El riñón en la homeostasis del medio interno.

Recuerdo anatómico e histológico. Función glomerular. Función tubular.

Función endocrina.

Modificado por Prof Dr J Mariano Rodriguez, Facultad de Medicina de Córdoba

Presentación obtenida del Grupo de Profesores de Universidad de la Sociedad Española de Nefrologia

Tema 52

Estructura del riñón• Corteza:

– Contiene todos los corpúsculos glomerulares.

• Medula:– Pirámides renales separadas

por las columnas.– Pirámides contienen los calices

menores que se unen para formar los cálices mayores.

– Los cálices mayores froman la pelvis renal, que recoge la orina y la transporta a los uréteres

• Papila– Túbulos colectores y vasos

rectos

Vasos sanguíneos renales

Vasos sanguíneos renales

Partes de la nefrona

• Glomerulo.• Túbulo

proximal• Asa de Henle • Túbulo Distal• Túbulo

colector. Asa de Henle

Túbulo proximal

Glomérulo

Glomerulo

• Cápsula de Bowman:– Formada por un

epitelio plano.– Rodea al ovillo capilar

glomerular.– Se continúa con el

túbulo proximal.

• Ovillo glomerular.– Red capilar que se

deriva de la arteriola aferente y se reune en la arteriola eferente

Capilares glomerulares

• Compuestos por endotelio fenestrado, membrana basal y pericitos (podocitos) con sus pedicelos.

• Entre ellos está el mesangio glomerular, compuesto por las celulas mesangiales y la matriz mesangial

Membrana de filtracion glomerular

• Compuesta por endotelio fenestrado, membrana basal y los pedicelos de los podocitos.

• El líquido filtrado pasa a su través desde la luz capilar al espacio de Bowman

Membrana de filtracion glomerular

• El endotelio capilar tiene grandes poros.• La membrana de filtración glomerular es

100-400 veces mas permeable al plasma, H20, y solutos cristaloides que los capilares del músculo esquelético.

• Los poros evitan el paso de celulas, plaquetas y macromoléculas.

• Podocitos:– Los pedicelos

de los podocitos forman pequeños huecos para la filtración..

– A su través deben pasar las moléculas filtradas.

Membrana de filtracion glomerular

Partes de la nefrona

• Glomerulo.• Túbulo

proximal• Asa de Henle • Túbulo Distal• Túbulo

colector. Asa de Henle

Túbulo proximal

Glomérulo

Proximal

Na+ 70%

20%Na+

Asa de Henle

Aldosterona

<7%Na+

ColectorK+

(recuerdo de fisiología)

Na+

Asa de Henle

20%

Cl-

H2O

Proximal70%Na+

H2OCl-CO3H-

Aminoacidos GlucosaUricoFosfato

H2O

ADH↑Osmolaridad

Aldosterona

<7%Na+

T. Colector

K+

H+CO3H-

T. Contorneado Distal

PTH

Aparato Yuxtaglomerular

Renina-Angiotensina

Eritropoyetina 1,25(OH)D

Aldosterona, PTH, ADH actuan en el riñón1,25 (OH)D, Eritropoyetina , Renina , se producen en el riñón

FGF23

Funciones del Riñón• Regular volumen y composición del líquido

extracelular (plasma y fluido intersticial) mediante la formación de orina.

• Regula la Presión arterial.

• Eliminar productos de deshecho del metabolismo.• Regular la concentracionde electrolitos y el pH

– Na+, K+, HC03- y otros iones.

• Producir o activar hormonas o precursores (eritropoyetina, renina, vitamina D).

Filtración Glomerular

• Vasoconstricion o vasodilatación de las arteriolas glomerulares modifican el flujo sanguíneo renal y el filtrado glomerular.

Regulación de la filtración glomerular

• La vasoconstrición de la arteriola aferente disminuye el flujo sanguineo renal y el filtrado glomerular

Regulación de la filtración glomerular

• La vasoconstrición de la arteriola eferente disminuye el flujo sanguineo renal y aumenta el filtrado glomerular

Regulación de la filtración glomerular

Reabsorcion de sal y H20

• Devuelve la mayor parte de las moléculas filtradas a los capilares peritubulares. – Se producen alrededor de 180 L/dia de

ultrafiltrado, pero solo se eliminan 1–2 L de orina por día.

• El volumen de orina varía según el agua ingerida y la perdida por otras vías.

• Se necesita un minimo de 400 ml/dia de orina para excretar los deshechos metabólicos (pérdida obligatoria de agua).

T. Proximal

Na+ ,Cl- (70 %)

>90%

Asa de Henle

(<7%)Na+

Glucosa, AminoacidosCO3H- Ac. Urico Fosfato

Osmolaridad

T. DistalT. Colector

K+

H+CO3H-

H2OMedula

Corteza

ADH

Aldosterona

Osmolaridad

ESTUDIO DEL PACIENTE RENAL

ESTUDIO DEL PACIENTE RENAL

•ANAMNESIS

• EXPLORACIÓN CLÍNICA COMPLETA

• REALIZACIÓN DE PRUEBAS DE LABORATORIO

● Estudio de la función renal.● Análisis de orina.

• ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

● Rx simple de abdomen Ecografía renal y pélvica● Urografía intravenosa Pielografía retrógrada● Tomografía axial computarizada Ecografía-Doppler● Resonancia magnética Angiografía renal● Gammagrafía renal

BIOPSIA RENAL

ESTUDIOS DE FUNCIÓN RENAL:

Función glomerular: Filtración glomerular (Aclaramiento de creatinina)

Función tubular:

-Fracción de excreción de sodio (regulación del volumen extracelular)

-Capacidad de concentración de orina (regulación de la osmolaridad extracelular)

-Capacidad de acidificar la orina (regulación del equilibrio acido base)

Concentración de Cr en orina x Volumen de

orina =Concentración Cr en plasma x

Volumen filtrado en el glomérulo

Concentración de Cr en orina x Volumen de

orina =

Concentración de Cr en plasma

Volumen filtrado en el glomérulo

La creatinina se filtra en el glomerulo y que no se reabsorbe y ni se excreta por el túbulo por ello se utiliza para calcular la filtracion glomerular

Filtracion Glomerular = Aclaramiento de creatinina

Filtracion Glomerular -El aclaramiento de creatinina

95 ± 20 ml/minuto en la mujer y 125 ± 25 ml/minuto en el hombre

entre 0,8 y 1,4 mg/dl en el varón y entre 0,6 y 1,0 mg/dl en la mujer

Relación entre el filtrado glomerular (FG) y la Pcr

Como la producción y eliminación de creatinina son fijas y equilibradas, cada persona excreta una cantidad relativamente constante de creatinina en las 24

horas (KCr) : [20-25 mg/kg en el hombre y 15-20 mg/kg en la mujer:

FG x PCr = (KCr) (que es una constante) =(UCr x Vol orina)

Para mantener esta eliminación constante, la PCr irá aumentando de forma

inversamente proporcional al descenso del FG (insuficiencia renal)

Si la producción y eliminación son constantes,

se puede estimar el ClCr desde la PCr sin recolectar la orina de 24 h. Para ello se han ideado diferentes normogramas:

Pequeñas elevaciones de la creatinina plasmática en las fases iniciales de la insuficiencia renal pueden suponer importantes descensos del filtrado glomerular (esta relación es mostrada en la curva exponencial de la figura de la derecha)

Estudio de la función renal

Relación entre el Aclaramiento de creatinina y la creatinina plasmatica

Estudio de la función renal

Cl Cr = (140 - edad) × (Peso en kg) / PCr (mg/dl) × 72

(en las mujeres el resultado debe multiplicarse por 0,85)

Otras formulas

ClCr = 140 ― Edad / PCrEs la anterior, pero como el peso de 70 kg es bastante frecuente, se hasuprimido del numerador y la cifra 72 del denominador

Filtrado glomerular = Peso (kg) / PCr(puede usarse cuando el filtrado glomerular es menor de 50 ml/min)

Formula de Cockcroft-Gault

Relación entre el FG (ClCr) y la Pcr

Estudio de la función renal La urea plasmática

La urea plasmática es inversamente proporcional al FG y su relación con el FG es también una curva

semejante a la descrita para la creatinina.

Pero hay que tener en cuenta dos hechos:

1.- El ritmo de producción de urea no es constante:

Está aumentado en: Dieta rica en proteínas. Destrucción de tejidos o células:

Traumatismos gravesRabdomiolisis (en estos casos también aumenta

la creatinina) Hemorragias gastrointestinales (por la digestión de la sangre)Tratamiento con corticoidesDisminución de la síntesis de proteínas (ej. Tto con tetraciclinas)

Está disminuido en: Dieta pobre en proteínas.Enfermedad hepática severa.

Estudio de la función renal La urea plasmática

La urea plasmática es inversamente proporcional al FG y su relación con el FG es también una curva

semejante a la descrita para la creatinina.

Pero hay que tener en cuenta dos hechos:

2.- La excreción de la urea no está determinada sólo por su filtración glomerular,…

… sino que entre el 40% y el 60% de la urea se reabsorbe pasivamenteen el túbulo proximal siguiendo al Na+ y al agua. Sobre todo en los casos de disminución del volumen extracelular .

Si la relación Purea / PCr normal es de 20 – 30 / 1,cuando ésta aumenta debe sospecharse alguna de las situacionesen las que:

● está aumentada la síntesis de urea ● se incrementa su reabsorción tubular

(p.ej. diminución de la perfusión renal)

↓ volumen extracelular

↓ Presión arterial

↓ perfusión renal

↑Actividad simpatica

Vasoconstricción aferente

↓ Filtrado glomerular ↑Rabsorción tubular de solutos (Na)

Se mide calculando el aclaramiento de

creatinina Se mide calculando la

fracción de Na excretado en orina en relación al Na que se

ha filtrado

(DISMINUYE la FENa(<1%)

Porqué medir la fracción de excreción de sodio

Na orina /Cr orina Na plasma /Cr plasma

FENa

↓ volumen extracelular (GRAVE)

↓ Presión arterial

↓ perfusión renalGRAVE

↑Actividad simpatica

Vasoconstricción aferente

↓ Filtrado glomerularIsquemia-necrosis

↓Rabsorción tubular de solutos (Na)

Se mide calculando el aclaramiento de

creatinina

Se mide calculando la fracción de Na

excretado en orina en relación al Na que se

ha filtrado

AUMENTA la FENa(<1%)

Porqué medir la fracción de excreción de sodio

Na orina /Cr orina Na plasma /Cr plasma

FENa

Na o x Cr pFENa = x 100 Na p x Cr o

Fraccion de excrecion de sodio

Na orina /Cr orina Na plasma /Cr plasma

= FENa

-Capacidad de concentración de orina (regulación de la osmolaridad extracelular)

Volumen de orina Densidad en orina Osmolaridad en orinaPRUEBA DE SED

-Capacidad de acidificar la orina (regulación del equilibrio acido base

pH en orinapH en orina en respuesta a acidosis Hiato aniones en orina

HCO 3-

HCO 3-

HCO 3-H+

NH 3-

NH 4

PROXIMAL

DISTAL

CONSERVATION

GENERATION

To maintain NORMAL plasma bicarbonate the kidney must:1. CONSERVE existing bicarbonate (PROXIMAL tubule)2. GENERATE new bicarbonate (DISTAL tubule)

Blood

Urine

+

Na + KCl

+ +-

NH +4

URINE ANION GAP(hiato de aniones en orina)

Túbulo contorneado proximal• En el tubulo proximal se reabsorben un 65% del Na+, Cl-,

y H20 filtrados y se devuelven a la circulación.• En el tubulo proximal se reabsorbe el 90% del K+ filtrado.• Esta cantidad es constante en condiciones fisiológicas.

Solo se altera en condiciones patológicas (hemorragia, cirrosis, insuficiencia cardiaca congestiva) en las que se aumenta la reabsorcion proximal de “todo”

• El gasto energético es del 6% del metabosismo basal. • Otras substancias (azúcares, aminoácidos) entran a la

célula cotransportados con sodio utilizando ese gradiente electroquimico.

• El agua sigue pasivamente a los solutos por ósmosis (resorción iso-osmótica). No varía la osmolaridad del fluido tubular

Osmolaridad en differentes regiones del riñón

Insert fig. 17.19

Asa de Henle

• Funciones diferentes en cada segmento• Descendente:

– Reabsorción pasiva de H20.• Ascendente estrecha:

– Impermeable al agua– Reabsorción pasiva de Na+

• Ascendente gruesa:– Reabsorción activa de Cl-, K+ y Na+. (se inhibe con

furosemida) – Impermeable al H20.

Tubulo Distal• Reabsorbe sodio y secreta potasio e hidrogeniones bajo

el control de la aldosterona.• La reabsorción de sodio está basada en la existencia en

la membrana basolateral de multiples bombas de sodio (Na,K, ATPasa) que generan un gradiente electroquímico para el sodio.

• El sodio entra a la célula a través de canales específicos presentes en la membrana luminal

• La aldosterona promueve el aumento de los canales para sodio y la síntesis de nuevas bombas de sodio

• IMPORTANTE: todas estas funciones tambien se observan en la porcion mas cortical del túbulo colector

Túbulo Colector (medular)

• Impermeable a la alta [NaCl] que le rodea en la médula.

• Impermeable al H20 .

• Permeable al H20 en presencia de ADH.

• H20 es reabsorbida en el TC por osmosis.