Reconstruction périnéale par bioprothèse après

amputation abdominopérinéale pour cancer du

rectum

Sylvain Kirzin

Congrès Francophone d’oncologie multidisciplinaire Marseille, Octobre 2016

• CRM + 36 % 12

• Perforation 13 % 0 %

L’amputation extralevatorienne (ELAPE)

Holm T et al Br J Surg 2007

conventionnelle

ELAPE

Registre suédois SCRCR Couverture 94 % Période 2007 – 2009 L’ELAPE est majoritaire

Postopératoire (35 - 65 %)

• Infection (superficielles – abcès)

• Retard de cicatrisation

• Hernies périnéales (20 %)

EL-Gazzaz, Dis Colon Rectum 2009 Bullard KM, Dis Colon Rectum 2005 Christensen HK, Dis Colon rectum 2011

2000 malades / an en France

Morbidité périnéale de l’ELAPE : une exérèse élargie ?

Rationnel pour le comblement pelvien par

bioprothèse

• Alternative simple au tissu autologue

• Résistance à l’infection

• Restauration d’un plancher pelvien

• Coût < lambeaux

Ce qu’en dit l’EBM

Alam NN Frontiers in surgery 2016

Infection collection Sinus hernie

n = 463 93 ( 20 %) 11 (2 %) 26 (6 %) 41 (9 %)

• 15 séries • 2 comparaisons mesh vs flap

Défaut de standardisation des critères de jugement

Pas de comparaison au traitement de référence : suture primitive

Ce qu’en dit l’EBM

Foster, JD colorectal disease 2012

• 7 études • 1 étude comparative • Flap n = 255 • Mesh n = 85

Fermeture primitive du périnée

Fermeture sur prothèse collagène

Durée d’inclusion 2 ans

Essai randomisé simple aveugle 1:1

Critères d’inclusion

• ADK rectal – épidermoïde CA • Indication d’AAP • Consentement – assurance sociale • Age > 18 • ECOG 0-2

Critères d’exclusion • Stade IV • Indication de reconstruction par lambeau • ATCD radiothérapie pelvienne • Traitement immunosupresseur récent • Crohn • Protection juridique

Stratification RT 50 Gy

Etude GRECCAR 9

R

Design

Fermeture primitive du périnée

Fermeture sur prothèse collagène

Etude coût - utilité

n = 140

Critère de jugement principal : Coûts directs – indirects et de perte de productivité Utilité : EQ-5D-3L

Critères de jugement secondaires : • Morbidité périnéale • Douleur / antalgiques • Durée d’hospitalisation • Durée de soins infirmiers • Temps à CT adjuvante • Analyse coût – efficacité • Analyse d’impact budgétaire

Différence EQ-5D-3L : 0,5 sd Puissance 80 % p val 5 % Perdus de vue 10 %

Critères de jugement

R

Etude GRECCAR 9

kirzin.s@chu-toulouse.fr

Vers des amputations / reconstructions standardisées ?

Intersphincterienne

• Pathologies bénignes

• Défect limité

Suture primitive ?

ELAPE

• Adénocarcinome

• Nouveau standard ?

• Plancher pelvien

Bioprothèses ? Lambeaux ?

Vers des amputations / reconstructions standardisées ?

Ischio-anale

• Lésions ano-cutanées

• Défect majeur myo-cutané

• Résections multiviscérales

Lambeaux ?

Vers des amputations / reconstructions standardisées ?

Les reconstructions par lambeaux : « real world generalizable data »

Curran, T Int J colorectal dis 2016

NSQIP 2005 - 2013

n = 527 n = 6678

Vers des amputations / reconstructions standardisées ?

Conclusion

Les résections abdominopérinéales … et leur reconstruction :

• en pleine redéfinition

• prise en compte de la reconstruction

• place des biomathériaux

Etude nCica

primitive (%)

1 mois (%)

3 mois (%)

6 mois (%)

Durée médiane cicatrisation (j)

Morbidité périnéale (%)

Poston et al 28/25 - - - - 20/1334 /28

John et al 38/36 50/41 -87 / 69

95 / 75 33 / 85 18/47

Wang et al 21/32 81/78 90/90 100/100 - NS 19/22

Hay et al 64/101 - 68/68 87/82 95/96 20/21 20/22

Omentoplastie:

De Broux E, Dis Colon Rectum 2005 Hay JM, Eur J Surg 1997 John H, Int J Colorectal Dis 1991 Poston GJ, Annals royal college of surgeons of england 1991 Wang JY, Kaohsiung J Med Sci 1994

Etude – critiques PRME K

• Standardisation évaluation du périnée et des complications • Calcul des coûts (morbidité – perte de production) • Critères diagnostiques de la hernie périnéale en IRM

• Efficacité des bioprothèses après amputation

• Délai (12 mois) de l’évaluation économique • Attendre les résultats de l’étude Biopex

Morbidité des amputations pour ADK

• Postopératoire (35 - 65 %)

Infection superficielle (15 %)

Abcès pelviens (15 %) Retard de cicatrisation (15 %)

• A long terme

Sinus (5 - 10 %) Hernie périnéale 15 %

Le périnée

Christian CK, Dis Colon Rectum 2005 Bullard KM, Dis Colon Rectum 2005 Chessin DB, Ann Surg Oncol 2005

Chadwick MA, Colorectal Disease 2006

2000 malades / an en France

• Retard thérapeutique (adjuvant) • Coût induit

Kressner U, Dis Colon Rectum 2002

EQ-5D-3L

Evalue 5 dimensions en 3 niveaux : - mobilité - Autonomie - Activités quotidienns - Douleur / inconfort - Anxiété / dépression

Une échelle visuelle analogique

Facteurs de risque

• Radiothérapie +++

• Age

• Tabac

Marijnen CAM, J Clin Oncol 2002 Zorcolo L, Colorectal Disease 2011 Karoui M, Dis Colon Rectum 2004 Bullard KM, Dis Colon Rectum 2005 Artioukh DY, Colorectal disease 2006

• Diabète • BMI • Dénutrition • Crohn

Non modifiables en préopératoire

Alternatives à la fermeture primitive

Les lambeaux musculo-cutanés

• Techniquement plus complexes • Morbidité spécifique : 15 – 30 %

Efficaces mais ….

• Résection rectale et lymphadenectomie monobloc

• Mortalité 31 %

• Récidive locale 29,5 %

Quelle résection ?

William ernest Miles

Les indications résiduelles d’amputation

• Infiltration des muscles striés

Rullier et al. Disease of the colon & rectum 2013 56:5

Holm T et al, Br J Surg 2007;94: 232-238

Ligne de résection

Plan de jonction des dissections pelviennes et abdominales

Specimen en sablier

L’amputation conventionnelle

L’amputation cylindrique ou extralevatorienne

Specimen cylindrique

Ligne de résection

Plan de jonction des dissections pelviennes et abdominales

Holm T et al, Br J Surg 2007;94: 232-238

• Perforation : 3,5 %

• Envahissement MRC : 7,5 %

• Récidive locale 7,5 % à 16 mois

Les bio-prothèses

Morbidité périnéale après irradiation : Fermeture primitive Bio-prothèse 30 % 7 %

Musters et al. Dis Colon Rectum 2014 Sept 57:1129-39

Les indications résiduelles d’amputation

• Infiltration des muscles striés

L’amputation extra-lévatorienne

• Augmentation de la mobidité périnéale (38 % vs 20 %)

• Augmentation du taux de hernies périnéales : 15 %

West NP, Br J Surg 2010 Asplund D, Colorectal Disease 2012

Une résection étendue ?

Durée d’inclusion 2 ans

Critères d’inclusion

• ADK rectal – épidermoïde CA • Indication d’AAP

Critères d’exclusion • Stade IV • Indication de reconstruction par lambeau • ATCD radiothérapie pelvienne • Traitement immunosupresseur récent • Crohn

Etude coût - utilité

R

Fermeture primitive du périnée

Fermeture sur prothèse collagène

Etude GRECCAR 9

n = 140

Critère de jugement principal : • Coûts directs – indirects et de perte de productivité • Utilité : EQ-5D-3L

Critères de jugement secondaires : • Morbidité périnéale ….

Les essais en cours : mesh vs. suture

Biopex study NCT 01927497

• Multicentrique

• Coût – efficacité

• Cicatrisation à J30

Les essais en cours : mesh vs. gluteus maximus

Nordic extended abdominoperineal excision NEAPE NCT01347697

RCancer du rectum Localement avancé ELPAPE

Gluteus maximus

Bioprothèse collagène

Timed stand tests À 6 mois

Etude efficacité