Recommandations de l'OMS pour la prévention et le traitement de l

Recommandations de l’OMS pour la prévention et le traitement de l’hémorragie du post-partum

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ISBN 978 92 4 254850 1


Catalogage à la source : Bibliothèque de l’OMS

Recommandations de l’OMS pour la prévention et le traitement de l’hémorragie du post-partum.

1.Hémorragie de la délivrance – prévention et contrôle. 2.Hémorragie de la délivrance – thérapie. 3.Complications du travail et de l’accouchement. 4.Directives. I.Organisation mondiale de la Santé.

ISBN9789242548501 (ClassificationNLM:WQ330)

© Organisation mondiale de la Santé 2014

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Impriméen(nomdupays)

Table des matières

Remerciements 1

Abréviations 2

Résumé d’orientation 3

EncadréA.Recommandationspourlapréventiondel’HPP 5

EncadréB.Recommandationspourletraitementdel’HPP 6

EncadréC.Organisationdessoins 7

1. Introduction 8

2. Méthodologie 9

3. Résultats 12

Encadré1.Recommandationspourlapréventiondel’HPP-utérotoniques 15

Encadré2.Recommandationspourlapréventiondel’HPP-priseencharge ducordonetmassageutérin 16

Tableau 1 : nature de la recommandation pour chacune des composantes de la prise en charge active de la délivrance en fonction de la personne qui met en œuvre l’intervention 18

Encadré3.Recommandationspourlapréventiondel’HPPencasdecésarienne 18

Encadré4.Recommandationspourletraitementdel’HPP-utérotoniques 19

Encadré5.Recommandationspourletraitementdel’HPP-liquidespour laréanimationetacidetranexamique 19

Encadré6.Recommandationspourletraitementdel’HPP-manœuvres etautresactesmédicaux? 20

Encadré7.Recommandationspourletraitementdelarétentionplacentaire 21

Encadré8.Recommandationspourlapréventionetletraitementdel’HPP:systèmesdesantéetorganisationdesoins 22

Encadré9.Observationsconcernantlesquestionspourlesquelles lesdonnéesdisponiblessontinsuffisantespourpouvoir formuler une recommandation 23

4. Implications pour la recherche 24

5. Diffusion et mise en œuvre des recommandations 25

6. Considérations relatives à l’applicabilité 26

7. Mise à jour des recommandations 27

Références 27

Annexe 1. Experts externes, personnel de l’OMS impliqués dans la préparation des recommandations, et résumé des déclarations d’intérêts 29

Annexe 2. Résultats essentiels à la prise de décision 33

Lescritèresnormalisésutiliséspourdéterminerledegrédecertitudedesdonnéesfactuelles,lesrésumésnarratifsdesdonnéesetlestableauxGRADEnesontpasinclus dans le présent document. Ces contenus ont fait l’objet d’un document séparé intitulé WHO recommendations for post-partum haemorrhage: evidence base,disponibleenligneàl’adressesuivante:www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/9789241548502/en/

Annexe 3. Résumé des considérations relatives à la force des recommandations (grilles d’évaluation) 34

Encadré1.Résumédesconsidérationsrelativesàlaforcedesrecommandations(recommandations1à5) 34






Encadré7.Résumédesconsidérationsrelativesàlaforcedesrecommandations (recommandations31et32) 40

Encadré8.Modèledegrillepourlerésumédesconsidérationsrelatives àlaforcedesrecommandations,aveclesexplicationsnécessaires pour la remplir 41


1

RemerciementsCesrecommandationsontétéformuléesàl’initiatived’A.MetinGülmezoglu etdeJoãoPauloSouza,duDépartementdeSantéetrecherchegénésiquesdel’OMS, etdeMatthewsMathai,duDépartementdeSantédelamère,dunouveau-né, del’enfantetdel’adolescentdel’OMS.JoãoPauloSouzaacoordonnél’élaboration desprésentesrecommandationsetrédigéledocument.EdgardoAbalosetVirginaDiaz,duCentroRosarinodeEstudiosPerinatales(CREP),Rosario,Argentine,ontanalysé lesdonnéesscientifiquesrelativesàlapréventionetautraitementdel’hémorragie dupost-partum(HPP)etpréparélestableauxGRADEutilisésdanslesrecommandations.NatashaHezelgrave,del’AcademicWomen’sHealthCentre,King’sCollegeLondon(KCL),Royaume-Uni,arédigélesrésumésnarratifsdesdonnéesfactuelles.KanokwaroonWatananirun(Fon),del’UniversitédeBangkok,Thaïlande,aprocédé àunecontrevérificationdestableauxGRADE.A.MetinGülmezoglu,MatthewsMathaietEdgardoAbalosontformulédescommentairesenvued’apporter desmodificationsaudocumentquiaensuiteétéréviséparNatashaHezelgrave et les participants à la Consultation technique de l’OMS sur la prévention etletraitementdel’HPP(voirAnnexe1).

L’OMStientàremercierZahidaQureshi,del’UniversitédeNairobi,Kenya, qui a présidé la Consultation technique. Nous remercions chaleureusement les nombreuses parties prenantes du monde entier pour les commentaires très utiles qu’elles ont fournis au cours de la consultation en ligne qui a eu lieu dans le cadre de l’élaboration du présent document.

L’OMSremercieparailleursl’USAID(AgencedesÉtats-Unispourledéveloppementinternational)poursonsoutienindéfectibleenversletravaildel’OMSdanscedomaine.ElletientégalementàremerciertoutspécialementGynuityHealthProjectspoursonsoutienfinanciersupplémentairedansceprojet.L’OMSsouhaiteparailleursexprimersagratitudeenverslesauteursdesrevuesdocumentairessystématiquesayantserviàétayercesrecommandationspourleuraideetleurcollaborationàlamiseàjourdecesrevues.L’OMSremercieenfinleCochranePregnancyandChildbirthGroup,etplusparticulièrementsonpersonneldeLiverpool,auRoyaume-Uni,pour sa contribution à la mise à jour des revues documentaires Cochrane.


2

Abréviationsµg Microgramme

AGREE Grilled’évaluationdelaqualitédesrecommandationspour la pratique clinique

CER Comitéd’élaborationdesrecommandations

ECR Essaicomparatifrandomisé

GRADE GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation (approchepermettantd’évaluerledegrédecertitudedesdonnées)

GREAT Guidelinedevelopment,Researchpriorities,Evidencesynthesis, Applicabilityofevidence,Transferofknowledge(projetdel’OMS)

HPP Hémorragiedupost-partum

IC Intervalledeconfiance

IM Intramusculaire

IV Intraveineuse

MCA DépartementdelaSantédelamère,dunouveau-né, de l’enfant et de l’adolescent

OR Odds Ratio

PCAD Priseenchargeactivedeladélivrance

PICR Population,interventions,comparaisonsetrésultats

PO Peros(parvoieorale)

RevMan ReviewManager(logiciel)

RR Risque relatif

TCC Traction contrôlée du cordon

TMM Tauxdemortalitématernelle

UI Unitéinternationale

USAID AgencedesÉtats-Unispourledéveloppementinternational

VIH Virusdel’immunodéficiencehumaine


3

Résumé d’orientationIntroductionL’hémorragiedupost-partum(HPP)estcommunémentdéfiniecommeunepertesanguine d’au moins 500 ml survenant dans les 24 heures qui suivent l’accouchement. Elleestlapremièrecausedemortalitématernelledanslespaysàrevenufaible etlacauseprincipaledeprèsd’undécèsmaternelsurquatredanslemonde.Laplupartdesdécèsimputablesàl’HPPsurviennentpendantlespremières24heuresaprèsl’accouchement.Lamajoritéd’entreeuxpourraientêtreévitésparl’administrationprophylactiqued’utérotoniquesaucoursdeladélivranceetunepriseenchargeappropriée en temps opportun.L’améliorationdessoinsauxfemmespendantl’accouchementenvuedeprévenir ettraiterl’HPPestuneétapeessentielleverslaréalisationdesobjectifsduMillénairepour le développement. Ces recommandations ont donc pour objectif principal de jeter les bases de l’élaboration de politiques et de programmes stratégiques nécessairespourgarantirlamiseenœuvrepérenned’interventionsefficaces envuederéduirelachargemondialedel’HPP.

Méthodologie d’élaboration des recommandationsLesprocéduressuiviespourélaborercesrecommandationssontdécritesdans le manuel de l’OMS pour l’élaboration de directives WHO handbook for guideline development1.Ellesconsistenten:(i)l’identificationdesquestionsliéesàlapratiquecliniqueetauxpolitiquesdesantépourlesquellesdesréponsessontnécessaires; (ii)larécupérationdedonnéesfactuellesactualiséesissuesdelarecherche; (iii)l’évaluationetlasynthèsedecesdonnées;(iv)laformulationderecommandationsaveclaparticipationd’unlargeéventaildepartiesintéressées;et(v)l’élaboration deprogrammesdediffusion,demiseenœuvre,d’évaluationdel’impactetdemise à jour des recommandations. Lesdonnéesscientifiquesàlabasedesrecommandationsontfaitl’objetd’unesynthèseàl’aidedelaméthodologieGRADE(GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation).Pourchaquerecommandationdel’OMSexistanterelativeàl’HPP(2007et2009)etpourtouteslesnouvellesquestions,desprofilsdedonnéesfactuellesontétépréparésàpartirde22revuesdocumentairessystématiquesmises àjour.Lesrecommandations,nouvellesetmisesàjour,ontétéélaboréesetadoptéesparungroupeinternationald’expertsayantparticipéàlaConsultationtechnique del’OMSsurlapréventionetletraitementdel’HPP,quis’esttenueàMontreux, enSuisse,du6au8mars2012.CetteConsultationaadopté32recommandationsrécapituléesdanslesencadrésA,BetC.Laqualitédesdonnéesfactuellesàl’appuidechacuned’ellesaétéclasséecomme«trèsfaible»,«faible»,«moyenne»ou«grande».Lesparticipants à la Consultation ont déterminé la force des recommandations en tenant compte de la qualité des données factuelles et d’autres facteurs (notamment les valeurs etlespréférencesdespartiesprenantes,l’ampleurdel’effet,l’équilibreentrelesavantagesetlesinconvénients,l’utilisationdesressourcesetlafaisabilitédechaquerecommandation).Afindes’assurerquechaquerecommandationsoitbiencompriseetmiseenpratique,desremarquessupplémentairesontégalementétéinclusesendessousdesrecommandationsdanslaversionintégraledudocument.Encasdedoutequantàlasignificationd’unerecommandation,leslecteurssontinvitésàconsulterces remarques en se référant à la version intégrale.

1 WHO handbook for guideline development. Geneva,WorldHealthOrganization,2012.


4

Recommandations pour la prévention de l’HPPLacontributionintrinsèquedechacunedescomposantesdelapriseenchargeactivede la délivrance a été étudiée à la lumière de nouvelles données factuelles puis des recommandations pertinentes ont été formulées. Toutes les femmes devraient bénéficierdel’administrationd’unutérotoniquelorsdeladélivranceenprévention del’HPPetl’utérotoniquerecommandéestl’ocytocine(10UIparvoieIV/IM).Dans lesmilieuxoùl’ocytocinen’estpasdisponible,d’autresutérotoniquesinjectablesainsique le misoprostol sont des traitements alternatifs recommandés en prévention del’HPP.Enraisondenouvellesdonnées,l’importancedelatractioncontrôlée ducordon(TCC)aétéréexaminée.Cetteinterventionestdésormaisconsidéréecommefacultativedanslesmilieuxoùdesaccoucheusesqualifiéessontdisponibles,etelleestcontre-indiquéedanslesmilieuxoùlesaccouchementsontlieusansaccoucheusequalifiée.D’unemanièregénérale,leclampageprécoceducordonestcontre-indiqué.Lemassageutérinprolongén’estpasrecommandéchezlesfemmesayantreçuuneprophylaxieparocytocinecarilestsusceptibledecréerunegênechezlafemme,la présence d’un professionnel de santé spécialement chargé de le pratiquer peut s’avérernécessaireetlaréductiondelapertesanguineresteincertaine.Enrevanche,ilestrecommandédesurveillerletonusutérindetouteslesfemmes,parpalpationabdominale,afind’identifierprécocementuneatonieutérinepost-partum.Enrésumé,leComitéd’élaborationdesrecommandations(CER)adésignél’administrationd’utérotoniques comme l’intervention principale de la prise en charge active de la délivrance.Danscecontexte,l’administrationdemisoprostolenpréventiondel’HPPpar les agents de santé communautaires et le personnel non médical est recommandée danslesmilieuxnedisposantpasd’accoucheusesqualifiées.

LeCERaégalementformulédesrecommandationsvisantàréduirelapertesanguineaucoursdeladélivranceencasdecésarienne.Danscescas,l’ocytocineestl’utérotoniquerecommandéenpréventiondel’HPPetlatractioncontrôlée ducordonestpréféréeàl’extractionmanuelleduplacenta.

Recommandations pour le traitement de l’HPPL’administrationd’utérotoniques(l’ocytocineseuleétantletraitementdechoix) joueunrôlecentraldansletraitementdel’HPP.Dèslediagnosticd’hémorragie dupost-partumposé,ilestrecommandédeprocéderàunmassageutérinetàuneréanimationliquidienneparl’administrationdecristalloïdesisotoniques.L’administrationd’acidetranexamiqueestconseilléeencasdepersistancedel’hémorragiedueàuneatonieutérineouuntraumatisme.Encasd’hémorragieréfractaireoud’indisponibilité del’ocytocine,letamponnementintra-utérinparballonnetestrecommandé. Lacompressionbimanuelledel’utérus,lacompressionaortiqueexterneetl’utilisationd’unvêtementantichocnonpneumatiquesontdesmesuresrecommandéespour gagnerdutempsjusqu’àcequedessoinsappropriéspuissentêtrefournis. Encasd’hémorragiepersistanteetsilesressourcesnécessairesàl’interventionsontdisponibles,l’embolisationdesartèresutérinespeutêtreenvisagée.Silessaignementsse poursuivent malgré un traitement par utérotoniques et d’autres interventions conservatrices,uneinterventionchirurgicaledoitêtrepratiquéesansattendre.

Siladélivrancedureplusde30minutes,ilconvientdepratiquerlatractioncontrôlée ducordonetd’administrer10UId’ocytocineparvoieIVouIMpourprendreencharge larétentionplacentaire.Encasderétentionplacentaireetdesurvenued’unehémorragie,leplacentadoitêtreextraitmanuellement.Pourtouteextractionmanuelleduplacenta,l’administrationprophylactiqued’unedoseuniqued’antibiotiques est recommandée.


5

LeCERaégalementformulédesrecommandationsrelativesàl’organisationdessoinsliésàl’HPP.Lesétablissementsdesoinsquifournissentdesservicesdematernitédevraientadopterdesprotocolesofficielspourlapréventionetletraitementdel’HPPetpourl’orientationdespatientes.Enoutre,lesprogrammesdeformationinitiale etcontinuedevraientprévoirdessimulationsdetraitementdel’HPP.Enfin,leCER arecommandédesurveillerl’administrationd’utérotoniquesenpréventiondel’HPPetasuggéréunindicateurspécifique.

Encadré A. Recommandations pour la prévention de l’HPP

1. L’utilisationd’utérotoniquesenpréventiondel’HPPdurantladélivranceestrecommandéepourtouslesaccouchements.(Recommandationforte,donnéesdequalitémoyenne)

2. L’ocytocine(10UIparvoieIV/IM)estl’utérotoniquerecommandéenpréventiondel’HPP.(Recommandationforte,donnéesdequalitémoyenne)

3. Danslesmilieuxoùl’ocytocinen’estpasdisponible,l’utilisationd’autresutérotoniquesinjectables(l’ergométrine/laméthylergométrineoul’ocytocineetl’ergométrineenassociationfixe)oudumisoprostolparvoieorale(600µg)estrecommandée.(Recommandationforte,donnéesdequalitémoyenne)

4. Danslesmilieuxoùiln’yapasd’accoucheusequalifiéenid’ocytocine,l’administration demisoprostol(600µgparvoieorale)parlesagentsdesantécommunautairesetlepersonnelnonmédicalestrecommandéeenpréventiondel’HPP.(Recommandationforte,données dequalitémoyenne)

5. Danslesmilieuxoùdesaccoucheusesqualifiéessontdisponibles,latractioncontrôlée du cordon est recommandée dans les accouchements par voie basse si le prestataire de soins et la parturiente considèrent une légère réduction de la perte sanguine et de la durée deladélivrancecommeimportantes.(Recommandationfaible,donnéesdegrandequalité)

6. Danslesmilieuxnedisposantpasd’accoucheusesqualifiées,latractioncontrôléeducordonn’estpasrecommandée.(Recommandationforte,donnéesdequalitémoyenne)

7. Leclampagetardifducordonombilical(pratiquéuneàtroisminutesaprèsl’accouchement)estrecommandépourtouteslesnaissances,simultanémentàl’instaurationdessoinsnéonatalsessentiels.(Recommandationforte,donnéesdequalitémoyenne)

8. Leclampageprécoceducordon(moinsd’uneminuteaprèslanaissance)n’estpasrecommandéesaufsilenouveau-néprésenteuneasphyxieetdoitêtredéplacéimmédiatementpourêtreréanimé.(Recommandationforte,donnéesdequalitémoyenne)

9. Lemassageutérinprolongén’estpasuneinterventionrecommandéeenpréventiondel’HPPchezlesfemmesayantreçuuneprophylaxieparocytocine.(Recommandationfaible,donnéesdefaiblequalité)

10. L’évaluationdutonusutérinparpalpationabdominaleaprèsl’accouchementenvue del’identificationprécoced’uneatonieutérineestrecommandéecheztouteslesfemmes.(Recommandationforte,donnéesdequalitétrèsfaible)

11. Encasdecésarienne,l’ocytocine(parvoieIVouIM)estl’utérotoniquerecommandé enpréventiondel’HPP.(Recommandationforte,donnéesdequalitémoyenne)

12. Latractioncontrôléeducordonestlaméthoded’extractionduplacentarecommandée encasdecésarienne.(Recommandationforte,donnéesdequalitémoyenne)


6

Encadré B. Recommandations pour le traitement de l’HPP

13. L’ocytocineseuleadministréeparvoieintraveineuseestl’utérotoniquerecommandé entraitementdel’HPP.(Recommandationforte,donnéesdequalitémoyenne)

14. Sil’ocytocineparvoieintraveineusen’estpasdisponibleousiellen’apasd’effetsurl’hémorragie,ilconvientd’administrerdel’ergométrineoudel’ergométrine-ocytocine àdosefixeparvoieintraveineuse,oudesprostaglandines(ycompris800µgdemisoprostolparvoiesublinguale).(Recommandationforte,donnéesdefaiblequalité)

15. L’administrationdecristalloïdesisotoniquesparvoieintraveineuseestrecommandée, depréférenceauxcolloïdes,pourlaréanimationliquidienneinitialedesfemmesquiprésententuneHPP.(Recommandationforte,donnéesdefaiblequalité)

16.L’administrationd’acidetranexamiqueestrecommandéeentraitementdel’HPPsil’ocytocine et d’autres utérotoniques ne parviennent pas à stopper l’hémorragie ou si cette dernière pourrait enpartieêtredueàuntraumatisme.(Recommandationfaible,donnéesdequalitémoyenne)

17. Lemassageutérinestrecommandéentraitementdel’HPP.(Recommandationforte,donnéesdequalitétrèsfaible)

18. Chezlesfemmesquinerépondentpasauxutérotoniquesousicesderniersnesontpasdisponibles,lapratiquedutamponnementintra-utérinparballonnetestrecommandéeentraitementdel’HPPdueàuneatonieutérine.(Recommandationfaible,donnéesdequalitétrèsfaible)

19. Encasd’échecd’autresmesuresetsilesressourcesnécessairessontdisponibles,l’embolisationdesartèresutérinesestrecommandéeentraitementdel’HPPdueàuneatonieutérine.(Recommandationfaible,donnéesdequalitétrèsfaible)

20. Si l’hémorragie se poursuit malgré l’administration d’utérotoniques et d’autres interventions conservatrices(tellesquelemassageutérinetletamponnementparballonnet),lerecours àdesinterventionschirurgicalesestrecommandé.(Recommandationforte,données dequalitétrèsfaible)

21. Encasd’HPPdueàuneatonieutérineconsécutiveàunaccouchementparvoiebasse, lacompressionbimanuelledel’utérusestrecommandéepourgagnerdutemps,jusqu’à cequelesfemmespuissentrecevoirlessoinsappropriés.(Recommandationfaible,donnéesdequalitétrèsfaible)

22. Encasd’HPPdueàuneatonieutérineconsécutiveàunaccouchementparvoiebasse, lacompressionaortiqueexterneestrecommandéepourgagnerdutemps,jusqu’àceque lesfemmespuissentrecevoirlessoinsappropriés.(Recommandationfaible,données dequalitétrèsfaible)

23. L’utilisationd’unvêtementantichocnonpneumatiqueestrecommandéepourgagner dutemps,jusqu’àcequelesfemmespuissentrecevoirlessoinsappropriés.(Recommandationfaible,donnéesdefaiblequalité)

24. Letamponnementutérinn’estpasrecommandéentraitementdel’HPPdueàuneatonieutérineconsécutiveàunaccouchementparvoiebasse.(Recommandationfaible,données dequalitétrèsfaible)

25. Sileplacentan’estpasexpulséspontanément,l’administrationde10UId’ocytocineparvoieIVouIMassociéeàlatractioncontrôléeducordonestrecommandée.(Recommandationfaible,donnéesdequalitétrèsfaible)

26.L’administrationd’ergométrinepourlapriseenchargedelarétentionplacentairen’estpasrecommandée car elle pourrait provoquer des contractions tétaniques de l’utérus et retarder ainsil’expulsionduplacenta.(Recommandationfaible,donnéesdequalitétrèsfaible)

27. L’utilisationdeprostaglandineE2(dinoprostoneousulprostone)pourlapriseencharge delarétentionplacentairen’estpasrecommandée.(Recommandationfaible,données dequalitétrèsfaible)

28. L’administrationd’unedoseuniqued’antibiotiques(ampicillineoucéphalosporine depremièregénération)estrecommandéeencasd’extractionmanuelleduplacenta.(Recommandationfaible,donnéesdequalitétrèsfaible)


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Encadré C. Organisation des soins

29. L’adoptionparlescentresdesoinsdeprotocolesofficielspourlapréventionetletraitementdel’HPPestrecommandée.(Recommandationfaible,donnéesdequalitémoyenne)

30. L’adoptionparlescentresdesoinsdeprotocolesofficielspourl’orientationdesfemmesversunniveaudesoinssupérieurestrecommandée.(Recommandationfaible,donnéesdequalitétrèsfaible)

31. Lessimulationsdetraitementdel’HPPdanslecadredesprogrammesdeformationinitiale etcontinuesontrecommandées.(Recommandationfaible,donnéesdequalitétrèsfaible)

32. Lasurveillancedel’utilisationd’utérotoniquesaprèsl’accouchementenpréventiondel’HPPest recommandée en tant qu’indicateur de procédure pour l’évaluation des programmes. (Recommandationfaible,donnéesdequalitétrèsfaible)


8

1. IntroductionL’hémorragiedupost-partum(HPP)estcommunémentdéfiniecommeunepertesanguine d’au moins 500 ml survenant dans les 24 heures qui suivent l’accouchement. L’HPPsévèrecorrespondàunepertesanguinede1000mlouplusdanslemêmeintervalledetemps.L’HPPtoucheenviron2%desfemmesquiaccouchent:près d’un quart de tous les décès maternels dans le monde lui sont imputables et elle constitue également la première cause de mortalité maternelle dans la plupart despaysàrevenufaible.L’HPPcontribuedemanièresignificativeàlamorbiditématernelle sévère et à l’incapacité à long terme ainsi qu’à un certain nombre d’autres maladies graves généralement associées à une perte sanguine plus substantielle telles quelechocetlesdysfonctionnementsd’organeschezlamère.(1–3)

L’atonieutérineestlacauselaplusfréquented’HPPmaislestraumatismes génitaux(lesdéchiruresvaginalesoucervicalesparexemple),laruptureutérine, larétentiondetissuplacentaireoulestroublesdelacoagulationchezlamèrepeuventégalementenêtreàl’origine.BienquelamajoritédesfemmesquiprésententuneHPPn’ontpasdefacteursderisquecliniquesnid’antécédentsfamiliauxidentifiables,lagrandemultiparitéetlesgrossessesmultiplessontassociéesàunrisqueaccrud’hémorragieaprèsl’accouchement.L’HPPpeutêtreaggravéeparuneanémiepréexistante.Danscecas,unepertesanguineenquantitéplusfaiblepeutmalgrétoutentraînerdesséquellescliniquesindésirables.(4)

Pendantladeuxièmemoitiéduvingtièmesiècle,unensembled’interventionsmisenœuvre au cours de la délivrance s’est imposé comme la pierre angulaire de la prévention del’HPP.Cetteapproche,aujourd’huiappelée«priseenchargeactivedeladélivrance»,consistaitinitialementen:l’administrationprophylactiqued’utérotoniquesaprèsl’expulsiondunouveau-né,leclampageetlasectionprécocesducordonombilical,etlatractioncontrôléedecedernier.Lemassageutérinestégalementsouventinclusdanslapriseenchargeactivedeladélivrance.Àl’inverse,l’attituded’expectativeimpliqued’attendrelessignesdedécollementduplacentaetsonexpulsionspontanéeou de faciliter cette dernière à l’aide de la gravité ou de la stimulation des mamelons. Comparéeàl’attituded’expectative,lapriseenchargeactivedeladélivranceestassociéeàuneréductionimportantedelasurvenuedel’HPP.(5)

Ilestgénéralementadmisquelapréventionetletraitementdel’HPPpeuventpermettred’éviterlaplupartdesdécèsassociésàcetteaffection.Laprévention etletraitementdel’HPPreprésententdoncdesétapescrucialesversl’améliorationdessoinsdesantéauxfemmespendantl’accouchement,d’unepart,etvers laréalisationdesobjectifsduMillénairepourledéveloppement,d’autrepart.Pouratteindrecesobjectifs,lesagentsdesantédespaysendéveloppementdevraientavoiraccèsauxmédicamentsappropriésetêtreformésàlapriseenchargedel’HPP.Lespaysont également besoin de recommandations fondées sur des données factuelles pour éclairer leurs politiques sanitaires et améliorer leurs résultats en matière de santé.

Denouvellesdonnéesscientifiquesrelativesàlapréventionetautraitement del’HPPétantdésormaisdisponibles,laprésentepublicationapourbutderéviserles précédentes recommandations de l’OMS en la matière et d’ajouter de nouvelles recommandations. Ces recommandations ont pour objectif principal de jeter les bases de la mise en œuvre de politiques et de programmes stratégiques d’interventions ayantfaitleurspreuvesenmatièrederéductiondelachargemondialedel’HPP. Elless’adressententoutpremierlieuauxprofessionnelsdesantéresponsables del’élaborationdespolitiquesdesantéetdesprotocoleslocauxetnationaux.Sontégalementviséslesobstétriciens,lessages-femmes,lesmédecinsgénéralistesetlesresponsablesdessoinsdesantéenparticulierceuxquiexercentdanslesmilieuxdéfavorisés.Lesrecommandationssontfondéessurdesdonnéesfactuellesettraitent


9

dequestionsliéesàlapriseenchargedel’HPPsélectionnéesetclasséesparordre deprioritéparungroupeinternationaletpluridisciplinairecomposéd’agentsdesanté,deconsommateurs,d’usagersetd’autrespartiesprenantes.Cettepublicationdéfinit lesprincipesgénérauxdelapriseenchargedel’HPPetviseàétayerl’élaboration depolitiquesetdeprotocolesrelatifsàcettecomplication.Elleneconstitueenaucuncasunguidepratiquecompletdelapréventionetdutraitementdel’HPP.

2. MéthodologieCe document est une mise à jour des Recommandations de l’OMS pour la prévention de l’hémorragie postpartum,publiéesen2007,etdesLignes directrices de l’OMS pour la prise en charge de l’hémorragie postpartum et de la rétention placentaire,publiéesen2009(6,7).Ilillustrelesoutiennormatifdel’OMSàlamiseenœuvredepolitiquesetdepratiquesfondéessurdesdonnéesfactuellesdanstouslespays.Ils’inscritdanslecadreduprojetdel’OMSintituléGREAT(Guidelinedevelopment,Researchpriorities,Evidencesynthesis,Applicabilityofevidence,Transferofknowledge)pourlatraductiondesconnaissancesdanslapratique(8).Ilaétéélaboréàl’aidedeprocéduresnormalisées,conformémentauxméthodesdécritesdansle manuel de l’OMS pour l’élaboration de directives WHO Handbook for guideline development(9).Enrésumé,cesprocéduresconsistenten:(i)l’identificationdesquestionsetdesrésultatsessentiels,(ii)larécupérationdesdonnéesfactuelles,(iii)l’évaluationetlasynthèsedecesdonnées,(iv)laformulationderecommandations,et(v)l’élaborationdestratégiesdediffusion,demiseenœuvre,d’évaluation de l’impact et de mise à jour des recommandations.

Deuxgroupestechniquesonttravailléàl’élaborationdesrecommandations,unpetitgroupe opérationnel composé de membres des Départements Santé et recherche génésiquesetSantédelamère,dunouveau-né,del’enfantetdel’adolescent(MCA)del’OMSetdedeuxexpertsexternes(voirAnnexe1:leComitédepilotagedesrecommandations)etungroupe,plusgrand,rassemblantdesacteursconcernés dumondeentieretnotammentdessages-femmes,desobstétriciens,desnéonatalogistes,deschercheurs,desexpertsensynthèsed’études,desexperts en programmes de soins de santé et des représentants des consommateurs (leComitéd’élaborationdesrecommandationsouCER).LeComitédepilotagedesrecommandations a été formé dès le début du projet et a passé en revue les directives précédentesdel’OMSrelativesàlapréventionetdetraitementdel’HPP(6,7). Ilapréparéunelistedeséventuellesquestionssupplémentairessurcesujet.Ensuite,leCERaexaminélesquestionsproposéesetlesaclasséesparordredepriorité.Unelistedetouteslesquestionsàétudier,incluantcellesdesanciennesetdesnouvellesversionsdesrecommandations,aalorsétéétablieparleComitédepilotagedesrecommandations. Ce dernier a également adopté les résultats utilisés dans les publicationsde2007et2009.Commedanslesversionsprécédentes,cesrésultatsontéténotéssuruneéchellede1à9.Lesquestionsourésultatsayantobtenuunemoyennede7ouplusontétédéfiniscomme«essentiels».Lesquestionsetrésultatsayantreçuunenotecompriseentre4et6ontétéconsidéréscomme«importantsmaispasessentiels»alorsqueceuxàquiunenoteinférieureà4aétéattribuéen’ontpasétéjugésimportantsauxfinsdesrecommandations(voirAnnexe2).


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LesrevuesdocumentairessystématiquesCochraned’essaiscomparatifsrandomisés(ECR)ont constitué la première source de données pour les recommandations2. À l’aide de la listedequestionsetderésultats,leComitédepilotagedesrecommandationsaidentifiélesrevuesdocumentairessystématiquesCochranepertinentesoupotentiellementpertinentespuisadéterminésicesrevuesdevaientêtremisesàjour.ConformémentauxprocéduresderecherchestandardduCochranePregnancyandChildbirthGroup,unerevueétaitconsidéréecommeobsolètesilarecherchedenouveauxessaisdataitdedeuxansouplusousidesétudespertinentesétaienttoujoursdansl’attented’êtreévaluées.Lesmisesàjourontétéeffectuéesselondesstratégiesderecherchestandardspécifiques.Lesauteursdesrevuesobsolètesontétéinvitésàlesmettreàjourdansundélaiimparti.Silesauteursnepouvaientpaseffectuerlesmisesàjour,cesontlesmembresduComitédepilotagedesrecommandationsquis’ensontchargés.Lesstratégiesderechercheutiliséespouridentifierlesessaisetlescritèresspécifiquesd’inclusionetd’exclusiondesessaissontdécritsdanschaquerevuedocumentairesystématique.Lorsquelesdonnéesdesessaisrandomisésportantsurdesquestionsprécisesétaientinsuffisantes,lesmembresduComitédepilotagedesrecommandationsontprocédéàunerevuesystématiquedespublications incluant les essais non randomisés.

Pourextrairelesdonnéesdechacunedesrevuesdocumentairessystématiques, lesprocéduressuivantesontétéappliquées:toutd’abord,lefichierRevMan (ReviewManager)leplusrécent,obtenuauprèsduCochranePregnancyandChildbirthGroup,aétéadaptéafinderefléterlescomparaisonsetlesrésultatsessentiels(les comparaisons et les résultats non pertinents pour les recommandations ont été exclus).CefichieraensuiteétéexportéverslelogicieldeprofilageGRADEProfiler(GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation)etlescritèresGRADEontétéutiliséspourévaluerdefaçoncritiquelesdonnéesscientifiquesrécupérées.Enfin,desprofilsdedonnées(sousformedetableauxGRADE)ontétépréparéspourchaquecomparaison.UnsystèmedegestiondecontenuenligneconçudanslecadreduprojetGREAT,leGuideline Production System,aserviàgérer etàpartagerlesfichiersélectroniques.

LesdonnéesfactuellesprésentéesdanslestableauxGRADEproviennentd’uncorpusdedonnéesplusvaste,principalementextraitderevuesdocumentairesCochranequicontenaient,pourlaplupart,demultiplescomparaisons(Tableauxrécapitulatifsdelabasefactuelle(EB)1à70).ChaquetableauGRADEconcerneunequestionouunecomparaisonspécifiquemaistouslestableauxnecontiennentpasnécessairement de données pour tous les résultats essentiels faute de données pour ces résultats dans lesrevuesdocumentairessystématiquesCochrane.LesdonnéesbrutesquiconstituentlabasedestableauxGRADEnesontpasinclusesdansleprésentdocumentmaisleslecteurssouhaitantensavoirdavantagesurl’élaborationdecestableauxpeuventdemanderàaccéderàcesinformations.LeComitédepilotagedesrecommandationsautilisélesinformationsprésentéesdanslestableauxGRADEpourvérifiersidesrecommandationsexistantes(figurantdanslespublicationsde2007et2009)devaientêtrerévisées,d’unepart,etpourrédigerlesrecommandationsrelativesauxnouvellesquestions,d’autrepart.ChaquerecommandationaétéclasséedansunmodulethématiqueincluantlesrésumésnarratifsdesdonnéesfactuellesetlestableauxGRADEcorrespondants.Lescritèresnormalisésutiliséspourdéterminerledegrédecertitudedesdonnéesetlesmodulesthématiques(ycomprislestableauxGRADE)ne sont pas inclus dans le présent document. Ils font l’objet d’un document séparé intitulé WHO recommendations for preventing and treating HPP: evidence base (www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/9789241548502/en).

2 Danslecadreduprocessuséditorialprécédantleurpublication,lesrevuesdocumentairesCochranesontcommentéespartroispairs(unéditeuretdeuxintervenantsexternesn’appartenantpasaucomitéderédaction)etparleconseillerstatistiquedugroupe(consulterlesitehttp://www.cochrane.org/cochrane-reviews).Le« Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions » décritdefaçondétailléeleprocessusdepréparationetdemiseàjourdesrevuesdocumentairessystématiquesCochranesur les effets des interventions liées à la santé


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Uneconsultationenlignepréliminaireaeulieuafind’examinerleprojetderecommandations.Lespropositionsderecommandationsainsiquelesdonnéesfactuellesà l’appui de chacune d’elles ont été communiquées à un large éventail de parties prenantesdumondeentieràquil’onademandéderépondreàuneenquêteenligne.Parailleurs,laconsultationenlignepréliminaireaidentifiéd’autresrecommandationsprécédemmentpubliéesàexaminerlorsdelaConsultationtechniquedel’OMSsurlapréventionetletraitementdel’HPP,quis’esttenueàMontreux,enSuisse,du6au8mars2012.Desmembresdugroupeinternationald’experts(ayantparticipéauxconsultationsenligne)etd’autresexpertsontétéinvitésàcetteConsultationtechnique(sereporteràl’Annexe1pourlalistecomplètedesparticipants).Leprojetderecommandations,lesrésumésnarratifsdesdonnéesfactuelles,lestableauxGRADErelatifsauxnouvellesetanciennesrecommandationsainsiqued’autresdocumentspertinentsontétéfournisaupréalableauxparticipants.AucoursdelaConsultationtechnique,desgrillesd’évaluationdelaforcedesrecommandationsontétéutiliséespourrésumerlesvaleurs,lespréférencesetlesjugementsémisconcernantlaforce desrecommandations,nouvellesetmisesàjour.

Déclaration d’intérêts des participants à la Consultation technique de l’OMS

Conformémentauxrèglementsdel’OMS,touslesexpertsdoiventdéclarertoutintérêtenrapportaveclesréunionsdel’OMSavantd’yparticiper.IlaparconséquentétédemandéàtouslesmembresduCERetàtouslesparticipantsderemplirunFormulairededéclarationd’intérêtsavantlaréunion.CesformulairesontétéexaminésparleComitédepilotagedesrecommandationsavantlaformationdugroupe.Lesinvitationsontensuiteétéfinalisées.Lesconseillersexternesontégalementdéclaréverbalementleurséventuelsconflitsd’intérêtsaudébutdelaréunion.Lesprocéduresdegestiondesconflitsd’intérêtsontalorsétémisesenœuvreconformémentauxdirectivesdel’OMSrelativesauxdéclarationsd’intérêtsWHO guidelines for declaration of interests (WHO experts).AucunmembreduCERn’adéclaréavoird’intérêtcommercialoufinancierdirectement ou indirectement lié au sujet de la réunion/des recommandations. Sept membresduCERparticipaientàdestravauxuniversitairesportantsurlesujetdesrecommandationsmaiscetteparticipationn’apasétéconsidéréecommeunconflitd’intérêtsetlapleineparticipationdetouslesexpertssélectionnésaétéjugéeappropriée.Untableaurécapitulatifdetouteslesdéclarationsd’intérêtsdesmembresduCERestinclusàl’Annexe1.

Prise de décision pendant la Consultation technique

AudébutdelaConsultationtechnique,lesparticipantsontexaminéetadopté une liste de recommandations devant faire l’objet de discussions pendant la réunion. Cette liste incluait les nouvelles recommandations ainsi que les recommandations précédentesqu’ilconvenaitd’étudieret,éventuellement,deréviser.

Leprotocolesuivantaétésuivi:laréunionaétéorganiséedemanièreàpermettreauxparticipantsdediscuterdesrecommandationsfigurantdanslalistequileurétaitsoumise.Cesrecommandationsétaientensuiterévisées,sinécessaire,danslecadred’unediscussiondegroupe.Unconsensus,définicommel’accordd’aumoinstroisquartsdesparticipants,devaitêtreréunipourentérinerchaquerecommandation, à condition que la position des participants en désaccord ne soit pas trop fermement arrêtée.Lesdésaccordsprofondsontétémentionnésdanslesrecommandations.Si lesparticipantsneparvenaientpasàréunirunconsensus,larecommandationoutouteautredécisiondiscutéeétaitsoumiseàunvote.Unerecommandationoudécisionétaitmaintenuesiunemajoritésimple(plusdelamoitiédesparticipants)avaitvotéensafaveur,exceptéencasdedésaccordliéàunequestiondesécurité,auquelcasleSecrétariatdel’OMSachoisidenepasformulerderecommandation.Lepersonnel


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del’OMSparticipantàlaréunion,lesexpertstechniquesexternesimpliquésdanslacollecte et l’évaluation des données factuelles et les observateurs n’avaient pas le droit devoter.Outrelesdonnéesscientifiquesetleurqualité,lesconditionsd’applicabilité,les coûts et d’autres appréciations ont été prises en considération lors de la formulation desrecommandationsfinales.

LaforcedechaquerecommandationaétédéterminéependantlaConsultationtechnique.Pardéfaut,laforcedesrecommandationsàl’étudeavaitinitialement étéalignéesurlaqualitédesdonnées(audébutdeladiscussion,lesrecommandationsfortesétaientbaséessurdesdonnéesdequalité«moyenne»et«grande» et les recommandations faibles sur des données de qualité « faible » et « très faible»).Outrelaqualitédesdonnéesfactuelles,lesfacteurssuivantsontétéprisenconsidérationpourformulerlarecommandationfinaleetendéterminerlaforce:lesvaleursetlespréférences,l’ampleurdel’effet,l’équilibreentrelesavantagesetlesinconvénients,l’utilisationdesressourcesetlafaisabilité.Pourdéfinirlesvaleursetlespréférences,l’utilisationdesressourcesetlafaisabilitédechaquerecommandation,lesmembresduCERsesontbaséssurleurpropreexpérienceetopinion.Cesconsidérationsontétéévaluéesetsynthétiséesdansdesgrillesd’évaluation(voirAnnexe3,Encadrés1à8)quifontégalementétatdesraisons pourlesquelleslaforcepardéfautdesrecommandationsaétémodifiée.

Préparation du document et comité de lecture

EnamontdelaConsultationtechnique,leComitédepilotagedesrecommandationsa préparé une version préliminaire du document à l’aide d’un modèle de rapport développédanslecadreduprojetGREATdel’OMS.CedocumentaétéréviséparlesparticipantsàlaConsultationtechniqueorganiséeàMontreux.Aucoursdecetteréunion,leprojetderecommandationsaétémodifiéaugrédesréflexionsetdescommentairesdesparticipants.Lescommentairesfournislorsdelaconsultationpréliminaireenligneontégalementétéexaminésetincorporésaudocumentsinécessaire.Aprèslaréunion,lesmembresduComitédepilotagedesrecommandationsontànouveautravaillésurledocumentafindes’assurerquelaversionfinalesoitfidèleauxdélibérationsetdécisionsdesparticipants.LedocumentainsiréviséaétéenvoyéàdeuxpairsrelecteursdontlesobservationsontétéattentivementétudiéesparleComitédepilotagedesrecommandations.Lesmodificationsnécessairesontétéapportées.AprèslaréuniondeMontreux,leComitédepilotagepourl’élaborationdesrecommandationss’estabstenudemodifierdefaçonsubstantiellelecadragedesrecommandations(étendredavantagecedernierparexemple)oulesrecommandationselles-mêmes.Laversionréviséeaétéenvoyéeparcourrielauxparticipants à la Consultation technique pour approbation.

3. RésultatsCe document contient 32 recommandations pour la prévention et le traitement del’HPP.Septd‘entreellessontnouvelles.Lesautresontétéréviséesàlalumière denouvellesdonnéesfactuelles.Bienquelabasefactuelleaitétémiseàjour,laplupartdesrecommandationspubliéesen2007et2009restent,ensubstance,inchangées.Laformulationdesrecommandationsprécédentesaétémodifiéeafin delesrendreplusclaires.Lesrecommandationsinclusesdansleprésentdocumentsontbaséessur22revuessystématiquesCochranerésuméesdans70tableauxGRADE.LesEncadrés1à8présententlesrecommandationsdel’OMSpourlapréventionetletraitementdel’HPPlesplusrécentes.Lorsquecelas’avéraitnécessaire,desremarquesrelativesàcertainesrecommandationsspécifiquesontégalementétéajoutéesdans cesencadrés.Lesnouvellesrecommandationssontidentifiéesparunastérisque. Lesrésumésnarratifsdesdonnéesfactuellesàl’appuidesrecommandations,ainsique


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lestableauxGRADEcorrespondants,sontprésentésdansl’annexeélectroniqueintituléeWHO recommandations for preventing and treating PPH: evidence base disponible àl’adressesuivante:www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/9789241548502/en.Dansl’Encadré9ontétérassembléesdesobservationsrelativesauxquestionspourlesquellesilressortdesévaluationsduCERquelesdonnéesdisponiblessontinsuffisantespourpouvoirformulerunerecommandation.Lesgrillesd’évaluationrésumantlesvaleurs,préférencesetjugementsrelatifs àlaforcedesrecommandationssontprésentéesenAnnexe3danslesEncadrés1à8.

Centre-trentepartiesprenantes,représentanttouteslesrégionsdel’OMSetayantréponduàl’enquêtepréliminaireenligne,et25expertsprésentsàlaConsultationtechnique de l’OMS ont participé à l’élaboration des présentes recommandations.

Recommandations pour la prévention de l’HPPLacontributiondechacunedescomposantesdelapriseenchargeactive deladélivranceaétéétudiéeàlalumièredenouvellesdonnéesfactuelles,puis desrecommandationspertinentesontétéformulées.Lesrecommandationsrelativesàl’administrationd’utérotoniquesenpréventiondel’HPPfigurentdansl’Encadré1.Touteslesfemmesdevraientbénéficierdel’administrationd’unutérotoniquelorsdeladélivranceenpréventiondel’HPPetl’utérotoniquerecommandéestl’ocytocine(10UIparvoieIV/IM).Danslesmilieuxoùl’ocytocinen’estpasdisponible,d’autresutérotoniquesinjectables(parexemplel’ergométrine/laméthylergométrineoul’ocytocineetl’ergométrineenassociationfixe)etlemisoprostolsontdestraitementsalternatifsrecommandésenpréventiondel’HPP.L’Encadré2contientles recommandations concernant la prise en charge du cordon et le massage utérin. L’importancedelatractioncontrôléeducordon(TCC)aétéréévaluéesurlabasedesnouvelles données disponibles. Cette intervention est désormais considérée comme facultativedanslesmilieuxoùdesaccoucheusesqualifiéessontdisponibles,etelleestcontre-indiquéedanslesmilieuxoùlesaccouchementsontlieusansaccoucheusequalifiée.D’unemanièregénérale,leclampageprécoceducordonestcontre-indiqué.Lemassageutérinprolongén’estpasrecommandéchezlesfemmesayantreçuuneprophylaxieparocytocinecarilestsusceptibledecréerunegênechezlafemme,la présence d’un professionnel de santé spécialement chargé de le pratiquer peut s’avérernécessaireetlaréductiondepertesanguineresteincertaine.Enrevanche,l’évaluationdutonusutérinparpalpationabdominaleenvuedel’identificationprécoced’uneatonieutérinepost-partumestrecommandéecheztouteslesfemmes.LeTableau1résumelanaturedelarecommandationpourchacunedescomposantesdelapriseenchargeactivedeladélivrance.Enrésumé,leCERaconsidérél’administration d’utérotoniques comme l’intervention principale de cette dernière. Enoutre,danslesmilieuxoùiln’yapasd’accoucheusesqualifiées,l’administrationdemisoprostolenpréventiondel’HPPparlesagentsdesantécommunautaires et le personnel non médical est recommandée.

Lesrecommandationsvisantàréduirelapertesanguinependantladélivrance encasdecésariennesontrassembléesdansl’Encadré3.Danscecas,l’ocytocine est l’utérotonique recommandé et la traction contrôlée du cordon est préférée àl’extractionmanuelleduplacenta.

Recommendations for PPH treatmentL’administrationd’utérotoniques(l’ocytocineseuleétantletraitementdechoix)joueunrôlecentraldansletraitementdel’HPP(voirEncadrés4et5).Dèslediagnosticd’hémorragiedupost-partumposé,ilestrecommandédeprocéderàunmassageutérin(voirEncadré6)etàuneréanimationliquidienneparl’administration decristalloïdesisotoniques.L’administrationd’acidetranexamiqueestconseillée


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en cas de persistance d’une hémorragie due à une atonie utérine ou un traumatisme (voirEncadré5).Encasd’hémorragieréfractaireoud’indisponibilitédel’ocytocine, letamponnementintra-utérinparballonnetestrecommandé.Lacompressionbimanuelledel’utérus,lacompressionaortiqueexterneetl’utilisationd’unvêtementantichoc non pneumatique sont des mesures recommandées pour gagner du temps jusqu’àcequedessoinsappropriéspuissentêtrefournis.Encasd’hémorragiepersistanteetsilesressourcesnécessairesàl’interventionsontdisponibles,l’embolisationdesartèresutérinespeutêtreenvisagée.Silessaignements se poursuivent malgré un traitement par utérotoniques et d’autres interventions conservatrices,uneinterventionchirurgicaledoitêtrepratiquéesansattendre.

Siladélivrancedureplusde30minutes,ilconvientdepratiquerlatractioncontrôléeducordonetd’administrerde10UId’ocytocineparvoieIVouIMpourprendreenchargelarétentionplacentaire.Encasderétentionplacentaireetdesurvenued’unehémorragie,leplacentadoitêtreextraitmanuellement.Pourtouteextractionmanuelleduplacenta,l’administrationprophylactiqued’unedoseuniqued’antibiotiquesestrecommandée(voirEncadré7).

LeCERaégalementformulédesrecommandationsrelativesàl’organisationdessoins liésàl’HPP(voirEncadré8).Lesétablissementsdesoinsquifournissentdesservicesdematernitédevraientadopterdesprotocolesofficielspourlapréventionetletraitementdel’HPPetpourl’orientationdespatientes.Lesprogrammesdeformationinitialeetcontinuedevraientprévoirdessimulationsdetraitementdel’HPP.Enfin, leCERarecommandédesurveillerl’administrationd’utérotoniquesenprévention del’HPPetunindicateurspécifiqueaétésuggéré.

LesdonnéesfactuellesétaientinsuffisantespourpermettreauCERderecommanderunevoieplutôtqu’uneautrepourl’administrationd’ocytocineenpréventiondel’HPP,l’utilisationdufacteurVIIarecombinantentraitementdel’HPP,l’injectiond’ocytocinedans la veine ombilicale en traitement de la rétention placentaire et la distribution prénataledemisoprostol.Ellesétaientégalementinsuffisantespourrecommanderl’auto-administrationdemisoprostolenpréventiondel’HPPetlaquantification delapertesanguinedepréférenceàl’estimationclinique(voirEncadré9).


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Encadré 1. Recommandations pour la prévention de l’HPP - utérotoniques

1. L’utilisationd’utérotoniquesenpréventiondel’HPPdurantladélivranceestrecommandéepourtouslesaccouchements.(Recommandationforte,donnéesdequalitémoyenne)

2. L’ocytocine(10UIparvoieIV/IM)estl’utérotoniquerecommandéenpréventiondel’HPP.(Recommandationforte,donnéesdequalitémoyenne)

3. Danslesmilieuxoùl’ocytocinen’estpasdisponible,l’utilisationd’autresutérotoniquesinjectables(l’ergométrine/laméthylergométrineoul’ocytocineetl’ergométrineenassociationfixeparexemple)oudumisoprostolparvoieorale(600µg)estrecommandée.(Recommandationforte,donnéesdequalitémoyenne)

4. Danslesmilieuxoùiln’yapasd’accoucheusequalifiéenid’ocytocine,l’administration demisoprostol(600µgparvoieorale)parlesagentsdesantécommunautairesetlepersonnelnonmédicalestrecommandéeenpréventiondel’HPP.(Recommandationforte,données dequalitémoyenne)

Remarques

• Lescomparaisonsdisponiblessontlimitéesmaisilestpeuprobablequeleseffetsbénéfiquesdel’ocytocineetceuxdel’ergométrinediffèrentdefaçonsignificative.Cesrecommandationsmettentl’accentsurl’importanced’éviterleseffetsindésirablesassociésàl’ergométrineetpartentduprincipequel’ocytocineetl’ergométrinesontd’égaleefficacitépourprévenirl’HPP.

• Laprudenceestdemiselorsquel’onchoisitd’administrerdesdérivésd’ergotdeseigleenpréventiondel’HPPcarilssontclairementcontre-indiquéschezlesfemmesprésentantdestroubleshypertensifs.Parconséquent,ilestdoncprobablementplussûrd’éviterleurutilisationauseindespopulationsn’ayantpasbénéficiéd’undépistage.

• LeCERajugéquelemisoprostol(600µgparvoieorale)étaitefficacepourprévenirl’HPP.Ilatoutefoisrelevélasupérioritérelativedel’ocytocineparrapportaumisoprostolpourprévenirlasurvenue d’une perte sanguine ainsi qu’un risque plus important d’effets indésirables associé au misoprostol. Ilreconnaîtqu’aucunedonnéenesuggèrequ’unedosede600µgdemisoprostolsoitplusefficacequ’unedosede400µg.L’administrationdedosesplusfaiblespermetderéduireleseffetsindésirablesmaissonefficacitédanslecasdumisoprostoln’apasétésuffisammentévaluée.

• Lesrecommandationsrelativesauxautresutérotoniquesnedevraientpasfaireperdredevuel’objectifderendrel’ocytocineaussilargementaccessiblequepossible.

• Auvudespréoccupationssoulevéesparlepasséconcernantladistributiondemisoprostolauniveaucommunautaire et des graves conséquences potentielles qu’induirait son administration au cours delagrossesse,leCERtientàinsistersurl’importancedeformerlespersonneschargéesd’administrerlemisoprostol,d’unepart,etdemettreenœuvredesinterventionsdesurveillancedeladistributionauniveaucommunautairebaséessuruneméthodologiedebonnequalitéscientifiqueetdesindicateursappropriés,d’autrepart.


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Encadré 2. Recommandations pour la prévention de l’HPP - prise en charge du cordon et massage utérin



7. Leclampagetardifducordonombilical(pratiquéuneàtroisminutesenvironaprèsl’accouchement)estrecommandépourtouteslesnaissances,simultanémentàl’instaurationdessoinsnéonatalsessentiels.(Recommandationforte,donnéesdequalitémoyenne)

8. Leclampageprécoceducordon(moinsd’uneminuteaprèslanaissance)n’estpasrecommandésaufsilenouveau-néprésenteuneasphyxieetdoitêtredéplacéimmédiatementpourêtreréanimé.(Recommandationforte,donnéesdequalitémoyenne)



Remarques

• Lesrecommandations5et6sefondentsurunECRàgrandeéchelledanslequelunedosede10UId’ocytocineaétéadministréeàtouteslesparticipantesenpréventiondel’HPP.Àlalumièredecesdonnées,latractioncontrôléeducordonaétéconsidéréecommeuneinterventionsansrisquelorsqu’elleestpratiquéepardesaccoucheusesqualifiéescarelleestassociéeàdelégerseffetsbénéfiquessurlapertesanguineetladuréedeladélivrance(réductionmoyennede11mletde6minutesrespectivement).Leprestatairedesoinetlafemmedevraientdoncprendreensembleladécisiond’associerlatractioncontrôléeducordonàl’administrationprophylactiqued’unutérotonique.

• Encasd’utilisationd’alcaloïdesd’ergotdeseigleenpréventiondel’HPP,latractioncontrôléeducordon est considérée comme essentielle pour limiter le risque de rétention placentaire au minimum.

• Lesdonnéessontinsuffisantespourdéterminerleseffetsbénéfiquesetlesrisquesdelatractioncontrôlée du cordon lorsqu’elle est associée au misoprostol.

• Latractioncontrôléeducordonestl’interventiondechoixentraitementdelarétentionplacentaire. Il est donc primordial qu’elle soit intégrée à la formation des médecins et des sages-femmes.

• Labasefactuelleayantserviàétayerlesrecommandationsrelativesaumomentduclampageducordoncouvreàlafoislesaccouchementsparvoiebasseetparcésarienne.LeCERconsidèrequ’ilconvientd’accorderàcesrecommandationslamêmeimportanceencasdecésariennequ’encasd’accouchementpar voie basse.

• Leclampagetardifducordondoitavoirlieusimultanémentauxlessoinsnéonatalsessentiels.Pour deplusamplesinformationssurlessoinsnéonatalsessentielsetlaréanimationnéonatale,consulter lesdirectivesdel’OMSrelativesàlaréanimationnéonatale.(10)

• Lesrecommandationsrelativesaumomentduclampageducordons’appliquentaussibienauxaccouchementsprématurésqu’auxaccouchementsàterme.LeCERconsidèrecommeparticulièrementimportantsleseffetsbénéfiquesduclampagetardifducordonchezlesnouveau-nésprématurés.

(Suite sur la page suivante)


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Encadré 2. Recommandations pour la prévention de l’HPP - prise en charge du cordon et massage utérin



7. Leclampagetardifducordonombilical(pratiquéuneàtroisminutesenvironaprèsl’accouchement)estrecommandépourtouteslesnaissances,simultanémentàl’instaurationdessoinsnéonatalsessentiels.(Recommandationforte,donnéesdequalitémoyenne)

8. Leclampageprécoceducordon(moinsd’uneminuteaprèslanaissance)n’estpasrecommandésaufsilenouveau-néprésenteuneasphyxieetdoitêtredéplacéimmédiatementpourêtreréanimé.(Recommandationforte,donnéesdequalitémoyenne)



Remarques

• Lesrecommandations5et6sefondentsurunECRàgrandeéchelledanslequelunedosede10UId’ocytocineaétéadministréeàtouteslesparticipantesenpréventiondel’HPP.Àlalumièredecesdonnées,latractioncontrôléeducordonaétéconsidéréecommeuneinterventionsansrisquelorsqu’elleestpratiquéepardesaccoucheusesqualifiéescarelleestassociéeàdelégerseffetsbénéfiquessurlapertesanguineetladuréedeladélivrance(réductionmoyennede11mletde6minutesrespectivement).Leprestatairedesoinetlafemmedevraientdoncprendreensembleladécisiond’associerlatractioncontrôléeducordonàl’administrationprophylactiqued’unutérotonique.

• Encasd’utilisationd’alcaloïdesd’ergotdeseigleenpréventiondel’HPP,latractioncontrôléeducordon est considérée comme essentielle pour limiter le risque de rétention placentaire au minimum.

• Lesdonnéessontinsuffisantespourdéterminerleseffetsbénéfiquesetlesrisquesdelatractioncontrôlée du cordon lorsqu’elle est associée au misoprostol.

• Latractioncontrôléeducordonestl’interventiondechoixentraitementdelarétentionplacentaire. Il est donc primordial qu’elle soit intégrée à la formation des médecins et des sages-femmes.

• Labasefactuelleayantserviàétayerlesrecommandationsrelativesaumomentduclampageducordoncouvreàlafoislesaccouchementsparvoiebasseetparcésarienne.LeCERconsidèrequ’ilconvientd’accorderàcesrecommandationslamêmeimportanceencasdecésariennequ’encasd’accouchementpar voie basse.

• Leclampagetardifducordondoitavoirlieusimultanémentauxlessoinsnéonatalsessentiels.Pour deplusamplesinformationssurlessoinsnéonatalsessentielsetlaréanimationnéonatale,consulter lesdirectivesdel’OMSrelativesàlaréanimationnéonatale.(10)

• Lesrecommandationsrelativesaumomentduclampageducordons’appliquentaussibienauxaccouchementsprématurésqu’auxaccouchementsàterme.LeCERconsidèrecommeparticulièrementimportantsleseffetsbénéfiquesduclampagetardifducordonchezlesnouveau-nésprématurés.

• CertainsprofessionnelsdesantéexerçantdansdesrégionsàforteprévalenceduVIHontsoulevédespréoccupations concernant le clampage tardif du cordon dans le cadre de la prise en charge active de la délivrance.Ilscraignentqueleplacentapartiellementdétachélorsdudécollementnesoitexposéausangmaternel ce qui entraînerait alors une microtransfusion de sang maternel au nouveau-né. Il a été démontré quelatransmissionmère-enfantduVIHpeutavoirlieuàtroisoccasions:lorsdemicrotransfusionsdesangmaternelverslefœtussurvenantpendantlagrossesse(transmissionintra-utérineduVIH),lorsque,dans unaccouchementparvoiebasse,lefœtuspassedanslafilièrepelvi-génitaleetestexposéausangmaternel etauxsécrétionsvaginales(transmissionintra-partum),etenfinpendantl’allaitement(infectionpostnatale).Parconséquent,laprincipaleinterventionpourréduirelatransmissionmère-enfantconsisteàdonner àlamèredesantirétrovirauxpendantlagrossesse,l’accouchementetlapériodepostnataleafindefairebaissersachargevirale.Iln’existeaucunedonnéemontrantqueleclampagetardifducordonaugmenteraitlerisquedetransmissionduVIHdelamèreàsonnouveau-né.Pendanttoutelagrossesse,lesangmaternelpasseàtraverslesespacesintervilleuxduplacenta;lerisquedetransmissiondelamèreaufœtusavantl’accouchement est alors relativement faible. Il est très improbable que le décollement du placenta augmentel’expositionausangmaternelettoutaussiimprobablequ’ilbouleverselacirculationplacentairefœtale(lerisquequelacirculationsanguinedunouveau-nésoitexposéausangmaternelpendant ledécollementduplacentaesttrèsfaible).Ainsi,leseffetsbénéfiquesprouvésd’unclampagetardif ducordon,pratiquéuneàtroisminutesaumoinsaprèsl’accouchement,sontsupérieursauxeffetsnocifspotentielsnonétablis.Leclampagetardifducordonestrecommandéycomprischezlesfemmesvivant avecleVIHoulesfemmesdontonignorelestatutVIH.

• Lesdonnéesfactuellesconcernantlerôledumassageutérinenpréventiondel’HPPsansadministrationd’utérotoniquesouavecadministrationd’unutérotoniqueautrequel’ocytocinesontinsuffisantes.

• LeCERreconnaîtquedansuneétudedepetitetaille,lemassageutérinprolongéetl’expulsiondecaillotsontétéassociésàunebaissedel’utilisationd’utérotoniquessupplémentairesmaisiln’yapassuffisammentdedonnéestangiblespourétayerl’existenced’autreseffetsbénéfiques.Enrevanche,ilconsidère quel’évaluationsystématiqueetfréquentedutonusutérinresteunecomposanteessentielledessoins dupost-partumimmédiat,enparticulierafind’optimiserlediagnosticprécocedel’HPP.

• Auvudesdonnéesfactuelleslesplusrécentes,notrecompréhensiondurôledechacunedescomposantesdelapriseenchargeactivedeladélivranceaévolué.LeCERaconsidérél’administrationd’utérotoniquescommel’interventionprincipaledecettedernière.Enassociationavecl’administrationd’ocytocine,latractioncontrôléeducordonpeutavoirunlégereffetbénéfiquemaislemassageutérinpourraitnepasapporterdebénéficesupplémentaireenpréventiondel’HPP.D’unemanièregénérale,leclampageprécoce du cordon est contre-indiqué.

(Suite de la page précédente)


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Encadré 3. Recommandations pour la prévention de l’HPP en cas de césarienne

11. Encasdecésarienne,l’ocytocine(parvoieIVouIM)estl’utérotoniquerecommandé enpréventiondel’HPP.(Recommandationforte,donnéesdequalitémoyenne)

12. Latractioncontrôléeducordonestlaméthoderecommandéepourl’extractionduplacentaencasdecésarienne.(Recommandationforte,donnéesdequalitémoyenne)

Remarques

• LeCERasoulignéquelesdonnéesrelativesàlapertesanguineétaientinsuffisantespourpermettrederecommanderlaperfusiond’ocytocineplutôtqu’unbolusintraveineux.Cependant,enraisondepréoccupationsconcernantdeseffetshémodynamiquesindésirables,leCERajugéqu’encasd’administrationd’unbolusintraveineux,uneinjectionlenteestpréférableàuneinjectionrapide quidoitêtreévitée.

• LeCERarelevéqu’uneperfusiond’ocytocineaprèsuneinjectioninitialed’ocytocineenbolusintraveineuxencasdecésariennepermetderéduirelanécessitéd’administrerdesutérotoniquessupplémentaires mais n’a pas d’incidence sur la survenue globale d’une hémorragie obstétricale massive.

• LeCERasoulignéquelacarbétocineestassociéeàuneréductiondel’utilisationd’utérotoniquessupplémentaires mais n’a pas d’incidence sur la survenue d’une hémorragie obstétricale massive. Ilaenoutreretenuquelacarbétocineestconsidérablementplusonéreusequel’ocytocine.Cetteremarques’appliqueégalementauxaccouchementsparvoiebasse.

Tableau 1 : nature de la recommandation pour chacune des composantes de la prise en charge active de la délivrance en fonction de la personne qui met en œuvre l’intervention

Accoucheuse qualifiée

Accoucheuse non qualifiée

Auto-administration

Utérotoniques Pour Pour Recherches*

Clampage précoce du cordon Contre Contre Contre

Traction contrôlée du cordon Conditionnelle** Contre Contre

Massage utérin prolongé Contre*** Contre Recherches****

* Distribution de misoprostol pendant la période prénatale en vue de son auto-administration au cours de la délivrance

**Légèreréductiondelapertesanguineetdeladuréedeladélivrance;samiseenœuvreestfonctiondesvaleurs et des préférences de la femme et du prestataire de soins

***L’évaluationsystématiquedutonusutérinrestecrucialedanslaprisededécisioncliniqueetdevraitêtrepratiquéependant la délivrance

****Massageutérinpratiquéparlapatienteelle-mêmeenl’absenced’utérotoniques


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Encadré 4. Recommandations pour le traitement de l’HPP - utérotoniques

13. L’ocytocineadministréeparvoieintraveineuseestl’utérotoniquerecommandéentraitementdel’HPP.(Recommandationforte,donnéesdequalitémoyenne)

14. Sil’ocytocineparvoieintraveineusen’estpasdisponibleousiellen’apasd’effetsurl’hémorragie,ilconvientd’administrerdel’ergométrineoudel’ergométrine-ocytocine àdosefixeparvoieintraveineuse,oudesprostaglandines(ycompris800µgdemisoprostolparvoiesublinguale).(Recommandationforte,donnéesdefaiblequalité)

Remarques

• LeCERarecommandél’ocytocineparvoieIVcommel’utérotoniquedechoixpourletraitementdepremièreintentiondel’HPP,ycomprislorsquelesfemmesontdéjàreçucemédicamentenprophylaxiedel’HPP.

• LeCERareconnuquel’ocytocineparvoieIVpeutnepasêtredisponibledanstouslesmilieux. Ilencouragelesdécideursdesantédecesmilieuxàfairetoutcequiestenleurpouvoirpourgarantir ladisponibilitéd’ocytocine.

• Danslesmilieuxoùlesfemmesayantdéjàbénéficiédel’administrationprophylactiqued’ocytocineparvoieIMaucoursdeladélivrancenepeuventplusrecevoird’ocytocine,leCERconsidèrelemisoprostolcomme une solution alternative valide.

• Sidumisoprostoladéjàétéadministréenpréventiondel’HPPetsilesutérotoniquesinjectablesnesont pasdisponibles,lesdonnéessontinsuffisantespourrecommanderl’administrationdedosessupplémentaires demisoprostol.Ilconvientenoutredeprendreenconsidérationlerisquedetoxicitépotentielle.

• L’administrationsimultanéedemisoprostolneprésenteaucuneffetbénéfiquesupplémentairepour lesfemmesquireçoiventdéjàdel’ocytocineentraitementdel’HPP.

• LeCERapréciséquelesdeuxessaislespluslargesportantsurlemisoprostolentraitementdel’HPP(Wikinoff2010etBlum2010)portaientsurl’administrationd’unedosede800µgparvoiesublinguale.LamajoritédesmembresduCERaconvenuque800µgdemisoprostolparvoiesublingualeconstituentunedoseacceptableentraitementdel’HPPmaiscertainsmembresontsoulevédespréoccupationsrelativesaurisqued’hyperpyrexieassociéàcettedose.

• Lesdonnéesdisponiblesactuellementnepermettentpasdeformulerunerecommandationquant àl’utérotoniqueàadministrerendeuxièmeintentionlorsquel’administrationd’ocytocineparvoieIVn’apaspermisdestopperl’hémorragie.Danscecas,lesdécisionsdoiventêtreprisesenfonctiondel’expérienceduprestatairedesoins,desmédicamentsdisponiblesetdescontre-indicationsconnues.

• Danslecasoùdel’ocytocinepeutêtreadministréeparvoieIMetoùletraitementIVparalcaloïdesd’ergotdeseigle/prostaglandinesinjectablesn’estpasuneoption,lesdonnéessontinsuffisantespourpermettrederecommanderl’administrationd’ocytocineparvoieIMdepréférenceaumisoprostol oud’autresutérotoniques.Lesdécisionsdoiventalorsêtreprisesenfonctiondel’expérience duprestatairedesoins,desmédicamentsdisponiblesetdescontre-indicationsconnues.

Encadré 5. Recommandations pour le traitement de l’HPP - liquides pour la réanimation et acide tranexamique

15. L’administrationdecristalloïdesisotoniquesparvoieintraveineuseestrecommandée, depréférenceauxcolloïdes,pourlaréanimationliquidiennedesfemmesquiprésentent uneHPP.(Recommandationforte,donnéesdefaiblequalité)

16.L’administrationd’acidetranexamiqueestrecommandéeentraitementdel’HPPsil’ocytocine et d’autres utérotoniques ne parviennent pas à stopper l’hémorragie ou si cette dernière pourrait êtredueenpartieàuntraumatisme.(Recommandationfaible,donnéesdequalitémoyenne)

Remarques

• Lesdonnéesutiliséespourétayerlarecommandationsurl’acidetranexamiqueontétéextrapolées depublicationssurlachirurgieetlestraumatismesmontrantquel’acidetranexamiqueestuneoptionthérapeutique sans danger pour le traitement des saignements d’origine traumatique.


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Encadré 6. Recommandations pour le traitement de l’HPP - manœuvres et autres actes médicaux ?

17. Lemassageutérinestrecommandéentraitementdel’HPP.(Recommandationforte,donnéesdequalitétrèsfaible)

18. Chezlesfemmesquinerépondentpasauxutérotoniquesousicesderniersnesontpasdisponibles,lapratiquedutamponnementintra-utérinparballonnetestrecommandéeentraitementdel’HPPdueàuneatonieutérine.(Recommandationfaible,donnéesdequalitétrèsfaible)

19. Encasd’échecd’autresmesuresetsilesressourcesnécessairessontdisponibles,l’embolisationdesartèresutérinesestrecommandéeentraitementdel’HPPdueàuneatonieutérine.(Recommandationfaible,donnéesdequalitétrèsfaible)

20. Si les saignements se poursuivent malgré l’administration d’utérotoniques et d’autres interventionsconservatrices(tellesquelemassageutérinetletamponnementparballonnet),lerecoursàdesinterventionschirurgicalesestrecommandé.(Recommandationforte,donnéesdequalitétrèsfaible)

21. Encasd’HPPdueàuneatonieutérineconsécutiveàunaccouchementparvoiebasse, lacompressionbimanuelledel’utérusestrecommandéepourgagnerdutemps,jusqu’à cequelesfemmespuissentrecevoirlessoinsappropriés.(Recommandationfaible,donnéesdequalitétrèsfaible)

22. Lacompressionaortiqueexterneestrecommandéeentraitementdel’HPPdueàuneatonieutérineconsécutiveàunaccouchementparvoiebassepourgagnerdutemps,jusqu’à cequelesfemmespuissentrecevoirlessoinsappropriés.(Recommandationfaible,donnéesdequalitétrèsfaible)

23. L’utilisationd’unvêtementantichocnonpneumatiqueestrecommandéepourgagnerdutemps,jusqu’àcequelesfemmespuissentrecevoirlessoinsappropriés.(Recommandationfaible,donnéesdefaiblequalité)

24. Letamponnementutérinn’estpasrecommandéentraitementdel’HPPdueàuneatonieutérineconsécutiveàunaccouchementparvoiebasse.(Recommandationfaible,données dequalitétrèsfaible)

Remarques

• LeCERarelevéquelamiseenœuvredecesinterventionsrequiertdupersonnelformé.Enoutre, descasdegênechezlamèreetdescomplicationsassociéesàcesactesontétésignalés.

• Lemassageutérinentantquemesurethérapeutiqueconsisteàmasserl’utérusenexerçantdesmouvementsmanuelssurl’abdomen.Engénéral,lemassageestpoursuivijusqu’àl’arrêtdusaignementoulacontractiondel’utérus.LeCERajugéquelemassageutérindoitêtreinstaurédèslediagnosticd’HPPposé.

• Lemassageinitialdel’utérusetl’expressiondecaillotsnesontpasconsidéréscommeunmassagethérapeutique de l’utérus.

• Lefaiblecoûtetlasécuritédumassageutérinontétéprisenconsidérationlorsdeladécision dequalifierlarecommandationn°17de«forte».

• LetamponnementparballonnetaétéconsidéréparleCERcommeunemesuresusceptibled’éviter le recours à la chirurgie ou permettant de gagner du temps en attendant le transfert de la patiente vers unétablissementdeniveaudesoinssupérieur.LeCERreconnaîtqueletamponnementparballonnetpeutsefaireaumoyendedispositifsspécifiquesoudematérielmoinsonéreuxcommelespréservatifsetlesgantschirurgicaux.

• LeCERasoulignéquel’embolisationdesartèresutérinesimpliquelamobilisationd’importantesressourcesafindecouvrirlescoûtsdutraitement,del’installationnécessaireetdelaformation des agents de santé.

• LeCERafaitremarquerqu’ilconvientd’essayerenpremierlieudesapprocheschirurgicalesconservatrices.Sicesapprocheséchouent,desinterventionsplusinvasivesdoiventêtremisesenœuvre.Parexemple, dessuturespermettantdecomprimerl’utéruspourraientêtrepratiquéesenpremièreinterventionsuivies,encasd’échec,delaligaturedel’artèreutérine,desartèreshypogastriquesetduligamentutéro-ovarien.Siunsaignementpotentiellementfatalpersisteaprèslaligature,unehystérectomiesubtotale(égalementappeléesupracervicale)outotaledevraitêtreréalisée.

(Suite sur la page suivante)


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• LeCERareconnuqueleniveaudecompétenceduprestatairedesoinsjoueraunrôledanslechoix etl’ordred’exécutiondesinterventionschirurgicales.

• Lacompressionaortiqueexternealongtempsétérecommandéecommeunetechniquesusceptible desauverdesvies,etunecompressionmécaniquedel’aorteefficacepermetderalentirl’hémorragie.LeCERaccordeunegrandeimportanceàcetactequipermetdegagnerdutempsdanslecadre dutraitementdel’HPP.

• LeCERarelevéquedesrecherchesévaluantleseffetsbénéfiquesetnocifspotentielsd’unvêtementantichocnonpneumatiquesontencours.Auvudesdonnéesdisponibles,ilaconsidéréleportd’unvêtementantichocnonpneumatiquecommeunemesurepermettantdegagnerdutempsenattendantle transfert de la patiente.

• LeCERasoulignéqu’aucunedonnéerelativeauxeffetsbénéfiquesdutamponnementutérinn’estdisponibleetapristrèsausérieuxlespréoccupationsconcernantseseffetsnocifspotentiels.

Encadré 7. Recommandations pour le traitement de la rétention placentaire

25. Sileplacentan’estpasexpulséspontanément,l’administrationsupplémentairede10UId’ocytocineparvoieIVouIMassociéeàlatractioncontrôléeducordonestrecommandée.(Recommandationfaible,donnéesdequalitétrèsfaible)

26.L’administrationd’ergométrinepourlapriseenchargedelarétentionplacentairen’estpasrecommandée car elle pourrait provoquer des contractions tétaniques de l’utérus et retarder ainsil’expulsionduplacenta.(Recommandationfaible,donnéesdequalitétrèsfaible)

27. L’utilisationdeprostaglandineE2(dinoprostoneousulprostone)pourlapriseencharge delarétentionplacentairen’estpasrecommandée.(Recommandationfaible,données dequalitétrèsfaible)

28. L’administrationd’unedoseuniqued’antibiotiques(ampicillineoucéphalosporine depremièregénération)estrecommandéeencasd’extractionmanuelleduplacenta.(Recommandationfaible,donnéesdequalitétrèsfaible)

Remarques

• LeCERn’aidentifiéaucunedonnéeempiriquepermettantderecommanderl’administrationd’utérotoniques pour la prise en charge de la rétention placentaire en l’absence d’hémorragie. Cette recommandation a été formulée par consensus.

• Leguidedel’OMSintituléPriseenchargedescomplicationsdelagrossesseetdel’accouchement (OMS2003)indiquequesileplacentan’estpasexpulsédansles30minutesquisuiventl’accouchement,lediagnosticderétentionplacentairedoitêtreposé.Commeiln’existeaucunedonnéepourconfirmerouinfirmercettedéfinition,laduréedudélaiavantlediagnosticestlaisséeàladiscrétionduclinicien.

• Cemêmeguidedel’OMSsuggèreégalementqu’enl’absenced’hémorragie,ilconvientdesurveillerla femme pendant 30 minutes supplémentaires après la première demi-heure avant de procéder àl’extractionmanuelleduplacenta.LeCERarelevéquel’expulsionspontanéeduplacentapeutencoreavoirlieu,mêmeenl’absencedesaignement.Uneapprocheconservatriceestdoncconseillée.C’estaucliniciendejugerquandl’extractionmanuelleduplacentadevraêtrepratiquéepourtraiterdéfinitivementlarétentionplacentaire.

• Larecommandationrelativeàl’utilisationdeprostaglandinesE2sefondesurlemanquededonnéessur la question et également sur les préoccupations concernant les événements indésirables et en particulier les événements cardiaques.

• Aucunedonnéefactuelledirectesurl’efficacitédel’antibioprophylaxieaprèsuneextractionmanuelleduplacentan’étaitdisponible.LeCERaexaminédesdonnéesindirectessurleseffetsbénéfiquesdel’antibioprophylaxieissuesd’étudesportantsurlacésarienneetl’avortementetd’étudesobservationnelles sur d’autres manipulations de l’utérus.

• Lapratiqueactuellesuggèrequedel’ampicillineoudescéphalosporinesdepremièregénérationdevraientêtreadministréesencasd’extractionmanuelleduplacenta.

• Cettequestionaétéinscriteaurangdesprioritésderecherchepourlesmilieuxoùuneantibioprophylaxien’estpassystématiquementadministréeetlesmilieuxàfaiblemorbiditéinfectieuse.

(Suite de la page précédente)


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Encadré 8. Recommandations pour la prévention et le traitement de l’HPP : systèmes de santé et organisation de soins

29. L’adoptionparlescentresdesoinsdeprotocolesofficielspourlapréventionetletraitementdel’HPPestrecommandée.(Recommandationfaible,donnéesdequalitémoyenne)

30. L’adoptionparlescentresdesoinsdeprotocolesofficielspourl’orientationdesfemmesversunniveaudesoinssupérieurestrecommandée.(Recommandationfaible,donnéesdequalitétrèsfaible)

31. Lessimulationsdetraitementdel’HPPdanslecadredesprogrammesdeformationinitiale etcontinuesontrecommandées.(Recommandationfaible,donnéesdequalitétrèsfaible)

32. Lasurveillancedel’utilisationd’utérotoniquesaprèsl’accouchementenpréventiondel’HPPest recommandée en tant qu’indicateur de procédure pour l’évaluation des programmes. (Recommandationfaible,donnéesdequalitétrèsfaible)

Remarques

• L’évaluationsystématiqueetfréquentedutonusutérinresteunecomposanteessentielledessoins dupost-partumimmédiat,enparticulierafind’optimiserlediagnosticprécocedel’HPP.

• LeCERareconnuquelamiseenœuvredeprotocolesofficielsestunprocessuscomplexequiimpliqueral’adaptation au niveau local des recommandations générales.

• LeCERaaccordéunegrandeimportanceauxcoûtsdesprogrammesdesimulationdetraitement etareconnuqu’ilenexistedifférentstypes:certainsprogrammessonthautementtechnologiques,informatisésetonéreuxalorsqued’autressontmoinsonéreuxetprobablementplusabordablespour lespaysàrevenufaibleetintermédiaire.LeCERajugéquel’améliorationdelacommunicationentreles prestataires de soins de santé et les patients et leur famille est un élément prioritaire delaformationdesprestatairesdesoinsàlapriseenchargedel’HPP.

• LeCERarecommandédesurveillerl’administrationprophylactiqued’utérotoniques.Cetterecommandationsebasesurdesexpériencesd’autresdomainesdesoinsdesanté,enparticulierlasantéinfantile, oùlesindicateursdesantésontfréquemmentutilisésetconsidéréscommeutilesauxfinsdesprogrammes.L’indicateursuggéréestcalculécommesuit:lenombredefemmesrecevantuneprophylaxieparutérotoniques après l’accouchement divisé par le nombre total de femmes qui accouchent.


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Encadré 9. Observations concernant les questions pour lesquelles les données disponibles sont insuffisantes pour pouvoir formuler une recommandation

A. Lesdonnéesfactuellesexistantessontinsuffisantespourpouvoirrecommanderunevoiedepréférence àuneautrepourl’administrationdel’ocytocineenpréventiondel’HPP.

B. Lesdonnéesfactuellesexistantessontinsuffisantespourpouvoirrecommanderl’utilisationdufacteurVIIarecombinantentraitementdel’HPP.

C. Lesdonnéesfactuellesexistantessontinsuffisantespourpouvoirrecommanderl’injectiond’ocytocinedans la veine ombilicale en cas de rétention placentaire.

D. Lesdonnéesfactuellesexistantessontinsuffisantespourpouvoirrecommanderladistribution demisoprostolauxfemmesenceintespendantlapériodeprénataleenvuedesonauto-administrationenpréventiondel’HPP.

E. Lesdonnéesfactuellesexistantessontinsuffisantespourpouvoirrecommanderlaquantification de la perte sanguine de préférence à son estimation clinique.

Remarques

• LeCERafaitremarquerquedesessaiscomparantlesvoiesIVetIMpourl’administrationd’ocytocine enpréventiondel’HPPsontencours.

• LeCERajugéquelesdonnéesexistantesétaientinsuffisantespourpouvoirrecommanderlaperfusiond’ocytocineplutôtquel’injectiond’unbolusintraveineuxencasdepertesanguine.Cependant, enraisondepréoccupationsconcernantdeseffetshémodynamiquesindésirables,leCERajugéqu’encasdetraitementparbolusintraveineux,uneinjectionlenteestpréférableàuneinjectionrapide quidoitêtreévitée.

• Danslecadredel’HPP,leCERajugéquel’utilisationdufacteurVIIarecombinantdevraitselimiterauxfemmesquiprésententdesindicationshématologiquesparticulières.LeComitéaconsidérélefacteurVIIarecombinant comme un médicament susceptible de sauver des vies mais a souligné qu’il est également associéàdeseffetsindésirablesfatals.Enoutre,ilestonéreuxetpeutserévélerdifficileàadministrer.

• LeCERareconnuquesilesdonnéessontinsuffisantespourpouvoirrecommanderl’injectiond’ocytocinedanslaveineombilicaleentraitementdelarétentionplacentaire,aucundangerassociéàcetteinterventionn’aétédémontréetunetendancenonsignificativeversuneréductiondurisqued’extractionmanuelle du placenta a été observée.

• LeCERareconnuqu’uncertainnombredepaysontlancé,auniveaucommunautaire,desprogrammesde distribution de misoprostol et jugé qu’une telle distribution ne devrait avoir lieu que dans le cadre derecherches(oùdesdonnéesfiablessurlacouverture,lasécuritéetlesrésultatsenmatièredesantépeuventêtrerecueillies).

• LeCERaobservéquetouslesessaisinclusdanslarevuedocumentairesystématiqueportantsurlaquantificationdelapertesanguineontétémenésdansdespaysdéveloppésetpensequel’applicabilitédecesdonnéesauxpaysàrevenufaibleetintermédiaireesttrèsincertaine.


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4. Implications pour la rechercheLeCERaidentifiéd’importanteslacunesenmatièredeconnaissancesquidoiventêtrecombléesparlarechercheprimaire.Lesrecommandationsinclusesdanscedocument qui se basent sur des données dont la qualité a été jugée « faible » ou « trèsfaible»doiventfairel’objetdeplusamplesrecherches.Àl’inverse,menerdesrecherches supplémentaires pour les recommandations qui reposent sur des données factuellesdequalité«moyenne»et«grande»n’estpasunepriorité.Leslacunesidentifiéesdanslesdocumentsdel’OMSpubliésen2007et2009ontégalementétéexaminées.Ellesontétéclasséesparordredeprioritéselonlescritèressuivants:lesrecherchessupplémentairessont-ellesréalisables?Sont-ellesinnovantes? Sont-ellesoriginales?Sont-ellessusceptiblesdepromouvoirl’égalitéetdecontribueràréduirelachargemondialedel’HPP?Lesprincipauxobstaclesaurenforcement de l’intervention ont également été pris en considération lors de ce classement.

LeCERasoulignéquepourcertainesprioritésderecherche,desétudessontprévuesou déjà en cours. Il n’est toutefois pas certain que ces recherches produisent des résultatsconcluants.Lesquestionsderechercheconcernéessontdonctoujoursconsidérées comme prioritaires.

Grande priorité de rechercheDanslesmilieuxoùl’administrationd’utérotoniquesinjectablesestimpossible,quelssontleseffetsdeladistributiondemisoprostolauxfemmesaucours delapériodeprénataleenvuedesonauto-administrationpendantladélivrance?

Autres questions de recherche• Quelleestladoseminimaleefficaced’ocytocineenpréventiondel’HPP?

• Quelssontleseffetsdel’administrationd’ocytocineparvoieIM(parrapport àlavoieIV)enpréventiondel’HPP?

• L’ocytocinepeut-elleêtreadministréeentoutesécuritépardesaccoucheusesnonqualifiées?

• Quelssontleseffetsdel’administrationd’ocytocineparvoiebuccale etsublingualeenpréventiondel’HPP?

• Quelleestladoseminimaleefficacedemisoprostolenpréventiondel’HPP?

• Quelleestladoseminimaleefficacedemisoprostolentraitementdel’HPP?

• Quelssontleseffetsdumisoprostoladministréentraitementdel’HPPchez lesfemmesquienontreçuenprophylaxie?Quelestsonprofildesécurité?

• Lemisoprostoldevrait-ilêtreutiliséenassociationàl’ocytocinepourprévenir lasurvenuedel’HPP?

• Quelssontleseffetsdel’acidetranexamiqueadministréentraitementdel’HPP?

• Quelssontleseffetsdumassageutérinpratiquéenpréventiondel’HPP?

• Quelssontleseffetsdumassageutérinpratiquéenpréventiondel’HPPdans lesmilieuxnedisposantpasd’ocytocine?

• Quelssontleseffetsdutamponnementintra-utérinparballonnetpratiqué entraitementdel’HPP?

• Quelssontleseffetsdumassageutérinpratiquéenpréventiondel’HPPdans lesmilieuxoùseullemisoprostolestdisponible?


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• Quelssontleseffetsdel’antibioprophylaxieconsécutiveàuneextractionmanuelleduplacentaentraitementdelarétentionplacentaire?

• Quelssontleseffetsdel’administrationdemisoprostolentraitement delarétentionplacentaire?

• Quelssontleseffetsdel’ergométrine(seuleouassociéeàl’ocytocine)administréeaprèsunecésarienneentraitementdel’HPP?

• Quelestlemomentoptimalpourclamperlecordondanslecadredelaprise enchargephysiologiqueetactivedeladélivrance?

• Quelestlebonmomentpouradministrerdel’ocytocineenpréventiondel’HPPeuégardauclampageducordonetàl’expulsionduplacenta?(àsavoiravant/aprèsleclampageducordon,avant/aprèsl’expulsionduplacenta)

• Quellesconséquencescliniquesassociéesàlapertesanguinesontlesplusimportantespourlediagnosticetletraitementdel’HPP?

• Quelestlerôledupersonnelnonmédicaldanslapriseenchargedel’HPP?

5. Diffusion et mise en œuvre des recommandationsLebutultimedecesrecommandationsestd’améliorerlaqualitédessoins et les résultats en matière de santé maternelle et néonatale en cas d’hémorragie dupost-partum.Parconséquent,leurdiffusionetleurmiseenœuvreconstituentdesétapes essentielles qui relèvent de la responsabilité de la communauté internationale etdesservicesdesoinsdesantéauniveaulocal.LeDépartementSantéetrecherchegénésiques de l’OMS a adopté un cadre formel de traduction des connaissances dans lapratiquepourladiffusion,l’adaptationetlamiseenœuvredesrecommandations(8).Encomplémentdececadre,unelistedesactionsprioritairesaétéétablielorsdelaConsultationtechniquedel’OMS.Elleserautiliséeparl’OMSetd’autrespartenairesafinderenforcerladiffusionetlamiseenœuvredesrecommandations(EBEncadré2).

Diffusion et évaluation des recommandationsUnvasteréseaudepartenairesinternationauxdontlesbureauxnationauxetrégionauxdel’OMS,lesministèresdelaSanté,lescentrescollaborateursdel’OMS,d’autresorganismesdesNations-Uniesetdesorganisationsnongouvernementalesassurerontladiffusiondesrecommandationsinclusesdansleprésentdocument.Ellesserontégalement publiées sur le site Internet de l’OMS et dans la Bibliothèque de Santé Génésiquedel’OMS(11)assortiesd’uneévaluationcritiquebaséesurlaGrilled’évaluationdelaqualitédesrecommandationspourlapratiquecliniqueAGREE,disponibleàl’adressehttp://www.agreetrust.org/resource-centre/the-original-agree-instrument/the-original-agree-instrument-translations.Unenotedepolitiques’adressantàunlargeéventaildedécideurspolitiques,responsablesdeprogrammes etcliniciensseraégalementélaboréeetdiffuséeparlesbureauxnationauxdel’OMS.

Mise en œuvre des recommandationsLaréussitedel’introductiondepolitiquesfondéessurdesdonnéesfactuellesrelativesàlapréventionetlapriseenchargedel’HPPdanslesprogrammesetlesservices desoinsdesanténationauxpassepardesprocessusd’adaptationetdemiseenœuvrebienconçus,participatifsetbaséssurleconsensus.Cesprocessuspeuventinclurel’élaborationdedirectivesetdeprotocolesnationauxoularévisiondesdirectives etprotocolesexistantssurlabasedecedocument.


26

Lesrecommandationsformuléesicidevraientêtretransposéesdansdesdocumentsadaptésaucontextelocalcapablesderépondreauxbesoinsspécifiquesdechaquepaysetdechaqueservicedesanté.Sidesmodificationssontnécessaires,ellesdevraientselimiterauxrecommandationsfaibles.Toutchangementdevraits’accompagnerd’unejustificationexpliciteettransparente.

Il convient de créer un environnement propice à la mise en œuvre de ces recommandations(enélargissantladisponibilitédesutérotoniquesparexemple) et notamment de garantir que le comportement des prestataires de soins à l’égard des pratiquesfondéessurdesdonnéesfactuelleschange.Lesorganisationsprofessionnelleslocalespeuventjouerunrôleimportantdansceschangements.Lamiseenplaced’unprocessusparticipatifouvertàtousdevraitêtreencouragée.LeDépartementSantéetrecherchegénésiquesdel’OMSapubliédesorientationsspécifiquessurl’introductiondelignesdirectricesetoutilsOMSdesantégénésiquedanslesprogrammesnationaux.

6. Considérations relatives à l’applicabilitéImplications prévues pour l’organisation des soins et les ressourcesLapréventionetlapriseenchargedel’HPPfondéessurdesdonnéesfactuellesrequiertdesmédicamentsrelativementpeuonéreux.LeCEResttoutefoisd’avis quelesconsidérationssuivantesdevraientêtreexaminéesavantdemettre en œuvre les recommandations :

• Lesfemmesnedevraientpasêtrelaisséesseulespendantlespremièresheuresquisuiventl’accouchementetl’expulsionduplacenta.

• Danslesmilieuxoùl’ocytocineestutilisée,ilconvientdebienveiller àrespecterlachaînedufroiddumédicament(àsavoirlesexigences decontrôledelatempératuredelachaîned’approvisionnement).

• Lesservicesdesantéquidécidentd’adopterleclampagetardifducordonombilical devraient également se doter de stratégies visant à diagnostiquer (ettraitersinécessaire)l’ictèrenéonatal.

Surveillance et évaluation de la mise en œuvre des recommandationsLasurveillancedelamiseenœuvredesrecommandationsdevraitavoirlieuauniveauduservicedesanté.Desanalysesdesérieschronologiquesinterrompues,desauditscliniquesoubaséssurunensembledecritèrespourraientêtremenésafind’obtenirdesdonnéespertinentesrelativesàlapriseenchargedel’HPP.Descritèresd’examenetdesindicateursclairementdéfiniss’avèrentnécessairesetpourraientêtreassociésàdesciblesdéterminéeslocalement.LeCERrecommandefortementd’utiliserl’administrationprophylactiqued’utérotoniquescommeindicateurdeprocédurepourlasurveillanceetlapréventiondel’HPP.

• Indicateurdecouverturedel’administrationprophylactiqued’utérotoniques:l’indicateur suggéré est calculé en divisant le nombre de femmes recevant unutérotoniqueprophylactiqueaucoursdeladélivranceparlenombretotaldefemmes qui accouchent.

Il permet une évaluation globale de l’adhésion à une recommandation essentielle inclusedansleprésentdocument.L’utilisationd’autresindicateursplusspécifiques


27

et déterminés au niveau local (l’évaluation de l’utilisation d’utérotoniques donnés parexemple)peuts’avérernécessairepourobteniruneestimationpluscomplète delaqualitédessoinsliésàlapréventionetautraitementdel’HPP.L’OMS aélaborédesorientationsspécifiquespourl’évaluationdelaqualitédessoinsencasdecomplicationsmaternellessévères(dontl’HPP)fondéessurleconceptdedécèsmaternelsévitésdejustesseetl’auditcliniquebasésurunensembledecritères(13).

7. Mise à jour des recommandationsCes recommandations seront mises à jour en 2017 ou si de nouvelles données factuellesmettantenévidencelanécessitédelesréviservenaientàêtreidentifiées.Toute suggestion de questions supplémentaires à inclure lors de la mise à jour des recommandationsestlabienvenue.Mercid’envoyervossuggestionsparcourriel àl’adressesuivante:[email protected].

Références1. KhanKS,WojdylaD,SayL,GülmezogluAM,VanLookPF.WHOanalysisofcauses

ofmaternaldeath:Asystematicreview.Lancet.2006;367(9516):1066–74.

2. CampbellOM,GrahamWJ.LancetMaternalSurvivalSeriesSteeringGroup.Strategiesforreducingmaternalmortality:gettingonwithwhatworks.Lancet. 2006;368(9543):1284–99.

3. WorldHealthOrganization.World Health Organization multicountry survey on maternal and newborn health.Geneva:WHO;2012

4. Organisation mondiale de la Santé. Prise en charge des complications de la grossesse et de l’accouchement Guide destiné à la sage-femme et au médecin. Genève:OMS;2004.Disponibleàl’adressesuivante:http://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/9241545879/fr/index.html

5. BegleyCM,GyteGM,DevaneD,McGuireW,WeeksA.Activeversusexpectantmanagementforwomeninthethirdstageoflabour.Cochrane Database Syst Rev.2011(11).Disponibleàl’adressesuivante:http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD007412.pub3/abstract

6. WorldHealthOrganization.WHO recommendations for the prevention of postpartum haemorrhage.Genève:WHO;2007.Disponiblesàl’adressesuivante:http://whqlibdoc.who.int/hq/2007/WHO_MPS_07.06_eng.pdf

7. WorldHealthOrganization.WHO guidelines for the management of postpartum haemorrhage and retained placenta.Geneva:WHO;2009.Disponiblesàl’adressesuivante:http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598514_eng.pdf

8. WorldHealthOrganization.Knowledge to action framework and the G.R.E.A.T project. Geneva:WHO;2010.Disponibleàl’adressesuivante:http://www.who.int/ reproductivehealth/topics/best_practices/greatproject_KTAframework/en/index.html

9. WorldHealthOrganization.WHO handbook for guideline development.Geneva:WHO;2012.Disponibleàl’adressesuivante:http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75146/1/9789241548441_eng.pdf


28

10. WorldHealthOrganization.Guidelines on basic newborn resuscitation. Geneva:WHO;2012.Disponiblesàl’adressesuivante:http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75157/1/9789241503693_eng.pdf

11. Organisation mondiale de la Santé. La Bibliothèque de Santé génésique de l’OMS.Genève:OMS.Disponibleàl’adressesuivante:http://apps.who.int/rhl/fr/index.html

12. Organisation mondiale de la Santé. Introduire des lignes directrices et outils OMS de santé sexuelle et génésique dans les programmes nationaux Principes et processus d’adaptation et de mise en œuvre. Genève:OMS;2007.Disponibleàl’adressesuivante:http://www.who.int/reproductivehealth/publications/general/RHR_07_09/fr/index.html

13. WorldHealthOrganization.Evaluating the quality of care for severe pregnancy complications: the WHO near miss approach for maternal health.Geneva:WHO;2011.Disponibleàl’adressesuivante:http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241502221_eng.pdf

Lalistecomplètedesréférencesutiliséespourélaborerlesrecommandationsfiguredans le document intitulé WHO recommendations for postpartum haemorrhage: evidence base,disponibleenligneàl’adressesuivante:www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/9789241548502/en/


29

Annexe 1. Experts externes, personnel de l’OMS impliqués dans la préparation des recommandations, et résumé des déclarations d’intérêts

A. Comité d’élaboration des recommandations (participants à la Consultation technique de l’OMS)

Membres (conseillers externes auprès de l’OMS)

Professeur Hany Abdel-AleemProfesseurdegynécologieetd’obstétriqueWomen’sHealthCenterAssiutUniversityHospitalAssioutÉgypte

Dr Catherine Deneux-TharauxÉpidémiologisteetchercheurUnité953del’InsermRechercheépidémiologiqueensantépérinataleçetsanté des femmes et des enfantsHôpital TenonParisFrance

Dr Bukola FawoleMaître de conférencesDépartementdegynécologieetobstétriqueCollege of Medicine UniversityofIbadanIbadanNigéria

Dr Atf GhérissiMaîtreAssistanteUniversitaireenSciences del’EducationappliquéesàlaSantéÉcoleSupérieuredesSciencesetTechniques delaSantéUniversitéTunis-ElManarTunisie

Gill GyteAssociéederechercheCochranePregnancyandChildbirthGroupUniversityofLiverpoolLiverpoolWomen’sHospitalNHSTrustCrownStreetRoyaume-Uni

Dr Justus HofmeyrDirecteurEffectiveCareResearchUnitUniversityoftheWitwatersrand/UniversityofFortHare/EasternCapeDepartmentofHealthAmalindaDrivePrivateBagX9047EastLondonEasternCape5201AfriqueduSud

Dr Simon LewinChercheur principal GlobalHealthUnitNorwegianKnowledgeCentrefortheHealthServices&MedicalResearchCouncil,SouthAfricaOsloNorvège

Professeur Syeda Batool MazharProfesseurdegynécologieetd’obstétriqueMotherandChildHealthCentre(MCH)PakistanInstitute of Medical SciencesIslamabadPakistan

Professeur Suneeta MittalProfesseurdegynécologieetd’obstétriqueResponsable du Centre de recherche en reproduction humaine collaborateur de l’OMS AllIndiaInstituteofMedicalSciencesNewDelhiInde

Dr Enrique OyarzunPrésidentDépartementdegynécologieetobstétriqueFacultaddeMedicinaPontificiaUniversidadCatólicadeChileSantiagoChili


30

Dr Zahida QureshiMaître de conférencesDépartementdegynécologieetobstétriqueUniversityofNairobiNairobiKenya

Professor Hamid RushwanDirecteur généralInternationalFederationofGynecologyandObstetricsFIGOHouse,Suite3WaterlooCourt,10TheedStreetLondresSE18STRoyaume-Uni

Dr Jeffrey Michael SmithDirecteur,Santématernelle,MCHIPWashingtonÉtats-Unis

Dr Tran Son ThachÉpidémiologistepérinatalAustralianResearchCentreforHealthofWomen and BabiesDisciplineofObstetricsandGynaecologyTheUniversityofAdelaideWomen’sandChildren’sHospitalKingWilliamRoadAustralie

Dr Dilys WalkerProfesseuradjointDépartementdemédecinegénéraleetdegynécologieet obstétriqueUniversityofWashingtonNinth&JeffersonBuilding,HarborviewMedicalCenterSeattle,WashingtonÉtats-Unis

Observateurs

Deborah ArmbrusterConseillère principale santé maternelle et néonataleCenterforPopulation,HealthandNutritionUnitedStatesAgencyforInternationalDevelopmentWashingtonD.C.États-Unis

Jennifer BlumGynuityHealthProjectsNewYorkÉtats-Unis

Claire GlentonChercheuse principalNordicCochraneCentre,Norwegianbranch/ GlobalHealthUnitNorwegianKnowledgeCentrefortheHealthServicesOsloNorvège

Dr Sarah Rosenbaum NorwegianKnowledgeCentrefortheHealthServicesOsloNorvège

Mary Ellen StantonConseillère principale en santé génésiqueCenterforPopulation,HealthandNutritionUnitedStatesAgencyforInternationalDevelopmentWashingtonD.C.États-Unis

Clare WaiteResponsable de projetMisoprostolforPost-PartumHaemorrhageinFaibleResource SettingsInternationalFederationofGynecology and Obstetrics FIGOHouseLondresRoyaume-Uni

Dr Beverly WinikoffGynuityHealthProjectsNewYorkÉtats-Unis


31

Bureaux régionaux et nationaux de l’OMS

Région de l’Afrique

Dr Alicia CarbonellEmployéeBureaunationalDépartementsPourunegrossesseàmoindrerisque et Santé génésiqueBureaudepaysdel’OMSPOBoxCP377MaputoMozambique

Région de l’Asie du Sud-Est

Dr Narimah AwinMédecinDépartementsPourunegrossesseàmoindrerisque et Santé génésiqueDépartementFamilleetRecherchesOrganisation mondiale de la SantéRegionalOfficeforSouth-EastAsiaWorldHealthHouse,IndraprasthaEstateMahatmaGandhiMargNewDelhi110002Inde

Région du Pacifique occidental

Dr Hiromi ObaraMédecinSantéetnutritionmaternellesetinfantilesPour des communautés et des populations en bonne santé Organisation mondiale de la SantéRegionalOfficefortheWesternPacificBoîte postale 29321000 ManillePhilippines

Secrétariat externe

Dr Edgardo AbalosCentroRosarinodeEstudiosPerinatales(CREP)RosarioArgentine

Dr Virginia DiazCentroRosarinodeEstudiosPerinatales(CREP)RosarioArgentine

Dr Natasha HezelgraveChercheuruniversitaire,GynécologieetobstétriqueKingsCollegeLondonGuy’s&StThomas’NHSFoundationTrustLondresRoyaume-Uni

Secrétariat de l’OMS

Dr Michael MbizvoDirecteurDépartement Santé et recherche génésiques

Dr Ana Pilar BetranMédecinAméliorerlarecherche,lesdonnéesfactuelles et les normesen matière de santé maternelle et périnataleDépartement Santé et recherche génésiques

Dr Metin GülmezogluSpécialiste principalAméliorerlarecherche,lesdonnéesfactuelles et les normesen matière de santé maternelle et périnataleDépartement Santé et recherche génésiques

Dr Matthews MathaiCoordinateurÉpidémiologie,surveillanceetévaluationDépartementSantédelamère,dunouveau-né,del’enfant etdel’adolescent(MCA)

Dr João Paulo SouzaMédecinAméliorerlarecherche,lesdonnéesfactuelles et les normes en matière de santé maternelle et périnataleDépartement Santé et recherche génésiques

Dr Joshua VogelAméliorerlarecherche,lesdonnéesfactuelles et les normes en matière de santé maternelle et périnataleDépartement Santé et recherche génésiques

Dr Mariana WidmerAdministratricetechniqueAméliorerlarecherche,lesdonnéesfactuelles et les normes en matière de santé maternelle et périnataleDépartement Santé et recherche génésiques

B. Comité de pilotage des recommandationsDr A. Metin Gülmezoglu (OMS)

Dr Matthews Mathai (OMS)

Dr João Paulo Souza (OMS)

Dr Edgardo Abalos (CREP)

Dr Virginia Diaz (CREP)

Dr Natasha Hezelgrave (KCL)


32

C. Résumé des déclarations d’intérêts : membres du CERNom Région Pays Déclaration de conflit

d’intérêts (indiquer « oui » ou « non » pour chaque section)

Conseils du service juridique (veuillez indiquer « oui » ou « non »)

Restriction relative à la participation (Voir ci-dessous pour de plus amples explications)

A B C D

ProfesseurHanyAbdel-Aleem

EMRO Égypte O N N N N N

Dr Catherine Deneux-Tharaux

EURO France O N N N N N

DrBukolaFawole AFRO Nigéria N N N N N N

DrAtfGuérissi AFRO Tunisie N N N N N N

GillGyte EURO RU O N N N N N

Dr Justus Hofmeyr

AFRO Afrique du Sud

O N N N N N

DrSimonLewin EURO Norvège/Afrique du Sud

N N N N N N

ProfesseurSyedaBatoolMazhar

EMRO Pakistan N N N N N N

DrEnriqueOyarzun

AMRO Chili N N N N N N

DrZahidaQureshi AFRO Kenya O N N N N N

ProfesseurHamidRushwan

EURO Soudan/RU

N N N N N N

DrJeffreyMichael Smith

AMRO États-Unis N N N N N N

Dr Tran Son Thach

WPRO VietNam/Australie

O N N N N N

DrDilysWalker AMRO États-Unis O N N N N N

A:participeàdestravauxuniversitairesportantsurlesujetdelaréunion/recommandation

B:adéclaréavoirunintérêtfinancieroucommercialliéausujetdelaréunion/recommandation

C:adéclaréavoirunintérêtfinancieroucommercialindirectementliéausujetdelaréunion/recommandation

D:adéclaréavoirunintérêtnoncommercialouavoirperçudesboursesliésausujetdelaréunion/recommandation


33

Annexe 2. Résultats essentiels à la prise de décision

Prévention de l’HPP

Résultats essentiels Réduction de la mortalité maternelle

Réductiondesévénementsd’HPPsévère (pertesanguine>1000ml)

Diminution du recours à la transfusion sanguine

Résultats importantsBaisse des admissions en unité de soins intensifs

Pertesanguine≥500ml

Administrationd’utérotoniquessupplémentaires

Pertesanguinemoyenne

Anémiedupost-partum

Allaitement

Réduction des cas d’anémie infantile

Effetsindésirablesdel’intervention

Effetsindésirablesnécessitantuntraitement

Nausées

Vomissements

Diarrhée

Céphalées

Douleurs abdominales

Hypertensionartérielle

Frissons

Températurematernelle≥38°C


Traitement de L’HPP

Résultats essentielPertesanguinesupplémentaire≥500ml

Pertesanguinesupplémentaire≥1000ml

Transfusion sanguine

Administrationd’utérotoniquessupplémentaires

Interventions invasives non chirurgicales

Interventionschirurgicales(ycomprisl’hystérectomie)


Complications liées à des interventions

Infections

Morbidité sévère

Transfert de la mère

Réduction du délai entre la prise de décision et la mise en œuvre

Disponibilité des médicaments et des traitements

Résultats importantsFiabilitédel’estimationdelapertesanguine

Pertesanguinemoyenne

Anémiedupost-partum

Interventions non chirurgicales supplémentaires (compressionaortiqueexterneetvêtements decompressionparexemple)

Embolisationdesartères

Nausées,vomissementsoufrissons


Mise en place tardive de l’allaitement

Hospitalisation prolongée


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mob

ilisé

es

M

oins

de

ress

ourc

es

mob

ilisé

es

Plusde

ressources

mob

ilisé

es

M

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ilisé

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Plusde

ressources

mob

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Plusde

ressources

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M

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mob

ilisé

es

Plusde

ressources

mob

ilisé

es

Faisab

ilité

Oui,glob

ale

Oui,souscon

dition

s

Oui,glob

ale

Oui,souscon

dition

s

Oui,glob

ale

Oui,souscon

dition

s

Oui,glob

ale

Oui,souscon

dition

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Oui,glob

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Oui,souscon

dition

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Reco

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C

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C

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C

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R

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R

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R

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dati

on f

aibl

e

R

ecom

man

dati

on f

orte

R

ecom

man

dati

on f

aibl

e


36

Encadré3.Résum

éde


forcedesrecom

man

dation

s(recom

man

dation

s11à25)

Reco

mm

anda

tion

1112

1314

15

Inte

rven

tion

Ocy

toci

ne e

n pr

éven

tion

de

l’H

PP e

n ca

s

de c

ésar

ienn

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trôl

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e l’

HPP

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t

de l’

HPP

Aut

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ique

s

en t

rait

emen

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ique

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rait

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l’H

PP

Qua

lité

de

s do

nnée

s fa

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lles

Grand

e

Moyen

ne

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Tr

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aibl

e

Grand

e

Moyen

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Faible

Tr

ès f

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Grand

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Grand

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Grand

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ès f

aibl

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Valeurs

et

pré

fére

nces

Pasdevariab

ilité

significative


Pasdevariab

ilité

significative


Pasdevariab

ilité

significative


Pasdevariab

ilité

significative


Pasdevariab

ilité

significative


Ampleu

rab

solue

de l’

effe

tEffetim

portan

t(RR>2

ou

RR<0,5

Effetnéglig

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(0,5<RR<2)

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portan

t(RR>2

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Équilib

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les

avan

tage

s et

le

s in

conv

énie

nts

Lesavantagesdép

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les

inco

nvén

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s

Lesavantages

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conv

énie

nts

so

nt é

quili

brés

Lesin

convén

ients

dépa

ssen

t le

s av

anta

ges

Lesavantagesdép

assent

les

inco

nvén

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s

Lesavantages

et le

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conv

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so

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quili

brés

Lesin

convén

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dépa

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t le

s av

anta

ges

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assent

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inco

nvén

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s

Lesavantages

et le

s in

conv

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brés

Lesin

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dépa

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t le

s av

anta

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inco

nvén

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Lesavantages

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t le

s av

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nvén

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s

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ges

Utilisation

de

s re

ssou

rces

M

oins

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ress

ourc

es

mob

ilisé

es

Plusde

ressources

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ilisé

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M

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Plusde

ressources

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Plusde

ressources

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R

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man

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R

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man

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R

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man

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R

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man

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R

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man

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R

ecom

man

dati

on f

aibl

e


37

Encadré4.Résum

éde


forcedesrecom

man

dation

s(recom

man

dation

s16à20)

Reco

mm

anda

tion

1617

1819

20

Inte

rven

tion

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ique

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tra

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ent

de l’

HPP

Mas

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uté

rin

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item

ent

de l’

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Tam

ponn

emen

t in

tra-

utér

in

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en

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ent

de l’

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lisat

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des

artè

res

utér

ines

en

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ent

de

l’H

PP

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rven

tion

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les

en t

rait

emen

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l’H

PP

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Grand

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Grand

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Grand

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Moyen

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Valeurs

et

pré

fére

nces

Pasdevariab

ilité

significative


Pasdevariab

ilité

significative


Pasdevariab

ilité

significative


Pasdevariab

ilité

significative


Pasdevariab

ilité

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Ampleu

rab

solue

de l’

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tEffetim

portan

t(RR>2

ou

RR<0,5

Effetnéglig

eable

(0,5<RR<2)

Effetim

portan

t(RR>2

ou

RR<0,5

Effetnéglig

eable

(0,5<RR<2)

Effetim

portan

t(RR>2

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Effetim

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(0,5<RR<2)

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(0,5<RR<2)

Équilib

reentre

les

avan

tage

s et

le

s in

conv

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nts

Lesavantagesdép

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les

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so

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quili

brés

Lesin

convén

ients

dépa

ssen

t le

s av

anta

ges

Lesavantagesdép

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les

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nvén

ient

s

Lesavantages

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quili

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Lesin

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t le

s av

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les

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Lesin

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s av

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anta

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Utilisation

de

s re

ssou

rces

M

oins

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ress

ourc

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mob

ilisé

es

Plusde

ressources

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ilisé

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M

oins

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Plusde

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M

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Plusde

ressources

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M

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Plusde

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R

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man

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R

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man

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R

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man

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R

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man

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R

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man

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R

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man

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R

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man

dati

on f

orte

*

R

ecom

man

dati

on f

aibl

e


38

Encadré5.Résum

éde


forcedesrecom

man

dation

s(recom

man

dation

s21à25)

Reco

mm

anda

tion

2122

2324

25

Inte

rven

tion

Com

pres

sion

bim

anue

lle

de l’

utér

us e

n tr

aite

men

t

de l’

HPP

Com

pres

sion

aor

tiqu

e ex

tern

e en

tra

item

ent

de

l’H

PP

Vête

men

ts a

ntic

hoc

non

pneu

mat

ique

s en

tra

item

ent

de l’

HPP

Tam

ponn

emen

t ut

érin

en

tra

item

ent

de l’

HPP

Uté

roto

niqu

es e

t tr

acti

on

cont

rôlé

e du

cor

don

en c

as

de r

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tion

pla

cent

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s fa

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lles

Grand

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Moyen

ne

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Valeurs

et

pré

fére

nces

Pasdevariab

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Pasdevariab

ilité

significative


Pasdevariab

ilité

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Pasdevariab

ilité

significative


Pasdevariab

ilité

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Ampleu

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effe

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portan

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Équilib

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39

Encadré5.Résum

éde


forcedesrecom

man

dation

s(recom

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dation

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anda

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2122

2324

25

Inte

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pré

fére

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Pasdevariab

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Pasdevariab

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Pasdevariab

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Pasdevariab

ilité

significative


Pasdevariab

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Ampleu

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portan

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ou

RR<0,5

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eable

(0,5<RR<2)

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(0,5<RR<2)

Équilib

reentre

les

avan

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s et

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s in

conv

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nts

Lesavantagesdép

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inco

nvén

ient

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Lesavantages

et le

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conv

énie

nts

so

nt é

quili

brés

Lesin

convén

ients

dépa

ssen

t le

s av

anta

ges

Lesavantagesdép

assent

les

inco

nvén

ient

s

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conv

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rces

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es

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ressources

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ilité

Oui,glob

ale

Oui,souscon

dition

s

Oui,glob

ale

Oui,souscon

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Oui,glob

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Oui,souscon

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Reco

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tion

C

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e l’

inte

rven

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Clas

sem

ent

glob

al

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anda

tion

for

te

R

ecom

man

dati

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aibl

e

R

ecom

man

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R

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man

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R

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R

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R

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R

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man

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Encadré6.Résum

éde


forcedesrecom

man

dation

s(recom

man

dation

s26à30)

Reco

mm

anda

tion

2627

2829

30

Inte

rven

tion

Ergo

mét

rine

en

cas

de

rét

enti

on p

lace

ntai

rePr

osta

glan

dine

s E2

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de

rét

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ntib

ioti

ques

ass

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s

à l’

extr

acti

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anue

lle e

n ca

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lace

ntai

re

Prot

ocol

es o

ffici

els

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tifs

au

tra

item

ent

de l’

HPP

Prot

ocol

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au

tra

nsfe

rt d

es p

atie

ntes

Qua

lité

de

s do

nnée

s fa

ctue

lles

Grand

e

Moyen

ne

Faible

Tr

ès f

aibl

e

Grand

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Valeurs

et

pré

fére

nces

Pasdevariab

ilité

significative


Pasdevariab

ilité

significative


Pasdevariab

ilité

significative


Pasdevariab

ilité

significative


Pasdevariab

ilité

significative


Ampleu

rab

solue

de l’

effe

tEffetim

portan

t(RR>2

ou

RR<0,5

Effetnéglig

eable

(0,5<RR<2)

Effetim

portan

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Équilib

reentre

les

avan

tage

s et

le

s in

conv

énie

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Lesavantagesdép

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mob

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tion

Clas

sem

ent

glob

al

Rec

omm

anda

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for

te

R

ecom

man

dati

on f

aibl

e

R

ecom

man

dati

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R

ecom

man

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R

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man

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R

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man

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R

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R

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R

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aibl

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40

Encadré7.Résum

éde


forcedesrecom

man

dation

sÇ

(recom

man

dation

s31et32)

Reco

mm

anda

tion

3132

Inte

rven

tion

Sim

ulat

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de

trai

tem

ent

de l’

HPP

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nce

de

l’ad

min

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atio

n d’

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41

Encadré8.Mod

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grille

pou

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éde


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man

dation

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rlarem

plir

Reco

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anda

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De

quel

le r

ecom

man

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on s

'agi

t-il

?

Inte

rven

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De

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t-il

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Qua

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sdo

nnée

sfactue

llesestgran

de,plusla

recom

man

dation

estforte.

Sile

sdo

nnée

sfactue

llessontdequ

alité«faible»ou«trèsfaible»,ilcon

vien

td’accorderune

plusgran

deim

portan

ce

auxcritèresci-de

ssou

safi

nde

déterminerla

forcedelarecom

man

dation

.

Valeurs

et

pré

fére

nces

Pasdevariab

ilité

significative


Ils’agitdelavaleu

raccordée

parle

sagen

tsdesanté,le

srespon

sablespolitique

s,le

spa

tien

tsetlesau

trespartiesprena

ntes

concerné

esauxrésultatsescom

ptésdesin

terven

tion

s.

Sile

svaleursetle

spréféren

cesde

sdifféren

tsacteu

rscon

cernésvarientcon

sidé

rablem

ent,l’interven

tion

estm

oins

suscep

tibled’êtreassortied’un

erecomman

dation

forte.

Ampleu

r

del‘effetsur

les

résu

ltat

s es

sent

iels

Effetim

portan

t

(RR>2ou

RR<0,5

Effetnéglig

eable

(0,5<RR<2)

Ils’agitdelacap

acitépo

tentielle

del’interven

tion

àprodu

irede

seffetsim

portan

ts.Associerplusieu

rsin

terven

tion

s

peutpermettrede

ren

forcerle

seffets.Ilconvientderéflé

chirauxassociation

s(ouen

sembles)suscep

tiblesd’yparvenir.

Plusle

seffetspoten

tielsserontim

portan

ts,plusilsdu

reront,etplusl’interven

tion

serasuscep

tibled’êtreassortie

d’

une

reco

mm

anda

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for

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Lesavan

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ceauxeffetsbé

néfiq

uesescomptésd’une

interven

tion

.

Lesinconvén

ientsfontréféren

ceauxeffetsno

cifspoten

tielsetauxeffetsindé

sirablesd’une

interven

tion

.

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œuvred’une

recom

man

dation

peu

ventin

clurede

sressou

rcesfina

ncières,hum

aine

s,

infrastructurelle

setm

atérielle

s.Dan

sl’idéa

l,le

coû

tde

seffetsbén

éfiqu

esd’une

interven

tion

devraitêtreraison

nable,

aborda

bleetsup

portab

le.Ilfautgarde

ràl’espritque

lescoûtsd’investissemen

t,nécessairesaudé

velopp

emen

td’infrastructurespa

rexem

ple,peu

ventêtreélevésaudé

butmaisprod

uiredesbén

éficesàlongterme.

D’une

man

ièregén

érale,le

sinterven

tion

squ

ientraînen

tde

sdé

pensessup

plém

entairesourécurren

tessontm

oins

suscep

tiblesd’êtreassortiesd’un

erecomman

dation

forte.

Faisab

ilité

Oui,glob

ale

Oui,souscon

dition

s

L’en

gagemen

tde

srespon

sablespolitique

setla

largepa

rticipationde

spa

rtiessontdescon

dition

spréa

lablesessen

tielles

au

xinterven

tion

s.Lafaisab

ilitétechn

ique

desin

terven

tion

sdé

pend

égalemen

tde

l’existencede

structuresorganisation

nelle

setin

stitutionn

ellessuffisammen

teffic

acespou

rgérer,assureretsuivrela

miseen

œuvredelarecom

man

dation

.Le

sélém

ents

relatifsàla

faisabilitétechniqu

evarien

tlargem

entselonlespa

ysetlescontextes.Lorsqu’ilsson

tsuscep

tiblesdefonction

ner

dansdeno

mbreu

xmilieu

xdifféren

ts,lesinterven

tion

srecevron

tprob

ablemen

tde

srecomman

dation

sfortes.

Reco

mm

anda

tion

Enfaveur

de l’

inte

rven

tion

C

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e l’

inte

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tion

Clas

sem

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al

Rec

omm

anda

tion

for

te

R

ecom

man

dati

on f

aibl

e

Laforcedelarecom

man

dation

.


Pour de plus amples informations, merci de contacter :

Département Santé et recherche génésiques Courriel : [email protected] www.who.int/reproductivehealth

Département Santé de la mère, du nouveau-né, de l’enfant et de l’adolescentCourriel : [email protected]/maternal_child_adolescent

Organisation mondiale de la Santé Avenue Appia 20, CH-1211 Genève 27 Suisse

ISBN 978 92 4 254850 1

Documents

Recommandations de l'OMS pour la prévention et le traitement de l