SCURT ISTORIC

LUXAIILE

VI.1. Luxaia acromio-clavicularAcest tip de luxaie este frecvent ntlnit, att la sportivi ct i n viaa obinuit.

Mecanism de producereLuxaiile acromio-claviculare se produc printr-un mecanism direct, prin cderea pe umr, nsoit de contracia violent a muchilor sterno-cleidomastoidian i trapez. Aciunea agentului tramatic asupra articulaiei acromio-claviculare poate duce la:

- disjuncia acromio-clavicular de gradul I.

- disjuncia acromio-clavicular de gradul II.

- disjuncia acromio-clavicular de gradul III.

Fiziopatologie Disjuncia acromio-clavicular de gradul I este de fapt, o entors de gradul I, n care sunt elongate capsula articular i ligamentele acestei articulaii, fr nsa ca ele s fie lezate. n disjuncia de gradul II, n urma aciunii agentului traumatic, este rupt capsula articular, ligamentele coraco-claviculare, trapezoid i conoid, rmnnd indemne. Datorit ruperii capsulei articulare, extremitatea acromial a claviculei se subluxeaz, de cele mai multe ori, superior fa de acromion. Disjuncia acromio-clavicular de gradul III este forma cea mai grav, re-prezentnd o entors de gradul III, n care agentul traumatic, acionnd cu o for mare, produce att ruptura capsulei articulare ct i a ligamentelor trapezoid i conoid. Datorit acestor leziuni, extremitatea acromial a claviculei se luxeaz, deplasndu-se superior fa de acromion, pierzndu-i complet contactul cu acesta. Se poate spune n concluzie c, disjuncia acromioclavicular de gradul I, este o entors banal, cea de gradul II, este o subluxaie iar cea de gradul III, este o luxaie.Clinic Tabloul clinic al disjunciei acromio-claviculare cuprinde: -durerea.Este localizat la nivelul articulaiei i are o intensitate redus. Micarea i palparea produc exacerbarea ei. -impotena funcional. Este parial. -semnul clapei de pian. Este patognomonic. Este dat de ascensionarea captului acromial al claviculei. Se numete aa pentru c deplasarea se reduce uor prin apsare dar se reface spontan, dup ce aceasta nceteaz. Revenirea claviculei n poziia iniial, dup ce apsarea ei nceteaz, deosebete disjuncia acromioclavicular de gradul II-III, de fractura cu deplasare a 1/3 externe a claviculei , n care reducerea ortopedic a fracturii nu mai este urmat de reascensionarea claviculei. Diagnostic Se face cu ajutorul radiografiei de fa de umr i a examenului clinic. Trebuie subliniat cradiografia de umr se face ntotdeauna, atunci cnd bnuim c avem de a face cu o disjuncie acromio-clavicular, punnd pacientul s in o greutate n mn, n felul acesta, din cauza greutii, distana dintre clavicul i acromion crescnd. O alt regul de baz a investigaiei radiografice a disjunciei acromioclaviculare este aceea c radiografia se face n mod obligatoriu, n picioare.Tratament Acesta este diferit n funcie de gradul disjunciei. Disjuncia de gradul I, fiind o entors banal se trateaz la fel ca orice entors de gradul I. Disjuncia de gradul II, necesit o imobilizare scurt a articulaiei umrului, de 7-10 zile. Ea se realizeaz cu un bandaj Desault cu pelot ce apas pe extremitatea acromial a claviculei. La tratamentul ortopedic se asociaz un tratament medicamentos cu AINS, antalgice i decontracturante musculare. n cazul disjunciei de gradul III, fiind vorba de o luxaie cu leziuni importante capsulo-ligamentare, tratamentul este diferit. El poate fi ortopedic sau chirurgical. De cele mai multe ori tratamentul ortopedic nu d rezultatele scontate, aa c se prefer tratamentul chirurgical. La sportivi, atitudinea terapeutic corect este cea chirurgical, datorit faptului c tratamentul ortopedic dureaz mai mult i este urmat n mod constant de sechele funcionale mai mici sau mai mari, cel mai frecvent acestea constnd n dureri ce apar la mobilizarea umrului, dureri ce devin suprtoare n timp i pot duce la o impoten funcional marcat.

VI.2. Luxaia scapulo-humeralLuxaia de umr se poate produce att prin mecanism direct, ct i prin mecanism indirect. Prin mecanism direct se produce atunci cnd pacientul cade pe partea posterioar a umarului.n cazul mecanismului indirect, cderea se face pe mn, cu braul n abductie, rotaie extern i anteducie. Tot prin mecanism indirect, se poate produce printr-o micare de amplitudine exagerat, ce asociaz abducia, rotaia extern i anteducia braului.

Dup Jumacev, luxaia de umr este cea mai frecvent dintre toate luxaiile, reprezentnd aproximativ 60% dintre ele. Acest tip de luxaie este favorizat de :

-forma suprafeelor articulare.

-disproporia dintre suprafeele articulare.

-aparatul capsulo-ligamentar lax.

-marea mobilitate articular a umarului.

Clasificare n funcie de poziia ocupat de capul humeral fa de cavitatea glenoid a scapulei, luxaiile de umr se clasific n:

- luxaii antero-interne

- luxaii posterioare

- luxaii superioare (nsoite ntotdeauna de fractura de acromion, cu deplasare).

- luxaii inferioare (luxaia erecta)Clinic

Tabloul clinic este asemntor cu cel din alte luxaii.

Apar:

- durerea.

- impotena funcional parial.

- atitudinea vicioas a braului, aezat n abducie i rotaie extern. Caracteristic este faptul c atitudinea vicioas a braului este ireductibil, elastic, (semnul Berger pozitiv), ncercarea de a apropia braul de torace fiind foarte dureroas pentru pacient.

- semnul epoletului, este un semn patognomonic pentru luxaia de umr, varietatea antero-intern. El const n proeminena acromionului sub tegument, sub el rmnd o depresiune marcat, aspectul umarului fiind foarte asemntor cu cel al unui epolet.

- abducia marcat a braului. Este un semn clinic care apare ntr-o varietate mai rar de luxaie de umar, numit luxaie erecta. n cazul ei, capul humeral se deplaseaz inferior de cavitatea glenoid a scapulei, ceea ce face ca braul s se aeze ntr-o poziie curios, aproape paralel cu capul.

Complicaii

n luxaiile de umar pot aprea urmatoarele complicaii:

- osoase. Cele mai frecvente complicaii osoase sunt fractura de trohiter, fractura marginal a cavitii glenoide a scapulei i fractura colului chirurgical al humerusului. Dintre ele, cea mai periculoas este fractura de col chirurgical de humerus, deoarece n aceast asociere, numit fractura-luxaie de umr, reducerea ortopedic este extrem de dificil, de multe ori, reducerea att a luxaiei ct i a fracturii, putndu-se realiza numai pe cale sngernd, chirurgical.

- vasculare. Sunt rare. Este posibil ruptura vaselor axilare, mai ales n luxaia scapulo-humeral antero-intern, intracoracoidian. Datorit acestei posibiliti, n cazul n care se diagnosticheaz o luxaie de umr, n mod obligatoriu, la examenul clinic, se caut pulsul la artera radial.

-nervoase. Sunt mai frecvente dect cele vasculare. Este posibil leziunea de nerv circumflex, urmat de paralizia secundar a muchiului deltoid i de anestezie tegumentar, pe faa extern a umrului. Dup reducerea ortopedic apare pe radiografia de control, imaginea clasicde drop head, dat de capul humeral care este situat mai jos fa de cavitatea glenoid a scapulei, dect n condiii fiziologice. Acest complicaie posibil impune ca nainte de reducerea ortopedic a luxaiei, s se testeze i sensibilitatea cutanat n teritoriul nervului axilar (circumflex).

- cutanate. Sunt cele mai rare. n cazul existenei unei comunicri ntre cavitatea articular a umrului i mediul extern, avem de a face cu o luxaie dechis de umr, varitate rar dar foarte grav deoarece se poate complica n timpul doi, cu o artrit, ceea ce ntunec foarte tare prognosticul funcional tardiv.

Tratament

Luxaia scapulo-humeral poate fi tratat ortopedic sau chirurgical. Tratamentul de elecie este cel ortopedic. Reducerea chirurgical a luxaiei se face numai atunci cnd ea nu poate fi redus prin manevre externe.

Reducerea ortopedic este indicat s se fac n primele 6 ore de la producere luxaiei, deoarece se face usor, edemul local fiind sczut i reacia de aprare a pacientului fiind mai mic iar complicaiile postreducere, sunt n general, minime.

Exist mai multe manevre clasice de reducere ale luxaiei de umr: tehnica lui Hipocrate, tehnica lui von Arlt, tehnica lui Mothes, tehnica lui Bohler, etc. Indiferent de tehnica folosit, reducerea este urmat de imobilizarea umrului ntr-un bandaj Desault, pentru 2-3 sptmni.

n mod obligatoriu, dup imobilizarea umrului, se face o radiografie de control, pentru a controla rezultatul reducerii.

Trebuie subliniat c recuperarea umarului dup o luxaie nu este ntotdeauna o sarcin uoar, fiind necesare mult rbdare i perseveren, pentru ca rezultatul s fie optim. VI.3. Luxaia de cotCa frecven, luxaia de cot se situeaz pe locul doi dup luxaia de umr, raportul dintre ele fiind de aproximativ 1/8. Mecanism de producereLuxaia de cot se poate produce att printr-un mecanism direct, ct i printr-un mecanism indirect. Cel mai frecvent se produce prin mecanismul indirect, prin cderea pe mn, cu cotul n hiperextensie. Luxaia prin mecanism direct, se produce atunci cnd agentul traumatic acioneaz direct asupra cotului.Clasificare

n funcie de poziia ocupat de antebra fa de bra, luxaiile de cot se mpart n:

- luxaii posterioare de cot. Antebraul este deplasat posterior fa de bra.

- luxaiile laterale, cu dou variante: intern (antebraul este deplasat medial fa de bra) i externe (antebraul este deplasat lateral fa de bra). - luxaiile anterioare. Antebraul este deplasat anterior fa de bra. Aceste luxaii se nsotesc n mod obligatoriu de fractura olecranului. Clinic Tabloul clinic al luxaiilor de cot cuprinde: -durerea-impotena funional total

-deformarea regiunii cotului

-atitudinea caracteristic a bolnavului. Se chiam atitudine umil. Const ntr-o atitudine sugestiv pentru acest tip de patologie, n care bolnavul se prezint la medic, stnd cu capul aplecat de aceeai parte cu luxaia, hipercifotic, cu un facies suferind, cu umrul de partea luxaiei czut, antebraul fiind susinut de mna controlateral.

Complicaii Luxaiile de cot pot avea dou tipuri de complicaii: imediate i tardive.

a.Complicaiile imediate pot fi osoase i vasculo-nervoase. Complicaiile osoase constau n asocierea luxaiei cu fractura de epitrohlee, de epicondil, de olecran sau de cupuoar radial. Complicaiile vasculo-nervoase constau n contuzia de nerv cubital i elongarea de arter brahial.

b.Complicaiile tardive ce pot aprea dup o luxaie de cot sunt osteomul de muchi brachial anterior i redorile de cot.

Tratament

Reducerea luxaiei de cot este o urgen medical. Tratamentul de elecie este reducerea ortopedic urmat de imobilizarea articular. Reducerea trebuie fcut ct mai repede posibil, deoarece edemul de cot, care apare n cteva ore de la producerea luxaiei, este impresionant i ngreuneaz foarte mult reducerea. Aceasta se face n felul urmtor: medicul face traciunea pe antebra iar ajutorul face contraextensie pe bra. n acelai timp, medicul mpinge olecranul cu policele, anterior.

Dup reducere, cotul se imobilizeaz ntr-o atel gipsat brahio-palmar, cu cotul n flexie de 90 de grade i antebraul n poziie intermediar, pentru o perioad de dou sptmni. n toat aceast perioad, mna trebuie inut n poziie procliv. La tratamentul ortopedic se poate asocia, n funcie de necesiti, un tra-tament medicamentos cu AINS, antalgice i miorelaxante. n primele zile de la producerea luxaiei, local, n zona cotului, se aplic ghea.

Dac luxaia nu se poate reduce ortopedic, fie datorit interpoziiei de pri moi, fie datorit asocierii luxaiei cu o fractur, atunci se recurge la reducerea sngernd a luxaiei.

Tratamentul kinetic are un rol esenial n recuperarea funcional a cotului, dup o luxaie de cot. El trebuie s nceap n timpul imobilizarii i s se continue i dup aceasta. Trebuie spus c recuperarea funciei articulare a cotului, dup o luxaie de cot, este extrem de dificil, att pentru pacient, ct i pentru kinetoterapeut i de multe ori rezultatele nu sunt pe msura eforturilor. FRACTURILEFractura reprezint o ntrerupere a continuitii osului.

n literatura de specialitate, se apreciaz c fracturile reprezint aproximativ 10% din totalul traumatismelor i sunt de 10 ori mai frecvente dect luxaiile (Denischi).

Mecanism de producere

Fracturile se pot produce prin ambele mecanisme, direct i indirect.

Prin mecanism direct, fracturile se produc la nivelul la care acioneaz agentul traumatic. De cele mai multe ori, n acest caz, fracturile sunt cominutive i se asociaz cu leziuni mai mult sau mai puin grave ale parilor moi, putndu-se ajunge pn la fracturi deschise.

n cazul n care fracturile se produc prin mecanism indirect, fractura apare la distan de locul n care a acionat agentul traumatic.

n funcie de modul n care acioneaz agentul traumatic, fracturile din aceast categorie se clasificn (fig.21):

- fracturi prin flexiune

- fracturi prin torsiune

- fraturi prin compresiune

- fracturi prin traciuneClasificareFracturile se pot clasifica n funcie de mai multe elemente. 1. n funcie de integritatea tegumentului, se clasificn:

- fracturi nchise (tegument integru)

- fracturi deschise (tegument lezat)2. n funcie de raportul cu corticala osoas, se clasific n:

a - fracturi incomplete (intereseaz o singur cortical osoas). Fracturile incomplete se prezint sub urmtoarele forme anatomo-patologice:

- deformarea osului n grosime. Se realizeaz printr-un mecanism de presiune n axul lung al osului. Fractura intereseaz numai corticala dinspre convexitatea deformrii.

- nfundarea. Se observ mai ales la nivelul oaselor late ale craniului.

- fisurile. Apar la adult. Pe unele incidene radiografice osul apare integru, n timp ce pe altele apare un traiect de fractur, incomplet.

b - fracturi complete (intereseaz ambele corticale osoase). 3. n funcie de numrul traiectelor, fracturile se clasific n:

- fracturi unifocale (un singur traiect de fractur)

- fracturi bifocale (doua traiecte de fractur)

- fracturi cominutive (mai multe traiecte de fractur) 4. n funcie de raportul dintre fractur i suprafaa articular, fracturile se clasific n:

- fracturi articulare (intereseaz suprafaa articular) - fracturi extraarticulare (nu intereseaz suprafaa articular) 5. n funcie de forma traiectului de fractur, se clasific n : - fractura transversal - fractura oblic - fractura spiroid6. n funcie de deplasarea fragmentelor osoase, se clasific n:

- fracturi cu deplasare - fracturi fr deplasare

7. n funcie de localizarea focarului de fractur, se clasific n:

- fracturi diafizare - fracturi metafizare - fracturi epifizare - fracturi dia-meta-epifizare

Clinic Indiferent de localizare, tabloul clinic al unei fracturi cuprinde semne de probabilitate i semne de certitudine.a. Semnele de probabilitate sunt cele care ne fac s ne gndim la posibilitatea existenei unei fracturi. Ele sunt:

- durerea. Este violent i este bine localizat. Ea este exacerbat de mobilizarea segmentului, ceea ce duce la mobilizarea fragmentelor osoase unul fa de cellalt.

- echimoza. Este evident i apare imediat dup producerea fracturii, dac osul fracturat este situat superficial, sub tegument. Dac osul este situat profund, echimoza apare dup un interval de timp mai mare de la producerea fracturii.

- deformarea regiunii. Este un semn clinic care apare atunci cnd avem de a face cu o fractur cu deplasare.

- scurtarea segmentului. Are o mare valoare diagnostic, dac se produce ntre dou articulaii, dar poate fi neltoare, dac se produce n apropierea unei suprafee articulare, deoarece se preteaz la confuzia cu o luxaie. b. Semnele de certitudine sunt acelea care ne ndreapt ctre un diagnostic pozitiv. n cazul unei fracturi cu deplasare, acestea sunt:

- mobilitatea anormal. Este prezent n toate fracturile cu deplasare dar lipsete n cele fr delasare.

- crepitaiile osoase. Sunt nite zgomote caracteritice care se aud la mobilizarea fragmentelor osoase, date de frecarea dintre ele.

- ntreruperea continuitii osoase. Este un semn extrem de important care se deceleaz prin palpare.

- netransmisibilitatea micrii. Apare la examenul local al fracturilor cu deplasare. Const n faptul c mobilizarea unui fragment osos nu antreneaz i cellalt fragment osos.

Diagnostic

Diagnosticul de fractur se pune n urma examenului clinic i al examenului radiografic. De cele mai multe ori, n practic, examenul clinic duce la suspicionarea unei fracturi, diagnosticul fiind certificat de radiografie.

Cele dou incidene radiografice clasice, de fa i de profil, sunt suficiente, de cele mai multe ori. Ele se efectueaz att nainte de efectuarea reducerii ortopedice a focarului de fractur, ct i dup aceea, pentru a vedea n ce msur reducerea a reuit s aduc cele dou fragmente osoase n poziia dorit.

n ultimul timp, n unele tipuri de fracturi, au nceput s se foloseasc dou investigaii imagistice mai complicate i mult mai costisitoare, rezonana magnetic nuclear i tomografia axial computerizat.

Vindecarea fracturilor Se face prin formarea calusului osos care va unii cele doua fragmente osoase. ntr-o prim faz care dureaz aproximativ trei sptmni, se formeaz calusul fibros, moale, modelabil, puin rezistent. Dac condiiile locale permit, adic dac fragmentele osoase sunt imobile, calusul fibros se transform ntr-un timp ce variaz de la os la os, ntr-un calus osos, definitiv, rezistent i nedeformabil. Din punct de vedere clinic, consolidarea focarului de fractur se apreciaz prin urmatoarele semne: - perceperea calusului osos, la palpare

- dispariia durerii din focarul de fractur - dispariia impotenei funcionale

Complicaii Fracturile prezint dou tipuri de complicaii: imediate i tardive.

1.Complicaiile imediate locale sunt:

- fractura deschis. O fractur se poate deschide n dou feluri: din afar sau dinuntru. n primul caz, se consider c fractura deschis este infectat, deoarece agentul traumatic care a produs fractura, a introdus din mediul extern n mediul intern, ageni microbieni patogeni. n al doilea caz, se consider c, cel puin la nceput, fractura deschis este curat, deoarece fractura s-a produs prin lezarea tegumentului de ctre un fragment osos, deci sensul deschiderii focarului de fractura fost dinspre mediul intern spre mediul extern.

Fractura deschis reprezint o urgen chirurgical, ea trebuind s fie tratat n primele 6 ore de la producere, dup acest interval de timp este con-siderat infectat, tratamentul chirurgical fiind complet diferit.

- leziunile nervoase. Sunt destul de frecvente, n cazul fracturilor, deoarece n cazul producerii lor, agentul traumatic acioneaz cu o energie mare, determinnd nu numai leziuni osoase dar i leziuni de pri moi. Pe de alt parte, chiar fragmentele osoase, n timpul deplasrii lor, pot determina leziuni ale prilor moi pe care le traumatizeaz. Cele mai frecvente leziuni nervoase ntlnite n cazul fracturilor, sunt: leziunea de nerv sciatic popliteu extern n fractura de gt de peroneu, leziunea de nerv cubital n fracturile de palet humerali leziunea de nerv radial n fractura de 1/3 medie de diafiz humeral. - leziuni vasculare. Dintre cele mai frecvente sunt: leziunea arterei brahiale, n fracturile supracondiliene de palet humeral, leziunea de arter poplitee, n fracturile metaepifizare proximale de tibie i leziunile nesistematzate arteriale care apar n fracturile deschise. 2.Complicaii imediate generale Apariia acestora depinde foarte mult de tipul de fractur. Cele mai importante dintre acestea sunt:

- ocul traumatic i hemoragic. Sunt date de durerea violent ce apare la producerea fracturii i de pierderea hematic din focarul de fractur.

- embolia grasoas. Este destul de rar. Poate s apar dup fracturile ce intereseaz oasele lungi sau oasele bazinului.

- trombembolia. Apare mai frecvent la btrni, pe fondul unor tulburri cronice de ntoarcere venoas, la nivelul membrelor inferioare. 3.Complicaii tardive local Sunt complicaii care pot aprea pe parcursul vindecrii fracturilor, prelungind timpul n care se vindec fractur sau, mai grav, mpiedicndu-l.

- calusul vicios. Apare cnd fractur nu a fost corect redus, ortopedic sau chirurgical sau cnd fragmentele osoase s-au redeplasat sub aparatul gipsat.

- ntrzierea de consolidare. Reprezint o cretere mai mic sau mai mare, a timpului n care, n mod normal, consolideaz fractura osului respectiv. Aceast complicaie se datoreaz tulburrilor de vascularizaie osoas, imobilizare gipsat insuficien ca timp, unor tehnici incorecte de osteosintez, etc.

- pseudartroz. Reprezint oprirea procesului de consolidare osoas. ntre cele dou fragmente osoase se interpune esut conjunctiv fibros care impiedic consolidarea. Este cea mai grav dintre complicaiile tardive locale deoarece netratat, las practic nevindecat fractura. Se datoreaz reducerilor ortopedice incorecte ale fracturilor, deplasecundare a fragmentelor osoase sub aparatul gipsat, imobilizrii incorecte sau insuficiente ca timp, greelilor de tehnic chirurgical, ncrcrii prea rapide pe membrul fracturat, deteriorarea montajului de osteosintez, etc. 4.Complicaii tardive generale

Sunt complicaii care apar atunci cnd pacientul este nevoit s stea mult timp n pat i nu are posibilitatea s se mobilizeze. Reprezint acele complicaii care duc la exitus, la marii vrstnici.- congestia pulmonar. Este dat de staza pulmonar, secundar decubitusului dorsal prelungit. Apare mai ales la btrni, cu extensii continue trasosoase.

- infecia urinar. Apare fie datorit sondajelor vezicale repetate incorect fcute, fie datorit stazei urinare date de repausul prelungit la pat sau de tulburri ale tranzitului urinar.

- escarele de decubit. Apar mai frecvent la btrni, datorit calitii tegumentului sau la bolnavii politraumatizai, n com care stau mult timp n decubit dorsal n pat. Tratament Schematic, tratamentul fracturilor este alctuit din mai multe etape:

- tratamentul provizoriu

- tratamentul propriu-zis (de specialitate)- tratamentul de recuperare

Dei, la prima vedere, tratamentul de specialitate pare cel mai important, fiecare din aceste etape are importana sa i toate trebuie tratate cu maximul de seriozitate, att din partea pacientului, ct i din partea specialitilor, numai aa putndu-se ajunge la rezultatul dorit.a.Tratamentul provizoriu. Este un tratament de urgen, de prim ajutor, care se acord chiar la locul n care s-a produs traumatismul.

El are ca scop imobilizarea provizorie a fracturii. n acest fel este evitat agravarea condiiilor locale i a strii generale a pacientului.

Trebuie subliniat c este bine ca acest etap s constea n minimul de manevre deoarece neavnd un diagnostic de certitudine, ncercnd nite manevre nepotrivite, putem trasforma o fractur nchis ntr-una deschis.

n scopul imobilizrii provizorii a unei fracturi se pot folosi, n funcie de tipul de fractur, urmatoarele mijloace ortopedice:

- bandaje de tip Desault, earf, bandaj n 8, etc.

- atele gipsate - atele metalice de tip Kramer - atele pneumatice

Toate aceste mijloace de imobilizare provizorie trebuie s respecte una din regulile de aur ale traumatologiei i anume, s se imobilizeze att articulaia situat proximal de focarul de fractur, ct i articulaia situat distal de ea.

Aceast regul trebuie respectat pentru c numai aa, cele dou sau mai multe fragmente osoase nu se mai deplaseaz unul fa de cellalt, reducerea rmnnd nemodificat pn ce sportivul este transportat la spital.

b.Tratamentul de specialitate.

Cuprinde dou etape obigatorii:

- reducerea focarului de fractur.

- meninerea reducerii.

Reducerea focarului de fractur are ca scop corecia deplsarii fragmentelor osoase. Ea se realizeaz de ctre medicul traumatolog i poate fi ortopedic sau chirurgical.

Reducerea ortopedic, nesngernd, se poate face prin dou tehnici:

- reducerea ortopedic extemporanee. Este o reducere rapid efectuatde medic, prin mijloace externe. Practic, traumatologul acioneaz asupra fragmentelor osoase, deplasndu-le n sens opus celui n care le-a deplasat aciunea agentului traumatic, n aa fel nct, n final, ele s se aeze unul n continuarea celuilalt, cu un contact ct mai mare ntre ele, reproducnd cat mai exact forma fiziologic a osului.

- reducerea ortopedic prin traciune continu transcheletic. Este o form de reducere ortopedic lent. n practic, ea se folosete n spital, de cele mai multe ori, mai ales n ateptarea interveniei chirurgicale, avnd avantajul fa de o imobilizare gipsat c permite urmrirea integritii tegumen-tului, lucru extrem de important i n acelai timp, are rol antalgic.

Un alt avantaj al extensiei continue este acela c, n cazurile n care intervenia chirurgical trebuie amnat o perioad mai lung de timp, aa cum se n-tmpl n cazul unor politraumatisme grave, n care starea general a bolnavului nu permite o intervenie chirurgical, prin acest metod se poate menine lungimea fiziologic a segmentului, ceea ce uureaz foarte mult operaia.

Extensia se realizeaz prin montarea unei broe Kirschner, transosos, distal de focarul de fractur, fixat de o potcoav.

La potcoav se pune un fir de traciune, de care se prind greutile. Ca regul general, greutatea trebuie s fie de aproximativ 7-10%, din greutatea bolnavului. Greutatea cu care trage extensia are o mare importan deoarece dac este prea mic, nu-i face efectul iar dac este prea mare, creaz un diastazis interfragmentar (o deprtare prea mare ntre fragmente) periculos pentru prile moi. n final, membrul inferior se aeaz n poziie procliv, pe o atel Braun.n funcie de zona osoas prin care trece broa Kirschner, extensia continu poate fi: - transolecranian (prin corpul olecranului) -transtrohanterian (prin trohanterul mare)- transtuberozitar (prin tuberozitatea tibial antrioar)

- transcalcanean (prin marea tuberozitate a

calcaneului)

Reducerea chirurgical. Mai poart numele de reducere sngernd sau reducere pe focar deschis. Const n abordarea chirurgical a focarului de fracturi reducerea la vedere a acesteia. O reducere chirurgical corect trebuie s fie perfect, adic trebuie s restabileasc perfect forma fiziologic a osului fracturat.

Reducerea chirurgical a fracturii este urmat de meninerea acesteia. Meninerea sau contenia, are o importan deosebit n vindecarea corect a fracturii. O fractur corect redusi imobilizat, fie ortopedic, fie chirurgical (prin osteosintez), se poate redeplasa n timp, sub aparatul gipsat. Acest lucru poate duce la ntrzieri de consolidare, consolidri vicioase sau pseudartroze.Meninerea reducerii se face prin:

-mijloace ortopedice: aparate gipsate circulare, atele gipsate, bandaje, orteze, etc.

-mijloace chirurgicale. n acest scop se folosesc uruburi, broe, srm, scoabe, plci metalice, tije centromedulare, lame-plac. n cazul fracturilor deschise se folosesc fixatoare externe. c.Tratamentul de recuperare Tratamentul de recuperare se face n funcie de: - tipul de fractur- localizarea fracturii la nivelul scheletului - tipul de osteosintez - tipul de imobilizare- activitatea biologic individual- eventualele sechele. Dup fracturi, tratamentul recuperator trebuie s se bazeze pe urmtoarele principii: - s fie aplicat ct mai precoce- s nceap nc din perioada de imobilizare a fracturii- efortul s fie gradat

- s se termine numai dup o recuperare integral- s fie individualizat. Tratamentul de recuperare la bolnavii care au suferit o fractur, se face n dou faze: n faza de imobilizare gipsat i n faza de suprimare a imobilizrii gipsate. n faza de imobilizare gipsat se urmrete:

-combaterea durerii de la nivelul focarului de fractur prin administrare de AINS, miorelaxante, antalgice i prin aplicarea de ghea local (n cazul atelelor gipsate).

- drenajul postural. Se face pentru prevenirea sau pentru combaterea edemului local postfracturar.

- efectuarea de contracii izometrice pe musculatura membrului imobilizat, pentru meninerea tonusului muscular.

- meninerea mobilittii fiziologice i a tonusului muscular general, prin contracii izometrice i mobilizri active articulare, la nivelul segmentelor indemne.

- meninerea capacitii respiratorii. Dup suprimarea imobilizrii gipsate se efectueaz:

- contracii musculare izotonice, mpotriva gravitaiei i cu contrarezisten.

- exerciii de mobilizare pasivi apoi activ a articulaiilor ce au fost imobilizate.

- exerciii de reeducare a mersului, sau n cazul membrelor superioare, a funciilor specifice acestora. n aceast faz se poate folosi cu mult succes, hidrokinetoterapia n bazin. Se pot aduga electroterapia de stimulare, pe grupele musculare cele mai importante, masajul, duurile subacvatice, termoterapia, ultrasunetele, galvanizrile, etc.

GENU VARUMEste o diformitate caracterizat prin faptul c genunchiul este deviat n afara axului mecanic al membrului inferior. Acest ax unete centrul capului femural cu centrul platoului tibial i cu centrul articulaiei gleznei.

n comparaie cu genu valgum, genu varum nu reprezint o deviaie angular ci este determinat de o curbur cu convexitatea orientat intern care intereseaz tot membrul inferior.

Afeciunea este de cele mai multe ori bilateral. n caul n care este unilateral, la cellalt membru inferior exist un genu valgum mai mult sau mai puin evident, motiv pentru care aspectul general al membrelor inferioare este de virgul.

Diformitatea este foarte rar congenital. Mai frecvent ea este secundar unor traumatisme sau procese inflamatorii care intereseaz 1/3 distal a femuru-lui sau 1/3 proximal a tibiei.

Formele cele mai frecvente i cele mai caracteristice sunt:

- genu varum de origine rahitic

- genu varum de origine rahitic

- genu varum osteogenic Genu varum de origine rahitic, din copilrieEste una din din manifestrile rahitismului n evoluie. n general afecteaz copiii de 1-2 ani. Un factor favorizant al al apariiei diformitii este poziia fiziologic n varus a genunchiului la nou nscut.

Bohm a susinut c genu varum i genu valgum pot aprea n copilrie dar nu sunt n mod obligatoriu diformiti de origine rahitic, ci pot s reprezinte anomalii de dezvoltare. Aceste anomalii sunt de tip regresiv, n cazul genunchiului varus i de tip progresiv, n cazul genunchiului valgus. Aceast ipotez patogenic bazat pe fapte incontestabile poate fi invocat pentru genu varum n cazul n care la examenul general nu se observ semne de rahitism.

Alterrile structurale afecteaz aproape n exclusivitate, zonele anatomice situate n afara articulaiei genunchiului. Femurul prezint n 2/3 proximale o curbur cu convexitatea orientat extern iar tibia prezint n 2/3 distale o curbur cu convexitatea orientat tot extern. Uneori, tibia mai poate prezenta i o curbur n sens antero-posterior n lam de sabie.

Datorit torsiunii interne a prii inferioare a tibiei, piciorul este rotat intern i de multe ori ia aspectul de picior plat de compensaie.

De remarcat c diformitatea dispare de la sine n jurul vrstei de 4 ani. Genu varum de origine rahitic, din adolescen Este o form a crei apariie este datorat rahitismului tardiv i este caracterizat anatomic de o alterare structural a metafizei distale a femurului.

Tot n acest perioad se mai poate observa o varietate special de genu varum de origine rahitic care se datoreaz unei opriri n creterea prii interne a cartilajului de cretere. Aceast form este caracterizat de apariia unei curburi la nivelul epifizei distale a femurului, cu convexitatea antero-intern care duce la o scurtare considerabil a membrului inferior de aproximativ 3-4cm.

Partea juxta-epifizar femural inferioar este deformat n partea sa intern. Epifiza distal a femurului este foarte puin deformat. Uneori condilii femurali sunt uor aplatizai. Fosa intercondilian este mai adnc dect n mod normal dnd zonei un aspect de furc. Tibia este puin modificat iar deformarea ei este de natur compensatorie, fa de deformarea femurului.

Genu varum osteogenic (simptomatic)Aceast varietate este datorat unor leziuni de origine traumatic sau inflamatorie, localizate la nivelul epifizei distale a femurului sau la nivelul epifizei proximale a tibiei.

n aceast categorie intr i o form special de genu varum numit epifizit tibial deformant. Patogenia acestei afeciuni este nc neclar. Uffreduzzi o definea ca o osteocondrit deformant juvenil. Lulsdorf credea c este vorba despre o leziune osteomielitic care a afectat cartilajul de cretere a epifizei proximale a tibiei. Pouzet sustinea c termenul de epifizit tibial deformant este impropriu deoarece nu este vorba despre o leziune epifizar propriu-zis ci de o leziune la nivelul zonei juxtaepifizare. Prerea lui Pouzet pare cea mai credibil deoarece epifiza este de obicei normal iar cnd se observ leziuni la acest nivel, ele sunt de tip secundar.

ClinicSimptomatologia este asemntoare n toate formele de genu varum prezentate anterior.

Uneori genu varum este nsoit de durere dar aceast este de cele mai multe ori pasager i de mic intensitate. Ea se poate accentua n formele inveterate, la maturitate sau btrnee, atunci cnd apar fenomenele artrozice la nivelul compartimentului intern al genunchiului.

La inspecia membrelor inferioare se poate observa n formele bilaterale, un aspect caracteristic de deformare n O a genunchilor. Genunchiul interesat este deviat nafar iar gamba este deviat nuntru. Genunchiul prezint o curbur a crei convexiate este orientat ctre exterior.

Mersul este deranjat mai mult de devierea gambei dect de forma genunchiului. Pacientul este obligat s mearg cu coapsele n abducie ca s nu-i loveasc maleolele tibiale ntre ele.

Genu varum ca i genu valgum, nu se mai observ atunci cnd genunchiul este flectat.

Tratamentn cazul n care avem de a face cu un genu varum de origine rahitic, tratamentul se va adresa n primul rnd bolii de fond. n perioada rahitismului florid, se contraindic ortostatismul i mersul pentru a mpiedica accentuarea deformrii genunchiului. n cazurile cu deformare mic, pn la vrsta de 3 ani, aceste msuri de prevedere sunt suficiente mai ales c la aceast vrst diformi-tatea se poate vindeca n mod spontan.

Tratamentul ortopedic trebuie efectuat dup vrsta de 3 ani, atunci cnd deformarea nu a disprut. El const n aplicarea de atele gipsate de corecie aplicate pe faa medial a membrului inferior.

n cazul genunchiului n varus tardiv, cu o curbur accentuat, se practic dou osteotomii de corecie de valgizare, una femural i una tibial, n zonele de maxim curbur.

GENU VALGUMntre axul anatomic al femurului i cel al tibiei se formeaz n mod normal un unghi obtuz, deschis lateral, de 170-175 numit valgism fiziologic al genunchului. Dac valoarea acestui unghi este mai mic vorbim despre un genu valgum.

Aceast diformitate este datorat unei creteri mai mult sau mai puin accentuate a valgismului fiziologic al genunchiului, determinat de condiii statice.

Aceste condiii nu pot ns explica patogenia acestei diformiti la adolesceni (genu valgum infantil este n mod indubitabil legat de rahitism).

Pentru a se putea produce aceast afeciune este necesar s existe i un anumit grad de porozitate, de maleabilitate, de ramolisment al esutului osos, legate de diferite boli: rahitism tardiv (forma localizat), disfuncii ale glandei tiroide, hipofize sau gonadelor, osteomielit atenuat, osteomalacie, etc.

n perioada adolescenei, la nivelul cartilajului de cretere i n vecintatea lui, osul prezint o mare plasticitate i deci poate fi mult mai uor deformat cnd este comprimat, fie prin stimuli direci (mecanici), fie indireci (osteomielit atenuat) care acioneaz un timp mai lung sau sunt foarte puternici.

Deformarea genunchiului duce la modificri secundare ale arhitecturii osoase aa cum a artat legea Wolff-Delpech. n zona care este supus unor fore de presiune, osul i micoreaz volumul i se condenseaz, n timp ce acolo unde este supus unor fore de traciune, el i crete volumul si devine mai porotic. Direcia trabeculelor osoase este strict legat de direcia de aciune a forelor ce acioneaz asupra osului. Cu alte cuvinte i osul respect o veche regul din biologie care spune c funcia creaz organul, el adaptndu-i mereu structura la funciile pe care le are.

EtiopatogenieGenu valgum congenital este o raritate.

De cele mai multe ori diformitatea este secundar unor afeciuni: procese inflamatorii acute sau cronice din vecintatea articulaiei genunchiului, sechele posttraumatice (fracturi ale epifizei distale a femurului, fracturi ale platoului tibial, decolri epifizare juxta-articulare, deformri ale colului femural. etc.), sechele ale unor contracturi musculare de tip spastic sau ale unor paralizii ale musculaturii periarticulare a genunchiului, etc.

Genu valgum se clasific n.

- genu valgum de origine rahitic

- genu valgum al adolescenilor

Genu valgum de origine rahiticSe observ la copiii cu rahitism florid, n vrst de 1-3 ani. Diformitatea afectez n aceeai msur fetele i bieii i este de cele mai multe ori bilateral. Este frecvent asociat cu alte deformri osoase de origine rahitic cum ar fi ncurbrile femurale sau tibiale, coxa vara, picior plat, etc.

Cauza principal este rahitismul dar exist i factori care favorizeaz apariia deformrii n valg a genunchiului cum ar fi ortostatismul prelungit i mersul precoce al copilului.

Ceea ce trebuie remarcat este c forma de genu valgum de origine rahitic are tendina de a disprea spontan.

Genu valgum al adolescentului

Apare de obicei la 14-16 ani i foarte rar, dup vrsta de 20 ani. Este mai frecvent la biei dect la fete. De obicei copiii care au acest form de genu valgum sunt longilini, au membrele inferioare subiri i au o musculatur mai slab dezvoltat. De cele mai multe ori este vorba despre un genu valgum de compensaie al unei poziii vicioase n adducie a coapsei dat de: luxaia con-genital de old, coxartroz, coxa vara, caxalgie, etc.

Foarte rar, poate fi o form de genu valgum primitiv ce se manifest la un adolescent cu sindrom adipozo-genital.

Deformarea genunchiului n perioada de cretere apare datorit creterii asimetrice a cartilajului de conjugare, fie de la nivelul epifizei distale a femurului, fie de la nivelul epifizei proximale a tibiei. n primul caz vorbim de un genu valgum de origine femural iar n al doilea de un genu valgum de origine tibial. Acest clasificare are importan mai ales din punct de vedere terapeutic, deoarece corectarea diformitaii trebuie fcut la nivelul osului a crei form este modificat.

Afectarea dezvoltrii cartilajului de cretere fie tibial, fie femural, n partea extern, poate fi determinat de: traumatisme locale, leziuni inflamatorii (osteomielit, poliomielit) sau distrofii osoase (boala osteogenic, discondroplazia Ollier).

Anatomie patologicGenu valgum de origine rahitic

Este datorat unei diformiti a femurului sau tibiei. Sunt afectate zonele juxta-epifizare i diafizele.

La nivelul femurului se pot observa urmtoarele elemente: zona juxta-epifizar distal este lrgit n sens transversal (imagine de pagod) i partea sa median prezint o cretere anormal n sens vertical. Diafiza prezint la unirea 1/3medii cu 1/3 distale, o curbur cu convexitatea antero-intern. Femurul este rotat n jurul axului su longitudinal.

La nivelul tibiei observm: zona juxta-epifizar tibial superioar este mai nalt n jumtatea sa intern.Uneori aceast cretere n nlime se produce n partea extern a zonei juxta-epifizare compensnd diformitatea femural i n acest caz avem de a face cu un genunchi n baionet.La unirea 1/3 medii cu 1/3 distal, diafiza tibiei prezint o curbur cu convexiatea orientat intern. n deptul condilului tibial intern se afl o protuberan osoas care se chiam spina lui Mac Ewin.

Genu valgum al adolescentuluiEste mai frecvent o diformitate a femurului.

Sunt afectate zona juxta-epifizar distal i cartilajul de cretere de la nivelul metafizei distale a femurului. Partea medial a acestora, este mai mare ca nlime dect partea lateral. Datorit acestui fapt, partea lateral a zonei juxta-epifizare femurale distale i a cartilajului de cretere corespondent sunt supuse unei presiuni foarte mari ceea ce face ca n acest zon osul s fie condensat i cu un volum mai mic, n timp ce n partea medial unde fora este mult mai mic, osul este crescut de volum i rarefiat (Wolff-Delpech).

Diafiza femural prezint frecvent diferite ncurbri. Ele pot fi antero-posterioare sau laterale, cu convexitatea orientat intern. Mac Ewen a gsit n mod frecvent ncurbri interne ale diafizei femurale n 1/3 distal a femurului. Datorit acestora condilul femural intern este cobort. Frecvent condilul femural intern este lrgit n sens transversal, fosa intercondilian este mai puin profund, iar condilul femural exten este mai puin dezvoltat.

Datorit hipotrofiei condilului femural extern i a dezaxrii aparatului extensor al genunchiului, poate s apar o subluxaie extern de rotul.

Trebuie subliniat c tibia este mult mai puin interesat n genu valgum al adolescentului. Partea intern a zonei juxta-epifizare tibiale proximale este mai nalt, iar condilii tibiali sunt dezvoltai n nlime i nu n sens antero-posterior.

Pe lng modificrile osoase descrise, n multe cazuri se poate observa i o laxitate capsulo-ligamentar n partea medial a genunchiului, datorat forelor de traciune mari la care sunt supuse aceste formaiuni anatomice care ncearc s se opun n mod pasiv creterii valgusului genunchiului. Uneori apare i o laxitate capsulo-ligamentar posterioar, determinat de poziia de hiperextensie a coapsei pe gamb. Aceste laxiti determin o mobilitate anormal a femurului fa de tibie care poate cauza episoade de hidartroz.

Datorit repartiiei neuniforme a forelor de presiune pe suprafeele articulare i a incongruenei articulare poate s apar n timp gonartroza.

Ca o consecin a atitudinii vicioase n valgus a genunchiului, piciorul se poziioneaz n valgus ceea ce duce n timp la fenomene artrozice la nivelul articulaiilor tibio-astragalian, subastragalian i mediotarsian.

Un alt element caracteristic este hipotrofia musculaturii membrului inferior interesat, la care se adaug uneori i o scurtare bicepsului femural.

Bazinul osos este asimetric, diametrul transvers al acestuia este micorat i apare o scolioz de compensaie.

ClinicSimptomatologia este asemntoare n cele dou forme de genu valgum. n cazul formei postrahitice, examenul obiectiv va pune n eviden pe lng deformarea n valgus a genunchiului i alte semne de rahitism.

Pacienii se prezint la medic datorit fie durerilor articulare, fie tulburrilor de mers. Durerile sunt de cele ai multe ori asemnate cu oboseala dect cu dureri propriu-zise.

Semnul caracteristic este deviaia n afar a gambei fa de coaps. Cu ct aceast deviaie este mai mare, cu att diagnosticul este mai uor de pus. Dac deviaia nu este prea mare atunci pacientul trebuie examinat cu mare atenie, n ortostatism i n timpul mersului.

n ortostatism se poate observa: coapsa este nclinat spre intern n timp ce gamba este nclinat spre extern. Genunchiul este deviat mai mult sau mai puin ctre intern, avnd o form de X. n formele bilaterale, genunchii se lovesc ntre ei n timp ce picioarele sunt deprtate.

n timpul mersului pacientul i freac genunchii. Pentru a evita acest lucru, copilul poate adopta urmtoarele poziii:

- i aeaz coapsele n abducie- i flecteaz genunchii- i roteaz intern membrele inferioare

Dac genu valgum este foarte accentuat, n timpul mersului copilul este obligat ca s nu-i frece foarte tare genunchii ntre ei, s-i duc cte un genunchi n faa celuilalt, ncrucindu-i gambele (mers n foarfec).

Tratament

n genu valgum de origine rahitic, n perioada de evoluie a rahitismului, se recomand tratamentul de fond al bolii i repausul la pat. Dup stabilizarea rahitismului, se recurge la mijoace ortopedice de corecie cum ar fi pernele puse ntre genunchi, atelele gipsate de genunchi sau ghetele ortopedice cu nltor pe marginea intern.

n genu valgum al adolescentului, cnd diformitatea este mare se recurge la tratament chirurgical.

nainte de nchiderea cartilajelor de cretere se poate ncerca o epifiziodez, fixnd cu o scoab partea intern a cartilajului care nu va mai genera os, sau se poate folosi un fixator extern pentru a efectua o hemicondrodiastaz a cartilajului de cretere n partea sa extern.

Dup nchiderea cartilajului de cretere, deci dup 20-24 ani, se practic osteotomia de varizare la nivelul epifizei deformate, femurale sau tibiale care este urmat de o osteosintez ferm ce permite mobilizarea imediat postoperator a membrului pelvin operat.

O alt tehnic folosit este hemicalotaza care const ntr-o osteotomie liniar supracondilian femural, paralele cu suprafaa articular a femurului care este pus n distracie treptat cu ajutorul unei fixator extern. Se realizeaz astfel o varizare dinamic a femurului.

PICIORUL PLAT VALGEste o diformitate a piciorului caracterizat de aplatizarea bolii plantare longitudinale mediale a piciorului, la care se adaug o atitudine vicioas n valgus a piciorului (abducie i pronaie).

Apare ntre 15 i 20 de ani.

n mod fiziologic bolta plantar longitudinal medial este foarte elastic. n unele cazuri cum ar fi statul excesiv n picioare, aceast elasticitate poate s devin insuficient datorit hipotoniei musculaturii gambei i piciorului (mijloacelor de susinere activ) sau a laxitii capsulelor articulare i a ligamentelor plantare (mijloacelor de susinere pasiv). Prbuirea acestei boli determin cu trecerea timpului modificri ireversibile ale scheletului piciorului. Trebuie specificat c de cele mai multe ori, musculatura este afectat prima.

Slbirea musculaturii gambei i piciorului este determinat de diferii factori:

- ncrcarea excesiv

- creterea excesiv a greutaii corporale care se produce n timpul creterii rapide din perioada adolescenei, a graviditii i a menopauzei.

- ortostatismul prelungit

- afeciuni primitive ale muchilor plantari, tibiali i peronieri. Dintre toi, cel mai important este muchiul lung peronier care are un tendon lung ce strbate oblic planta, dinspre lateral spre medial, fiind considerat susintorul bolilor plantare.

- afeciuni inflamatorii articulare (artrit a articulaiei medio-tarsiane sau subastragaliene).

- infecii (poliomielit, reumatism, blenoragie)

- guta

- disfuncii endocrine ale hipofizei, tiroidei i gonadelor

- rahitismul

- factorul constituional (tipul constituional astenic este caracterizat de o laxitate ligamentar generalizat)

- factorul rasial (evreii i negrii sunt mai frecvent afectai)

- nclmintea inadecvat

- fracturi la nivelul gambei i piciorului.

n funcie de etiologie, piciorul plat poate fi clasificat n:

- picior plat postural (cel mai frecvent)

- picior plat congenital (forma cea mai grav)

- picior plat postraumatic

- picior plat din diferite afeciuni: rahitism, neurologice, infecioase, paralitice.

Forma embrionar este rar dar este cea mai grav i mai greu de tratat. Ea este de origine embionar adic se datoreaz unui viciu ce apare n viaa fetal, legat de atitudinea forat a ftului n cavitatea uterin, n condiii de uter matern insuficient dezvoltat sau de oligoamnios. Muli autori cred c piciorul plat al adolescenilor este cauzat de diferite malformaii osoase ale oaselor piciorului, aprute n viaa fetal.

Uneori formele congenitale depind de paralizii congenitale cauzate de leziuni ale mduvei spinrii.

Anatomie patologic

Musculatura gambei i a piciorului este n general hipotrofic i mai ales muchii peronieri.

Ligamentul calcaneo-cuboidian plantar este alungit. Piciorul se prezint n pronaie i abducie i poate fi i n flexie i extensie.

Micarea de pronaie se produce aproape exclusiv n articulaia lui Chopart, abducia mai ales n articulaia subastragalian iar flexia i extensia mai ales n articulaia tibio-astragalian.

Kirmisson a pus n eviden leziuni de artrit deformant cu afectarea evident a cartlajului articular n articulaiile astragalo-scafoidian i subastragalian.

Jaboulay a descris anchiloza astragalo-calcaneo-scafoidian care fixeaz scafoidul la calcaneu.

Oasele tarsiene sunt mai mult sau mai puin deformate. Ceva mai deformate sunt astragalul, scafoidul tarsian i calcaneul. Se pot ns observa modificri ale raportului normal dintre oasele tarsiene.

Capul astragalului este orientat inferior, anterior i nuntru i din acest motiv pierde raportul su normal cu scafoidul. Colul astragalului este scurtat i deviat ctre intern.

Destot a descris pe partea superioar a colului astragalului o exostoz care intrnd n contact cu scafoidul, limiteaz deplasarea capului astragalului n jos i nunntru. Aceast deformare, mpreun cu anchiloza astragalo-calcaneo-scafoidian descris de Jaboulay, reprezint procese de vindecare ale artritei.

Scafoidul se hipertrofiaz n partea sa intern i datorit deviaiei astragalului este deplasat lateral i superior.

Clinic

Deformarea piciorului cu tergerea bolilor plantare se poate pune n eviden cu ajutorul amprentei plantare sau plantogramei. n funcie de acesta, piciorul plat a fost clasificat n urmtoarele grade:

- gradul I. Bolta plantar medial este uor aplatizat, dar marginea intern a piciorului nu atinge solul.

- gradul II. Bolta plantar medial este aplatizat, marginea intern a plantei atingnd solul.

- gradul III. Bolta plantar medial este complet prbuit, partea intermediar a marginii mediale a piciorului depind conturul normal medial al plantei.

Acestor grade le corespund formele clinice de picior plat:

- picior plat reductibil (gradul I)

- picior plat contractat (gradul II)

- picior plat fixat (gradl III)Dup Ombrdanne, trebuie s distingem trei stadii:

- stadiu iniial - de insuficien muscular

- stadiu de contractur

- stadiu de ireducibilitaten prima perioad bolnavul se plnge de dureri mai ales la nivelul articulaiei medio-tarsiene (Chopart). Palparea capului astragalului, tubercu-lului scafoidului i articulaiei subastragaliene este i ea dureroas. Durerea este datorat oboselii musculare. Durerile sunt exacerbate de mers sau de ortostatismul pre-lungit i dispar n repaus. n acest stadiu se poate remarca un oarecare grad de pronaie i o diminuare a bolii plantare mediale.

n a doua perioad, durerile devin mai mari i nu mai dispar la repaus. Apare o contractur reflex mai ales a muchilor peronieri. Aceast contractur fixeaz mai ales articulaia astragalo-scafoidian, motiv pentru care piciorul rmne rigid, n pronaie. Contractra poate s cedeze n timp la repaus.

Durerile sunt mai accentuate la urcarea scrilor, pentru c sprijinul se face pe antepicior i mai mici, atunci cnd acesta coboar scrile, fiindc sprijinul se face pe clci. Mersul este mereu nsoit de un oarecare grad de chioptare. Bolnavul merge cu gambele deprtate i evit s se spijine pe antepicior.

Piciorul este deviat n valgus. Se poate observa o aplatizare att a bolii plantare longitudinale mediale ct i a bolii plantare transversale. Bolta se sprijin pe sol cu marginea intern deformat.

La palparea marginii mediale a piciorului se pot aprecia trei protuberane osoase: maleola tibial (superior), capul astragalului (la mijloc) i tuberculul scafoidului tarsian (inferior).

Tot la examenul clinic se poate aprecia c anumii muchi i-au pierdut fora normal de contracie. Dintre acetia cel mai mult afectat este muchiul lung peronier. Acest hipotonie a lungului peronier se pune n eviden prin manevra lui Duchenne (rezisten mic pe care o opune bolnavul, la mpingerea dorsal a feei plantare a articulaiei metatarso-falangiene a halucelui).

Pielea feei dorsale a piciorului este edemaiat iar sub ea se pot vedea tendoanele muchilor extensori cre sunt n tensiune.

n a treia perioad contractura muscular devine permanent i nu mai cedeaz la repaus. n aceast perioad apar modificrile osteoarticulare. Oasele tarsiene sunt modificate ca form i au raporturi modificate ntre ele. Apar leziuni de artrit deformant la nivelul articulaiei astragalo-scafoidiane i sub-astragaliane.

Atitudinea vicioas a piciorului devine ireductibil datorit acestor modificri osoase. Capul astragalului devine exagerat de mare, scafoidul devine gigant, etc.

Durerile sunt date de artrita deformant instalat n timp i de cele mai multe ori acestea nu mai pot fi calmate dect prin artrodeze la nivelul articulaiilor interesate.

Diagnosticul piciorului plat este clinic i se face uor cu ajutorul plantogramei.

n cazul n care se ncearc corectarea chirurgical a piciorului plat prin osteotomie de corecie, este util ca nainte s se calculeze unghiul lui Hibbs care este format ntre axul longitudinal al metatarsianului I i axul longitudinal al calcaneului. Cele dou linii se ntlnesc la nivelul scafoidului tarsian. Unghiul se calculeaz pe radiografia de picior (profil) i are o valoare normal de 135.

Tratament

n cazul piciorului plat congenital sunt foarte utile manevrele modelante iar corectarea manual a atitudinii vicioase trebuie urmat de imobilizare gipsat n poziii de hipercorecie prin care s se ncerce stabilizarea rezultatelor obinute.

Msurile profilactice sunt obligatorii dup vrsta de 2 ani i constau n: igien local, nclminte fiziologic, susintor plantar, mers cu picioarele goale pe pietri, gimnastica musculaturii plantare, etc.

Tratamentul chirurgical este indicat n procent de 2%. El cuprinde foarte multe tehnici imaginate n timp care se adreseaz fie prilor moi, fie oaselor.

Dintre acestea cele mai cunoscute sunt:

- alungirea tendonului achilian

- tehnica Young (alungirea tibialului anterior mai posterior)

- tehnica Schede (transpoziia tibialului anterior la tibialul posterior)

- tehnica Grice (artrodez extraarticular calcaneo-astragalian)

- tehnica Judet (artrodez calcaneo-astragalian cu un urub)

- tehnica Ombrdanne (ncepuirea astragalului n calcaneu)

- tehnica Dwyer (varizarea calcaneului i fixarea lui cu o scoab)

- artrodeza talo-navicular fixat cu scoabe

- operaia clreului(Judet)

HALLUX VALGUSAceast deviaie a halucelui a fost descris prima oar de Heuter ca clinodactilia extern a halucelui. Afeciunea const ntr-o deviere lateral a halucelui.

Etiopatogenie

Diformitatea este mai fracvent la femei, dup vrsta de 40 ani i n 1/3 din cazuri este bilateral. Se asociaz frecvent cu piciorul plat.

Poate fi ereditar dar de cele mai multe ori este dobndit.

Factorii favorizani incriminai sunt numeroi: pantofii ascuii la vrf i cu toc nalt, tabesul, lungimea excesiv a halucelui, supranlarea degetului II, ortostatismul prelungit, marul forat, antepiciorul plat, hiperponderabilitatea, etc.

Exist numeroase teorii care ncearc s explice apariia acestei afeciuni.

Lelivre credea c principala cauz a deviaiei halucelui este adducia congenital a primului metatarsian la care se adaug lungimea excesiv congenital a halucelui, mobilitatea exagerat a articulaiei tarso-matatarsiene i nclmintea defectuoas.

Ali autori consider cauza ca fiind de origine muscular sau tendinoas. Ei cred c exist fie o hipertrofie a extensorilor, fie o hipotrofie a flexorilor i adductorilor sau apar o laxitate capsulo-lagamentar care permite aceast deplasare.

Sunt i autori care consider c deviaia este de fapt secundar unor procese artrozice de tip degenerativ aa cum apar n: artrita cronic, gut, reumatism cronic, etc.

Exist i autori care susin c ar fi vorba despre o tulburare de cretere la nivelul extremitilor articulare ce intr n contact n articulaia metatarso-falangian a halucelui care se dezvolt mai mult n partea medial i determin astfel deviaia halucelui ctre lateral.

Anatomie patologic

n timp ce la nou-nscut halucele i marginea medial a piciorului sunt pe aceeai linie, la adult apare o uoar deviere a halucelui ctre extern. Din cauze nc nu suficient de sigure, la unele persoane halucele poate s devieze mult mai mult ctre lateral.

n cazul n care aceast deviaie este prezent se pot observa mai multe modificri anatomice locale. Capul primului metatarsian este deformat i se articuleaz cu falanga proximal a halucelui numai n partea sa extern. Sesamoidul extern se nfund ntre bazele primelor dou metatarsiene meninnd deviaia primului metatarsian.

Tendonul muchiului extensor propriu al halucelui este luxat lateral devenind aproape un abductor i acioneaz i el n sensul accentuarii deplasrii externe a halucelui.

Articulaia metatarso-falangian este sediul unei artrite cronice. Oasele sesamoide sufer modificri de form i de poziie. anul sesamoidian situat pe faa plantar a capului metatarsianului I este aplatizat.

Faa superioar a primului metatarsian a devenit intern iar aceast rotaie este urmat i de oasele cuneiforme, n aa fel nct cuneiformul medial nu se mai articuleaz dect pe o suprafa mic cu scafoidul. Aceast torsiune este punctul de plecare n formarea piciorului plat. Antepiciorul este lrgit.

La nivelul capului metatarsianului I, pielea este modificat prezentnd un duriom plantar caracteristic. n dreptul feei mediale a articulaiei metatarso-falangiene a halucelui se poate vedea de cele mai multe ori o bursit seras care nu comunic cu articulaia dar care se poate inflama i poate deveni dureroas.

Tendoanele muchilor flexori i pstreaz raportul lor normal, n timp ce tendonul muchiului extensor este luxat lateral.

Structurile capsulo-ligamentare ale articulaiei metatarso-falangiene a halucelui sunt laxe medial i retractate lateral. Ligamentul colateral medial este complet ineficient.

Clinic

Simptomele care caracterizeaz aceast deviaie a halucelui sunt strns legate de modificrile anatomice locale.

Afeciunea este suportat relativ bine. De multe ori chiar deviaii majore n abducie ale halucelui nu aduc bolnavii la medic, cauza pentru care acetia se adreseaz ortopedului fiind mai curnd de natur estetic.

n stadiul iniial al bolii apar doar nite dureri moderate, exacerbate de mers sau de ortostatismul prelungit. Treptat, pe msur ce deviaia se accentueaz, durerile sunt mai mari iar mersul poate deveni mai dificil datorit unei eventuale bursite care apare n dreptul exostozei.

Boala are o evoluie foarte lung i este caracterizat de continua cretere a unghiului de deviaie a halucelui. n fazele avansate ale diformitii halucele ajunge s ncalece degetul II, exostoza devine foarte voluminoas iar bursita din dreptul acesteia devine foarte dureroas. Din acest motiv bolnavii nu mai suport nclmintea obinuit i ncep s poarte pantofi foarte largi i moi.

La examenul clinic se pot observa:

- deviaia mai mic sau mai mare a halucelui n valgus.

- exostoz la nivelul feei mediale a capului metatarsianului I.

- duriom plantar n dreptul capului metatarsianului I.

- bursit seroas n dreptul feei mediale a articulaiei metatarso-falangiene a halucelui.

- deviaie a metatarsianului I n varus (metatarsus varus).

- lrgirea i aplatizarea antepiciorului.

- luxatia extern a tendonului muchiului extensor al halucelui.

- rotaia intern a halucelui.

Examenul radiografic

Este foarte important din dou motive: primul, pentru c prin el se pot observa modicrile de form i de poziie ale oaselor i al doilea fiindc pe imaginea radiografic se poate msur unghiul de adducie al metatarsianului I i unghiul de abducie al halucelui. Msurarea acestor unghiuri este extrem de important fiindc valoarea lor ne ajut s clasificm afeciunea i mai ales pentru c ne indic ce tehnic chirurgical poate fi eficient.

Pe radiografia de fa a piciorului, cu bolnavul aflat n ortostatism, putem calcula:unghiul dintre axul anatomic al primului i al doilea metatarsian (valoare normal - 10), dintre primul i al cincilea metatarsian (valoare normal - 30) i cel de abducie al halucelui (valoare normal - 5).

n funcie de mrimea ungiului de abducie al halucelui, halluxul valgus poate fi clasificat n:

- hallux valgus de gradul I (unghiul de abducie este de pn n 20).

- hallux valgus de gradul II (unghiul de abducie este de pn n 45).

- hallux valgus de gradul III (unghiul de abducie este mai mare de 45).

Tratament

Acesta poate fi conservator sau chirurgical.

Tratamentul conservator poate fi aplicat n formele incipiente ale bolii cnd deviaia este mic i modificrile locale nu sunt suprtoare. n aceast faz se indic igien local, fizioterapie local cu efect antiinflamator, susintor plantar n cazul asocierii cu un picior plat, pantofi cu toc mic i cu bot rotunjit, tampon ortopedic interdigital de corecie a deviaiei halucelui, etc.

n formele avansate n care unghiul de deviaie a halucelui este mare singurul tratament eficient rmne tratamentul chirurgical.

Tehnicile chirurgicale imaginate n timp sunt peste 200, ceea ce demostreaz c majoritatea nu au adus satisfacie deplin. Din pcate, multe dintre acestea dei din punct de vedere chirurgical erau foarte ingenioase nu puteau evita recidiva.

De principiu, s-a ajuns la concluzia c ntr-un hallux valgus, n care unghiul intermetatarsian este de pn la 15 i unghiul de deviaie al halucelui este pn la 30, se pot ncerca cu succes tehnici de corecie care s se adreseze prilor moi, n timp ce peste aceste valori, nu mai sunt indicate dect tehnicile de corecie care se adresez oaselor.

Denischi considera, n urma unei foarte mari experiene acumulate n tratamentul acestei afeciuni, c:

- n formele de hallux valgus de gradul I, este indicat rezecia exostozei (Schede) i corectarea abduciei halucelui prin capsulorafia intern (Rdulescu).

- n formele de hallux valgus de gradul II, se poate practica cu succes rezecia capului falangei proximale a halucelui (Brandes-Keller), rezecia exostozei i retensionarea aparatului sesamidian sub capul metatarsianului I (Mary).

- n formele de hallux valgus de gradul III, se poate recurge la tehnica prezentat mai sus, completat de soluionarea n mai multe etape chirurgicale a piciorului plat, degetelor n ciocan, metatarsianului V varus, etc.

n aceste forme rezultate sigure i mai ales stabile n timp le d artrodeza meta-tarso-falangian a razei I a piciorului.n ultimii ani, n formele de hallux valgus de gradul II, III, se folosesc tehnici chirurgicale care se adreseaz metatarsianului I (Chevron, Scarf, etc) deoarece operaiile pe pri moi nu au dat satisfacie i recidivele au fost frecvente.PAGE 26