Upload
others
View
0
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
1136 Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 19 mei;151(20)
Maligne huidtumoren komen in toenemende mate voor;
gemiddeld verdubbelden de incidentie en de sterfte wereld-
wijd elke 10 jaar tot de jaren negentig van de vorige eeuw.1 In
Nederland varieerde de toename in incidentie van verschil-
lende maligne huidtumoren in de periode 1973-2003 van 1,2
tot 3,8% per jaar.1 De toename van maligne huidtumoren in
het hoofd-halsgebied werd vooral veroorzaakt door het pla-
veiselcelcarcinoom.1 De belangrijkste exogene risicofactor
voor huidkanker is overmatige blootstelling aan uv-straling
bij mensen die daar gevoelig voor zijn, in het bijzonder men-
sen met een licht huidtype die snel verbranden, moeizaam
bruin worden en veel sproeten hebben. De verwachting is
dat het aantal nieuwe huidkankerpatiënten in 2015 bijna
verdubbeld zal zijn ten opzichte van 2007 tot 36.800 per
jaar.1 Deze ontwikkeling resulteert in een toename van de
vraag naar zorgverlening door huisartsen, dermatologen,
chirurgen en plastisch chirurgen.1
Aangezien 75% van alle huidcarcinomen in het hoofd-
halsgebied ontstaat, worden plastisch chirurgen steeds
vaker geconfronteerd met defecten na radicale operatieve
excisie van een tumor die niet primair gesloten kunnen wor-
den zonder afwijkingen te veroorzaken op het functionele
of esthetische vlak (bron: Nederlandse Werkgroep Hoofd-
Halstumoren; www.nwhht.nl). Dit probleem kan zich on-
der andere voordoen bij een defect aan de wang. Naast een
ontsierend en opvallend litteken kunnen door tractie of con-
tractie functionele problemen ontstaan, zoals een ectropion
van het onderooglid of een opgetrokken mondhoek. Binnen
de plastische chirurgie zijn er verschillende reconstructie-
mogelijkheden om, al dan niet in meerdere etappen, een
esthetisch en functioneel bevredigend resultaat te bereiken.
In deze casuïstische mededeling beschrijven wij de ziek-
tegeschiedenissen van 3 patiënten met een groot wang-
defect na radicale excisie van een maligne huidtumor. Vervol-
gens geven wij een overzicht van de verschillende mogelijk-
heden voor reconstructie van de wang bij een groot defect.
ziektegeschiedenissen
Patiënt A was een 62-jarige vrouw, bij wie in het verleden een
lentigo maligna van de linker wang irradicaal was geëxci-
deerd. Haar overige relevante voorgeschiedenis vermeldde
diabetes mellitus type 2, hypertensie en hypercholesterole-
mie. Na 9 jaar kreeg zij een lokaal recidief van de lentigo
maligna, dat radicaal werd geëxcideerd door de dermato-
loog; dit resulteerde in een defect van de linker wang, met
een diameter van 6 cm (figuur 1a). Patiënte werd naar ons
verwezen voor wangreconstructie.
Het wangdefect was lateraal gelegen, 3 cm naast het oog.
Het defect kon worden gesloten met een lokale gesteelde
huidtranspositielap van de wang, met een anterieure basis,
die gevasculariseerd werd door takken van de A. facialis (zie
figuur 1b). De incisies werden gemaakt op de overgang van
de verschillende esthetische eenheden van het gelaat, om
zo min mogelijk op te vallen. De wang werd op deze wijze
als een esthetische eenheid gereconstrueerd (zie figuur 1c).
Patiënte kon de volgende dag uit het ziekenhuis worden
ontslagen. Na 3 maanden waren de nog niet uitgerijpte lit-
tekens nog zichtbaar (zie figuur 1d); verder waren er geen
problemen.
Patiënt B was een 52-jarige man met een recidief van een
sprietig groeiend basaalcelcarcinoom dat infraorbitaal en
paranasaal gelegen was op de rechter wang. Zijn voor-
casuïstische mededelingen
Reconstructie wegens een wangdefect bij 3 patiënten
P.G.Juten, M.A.M.Mureau en S.O.P.Hofer
Bij een 62-jarige vrouw en 2 mannen van 52 en 26 jaar met een wangdefect na resectie van respectievelijk een recidief van een lentigo maligna, een recidief van een sprietig groeiend basaalcelcarcinoom en een dermatofibrosarcoma protuberans vond een wangreconstructie plaats. Bij de eerste 2 patiënten werd een lokale huidtranspositielap gebruikt. De derde patiënt werd behandeld met een cervicofaciale musculocutane transpositielap en werd vanwege een grote recidiefkans nabestraald. Alle 3 patiënten herstelden volledig. Bij een defect dat is ontstaan na radicale resectie van een maligne huidtumor in het hoofd-halsgebied kunnen verschillende reconstructietechnieken worden gebruikt, afhankelijk van de plaats, de grootte en de vorm van het defect. Een lokale transpositielap heeft de voorkeur. Het is van belang de esthetische eenheden van het gelaat te volgen om het beste esthetische en functionele resultaat te verkrijgen.
Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1136-41
Erasmus MC-Centrum, afd. Plastische en Reconstructieve Chirurgie, Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam.Hr.P.G.Juten, coassistent; hr.dr.M.A.M.Mureau en hr.dr.S.O.P.Hofer, plastisch chirurgen.Correspondentieadres: hr.dr.S.O.P.Hofer ([email protected]).
1137Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 19 mei;151(20)
figuur 1. Patiënt A: (a) zijaanzicht van het gelaat met een defect met een diameter van 6 cm op de linker wang na radicale excisie van
een lentigo maligna; (b) schematische weergave van het creëren van een transpositielap: na het maken van huidincisies (rode lijn) wordt
de transpositielap subcutaan losgemaakt en vervolgens wordt deze over het defect heen geplaatst; de lap is gesteeld op de A. facialis en
takken hiervan (de pijlen geven de richting van de transpositie aan); (c) direct postoperatief zijaanzicht na reconstructie; (d) resultaat na
3 maanden: de nog niet uitgerijpte littekens zijn nog zichtbaar. Afgedrukt met schriftelijke toestemming van belanghebbende (tekening:
mw.M.Kunen).
a b
c d
1138 Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 19 mei;151(20)
geschiedenis vermeldde 5 maal een lokale excisie van deze
tumor. Hij werd verwezen door de dermatoloog voor
wangreconstructie na een micrografische operatie volgens
Mohs.
Het defect had een diameter van 5 cm; het was gelegen
onder het rechter oog, net lateraal van de neus (figuur 2a).
Het defect werd gesloten met behulp van een lokale huid-
transpositielap van de wang, die gevasculariseerd werd door
takken van de A. temporalis superficialis (zie figuur 2b).
Een caudaal gesteelde lap, gevasculariseerd door de A.
facialis, was niet mogelijk – enerzijds omdat de patiënt een
rechtszijdige selectieve halsklierdissectie had ondergaan,
waardoor de A. facialis gelaedeerd kon zijn, en anderzijds
omdat eerder locoregionale radiotherapie was gegeven in
verband met een intraoraal plaveiselcelcarcinoom. De inci-
sies werden gemaakt in de nasolabiale plooi en de infraor-
bitale rand volgens de esthetische eenheden van het gelaat
(zie figuur 2c). Het defect overschreed de esthetische sub-
eenheid van de rechter laterale wand van de neus; daarom
werd deze wondrand iets naar lateraal verplaatst. Per- en
postoperatief deden zich geen complicaties voor. De patiënt
kon in goede toestand huiswaarts. Na 9 maanden waren
de littekens nauwelijks zichtbaar (zie figuur 2d).
Patiënt C was een 26-jarige man met in zijn voorgeschiede-
nis een excisie van een preauriculair gelegen lipoom van de
rechter wang. Patiënt bezocht de dermatoloog vanwege een
lokaal recidief van deze zwelling, die vastzat aan de onder-
laag en een diameter van 4 cm had. Microscopisch onder-
zoek van een huidbiopt toonde een dermatofibrosarcoma
protuberans aan. De kno-arts verrichtte een en-blocresectie
van de tumor en een oppervlakkige parotidectomie.
In afwachting van de definitieve uitslag van het patho-
logisch onderzoek naar de radicaliteit van de tumorresectie
werd het defect behandeld met tijdelijke wondbedekkers.
De resectie bleek in de diepte niet radicaal te zijn. Na re-
excisie van de tumor in het diepe vlak was het uiteindelijke
defect 6 × 9 cm groot; het strekte zich preauriculair uit van
de arcus zygomaticus tot de mandibularand (figuur 3a). Dit
defect werd gesloten met een regionale cervicofaciale mus-
culocutane transpositielap en een deel van de platysma om
voldoende doorbloeding van de lap te garanderen (zie fi-
guur 3b-d). Takken van de A. facialis vasculariseerden deze
musculocutane transpositielap. De operatie verliep zonder
complicaties, zodat de patiënt in goede toestand uit het zie-
kenhuis kon worden ontslagen. Het laatste pathologisch
onderzoek liet geen aanwijzingen meer zien voor resttu-
mor, maar in verband met een grote kans op een lokaal reci-
dief van deze huidtumor werd patiënt 30 keer nabestraald
met 2 Gy. Na 7 maanden bestond er alopecia van de baard-
beharing door de radiotherapie en was het postauriculaire
litteken in de hals verbreed door spanning van de huid en
het niet verlopen in de huidlijnen (zie figuur 3e).
beschouwing
Resectie. De behandelingen die bij maligne huidtumoren
toegepast worden, zijn operatie, cryochirurgie, radiothe-
rapie, fotodynamische therapie of een combinatie van deze
methoden (www.hoofdhals.nki.nl). Alleen de operatieve
therapie zal besproken worden. Bij operatieve behandeling
kan men kiezen voor conventionele excisie of voor excisie
door middel van de micrografische operatietechniek vol-
gens Mohs.
Deze laatste techniek wordt alleen toegepast bij de be-
handeling van basaalcelcarcinomen omdat de effectiviteit
en de veiligheid bij plaveiselcelcarcinomen nog onduidelijk
zijn. De essentie van deze techniek is de mogelijkheid om
een maximale curatiekans bij minimaal verlies van gezond
weefsel te bereiken. Nadat een gedeelte van de tumormassa
verwijderd is, wordt een weefselplakje in het horizontale
vlak verwijderd, waardoor het hele snijvlak microscopisch à
vue kan worden gebracht. Ieder plakje wordt onderzocht op
tumorweefsel en de procedure wordt herhaald tot in geen
enkel plakje meer tumorweefsel wordt aangetroffen.2 De
radicaliteit van de excisie staat direct vast. De micrografi-
sche operatietechniek volgens Mohs wordt vooral toegepast
bij recidieven van basaalcelcarcinomen, bij problematisch
gelokaliseerde tumoren en bij microscopisch agressieve
subtypen.3 Om deze techniek succesvol toe te kunnen pas-
sen dient men goed samen te werken met een plastisch en
reconstructief chirurg voor een snelle en adequate recon-
structie van de nogal eens grote of voor reconstructie moei-
lijk gelegen defecten in het gelaat.
Reconstructie. Bij het bepalen van de reconstructietech-
niek dient men verschillende variabelen in aanmerking te
nemen, zoals lokalisatie, grootte, vorm, diepte en conditie
van de wond.4 Tevens dient men voor een fraai resultaat
rekening te houden met de esthetische eenheden van het
gelaat.5 De indeling van deze eenheden is gebaseerd op
lokalisatie, huidkwaliteit, contouren en natuurlijke grenzen
van het gelaat.5 Een centraal gelegen eenheid zoals neus, lip
of ooglid wordt als eerste gezien. Een ooglid kan bovendien
vergeleken worden met dat aan de contralaterale zijde. Een
verandering in grootte, vorm, karakter en symmetrie valt
hierdoor direct op.4 Exacte symmetrie is bij de wang van
minder belang omdat deze meer aan de periferie ligt en
minder de aandacht trekt; ook is vergelijking met de andere
wang in één oogopslag moeilijker.
Wanneer defecten zo groot zijn dat primaire sluiting van
de wond niet mogelijk is, kan reconstructie door middel
van een huidtransplantaat overwogen worden. Over het al-
gemeen worden huidtransplantaten in het gelaat vermeden
omdat kleur en textuur van de donorhuid vaak niet goed
overeenkomen met die van de huid rond het defect. Ook ver-
toont een huidtransplantaat secundaire contractie met vaak
ongunstige esthetische of functionele gevolgen, zoals een
1139Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 19 mei;151(20)
figuur 2. Patiënt B: (a) zijaanzicht van het gelaat met een defect met een diameter van 5 cm op de rechter wang na een micrografische
operatie volgens Mohs wegens een recidief van een sprietig groeiend basaalcelcarcinoom; (b) schematische weergave van het creëren
van een transpositielap, gesteeld op takken van de A. temporalis superficialis: na het maken van huidincisies (rode lijn) wordt de trans-
positielap subcutaan losgemaakt en vervolgens wordt deze over het defect heen geplaatst (de pijlen geven de richting van de transpositie
aan); de stippellijn in de hals geeft het oude litteken ten gevolge van een eerdere halsklierdissectie aan; (c) direct postoperatief zij-
aanzicht na reconstructie; (d) resultaat na 9 maanden: de littekens zijn nauwelijks zichtbaar vanwege de lokalisatie op de overgang van
de esthetische eenheden van het gelaat. Afgedrukt met schriftelijke toestemming van belanghebbende (tekening: mw.M.Kunen).
a
c d
b
1140 Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 19 mei;151(20)
figuur 3. Patiënt C: (a) zijaanzicht van het gelaat met een 6 × 9 cm groot defect op de rechter wang na radicale excisie van een derma-
tofibrosarcoma protuberans; de geplande cervicofaciale musculocutane transpositielap is afgetekend; (b) peroperatief zijaanzicht van
het hoofd en de hals, vlak voor de transpositie: de lap is gesteeld op takken van de A. facialis en een deel van de platysma om adequate
doorbloeding te garanderen; (c) overzicht van de reconstructie: de platysma vormt de onderzijde van de transpositielap; (d) direct post-
operatief zijaanzicht; (e) resultaat na 7 maanden: er bestaat alopecia van de baardbeharing door nabestraling en het postauriculaire
halslitteken is verbreed ten gevolge van spanning van de huid en het niet verlopen in de huidlijnen. Afgedrukt met schriftelijke toestem-
ming van belanghebbende (tekening: mw.M.Kunen).
N. facialis
N. auricularis magnus
V. jugularis externa
M. sternocleidomastoideus
platysma
d e
b
a
c
1141Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 19 mei;151(20)
ectropion van het onderooglid. Een lokale huidtranspositie-
lap heeft de voorkeur omdat deze qua dikte, kleur en textuur
het meest overeenkomt met de oorspronkelijke huid ter
plaatse van het defect. Uniformiteit van huidskleur en tex-
tuur wegen zwaarder voor een goed esthetisch resultaat
dan contour en omlijning.6
Van groot belang is een uiteindelijk spanningsvrije wond-
sluiting. Transplantatie van musculocutane of cutane lap-
pen en de bijbehorende bloedvaten wordt in het gelaat
weinig toegepast vanwege dezelfde esthetische bezwaren
als genoemd zijn bij huidtransplantaten. Er bestaan echter
situaties met een duidelijke indicatie voor dit type recon-
structies, namelijk grote en diepe defecten in het aangezicht
of defecten met blootliggende sinussen of meninges.
Ondanks de eerdergenoemde bezwaren kan bij een juiste
planning en uitvoering een esthetisch en functioneel bevre-
digend resultaat worden bereikt bij deze groep patiënten.7
Bij de patiënten A en C werd een transpositielap gebruikt
die was gesteeld op de A. facialis of takken hiervan. De basis
van zo’n transpositielap ligt anterieur van het wangdefect.
Deze lap is vooral bruikbaar voor defecten die achter op de
wang gelegen zijn en voor grote anterieur gelegen defecten
tot een diameter van 10 cm. De huid wordt losgemaakt en de
incisie van de lap volgt de randen van de esthetische wang-
eenheid.4 De bloedvoorziening komt van anterieur gelegen
takken van de A. facialis en A. submentalis.
Bij patiënt B werd een transpositielap gebruikt die ge-
steeld was op de A. temporalis superficialis. Dit type recon-
structie is geschikt voor kleine tot middelgrote anterieure
wangdefecten; hierbij wordt gebruikgemaakt van overtol-
lige huid in de nek- en kaakregio. De incisie loopt bij voor-
keur door de nasolabiale plooi in caudale richting naar de
mandibula en eventueel de nek, en loopt maximaal door tot
axillair niveau.4
Bij iedere transpositielap in het gelaat moet men bij het
losmaken van de huid preauriculair rekening houden met
de daar gelegen takken van de N. facialis. Om schade aan
deze zenuwtakken te voorkomen dient men bij het vrij-
prepareren van de huidlap een vlak te kiezen dat oppervlak-
kiger ligt dan het superficiële musculoaponeurotische sys-
teem; hieronder bevinden zich de zenuwtakken, die op deze
manier maximaal beschermd worden.8
Conclusie. Maligne huidtumoren in het hoofd-halsgebied
komen veel voor en dienen zorgvuldig behandeld te wor-
den in samenwerking met de plastisch chirurg. Er dient
gestreefd te worden naar radicale excisie. Het gelaat kan
worden opgedeeld in verschillende esthetische eenheden en
deze dienen bij grotere reconstructies gerespecteerd te wor-
den. Er zijn meerdere opties voor het sluiten van een defect
dat is ontstaan na tumorexcisie. Esthetische reconstructies
van het aangezicht behoren tot het takenpakket van de plas-
tisch en reconstructief chirurg. Een juiste preoperatieve
planning en ervaring met reconstructieve chirurgie zijn
voorwaarden voor een voorspelbaar en bevredigend esthe-
tisch en functioneel resultaat.
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 5 januari 2007
Literatuur
1 Vries E de, Rhee H van der, Coebergh JWW. Trends, oorzaken, aanpak en gevolgen van de huidkankerepidemie in Nederland en Europa. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:1108-15.
2 Baardwijk AAW van, Verhaegh MEJM, Krekels GAM, Vermeulen AHM, Neumann HAM. Micrografische chirurgie volgens Mohs als behandeling voor recidief van basalecelcarcinoom. Ned Tijdschr Geneeskd. 1997;141:524-9.
3 Smeets NW, Krekels GA, Ostertag JU, Essers BA, Dirksen CD, Nieman FH, et al. Surgical excision vs Mohs’ micrographic surgery for basal-cell carcinoma of the face: randomised controlled trial. Lancet. 2004;364:1766-72.
4 Menick FJ. Reconstruction of the cheek. Plast Reconstr Surg. 2001;108:496-505.
5 Menick FJ. Facial reconstruction in regional units. Perspect Plast Surg. 1999;8:104-8.
6 Feldman J. Reconstruction of the burned face in children. In: Serafin R, Georgiade N, editors. Pediatric plastic surgery. New York: Mosby; 1984. p. 552.
7 Mureau MA, Posch NA, Meeuwis CA, Hofer SO. Anterolateral thigh flap reconstruction of large external facial skin defects: a follow-up study on functional and aesthetic recipient- and donor-site outcome. Plast Reconstr Surg. 2005;115:1077-86.
8 Moore BA, Wine T, Netterville JL. Cervicofacial and cervicothoracic rotation flaps in head and neck reconstruction. Head Neck. 2005;27:1092-101.
Abstract
Reconstruction of a cheek defect in three patients. – A woman aged 62 and two men aged 52 and 26 all with a cheek defect following resection of a recurrence of a lentigo maligna, a recurrence of a basal-cell carci-noma of the wispy type and a dermatofibrosarcoma protuberans respec-tively, all underwent cheek reconstruction. The rotation flap technique was used in the first two patients. The third patient was treated with a cervicofacial musculocutaneous transposition flap and underwent post-operative radiotherapy due to the high risk of recurrence. All 3 patients made a good recovery. Defects after radical resection of malignant head and neck skin tumours can be treated by several reconstruction tech-niques depending on the site, size, and shape of the defect. A local trans-position flap is the preferred method of reconstruction. It is important to respect the aesthetic units of the face in order to achieve the best aesthet-ic and functional results.Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1136-41