bilatérales oucontrolatérales ≤ 6 cm de plus grande diamètre
N2a Métastase ganglionnaire unique dans l’airehomolatérale de diamètre > 3 cm ou ≤ 6 cm de plusgrande dimension
N2b Métastases ganglionnaires homolatéralesmultiples ≤ 6 cm de diamètre
N2c Métastases ganglionnaires multiples bilatérales oucontrolatérales ≤ 6 cm de diamètre
N3 Métastase ganglionnaire > 6 cm de diamètreMx Les métastases à distance ne peuvent être évaluéesM0 Absence de métastases à distanceM1 Présence de métastase(s) à distance
Tableau 4Facteurs de risque pour la tumeur primitive (Classification AJCC 2010).
Épaisseur selon Breslow Épaisseur > 2 mmNiveau de Clark Niveau de Clark ≥ IVSiège Oreille
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Recommandation 9Le CEC de l’immunodéprimé est considéré comme étant
à haut risque évolutif. Il est recommandé, quelle que soit lalocalisation, d’en réaliser l’exérèse avec des marges minimalesde 6 mm (Grade B).
Ces marges doivent être élargies à 10 mm s’il existe desfacteurs de risque supplémentaires cliniques ou histologiques(Grade B).
Une exérèse avec fermeture en un temps est préféréelorsqu’elle est techniquement réalisable (Accord profession-nel).
Une exérèse en deux temps est recommandée si on envi-sage une reconstruction complexe par greffe ou lambeau(Accord professionnel).
En cas d’exérèse incomplète après analyse histologique,une reprise chirurgicale doit être privilégiée (Accord profes-sionnel).
La chirurgie palpébrale étant difficile en deux temps, il fau-dra recourir à un examen extemporané (Grade C).
La supériorité de la chirurgie de Mohs par rapport àla chirurgie classique n’est pas établie. Elle est une optionessentiellement pour les tumeurs de la paupière et la régionpéri-orale (Accord professionnel).
Une radiothérapie adjuvante sur le lit d’exérèse sera dis-cutée en cas d’exérèse incomplète et reprise impossible, ouen cas de signes histologiques de gravité (envahissementpéri-nerveux, atteinte osseuse et/ou atteinte des structures pro-fondes sous-jacentes) (Accord professionnel).
Chez le transplanté, une réduction de l’immunodépressionainsi qu’une conversion vers les inhibiteurs de mTOR devrontêtre discutées dès la survenue d’un premier CEC (Grade B).
Un traitement topique du « champ de cancérisation » par 5-fluoro-uracile, imiquimod ou thérapie photodynamique doitêtre proposé lorsque le patient présente des kératoses acti-niques en périphérie de la tumeur (traitement du champ decancérisation) (Accord professionnel).
Si une chirurgie d’exérèse ne peut être pratiquée, laradiothérapie (externe ou curiethérapie en fonction de la locali-sation) peut constituer une alternative à la chirurgie. La tumeurdoit être documentée histologiquement (Accord profession-nel).
En cas de tumeur localement évoluée inopérable, lesalternatives thérapeutiques sont : une chimiothérapie néo-adjuvante, essentiellement à base de cisplatine ou de taxanes,les inhibiteurs d’EGFR, l’administration d’une immunothérapie(interféron + rétinoïdes), une radiothérapie, ainsi que la modu-lation de l’immunosuppression (Grade C).
Recommandation 10Les kérato-acanthomes, qui histologiquement sont difficiles
à distinguer des carcinomes épidermoïdes, doivent être pris en
Différenciation Peu différencié ou indifférenciéEnvahissement péri-nerveux Oui
.5. Procédure du ganglion sentinelle
Recommandation 8L’intérêt de la procédure du ganglion sentinelle n’est pas
validé. Cette procédure peut être proposée dans le cadre deprotocoles (Accord professionnel).
.6. Traitement d’un CEC sans atteinte ganglionnaire palpable
On proposera une marge élargie, ≥ 6 mm, voire 10 mm ou plus,nglobant l’érythème péri-tumoral, avec une marge profonde dansa graisse sous-cutanée, respectant les structures sous-jacentesaponévrose, périoste, périchondre) si celles-ci ne sont pas auontact ni envahies [9] (Accord professionnel).
En cas d’atteinte ganglionnaire microscopique, une radiothéra-ie adjuvante sera discutée mais son intérêt n’est pas démontré enas d’atteinte microscopique limitée [9] (niveau de preuve 4).
Chez le transplanté, une réduction de l’immunodépression ainsi
u’une conversion vers les inhibiteurs de mTOR doivent être dis-utées dès la survenue d’un premier CEC [13] (niveau de preuve).charge chirurgicalement (Accord professionnel).
Le traitement par radiothérapie adjuvante des aires ganglion-naires de drainage ne peut être recommandé pour les CEC sansatteinte ganglionnaire (Accord professionnel).
Recommandation 11En raison du risque de récidive plus élevé les deux
premières années, une surveillance clinique dermatologiquetrimestrielle pendant 2 ans est recommandée. Une surveillancedermatologique attentive ultérieure est également recomman-
dée (Accord professionnel).
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le sujet immunocompétent : chimiothérapie (essentiellementà base de cisplatine/carboplatine), association interféron etrétinoïdes, inhibiteurs de EGFR en monothérapie ou en asso-ciation (Grade C).
En cas d’inopérabilité, une radiothérapie palliative peutégalement être proposée (Accord professionnel).
En cas de métastases régionales ou à distance, une réduc-tion de l’immunosuppression sera discutée et un suivi régulier
C. Bejar et al. / Annales françaises d’oto-rhino-laryng
.7. Prise en charge d’un carcinome épidermoïde avec atteinteanglionnaire régionale
L’atteinte ganglionnaire est un facteur péjoratif pour la survie14,15] (niveau de preuve 2–4). La présence d’une rupture capsu-aire ganglionnaire est un facteur de risque significatif de récidive16] (niveau de preuve 4). L’aire ganglionnaire la plus souventtteinte dans les CEC de la tête et du cou est la parotide (niveaue preuve 2).
.7.1. BilanEn cas d’atteinte ganglionnaire régionale palpable, on propo-
era un bilan d’imagerie cervico-facial par scanner ou IRM, et unilan d’extension à distance par scanner ou PET scanner (Accordrofessionnel).
.7.2. Radiothérapie adjuvante postopératoireLa radiothérapie adjuvante améliore le contrôle locorégional et
a survie y compris en cas d’atteinte parotidienne [14,17] (niveaue preuve 3–4). La dose habituellement recommandée est une cin-uantaine de Gy par fractions de 2,5 à 3 Gy.
La radiothérapie est recommandée sur les aires de drainage gan-lionnaire :
après curage ganglionnaire cervical pour une atteinte ganglion-naire palpable [17] (niveau de preuve 2) ;après parotidectomie positive pour une masse parotidienne pal-pable [14,18] (niveau de preuve 2)
L’intérêt de la radiothérapie en cas d’atteinte ganglionnaireicroscopique limitée (1 ganglion atteint, absence de rupture cap-
ulaire) détectée par une procédure du ganglion sentinelle n’est pasémontré (Accord professionnel).
Recommandation 12En cas d’atteinte ganglionnaire cervicale ou parotidienne
palpable, on proposera un bilan d’imagerie cervico-facial TDMou IRM, et un bilan d’extension à distance TDM ou TEP scanner(Accord professionnel).
En cas d’atteinte ganglionnaire cervicale palpable, il estrecommandé la réalisation d’un curage cervical complet fonc-tionnel ou à défaut radical (Accord professionnel).
Toute adénopathie parotidienne suspecte nécessite uneparotidectomie + curage ganglionnaire cervical homolatéral(Grade B).
Tout envahissement ganglionnaire prouvé nécessite uneradiothérapie adjuvante postopératoire de l’aire ganglionnaire(Grade B).
.8. Traitement d’un carcinome épidermoïde avec métastases àistance
Recommandation 13Chez les patients immunodéprimés atteints de CEC méta-
statique à distance, un traitement chirurgical doit être envisagéen cas de métastase unique. La décision de traitement chirur-gical ne sera prise qu’après avoir pratiqué un bilan d’extensionpar scanner ou TEP scanner (Accord professionnel).
Un traitement médical doit être envisagé chez les patients
inopérables si le performance status et les co-morbidités lepermettent. Le traitement médical est le même que pourau moins trimestriel doit être instauré (Accord professionnel).
5. Carcinomes basocellulaires
Les carcinomes basocellulaires sont les cancers les plus fré-quents chez l’adulte [19,20] (niveau de preuve 2). Le risque estmultiplié par 10 chez le transplanté et par 2 chez le sujet séropositifpour le VIH. L’exposition au soleil et le phototype clair consti-tuent également des facteurs de risque majeurs. On observe chezles transplantés, une augmentation de l’incidence dans les sitesextracéphaliques [21] (niveau de preuve 2).
La classification franc aise pronostique tient compte de lataille, du type histologique, de la localisation et du caractèreprimitif ou récidivant avec un pronostic similaire que chezl’immunocompétent [22] (niveau de preuve 1).
La prise en charge est similaire à celle des immunocompé-tents et le traitement est chirurgical. Dans les formes superficielles,l’imiquimod [23] (niveau de preuve 1) ou la thérapie photodyna-mique constituent une alternative thérapeutique [24] (niveau depreuve 2).
Il y a un risque de développer des nouveaux carcinomes cuta-nés du même type dans 50 % de cas [25] (niveau de preuve 2).L’éducation, la prévention solaire et le suivi régulier sont des élé-ments clés pour la prise en charge.
Recommandation 14Comme pour les carcinomes basocellulaires du sujet
immunocompétent, les carcinomes basocellulaires del’immunodéprimé seront classés selon les recommanda-tions (Grade A) et en fonction de leur taille, de leur sous-typehistologique, de leur localisation et de leur caractère primitifou récidivant en carcinomes basocellulaires de bon, de mau-vais ou de pronostic intermédiaire, ce qui guidera leur priseen charge.
Le traitement de ces tumeurs est le plus souvent chirur-gical. Cependant pour les formes superficielles, l’utilisationd’alternatives à la chirurgie comme l’imiquimod (niveau depreuve 1) ou la thérapie photodynamique (PDT) est possibleet a priori sans danger pour le greffon de ces patients (GradeB).
6. Carcinome de Merkel
Il s’agit d’une tumeur neuroendocrine rare. Le risque de car-cinome de Merkel est multiplié par 5 chez le transplanté et par11 chez le patient séropositif pour le VIH [26] (niveau de preuve2). L’association d’un polyomavirus à cette tumeur a été établie[27] (niveau de preuve 1–3). Il s’agit d’une tumeur agressive etl’immunodépression constitue un facteur péjoratif pour la survie.
Cette tumeur siège le plus souvent sur les zones photoexpo-sées y compris la face et le cou (44 % des tumeurs de Merkel).Elle se présente typiquement sous la forme d’un nodule cutané
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pas à la vitropression et ont volontiers un aspect ecchymotique,
12 C. Bejar et al. / Annales françaises d’oto-rhino-laryng
rythémateux ou violine unique et évolutif mais elle peut corres-ondre à une lésion sous-cutanée.
Recommandation 15Un bilan d’imagerie initial adapté au stade et aux comorbi-
dités est proposé. Le TEP scanner est sensible pour la détectiondes localisations ganglionnaires et des métastases à distance(Grade C).
Un dosage préopératoire de la NSE sérique peut être pro-posé (Accord professionnel).
La classification actuelle est celle de l’AJCC 2010. Le stade correspond à une tumeur de diamètre ≤ 2 cm, le stade II à uneumeur de diamètre > 2 cm, le stade III à une atteinte ganglionnairet le stade IV à des métastases à distance. La survie est estimée à0 % au stade III et à 9 mois au stade IV [28] (niveau de preuve 2).a présence du polyomavirus semble être associée à un meilleurronostic [29] (niveau de preuve 2).
Recommandation 16L’examen clinique doit évaluer le diamètre de la lésion et
vérifier l’absence de lésions en transit et d’atteinte ganglion-naire régionale.
Le diagnostic doit être confirmé histologiquement etpar une étude immuno-histochimique comportant l’étude del’expression du marqueur CK20 (Accord professionnel).
.1. Traitement de la tumeur primitive en l’absence de ganglionalpable
Tous stades confondus, une exérèse élargie de la lésion primitiveoit être réalisée à chaque fois que cela est possible. Il est impor-ant pour tous les patients sans adénopathie clinique de réaliserne exérèse du ganglion sentinelle afin de détecter une métastaseanglionnaire infraclinique [30] (niveau de preuve 3).
La radiothérapie adjuvante améliore le contrôle locorégional parapport à la chirurgie seule [31,32] (niveau de preuve 1).
Recommandation 17Chirurgie : en l’absence de ganglion palpable, une exérèse
large avec des marges de 2 à 3 cm, associée à la procédure duganglion sentinelle sera proposée (Grade C).
En cas de positivité du ganglion sentinelle, un curage gan-glionnaire complémentaire est indiqué. Une parotidectomiesera pratiquée en cas de ganglion sentinelle intraparotidienpositif.
Une radiothérapie adjuvante de 50 Gy sera administrée surle lit tumoral. Une radiothérapie complémentaire régionalesera également administrée en cas d’atteinte ganglionnaire(Grade A).
Lorsque l’exérèse élargie n’est pas possible, la radiothéra-pie seule constitue une alternative thérapeutique (Grade C).
Une surveillance trimestrielle pendant 2 ans sera propo-sée en raison du risque de rechute maximum pendant cettepériode. Un suivi ultérieur dermatologique au moins annuelest recommandé (Accord professionnel).
Il n’existe pas de consensus sur la surveillance paraclinique.
Une surveillance semestrielle de l’imagerie et un dosage de laNSE sérique peuvent être proposés (Accord professionnel).et de pathologie cervico-faciale 131 (2014) 107–116
6.2. Carcinome de Merkel avec atteinte ganglionnaire régionale(stade III)
Recommandation 18Une adénectomie sera pratiquée et sera suivie d’un curage
ganglionnaire si l’atteinte ganglionnaire est confirmée. Uneradiothérapie adjuvante à la fois locale et régionale est recom-mandée (Accord professionnel).
6.3. Carcinome de Merkel avec localisations à distance (stade IV)
En cas de métastases à distance, une chimiothérapie peut êtreproposée comme chez le sujet immunocompétent [33] (Accord pro-fessionnel).
Les deux protocoles habituellement utilisés reposent surl’association carboplatine–étoposide ou cyclophosphamide–doxorubicine–vincristine. (Accord professionnel).
7. Maladie de Kaposi
La maladie de Kaposi (MK) correspond à une proliférationtumorale opportuniste de cellules dérivées de l’endothéliumlymphatique. L’infection HHV-8 et l’immunodépression sont indis-pensables au développement de la MK.
7.1. MK post-greffe
Dans la plus part des cas, la MK fait suite à la réactivation d’uneinfection HHV-8 acquise précédemment à la greffe et beaucoupmoins fréquemment suite à une primo-infection HHV-8 transmisepar le donneur [34] (niveau de preuve 2).
Les hommes sont plus souvent atteints (ratio 2 à 40) (niveau depreuve 2). La peau noire et l’âge à la transplantation semblent êtreassociés à la MK post-greffe [34] (niveau de preuve 2). Le risque deMK est maximal dans les 2 ans qui suivent la greffe [35] (niveau depreuve 2).
La MK a été décrite avec la plupart des régimes immunosup-presseurs. Le sérum antilymphocytaire est un facteur de risque. Lesinhibiteurs de mTOR ont probablement un rôle préventif [34,36](niveau de preuve 2–4).
7.2. La MK épidémique
La MK épidémique affecte plus souvent les hommes, homo-sexuels ou bisexuels. Le facteur de risque le plus important est letaux de CD4.
7.3. Caractéristiques cliniques
L’atteinte cutanéo-muqueuse est présente dans plus de 80 % descas, comportant des macules réalisant des plaques érythémateuseset violines s’infiltrant progressivement. Ces lésions ne disparaissent
hémorragique ou pigmenté.L’atteinte muqueuse, digestive, ganglionnaire et pulmonaire est
fréquente chez les immunodéprimés [37] (niveau de preuve 4).
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C. Bejar et al. / Annales françaises d’oto-rhino-laryng
ais la fréquence de l’atteinte digestive et pulmonaire a diminuée 50 à 30 % depuis l’introduction des ART [38,39] (niveau de preuve).
.4. Diagnostic
Le diagnostic de MK doit toujours être confirmé histologique-ent. Les marqueurs de cellules endothéliales telles que le CD31 et
e CD34 et l’antigène de latence du virus HHV-8 (LANA) sont positifs.
.5. Bilan initial/classifications pronostiques
L’examen clinique initial doit comporter un examen de’ensemble du revêtement cutanéo-muqueux, ainsi qu’un examenRL et des conjonctives.
Recommandation 19Le bilan d’extension chez un transplanté comporte un
scanner thoraco-abdominopelvien et une exploration endo-scopique digestive haute. La bronchoscopie avec lavage seraproposée en présence d’anomalies au scanner thoracique. Lacolonoscopie sera faite en fonction de la symptomatologied’appel (Accord professionnel).
Dans la MK épidémique, la recherche d’atteinte viscérale estbasée sur un interrogatoire et un examen clinique ainsi que surdes examens biologiques (recherche d’une anémie et de sangdans les selles). La radiographie pulmonaire est systématiquesans scanner thoraco-abdominopelvien de première intention(Accord professionnel).
Recommandation 20Il est recommandé de rechercher systématiquement une
infection opportuniste pouvant majorer l’immunodépressioncar son traitement peut faire disparaître la MK (Accord profes-sionnel).
.6. Classifications
.6.1. MK post-greffeLa classification de Khader a un intérêt limité car le pronostic
e la MK post-greffe est indépendant de l’extension de l’atteinteutanée.
.6.2. MK épidémiqueLa classification TIS développée par l’AIDS Clinical Trial Group
ACTG) de la National Institute of Health a une véritable significa-ion pronostique (Tableau 5) (niveau de preuve 2).
.7. Intérêt des examens virologiques
La sérologie HHV-8 est le plus souvent positive au cours d’uneK. Des virémies élevées sont statistiquement associées aux MK
volutives, mais la valeur pronostique de la charge virale HHV-8 enCR reste à démontrer.
.8. Traitement de la maladie de Kaposi
La simple levée partielle de l’immunosuppression peut conduire la stabilisation voire la guérison de la maladie et constitue laremière étape du traitement.
et de pathologie cervico-faciale 131 (2014) 107–116 113
7.8.1. Maladie de Kaposi post-greffeL’objectif n’est pas d’obtenir la rémission complète mais le
contrôle de la maladie et le maintien de la fonctionnalité du greffon(Accord professionnel).
Les traitements spécifiques ne sont justifiés en complémentqu’en présence d’une gêne esthétique ou fonctionnelle et d’unrisque vital. Les traitements locaux (cryothérapie, radiothérapie)ne modifient pas l’évolutivité et peuvent être utiles pour deslésions limitées. Sans attendre la stabilisation voire la régressiondes lésions kaposiennes après simple diminution des immuno-suppresseurs, les anticalcineurines sont souvent remplacés aprèstransplantation par un inhibiteur de mTOR.
Dans les formes sévères, des anthracyclines liposomales (doxo-rubicine ou daunorubicine) peuvent être proposées en premièreligne de chimiothérapie. En cas d’échec, on peut proposer du pacli-taxel ou du docetaxel. L’efficacité des agents antiherpétiques estdécevante [34] (niveau de preuve 2). Des espoirs sont suscités parl’arrivée de thérapies ciblées (agents antiangiogénique, agents inhi-bant la voie NF�B, anti-IL6, anti-STAT3).
Recommandation 21La pierre angulaire du traitement de la MK après trans-
plantation d’organe repose sur la minimisation de l’immuno-suppression permettant le contrôle de la prolifération et lemaintien de la fonctionnalité du greffon (Accord profession-nel).
Toute infection opportuniste concomitante, pouvant majo-rer l’immunosuppression, sera systématiquement traitée.
Dans les formes sévères, des anthracyclines liposomales oudes taxanes pourront être proposées (Accord professionnel).
7.8.2. Maladie de Kaposi épidémiqueL’introduction d’un ART est recommandée et ce traitement seul
peut suffire. Il demeure environ 7 % de patients chez qui la mala-die reste active malgré un traitement par ART et un bon contrôleimmunovirologique [40] (niveau de preuve 2).
Un traitement spécifique peut être nécessaire, compte tenu dudélai (3 à 6 mois) d’action des ART ou pour prévenir ou traiter unsyndrome de restauration immunitaire [41,42] (niveau de preuve2).
Recommandation 22L’introduction d’un ART est recommandée en cas de diag-
nostic de maladie de Kaposi épidémique (Grade C).Il est recommandé d’initier, après discussion en RCP,
une chimiothérapie systémique (anthracycline liposomale outaxane) parallèlement au traitement antirétroviral dans le casd’une MK évoluée, survenue chez un patient échappant auxantirétroviraux, notamment en présence de lésions viscérales(en particulier pulmonaires) ou devant une poussée sévèrecontemporaine d’une reconstitution immunitaire (Grade B).
8. Mélanome
Le mélanome est plus fréquent chez les immunodéprimés ycompris les transplantés d’organe, les patients séropositifs pour
le VIH et les patients atteints de lymphomes. Le risque relatif demélanome par rapport à la population générale est nettement plusélevé chez les transplantés (RR = 2,34 ; IC 95 % : 1,98–2,77) que chezles patients séropositifs pour le VIH (RR = 1,24 ; IC 95 % : 1,04–1,48)
114 C. Bejar et al. / Annales françaises d’oto-rhino-laryngologie
Tableau 5La classification TIS développée par l’AIDS Clinical Trial Group (ACTG) of the NationalInstitute of Health.
Classification TIS Meilleur risque 0 Mauvais risque 1
T : tumeur Restreinte à Associée àPeau et/ou Œdème et/ou ulcération
cutanéeGanglions et/ou Lésions buccales non planesLésion plane du
palaisAutres localisations
viscérales
I : systèmeimmunitaire
CD4 > 200/mm3 CD4 < 200/mm3
S : symptômessystémiques
Pas d’antécédentd’infectionopportuniste
Antécédents d’infectionopportuniste
Pas d’antécédent decandidoseoro-pharyngée
Fièvre, amaigrissement
Pas de fièvre oud’amaigrissement
Indice de Karnovsky < 70 %
Indice de Atteinte neurologique,
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8
8
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8
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8
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8
pralé4
Karnovsky > 70 % lymphome. . .
elon une méta-analyse [43] (niveau de preuve 1). L’évolution estéjorative par rapport au sujet immunocompétent.
.1. Mélanome chez le transplanté
.1.1. Mélanome transmis par un donneur atteint de mélanomeLe mélanome est la tumeur acquise lors de la transplantation la
lus fréquente. La prise en charge chirurgicale comporte l’ablatione l’organe transplanté atteint et l’exérèse de toute localisationecondaire opérable. L’arrêt ou la réduction de l’immunodépressionont proposés. Un traitement médical spécifique sera égalementiscuté. En cas de rémission, une surveillance clinique et de
’imagerie est proposée.
.1.2. Mélanome survenant avant la transplantationEn cas de mélanome in situ il n’y a pas de contre-indication à
a transplantation. En cas de mélanome de stade I (Breslow < 1 mmon ulcéré), une transplantation est autorisée en général après deuxnnées de surveillance ; au stade II, la transplantation est autorisée
ans après le diagnostic et elle n’est pas proposée en cas des méta-tases ganglionnaires ou à distance [44] (Accord professionnel). Larocédure du ganglion sentinelle peut être proposée comme chez
’immunocompétent (Accord professionnel).
.1.3. Mélanome survenant après une transplantationC’est la situation la plus fréquente. Le pronostic des mélanomes
e stade T1 ou T2 est similaire chez les transplantés et dans la popu-ation générale. Le pronostic du mélanome est moins bon chez lesransplantés que dans la population générale quand il s’agit de
élanome de stade T3 ou T4 ou de Breslow supérieur à 1,5 mm ouvec un niveau de Clark III, IV ou V (niveau de preuve 2).
.2. Intérêt de la procédure du ganglion sentinelle
Cette procédure a un intérêt essentiellement pronostique. Elleourrait permettre d’identifier les patients devant bénéficier d’uneéduction de l’immunosuppression ou d’éventuels traitementsdjuvants dans le cadre de protocoles. Certains suggèrent d’étendrea procédure du ganglion sentinelle chez les patients transplantésgalement pour les mélanomes de stade T1b [44] (niveau de preuve).
et de pathologie cervico-faciale 131 (2014) 107–116
Recommandation 23La procédure du ganglion sentinelle est, comme chez
l’immunocompétent, une option chez les patients transplantésatteints de mélanome (Accord professionnel).
8.3. Prise en charge thérapeutique
Recommandation 24Le traitement du mélanome chez l’immunodéprimé doit
être discuté en RCP par au moins un dermatologue, un chirur-gien spécialisé en oncologie et si nécessaire un infectiologueou un médecin de l’équipe de transplantation (Accord profes-sionnel).
Les marges d’exérèse recommandées sont les mêmes quechez le sujet immunocompétent (Accord professionnel).
Bien que l’attitude actuelle soit plutôt de proposer uneréduction de l’immunosuppression chez les transplantésd’organes en particulier pour les mélanomes de stade II oude stade plus évolué, l’intérêt ou non d’une réduction del’immunodépression reste à établir par des études prospec-tives (Accord professionnel).
8.4. Surveillance
La fréquence de la surveillance est guidée par le pronostic enfonction du stade AJCC chez les transplantés d’organes.
Recommandation 25La surveillance clinique des transplantés atteints de méla-
nome de stade I est au minimum la même que celle despatients immunocompétents : surveillance semestrielle pen-dant 5 ans puis annuelle ensuite.
Les transplantés atteints de mélanome de stade II doiventbénéficier d’une surveillance dermatologique tous les 3 moispendant cinq ans puis au moins annuelle par la suite (Accordprofessionnel).
8.5. Mélanome du patient séropositif pour le VIH
Le délai sans rechute et la survie globale sont moins bons chezles patients séropositifs pour le VIH que les sujets immunocom-pétents [45] (niveau de preuve 3). Cela suggère que les patientsséropositifs pour le VIH avec un antécédent de mélanome doiventêtre surveillés de fac on attentive et que des mesures de pré-vention doivent être développées chez les patients séropositifspour le VIH présentant des facteurs de risque pour le mélanomecutané.
En cas de mélanome évolué nécessitant un traitement médical,le traitement antirétroviral doit être poursuivi.
9. Lymphomes
Chez l’immunodéprimé, les lymphomes sont essentiellementdes lymphomes B souvent associés à l’EBV et moins souvent de
lymphomes T.Les lymphomes cutanés du transplanté sont rares et repré-sentent 5 % des lymphomes des transplantés [46] (niveau de preuve2). Il s’agit essentiellement de lymphomes B agressifs [47,48]
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C. Bejar et al. / Annales françaises d’oto-rhino-laryng
niveau de preuve 4). Ils sont associés à un risque d’atteinte extra-anglionnaire et de l’organe greffé [49] (niveau de preuve 2).
On ne dispose que de peu de données pour les lymphomes cuta-és du patient séropositif pour le VIH. Le Groupe franc ais d’étudees lymphomes cutanés (GFELC) a mené une étude rétrospectiveortant sur 21 cas de lymphomes cutanés de patients séropositifsour le VIH (2,6 % des cas enregistrés dans la base du GFELC). Leycosis fongoïde, qui est le lymphome cutané le plus fréquent du
ujet immunocompétent, était rare (3 cas). Cette série comportaitne proportion élevée de lymphomes cutanés B (10/21) et de lym-homes T CD30+ et ALK1− (8/21) [50] (niveau de preuve 4). Afin’améliorer la prise en charge de ces tumeurs, il paraît important’enregistrer les cas de lymphomes survenant chez les immunodé-rimés dans les registres comme en France celui du Groupe franc ais’étude des lymphomes cutanés.
Recommandation 26Le bilan initial d’un lymphome cutané chez un immunodé-
primé doit écarter une localisation cutanée secondaire d’unlymphome systémique relevant d’une prise en charge héma-tologique (Accord professionnel).
Recommandation 27Une réduction de l’immunodépression chez les transplan-
tés ou une modification du traitement antirétroviral chez lessujets infectés par le VIH doivent être discutées. La tolérancehématologique de la chimiothérapie doit être particulière-ment surveillée chez ces patients. Les chimiothérapies sont lesmêmes que chez le sujet immunocompétent (Accord profes-sionnel).
emerciements
Les auteurs remercient :
La Société franc aise de dermatologie et la Société de néphrologiequi sont associées à ce travail.Le groupe de relecture des recommandations : Dr Franc oise Boi-tier, dermatologue, Paris ; Dr Patrick Combemale, dermato-logue, Caluire ; Dr Nathalie Feton-Danou, dermatologue,Gisors ; Dr Pierre-Bernard Halimi, ORL, Evry ; Dr Sophie Jacquot-Laperriere, ORL, Charvonnex ; Dr Patrick Le Bozec, dermatologue,Paris ; Dr Raoul Triller, dermatologue, Paris.Dr Sophie Tronche, médecin coordonnateur, Commission exper-tise et évaluation de la SFORL.Pr Christian Martin, CHU Saint-Étienne.
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